Trastorno Por Deficit de Atención A Lo Largo de La Vida

TRASTORNO POR DFICIT DE
ATENCIN A LO LARGO DE LA VIDA
Trastorno por dficit de

atencin a lo largo de la vida
Dra. Matilde Ruiz Garca
Neurloga Pediatra, Instituto Nacional de Pediatra.
Dr. Juan Manuel Sauceda Garca

Psiquiatra de nios y adolescentes. Academia Mexicana de Pediatra.
Editorial
Alfil
Trastorno por dficit de atencin a lo largo de la vida

Todos los derechos reservados por:
E 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786078045723
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Octubre de 2011
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Autores y colaboradores
AUTORES
Dra. Matilde Ruiz Garca
Neurloga Pediatra, Instituto Nacional de Pediatra.
matilderuizg@hotmail.com
Captulos 1, 3, 16, 21, 23
Dr. Juan Manuel Sauceda Garca
jsaucedag@yahoo.com.mx
Captulo 8
COLABORADORES
Psic. Rosario Aguilar Silva
Neuropsicologa, Instituto Nacional de Pediatra.
charyas@yahoo.com.mx
Captulo 15
Lic. Bertha Atala de Santillana Verdn
Licenciatura en Educacin Especial. Maestra en Trastornos del Desarrollo y
Ajuste Escolar.
V
VI
Trastorno por dficit de atencin a lo largo...(Autores y colaboradores)
santillana_atala@hotmail.com
Captulo 20
Dr. Eduardo Barragn Prez
Neurlogo Pediatra, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
neurodoc@prodigy.net.mx
Captulos 2, 5, 14, 23
Dr. scar Benavides Aguilar
Neurlogo Pediatra, SEDENA.
obenavides03@yahoo.com.mx
Captulos 12, 13
Dra. Melisa Campos
Psicloga clnica.
Captulo 11
Dra. Miriam Feria Aranda
Psiquiatra de adultos y adolescentes, Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn
de la Fuente.
mferia35@gmail.com
Captulos 9, 10
Dra. Marisela Hernndez Hernndez
Neurloga Pediatra, Hospital Central PEMEX Sur.
mhhneurol@hotmail.com.mx
Captulos 4, 6
Psic. Aurora Jaimes Medrano
Psicloga, maestra en Psicobiologa, Facultad de Medicina, UNAM.
aurorajaimes@gmail.com
Captulos 17, 18
Dr. Martn Maldonado Durn
Psiquiatra Infantil, Centro del Nio y la Familia, Topeka, Kansas, EUA.
maldo2000mor@aol.com
Captulo 8
Dra. Silvia Ortiz Len
Psiquiatra de nios y adolescentes, Facultad de Medicina, UNAM.
dra_silviaortiz@yahoo.com.mx
Captulo 7
Autores y colaboradores
VII
Dr. Lino Palacios Cruz

Psiquiatra de adultos y adolescentes, Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn
de la Fuente.
palacioslino@gmail.com
Captulo 11
Dr. Juan Carlos Resndiz Aparicio
Neurlogo Pediatra, Hospital Psiquitrico Infantil Juan N. Navarro.
jc_doc@yahoo.com
Captulo 20
Dr. scar Snchez Guerrero
oscarsanchezguerrero@gmail.com
Captulos 19, 22
VIII
Trastorno por dficit de atencin a lo largo...(Autores y colaboradores)
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Manuel Sauceda Garca, Matilde Ruiz Garca
Qu es el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Matilde Ruiz Garca
Etiologa del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eduardo Barragn Prez
Son iguales todos los nios con trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Matilde Ruiz Garca
Cmo son los preescolares con trastorno por dficit de
Marisela Hernndez Hernndez
Cmo son los escolares con trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cmo son los adolescentes con trastorno por dficit de
IX
XIII
13
17
27
31
(Contenido)
7. Cmo son los adultos con trastorno por dficit de atencin

con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Silvia Ortiz Len
8. La crianza de los hijos con trastorno por dficit de atencin
Juan Manuel Sauceda Garca, Martn Maldonado Durn
9. Qu son las comorbilidades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miriam Feria Aranda
10. El trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial . .
Miriam Feria Aranda
11. Cmo se manifiestan la depresin y la ansiedad? . . . . . . . .
Lino Palacios Cruz, Melisa Campos
12. Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar . . . . . . . . . . .
scar Benavides Aguilar
13. El sueo y la enuresis en el trastorno por dficit de atencin
14. Mitos y realidades de los exmenes de laboratorio y
gabinete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Las pruebas psicolgicas en el diagnstico de trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rosario Aguilar Silva
16. Principios del tratamiento integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Matilde Ruiz Garca
17. Qu hacer en casa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aurora Jaimes Medrano
18. Cmo trabajar en la escuela? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Los medicamentos. Beneficios y riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . .
scar Snchez Guerrero
20. Son tiles las terapias? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Resndiz Aparicio,
Bertha Atala de Santillana Verdn
21. La medicina alternativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Matilde Ruiz Garca
22. Riesgos sociales y abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
47
53
55
63
69
75
79
83
87
93
99
103
113
121
127
Contenido
23. Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Trastorno

por Dficit de Atencin con Hiperactividad
(GENPETDAH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Matilde Ruiz Garca, Eduardo Barragn Prez
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XI
133
137
XII
(Contenido)
Introduccin
Juan Manuel Sauceda Garca, Matilde Ruiz Garca
Aunque es normal que los nios muestren mucha actividad fsica, algunos de
ellos lo hacen de tal manera que les genera problemas significativos a ellos mismos y a quienes los rodean. La actividad excesiva en s misma no es un diagnstico y puede ser slo la expresin normal de cierto temperamento o rasgo personal
con el que se nace. Sin embargo, cuando esa hiperactividad se acompaa de exceso de impulsividad, distraccin y problemas para mantener la atencin (lo cual
ocurre en aproximadamente 5% de los nios en edad escolar), entonces s constituye un trastorno, el llamado TDAH o trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. El TDAH es una condicin crnica que puede persistir en la edad
adulta, se extiende a travs de las etapas del desarrollo y presenta diferentes retos
en cada fase. En este manual, dirigido principalmente a padres, maestros y mdicos de primer contacto, tratamos de presentar una visin actualizada global de lo
que es el TDAH, lo que se sabe de sus causas, sus complicaciones posibles, sus
tratamientos y su evolucin a lo largo de la vida.
Un puado de expertos en el tema mdicos especializados en psiquiatra infantil, neuropediatra y psiclogos, integrantes del Grupo para el Estudio y
Tratamiento de TDAH (GENPEtdah), presentan en forma sencilla lo que se conoce de ese trastorno y lo recomendado para su deteccin y tratamiento.
Por ser el problema de conducta ms comn en la edad peditrica, el TDAH
ha recibido diversos nombres y se le han atribuido mltiples causas a lo largo del
tiempo, y tambin, como ocurre frecuentemente con otros trastornos, ha sido objeto de suposiciones, prejuicios y mitos, algunos de los cuales an se mantienen
a pesar de los avances de la medicina. En este manual se revisan esas ideas y se
XIII
XIV
(Introduccin)
presentan los argumentos que justifican el llamarlas mitos. Es cierto que acerca del
TDAH, como de la inmensa mayora de las enfermedades, no contamos con todas
las respuestas, pero el estado actual del conocimiento cientfico permite cuestionar
y desechar muchas ideas falsas y plantea los posibles mecanismos responsables del
TDAH, adems de aclarar las expectativas sobre su tratamiento y su evolucin.
En los siguientes captulos se explican en forma ms detallada muchos aspectos relacionados con este trastorno; algunos de los ms importantes se plantean
a continuacin en forma sucinta.
EXISTEN SUFICIENTES DATOS CIENTFICOS

QUE PRUEBEN LA EXISTENCIA DEL TRASTORNO
POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD?
A pesar de que la existencia del TDAH es plenamente aceptada por las principales asociaciones de pediatras, psiquiatras, neurlogos y psiclogos del mundo,
no es raro escuchar opiniones en el sentido de que se trata de un trastorno falso
inventado por la industria farmacutica, coludida con mdicos inescrupulosos
para vender medicamentos y as lucrar. Quienes sufren TDAH segn los criterios
planteados por la Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Psiquitrica
Americana, entre otras entidades cientficas, muestran, en comparacin con individuos sanos, un deterioro significativo en sus principales actividades, relaciones
sociales, educacin, funcionamiento familiar, funcionamiento ocupacional y
apego a las normas sociales. Son ms proclives a experimentar intoxicaciones accidentales y lesiones fsicas. Tienen ms posibilidades de abandonar sus estudios,
tener pocos amigos, rendir menos en sus empleos, involucrarse en actividades
antisociales, consumir tabaco o drogas ilegales, experimentar durante la adolescencia un embarazo no planeado y enfermedades de transmisin sexual, accidentes automovilsticos, depresin y trastornos de personalidad en la edad adulta.
Adems de estos hechos incontrovertibles, cada vez hay ms datos aportados por
las imgenes cerebrales que muestran la base neurolgica de este trastorno. El
TDAH existe, no se trata de un problema benigno, pero con los recursos actuales
es controlable las ms de las veces con la ayuda de medicamentos y diversas medidas psicosociales.
CUL ES LA CAUSA DEL TRASTORNO POR

DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD?
Actualmente se sabe que las deficiencias psicolgicas de quienes sufren TDAH
se deben al funcionamiento alterado en regiones especficas del cerebro, como
Introduccin
XV
el lbulo frontal y sus conexiones con los ganglios basales y el cerebelo. Hay mltiples factores causales conocidos, pero la evidencia ms fuerte apunta a que la
predisposicin gentica o hereditaria en interaccin con el medio ambiente produce los sntomas del TDAH mediante ciertos desbalances entre sustancias cerebrales llamadas neurotransmisores. Tales desbalances dificultan la accin de los
sistemas inhibitorios neuronales y ante la falta de inhibicin apropiada se generan
la hiperactividad, la impulsividad y la atencin deficiente. La contribucin gentica para que se generen los sntomas del TDAH se encuentra entre las ms elevadas para cualquier trastorno psiquitrico; a ella se debe de 70 a 95% de los sntomas, cercana a la contribucin gentica a la estatura humana.
CULES FACTORES AMBIENTALES PUEDEN

INTERACTUAR CON LA PREDISPOSICIN GENTICA
PARA PRODUCIR EL CUADRO DE TRASTORNO POR
Son mltiples los factores ambientales involucrados y los ms comunes son:
agresiones al feto durante el embarazo por parte de la madre, como el consumo
de bebidas alcohlicas, las drogas ilegales y el fumar; el haber experimentado sufrimiento fetal durante el parto, o haber sufrido traumas cerebrales como consecuencia de golpes en la cabeza; bajo peso al nacer; que el nio est expuesto a
sustancias como el plomo que se pueden encontrar en el aire o en algunas bebidas;
el presentar enfermedades neurolgicas, sobre todo la epilepsia, etc.
CULES PROBLEMAS MDICOS O AMBIENTALES

SE EXPRESAN MEDIANTE SNTOMAS SIMILARES,
PERO NO SON VERDADERAMENTE UN TRASTORNO
En primer lugar hay que mencionar que algunos nios lactantes mayores y preescolares pueden ser muy activos como una variacin temperamental normal, sin
que padezcan TDAH. Tambin quienes padecen trastornos del lenguaje, trastornos de aprendizaje, retraso mental o trastornos cromosmicos como el cromosoma X frgil pueden simular un TDAH. Entre los trastornos emocionales sugestivos de TDAH sin que realmente lo sean se encuentran la depresin, el trastorno
bipolar, la ansiedad y el trastorno obsesivocompulsivo. Trastornos del comportamiento como el negativista desafiante y el disocial, adems del abuso de sustan-
XVI
(Introduccin)
cias y los trastornos del sueo, tambin pueden simular un TDAH. Entre los trastornos mdicos hay que mencionar la anemia por deficiencia de hierro, los
problemas derivados de visin o audicin deficientes, la desnutricin y los efectos secundarios del empleo de medicamentos como antihistamnicos, benzodiacepinas, carbamazepina, teofilina y fenobarbital. Finalmente, algunos problemas
de origen ambiental se pueden confundir con TDAH, como maltrato al nio, ambiente estresante, problemas en la crianza, psicopatologa de los padres y ambiente educativo inadecuado.
Ante tantos factores que pueden simular un TDAH se comprende la necesidad
de que el diagnstico sea explorado y determinado por un mdico, porque es ste
quien cuenta con los conocimientos necesarios para descartar entidades que no
son verdaderamente un TDAH, y as evitar confusiones. Tambin hay que tener
presente que algunos de estos cuadros pueden coexistir con el TDAH.
CULES ESTUDIOS SON NECESARIOS PARA

IDENTIFICAR CORRECTAMENTE EL TRASTORNO
El diagnstico de TDAH se hace clnicamente, es decir, mediante la entrevista
a los padres y la informacin proporcionada por los maestros, los familiares o cuidadores. Tambin los nios pueden informar sobre sus sntomas. A veces es necesario practicar un electroencefalograma (p. ej., cuando hay datos para sospechar
alguna otra enfermedad neurolgica como epilepsia), pero no se justifica solicitar
un EEG en todos los casos de posible TDAH, porque adems este estudio no es
el que hace el diagnstico del trastorno. Mucho menos es necesario practicar
estudios ms sofisticados y costosos, como la resonancia magntica y la tomografa. Con los estudios mencionados slo se pueden encontrar datos compatibles
con el diagnstico clnico, sin ser determinantes. El EEG puede mostrar menos
actividad elctrica y menos reactividad a la estimulacin en las reas cerebrales
ya mencionadas, y los estudios de imgenes revelan la existencia relativa de
menos volumen y menos actividad metablica en el cerebro. No existen tampoco
pruebas de laboratorio especficas para el TDAH.
Para llegar al diagnstico el clnico se basa en entrevistas donde puede aplicar
escalas de evaluacin diseadas para padres y maestros. No es indispensable
practicar pruebas psicolgicas al paciente para llegar al diagnstico, si bien algunas de ellas pueden proporcionar datos tiles que permitan conocer el grado de
inteligencia del nio, sus posibles problemas de aprendizaje y caractersticas
emocionales. Si ya se ha determinado clnicamente la existencia del TDAH y se
requiere conocer las capacidades intelectuales del chico es preferible practicar
Introduccin XVII
una psicometra cuando el nio ya est recibiendo el tratamiento farmacolgico,

porque as se tendr informacin ms fidedigna sobre su inteligencia.
CMO ES LA INTELIGENCIA DE LOS NIOS

CON TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN
CON HIPERACTIVIDAD?
Los menores con TDAH pueden ser tan inteligentes como aquellos que no padezcan el trastorno, pues el TDAH se presenta independientemente del nivel de inteligencia. S es posible que con una buena inteligencia se compensen algunas limitaciones en el aprendizaje de los nios con TDAH, pero esto es cada vez ms
difcil a medida que se avanza en el nivel escolar.
CULES DEBEN SER LAS METAS DEL TRATAMIENTO?

Las metas del tratamiento deben ser realistas y medibles. Entre ellas cabe mencionar las siguientes: adems de incrementar la atencin, mejorar las relaciones con
padres, hermanos, maestros y compaeros; disminuir los comportamientos inapropiados y disruptivos; mejorar el desempeo escolar; aumentar la independencia y
la realizacin completa de las actividades asignadas; mejorar la autoestima.
REQUIEREN MEDICAMENTOS TODOS LOS NIOS CON

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON
HIPERACTIVIDAD?
Cuando los sntomas de un nio son leves suele no ser necesario darles medicamentos. En tales casos puede ser suficiente la aplicacin de medidas ambientales
basadas en principios de modificacin de conducta. Los medicamentos s son necesarios cuando los sntomas interfieren significativamente en el funcionamiento
del nio en casa, en la escuela o con sus iguales. Los planes de tratamiento deben
ser individualizados y considerar las fortalezas del paciente y los sntomas clave
identificados en la evaluacin de cada caso.
Se deben considerar los posibles efectos adversos del medicamento, y su
administracin debe continuarse slo en el caso de que las ventajas superen a las
desventajas.
XVIII Trastorno por dficit de atencin a lo largo de la vida
(Introduccin)
CURAN EL TRASTORNO LOS MEDICAMENTOS

PARA EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN
CON HIPERACTIVIDAD?
Definitivamente los medicamentos no curan el TDAH, slo ejercen sus efectos
benficos mientras el nio los consume.
El TDAH es un trastorno crnico y puede ser que su tratamiento medicamentoso sea necesario en forma indefinida. Una proporcin menor de quienes sufren
TDAH (alrededor de la tercera parte) pueden disminuir la severidad de sus sntomas al llegar a la adolescencia de tal manera que no requieran ms tratamiento,
pero no es porque ste los haya curado, sino que la mejora responde a los progresos en el desarrollo natural del menor.
Y hay casos en que los sntomas slo son relevantes bajo circunstancias especialmente estresantes (como presiones de estudio o trabajo) y slo en esas pocas
se hace necesario el empleo de medicamento. El tratamiento integral del paciente
con TDAH incluye no slo el empleo de algn frmaco, sino tambin orientacin
psicolgica, todo lo cual busca mejorar la calidad de vida del paciente sin pretender curarlo.
Las limitaciones en los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos generalmente son el resultado de fallas en la administracin del medicamento, as como
de la falta de constancia en el seguimiento de las recomendaciones psicolgicas
recomendadas en cada caso.
POR QU ES RECOMENDABLE LA UTILIZACIN DE

MEDICAMENTOS EN INDIVIDUOS PLENAMENTE
DIAGNOSTICADOS Y CON SEVERIDAD MEDIANA O
ELEVADA DE LOS SNTOMAS DEL TRASTORNO POR
Porque en tales casos el medicamento permite un mejor rendimiento acadmico,
social y laboral de manera ms eficiente.
Adems, el tratamiento disminuye el riesgo de complicacin del TDAH con
otros cuadros patolgicos, como abuso de sustancias, sntomas negativistas o
antisociales, ansiedad y depresin.
Se ha documentado que el padecer un TDAH no tratado aumenta al doble el
riesgo de abusar de sustancias legales (alcohol y tabaco) e ilegales (marihuana,
cocana, etc.), adems de elevar las posibilidades de sufrir accidentes automovilsticos y hasta la posibilidad de un divorcio.
Introduccin
XIX
ES IMPORTANTE QUE RECIBA PSICOTERAPIA

QUIEN PRESENTA TRASTORNO POR DFICIT
DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD?
Los menores que presentan TDAH no complicado (es decir, sin otros trastornos
de conducta o emocionales concomitantes o comrbidos) suelen no requerir otro
tratamiento que no sea el medicamentoso y educacin al paciente y sus padres.
Pero casi dos terceras partes de quienes sufren TDAH tambin presentan otro u
otros trastornos asociados o comrbidos y entonces es recomendable el empleo
de alguna forma de psicoterapia.
PREDISPONEN AL ABUSO DE DROGAS LOS

MEDICAMENTOS HABITUALMENTE EMPLEADOS
EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DFICIT
DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD?
Definitivamente no, ms bien ayudan a no caer en ese abuso. Se sabe que quienes
sufren TDAH no complicado presentan un riesgo un poco mayor que quienes no
lo sufren de abusar de sustancias, pero el principal factor que predispone marcadamente a ese abuso es el presentar un trastorno disocial agregado al TDAH.
Tal predisposicin aumenta si quien padece TDAH y tambin un trastorno
disocial no recibe el tratamiento adecuado, el cual incluye el empleo de medicamento.
EL EMPLEO CORRECTO DE MEDICAMENTOS RESUELVE

LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE DE QUIEN PADECE
HIPERACTIVIDAD?
Las ms de las veces los medicamentos bien administrados mejoran el aprendizaje del menor al aumentar su atencin, disminuir la distraccin y la impulsividad
y los problemas de conducta asociados. Pero hay nios que concomitantemente
con el TDAH padecen trastornos especficos de aprendizaje como la dislexia o
la discalculia, para corregir los cuales se requiere una rehabilitacin especfica
que pueden proporcionar pedagogos y psiclogos especializados en educacin
especial.
XX
(Introduccin)
CULES SON LOS ROLES O PAPELES DE LOS DIVERSOS

PROFESIONALES EN EL ESTUDIO Y EL TRATAMIENTO DEL
HIPERACTIVIDAD?
Los maestros tienen un papel importante en la identificacin de sntomas sugestivos de TDAH y la referencia del nio al mdico o el psiclogo para determinar
el diagnstico. Algunos mdicos familiares o generales estn capacitados para
diagnosticar, dar psicoeducacin y prescribir medicamentos para el TDAH. Son
los psiquiatras y los neurlogos los mdicos que ms conocimiento tienen sobre
la naturaleza del TDAH y su tratamiento farmacolgico, sobre todo los especializados en nios y adolescentes. La psicoterapia es ms de la incumbencia del psiquiatra y de algunos psiclogos.
Con este manual GENPEtdah pretende ayudar a las familias y a los maestros
de los nios y adolescentes de Mxico que deseen conocer datos vlidos sobre
este trastorno tan comn y su mejor tratamiento.
REFERENCIAS
1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatric: Practice Parameters for the
Assessment and treatment of children adolescents, and adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:894921.
2. Sauceda J: Trastornos del comportamiento en pediatra. PAC Pediatra 7. Mxico, Intersistemas, 2010.
1
Qu es el trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad?
Matilde Ruiz Garca
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
UN POCO DE HISTORIA
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) no es un diagnstico de moda, pues desde hace al menos 100 aos existen referencias mdicas sobre l.
Las primeras descripciones clnicas de lo que hoy se conoce como TDAH las
hicieron Maudsley y Bourneville en el siglo XIX. En 1902 Still inform sobre
nios sin retraso mental que tenan hiperactividad, movimientos poco controlados e incapacidad para sostener la atencin, y consideraron que padecan un defecto del control de la moral.
En 1908 Tregold describi a pacientes con hiperactividad y dao cerebral mnimo que no se beneficiaban de la educacin escolarizada, pero s de atencin
e instruccin individualizadas. Estos pacientes eran proclives a un comportamiento inconsistente y criminal, producido por anormalidad orgnica de los niveles cerebrales superiores. l consideraba que las reas donde se rega el sentido de la moralidad estaban daadas y que eran de reciente desarrollo en la
especie humana.
En 1917 una epidemia de encefalitis viral demostr la relacin entre lesin cerebral del lbulo frontal y conducta hiperactiva y desinhibida, problemas de
aprendizaje y cambios de personalidad.
Alfred Strauss y Heinze Werner propusieron el trmino dao cerebral mnimo en los nios con conducta hiperactiva e impulsiva en ausencia de lesin cerebral.
1
(Captulo 1)
En la dcada de 1960 se estableci que la hiperactividad poda ser producto

tanto de dao estructural como de alteracin funcional y se estableci el diagnstico de sndrome hipercintico; posteriormente se le llam disfuncin cerebral mnima y finalmente trastorno por dficit de atencin.
Los avances en la neuroqumica, los estudios de radiologa e imagen, la gentica, la neurofisiologa, la epidemiologa y la neuropsicologa dan sustento al
TDAH como se le concepta hoy en da.
FRECUENCIA DEL TRASTORNO POR DFICIT

DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
El TDAH es un problema de salud pblica mundial que afecta a alrededor de
5.6% de la poblacin escolar. Ha sido descrito en todas las sociedades y culturas;
afecta tanto a mujeres como a hombres, aunque parece ser de dos a cuatro veces
ms frecuente en estos ltimos. Se le considera el trastorno neuropsiquitrico ms
frecuente en la infancia; de 30 a 60% de los nios muestran persistencia del padecimiento en la adolescencia y la edad adulta, lo cual produce impacto no slo en
el mbito familiar y escolar, sino tambin en el social y el laboral.
Cerca de 65% de los pacientes con TDAH tienen uno o ms trastornos psicolgicos agregados (comorbilidad), y esto resalta la necesidad de llevar a cabo una
valoracin integral e individual en cada paciente a fin de identificar de manera
precisa los problemas de cada uno y establecer estrategias de tratamiento en diferentes reas.
Se calcula que en Mxico hay al menos 1 800 000 nios con TDAH. El diagnstico y el tratamiento constituyen un gran reto social no slo por su costo, sino
porque se requiere implementar programas interdisciplinarios de difusin, capacitacin e intervencin educativa, mdica y pedaggica, con objetivos especficos a largo plazo, que hagan posible la identificacin temprana y el tratamiento
oportuno.
SNTOMAS DEL TRASTORNO POR DFICIT

La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE10) de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) establece el diagnstico de trastorno hipercintico
de la infancia, y el Manual de Diagnstico y Estadstica de las Enfermedades
Mentales en su cuarta edicin revisada (DSM IVR), propuesto por la Academia
Americana de Psiquiatra, establece los criterios para el diagnstico del TDAH.
Qu es el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad?
El diagnstico se establece con base en las caractersticas clnicas, por lo que

los estudios de gabinete y de laboratorio no son necesarios, aunque s pueden ser
de utilidad en el diagnstico diferencial con otras entidades en algunos pacientes.
Es indispensable que los pacientes con TDAH cumplan con lo siguiente:
S Algunos de los sntomas de inatencin, hiperactividad o impulsividad aparecen antes de los siete aos de la vida, y deben estar presentes en dos o ms
lugares o actividades de la vida cotidiana, como la escuela, la casa, el supermercado y el deportivo. Tienen que estar presentes y mantenerse por al menos seis meses y demostrar un impacto negativo en las actividades de la vida
diaria; estos sntomas no son secundarios a factores ambientales, sociales,
econmicos, educativos ni de ambiente familiar. Los pacientes tienen un
desarrollo normal y no trastornos del desarrollo, autismo ni retraso mental.
S Es importante sealar que los pacientes pueden mostrar diferente grado de
severidad referido como leve, moderado o severo.
Se han descrito tres variedades:
1. Cuando se identifican alteraciones predominantes de la atencin se describe al paciente como primariamente inatento.
2. Si la impulsividad es el sntoma ms importante, primariamente impulsivo.
3. Si se encuentran en el paciente los tres sntomas de intensidad similar, entonces se define como mixto.
Los sntomas propuestos de inatencin se presentan en el cuadro 11 y los de

hiperactividad e impulsividad en el cuadro 12.
Cuadro 11. Criterios de inatencin segn el DSMIVR

S No pone atencin a los detalles y comete errores evidentes en el momento de realizar sus
tareas escolares, trabajos o actividades diarias
S Tiene dificultades para mantener la atencin en juegos o tareas asignadas en el hogar
S No parece escuchar lo que se le dice
S No sigue correctamente las instrucciones, ni termina las tareas escolares, ni asume las obligaciones en el hogar a pesar de comprender las indicaciones
S Tiene dificultades en organizar actividades o tareas
S Evita actividades o cosas que requieran un esfuerzo mental sostenible (como la realizacin
de tareas, o jugar a completar un rompecabezas)
S Pierde sus utensilios escolares o los objetos necesarios para sus actividades (juguetes, instrumentos escolares, libros)
S Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes
S Se olvida de datos importantes en las actividades diarias
DSMIVR: Manual de diagnstico y estadstica de las enfermedades mentales. 4 ed. revisada.
(Captulo 1)
Cuadro 12. Criterios de hiperactividad e impulsividad

S Est inquieto con las manos o los pies mientras est sentado
S Se levanta de su lugar en el saln de clases o en otras situaciones donde se espera que se
mantenga sentado (p. ej., a la hora de comer o con las visitas)
S
S
S
S
S
S
S
Corre o trepa en situaciones inapropiadas

Tiene dificultades al jugar o compartir sus juegos
Acta como si estuviera manejado por un motor con batera continua
Habla demasiado
Contesta o acta antes de que se concluya la formulacin de las preguntas
Tiene dificultades para esperar su turno
Interrumpe las conversaciones o los juegos
Inatencin
Se refiere a la falla en atender de manera apropiada los detalles, dificultad para
mantener la atencin por el tiempo esperado, cometer errores por descuido, est
como ausente o ensimismado. A los pacientes hay que hablarles varias veces, parecen no escuchar, evitan trabajos o tareas en los cuales se requiera atencin o
concentracin prolongadas. Empiezan muchas cosas y no las concluyen, se aburren fcilmente. Con frecuencia la inatencin se manifiesta durante situaciones
que requieren concentracin prolongada en la escuela, el trabajo o en casa, o durante el aprendizaje de una rutina. Estos pacientes pasan de manera continua de
una actividad a otra sin haber concluido la anterior y se distraen ante cualquier
estmulo, incluso a veces con alguno producido por ellos mismos. Con frecuencia
son descuidados en su aspecto fsico o en sus tareas; siempre tienen la ropa sucia
o se despeinan fcilmente, pierden objetos, se olvidan. Esta falta de concentracin los hace poco receptivos a las llamadas de atencin o a las recomendaciones
de los padres o las autoridades.
Hiperactividad
Esta inquietud motora se manifiesta por tener exceso de movimiento, ser incapaz
de permanecer sentado cuando la ocasin lo amerita, no poder guardar silencio
por tiempos prolongados. La hiperactividad se refiere al exceso de movimientos
(los nios no pueden permanecer sentados ni quietos por unos cuantos minutos).
Estos movimientos quiz se manifiesten de diferentes maneras:
a. Movimientos pequeos e imperceptibles (mover el pie o golpear la mesa
con el dedo).
Qu es el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad?
b. Movimientos de coordinacin gruesa (inquietud, movimientos seudopropositivos persistentes sin un fin especfico).
c. Verborrea (locuacidad excesiva, rpida y con mltiples tropiezos).
Impulsividad
Implica la tendencia a que el individuo acte de manera irreflexiva; hay verborrea, impaciencia al mantenerse formado en una fila, responde antes de que se termine de hacer la pregunta, interrumpe cuando otros estn hablando; es como sentirse impulsado por un motor que le impide permanecer quieto ms all de unos
segundos. Existe escasa regulacin de sus respuestas conductuales; acta sin
pensar. Por lo general, interrumpe la actividad de los dems, no tiene sentido del
lmite. Muestra dificultad para esperar su turno durante el juego, tiene tendencia
a treparse por todos lados, es temerario y susceptible a tener accidentes y problemas. Las personas a su cargo sienten que no pueden dejarlo solo, por miedo a los
peligros e imprevistos que podran presentarse. Se ha argumentado que los pacientes tienen una pobre regulacin, y que lo que produce incapacidad para controlar el impulso, dificultad para detener una respuesta iniciada y deficiencia en
la planeacin de sus actividades es consecuencia de la falta de control sobre los
procesos fundamentales en la inhibicin del comportamiento.
Los sujetos con TDAH casi siempre son incapaces de organizarse en el trabajo
o empleo o en las actividades del quehacer cotidiano; son muy olvidadizos y se
les dificulta seguir instrucciones, as como terminar sus trabajos u objetivos.
Como ya se mencion, los tres subtipos de TDAH dependen de la presencia
o predominio de uno de los sntomas descritos.
Tipo predominantemente inatento

Se requieren al menos seis sntomas de inatencin y uno de hiperactividad o impulsividad que hayan persistido por al menos seis meses y que tengan un impacto
negativo en las actividades cotidianas de los pacientes. Esta variedad se presenta
en cerca de 25% de los pacientes y parece ser la ms comn en las mujeres.
Tipo predominantemente hiperactivoimpulsivo

Se detectan seis sntomas o ms en los apartados de hiperactividad e impulsividad
y al menos uno de inatencin durante seis meses o ms y que interfieren en el desarrollo de las actividades de los pacientes. Representa 10% de los casos y se con-
(Captulo 1)
sidera que estos pacientes estn severamente afectados; en general son preescolares y escolares pequeos.
Tipo combinado
Se observan seis o ms de cada uno de los sntomas referidos. Es la variedad ms
frecuente, representa a dos tercios de todos los pacientes con TDAH y predomina
en el varn.
REFERENCIAS
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relatives of boys with attention deficit hyperactivity disorder and conduct disorder. J Clin
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4. Barragn E: El nio y el adolescente con trastorno por dficit de atencin: su mundo y sus
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2
Etiologa del trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad
Es muy probable que la base etiolgica del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH) resida en un desbalance de sustancias producidas por el
cerebro, los llamados neurotransmisores. Entre ellos los ms conocidos hasta el
momento son la norepinefrina y la dopamina, aunque tambin pueden estar involucrados otros, como la serotonina. Cabe mencionar, en apoyo de esta teora, que
los medicamentos ms tiles en el tratamiento del TDAH corrigen en alguna medida los sntomas del trastorno mediante la restauracin de tal desbalance bioqumico. En otras palabras, el TDAH es la expresin de un funcionamiento bioqumico cerebral alterado, las ms de las veces como consecuencia de la herencia.
Pero tambin intervienen factores no biolgicos, de naturaleza ambiental, en la
etiologa del TDAH, de manera que hay que considerar dos diferentes reas principales: las biolgicas y las ambientales.
BASES BIOLGICAS DEL TRASTORNO POR

DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
Es indudable que existe una vulnerabilidad gentica y neurobiolgica en quienes
padecen de TDAH. El problema principal se encuentra en las reas del cerebro
que inhiben las respuestas. Esto conduce a la hiperactividad, la inatencin y la
impulsividad caractersticas del trastorno. Las causas genticas han sido ampliamente estudiadas a travs de estudios familiares, de gemelos, de adopcin, de li7
(Captulo 2)
gamiento y de genes candidatos; la heredabilidad de este padecimiento puede explicar de 75 a 80% de los casos, y los genes relacionados de forma ms importante
han sido los dopaminrgicos y los de la norepinefrina, aunque no son los nicos.
Tambin a causa de la herencia se produce una alteracin estructural en el cerebro
de los pacientes con TDAH, sobre todo en el lbulo frontal. Los estudios de imgenes realizados mediante resonancia magntica y tomografa por emisin de
positrones muestran un tamao reducido del cerebro de muchos pacientes, ms
marcado en reas especficas: regiones anteriores del lbulo frontal derecho, del
ncleo caudado, del globus pallidus y del cerebelo. Tambin se sabe que se pueden generar los sntomas del TDAH cuando por diversas causas se ocasionan
lesiones en la corteza cerebral.
Los estudios de familias en las que hay sujetos con TDAH apoyan consistentemente la naturaleza familiar del trastorno. Se ha descrito un incremento de 8 a 12
veces en el riesgo de este trastorno en hijos de padres con TDAH. La herencia
estimada para el TDAH es de 75%, por lo que se trata de uno de los trastornos
con mayor componente hereditario. Se han identificado al menos dos genes dopaminrgicos asociados al TDAH. Tambin se ha involucrado a genes reguladores de la noradrenalina y de la nicotina. Se considera que en el mismo individuo
pueden estar implicados mltiples genes.
La evidencia sugiere que el TDAH es un desorden que involucra cuando menos a 50 genes (polignico). Debido a ello el TDAH con frecuencia va acompaado de otras anormalidades conductuales. Los genes hasta ahora implicados en el
TDAH son slo una parte y an faltan otros por descubrir. La identificacin de
los genes restantes y la caracterizacin de sus interacciones llevarn a mejores
mtodos de diagnstico y tratamiento.
BASES AMBIENTALES DEL TRASTORNO POR

DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
Entre las causas ambientales que pueden intervenir en la etiologa del TDAH estn tabaquismo y consumo de alcohol durante el embarazo, problemas durante
el nacimiento y niveles elevados de plomo en la sangre de los nios. Estos factores ambientales pueden contribuir al desarrollo del trastorno o empeorar los sntomas. Hace algunos aos se crea que los aditivos presentes en ciertos alimentos
generaban hiperactividad, pero tal teora no fue comprobada. Tampoco hay evidencia clara de que este sntoma se produzca por consumir alimentos azucarados.
Investigaciones recientes han identificado factores ambientales importantes
que incrementan el riesgo para TDAH, y cada vez es ms evidente que condiciones complejas como este trastorno resultan de la interaccin de factores de riesgo
tanto genticos como ambientales.
Etiologa del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
La interaccin entre factores ambientales y genes especficos ha sido bien estudiada, por eso se ha planteado que la exposicin prenatal a la nicotina y un polimorfismo gentico particular aumentan el riesgo de TDAH slo cuando estn
presentes ambos factores de riesgo. Estos datos confirman la hiptesis de que el
uso de sustancias txicas durante la gestacin se asocia con alteraciones en la maduracin cerebral, que pueden expresarse mediante sntomas de diversos trastornos neuropsicolgicos, incluyendo el TDAH. Estudios con gemelos idnticos o
monocigticos han puesto en evidencia el verdadero origen ambiental de estos
factores de riesgo. Como han sealado varios autores, el bajo peso al nacer y la
presentacin podlica posiblemente ejerzan su efecto por interferir en la formacin de los circuitos neurolgicos estriatales. Un estudio reciente hecho a una
muestra al azar de 200 nios colombianos con diagnstico comprobado de TDAH
y a cuyas madres se les aplic una encuesta sobre factores prenatales, perinatales
y posnatales, mostr la existencia de varios factores perinatales asociados con
TDAH. De los factores informados, los que tuvieron un nivel de asociacin ms
fuerte fueron el consumo de alcohol y el tabaquismo durante el embarazo. En la
muestra venezolana de nios hiperactivos, la prematurez y el tabaquismo estuvieron asociados con mayor severidad de los sntomas y menor funcionamiento
adaptativo en nios con TDAH y condiciones comrbidas.
La bsqueda de factores ambientales que contribuyen al desarrollo de TDAH
ha identificado numerosos eventos candidatos, incluyendo disfuncin familiar,
estatus socioeconmico bajo y privacin ambiental. Biederman y su equipo han
sealado la importancia de variables adversas familiaambiente como factores
de riesgo para TDAH. El conflicto familiar crnico, la escasa cohesin familiar
y la exposicin a psicopatologa parental (especialmente materna) fueron ms
frecuentes en familias con TDAH comparadas con los controles. No obstante, stos son factores de riesgo para el desarrollo de varios tipos de psicopatologa infantil y no son exclusivos del TDAH.
Diferentes tipos de estresores durante el embarazo producen anormalidades en
el desarrollo; estos efectos menores se manifiestan con dficit en el comportamiento (hiperactividad, dficit atencional, trastornos del aprendizaje especficos) que pueden ocurrir sin una evidencia clara de dao cerebral. La interaccin
geneticoambiental es una de las mejores explicaciones de la etiologa del trastorno, pero hay que reconocer que todava no se conocen del todo los mecanismos
de la interaccin biologicoambiental que ocasionan la manifestacin del TDAH.
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
Aunque los nios con epilepsia y otros trastornos cerebrales son proclives a la
hiperactividad (y a otros problemas psiquitricos), la mayora de los nios con
10
(Captulo 2)
hiperactividad no presentan otros signos neurolgicos, por lo que puede afirmarse que hiperactividad no es sinnimo de dao cerebral, de manera que es errneo
hablar de dao cerebral mnimo, como se designaba al TDAH en pocas pasadas.
Los datos actuales muestran evidencia de que la hiperactividad es resultado de
funcionamiento alterado de las funciones ejecutivas ligadas a anormalidades
estructurales y funcionales de la corteza prefrontal y los ganglios basales.
Quienes llegan a sufrir una lesin en la corteza prefrontal orbitaria presentan
un trastorno de atencin y son incapaces de inhibir la interferencia de estmulos
externos; estos sujetos muestran hiperactividad, no pueden inhibir acciones espontneas ante estmulos y son lbiles e impredecibles.
Aunque los resultados tienen variaciones sustanciales a travs de los diferentes estudios, el patrn ms caracterstico encontrado en el EEG es un incremento
de ondas lentas o actividad theta, particularmente en el lbulo frontal, y un exceso
de actividad beta, todo lo cual sugiere un patrn de atencin deficiente. En nios
con TDAH se han reportado menores amplitudes en los componentes tardos positivos y negativos de los potenciales evocados, los cuales son una funcin de las
regiones prefrontales del cerebro. Esto se relaciona con una menor velocidad de
ejecucin sobre la inhibicin.
Se concluye que existen muchos factores que pueden ocasionar un cuadro de
TDAH, entre ellos vulnerabilidad gentica y neurobiolgica, adems de influencia ambientale. El problema bsico se localiza en el rea del cerebro que inhibe
las respuestas, lo cual se corrige en alguna medida con la administracin de medicamentos estimulantes.
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Etiologa del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
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12
(Captulo 2)
3
Son iguales todos los nios con
trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad?
Matilde Ruiz Garca
Los nios y adolescentes que tienen trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) se presentan con diferentes perfiles, y esto depende de la edad,
la intensidad de los sntomas, los diferentes subtipos donde predomina un sntoma sobre otro y la comorbilidad que puede presentarse.
El preescolar sano es impulsivo, poco reflexivo y cambia constantemente de
actividad, lo cual condiciona la necesidad de una supervisin muy estrecha; cuando tiene TDAH se diferencia de sus compaeros por la excesiva intensidad de su
actividad (situacin con frecuencia catica y sin un propsito especfico), as
como por su conducta impulsiva y agresiva. Estas conductas tienden a ser ms
intensas cuando el nio est expuesto a un ambiente con muchos estmulos o poco
estructurado En estos nios es frecuente el oposicionismo, la torpeza motora, los
trastornos del sueo y las dificultades en la interaccin social.
Es en la etapa escolar cuando las manifestaciones clnicas son ms intensas.
En la escuela son frecuentes las quejas por rendimiento acadmico inadecuado,
mal comportamiento y faltas de respeto hacia los profesores, as como malas relaciones con los amigos, lo que genera un rendimiento escolar deficiente, necesidad de apoyos tutoriales y cambios de escuela frecuentes. Las relaciones con los
hermanos tienden a ser hostiles y es habitual que stos se perciban como objetos
de abuso por parte del paciente y sean poco atendidos por los padres. Tambin
ocurren roces entre los padres relacionados con frustracin, insatisfaccin y sentimientos de impotencia.
En la adolescencia disminuye la hiperactividad; por ello parecera que el sujeto ha mejorado. La impulsividad, la inatencin y la deficiencia de las funciones
13
14
(Captulo 3)
ejecutivas persisten y afectan de modo especfico esta etapa de la vida. Los adolescentes muestran un mayor riesgo de falla acadmica, reprobacin y abandono
escolar prematuro. Tambin se exponen con mayor frecuencia a tabaquismo,
consumo de alcohol e inicio temprano de vida sexual, as como a accidentes automovilsticos.
Los pacientes con TDAH predominantemente inatento son con ms frecuencia nias en edad escolar o adolescentes, que acuden a consulta por problemas
acadmicos, sin problemas conductuales y, en ocasiones, muestran retraimiento
y son poco sociables. La mayora no tienen un trastorno de aprendizaje especfico; sin embargo, no concluyen sus actividades, lo que implica que cambian constantemente y no terminan lo que inician. Muestran fallas en la realizacin de
tareas relevantes y obligatorias; esto implica que dejan para el final del da aquello que es largo, tedioso o difcil. Tienen dificultad para iniciar y completar actividades, sobre todo si no son de su agrado o inters. No logran ordenar sus tareas
y cuadernos, no escuchan las instrucciones, cualquier estmulo los distrae. A veces se enfocan demasiado en actividades de su inters y se les dificulta cambiar
a otra menos interesante pero necesaria. Muchos de estos pacientes pueden pasar
horas viendo la televisin o jugando videojuegos, mostrando atencin sostenida;
sin embargo, necesitan la presencia de un tercero para completar sus labores y
estudiar. En los exmenes omiten respuestas, no leen las instrucciones con detalle
y cometen muchos errores. El esfuerzo de los pacientes y los padres por mantener
un nivel de funcionamiento escolar y social es muy superior al resultado obtenido, lo cual a menudo condiciona frustracin y enojo. En esta variedad del TDAH
es comn que los chicos presenten ansiedad, la cual se manifiesta por temores
excesivos, dolores abdominales o cefalea, dificultad para conciliar el sueo; se
muerden las uas, comen en exceso y se entristecen ante la falla persistente y la
falta de resultados exitosos.
Los pacientes con el subtipo mixto son con mayor frecuencia varones escolares y adolescentes que estn afectados de una manera global, tienen problemas
con los maestros y compaeros por su hiperactividad e impulsividad, as como
dificultades acadmicas derivadas de la inatencin. Muestran una conducta hiperactiva constante, no logran mantenerse sentados en la escuela, se levantan,
platican, rompen con la armona del saln de clases, a veces se salen de ste y se
quedan en el patio o en el bao por largo tiempo. En casa no logran estar sentados
a la hora de la comida o para hacer la tarea, exploran todo el tiempo. Sin embargo,
en actividades al aire libre y en ambientes espaciosos generan menos problemas;
con frecuencia son buenos deportistas y disfrutan de la actividad fsica. Son intrusivos, no respetan el espacio o las decisiones de los dems, no aceptan lmites.
Se les dificulta esperar su turno durante el juego, trepan por todos lados, son argumentativos e impositivos. Adems, el rendimiento acadmico suele ser insuficiente o inadecuado, ya que al no lograr mantener su atencin el trabajo es incom-
Son iguales todos los nios con trastorno por dficit de atencin...?
15
pleto, se aburren fcilmente, no siguen las instrucciones, no llevan el material a

casa y se olvidan de la tarea. Los padres refieren que en el hogar los pacientes son
desobedientes, irrespetuosos y que requieren supervisin estrecha para lograr
completar todas las actividades solicitadas. Generan en el padre o en la madre una
sensacin de frustracin y fatiga da tras da.
En este grupo de pacientes la comorbilidad ms comn es el oposicionismo
desafiante, lo cual complica an ms el proceso de crianza y desarrollo, pues el
paciente rechaza de manera persistente toda instruccin por parte de los padres
o maestros.
En los pacientes con el subtipo hiperactivoimpulsivo las quejas principales
son secundarias a la dificultad de autocontrol. Los sujetos impulsivos no respetan
las instrucciones, son rechazados por los compaeros y maestros debido a su
mala capacidad de adaptacin y a la agresividad que muestran ante pequeos estmulos. En los pacientes que tienen esta variedad de TDAH a menudo los sntomas
aparecen desde la etapa preescolar y se considera que son portadores de un problema severo que requiere atencin temprana. Estos individuos se hallan ms expuestos al rechazo de la sociedad y suelen mostrar con mayor frecuencia trastornos de conducta y problemas de agresividad concomitantes.
En relacin a la severidad se considera que el TDAH es leve cuando no causa
alteraciones importantes en el desarrollo o no afecta la funcionalidad del individuo con respecto a su entorno, por lo que es suficiente establecer estrategias de
manejo familiar y de crianza.
El TDAH es moderado cuando genera algunas alteraciones en el desarrollo,
y requiere supervisin y que se establezca un programa de trabajo en casa y en
la escuela. En el trastorno grave los sntomas causan alteracin marcada en el desarrollo, disfuncin social o conductas persistentes e intensas que limitan el desarrollo del paciente, y que deben ser modificadas a travs de un programa integral
de manejo mdico y psicopedaggico.
REFERENCIAS
4 ed. (DSMIV). Washington, American Psychiatric Publishers, 1994.
2. American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of
the child with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000;105:11581170.
3. Barragn E: El nio y el adolescente con trastorno por dficit de atencin: su mundo y sus
soluciones. Mxico, Altius, 2002.
4. Barragn E: Diagnstico clnico del TDAH. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnstico
y tratamiento de trastorno por dficit de atencin. Mxico, Editores de Textos Mexicanos,
2007:113122.
16
(Captulo 3)
4
Cmo son los preescolares
con trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad?
De los tres a los seis aos de edad se sita la etapa preescolar, llamada as porque
precede a la entrada a la escuela primaria. Es la fase del desarrollo del lenguaje,
del crecimiento del juego, de la identificacin y la emergencia del sentimiento
de culpa, de la identidad sexual y de la locomocin. Los problemas del desarrollo
ms frecuentes por los que los padres traen al nio a consulta son los berrinches,
la desobediencia, la agresin y la actividad motriz excesiva.
Algunos sntomas (hiperactividad, impulsividad, desobediencia) del trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) caractersticamente surgen
durante los aos preescolares (entre cuatro y cinco aos de edad) y aun antes, si
bien el diagnstico suele hacerse ms tarde, en la etapa escolar, cuando las dificultades en el funcionamiento social y el desempeo acadmico distinguen a los
nios con TDAH de sus compaeros con desarrollo normal.1 Este trastorno comienza en la infancia y sus sntomas persisten en la adolescencia y la edad adulta
en diversos grados.
PREVALENCIA
La prevalencia del TDAH se ha calculado entre 3 y 6% en la poblacin general
y entre 2 y 8% en nios preescolares.2 Algunos reportes de la prevalencia del
TDAH en preescolares latinoamericanos oscilan entre 3.24 y 11.2%.3
La variedad clnica ms frecuente del TDAH en preescolares es la del tipo hiperactivo, y al igual que en la poblacin escolar, el dficit de atencin y la hiper17
18
(Captulo 4)
actividad muestran severidad variable. En forma general, las nias suelen presentar menos conductas agresivas e impulsivas que los nios, apareciendo en ellas
como sntomas ms frecuentes el TDAH y los problemas cognoscitivos.4
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los nios normales en edad preescolar se caracterizan habitualmente por ser inquietos, exploradores, muchas veces no controlan sus impulsos, se distraen o les
cuesta trabajo esperar su turno, y en ocasiones presentan poca tolerancia a la frustracin.8 Esto se debe en parte al proceso neurobiolgico normal de la maduracin del lbulo frontal, en especial de las reas prefrontales, y a la falta de un buen
control inhibitorio durante los primeros cuatro aos de vida.
Cuando todas estas caractersticas en el nio comienzan a afectar su comportamiento en casa, su desempeo escolar y sus relaciones sociales con otros nios,
se debe considerar una valoracin para descartar un TDAH.
Es bien sabido que el TDAH se expresa de manera distinta en cada etapa de
la vida, aunque los sntomas nucleares siguen siendo la hiperactividad, la impulsividad y la inatencin.9
Primeros sntomas
No se dispone de suficientes estudios a largo plazo que permitan referir con certeza sntomas que sean precursores de un TDAH en edades posteriores; sin embargo, por lo general los padres y familiares describen algunos sntomas caractersticos en la etapa de lactantes, mucho antes que la mayora de los trastornos del
comportamiento infantil.
Antes de los 12 meses de edad
La mayora de los nios preescolares con TDAH tienen antecedentes de cambios
en el temperamento, cambios frecuentes en la expresividad emocional con humor
irritable e incluso algunas dificultades en la adaptacin social y en la forma de
relacionarse.
En general, el cuadro clnico ms tpico est definido por una marcada hiperexcitabilidad neurolgica: los nios son excesivamente inquietos, presentan llanto frecuente y son muy sensibles a los estmulos y sobresaltos. Asimismo, pueden
presentar problemas en las conductas alimentarias: clicos del lactante, regurgitaciones y vmitos, o son excesivamente berrinchudos o caprichosos con la comida.
Cmo son los preescolares con trastorno por dficit de atencin...?
19
Se describen adems problemas del dormir: los pequeos despiertan muy temprano y se duermen muy tarde, tienen dificultad para conciliar el sueo, pueden
presentar sueo escaso e intermitente y a menudo se despiertan con llanto. Sus
horas de sueo se observan reducidas.10
Un poco ms de 50% de los lactantes que ms adelante sern diagnosticados
como preescolares con TDAH son, sin embargo, tranquilos, sin antecedentes
aparentes.
Despus de los 2 aos de edad
Durante el segundo ao de vida, coincidiendo con la marcha independiente, los

nios modifican su conducta, pues la hiperactividad, la impulsividad, la inatencin y la desobediencia como signos nucleares para la regulacin de la conducta
y las emociones llevan a dificultades para obedecer, compartir y cooperar.
En cuanto al desarrollo psicomotor, los preescolares con TDAH pueden presentar ciertos retrasos, como mojar la cama (enuresis de predominio nocturno).
Algunos nios continan con tendencia a la reduccin de las horas de sueo
y ms dificultad para conciliarlo. Hay incremento en la curiosidad y constantemente estn haciendo cosas, en general pueden tener problemas en la interaccin
familiar, son nios difciles y especialmente exigentes.11
El juego tiende a ser intenso y en ocasiones destructivo, con un pobre control
de las conductas motoras que da origen muchas veces a una impulsividad difcil
de manejar. Los nios demandan constantemente la atencin de padres y familiares, lo que en ocasiones altera la dinmica con los hermanos. Cabe mencionar que
tambin predomina la irritabilidad. Con frecuencia los chicos hacen berrinches
ante los lmites y frustraciones como una traduccin de la impulsividad.11,12
De los 3 a los 5 aos de edad
En algunos casos la conducta ya descrita se puede manifestar hasta esta edad, al
iniciarse el periodo de sociabilizacin. Aparecen otras dificultades, pues empieza
la interaccin fuera del ncleo familiar, y es difcil para los padres salir con el nio
debido a su comportamiento e inquietud. La dinmica familiar tiende a alterarse,
ya que el nio requiere una supervisin constante. La hiperactividad y la impulsividad lo incitan a conductas inadecuadas, como salirse de la casa, treparse y exponerse a peligros sin tener conciencia de ellos. Los nios no obedecen ni respetan
reglas en la casa o en la escuela y parece que en algunos casos no escuchan; se
alteran aquellas actividades que requieren espera y control, como cooperar para
que se vistan, cepillarse los dientes, asearse, comer con buenos modales, etc. En
las actividades en las que se requiere compartir, escuchar, atender y ejecutar una
instruccin suelen fallar, y tampoco pueden esperar su turno,13,14 por lo que co-
20
(Captulo 4)
mienzan a desesperar a nios y adultos a su alrededor, sobre todo al personal de

los colegios.
En esta etapa puede haber conflictos entre pap y mam porque consideran que
el otro no es lo suficientemente firme para poner orden y educar al nio, o bien
los padres se resisten a los comentarios de la familia o profesores acerca de la conducta de su hijo.
Los preescolares con TDAH presentan conductas que los sitan en riesgo de
lesiones y muestran un riesgo global elevado de accidentes con respecto a nios
sin TDAH, lo que confiere un valor especial al diagnstico y tratamiento precoz
a estas edades.
SUBTIPOS DEL TRASTORNO POR DFICIT

En la etapa preescolar puede distinguirse la combinacin de sntomas que definen
los diferentes subtipos de TDAH. En contraste con los nios en edad escolar, ms
de 60% de los preescolares con TDAH cumplen con los criterios para el subtipo
hiperactivoimpulsivo, probablemente como una expresin temprana o una fase
evolutiva del subtipo combinado.3 Un pequeo porcentaje de preescolares cumplen con los criterios para el subtipo con predominio del dficit de atencin. Es
probable que esto se deba a que en esta etapa evolutiva las exigencias en el proceso de la atencin son significativamente menores que en la etapa de educacin
primaria.
Comorbilidad
De forma similar a los escolares con TDAH, aproximadamente 75% de los preescolares con este trastorno tienen con frecuencia uno o ms diagnsticos asociados.14 Los trastornos comrbidos son sntomas que coexisten con el cuadro principal y se presentan en el mismo periodo de tiempo. Las manifestaciones
comrbidas ms frecuentes son: trastornos de conducta, trastorno negativista desafiante, trastorno de ansiedad, trastorno de aprendizaje, dificultades en el lenguaje y trastorno motor.15 Las comorbilidades alteran la calidad de vida del paciente y de la familia, agravan la evolucin, hacen ms complejo el tratamiento
y su adherencia a ste, ya sea farmacolgico, conductual, social o familiar.
La identificacin de los trastornos comrbidos asociados al TDAH puede contribuir a un diagnstico ms exacto de ste, al inicio temprano del tratamiento y
probablemente a un mejor pronstico.
21
DIAGNSTICO
Es importante distinguir entre los sntomas del TDAH y las conductas que son
evolutivamente adecuadas. El nio debe reunir los criterios clnicos del DSM
IV;1 no hay pruebas especficas, por lo que es de suma importancia la informacin
de padres, familiares, cuidadores y maestros.
Adems, se debe considerar el impacto y la repercusin de los sntomas, es decir, demostrar el deterioro a nivel social, acadmico y familiar. Las pruebas neuropsicolgicas son un complemento til para valorar la severidad de los sntomas,
la evolucin y la respuesta al tratamiento.
En cuanto a la edad mnima para realizar el diagnstico de TDAH, se ha considerado que no debe diagnosticarse en menores de tres aos; sin embargo, existen
algunos casos en que el cuadro clnico es muy sugestivo y las conductas disruptivas son tan severas que ameritan la posibilidad de considerar un diagnstico.3
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Adems del TDAH puede haber otras causas de una conducta hiperactiva, impulsiva e inatenta, en especial en la etapa preescolar, por lo que el mdico debe hacer
un buen ejercicio de diagnstico diferencial. El TDAH se debe diferenciar de diversas enfermedades y trastornos neurolgicos, psiquitricos y de mltiples factores o situaciones psicosociales.79 Se necesita una evaluacin de variables relacionadas con el manejo parental y el temperamento del nio.
La hiperactividad situacional es aquella generada por cambios o factores ambientales y puede deberse a escasas habilidades de manejo de los padres, falta de
normas, lmites y reglas, ambientes desordenados y poco predecibles, cambios
en la estructura familiar o familias en las que ambos padres trabajan. Las secuelas
de abuso o abandono del nio, una estimulacin insuficiente o una estimulacin
excesiva, y exigencias o expectativas de padres y profesores no adecuadas para
el nivel de desarrollo del nio, pueden interferir con la conducta y la atencin.
Desde el punto de vista mdico debe diferenciarse de problemas de agudeza
visual o de audicin, secuelas de traumatismo craneoenceflico, problemas mdicos agudos (infecciones) o crnicos (anemia e hipotiroidismo), desnutricin o
trastornos del sueo. Debe descartarse que los sntomas se deban a retraso mental,
cociente intelectual bajo o trastornos del aprendizaje. En relacin a los trastornos
psiquitricos, hay que considerar el trastorno negativista desafiante, depresin
infantil, prdidas o duelos no resueltos, formas leves de autismo, sndrome de Asperger y trastornos de ansiedad. Cabe recordar que estos trastornos tambin pueden existir asociados al TDAH. En la etapa preescolar hay que considerar los siguientes diagnsticos:
22
(Captulo 4)
S Temperamento difcil: el temperamento es el estilo innato y personal de

comportamiento del individuo, es decir, la manera en que cada uno es capaz
de manejar las frustraciones y de controlar su inteligencia emocional y social; el temperamento forma parte de la personalidad, es su base biolgica.
A pesar de que manifiesta una relativa estabilidad a travs del tiempo, el
temperamento puede cambiar segn las circunstancias ambientales. El temperamento se evala en nueve reas:
1. Nivel de actividad.
2. Ritmicidad.
3. Adaptabilidad.
4. Acercamiento/alejamiento.
5. Sensibilidad ante estmulos.
6. Intensidad de reaccin.
7. Calidad del humor.
8. Inatencin.
9. Sociabilidad.
Con estos parmetros se determina si un nio tiene tendencia al temperamento fcil, difcil o de otro tipo. Los nios preescolares con temperamento
difcil muestran gran actividad fsica, con baja tolerancia a la frustracin,
tendencia a desarrollar agresividad, a ser distrados, con rutinas diarias irregulares, son lentos para aceptar experiencias nuevas y tienen reacciones negativas e intensas.11,12 Se ha planteado que los signos atribuidos al temperamento difcil en la edad preescolar predicen el TDAH en la edad escolar.
S Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad con mayor prevalencia
en el TDAH son la ansiedad de separacin, el trastorno de angustia, el trastorno obsesivocompulsivo y la ansiedad generalizada. Cerca de 25% de los
nios con TDAH presentan un trastorno de ansiedad. El trastorno por ansiedad de separacin se presenta cuando el nio debe separarse de la persona
con la que est unido en un apego patolgico (por lo general, la madre). Se
manifiesta por ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del
nio, se acompaa de inatencin, malestar general, en ocasiones hiperactividad, bajo rendimiento escolar, dolores de cabeza, resistencia a quedarse solo.
S Trastorno negativista desafiante: las principales caractersticas de este
trastorno son la falta de cooperacin, el comportamiento hostil y el desafo
hacia todo aquello que indique autoridad: los nios discuten continuamente
con los adultos, desafan las reglas, se niegan a obedecer rdenes, son provocadores, molestan de manera deliberada a las personas que los rodean,
culpan y reprochan a los dems sus propios errores, suelen ser enojones,
irritables, quisquillosos, resentidos y vengativos, dicen groseras, suelen
utilizar palabras hirientes con la intencin de lastimar, con frecuencia tienen
problemas acadmicos, son mentirosos e incumplidos.14
23
S Trastorno disocial: consiste en un patrn de conductas en el que se violan

sistemticamente las normas sociales y los derechos bsicos de los dems,
de forma persistente y durante al menos un ao. Pueden presentarse conductas agresivas hacia personas y animales (intimidacin y amenazas, peleas, crueldad fsica), destruccin de la propiedad, robos y mentiras para
eludir responsabilidades, as como violaciones graves de las normas establecidas.
S Trastornos del sueo: los nios preescolares con TDAH suelen mostrar
problemas tanto en la conciliacin del sueo como en el mantenimiento de
ste y en su duracin. Pueden presentar somniloquio (hablar dormido), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo.
Sin embargo, parece que la calidad de su sueo es sustancialmente similar
a la de los nios sin TDAH.
S Autismo: es un trastorno profundo del desarrollo que afecta severamente
las habilidades del nio, en especial en lo relacionado con el desarrollo del
lenguaje y las relaciones sociales. Las alteraciones sociales son el principal
sntoma del autismo. Estos nios encuentran difcil ajustar su comportamiento al de los dems, ya que no entienden muy bien las convenciones y
normas sociales. Presentan patrones restringidos de comportamiento, intereses y actividades.
S Trastornos especficos del aprendizaje: el TDAH y los trastornos especficos del aprendizaje tienen una alta probabilidad de coexistir en el preescolar, dado que ambos poseen una base neurolgica.
S Trastorno motor: los trastornos de la coordinacin motriz son comunes
(35%) en preescolares con TDAH. Se manifiestan desde los primeros aos
de vida con cadas y tropezones frecuentes, as como con problemas para
recortar, realizar trazos o rasgar. Se asocian con retardo en el desarrollo del
lenguaje y posteriormente con dificultades de la lectoescritura, esto ltimo
a consecuencia de problemas visoespaciales. Es necesario reconocer que
estas fallas visoperceptuales no son el resultado de problemas visuales.
S Lesiones del sistema nervioso central: se han descrito sntomas similares
a los del TDAH en el sndrome de alcoholismo fetal y en la intoxicacin por
plomo. Un nmero significativo de nios presentan a largo plazo problemas
de aprendizaje o conductuales tras una meningitis o una encefalitis. El antecedente de prematurez es otro factor que se ha relacionado con el TDAH.8
TRATAMIENTO
Aunque los sntomas del TDAH casi siempre principian en la etapa preescolar,
no siempre requieren tratamiento. ste debe proporcionarse segn la severidad
24
(Captulo 4)
de los sntomas, su interferencia con el funcionamiento y el desarrollo, y la capacidad de los cuidadores para adaptarse y tolerar el comportamiento del nio. En
primer trmino se puede orientar a los padres e implementar programas de modificacin de la conducta. Si esto no es suficiente pueden drsele al nio dosis pequeas de estimulantes como el metilfenidato, que de preferencia debe ser prescrito por un neurlogo pediatra o un psiquiatra infantil.
La psicoeducacin u orientacin incluye el asesoramiento parental, el conocimiento acerca del tratamiento, el apoyo a los padres, as como la promocin de
la comunicacin entre padres, maestros y el equipo de salud. En este contexto es
de suma importancia la terapia de interaccin padrehijo. En la escuela se puede
contar con alguna de las siguientes formas de tratamiento:
a. Grupos de apoyo: formados por psiclogas y pedagogas que acuden a las
escuelas, o forman parte de ellas, para dar apoyo a los nios identificados
con TDAH o problemas de aprendizaje especficos.
b. Grupos paralelos: constan de menos de 15 nios (todos con TDAH o trastornos de aprendizaje e inteligencia normal), en los cuales una pedagoga
con experiencia y una auxiliar brindan un programa que cumple con los requisitos bsicos de la Secretara de Educacin Pblica.
c. Grupos de insercin: son parte de un sistema frecuente en escuelas bilinges con sistemas de ingreso muy restrictivos. Los alumnos candidatos son
evaluados y seleccionados basndose en sus habilidades; los nios preescolares con diagnstico de TDAH son incluidos en grupos regulares, con frecuencia constante de uno o dos por grupo, de tal forma que una maestra capacitada pueda manejarlos con medidas rutinarias.
d. Talleres de apoyo o asesoras: formados por grupos de nios que acuden
despus de sus actividades escolares regulares, o como parte de ellas, para
aclarar dudas o reforzar alguna materia de forma personalizada.16
El trabajo con los padres y los maestros puede lograr cambios significativos en
la evolucin del trastorno.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En algunos casos los preescolares con TDAH ameritan tratamiento farmacolgico, por lo general cuando han fracasado otras medidas y los sntomas del trastorno repercuten negativamente en el aprendizaje escolar, en las relaciones sociales
y en la conducta. Hay que evaluar el riesgo de que se presenten accidentes, comorbilidad con dificultad de comportamiento, alteraciones del aprendizaje, tras-
25
tornos emocionales por rechazo y expulsin de los centros educativos.17 Hay consensos internacionales que establecen los parmetros y algoritmos de tratamiento
del TDAH: eleccin de frmacos de primera lnea, tiempo para evaluar los tratamientos, combinaciones, tratamientos para comorbilidades, etc.17,18
Los psicoestimulantes son un grupo de frmacos que han demostrado eficacia
y seguridad en preescolares, adolescentes y adultos con TDAH. De ellos, el metilfenidato se ha considerado de primera eleccin para el tratamiento de preescolares con TDAH, es el frmaco ms estudiado y de mayor eficacia en el campo
de la psiquiatra infantil. El segundo medicamento utilizado es la atomoxetina.
Tambin se ha considerado la clonidina, frmaco alfa adrenrgico que debe usarse con mucha precaucin por sus efectos colaterales, como somnolencia, irritabilidad, depresin, bradicardia e hipotensin.
Los preescolares presentan ms efectos colaterales con el tratamiento farmacolgico que otros grupos de edad, siendo quiz los ms comunes la prdida de
apetito, la irritabilidad y la cefalea. El mdico debe disminuir las dosis del frmaco cuando se presenten estos efectos y, si no hay mejora, suspenderlo totalmente
o pasar a otra medicacin. En general deber considerarse el riesgo de estos efectos por las repercusiones que presenta un preescolar con TDAH no tratado.3
FRMACOS NO RECOMENDADOS
Existen otros frmacos usados en el tratamiento del TDAH en escolares y adolescentes, como los antidepresivos (imipramina, venlafaxina), el modafinil, el bupropin, pero que carecen de utilidad en preescolares. Algunos otros, como el
valproato de sodio y los antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina), se han
utilizado en preescolares que tienen conductas agresivas; sin embargo, hay que
ser muy cuidadosos en su empleo, por los efectos adversos que pueden producir.
INTERVENCIONES SIN EVIDENCIA CIENTFICA

Diversos tratamientos cuestionables presentan reportes de casos aislados y a veces incluso anecdticos para el tratamiento del TDAH en preescolares. Algunos
de ellos son la estimulacin vestibular o visual, la electromiografa, la electroencefalografa, el biofeedback, el entrenamiento cerebral por medio de videojuegos, la hipnoterapia, el entrenamiento con metrnomo, las intervenciones quiroprcticas, la terapia ocupacional, las tcnicas de relajacin, los ejercicios de
integracin sensorial, los suplementos multivitamnicos, la psicoterapia tradicio-
26
(Captulo 4)
nal y la terapia de juego. Finalmente, el modelo de entrenamiento de las funciones

ejecutivas, aunque promisorio en este campo, necesita todava ms estudios. No
se recomienda ninguna de estas propuestas hasta no tener evidencia cientfica de
su utilidad.3
REFERENCIAS
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5
Cmo son los escolares con
trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad
INTRODUCCIN
La etapa escolar o niez media incluye a nios entre 6 y 12 aos de edad. Los escolares difieren de los preescolares en que se enfocan ms en hechos que en fantasas. Una de las principales metas del desarrollo de este grupo de edad es formar
una autoestima positiva a partir de sus vivencias internas ms que depender de
la influencia de los dems.
Otras tareas incluyen desarrollar relaciones cercanas con sus pares y aceptar
mayor responsabilidad por sus acciones. Tales tareas pueden verse comprometidas cuando se sufre un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
(TDAH), ya que los escolares con este trastorno suelen percatarse de las dificultades que les generan sus sntomas de impulsividad, hiperactividad e inatencin en
lo que respecta a su desempeo escolar (que con frecuencia es menor que el de
otros nios de capacidad intelectual semejante) y a sus relaciones con maestros
y compaeros (quienes se irritan ante su comportamiento disruptivo). El TDAH
se presenta en la etapa escolar con una frecuencia de 5 a 15% entre los nios sanos
y se caracteriza por falta de atencin y grados variables de impulsividad e hiperactividad, produciendo una modificacin en la forma de estructurar la personalidad y el conocimiento de quienes presentan estos sntomas.
La manifestacin del trastorno es muy variable. Normalmente los sntomas
aparecen entre los tres y los cinco aos de edad y se exacerban cuando estos pequeos entran al ltimo ao de preescolar o al primer ao de primaria, lo cual se
relaciona con el aumento del grado de dificultad que representan estas etapas y
27
28
(Captulo 5)
en donde su comportamiento es ms evidente al compararlo con el resto del

grupo.
Se han descrito tres subtipos de TDAH dependiendo del predominio de las caractersticas del comportamiento del nio. Si slo se observan alteraciones en la
atencin se describe como primariamente inatento; si la hiperactividad es dominante, primariamente hiperactivo, y si se encuentran los tres tipos de alteraciones, entonces se define como subtipo mixto.
A pesar de que estos nios tienen caractersticas similares, existen ciertas diferencias que destacan en cada subgrupo propuesto. As, el TDAH de predominio
inatento tiende a presentarse ms en nias sin tantos problemas acadmicos, pueden pasar inadvertidas en el grupo y ser retradas y poco sociables. En cambio,
los pacientes con el subtipo mixto o predominantemente hiperactivo son casi
siempre nios afectados de manera global, con problemas del comportamiento
y agresividad ms acentuados, con un coeficiente intelectual normal o limtrofe y
altos grados de asociacin de trastornos conductuales, como comportamientos
oposicionistas o antisociales.
El trmino comportamiento inatento involucra una amplia gama de conductas,
entre las que destacan:
S Falta de persistencia en actividades como el juego, u otras desarrolladas en
el hogar o en la escuela.
S Falta de orientacin precisa hacia una tarea relevante o aburrida, pero obligatoria, que amerite gran concentracin mental.
S Falta de decisin y empuje (motivacin) para mantener el estmulo.
S Falta de atencin sostenida en una tarea relevante, observndose un cambio
frecuente de actividades.
Inatencin
1. La inatencin se manifiesta regularmente en situaciones que requieren una
concentracin prolongada: la escuela, el trabajo en casa y el aprendizaje de
una rutina. Estos pequeos cambian de una actividad a otra sin haber concluido la anterior y se distraen ante cualquier estmulo, por insignificante
que parezca.
2. Pero existen otras manifestaciones. Con frecuencia los nios son descuidados en su aspecto fsico o en sus tareas; siempre tienen la ropa sucia o se
despeinan fcilmente. Esta falta de concentracin los hace poco receptivos
a las llamadas de atencin o recomendaciones de los padres o autoridades,
lo cual genera que stas sean dbiles para lograr el cambio del sntoma.
3. Los pacientes con inatencin se distraen en el momento de concentrarse.
Mejoran al formar parte de grupos pequeos, pues el maestro organiza su
Cmo son los escolares con trastorno por dficit de atencin...
4.
5.
6.
7.
29
sistema de orden, llamando varias veces por su nombre a los alumnos y evitando que se distraigan.
Sin embargo, algunos investigadores han demostrado que, si la tarea o la actividad que estn realizando es altamente estimulante y les interesa mucho,
los nios con TDAH pueden concentrarse igual que los nios sin TDAH (p.
ej., un programa de televisin o videojuegos).
Esto explica que algunos nios puedan aprenderse los nombres completos y las posiciones de todos los integrantes de un equipo de ftbol o pasarse
horas enteras jugando en las maquinitas, pero no puedan leer acerca de
ciencias sociales o realizar la tarea de matemticas por ms de una hora.
Para otros, estos nios son soadores empedernidos que siempre estn pensando en aventuras, sitios lejanos, batallas campales; en fin, nunca tienen
los pies sobre la tierra.
La hiperactividad se refiere al exceso de movimientos (los nios no pueden
permanecer sentados o quietos unos cuantos minutos) que pueden manifestarse de diferentes maneras:
a. Movimientos pequeos e imperceptibles: mover el pie o golpear la mesa
con el dedo.
b. Movimientos de coordinacin gruesa: inquietud.
c. Verborrea: locuacidad excesiva, rpida y con mltiples tropiezos: la boca
parece un embudo donde se atropellan las palabras.
Con frecuencia se ha descrito a estos nios como un coche mal afinado,
que est como andando. El incremento en la cantidad de movimientos se
observa durante el da e incluso en la noche (los padres manifiestan que sus
hijos siempre amanecen destapados y en otra posicin). Parece que en el da
no existen horas suficientes para que se les acabe la energa, lo cual resulta
agotador para la gente encargada de cuidarlos.
Sin duda, este exceso de movilidad desespera a la mayora de los adultos,
pues cualquier actividad que se pretenda realizar con tranquilidad y calma
termina en un enorme gasto de energa por ambas partes. Por ejemplo, la
hora de la comida se vuelve todo un reto al tratar de que los nios coman
a una razonable velocidad, pero terminan comiendo fros sus alimentos.
En el saln de clases provoca que los maestros no sepan qu hacer para frenar ese andar desmedido, parece que los nios quisieran revisar cada rincn
del aula. En una palabra, los padres querran contar con candados momentneos para lograr la paz y la tranquilidad.
El grado de hiperactividad se modifica dependiendo del sitio en que se encuentre

el nio, las personas que lo rodean y su edad. Cuanto ms exigente y estructurado
sea el medio donde se desarrolle el nio, mayores sern los problemas de hiperactividad.
30
(Captulo 5)
IMPULSIVIDAD
El comportamiento de los nios impulsivos est caracterizado por una pobre regulacin de sus respuestas conductuales; parece que actan sin pensar. Por lo general interrumpen la actividad de los dems, no tienen sentido del lmite. La dificultad para esperar su turno durante el juego, su tendencia a trepar por todos
lados, su forma de interrumpir las conversaciones de los adultos o tomar cosas
prestadas los hace nios susceptibles a tener accidentes (fracturas de huesos)
y problemas.
Algunos investigadores han argumentado que la pobre regulacin observada
es consecuencia de la falta de control sobre tres procesos fundamentales en la inhibicin del comportamiento:
1. Incapacidad para controlar el impulso.
2. Dificultad para detener una respuesta iniciada.
3. Dificultad en la planeacin de sus acciones.
Esta falta de control genera en el nio sentimientos de culpabilidad al no poder
controlar sus acciones y al mismo tiempo remordimientos y una baja autoestima, lo cual propicia sentimientos de ansiedad y mayor impulsividad.
Clnicamente se observa una incapacidad de autocontrol respecto a situaciones cotidianas de la vida. Esto genera que la relacin entre padres e hijos se vea
deteriorada.
REFERENCIAS
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4. Barragn E: Un nuevo diagnstico diferencial de TDAH: la personalidad permeable. Rev
Med Hondurea 2010;74.
6
Cmo son los adolescentes
con trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad?
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) tiene un origen

neurobiolgico con inicio en la infancia y diferentes grados de intensidad segn
las etapas de la vida.1
La evolucin del TDAH es variable; hace algunas dcadas se pensaba que era
un trastorno propio de la niez y que desapareca al crecer el nio, pero en la actualidad esto ya se ha descartado. Los sntomas del TDAH no disminuyen del
todo con la edad, sino que siguen causando problemas significativos en la adolescencia y la edad adulta.
PREVALENCIA
El TDAH tiene en la adolescencia una prevalencia de entre 4 y 5% y es uno de
los motivos ms frecuentes por los que los adolescentes son remitidos al psiclogo, al pediatra, al neuropediatra o al psiquiatra infantil.
Se estima que hasta 70% de los nios que fueron diagnosticados en su infancia
continuarn con sntomas al llegar a la adolescencia y que 50% de ellos seguirn
en idnticas condiciones al llegar a la etapa adulta,2 siempre siguiendo los criterios del DSM IV. La prevalencia de los subtipos de TDAH cambia en la adolescencia; se ha encontrado que el componente de hiperactividad disminuye considerablemente, persistiendo falta de atencin e impulsividad la mayora de las
veces. La relacin entre mujeres y hombres llega a igualarse e incluso puede mostrarse una mayor prevalencia del TDAH en adolescentes del sexo masculino.3
31
32
(Captulo 6)
Los adolescentes con TDAH tienen un riesgo elevado de presentar comorbilidades psiquitricas, incluso mayor que a otras edades.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas del TDAH en los adolescentes, al igual que en cualquier otra edad, se caracterizan por grados variables de hiperactividad, impulsividad e inatencin, y por supuesto algunos de estos sntomas deben de haberse iniciado antes de siete aos de edad.1 La mayora de los adolescentes continan
teniendo problemas de atencin, concentracin y control de impulsos. Estos sntomas seguirn afectando su funcionamiento en la escuela y en la casa, produciendo un efecto negativo en la autoestima y habilidad de completar varios de los
procesos del desarrollo necesarios en la adolescencia.2
Las caractersticas propias de los aos de pubertad y adolescencia, como el desarrollo intelectual, la necesidad de independencia y la bsqueda de la propia
identidad, se exacerban en los pacientes con TDAH, sobre todo cuando no han
sido diagnosticados.11
Como ya se ha comentado, en esta etapa del desarrollo se reducen los sntomas
de hiperactividad; sin embargo, se presentan otros problemas porque se incrementan progresivamente los malos resultados escolares y la baja autoestima, as
como los sentimientos de culpa por el fracaso escolar y social.12
Independientemente del subtipo de TDAH, el desarrollo en la adolescencia
hace que la presentacin del cuadro sea diferente segn varios factores: maduracin cognoscitiva y emocional, adaptacin social, nivel de impulsividad, contexto ambiental, expectativas e intereses a corto y a largo plazo, rasgos en el desarrollo de la personalidad, entre otros. Por ejemplo, en los adolescentes que crecen
en ambientes hostiles, sin normas, estructuras ni lmites, la hiperactividad y la impulsividad pueden conducir a conductas irresponsables y arriesgadas.
Como consecuencia de toda esta evolucin pueden aparecer trastornos comrbidos: negativismo desafiante, trastorno disocial, trastorno de ansiedad, agresividad y consumo de drogas.
Manifestaciones clnicas especficas

Hiperactividad
La hiperactividad en adolescentes suele ser menos evidente, predominando una
sensacin interna de inquietud al tratar de hacer varias cosas a la vez y pasar de
una actividad a otra sin finalizar ninguna.
Cmo son los adolescentes con trastorno por dficit de atencin...?
33
Inatencin
La falta de concentracin es uno de los sntomas del TDAH que persisten e incluso aumentan en la etapa de la adolescencia. Los adolescentes tienen dificultad
para mantener la atencin tanto en las tareas acadmicas y familiares como en las
sociales, les resulta difcil priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas, y evitan
actividades que supongan un esfuerzo mental sostenido. Tienden a cambiar de
tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar, no siguen
rdenes ni instrucciones y tienen dificultades para organizarse, con tendencia a
los olvidos y prdidas frecuentes, y suelen distraerse con facilidad ante estmulos
irrelevantes.
Estas dificultades pueden producir alteraciones ms importantes en la adolescencia que en la infancia, ya que las demandas de independencia, la complejidad
de la relacin y el funcionamiento social se incrementan de modo significativo
durante este periodo de la vida. Del mismo modo, los adolescentes con TDAH
de predominio inatento pueden pasar inadvertidos y no se les diagnostica la mayora de las veces, achacando el fracaso acadmico o universitario a una falta de
capacidad, a dificultades de aprendizaje o a problemas vocacionales.
En situaciones sociales la inatencin suele manifestarse por cambios frecuentes de conversacin, con dificultades para seguir las normas o detalles en actividades.
Impulsividad
Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar
el turno, interrumpiendo con frecuencia a los dems. A menudo los adolescentes
dan respuestas precipitadas antes de que se hayan completado las preguntas, lo
que crea conflictos con los padres.
Tanto la hiperactividad como la impulsividad pueden provocar conductas que
buscan satisfaccin inmediata de la emocin y los deseos. No se conforman los
jovencitos con deportes o actividades pasivas, buscan sensaciones fuertes, intensas y placenteras que pueden traducirse en deportes extremos, desobediencia y
en ocasiones consumo de sustancias txicas, actividad sexual precoz y accidentes
de trnsito. En este contexto la impulsividad en la adolescencia conlleva a un mayor conflicto con los adultos y en algunos casos con las autoridades.
Manifestaciones en el rea acadmica

En el nivel escolar de secundaria y preparatoria, las demandas cognoscitivas se
incrementan en forma importante y los adolescentes esperan hacerse ms inde-
34
(Captulo 6)
pendientes de la supervisin de los padres. A la par, con la demanda de conocimiento, los estudiantes tienden a tener horarios ms extensos y la exigencia acadmica aumenta cada vez ms, aunado todo a la historia crnica de bajo
rendimiento escolar y en ocasiones ms grados escolares repetidos y expulsiones
de escuelas, en comparacin con el grupo de chicos sin el trastorno.5
Tienen un mayor nmero de profesores, asignaturas y gran cantidad de tareas
programadas, lo que hace que todo esto sea un desafo adaptativo para el alumno,
pudindose evidenciar problemas acadmicos, como dificultad para la atencin,
o de aprendizaje que hasta la enseanza bsica haban sido compensados por el
nivel intelectual o por el apoyo externo de padres y profesores.
Los adolescentes que cursan con TDAH y trastornos del aprendizaje comrbidos enfrentan con gran frecuencia dificultades en la autoestima y estrs de grados
variables, que ocasionan problemas para cumplir adecuadamente con las exigencias acadmicas.2 Pueden experimentar conflictos personales con los padres, los
profesores y sus compaeros o amistades del grupo. Con frecuencia el estrs se
incrementa durante los aos de la escuela secundaria, conforme los adolescentes
comienzan a planear su futuro.6
El adolescente con TDAH que tiene sentido de responsabilidad y motivacin
se esfuerza y estructura su conducta en torno a las largas horas de estudio dedicadas a compensar la falta de concentracin, lucha contra su distraccin e hiperactividad por permanecer frente a los libros. Estos pacientes por lo general controlan
la inquietud caminando mientras estudian o bien meciendo el cuerpo y moviendo
las piernas.
Por otra parte, los adolescentes con TDAH con subtipo inatento son descritos
por sus profesores como menos disruptivos en relacin a la conducta, aunque con
mayores grados de dificultades de tipo social, son menos alegres, ansiosos o depresivos, comparados con nios de tipo combinado o hiperactivos.13,14
Si el adolescente ha sido un nio con TDAH grave y sin apoyo acadmico es
comn que presente fracaso escolar y abandone los estudios; puede presentar
sentimientos de incapacidad e inadecuacin en el plano educativo. Incluso puede
ser comn que presente rechazo a la escuela o a cualquier sistema educativo que
implique un desafo al control de los sntomas del trastorno.6,7
La mayora de las veces, y a diferencia de los nios escolares con TDAH, el
adolescente no tiene la misma oportunidad de ser supervisado estrechamente por
sus padres en relacin a las situaciones acadmicas y la interaccin social.
Otras reas afectadas por el TDAH en el adolescente

Los adolescentes que presentan TDAH aunado a los cambios fsicos y psquicos
naturales de esta etapa experimentan problemas importantes en diferentes mbitos:
35
S Familiar: depende del grado de conocimiento que los padres y familiares

tengan del trastorno, de la aceptacin del mismo y del grado de compromiso
que asuman para ayudar al adolescente a resolver algunos problemas relacionados con las manifestaciones clnicas del TDAH.
S Social: fuera de la escuela, los adolescentes a menudo se desenvuelven en
varias actividades donde sus padres no pueden observar su conducta. Es
bien sabido que uno de los problemas de sociabilidad ms importantes es
la relacin con otros adolescentes y con el rechazo de stos hacia l por su
nivel de impulsividad, hiperactividad e inatencin, que condicionan un ambiente de desadaptacin en el grupo. Esto puede dar pie a que los adolescentes con TDAH busquen grupos donde haya personas con problemas similares, y esto puede favorecer la integracin a pandillas, as como el uso de
alcohol y drogas.
S Relacin de pareja: el noviazgo es uno de los aspectos ms importantes
para el adolescente; sin embargo, existen algunas caractersticas del TDAH
que hacen difcil esta relacin (p. ej., tomar decisiones sin pensar, actuar con
demasiada rapidez sin reflexionar, no prestar atencin, no escuchar), lo que
impacta directamente la comunicacin. En general al adolescente con
TDAH le cuesta trabajo reconocer sus errores, lo que puede producir resentimientos a la pareja; en ocasiones no cumplen con los acuerdos, pueden hablar mucho y aburrir a la pareja o, por el contrario, pueden no tener un tema
de conversacin y notarse aburridos todo el tiempo, tienden a discutir por
cosas irrelevantes aunque no tengan la razn, tienden a perder fcilmente
el control de sus emociones.13,14
Evolucin del trastorno por dficit

Es frecuente que los adolescentes sean llevados a consulta por primera vez en esta
etapa del desarrollo debido a que los sntomas del TDAH han sido leves o no fueron diagnosticados.
La mayora de las veces los sntomas presentes antes de los 13 aos de edad
no son tan severos; sin embargo, al ingresar a la secundaria la mala evolucin se
hace evidente por la competencia y el aumento de la exigencia acadmica, entre
otros aspectos. Adems, en esta etapa se presentan con mayor frecuencia trastornos como depresin o ansiedad; asimismo, los problemas de conducta disocial
son ms severos y los problemas de consumo de alcohol y de otras sustancias txicas se elevan bruscamente a partir de la adolescencia, lo que genera deterioro
y bsqueda de atencin.
Un nmero importante de adolescentes con TDAH manifiestan el trastorno en
forma crnica; existe no slo el deterioro escolar, familiar y social desde la infan-
36
(Captulo 6)
cia, sino el desgaste de mltiples evaluaciones y tratamientos en muchas ocasiones sin mejora.10 Esto hace que tanto el adolescente como la familia muestren
una actitud pasiva, de cansancio y desconfianza ante la toma de medicamentos
y otros tratamientos indicados.
Es probable que en los adolescentes el subtipo ms frecuente sea el TDAH
combinado, es decir, inatentohiperactivoimpulsivo, aunque en un nmero significativo de estos pacientes se encuentran datos clnicos de TDAH preferentemente inatento, pues la hiperactividad y la impulsividad disminuyen de manera
significativa, lo que da pie a la presentacin de un TDAH combinado en remisin
parcial.
COMORBILIDAD
La forma de presentacin clnica ms rara del TDAH en el adolescente es la que
se exhibe de forma aislada, es decir, limitada a las manifestaciones propias del
trastorno. De los adolescentes que cumplen criterios clnicos de TDAH, 87% tienen por lo menos un diagnstico comrbido y 67% cumplen criterios por lo menos para dos trastornos comrbidos.1517
Los principales diagnsticos asociados son los trastornos especficos del
aprendizaje, el trastorno negativista desafiante, el trastorno disocial, los trastornos de ansiedad, los depresivos y los bipolares.
Entre 25 y 75% de los adolescentes con TDAH renen criterios diagnsticos
para otros trastornos disruptivos, como el trastorno disocial y el negativista desafiante.
En el trastorno negativista desafiante hay un patrn de falta de cooperacin,
desafo sistematizado y comportamiento hostil hacia las figuras que representan
una autoridad, y que interfiere seriamente con el funcionamiento normal y la
adaptacin del adolescente. Otros sntomas son: enojos frecuentes, discusiones
excesivas con los adultos, desafo activo y negacin a cumplir con lo que los adultos le piden que haga y a las reglas, intentos deliberados de molestar y fastidiar
a los otros por sus propios errores y su comportamiento agresivo o violento. A
menudo el adolescente se pone quisquilloso o se enfada fcilmente con los otros,
presenta irritacin frecuente y resentimiento persistente, usa palabras hirientes
y muestra odio cuando est alterado, busca vengarse con insistencia.
Los sntomas pueden darse en mltiples situaciones, pero son ms evidentes
en el hogar y en la escuela.
Un factor central que subyace en este trastorno es la dificultad para modular
y manejar las frustraciones propias de la vida cotidiana.
Una tercera parte de los adolescentes tienen riesgo de presentar manifestaciones clnicas de trastorno disocial. Este trastorno de conducta consiste en un patrn
37
de comportamientos en el que se violan sistemticamente las normas sociales o

legales y los derechos bsicos de los dems. Pueden presentarse conductas agresivas hacia personas y animales (intimidacin y amenazas, peleas, uso de armas
potencialmente dainas, crueldad fsica), destruccin de la propiedad, robos y
mentiras para eludir responsabilidades. Algunos evolucionan a un trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta.
Los adolescentes con TDAH subtipo inatento tienen mayor riesgo de sufrir
tambin trastornos de ansiedad. Por lo general se caracterizan por ser tensos,
desarrollan cuadros de pnico, preguntan constantemente hasta tener certeza,
pueden tener fobia social; son extremadamente tmidos y evitan cualquier interaccin no estructurada con personas ajenas a su entorno familiar. Algunos adolescentes con TDAH pueden presentar miedos obsesivos persistentes que los llevan
a realizar compulsiones como repetir, contar, limpiar, colocar, acumular, etc.
El TDAH en la adolescencia se asocia a menudo a un elevado riesgo de distimia y depresin mayor, a veces en combinacin con negativismo desafiante o
trastornos de ansiedad. Los trastornos del nimo pueden manifestarse como una
persistente y profunda infelicidad, con semanas y meses de incapacidad para sentir algn tipo de placer o disfrute real, incluso en actividades que en alguna ocasin resultaron agradables. La infelicidad puede manifestarse como un humor
persistentemente irritable.
Abusos de sustancias y drogas

El TDAH aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias adictivas, duplica la velocidad de paso entre un abuso menor y una dependencia ms grave. La incidencia y la intensidad son muy elevadas: 52% de los diagnosticados con TDAH son proclives para el abuso o dependencia y 27% cumplen
los criterios por consumo o dependencia de algunas de las siguientes sustancias:
alcohol, mariguana, herona, cocana, metanfetaminas u otras sustancias. Cuando esto ocurre disminuye la motivacin para alcanzar una educacin o un trabajo,
interactuar con la familia y las amistades. Los objetivos a largo plazo y las intenciones inmediatas se ven gravemente interrumpidos a medida que los adolescentes tienen el deseo compulsivo, buscan, consumen y reaccionan ante la sustancia
que es objeto del abuso.
Durante la adolescencia a menudo hay problemas del sueo, y la asociacin
con TDAH los empeora. En general los sntomas no tienen relacin con el tratamiento farmacolgico. Cuando el trastorno del sueo est asociado con los frmacos es importante establecer las caractersticas basales del sueo antes de los
psicoestimulantes para tener una comparacin vlida que permita determinar el
impacto del tratamiento en estos aspectos.
38
(Captulo 6)
Las dificultades en el procesamiento fonolgico a las que se presta tanta atencin en la infancia no son estimadas en esta etapa del desarrollo; sin embargo,
todo el espectro de dificultades psicolingsticas tiene todava un rol importante
en la capacidad de comprensin y expresin oral y escrita en los adolescentes con
TDAH, ya que perjudican su participacin acadmica y su desarrollo laboral.
TRATAMIENTO
El tratamiento del TDAH en el adolescente es multimodal e incluye intervenciones psicolgicas, conductuales, farmacolgicas y psicopedaggicas.18 En cuanto
a las intervenciones psicosociales, se consideran tres tipos:
1. Intervenciones familiares: modelo que se enfoca en las conductas perturbadoras del adolescente. Incluyen:
a. Psicoeducacin.
b. Programas de entrenamiento a los padres.
2. Intervenciones escolares, que incluyen:
a. Programas de entrenamiento a los maestros.
b. Asistencia acadmica.
3. Intervenciones individuales (centradas en el paciente):
a. Terapia cognoscitivoconductual para el entrenamiento en las habilidades sociales.
b. Terapia psicodinmica para problemas emocionales.
La psicoeducacin tiene varios objetivos:
S Educar al adolescente acerca de la naturaleza psicobiolgica del trastorno,
su evolucin, factores comrbidos existentes y los beneficios o riesgos de
los tratamientos que se consideren.
S Monitorear y supervisar el tratamiento prescrito del cual depende la evolucin.
S Ensear a los padres y al paciente las estrategias cognoscitivoconductuales para hacer frente a los problemas emergentes de la condicin.
El entrenamiento conductual para padres mejora la evolucin de los adolescentes
con TDAH por medio del cambio de las conductas inadecuadas de crianza, as
como por la disminucin del estrs parental y la mejora de la conducta en el saln
de clases. Se sabe que el tratamiento adjunto de medicamento y entrenamiento
conductual para padres puede incrementar la efectividad, particularmente dismi-
39
nuyendo las conductas inadecuadas y los sntomas ansiosodepresivos, pero no

parece tener efecto en la disminucin de los sntomas de inatencin del TDAH.
INTERVENCIN CONDUCTUAL EN ESCUELAS

El objetivo es la educacin de los maestros para el manejo y la enseanza a alumnos con TDAH. Son recomendables los programas de recompensa, el sistema de
puntos y el tiempo fuera del saln de clases.
La decisin respecto a qu frmaco elegir debe basarse en:
S La presencia de trastornos comrbidos (trastorno de ansiedad, trastorno

oposicionista desafiante, etc.).
S Los efectos adversos de los frmacos.
S Las experiencias previas de falta de eficacia.
S Las condiciones que afectan al cumplimiento, por ejemplo problemas asociados con la necesidad de tomar dosis en la escuela.
S El potencial de abuso.
S Las preferencias del adolescente y su familia.
El tratamiento farmacolgico del TDAH en adolescentes sin otra comorbilidad
es con metilfenidato.19 Se recomienda utilizar las formulaciones de larga accin,
ya que el apego al tratamiento es mayor al tomar una sola pastilla al da, adems
de que se elimina la necesidad de administrar dosis durante los horarios de la escuela. Aunque no es necesario iniciar la titulacin con formulacin de liberacin
inmediata, s se recomienda iniciar con la dosis mnima e ir titulando gradualmente de acuerdo con la respuesta clnica. La dosis inicial es de 0.3 mg/kg/da.
El segundo frmaco aprobado para el tratamiento del TDAH es la atomoxetina.20 Se recomienda iniciar con dosis de 0.5 mg/kg/da hasta alcanzar, de una a
tres semanas despus, la dosis de 1.2 a 1.8 mg/kg/da en una sola dosis o dividida
en dos. Se observa una adecuada evolucin en pacientes con ansiedad agregada.
En caso de que los pacientes no respondan a los tratamientos indicados se deber hacer una reevaluacin del diagnstico y los factores ambientales, como la
presencia de disfuncin familiar, que pudieran estar contribuyendo a la respuesta
nula o parcial del tratamiento. Hay que revisar el apego al medicamento y el cum-
40
(Captulo 6)
plimiento del manejo conductual haciendo hincapi en llevarlo a cabo de manera

consistente y a largo plazo.18
Como tratamientos farmacolgicos alternativos estn el modafinil, medicamento que ha demostrado eficacia en la reduccin de los sntomas de TDAH,21
cuya dosis utilizada es de 100 a 400 mg/da, y el bupropin o anfebutamona, antidepresivo que ha mostrado utilidad en el tratamiento de TDAH comrbido con
uso y abuso de sustancias.22 La dosis sugerida es de 150 a 300 mg/da.
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42
(Captulo 6)
7
Cmo son los adultos con
trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad?
Silvia Ortiz Len
Aunque el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) se ha

considerado tradicionalmente un problema propio de la infancia, en la actualidad
se reconoce que las ms de las veces se prolonga a lo largo de toda la vida. Es un
trastorno crnico y sintomticamente evolutivo que daa la calidad de vida de los
adultos, ya que produce un impacto significativo a nivel psicolgico y social. El
diagnstico y el tratamiento oportunos pueden mejorar el pronstico de un alto
porcentaje de quienes lo padecen.
SNTOMAS COMUNES EN ADULTOS CON TRASTORNO

POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
Desde la niez el adulto con TDAH ha tenido problemas para concentrarse y organizar sus tareas. Se le olvidan las citas que ha concertado. Ha sufrido muchos
accidentes automovilsticos por su manera de conducir. En su trabajo se le dificulta alcanzar las metas que se le solicitan. Pierde con frecuencia sus llaves y documentos importantes. Olvida encargos y esto le ocasiona problemas en sus relaciones interpersonales y familiares. Cerca de la mitad de quienes tuvieron TDAH
en la niez lo presentan tambin en la edad adulta.
Las personas adultas con TDAH son desatentas, desorganizadas y olvidadizas,
pierden cosas, faltan a sus citas, dicen cosas sin pensar (lo cual les trae problemas
en sus relaciones interpersonales), no alcanzan metas ni pueden organizar una
43
44
(Captulo 7)
agenda, difcilmente toleran la espera, son impacientes, les cuesta trabajo posponer situaciones placenteras, no cumplen con fechas lmite asignadas, manejan
mal el tiempo, no escuchan con atencin las instrucciones, cambian de planes en
el ltimo momento, dejan las cosas para el ltimo minuto, se dispersan cuando
deberan estar concentradas en una tarea, les cuesta trabajo cambiar de comportamiento cuando reciben informes de sus errores, tienen dificultad para el seguimiento de varias actividades a la vez, no pueden mantenerse alerta en situaciones
aburridas, reaccionan de manera exagerada, se aburren con facilidad, carecen de
autodisciplina, no son constantes en la cantidad y calidad de su trabajo, tienen
dificultades para controlar el dinero o las tarjetas de crdito, conducen con exceso
de velocidad.
DETECCIN DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

CON HIPERACTIVIDAD EN LA EDAD ADULTA
Hay cuestionarios llamados de tamizaje que ayudan a detectar el TDAH, como
la Adult Self Report Scale (ASRS) de la Organizacin Mundial de la Salud, la escala FASCT en dos versiones (la autoaplicable y la del observador) y la escala
de evaluacin de Conners para adultos, tambin en dos versiones. Es muy importante que el autorreporte se complemente con la informacin de personas que por
lo menos hayan convivido seis meses con quien tiene sntomas del TDAH. Pero
ningn cuestionario sirve para diagnosticar el TDAH; son tiles slo para la deteccin de probables casos. Una vez que se ha detectado un probable caso, debe
realizarse una evaluacin clnica por especialistas, como psiquiatras de nios y
adolescentes, neuropediatras y psiquiatras.
Diagnstico
Para el diagnstico no se requieren estudios de gabinete como el electroencefalograma ni pruebas psicolgicas, ya que, como se mencion, el diagnstico es clnico y lo realiza un mdico. Debe haber evidencia de que el adulto present sntomas del trastorno en la niez (con o sin diagnstico a esa edad), as como los
siguientes sntomas en el momento de la evaluacin: se distrae fcilmente ante
cualquier situacin, toma decisiones impulsivas; tiene problemas para terminar
tareas de manera ordenada, dificultad para organizar tareas y actividades, dificultad para seguir una lectura; inicia proyectos o tareas sin leer o seguir instrucciones, no cumple con sus compromisos ni lo que promete; tiene dificultad para controlar su conducta o sus actividades cuando debe hacerlo; cuando maneja
vehculos lo hace ms rpidamente que los dems y sin precaucin.
Cmo son los adultos con trastorno por dficit de atencin...?
45
Tambin se requiere que estos sntomas hayan provocado un deterioro en distintos aspectos psicosociales, acadmicos y laborales, y que el individuo manifieste quejas por el agobio que le causan las demandas sociales. Respecto a la
edad de inicio, la mayora de los pacientes refieren que sus problemas empezaron
antes de los siete aos de edad; sin embargo, en algunos adultos los sntomas se
presentan ms tardamente, hacia los 16 aos.
Si una persona sospecha que padece este trastorno lo ms recomendable es que
acuda con un especialista, ya que los sntomas del TDAH pueden confundirse con
los de otros trastornos mentales, como la ansiedad y la depresin.
Es muy comn que un adulto padezca el TDAH al mismo tiempo que algn
otro trastorno psiquitrico, como el abuso de alcohol o de otras sustancias, trastornos depresivos o de ansiedad. La mayora de las personas con TDAH llegan
a consulta con quejas relacionadas con su entorno cotidiano: el trabajo, la escuela
o la familia. Al referirse a los sntomas suelen comentar: Dicen que soy nervioso, me irrito fcilmente, soy impaciente e impulsivo, me cuesta trabajo ser organizado y en mis actividades soy inconsistente, mis logros casi siempre estn
por debajo de mi capacidad y todo el tiempo llego tarde.
Las personas cercanas a quien padece TDAH suelen decirle: T podras hacer
las cosas mejor, por qu fallas tanto? Tu trabajo no refleja tu capacidad, tienes
problemas? Siempre llegas tarde y te cuesta trabajo cumplir con lo acordado. El
mdico debe descartar otros trastornos mentales que tienen sntomas semejantes,
como depresin o ansiedad.
CONSECUENCIAS LABORALES Y SOCIALES

Quienes tienen TDAH carecen de organizacin y experimentan problemas a
nivel cognoscitivo y de memoria, lo cual los lleva a cometer fallas importantes
en su vida laboral y social. Es muy difcil convivir con ellos porque las personas
a su alrededor creen que no se comprometen, que son irresponsables, o los juzgan
como groseros porque no contestan si se les habla. En realidad, lo que sucede es
que no logran poner atencin y tienen dificultad para realizar tareas y actividades
que requieren control del tiempo. El TDAH cuyo origen puede ser explicado
no a partir de una, sino de mltiples causas es ms frecuente en hombres que
en mujeres en una relacin de 3 a 1.
Las mujeres ms bien padecen el TDAH predominantemente desatento, es decir, no se muestran tan hiperactivas ni tan impulsivas como los hombres.
Tratamiento
Algunos adultos recurren a ciertas estrategias para sobrellevar su trastorno (p. ej.,
llevar una agenda o un diario con listas de actividades de la vida diaria) en el que
46
(Captulo 7)
apuntan, entre otras cosas, detalles tan insignificantes (para quienes no padecen
de TDAH) como pagar la luz, el telfono, las colegiaturas y las tarjetas de crdito.
Otros incluso utilizan una grabadora para recordar estas tareas. Sin embargo, su
frustracin persiste porque continan teniendo problemas, sobre todo los relacionados con la impulsividad.
As, para combatir el TDAH tanto en nios y adolescentes como en adultos es necesario un tratamiento multimodal que incluya la prescripcin de frmacos como los prescritos a nios con el trastorno, la educacin que ayuda a establecer confianza, motivacin, aprendizaje, informacin y comprensin del
padecimiento, con el paciente y su familia. La educacin sirve de apertura para
todas las terapias psicosociales, de apoyo, personales, en pareja o grupales, que
mejoran la autoestima, y proveen estrategias y tcnicas conductuales que mejoran el funcionamiento psicosocial.
Otro modelo de intervencin es la terapia cognoscitivoconductual, que se enfoca en el manejo del tiempo y la organizacin de tareas, el control de emociones
e ideas negativas, el control de los impulsos y la reestructuracin cognoscitiva,
que ayuda a reformular la perspectiva que los pacientes tiene de ellos mismos y
del trastorno. El apoyo familiar es un factor relevante para alcanzar los objetivos
del tratamiento
REFERENCIAS
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2. www.tdah.org.mx.
3. www.saludmental.org.mx.
8
La crianza de los hijos
con trastorno por dficit
Juan Manuel Sauceda Garca, Martn Maldonado Durn
Si bien no existen reglas universalmente aceptadas que precisen cules son los
ingredientes de una buena crianza, hay algunos factores generales que pueden
considerarse bastante pertinentes en el ejercicio del cuidado y la educacin de los
hijos de parte de sus padres, independientemente de que los menores padezcan
un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) o no lo presenten:
supervisin, estructura, aceptacin y afecto. La supervisin del hijo con TDAH
debe ser apropiada a su nivel de desarrollo. Por ejemplo, en el caso de nios pequeos consiste en comprobar que jueguen en un ambiente seguro, donde su hiperactividad y su impulsividad no los pongan en peligro. Si se trata de un adolescente hay que saber cules son sus actividades, dnde se encuentra y con quin
convive, para evitar, entre otras cosas, que se asocie con chicos con tendencias
antisociales que pudieran alentarlo al consumo de sustancias nocivas legales o
ilegales. La estructura consiste en implantar lmites, reglas y expectativas claras
reforzadas positivamente y que incluyan castigos previsibles cuando sea necesario. En la definicin de las reglas es deseable que el chico participe, que su opinin sea respetada incluso en la determinacin de posibles castigos o consecuencias. Hay aceptacin cuando los padres comprenden a su hijo, lo aceptan y lo
respetan como persona y responden adecuadamente a sus necesidades; ello incluye pasar tiempo con l, reconocer las caractersticas de su desarrollo y entender
sus fuerzas y debilidades; hacerle saber cules comportamientos se esperan de
l, sin olvidar que por su TDAH es ms proclive a olvidos, a la desidia y a tener
problemas con la puntualidad. El afecto implica mostrar el cario en forma espontnea, regular y genuina, de manera incondicional.
47
48
(Captulo 8)
Hay tres prcticas de crianza que guardan relacin con el desencadenamiento

de problemas conductuales serios en los nios:
1. Conflictos padrehijo.
2. Supervisin inadecuada.
3. Pobre involucramiento emocional.
El conflicto padreshijo incluye castigos severos, peleas y discusiones, as como
franco desagrado del progenitor hacia su hijo, La supervisin inadecuada consiste en no saber dnde, cmo y con quin emplea su tiempo el menor. El involucramiento positivo incluye alentar la conducta socialmente adecuada del nio, darle
apoyo emocional y expresar inters en l. Cuando en el hogar existe un ambiente
afectuoso y estimulante en lo intelectual, esto de alguna manera protege contra
el desarrollo de la conducta antisocial en el menor. Si existe discordia entre padre
y madre conviene que manejen sus diferencias fuera de la percepcin de sus hijos,
y no buscar que stos tomen partido por alguno de ellos. En tales casos es recomendable tomar una terapia familiar o de pareja.
Importancia particular reviste la forma en que los padres tratan de educar al
nio hiperactivo. El comportamiento a menudo inapropiado de ste suele ejercer
un efecto disruptivo sobre la dinmica familiar y favorece el empleo de reproches
y castigos por parte de padres abrumados, as como el rechazo de stos y tambin
de hermanos, compaeros y maestros.
Cabe aclarar que s se vale usar castigos en la crianza de los hijos siempre y
cuando tengan fines correctivos y no de desahogo o de desquite de parte de quienes los aplican. Hay que evitar los golpes y otros castigos de tipo fsico, as como
el empleo de insultos y palabras humillantes que afecten negativamente la autoestima del menor. Los regaos frecuentes tienden a producir en el nio una pobre
autoimagen y sntomas depresivos. Es preferible ignorar sus faltas menores, y sealar y alentar lo ms posible sus conductas apropiadas, as como sus esfuerzos
de superacin. Es recomendable evitar el empleo de amenazas que no se vayan
a cumplir, ya que propician que el nio pierda el respeto a la autoridad de sus padres.
Hay que reconocer que los nios y adolescentes que sufren TDAH se encuentran en mayor riesgo de sufrir problemas de comportamiento que quienes no lo
padecen, segn se ha observado. Esto se explica por la naturaleza del propio padecimiento, que tiene una base biolgica cerebral en la que influyen factores ambientales como la dinmica familiar. En algn grado un ambiente familiar disfuncional puede empeorar los sntomas del TDAH y complicarlos. Tambin es cierto
que los comportamientos desagradables del nio, que son producto de su hiperactividad, impulsividad, atencin deficiente y problemas de aprendizaje y de otro
tipo, provocan algn grado de irritacin, frustracin, crticas y rechazo por parte
de quienes lo rodean. Si tales reacciones desafortunadas son persistentes es natu-
La crianza de los hijos con trastorno por dficit de atencin...
49
ral que generen en el menor rencor, tristeza y tendencia a desahogar sus tensiones
internas mediante comportamientos disruptivos. Por eso es importante que quienes estn a cargo del cuidado del nio (sus padres en primer trmino) sepan tratarlo con cuidado, para ayudarlo a controlar mejor sus impulsos, mejorar su autoestima y no propiciar el desarrollo de otros trastornos comnmente asociados con
el TDAH. Los problemas de conducta menores es preferible ignorarlos sin darles
demasiada importancia, para no caer en la crtica frecuente que suele afectar la
autoestima del menor y minar sus relaciones con quien lo critica. Los padres capaces de proporcionar apoyo, estabilidad, estimulacin y esperanza pueden ayudar a compensar parcialmente las vulnerabilidades del hijo.
Los problemas serios de conducta que algunas veces presentan los nios con
TDAH suelen asociarse con un estilo coercitivo de crianza, caracterizado por
falta de consistencia en el empleo o seguimiento de las reglas, dar muchas rdenes no claras, responder al nio segn el estado de nimo de los padres ms que
de acuerdo con las caractersticas de la conducta del nio, la tendencia a no saber
de su paradero y no responderle cuando se porta bien.
El padre promueve la conducta oposicionista o agresiva con prohibiciones a
las que el nio responde no respetndolas, y as se produce un escalamiento mutuo hasta que el padre se da por vencido y cede, con lo cual refuerza negativamente el comportamiento del menor.
Las respuestas inconsistentes del padre aumentan la posibilidad de que el nio
muestre en el futuro comportamientos oposicionistas y agresivos. Adems de estas
interacciones, la conducta antisocial se asocia con actitudes hostiles y punitivas y
con crticas por parte del progenitor. Cabe reconocer que los nios hiperactivos
tienden a provocar ms a los padres que aquellos que no lo son, y naturalmente
es ms difcil ser buen padre de un nio con TDAH que de otro sin esta patologa.
Los chicos con TDAH suelen hablar con rudeza e insolencia a las figuras de autoridad, las cuales deben recordar que esas respuestas excesivamente emotivas e
impulsivas se derivan de su trastorno.
Levine recomienda a padres y maestros algunas medidas para el manejo de la
atencin deficiente:
1. Priorizar entre las conductas buscadas para manejar slo una o dos de ellas.
2. Las conductas negativas necesitan ser modificadas o contenidas, ms que
eliminadas. Por ejemplo, decirle a un nio insaciable que escriba una lista
de todo lo que desea y revisarla una sola vez al da con su madre.
3. Establecer sistemas de retroinformacin. Por ejemplo, registrar en una hoja
o grfica el nmero de actos impulsivos por da.
4. Seguir reglas consistentes tanto en casa como en la escuela. Por ejemplo,
proporcionar castigos predecibles (que no sean humillantes) para actos especficos.
50
(Captulo 8)
5. Emplear un lenguaje neutro, no acusatorio, al corregir conductas negativas.

Por ejemplo, decir Tu impulsividad parece fuera de control en lugar de Otra
vez te portaste mal hoy.
6. Establecer procedimientos de reforzamiento positivo. Por ejemplo, llevar
un sistema de registro de puntos obtenidos por cada da sin actos impulsivos
o agresivos, y establecer recompensas por una determinada cantidad de
puntos.
7. Balancear elogios con crticas. Por ejemplo, padres y maestros han de pescar a un nio haciendo algo positivo durante un da difcil.
8. No avergonzar a los nios delante de sus hermanos o compaeros. Por
ejemplo, los castigos y las llamadas de atencin por actos inadecuados debern hacerse en privado.
9. Los incidentes negativos deben ser revisados durante momentos tranquilos.
Por ejemplo, comentar con el nio algn problema cuando ya est en la
cama prximo a dormir.
El empleo de medidas de modificacin de la conducta por parte de los padres puede dar resultados positivos en la correccin del comportamiento de los hijos. Con
los nios menores de 10 aos de edad se puede utilizar la economa de fichas,
que consiste en registrar estrellas o puntos por las conductas buscadas y que pueden ser cambiados por reforzadores como dinero, permisos o tiempo empleado
en actividades agradables con algn adulto. Los padres deben aprender a dar instrucciones claras, reforzar las buenas conductas, ignorar otras y utilizar los castigos de manera efectiva.
La tcnica de tiempo fuera es un posible castigo constructivo como sustituto
de golpes, insultos y regaos excesivos. El tiempo fuera consiste en colocar al
nio durante unos minutos (no ms de 10) en un sitio de la casa (p. ej., un rincn)
donde nadie le hable ni se le permita hablar o distraerse con algn objeto. Previamente se le debe haber explicado la razn del castigo y se le asigna un tiempo
proporcional a la falta, que no exceda en minutos la edad del paciente. Al terminar
el castigo es conveniente que el nio verbalice la razn por lo que se le aplic el
tiempo fuera. Este castigo es menos recomendable en mayores de 10 aos de
edad. La tcnica del tiempo fuera pone al nio en una situacin carente de estmulos y facilita que medite sobre la conducta castigada, y no tiene los efectos nocivos de los insultos y golpes.
Hay nios con TDAH que requieren ayuda acadmica extraescolar para cumplir con sus deberes despus de las horas de clase. Muchas veces es preferible que
este tipo de tutora lo proporcione otra persona y no la madre, a fin de evitar roces
y mayores diferencias entre madre e hijo. Los nios que adems del TDAH sufren
de trastornos especficos de la lectura, la escritura o las matemticas necesitan
ayuda pedaggica especializada.
La crianza de los hijos con trastorno por dficit de atencin...
51
Es recomendable tambin la recreacin teraputica, es decir, que el nio con

TDAH practique algn deporte o pasatiempo en el que desarrolle habilidades que
contribuyan a elevar su autoestima y a gastar su exceso de energa.
La utilidad del empleo de estrategias de modificacin de conducta no se limita
a los nios pequeos; tambin los adolescentes y los adultos pueden beneficiarse
de ellas. Por supuesto que es necesario adaptar esas intervenciones a las caractersticas de un paciente especfico y su familia, as como hay que individualizar
el diseo de cada tratamiento.
La educadora Mary Fowler menciona actitudes de crianza que hay que evitar
para no empeorar el comportamiento de los hijos adolescentes, entre ellas:
1. Demasiadas palabras sin acciones: algunos padres discuten y amenazan,
pero no dan un seguimiento adecuado ni proporcionan consecuencias.
2. Ruleta rusa: cuando los padres utilizan en forma inconsistente medidas
disciplinarias duras o extremas.
3. Ojo por ojo: el comportamiento de los padres depende del hijo, es decir,
si el hijo se muestra civilizado, el padre tambin, y si es grosero, el padre
se presenta ofensivo y hostil.
La crianza prudente incluye algunas de las siguientes recomendaciones:

1. No ser demasiado estricto ni demasiado tolerante. Buscar soluciones conjuntas, escribir las propuestas acordadas y la definicin de responsabilidades.
2. Esperar que se calmen los nimos para hablar brevemente de los temas delicados.
3. Coordinacin entre el padre y la madre.
4. Planear por adelantado. Determinar cules asuntos son negociables y cules no lo son. Discutirlos y definir las expectativas y las posibles consecuencias.
5. Lo voy a pensar. Respuesta a demandas perentorias del hijo para responder
inmediatamente ante solicitudes excesivas.
6. Pasar por alto los errores menores.
7. No hacer lea del rbol cado. Si el chico ha pagado ya las consecuencias
naturales de sus errores, no aumentar el castigo motivados por deseos de
venganza.
8. Mantener la supervisin aunque haya reclamos de falta de confianza.
9. Conocer a los amigos del hijo.
10. Favorecer la relacin hijopadre. Recibirlo amablemente cuando regresa
a casa, sin reproches de entrada.
Los menores con TDAH tratados de manera adecuada por sus padres y que reciben tempranamente el tratamiento mdico y psicolgico que requieren tienen
52
(Captulo 8)
muchas posibilidades de desarrollarse bien y de llevar una vida productiva y de

buena calidad.
REFERENCIAS
1. Shapiro CJ, Smith BH: Parent guidance and consultation. En: Kaye DL, Montgomery ME,
Munson SW (eds.): Child and adolescent mental health. Filadelfia, Lippincott Williams and
Wilkins, 2002:918930.
2. Rinn RC, Merkle A: Paternidad positiva. Mxico, Trillas, 1981.
3. Levine MD: Attentional variation and dysfunction. En: Levine MD, Carey WB, Crocker
AC (eds.): Developmentalbehavioral pediatrics. 2 ed. Filadelfia, W. B. Saunders, 1992:
468476.
4. Sauceda JM, Olivos N, Gutirrez J, Maldonado JM: El castigo fsico en la crianza y las
creencias de los padres. Un estudio comparativo. Bol Md Hosp Inf Mx 2006;63:383388.
5. Fowler M: Parenting teens with ADAD made simple. Additude, 2002:4647.
9
Qu son las comorbilidades?
Miriam Feria Aranda
Es comn que los sntomas del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) no se presenten solos, sino acompaados de una variedad de sntomas o trastornos que se revisarn en esta obra. El trmino mdico para designar
esta concurrencia de trastornos es comorbilidad. Este nombre se refiere a cualquier entidad clnica adicional a la ya existente o a la coexistencia de dos o ms
trastornos mentales.
Es importante tener en cuenta que sumar un trastorno psiquitrico al TDAH
afecta el curso clnico de ste (en presentacin, severidad, persistencia y recadas) y tambin el funcionamiento psicolgico y social del paciente.
Cerca de 65% de los pacientes con TDAH tienen por lo menos un trastorno
comrbido asociado en el momento de establecer el diagnstico.
Los estudios han demostrado que de 54 a 84% de los nios y adolescentes con
TDAH pueden cumplir con los criterios para el trastorno de negativismo desafiante (TND), y una parte significativa de ellos desarrollan trastorno disocial
(TD). De 15 a 19% de los pacientes con TDAH comienzan a fumar o presentan
otros trastornos por abuso de sustancias a edades ms tempranas en comparacin
con nios y adolescentes sin TDAH. Mediante pruebas psicomtricas se ha determinado que de 25 a 35% de los pacientes con TDAH tienen algn problema de
aprendizaje, y hasta un tercio presentan algn trastorno del espectro ansioso.
La prevalencia de trastornos del estado de nimo (depresin) en pacientes con
TDAH es un asunto controvertido; existen estudios que demuestran que de 0 a
33% de los pacientes con TDAH cumplen los criterios para hacer el diagnstico
de trastorno depresivo. La prevalencia de mana en pacientes con TDAH sigue
53
54
(Captulo 9)
siendo un tema polmico. La literatura ha descrito que hasta 60 a 70% de los

pacientes con trastorno bipolar (TBP) tienen el antecedente de presentar TDAH,
pero debe recalcarse que no todos los pacientes con TDAH desarrollarn TBP.
En otro estudio se encontr que 16% de una muestra de pacientes con TDAH
cumplan los criterios para la mana. La comorbilidad en pacientes adultos con
TDAH es similar a la de los nios, excepto que la personalidad antisocial sustituye al TND y al TD.
El TDAH en los preescolares se ve matizado principalmente por una alta comorbilidad con trastornos del aprendizaje, pues presentan mayor ndice de bajo
rendimiento escolar, ms aos reprobados y requieren ms apoyo pedaggico.
El TDAH en escolares suele acompaarse de trastornos de la eliminacin,
principalmente enuresis (mojar la cama), ms comn en el TDAH del tipo inatento. Un autor refiere que de 15 a 30% de los nios enurticos tienen TDAH; de
stos, 22% son inatentos y tambin presentan TND. El sndrome de Gilles de la
Tourette (enfermedad de los tics) es altamente comrbido con TDAH, se hace
evidente entre los 6 y los 11 aos de edad y genera alta disfuncin y deterioro en
el paciente y en quienes lo rodean. Hasta 50% de los escolares con TDAH presentan problemas de coordinacin ojomano.
El TND est presente entre 30 y 50% de los adolescentes con TDAH. La coexistencia de TDAH + TND + TD se asocia con conductas desinhibidas, abuso de
sustancias, violencia y suicidio. En cuanto a los trastornos del sueo en pacientes
con TDAH, puede haber sndrome de piernas inquietas y apnea del sueo.
Debido a la alta bsqueda de novedades que caracteriza a estos pacientes, tienden al consumo experimental temprano de diversas sustancias. Puede concluirse
entonces que las comorbilidades en el TDAH son ms la regla que la excepcin
y que cada uno de los menores con trastornos comrbidos debe ser tratado en forma integral, es decir, con intervenciones no slo farmacolgicas, sino tambin
psicosociales.
REFERENCIAS
1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psych 2007;46(7):894921.
2. Ruiz M, Gutirrez J et al.: Bol Med Hosp Infant Mex 2005.
3. Ulloa R, Apiquin R, De la Pea F: Comorbilidad en psiquiatra infantil. 2000.
10
El trastorno negativista desafiante
y el trastorno disocial
Miriam Feria Aranda
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), el trastorno negativista desafiante (TND) y el trastorno disocial (TD) componen el grupo llamado de comportamiento perturbador o de los trastornos externalizados, caracterizados porque sus sntomas no son percibidos del todo por quienes los presentan,
sino por las personas que los rodean, como padres y maestros (quienes de alguna
manera padecen por ellos).
El TND se describe como un patrn recurrente de conductas no cooperativas,
desafiantes, negativas, irritables y hostiles hacia los padres, compaeros, maestros y otras figuras de autoridad. El joven presenta este comportamiento por ms
de seis meses y con mayor intensidad que otros individuos de su misma edad. Interfiere casi siempre en sus relaciones interpersonales, su vida familiar y su rendimiento escolar. Los nios suelen tener baja autoestima, escasa tolerancia a las
frustraciones y depresin como consecuencias secundarias de estas dificultades.
El TND suele iniciarse a los ocho aos de edad y normalmente no despus de
la adolescencia. Antes de la pubertad es ms comn en hombres que en mujeres,
aunque la distribucin por sexos se iguala en la adolescencia.
Este trastorno afecta a entre 2 y 16 nios y adolescentes de cada 100. Quienes
presentan el TND discuten y desafan a la autoridad en forma muy frecuente, lo
cual interfiere con su aprendizaje, adaptacin en la escuela y relaciones interpersonales.
El trastorno parece molestar ms a las personas que lo rodean que al propio
nio o adolescente, quien puede experimentar problemas en la relacin con los
amigos y percibir las relaciones humanas como insatisfactorias.
55
56
(Captulo 10)
A pesar de tener un nivel de inteligencia adecuado, su rendimiento acadmico

es bajo, ya que se niega a participar, se resiste ante las demandas externas e insiste
en solucionar sus problemas sin la ayuda de los dems. Como consecuencias secundarias de estas dificultades el nio suele presentar baja autoestima, escasa
tolerancia a la frustracin, nimo deprimido y estallidos de enojo. Los adolescentes pueden beber alcohol o utilizar sustancias ilegales.
Para poder determinar si un nio tiene TND debe presentar por lo menos cuatro o ms de los siguientes criterios por lo menos durante seis meses; dichos criterios deben provocarle serios problemas en la familia, con sus amigos y en la escuela:
1. Se encoleriza y hace berrinches frecuentes.
2. Discute excesivamente con los adultos.
3. Desafa activamente las indicaciones de los adultos o se rehusa a cumplir
sus demandas.
4. Tiene conductas dirigidas a molestar y enojar a los dems.
5. A menudo culpa a otras personas por su mala conducta o sus propios errores.
6. Es fcilmente molestado por otros.
7. A menudo se enfada y es muy resentido.
8. Presenta actitudes rencorosas y vengativas.
ORIGEN DEL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

1. Teora biolgicafisiolgica: hoy en da parece un hecho demostrado que
en los nios y adolescentes con problemas de conducta existen factores
heredados de tipo neurofisiolgico, psicofisiolgico y bioqumico que los
predisponen a manifestar conductas inmaduras, infantiles y de baja tolerancia a la frustracin. Se sabe que la conducta agresiva est relacionada con
factores bioqumicos cerebrales y hormonas.
2. Teora del aprendizaje: plantea que las caractersticas negativas del trastorno son actitudes que los jvenes aprenden de las tcnicas negativas
empleadas por los padres y figuras de autoridad (castigos, gritos, golpes, ser
ignorados, etc.).
En el TND no existen patrones de crianza familiares distintivos, pero se ha encontrado que muchos de los padres de nios o adolescentes con este trastorno se interesan de manera exagerada por el poder y el control sobre sus hijos. En algunas
familias se ha observado a hermanos obstinados, madres deprimidas y controla-
El trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial
57
doras y padres pasivoagresivos (p. ej., ignoran la educacin de los hijos, pero
critican cualquier intervencin de la madre).
Sugerencias
S Identificar en qu situaciones se puede controlar mejor la agresividad del
nio (p. ej., al salir del cuarto, al cambiar la conversacin), y si esto funciona
hacerlo ms seguido.
S Escuchar con calma y no interpretar negativamente lo que le diga el nio;
si no entiende, pregntele, para que no se forme creencias equivocadas.
Tratamiento
El tratamiento fundamental del TND es la psicoterapia individual y la psicoterapia familiar, con las cuales se buscan nuevas formas efectivas de comunicacin
y convivencia, y disminuir la costumbre de los miembros de la familia a vivir en
conflicto. En algunos casos el mdico puede recomendar alguna intervencin con
medicamentos para tratar de controlar, junto con la terapia, las conductas negativistas y desafiantes.
Pronstico
El curso y el pronstico del TND dependen de muchas variables, entre ellas la
gravedad del trastorno, la estabilidad a lo largo del tiempo, la presencia de otros
trastornos y el grado de integracin familiar.
Alrededor de 25 de cada 100 nios a los que se les hace el diagnstico de TND
quiz dejen de presentarlo despus de unos aos. Las personas en quienes el diagnstico persiste pueden mantenerse estables o comenzar a violar los derechos de
los dems y as desarrollar un trastorno disocial. Por lo tanto, el pronstico de los
nios y adolescentes con un TND depende de alguna manera del grado de funcionamiento familiar y del desarrollo de otra psicopatologa.
TRASTORNO DISOCIAL
El TD es un conjunto persistente de comportamientos en contra de la sociedad
(antisociales) que violan los derechos de otras personas, as como las normas y
58
(Captulo 10)
las reglas adecuadas para la edad. Estas manifestaciones van unidas a una serie
de situaciones familiares, sociales y escolares que las pueden iniciar o mantener.
Aunque aparecen en etapas infantiles, pueden continuar en la adolescencia y se
extienden a la edad adulta (en esta etapa de la vida al problema se le denomina
trastorno antisocial de la personalidad).
Entre las conductas antisociales se pueden citar:
a. Comportamiento agresivo y destructor que se manifiesta tanto hacia las
personas como hacia los animales, sin que de manera aparente exista afectacin emocional.
b. Falta de culpa y de empata; este comportamiento suele ir unido a amenazas
o dao fsico.
c. Falsedad y engao utilizados para obtener aquello que de otra forma no alcanzara o para evitar la ejecucin de sus responsabilidades u obligaciones.
d. Violacin de reglas y derechos de los dems, como los relacionados con la
no asistencia a clase.
e. Realizar bromas pesadas y travesuras de todo tipo.
f. Pasar la noche fuera de casa pese a la negativa de los padres.
La edad promedio de aparicin es ms temprana en los hombres que en las mujeres; en los varones puede desarrollarse entre los 10 y los 12 aos de edad, mientras
que en las mujeres lo hace entre los 14 y los 16 aos. Cuando el TD se inicia antes
de los 10 aos es un fuerte indicador de persistencia. Este trastorno es ms frecuente en los varones, ya que por cada 4 lo presenta 1 mujer.
Se estima que de 100 nios y adolescentes varones, entre 6 y 16 presentan el
trastorno, mientras que en el caso de nias y adolescentes mujeres, de cada 100
lo presentan de 2 a 9.
Existe tambin una relacin entre el bajo nivel socioeconmico y el TD, y ms
en la poblacin de zonas urbanas que en las rurales.
Son muchos los factores que contribuyen al desarrollo del TD:
S Factores parentales: se ha encontrado que ciertas caractersticas de los padres favorecen que sus hijos desarrollen un TD, como por ejemplo:
S La educacin dura y punitiva caracterizada por la grave agresin fsica
o verbal est asociada al desarrollo de comportamientos agresivos mal
adaptativos.
S Los patrones de disciplina incorrectos pueden variar desde la severidad
extrema y estricta hasta la incongruencia o relativa falta de supervisin
y control.
S Condiciones caticas en el hogar.
S El divorcio en el que exista una hostilidad persistente, sobre todo si hay
resentimiento y amargura en los padres.
59
S Abuso, maltrato infantil y negligencia.

S Alcoholismo y abuso de sustancias.
S Trastornos psiquitricos.
S Factores socioculturales:
S Sufrir privaciones econmicas.
S Vivir en zonas urbanas marginadas y que adems exista consumo de drogas.
S Desempleo de los padres.
S Falta de una red de apoyo social.
S Falta de participacin en las actividades de la comunidad (pueden ser deportivas).
S Factores psicolgicos:
S Los nios criados en condiciones caticas y negligentes suelen ser malhumorados, agresivos, destructivos e incapaces de desarrollar progresivamente la tolerancia a la frustracin que es necesaria para las relaciones
maduras.
S Factores neuropsicolgicos:
S Exmenes neuropsicolgicos indican que los nios y adolescentes que
tienen trastornos de conducta parecen tener dificultades en el funcionamiento del lbulo frontal del cerebro, lo cual interfiere con su capacidad
de planificar, evitar los riesgos y aprender de sus experiencias negativas.
S Se considera que el temperamento de los nios tiene origen gentico. Los
nios y adolescentes de carcter difcil (p. ej., pobre tolerancia a la
frustracin, inadaptabilidad al cambio, inestabilidad emocional) tienen
mayor probabilidad de desarrollar trastornos del comportamiento.
Los nios y adolescentes que padecen TD tambin tienen a menudo otros problemas psiquitricos que pueden contribuir al desarrollo de este trastorno.
El TD no aparece de un da para otro; existe una gran variedad de sntomas que
van evolucionando con el tiempo hasta establecer un patrn uniforme de violacin de los derechos de los dems.
A continuacin se enumeran los criterios diagnsticos del TD de acuerdo con
el DSMIVTR:
1. Los chicos con este trastorno presentan un patrn repetitivo persistente de
comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas
o normas sociales importantes propias de la edad; se manifiesta por la presencia de tres o ms de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses
y por lo menos un criterio durante los ltimos 6 meses.
a. Agresin a personas o animales:
S Constantemente fanfarronean, amenazan o intimidan a otros.
60
(Captulo 10)
S A menudo inician peleas fsicas.

S Han llegado a utilizar armas que pueden causar dao fsico grave a
otras personas (bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola, palo).
S Manifiestan crueldad fsica con las personas.
S Manifiestan crueldad fsica con los animales.
S Roban enfrentndose a la vctima (ataque con violencia, arrebatar bolsa).
S Han forzado a alguien a una actividad sexual.
b. Destruccin de la propiedad:
S Provocan deliberadamente incendios con la intencin de causar daos
graves.
S Destruyen deliberadamente propiedades de otras personas (tiles escolares, juguetes, ropa, etc.).
c. Fraudulencia o robo:
S Se mete sin permiso en la casa o el automvil de otra persona.
S Mienten para obtener bienes o favores, o para evitar obligaciones.
S Roban objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (robo
de tienda, dinero a los paps, familiares, etc.).
d. Violaciones graves de normas:
S Permanecen fuera de su casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad.
S Se escapan de su casa durante la noche por lo menos dos veces o slo
una vez y tardan mucho tiempo en regresar.
S Realizan novillos (se van de pinta) antes de los 13 aos de edad.
2. El TD provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social,
acadmica o laboral.
3. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.
4. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Los programas de tratamiento multimodales, que utilizan todos los recursos mdicos, familiares y comunitarios disponibles, son los que proporcionan los mejores resultados para controlar el TD. stos deben abarcar diferentes reas de relacin con las personas:
S Relacin con pares y compaeros
S Contribuir a disminuir el alto involucramiento con pares conflictivos y
promover el involucramiento con pares prosociales (que ayudan a otros).
S Enriquecer las habilidades sociales participando en actividades culturales y deportivas.
61
S Promover mejores relaciones escolares (con alumnos y maestros).

S Plantear estrategias para mejorar el desempeo acadmico del adolescente (horarios de estudio, taller de tareas, clases extraescolares, etc.).
S Evitar la desercin escolar.
S Contribuir al aumento del compromiso hacia la educacin.
S Proporcionar calidad acadmica y fortalecer la estructura escolar (uso de
tutoras en la escuela).
S Relaciones en la comunidad
S Disminuir la relacin con la subcultura criminal.
S Promover la participacin organizada de los miembros de la comunidad.
S Participar en instituciones de soporte social como iglesias, juntas de vecinos, centros recreativos.
S Prevenir el abuso fsico o sexual.
S Promover la educacin sexual.
S Identificar a nios y jvenes violentos y generar programas de intervencin temprana.
S Supervisar y discutir la violencia que ven los nios y adolescentes en los
programas de televisin, los videojuegos y las pelculas.
Por lo general, los nios y adolescentes que manifiestan el TD a una edad temprana presentan un gran nmero de sntomas y son con ms frecuencia los que
tienen peor pronstico. En un TD leve sin otros trastornos adicionales y con un
funcionamiento intelectual normal el pronstico es bueno.
REFERENCIAS
1. Bauermeister JJ: Hiperactivo, impulsivo, distrado. Me conoces? Gua acerca del dficit
atencional para padres, maestros y profesionales. Guilford, 2002.
2. Kaplan H, Sadock B: Sinopsis de psiquiatra. Panamericana, 1999.
3. Loeber R, Burke J, Lahey B: Trastorno oposicionista desafiante y trastorno de la conducta: una revisin de los pasados 10 aos. Parte 1. J Am Acad Child Adolesc Psych 2000;39:
14681484.
4. Asociacin Psiquitrica Americana: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales. Breviario (DSMIVTR), 2002.
5. Barkley RA: Nios hiperactivos. Cmo comprender y atender sus necesidades especiales.
Gua completa del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). Guas para
padres, 2002.
6. Lewis M (ed.): Child and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook. 3 ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
7. Jongsma AE, Peterson LM, McLennis WP: The adolescent psychotherapy treatment
planner. New Jersey, John Wiley & Sons, 196205.
62
(Captulo 10)
11
Cmo se manifiestan la
depresin y la ansiedad?
Lino Palacios Cruz, Melisa Campos
Quienes sufren de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)

con frecuencia presentan tambin problemas para regular su afectividad. Son comunes los episodios temperamentales y las explosiones del humor fuera de proporcin con los estmulos ambientales, los cuales surgen tan repentinamente
como suelen desaparecer, sin que los menores procesen del todo el impacto que
producen en quienes los rodean. Cerca de la tercera parte de estos pacientes llegan
a desarrollar cuadros depresivos y ansiosos que pueden requerir un tratamiento
adems del que corresponda al TDAH. En este captulo se revisan las caractersticas de los principales trastornos depresivos y de ansiedad.
TRASTORNOS DEPRESIVOS O DEL ESTADO DE NIMO

El nombre correcto de la depresin es trastorno depresivo mayor (TDM), y es la
enfermedad mental ms frecuente en los adolescentes. La depresin se manifiesta por la presentacin de diversos sntomas como sentimientos de tristeza, irritabilidad o enojos fciles, prdida de energa, desinters por las actividades cotidianas, pensamientos de culpa, falta de esperanza y en ocasiones ideas de muerte,
ideas de suicidio o intentos de suicidio. Todos estos sntomas interfieren de manera importante con la capacidad para trabajar y estudiar. La complicacin ms grave de la depresin es la conducta suicida, tanto por los intentos autodestructivos
como por el suicidio consumado.
63
64
(Captulo 11)
Existe tambin el trastorno distmico (TD), tambin conocido como distimia,

cuyos sntomas depresivos tienen una mayor duracin que en el TDM, son crnicos y se presentan en forma continua por un periodo mnimo de dos aos; sin embargo, la severidad y la intensidad de los sntomas son menores que en el TDM.
El TDM y el TD pueden ocurrir al mismo tiempo, lo que se llama depresin
doble. La depresin se presenta en 3 a 5 nios de cada 100, y en cualquier momento de la adolescencia se presenta en 5 a 12 jvenes de cada 100. En la adolescencia
y en la edad adulta la depresin se presenta ms comnmente en las mujeres.
Cabe mencionar tambin el trastorno bipolar (TB), que puede confundirse con
un TDAH o estar asociado a ste. En una de sus fases el TB se manifiesta mediante sntomas depresivos. El TB es menos frecuente que el TDM y el TD.
Los trastornos del afecto y los del estado de nimo son un importante problema
de salud en todo el mundo. De acuerdo con un estudio del Banco Mundial, el conjunto de problemas de salud mental (sobre todo los trastornos afectivos y ansiosos) es una de las causas por las que las personas pierden aos de vida sana y aos
de trabajo por discapacidad, generando un costo econmico y personal elevado,
no slo para la persona que los padece sino para todos aquellos que la rodean, por
ejemplo la familia.
En nios y adolescentes los trastornos del estado de nimo son de las enfermedades ms frecuentes y uno de los principales motivos de consulta mdica y psicolgica. Cuando no se diagnostican oportunamente pueden complicarse con
otros trastornos mentales, como los de ansiedad o los debidos a consumo de sustancias (adicciones), o bien con la conducta suicida.
Debe tomarse en cuenta que, con tratamiento o sin l, un episodio de TDM
dura alrededor de ocho meses, con un riesgo de recurrencia (que vuelva a presentarse un nuevo episodio depresivo) de 40% a los dos aos (es decir, 40 de cada
100 personas que se recuperan de un episodio pueden volver a presentar uno nuevo) y de 72% a los cinco aos.
MANIFESTACIONES DEPRESIVAS
EN NIOS Y ADOLESCENTES
Las manifestaciones son variadas; algunas de ellas son especficas y favorecen
su deteccin, como las alteraciones al inicio del sueo, las quejas somticas en
nios y la irritabilidad en los adolescentes.
Con mucha frecuencia estas enfermedades pueden modificar la conducta de
los menores y su estado de nimo, y hacerles sentir tristeza, irritabilidad o mucha
energa. Entonces es posible observar en ellos cambios respecto a su comportamiento habitual.
Cmo se manifiestan la depresin y la ansiedad?
65
ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

El origen de estas enfermedades es multifactorial, es decir, para que se generen
pueden influir muchos factores, tanto de tipo hereditario como ambiental. Se puede heredar a los hijos alteraciones en la estructura del cerebro o en las sustancias
qumicas que ste produce. Tambin son relevantes los factores ambientales, por
ejemplo circunstancias familiares, escuela, relaciones con compaeros y amigos,
consumo de drogas.
En muchos casos los adolescentes que presentan un trastorno del nimo tienen
el antecedente de algn familiar que padeci alguna vez en su vida alguna de las
enfermedades mencionadas, pues la herencia posee un papel importante en la generacin de las enfermedades mentales.
Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las formas ms frecuentes de psicopatologa en nios y adolescentes. Aunque todo el mundo experimenta ansiedad algunas veces, los nios con trastornos de este tipo sufren un estrs tremendo
y persistente que les impide funcionar con normalidad en su vida diaria. Los principales trastornos de ansiedad son los siguientes:
S Trastorno de ansiedad generalizada. Es una ansiedad general; los nios
se preocupan en exceso y tienen temores irreales la mayor parte del tiempo
(sobre exmenes escolares, eventos que vendrn, etc.).
S Trastorno por ansiedad de separacin. Se manifiesta por ansiedad excesiva e incluso pnico cuando no estn presentes las personas con quienes
se tiene ms apego (por lo general la madre). Es probable que los chicos
sean incapaces de permanecer solos en una habitacin y quiz se nieguen
a ir a la escuela.
S Trastorno por crisis de angustia. La crisis de angustia o ataque de pnico se caracteriza por miedo intenso que se acompaa de sntomas somticos como palpitaciones, temblores, respiracin entrecortada y sudores, entre otros. Se caracteriza por la presentacin espontnea e inesperada de
crisis de angustia, que varan desde mltiples ataques en un da a un solo
ataque en el ao. El trastorno de angustia se acompaa a menudo de miedo
a estar solo en lugares pblicos como plazas y supermercados, en particular
en sitios de donde resulta difcil salir rpidamente durante una crisis de angustia (esto se conoce como agorafobia).
S Trastorno obsesivocompulsivo. Para comprender este trastorno es necesario explicar los conceptos de obsesin y compulsin.
66
(Captulo 11)
S Obsesin: presencia de ideas, pensamientos, imgenes que aparecen

constante y persistentemente, se viven como intrusivas y causan mucho
malestar. El contenido de las obsesiones vara desde palabras repetitivas
simples hasta escenas dramticas elaboradas (p. ej., pensar constantemente en un nmero: 4, 4, 4... 4).
S Compulsin: comportamientos repetitivos (lavarse las manos, revisar
u ordenar objetos) o actos (contar, rezar) que la persona se siente impulsada a realizar sin parar, con el propsito de prevenir o aliviar la ansiedad
causada por la obsesin.
El trastorno obsesivocompulsivo ocasiona un intenso malestar, una gran
prdida de tiempo en su realizacin y una interferencia significativa en la
rutina habitual de la persona en lo que respecta a su funcionamiento escolar
y laboral o en las relaciones sociales.
S Fobias. Son miedos con una dimensin excesiva, patolgica. La fobia especfica se refiere a un objeto, situacin o animal. En la fobia social la persona
tiene mucho miedo a la humillacin en diferentes contextos sociales, como
hablar en pblico, comer frente a los dems, etc.
S Trastorno por estrs postraumtico. Es un conjunto de sntomas que la
persona desarrolla despus de haber sido testigo, haber participado o haber
escuchado un suceso traumtico estresante en extremo. La persona reacciona ante esta experiencia con miedo, impotencia, reviviendo de manera
persistente el suceso e intentando evitar que se lo recuerden. Puede originarse por experiencias como guerra, tortura, catstrofes naturales, asaltos,
violencia familiar, etc.
Frecuencia de los trastornos de ansiedad

Son ms frecuentes en las mujeres, ya que 30 de cada 100 lo presentan a lo largo
de la vida, mientras que en el caso de los hombres lo presentan 19 de cada 100.
En Mxico, segn estudios epidemiolgicos, los trastornos de ansiedad son los
padecimientos ms frecuentes en la poblacin general, y se inician desde edades
tan tempranas como antes de los cuatro aos de edad.
Relacin del trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad con los trastornos ansiosos y del humor
Diversos estudios muestran que los trastornos del estado de nimo existen en 15
a 75% de los nios y adolescentes con TDAH, y cerca de 60% de los nios y adolescentes con TDM presentan TDAH.
Cmo se manifiestan la depresin y la ansiedad?
67
Se ha observado que los sujetos que sufren algn trastorno del estado de nimo, en especial el trastorno depresivo mayor, a edad temprana (antes de los 13
aos de edad), presentan un mayor riesgo para desarrollar posteriormente un trastorno del espectro bipolar, y este riesgo aumenta an ms si se encuentra presente
un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Se sabe que el riesgo de un trastorno depresivo mayor en los familiares de nios y adolescentes con TDAH es significativamente mayor que el riesgo de un
TDM en los familiares de nios y adolescentes normales.
En estudios de seguimiento (es decir, a lo largo de un tiempo que puede ser de
semanas, meses o aos) se encontr que la tasa de presentacin del TDM puede
aumentar casi 16% ms despus de un periodo de cuatro aos.
Se sabe tambin que los sujetos con TDAH ms depresin requieren mayor
apoyo acadmico extracurricular que quienes no padecen de depresin.
Con respecto a los trastornos de ansiedad, entre 25 y 35% de los nios y adolescentes con TDAH presentan estos trastornos, y entre 15 y 30% de los nios con
trastornos de ansiedad presentan adems TDAH. Es frecuente que en una persona
se presenten dos o ms trastornos ansiosos al mismo tiempo (p. ej., trastorno de
ansiedad generalizada y fobia especfica, o trastorno de ansiedad por separacin
y crisis de angustia). El TDAH preferentemente inatento tiene mayor riesgo de
asociarse con algn trastorno de ansiedad.
Con la asociacin del TDAH con los trastornos de ansiedad y los trastornos
del estado de nimo hay ms riesgo de que los sujetos que los presentan tengan
mayor deterioro psicosocial y disfuncin en distintas reas (el rea interpersonal,
el rea acadmica, el rea de rendimiento en general y el rea familiar).
REFERENCIAS
1. Crdenas GEM, Feria M, Palacios CL, De la Pea F: Gua clnica para los trastornos
de ansiedad en nios y adolescentes. Mxico, Instituto Nacional de Psiquiatra, 2010. Serie
Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales. Berenzon S, Del Bosque J, Alfaro
J, Medina Mora MM (eds.).
2. Crdenas GEM, Feria M, Vsquez MJ, Palacios CL, De la Pea F: Gua clnica para
los trastornos afectivos (depresin y distimia) en nios y adolescentes. Mxico, Instituto
Nacional de Psiquiatra, 2010. Serie Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales. Berenzon S, Del Bosque J, Alfaro J, Medina Mora MM (eds.).
3. De la Pea OF, Ulloa Flores RE, Palacios CL: Trastornos internalizados concomitantes.
En: Ruiz Garca M (ed.): Trastorno por dficit de atencin. Diagnstico y tratamiento. Mxico, Editores de Textos Mexicanos, 2004:4156.
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5. De la Fuente R, Heinze G, Berlanga C, De la Pea F, Mezquita RI et al.: Depresin en
la infancia. Mxico, FUNSALUD/SmithKlein Beechman, 2000.
6. De la Fuente R, Heinze G, Berlanga C, De la Pea F, Mezquita RI et al.: Depresin en
la adolescencia. Mxico, FUNSALUD/SmithKlein Beechman, 2000.
68
(Captulo 11)
7. Biederman J, Newcorn J, Sprich S: Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and others disorders. Am J Psych 1991;148:564577.
8. Biederman J, Faraone S, Milberger S et al.: A prospective 4 years followup study of
attention deficit hyperactivity and related disorders. Arch Gen Psych 1996;53:437446.
9. Jensen PS, Shervette RE, Xenakis SN et al.: Anxiety and depressive disorders in attention
deficit disorder with hyperactivity: new findings. Am J Psych 1993;150:12031209.
10. Sauceda J: Comorbilidad del TDAH con trastornos internalizados. Algoritmo de tratamiento farmacolgico. Informacin clnica. Mxico, Instituto Nacional de Psiquiatra Dr.
Ramn de la Fuente Muiz, 2002:4445.
12
Los trastornos de aprendizaje
y la falla escolar
GENERALIDADES
Se pueden definir los trastornos del aprendizaje como un retraso en el desarrollo
cognoscitivo esperado en cuanto a habilidades especficas. El nio funciona por
debajo de su edad, de su inteligencia o de su grado escolar, presenta un retraso
acadmico o adaptativo como consecuencia de sus problemas para la escritura,
la lectura o las matemticas. Este retraso no es secundario a un defecto sensorial
o a un trastorno neurolgico conocido. Los sntomas asociados incluyen con frecuencia deficiencias en la orientacin derechaizquierda, discriminacin de
sonidos y habilidades perceptivomotoras.
Los trastornos del aprendizaje (TA) representan un problema que puede estar
presente en cerca de 10% de la poblacin en edad escolar regular, pero en quienes
sufren trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) su prevalencia va de 20 a 60%, lo cual naturalmente complica el desarrollo escolar de estos
pacientes. Las manifestaciones clnicas son dependientes de la edad y de la demanda acadmica en que se desarrolle el nio.
Definir la causa de los TA es complejo e involucra factores propios del individuo y los determinados por el ambiente. El riesgo familiar de presentarlos oscila
entre 35 y 40% en comparacin con 5 a 10% del grupo control. Las complicaciones perinatales, la prematurez, el bajo peso al nacer y la leucomalacia periventricular incrementan el riesgo de presentar alteraciones de la coordinacin visual
y espacial, as como visomotora; asimismo, las infecciones del sistema nervioso,
69
70
(Captulo 12)
la lesin postraumtica o posanxica y las enfermedades autoinmunitarias maternas incrementan el riesgo de presentarlos.
El trmino trastorno del aprendizaje (TA) fue acuado por Kirk en 1962 y engloba los trastornos especficos de la lectura, la escritura y las matemticas. Sin
embargo, existen otras reas relevantes para el desarrollo individual y social,
como lo defini Kirk, y que forman parte del aprendizaje no verbal que se caracteriza por tres categoras de dficit:
1. Torpeza motora.
2. Pobre organizacin visoespacial.
3. Escasas competencias sociales.
La escuela constituye en el individuo la principal actividad entre los 6 y los 18
aos de edad, al menos en esta cultura occidental del siglo XXI, por lo que todo
aquello que interfiera directa o indirectamente con el rendimiento y los buenos
resultados escolares puede provocar en el estudiante estrs, problemas emocionales y dificultades para relacionarse, entre otros.
La falta de xito acadmico y las dificultades del rendimiento escolar provocan preocupacin en los padres y maestros y es una de las causas ms frecuentes
para buscar apoyo mdico.
Cul es la magnitud del problema?

Se ha calculado que los nios con TDAH evolucionan as:
a. Hasta 30% de ellos presentan problemas de aprendizaje.
b. 13% tienen trastornos especficos en matemticas.
c. 14% tienen trastornos del lenguaje.
d. 23% padecen de ambos.
Tambin se ha observado que alrededor de 50% de los nios con TDAH requieren
supervisin pedaggica, ya que con frecuencia se presenta falla acadmica, 30%
de ellos vuelven a cursar o reprueban aos escolares, y de 10 a 35% abandonan
de manera prematura los estudios escolares.
Los trastornos del aprendizaje suelen ocurrir juntos, por ejemplo trastorno de
la lectura y trastorno de la escritura. Cerca de 80% de los nios con trastornos de
aprendizaje tienen discapacidad para la lectura, con o sin otros trastornos en otras
reas del aprendizaje. Los problemas tempranos de lenguaje a menudo anteceden
a los TA y pueden predecirlos, aunque en algn momento el lenguaje se desarrolle
en forma normal. Los TA ocurren asociados con otros trastornos psiquitricos en
Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar
71
la mitad de los casos. Las condiciones comrbidas ms comunes son: TDAH,

trastornos de ansiedad y depresin, enfermedad de los tics y trastorno disocial o
de la conducta.
Cules reas del cerebro intervienen?

Se ha demostrado que en el cerebro existen reas y circuitos responsables del
aprendizaje. En la parte ms anterior del cerebro humano (la corteza del lbulo
frontal) se encuentran los circuitos responsables de la planeacin, el razonamiento, la resolucin de problemas, la formacin de conceptos y del ordenamiento
temporal de los estmulos, as como de la atencin, el aprendizaje asociativo del
proceso de bsqueda, el mantenimiento de la informacin de manera transitoria,
las habilidades motoras, la generacin de imgenes, la metacognicin y la cognicin social, por lo que las actividades se vern alteradas si se encuentran alteraciones de estructura o funcin en estas reas.
La corteza prefrontal funciona como una memoria de trabajo y est relacionada en forma importante con la atencin. El sistema lmbico o sistema de las
emociones (ubicado en el lbulo temporal) participa en el aprendizaje y la memoria, en la motivacin, y registra la informacin nueva, detiene la actividad en curso para facilitar el anlisis y el reconocimiento de objetos; participa en la informacin de seales de memoria, lenguaje y aprendizaje de asociaciones; compara los
nuevos impulsos con la informacin previamente almacenada (hipocampo); participa en la modulacin del placer y del bienestar (septum pellucidum).
Los ganglios basales participan en la iniciacin y la activacin, en la motivacin y la emocin unida a la ejecucin del movimiento.
La corteza parietal y la occipital son fundamentales en la coordinacin y la
asociacin visoperceptual, la lectura y el clculo. El cerebelo es una estructura
encargada de la coordinacin y la memoria motriz, interviene en los procesos de
regulacin motora y de atencin, en el control de la postura, la habilidad para asumir diferentes posiciones contra la gravedad, el tono muscular y el uso coordinado de ambos lados del cuerpo (figura 121).
El sistema vestibular es un organizador primario de la informacin sensorial,
modula los movimientos del cuerpo y de los ojos en relacin con la gravedad, influye en la postura y el equilibrio, mantiene el tono muscular, estabiliza el campo
visual y contribuye a la seguridad fsica y emocional. Cuando existen alteraciones los nios pueden tener problemas para mantenerse derechos, para realizar deportes y con la escritura.
Los problemas relacionados con el aprendizaje y la coordinacin motora suelen responder bien a un programa organizado de terapias de apoyo psicolgico
y en pocas ocasiones requerirn tratamientos farmacolgicos.
72
(Captulo 12)
Crtex
Cngulo
anterior
Cuerpo
calloso
Crtex
prefrontal
Amgdala
Hipocampo
rea
tegmental
ventral
Formacin
reticular
Cerebelo
Locus
coeruleus
Figura 121. Corte sagital del cerebro.
Cules trastornos de aprendizaje existen?

El Manual de diagnstico de enfermedades mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSMIV) propone la siguiente clasificacin, la cual es tambin
compatible con la del ICD 10 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
315.0
315.1
315.2
315.31
315.31
315.39
315.4
Trastorno de lectura.
Trastorno en matemticas.
Trastorno de lenguaje escrito.
Trastorno de lenguaje expresivo.
Trastorno de lenguaje mixto.
Trastorno fonolgico.
Trastorno de coordinacin.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Los trastornos del lenguaje verbal incluyen las disfasias y son:
Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar
73
S Disfasias de recepcin: existe incapacidad para comprender el lenguaje;

se caracteriza por una inadecuada codificacin de la informacin verbal en
la primera circunvolucin del lbulo temporal, que es el rea primaria de
audicin. Es una variante muy severa de disfasia.
S Disfasias de expresin: hay dificultad para expresar correctamente un objeto o un pensamiento; la comprensin es normal, y es el tipo ms frecuente.
Puede existir alteracin lobulofrontal del aparato oromandibular.
S Disfasias mixtas: se tiene dificultad tanto de recepcin como de expresin.
El lenguaje incluye tanto las habilidades verbales y gestuales como el lenguaje
escrito y la lectura, y la afectacin o el retraso de ellas predicen los trastornos
especficos para aprender.
Disgrafa, dislexia y discalculia
La disgrafa es la dificultad especfica para desarrollar la escritura. Existen diferentes tipos y puede haber dificultad para el dictado, el copiado o la ortografa.
La dislexia implica alteraciones en la adquisicin de la lectura y se asocia tanto
a factores genticos y malformaciones microscpicas de la corteza como a factores hormonales. Ambas coexisten con frecuencia. En la dislexia hay tanto dificultad para identificar las letras y nombrarlas como sustitucin, inversin u omisin
de letras, lo que determina una lectura a menudo incomprensible.
En la discalculia hay incapacidad para establecer el clculo matemtico; se
presenta en 5 a 6% de los casos. Existen las siguientes variedades:
a. Alexia agrfica (incapacidad para escribir y nombrar los nmeros).
b. Anaritmtica (imposibilidad para desarrollar operaciones bsicas).
c. Dificultad para el clculo espacial y la secuencia numrica.
TRASTORNO DEL DESARROLLO NEUROMOTOR

Alrededor de 6% de los escolares y cerca de 15% de los nios con TDAH tienen
trastorno neuromotor (TN). De los menores con TA con o sin TDAH, 70% tienen
alteraciones en la percepcin motora aunque no cumplan con los criterios diagnsticos del trastorno neuromotor.
Se caracteriza por una alteracin de la secuencia del movimiento y torpeza motora excesiva e inadecuada para la edad que interfiere en las actividades cotidianas propias. Estas alteraciones no se relacionan con una lesin cerebral en areas
motoras.
74
(Captulo 12)
Cmo se diagnostican?
El diagnstico de TA se realiza a travs del interrogatorio dirigido en la consulta
y de la informacin obtenida por parte de los profesores, los cuadernos y mediante la valoracin psicopedaggica especfica; debe encargarse a personal capacitado para establecer la capacidad intelectual, las habilidades de aprendizaje, las habilidades lingsticas, el estado emocional y las pruebas de rendimiento.
Los trastornos del aprendizaje se basan en diferencias neurolgicas de la manera como el cerebro procesa la informacin. Estos problemas afectan con frecuencia las habilidades sociales, el desempeo en actividades extracurriculares
y la adaptacin en la edad adulta. Habitualmente los TA mejoran con estrategias
psicoeducativas especficas y en ocasiones se recomiendan adaptaciones curriculares en las reas afectadas.
REFERENCIAS
1. Resndiz Aparicio JC: Trastornos de aprendizaje. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnstico y tratamiento de los trastornos por dficit de atencin. Mxico, Editores de Textos
Mexicanos, 2007:135187.
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3. Allegri RF, Harris P: La corteza prefrontal en los mecanismos atencionales y la memoria.
Rev Neurol 2001;32(5):449453.
4. Campos Castell J: Evaluacin neurolgica de los trastornos del aprendizaje. Rev Neurol
1998;27(156):280285.
5. Schlumberger E: Papel especfico del neuropediatra en la consulta de dificultades del
aprendizaje. Rev Neurol 2007;44(Supl 2):S13S17.
13
El sueo y la enuresis en el
trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad
Los trastornos del sueo (TS) son frecuentes en la poblacin general y afectan
a cerca de 25 a 40% de los nios y adolescentes. Esto tiene un impacto significativo en las actividades cotidianas y del desarrollo en reas especficas como el
aprendizaje, la conducta y la regulacin emocional. Adems, los TS son mucho
ms frecuentes en quienes sufren trastornos neuropsiquitricos como la epilepsia, la migraa, la depresin, el autismo y el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH). Este ltimo est presente en 25 a 50% de los pacientes.
La Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo establece que existen los siguientes apartados:
Disomnias
Trastornos intrnsecos o
primarios de sueo
Trastornos extrnsecos o
secundarios de sueo
Trastornos del ritmo
Parasomnias
Desrdenes del despertar

Desrdenes de la transicin
Asociadas a movimientos
oculares
75
Insomnio, narcolepsia, hipersomnia, apnea obstructiva,

hipoventilacin central, sndrome de piernas inquietas
Higiene inadecuada, desorden del ambiente, dificultad en los lmites, alteracin por frmacos
Patrn irregular de sueo,
jet lag, desorden del ciclo
de 24 h, retraso o adelanto de la fase del sueo
Despertares confusos
Movimientos rtmicos, hablar
dormido
Pesadillas, parlisis de sueo
76
Otras
Asociadas a enfermedades
mentales
Enfermedades psiquitricas
Enfermedades neurolgicas
(Captulo 13)
Rechinar de dientes, mioclonas

Psicosis, ansiedad, crisis de
pnico
Enfermedades degenerativas,
Parkinson, cefalea, epilepsia
Adaptado de: Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo 1990. En negritas se resaltan aquellos TS asociados a TDAH.
Los pacientes con TDAH no tienen la mayora de las veces un trastorno primario de sueo; sin embargo, los familiares con frecuencia mencionan mucha dificultad para que los pacientes se vayan a la cama. Esto se relaciona con la hiperactividad motora, la dificultad que tienen para aceptar los lmites y las fallas en el
proceso de higiene de sueo. Lo anterior condiciona que el tiempo que transcurre
entre acostarse y dormirse sea mayor de 30 min, por lo cual es frecuente la hipersomnia (exceso de sueo) diurna y el retraso del ciclo de sueo.
Cuando se presentan los TS primarios en el TDAH los ms frecuentes son la
apnea obstructiva en preescolares y escolares; insomnio inicial y sueo fragmentado (varios despertares en la noche) relacionados a menudo con ansiedad o con
la administracin de bebidas con cafena, el consumo de tabaco, medicamentos
estimulantes, antialrgicos o antiasmticos.
Los sntomas y consecuencias del TDAH y los trastornos del sueo estn con
frecuencia traslapados; la relacin es compleja y bidireccional.
Un estudio del Centro de Sueo de la Universidad de Mesina (Italia) demostr
que los nios con TDAH presentaban los siguientes TS: sueo fragmentario durante la noche, movimiento excesivo, sonambulismo, terrores nocturnos, estado
confuso al despertar, ronquido y sndrome de piernas inquietas.
Los TS pueden exacerbar los sntomas del TDAH, por lo que el tratamiento
de los problemas de sueo podra mejorar los sntomas de aqul, como la irritabilidad. Los problemas de sueo que se presentan en el TDAH pueden variar segn
el subtipo que presente el nio o el adolescente. Por ejemplo, los pacientes del
subtipo combinado y los del subtipo hiperactivoimpulsivo presentan ms problemas que los del subtipo inatento. Predominan la hipersomnia, problemas del
ciclo circadiano sueovigilia, problemas para ir a la cama en el momento de dormir, levantarse ms tarde, insomnio, terrores nocturnos, ronquido y bruxismo.
POR QU ES IMPORTANTE DORMIR?

Las repercusiones del sueo sobre el aprendizaje han sido evaluadas en voluntarios mediante el registro de la actividad elctrica cerebral, y se ha demostrado que
el sueo mejora el aprendizaje. La etapa de sueo profundo permite fortalecer el
El sueo y la enuresis en el trastorno por dficit de atencin...
77
recuerdo de las palabras nuevas, mientras que los husos de sueo caractersticos
de la etapa II de sueo tienen un papel importante en la capacidad de recordar ms
palabras nuevas, de tal forma que, a mayor porcentaje de fase II de sueo, mejor
capacidad de recordar un mayor nmero de palabras nuevas.
Qu hacer?
Para conocer la frecuencia y severidad de los TS es importante llevar un diario
o bitcora durante al menos dos semanas, donde se describa la rutina previa al
dormir y las caractersticas del sueo nocturno En casos seleccionados se podr
solicitar un estudio de polisomnografa para identificar trastornos primarios del
sueo y comorbilidades del TDAH.
La modificacin de hbitos higinicodietticos vespertinos (como evitar la
siesta, consumir alimentos con cafena, fumar, realizar ejercicio, apagar los equipos electrnicos una hora antes de la hora programada de sueo) puede ser de
ayuda y optimizar el ciclo de sueo nocturno.
La melatonina en dosis de 3 a 6 mg es un regulador del ciclo circadiano y mejora algunos de los TS; no tiene ningn efecto sobre el comportamiento, la cognicin ni la calidad de vida.
LA ENURESIS Y EL TRASTORNO POR DFICIT

La enuresis nocturna es ms frecuente en los nios con TDAH que en la poblacin general. Existen muchos factores asociados, como la herencia, la ingesta
vespertina impulsiva de lquidos, la hiperactividad motora, fallas en el vaciado
de la vejiga, la conducta oposicionista, la poliuria nocturna por inadecuada liberacin de hormona antidiurtica y el sueo profundo. Los pacientes con TDAH
mixto son ms propensos a presentar enuresis que los TDAH inatentos. Cerca de
25% de todos los pacientes con enuresis tienen TDAH. Para su control se requiere
no slo el apoyo de los padres, sino realmente la participacin del paciente, y se
recomiendan estrategias conductuales, como restriccin de lquidos en la tarde
noche, evitar lquidos diurticos como el t o irritantes como el caf y los refrescos, favorecer el vaciado frecuente y completo de la vejiga, realizar ejercicios de
detencin del chorro de la orina y levantarse a media noche para ir al bao. Cuando esto falla existen unos dispositivos o alarma nocturna que ayudan de manera
muy eficiente; su desventaja es que fragmentan el sueo y favorecen la hipersomnia diurna en algunos pacientes. Existen medicamentos como la oxibutilina y la
78
(Captulo 13)
imipramina que incrementan el tono del esfnter de la vejiga y la convierten en

un globo ms fuerte. Finalmente, se puede utilizar hormona antidiurtica
(DDAVP) en tabletas para evitar la poliuria nocturna.
Cualquiera de las opciones anteriores requiere la cooperacin y la participacin activa del paciente.
REFERENCIAS
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2. Chiang HL, Gau SS, Ni HC, Chiu YN, Shang CY et al.: Association between symptoms
and subtypes of attentiondeficit hyperactivity disorder and sleep problem/disorders. J
Sleep Res 2010;19(4):535545.
3. Meltzer LJ, Mindell JA: Sleep and sleep disorders in children and adolescents. Psychiatr
Clin North Am 2006;29(4):10591076.
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2008;10(5):439444.
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8. Baeyens D, Roeyers H, Hoebeke P, Verte S: Attention deficit hyperactivity disorder with
enuresis. J Urology 2004;171:25762581.
14
Mitos y realidades de los exmenes
de laboratorio y gabinete
En realidad no existe hoy en da ningn examen de sangre, estudio de laboratorio

o de gabinete que pueda confirmar el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), a pesar de los avances tecnolgicos. El diagnstico es clnico, es decir, a partir de la entrevista con los padres/cuidadores del
nio y con los informes de sus maestros. No es indispensable el electroencefalograma (EEG) ni las pruebas psicolgicas, de manera que no hay que solicitarlos
de forma rutinaria en todos los casos donde se sospeche que exista el TDAH.
Como en todas las enfermedades, para hacer el diagnstico de TDAH se requiere descartar que los sntomas sugestivos del trastorno se deban a otras causas,
para lo cual lo ms importante es el juicio del clnico. En algunos casos s conviene solicitar exmenes adicionales, ante dudas justificadas.
Por ejemplo, el electroencefalograma permite descartar la presencia de epilepsia y de anormalidades en el funcionamiento elctrico cerebral. En la mayora de
las ocasiones se realiza durante el sueo, pero no es absolutamente necesario que
suceda as. Por el contrario, es preferible el electroencefalograma si se puede analizar al nio tanto dormido como despierto, para observar su actividad elctrica
cerebral en ambas situaciones y tener un estudio general ms completo. Pero el
diagnstico de TDAH no aparece en el EEG, slo algunos datos sugestivos que
no son especficos del trastorno ni tampoco son concluyentes.
Por desgracia, el electroencefalograma se ha vuelto una prueba rutinaria, casi
obligatoria, a menudo solicitada por algunos psiclogos y maestros que no estn
autorizados para ordenar este estudio ni saben analizar el resultado. Si la interpretacin del EEG menciona datos de una discreta desorganizacin generalizada de
79
80
(Captulo 14)
los ritmos de base se sienten con justificacin para pedir que el nio sea valorado
por un neurlogo que inicie algn tratamiento farmacolgico, y en casos extremos lo exigen como condicin para aceptar al nio en la escuela.
Otro estudio que se puede solicitar es una biometra hemtica completa, que
permite conocer el nivel de hemoglobina y descartar anemia, enfermedad por la
que bajan las concentraciones de esta molcula que ayuda a transportar el oxgeno a travs de la sangre y simular sntomas de atencin deficiente. Adems, los
niveles de plomo en sangre (en grandes ciudades con problemas de contaminacin) ayudan a detectar pacientes con intoxicacin por plomo ambiental. Es importante descartar estas dos ltimas enfermedades, debido a que el tratamiento
es especfico y su correccin proporciona alivio de los sntomas del TDAH, pero
hay que justificar su solicitud y no hacerlo en forma rutinaria.
Si se sospecha de algn problema gentico se hace el rastreo por medio del cariotipo (muestra de sangre en la que se analizan los cromosomas, donde se encuentra almacenada la informacin gentica) previa valoracin por un genetista,
al igual que pruebas que sirvan para descartar problemas de almacenamiento o
produccin de sustancias.
La tomografa de crneo y la resonancia magntica de crneo (pruebas de neuroimagen) se pueden solicitar nicamente en situaciones especiales. En general,
slo se recomienda realizar un estudio de este tipo cuando se encuentren manifestaciones que podran deberse a un trastorno gentico, epilepsia o manifestaciones
clnicas que sugieran un problema del cerebro.
La resonancia magntica (RM) ha demostrado disminucin no significativa
del volumen de la corteza frontal derecha, de la parte anterior del cuerpo calloso,
el cerebelo y la cabeza izquierda del ncleo caudado, as como prdida de alrededor de 5% del volumen cerebral en nios que padecen TDAH.
Los estudios con imgenes funcionales como las de flujo cerebral por tomografa de fotn nico (SPECT) sugieren alteraciones frontales y del estriado. Los
estudios de tomografa por emisin de positrones (PET) han mostrado una reduccin en el metabolismo de la glucosa en varias regiones del cerebro.
En resumen, a pesar de los grandes avances de la ciencia y la tecnologa, el
diagnstico del TDAH sigue siendo clnico. No hay estudios infalibles para diagnosticarlo, nada puede reemplazar las habilidades clnicas del neuropediatra o del
psiquiatra infantil. Son ellos los ms capacitados para diagnosticar el TDAH y
prescribir su tratamiento adecuado.
REFERENCIAS
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Mitos y realidades de los exmenes de laboratorio y gabinete
81
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convulsive seizures and type or epilepsy on cognitive function. Epilepsia 2004;45(1):110.
3. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on
AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder Clinical practice guidelines: Diagnosis and evaluation of the child with attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000;105:1158
1170.
4. Barragn E, Garza S, Hernndez J: El TDAH y la epilepsia. Epilepsia 2004;45(Supl 3):
49.
5. Braun JM, Kahn RS, Froehlich T et al.: Exposures to environmental toxicants and attention deficit hyperactivity disorder in US children. Environ Health Perspect 2004;114:1904
1909.
6. Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WL: Quantitative brain magnetic resonance imaging
in ADHD. Arch General Psych 1996;53:607616.
7. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE et al.: Molecular genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Biol Psych 2005;57:13131323.
8. Hendren RL, De Becker I, Pandina GJ: Review of neuroimaging studies of child and adolescent psychiatric disorders from the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psych 2000;
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9. Lee JS, Kim BN, Kang E, Lee DS, Kim YK et al.: Regional cerebral blood flow in children
with attention deficit hyperactivity disorder: comparison before and after methylphenidate
treatment. Human Brain Mapping 2005;24:157164.
10. Madras BK, Fischman AJ, Meltzer PC: Methods for diagnosing and monitoring treatment ADHD by assessing the dopamine transporter level, 2006.
11. Garcell R, Galindo G, Reyes E, Barragn E: Relacin entre la potencia absoluta del electroencefalograma y variables neuropsicolgicas en un grupo de nios y adolescentes con
trastorno por dficit de atencin. Saludarte. Revista de la salud por los nios de las Amricas, 2003.
12. Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross M, King AC: Cerebral glucose metabolism in adults
with hyperactivity of childhood onset. N Engl J Med 1990;323:13611366.
82
(Captulo 14)
15
Las pruebas psicolgicas en el
diagnstico de trastorno por dficit
Rosario Aguilar Silva
Las pruebas psicolgicas son tiles para evaluar la capacidad intelectual (CI), los
logros acadmicos y posibles trastornos especficos del aprendizaje (dislexia,
disgrafa, discalculia, etc.). Aunque las observaciones durante la aplicacin de
pruebas proporcionan informacin relevante sobre atencin, distraccin, impulsividad, habilidad para mantenerse sentado y tolerancia a la frustracin, un desempeo normal al responder las pruebas no excluye el diagnstico de trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). Cabe recordar que el de
TDAH es un diagnstico clnico hecho a base de entrevistas y la aplicacin de
cuestionarios o escalas a padres y maestros. Sin embargo, hay pruebas neuropsicolgicas especiales que permiten evaluar dficit especficos sugeridos por la
historia, el examen fsico o pruebas psicolgicas rutinarias. El electroencefalograma, los estudios de imgenes cerebrales, las pruebas de laboratorio y las pruebas computarizadas de vigilancia tampoco hacen el diagnstico de TDAH, pero
s pueden proporcionar datos interesantes en casos especficos. No deben practicarse en forma rutinaria.
La neuropsicologa clnica es una ciencia que analiza la expresin conductual
de las funciones cerebrales, reconoce los procesos fisiolgicos del desarrollo e
identifica sus desviaciones.1
La evaluacin neuropsicolgica surgi durante la Segunda Guerra Mundial,
cuando se observaron diferentes alteraciones conductuales en los sobrevivientes
de traumas de crneo y se necesitaban diagnsticos precisos para su tratamiento.
La psicologa clnica tena un inters especial en medir estas alteraciones. Ward
Halsted dise en 1947 una prueba para diferenciar el dao cortical frontal de
83
84
(Captulo 15)
otras alteraciones corticales y subcorticales no frontales. La neuropsicologa permiti desarrollar nuevas teoras que relacionan al cerebro y sus funciones con la
conducta; una de las ms importantes es la teora de Luria.1,2
Luria propone que el funcionamiento cerebral se lleva a cabo con la participacin conjunta de tres unidades o bloques funcionales bsicos del cerebro:
1. El primer bloque es el encargado de la activacin de la corteza cerebral mediante la formacin reticular y sus conexiones con la corteza frontal.
2. El segundo bloque est a cargo de la recepcin, elaboracin y almacenamiento de la informacin en general. Se localiza en las regiones posteriores
de la corteza cerebral, concretamente en los lbulos parietal, temporal y occipital, donde se encuentran las zonas de representacin tctilcinestsica,
auditiva y visual, respectivamente.
3. El tercero, llamado bloque de programacin y control de la actividad, abarca los sectores corticales situados por delante de la cisura de Rolando (o
central) y se encarga de relacionar la funcin de ambos hemisferios tanto
con las regiones posteriores (bloque del input) como con la formacin reticular (bloque de la activacin).3
Luria explica que un sistema funcional es una red o cadena de estructuras del cerebro ubicadas en diferentes reas que interactan para producir una conducta determinada; al mismo tiempo, una conducta especfica implica el funcionamiento
de mltiples sistemas.3
Otro concepto de Luria es el de pluripotencialidad, pues reas especficas del
cerebro participan en varios sistemas funcionales. As, cuando un rea determinada est daada o funciona mal, pueden alterarse varias conductas segn su participacin en diferentes sistemas. Esto determina que cuantos ms sistemas funcionales estn involucrados en una conducta, menos graves sern los efectos del
dao; sin embargo, la recuperacin puede verse limitada si estos sistemas funcionales todava no estn consolidados. As, cuantos ms sistemas funcionales estn
ya formados previos a una lesin, menor ser el efecto del dao. Esto podra explicar la gravedad de las lesiones en nios muy pequeos, cuando todava no hay
sistemas funcionales alternativos para una tarea determinada, y por eso una lesin
cerebral es ms severa en los nios que en los adultos.
En la prctica neuropsicolgica uno de los fines principales es el diagnstico
a partir de la aplicacin de pruebas para identificar las habilidades afectadas y las
que estn intactas para la edad. La determinacin de un perfil en donde se observe
el funcionamiento de reas especficas permite identificar aquellas que son inapropiadas para la edad y que pueden ser secundarias a una alteracin neurolgica.
Desde el punto de vista educativo, identificar las reas o funciones que requieren algn tipo de apoyo y rehabilitacin permite planear estrategias de intervencin de manera especfica para cada nio.2
Las pruebas psicolgicas en el diagnstico de trastorno por dficit...
85
EL TRASTORNO POR DFICIT

De 10 a 20% de los nios en edad escolar sufren dificultades en el aprendizaje,
y de ellos alrededor de 20% tambin tienen dficit de atencin por hiperactividad.
Los nios con TDAH a menudo presentan problemas emocionales, sociales y familiares que surgen como consecuencia de sus dificultades y frustraciones.4 En
tales casos la evaluacin neuropsicolgica ayuda a diferenciar si un paciente tiene un trastorno especfico del aprendizaje o un TDAH, ya sea aislado o en coexistencia. La evaluacin permite identificar las reas de desarrollo deficientes y definir si se trata de una dificultad especfica en el aprendizaje, si hay deficiencias
en la capacidad intelectual global o si existe un TDAH.
La evaluacin se realiza a partir de una batera de pruebas, de la observacin
durante su aplicacin y de la informacin proporcionada por los maestros y los
padres. Las pruebas no establecen el diagnstico de TDAH, pero s ayudan a determinar su severidad, la respuesta al tratamiento y el diagnstico diferencial.
LA PLANIFICACIN Y LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

El objetivo principal de la valoracin neuropsicolgica es el anlisis de los procesos de atencin, as como del desarrollo de funciones ejecutivas, ya que stas estn afectadas en los pacientes con TDAH.
Luria y Lezak acuaron el concepto de funciones ejecutivas para referirse a
una serie de funciones que permiten planificar, programar, regular y verificar una
conducta determinada.3
Lezak establece cuatro categoras de funciones ejecutivas que es importante
evaluar:
1.
2.
3.
4.
La formulacin de metas.
La planeacin.
La realizacin de planes dirigidos a metas.
La ejecucin de estas actividades.
Para la planeacin de una actividad se necesita la intervencin de diferentes habilidades, y de ellas es fundamental la atencin sostenida. sta requiere un apropiado manejo del entorno, pensar en alternativas viables, sopesarlas y hacer elecciones, as como desarrollar un marco conceptual que pueda servir para dirigir la
actividad.
86
(Captulo 15)
Una vez formulada y planeada la meta sigue su realizacin, y en ella es necesario iniciar y mantener el objetivo, as como tener la capacidad de cambiarla o detenerla. La eficacia de una conducta depende de la capacidad de monitoreo, autocorreccin, regulacin del tiempo y de la intensidad.3
Diferentes estudios han concluido que existe una clara asociacin entre el
TDAH y deficiencias en el control ejecutivo.8
Los nios con TDAH presentan dificultades cognoscitivas que se observan
ms claramente en la escuela, como deficiencias en la atencin, concentracin,
lenguaje, pensamiento, memoria, habilidad para interpretar los estmulos visuales, auditivos, tctiles y gustativos, coordinacin del movimiento, capacidad para
planear y organizar, es decir, capacidad para solucionar problemas.
Sin embargo, hay que recordar que estos nios tambin pueden tener habilidades excelentes, como ser creativos, inteligentes, dotados en ciertas reas, imaginativos, etc. Trabajan muy bien cuando la actividad es nueva e interesante, y lo
hacen mejor si reciben una recompensa inmediata.
En el funcionamiento cerebral la cognicin es un proceso que requiere la integracin de varios elementos, como el conocimiento, el pensamiento y el aprendizaje. Las deficiencias en alguno de estos procesos se relacionan con alteraciones
funcionales o dao estructural del cerebro.
La evaluacin neuropsicolgica debe medir la inteligencia general, la ejecucin acadmica, el lenguaje, la memoria, el aprendizaje, la coordinacin tanto
gruesa como fina, las funciones ejecutivas, la personalidad y el estado emocional.
REFERENCIAS
1. Perspectiva histrica de la evaluacin neuropsicolgica hasta la aparicin de la batera
LuriaNebraska.
2. Manga D, Ramos F: Finalidades y reas de la evaluacin neuropsicolgica en nios.
1997:2834.
3. Los sistemas funcionales, base de interpretacin y rehabilitacin en la teora neuropsicolgica de Luria.
4. Lezak M: La prctica de la neuropsicologa. Oxford University Press, 2004.
5. Santana R: El cerebro, la conducta y el aprendizaje. Neuropsicologa para padres y maestros. San Jos de Costa Rica, Editorial Universidad Estatal a Distancia, 2006.
6. Manga D, Ramos F: Evaluacin de los sndromes neuropsicolgicos infantiles. Rev Neurol
2001;32:664751.
7. Reynolds C, Fletcher E, Janzen: Handbook of clinical child neuropsychology. 3 ed. EUA,
Springer, 2009.
8. Yeates KO, Ris MD, Taylor HG, Pennington BF: Pediatric neuropsychology research,
theory and practice. 2 ed. Nueva York, Guilford Press, 2010:393417.
16
Principios del tratamiento integral
Matilde Ruiz Garca
El tratamiento del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)

es multidisciplinario, individualizado y a largo plazo, y debe incluir de manera
simultnea estrategias psicoeducativas en casa y en la escuela, y en muchos casos
el empleo de medicamentos. Para planear un tratamiento de TDAH:
1. Es necesario contar con un diagnstico elaborado por un mdico que conozca los criterios establecidos.
2. Es deseable tener informacin de maestros y cuidadores diferentes de los padres. Existen cuestionarios especficamente elaborados en los que se describen sntomas inapropiados para la edad y el tipo de afectacin que generan.
3. Es importante realizar un anlisis completo de las circunstancias psicosociales que rodean al nio (familia, escuela, etc.).
4. Es necesario considerar diagnsticos diferenciales, sobre todo en preescolares.
El tratamiento integral tiene como objetivo primario obtener un control de los
sntomas del TDAH y de las comorbilidades que le permita al paciente un desarrollo similar al de sus compaeros y hermanos en las reas social, escolar y familiar. Tambin debe favorecer la aplicacin de estrategias de compensacin que
le permitan, en la etapa de la adolescencia y la adultez, contar con independencia
y un buen funcionamiento social y laboral.
Es importante establecer una buena comunicacin con los padres, los maestros
y los terapeutas para resolver los problemas del paciente de manera coordinada
y eficiente.
87
88
(Captulo 16)
LOS PADRES
Los padres deben conocer y aceptar el diagnstico, por lo que es necesario que
reciban informacin cientfica, actualizada y accesible. Tambin se requiere un
sistema de crianza que, aunque sea particular para cada familia, tenga estructura,
horarios y lmites definidos que sean respetados por ambos padres y, por supuesto, por el paciente.
A veces es necesario el apoyo de los especialistas en conducta si los nios
muestran datos de comportamiento disruptivo o trastornos emocionales, o si los
padres no logran establecer una rutina familiar estructurada en casa.
Recomendaciones que pueden ayudar

S
S
S
S
S
S
S
S
S
Dar instrucciones breves y precisas, buscando mirar a la cara al paciente.

Asegurarse de que reciba la instruccin y la lleve a cabo.
Es importante que se cumplan las reglas y se respeten los horarios.
Hay que mantener firmes las reglas en casa, ya que el nio con TDAH busca
negociar y obtener un beneficio sobre los dems, pretende hacer las actividades a su gusto y ser l quien mande.
Dormir. Es necesario que el paciente logre un buen horario de sueo de
acuerdo con la edad. A muchos nios con TDAH les cuesta trabajo ir a descansar y conciliar el sueo. Hay que asegurarse de que tenga un sueo reparador que evite el malhumor y le permita un buen desempeo en la escuela
y en casa.
Comida sana. Si bien no existe una dieta especialmente recomendada, hay
que evitar alimentos que puedan llevar al paciente a la obesidad, adems de
que no debe consumir cafena en la tardenoche, porque podra alterarle el
sueo. Evitar periodos largos de ayuno en los que disminuye la capacidad
de atencin y energa cerebral.
Se recomienda una actividad deportiva en la que el nio utilice su energa,
y mejore sus habilidades motoras y participe en equipo.
Es indispensable establecer horarios para el desarrollo de las tareas vespertinas escolares, las cuales con frecuencia requieren la supervisin de uno de
los padres o de un tutor. Para ello es aconsejable contar con un lugar apropiado para desarrollarlas, libre de estmulos como la televisin, el celular
y la computadora. Asegurar periodos de trabajo entre 40 y 50 min con descansos de 10, adems de empezar con aquello que sea difcil, prolongado
o laborioso.
Que el nio tenga tiempo para jugar y socializar con otros cuando haya completado las labores de la escuela.
Evitar que el nio hostigue o abuse de sus hermanos.
89
EN LA ESCUELA
Los maestros deben conocer, sin generar prejuicios, las condiciones mdicas de
todos sus alumnos, ya que stas pueden influir en las habilidades de aprendizaje
y conducta.
Es importante ofrecer informacin cientfica actualizada a los maestros, as
como darles recomendaciones de manejo prctico en el aula que faciliten el desarrollo de las habilidades acadmicas y sociales del paciente. Es necesario favorecer la comunicacin entre el docente y los padres de familia para identificar
tempranamente los beneficios o perjuicios de las estrategias que se estn implementando.
Las escuelas en Mxico se han enfrentado de diversas maneras, aunque con
cautela, al problema de dar apoyo a los nios con TDAH y problemas de aprendizaje.
S La mayora de los nios con TDAH pueden y deben asistir a un sistema escolar regular o normal de grupos reducidos, que sea congruente con la forma de ser de la familia. Es indispensable contar con un docente sensible,
deseoso de ayudar a sus alumnos a alcanzar los objetivos pedaggicos que
se plantean.
S Podr apoyar al nio sentndolo delante, lejos de la ventana y lo ms cerca
posible de l, dndole instrucciones personalizadas, asegurndose de que
termine el trabajo y recordndole al alumno que debe colocar todo el material dentro de su mochila para llevarlo a casa. En caso de apreciarlo muy
inquieto puede ponerle tareas especficas dentro del saln a fin de permitirle
movimiento sin generar disrupcin del orden. En ocasiones es ptimo personalizar los exmenes, y asegurarse de que ley y entendi las instrucciones.
Algunas estrategias
a. Apoyo pedaggico y psicolgico que se recibe en el mismo plantel durante
las horas de clase, o al trmino de las mismas.
b. Grupos pequeos de 25 nios o menos que reciben la enseanza de manera
personalizada.
c. Apoyo dentro del saln de un maestro asistente que dirige al nio con
TDAH cuando ste se distrae o desarrolla de manera inadecuada las tareas
que se le piden.
d. Existen tambin talleres vespertinos a los cuales acuden los chicos para
aclarar dudas, hacer la tarea o reforzar alguna materia.
90
(Captulo 16)
e. Finalmente, pueden beneficiarse tambin de tutoras vespertinas o de regularizacin, en las que se apoya el aprendizaje en una relacin personalizada.
Cuando se identifica algn problema especfico del aprendizaje se requiere la intervencin de un pedagogo o psiclogo educativo que lo resuelva.
TERAPIAS DE APRENDIZAJE Y EMOCIONALES

La evaluacin individual del paciente con TDAH y sus posibles comorbilidades
definir qu tipo de apoyo requiere. La terapia de aprendizaje asociada a tratamiento mdico es ms eficaz cuando el paciente tiene un problema especfico del
aprendizaje; sin embargo, se requiere una evaluacin psicopedaggica completa
para establecer las estrategias y los objetivos que se deben cumplir de modo mediato; los resultados se deben evaluar de manera objetiva cada seis meses. Las
terapias emocionales y cognoscitivoconductuales se indican cuando el paciente
con TDAH desarrolla dificultades en el control de sus emociones y socializacin,
as como ansiedad o depresin.
Las recomendaciones internacionales y nacionales vigentes establecen que los
frmacos de primera lnea de tratamiento para nios, adolescentes y adultos portadores de TDAH constituyen una herramienta til y segura y que deben ser prescritos de manera exclusiva por los mdicos.
Es necesario dar informacin mdica actualizada a los padres tanto sobre los
efectos positivos esperados como de los colaterales de los medicamentos, de tal
forma que si se presentan tales efectos los padres puedan reconocerlos e informar
al mdico de manera oportuna.
Es importante comentar con los padres acerca de la existencia de propaganda
no cientfica y tendenciosa sobre el poder de abusabilidad, adiccin y dao de los
medicamentos, y convencerlos con datos cientficos del potencial beneficio del
tratamiento farmacolgico racional, aprobado por las academias mdicas y las
agencias regulatorias.
Todo paciente que est en tratamiento farmacolgico debe acudir cada tres a
seis meses con su mdico, quien vigilar la curva de crecimiento y ganancia de
peso, el control de los sntomas de TDAH, la funcionalidad del paciente y la presencia de efectos colaterales.
91
El frmaco ha de elegirse de acuerdo con el caso en particular, considerando

la edad, la severidad de los sntomas, la comorbilidad (trastornos o enfermedades
asociadas), as como las condiciones econmicas y sociales de la familia.
Siempre debe iniciarse con alguno de los frmacos de primera lnea aprobados
por la Secretara de Salud de cada pas.
REFERENCIAS
1. Garza MS: Tratamiento integral. En: Ruiz GM: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Mxico, Editores de Textos Mexicanos, 2006:113122.
2. Barragn PE: Diagnstico clnico. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnstico y tratamiento del trastorno por dficit de atencin. Mxico, Editores de Textos Mexicanos, 2007:
721.
3. Ruiz GM, Garza MS, Snchez GO, Loredo AA: Conclusiones del Consenso de Expertos
sobre el Tratamiento Farmacolgico del Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad. Bol Md Hosp Infant Mx 2003;60:349355.
4. Ruiz GM, De la Pea OF, Garza MS, Resndiz Aparicio JC: Algoritmos farmacolgicos
del trastorno por dficit de atencin con comorbilidad. En: Ruiz GM: Actualidades en el
diagnstico y tratamiento de trastorno por dficit de atencin. Mxico, Editores de Textos
Mexicanos, 2007:297362.
92
(Captulo 16)
17
Qu hacer en casa?
Los padres de nios con diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) con frecuencia desconocen el trastorno y experimentan
desconcierto, se culpan a s mismos y se perciben poco eficaces en su estilo de
crianza y para enfrentar este trastorno cuando ya ha generado problemas dentro
de la dinmica familiar, escolar y social. Es por ello que los padres deben informarse sobre el TDAH, con la finalidad de conocer sus manifestaciones clnicas
y lograr una mejor adherencia en el tratamiento.
Las estrategias que se emplean para ayudar a los nios con TDAH en casa y
en la escuela se basan en conceptos de las teoras cognoscitivas del aprendizaje:
los padres o tutores promueven habilidades en los nios para que regulen su conducta, planifiquen y organicen sus actividades para que puedan ejecutar una tarea
que se les dificulte, siendo factores importantes el mantenimiento de la motivacin, el control de la frustracin y la flexibilidad para elegir alternativas en la resolucin de problemas
Asimismo, se considera importante explicar brevemente el TDAH desde un
modelo que describa los procesos cognoscitivos implicados, denominados funciones ejecutivas, que tienen su sustrato en la corteza cerebral.
Este modelo est conformado por seis reas que son independientes pero se
interrelacionan, y que emergen desde edades tempranas, se desarrollan y se consolidan en la adolescencia y la edad adulta.
Las personas sin el TDAH pueden presentar fallas ocasionales en estos procesos; no obstante, los individuos con el trastorno experimentan graves dificultades
y disfunciones psicosociales. Cabe sealar que, dada la complejidad del trastor93
94
(Captulo 17)
no, la manifestacin de estas fallas es variable, es decir, no todas las personas presentan las mismas dificultades ni en todas las reas.
S rea: activacin.
S Caractersticas: los pacientes con TDAH tienden a aplazar el inicio de sus
actividades o proyectos, incluso aquellas que consideran importantes las
realizan hasta el ltimo minuto. Es como si no pudieran empezar, y slo lo
hacen cuando perciben la tarea como algo de aguda emergencia; no saben
identificar prioridades ni manejar su tiempo. Asimismo, esto afecta su forma de organizar la informacin y los objetivos.
S Estrategias: ensear al nio a leer un calendario y un horario de actividades
por realizar en casa. Ensearle a leer la hora o utilizar un reloj digital, utilizando alarmas para el inicio o el trmino de una actividad.
a. Fraccionar o dividir las tareas largas en pequeas y establecer tiempos
para cumplirlas.
b. Ensearle al nio a elegir las actividades principales y las secundarias.
c. Es importante que en casa, despus de la escuela, los nios cuenten con
un horario en el que se establezca su rutina, la cual debe ser planteada de
acuerdo con la situacin real para que se cumpla.
d. Incluir tiempo para organizar su ropa, sus juguetes, la mochila, etc.
e. Anotar en el calendario y el horario las actividades de cuidado personal,
sistematizando el peinarse, lavarse los dientes, etc.
f. Al realizar la tarea se deber considerar el tener un espacio nico y un
horario predeterminado
S rea: foco.
S Caractersticas: se refiere a la capacidad para concentrar la atencin y mantenerla en una tarea, logrando discriminar o filtrar otros estmulos. Es frecuente que ante los distractores sin importancia (ruidos, personas, mascotas) o cuando se le da alguna instruccin no pueda seguirla con atencin.
Tambin puede experimentar internamente los estmulos distractores,
como sus pensamientos o sus necesidades fisiolgicas (sed, hambre, ir al
bao, etc.). El foco de atencin no se logra en la lectura de comprensin
alargando el tiempo para leer los contenidos y captar el significado y recordarlo.
S Estrategias:
a. Los padres deben dar instrucciones claras.
b. Mantener el contacto visual al hablarle.
c. Comprobar con el nio que recibi la informacin, es decir, pedirle que
la repita.
d. Al hacer la tarea evitar distractores como la televisin, la presencia de
mascotas, etc.
Qu hacer en casa?
S
S
S
S
S
S
95
e. Acompaarlo en la misma habitacin mientras realiza la tarea, evitando

charlas.
rea: esfuerzo.
Caractersticas: se refiere a regular el estado de alerta, mantener el esfuerzo
y la velocidad para procesar la informacin. Muchas personas con TDAH
indican que pueden realizar proyectos de corto plazo, pero enfrentan dificultades para mantener un esfuerzo sostenido durante largos periodos de
tiempo; ante tareas de expresin escrita invierten una gran cantidad de tiempo, ya que no sistematizan ni organizan sus ideas. Asimismo, es frecuente
que se experimenten dificultades en la regulacin del sueo y la vigilia.
Estrategias:
a. Programar en un calendario las actividades o trabajos por realizar.
b. Dividir un proyecto o tarea en etapas.
c. Apoyar al nio para organizar sus ideas en trabajos de expresin escrita,
jerarquizando las ideas y el contenido.
d. Realizar las tareas escolares de acuerdo con el nivel de alerta del nio,
es decir, comenzar con lo difcil y posteriormente con lo fcil, o viceversa, considerando un tiempo de descanso y el efecto del medicamento.
e. Establecer una rutina de sueo, establecer un horario, evitar realizar actividades excitantes como ver televisin, hacer ejercicio, etc.
rea: emocin.
Caractersticas: se refiere a la regulacin de la expresin y el control de las
emociones. Las personas con TDAH experimentan dificultades para expresar y manejar la tolerancia a la frustracin, el manejo de la ira, la capacidad
para retrasar gratificaciones, las habilidades de afrontamiento en situaciones de riesgo (induccin al consumo de drogas, violencia, etc.).
Estrategias:
a. Ensearle al nio a reconocer verbalmente sus emociones e identificar
lo que siente.
b. No censurar o negar que los seres humanos pueden experimentan emociones negativas.
c. Ensearle formas de expresin de las emociones negativas que afecten
a los dems.
d. Sealar indicadores de tipo social: expresiones de agrado, desagrado, etc.
rea: memoria.
Caractersticas: se refiere al uso de la memoria funcional y a recuperar la
informacin almacenada. Con frecuencia las personas con TDAH mencionan que experimentan grandes dificultades para recordar informacin,
eventos o actividades recientes; los nios tienden a perder sus tiles escolares, olvidan sus libros para hacer la tarea, tienen fallas para recordar lo que
estudiaron o leyeron o las instrucciones que les indicaron.
96
(Captulo 17)
S Estrategias:
a. Los padres deben dar instrucciones cortas.
b. Ensear estrategias de mnemotecnia cuando estudien.
c. Elaborar recordatorios grficos con pizarrones y notas, colocndolos en
lugares estratgicos o clave.
d. Utilizar alarmas electrnicas.
S rea: accin.
S Caractersticas: se refiere a dar seguimiento a la propia accin y controlarla.
Muchas personas con TDAH, incluso aquellas sin el trastorno, tienen problemas para controlar su conducta. A menudo son demasiado impulsivas
en lo que dicen o hacen, as como en su forma de pensar, por lo que responden sin reflexionar en las consecuencias. Las personas con TDAH experimentan dificultades en la interaccin social, no se dan cuenta de cundo los
dems se sienten desconcertados, heridos o contrariados por lo que ellas
acaban de decir o hacer.
S Estrategias:
a. Ensearle al nio a travs de juegos o lecturas en las que se aborde el
tema de reflexionar antes de actuar o responder a situaciones sociales.
b. Los padres deben indicar al nio que piense en las posibles consecuencias de su conducta, considerando que obtener una gratificacin inmediata no siempre tiene buenos resultados.
c. El aprendizaje a travs de la imitacin resulta significativo, ms an
cuando los padres funcionan como modelos por seguir en el control de
los impulsos o respuestas ante las adversidades.
Es importante recordar que el empleo de estrategias para modificar comportamientos debe llevarse a cabo de forma constante y establecer qu conductas se
debern trabajar y los objetivos por lograr. Cada avance y cada modificacin de
la conducta deben ser reconocidos y reforzados positivamente, ya que esto le ayudar al nio a sentirse ms seguro y con el sentido de autoeficacia.
LOS AMIGOS Y LOS HERMANOS

Desde el aprendizaje de habilidades sociales, las relaciones de hermanos son uno
de los precursores ms importantes de las relaciones entre iguales y de las relaciones de adultos.
Los hermanos actan como socializadores y educadores unos de otros, median
en la atencin y el control parentales, y proporcionan un contexto similar al de
los pares para experiencias emocionales intensas y negociacin del poder. Por
Qu hacer en casa?
97
ello las experiencias e intercambios propios de la relacin fraterna son insustituibles.

Algunas investigaciones han reportado las caractersticas conductuales de los
hermanos de nios con TDAH, encontrando ms problemas emocionales y de
conducta. Por ello se requiere considerar esta problemtica y no centrar la atencin exclusivamente en el paciente, sino incorporar al tratamiento intervenciones
de tipo psicoeducativo en las que los hermanos jueguen el papel de informantes
y ayudadores.
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3. http://www.chadd.org/.
4. http://www.addrc.org/.
98
(Captulo 17)
18
Cmo trabajar en la escuela?
Como se ha descrito en captulos anteriores, los sntomas del trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad (TDAH) generan un impacto en la escuela y en
las relaciones sociales e influyen significativamente en la adaptacin. Es por ello
que el papel del maestro o educador es fundamental, puesto que se trata de una
figura que puede facilitar la adquisicin de conductas y habilidades para regular
el comportamiento y obtener un mejor rendimiento escolar e integracin con los
compaeros y las personas que representan la autoridad. Asimismo, se considera
al maestro como un modelo por seguir, el cual deber mostrar una actitud tolerante, flexible y paciente y conocer las caractersticas del TDAH.
Los nios con TDAH pueden presentar otros trastornos psiquitricos, como
los trastornos especficos del aprendizaje, el trastorno de negativismo desafiante,
etc. Esto debe tomarse en cuenta no slo en la aplicacin de estrategias dentro del
aula, sino en la implementacin de un programa psicopedaggico individualizado.
Las estrategias que se plantean a continuacin pueden ser utilizadas de forma
generalizada en todo el grupo, a fin de no estigmatizar al nio con TDAH.
ESTRATEGIAS GENERALES
S Establecer un ambiente estructurado en el saln de clases, ya que esto ayuda
a fomentar el autocontrol. El nio sabe qu se espera de l y las consecuen99
100
(Captulo 18)
cias de no cumplir las normas, las que debern ser oraciones afirmativas.
Hay que explicar por qu hay que cumplirlas y pactar las consecuencias en
caso de no hacerlo.
S Utilizar pizarrones o imgenes como recordatorios de las reglas y actividades.
S Elogiar las conductas logradas y no ignorarlas o minimizarlas.
S Establecer tcnicas de modificacin conductual a travs de la economa de
fichas, sistema de puntos.
En el caso de los nios con TDAH, establecer comunicacin directa con los padres y especialistas de salud mental involucrados en el tratamiento. Esto puede
realizarse de forma rpida y efectiva a travs de un registro diario de las conductas problema (si se presentan), evaluando su intensidad o frecuencia. Asimismo, este breve reporte diario ser de utilidad para valorar de forma cuantitativa
la mejora de los sntomas del TDAH. Tambin es recomendable que el maestro
solicite hacer solamente un trabajo a la vez y no presionar a los nios si sabe que
stos han reaccionado con frustracin y prdida del autocontrol.
En cuanto a estrategias generales en el proceso de enseanzaaprendizaje, se
recomienda que los maestros utilicen diversas modalidades:
Sntomas de hiperactividad en el nio
Estrategias del maestro
Habla en exceso
S Utilizar seales que indiquen silencio y hablar
Se levanta constantemente de su asiento,

le es difcil mantenerse tranquilo
S Recordar la norma de permanecer sentado el

nio antes de empezar la clase y acordar una
seal privada que le recuerde la instruccin
S Asegurarse de que el nio dispone del material necesario para realizar el trabajo y que no
tenga que levantarse
S Reforzar la conducta correcta
S Elaborar un plan con el cual el nio pueda
llegar a ponerse de pie, o encomendarle funciones
Sntomas de falta de atencin del nio

Parece no escuchar cuando se le habla directamente

S Mantener el contacto visual al hablarle al nio
S Tener contacto fsico, caminar durante la clase percatndose de que el nio mantiene la
atencin
Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
S Sentar al estudiante cerca de l sin excluirlo

del grupo
S Evitar estmulos distractores
Cmo trabajar en la escuela?
101
S Trabajo conjunto con los padres para una mejor organizacin en casa
Tiene dificultad para organizar tareas y actividades
S Dar nfasis en que el alumno se percate de

sus materiales
S Preparar con anticipacin materiales y objetos
S Preguntarle qu fue lo que se dijo y qu comprendi
S Adems de instrucciones verbales, anotar
claves para recordar la informacin
S Revisin de tareas
No sigue instrucciones y no finaliza tareas

escolares, encargos u obligaciones en el
centro de trabajo (no se debe a comporttamiento
i t negativista
ti i t o a iincapacidad
id d para comprender las instrucciones)
S Establecer fechas lmite de entrega de tareas

y trabajos y hacerlo del conocimiento de los
padres
S Dividir los proyectos largos en partes y monitorear el avance
S El nio deber saber las consecuencias de no
entregar las tareas
S Llevar un control de tareas completas/incompletas para reforzamiento
Sntomas de impulsividad en el nio

Interrumpe constantemente

S Ofrecer la norma en forma escrita o en un dibujo en un lugar visible
S Aprovechar situaciones con otros nios para
mostrar el modelo o la conducta esperados
S Reforzar la conducta deseada
S Darle un pequeo margen de interrupcin y

permitirle interrupciones legales para mejorar el autocontrol
S Generar un tiempo para hablar sobre los sentimientos que genera en los compaeros
cuando invade el espacio de ellos
Molesta constantemente a sus compaeros,
le es difcil monitorear su conducta en
ambientes
bi t sociales
i l
S Sentarlo junto a un compaero que tenga

buen comportamiento
S Ofrecerle un espacio para trabajar tranquilo
S Elogiarlo cuando trabaje adecuadamente con
los compaeros
S Si incumple, usar la tcnica conductual de
Tiempo fuera dicindole: Regresa cuando
puedas trabajar en silencio
REFERENCIAS
1. Children and adults with attention deficit hyperactivity disorder. CHADD Educators Manual on Attentiondeficit/Hyperactivity Disorder, an indepth look from an educational
perspective. EUA, 2006.
102
(Captulo 18)
Lecturas recomendadas y sitios de inters

1. Cantero Muoz N, Pez Lpez A: Haba una vez una abeja. Madrid, Ciencias de la Educacin Preescolar y Especial, 2006.
2. Cantero Muoz N, Pez Lpez A: Haba una vez un gatito. Madrid, Ciencias de la Educacin Preescolar y Especial, 2006.
3. http://www.chadd.org/.
4. http://www.addrc.org/.
19
Los medicamentos.
Beneficios y riesgos
En este captulo se presentan de manera sencilla los efectos teraputicos y los colaterales de los frmacos que han probado ser tiles en el tratamiento del trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). Existe gran cantidad de estudios cientficos que demuestran el beneficio del tratamiento farmacolgico a
corto y largo plazos en la modificacin de los sntomas del TDAH y sus comorbilidades, por lo que est justificada su utilizacin en el TDAH moderado y severo.
UN POCO DE HISTORIA
En los primeros aos del siglo XX, cuando se saba poco de la conducta y sus alteraciones, se pensaba que los problemas de los pacientes con lo que hoy se conoce
como TDAH se deban a falta de control moral, esto es, que no haban aprendido
a regular su comportamiento, as que se recomendaba el tratamiento a base de restricciones y castigos.
Al finalizar la Primera Guerra Mundial se present una epidemia de influenza
en la que los supervivientes mostraban sntomas parecidos a los pacientes con
deficiencias en el control de la moral. Algunos investigadores, como el Dr. von
Economo, encontraron que las secuelas de las encefalitis se caracterizaban por
trastornos conductuales: poca capacidad para concentrarse en las tareas, extrema
irritabilidad, gran inquietud psicomotriz, etc., por lo que se empez a considerar
que la causa de los cambios en la conducta de los nios hiperactivos podran ser
103
104
(Captulo 19)
lesiones cerebrales pequeas, y entonces se inici una polmica sobre si la causa

del TDAH era psicolgica o de origen cerebral.
De manera casual, en la dcada de 1950 se descubri que los sntomas anteriores disminuan cuando se administraban sustancias como anfetaminas o metilfenidato a los pacientes. A finales de la dcada de 1970 comenz una verdadera revolucin en el campo de las neurociencias y se lograron conocimientos notables
sobre desarrollo infantil, plasticidad cerebral, neurotransmisores en el cerebro y
fisiologa cerebral.
Los pacientes con TDAH presentan una alteracin del metabolismo (es decir,
de la produccin o utilizacin) de sustancias que actan en el cerebro, llamadas
neurotransmisores, especficamente la dopamina y la noradrenalina. Los neurotransmisores son necesarios para el desarrollo de los procesos neuronales responsables de la atencin, la concentracin, el control de la impulsividad, etc. Por
esta razn, el uso de medicamentos que regulan la concentracin en el cerebro
de estos neurotransmisores modifica algunos de los sntomas centrales del
TDAH y favorece la correccin de conductas inadecuadas mediante la aplicacin
de medidas de modificacin del comportamiento.1,2
Principios del tratamiento farmacolgico del

trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
1. Los medicamentos aprobados por la Secretara de Salud en Mxico para el
tratamiento del TDAH son el metilfenidato y la atomoxetina.
2. Slo los mdicos pueden prescribir medicamentos.
3. La dosificacin se debe realizar con base en el peso o la superficie corporal
del paciente; siempre se inicia con una fraccin de la dosis total y los incrementos se realizan cada semana. Una vez alcanzada la dosis ideal se debe
mantener al menos por cuatro semanas para evaluar su beneficio.
4. Todos los pacientes que estn bajo tratamiento farmacolgico deber ser vigilados por un mdico por lo menos cada tres a seis meses, con el fin de confirmar la mejora en los sntomas, la evolucin del crecimiento en peso y
estatura y la identificacin oportuna de los efectos colaterales. Quienes presentan otros trastornos agregados al TDAH requieren alguna forma de terapia psicolgica y un control ms frecuente.
5. El frmaco ha de elegirse de manera individualizada en relacin con la
edad, el peso, la comorbilidad, la disponibilidad y el costo.
Es preferible que los preescolares sean evaluados y tratados por mdicos especializados en neuropediatra o paidopsiquiatra. Si bien la informacin cientfica
acerca de menores de edad es limitada, los estudios muestran que el metilfenidato
Los medicamentos. Beneficios y riesgos
105
y la atomoxetina son tan eficaces en ellos como en otras edades. Tambin existen
otros compuestos (clonidina y guanfacina) que pueden mejorar las conductas disruptivas y las irregularidades del sueo de los preescolares con TDAH. Los antidepresivos tricclicos como la imipramina tambin ejercen efectos positivos
sobre los sntomas cardinales del trastorno. No es ste el caso de la carbamazepina y el cido valproico, tiles en la epilepsia y en trastornos del humor, por lo que
no deben emplearse en el TDAH que no est complicado con estas enfermedades.
Cabe mencionar que en casos de complicacin del TDAH con los trastornos negativista desafiante y disocial es posible agregar la risperidona en dosis bajas (1
a 1.5 mg/da), de preferencia por tiempo limitado.
S En escolares, adolescentes y adultos con comorbilidad o sin ella, los frmacos de eleccin son los estimulantes (metilfenidato de corta o larga accin)
o la atomoxetina.
S En casos de comorbilidad es necesario individualizar el tratamiento segn
el tipo de sntoma predominante y su severidad.3,4
En los cuadros 191 y 192 se presentan las principales caractersticas de los dos
tipos de medicamentos de primera lnea aprobados por la Secretara de Salud en
Mxico. Son los denominados estimulantes, que incluyen al metilfenidato y las
anfetaminas, y los no estimulantes, que incluyen a la atomoxetina y los alfaadrenrgicos. Existen otros medicamentos que tambin se utilizan para el tratamiento del TDAH; sin embargo, no son de primera eleccin, y su administracin
depende entre otras cosas de la presencia de comorbilidad.
Los beneficios generales de estos frmacos incluyen la disminucin y el control de los sntomas centrales: hiperactividad, impulsividad e inatencin. Como
consecuencia se observa una mejora en la interaccin de los pacientes con el entorno y en el control de la conducta disruptiva. Tambin se facilita el trabajo psicoteraputico con estos chicos y sus familias, ya que al ser capaces de centrar su
atencin y concentracin las modificaciones conductuales se logran de manera
ms efectiva. Los medicamentos no tienen la misma eficacia en todos los nios;
sin embargo, se considera que 7 de cada 10 mejoran significativamente. El mdico debe decidir cul es el medicamento indicado para cada paciente, la dosis y
el tiempo de uso para lograr los mejores efectos. Cuando la respuesta al medicamento elegido no es satisfactoria, o ante efectos secundarios relevantes, es posible cambiar a otro frmaco. El control de los sntomas no significa que el trastorno desaparezca, pero s permite que el nio se adapte mejor a las exigencias
acadmicas y sociales de la vida diaria.
En cuanto a los riesgos del uso de estos medicamentos, es importante hacer algunas puntualizaciones. Cualquier sustancia que entra en el cuerpo provoca efectos llamados teraputicos (los buscados) y secundarios o colaterales (los no bus-
106
(Captulo 19)
Cuadro 191. Frmacos de primera lnea para el

trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
Nombre genrico: metilfenidato
Generalidades. Ha sido el frmaco ms utilizado durante 60 aos para el tratamiento del TDAH.
Medicamento estimulante de la atencin. Abarca 1% de las sustancias de abuso utilizadas
en EUA. No es un medicamento que por s mismo genere adicciones. Su uso no protege al
individuo contra las adicciones
Restricciones. Evitar su uso en embarazo y lactancia
Mecanismo de accin. Bloquea la recaptura de dopamina
Indicaciones. TDAH, narcolepsia
Posologa. Hidrocloruro de metilfenidato. 0.3 a 1.3 mg/kg/dosis. Dosis mxima recomendada:
72 mg/da. Incrementos semanales, dosisrespuesta. Prescripcin 2 a 3 dosis por da en
presentacin de liberacin inmediata. Evitar su uso despus de las 17 h. Una dosis al da en
presentacin de liberacin controlada
Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida al frmaco. Ansiedad grave, agitacin, psicosis, hipertensin, glaucoma, hipertiroidismo, asma. Pacientes con antecedentes de uso excesivo de sustancias
Efectos adversos idiosincrsicos. Cardiovasculares: taquicardia, hipertensin, palpitacin,
angina. Sistema nervioso central: nerviosismo, irritabilidad, insomnio, cefalea, tics. Dermatolgicos: eritrodermia. Gastrointestinales: sequedad de boca y mucosas, dolor abdominal,
estreimiento, hiporexia, nuseas. Hematolgicos: anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Oculares: visin borrosa. Endocrinos: desacelera la velocidad de crecimiento
Efectos adversos dependientes de dosis. Ansiedad grave, psicosis, temblor, midriasis, crisis
convulsivas, vmito, taquicardia, palpitaciones
Interacciones farmacolgicas importantes. Incrementa concentraciones sricas de antidepresivos tricclicos y difenilhidantona. Usar con precaucin con clonidina. No se utilice en
combinacin con inhibidores de la monoaminooxidasa
Farmacovigilancia recomendada. Seguimiento clnico por lo menos cada cuatro meses. Medir presin arterial, peso y talla. Vigilar la presencia de signos de depresin o ansiedad
Recomendaciones prcticas para su uso. Utilizar en monoterapia. Dosis crecientes por kilogramo de peso y segn reaccin clnica. Beneficios esperados: mejora en atencin, conducta, estado de alerta, impulsividad y comportamiento social. Si no hay respuesta teraputica
en un mes, reevaluar diagnstico, valorar cambio de frmaco o ambas cosas. Debe considerarse de manera peridica el retiro paulatino del frmaco
Nombre farmacolgico: atomoxetina
Generalidades. Frmaco no estimulante til en el tratamiento del TDAH. Efecto ptimo a las
seis semanas de su utilizacin. Dosificacin por kg de peso, una toma al da
Restricciones. No est establecido el riesgo teratgeno. Evitar su uso durante el embarazo.
No utilizar en pacientes con hepatopata activa
Mecanismo de accin. Inhibidor presinptico selectivo del transporte de noradrenalina
Indicaciones. TDAH
Posologa. 0.8 a 1.8 mg/kg/da, mximo 120 mg/da. 60 a 120 mg/da (adultos). Aprobado a partir
de los seis aos de edad; su uso en menores es bajo indicacin y responsabilidad del mdico
Contraindicaciones. Hipersensibilidad a atomoxetina. Evitar su uso en pacientes que consuman inhibidores selectivos de monoaminooxidasa. No usar en sujetos con glaucoma de
ngulo cerrado. Evitar su utilizacin en personas con hipertensin arterial, taquicardia, enfermedad cerebrovascular y en pacientes con hepatopata
107
Cuadro 191. Frmacos de primera lnea para el trastorno

por dficit de atencin con hiperactividad (continuacin)
Nombre farmacolgico: atomoxetina (continuacin)
Efectos adversos idiosincrsicos. Gastrointestinales: dolor abdominal, estreimiento, dispepsia, vmito, hiporexia y reduccin de peso. Hepatitis en 1:1 000 000 de casos. Sistema nervioso central: cefalea, somnolencia, labilidad emocional. Puede incrementar la ideacin suicida en pacientes con TDAH y trastornos del afecto. Respiratorios: tos y rinorrea. Dermatolgicos: eritema, dermatitis
Efectos adversos dependientes de dosis. Los datos disponibles sobre toxicidad por sobredosis no demuestran efectos cardiovasculares severos
Interacciones farmacolgicas importantes. Evitar su uso conjunto con agonistas beta2
(como albuterol) por los efectos cardiovasculares. El uso concomitante con paroxetina y
fluoxetina incrementa 4 a 5 veces la concentracin de atomoxetina
Farmacovigilancia recomendada. Seguimiento cuatrimestral. Se recomienda monitorear
peso, talla y presin arterial
Recomendaciones prcticas para su uso. Incrementos paulatinos y uso junto con alimentos
para asegurar buena tolerabilidad y aceptacin del medicamento. Beneficios esperados:
mejora en atencin, impulsividad e hiperactividad. Regularizacin del patrn de sueo, control a mediano plazo de enuresis. Mejora en la conducta oposicionistadesafiante en dosis
de 1.8 mg/kg/da. til en el TDAH comrbido con tics y ansiedad. Si no hay efecto teraputico en seis semanas, reevaluar diagnstico o valorar cambio de frmaco. Debe considerarse
de manera peridica retiro paulatino del medicamento, con el fin de definir necesidad de
continuar con el tratamiento
cados), y en el caso de los medicamentos para el TDAH pueden separarse en los

especficos de los estimulantes y los especficos de los no estimulantes. A continuacin se revisan los principales efectos secundarios de estos medicamentos.
S Falta de apetito: es frecuente que al inicio del tratamiento con ambos medicamentos disminuya el apetito, lo cual suele ser transitorio. La disminucin
de peso es menor de 15%. Se recomienda modificar la dieta o agregar algn
complemento alimenticio, con lo que se corrige este problema.
S Detencin del crecimiento en talla y peso: como consecuencia de la falta de
apetito puede haber desaceleracin en el incremento de peso y talla. En la
actualidad se sabe que la talla final de los pacientes, en caso de que se vea
afectada, lo har en un margen de 0.5 cm y en trminos generales este efecto
es reversible a largo plazo. La talla final tiene que ver ms con la estatura
de los padres que con los efectos de los medicamentos.
S Aumento de la irritabilidad: en ocasiones tanto los estimulantes como los
no estimulantes pueden generar una sensacin de nerviosismo o de irritabilidad, sobre todo al principio del tratamiento. En algunos casos se requiere la disminucin temporal de la dosis e incluso la suspensin del tratamiento si la intensidad de los sntomas es severa.
108
(Captulo 19)
Cuadro 192. Otros frmacos tiles en el manejo de comorbilidades

del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
Nombre farmacolgico: imipramina
Generalidades. Se indica cuando el paciente no tolera los estimulantes y la atomoxetina o son
ineficaces. Frmaco til si el sujeto (menor de 12 aos de edad) tiene trastorno de atencin
con depresin o con ansiedad comrbida. Su uso requiere valoracin cardiovascular previa
Mecanismo de accin. Incrementa las concentraciones sinpticas de serotonina y noradrenalina, inhibe la recaptacin presinptica de serotonina y noradrenalina
Indicaciones. Depresin. Trastorno por dficit de atencin con y sin hiperactividad comrbida
con depresin o con ansiedad, o ambas. Enuresis. Trastorno por ansiedad, pnico y fobias
escolares
Posologa. 1 a 5 mg/kg/da, cada 8 a 12 h. Incremento semanal
Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a tricclicos. Cardiopata, bradiarritmia conocida. Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa
Efectos adversos idiosincrsicos. Cardiovasculares: hipotensin, arritmia, taquicardia, hipertensin, bloqueo. Sistema nervioso central: mareo, somnolencia, cefalea, agitacin, insomnio, confusin, alucinaciones, desorientacin, crisis convulsivas. Endocrinos: ginecomastia,
galactorrea, cambios en la libido. Gastrointestinales: estreimiento, sequedad de mucosas,
hiporexia, dolor abdominal. Genitourinarios: retencin urinaria. Neuromusculares: debilidad,
parestesias, neuropata perifrica. Hematolgicos: depresin de mdula sea. Oculares:
visin borrosa
Efectos adversos dependientes de dosis. Bradiarritmia, confusin, alucinaciones, estupor,
cianosis, taquicardia, retencin urinaria
Interacciones farmacolgicas importantes. Incrementa la toxicidad cuando se utiliza con
anticolinrgicos, compuestos anfetamnicos y bupropin. Disminuye las concentraciones de
carbamazepina, difenilhidantona, rifampicina y fenobarbital
Farmacovigilancia recomendada. Vigilancia cuatrimestral. Verificar la frecuencia cardiaca y la
presin arterial antes y durante el tratamiento. Si se sospecha arritmia, realizar ECG. Evitar
uso concomitante de alcohol
Recomendaciones prcticas para su uso. Evitar su uso en pacientes con trastornos del ritmo
cardiaco. Respuesta teraputica esperada en cuatro semanas. Utilizar en monoterapia. Dosis crecientes por kg de peso y segn reaccin clnica. Beneficios esperados: mejora en
atencin, nimo, patrn de sueo, control de enuresis y comportamiento social
S Riesgos cardiacos: existe un riesgo muy bajo de que se produzca taquicardia e hipertensin arterial, que son efectos reversibles. Si el paciente no ha
tenido problemas cardiacos no se requieren estudios cardiolgicos especiales antes de iniciar el tratamiento.
S Riesgos hepticos: reportados con la atomoxetina, hay algunos raros casos
de hepatitis secundaria a su uso. No hay una recomendacin especial de cuidado ni de realizacin peridica de estudios, a menos que se presenten sntomas de alteracin heptica, razn suficiente para suspender el tratamiento.
S Riesgo de abuso: probablemente ste sea el temor ms mencionado por los
padres. La informacin con que se cuenta en la actualidad muestra que los
pacientes con TDAH sin tratamiento tienen un riesgo mayor de presentar
109
Cuadro 193. Moduladores del estado de nimo

Nombre farmacolgico: carbamazepina
Generalidades. Antiepilptico til en el control de crisis parciales con o sin generalizacin. til
en la teraputica de comorbilidad (p. ej., TDAH y epilepsia)
Mecanismo de accin. Antiepilptico: bloquea canales de sodio y estabiliza membrana neuronal
Indicaciones. Antineurtica. Enfermedad bipolar
Posologa. 15 a 25 mg/kg/da; utilizar cada 8 a 12 h. Iniciar con dosis de 5 mg/kg/da, con
incrementos semanales. Proporcionar dos o tres tomas al da
Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a carbamazepina, oxcarbazepina, antidepresivos tricclicos. Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa. Contraindicaciones en crisis de ausencia y epilepsias monoclnicas
Efectos adversos idiosincrsicos. Mdula sea: anemia aplsica, agranulocitosis, exacerba
crisis de porfiria. Cardiovasculares: hipotensin arterial, bloqueo auriculoventricular, tromboflebitis. Sistema nervioso central: somnolencia, irritabilidad, psicosis, corioatetosis. Dermatolgicos: exantema, eritema multiforme, necrosis epidrmica. Gastrointestinales: nuseas,
vmito, hiperfagia, hiporexia. Endocrinos: hiponatremia, sndrome de secrecin inapropiada
de hormona antidiurtica. Oculares: visin borrosa, nistagmo
Efectos adversos dependientes de dosis. Vmito, vaciamiento gstrico retrasado, hipomotilidad intestinal. Somnolencia, diplopa, irritabilidad, agitacin psicomotriz, estupor y coma. Arritmia cardiaca. Se recomienda tratamiento sintomtico y carbn activado por sonda nasogstrica
Interacciones farmacolgicas importantes. Inductor del sistema citocromo P450. Incrementa la toxicidad del acetaminofn. Disminuye la eficacia de los antipsicticos y antidepresivos
tricclicos por autoinduccin enzimtica. Disminuye las concentraciones de benzodiazepinas,
ciclosporina, etosuccimida, difenilhidantona, fenobarbital, cido valproico y lamotrigina
Farmacovigilancia recomendada. Evaluacin mdica cuatrimestral. Vigilancia del peso y la
talla, medicin de la presin arterial. Realizar biometra hemtica y valoraciones de transaminasas y electrlitos sricos si hay datos de disfuncin orgnica
Recomendaciones prcticas para su uso. Indicacin especfica: epilepsia parcial o generalizada con trastorno por dficit de atencin. Contraindicada en crisis de ausencia. Evitar uso
concomitante de alcohol. Dosis crecientes por kg de peso y segn reaccin clnica. Puede
asociarse a estimulantes de la atencin, a atomoxetina y a antidepresivos tricclicos
Nombre farmacolgico: cido valproico

Generalidades. Antiepilptico de amplio espectro. No es un medicamento til para el tratamiento del trastorno de atencin con hiperactividad. Es til en el tratamiento de comorbilidad
(p. ej., TDAH y epilepsia, y enfermedad bipolar)
Mecanismo de accin. Incrementa las concentraciones del cido gammaaminobutrico. Neurotransmisor inhibidor postsinptico
Indicaciones. Antiepilptico de amplio espectro. Enfermedad bipolar. Preventivo de migraa.
Agresividad e impulsividad. Trastornos de conducta
Posologa. 15 a 60 mg/kg/da, cada 8 a 12 h. Iniciar dosis de 5 a 15 mg/kg/da y realizar incrementos semanales
Contraindicaciones. Hepatopata, trastornos en el ciclo de la urea. Hipersensibilidad conocida
al cido valproico. Pancreatitis recurrente
Efectos adversos idiosincrsicos. Mdula sea: plaquetopenia (10 a 24%), anemia aplsica.
Cardiovasculares: hipertensin arterial, palpitaciones y edema (3 a 8%). Sistema nervioso
central: somnolencia, irritabilidad, mareo, nerviosismo, cambios de personalidad, insomnio (5
a 15%). Dermatolgicos: alopecia (< 10%), exantema, petequias. Gastrointestinales: nu-
110
(Captulo 19)
Cuadro 193. Moduladores del estado de nimo (continuacin)

Nombre farmacolgico: cido valproico (continuacin)
seas, vmito, hiperfagia, hiporexia, gastritis, hipertransaminasemia transitoria, hiperamonemia, hepatopata fulminante, pancreatitis. Endocrinos: amenorrea, poliquistosis ovrica
Efectos adversos dependientes de dosis. Confusin, sedacin, coma, hiperamonemia, hepatopata fulminante, acidosis metablica, hipernatremia
Interacciones farmacolgicas importantes. Uso concomitante con clonazepam puede producir estado de ausencia. Disminuye concentraciones de clozapina, carbamazepina, difenilhidantona, fenobarbital y cido valproico. Incrementa las concentraciones y la toxicidad de
lamotrigina, salicilatos y antidepresivos tricclicos. Las fenotiazinas incrementan las concentraciones de cido valproico
Farmacovigilancia recomendada. Evaluacin mdica cuatrimestral. Vigilancia del peso y la
talla, medicin de presin arterial. Realizar biometra hemtica, valoraciones de transaminasas y electrlitos sricos si hay evidencia de disfuncin orgnica
Recomendaciones prcticas para su uso. Indicacin especfica: epilepsia parcial o generalizada con trastornos por dficit de atencin. Contraindicado en pacientes con hepatopata
aguda o crnica. Evitar uso concomitante de alcohol. Dosis crecientes por kg de peso y
segn respuesta clnica. Puede asociarse a estimulantes de la atencin, atomoxetina y antidepresivos tricclicos
Cuadro 194. Antipsicticos atpicos

Nombre farmacolgico: risperidona
Generalidades. No es un medicamento para el tratamiento del trastorno por dficit de atencin
sin comorbilidad. til en TDAH con comorbilidad, como trastorno de conducta grave, conductas impulsivas de alto riesgo, tics, sndrome de Gilles de la Tourette y sntomas psicticos
asociados
Mecanismo de accin. Derivado: bezosoxasol. Bloquea los receptores dopaminrgicos D2 y
serotoninrgicos 5HT2, y receptores a1 y a2 adrenrgicos, receptores H1 histaminrgicos
Indicaciones. Tratamiento de la psicosis. Sndrome de Gilles de la Tourette. Trastornos generalizados del desarrollo. Trastornos conductuales. Conductas impulsivas de alto riesgo
Posologa. Iniciar 0.25 mg, una dosis al da. Incrementos semanales. Dosis mxima recomendada: 6 mg/da
Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a risperidona. Enfermedad de Parkinson.
Pacientes con mielosupresin
Efectos adversos idiosincrsicos. Cardiovasculares: hipotensin, taquicardia. Sistema nervioso central: somnolencia, reacciones extrapiramidales y distnicas, insomnio, agitacin,
sndrome maligno a neurolpticos. Gastrointestinales: nuseas, vmito, hiperorexia, estreimiento, xerostoma. Dermatolgicos: hiperpigmentacin y prurito, exantema. Endocrinos:
amenorrea, galactorrea, ginecomastia, disfuncin sexual. Oculares: visin borrosa
Efectos adversos dependientes de dosis. Sedacin, agitacin, taquicardia, hipotensin, distona, hiponatremia, hipopotasemia
Interacciones farmacolgicas importantes. Antihipertensivos: incrementan el efecto hipotensor. Inhibe el efecto de bromoergocriptina. Evaluacin clnica cuatrimestral con medicin de
peso, frecuencia cardiaca y presin arterial
111
Cuadro 194. Antipsicticos atpicos (continuacin)

Nombre farmacolgico: risperidona (continuacin)
Farmacovigilancia recomendada. Realizar electrocardiograma si hay sospecha de arritmia.
Efectuar biometra hemtica, y perfil heptico si hay indicacin clnica
Recomendaciones prcticas para su uso. Evitar uso concomitante de alcohol y otros depresores del sistema nervioso central. Dosis crecientes segn respuesta clnica. Beneficios
esperados: mejora en impulsividad, agresividad y comportamiento social. Si no hay reaccin
teraputica en 6 semanas, reevaluar diagnstico o valorar cambio de frmaco, o ambas
cosas. Debe considerarse de manera peridica retiro paulatino del frmaco, con el fin de
definir necesidad de continuar con el tratamiento
abuso de sustancias por sus propias caractersticas (impulsividad, falta de

planeacin, no medicin de consecuencias, entre otros). Cuando reciben un
tratamiento adecuado tanto farmacolgico como psicosocial ese riesgo disminuye casi a niveles de la poblacin normal. Puede considerarse que el teCuadro 195. Antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina
Nombre farmacolgico: paroxetina y fluoxetina
Generalidades. No son frmacos de primera eleccin en el tratamiento del TDAH. tiles en
comorbilidad con depresin o ansiedad
Mecanismo de accin. Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina
Indicaciones. Depresin. Trastorno obsesivocompulsivo. Trastornos de la conducta alimentaria. Crisis de pnico. Sndrome disfrico premenstrual
Posologa. No hay una dosis ponderal para nios. La seguridad y la eficacia en nios no ha
sido totalmente probada. Paroxetina: dosis inicial de 10 a 20 mg/da en dosis matutina, incrementos semanales. Dosis mxima recomendada: 50 mg/da, 1 a 2 tomas. Fluoxetina: iniciar
dosis de 10 a 20 mg/da en dosis matutina; realizar incrementos cada semana. Dosis mxima recomendada: 80 mg/da, 1 o 2 tomas
Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a los inhibidores selectivos de recaptura de
serotonina. No utilizar con inhibidores de la monoaminooxidasa
Efectos adversos idiosincrsicos. Sistema nervioso central: irritabilidad, cefalea, insomnio.
Gastrointestinales: nuseas, xerostoma, hiporexia. Cardiovasculares: palpitaciones, hipertensin. Dermatolgicos: eritrodermia. Endocrinos: sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica, disfuncin erctil. Oculares: visin borrosa
Efectos adversos dependientes de dosis. Nuseas, vmito, hipomana y crisis convulsivas.
No hay antdoto especfico para el tratamiento de la intoxicacin. Se recomienda utilizar carbn activado y tratamiento sintomtico. Proporcionar diazepam en caso de crisis convulsivas
Interacciones farmacolgicas importantes. Uso concomitante con anfetamina, incrementa
el riesgo de sndrome serotoninrgico. Aumenta la toxicidad de benzodiazepinas y bloqueadores beta, carbamazepina, clozapina, cimetidina, digoxina, difenilhidantona
Farmacovigilancia recomendada. Vigilancia cuatrimestral del peso y la talla, la frecuencia
cardiaca y la presin arterial
Recomendaciones prcticas para su uso. Evitar uso concomitante de alcohol. Utilizar en
monoterapia. Dosis crecientes segn reaccin clnica. Beneficios esperados: mejora del
estado de alerta, el estado de nimo y el comportamiento social
112
(Captulo 19)
mor de abusar del medicamento est poco sustentado, sobre todo si se utilizan las nuevas presentaciones de accin prolongada.
El riesgo ms grave al utilizar estos medicamentos estriba en la falta de informacin de los padres sobre sus acciones, sobre lo que s hacen y lo que no pueden
hacer tales frmacos, sobre los posibles riesgos y sus efectos secundarios.
En casos de TDAH no severo es posible retirar el tratamiento farmacolgico
durante las vacaciones de los nios a fin de observar si, por efecto natural del
desarrollo, el paciente conserva una mejora suficiente de sus sntomas al grado
de no necesitar el medicamento. Esto tambin puede practicarse cuando se busca
aumentar la ingesta de alimentos para compensar el pobre apetito posiblemente
generado durante el tratamiento.
REFERENCIAS
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2. Ruiz GM, Gutirrez MJ, Garza MS, De la Pea OF: Trastorno por dficit de atencin
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Adolesc Psych 2000;39(7):908919.
20
Son tiles las terapias?
Juan Carlos Resndiz Aparicio, Bertha Atala de Santillana Verdn
sta es una de las preguntas que con ms frecuencia se hacen los padres e incluso
los mdicos que atienden a nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), y para contestarla primero habra que especificar el tipo de
terapia y sus objetivos. Si se hace referencia a las terapias dirigidas a mejorar la
atencin y la concentracin habr que precisar que, aunque s existen y son parte
del proceso teraputico de muchos nios, no son tan eficaces como el tratamiento
farmacolgico para los propsitos mencionados. Cabe aadir que hay terapias
psicolgicas efectivas en el tratamiento de los trastornos emocionales y conductuales frecuentemente agregados al TDAH, y tambin se cuenta con terapias pedaggicas tiles en el tratamiento de los problemas de aprendizaje tan comunes
en los menores con TDAH.
Para establecer cules aspectos del funcionamiento psicosocial del paciente
pueden beneficiarse de alguna terapia, lo ideal es contar con la participacin de
un equipo de profesionales expertos en las diversas reas habitualmente afectadas en quienes padecen este trastorno, como paso previo a la implementacin de
un tratamiento integral que atienda todas sus necesidades. Varias disciplinas ofrecen estrategias para promover el desarrollo de habilidades especficas cuando stas muestran las deficiencias propias del TDAH. Corresponde al mdico la evaluacin de las condiciones fsicas y especialmente las neurolgicas del paciente,
el establecimiento del diagnstico y el ejercicio del diagnstico diferencial, para
no confundir algn otro problema mdico con un verdadero TDAH. En este proceso, as como en la exploracin de trastornos asociados, se cuenta con el apoyo
de psiclogos, pedagogos y expertos en educacin especial, quienes tambin
113
114
(Captulo 20)
pueden aplicar pruebas psicolgicas que, entre otras cosas, sirven para precisar
el grado de funcionamiento cognoscitivo del paciente, sus limitaciones en cada
una de sus reas, su nivel de conocimientos segn su edad y grado escolar, as
como datos importantes de sus condiciones emocionales. Cuando existen deficiencias en la coordinacin psicomotriz ayuda la intervencin del terapista fsico.
Los informes del maestro complementan los de los padres y aportan datos indispensables para llegar al correcto diagnstico clnico y participar en el tratamiento
integral y especfico para cada caso.
TERAPIA DE APRENDIZAJE
En otro captulo de este libro se ha mencionado que los chicos con TDAH muestran dificultades inespecficas en su desempeo escolar derivadas de los sntomas
cardinales del trastorno: inatencin, impulsividad e hiperactividad. Pero adems
de estas dificultades algunos pueden padecer trastornos especficos del aprendizaje (TA), como la dislexia, que ya constituyen trastornos agregados o comrbidos. Cabe aclarar que, con menor frecuencia, tales TA pueden existir sin estar
asociados con un TDAH y pueden ser confundidos con ste. De ah la importancia de realizar un buen ejercicio de diagnstico diferencial para no prescribir medicamentos cuando no se necesitan.2 Debe mencionarse que existen estudios en
los que se ha establecido que los nios con TDAH pueden tener un incremento
del doble en la frecuencia de problemas de aprendizaje; para matemticas de
13%, para lenguaje de 14% y para ambas de 23%.3 Se ha observado tambin que
ms de 50% de los nios con TDAH pueden requerir supervisin acadmica, teniendo posibilidades de repetir aos escolares hasta en 30% de ellos, y de 10 a
35% podran abandonar el colegio o no terminar el nivel bachillerato.3 La asociacin entre TDAH y TA es de 30% en promedio4 y como es lgico el abordamiento
teraputico ser ms complejo en este grupo de nios.
Un paciente es portador de un TA cuando su rendimiento en lectura, clculo
o expresin escrita es sustancialmente inferior al esperado para su edad, escolaridad y nivel de inteligencia, segn lo indican pruebas normalizadas administradas
de manera individual. Los problemas de aprendizaje interfieren de manera significativa en el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana que
requieren lectura, clculo o escritura.5
Con frecuencia la primera sospecha de que existen estas dificultades tanto de
dficit de atencin como de trastornos especficos de aprendizaje la detectan los
maestros en el saln de clase, o bien los padres al percibir que sus hijos no cumplen con parmetros acordes a los nios de su edad.
Cuando un nio presenta dificultad para aprender hay que preguntarse:
115
1. Si tiene la suficiente capacidad intelectual.

2. Si es capaz de mantener un buen proceso de atencinconcentracin.
3. Cmo se encuentran sus principales vas de entrada de informacin al cerebro, esto es, su audicin y su visin.
4. Cmo codifica esta informacin en sus reas cerebrales correspondientes,
todo ello para despus establecer qu ocurre con sus distintas capacidades
de memoria, y si todo se da correctamente, cmo puede expresar lo aprendido mediante la escritura o verbalmente. Despus de esta valoracin se requiere la aplicacin de una terapia pedaggica o de aprendizaje a la medida
de las necesidades especficas de cada paciente, a partir de lo revelado en
pruebas psicopedaggicas especficas.
Algunos trastornos de aprendizaje tienen una carga hereditaria, por lo que no es

raro observar trastornos similares en los hermanos o en los padres.6,7
Tratar de localizar las reas del cerebro donde se encuentran las alteraciones
precisas ha sido una preocupacin de larga data. Ahora ya se sabe que en el hemisferio cerebral izquierdo residen la comunicacin verbal y la lectura, mientras que
en el derecho son ms importantes la comunicacin no verbal, las funciones visoespaciales y gran parte de la aritmtica. La discalculia se ha asociado con compromiso de ambos hemisferios, pero con una significativa participacin del hemisferio derecho.8
En la figura 201 se muestra un esquema de los procesos indispensables para
que se lleve a cabo el aprendizaje escolar.
En el proceso de evaluacin se detectan las fortalezas y debilidades del paciente; cmo se siente, cmo piensa y cmo se desenvuelve en su medio ambiente;9
Procesos de aprendizaje
Audicin
Visin
Lectura
Escritura
Clculo
Atencin
Cognicin
Percepcin
Memoria
S Pensar
S Razonar
S Inteligencia
Figura 201.
116
(Captulo 20)
asimismo, se identifican las reas de oportunidad que permiten el desarrollo de

actividades para facilitar la apropiacin del conocimiento.9
Para ello es necesario aplicar pruebas que valoren capacidad intelectual, atencin, habilidades perceptuales, memoria, lenguaje receptivo y expresivo, capacidad grfica, razonamiento, juicio, abstraccin, lectura, escritura, matemticas,
sistema motor fino y grueso y desarrollo emocional.1012
El tiempo de duracin de la terapia de aprendizaje depender de la magnitud
de las dificultades del nio. Este apoyo se realiza con la ayuda de especialistas
en el rea educativa, siendo un esfuerzo conjunto entre la escuela y los padres de
familia.
Una terapia de aprendizaje difiere del apoyo de una maestra, ya que ella trabaja
bsicamente en repeticiones de un tema hasta que el alumno logra un conocimiento especfico, mientras que la terapeuta trabaja en la rehabilitacin del problema de fondo para resolver no una sola dificultad, sino las que potencialmente
se presenten en la vida escolar derivadas de las deficiencias cognoscitivas.
TERAPIA DE PSICOMOTRICIDAD
Otro grupo de trastornos son los que se refieren al desarrollo de la coordinacin.
Quienes los presentan tienden a presentar trastornos de aprendizaje y problemas
de adaptacin social, adems de torpeza motora e incoordinacin.13,14 stos son
los chicos que con frecuencia derraman o tiran cosas a su alrededor, o bien que
chocan o se tropiezan. Asimismo, se observan dificultades en el control de su postura y en el desarrollo de habilidades manuales que interfieren en la calidad y fluidez de los movimientos, con repercusiones en el trazo al escribir. Estos pacientes
se pueden beneficiar de una terapia para psicomotricidad complementada con
ejercicio fsico donde se trabaje tono muscular, coordinacin y fuerza.
TERAPIA DE LENGUAJE
Los pacientes que han presentado un trastorno del lenguaje tienen una mayor probabilidad de desarrollar trastornos de aprendizaje escolar aunque se adquiera el
proceso de lenguaje que estaba retrasado. De una manera muy sencilla las disfasias (trmino mdico para los trastornos de lenguaje) se dividen en tres posibilidades:
1. Disfasia de recepcin, donde la dificultad radica en la incapacidad para llevar a cabo una adecuada codificacin de la informacin de lo que se escucha.
117
2. Disfasia de expresin o incapacidad para la expresin correcta, que se

divide en niveles:
a. Fonolgico (decir correctamente los fonemas o sonidos).
b. Sintctico (acomodar bien las oraciones).
c. Semntico (utilizar el lenguaje en un contexto adecuado).
d. Pragmtico (el lenguaje de uso habitual); este tipo de disfasia es la ms
frecuente en el nio.
3. Disfasias mixtas, donde se tiene la dificultad tanto en la recepcin como en
la expresin.
TERAPIA OCUPACIONAL Y DE INTEGRACIN SENSORIAL

La evaluacin se centra en identificar los problemas relacionados con:
S El desempeo ocupacional: actividades de la vida diaria, educacin, juego,
tiempo libre y participacin social.
S Habilidades o componentes del desempeo: motoras, procesamiento, comunicacin.
S Patrones de desempeo: hbitos, rutinas y roles.
S Entorno.
S Demandas de la actividad.
En muchos casos las dificultades para mantener la atencin, regular el nivel de

actividad o interactuar adecuadamente con el ambiente estn relacionadas con un
problema de integracin sensorial, y ms con un problema de modulacin, segn
Parham y Mailloux. Los datos que hay que buscar son los siguientes:
S Dificultades en habilidades sociales y participacin en el juego.
S Dificultades en las actividades de la vida diaria y en el mbito escolar.
S Retraso en el mbito sensoriomotor y en el desarrollo de habilidades motoras finas y gruesas.
Las actividades y adaptaciones propuestas por el terapeuta ocupacional tienen
como objetivo nutrir sensorialmente al nio.
Entre las terapias psicolgicas cabe mencionar las conductuales y las emocionales, adems de la educacin.
Educacin
Es importante explicar al nio, a su familia y a sus maestros la naturaleza de los
problemas propios del TDAH. Este trastorno no se debe a errores de los padres
118
(Captulo 20)
ni del nio, por lo cual no hay que culparlos. Los nios suelen ser blanco frecuente
de crticas por su comportamiento, lo que afecta su autoestima. Los adultos deben
aceptar que tales comportamientos no dependen de la voluntad del nio, y cuando
se presentan deben ser corregidos con calma e inteligencia, con el apoyo en su
caso de sanciones inmediatas y sin dureza.
TERAPIA CONDUCTUAL
La terapia conductual es muy til y puede ser el nico tratamiento que necesiten
algunos pacientes con TDAH. Los problemas que mejor responden a esta terapia
son los correspondientes a los trastornos negativista desafiante y disocial que con
tanta frecuencia acompaan al TDAH. Hay programas de entrenamiento para padres que mejoran sus habilidades de crianza y as reducen el estrs familiar y el
comportamiento negativo de los nios. Tambin pueden disminuir el riesgo posterior de que stos abusen de sustancias o desarrollen una personalidad antisocial.
TERAPIA EMOCIONAL
El nio con TDAH puede presentar sntomas de depresin y ansiedad debido a
los constantes regaos de maestros y figuras de autoridad, rechazo social, sentimientos de inadecuacin y baja autoestima al percibirse a s mismo incapaz de
realizar actividades y tareas que los dems esperaran de l. A travs de la psicoterapia emocional se busca proporcionar al paciente un espacio donde se sienta seguro y tenga una mejor adecuacin a su medio escolar, social y familiar.
La terapia emocional se refiere a la variedad de tcnicas y mtodos que se usan
para ayudar a nios y adolescentes que experimentan dificultades con sus emociones y comportamiento.15 Aunque hay diferentes tipos de intervencin, todos
dependen de la comunicacin para lograr cambios en las emociones y el comportamiento de la persona. La terapia puede involucrar al nio individualmente, a
un grupo o a la familia.16,17 En el caso de nios y adolescentes, el jugar, el dibujar,
el construir y el pretender, adems del hablar, son formas importantes de compartir sentimientos y resolver problemas.
El objetivo de este tipo de terapia es adquirir mayor conciencia de las emociones, pensamientos y conductas, para as ampliar la capacidad de expresarse adecuadamente, mejorar el control de las emociones y de la conducta derivadas del
trastorno, disminuir el comportamiento negativo y facilitar las herramientas necesarias de autocontrol y solucin de problemas, a fin de desenvolverse de manera satisfactoria y beneficiosa en el entorno.1820
119
Las cuatro reas de intervencin son las siguientes:

1. Desarrollo personal: autoaceptacin, autoestima. Qu es la autoestima,
Tipos de autoestima. Conocimiento de s mismo. Se busca modificar pensamientos negativos, reconocer puntos fuertes y puntos dbiles y seguir estrategias para afrontar los puntos dbiles.
2. Desarrollo emocional: identificar tipos de sentimientos y expresar adecuadamente las emociones.
3. Desarrollo cognoscitivo y conductual: enseanza de tcnicas de autocontrol (respiracin profunda, relajacin, autoinstrucciones, imgenes positivas, tcnica de la tortuga, Schneider y Robin, tiempo fuera, cambio de pensamiento).
4. Desarrollo social: relaciones interpersonales y resolucin de problemas.
Pensar posibles soluciones, mirar las consecuencias de cada solucin, escoger la mejor, llevarla a cabo, estilos de comunicacin (sumiso, agresivo y
asertivo).
TERAPIA FAMILIAR
La presencia de uno o ms miembros de una familia con TDAH impone a todo
el grupo una carga emocional a la que no siempre se responde de manera adecuada. El terapeuta u orientador familiar observa la dinmica de las relaciones interpersonales en la familia, sobre todo las relativas a las actitudes de crianza de los
hijos y a los problemas de pareja de los padres donde puede quedar incluido el
paciente. Es evidente que tanto en el hijo con TDAH influyen las disfunciones
de la familia como repercuten en los dems los problemas de l. Este tipo de psicoterapia va dirigido a identificar las disfunciones del sistema familiar y promover los cambios recomendables para su correccin.22
REFERENCIAS
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11. Demichelis V: Las intervenciones psicolgicas en nios y adolescentes. En: Barragn E:
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Mxico, Linae, 2003:207208.
12. Galindo G: Las intervenciones psicolgicas en nios y adolescentes. En: Barragn E: El
nio y el adolescente con trastorno con dficit de atencin, su mundo y sus soluciones. Mxico, Linae, 2003:195201.
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trastornos por dficit de atencin. Mxico, Editores de Textos Mexicanos, 2007.
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Madrid, CEPE, 1998.
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con dficit de atencin con hiperactividad. Madrid, CEPE, 2000.
17. Sans Fito A: Por qu me cuesta tanto aprender? Trastornos del aprendizaje. Barcelona,
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19. Faber A, Mazlish E: Cmo hablar para que sus hijos le escuchen y cmo escuchar para
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20. Segura Morales M, Arcas Cuenca M: Relacionarnos bien. Programa de competencia social para nias y nios de 4 a 12 aos. Madrid, NARCEA, 2008.
21. Oliveros: Qu es la orientacin familiar. Espaa, EUNSA, 1990.
22. Sauceda J, Maldonado M: La familia. Su dinmica y tratamiento. Washington, OPS e
IMSS, 2003.
21
La medicina alternativa
Matilde Ruiz Garca
La experiencia clnica internacional coincide en que el tratamiento ideal del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) debe ser multimodal,
lo cual implica la instalacin simultnea de medidas educativas en casa y en la
escuela, el establecimiento de rutinas y estructura definida y predecible, adems
de la utilizacin de medicamentos. Este tratamiento requiere una inversin a largo plazo de esfuerzo, constancia y dinero, lo que determina con frecuencia que
los padres y los pacientes busquen opciones al tratamiento convencional.
Por la creencia de que la utilizacin de medicamentos controlados genera riesgos para la salud se ha desarrollado una gran cantidad de alternativas al tratamiento convencional, las cuales pretenden ofrecer al paciente un manejo no farmacolgico, rpido e inocuo. Tales tratamientos deben ser evaluados con cautela, ya
que a menudo estn sustentados en una base seudocientfica, no han sido probados segn el mtodo cientfico y no han demostrado efectividad superior al placebo.
A continuacin se presentan algunos de los tratamientos alternativos ms populares.
TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

CON HIPERACTIVIDAD Y NUTRICIN
Aunque la observacin sugiere que existe una relacin entre el TDAH, la nutricin y el comportamiento, as como una relacin entre las alergias y el comporta121
122
(Captulo 21)
miento, no hay en la actualidad informacin cientfica absoluta sobre el beneficio

de ofrecer una dieta especial a los pacientes con TDAH.
Se ha sugerido que el TDAH puede ser secundario a reacciones bioqumicas
corporales resultantes del tipo de alimento. Uno de los primeros en relacionar el
TDAH con la dieta fue el alerglogo Benjamn Feingold, clebre por su libro
Por qu es hiperactivo su hijo? El autor sostena que los nios desarrollan el
TDAH como reaccin a los colorantes artificiales, a los saborizantes, a algunos
preservadores que pueden estar presentes en la comida procesada y a los salicilatos (un grupo qumico relacionado con la AspirinaR) que se encuentran naturalmente en algunas frutas y verduras.
Feingold report que la eliminacin de estas sustancias de la dieta de los nios
con TDAH disminua los sntomas de hiperactividad. La idea de que los aditivos
puedan causar el TDAH es particularmente atractiva para aquellas personas que
consideran que los aditivos alimentarios son no naturales y que el tratamiento
con una dieta sana es inofensivo y parece preferible al tratamiento con medicamentos. Cuando los nios son expuestos a estas medidas dietticas de manera
abierta algunos s muestran un cambio en la conducta. Esto se debe probablemente al cambio de la actitud familiar en relacin al nio que permite mejorar las expectativas del nio y de la familia. Es importante mencionar que en todos los estudios controlados cuidadosamente en los que la familia no sabe si el nio est
o no en el tratamiento diettico se ha mostrado que los aditivos (sobre todo los
colorantes artificiales) no producen una hiperactividad significativa (aunque en
algunos nios s producen cambios menores en la atencin).
Ciertos investigadores han sugerido que alrededor de 10% de los preescolares
son susceptibles a alimentos con colorantes y a exceso de azcares industrializados, y han propuesto el retiro de stos (que por cierto no forman parte esencial
de una dieta balanceada) a fin de disminuir la conducta hiperactiva.
VITAMINAS
Algunos cientficos han sugerido el uso de megadosis de vitaminas para el tratamiento de nios y adultos con trastornos neuropsiquitricos como la trisoma 21,
la depresin, la ansiedad y el TDAH. Investigaciones serias, sin embargo, han demostrado su inutilidad para la mayora de los trastornos mencionados.
Las vitaminas indicadas como suplemento en estados deficitarios apoyan una
correcta nutricin, pero no tienen poder curativo por s mismas. El uso de dosis
de 10 a 10 000 veces mayores que los requerimientos diarios no es recomendable
y puede acarrear riesgos, ya que algunas de las vitaminas se acumulan en el organismo y condicionan graves problemas de salud, como sucede con las vitaminas
D y A.
123
Existen algunos estudios que sugieren que la deficiencia de hierro y de transferrina produce conducta hiperactiva e impulsiva, por lo que cuando se identifique
anemia por deficiencia de hierro deber darse tratamiento suplementario para su
correccin.
Actualmente la Academia Americana de Pediatra ha establecido formalmente que no hay indicacin para el empleo de la terapia con megadosis de vitaminas
o suplementos en el tratamiento de los trastornos de aprendizaje, el TDAH o el
retraso mental.
OLIGOELEMENTOS
Elementos qumicos como cobre, zinc, magnesio, manganeso, cromo y selenio
se encuentran en cantidades muy pequeas en los tejidos y clulas de los seres
vivos. Se ha tratado de relacionar las concentraciones sricas de stos en cabello
y orina con trastornos del aprendizaje, autismo y otros, pero ningn estudio ha
demostrado que su deficiencia o exceso cause trastornos en el aprendizaje o en
la conducta, o que est relacionado con el autismo y los trastornos del desarrollo.
Caf
El caf contiene cafena, un alcaloide estimulante del cerebro, y al ser los estimulantes los medicamentos de eleccin para este problema, podra inferirse que la
cafena pudiera ser til en el tratamiento del TDAH. La cafena es menos efectiva
que los estimulantes y tiene muchos efectos colaterales indeseables, por ello no
debe ser considerada como una modalidad teraputica til en nios con TDAH.
Azcares refinados
Las observaciones clnicas y los reportes de algunos padres sugieren que los azcares refinados pueden promover reacciones conductuales adversas en los nios,
especialmente en los preescolares, y se han propuesto varias explicaciones: una
es que ciertos azcares (glucosa) pueden influir en las concentraciones de algunos neurotransmisores cerebrales y por ello en el nivel de actividad del nio con
TDAH. Otra explicacin es que la ingestin de carbohidratos influye en el nivel
de cidos grasos esenciales. As, el nivel de cidos grasos esenciales podra ser
influido por la ingestin de carbohidratos y secundariamente influir en la produccin de insulina. Sin embargo, no existe una correlacin neuroqumica y clnica
124
(Captulo 21)
consistente que sostenga estas aseveraciones. Se han hecho estudios de la relacin entre la ingestin de azcar y problemas conductuales, problemas de aprendizaje y TDAH; se ha medido la conducta en el saln de clase despus de ingerir
sacarosa, fructosa y placebo, y los resultados no permitieron distinguir entre los
efectos fisiolgicos de consumir una fuente de energa y los posibles efectos patolgicos por haber ingerido azcar.
En conclusin, los estudios cientficos han encontrado que los azcares no
producen los sntomas de TDAH. Algunos nios con TDAH pueden responder
al azcar de manera diferente que otros nios sin ese trastorno, pero los efectos
son sutiles.
Tambin se ha sugerido que la hipoglucemia (bajo nivel de azcar en la sangre)
es un factor determinante en el TDAH. Es una entidad poco comn en nios y
en general indica una enfermedad subyacente; clnicamente el paciente desarrolla cefalea, debilidad, irritabilidad, sudoracin, palpitaciones, ansiedad, baja
energa, trastornos del estado de alerta y crisis convulsivas. De todos estos sntomas slo la irritabilidad podra sugerir el TDAH.
El chocolate es otra sustancia que se ha relacionado equivocadamente con los
trastornos del comportamiento.
Alergias
Existe la posibilidad de que algunos nios sean alrgicos a ciertos alimentos y que
las alergias y sus tratamientos puedan producir problemas conductuales. Esto lo
han informado algunos pediatras y alerglogos que sostienen que los pacientes
alrgicos tienen problemas de aprendizaje y TDAH con ms frecuencia que el
resto de los menores. Algunos mdicos creen que las alergias alimentarias son a
menudo la causa de problemas conductuales, pero eso no ha sido demostrado.
Los sntomas de una alergia a alimentos son muy diferentes de los sntomas
de TDAH; sin embargo, si se sospecha que un menor con TDAH tiene alergia especfica a un alimento, puede mostrar mejora si se elimina dicho alimento de su
dieta. Es importante mencionar que en la actualidad hay muy poca evidencia de
que las alergias alimentarias desempeen un papel importante en los problemas
de comportamiento asociados con hiperactividad en el TDAH.
OTROS TRATAMIENTOS
Otro tipo de terapias desarrolladas para tratar el TDAH incluyen el entrenamiento
de integracin auditiva (de G. Berard) y el entrenamiento escucha (de A. A.
125
Tomatis), que se ofrecen como tratamientos para trastornos del lenguaje, trastornos de aprendizaje, TDAH, autismo, etc.; sin embargo, la Academia Americana
de Pediatra concluye que no hay elementos cientficos que soporten su beneficio
en el manejo del TDAH y los problemas de aprendizaje.
Tambin en aos recientes se ha estado utilizando la terapia con delfines o caballos para el tratamiento de autistas, retrasados mentales y pacientes con otros
trastornos del desarrollo. Aunque sin sustento cientfico, se siguen utilizando. Se
ha intentado transpolar estos resultados a los nios con TDAH, aunque no hay
fundamentos que apoyen su utilidad.
La terapia de estimulacin visual ha cobrado auge en los ltimos aos; no obstante, la Academia Americana de Pediatra y la Asociacin Oftalmolgica Americana niegan su utilidad en el tratamiento del TDAH.
Mencin aparte merece la tcnica del neurofeedback, que ha logrado un desarrollo importante y se utiliza para el control de afecciones emocionales y conductuales; consiste en el desarrollo del control y la regulacin de la ansiedad y la atencin. Algunos reportes refieren una importante mejora en nios con TDAH
cuando logran el autocontrol de sus estados emotivos y conductuales, y se considera actualmente un tratamiento de apoyo para algunos pacientes, aunque no es
suficiente como tratamiento nico del TDAH.
Hay un gran nmero de otras terapias que prometen resultados maravillosos,
como la magnetoterapia, la medicina cuntica, los factores de crecimiento y regeneracin de mamferos (de pato, borrego o conejo), las terapias con prismas o lentes, la craneosacral, as como la categorizacin en nios ndigo o cristal, carentes de valor cientfico.
Como conclusin, se puede admitir que el tratamiento multimodal actual para
el TDAH no es el ideal, pero los investigadores estn trabajando constantemente
en su mejoramiento. Los medicamentos disponibles son efectivos y seguros y en
la gran mayora de los casos sus ventajas sobrepasan por completo las posibles
desventajas.
El riesgo mayor de los tratamientos alternativos mencionados es que su utilizacin retarda el inicio del tratamiento adecuado (farmacolgico y no farmacolgico), que en el caso de los nios con trastorno de atencin puede significar mucho
tiempo de frustraciones y sufrimientos, con el consecuente desarrollo alterado de
la personalidad de estos chicos, adems de los graves problemas acadmicos que
podran llegar a presentar.
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(Captulo 21)
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2000.
22
Riesgos sociales y
abuso de sustancias
Durante muchos aos se consider que la problemtica nica del trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) se presentaba en el nio y que estaba relacionada con los problemas escolares, ya fuese por bajo rendimiento escolar o por alteraciones de conducta, por lo que si se resolvan dichos problemas
se estara solucionando el TDAH.
Actualmente se reconoce al TDAH como un trastorno crnico que tiene un impacto negativo en los diversos aspectos de la vida del individuo, que incluyen los
aspectos sociales, la relacin con los pares, el manejo de autoridad y el rendimiento acadmico, y que afecta cada una de las etapas de la vida de manera diferente, ya que de 30 a 60% de los individuos afectados mantienen sntomas que
generan alteraciones aun en la etapa adulta.
El anlisis de la historia natural del TDAH (estudio de la enfermedad cuando
no se hace ninguna accin que modifique su curso, es decir, cuando el paciente
no recibe ningn tratamiento y slo se observa lo que pasa en cada individuo) ha
permitido identificar los perfiles de comportamiento y los riesgos sociales y personales a los que se expone la poblacin que padece TDAH y determina que es
necesario establecer un tratamiento personalizado multimodal, con la finalidad
de modificar las posibles alteraciones.
Existe cierto nmero de investigaciones que revisan las condiciones de adultos
que tuvieron en su infancia sntomas de TDAH y que muestran toda una serie de
datos que son de mucho inters, tanto para el trabajo con adultos como para la
intervencin que debe hacerse cuando el paciente todava es menor.
127
128
(Captulo 22)
Se han identificado algunas alteraciones resultantes del TDAH por grupos de

edad:
S Preescolares: las manifestaciones tempranas del TDAH incluyen elevados
niveles de hiperactividad e impulsividad, lo que determina que estos pacientes requieran un nivel de vigilancia mucho ms estrecho que la poblacin general, con riesgo a accidentes incrementado. Lo anterior determina
estrs y frustracin intensas en los cuidadores principales, as como necesidad de cambios escolares por expulsiones.
S Escolares: estn en la etapa de la vida en la que los problemas relacionados
con el TDAH son muy frecuentes y mltiples. En la escuela existen dificultades acadmicas, de manejo de autoridad y de relacin con los compaeros, quienes a menudo los evitan o los rechazan; a veces estos chicos son
objeto de bullying o, si tienen asociado el trastorno oposicionista desafiante, son promotores del mismo. En casa los padres informan de dificultades
en el manejo de autoridad y los hermanos los perciben como agresivos y
abusivos. Son frecuentes los cambios de escuela; el ndice de reprobacin
es tres veces ms frecuente que el de los pares; es comn la necesidad de
apoyo por tutores vespertinos, terapias psicolgicas o actividad deportiva
intensa. Existe una tendencia a frustracin, desgaste y depresin por parte
del padre responsable del cuidado principal, ya que con frecuencia existe
desobediencia, reto y transgresin de los lmites y las rutinas.
S Adolescentes y adultos jvenes: si bien existe una disminucin de la hiperactividad en estas etapas de la vida, la inatencin y la impulsividad se mantienen y condicionan dificultades en el funcionamiento de la vida diaria y
el rendimiento social y acadmico, lo cual est relacionado con un riesgo
mayor de presentar conducta antisocial, especialmente si existe comorbilidad con trastorno oposicionista desafiante o trastorno disocial.
Tambin a travs de la trada de sntomas fundamentales del TDAH se pueden
analizar y describir los riesgos a que se enfrentan los pacientes:
Cuando la inatencin o la distraccin persisten (aun en ausencia de problemas
de aprendizaje) hay una alta probabilidad de que el paciente presente dificultades
acadmicas persistentes, bajo rendimiento escolar, trabajos incompletos, tareas
inconclusas, necesidad de tutoras vespertinas, lo que incrementa la posibilidad
de reprobar aos y abandono escolar en secundaria o preparatoria por resultados
insuficientes e inconsistencia. Cuando llega la etapa universitaria existen diversas investigaciones que muestran que los jvenes adultos que entran a la universidad llevan ya un rezago de unos dos aos acadmicos en comparacin con sus
compaeros, lo que puede llevar a abandono prematuro de los estudios y a un rendimiento inferior que finalmente se traduce en que no puedan acceder a los mis-
Riesgos sociales y abuso de sustancias
129
mos tipos de trabajo, o a los niveles de ingreso que deberan tener, con la consiguiente frustracin y desencanto personal, pero sobre todo con una especie de
desventaja social para enfrentarse al mundo laboral.
Tambin existe una mayor propensin en estas personas a faltar a sus actividades (debido a lo decepcionantes que pueden ser), a cambiar de trabajo con mayor
frecuencia que otras personas y, por ende, a no ser estables laboralmente hablando.
En relacin a la hiperactividad, si bien se sabe que es un sntoma que frecuentemente disminuye en la etapa del adolescente, permanecen algunos remanentes
conductuales que tambin pueden ser problemticos para los adultos jvenes: la
inquietud fsica se convierte en nerviosismo, en una sensacin de desazn interna, de aburrimiento rpido y fcil, de no poder llenar los tiempos libres con
actividades gratas para el sujeto, y de ah uno de los elementos para buscar gratificantes externos que incluyen actividades de alto riesgo, como la velocidad y las
actividades extremas. Otro punto que se debe tener en cuenta como consecuencia
de la hiperactividad es el cambio frecuente de actividades, el cual ya se mencion
en relacin al trabajo, pero que tambin obedece en parte a esta inquietud, ahora
conductual, por establecer relaciones cortas, superficiales, intercambiables, y a
la poca capacidad de comprometerse en ellas.
La impulsividad como sntoma del TDAH lleva al individuo como primer
punto a tener lo que se conoce como bsqueda de lo novedoso, a no poder centrarse en una actividad, a ser explosivo, poco tolerante e intrusivo, y a no poder
parar cuando debe hacerlo para reflexionar sobre su conducta y modificarla; esto
es tener pobre autocontrol. Este grupo de sntomas probablemente son los ms
riesgosos para el futuro, debido a que hay una alta correlacin, segn diversos
investigadores, entre la impulsividad y la utilizacin de sustancias txicas (alcohol, tabaco y drogas), as como de las conductas de riesgo social (accidentes automovilsticos, inicio de vida sexual temprana y conductas antisociales).
Evidentemente, el intento de separar las consecuencias dependiendo de cada
uno de los sntomas de base es totalmente artificial y se presenta slo para mostrar
la gran variedad de alteraciones que se generan, ya que la mayora de los pacientes presentan los tres sntomas, aunque en diversa intensidad, y adems coexisten
con diferentes comorbilidades que determinan mayor severidad de la repercusin
social.
La problemtica del abuso de sustancias es la mayor preocupacin de los padres y el mejor ejemplo de esta circunstancia: desde la dcada de 1980 se empez
a investigar sobre la correlacin entre el TDAH y el gran nmero de casos que
se presentaban de adolescentes y adultos jvenes con abuso de sustancias, incluyendo tabaco, alcohol y drogas como mariguana y cocana. De manera constante
se ha encontrado en estudios realizados en diferentes lugares y por diversos investigadores que desde que son pequeos los individuos con TDAH tienen una
propensin mayor a explorar el uso de estas sustancias, tanto por su carcter de
130
(Captulo 22)
prohibidas como por las sensaciones novedosas que puedan tener, as como por
la idea y necesidad de transgresin y de poder que se obtiene con su uso.
Existe evidencia de que los pacientes con TDAH tienen tendencia a iniciar el
uso y abuso de tabaco a una edad menor y que mantienen el tabaquismo con mayor intensidad y duracin; igualmente, los que experimenten con mariguana lo
harn a edades ms tempranas. Esto sucede especficamente en la adolescencia,
que es cuando se presenta una serie de cambios estructurales y hormonales en el
cerebro que preparan al sujeto para el funcionamiento adulto (el desarrollo de sus
lbulos frontales y las funciones ejecutivas, segn los estudios de Giedd), as
como para el inicio de la vida social independiente y con frecuencia poco supervisada.
Es fcil comprender que las personas con TDAH se encuentran en mayor riesgo de utilizar txicos tanto por la distorsin dada por la sustancia como por la alteracin del desarrollo cerebral que presentan en esta poca, as como por la falla
social y acadmica, tan frecuentes. En esta conducta de abuso de sustancias intervienen entonces mltiples factores, como la impulsividad, la hiperactividad, la
falta de previsin de las consecuencias y aun la distraccin, dado que el joven encuentra que algunas de estas sustancias mejoran temporalmente la presencia de
algunos de los sntomas, como sucede con el tabaco, que optimiza la atencin.
Existe entonces una gran cantidad de informacin sobre las consecuencias a
mediano y largo plazos del trastorno por dficit de atencin no tratado. Con toda
certeza puede decirse que no todas las personas con TDAH presentarn estas conductas, pero s que la persona con TDAH est en un riesgo mayor de poder presentarlas. Los factores ambientales, como la desventaja econmica y educativa,
la disfuncin familiar y algunas comorbilidades, son factores que incrementan
el riesgo.
Se sabe que la impulsividad y el fracaso crnico al que estn expuestos son
determinantes en la bsqueda de situaciones y actividades novedosas y de alto
riesgo de manera temprana, por lo que hay que estar preparados para dar mayor
informacin a los jvenes sobre los riesgos probables, y sobre todo estar ms alerta ante estas conductas. Si se sabe que estos chicos tendrn mayores problemas
acadmicos podrn evaluarse ms de cerca sus capacidades acadmicas para
brindar los cursos o las correcciones ms tempranamente, antes de que signifiquen verdaderos lastres en su formacin. No hay que esperar, se sabe qu va a
suceder, as que hay que hacer medicina preventiva.
En conclusin, puede decirse que las personas con TDAH tienen mayor riesgo
de presentar problemas en su vida social, acadmica y profesional, especficamente con el uso y abuso de sustancias como tabaco, alcohol y otras drogas, sobre
todo cuando adems del padecimiento de base presentan comorbilidades como
el oposicionismo, el desafo y el trastorno disocial, as como desventajas sociales
(pobreza, deficiente educacin familiar, padres con TDAH, uso de alcohol o de-
Riesgos sociales y abuso de sustancias
131
presin, baja cohesin grupal, fracaso escolar y pobre supervisin familiar, entre
otras), por lo que es ideal iniciar tempranamente un tratamiento personalizado e
integral para modificar y minimizar estos riesgos.
REFERENCIAS
1. Harpin VA: The effect of ADHD on the life of an individual, their family, and community
from preschool to adult life. Arch Dis Child 2005;90:27.
2. Mannuza S, Klein RG, Bessler A et al.: Adult outcome of hyperactive boys. Educational
achievement, occupational rank, and psychiatric status. Arch Gen Psych 1993;50:565576.
3. Biederman J, Wilens TE, Mick E et al.: Does attention deficit hyperactivity disorder
impact the development course of drug and alcohol abuse and dependence? Biol Psych
1998;44:269273.
4. Barkley RA: Psychosocial treatments for attentionhyperactivity disorder in children. J
Clin Psych 2002;63:3643.
5. Mannuza S, Klein RG: Longterm prognosis in attention deficit hyperactivity disorder.
Child Adolesc Psych Clin N Am 2000;9:711726.
132
(Captulo 22)
23
Grupo de Expertos Nacionales
para el Estudio del Trastorno
por Dficit de Atencin con
Hiperactividad (GENPETDAH)
Matilde Ruiz Garca, Eduardo Barragn Prez
Desde el ao 2002 la Academia Mexicana de Pediatra, como rgano asesor de

la Secretara de Salud, reconoci el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) como uno de los problemas de salud pblica emergentes en la
sociedad mexicana y convoc al Primer Consenso de Expertos Mexicanos para
el Tratamiento Farmacolgico del TDAH y sus Comorbilidades. ste se llev a
cabo en la ciudad de Cuernavaca, Morelos, bajo la coordinacin de la Dra. Matilde Ruiz, el Dr. scar Snchez y el Dr. Sal Garza, y permiti conjuntar a expertos psiquiatras y neuropediatras de diferentes instituciones, quienes realizaron
una revisin bibliogrfica extensa y propusieron algoritmos de tratamiento para
el TDAH segn la edad y la comorbilidad. En esta primera reunin se hizo evidente la necesidad de trabajar en conjunto para unificar criterios y generar informacin nacional de calidad que permitiese un ptimo diagnstico y tratamiento
del TDAH. Como productos de este consenso se publicaron un artculo en el Boletn del Hospital Infantil de Mxico sobre las conclusiones del consenso y el libro Trastorno por dficit de atencin, diagnstico y tratamiento.1,2
Ante la necesidad de actualizar la informacin y capitalizar la experiencia previa se realiz el Segundo Consenso Nacional de Expertos para el Tratamiento
Farmacolgico del TDAH en el ao 2004 en el Hotel Hacienda Galindo, en Quertaro. Esta nueva reunin fortaleci la interaccin entre las diferentes especialidades y permiti difundir las recomendaciones de tratamiento farmacolgico por
grupos de edad y comorbilidades para pacientes mexicanos; tambin promocion el reconocimiento del TDAH a nivel social mediante estrategias de diagnstico temprano con la participacin de padres y maestros. Estas actividades las de133
134
(Captulo 23)
sarrollaron los doctores Francisco de la Pea, Juan Carlos Resndiz, Silvia Ortiz,
Juan Manuel Sauceda, Arturo Mendoza, Matilde Ruiz, Salomn Pustilnik y Roberto de la Fuente, entre otros, quienes encabezados por el Dr. Eduardo Barragn
participaron en las modificaciones de la Ley de Salud y Educacin para los Pacientes con TDAH un par de aos despus.
Con la finalidad de poder establecer un grupo de trabajo que uniera esfuerzos
en relacin al estudio, diagnstico y difusin del TDAH en Mxico, se realiz una
reunin en diciembre de 2004 en la que representantes de la Asociacin Psiquitrica Mexicana, la Asociacin Mexicana de Psiquiatra Infantil, la Sociedad Mexicana de Neurologa Peditrica y la Academia Mexicana de Neurologa, en presencia de integrantes de la Academia Mexicana de Pediatra y de la coordinacin
del II Consenso Nacional de Expertos para el Tratamiento Farmacolgico del
TDAH, consolidaron el Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (GENPETDAH), y en diciembre de 2005 se logr su registro como Asociacin Civil (GENPETDAH, A. C.)
y se constituy la mesa directiva: como Presidente el Dr. Eduardo Barragn,
como vicepresidente el Dr. Francisco de la Pea, como tesorera la Dra. Silvia Ortiz, como secretaria la Dra. Matilde Ruiz y como vocales los Dres. Lino Palacios
y Juan Hernndez, todos ellos investigadores del Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez (HIMFG), del Instituto Nacional de Pediatra, del Instituto
Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente y de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) (figura 231).
Esta asociacin tiene la finalidad de establecer trabajo solidario entre los diferentes profesionales de la salud para fortalecer el desarrollo de programas en la
deteccin, vigilancia, atencin, regulacin y educacin del TDAH en Mxico.
Figura 231.
Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Trastorno...
135
En 2005 se realiz una revisin bibliogrfica de las actualidades de diagnstico y tratamiento entre miembros del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn
de la Fuente (INPRFM), el Instituto Nacional de Pediatra (INP) y el Hospital
Infantil de Mxico Federico Gmez (HIMFG).3 Ese mismo ao el trabajo conjunto del Hospital Psiquitrico Infantil Juan N. Navarro (HPIJNN) y el
INPRFM logr la publicacin del algoritmo farmacolgico para nios y adolescentes con TDAH en Mxico y del libro Actualidades en el diagnstico y tratamiento de los trastornos por dficit de atencin.4,5
Uno de los primeros objetivos de los miembros de GENPETDAH, adems
de continuar el trabajo al frente de la Comisin de Salud del Senado para consolidar y reconocer el TDAH como un problema de salud pblica y favorecer acciones sociales nacionales, fue la organizacin del Primer Consenso Latinoamericano para el TDAH, el cual se desarroll en la ciudad de Mxico en 2007. Reuni
a psiquiatras y neurlogos latinoamericanos que constituyeron un grupo para la
difusin y publicacin de informacin propia, adems de que ofreci la oportunidad de trabajar diferentes pases de forma conjunta. Un aspecto fundamental de
esta reunin fue favorecer el reconocimiento del TDAH como una condicin mdica que requiere soporte gubernamental para su diagnstico y tratamiento en todos los pases participantes. Participaron 130 expertos latinoamericanos y se promulg la Declaracin sobre los derechos de los nios y adolescentes con TDAH.
Se publicaron en la revista Psiquiatra los algoritmos latinoamericanos de tratamiento farmacolgico para los diferentes grupos de edad y se defini el mapa
de opciones farmacolgicas para los diferentes pases.611 Desde entonces los
mdicos y psiclogos latinoamericanos han continuado trabajando (figura 232).
Figura 232.
136
(Captulo 23)
En 2008 se realiz el Segundo Encuentro Latinoamericano de TDAH en Mendoza, Argentina, y se consolid la Liga Latinoamericana para el Estudio del
TDAH, y en 2009 se realiz el Tercer Encuentro Latinoamericano, en el que se public una versin actualizada de los algoritmos de tratamiento farmacolgico y psicoeducativo que debern revisarse en 2011 en el Cuarto Encuentro Latinoamericano.
A seis aos de su fundacin, GENPETDAH ha mantenido su compromiso
de trabajar a favor de la difusin, del diagnstico y el tratamiento integral del
TDAH en Mxico, objetivo que sus miembros han promovido en diferentes foros
de maestros, padres y mdicos de diversas especialidades. Se han generado varias
investigaciones clnicas sobre el comportamiento, diagnstico y tratamiento del
TDAH en los diferentes grupos de edad. Finalmente, este libro es un esfuerzo ms
que pretende ofrecer informacin actualizada y cientfica sobre el TDAH, sus
manifestaciones clnicas y recomendaciones de manejo educativo en casa y la escuela, as como datos sobre los tratamientos farmacolgicos aprobados por la comunidad internacional para el TDAH.
REFERENCIAS
1. Ruiz GM, Garza MS, Snchez GO, Loredo AA: Conclusiones del Consenso de Expertos
sobre el Tratamiento Farmacolgico del Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad. Bol Hosp Infant Mxico 2003;60:349355.
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Mexicanos, 2004.
3. Ruiz GM, Gutirrez MJ, Garza MS, De la Pea OF: Trastorno por dficit de atencin
con hiperactividadactualidades diagnsticas y teraputicas. Bol Med Hosp Infant Mex
2005;62:145152.
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para el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Sal Publ 2005;28(5):110.
5. Ruiz Garca M: Actualidades en el diagnstico y tratamiento de los trastornos por dficit
de atencin. Editores de Textos Mexicanos, 2007.
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7. Ruiz GM, Abadi A, Romano P, Zan F, Higuera F et al.: Comorbilidades en el trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad. Psiquiatra 2007;2(23 S2):3740.
8. Ulloa R, Taddey N, Meza A, Padrn G, Remedy C et al.: La clinimetra en el trastorno
por dficit de atencin. Psiquiatra 2007;2(23 S2):1720.
9. Garza S, Muoz S, Pulstilnik S, Katiz G, Schmidt G: Algoritmo de tratamiento del trastorno por dficit de atencin en preescolares. Psiquiatra 2007;2(23 S2):4042.
10. Del Bosque J, Larragibel M, Vzquez J, Guillen S, Caldern R: Algoritmo de tratamiento del trastorno por dficit de atencin en escolares. Psiquiatra 2007;2(23 S2):4345.
11. Palacios L, Manjarrez L, Patio R, de la Barra F, Cortijo A et al.: Algoritmo de tratamiento para el trastorno por dficit de atencin en adolescentes. Psiquiatra 2007;2(23 S2):
4649.
ndice alfabtico
de la coordinacin
espacial, 69
visual, 69
heptica, 108
neurolgica, 84
alucinacin, 108
amenorrea, 110
anaritmtica, 73
anemia, 21, 80, 106
aplsica, 109
por deficiencia de hierro, 123
anfebutamona, 40
anfetamina, 104
angina, 106
ansiedad, 45, 76, 106, 124
de separacin, 22
generalizada, 22
apnea
del sueo, 54
obstructiva, 75, 76
arritmia, 108
cardiaca, 109
asma, 106
abandono escolar, 14
abuso
de alcohol, 45
de sustancias, 54, 129, 130
acetaminofn, 109
cido
gammaaminobutrico, 109
valproico, 105, 109
acidosis metablica, 110
adaptacin social, 32
agitacin, 106
agorafobia, 65
agranulocitosis, 109
agresividad, 32, 109
albuterol, 107
alcohol, 37
alergia, 121, 124
alimentaria, 124
alexia agrfica, 73
alopecia, 109
alteracin
137
138
Trastorno por dficit de atencin a lo largo...
ataque de pnico, 65
atencin deficiente, 48, 49
atomoxetina, 25, 39, 104, 105, 106,
108, 109, 110
autismo, 3, 21, 23, 75, 123, 125
B
bradiarritmia, 108
bruxismo, 76
bupropin, 25, 40
C
cafena, 88, 123
cambio de personalidad, 1
carbamazepina, 105, 108, 109, 110,
111
cardiopata, 108
cefalea, 14, 25, 76, 106, 107, 108,
111, 124
cianosis, 108
ciclosporina, 109
cimetidina, 111
clonazepam, 110
clonidina, 25, 105, 106
clozapina, 110, 111
cocana, 37, 129
comportamiento
agresivo, 58
antisocial, 28
destructor, 58
hostil, 36
inatento, 28
negativista, 101
oposicionista, 28
compulsin, 66
conducta
agresiva, 37, 56
(ndice alfabtico)
antisocial, 49, 128

disocial, 35
disruptiva, 105
hiperactiva, 1, 123
impulsiva, 123
suicida, 63, 64
confusin, 108
consumo
de alcohol, 8, 9, 14, 35
de drogas, 32, 95
de sustancias adictivas, 37
corioatetosis, 109
crisis
convulsiva, 106, 108, 111, 124
de angustia, 65, 67
de ausencia, 109
de pnico, 76, 111
de porfiria, 109
crueldad fsica, 23, 37
D
dao
cerebral, 1, 9, 10
cortical, 83
defecto sensorial, 69
deficiencia
de hierro, 123
de transferrina, 123
dficit
atencional, 9
de atencin, 114
en el comportamiento, 9
depresin, 45, 53, 55, 63, 64, 75,
128, 130
de mdula sea, 108
doble, 64
infantil, 21
dermatitis, 107
desafo sistematizado, 36
desbalance bioqumico, 7
ndice alfabtico
desnutricin, 21
desobediencia, 17, 19
diazepam, 111
difenilhidantona, 108, 109, 110,
111
digoxina, 111
diplopa, 109
discalculia, 72, 73, 83, 115
disfasia, 72, 116
de expresin, 72, 117
de recepcin, 72, 116
mixta, 72
disfuncin
cerebral, 2
erctil, 111
familiar, 9, 39, 130
orgnica, 110
psicosocial, 93
sexual, 110
disgrafa, 72, 83
dislexia, 72, 83, 114
disomnia, 75
dispepsia, 107
distimia, 37, 64
distraccin, 128, 130
dolor abdominal, 14, 106, 107, 108
dopamina, 7, 104
E
edema, 109
encefalitis, 23, 103
viral, 1
enfermedad
autoinmunitaria materna, 70
bipolar, 109
cerebrovascular, 106
de los tics, 54, 71
de Parkinson, 110
degenerativa, 76
139
mental, 63, 65
neurolgica, 76
psiquitrica, 76
entrenamiento conductual, 38
enuresis, 54, 75, 77
nocturna, 77
epilepsia, 9, 75, 76, 79, 105, 109,
110
mioclnica, 109
eritema, 107
multiforme, 109
eritrodermia, 106, 111
estreimiento, 106, 107
etosuccimida, 109
exantema, 109, 110
F
falta de concentracin, 33
falla acadmica, 14, 70
fenobarbital, 108, 109, 110
fluoxetina, 107, 111
fobia
escolar, 108
social, 37, 66
fracaso
escolar, 32, 131
social, 32
frustracin, 93, 100, 128
G
galactorrea, 108, 110
gastritis, 110
ginecomastia, 108, 110
glaucoma, 106
de ngulo cerrado, 106
guanfacina, 105
H
hepatitis, 107, 108
140
hepatopata, 109
fulminante, 110
herona, 37
hiperactividad, 1, 3, 4, 7, 9, 10, 17,
19, 27, 32, 35, 48, 105, 114, 128,
129, 130
hiperamonemia, 110
hiperexcitabilidad neurolgica, 18
hiperfagia, 109, 110
hiperhidrosis, 124
hipernatremia, 110
hipersomnia, 75, 76
diurna, 77
hipertensin, 106, 108, 111
arterial, 106, 108, 109
hipertiroidismo, 106
hipertransaminasemia transitoria,
110
hipomana, 111
hipomotilidad intestinal, 109
hiponatremia, 109, 110
hipopotasemia, 110
hiporexia, 106, 107, 108, 109, 110,
111
hipotensin, 108, 110
arterial, 109
hipotiroidismo, 21
I
ideacin suicida, 107
imipramina, 25, 78, 105, 108
impulsividad, 3, 7, 13, 17, 19, 27,
32, 33, 35, 48, 105, 109, 114,
128, 129, 130
inatencin, 4, 7, 13, 19, 27, 28, 32,
33, 35, 105, 114, 128
infeccin, 21
del sistema nervioso, 69
influenza, 103
(ndice alfabtico)
inquietud psicomotriz, 103

insomnio, 75, 106, 108
intoxicacin por plomo, 23
ambiental, 80
irritabilidad, 103, 106, 124
L
lamotrigina, 109, 110
lesin
cerebral, 1, 73, 84, 104
del sistema nervioso central, 23
posanxica, 70
postraumtica, 70
leucomalacia periventricular, 69
leucopenia, 106
M
maduracin
cognoscitiva, 32
emocional, 32
mana, 53, 54
mariguana, 37, 129, 130
melatonina, 77
meningitis, 23
metanfetamina, 37
metilfenidato, 24, 25, 39, 104, 106
midriasis, 106
migraa, 75, 109
modafinil, 25, 40
modificacin conductual, 100
N
narcolepsia, 75, 106
necrosis epidrmica, 109
negativismo desafiante, 32, 37
neuropata perifrica, 108
nicotina, 8, 9
ndice alfabtico
nistagmo, 109
noradrenalina, 8, 104
norepinefrina, 7, 8
141
prurito, 110
psicosis, 76, 106, 109
R
O
obesidad, 88
obsesin, 66
olanzapina, 25
oposicionismo, 130
oxcarbazepina, 109
oxibutilina, 77
retencin urinaria, 108

retraso mental, 1, 3, 123
riesgo de sndrome serotoninrgico,
111
rifampicina, 108
rinorrea, 107
risperidona, 25, 105, 110
P
paciente
con ansiedad, 39
con hepatopata, 106, 110
con hiperactividad, 1
con inatencin, 28
con mielosupresin, 110
con TDAH, 2
con trastorno
bipolar, 54
del ritmo cardiaco, 108
pancreatitis, 110
recurrente, 109
parasomnia, 75
paroxetina, 107, 111
prdida del autocontrol, 100
personalidad antisocial, 54
plaquetopenia, 109
poliquistosis ovrica, 110
poliuria nocturna, 77, 78
privacin ambiental, 9
problema
conductual, 124
de aprendizaje, 1, 48, 113, 114,
124, 125, 128
serotonina, 7
sndrome
de alcoholismo fetal, 23
de Asperger, 21
de Gilles de la Tourette, 54, 110
de piernas inquietas, 54, 75, 76
de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, 109, 111
disfrico premenstrual, 111
hipercintico, 2
somniloquio, 23
sonambulismo, 23, 76
suicidio, 54, 63
T
tabaquismo, 8, 9, 14, 130
taquicardia, 106, 108, 110
terror nocturno, 23, 76
tic, 106
torpeza motora, 13, 70
trastorno
afectivo, 64, 65
ansioso, 64, 66
antisocial de la personalidad, 37,
58, 60
142
bipolar, 36, 64
conductual, 28, 113
de angustia, 22, 65
de ansiedad, 20, 21, 22, 32, 36,
37, 39, 45, 63, 65, 66, 67, 71
generalizada, 65
por separacin, 67
de aprendizaje, 9, 20, 21, 34, 54,
69, 70, 73, 115, 123, 125
de atencin, 10, 125
de conducta, 15, 20, 59, 71
alimentaria, 111
de depresin, 71
de la eliminacin, 54
de la escritura, 70
de la lectura, 70
de negativismo desafiante, 53, 99
del afecto, 64, 107
del nimo, 37, 65
del comportamiento, 124
del desarrollo, 3
neuromotor, 73
del estado
de alerta, 124
de nimo, 53, 63, 64, 67
del humor, 66, 105
del lenguaje, 116, 125
verbal, 72
del sueo, 13, 21, 23, 37, 54, 75,
76
depresivo, 36, 45, 53, 63
mayor, 63, 67
disocial, 23, 32, 36, 53, 57, 71,
105, 118, 130
distmico, 64
emocional, 113
especfico del aprendizaje, 23
gentico, 80
hipercintico de la infancia, 2
mental, 53, 64
(ndice alfabtico)
motor, 20, 23
negativista desafiante, 20, 21, 22,
36, 105, 118
neurolgico, 69
neuromotor, 73
neuropsiquitrico, 2, 75, 122
obsesivocompulsivo, 22, 65,
111
oposicionista desafiante, 39, 128
por abuso de sustancias, 53
por ansiedad de separacin, 65
por crisis de angustia, 65
por dficit de atencin, 2, 109,
110, 130
con hiperactividad, 1, 2, 7, 8,
13, 17, 20, 27, 31, 35, 43,
47, 53, 55, 63, 66, 67, 69,
75, 77, 79, 83, 85, 87, 93,
99, 103, 104, 113, 121, 127,
133
en la edad adulta, 44
por estrs postraumtico, 66
psiquitrico, 21, 53, 70, 99
traumatismo craneoenceflico, 21
trisoma 21, 122
trombocitopenia, 106
tromboflebitis, 109
V
valproato de sodio, 25
venlafaxina, 25
vitamina
A, 122
D, 122
X
xerostoma, 111

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