Calvo Sagardoy, R

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN
ADOLESCENTES CON TCA
Calvo Sagardoy, Rosa1
Psicloga.
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario La Paz
Madrid (Espaa)

muy pocas publicaciones controladas sobre el tratamiento de trastornos alimentarios en

Silosbienqueexisten
se especifique si la intervencin ha sido realizada en poblacin adolescente o adulta, y los
que existen no han comparado la eficacia de las diversas tcnicas teraputicas en funcin del nivel
evolutivo de las pacientes, la mayora de las muestras incluyen pacientes adolescentes, por lo que las
acciones teraputicas empleadas son aplicables, con ligeras variaciones, a esta poblacin. Estas
variaciones dependen del nivel cognitivo que requiere cada tcnica, de la edad de la paciente, los retos
implicados en el desarrollo evolutivo de este periodo (cambios corporales, inicio de la madurez sexual,
toma de conciencia propia, aumento de la autonoma, incremento de la influencia de los iguales,
desarrollo del sentido de coherencia e integridad personal) y de la integracin de la familia. En general,
en todas las etapas de la adolescencia pueden utilizarse, sin problemas, la planificacin ambiental, la
administracin de refuerzos positivos, las diversas tcnicas de manejo de estrs, la i maginacin positiva,
la reestructuracin cognitiva, el modelado, la resolucin de problemas, el entrenamiento en habilidades
de afrontamiento y la intencin paradjica; mientras que aquellas tcnicas que exigen la utilizacin de
meta-cogniciones son ms eficaces en la adolescencia media y tarda.

l modelo cognitivo-conductual, intervencin teraputica de eleccin predominante en la

adolescencia, considera que los trastornos de la alimentacin son conductas aprendidas,
relacionadas con un estilo cognitivo distorsionado, que pueden desaprenderse. Cada trastorno
alimentario se considera el reflejo de la solucin tomada por el/la adolescente ante la
transicin que le corresponde efectuar. Se ha considerado que la transicin de la infancia a la
adolescencia, incrementa el riesgo de desarrollar una Anorexia Nerviosa, mientras que la
transicin de la adolescencia a la juventud, incrementa el riesgo de desarrollar una Bulimia
Nerviosa. Bode, J. (1997). Robin, and cols. (1998)

a chica que deviene anorxica necesita, desesperadamente, sentir que domina y controla
su vida, objetivo que obtiene con el trastorno ya que el conjunto de preceptos cognitivos y
conductuales que lo rigen le proporcionan estructura y la protegen del miedo a las demandas
existenciales que se avecinan. La chica que deviene bulmica, incapaz de compensar su
vaco interior a travs del xito en el mundo exterior, encuentra en la comida tanto el alivio al
sufrimiento que le provoca el control ejercido para lograr una apariencia de normalidad, como
el acompaamiento en un mundo solitario repleto de una inconmensurable insatisfaccin
personal. Pipher, M. (1994). El adolescente varn que desarrolla un anorexia nerviosa
presenta caractersticas similares a las de las chicas. Sin embargo, la mayora de los chicos (
especialmente en la adolescencia tarda) con patologa alimentaria presentan atracones y
desarrollan un trastorno denominado Vigorexia o reverse anorexia, al tratar de obtener una
imagen corporal extraordinaria y un rendimiento desbordante en los deportes que les permita
sentirse fsica y psquicamente fuertes. De esta forma pretenden evitar la sensacin de ser
enclenque, dbil, inexistente, poco atractivo y/o no tener ninguna vala personal. Para

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conseguirlo realizan un ejercicio fsico extremo y unas practicas alimentarias patolgicas,

consumiendo, de manera excesiva o inapropiada, preparados vitamnicos, esteroides, insulina
y otras pastillas de diversa ndole que llegan a producir graves problemas de salud. Unas y
otros tienden a ser muy perfeccionistas, poseen un estilo cognitivo extremado y dicotmico,
desean unos rendimientos escolares excesivos, mantienen una competitividad relacional
excesiva, llevan una vida plagada de deberes sin descanso y no han desarrollado una buena
autoestima. Pope, H. G, and cols. (1999). Ikeda, J., Naworski, P. (1992 ).
or todo ello, su tratamiento requiere un abordaje comprensivo e integral que contemple
tanto las conductas alimentarias, purgativas y de actividad trastornadas, como la funcin
adaptatva del trastorno, aportando soluciones que ayuden a los pacientes a afrontar los retos
de su existencia de forma ms competente. Calvo, R. (2002),Cumming,M. and cols.(2001).
Steiner, H. ( 1998).

esde el modelo cognitivo-conductual este tratamiento integral de los trastornos de la

conducta alimentaria se realiza mediante dos grandes lneas de accin: por un lado,
coopera con mdicos y personal de enfermera para implementar las acciones que ellos deben
realizar en orden a mejorar la salud de las pacientes y recuperar su nivel nutricional; por otro,
efecta su propio tratamiento psicolgico enseando a pacientes y familiares formas
saludables de pensar, manejar emociones, aceptar la imagen corporal, solucionar problemas y
afrontar dificultades sin recurrir a la comida.

as acciones teraputicas reestablecen, primeramente, una pautas alimentarias sanas,

para despus abordar otros aspectos del trastornos, tales como el proceso de
individuacin y autonoma personal, la expresin adecuada de las emociones, la relacin con
los iguales, la toma de decisiones o la resolucin de problemas. La tcnicas derivadas de la
terapia de conducta intervienen sobre la conducta observable cuya frecuencia e intensidad
depende de sus consecuencias. Si las consecuencias son positivas, la conducta se refuerza;
si las consecuencias son negativas la conducta tiende a extinguirse. La terapia cognitiva
enfoca su intervencin sobre el proceso cognitivo y asume que la conducta y las emociones
estn determinadas, en gran medida, por la forma en la que la persona piensa. Las tcnicas
teraputicas cognitivas se disean para identificar, confrontar y corregir los conceptos
distorsionados y las creencias disfuncionales que subyacen a las conductas patolgicas y/o al
inadecuado manejo de las emociones.

a inclusin de la familia en el tratamiento se considera obligatoria, aunque la accin

teraputica familiar se efecte, bien atendiendo a la familia en conjunto incluida la
paciente, bien de forma separada en sesiones individuales o en grupo de familiares. Algunos
autores han integrado las intervenciones cognitivo-conductuales, tales como el entrenamiento
en habilidades de resolucin de problemas o el uso de la intencin paradjica para fomentar la
individuacin en la paciente, con aspectos teraputicos propios de la teora de sistemas e
incluyen una comida en la consulta para observar, directamente, la forma de preparar, servir y
relacionarse la familia y la paciente, en esta situacin. El tratamiento se lleva a cabo
predominantemente en casa y tiene una duracin limitada de 20 sesiones, Lock,J.
LeGrange,D. Agrs,W. and Dare, C.( 2001). Otros grupos tratan a la familia sin realizar
sesiones familiares conjuntas, aunque potencian igualmente a los padres, ensendoles a
monitorizar las comidas de la hija y entrenndoles en resolucin de problemas y habilidades
de comunicacin. Paralelamente la paciente recibe un tratamiento intensivo en hospital de
da, centro de da o rgimen ambulatorio, de acuerdo a su nivel de gravedad y a las
capacidades que tenga la familia para cuidar a su hija. Robin, Al. and cols.(1994).

a aplicacin adecuada del modelo cognitivo-conductual necesita, adems, de ciertas

consideraciones en su aplicacin que optimizan sus resultados:
Dado que los cambios estables, necesarios para salir del trastorno, requieren la
colaboracin activa de los pacientes, la utilizacin de tcnicas conductuales dirigidas
exclusivamente al control de la conducta problema (manipulacin ambiental y manejo de
refuerzos), sin utilizar el esquema esencial de intervencin del modelo: evaluacin de
antecedentes-conducta-consecuencias, son ineficaces para obtener resultados positivos a
largo plazo y favorecen la cronicidad, si no se complementan con otras acciones teraputicas.

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El establecimiento de lmites fsicos o psquicos destinados a recuperar un mnimo de

salud en pacientes cuya necesidad de auto-control es tan grande, no puede instaurarse a base
de control o imposicin de normas por parte del experto terapeuta. Por ello, si se precisa
establecer algn lmite durante los perodos de ingreso o en la casa ( acompaamiento tras la
ingesta para prevenir conductas purgativas, cerrar baos, restringir las visitas, etc.), es
preceptivo informar a la paciente de las medidas que se van a tomar, explicarle la
importancia se tales medidas para su mejora y pedirle su consentimiento, adems de
recabar sus sugerencias sobre el mejor modo de llevarlas a cabo, de forma que se obtenga el
beneficio esperado y no su lucha.
Si debido a la resistencia y a la cantidad de tiempo necesario para conseguir su
colaboracin, el terapeuta decide utilizar la fuerza por el bien de la paciente, no puede
ignorar que el uso de medios coercitivos genera mayor patologa y resistencia en la paciente,
aumentando el riesgo de conductas impulsivas peligrosas tales como auto-lesiones, tentativas
de suicidio y el rechazo a cualquier intervencin teraputica posterior. Los terapeutas tienen
que aceptar esta resistencia al cambio como parte integrante del trastorno, recordando que la
mejor manera de generar una resistencia al cambio es insistir en l y que nicamente se
cambia cuando se tiene libertad de eleccin.
Puesto que los factores motivacionales son de extrema importancia para la terapia, es
obligatorio conseguir la participacin de la paciente en la toma de decisiones sobre su
proceso de recuperacin y tratamiento; algo que a primera vista puede parecer incompatible
con la edad de la paciente y la aplicacin de algunas tcnicas conductuales necesarias para
recuperar su salud.
El llamado modelo de Potenciacin (Empowerment) sugiere normas de actuacin a los
terapeutas para solucionar los problemas de motivacin y resistencia al cambio sealadas en
el apartado anterior. El modelo subraya la necesidad de establecer relaciones de igualdad y
respeto mutuo entre las personas que necesitan la ayuda y aquellos que la facilitan, de forma
que entre ambos lleguen a dilucidar las causas de los problemas y las posibles soluciones. El
propsito primordial del terapeuta es preparar a la paciente para que realice decisiones
informadas acerca de su cuidado, promoviendo su deseo de recuperar la salud y bienestar,
evitando el paternalismo. Por tanto, el inicio del tratamiento tiene que comenzar con la
informacin y la educacin, sin someter a las adolescentes a una persecucin y vigilancia
perniciosas (ms relacionadas con la ansiedad del equipo o de la familia que con los
resultados teraputicos objetivos), que degradan su intimidad hasta lmites insospechados.
El tratamiento tiene que realizarse segn un modelo lgico de niveles de accin, de
acuerdo a la gravedad de la paciente, para lo cual es ineludible estudiar las relaciones
funcionales especficas de cada caso, obviando cualquier forma de mecanicism o, lo que va
a permitir implementar las tcnicas de forma idnea.
El tratamiento requiere una frecuencia de sesiones y una duracin en el tiempo,
suficientemente intensa para que tenga efecto; en caso contrario, las intervenciones
aplicadas no solo no producen los efectos deseados, sino que cronifican a las pacientes. La
tendencia actual es realizar el tratamiento de forma ambulatoria con una intensidad variable
en funcin de las necesidades de la paciente: hospitalizacin parcial (mnimo de 8 horas de
tratamiento, 5-7 das a la semana) , tratamiento de da (mnimo de 5 horas de tratamiento, al
menos 3 das en semana), tratamiento ambulatorio intensivo ( mnimo de 4 horas de
tratamiento, una vez en semana), tratamiento ambulatorio ( mnimo 3 horas de tratamiento
semanal). Un grupo importante de pacientes va a necesitar ingreso hospitalario, al menos, una
o dos veces a lo largo del proceso de recuperacin. Los ingresos deben tener la duracin
mnima precisa (8-12 semanas), no solo para recuperar salud o peso sino para que se
produzca algn cambio de actitud, de forma que no se genere el efecto de puerta giratoria.
Finalmente, debido a las caractersticas racistas del contexto sociocultural en el que se
desarrollan los trastornos, la fuerza de las acciones teraputicas est muy mermada y tiende a
perderse cuando la paciente se incorpora a su vida cotidiana. Esta circunstancia requiere
realizar un trabajo preventivo escolar que promocione los factores protectores ( autoestima
basada en valores humanos, disminucin de la competitividad, apoyo a la expresin asertiva,
etc. ) en el ambiente de la paciente.

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Tratamiento:
na vez establecidas estas premisas ideolgicas, las tcnicas cognitivo-conductuales
ofrecen la oportunidad de recuperarse a un gran nmero de pacientes. Las caractersticas
esenciales de su intervencin son las siguientes:

ASPECTOS ALIMENTARIOS Y PURGATIVOS:

valuacin: La primera intervencin del tratamiento es evaluar el nivel de salud de la
paciente, su estado nutricional, su capacidad de adherencia a las prescripciones mdicas y
la posibilidad de apoyo familiar en los diferentes niveles de cuidado, para establecer la
modalidad
de intervencin ms conveniente ( internamiento, hospital de da, asistencia
ambulatoria). En estos primeros momentos es fundamental conceptuar el trastorno, hacer
comprender su actual o potencial gravedad, suministrar informacin sobre la estructura y
contenido del tratamiento y los posibles resultados de la intervencin, adems de plantear la
necesidad de un compromiso explcito en las tareas propuestas por el equipo.

ecuperacin de salud y Normalizacin de la comida: La estabilizacin fsica y la

normalizacin alimentaria son los objetivos prioritarios de la primera fase del tratamiento y
no pueden ser obviados bajo ninguna condicin ya que la desnutricin o la malnutricin
(reduciendo la capacidad de concentracin mental y de abstraccin) y la restriccin o el caos
alimentario (aumentando las obsesiones sobre la comida) interfieren con el funcionamiento
cognitivo de las pacientes, impidiendo el tratamiento.

a consecucin de estos objetivos se beneficia de la terapia conductual cuyos principios

se utilizan para estructurar un ambiente que proporcione refuerzos no punitivos -elogios,
limitacin del ejercicio fsico, privilegios en el acceso a sus pertenencias y/o la movilidadligados a la ganancia de peso y al descenso de las conductas patolgicas ( eliminacin de la
restriccin y el caos nutricional, disminucin de las conductas purgativas y de la hiperactividad
). El programa operante se establece en forma de contrato paciente-terapeuta-familia, y en l
se especifican los refuerzos y el coste de respuesta que tendrn los comportamientos de la
enferma. La mejor forma de realizar este contrato teraputico es especificar los
acontecimientos por escrito, ya que elimina las discusiones de la paciente con el equipo
responsable del ingreso ( o con los padres si se realiza en la casa), adems de evitar las
intervenciones impulsivas o arbitrarias de terapeutas y familiares. Gran cantidad de estudios
han demostrado que la realizacin de un programa operante "flexible" es mas eficiente que un
programa rgido, sin que se haya demostrado la necesidad de aislar a las pacientes, a las
que se debe tratar de forma emptica y positiva reforzando cualquier logro conseguido.

A) Si la paciente cumple criterios de ingreso ( muy bajo peso, prdida muy rpida de
peso, desequilibrio electroltico importante, rotura del esfago etc.), el programa
operante tiene que proporcionar una estancia hospitalaria estructurada que refuerce la
recuperacin del nivel nutricional y la normalizacin de la ingesta. Conviene preparar
a la paciente para el ingreso realizando una visita a la planta, de forma que se
aminoren las posibles distorsiones que tenga sobre l y se maximice su impacto
teraputico. Debido al estilo cognitivo extremado de la paciente es fundamental cuidar
la forma en que se definen los objetivos del ingreso pues facilita o impide su
colaboracin (d ecir a una paciente que tiene que ingresar para engordar bloquea su
cooperacin; decirle que necesita recuperar su peso normal y aprender a comer de
manera equilibrada, la facilita).
a salida del ingreso requiere una preparacin cognitiva -ensayo conductual- mediante el
cual la paciente anticipa algunos de los sucesos que pueden provocar una recada
inmediata y prepara formas de respuesta adecuadas. En cualquier caso, la transicin a un
nivel de cuidado menos intensivo debe hacerse de forma progresiva, facilitando la
generalizacin de los resultados obtenidos en el ingreso y dejando abierta la posibilidad de
volver a tener acceso a niveles de cuidado ms intensivo, siempre que sea necesario.

B) Si la paciente no cumple criterios de ingreso, la recuperacin de su salud y la

normalizacin de la alimentacin se realiza de manera similar al programa establecido

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en el ingreso hospitalario, pero la responsabilidad de ponerlo en prctica es del equipo

teraputico y de la familia. La implementacin de un programa de realimentacin y
estructuracin alimentaria en la casa exige que los terapeutas proporcionen a los
padres la capacidad de asumir tal responsabilidad con un apoyo continuado.
a paciente remitida a hospitalizacin parcial/hospital de da, generalmente efecta un
tratamiento intensivo durante los das laborables de la semana, en una franja horaria que
incluya dos comidas principales y un tentempi, supervisados por miembros del equipo. La
pacientes remitida a tratamiento ambulatorio, requiere, para ser efectiva, una frecuencia muy
elevada de consultas (diaria, dos-tres veces en semana), al menos en los primeros meses del
alta hospitalaria. Su eficacia se incrementa si la paciente tiene la oportunidad de acudir,
durante un tiempo, a un comedor teraputico para realizar una de las comidas principales (
generalmente, la paciente anorxica la comida, la bulmica la cena). Posteriormente las
consultas se van espaciando hasta realizar una consulta semanal, cada quince das, hasta
concluir en la prevencin de recadas, cuya frecuencia disminuye a una consulta cada mes y
posteriormente una consulta a los seis meses, ao, etc. o segn evolucin de la paciente.

n esta etapa, dado que la mayora de las pacientes presentan serios problemas de
colaboracin a causa de su temor a perder el control y al apego a su patologa, los
terapeutas deben utilizar, conjuntamente con las tcnicas conductuales, tcnicas cognitivas
que la favorezcan: Se precisa: Evaluar su estilo de vida (si considera que su vida es saludable
o no; si le gusta o disgusta la vida que lleva; si cree que necesita hacer ciertos cambios es sus
hbitos, etc.) ; Conocer sus creencias acerca de la enfermedad y de la salud; Proporcionarle
informacin referente a la necesidad de incrementar su peso, regularizar la comida, realizar un
ingreso, etc. y los beneficios de su recuperacin; Establecer un espacio de expresin donde
exponga lo que desea del tratamiento; Hacerle participe en la toma de decisiones acerca de
cmo manejar su enfermedad, etc.

aralelamente es primordial realizar una monitorizacin del nivel nutricional de la paciente,

a la que se insta a realizar una comida equilibrada que le permita recuperar el peso
perdido y/o corregir la malnutricin producida por la evitacin de ciertos alimentos prohibidos
que se ha negado a comer. En el caso de la paciente bulmica ( y de las pacientes anorxicas
purgativas) se necesitan adems monitorizar, los comportamientos purgativos que producen
unos desequilibrios electrolticos tan peligrosos.

onitorizar los comportamientos inadecuados y participar responsablemente en su cambio

exige observar tanto las cantidades o clases de comidas que se come, lo que se vomita o
las flexiones que se hacen, como las razones por las que estos comportamientos se realizan.
El mtodo fundamental para conseguir esta informacin fiable es su autorregistro, puesto que
la memoria de los hechos, aumenta el riesgo de los falsos recuerdos. Algunos terapeutas
piden el registro de los comportamientos patolgicos en forma de diario. Aunque son tiles y
proporcionan numerosa informacin, tendran que completarse con hojas de registro
estructuradas, que permitan la observacin visual inmediata de las conexiones de los
comportamientos con las circunstancias externas e internas de la paciente. Los registros
iniciales deben ser sencillos, sin demasiada informacin que los haga inmanejables. Se debe
empezar por aquellos comportamientos que el medico considere ms urgentes de cambiar o
por aquellos que la paciente acepte cambiar, siempre y cuando su salud permita mantener su
decisin.

sta labor la realiza el nutricionista del equipo en colaboracin con la paciente y, aun
cuando el objetivo final sea conseguir que la paciente normalice su comida, puede, en un
principio, aconsejar una dieta estructurada, utilizando siempre los principios del aprendizaje por
moldeamiento ( pedir objetivos escalonados y progresivos en los que exista alguna
probabilidad de xito, hasta llegar al objetivo final). La dieta estructurada ayuda a un gran
nmero de pacientes en estadios iniciales e intermedios del trastorno porque su estructura les
proporciona seguridad. Posteriormente la estructura ir disminuyendo y la paciente incorporar
los alimentos de la comida familiar. Sin embargo, ciertas pacientes anorxicas presentan un
trastorno tan grave, una obsesin tan extremada y un miedo a perder el control tan
insuperable, que no pueden aceptar una comida normal. En estas circunstancias, y con objeto
de ayudarle a conseguir una ingestin mnima de alimentos, se puede mantener la dieta

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estructurada y repetitiva durante todo el tratamiento, o quizs, siempre. Cuando el miedo a

comer es muy grande y la paciente tiene que recuperar un peso de seguridad, la alimentacin
se complementa con suplementos alimentarios y en algunas pacientes extremadamente graves
o resistentes se les realimenta por sonda. Estas acciones las acepta mejor la paciente si recibe
una explicacin adecuada de su necesidad y no si parecen ser un castigo por no comer.
(Ninguna teora de aprendizaje postula que si una paciente no come tiene que ser amenazada
con la sonda, como ningn mdico le pone a un diabtico insulina porque no hace bien su
rgimen. En ambos casos, la utilizacin de medios para compensar su salud vienen
determinados por sus necesidades fsicas y no por sus comportamientos).
urante esta etapa de cuidados y recuperacin fsica es indispensable aconsejar a los
padres no dejar en manos de la paciente ninguna decisin sobre la comida e impedirle el
acceso a la cocina de forma que no pueda ejercer un control sobre la cantidad ni la forma de
preparar los alimentos,
previamente pactados con el mdico. No puede, igualmente,
encargarse de controlar los alimentos de la casa, planificar las compras, ir a comprar, cocinar
para todos o para algn miembro de la familia, hacer tartas y postres, ni sustituir a la madre en
las tareas domsticas. Todas estas actividades no son producto de su bondad o entrega, sino
de las obsesiones que produce la restriccin alimentaria. Posteriormente la paciente puede
ayudar a su madre tal como lo hace cualquier otro hijo/a que no tenga el trastorno. Adems, es
necesario ensear que la utilizacin de promesas sobre posibles beneficios por comer o subir
de peso, que algunos equiparan errneamente a refuerzos positivos, potencian el miedo de la
paciente a engordar, ya que no se le est enseando a comer distinguiendo las seales de
hambre y saciedad, sino de forma contingente a las arbitrariedades del que pone los objetivos.

a familia es la encargada de planificar, organizar y administrar la comida en la casa

ayudando a que su hija equilibre sus comidas y desarrolle unos hbitos alimentarios
positivos. En esta etapa, en la que los padres deben tomar el control alimentario de la hija, es
preceptivo que ambos, (an estando separados), negocien unos acuerdos mnimos en la forma
de actuar ante los comportamientos patolgicos de la paciente y los mantengan el tiempo
suficiente para obtener los resultados deseados. Es aconsejable que los dos progenitores
estn presentes mientras la hija come, ( si es necesario deberan pedir permiso en el trabajo o
tomar vacaciones para llevar a cabo este control), pacten unos lmites en la duracin la comida
( se considera prudencial permitir un tiempo entre 45 y 1 hora) y le ayuden a suplir la ingesta
alimentaria insuficiente con batidos u otros suplementos alimentarios hasta completar la dieta
prescrita por el mdico. Una posicin firme de los padres durante el tiempo suficiente para que
la paciente sepa que ellos no van a ceder, le ayudar a cambiar su actitud y admitir los cambios
que debe realizar para recuperarse del trastorno.

omar en cargo parte de la alimentacin de la paciente, no significa que la comunicacin

familiar se realice a travs del trastorno. Gritar, discutir, suplicar, castigar perseguir o
hablar continuamente de la comida, de su aspecto emaciado o de las consecuencias fsicas
de sus comportamientos, es un factor de mantenimiento de la patologa, e interfiere
seriamente en su recuperacin debido a la cantidad de atencin que tales acciones
comportan. Para reducir estas acciones, fruto de la ansiedad que despierta la patologa
alimentaria en los padres, es necesario realizar una desensibilizacin sistemtica en la que se
incluyan los pensamientos angustiosos que les impulsan a ellas.

a informacin que relaciona restriccin alimentaria o comida excesiva con aspectos

psicolgicos y relacionales recabada con los autorregistros, permiten a paciente y
terapeuta observar las situaciones problemticas y les sugieren la trayectoria que debe seguir
el tratamiento. Generalmente la paciente observa, por una parte que los trastornos
alimentarias son formas de afrontamiento de problemas emocionales y relacionales, y por
otra, que los hbitos alimentarios inadecuados ( dietas, caos, atracones), el ejercicio excesivo
y las conductas purgativas ( vmitos, laxantes, diurticos) tienen su propio proceso de
retroalimentacin y necesitan ser tratadas de forma directa para aminorar el riesgo que
comportan para su salud.

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Calvo Sagardoy, R

Reduccin/eliminacin de comportamientos patolgicos

os atracones, bien aparezcan en el trascurso de una anorexia, o los realice una paciente
bulmica, se tratan mediante dos tipos de acciones: unas teraputicas y otras paliativas.
Las acciones teraputicas requieren de la paciente la realizacin de un anlisis funcional
mediante la observacin y registro de sus pautas alimentarias y de las cogniciones asociadas:
estmulos antecedentes tales como la presencia de ciertos alimentos, lugares y/o situaciones
estresantes: cansancio, ansiedad, nimo depresivo, aburrimiento, soledad o melancola al
atardecer; consecuencias reforzantes tales como el alivio del malestar fsico y psquico. Esta
identificacin le permite considerar el trastorno como algo situacional dependiente de
determinados acontecimientos extra o intrapsquicos, y no como un suceso impulsivo sobre el
que no puede ejercer ninguna influencia. Una vez recabada esta informacin idiosincrsica, el
terapeuta iniciar la enseanza de respuestas alternativas, especialmente la disminucin
del malestar interior y el entrenamiento en resolucin de problemas.

n tanto estas tcnicas teraputicas dan sus frutos, se puede ayudar a la paciente con
tcnicas conductuales paliativas. La mas empleada ha sido el control de estimular
utilizado para atenuar la influencia de los estmulos que desencadenan el atracn. Su finalidad
es conseguir que la paciente logre comer nicamente en lugares y situaciones apropiadas,
evitando los estmulos asociados al atracn. Para ello se le ayuda a planificar actividades
agradables que puedan servirle de alternativa a la comida excesiva, o al menos aminorar su
intensidad. En los momentos de mayor impulsividad se aconseja buscar la compaa de
personas allegadas y/o salir de casa para realizar una actividad, sin llevar dinero, ya que son
situaciones estimulares que interfieren con el atracn.

tra tcnica conductual beneficiosa es el afrontamiento directo los atracones, mediante las
tcnicas de exposicin y prevencin de respuesta. Para realizar esta tcnica se
expone a la paciente a los alimentos que ella considera peligrosos; los tiene que tocar, oler,
probar, pero no comerlos, de forma que se prevenga la resolucin de su impulso con comida,
hasta que la ansiedad descienda. Esta intervencin se realiza primeramente en la consulta
durante un tiempo (4-5 sesiones) y posteriormente se generaliza al medio natural de la
paciente, realizando esta exposicin en su casa, primero acompaada de un familiar con el
que se sienta cmoda y luego ella sola.

s igualmente una tcnica conductual paliativa el afrontamiento de los atracones

utilizando su demora. La paciente debe aceptar que se va a dar el atracn y ponerse
delante todos los alimentos que va a comer. Tiene que comer sentada, evitando la comida
rpida a pie de nevera. Adems, el atracn debe realizarse abiertamente delante de algn
familiar. Al comer el atracn tiene que dividir la comida y demorar la ingesta; dividir lo que se
va a comer en porciones pequeas; introducir un mnimo de tiempo entre porcin y porcin,
comer despacio; Progresivamente se alarga el tiempo entre bocados realizando alguna
actividad alternativa distractora: llamar a un amigo, hacer la cama, tomar un bao, eliminar el
sabor de la comida mediante el cepillado de los dientes, observar que pensamientos y
sensaciones le impulsan a seguir, etc., hasta conseguir demorar el siguiente bocado durante
20 minutos. Ocasionalmente la paciente notar que despus de este periodo aparece la
sensacin de saciedad y tiene menos ganas de comer. Esta demora no puede hacerse con la
intencin de controlar el atracn, pues entonces el mecanismo no funciona. Si el deseo pasa y
el atracn se controla, bienvenido; si no sucede, el hecho de comer de forma mas espaciada
es menos peligroso para la salud ya que previene una eventual distensin abdominal.

unque la paciente no debe ser castigada por tener atracones, ni establecer la relacin
familiar a travs de ellos ( hablar sobre los atracones y la comida), s tiene que
responsabilizarse de reponer los gastos derivados de su comida excesiva, de forma que
perciba las consecuencias de sus acciones y le faciliten su autorregulacin. Dado que la
mayora de las adolescentes no trabajan, el pago puede cobrarse reteniendo su asignacin
semanal o mediante la realizacin de tareas domsticas alternativas. A ser posible en vez de
pagar con dinero o con actividades debera responsabilizarse de reponer los productos
consumidos evitando cargar de trabajo a la persona encargada de las compras.

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as conductas purgativas se tratan mediante dos tipos de acciones: unas teraputicas

y otras paliativas. Las acciones terapeutas requieren, nuevamente, del anlisis funcional
de las conductas purgativas mediante la observacin y registro de las los vmitos, la toma de
laxantes y/o diurticos y de sus cogniciones asociadas, que permitan una intervencin
adaptada a la idiosincrasia del trastorno de cada paciente. Este conocimiento lleva a: la
identificacin de los estmulos antecedentes de las conductas purgativas, -vmitos, laxantes,
diurticos-, tales como la sensacin de gordura por la comida ingerida y/o la existencia de
experiencias psquicas negativas: sometimiento a los dems,
agresividad encubierta,
aprovechamiento de las situaciones, etc., ya que, al producir tensin, la mente distorsionada
de la paciente las tiende a percibir como gordura corporal; La identificacin de las
consecuencias inmediatas que mantienen las purgaciones: eliminacin de la grasa y el peso
excesivo; obtencin de sensaciones de limpieza, pureza, ligereza, relajacin atencin; castigo
a las figuras de autoridad y/o auto-castigo por los excesos cometidos. Y el inicio de soluciones
alternativas para obtener las mismas consecuencias deseadas a travs de conductas
positivas.

ebido a la premura en aminorar la frecuencia de las conductas purgativas, y en tanto da

resultado el tratamiento, es necesario afrontar directamente los vmitos mediante
tcnicas conductuales, en especial utilizando la exposicin y prevencin de respuesta. El
mtodo requiere exponer a la paciente a las comidas prohibidas y permitirle que coma todo lo
que desea hasta que tenga deseos de vomitar. Una vez surge el impulso al vmito, se
previene la accin de vomitar hasta que el deseo haya pasado. Como en el caso de la
prevencin de los atracones, las sesiones deben realizarse primeramente en la consulta con la
supervisin del terapeuta y posteriormente realizarlas en su medio habitual para generalizar
sus efectos.

s as mismo conveniente el afrontamiento directo de los vmitos mediante otras acciones

paliativas. La paciente puede ayudarse reemplazando el vmito por un ejercicio fsico
suficiente, pero no excesivo, para que las sensaciones y pensamientos adversos disminuyan.
Para facilitar su realizacin se aconseja un cambio en la cadena estimular que lleva al vmito,
ya que en estos momentos iniciales es mas fcil realizar decisiones de cambio y buscar
soluciones alternativas, que cuando ya se est inmerso en la propia conducta problemtica: (
por ejemplo, se pide a la paciente que coma ya con las zapatillas de deportes puestas, pues
tener que cambiarse despus de comer puede impedirle la salida). El descenso de laxantes
se facilita mediante la prescripcin de alimentos ricos en fibra y la realizacin continuada de
masajes en el abdomen y en la zona refleja de manos y pies. Adems, puede beneficiarse si
se realiza una desensibilizacin a las sensaciones de gordura y/o una reestructuracin
cognitiva de las ideas errneas acerca de los mecanismos biolgicos que regulan la
evacuacin. Como en el caso de los atracones, la paciente debe responsabilizarse de los
gastos y molestias que ocasionan sus conductas purgativas, pagando el exceso de agua
consumida al usar tan frecuentemente el bao y limpiando todo lo que ensucia.

a hiperactividad: Dados los perjuicios que acarrea la hiperactividad y el ejercicio fsico

excesivo, el tratamiento tiene que incluir acciones especficas para equilibrar la cantidad de
ejercicio fsico y actividades extraescolares que se le permite efectuar a la paciente, sin
prohibir o eliminar toda forma de ejercicio o actividad. Para conseguirlo se utiliza, de nuevo,
un formato de moldeamiento o aproximaciones sucesivas, hasta lograr un ejercicio fsico
ajustado a su nivel de salud. Generalmente se permiten ejercicios de estiramiento y
relajacin, hasta llegar a realizar un ejercicio aerbico moderado. En ocasiones, el ejercicio
fsico se utiliza como incentivo para recuperar el peso de forma contingente a la consecucin
de los objetivos propuestos por el mdico. Paralelamente la paciente y la familia tienen que
conseguir tiempo para el ocio, el descanso y el solaz, evitando el exceso de actividades en los
que se exijan rendimientos competitivos.

a normalizacin alimentaria y la eliminacin de las conductas purgativas se estabilizan si

se apoyan en un cambio de estilo cognitivo -reestructuracin cognitiva- que incida
en la importancia de eliminar las dietas, corregir la distorsin cognitiva que lleva a clasificar los
alimentos en engordantes y no engordantes, disminuir la importancia de la apariencia
corporal en el establecimiento de la autoestima y facilite la reorganizacin del funcionamiento
psquico y relacional. Y se proporciona informacin sobre el trastorno mediante un formato

62

Calvo Sagardoy, R

psicoeducativo en el que se proporciona informacin sobre nutricin y alimentos, desarrollo

de la enfermedad, la teora del punto de ajuste del peso corporal, las consecuencias fsicas de
los atracones y las conductas purgativas, la ineficacia de la purgacin como mtodo para
perder peso y los aspectos adversos de las dietas.
ASPECTOS PSICOLGICOS Y FAMILIARES
odas las pacientes adolescentes precisan, a travs del tratamiento psicolgico y familiar
propiamente dicho, disminuir la ansiedad, abordar el manejo de las emociones, tratar las
alteraciones de la imagen corporal, reducir la impulsividad, elicitar la autovaloracin ms
all de la apariencia, desenvolver sentimientos de competencia para manejar su existencia,
cambiar las interacciones familiares y situar adecuadamente los lmites en la familia. Adems
existen otros temas a tratar que estn mediatizados por la edad de la paciente. En la
adolescencia temprana, (12-14 aos), es fundamental incluir temas relacionados con la
trasformacin corporal de la pubertad, el atractivo fsico, el inicio de las relaciones con los
chicos, el surgimiento del pensamiento divergente y comienzo del proceso de autonoma. En
la adolescencia media, ( 14-16 aos), las relaciones con los iguales, las citas con los chicos,
las salidas nocturnas, la necesidad de un espacio de intimidad, el inicio de la toma de
decisiones y la expresin de ideas personales. En la adolescencia tarda, (16-19 aos), el
incremento de independencia fsica, escolar o laboral y emocional, la profundizacin en las
relaciones sentimentales e ntimas, el futuro.

educcin del estrs y Aprendizaje de Respuestas alternativas positivas: La mayora

de las pacientes observan, a travs de los autorregistros, que tanto la restriccin
alimentaria como los atracones y las conductas purgativas estn precedidas por ansiedad,
miedo al descontrol y/o falta de recursos para afrontar situaciones problemticas, que les
producen sensaciones de desasosiego e inquietud muy molestas. Aprender a reducir la
ansiedad y el estrs y/o resolver las situaciones problemticas evita gran parte de este
malestar, previene algunos vmitos o el uso de laxantes y es de inestimable valor para
afrontar el futuro. Reducir el estrs requiere percibir sus seales e identificar en que
situaciones aparece. Despus conviene, por una parte, evaluar si se pueden evitar algunas de
estas situaciones ya que, teniendo en cuenta la actitud perfeccionista de muchas pacientes, es
muy probable que estn realizando demasiadas actividades que desequilibran su vida en
detrimento de su descanso y solaz; Y por otra parte, disminuir su impacto con tcnicas de
relajacin y distensin.

l entrenamiento en resolucin de problemas necesita un cambio de actitud hacia los

problemas que
deben considerarse oportunidades para aprender. Consta de varias
etapas:TABLA 1

Definicin del problema de manera especfica, dividiendo ste en dos elementos: el objetivo y el obstculo.
Realizacin de una lluvia de ideas: generar todas las posibles soluciones que afluyan a la cabeza, sin tener en cuenta, si son
posibles de realizar. Las soluciones se enfocan bien a conseguir los objetivos, bien a eliminar los obstculos.
Evaluacin de la viabilidad de las soluciones: Una vez enunciadas todas las posibles soluciones, diferenciar aquellas cuya
viabilidad es nula de las que tienen posibilidades de ponerse en prctica.
Especificacin de las metas en trminos especficos que muestren el cambio a realizar. Sin olvidar que la meta debe ser
realista y a ser posible expresada en conductas concretas a cambiar.
Estudio de las consecuencias, recapacitando sobre las consecuencias de cada opcin de cambio; dividirlas en consecuencias
a corto y largo plazo y calificarlas de positivas o negativas. Posteriormente, construir un cuadro con todas las alternativas y
sus calificaciones correspondientes.
Toma de decisiones entre todas las posibles alterativas.
Actuacin: Una vez elegida la opcin, se realiza un numero de veces suficiente antes de desecharla, a no ser que desde el
principio se observe que su viabilidad es nula.
Evaluacin de los resultados de las acciones emprendidas y decidir continuar con la opcin elegida o intentar una nueva
solucin.

Revista de Psiquiatra y Psicologa del Nio y del Adolescente, 2002; 1(2): 55-73

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Terapia Cognitivo-Conductual en Adolescentes con TCA

eestructuracin del estilo cognitivo: Puesto que el modelo cognitivo establece que los
procesos cognitivos y emocionales influyen en el comportamiento de tal manera que lo
que la persona piensa y siente determina su conducta, es obligado que paciente cambie su
forma de pensar perfeccionista y extremada. Para ello necesitan observar su estilo cognitivo
anotando los pensamientos, creencias y valores que subyacen y mantienen el trastorno. Una
vez identificadas las cogniciones errneas tiene que anotarlas en forma de frases concretas y
evaluar la evidencia a favor y en contra de ellas. Posteriormente precisa buscar o generar
explicaciones alternativas ms apropiadas ( tengo que recordar la explicacin que me ha
dado el nutricionista sobre el punto de ajuste del peso corporal y no dejarme llevar por la
angustia cuando como pan, etc.) .

su vez, es esencial integrar su mente dividida entre un yo sano y un yo enfermo ya

que los buenos propsitos realizados en las sesiones se desvanecen en casa cuando la
parte negativa ataca, obstaculizando el proceso de recuperacin. El terapeuta puede ayudar
a que la parte sana se fortalezca y prevalezca sobre la parte enferma aumentando su volumen
o dialogando con la parte enferma para comprender sus razones que permitan buscar
soluciones alternativas.
Al mismo tiempo, el terapeuta tiene que ensear a la paciente a entender y descender
los pensamientos negativos -parte esencial de las conductas patolgicas- y aumentar los
positivos
esenciales en el proceso de recuperacin-. En formato psicoeducativo se ilustra que:
El pensamiento negativo elimina la confianza en uno mismo, promociona sentimientos de
culpa, vergenza y fracaso. La paciente que lo mantiene, se pone metas perfectas cuyo
mnimo fallo en conseguirlas interpreta como fracaso global, y le inducen a la desilusin
constante en el proceso teraputico, destruyendo su motivacin a seguir.
El pensamiento positivo facilita la adquisicin de metas sanas y aumenta la
probabilidad de obtener una cierta satisfaccin y autoestima en la vida. La persona que goza
de un pensamiento positivo es flexible y acepta sus lmites sin descalificarse. Encauza sus
acciones para conseguir pequeas metas, progresivas, y refuerza cualquier logro obtenido.
Considera el fallo como una experiencia de aprendizaje y asume los sentimientos dolorosos
aflorados al afrontar el error.

a paciente se beneficia de tomar conciencia de los pensamientos concretos, que le

producen tal sensacin de inutilidad, incompetencia y culpabilidad, mediante hojas de
registro similares a esta:

Tabla 2: Registro de pensamientos y emociones asociadas

Fecha

Situacin

Sentimiento

qu
estaba que senta?
haciendo antes
de vomitar?

Estudiar

Aburrimiento
cansancio

Pensamiento
automtico
que pensaba?

y Tengo
que
terminar la qumica
y empezar con la
fsica.
Estoy
hinchada.
Me
molesta
el
estmago.
No
puedo
soportar
esta sensacin

Pensamiento
realista
como poda haber
pensado de manera
mas relista?

Resultado

como me
siento
pensando de
esta nueva
manera?
No tengo porque Aliviada. No
estudiar sin hacer vomit.
un descanso. Voy a
parar y tomar una
manzanilla y le voy
a decir a mi
hermana que me
acompae a andar
media hora para
despejarme. Luego
continuar

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Calvo Sagardoy, R

de realizar un entrenamiento para cambiarlos. Se practican afirmaciones positivas en

forma de frases concretas, acerca de las cualidades que quiere desenvolver; aunque en
el momento actual no estn presentes. En ocasiones este trabajo se dificulta porque la
paciente lo ve muy artificial; sin embargo, ledas y expresadas en alta voz, varias veces al da,
durante varios das, tienden a hacerse realidad (Soy una persona con capacidad para afrontar
mi vida: Soy atractiva con cualquier peso que tenga. Mi cuerpo natural es agradable,
independiente del peso que tenga. No necesito adelgazar para ser feliz. No necesito ser
delgada para gustar. Soy capaz de comer equilibradamente. Puedo llevar adelante mi vida.
Estoy dejando de darme atracones, etc. ).

ratamiento de la distorsin/insatisfaccin de la imagen corporal: Cada da se acepta

ms que los trastornos de la conducta alimentaria comienzan antes del diagnostico clnico
y estn relacionados con la preocupacin por la imagen corporal; factor que predice tanto el
desarrollo como el mantenimiento del problema. Los adolescentes ( chicos y chicas) que no
son inmunes a las presiones para obtener un aspecto corporal quimrico, viven una fuerte
agona por su imagen dado que el aspecto corporal es, en esta poca de su vida, un aspecto
muy importante de la construccin de su identidad. Thompson, J.K., et all. (1995) Rosenblum,
G. D. and Lewis, M. (1999). Posavac , H. (1998). Su tratamiento precisa el manejo de la
distorsin y/o la insatisfaccin corporal.

isminuir la distorsin, exige que las pacientes reciban una informacin objetiva de las
dimensiones reales de su cuerpo, que les permita corregir sus defectos o gordura
irreales. Puede hacerse mediante la comparacin de su ndice de masa corporal -IMC.- real
con el imaginado; la confrontacin con otras compaeras que le den su opinin, con algn
instrumento que mida la silueta corporal, con el espejo o un vdeo, y posteriormente cotejar
sus apreciaciones con las apreciaciones externas. Este proceso de cambio de la percepcin
de la imagen corporal es lento porque la mente no acepta cambios bruscos.

CUADRO - 1
Ayudarle a B....discriminar que la percepcin de gordura de su tripa se la produca la tensin que haca al apretar el vientre
para parecer mas delgada, exigi un gran nmero de sesiones de una tcnica denominada aproximaciones sucesivas. La
creencia en su gordura era tal, que cualquier tarea se haca excesiva. Para confrontar a la paciente con su realidad se le pidi
que pasara entre pares de objetos: sillas, quicios de puertas, etc. y comprobara su extensin. Las otras pacientes del grupo le
dieron informacin fidedigna sobre su aspecto y volumen. Se realizo una escala analgica donde se representaron los ndices
de masa corporal. Nada pareca hacerle cambiar el esquema cognitivo de gordura arraigado en su cabeza. Sin embargo la
informacin estaba trabajando en su mente. Poco a poco se atrevi a salir de da a la calle y acept exponer su cuerpo ante el
espejo, en privado. Al principio miraba, rpidamente, solo las partes que le gustaban, hasta que fue capaz de afrontar el
cuerpo entero de forma relajada

n ocasiones la distorsin de la imagen corporal disminuye si se asocian soluciones

imaginarias con relajacin

CUADRO 2
L....., paciente bulmica con una distorsin de su imagen corporal, perciba todo su cuerpo lleno de grasa. Para ayudarle
se ide lo siguiente: se le pidi que identificara el amor hacia ella misma como un calor que se emanaba desde el centro
del pecho. Este calor iba derritiendo la grasa poco a poco. Imagin que la grasa se deshaca, manchaba la ropa y ella
perda volumen. Despus de 35 sesiones, consigui ver su imagen corporal normal.
Z...., paciente anorxica, senta un gran peso en el vientre y tena la sensacin que su barriga era una bola de metal.
Se le pidi imaginara que esa bola era de mercurio y que cada vez que iba al water, expulsaba una pequea cantidad.
Asociada a esa imagen se le ayud a relajar la tensin del vientre, hasta que empez a sentir una mayor ligereza. Se
necesitaron 23 sesiones para conseguir la levedad del vientre y varias sesiones de tratamiento con masajes para
resolver su estreimiento

ara disminuir la insatisfaccin son necesarias actividades escalonadas hasta llegar a la

aceptacin de la imagen corporal:
Comprender el desarrollo de la imagen corporal negativa. La comprensin se facilita si
realizan una historia y toman nota de los acontecimientos que marcaron su desenvolvimiento
en las distintas etapas de la vida: infancia y adolescencia, hasta su momento actual. Aunque
no es sencillo recordar y evocar imgenes suficientemente claras para elaborar la historia del
desarrollo de la imagen corporal, y conseguirlo lleva tiempo y prctica, el proceso se favorece
si la paciente se coloca en una posicin cmoda, respira varias veces profundamente, toma
conciencia de su cuerpo, dirige la atencin a cada parte del cuerpo y suelta la tensin en cada

Revista de Psiquiatra y Psicologa del Nio y del Adolescente, 2002; 1(2): 55-73

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Terapia Cognitivo-Conductual en Adolescentes con TCA

expiracin. Despus, relajada, evoca los primeros momentos en los que decidi controlar su
comida, rememorando la situacin, la ropa que vesta, la msica de aquel tiempo, la edad, las
amigas, el curso en que estaba y cualquier ancdota referente al cuerpo. Conviene, adems,
evocar situaciones en las que se sinti gorda o rellenita y se burlaron de ella. El recuerdo
aumenta centrando la mente en momentos claves: los diversos perodos de vacaciones, su
cumpleaos, el de los otros miembros de la familia, el da del padre, el da de la madre, etc.
Percibir los pensamientos y apelativos negativos hacia el propio cuerpo; eliminar estas
calificaciones negativas y hablar al cuerpo y del cuerpo de forma neutra o positiva. Y Realizar
un ejercicio de imaginacin positiva que le ayude en este proceso de aceptacin. La paciente
se relaja profundamente y dirige la atencin hacia la parte del cuerpo previamente rechazada y
que ahora quiere aceptar. En vez de decirse: tengo patas de elefante, decirse: mis piernas
me sostienen, me permiten andar y bailar, las respeto y acepto. cmo es posible que
permita que mi peso de valor a toda mi existencia? cmo es posible que elimine mi
personalidad, mi inteligencia, mi simpata, mi amabilidad, porque no me gusta mi tripa?.....
Aceptar los lmites de la apariencia corporal. Controlando la comida no voy a ser mas
alta, o tener una medidas proporcionadas.
Escuchar sus necesidades: cuidarle y pedirle disculpas por el trato dado.
Efectuar una reestructuracin cognitiva y
facilitar el cambio de aquellas ideas
identifican la delgadez como la solucin de todos los problemas, la consecucin del xito, el
fin del sufrimiento y el propsito primordial de su vida.
isminucin de la evitacin y el aislamiento: A consecuencia de la distorsin o la
insatisfaccin gran nmero de pacientes presentan una intensa fobia a ser vi stas que
ahonda el aislamiento en que se encuentran. La mayora necesitan un tratamiento especfico
para superar ambos problemas. Como en cualquier otro aspecto a cambiar, la primera tarea
es tomar de conciencia de las situaciones que han evitado; Las mas frecuentes suelen ser:
mirarse al espejo; salir a la calle; salir de la habitacin; salir de da; entrar en tiendas y
probadores; comprar ropa; hacer deporte; ir a la piscina o a la playa; salir con chicos; ir a
fiestas; Estos miedos se tratan mediante tcnicas de manejo de ansiedad, tales como la
desensibilizacin sistemtica, la inoculacin al estrs y la exposicin, en vivo.

La desensibilizacin sistemtica: la tcnica divide las situaciones temidas en pequeas

fracciones, de acuerdo al grado de ansiedad que provocan en la paciente y les asigna un valor
cuantitativo, utilizando una escala de 1 a 100. Estas cantidades reciben el nombre de SUD (
unidades subjetivas de malestar). Ejemplo: Salir a la calle al medioda y encontrarme con mi
vecina: 100; Que me vea mi madre en camisn: 20;Probarme ropa de mi talla y que me quede
pequea: 100; Ponerme la ropa del ao pasado y que no me quepa: 100; Pasar delante de la
gente sentada en una terraza de cafetera:100Encontrarme con mis amigas del otro colegio:
90; Mirarme en el espejo, vestida: 85; Mirarme en el espejo, desnuda: 90; Mirarme en el
espejo la tripa: 95; Notar que los pantalones me aprietan: 90; etc. Una vez que se establece la
escala de situaciones temidas, se jerarquizan de menor a mayor intensidad de ansiedad y se
asocian con relajacin las veces que sea necesario, hasta que la ansiedad desciende.
La inoculacin al estrs prepara las situaciones en la imaginacin, utilizando el
pensamiento positivo y el ensayo de alternativas de accin, en las situaciones que se anticipan
como angustiosas. Se comienza por una situacin no excesivamente amenazante y se
imagina como va a suceder. Ya por el mero hecho de imaginarla, posiblemente surja la
ansiedad. Entonces hay que darse instrucciones para calmarse: tranquila, va a salir bien,
respira profundo, no te dejes vencer por el miedo. El ensayo mental se repite hasta poder
imaginar toda la escena sin ansiedad.
Exposicin en vivo: una vez que ha descendido la ansiedad con una o ambas de las
tcnicas anteriores, se elige la situacin menos estresante y se expone a ella en la realidad,
practicando respuestas de relajacin, respiracin y pensamientos positivos. Una vez superada,
se elige otra situacin y as sucesivamente.
Exposicin al espejo: Es un trabajo muy positivo para aceptar el cuerpo, pero en los
comienzos puede asustar. Una vez que la paciente se sienta preparada, es muy beneficioso
realizarlo con frecuencia. Necesita un espejo de cuerpo entero. Los primeros ejercicios
consisten en colocarse enfrente del espejo, totalmente vestida ( hasta lograr hacerlo desnuda),
mirarse a los ojos, saludarse y tomar conciencia de las dificultades que est experimentando
con el ejercicio. Despus, percibir las formas y texturas corporales y describirlas con lenguaje.

66

Calvo Sagardoy, R

Sin calificativos hirientes. Respirar profundamente y decirse algo positivo para terminar la
sesin. Tiene que realizar el trabajo hasta aceptar todas las partes corporales.
as pacientes anorxicas que iniciaron el trastorno en una edad muy temprana presentan
una conflictiva aadida en la aceptacin de su imagen corporal, que necesita un manejo
teraputico especfico. El miedo a enfrentarse a un cuerpo que nunca tuvieron se atena si,
antes de la recuperacin total, se les ayuda a experimentar lo que les va a ocurrir cuando
adquieran su peso. Personalmente les ayudo a afrontar su futuro cuerpo utilizando prtesis
en algunas partes corporales: pecho, caderas, muslos, hombros, (lminas de foam de
distinto grosor, rodeando la parte corporal elegida por ella), y les pido que se expongan a
diferentes situaciones sociales observando los pensamientos, las emociones y ansiedad que
experimentan, asocindolas posteriormente a relajacin.

esenvolvimiento de la autoestima: Adems de trabajar en la aceptacin de su cuerpo,

que va a favorecer el incremento de su autoestima, el terapeuta ayuda a la paciente a
percibir otras cualidades personales que le permitan afianzarla. Es especialmente importante
el apoyo a la toma de decisiones personales, puesto que la persona capaz de tomar una
decisin y llevarla a cabo, aumenta su autoestima. Ser capaz de tomar una decisin y llevarla
a cabo exige capacidad de planificacin, y disciplina para cumplir lo dispuesto. Sin embargo,
debido al estilo cognitivo extremado de la paciente( cualquier imprevisto es signo de desastre,
nada tiene solucin, ni puede repararse), tomar una decisin puede convertirse en un proceso
interminable que se acorta si se apoya un estilo cognitivo que considere los fallos como
lecciones a aprender y no fracasos a castigar. French, S. A., and cols. (1995).

dentificacin y expresin de emociones: Se ha dicho que la paciente anorxica o

bulmica tiene, bsicamente, un problema emocional. Por ello, sentir y expresar emociones
es una parte esencial de las tareas teraputicas a emprender para colocar la comida en su
sitio. En muchas pacientes esta tarea de identificacin emocional se complica a causa de la
interpretacin inadecuada que la familia ha dado a las emociones; Es muy frecuente que
hayan considerado las discrepancias como intolerables y la tristeza como signo de debilidad o
crtica a los padres; una traicin: una manera de decir que ella no ha recibido lo mejor -pero
hija si tienes todo! que te hemos hecho? como puedes estar triste con todo lo que te
queremos?-, Con una interpretacin semejante el enfado y la tristeza no se permiten en casa,
o bien tratan de que pasen enseguida. Tales acciones conllevan que las pacientes presenten
una falsa apariencia de optimismo y bondad.

aciente y familia necesitan aprender a sentir sin juzgar lo que sienten, a comprender lo
que comunica la emocin sentida y a desarrollar esquemas cognitivo-emocionales
positivos que se expresen de forma asertiva.

ara identificar las emociones que anteceden a los comportamientos patolgicos o percibir
su disfuncin, se aconseja anotarlas en el preciso momento en que la paciente sienta la
necesidad de realizar estos comportamientos: no comer, comer sin hambre, vomitar, hacer
flexiones compulsivamente, etc. Algunos terapeutas utilizan un registro a modo de diario y
otros emplean una tcnica llamada de las cuatro columnas. En la primera columna la paciente
anota la situacin en que se sinti mal. En la segunda columna anota la emocin sentida y su
intensidad. En la tercera columna anota los pensamientos automticos que estn asociados a
esta emocin. Registrados durante un periodo de dos-tres semanas, se observan las
conexiones entre las situaciones, las emociones y los pensamientos, y posteriormente se
confrontan con la evidencia objetiva. En la cuarta columna se anotan las respuestas
alternativas que pueden darse ante la situacin, hasta establecer una nueva manera de
pensar y sentir.(CUADRO 3)

n los ltimos aos se trabaja la percepcin de las emociones y el manejo emocional a

travs de experiencias de relajacin y terapia de arte -el color en la pintura, la poesa y la
msica, son tres de las tcnicas ms empleadas- cuyo abordaje desborda el marco terico de
este artculo.

Revista de Psiquiatra y Psicologa del Nio y del Adolescente, 2002; 1(2): 55-73

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Terapia Cognitivo-Conductual en Adolescentes con TCA

CUADRO 3

Me doy cuenta, dice L... que no me acepto porque no me gusta como soy, me siento inferior a los dems. No me
gusta cmo acto con la gente ni mi forma de ser, observo a los dems y veo que el resto hace prcticamente todo
mejor que yo. Odio mi vida porque no soy capaz de disfrutar de las cosas, slo hallo placer comiendo, es como que
me castigo continuamente y mi premio es comer, sobre todo por la noche cuando me da por comer
impulsivamente.

isminucin de la impulsividad. La impulsividad de las pacientes ( ya sea una

impulsividad controlada en la paciente anorxica, o una impulsividad desbordada en la
paciente bulmica), se beneficia de dos tipos de intervencin teraputicas: a) La consideracin
del comportamiento impulsivo como forma de auto-conocimiento. En esta tcnica la paciente
califica la intensidad del impulso a comer/vomitar y elige uno de intensidad leve. Una vez
elegido tiene que controlar el impulso, sin realizar la conducta de evitacin, para explorar que
le impulsa al descontrol, (habitualmente suelen ser obsesiones y pensamientos angustiosos,
sensaciones de ahogo, inquietud interior, etc.). Una vez que deja aflorar el estmulo temido no
debe juzgarlo sino comprender su significado y buscar soluciones alternativas saludables. b)
La utilizacin habitual de tcnicas de relajacin que permitan observar los pensamientos,
sensaciones y emociones que desencadenan los impulsos, dando como nica respuesta la
respiracin profunda.

elaciones familiares y desarrollo personal:

Puesto que la a
f milia juega un papel
fundamental en el proceso de recuperacin de las pacientes adolescentes, los familiares
precisan, adems de cooperar en la normalizacin de la comida, la recuperacin del peso y la
eliminacin de las conductas purgativas, conocimiento y apoyo para efectuar cambios
relacionales que faciliten afrontar la vida sin patologa alimentaria. El modelo cognitivoconductual realiza este trabajo teraputico mediante reestructuracin cognitiva, role-playing y
ensayo conductual.

ctitudes y valores familiares: los padres tienen que tomar conciencia de sus actitudes,
creencias y valores hacia el peso y la apariencia corporal que, modeladas a la hija a
travs de sus conductas y comentarios, han contribuido al desarrollo y/o mantienen el
trastorno, bloqueando la recuperacin. Una vez apercibidas tienen que crear un medio
relacional que desista de dar importancia a la delgadez, las dietas, el ejercicio excesivo y la
apariencia. Es igualmente necesario que observen sus expectativas laborales y sociales hacia
la hija y las cambien ya que, al haber sido excesivamente altas, han generado una sensacin,
permanente, de incompetencia en ella.

eestructuracin de los roles familiares: Las relaciones establecidas en la familia de

una paciente con un trastorno alimentario tienden a ser complejas, con roles poco
definidos: bien porque
no han estado definidos nunca o porque han cambiado durante el
desarrollo del trastorno. En el caso especfico de la paciente anorxica, suele observarse que
la hija ha asumido el papel de madre, de padre o de ambos de forma alternativa. La paciente
que sustituye a la madre, tiende a preparar el desayuno al padre, se ocupa de su comida, es
su acompaante en las celebraciones familiares, su confidente, la que se da cuenta que l
est triste; la compaera con la que va al cine, la que pasea con l, la que mantiene
conversaciones interesantes y no se reduce a hablar de problemas domsticos, la que no le
grita ni le veja, etc. La paciente que sustituye al padre se convierte en el apoyo de la madre,
escucha las quejas sobre su marido, le acompaa en los fines de semana, los paseos, las
salidas de ocio o visitas de familiares, etc. En otras ocasiones la hija se convierte en la
mediadora de las peleas de la pareja con resultados devastadores para ella, pues decide
seguir enferma para mantenerles unidos y en armona.

estitucin de la autoridad: Como normal general se puede afirmar que la falta de

autoridad adecuada es la caracterstica esencial de las familias de una paciente que
sufre un trastorno alimentario. Su restitucin es un objetivo teraputico ineludible, pero no fcil
de conseguir. Los padres no suelen estar convencidos que ejercer su autoridad ayude a su
hija ya que, con frecuencia, han vivido experiencias previas muy violentas al querer limitarla y
creen que si vuelven a ejercen su autoridad la paciente se va a poner peor. Temen que su hija

68

Calvo Sagardoy, R

deje de comer, haga una tentativa de suicidio, recrudezca su consumo de comida y alcohol;
sus salidas sean totalmente intempestivas o abandonen el hogar. A consecuencia de estos
temores se someten a sus ordenes haciendo dejacin de su responsabilidad. La hija
adquiere un poder y una responsabilidad excesivas, para los que no est preparada. Sin una
gua que equilibre su control e independencia, busca en el trastorno la estructura y contencin
que necesita.
CUADRO - 4

Y..... dice de su hija: Le hemos subido tanto que ahora, cuando la dices a algo que no, se pone como una fieras.
Me gustara ser como ella, la tengo envidia. A m no me hace caso nadie, pero cuando ella habla, mi marido me
manda callar. Ha estudiado cosas de diettica y ella es la que organiza la compra y decide que tenemos que ver en la
T.V."

xisten otras familias en las que, por el contrario,

la autoridad ha sido excesiva
impidiendo la autonoma y la madurez de la hija. Para estos progenitores ejercer de
padres ha significado dominar a los hijos, anular su forma de ser y conseguir que hagan lo que
a ellos les parece es lo mejor. Ante este dominio el trastorno se convierte en el instrumento
mediante el cual la hija obtiene los derechos y beneficios que antes le estaban negados.

n ambos casos el terapeuta tiene que ayudar a los padres a recuperar una autoridad
equilibrada y, sin ejercer el poder, establecer una estructura en la que los hijos se sientan
a la vez, protegidos e independientes. Para conseguir tal estructura necesitan instaurar unos
lmites proporcionados entre ellos y sus hijos y definir un conjunto de normas de relacin,
bien especificadas, pactadas con los hijos a travs del dilogo.

mites familiares: Los limites familiares suelen ser inexistentes, observndose una
intrusin excesiva en la intimidad de las familias de la paciente anorxica y un caos y/o
desamparo en la familia de la paciente bulmica.
Limites de los familiares a la paciente: La ausencia de lmites en la casa suele venir
determinada por alguna de estas razones: a) la familia inhibe el derecho a la privacidad debido
a una actitud excesivamente protectora, que finalmente deviene en invasin; b) interpreta la
necesidad de privacidad como algo negativo. En estas familias si alguien quiere pasar parte de
su tiempo solo y cerrar la puerta del bao o de su habitacin, los dems lo viven como una
traicin, un insulto (le debemos molestar), o expresin de que tiene algn problema raro que
quiere ocultar ( a saber lo que har).
Lmites de la paciente a sus familiares: Los limites no solo estn amenazados por parte
de la familia a la paciente, sino que de forma simultnea, las pacientes tienden a no respetar
los lmites de los dems miembros de la familia. Esta situacin es muy frecuente en el caso de
las pacientes bulmicas, cuya ausencia de lmites afecta seriamente la relacin con los padres
y hermanos. Es comn que no respeten la comida o dinero de los otros, los horarios
familiares, las habitaciones, los armarios, los cajones y bolsos de los dems, e incluso pueden
apropiarse de las pertenencias de su madre y hermanas, en especial de su ropa.

mites adecuados: Dado que los lmites necesitan el respeto a las ideas, sentimientos,
pertenencias e intimidad, la familia necesita definir, de forma explcita, los aspectos
comunes e individuales de cada uno de sus miembros; En ocasiones debern aprender a
respetar cartas, diarios, habitaciones, cajones, armarios , sin esgrimir la excusa de entrar en
los aposentos o abrir las pertenencias con el fin de limpiar o ayudar. Si existen sospechas de
la existencia de productos adelgazantes, laxantes y diurticos se puede avisar a la hija que se
le va a registrar la habitacin para eliminar todos los productos que le daan, pero nunca
hacerlo a escondidas.

tra accin teraputica que facilita el establecimiento de lmites adecuados es el desarrollo

de los progenitores como personas individuales y como pareja. Al tomar conciencia de
sus propias necesidades afectivas y relacionales modelan en sus hijas la importancia de
dedicar tiempo al desarrollo personal, el ocio y el autocuidado. Superar la anulacin de la vida
de matrimonial y personal exige la aceptacin de una norma teraputica general: las
decisiones sobre su tiempo libre (salir, viajar, etc.) deben basarse en lo que ellos quieran

Revista de Psiquiatra y Psicologa del Nio y del Adolescente, 2002; 1(2): 55-73

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Terapia Cognitivo-Conductual en Adolescentes con TCA

hacer sin quedarse en casa con el propsito de que la hija acepte comer o controle sus
excesos, ya que no funciona y, en ocasiones interfiere la recuperacin.
aralelamente, para poder colaborar adecuadamente en la recuperacin de la hija, los
padres necesitan mejorar su bienestar fsico y mental ya que el estrs producido por el
trastorno hace estragos. Las madres suelen padecer depresin, problemas de circulacin,
dolor de huesos, y cansancio. Los padres varones, debido al control que tienen de sus
emociones, pueden padecer problemas de corazn. Al incluirse como un miembro ms a
cuidar, se obtienen varios beneficios:

a) desciende, de forma indirecta, la cantidad de atencin que dedican a las conductas

negativas de la hija; b) alivian a las pacientes de la culpa que ellas mismas sienten por el dao
que creen les han hecho con la enfermedad; c) si la madre, mejora su salud, su aspecto
exterior y expresa sus opiniones e ideas se convierte en un modelo para su hija; d) se
incrementa la creencia en su propia capacidad y su autoestima, las cuales, contagiadas a la
hija, le dan fuerzas para seguir.
utonoma y apoyo al crecimiento: Es muy comn que durante el trastorno uno a ambos
padres, deseado ayudar a su hija, establezcan una relacin tan estrecha con ella que
impidan su desarrollo individual. La dificultad de separacin puede observarse en la
imposibilidad de hacer actividades solos; en la utilizacin de pronombres plurales nosotras;
en el uso de tiempos de verbo plurales vamos estamos bien. Es muy habitual observar
este uso de plurales cuando las madres se refieren a la prescripciones mdicas: el mdico
nos ha dicho que ...... " nos ha mandado... tenemos que hacer etc.". Igualmente se observan
relaciones excesivamente cercanas entre la madre con su propia madre ( la abuela materna
de la paciente) y del padre con su madre ( la abuela paterna de la paciente), que alertan al
terapeuta del papel que han jugado o siguen jugando los abuelos en el desarrollo de la
patologa.

tro problema muy comn, que de igual forma interfiere con el proceso de autonoma de
la paciente, es el miedo de los padres (no exteriorizado) al crecimiento psquico de su
hija. Las salidas de casa, los horarios de llegada, los fines de semana, los amigos que eligen,
el nimo depresivo que emerge al aceptar todo lo que ha perdido, la agresividad, la expresin
asertiva de sus opiniones y discrepancias...., todo puede asustar a los familiares. Este miedo
les induce a suprimir su crecimiento. La situacin se agrava si, como ocurre en muchas
ocasiones, la recuperacin del trastorno cursa con un comportamiento excesivamente catico
y extremado. Se pasa del control total al descontrol. De las matriculas de honor a los
suspensos. Los familiares deben saber que este desorden corresponde a un periodo de
transicin y, luego, se modera. Si los padres quieren que su hija salga adelante no tienen mas
remedio que adaptarse a su crecimiento, ver que se est haciendo mayor y ya no es la nia de
casa. El tratamiento necesita ensear a los padres que la confianza deber depender de la
capacidad de la paciente para cumplir las normas y no de cual sea su comportamiento con la
comida.

CUADRO 5
M....... es la madre de una chica anorxica de 17 aos, que ha abusado del poder en casa, sometiendo a toda la
familia con sus amenazas y sus gritos. Dice as:
Cuanto ms les das, ms quieren. La he dejado suelta y no sirve para nadasigue sin comer y no tiene la
menstruacin.... Mi hija est histrica, me insulta y eso que la dej salir el sbado con sus amigas
Terap: Tu no tienes que dejar a tu hija que salga porque vaya a servir para algo, sino porque por su edad tiene
derecho a ir incrementando su autonoma de forma progresiva.
M... no puede mezclar su autonoma con el aumento de su peso, ni con cambios de sus modales. Precisamente
esos modales los ha aprendido y depende en parte, del clima familiar habitual de la casa, en el que la madre se
relaciona con el padre insultndolo y vejndole delante de los hijos. No se puede pedir a un hijo que deje de
insultar, si los padres se tratan con insultos. Lo que los hijos ven hacer a sus padres tiene ms influencia que lo
que les dicen.

asar de ser unos padres de alguien enfermo en los que el cuidado y la proteccin es
total y necesaria para su supervivencia, y convertirse en padres de
adolescentes/jovenes con opiniones propias y/o gustos diferentes en los que la vigilancia
debe de atenuarse de forma progresiva, es una transicin muy difcil. Su tratamiento
adecuado (comprobar como se interpreta la informacin impartida), en formato

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Calvo Sagardoy, R

psicoeducativo, precisar
equilibrar flexibilidad y firmeza al dejar el espacio fsico y
psquico para que la paciente realice sus cambios basados en decisiones propias.
l exceso de autonoma: Algunas pacientes, aunque parezca imposible, no reciben
de sus familiares el apoyo y los cuidados que necesitan, por lo que disponen de una
excesiva autonoma. La razn de esta situacin no suele ser la maldad familiar, sino la
existencia de ciertas interpretaciones errneas de la realidad. En ocasiones, los padres,
queriendo favorecer la autonoma de la paciente, pasan de la sobreproteccin a la
desproteccin, pidindole una madurez prematura. En otras se identifican madurez con
ausencia de relacin y eliminan los cuidados y la proteccin que necesita. Algunos padres, sin
embargo, bajo la rbrica del gran sufrimiento que tienen por tener una hija anorxica o
bulmica, se comportan de forma excesivamente indulgentes con ellos, justificando el
abandono a la hija con un pensamiento que les exime de todas sus responsabilidades: con
todo lo que sufres, tienes que salir a distraerte, le decan las amigas de L...madre de una
paciente bulmica, que decidi abandonar el cuidado de la casa en manos de la asistenta.

l terapeuta tiene que ensear a los padres que la adolescente o joven en proceso de
crecimiento y maduracin debe depender de ellos, recibir apoyo a sus decisiones y
seguridad. Escuchar sus opiniones antes que dar las propias, aunque las de los ellos sean
ms correctas. Lo importante no es que los padres hagan bien las cosas y se las enseen a su
hija, sino que ella exista. Es momento de que la paciente tenga sus experiencias y aprenda de
ellas.

ceptacin de discrepancias y discusiones: En intima relacin con el proceso de

autonoma, el tratamiento tiene que considerar el tema de las discrepancias y problemas
como parte integrante de las relaciones familiares maduras y facilitar a la familia el
entrenamiento en la solucin adecuada de las disputas; En formato psicoeducativo se
incluyen ciertos temas que estn distorsionados en la mayora de las familias: Los conflictos
no dejan de existir porque no se hable de ellos y es necesario que salgan a la luz. Si a
consecuencia de ello surgen peleas, habr que aprender a no darles demasiada importancia.
Siempre sern mejor los enfados explcitos, que pueden resolverse, que
los enfados
encubiertos y callados a los que les puede seguir una prdida de peso o ms vmitos. Las
disputas pueden provenir de expectativas no ajustadas sobre el comportamiento del otro; y
esperar demasiado de los otros lleva a la continua frustracin y agresividad. Despus,
entrenar en negociacin de conflictos ( clarificar, negociar, admitir los derechos del otro,
eliminar las amenazas, expresar las quejas asertivamente, escuchar sin interrumpir, criticar ni
culpar) mediante role-playing y ensayo conductual.

a asertividad que bsicamente significa ser capaz de luchar por los derechos legtimos y
expresar lo que uno cree, siente, y quiere, directamente, sin violar las libertades de los
otros, entraa escuchar los derechos de los dems pero no a costa de los propios. No utiliza la
intimidacin, la coercin, la critica, el sarcasmo o las bromas pesadas. En la relacin asertiva
no existen vencedores o vencidos, sino que ganan las dos partes. El entrenamiento en
comunicacin asertiva implica asumir
opiniones; hablar en nombre propio sin delegar en
otros lo que se piensa; tener derecho a cambiar de opinin; protestar por un trato irrespetuoso;
ser capaz de pedir explicaciones; decir que no sin dar explicaciones; Tomar decisiones
personales; etc. Su entrenamiento se realiza enseando a la paciente a elevar su tono de
voz, mirar a los ojos, enderezar el cuerpo, utilizar el pronombre personal en sus asertos,
utilizar frases cortas, y repetir la frase tantas veces como sea necesario hasta sentirse
escuchada.

elaciones interpersonales: En un grupo numeroso de pacientes, la dificultad en las

relaciones interpersonales ha sido un factor primordial para iniciar y mantener la patologa
alimentaria. La paciente anorxica necesita incluirse a s misma en las relaciones con los
dems ya que durante el trastorno ha eliminado sus necesidades, comportndose de forma
excesivamente complaciente.
El reconocimiento de las necesidades propias y el
entrenamiento asertivo se convierten en dos de las salidas positivas ante tanta inexistencia. La
paciente bulmica necesita incluir a los dems en las relaciones con otros. Durante el trastorno
ha eliminado las necesidades de los dems, lo que le ha impedido establecer verdaderas
relaciones emocionales. Sus relaciones se benefician del respeto a los lmites familiares y de

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Terapia Cognitivo-Conductual en Adolescentes con TCA

la realizacin de actividades en los que la competitividad no juegue un papel primordial. Se

les suele aconsejar realizar voleibol por ser un deporte de conjunto en el que la unin de todos
propicia el xito.
n tema relacional fundamental es la relacin de las pacientes con los chicos. El terapeuta
encontrar dos posiciones extremas, de acuerdo a la patologa presentada. Si la
paciente es anorxica lo mas probable es que nunca haya salido con chicos y si lo ha hecho,
ste haya asumido ms un papel de enfermero cuidador que de compaero sentimental o
ertico. Si la paciente es bulmica lo mas probable es que haya tenido numerosas relaciones y
el chico cumpla un papel de sustancia similar a la comida. En ambos casos se necesitar
una reorganizacin de sus sentimientos y un trabajo psicoeducativo que elimine la gran
cantidad de errores que tienen alrededor de la sexualidad. Mencin especial e intervencin
muy cuidadosa merece el problema de las pacientes abusadas. Es posible que el tema de los
abusos tarde en aflorar en la terapia y emerja a tratar de conseguir la aceptacin de un cuerpo
con formas. Cuando aparezca puede que se incremente el riesgos de conductas lesivas y las
pacientes necesiten complementar el tratamiento psicolgico con medicacin antidepresiva.
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