CASO CLINICO Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

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1. Introduccin
El trastorno obsesivo compulsivo por definicin del DSM-III-R (APA, 1987)
Consiste en la presencia de obsesiones o compulsiones repetidas graves como
para acusar un intenso malestar, prdida de tiempo, o una interferencia
significativa con la rutina habitual del individuo, con su funcionamiento profesional,
con sus actividades sociales habituales, o con sus relaciones con los dems.
Tambin el DSM-III-R describe las obsesiones como ideas, pensamientos,
impulsos o imgenes persistentes que se experimentan por lo menos inicialmente
como intrusas y sin sentido; el individuo intenta ignorar o suprimir este tipo de
pensamientos o impulsos, o bien trata de neutralizarlos a travs de otros
pensamientos o acciones. El individuo reconoce que estas obsesiones son
producto de su mente y no estn impuestas desde fuera.
Otra definicin de obsesin relativamente parecida con algunos matices diferentes
es la de Dors, f. (1978): idea, temor, acto que se presenta repetidamente y es
sentido por el individuo como forzado, impuesto contra su voluntad.
Es uno de los trastorno de ansiedad ms sobresalientes, generalmente suele
presentarse durante la adolescencia. Se trata de un trastorno incapacitante para l
que lo padece, debido tanto a la recurrencia de pensamientos descontrolados
como a las compulsiones ligadas al alivio del malestar. Este trastorno genera gran
ansiedad, prdida del tiempo e influencia en el estado de nimo.
El TOC se caracteriza por obsesiones recurrentes, rumiaciones y pensamientos
persistentes, impulsos o imgenes mentales sin control, que promueven una gran
ansiedad, as como compulsiones no controladas como son los comportamientos
repetitivos o actos realizados en respuesta a dichas obsesiones con la finalidad de
reducir la ansiedad.
El TOC conlleva una discapacidad significativa y con un serio impacto sobre la
calidad de vida de la persona que lo padece.

Obsesiones
Las obsesiones son pensamientos recurrentes y muy persistentes, impulsos o
imgenes que causan emociones con gran carga de angustia y ansiedad. Las
personas con TOC reconocen que los pensamientos se presentan sin que puedan
hacer nada para evitarlos tambin suelen reconocer que los impulsos o imgenes
que les atormentan son producto de su imaginacin y que son exagerados o
irracionales. Sin embargo, estos pensamientos molestos no pueden ser resueltos
con lgica o razonamiento. La mayora de las personas que padecen estas
obsesiones son incapaces de neutralizarlas y terminan incapacitndoles para
llevar una vida normal.
Compulsiones
Las compulsiones son comportamientos repetidos o actos mentales que una
persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesin. Estos
comportamientos tienen el propsito de prevenir, evitar o reducir la angustia o la
situacin temida. En los casos ms graves, la repeticin constante de los rituales
que se llevan a cabo puede ocupar todo el da e imposibilitar la rutina normal.
Adems de la ansiedad que causan estos rituales, se suma el conocimiento de
que estas compulsiones son irracionales y absurdas pero que son incapaces de
evitarlas.
Ejemplos: Conductas (p.ej. lavarse las manos, colocar objetos de una forma
determinada, comprobar, pisar de determinada manera) o actos mentales (p.ej.
rezar, contar, repetir palabras en silencio) que la persona se siente obligada a
realizar de forma rgida para evitar males mayores y sin poder ejercer ningn
control sobre ello.

2. Mtodo
2.1.

Sujeto

Se trata de una adolescente de 16 aos, la trae su madre a consulta por iniciativa

de la nia. Actualmente se encuentra estudiando el tercer semestre de la
preparatoria. Proviene de una familia de nivel socioeconmico medio-alto. Est
muy asustada porque dice tener muchas manas, hace muchas cosas sin saber
por qu y sin poder parar, piensa que el dejar de hacerlas puede traer
consecuencias muy malas tanto para ella como para sus familiares, amigas o para
cualquiera que se relacione con ella.
El problema radica en que no sabe por qu realiza continuamente esas cosas tan
raras de una forma totalmente compulsiva pero sobre todo es que no puede dejar
de hacerlo (subir/bajar pantalones; andar/parar cuando va por la calle quedndose
parada porque si sigue andando puede ocurrir algo malo; subir/bajar del autobs
hasta que le gritan los compaeros y no le queda ms remedio que subir;
poner/quitar cualquier objeto, coger/dejar un folio para escribir en l, abrir/cerrar su
armario sin saber qu ropa coger para ponerse, encender/apagar la luz de su
habitacin, encender/apagar el ordenador) si no lo hace puede ocurrir cualquier
catstrofe, una muerte, que sus amigas no le hablen o le hablen menos,
suspender, que no le salgan bien los ejercicios o los exmenes, que le ocurra algo
a la hermana, a los padres, a ella, a las amigas, a cualquiera. Est muy asustada
porque piensa que est loca.
Hace un ao y medio acudi a terapia para solucionar su problema sin que
existiera mejorar alguna, no toma medicamentos.
SINTAMATOLOGA:
Afectiva:
- Muy preocupada y muy angustiada. Peor cuando tiene la idea repetitiva y no
puede quitrsela de la cabeza.

- Gran ansiedad estrechamente relacionada con su forma de pensar y actuar.

Motivacional:
- Ve absurdo pensar todo esto y desea no hacerlo, pero no sabe cmo
conseguirlo. No sabe qu le pasa ni cmo solucionarlo.
Cognitiva:
- Si no lo repito mil veces Ocurrir
- Si escribo en este folio, "No voy a poder tomar apuntes, el examen me saldr
mal".
- Tengo que hacer esto o lo otro porque si no va a ocurrir esto o lo otro
- La rumiacin se produce casi todo el da, tanto en la calle como en casa, en el
colegio
- Este tipo de pensamientos viene acompaado por "Tengo que".
Fisiolgica:
- Temblores en piernas y manos.
- Sudoracin.
- Palpitaciones.
- Dolores de estmago y de espalda
Conductual:
- Pregunta mucho a su familia y amigas si lo que le pasa es normal o si por el
contrario est loca. Ellos le tranquilizan pasajeramente, dicindole que no est
loca pero llega un momento que las amigas se hartan de esperarla hasta que
terminan por dejarla sola cuando por ej. se queda parada en la calle sin poder
seguir andando o cuando le gritan porque no termina de subir al autobs o entrar
en clase o dejar de mirar a sus padres o hermana
- Lleva a cabo muchos rituales como apagar y encender la luz segn ella mil
veces, apagar y encender el ordenador otras tantas, ponerse y quitarse la ropa

sin terminar de decidir qu ponerse, coger y dejar un folio sin decidirse con cul se
queda, lo mismo ocurre con el bolgrafo
- Problemas tanto con amigas como con padres, con estudios, etc dado que el
problema cada vez es ms extenso y se va generalizando poco a poco a un mayor
nmero de situaciones.

2.2.

Procedimiento

Se emple un diseo A-B, con una periodicidad en las sesiones de una semana
durante dos meses y medio, en donde la duracin de cada sesin oscila entre los
100 y 120 minutos aproximadamente.
2.2.1. Evaluacin
Se realiza una entrevista con la paciente, adems de verificar que cumpla con los
criterios para el diagnostico de Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
2.2.2. Tratamiento
En las sesiones a trabaja con la paciente se usaron las siguientes tcnicas

Relajacin muscular progresiva

Tcnica de resolucin de problemas
Sustitucin de pensamientos
Reestructuracin

Sesin 1
Se realiza un anlisis funcional de estos pensamientos y conductas registradas
durante la entrevista, para demostrarle que no est loca. Se le ensea a
discriminar aquellas situaciones que le provocan ansiedad y entrenamos en
responder de momento mediante parada de pensamiento, se le explica de que se
trata, adems de darle ejemplos, se le entrena para enfrentarse voluntariamente a
la situacin ansigena realizando el enfrentamiento un nmero de veces decidido
por ella de antemano y anticipando la respuesta tanto cognitiva como motora.

Se le explica cmo se van a detectar los pensamientos irracionales y las

diferentes formas de modificarlos mediante varios ejemplos. Adems se le explica
lo que son las estrategias y analizamos algunas completamente diferentes a las
que ella utiliza, tambin lo que es un autorregistro y cmo lo vamos a utilizar,
hacemos un ejemplo en consulta.
Finalmente se le explica cmo se va combatir la respuesta fisiolgica mediante
entrenamiento en relajacin (respiracin y muscular progresiva tanto lenta como
rpida). En esta primera sesin practicamos muy por encima la respiracin
pulmonar y diafragmtica como mecanismo de relajacin y enfrentamiento a
situaciones ansigenas. Le explico su importancia.
Esta primera sesin dura dos horas.
Se cita a la paciente la semana siguiente y se le pide que lleve a cabo un
autorregistro, en el que me anotar Dnde se produce la situacin problema, Qu
ocurre, Qu piensa, Qu siente fsicamente y Qu hace.
Sesin dos
Se realiza un anlisis de todo lo registrado y se le hace ver el cambio producido
por la incorporacin de la nueva estrategia. Asimismo se le ensea a discriminar
en cada una de las situaciones los 3 tipos de respuestas: lo que piensa, siente y
hace; as como la interrelacin entre ellas y el cmo incide en dar una solucin al
problema diferente a la utilizada hasta ahora.
Tambin se analiza la estrategia que le ha servido en estas ocasiones para
detener la respuesta inadecuada, as como otras nuevas que puede poner en
marcha para otras ocasiones. Ponemos ejemplos y se le orienta a proponer
alternativas. Se realiza una lista de pensamientos obsesivos y otra de
pensamientos agradables alternativos para que pueda utilizarlos como sustitutos.
Trabajamos las imgenes. Ponemos varios ejemplos para explicarle lo que se
pretende, se le pide que describa su habitacin, y que la visualice. Se le pide una
imagen en la que ella se haya sentido muy cmoda, feliz y relajada. La imagen
seleccionada es que ella se encuentra tomando el sol en la piscina con sus
amigas. Segn me explica le encanta. Esta imagen se usara cuando practiquemos

la relajacin muscular progresiva, e ir poco a poco desensibilizando las situaciones

conflictivas.
. Practicamos ms a fondo los dos tipos de respiracin: pulmonar y diafragmtica.
Se introduce ya la relajacin muscular progresiva y la trabajamos en consulta.
. Practicamos la sustitucin de unas respuestas por otras, as como la detencin
de pensamiento.
. Para detener la respuesta cognitiva y motora vamos a utilizar las palabras A.
para
. Para controlar la respuesta fisiolgica utilizaremos de momento la respiracin,
hasta que vaya dominando la relajacin muscular, la practicar todas las noches al
irse a la cama y al levantarse, durante el da tantas veces como quiera, cuantas
ms mejor. Se le explica la importancia que tiene la respiracin y su influencia en
los tres tipos de respuesta. Igualmente se le anima a usarla antes de enfrentarse a
cualquier situacin ansigena. En esta sesin empleamos 2 horas.

Sesiones siguientes
Se sigue trabajando con la paciente la relajacin muscular progresiva, adems de
la deteccin de pensamientos y conductas que le generan ansiedad, se le propone
que siga participando de forma frecuente en su tratamiento, ya que al ser muy
participativa, tiene la libertad de proponer alternativas en la resolucin de
situaciones ansigenas.

3. Resultados
La mejora se produce rpidamente, va mejorando considerablemente, controla
muy bien las respuestas fisiolgicas. Ya no se conforma slo con resolver sino
que

ella

misma

se

plantea

situaciones

provocndolas

resolvindola

deliberadamente.
El problema se resuelve en 10 semanas. Ha mejorado considerablemente en sus
estudios, pues segn ella ahora el tiempo lo dedica a estudiar, a estar con sus

amigas, con sus padres etc. Ya no hay prdidas de tiempo en conductas

inadecuadas.
El mes de Abril se le da el alta aunque se le invita a volver a finales de Noviembre
para comprobar si el problema sigue resuelto. A los seis meses la vuelvo a ver y
los resultados se mantienen, aplicando las estrategias aprendidas en todos los
mbitos y generalizando a otras situaciones. Al cabo de un ao no solamente lo
ha resuelto completamente si no que ha mejorado su calidad de vida
considerablemente. Ella lo describe como muy positivo, la relajacin la sigue
practicando y segn comenta la tcnica de resolucin de problemas, sustitucin
de pensamientos, reestructuracin cognitiva forman parte de su repertorio. Si en
algn momento se presenta alguna tontera como ella dice automticamente se
enfrenta y la resuelve. Se le da el alta definitivamente.

Referencias
Bernstein, D. A., Borkovec, T. D., Entrenamiento en Relajacin Progresiva. Bilbao,
Desclee, 1983
Botella, C. y Robert, C. (1.995). El trastorno Obsesivo-Compulsivo. En: Belloch, Sandn y
Ramos. Manual de Psicopatologa. Vol. II. Madrid: McGraw-Hill Interamericano.
Madrid. Fundacin Universidad-Empresa.
Cruzado, J.A. (1998) Trastorno Obsesivo-Compulsivo. En: Vallejo, M. A. Manual de
Terapia de Conducta. Madrid,
Editorial Dykinson-Psicologa.
Gonzlez, A. Jimnez, S. Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos obsesivocompulsivo.
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Intervencin psicolgica en pnico con agorafobia. II Simposium sobre Programas
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Vallejo Pareja, M. A. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno obsesivo
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Yaryura-Tobas, J. (1997) Trastornos obsesivo-compulsivos. Madrid. Harcourt Brace