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Epicondilite Lateral do Cotovelo

Epicondilite Lateral do Cotovelo

A Clnica

Como a anatomia normal do cotovelo?

A articulao do cotovelo apresenta grande estabilidade devido ao forte encaixe entre os ossos que a formam. Alm disso, existe
um grupo de fortes ligamentos que estabilizam ainda mais a articulao. Tambm a tenso dos msculos e tendes que se
localizam no cotovelo ajudam a estabilizar a articulao.
Anatomicamente os tendes so estruturas que funcionam como cabos que conectam o msculo ao osso, ajudando a gerar
movimento. Os msculos e tendes que se originam no cotovelo agem esticando e dobrando o punho e os dedos. Esses tendes
se fixam em duas salincias da poro final do mero (osso do brao), pela parte de dentro e de fora do cotovelo. Essas
salincias so chamadas de Epicndilos.

Quais so as principais dvidas dos pacientes sobre Epicondilite?


Freqentemente pacientes chegam ao consultrio mdico j tendo se informado sobre os seus sintomas. H muita informao
disponvel sobre sade na internet e de uma maneira geral o doutor Google o primeiro especialista a ser consultado. Porm,
alm do lado positivo, esse acesso fcil informao tambm pode gerar muitas dvidas aos pacientes. Em alguns casos,
estudos com comprovao cientfica se misturam com opinies tendenciosas ou com pesquisas em estgios iniciais.
Trazendo isso para o consultrio ou para o meio do esporte (principalmente do tnis), no tratamento da epicondilite lateral do
cotovelo, existem tambm informaes muito contraditrias que, em geral, trazem mais dvidas que solues.

O que Epicondilite?
uma causa comum de dor no cotovelo. Tambm chamada de cotovelo de tenista, quando a dor se localiza na poro lateral
da articulao. Isso se deve ao fato de serem esses esportistas os que mais apresentavam essa doena, rincipalmente quando
os equipamentos utilizados eram de materiais rudimentares. A Epicondilite um tipo especial de tendinite, um processo
inflamatrio dos tendes que saem do epicndilo do cotovelo. Em latim a terminao ITE sempre significa que h um processo
inflamatrio. Ento a epicondilite nada mais que um processo inflamatrio do Epicndilo.

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Os tendes do cotovelo so estruturas fortes que se fixam numa pequena superfcie ssea. Uma sobrecarga exagerada sobre
esses tendes causa uma desorganizao e um desgaste de suas fibras, que chamadas de fibras de colgeno. A esse
processo, muito mais degenerativo que inflamatrio, d-se o nome de Tendinose. Por isso, mais recentemente, tem-se preferido
chamar a dor na face lateral do cotovelo de Tendinose e no Tenditinite (ou Epicondilite).
Ao se analisar a fibra de colgeno dos tendes acometidos pela tendinose, de uma maneira mais detalhada, observa- se que a
patologia mais relacionada com um processo de desgaste por diminuio da vascularizao. Ou seja, a regio do epicndilo de
onde saem os tendes mal vascularizada, favorecendo o aparecimento da tendinose. O processo inflamatrio da Epicondilite
seria devido tentativa de cicatrizao de micro rupturas das fibras do tendo. A Epicondilite geralmente ocorre em pacientes
adultos jovens que ainda apresentam uma grande potncia muscular, porm j com uma certa diminuio na resistncia dos
tendes.
De todos os tendes que se originam no cotovelo, a Epicondilite atinge mais os tendes e msculos que esticam os punho e os
dedos (Extensor Radial Curto do Carpo e Extensor Comum dos Dedos).

Como se desenvolve a Epicondilite?


A doena no est restrita apenas a tenistas ou praticantes de esporte com raquete, mas sim todos aqueles que realizam
atividades de repetio, principalmente com ferramentas, como pintores, marceneiros e jardineiros. Porm pode tambm atingir
pessoas sedentrias que no praticam atividade fsica. No se sabe ao certo se uma nica causa pode ser responsvel pelo
aparecimento da Epicondilite. Sabe-se que uma patologia causada por mltiplos fatores, entre eles o uso continuo de
determinada musculatura que, no estando preparada, acaba sendo lesada.
O uso abusivo no a nica causa j que alguns pacientes que apresentam dor nunca realizaram esforo fsico. Ento se
especula que exista uma predisposio gentica para a dor local. Um trauma nico tambm pode ser responsvel pelo
aparecimento dos sintomas.

Quais so os sintomas?
Geralmente causa dor na parte de fora do cotovelo (lateral), mas tambm pode acontecer na poro interna (medial). A ocorrncia
maior de epicondilite est em homens de 35 50 anos.
A falta de fora dos msculos que agem no punho e dedos se deve a dor e no a fraqueza ou inflamao dos tendes. Sempre
que o paciente sente dor, fica impossibilitado de fazer o movimento completo, e isso percebido como uma fraqueza.
O incio dos sintomas pode ser repentino ou gradual. Geralmente o paciente apresenta dor ao fazer esforos com a palma da mo
para baixo, ou seja, ao esticar o punho. Tambm os movimentos de giro do punho e antebrao causam dor. Com a evoluo do
problema, atividades cotidianas como escovar os dentes, pegar uma xcara de caf ou uma pasta com documentos, pode provocar
dor.

Qual a Diferena nos Tenistas?


Os tenistas de um nvel avanado de jogo ou profissionais tm uma menor
incidncia de leso no cotovelo, quando comparado aos iniciantes. Nos tenistas a sobrecarga na poro lateral do cotovelo ocorre
no golpe de backhand (esquerda para os destros), mas pode ocorrer no saque, voleio ou devoluo de bolas altas. Est mais
associada ao jogo em quadra rpido, com bola pesada e mida. Com o aumento da potncia dos golpes e da freqncia e
intensidade dos treinos, tem se observado que as leses esto aparecendo cada vez mais cedo na prtica do tnis. A grande
maioria dos casos de tenistas com leso no cotovelo est relacionada a esportistas que no apresentam uma estrutura muscular
e tendinosa preparada para esse tipo de atividade fsica. A falha tcnica na execuo do golpe, principalmente no backhand,
pode tambm levar a leso. Quanto mais se utiliza o movimento de extenso do punho para executar o golpe, mais se est
forando a fixao dos tendes junto ao epicndilo.

Que outras Patologias Causam Dor no Cotovelo?


Qualquer patologia que afete a poro lateral do cotovelo pode causar dor no local, simulando uma epicondilite. Seqelas de
fraturas, tumores benignos como lipomas, leses de cartilagem, instabilidade ligamentar e sinovite (processo inflamatrio da
membrana que recobre a articulao) so exemplos de causas de dor na regio.
Alguns centmetros abaixo do epicndilo lateral existe um nervo chamado de Nervo Intersseo Posterior (ramo do Nervo Radial).
Esse nervo passa por baixo de um grupo de tendes e msculos e pode ficar apertado, gerando dor. Esse problema chamado
de Sndrome do Intersseo Posterior.
A diferena para a epicondilite nem sempre clara, mas existem testes clnicos e exames de nervos (Eletroneuromiografia)
conseguem ajudar a diagnosticar a compresso.
Na poro interna do cotovelo, mais na parte posterior, existe um canal por onde transita o Nervo Ulnar. Quando se tem um trauma

nesse local, sente-se um choque que vai at os dedos, o que popularmente chamamos de Amor de Sogra. Pois esse nervo
ulnar tambm pode ficar apertado nesse local ou ficar instvel (solto demais). Isso gera dor no local, dormncia (mais no dedo
mnimo) e fraqueza na mo. Esse problema tambm pode ser confundido com a Epicondilite Medial e pode ser diagnosticado
com testes clnicos e com a Eletroneuromiografia.

Como diagnosticada a Epicondilite?


Existem testes clnicos que o mdico faz no consultrio que podem diagnosticar a epicondilite. Geralmente esses testes so feitos
com movimentos que tensionam os tendes que saem do epicndilo lateral e que esticam o punho e os dedos.
Exames de imagem como as radiografias e ultrassonografia (ecografia) so solicitados em caso de dvida no diagnstico.
Tambm servem para confirmar a doena e para descartar outras patologias que causam dor no local.
Recentemente tem-se usado com frequncia a ressonncia nuclear magntica de cotovelo para diagnosticar a epicondilite. Isso
no necessrio. Sem dvida o exame de imagem que permite observar com maior clareza toda a anatomia dos tecidos
normais e doentes. Porm existe a restrio quanto ao custo de exame e quanto quantidade de radiao qual o paciente
submetido ao realiz-lo. Por isso ele no pedido para todos os pacientes com dor no cotovelo. A ressonncia magntica tem
pobre definio para ver detalhes do tecido sseo. Ento quando se tem a suspeita de alterao ssea, o exame a ser solicitado
a tomografia computadorizada.

Quais so as Opes de Tratamento?


O primeiro passo do tratamento ter muita pacincia. O paciente deve ser paciente. Sabe-se que o aparecimento de sintomas
de epicondilite sinal de que o processo inflamatrio e degenerativo no local j est se formando h bastante tempo (meses ou
anos). Ento no existe tratamento milagroso que permita curar o paciente em poucos dias.
Muitos mdicos acham que essa patologia tem uma evoluo auto-limitada, ou seja, independente do tratamento que se faa em
alguns meses o paciente melhorar.
O tratamento clssico para a epicondilite lateral do cotovelo realizado com o uso de gelo, medicaes antiinflamatrias e
fisioterapia. Em casos de crises de dor, pode-se imobilizar o cotovelo e o punho. Deve-se ter em mente que o tratamento
demorado, uma vez que o processo de instalao da doena tambm ocorreu de forma lenta.
No passado se indicava imobilizar todo o membro superior com tala gessada por vrias semanas. Isso no tem se usado mais.
No existe comprovao cientfica que a imobilizao por um longo perodo vai trazer melhorias para o paciente. O que se observa
que o paciente melhora da dor (j que no est utilizando os msculos e tendes), porm isso gera uma grande atrofia
muscular. E o que se observa que, assim que a tala retirada, os sintomas retornam de maneira ainda mais grave. Deve-se ter
em mente que a imobilizao por si s no trata a Tendinose (processo degenerativo).

O tratamento da epicondilite feito em fases.


No incio sempre se d preferncia para os tratamentos no invasivos e sem o uso de medicamentos. Isso pode ser feito com o
uso de gelo (quatro vezes ao dia por 10 minutos cada vez) e com a realizao de fisioterapia (mnimo de dez sesses ou um ms
de tratamento).
Aps isso, dependendo da resposta ao tratamento, se pode fazer uso de tratamentos medicamentosos.
O uso de anti-inflamatrio a base de cortisona pode ser feito tanto na forma de infiltrao no local quanto intramuscular. Tais
infiltraes no podem ser usadas em demasia, pois quando feitas no local da dor, podem causar o enfraquecimentos dos
tecidos sadios. J quando usadas como injeo intramuscular, podem alterar levemente a glicemia, o peso e a presso arterial
do paciente.
Alguns esportistas, geralmente os tenistas, s vezes utilizam uma rtese em forma de faixa removvel na poro inicial do
antebrao. Essa rtese tem a funo de aumentar a estabilidade dos tendes extensores que agem no punho e dedos. Isso d
um alvio no local atingido pela epicondilite, diminuindo a dor e dando mais firmeza musculatura. O que no se pode fazer
utilizar essa tala de maneira indiscriminada, pois ela no ajuda na soluo do problema, alm causar atrofia ainda maior dos
tecidos atingidos pelo processo degenerativo e inflamatrio.

Como Feito o Tratamento com Fisioterapia?


Um programa formal de reabilitao deve ser realizado em uma clnica de fisioterapia. O mais importante que deve ser um
tratamento individualizado e com um fisioterapeuta com treinamento e especializao em reabilitao de mo e membro superior.
No incio do tratamento so realizadas medidas de ao antiinflamatrias com o uso do ultra-som e ondas curtas. Tambm so
feitos exerccios de alongamento, apicao de gelo e massagem local para diminuir o inchao. Em uma fase mais tardia pe-se
em prtica um programa de exerccios de fortalecimento dos tendes e msculos. Isso ajuda a estabilizar a articulao e facilita o
retorno s atividades fsicas.
Tambm fornecido ao paciente um polgrafo com exerccios que devem ser feitos em casa.

Como o Tratamento com a Cirurgia?


Para os pacientes que no melhoram em um perodo de seis meses, mesmo realizando um tratamento correto, existe a
possibilidade de tratamento cirrgico. Ele consiste em fazer uma limpeza do tendo desgastado e ao mesmo tempo gerar um
estmulo para que o tendo cicatrize de maneira mais resistente. O tratamento cirrgico s e indicado em ltimo caso, quando
todos os outros tipos de tratamento falharam.

O tratamento cirrgico e voltado para a retirada do processo inflamatrio dos tendes afetados e diminuio da tenso da
musculatura local. Existem varias tcnicas descritas, todas com resultados semelhantes. O mtodo clssico do tratamento
cirrgico feito atravs de uma inciso de mais ou menos cinco centmetros oblqua na poro lateral do cotovelo. Com essa
tcnica, alm de tratar o tendo, se pode examinar o interior da articulao do cotovelo e os nervos localizados nessa regio. Ou
seja, atravs de um nico procedimento se consegue tratar todas as causas de dor nessa regio (epicondilite, sinovite e
compresso do Nervo Intersseo Posterior). Esse procedimento tambm pode ser feito atravs de artroscopia (cirurgia por vdeo)
com resultados semelhantes aos da cirurgia aberta. Nela, atravs de incises mnimas, so colocados instrumentos de limpeza
(shaver) , coagulao (radio freqncia) e uma mini cmara dentro da articulao. A artroscopia tem a vantagem de necessitar um
perodo menor de imobilizao aps a cirurgia e um retorno mais rpido s atividades fsicas e profissionais.

Quais so as Novidades no Tratamento da Epicondilite Lateral


Nos ltimos meses, muitos pacientes nos tm questionado sobre mtodos mais modernos de tratamento, tais como ondas de
choque e infiltrao de concentrado rico em plaquetas.
Existem muitas informaes diferentes sobre esses mtodos de tratamento na internet. Porm, deve-se tomar cuidado porque
eles apresentam conceitos distintos de tratamento. A terapia de ondas de choque consiste na aplicao de um pulso snico que
causa uma forte onda que faz variar bruscamente a presso em qualquer meio aplicado (gasoso, lquido ou slido). Fato
semelhante ao que ocorre em exploses, raios e avies supersnicos. Essa variao de presso gera a formao de micro
bolhas que eclodem e fragmntam calcificaes. Essas ondas causam um estmulo local, liberando enzimas que atuam na dor e
provocam a formao de micro vasos que melhoram a irrigao e oxigenao dos tecidos, e, por conseqncia, facilitam a
cicatrizao. Para o tratamento de terapia extracorprea por ondas de choque em epicondilite, recomenda-se a aplicao de uma a
trs sesses com intervalos de trs, seis e doze semanas. J a infiltrao de concentrado rico em plaquetas foi desenvolvida para
estimular a cicatrizao dos tecidos de uma maneira mais rpida. Este tratamento se faz inicialmente com a retirada de uma
quantidade de sangue do paciente que varia de nove a cinqenta mililitros. Depois esse sangue centrifugado e misturado com
componentes qumicos e a poro plaquetria injetada no cotovelo do paciente, sob a forma de uma infiltrao. Algumas
empresas do exterior fornecem o material para a sua realizao. A infiltrao nica e os resultados so promissores, contudo,
no existe nenhum embasamento que permita assegurar que esse tratamento seja melhor quando comparado aos tratamentos
clssicos. Alm disso, o custo elevado um fator que impede o seu uso em larga escala.

Como o Retorno a Atividade Fsica?


Tanto com o tratamento clnico quanto com o tratamento cirrgico deve haver um perodo de afastamento do esporte. Independente
do tipo de tratamento realizado, sempre o retorno as atividades fsicas de alta demanda devem sem acompanhadas e orientadas
por um fisioterapeuta. Na fisioterapia se pode fazer uma transio suave entre o reforo da musculatura e os movimentos
utilizados no esporte.
O perodo mdio de tempo para retornar ao esporte de trs meses. Porm quando o tratamento realizado em uma fase inicial
da doena ou quando se faz a cirurgia por vdeo, esse perodo pode ser menor.

Como se Pode Prevenir o Aparecimento da Epicondilite?


Quando o problema relacionado prtica de algum esporte, devesse ter muito cuidado com a tcnica utilizada e a qualidade dos
equipamentos. Alguns conselhos que devem ser seguidos antes de todas as atividades fsicas tambm valem para a preveno
da epicondilite. O aquecimento da musculatura antes da prtica esportiva deve ser feito sempre por um perodo mnimo de quinze
minutos. Alm disso, aps o exerccio o atleta tambm deve alongar os msculos e tendes. O fortalecimento dos grupos
musculares que sero forados durante a atividade fsica, tambm pode evitar a sua sobrecarga e o aparecimento de leses.

Quais so as dicas para prevenir e tratar a Epicondilite nos tenistas?


A preveno e o tratamento da epicondilite nos tenistas est diretamente relacionada com a diminuio do impacto e da vibrao
que os golpes causam sobre os tendes do cotovelo. Existem alguns fatores que contribuem direta ou indiretamente para esse
impacto.
Com relao ao tipo de quadra. Os dois extremos so prejudiciais. Quadras
muito rpidas, como as de cimento ou grama (incomuns em nosso meio), ou muito lentas (como saibro mido e pesado, comum
no nosso inverno), aumentam a necessidade de fora para a realizao dos golpes e por consequncia o impacto no cotovelo.
Quanto ao equipamento utilizado, tenistas amadores de 30 60 anos devem ter especial ateno. O uso cuidadoso do material
pode reduzir em muito o risco do aparecimento da epicondilite. Isso conseguido utilizando raquetes com o peso equilibrado
(sem ser voltado para a cabea Tipo Hammer), com a empunhadura confortvel (nem muito grossa nem fina) e raquetes mais
largas, uma vez que elas diminuem a vibrao.
J com relao s cordas, deve se dar preferncia a utilizao de uma tenso mais baixa (colocar a presso mnima do intervalo
aconselhado pelo fabricante) e cordas macias, como as tripas sintticas e naturais.
Tambm um maior nmero de passadas nas cordas (horizontais e verticais) diminui o impacto sobre a raquete e ainda aumenta a
preciso dos golpes.
Outro mtodo simples e barato a colocao do anti-vibrador. No existe nenhum estudo mdico cientfico que comprove a sua
eficcia, mas o seu uso no dia-a-dia amplamente difundido.
Dr. Ricardo Kaempf de Oliveira
CREMERS 23655

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