TCE/UNICAMP

M813c

FOP

DANNA MOTA MOREIRA

CONDUTA CLNICA E TERAPUTICA

DE ABSCESSOS PERIAPICAIS
AGUDOS

Monografia apresentada
Faculdade de Odontologia de
Piracicaba, da Universidade
Estadual de Campinas, como
requisito para obteno de
Titulo de Especialista em
Endodontia

PIRACICABA

2005

DANNA MOTA MOREIRA

CONDUTA CLNICA E TERAPUTICA

DE ABSCESSOS PERIAPICAIS
AGUDOS

Monografia apresentada
Faculdade de Odontologia de
Piracicaba, da Universidade
Estadual de Campinas, como
requisito para obteno de
Ttulo de Especialista em
Endodontia
Orientador:
Prol.
Francisco Jos de
Filho

331
PIRACICABA

2005
UNIVERSiDADE ESTADUAL DE CAMPiNAS
fACULD.~DE DE ODONTGtoS!A DE Fif:/iC!Citfl /.1
61~LIOTECA

Dr.
Sousa

Unidade F P/lTNICAMP

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Ficha Catalogrfica

M813c

Moreira, Danna Mota.

Conduta clnica e teraputica de abscessos periapicais agudos./
Danna Mota Moreira.- Piracicaba, SP: [s.n.], 2005.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Jos de Souza Filho.
Monografia (Especializao) - Universidade Estadual de
Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
1. Abscesso periapica1. 2. Agentes antibacterianos. 3.
Endodontia. 4. Tratamento do canal radicular. I. Souza Filho,
Francisco Jos de. 11. Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Tftulo.
(hmc/fop)

Palavras-chave em ingls (Keywords): I. Periapical abscess. 2. Anti-bacterial

agents. 3. Endodontics. 4. Root canal
therapy.
rea de concentrao: Endodontia
Titulao: Especialista em Endodontia
Banca examinadora: Francisco Jos de Souza Filho; Luiz Valdrighi.
Data da apresentao: 1 fev. 2005
Nmero de pginas: 78

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do "ar amo!'.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Luiz Valdrighi, cujo exemplo de vida me inspira e

engrandece em cada momento compartilhado junto. Obrigada por me acolher
to amorosamente na sua famlia.

Ao Prof. Dr. Francisco Jos de Souza Filho, pelo seu inestimvel

carinho e compreenso nos momentos difceis. Obrigada pela contribuio

dada a mim no s no aspecto profissional mas, principalmente, no pessoal.

Ao meu orientador de estgio no Departamento de Endodontia, Prol.

Dr. Alexandre Augusto Zaia, pela oportunidade de descobrir o meu

verdadeiro sonho. Obrigada pelo apoio, carinho e ensinamentos cientficos e de
vida.
Aos professores da equipe de Endodontia da FOP/UNICAMP Profa.
Ora. Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes e Prof. Dr. Caio Cezar
Randi Ferraz, pelo estmulo e ateno dispensada sempre que solicitados.

Aos colegas de especializao Anita, Beatriz, Daniela, Fernanda,

Geraldo, Guilherme, Ludmilla, Marcelo, Mariana, Patrick e Rafael, que

tornaram cada momento dividido, momentos nicos, momentos de riso, de

choro e de amor. Obrigada por me darem estes momentos.

Mariana, que com seu jeito nico me mostrou o verdadeiro valor

da amizade, principalmente, diante das dificuldades. Obrigada por estar comigo
quando precisei.

Ao Geraldo, que na peculiaridade do seu ser, me mostrou a

capacidade do ser humano de se reinventar. Obrigada pelos momentos juntos
com sua famlia.

Ao Guilherme e Patrick, pela amizade, amor e longas conversas

sobre o sentido da vida.

Aos funcionrios da clnica, D. Cida Riva, Fernando, Wanderly e

Silvana, pelo apoio e carinho dados em todos os momentos em que pedi
socorro.

Aos funcionrios da Secretaria de Especializao, Elaine, Csar e

Dayane, por todo auxlio prestado durante o curso.

Aos funcionrios do Departamento de Endodontia, Adailton, Cida,

Denize e Rubens. Meu profundo agradecimento pela ateno e auxlio em
todos os momentos desta jornada.

Ao Rubens. Nunca pensei que nesta jornada fosse encontrar um

segundo pai. Obrigada pelos ensinamentos cientficos e de Deus, pela
pacincia, risos e por todo carinho dado em cada momento.

Aos meus amigos do Departamento de Endodontia, Adriana, Jos

Flvio, Juliana, Marcelo, Neylla, Vanessa, Ccero, Daniel, Douglas, ricka,
Fbio, Helena, ladasa, Morgana, Renata, Rogrio, Ttis, Ana Carolina,
Marasa e Frederico, pela contribuio individual que cada um deu a mim em
todos os momentos. Obrigada pela amizade, pelo cuidado e amor dados em
cada minuto de convivncia com vocs.

s Endogirls, Ana Carolina, Marasa, Juliana, Neylla, Vanessa,

Morgana e Ttis, existir algo mais sublime do que ter algum com quem falar
de tudo como se estivssemos falando conosco mesmos? assim que me
sinto com vocs, partilhando sempre pequenos pedaos de mim. Obrigada
pelos risos, pelas brigas e principalmente, pelo amor.

Ana Carolina, minha companheira de casa, de vida e de eternas

discusses sobre o verdadeiro amor. Obrigada pela amizade, pela nova famlia
adquirida e mais ainda por cada gesto de amor.

 Juliana, que me ensina cada vez mais a descobrir a fora que

existe dentro de mim. Obrigada por ser um exemplo de equilbrio, fora e

dedicao.
Neylla, que junto com sua filhinha Rachei, mostraram que a fora
do amor e da verdade sempre vence e que Deus est sempre conosco por
mais que no o vejamos.

Ao Jos Flvio. No fundo de cada alma h tesouros escondidos que

somente a verdadeira amizade permite descobrir. Obrigada por me deixar

descobrir alguns.

s minhas amigas, Denise, Karla, Noli, Maria, Daniela e Suzana.

Obrigada por transformarem a minha vida em cada momento compartilhado

com vocs.

Aos meus avs, Lauro (in memorian), Odnilra (in memorian), Jos

e Zara. Obrigada por me fazerem acreditar no impossvel.

s minhas melhores amigas de Fortaleza, Adhele, Andra, Candce

e Lina. Deus me deu a graa de na terra encontrar quatro irms que me amam

incondicionalmente. Obrigada pelo amor e apoio mesmo de longe.

Aos amigos e eternos professores de Endodontia Claudio, Eduardo,

Flvio (in memorian) e Helilton. Todo sonho comea com uma semente e

vocs plantaram a semente do sonho que hoje colho. Muito obrigada.

Aos "anjos" que encontrei aqui em Piracicaba, D. Elete, Sr. Rosalvo

e D. Shirley. A entrada de vocs em minha vida tornou a minha jornada aqui

ainda mais especial. Obrigada pelo carinho e cuidado que tanto dispensam a
m1m.

Helosa Maria Ceccotti. Muito obrigada no s pela ajuda na

organizao deste trabalho mas tambm pelas longas conversas na sua sala.
Voc uma guerreira.

Aos Pacientes, meu agradecimento especial, pois possibilitaram o

meu aprendizado.

Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do seu

Diretor, Prof. Dr. Thales Rocha de Mattos Filho, pelo apoio necessrio para a
realizao do meu crescimento cientfico e profissional.

A todas as pessoas que participaram, contribuindo para a realizao

deste trabalho, direta ou indiretamente, meu agradecimento.

"O vo at a Lua no to longo. As

distncias maiores que devemos

percorrer esto dentro de ns
mesmos. Vencer no competir com
o outro. derrotar os seus inimigos
interiores. a prpria realizao do
ser"
Autor desconhecido

SUMRIO

RESUMO

ABSTRACT

10

1 INTRODUO

11

2 DESENVOLVIMENTO

14

2.1 Formao dos abscessos

14

2.2 Microbiologia dos abscessos periapicais

21

2.3 Fases evolutivas patognicas dos abscessos

30

periapicais

2.4 Manifestaes clinicas

33

2.5 Diagnstico diferencial

39

2.6 Tratamento

42

2.6.1 Tcnica cirrgica

52

2.6.2 Medicao sistmica no atendimento de urgncia

59

de abscessos

2.6.2.1 Medicao antibitica sistmica

60

2. 7 Complicaes e conseqncias c lnicas

72

3 CONCLUSO

79

REFERNCIAS

81

RESUMO

Em razo da ntima relao anatmica entre a polpa e os

tecidos da regio periapical, os processos inflamatrios da polpa dental
quando no tratados em tempo, tendem a se difundir para os tecidos do
periodonto apical, originando as chamadas leses periapicais. Essas
leses surgem, quase invariavelmente, da difuso dos microrganismos
que colonizam a polpa necrosada para os tecidos do ligamento
periodontal apical. Dentre as alteraes periapicais, encontram-se os
abscessos

. . .
penap1ca1s,

que

so

reaes

inflamatrias

agudas

caracterizadas por colees purulentas localizadas, estando implcito o

carter agudo de sua ocorrncia do ponto de vista microscpico e
clinico. Os abscessos periapicais esto freqentemente associados com
destruio relativamente rpida do osso alveolar e tm capacidade de
disseminar e alcanar seios paranasais e outros espaos da cabea e
pescoo. O diagnstico de um abscesso periapical consiste na histria
clnica e avaliao dos sinais e sintomas. O tratamento baseia-se na
drenagem cirrgica e debridamento do sistema de canais radiculares.
Quando necessrio, associada drenagem, uma adequada teraputica
medicamentosa sistmica pode ser administrada. A escolha da tcnica
determinada pela severidade de sinais e sintomas e da necessidade de
se estabelecer uma via adequada de drenagem.

lO

Abstract

Thanks to lhe intimate relationship between pulp and the tissues of

lhe periapical region, the inflammatory processes of the dental pulp,
when not treated immediately, tend to spread to lhe tissues of the apicai
periodontium, originating lhe so called periapical lesions, which appear
invariably from lhe diffusion of microorganisms which colonize the
necrotic pulp to the tissues of the apical periodontal ligaments. Among
the periapical alterations are periapical abscesses that are acute
inflammatory reactions characterized by localized collections of pus,
which makes implicit the acute character of the episode in a microscopic
and clinicai point of view. The periapical abscesses are frequently
associated with a relatively rapid destruction of lhe alveolar bane and the
capacity of disseminating and reaching the paranasal sinuses and other
spaces of the head and neck. The diagnosis of a periapical abscess is
difficult and is limited to clinicai history. This way, the treatment is based
on surgical drainage and decontamination of lhe system of root canais.
When necessary, associated to drainage, an adequate systemic
therapeutic medication may be prescribed. The choice for a technique is
determined by lhe severity of signs and symptoms, as well as the
necessity to establish a correct drainage pathway.

li

1. INTRODUO
Na prtica endodntica atual, o endodontista tem que lidar com
os diversos nveis de dor que o paciente pode apresentar. Irritao
mecnica ou qumica, presso e mesmo a interpretao psicolgica
determinam o grau de dor que o paciente apresenta (MOHORN et a/.,
1971 ). Normalmente, a terapia endodntica convencional a opo
requerida para o ganho do controle da situao, promovendo alivio ao
paciente. Contudo, muitas vezes a fonte da dor est na regio periapical
do dente, apresentando o paciente dor severa com a possibilidade de
edema associado (HENRY & FRASER, 2003).
Em razo da ntima relao anatmica entre a polpa e os
tecidos da regio periapical, os processos inflamatrios da polpa dental
quando no tratados em tempo, tendem a se difundir para os tecidos do
periodonto apical, originando as chamadas leses periapicais. Essas
leses surgem, quase invariavelmente, da difuso dos microrganismos
que colonizam a polpa necrosada para os tecidos do ligamento
periodontal apical (VALDRIGHI & HIZATUGU, 1974). Desta forma, o
egresso de bactrias e seus produtos para os tecidos perirradiculares
induzem, inevitavelmente, alteraes patolgicas nesses. A ocorrncia
de uma patologia perirradicular est associada a respostas inflamatria

12

e imunolgica do hospedeiro com o intuito de conter o avano da

infeco endodntica (LOPES & SIQUEIRA, et a/., 1999).
Dentre as alteraes periapicais encontram-se os abscessos
periapicais, que so reaes inflamatrias agudas caracterizadas por
colees purulentas localizadas, estando implcito o carter agudo de
sua ocorrncia do ponto de vista microscpico e clnico. Havendo
presena abundante de neutrfilos, com amplas reas de destruio
tecidual, fenmenos vasculares exsudativos e presena de dor. Os
abscessos periapicais esto freqentemente associados com destruio
relativamente rpida do osso alveolar e tm capacidade de disseminar e
alcanar seios paranasais e outros espaos da cabea e pescoo
(SOUSA, 2003).
O diagnstico de um abscesso periapical consiste basicamente
na histria clnica e na avaliao dos sinais e sintomas, baseando-se o
tratamento na drenagem cirrgica e debridamento do sistema de canais
radiculares. Em casos muito bem indicados, pode-se lanar mo da
tcnica de !refinao cirrgica e quando necessrio, associada
drenagem, uma adequada teraputica medicamentosa sistmica pode
ser administrada (GUTMANN & HARRISON, 1994; SOUZA-FILHO et a/.,
2002).

\3

A prevalncia de abscesso apical agudo, segundo alguns

estudos, oscila de 5% a 46%. Esta condio pode ter um significativo
impacto social em relao a dias de trabalho perdido e a diminuio da
qualidade de vida. Em termos de custo, o tratamento das urgncias
dentais consiste de 2% a 6% dos custos de toda a terapia dental,
equivalendo-se ao custo de todo o tratamento periodontal do Reino
Unido (MATTHEWS et ai., 2003).
A Endodontia entendida como sendo um procedimento
doloroso quando, na verdade, se bem conduzida, raramente causa um
desconforto maior do que uma simples restaurao. Contudo, quando
certos problemas se desenvolvem, a dor e o edema formado podem
rapidamente ficar fora de controle. Assim, a resoluo das urgncias
endodnticas requer a habilidade de prontamente diagnosticar o
problema e promover o tratamento adequado (HENRY & FRASER,
2003).
O tratamento de dentes com infeces e com patologias
periapicais ainda causa discusso, tanto no que se refere ao modo de
tratamento, na instituio ou no de medicao sistmica, bem como
nos ndices de dor ps-operatria e sucesso. Desta forma, torna-se
imperioso a busca e discusso das melhores opes de conduta.

14

2. DESENVOLVIMENTO
2.1 Formao dos abscessos

A necrose pulpar faz parte do quadro clnico caracteristico do

abscesso periapical, mesmo nos casos cuja evoluo se d a partir de
pericementites apicais por traumatismos acidentais e operatrios,
movimentao dentria induzida ou ocluso traumtica. No entanto, a
quase totalidade dos abscessos periapicais resultante da evoluo da
crie dentria at a necrose pulpar, com posterior envolvimento
periapical pelas bactrias e seus produtos (CONSOLARO & RIBEIRO,
1998).

Sabendo-se que as bactrias so um dos principais fatores na

etiologia, desenvolvimento e manuteno das alteraes pulpares e
periapicais, o tratamento dos canais radiculares tem como um dos
objetivos principais combater estes microrganismos, neutralizar e
remover seus subprodutos bacterianos e substratos do interior dos
canais radiculares. Para isso, deve-se utilizar mtodos qumicomecnicos adequados que consigam romper e destruir o ecossistema
microbiano, impedir que os microrganismos e seus produtos txicos
atinjam os tecidos periapicais, causando alteraes nesta regio
(SOUSA, 2003).

15

Com a chegada das bactrias e/ou seus subprodutos, a polpa

dental defende-se iniciando uma resposta inflamatria a partir de
modificaes bioqumicas. Estas modificaes provocam alteraes na
micro-circulao local, com fenmenos de vasodilatao, seguidos de
exsudao plasmtica e diapedese celular, ou seja, sada de clulas do
interior dos vasos sangneos para o local da agresso na tentativa de
bloquear ou neutralizar os agentes agressores (TROWBRIDGE &
STEVENS, 1992).
Este sistema de defesa conta inicialmente com clulas que
circulam no interior dos vasos sangneos e que fazem a ronda de
vigilncia em todo organismo, os neutrfilos. Estes so considerados
"soldados de primeira hora" por serem os primeiros elementos celulares
a chegarem no local da injria. Neutrfilos tm capacidade de fagocitar
agentes agressores, eliminar bactrias e outros microrganismos,
degradar tecido necrtico e corpos estranhos. No entanto, podem
prolongar a inflamao e induzir danos teciduais pela liberao de
enzimas lisossomais, mediadores qumicos e radicais livres txicos,
formando colees purulentas circunscritas e localizadas, que so
chamados de microabscessos (TROWBRIDGE & STEVENS, 1992).
Com a continuidade deste processo inflamatrio e devido
relao anatmica existente entre a polpa e os tecidos da regio

16

periapical, se tais processos no so tratados em tempo, esses tendem

a se difundir para os tecidos periapicais, originando as chamadas leses
periapicais que surgem, em sua maioria, da difuso dos microrganismos
que colonizam a polpa necrosada para os tecidos do ligamento
periodontal (VALDRIGHI & HIZATUGU, 1974).
Este egresso de bactrias e seus produtos para os tecidos
perirradiculares

induzem,

inevitavelmente,

alteraes

patolgicas

nesses. A ocorrncia de uma patologia perirradicular est associada a

estas respostas inflamatria e imunolgica do hospedeiro com o intuito
de conter o avano da infeco endodntica (LOPES & SIQUEIRA el
a/., 1999).
A pericementite apical aguda caracteriza a reao inflamatria
aguda inicial no ligamento periodontal. Essa patologia perirradicular
caracteriza-se por dor espontnea, sensibilidade presso ou
percusso, apresentando, tambm, um aumento de mobilidade e
sensao de extruso dental (TAKAHASHI, 1998; LOPES & SIQUEIRA,
1999).
O edema inflamatrio formado pela exsudao plasmtica
provoca distanciamento das clulas do

ligamento periodontal

dissociao dos feixes de fibras colgenas no pequeno espao

anatmico da regio periapical, que clinicamente pode se manifestar por

17

sinais caractersticos, como sensao de "dente crescido". Nesta fase os

sinais e sintomas percebidos pelo paciente no esto mais restritos ao
canal radicular (TAKAHASHI, 1998).
Diante da agresso do agente etiolgico, a evoluo depende,
essencialmente, da intensidade e durao da causa. Assim, quando o
fator etiolgico removido, a reao inflamatria desaparece. Porm, se
a irritao persiste e com intensidade suficiente, a pericementite apical
aguda evolui

para

o abscesso perirradicular agudo

(LOPES &

SIQUEIRA, 1999).
Abscesso apical agudo, tambm conhecido como abscesso
periapical agudo, abscesso dentoalveolar agudo ou ainda abscesso
perirradicular agudo, consiste em uma resposta inflamatria altamente
sintomtica do tecido conjuntivo periapical. Essa patologia periapical
origina-se quando o tecido pulpar inicia uma resposta inflamatria ou a
um trauma ou devido a um processo de crie que pode, eventualmente,
levar a necrose pulpar (MATTHEWS et ai., 2003).
COHEN & BURNS (2000) definem abscesso como um acmulo
localizado de pus, o que microscopicamente uma composio de
clulas mortas, resduos, neutrfilos e macrfagos.

18

O desenvolvimento de um abscesso perirradicular se d atravs

da reao de defesa contra os diferentes patgenos advindos do canal
radicular e conjuntamente com a persistncia da irritao estimulam a
resposta inflamatria e imunolgica. Estas interaes entre neutrfilos e
as bactrias promovem o derramamento de enzimas proteolticas no
meio local, causando a destruio bacteriana, tecidual e leucocitria. As
microreas de digesto tecidual, associadas ao exsudato prvio,
constituiro os microabscessos. Gradativamente, os microabscessos
vo aumentando, criando espaos maiores e localizados com pus
(LEONARDO & LEAL, 1998).
A partir do estabelecimento de microabscessos, o estgio no
caracteriza mais pericementite apical aguda, e sim, o abscesso
dentoalveolar agudo. A diferena entre estes dois estgios do processo
inflamatrio apical est na presena ou no de reas de abscedao
observadas na microscopia ptica (LEONARDO & LEAL, 1998).
A destruio tecidual ocorre devido presena de bactrias
extremamente virulentas associadas infeco. Em associao a
enzimas proteolticas, liberadas por bactrias, enzimas lisossomais, bem
como radicais oxigenados, so descarregadas pelos neutrfilos, os
quais promovem a liquefao tecidual, gerando o pus. As enzimas

19

elastase, colagenase e gelatinase so as principais envolvidas na

degradao tecidual (LOPES & SIQUEIRA, 1999).
Embora a reao inflamatria busque defender o organismo, a
persistncia dos agentes agressores por um tempo relativamente longo
(24 a 72 horas) pode, paradoxalmente, provocar uma maior destruio
tecidual causando os abscessos periapicais (TAKAHASHI, 1998).
Com o aumento de volume da coleo purulenta na regio
periapical, ocorre clinicamente, dor espontnea no s pela compresso
das terminaes nervosas da regio, mas tambm, pela presena de
mediadores qumicos da inflamao. O aumento gradativo do exsudato
purulento promove a compresso dos tecidos circunjacentes colocando
cada vez mais os mediadores qumicos indutores da dor (por exemplo,
cininas e prostaglandinas) em contato direto, freqente e mltiplo com
os filetes nervosos. O exsudato e o infiltrado no peripice esto
ocupando espao delineado por estruturas compactas, embora com
reas comunicantes com o sistema de canais e com os espaos
medulares. Desta forma, os filetes nervosos esto continuadamente
excitados, gerando intensa sintomatologia dolorosa, extremamente
exacerbada pela mais leve percusso vertical e horizontal. A mobilidade
dentria aumentada pode ser percebida. Neste estgio, a coleo

20

purulenta ainda est limitada regio periapical (LEONARDO & LEAL,

1998).

Se o processo agudo no for tratado e no cicatrizar, a reao

se torna crnica. Tal transformao envolve tanto a durao quanto
populao celular. O processo inflamatrio agudo uma reao
exsudativa que conta com a presena de neutrfilos e macrfagos,
enquanto

processo

crnico

uma

reao

proliferativa.

Microscopicamente, so caractersticas desse ltimo, a proliferao de

fibroblastos, elementos vasculares e a infiltrao de macrfagos e
linfcitos. Alm da reao inflamatria crnica, os macrfagos e
linfcitos provocam resposta imune (COHEN & BURNS, 2000).
Devido s caractersticas anatmicas locais, uma vez formados,
os abscessos periapicais tendem a disseminar atravs das trabculas
do osso alveolar, do peripice regio submucosa ou pelo espao do
ligamento periodontal. Este caminho traado pelo organismo se d
atravs de linhas de menor resistncia do tecido sseo, fazendo com
que o local de drenagem seja, de certa forma, previsvel. Sendo assim, o
conhecimento da localizao da coleo purulenta, durante este
processo dinmico de disseminao, fundamental para que se possa
estabelecer uma adequada drenagem cirrgica (SOUZA-FILHO et a/.,
2002).

21

2.2 Microbiologia dos abscessos periapicais

Muitos estudos tm sido desenvolvidos a fim de identificar os

microrganismos presentes em canais radiculares infectados, buscando
correlacion-los com os sinais e sintomas clnicos. Alguns abscessos
consistem em infeces odontognicas significativas devido ao seu
potencial de progredir atravs do osso cortical bem como pelos seios
maxilares e outros espaos faciais da cabea e pescoo com o risco de
conseqncias letais (SOUSA et a/., 2003).
O

conhecimento

dos

microrganismos

associados

aos

abscessos periapicais importante no entendimento deste processo

patolgico, bem como, no desenvolvimento do antimicrobiano eficaz
contra tais bactrias (GOMES, 1995). O interesse na microbiota dos
canais radiculares se renovou aps bactrias anaerbias produtoras de
pigmento preto serem isoladas de polpas dentais infectadas (incluindo
as espcies de Prevotella e Porphyromonas), e da correlao destas
bactrias com os aspectos clnicos tais como dor, mau odor, exsudato,
formao de abscessos, presena de fstula, entre outros (SUNDQVIST
et a/., 1989; YOSHIDA et a/.,1987; GOMES et a/., 1994; GOMES et a/.,

1995; GOMES et a/., 1996).

Diversos estudos de cultura tm revelado que a microbiota
associada

com

abscessos

periapicais

agudos

so

geralmente

22

polimicrobianos com uma mdia de espcies de menor que 3 a 8,5 por

espcime. Anaerbios estritos so os microrganismos mais comumente
isolados, incluindo membros do gnero Porphyromonas, Prevotella,
Fusobacterium, Peptostreptococcus e Eubacterium. Algumas espcies
de facultativos tais como streptococci tambm tm sido freqentemente
isolados de abscessos agudos de origem endodntica (SIQUEIRA et a/.,
2001 ).

Segundo

SOUSA

(2000),

abscessos

periapicais

agudos

envolvem predominantemente Streptococcus C02-dependentes, cocos

Gram-positivos estritamente anaerbios e bastonetes Gram-negativos
estritamente anaerbios.
Em dentes assintomticos com leso periapical, existe uma
microflora mista que pode levar a um flare-up endodntico aps a
interveno

inicial

com

conseqente

formao

de

uma

das

complicaes mais srias dos abscessos periapicais, a celulite. A

relao sinrgica pode existir com infeces mistas e o componente
microbiano anaerbico pode impedir a fagocitose dos aerbicos. J o
componente aerbico das infeces mistas pode, por outro lado,
produzir o ambiente metablico anaerbico que permite que tais
microrganismos se desenvolvam (MATUSOW, 1995).
A relao simbitica tambm pode ser de competio.

Na

ocasio, quando o potencial de oxi-reduo do tecido alterado durante

23

o tratamento endodntico, o componente microbiano aerbio da

infeco mista pode proliferar rapidamente e predominar na formao da
celulite (MATUSOW, 1995).
Apesar de no haver ainda nenhum relato que uma espcie
microbiana

especifica

est

envolvida

na

etiologia

de

doenas

perirradiculares, evidncias sugerem que abscessos periapicais agudos

podem ser associados com especificidade microbiana. Bastonetes
anaerbios produtores de pigmento preto tm sido associados com
sintomas agudos de infeces endodnticas.

Bastonetes

Gram-

negativos anaerbios produtores de pigmento preto, tais como P.

intermdia,

esto

relacionados

localizados, enquanto que

com

a formao

de

abscessos

P. endodonta/is e P. gingiva/is causaram

apenas processos inflamatrios mais discretos (VAN STEENBERGEN et

ai., 1982).
SUNDQVIST e colaboradores (1989) afirmam que a P.
gingivalis est relacionada produo e rpida disseminao de
abscessos, enquanto a P. intermedia e P. endodontalis causam
abscessos localizados. A infeco mista do canal radicular com P.
intermedia, P. endodontalis ou P. gingiva/is aumenta o risco de se
desenvolver uma inflamao purulenta apical.

24

VAN WINKELHOFF e colaboradores (1985) relataram em seu

estudo que todos os abscessos de origem endodntica examinados
abrigavam

uma

Porphyromonas.

ou

ma1s

espcies

do

gnero

Prevotella

P. intermedia foi achada em 63% dos casos,

Porphyromonas endodontalis em 53% e P. gingivalis em 12% dos

abscessos examinados. SUNDQVIST e colaboradores (1989) relatam
que uma ou mais espcies de anaerbios produtores de pigmento preto
estavam presentes em 94,1% dos casos diagnosticados como abscesso
periapical agudo. A P. intermedia foi encontrada em 58,8% dos casos,
P. endodontalis em 23,5% e P. gingivalis em 5,9% dos casos.
SIQUEIRA e colaboradores (2001) encontraram uma ou mais
espcies de bastonetes anaerbios produtores de pigmento preto em 11
casos (40,7%). AP. gingivalis foi uma das espcies mais prevalentespresente em 29,6% das amostras de pus. Em ordem decrescente de
prevalncia, as bactrias de pigmento preto mais detectadas foram P.
intermedia e P. nigrescens (ambos ocorreram em 22,2% dos casos),
assim como P. endodontalis (14,8%). Prevotella melaninogenica no foi
detectada em nenhuma amostra de abscesso.
Membros dos grupos Streptococcus anginosus e Fusobacterium
foram tambm detectados em casos de abscessos como consta no
estudo de SIQUEIRA e colaboradores (2001), sendo relatado tambm

25

que tais espcies podem induzir abscessos em animais experimentais

quando em culturas puras ou mistas.
SOUSA (2000) investigou 30 cana1s radiculares infectados
associados a abscessos periapicais quanto a composio microbiana,
confirmando

presena

principalmente

de

necrophorum.

de

uma

microbiota

Peplostreptococcus

autora

no

prevotii,

encontrou

mista,
P.

composta

micros

nenhuma

F.

associao

estatisticamente significante entre a presena de abscessos periapicais

com qualquer das espcies bacterianas estudadas.
YOSHIDA

el

ai.

(1987)

encontraram

correlao

entre

Peploslreplococcus magnus e a presena de exsudato mucoso e, entre

Bacteroides spp., Eubacterium spp. e Veillonella spp. com exsudato

seroso. GOMES ela/. (1994), encontraram correlao significante entre

o exsudato purulento com presena de Prevotella buccae, Prevotella
loescheii e Fusobacterium spp., especialmente, F. necrophorum.

SOUSA e colaboradores (2000) isolaram microrganismos

presentes em 20 canais radiculares com exsudato purulento e a sua
possvel correlao com a patogenia desse processo inflamatrio.
Observaram a prevalncia de Peptostreptococcus micros (50%),
Fusobacterium necrophorum (30% ), Streplococcus sanguis (30% ),
Fusobacterium nucleatum (25% ), Streptococcus constellatus (20%) e

26

Porphyromonas

endodontalis

estatisticamente

significante

(15%).
entre

No

obtiveram

qualquer espcie

correlao
e exsudato

purulento. Concluram que canais radiculares com exsudato purulento

apresentam microbiota mista.
Espiroquetas tm sido freqentemente associados a abscessos
de origem endodntica, contudo, raramente eles conseguem ser
identificados. SIQUEIRA et ai. (2001) utilizaram PCR para detectar

Treponema dentico/a em canais radiculares de 54 dentes com polpa

necrosada.

T.

denticola foi detectado em 5 dos 1O casos

diagnosticados como abscesso periapical agudo.

A microbiota de canais radiculares associados com abscessos
periapicais encontra-se na tabela 1.

27

Tabela 1
Microbiota associada com abscessos periapicais

Gnero

Espcies/Grupos
comuns

Bactrias anaerbias
estritas
Bastonetes Gram-

Porphyromonas

P. gingivalis

negativos

P. endodontalis
Prevotella

P. intermedia
P. melaninogenica
P. oralis

P. oris
P. buccae

28

P. corporis
P. tannerae
P. nigrescens
Fusobacterium

F. nuc/eatum
F. necrophorum

Campylobacter

C. sputorum
C. recta

Bastonetes Gram-

Eubacterium

E. alactolyticum

positivos

E. limosum
E. lentum
Lactobacil/us

L. fermentum
L. plantarum

Actinomyces

A. israel/i
A. viscosus

29

Cocos Gram-

Peptostreptococcus

P. anaerobius

positivos

P. micros
P. prevotii
P. magnus

Cocos Gram-

Streptococcus

S. constellatus

Veillonella

V prvula

Streptococcus

S. mitis

negativos
Bactrias Anaerbias
Facultativas
Cocos Grampositivos

S. anginosus
S. intermedius
S. oralis

Geme/la

G. morbillorum

30

G. haemolysans

Enterococcus

E. faecalis
E. faecium

Bastonetes Gram-

Capnocytophaga

C. gingivalis

Neisseria

N. sicca

negativos

Cocos Gramnegativos

N.flava
Bastonetes Gram-

Corynebacterium

C. xerosis

Lactobacil/us

L. acidophilus

Actinomyces

A. naeslundii

positivos

2.3 Fases evolutivas patognicas dos abscessos periapicais

Uma das maneiras de se classificar os abscessos periapicais
principalmente quanto a sua localizao clnica, podendo ser dividido em

31

intra-oral e extra-oral. Os abscessos intra-orais podem ser encontrados

na fase intra-ssea (primria), subperistea, submucosa (difusa ou
localizada), fistulada e fnix (SOUZA-FILHO

et ai.,

2002).

Dependendo da magnitude da agresso, da resistncia do

hospedeiro e da continuidade do processo inflamatrio, o abscesso
perirradicular agudo tende a apresentar uma evoluo nestas fases
distintas, sendo importante identificar em qual delas o abscesso se
encontra para se instituir uma correta teraputica (LOPES & SIQUEIRA
JR, 1999).

Em seu incio, o abscesso fica restrito ao espao anatmico

apical. O aumento gradativo do exsudato purulento promove a
compresso dos tecidos da

regio

associados liberao

de

mediadores qumicos indutores da dor, como as c1mnas e as

prostaglandinas, que em contato direto com as terminaes nervosas
provocam o quadro caracterstico de dor contnua e pulstil (SIQUEIRA,
1997).

O exsudato ocupa o espao delimitado pelas paredes

compactas do tecido sseo, com reas comunicantes com o sistema de
canais radiculares e os espaos medulares, sem, entretanto, atingir o
espao subperisteo. Esta localizao pode ainda permitir que o

32

abscesso seja drenado via canal radicular devido presso existente no

restrito espao periapical (SOUZA-FILHO et a/., 2002).
A fase intra-ossa (primria) caracteriza-se por apresentar a
coleo purulenta circunscrita regio periapical avanando para os
espaos medulares obedecendo ao princpio da menor resistncia. Na
fase subperiosteal a cortical ssea apresenta-se permevel exsudao
purulenta, por destruio da lmina ssea cortical que se infiltra na
interface peristeo/osso alveolar.

Mesmo sem o rompimento do

peristeo, os subprodutos bacterianos podem permear e agredir os

tecidos moles adjacentes, resultando na formao de edema, mas sem
pus (CONSOLARO & RIBEIRO, 1998; SOUZA-FILHO et a!., 2002).
Quando o exsudato purulento rompe o peristeo, o pus invade
o espao submucoso e induz a formao de intensa reao inflamatria,
com expressivo e rpido aumento do exsudato e imediata formao de
edema extra-oral. O pus se difunde ao longo do fundo de sulco,
formando uma coleo de pus visvel, palpvel e com caractersticas de
flutuao. A maioria dos abscessos submucosos se localiza ao longo do
fundo de sulco vestibular, podendo ficar localizado, quando a margem
do abscesso bem definida, ou difuso, quando no existe um limite
visvel da coleo de pus (SOUZA-FILHO et a/., 2002).

33

Finalmente, na fistulizao ocorre a proximidade do pus ao

epitlio, provocando sua necrose e havendo drenagem espontnea para
superfcie perfurada. A fistulizao do abscesso caracteriza a ltima fase
patognica que se estabelece no quadro clinico (CONSOLARO &
RIBEIRO, 1998; SOUZA-FILHO ela/., 2002).
O abscesso fnix que um abscesso localizado no pice
radicular em dentes com leso periapical crnica, uma condio
clnica muito comum e ocorre pela agudizao de uma leso periapical
crnica. mais comum em dentes inferiores devido a maior espessura e
resistncia da cortical vestibular. Essa agudizao pode ocorrer devido
ao desequilbrio da resistncia orgnica do hospedeiro com prevalncia
dos agentes agressores (bactrias) (GUTMANN & HARRISON, 1994).

2.4 Manifestaes clnicas

Todos os abscessos periapicais evoluem a partir de uma
pericementite apical, visto que estas duas entidades clnicas so
estgios diferentes do mesmo processo patolgico, logo suas causas
so comuns (LEONARDO & LEAL, 1998).
Na caracterizao do abscesso periapical faz-se necessrio a
distino dos termos agudo e crnico. Abscesso corresponde ao nome

34

da inflamao aguda purulenta localizada, assim, est implcito o carter

agudo de sua ocorrncia do ponto de vista microscpico. Haver
sempre neutrfilos em abundncia, amplas reas de destruio tecidual,
incluindo a coleo purulenta e fenmenos vasculares exsudativos
abundantes com membrana piognica definida. O termo crnico, por sua
vez, traduz quadros clnicos de longa durao com baixa sintomatologia,
sem incapacitar inicialmente o paciente para sua vida diria e
geralmente com carter insidioso (LEONARDO & LEAL, 1998).
Sinais

clnicos

radiogrficos

claros

so

normalmente

evidentes em pacientes acometidos de abscessos periapicais agudos. A

dor ocorre rapidamente, com uma tendncia de ligeira sensao a
intensa. A fonte da dor facilmente determinada devido ao dente
afetado torna-se incrivelmente sensvel percusso e mastigao.
Nos estgios finais da formao do abscesso, o paciente pode
usualmente tolerar o desconforto caso o dente no seja tocado.
Reabsoro da cortical ssea e a localizao da massa supurativa
abaixo da mucosa alveolar produzem urn ederna palpvel e flutuante
(MATTHEWS et ai., 2003).
O dente pode apresentar resposta positiva ao calor, pois este
agente fsico pode provocar expanso de gases. Quando o abscesso
periapical agudo est confinado na regio apical, as manifestaes de

35

ordem geral nem sempre so severas, porm podem estar presentes

como

bacteremia transitria,

linfadenite regional e elevao

da

temperatura corprea. O corpo reage agresso bacteriana tentando

isolar o abscesso ou estabelecer a drenagem tanto intra-oral quanto
extra-oral. Se a drenagem no for eficaz, o abscesso pode se estender
para os espaos ou planos faciais da cabea e do pescoo, formando
uma celulite (COHEN & BURNS, 2000).
Os principais aspectos clnicos da fase aguda so: rubor
(dilatao dos vasos), tumor (evaso de fluido vascular para os tecidos
causando edema), dor (liberao de mediadores da dor como a
bradicinina e presso do tecido devido a hiperemia e ao edema), calor
(aumento do suprimento sangneo para os tecidos lesionados) e perda
da funo (devido dor e ao edema). Observa-se presena de
sensibilidade ao teste de percusso e mobilidade dental. A cronificao
do abscesso periapical ocorre com a instalao da fstula, havendo
diminuio da sintomatologia ou mesmo, o seu desaparecimento. A
sensibilidade percusso vertical, encontra-se ausente ou reduzida
(COHEN & BURNS, 2000).
O diagnstico de um abscesso localizado na regio periapical
difcil e restringe-se a histria clnica. Para a confirmao do diagnstico
na fase intra-ssea, a palpao no fundo de sulco vestibular no

36

caracteriza presena de dor forte, mas de pequena sensibilidade, com

ausncia de aumento de volume, portanto sem evidncias clnicas de
acmulo de coleo purulenta. Como o abscesso continua restrito ao
osso alveolar pode ainda no haver formao de edema extra-oral. O
paciente apresenta dor contnua, localizada, pulstil e no responde
bem ao uso de analgsicos. Os testes trmicos indicam ausncia de
vitalidade pulpar e o teste de palpao no fundo de sulco indica
ausncia de dor palpao (SOUZA-FILHO et a/., 2000).
J em relao ao diagnstico de um abscesso intra-oral
localizado na regio subperistea, o paciente queixa-se de dor intensa,
contnua, pulstil, no respondendo bem ao uso de analgsicos. A
coleo de pus na regio subperistea confirmada pela presena de
pequeno aumento de volume no fundo de sulco prximo ao pice
radicular, perceptvel apenas pela palpao digital no fundo de sulco, na
altura do pice do dente afetado, provocando imediata resposta
dolorosa. Como o tecido fibroso no intransponvel, endotoxinas e
outras substncias txicas podem permear e agredir o tecido mole
adjacente levando-o a uma reao inflamatria com rpida formao de
edema (SOUZA-FILHO et ai., 2000).
Quando o exsudato purulento rompe o peristeo, o pus invade
o espao submucoso e induz a formao de intensa reao inflamatria,

37

com expressivo e rpido aumento do exsudato e imediata formao de

edema extra-oral com o objetivo de diluir a toxicidade dos agentes
agressores. O pus se difunde ao longo do fundo de sulco, formando uma
coleo de pus visvel, palpvel e com caractersticas de flutuao. Nos
abscessos difusos o sintoma de dor intensa, contnua, pulstil, no
respondendo bem ao uso de analgsicos. Nos abscessos localizados,
devido ao absoluto controle do organismo em localizar a coleo de pus,
a dor moderada e o paciente no apresenta sinais sistmicos da
disseminao da infeco (ex: febre, edema, linfadenite) (SOUZAFILHO et ai., 2000).
LEONARDO & LEAL (1998) relatam ainda que quando o
exsudato purulento encontra-se esparramado

nos tecidos

moles

associados inflamao, localmente induzida, pode ser denominada de

flegmo, independentemente do local de ocorrncia. No caso da
etiopatogenia do abscesso perirradicular, segundo os autores, pode-se
chamar este estgio de fase flegmatosa. Clinicamente, a regio
apresenta-se

avermelhada,

lisa,

brilhante

hipertrmica,

com

consistncia firme e lenhosa, sendo muito dolorosa palpao.

Ainda segundo estes autores, mais prtico estabelecer trs
fases a serem identificadas para o abscesso perirradicular agudo: inicial,
em evoluo e evoludo. A fase inicial corresponde ao estgio de

38

localizao periapical. A fase em evoluo envolveria os estgios de

difuso intra-ssea da coleo purulenta, seguindo-se a localizao
subperiosteal e o padro flegmatoso de inflamao dos tecidos moles. O
quadro clnico da fase evoluda corresponderia ao estgio de abscesso
submucoso e o de fistulizao do processo (LEONARDO & LEAL,
1998).
Quanto aos aspectos radiogrficos do abscesso periapical,
geralmente,

na

fase

aguda

no

apresenta

sinais

radiogrficos

significantes. Em alguns casos pode se observar espessamento apical

do espao periodontal. Enquanto que na fase crnica, o abscesso
periapical revela uma rea de reabsoro ssea difusa, muitas vezes de
difcil delimitao, podendo se observar perda da continuidade da
cortical ssea alveolar (CONSOLARO & RIBEIRO, 1998; MATTHEWS
et ai., 2003).

DE DEUS (1992) afirma que no caso do abscesso agudo a

radiografia pode ser negativa ou mostrar espessamento do ligamento
periodontal apical ou ao longo deste e, ainda, reas radiolscidas
maiores, representadas pelas leses periapicais crnicas que se
tornaram

agudas.

No

abscesso

crnico

pode

ser

observado

espessamento do pericemento apical ou mesmo uma rea radiolscida

de rarefao difusa do osso, podendo variar desde uma pequena leso

39

at uma perda ssea maior. A reabsoro externa da parte apical da

raiz pode tambm ser eventualmente observada.

2.5 Diagnstico diferencial

Diversas sndromes dolorosas que envolvem a regio da

cabea e pescoo tm potencial de referir dor aos maxilares. Na
avaliao da dor pulpar e periapical, estas sndromes especficas devem
ser consideradas no diagnstico diferencial, particularmente quando os
achados clnicos no evidenciam o dente que origina a dor. Convm
lembrar sempre que um mesmo paciente pode sofrer de mais de um
distrbio (COHEN & BURNS, 2000).
Por esta razo, os mtodos semiotcnicos para o diagnstico
das

dores

orofaciais,

perirradiculares

edema

necessitam

de

interpretao

uma

abordagem

das

imagens

disciplinada,

sistemtica, por meio de anamnese e de exame fsico, com o objetivo de

identificar a rea de percepo de dor aos estmulos, a categoria ou o
tipo de dor, como tambm aperfeioar e confirmar anamnese. Assim,
cabe ao clnico possuir um conhecimento global desta rea e
desenvolver habilidades necessrias para estabelecer o diagnstico de
trabalho apropriado para cada caso. Alm disso, deve-se fazer o

40

diagnstico diferencial, objetivando o diagnstico final e o conhecimento

do problema,

quanto

sua origem, se odontognica ou

no-

odontognica. Deve-se tambm incluir bipsia, quando necessrio, para

confirmar diagnsticos clnico e radiogrfico (LOPES & SIQUEIRA JR,
1999).
O diagnstico diferencial geralmente envolve os abscessos
perirradicular, periodontal, gengiva!, pericoronarite e cisto abscedado. O
primeiro se deriva de uma infeco sediada na cavidade pulpar; o
segundo,

de

uma

coleo

de

pus

no

periodonto,

geralmente

condicionada existncia de uma bolsa periodontal; o terceiro, de uma

coleo de pus na gengiva inserida; o quarto, tambm chamado
operculite, a inflamao gengiva! relacionada coroa do dente no
completamente erupcionado ou impactado; e o ltimo, uma formao de
pus na cavidade cstica (LOPES & SIQUEIRA JR, 1999).
O abscesso perirradicular crnico

ou

periodontite apical

supurativa comumente no apresenta sintomas e como, a polpa dental

est necrosada, geralmente o dente mostra alterao de cor da coroa,
sugerindo

necrose

pulpar.

Todavia,

pode

revelar

uma

fstula,

especialmente se a drenagem for contnua. A fistula no constitui um

sintoma patognomnico do abscesso perirradicular crnico, pois o

41

granuloma

abscedado

ou

cisto

perirradicular

abscedado

podem

apresentar tambm uma fstula (LOPES & SIQUEIRA JR, 1999).

Uma fstula que drena, pode ser confundida clinicamente com
uma lcera traumtica, lcera aftosa ou, raras vezes, com um
carcinoma. A busca da fonte de infeco e a sondagem da presena de
canal de drenagem com um cone de guta-percha so de grande ajuda
no diagnstico. Tambm possvel que existam infeces especficas
por Actinomyces e Mycobacterium tubercu/osis, devendo-se levar em
considerao a natureza da secreo purulenta. No primeiro caso, a
secreo apresenta abscessos mltiplos com grnulos amarelados (de
enxofre}, que representa uma colnia bacteriana; no segundo caso,
caracterizada

pela presena

de

linfadenite

regional

(tuberculose

ganglionar), podendo ser confundida com o abscesso perirradicular

(LOPES & SIQUEIRA JR, 1999).
Apesar de uma neoplasia maligna envolver a maxila e a
mandbula, raramente encontrada manifestao de dor. Contudo,
existem uma variedade de sndromes dolorosas da face que muitas
vezes so confundidas com essa patologia. ARDEKIAN el a/. (1996)
relata a ocorrncia de um caso onde um linfoma de Burkitt que envolvia
a regio mandibular foi de incio erroneamente diagnosticado como
abscesso perirradicular agudo.

42

ANDRADE

(2000)

recomenda

que,

frente

infeces

odontognicas disseminadas e graves, substancialmente importante

que o clnico faa diagnstico e, sem demora, encaminhe o paciente
para o atendimento imediato para especialistas.

2.6 Tratamento
Muitas idias inovadoras, tcnicas e instrumentos tm ido e
vindo desde de 1977 quando DORN e colaboradores publicaram
pesquisas sobre o tratamento endodntico de urgncia. Filosofias
especficas como o nmero de visitas requeridas para o tratamento, uso
de medicao intracanal,

ajuste oclusal,

uso de antibiticos e

analgsicos, dentre outros tpicos tm sido objeto de estudo e

discusso desde daquela poca (GATEWOOD et a/., 1990).
Uma vez diagnosticado o abscesso apical agudo, o cirurgiodentista

possui

algumas

opes

de

tratamento.

tratamento

endodntico ir promover a limpeza do dente afetado e remover a causa

do problema agudo, mas, no ir remover o abscesso em si (HENRY &
FRASER, 2003).
A drenagem um procedimento para estabelecer um meio de
comunicao entre a cavidade oral e a rea patolgica periapical

43

submucosa, subperistea ou intra-ssea. O objetivo principal aliviar a

dor de forma menos traumtica e mais eficaz possvel. A escolha
determinada pela severidade de sinais e sintomas e da necessidade de
se estabelecer uma via adequada de drenagem (SOUZA-FILHO et a/.,
2002).
O tratamento bsico para o caso de abscessos periapicais a
remoo da causa, que invariavelmente est no interior dos canais
radiculares. Consiste na remoo dos agentes irritantes, atravs da
instrumentao mecnica, do uso de substncias qumicas auxiliares
durante a irrigao

da obturao do sistema de canais radiculares

para eliminar ou reduzir os microrganismos (TAKAHASHI,

1998;

SIQUEIRA, 1999; SOUZA-FILHO et a/., 2002).

WALTON e TORABINEJAD (1989) relatam que a presena de
um tecido flutuante deve ser incisado se adequada drenagem no
obtida atravs do dente. Esses autores atestam tambm que a presena
de edema difuso uma contra-indicao a esse procedimento. Contudo,
autores como INGLE e TAINTOR (1985) acreditam que quanto antes a
inciso for realizada, mesmo obtendo apenas um exsudato hemorrgico,
nenhum dano estar sendo feito. Eles acreditam que, na verdade, esse
procedimento promover um alvio devido reduo da presso como
uma vlvula de segurana. Estas diferenas enfatizam a necessidade de

44

cada caso ser tratado individualmente com o plano de tratamento

baseado na experincia clinica e nos princpios biolgicos.
A ampliao foraminal (drenagem atravs do forame apical)
descrita por GUTMANN e HARRISON (1991) pode promover drenagem
suficiente atravs do dente para resolver o problema. Contudo, existem
diversas limitaes neste tipo de abordagem. Sendo o tamanho do
forame apical, normalmente, como o tamanho de uma lima nmero 20
ou 25 e, freqentemente, sendo a coleo purulenta muito viscosa,
torna-se questionvel a quantidade efetiva de drenagem que pode ser
obtida atravs do pice. Assim, como a chave para o alivio previsvel da
dor atravs de uma boa drenagem, esse tipo de conduta deve
cuidadosamente ser avaliada (HENRY & FRASE R, 2003).
Segundo SOUTHARD e ROONEY (1984), especificamente, o
mtodo mais efetivo e previsvel de se resolver casos de abscessos
agudos atravs da drenagem dos tecidos moles. Baseado na
experincia clinica, a drenagem atravs do dente no previsvel o
bastante devido ao tamanho do forame e da possibilidade do forame
torna-se obstrudo. Alm disso, um abscesso, ocasionalmente, estendese atravs dos tecidos moles, mesmo na obteno de um forame
patente para a drenagem. Ainda na opinio dos autores, uma vez
conseguida a drenagem atravs da inciso dos tecidos moles, no h

45

contra-indicao em se instrumentar e obturar o sistema de canars

radiculares. Uma efetiva drenagem alivia a presso periapical e permite
a instrumentao de um canal radicular seco.
Na

impossibilidade

da

drenagem

cirrgica

efetiva,

principalmente nos casos de abscessos fnix, a !refinao cirrgica

torna-se uma opo interessante (HENRY & FRASER, 2003). A
!refinao cirrgica foi originalmente definida como um corte circular de
um pedao de osso do crnio a fim de aliviar a presso, tendo sido
adaptada para a odontologia como um procedimento onde realiza-se um
corte no osso cortical atravs dos espaos medulares a fim de aliviar a
presso ocasionada pela infeco ou inflamao. Existem evidncias de
que a !refinao j era utilizada pelos egpcios por volta de 2900 a. C e
mais recentemente pelos incas na Amrica do Sul (ELLIOTT &
HOLCOMB, 1988; MOOS et ai., 1996; HENRY & FRASER, 2003).
A !refinao indicada para o alvio da dor severa de origem
periapical, a fim de estabelecer a drenagem de abscessos periapicais
agudos ou para limitar a disseminao de uma celulite existente. No
indicada para o alvio de dor de origem pulpar, neste caso uma
pulpectomia mais efetiva (HENRY & FRASER, 2003).
Vrios estudos tm avaliado a efetividade do procedimento de
!refinao cirrgica, realizada atravs de uma inciso mucoperiosteal e a

46

penetrao apical atravs do osso cortical, em relao ao alvio da dor

ps-operatria (HOUCK el a/., 2000)_ CHESTNER e colaboradores
(1968) descrevem um procedimento de !refinao apical onde relatam a
resoluo da dor na maioria dos 50 pacientes estudados_
PETERS (1980) utilizando o procedimento de !refinao
cirrgica, no relatou nenhum caso de paciente com dor severa onde foi
realizada profilaticamente_ Esse autor tambm reporta que pacientes
que se mostram com dor severa, apresentam um alvio deste quadro
aps a !refinao_
Recentemente, MOOS e colaboradores (1996) demonstraram
que o procedimento de !refinao cirrgica resultou em um grande
aumento da intensidade da dor, do desconforto e um menor ndice de
alvio da dor durante um perodo de 96 horas de ps-operatrio_
Contudo, a nica diferena estatstica que ocorreu neste estudo foi no
intervalo de 4 horas de ps-operatrio quando comparado com o grupo
no submetido a !refinao_
Por que a !refinao no reduziu a severidade dos sintomas
ps-operatrios? O que exatamente fundamental no procedimento de
!refinao? O primeiro fundamento consta do estabelecimento da
drenagem_ O procedimento de !refinao permite imediata drenagem ou,
pelo menos, em um perodo posterior quando a infeco se torna

47

localizada. O problema bsico que no se sabe em que condies

exatas encontram-se os tecidos periapicais em casos de dentes com
diagnstico de necrose que mostram-se sintomticos e com presena
de radioluscncia. A dor no indica as condies histolgicas dos
tecidos inflamados. Segundo HOUCK e colaboradores (2000), por tanto,
devemos estar cientes das variedades de respostas periapicais:
inflamao

aguda,

inflamao

crnica,

formao

de

abscesso,

disseminao de infeco ou uma leso inflamatria. Alm do mais,

pode haver um misto de condies com a formao isolada de
abscessos em regies no acessveis a drenagem pela !refinao.
Ainda segundo estes autores, se a condio periapical no encontra-se
localizada ou no acessvel, o procedimento de !refinao no
imediatamente efetivo e deve-se esperar a localizao, para posterior
drenagem e alivio da dor. Contudo, desconhecido quanto tempo este
processo pode levar ou se mesmo ele ocorrer.
Uma outra teoria a respeito da efetividade da !refinao que
ela pode agir como uma vlvula equilibrando a presso periapical.
MOHORN e colaboradores (1971) avaliaram a presso exercida por
leses periapicais em ces. Os autores relatam que as presses
periapicais oscilaram consideravelmente, atribuindo a estas variaes
na presso devido a fatores ligados a formao do edema. Contudo, se

48

h uma real diferena de presso clnica, no sabido quanto de

presso necessrio para que a leso saia atravs do stio de
!refinao.
MOOS e colaboradores (1996) discutem a possibilidade da
presso no ser a causa primria da dor de pacientes com diagnstico
de necrose e que mostram-se sintomticos. Mediadores qumicos como
as prostaglandinas, leucotrienos, histamina, entre outros, tambm
podem contribuir para a ocorrncia de dor periapical. Segundo esses
autores, a !refinao, apesar de ter o potencial de permitir a sada do
exsudato, pode no atingir a rea perirradicular onde encontram-se
estes mediadores qumicos.
A !refinao no um procedimento popular. DORN e
colaboradores, em 1977, relatam que 16% dos associados da American
Board

of Endodontics faziam

uso

da

tcnica.

GATEWOOD e

colaboradores relatam que este ndice consta de menos de 8% em 1990

com os associados da mesma instituio. A !refinao pode ser
impopular devido ao tempo requerido para o procedimento (HOUCK el
a/., 2000).
O procedimento de !refinao em reas periapicais no to
fcil como parece ser e o exato local para se realizar a perfurao ssea
pode ser um problema. Por isso, deve-se ter cuidado em evitar

49

estruturas

anatmicas

como

nervo

alveolar

inferior,

forame

mentoniano ou mesmo razes de dentes no afetados que estejam

presentes na rea. Receosos com essas intercorrncias, cirurgiesdentistas parecem evitar o procedimento de !refinao e contam com
antibiticos e analgsicos ou mesmo deixam o dente aberto a fim de
resolver o problema de "flare-up" que ocorre em 14% do dentes
necrosados aps o tratamento inicial segundo ELLIOTT e HOLCOMB
(1988).
No estudo de DORN e colaboradores em 1977, junto aos
associados da American Board of Endodontics, na presena de edema,
o tratamento consistia na abertura do dente, ajuste oclusal, prescrio
de antibiticos e analgsicos e a realizao de uma inciso quando o
edema flutuante. Se a drenagem ocorre atravs do dente aps o
acesso coronrio, 2/3 dos associados que responderam ao questionrio
do estudo deixariam o dente aberto. A maioria daqueles que
responderam que realizariam a inciso e a drenagem do edema no
deixariam o dente afetado aberto. A completa instrumentao do canal
na visita de urgncia realizada mais pelos associados que deixariam o
dente aberto.
Uma das maiores mudanas que ocorreram desde o estudo de
DORN e colaboradores (1977), segundo GATEWOOD e colaboradores

50

(1990) foi justamente neste aspecto em se deixar o dente aberto para

drenagem. As porcentagens caram de 65,9% para 31,5% no quesito
presena de edema com flutuao e de 71,2% para 38,5% no quesito
edema difuso de um estudo para o outro. Segundo esses autores, o
aumento dos associados que instrumentam o canal radicular por
completo na visita inicial parece ser a justificativa para a queda de tais
porcentagens.
Segundo TJADERHANE e colaboradores (1995) em seu estudo
retrospectivo com os pacientes atendidos pelos estudantes do lnstitute
of Dentistry, University of Oulu, Finlndia, em caso de exsudato
periapical excessivo, o dente era deixado aberto a fim de drenar pus por
um perodo de 1 a 2 semanas. O mesmo estudo revelou que ao deixar o
dente aberto para a drenagem h um aumento significativo da
quantidade de bactrias e clulas inflamatrias, demonstrado pelo
mtodo de colorao de Gram. Mesmo assim, segundo os autores, os
dentes que foram deixados abertos no comeo do tratamento para a
drenagem do pus, no exibiram um ndice maior de flare-ups ou outras
complicaes do que dentes tratados de qualquer outra forma. Desta
maneira, os autores afirmam que quando considerado como um
"tratamento de necessidade", com o posterior tratamento adequado,
deixar o dente aberto para drenagem de pus no necessariamente
UN!VEF\SiOADE ESTi\OUAL DE Cf'.MP!W.$
f/,CUWAUE OE ODOliTDLOGiA m: f!f\i.t,c:r,;',f\

Bi9LIOTECA

51

causa problemas mesmo se o tempo entre o tratamento de urgncia e a

instrumentao adequada de 1 a 2 semanas.
Contudo, no estudo realizado por NUSSTEIN e colaboradores
(2002), a drenagem atravs do dente no reduz significativamente a dor,
sensibilidade percusso, edema ou mesmo a quantidade de
analgsico necessrio quando comparados com dentes que no
drenaram.

Os

autores

alegam

que

esta

reduo

no

ocorre,

provavelmente, devido ao fator tempo. Alm de no ser garantido a

drenagem atravs do pice. Pode no haver uma comunicao direta
entre a cavidade do abscesso e o forame apical ou mesmo o exsudato
purulento pode ainda no estar formado no forame. Em dentes
multirradiculares, podem haver mltiplos abscessos que podem no ter
comunicao com qualquer um dos pices.
Quando houver tempo disponvel na sesso de urgncia, aps
o debridamento dos canais radiculares, a melhor conduta selar a
abertura de acesso coronrio com material obturador provisrio para
evitar a contaminao dos canais radiculares por bactrias da cavidade
oral e prevenir problemas futuros, uma vez que, os dentes deixados
abertos encontram-se envolvidos com freqncia nos episdios de flareups no decorrer do tratamento endodntico (SELTZER ela/., 1985).

52

A !refinao cirrgica na odontologia moderna geralmente

reservada para casos de extrema dor severa causada por um abscesso
fnix. Normalmente, o procedimento bsico de inciso e drenagem
sugerido para a maioria dos casos de abscessos apicais (ELLIOTT &
HOLCOMB, 1988).

2.6.1 Tcnica cirrgica

A tcnica cirrgica
diagnstico,

identificao

pode ser dividida em sete passos:

das

estruturas

anatmicas,

anestesia

profunda, inciso, retrao do tecido, !refinao e curetagem apical

quando necessrias, e fechamento da ferida. O conhecimento da
anatomia da rea onde planeja-se realizar a inciso essencial.
Ateno primordial deve ser dada ao nervo alveolar inferior assim como
a artria alveolar inferior e o nervo mental. Outras reas de importncia
incluem os seios maxilares, freios, inseres musculares e razes de
dentes no afetados (HENRY & FRASER, 2003).
A localizao da inciso ou o design do retalho deve levar em
considerao a localizao de tais estruturas anatmicas a fim de evitar
srias conseqncias. Se a rea de trabalho for a regio de molar
inferior ou mesmo a de pr-molares deve-se ter o cuidado com a

53

localizao e visualizao do nervo alveolar inferior e mentoniano.

Esses simples atos ajudam o clnico a saber onde no atuar.
Anestesia local profunda pode ser difcil de ser obtida em reas
de severa infeco, portanto, deve-se lanar mo de tcnicas de
bloqueios regionais. O clnico no deve hesitar em utilizar infiltrao
(vestibular e lingual ou palatina), infiltrao subperiosteal ou mesmo
intrassea para se obter a anestesia profunda (SOUTHARD &
ROONEY, 1984; HENRY & FRASER, 2003). A anestesia na gengiva
inserida causa uma isquemia muito favorvel para realizao da inciso
minimizando a possibilidade de dor (SOUZA-FILHO et ai., 2002).
Uma vez identificada as caractersticas anatmicas locais e
conseguida a anestesia profunda, o prximo passo a inciso. Uma
inciso horizontal deve ser feita de maneira firme no meio do tero
apical da raiz. A lmina de bisturi dever ser colocada firmemente no
local da inciso com o objetivo de cortar o tecido mucoso e o peristeo.
Em casos da realizao da !refinao cirrgica, uma inciso longa
permite uma melhor retrao do retalho tecidual e uma melhor
visibilidade de certos locais, como, por exemplo,a rea de molares e
pr-molares inferiores. Em certas situaes, uma inciso relaxante
vertical pode melhorar o acesso a regio (HENRY & FRASER, 2003).

54

A inciso horizontal dever ser feita na gengiva inserida numa

extenso de mais ou menos 1cm (SOUTHARD & ROONEY, 1984;
SOUZA-FILHO et a/., 2002). Aps a inciso, com o auxilio de um
destaca-peristeo, o retalho muco-peristeo dever ser descolado em
movimentos suaves no sentido apical (SOUZA-FILHO et a/., 2002).
PETERS (1980) sugere que aps a inciso e divulso do tecido,
atravs do uso de um explorador endodntico,

realize-se uma

explorao do local nos casos de leso periapical presente a fim de

localizar um possvel ponto de penetrao atravs do osso cortical
criado por esta leso presente.
Em realizando-se a !refinao cirrgica, aps a divulso do
tecido, uma janela atravs do osso cortica\ realizada atravs do uso de
brocas de alta rotao a fim de se localizar a raiz do dente. Procede-se,
em direo apicai, com a remoo cuidadosa de osso at que se atinja o
pice. Pode-se realizar um aumento dessa janela ou mesmo curetar
qualquer tecido que esteja ao redor do pice (HENRY & FRASER,
2003).
BENCE (1980) relata em seu estudo uma alternativa para o uso
de brocas em caso de !refinao cirrgica. Essas seriam substitudas
por uma lima endodntica que atravs da inciso na direo do pice,
seria relacionada contra o osso com presso firme at penetrar no

55

abscesso. Afirmando que, geralmente, a atividade reabsortiva da leso

periapical torna desnecessrio o uso de brocas.
sugerido que uma simples penetrao atravs do osso
cortical em qualquer local desde a crista ssea at o pice radicular
promover drenagem suficiente mas, segundo HENRY & FRASER
(2003), a chave para o sucesso da drenagem a \refinao dentro da
rea do abscesso que quase sempre no pice. Portanto, a \refinao
deve ocorrer no pice do dente. A curetagem apical pode ser feita a fim
de remover todo o pus, tecido patolgico e osso inflamado.
Segundo SOUZA-FILHO e colaboradores (2002), a terapia para
os abscessos periapicais basicamente consiste do debridamento do
canal radicular e na maioria dos casos basta uma inciso e drenagem.
Sugerindo tambm esses autores, que aps a inciso, deve-se introduzir
no interior do abscesso uma pina hemosttica pequena, com o objetivo
de fazer a divulso do espao no interior do abscesso para facilitar a
sada do exsudato. Para complementar a sada do pus deve-se fazer
uma compresso digital na rea de flutuao. Aps esse procedimento,
deve ser colocado um dreno para impedir a coaptao das bordas do
retalho e manter uma via para drenagem do exsudato.
A importncia da instalao de um dreno cirrgico tem como
objetivo principal evitar que as bordas do tecido se colapsem e impeam

56

a sada do exsudato purulento. Segundo GATEWOOD e colaboradores

(1990), a maior porcentagem dos associados (29,3%) que responderam
ao questionrio de seu estudo que fazem uso do dreno, apenas o fazem
na condio de edema flutuante sem obteno de drenagem atravs do
dente.
Os tipos mais usados so os drenas de borracha conseguidos a
partir do lenol para dique de borracha ou luva cirrgica. A colocao
deste tipo de dreno impe ao clinico certa dificuldade. A borracha
cortada em tiras, dobrada e colocada atravs do espao aberto pela
inciso, no interior do tecido submucoso para manter uma contnua
drenagem do exsudato e a fixao no local feita por meio de sutura
(SOUZA-FILHO et a/., 2002). HENRY & FRASER (2003) sugerem um
outro tipo de formato de dreno tambm utilizando lenol para dique de
borracha. Este teria um formato de H e sua tcnica de sutura consiste
em ultrapassar a agulha de sutura atravs do centro do H, passa-se
atravs da inciso pelas duas bordas, posicionando metade do H dentro
do local de inciso e a outra metade fora deste local. Esses autores
sugerem tambm o uso de fio de sutura reabsorvivel nas extenses
laterais ao dreno em caso de incises longas.

A dificuldade de

colocao e sutura deste tipo de dreno acaba no estimulando seu uso

(SOUZA-FILHO et a/., 2002).

57

Uma excelente opo para facilitar a colocao de drenes a

utilizao de drenes confeccionados a partir de tubos de polietileno. So
tubos utilizados em hospitais para confeccionar sonda nasal ou scalps
comprados em farmcias para aplicao de soro. O tubo deve ser
cortado em tamanhos prximos de 2cm para facilitar a colocao no
interior do espao conseguido pela inciso. A tcnica de colocao
simples. Com auxlio de uma pina clnica leva-se o tubo para o interior
do tecido. O auxiliar mantm o tubo nesta posio e o cirurgio faz a sua
fixao atravs de uma sutura simples no tecido mucosa. Para facilitar
mais ainda este procedimento, o fio de sutura dever ser passado no
tubo antes de sua colocao no local da inciso (SOUZA-FILHO et a/.,
2002).
importante esclarecer, que a condio tubular no indica que
a drenagem ocorrer atravs da luz do tubo, mesmo porque, esta
imediatamente ocupada por uma rede de fibrina que coagula no local
assim que o tubo colocado no interior do tecido. A funo de um dreno
manter as bordas do tecido abertas para que no ocorra a coaptao
do retalho impedindo a sada do exsudato. A remoo do dreno dever
ser feita aps 48 ou 72 horas de sua colocao (SOUZA-FILHO et a/.,
2002). J HENRY & FRASER (2003) sugerem que o tempo de
permanncia do dreno seja de 24 a 48 horas.

58

Alguns estudos como o de SIMON e colaboradores (1995)

sugerem uma outra alternativa de tratamento que no a convencional
inciso e drenagem. A tcnica sugerida consta da aspirao do
exsudato purulento atravs do uso de uma seringa com agulha
acoplada. Os autores alegam que tal tcnica possui vantagens tais
como:

quando

o exsudato

purulento

difcil

de

localizar,

redirecionamento da agulha ou mesmo a repetio da puntura pode ser

mais vivel do que vrias incises; a cicatriz mnima; o material
aspirado fica armazenado, podendo o volume e aspecto serem
observados; o uso de drenos no necessrio, reduzindo o desconforto
ps-operatrio. A nica desvantagem existente que os autores afirmam
sobre a tcnica que na presena de edema difuso, somente um
exsudato hemorrgico pode ser obtido. Neste caso, o clnico deve
realizar uma inciso na rea envolvida e posicionar um dreno a fim de
criar um caminho de menor resistncia para a futura drenagem.
HOUCK e colaboradores (2000) em seu trabalho fazem uma
avaliao de um dispositivo de perfurao ssea chamado Stabident
(Fairfax Dental lnc, Miami, EUA) cuja tcnica de perfurao intrassea
permite a comunicao da soluo anestsica com o osso esponjoso.
Afirmam que a vantagem da tcnica de uso do Stabident a facilidade
com que o perfurador penetra na cortical ssea, bem como ao fato da

59

perfurao poder ser realizada em todos os dentes incluindo os molares.

Com a abertura inicial realizada pelo perfurador, o alargamento
utilizando limas e escavadores pode rpido e facilmente realizar a
!refinao na cortical ssea. O resultado da avaliao mostrou que o
procedimento de !refinao utilizando o Stabident,

limas

e os

escavadores no diminuiu significativamente a dor, sensibilidade

percusso, edema ou mesmo a quantidade de medicao analgsica
necessria quando comparado com a tcnica em que se realizou a
perfurao apenas no tecido gengiva!, sendo utilizado aps, limas
manuais e escavadores com o intuito de realizar a perfurao atravs do
osso.
Na

verdade,

terapia

para

os

abscessos

periapicais

basicamente consiste do debridamento do canal radicular e na maioria

dos casos inciso e drenagem. A escolha da tcnica determinada pela
severidade de sinais e sintomas e da necessidade de se estabelecer
uma via adequada de drenagem (SOUZA-FILHO et ai., 2002).
2.6.2

Medicao

sistmica no atendimento de

urgncia de

abscessos
A medicao sistmica tem como objetivo reduzir o estresse,
aliviar a dor e prevenir a disseminao da infeco. Deve ser
considerada como conduta de rotina, visando dar maior conforto e

60

proteo ao paciente no atendimento de urgncias de pacientes com

abscessos agudos (SOUZA-FILHO et a/., 2002).
Nos atendimentos ambulatoriais, a medicao sistmica deve
ser administrada no pr e no ps-operatrio. A medicao utilizada
neste protocolo consiste em ansiolticos, analggicos

e antibiticos e

devem estar disponveis no consultrio (SOUZA-FILHO et a/., 2002).

O protocolo pr-operatrio indicado de ansiolticos consta de
Diazepan 5mg (por exemplo, Valium 5mg), com indicao de 1
comprimido 30 a 45 minutos antes do procedimento operatrio. Como
analgsico, pode-se fazer uso da Dipirona sdica ou Paracetamol
750mg, com indicao de 1 comprimido tambm administrado 30 a 45
minutos antes do procedimento operatrio. (ANDRADE, 2000).
O protocolo ps-operatrio indicado consta, em caso de
necessidade, da manuteno da terapia analgsica assim como, da
terapia antibitica (ANDRADE, 2000). As indicaes e discusses a
respeito dos antibiticos ser realizada mais a frente.

2.6.2.1 Medicao antibitica sistmica

A prescrio de antibiticos rotineiramente para tratar urgncias

endodnticas tem recebido bastante ateno, contudo, pouca pesquisa

61

cientfica a respeito tem sido realizada (FOUAD el ai., 1996). A

dificuldade de avaliar a contribuio da terapia antibitica no tratamento
de abscessos periapicais agudos deve-se a problemas como a difcil
quantificao dos sintomas clnicos de cada paciente, a separao dos
efeitos da drenagem cirrgica dos efeitos da terapia antibitica e a
segurana de que a microbiologia dos grupos a mesma (LEWIS et ai.,
1993).
Mesmo assim, a prtica de prescrever antibiticos parece
difundida em se tratando do alvio da dor do paciente ou mesmo na
preveno da piora da condio (FOUAD et ai., 1996). O levantamento
feito por GATEWOOD e colaboradores (1990) junto aos associados da
American Board of Endodontics mostrou que 33% dos que responderam
ao

questionrio

prescreviam

antibiticos

rotineiramente

para

tratamento de urgncias de polpa necrosada e periodontites apicais

agudas mesmo sem edema. Com a presena de edema, esta
porcentagem varia de 61 a 88%. Esta diferena consta devido a
variabilidade dos fatores dos casos de edema incluindo se este est
localizado ou difuso ou mesmo se houve drenagem atravs do dente.
Estudos controlados tm sido direcionados com o intuito de
avaliar o uso profiltico de antibiticos na preveno dos sintomas psoperatrios e complicaes. Existem relatos do uso de antibiticos no

62

auxlio do controle de infeces odontognicas, contudo, esses so

comparaes de diferentes tipos de antibiticos no incluindo controles.
Portanto, no existem evidncias de estudos clnicos controlados
mostrando a efetividade da suplementao antibitica em casos de
abscessos periapicais agudos (FOUAD et ai., 1996).
Pacientes com dor apenas, ou abscessos localizados, podem
ser tratados endodonticamente sem antibiticos.

Desta forma,

necessrio avaliar os sinais sistmicos e sintomas apresentados pelo

paciente para reconhecer o momento em que o sistema imunolgico
encontra-se incompetente para combater a infeco. A presena de
febre, edema, postrao, linfadenite indicam que o processo infeccioso
no est sendo adequadamente controlado pelos mecanismos normais
de defesa do organismo. Na ausncia destes sinais e se a rea do
abscesso estiver limitada no h necessidade de terapia antibitica
(FAZAKERLEY

et

ai.,

1993;

SOUZA-FILHO

et

ai.,

2002,

BAUMGARTNER & XIA, 2003).

Mesmo assim, nem toda infeco precisa ser tratada com
antibiticos. Um abscesso periapical agudo pode ser primariamente um
fenmeno inflamatrio/imunolgico. Estudos recentes tm mostrado um
aumento em certos mediadores em leses periapicais sintomticas
quando

comparadas

com

as

assintomticas.

Estas

substncias

63

endgenas podem diminuir o limiar de dor e aumentar a permeabilidade

vascular causando edema. Desta forma, estes fatores representam uma
causa no bacteriana para os sintomas periapicais locais, o que
confirma ser desnecessrio o uso do antibitico (FOUAD el ai., 1996).
A maioria dos pacientes que se apresentam acometidos de
abscesso periapical agudo podem ser efetivamente tratados pela
drenagem cirrgica atravs dos tecidos moles edemaciados ou mesmo
atravs da drenagem pelo dente ou at, atravs da extrao do dente
afetado. Porm, segundo LEWIS e colaboradores (1993), quando no
conseguida a drenagem adequada, torna-se necessrio considerar a
possibilidade da terapia antibitica.
Se reconhecido o fator microbiano como causa dos
abscessos periapicais agudos, por que a terapia antibitica no muitas
vezes efetiva na reduo e controle bacteriano? Para um antibitico ser
efetivo, ele tem que atingir o tecido infectado envolvido em suficiente
concentrao e tambm agindo sobre as bactrias susceptveis. Uma
simples administrao de antibiticos orais tem mostrado atingir
granulomas

periapicais e cistos

em concentraes teraputicas.

Contudo, estes achados podem no ser aplicados para casos de

abscessos periapicais onde nas reas de necrose h a falta de
suprimento vascular. Alm disso, no h nenhum mtodo clnico atual

64

para imediata identificao de microrganismos para que desta forma,

seja prescrito o antibitico mais efetivo (FOUAD et a/., 1996).
A

seleo

conhecimento

da

do

regime

eficcia

do

antibitico
antibitico

deve
para

se

basear

a bactria

no
mais

freqentemente associada com infeces severas. Sabe-se tambm que

infeces endodnticas so ecossistemas de bactrias em que os
subprodutos de uma espcie de bactria pode ser nutriente de outra
espcie de bactria. Ento, se algum antibitico efetivo contra alguma
espcie de bactria em uma infeco polimicrobiana, ele pode
indiretamente

afetar

outra

bactria

presente

no

ecossistema

(BAUMGARTNER & XIA, 2003).

Microrganismos podem muitas vezes apresentar-se resistentes
ou no serem afetados por um antibitico. A resistncia usualmente
resulta

da

inativao

do

antibitico

por

enzimas

bacterianas,

desenvolvimento de vias metablicas alternativas no afetadas por

antibiticos ou alteraes bioqumicas na bactria que impeam a
penetrao ou ligao do antibitico. A ineficcia de um antibitico
resulta no apenas da resistncia, mas tambm de uma terapia
inadequada que no consegue controlar um grande nmero de
microrganismos. Em outras vezes, baixas doses de antibiticos apenas
destroem

os

microrganismos

ma1s

susceptveis,

permitindo

65

sobrevivncia dos mais resistentes. Desta forma, imperativo que a

dose inicial do antibitico e o tempo da terapia sejam suficientes para o
sucesso do tratamento. Finalmente, os antibiticos podem ser ineficazes
se

sofrerem

ao

antagonista

de

outras

drogas

ministradas

concomitantemente (SOUSA, 2003).

A penicilina V tem sido o antibitico de escolha por conta de
sua efetividade contra muitos anaerbicos facultativos e estritos
comumente achados em infeces endodnticas polimicrobianas. A
prevalncia de bactrias resistentes penicilina comumente achadas
em infeces endodnticas e em abscessos periapicais agudos tm sido
relatada

em uma

porcentagem de aproximadamente 5 a 20%

(BAUMGARTNER & XIA, 2003).

prescrio

da

penicilina

para

Tanto que a convenincia da

abscessos

periapicais

tem

sido

questionada desde a descoberta da presena de espcies de

Bacterides produtoras de betalactamase implicadas na falha clinica da

penicilina em tratamento desta infeco, apesar dos organismos

penicilina-resistentes serem apenas ocasionalmente encontrados em
abscessos periapicais. O aumento da incidncia de organismos
penicilina-resistentes pode muito bem implicar na escolha de outro
antibitico no tratamento de infeces dentais agudas futuras (LEWIS el
ai., 1993).

66

A ao da penicilinase ([3-lactamases) tem sido superada com a

combinao da amoxicilina com o clavulonato de potssio (sal potssico
do cido clavulnico ), produto de um estreptomiceto. O clavulonato de
potssio um inibidor no competitivo da penicilinase sem qualquer
atividade antimicrobiana. A formulao de amoxicilina combinada com
esse potente inibidor de 13-lactamase, tem mostrado atividade contra
anaerbios estritos penicilinase-resistente.
FOUAD e colaboradores (1996), baseados em seus achados,
afirmam que a terapia antibitica utilizando penicilina no demonstrou
significativa reduo dos sintomas dos pacientes acometidos de
abscessos periapicais agudos localizados aps o tratamento com
medidas locais e uso de antiinflamatrios no-esteroidais.
Segundo LEWIS e colaboradores (1993), em seu estudo
comparativo entre a co-amoxiclav e a penicilina V, o primeiro mostrou-se
to efetivo quanto a penicilina V para o tratamento de abscessos
periapicais agudos. Apesar da penicilina V e da amoxicilina serem o
antibitico de primeira escolha para o tratamento da maioria das
infeces supurativas agudas, o aumento do indice de organismos
penicilina-resistentes nestas infeces pode, futuramente, mudar esta
escolha. A prescrio de co-amoxiclav, apesar de seu custo mais
elevado, pode ser justificada em casos de abscessos periapicais agudos

67

quando os antibiticos previamente escolhidos como penicilina V,

amoxicilina,

eritromicina

ou

metronidazol

no

responderem

ao

tratamento.
As cefalosporinas so antibiticos bactericidas que inibem a
sntese da parede celular bacteriana de forma similar penicilina.
Apresentam

um

microrganismos

amplo espectro e so eficazes

Gram-positivos,

incluindo

contra

estafilococos.

muitos

Bactrias

Gram-negativas como Proteus mirabilis, Escherichia co/i, Klebsiel/a e

Enterobacter tambm so sensveis s cefalosporinas (SOUSA, 2003).

FAZAKERLEY e colaboradores (1993) mostraram em seu estudo

comparativo que uma cefalosporina de primeira gerao (cephradine)
mostrou-se mais efetiva na resoluo de abscessos periapicais nos dois
primeiros dias de tratamento quando comparada com a amoxicilina e a
fenoximetilpenicilina. Contudo, os trs antibiticos testados mostraramse efetivos em atingir a resoluo da infeco.
A penicilina V parece permanecer como o antibitico de escolha
por conta de sua efetividade em infeces polimicrobianas, estreito
espectro para bactrias encontradas em infeces endodnticas, baixa
toxicidade e baixo custo. Apesar do metronidazol ter relativa baixa
eficcia quando utilizado isoladamente, em combinao com a penicilina
V, a susceptibilidade bacteriana foi a mesma que a amoxicilina em

68

estudo realizado por BAUMGARTNER & XIA (2003). Os mesmo autores

relatam que a amoxicilina e a associao amoxicilina/clavulonato
possuam uma maior atividade contra as bactrias isoladas no estudo do
que

penicilina

V,

mesmo

porque,

amoxicilina

amoxicilina/clavulonato possuem um espectro mais amplo de atividade

do que a penicilina V. Este espectro inclui muitas espcies de bactrias
achadas em outros locais do organismo.
A amoxicilina e amoxicilina/clavulonato podem aumentar o risco
de seleo para organismos resistentes fora da cavidade oral. Essas
drogas

so

indicadas

em

caso

de

tratamento

de

pacientes

imnunocomprometidos que podem estar acometidos de infeces

odontognicas contendo bactrias no orais. Elas tambm podem ser
indicadas na maioria das infeces srias devido ao rpido aumento do
nvel plasmtico bem como sua manuteno (BAUMGARTNER & XIA,
2003).
A clindamicina permanece como uma excelente alternativa para
pacientes alrgicos a penicilina (BAUMGARTNER & XIA, 2003). muito
bem absorvida por via oral e atravessa facilmente as barreiras teciduais,
apresentando a propriedade de penetrar no interior dos macrfagos e
leuccitos polimorfonucleares, o que explica a alta concentrao desta
droga em abscessos (SOUSA, 2003).

69

Os macroldeos so um grupo de antibiticos que incluem a

eritromicina e outras drogas relacionadas quimicamente como a
claritromicina e roxitromicina. Apresentam baixa toxicidade, porm a
ictercia colesttica, sinal de toxicidade heptica, pode se manifestar
durante o tratamento com a eritromicina. A eritromicina apresenta
espectro de ao similar ao das penicilinas G e V, com ao contra a
maioria dos cocos Gram-positivos e a maioria das bactrias anaerbias
orais. Porm, muitas bactrias anaerbias tm desenvolvido resistncia
a essa droga. Devido ao aparecimento cada vez maior de espcies
resistentes eritromicina, provavelmente essa ser substituda pelos
novos compostos do grupo como a claritromicina e a azitromicina
(SOUSA, 2003). SCHEIN (1986) no recomenda o uso de eritromicina
em infeces endodnticas devido ao seu comportamneto irregular
contra anaerbios.
A claritromicina parece ser uma alternativa para a eritromicina
em infeces moderadas quando a penicilina no pode ser prescrita
(BAUMGARTNER & XIA, 2003). Porm, at o presente momento no
existe um nmero suficiente de trabalhos na rea odontolgica que
perrnita avaliar a relao risco/benefcio destes antimicrobianos no
tratamento das infeces odontolgicas (ANDRADE, 2000).

70

Sabe-se que os antibiticos no promovem o reparo do

processo infeccioso, mas permitem controlar a infeco at que os
mecanismos de defesa do hospedeiro, inicialmente surpreendidos pelos
microrganismos, consigam, eventualmente, debelar a infeco. Contudo,
existem indicaes para o uso dos antibiticos como em casos de
abscessos

periapicais

agudos

com

envolvimento

sistmico,

disseminao do abscesso com ocorrncia de tumefao difusa,

sintomatologia e/ou exsudao persistente, abscessos periapicais
agudos em pacientes de risco e como uso profiltico endocardite
bacteriana (SOUSA, 2003).
SOUZA-FILHO e colaboradores (2002) sugerem ainda o seu
uso quando houver o aparecimento rpido de inchao ou febre (24 a 72
horas) indicando que a infeco est se difundindo; quando o abscesso
difuso intra-oral (submucoso) estiver com presena de edema extra-oral;
quando o abscesso intra-oral se espalha pelos espaos faciais e se
localizam prximo da regio subcutnea (extra-oral) e quando o
abscesso se difunde para os espaos sublingual ou submandibular
(angina de Ludwig), com presena de linfoadenopatia, febre, mal estar e
trismo.
Nos casos indicados, o antibitico deve ser administrado em
dose de ataque (dobro da dose de manuteno), ao mesmo tempo do

71

ansioltico e do analgsico, 30 a 45 minutos antes da interveno

cirrgica. Aps a interveno cirrgica, a medicao antibitica deve ser
mantida at o completo desaparecimento dos sinais e sintomas
(SOUZA-FILHO et ai., 2002).
O protocolo de uso de antibiticos deve dar preferncia a
amoxicilina (por exemplo, Amoxil 500mg) tendo como dose de ataque
duas cpsulas e como dose de manuteno, uma cpsula de 8 em 8
horas. Em casos de infeces severas, deve-se associar a esse
antibitico, o metronidazol (por exemplo, Flagyl 250 mg) fazendo uso de
1 comprimido como dose de ataque e, tambm, 1 comprimido como
dose de manuteno, de 8 em 8 horas (ANDRADE, 2000).
Em casos de pacientes alrgicos penicilina, pode-ser lanar
mo do estearato de eritromicina (por exemplo, Pantomicina 500mg )
tendo como dose de ataque 2 drgeas e como dose de manuteno 1
drgea a cada 6 horas. Contudo, devido a literatura mostrar o
comportamento irregular desse antibitico contra anaerbios, devemos
dar preferncia ao uso da claritromicina (por exemplo, Klaricid 500mg)
ou a azitromicina (por exemplo, Zitromax 500mg), ambos com dose de
ataque de 1 comprimido. Como dose de manuteno, em relao
claritromicina, deve-se administrar 1 comprimido de 12 em 12 horas. J

72

em relao azitromicina, faz-se uso de 1 comprimido a cada 24 horas

(SCHEIN, 1986; ANDRADE, 2000)
Em caso de infeces severas, pode-se utilizar a clindamicina
(por exemplo, Dalacin C 300mg) tendo como dose de ataque 2 cpsulas
e como dose de manuteno 1 cpsula a cada 6 horas.
Discusses
endodntica

ainda

sobre

drogas

constam

de

antibacterianas
divergncias

na

terapia

conceitualmente

estimulantes, mas no caso de tratamento de pacientes, deve-se sempre

respeitar os princpios endodnticos. Nenhuma droga pode tomar lugar
da completa remoo do substrato necrtico em se tratando de
efetividade. No caso de infeces brandas, na maioria dos casos, a
inciso e drenagem dos tecidos moles, alm do posterior manejo do
sistema de canais radiculares, a conduta necessria para o sucesso
do processo de cura (SCHEIN, 1986).

2. 7 Complicaes e conseqncias clnicas

As infeces odontognicas so usualmente autolimitantes,

porm complicaes srias podem ocorrer. O sucesso da cura da
infeco depende predominantemente da integridade dos mecanismos
de defesa do hospedeiro e, se for necessrio, da drenagem dos tecidos

73

infectados e debridamento do sistema de canais radiculares. A fonte de

infeco deve ser removida ou outras terapias podero falhar (SOUSA,
2003).
No instituda a terapia adequada para o tratamento dos
abscessos periapicais, esses podem evoluir para complicaes e
conseqncias clnicas indesejveis, como por exemplo, osteomielite
aguda e crnica purulenta, sinusite maxilar aguda e crnica, angina de
Ludwig (CONSOLARO & RIBEIRO, 1998).
DE DEUS (1992) afirma que a difuso da infeco do abscesso
periapical agudo, durante sua fase evolutiva, depende de fatores como:
a poca em que se inicia o tratamento ou a drenagem, tipos de
microrganismos envolvidos, estado geral do paciente, comprimento e
situao anatmica do dente afetado no arco, espessura da lmina
cortical e inseres musculares (que podem determinar a rota tomada
pela infeco em certos espaos dos tecidos).
Segundo FURST e colaboradores (2001} infeces profundas
no pescoo so uma rara, mas, potencialmente fatal complicao de um
abscesso periapical. Se uma infeco pode progredir rapidamente de
uma dor de dente para uma infeco onde h risco de vida, ento, tornase imperioso que o clnico seja capaz de reconhecer os sinais do perigo

74

e identificar os pacientes que esto em nsco, encaminhando para

tratamento hospitalar especfico.
Os locais de drenagem dos abscessos so definidos pela
resistncia que a coleo purulenta encontra no trajeto que leva o pus
da regio at um local determinado na regio submucosa (intra-oral) ou
numa localizao subcutnea (abscesso extra-oral). Na maxila, os
abscessos geralmente drenam para a cortical vestibular e, pela fora da
gravidade e ao das enzimas proteolticas, ficam localizados em local
acessvel drenagem cirrgica. As excees ficam por conta das razes
palatinas dos molares e razes dos incisivos laterais que apresentam o
pice muito prximo ao palato e podem escolher este caminho para sua
fistulizao (SOUZA-FILHO et a/., 2002).
No entanto, complicaes podem ocorrer quando abscessos
localizados na mandbula invadem espaos musculares e determinam
algumas complicaes para a drenagem cirrgica. Quando uma
infeco invade os tecidos, essa pode permanecer localizada se os
fatores de resistncia do hospedeiro forem capazes de limitar a infeco
regionalmente e prevenir sua disseminao. Em tais casos, se a
quantidade de pus for pequena, uma barreira fisiolgica se forma ao
redor do centro da infeco e a drenagem se d pela circulao linftica.
Quando a celulite extensa, comumente ir supurar, indicando-se a

75

drenagem cirrgica. O material purulento pode caminhar at a superfcie

cutnea onde extravasa espontaneamente ou interceptado pela
interveno cirrgica.

Normalmente, nestas condies a coleo

purulenta no se localiza mais no fundo de sulco vestibular de dente

afetado. Esta uma complicao que exige imediata interveno devido

gravidade da invaso da coleo purulenta nos espaos musculares

podendo causar srias complicaes. A drenagem cirrgica geralmente

feita

em

ambiente

hospitalar,

sob

anestesia

geral

sob

responsabilidade de cirurgies experientes (SOUZA-FILHO et ai., 2002).

Condies adversas podem fazer com que o local da
perfurao do osso cortical ocorra abaixo da insero do msculo
milohiodeo em rea de fcil disseminao atravs dos planos
musculares

existentes

na

regio

submandibular

ou

sublingual,

provocando a elevao da lngua. As conseqncias podem ser muito

graves. A angina de Ludwig uma grave celulite sptica generalizada
da regio sublingual ou submandibular. Esta infeco, apesar de
incomum, pode ser observada pela disseminao da coleo purulenta
atravs

dos

planos

musculares

nos

espaos

sublingual

submandibular, decorrente da infeco de molares inferiores, j que

suas razes esto abaixo da insero do msculo milohiodeo (SOUZAFILHO et a/., 2002). Em adultos, 52% dos casos de angina de Ludwig

76

so causados devido a crie dentria, possuindo um ndice de

mortalidade de 8 a 1O% (FURST e! ai., 2001)
O paciente apresenta aumento de volume bilateral na regio
submandibular, febre, mal estar, trismo e dificuldade para respirar. A
interveno imediata necessria e o risco de vida pode ocorrer
dependendo

da

virulncia

dos

.
.
m1crorgamsmos,

resistncia

do

hospedeiro e da disseminao do abscesso (FURST et a/., 2001;

SOUZA-FILHO ela/., 2002).
A osteomielite aguda pode surgir diretamente de uma infeco
endodntica. Bactrias vivas ultrapassam o pice e multiplicam-se nos
espaos medulares do osso. A osteomielite pode ser uma sria
evoluo de infeco periapical que resulta em disseminao difusa
atravs dos espaos medulares, conduzindo, finalmente necrose do
osso. Pode ser caracterizada como localizada ou difusa. Em geral, o
paciente apresenta dor intensa, temperatura elevada e gnglios
linfticos palpveis. Embora os dentes apresentem mobilidade e dor nos
estgios iniciais, pode no haver edema e ser difcil detectarem
alteraes radiogrficas. Microscopicamente, os espaos medulares so
preenchidos sobretudo com neutrfilos. Pode haver ou no formao de
pus. Outras descobertas microscpicas incluem a reabsoro ssea
devido atividade vigorosa dos osteoclastos e falta de osteoblastos.

77

Se no tratada, a condio aguda pode progredir para a doena crnica.

Clinicamente, a osteomielite supurativa crnica idntica aguda,
exceto no que se refere aos sintomas que so mais brandos e que a
reabsoro ssea difusa visvel radiograficamente (COHEN & BURNS,
2000).
Como as razes dos dentes supenores se estendem at o
assoalho do seio, indiscutvel que os processos infecciosos agudos
que envolvem a membrana mucosa do seio iro simular a odontalgia.
Como os pices dos dentes superiores esto separados do assoalho
antral por uma faixa pequena de osso, compreensvel que a infeco
perapical aguda possa propagar-se para o seio. Portanto, a sinusite
bacteriana pode ser uma conseqncia da infeco pulpar. Quando a
sinusite maxilar conseqncia de uma infeco aguda de bactrias, os
sintomas so usualmente agudos. A dor pode ser perfurante, com
acesso intenso de presso e pulstil. A dor freqentemente referida para
cima, na regio infra-orbital, e para baixo, sobre os dentes psterosuperiores. essencial avaliar cada um dos dentes do quadrante
quando o paciente apresentar-se com sinusite maxilar, uma vez que o
tratamento da sinusite sem o controle da infeco pulpar resultar
apenas na recorrncia dos sintomas (COHEN & BURNS, 2000).

78

Mesmo que o risco de vida de infeces na regio de pescoo

seja uma complicao incomum de abscessos periapicais, o clnico deve
ser capaz de reconhecer os sinais e sintomas. O paciente deve ser
cuidadosamente examinado quando da presena de edema abaixo da
borda inferior da mandbula, presena de febre, trismo, elevao da
lngua ou lbio, presena de desvio das paredes faringeanas. Alm
disso, sinais de comprometimento respiratrio, incluindo som de voz
abafada, inabilidade em tolerar secrees e lngua protruda devem ser
cuidadosamente avaliados (FURST et ai., 2001 ). papel do clnico geral
fazer o diagnstico e encaminhamento do paciente com urgncia para o
adequado tratamento (SOUZA-FILHO et ai., 2002).

79

3. CONCLUSO
O diagnstico de um abscesso periapical agudo deve ser
cuidadosamente realizado, baseando-se na histria clinica e nos sinais
e sintomas, sempre procurando descartar outras patologias similares.
No manejo de abscessos periapicais agudos, quando estes
encontram-se

localizados,

tentativa

de

drenagem

deve

ser

primariamente realizada com posterior manejo do dente afetado. J se

os abscessos periapicais agudos encontram-se difusos, um precisa
avaliao deve ser realizada a fim de optar pela melhor conduta,
podendo ser considerada a possibilidade da drenagem cirrgica ser
realizada

em

ambiente

hospitalar,

sob

anestesia

geral

sob

responsabilidade de cirurgies experientes.

O uso de antibiticos deve ser muito bem indicado, restringindose somente a casos onde o paciente apresente sinais sistmicos de
disseminao ou mesmo se este encontra-se imunodeprimido, pois, o
uso indiscriminado de antibiticos como complemento do tratamento
dental deve ser evitado para que no haja ocorrncias como reaes
alrgicas, desenvolvimento de superinfeces devido a presena de
microrganismos resistentes, bem como exposio desnecessria do
paciente toxicidade e aos efeitos adversos da medicao.

80

Claramente, nenhuma tcnica isoladamente a resposta para

toda situao clnica e para todo paciente. O bom clnico individualiza a
terapia prestada considerando o estado clnico e psicolgico do
paciente, as suas habilidades, o tempo disponvel e a disponibilidade da
equipe. A tcnica proposta deve ser segura, efetiva e ser um mtodo
bem tolerado de tratamento diante de problemas potencialmente srios.
Quando

indicada

corretamente

tremendamente benfica ao paciente.

realizada,

essa

torna-se

81

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