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Edad:
Hora:
Ocupacin:
Sexo:
Estado civil:
Motivo de consulta:
Tratamientos previos:
2. EXPLORACIN FSICA
Signos vitales: TA
Exploracin y auscultacin:
FC
FR
TEMP.
PESO
TALLA_
Examen mental (aspecto general, actitud, alio, actividad motora, orientacin, atencin, concentracin, funciones cognitivas, etc.):
3. DIAGNSTICO:
4. PRONSTICO:
5. TRATAMIENTO SUGERIDO:
HOJA DE INGRESO
No. de expediente:
Edad:
Direccin:
Telfono(s) :
Nacionalidad:
Estado civil:
Escolaridad:
Ocupacin:
Cuntos ingresos previos ha tenido en el establecimiento?
Fecha (s):
Lo refiere alguna institucin? ( )Si ( )No Cul?
Presenta hoja de referencia? ( )Si ( )No *EN CASO AFIRMATIVO ANEXAR AL EXPEDIENTE
Tipo de ingreso actual:
( ) Voluntario
( ) Involuntario
( ) Obligatorio
Motivo de consulta:
Ocupacin:
Parentesco:
Telfono(s):
SI
SI
SI
SI
DE
NO
NO
NO
NO
SI NO
SI NO
DE: *AGREGAR
ESTADO,
MUNICIPIO Y LOCALIDAD.
Con objeto de dar cumplimiento a lo dispuesto por la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la
Prevencin, Tratamiento y Control de las Adicciones, en su numeral 5.3.2, mismo que establece que, todo
internamiento involuntario deber ser notificado por el responsable del establecimiento al Ministerio Pblico de
la adscripcin, en un plazo no mayor de 24 horas posteriores a la admisin, me permito informarle los datos
relativos a la notificacin:
1. Datos generales del establecimiento
Nombre completo:
Domicilio completo:
Telfono (s):
2. Datos del usuario y del familiar que realiz la solicitud de ingreso
Nombre completo del usuario:
Sexo:
Edad:
Nombre completo del familiar que realiz la solicitud del ingreso:
Parentesco:
Domicilio completo:
Telfono:
Fecha en la que ingres el usuario al establecimiento:
Hora de ingreso:
ENTREVISTA INICIAL
Objetivo
La entrevista inicial permite obtener informacin sobre diversos aspectos del/la usuario/a con respecto
al problema consumo de sustancias y otras condiciones que es necesario conocer. Esta informacin es
necesaria para identificar los riesgos y junto con el/la usuario/a elaborar el plan de consejera
individual, que apoye el tratamiento y promueva el proceso de recuperacin y la construccin de una
vida alejada del consumo de alcohol y otras drogas.
Descripcin:
La entrevista inicial est integrada por las siguientes reas: consumo de alcohol y otras drogas, los
daos y consecuencias que ste le ha ocasionado al/la usuario/a, su disposicin al cambio, la situacin
social-familiar en la que se encuentra, administracin del tiempo libre, su situacin laboral, de salud
mental y salud fsica. La entrevista tiene 62 preguntas que permiten obtener la informacin especfica
de cada rea.
Procedimiento de aplicacin:
Antes de iniciar la entrevista es necesario que cuente con un ejemplar de la misma, de forma que pueda
ir leyendo y haciendo las preguntas correspondientes al/la usuario/a del servicio. Comente al/la
usuario/a que le realizar una entrevista que tiene por objetivo conocer la situacin de su consumo de
alcohol y otras drogas, as como diversos aspectos de su vida que es necesario conocer para el
desarrollo de la consejera y del tratamiento en general. Enseguida comntele que para conocer esta
informacin le har una serie de preguntas que debe contestar con toda sinceridad, tal y como le han
ocurrido.
Al trmino de la entrevista agradezca la cooperacin del/la usuario/a y comntele que para la prxima
sesin continuarn con la misma (en caso de que sea necesario que aplique la entrevista en dos o tres
sesiones).
Recomendaciones:
Aplique la entrevista a las 72 horas posteriores al ingreso del/la usuario/a al establecimiento para
cerciorarse de que muestre condiciones fsicas estables e ideas claras.
Si lo considera necesario, aplique la entrevista en dos o tres sesiones.
Tenga presente que usted es quien debe aplicar la entrevista, no le debe entregar el formato de la
entrevista al/la usuario/a para que la conteste.
ENTREVISTA INICIAL
DATOS GENERALES
Fecha:
No. de expediente:
Nombre completo:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Direccin completa:
Telfono (s):
Escolaridad:
Ocupacin:
Salario mensual:
Tiempo trabajando en el empleo actual:
Si se encuentra desempleado actualmente, Cunto tiempo lleva as?
Depende econmicamente de alguien? Si ( ) No ( ) De quin?
Alguien depende econmicamente de usted? Si ( ) No ( ) Quin o quines?
Personas
con
las
que
vive:
Tiene pareja?:
Tiempo de relacin:
Nombre de la persona responsable:
Direccin:
Telfono:
CONSUMO DE SUSTANCIAS
1. Consumo durante el ltimo ao:
TIPO DE
SUSTANCIA
Alcohol
Marihuana
Cocana
Herona
Metanfetaminas
- Anfetaminas
Inhalables
Alucingenos
Drogas de
diseo
Medicamentos
estimulantes
Medicamentos
depresores
CONSUMO
1 = No
2 = Si
FORMA DE
CONSUMO
1 Ingerida
2 Inyectada
3 Fumada
4 Inhalada
5 Otras
FRECUENCIA DE
DAS DE
CONSUMO
(SEMANAL)
CANTIDAD
CONSUMIDA
CON MS
FRECUENCIA
(POR
OCASIN)
EDAD DE
INICIO DEL
CONSUMO
Tabaco
(1) Nunca he
fumado
(2) Actualmente
fumo
(1) solo
(2) acompaado
(1) pblico
(2) privado
1. Emociones desagradables
(triste, ansioso, preocupado, etc.)
2. Por alguna enfermedad
3. Emociones agradables
(feliz, contento, satisfecho, etc.)
NMERO (1 al 8)
1= MS
FRECUENTE
8= MENOS
FRECUENTE
4. Necesidad fsica
(sndrome de abstinencia, que su cuerpo necesite la
sustancia)
5. Probando autocontrol
(ponerse a prueba, sentir que puede controlar y parar su
consumo)
6. Conflictos con otros
(pleitos o problemas con alguna persona)
7. Momentos agradables con otros
(disfrutar de la compaa de otras personas)
8. Presin social
(cuando otras personas lo invitan a consumir)
11.
De acuerdo con la siguiente escala, seale la opcin que mejor describa su
consumo de alcohol/drogas durante los ltimos 12 meses (marque slo una opcin):
TIPO DE PROBLEMA
1. Sin problema.
2. Un pequeo problema (estoy preocupado al respecto, pero no he tenido
ninguna consecuencia negativa).
3. Un problema (he tenido algunas consecuencias negativas, pero ninguna
que pueda considerarse seria).
4. Un gran problema (he tenido algunas consecuencias negativas serias).
ALCOHOL
DROGAS
DISPOSICIN AL CAMBIO
12.
Cunto es el mayor tiempo que se ha propuesto y ha logrado no consumir
alcohol/drogas? (mayor perodo de abstinencia). Si nunca se ha abstenido, marque
0.
13.
14.
15.
En los ltimos 6 meses cunto tiempo es el mayor periodo que ha tenido sin
consumir?
16.
(4) Importante
19. En una escala del 1 al 10 (en donde 1 es nada y 10 es mucho), qu tan seguro se
siente de no consumir alcohol/drogas?
20. En estos momentos, usted piensa que:
(1) No es su intencin dejar de consumir
(2) Est indeciso de querer dejar de consumir
(3) Est decidido a dejar de consumir
(4) Ya est haciendo algo para dejar de consumir
21. Qu tan dispuesto est para recibir el servicio de internamiento?
(1) Nada dispuesto
(2) Poco dispuesto
dispuesto
(4) Dispuesto
(5) Muy dispuesto
(3) Algo
22. Mencione tres principales razones por las cuales es importante para usted dejar de
consumir:
1.
2.
3.
SITUACIN SOCIAL - FAMILIAR
23 Quines integran su familia (con la que se tiene mayor contacto)?
TOTALMENTE EN
1
DESACUERDO
EN 2
DE ACUERDO 4
NEUTRAL (NI DE
ACUERDO NI EN
DESACUERDO) 3
TOTALMENTE DE
5
ACUERDO
24. A continuacin le voy a mencionar una serie de oraciones que se refieren a aspectos
relacionados con su familia, indique qu tan de acuerdo est con lo que cada una de
stas indica:
opiniones.
5. El ambiente en mi familia usualmente es desagradable.
6. Mi familia acostumbra hacer actividades en conjunto.
7. Mi familia me escucha.
8. Cuando tengo algn problema no se lo platico a mi familia.
9. En mi familia expresamos abiertamente nuestro cario.
10. Los conflictos en mi familia nunca se resuelven.
26. Alguna
de las personas que se enlistan a continuacin ha consumido
alcohol/drogas?
SI/NO
TIPO DE
SUSTANCIA
1. Pap
2. Mam
3. Hermano(a)
4. Amigo
5. Pareja
6) Algn familiar que viva con
Usted:
27. Cundo
est con amigos o familiares, stos lo presionan a consumir
alcohol/drogas?
(1) No.
(2) S, pero slo mis amigos.
(3) S, pero slo mi familia.
(4) S, tanto mis amigos como mi
familia.
28. Entre sus amigos o familiares, quines lo ayudaran a cambiar su consumo de
alcohol/drogas?
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS NICAMENTE APLICAN EN CASO DE QUE EL
USUARIO SEA ADOLESCENTE (12-17 AOS). DE LO CONTRARIO PASE A LA
PREGUNTA NO. 42.
PADRE
MADRE
(2) Buena
(3) Regular
(4) Mala
LO VE BIEN
1
1
1
1
1
1
NI BIEN NI MAL
2
2
2
2
2
2
LO VE MAL
3
3
3
3
3
3
1. La mayora de las veces, saben tus padres (o quien te cuida) dnde ests y lo que
ests haciendo?
2. Saben tus padres (o tutores) cmo realmente piensas o te sientes?
3. Discutes frecuentemente con tus padres (o quien te cuida), levantando la voz y
gritando?
4. Estn tus padres (o quien te cuida) de acuerdo en cuanto a la forma en la que te
deben manejar?
SI
NO
1
1
2
2
SI
NO
1
1
2
2
(1) Si
(2) No
46. Durante el ltimo mes, ha pensado que estara mejor muerto, o ha deseado estar
muerto?
(1)
No
(2)
Si.
47. En caso afirmativo, durante el ltimo mes, ha intentado suicidarse?
(1)
No
(2)
Si
48. Alguna vez en la vida ha intentado suicidarse?
(1)
No
(2)
Si
50. Esta enfermedad o padecimiento fsico fue derivada del consumo de sustancias?
(1)
No
(2)
Si
51. Est siendo atendido por algn problema de salud fsico o mental en la actualidad
(incluyendo algn padecimiento psiquitrico)?
(1)
No
(2)
Si Cul?
52. Est tomando
automedicando?
(1)
No
(2)
53. Qu tipo
razn?
de
toma?,
cada
cundo?
cul
es
la
REA
EJEMPLOS
LO HA
PRESENTAD
O EN EL
LTIMO
AO?
0= No
1= Si
QU TANTO LE
HA AFECTADO
EN SU VIDA?
0= Nada
1=Poco
2= Regular
3= Bastante
Problemas
digestivos
Problemas por
cambios en el
cerebro
Problemas en
los huesos
Problemas en la
respiracin
2. PROBLEMAS
EN EL
PENSAMIENTO,
MEMORIA Y EN
TOMAR
DECISIONES
Diabetes
Gastritis
Hepatitis
Hgado graso (hay acumulacin de grasa en las clulas del
hgado)
lceras
cido rico (gota: el cuerpo no elimina sustancias que
elabora para descomponer y tratar de desechar ciertos
alimentos)
Cirrosis
Pancreatitis (inflamacin del pncreas)
Prdida de apetito
Otro:
Alucinaciones (ver, or, sentir, saborear, oler cosas que no
existen )
Insomnio
Lagunas mentales (olvidos por episodios de tiempo en los
que no supo qu ocurri)
Convulsiones (el cuerpo de una persona se sacude en forma
rpida e incontrolable)
Delirios (tener ideas de persecucin, grandeza, etc.)
Problemas visuales
Dificultad para caminar
Temblor
Incoordinacin motora
Coma (la persona est inconsciente y es incapaz de
moverse y responder a su ambiente)
Golpes
Cadas
Confusin mental (dificultad para pensar con claridad y
rpidamente)
Confabulaciones (hay un acuerdo entre personas para
actuar en su contra)
Accidentes
Otro:
Descalcificacin
Fracturas
Prdida de dientes
Otro:
Enfisema Pulmonar Obstructivo (dificultad para respirar por
destruccin de los pulmones)
Tos
Neumonas (hay inflamacin e infeccin del tejido pulmonar)
Tuberculosis (una bacteria contagiosa daa los pulmones)
Otro
Ideas confusas (no se entienden las ideas pues combina
cosas y personas al expresarse)
Problemas para poner atencin y mantenerla
Problemas para concentrarse
Problemas de memoria
Problemas para tomar decisiones
Otro:
Ansiedad
Celos
3. PROBLEMAS
PARA
CONTROLAR
LOS ESTADOS
DE NIMO
4. PROBLEMAS
EN SUS
RELACIONES
CON OTRAS
PERSONAS
5. PROBLEMAS
DE CONDUCTA
AGRESIVA
6. PROBLEMAS
CON LA LEY
(LEGALES)
7. PROBLEMAS
ECONMICOS
8. PROBLEMAS
EN EL TRABAJO
Culpa
Depresin
Desesperacin
Ideas suicidas
Inseguridad
Intentos suicidas
Irritabilidad
Cambios drsticos de estado de nimo
Temor
Sentimientos de afectar/daar a otros
Otro:
Aislamiento
Correrlo de casa
Divorcio
Mentiras
Prdida de confianza
Prdida de amigos
Prdida de comunicacin
Ruptura de relaciones de pareja
Separaciones
Vivir fuera de casa
Otro:
Agresin fsica
Rias/peleas
Gritos
Lesiones
Golpes que requieran hospitalizacin
Insultos
Romper objetos
Otro:
Demanda por robo
Homicidio
Intento de homicidio
Detenciones
Encarcelamiento (fecha, duracin y causas)
Manejo de armas
Robo
Venta o transportacin de sustancias adictivas
Otro:
Deudas
Gasto excesivo
Empear
Pedir prestado
Otro:
Accidentes laborales
Ausentismo
Cambio de puesto
Despido
Desempleo
Problemas con compaeros
Problemas con superiores
Retardos
Suspensiones laborales
Suspensiones de pago
Expulsiones
Inasistencias
9. PROBLEMAS Reprobacin de ao
ESCOLARES
Reprobacin de materias
Retardos
Otro:
57. Ha recibido algn tipo de tratamiento o ayuda para resolver sus problemas de alcohol/
drogas?
(1) No, nunca.
(2) Si.
ALCOHOL
DROGAS
HACE
LO
CUNTO CONCLUYO?
TIEMPO?
EN CASO
NEGATIVO
CULES
FUERON LAS
RAZONES?
Centro de desintoxicacin
Tratamiento de consulta externa (ayuda
mutua, profesional, mixto, alternativos o
religiosos)
Internamiento (ayuda mutua, profesional,
mixto, alternativos o religiosos)
Tratamiento mdico
Tratamiento psiquitrico
Tratamiento psicolgico
Otro:
59. Qu tan satisfecho se encuentra con "su forma (estilo) de vida" en este momento?
(1) Muy satisfecho
(2)Satisfecho
(3)Inseguro (4)Insatisfecho
(5) Muy
insatisfecho
60. Cules son sus metas para el futuro?
AREA DE VIDA
1. Consumo de Drogas
2.
Salud
Fsica
(alimentacin, ejercicio
fsico, sueo)
3. Trabajo / escuela
4. Manejo del dinero
METAS
5. Relaciones familiares
o matrimoniales
6. Situacin Legal
7. Vida Emocional
8. Comunicacin
9.
Social/Recreativas
(relacin con amigos y
actividades de diversin
y entretenimiento)
10. General
62. Observaciones:
Edad:
Sexo:
Fecha:
Hora:
No. de sesin:
T/A
Temp.
Frec. c.
Frec. r.
Peso
Exploracin fsica:
Pronstico:
Tratamiento e indicaciones mdicas:
Observaciones:
Talla
Edad:
Sexo:
Fecha:
Hora:
No. de sesin:
Objetivo de la sesin:
Resumen de la sesin (actividades y estrategias aplicadas):
Edad:
Sexo:
Fecha:
Hora:
No. de sesin:
Fecha:
Hora:
Observaciones:
Fecha:
Hora:
Aspectos que se trabajaron para la reinsercin social del grupo (ya sea con recursos internos o
externos al establecimiento):
Observaciones:
Fecha de la prxima sesin, nombre completo y firma del consejero:
HOJA DE EGRESO
No. de expediente:
Nombre del usuario:
Fecha de ingreso:
T/A
Fecha de egreso:
Temp.
Frec. c.
Edad:
Hora:
Sexo:
Frec. r.
Peso
Talla
1. Motivo de egreso:
( ) El usuario cumpli los objetivos de tratamiento
( ) Se traslad a otra institucin
( ) A solicitud del usuario (slo ingresos voluntarios)
( ) A solicitud del familiar autorizado, representante legal o tutor
( ) Abandono del servicio sin autorizacin
( ) Disposicin de la autoridad legal competente
( ) Defuncin
2. Resumen de la evolucin y del estado actual:
Cargo:
Objetivo.
La prueba es un cuestionario que tiene como propsitos detectar el consumo de sustancias (tabaco,
alcohol, cannabis, cocana, estimulantes de tipo anfetamina, inhalables, sedantes o pastillas para dormir
--benzodiacepinas--, alucingenos, opiceos y otras drogas), identificar el nivel de riesgo por el
consumo de drogas y el tipo de intervencin ms adecuada para el/la usuario/a.
Descripcin general del instrumento.
El cuestionario consta de ocho preguntas que obtienen informacin sobre el consumo de drogas que ha
tenido alguna vez en la vida, la frecuencia de consumo en los ltimos tres meses, el deseo por consumir
sustancias, los problemas que se han ocasionado y las actividades no realizadas debido al consumo, la
preocupacin de personas cercanas e intentos por disminuir o dejar el consumo y el consumo de drogas
inyectables.
Procedimiento de aplicacin.
Antes de aplicar el cuestionario es necesario que cuente con un ejemplar impreso del mismo, de forma
que pueda ir leyendo y haciendo las preguntas correspondientes al/la usuario/a del servicio.
Comente al/la usuario/a que le aplicar un breve cuestionario que tiene como objetivo conocer la
situacin de su consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, identificar los posibles riesgos por el
consumo de sustancias, as como la intervencin teraputica que puede serle de mayor utilidad de
acuerdo a su situacin personal.
Enseguida exprsele que para conocer esta informacin le har algunas preguntas que debe contestar
con toda sinceridad, tal y como le han ocurrido. Al trmino de la entrevista agradezca la cooperacin
del/la usuario/a. La realizacin del cuestionario lleva aproximadamente de 5 a 10 minutos.
Puntuacin.
El reactivo o pregunta 1 (Alguna vez en su vida ha consumido?) no tiene puntaje, pero permite
identificar todas las drogas que alguna vez ha consumido el/la usuario/a y que requieren evaluarse en
los siguientes reactivos (del 2 al 7).
En las tablas donde aparecen cada una de las preguntas (de la 2 a la 7) est indicado el puntaje
correspondiente, de acuerdo a la respuesta seleccionada para cada sustancia.
El reactivo 8 (Alguna vez ha consumido alguna droga por va inyectada?) tampoco se punta.
Recomendaciones de aplicacin.
Aplique el instrumento cuando el/la usuario/a est estable en sus condiciones de salud fsica y presente
ideas claras.
Asegrese de haber aplicado todas las preguntas con el registro en el cuestionario de sus respectivas
respuestas.
Al finalizar el cuestionario exprsele su reconocimiento al/la usuario/a por el desempeo conveniente
que haya mostrado durante la aplicacin del mismo, por ejemplo: por el esfuerzo de concentrarse para
proporcionar la informacin solicitada, responder de manera precisa, expresar sus dudas, etctera.
Instrucciones para calificar el instrumento.
Para calcular la puntuacin de riesgo debido al consumo de cada sustancia considere el siguiente
procedimiento:
1) Por cada sustancia, que est rotulada como a Tabaco, b Bebidas alcohlicas hasta la j que
corresponde a otro tipo de drogas, sume las puntuaciones obtenidas de las preguntas 2 a la 7. No
incluya los resultados de la pregunta 1 ni los de la pregunta 8.
Ejemplo, una puntuacin para c Cannabis, se calculara como sigue:
Puntaje2c+Puntaje3c+Puntaje4c+Puntaje5c+Puntaje6c+Puntaje7c.
Otro ejemplo, para el caso de un usuario que consume cerveza y ron, las respuestas correspondientes se
ubican en los puntajes de b= bebidas alcohlicas.
Siguiendo con este ejemplo, si el/la usuario/a contesto en el reactivo 2 que ha consumido bebidas
alcohlicas en los ltimos 3 meses, 4 veces a la semana, el puntaje que le corresponde es de 6 = Diario
o casi diario.
Si en el reactivo 3 reporta que ha sentido un fuerte deseo o ansia por consumir bebidas alcohlicas, 3
veces por semana, el puntaje que le corresponde es de 5 = Semanalmente.
Si en el reactivo 4 menciona que le ha causado problemas consumir alcohol al menos 1 vez a la
semana, el puntaje que le corresponde es 6 = Semanalmente. Si en el reactivo 5 menciona que dejo
de hacer lo que habitualmente se esperaba de l/ella debido al consumo, al menos 1 vez a la semana, su
puntaje ser de 7 = Semanalmente. Si en el reactivo 6 seala que un familiar s se preocup por su
consumo, en los ltimos 3 meses, su puntaje ser de 6 = S, en los ltimos tres meses; si en el
reactivo 7 menciona que intent reducir o eliminar el consumo, pero no en los ltimos 3 meses, su
puntaje ser de 3 = Si, pero no en los ltimos tres meses. Con base a este ejemplo, la sumatoria total
es de 33 puntos.
Es importante mencionar que la pregunta 5 para obtener el puntaje total por consumo de tabaco no est
codificada, por lo que su puntaje se calcula de la siguiente manera:
Puntaje del reactivo 2 en el inciso a + Puntaje reactivo 3 inciso a + Puntaje reactivo 4 inciso a + Puntaje
reactivo 6 inciso a + Puntaje reactivo 7 inciso a.
2) Una vez obtenido el puntaje total por cada sustancia, determine el tipo de riesgo del consumo
del/la usuario/a , con base en la siguiente tabla:
Tipo de riesgo del
consumo
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
Alcohol
0-10
11-26
27 o ms
Todas las
dems
sustancias
0-3
4-26
27 o ms
Riesgo bajo: Los/las usuarios/as que obtuvieron puntuaciones de 0-3 para Todas las sustancias o
0-10 para Alcohol, tienen un riesgo bajo de presentar problemas relacionados con el consumo de
sustancias. Aunque pueden consumir sustancias de vez en cuando, actualmente no se enfrentan con
esos problemas y dado sus hbitos actuales de consumo tienen un riesgo bajo de desarrollar futuros
problemas.
Riesgo moderado: Los/las usuarios/as que obtuvieron una puntuacin de 4-26 para Todas las
sustanciaso de 11-26 para Alcohol, aunque quizs presenten algunos problemas, tienen un
riesgo moderado de presentar problemas de salud y de otro tipo. El continuar el consumo a este ritmo
indica una probabilidad de futuros problemas de salud y de otro tipo, entre ellos la probabilidad de
dependencia. El riesgo aumenta en los/las usuarios/as que tienen un historial de problemas por el uso
de sustancias y dependencia.
Riesgo alto: Una puntuacin de 27 o ms en cualquier sustancia sugiere que el/la usuario/a tiene un
alto riesgo de dependencia de dicha sustancia y probablemente est teniendo problemas de salud,
sociales, econmicos, legales y en las relaciones personales, como resultado del consumo de alcohol y
otras drogas. Adems, los/las usuarios/as que en promedio se han inyectado drogas en los ltimos tres
meses, ms de cuatro veces al mes, tambin tienen probabilidad de estar en alto riesgo.
De acuerdo al puntaje obtenido en el ejemplo anterior (33), este usuario se ubica en un riesgo alto por
su consumo de alcohol, por lo que su riesgo de tener dependencia es alto, as como la probabilidad de
que el consumo le haya ocasionado diversos problemas en su vida (de salud, econmicos, en las
relaciones personales, etctera).
Para conocer el tipo de intervencin requerida anote en la casilla Registrar puntuacin para cada
sustancia, el puntaje obtenido en cada una de las sustancias de acuerdo a la situacin del/la usuario/a,
Registrar la
puntuacin
para cada
sustancia
a. Tabaco
b. Bebidas alcohlicas
c. Cannabis
d. Cocana
e. Estimulantes de
tipo anfetamina
f. Inhalables
De
g. Sedantes o pastillas
para dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
j. Otros (especifique)
No requiere
intervencin
(consejo
breve)
Requiere
intervencin
breve
Requiere
tratamiento
ms
intensivo
0-3
0 - 10
0-3
0-3
0-3
4 - 26
11 - 26
4 26
4 26
4 26
27 +
27 +
27 +
27 +
27 +
0-3
0-3
4 26
4 26
27 +
27 +
0-3
0-3
0-3
4 26
4 26
4 26
27 +
27 +
27 +
acuerdo con el ejemplo que se ha estado utilizando, el/la usuario/a que consume alcohol debido a su
puntaje de 33, le corresponde recibir un Tratamiento ms intensivo, como es el caso del tratamiento y
rehabilitacin otorgados en la modalidad residencial.
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
6
6
6
6
6
0
0
2
2
3
3
4
4
6
6
0
0
0
2
2
2
3
3
3
4
4
4
6
6
6
diario
2
2
2
2
2
Diario o casi
diario
Semanalmente
Diario o casi
diario
Mensualmente
1 2 veces
Nunca
Semanalmente
0
0
0
0
0
Semanalmente
Mensualmente
No
a. Tabaco
b. Bebidas alcohlicas
c. Cannabis
d. Cocana
e. Estimulantes de tipo
anfetamina
f. Inhalables
g. Sedantes o pastillas para
dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
j. Otros (especifique)
Mensualmente
j. Otros (especifique)
1 2 veces
S
S
S
S
S
S
S
S
S
1 2 veces
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Nunca
Nunca
Diario o casi
No. de expediente:
a. Tabaco
a. Tabaco
e. Estimulantes de tipo
anfetamina
f. Inhalables
g. Sedantes o pastillas para
dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
j. Otros (especifique)
3
3
4
4
5
5
6
6
0
0
0
3
3
3
4
4
4
5
5
5
6
6
6
0
0
0
0
e. Estimulantes de tipo
anfetamina
f. Inhalables
0
0
0
0
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
0
0
4
4
5
5
6
6
7
7
0
0
0
4
4
4
5
5
5
6
6
6
7
7
7
S, en los ltimos 3
0
0
X
5
5
5
X
6
6
6
X
7
7
7
X
8
8
8
0
0
5
5
6
6
7
7
8
8
f. Inhalables
g. Sedantes o pastillas para dormir
0
0
6
6
3
3
0
0
0
5
5
5
6
6
6
7
7
7
8
8
8
h. Alucingenos
i. Opiceos
j. Otros (especifique)
0
0
0
6
6
6
3
3
3
0
0
0
6
6
6
3
3
3
6
6
6
6
S, pero no en los
ltimos 3 meses
X
0
0
0
6. Un amigo, un familiar o
alguien ms alguna vez ha
mostrado preocupacin por sus
hbitos de consumo de
(mencionar la(s) droga(s) que ha
consumido)?
a. Tabaco
b. Bebidas alcohlicas
c. Cannabis
d. Cocana
a. Tabaco
b. Bebidas alcohlicas
c. Cannabis
b. Bebidas alcohlicas
c. Cannabis
d. Cocana
Nunca
6
6
6
6
5
5
5
5
Semanalmente
4
4
4
4
Mensualmente
3
3
3
3
1 2 veces
e. Estimulantes de tipo
anfetamina
f. Inhalables
0
0
0
0
Nunca
b. Bebidas alcohlicas
c. Cannabis
d. Cocana
3
3
3
3
0
0
6
6
0
0
6
6
3
3
3
3
3
3
3
Ms de cuatro das
por mes en promedio,
durante los ltimos
tres meses
6
6
j. Otros (especifique)
0
0
d. Cocana
e. Estimulantes de tipo
anfetamina
f. Inhalables
g. Sedantes o pastillas para
dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
Intervencin
Breve.
Evaluacin
adicional y
tratamiento ms
intensivo
El cuestionario tiene el objetivo de evaluar dependencia a las droga. La dependencia se define como el
conjunto de manifestaciones fisiolgicas, conductuales y cognoscitivas, en el cual el consumo de una
droga adquiere la mxima prioridad para el individuo, que se manifiesta por tres o ms sntomas en
los 12 meses previos.
Se califica como sntoma presente, cuando alguna de las respuestas de ese sntoma es afirmativa.
En la pgina siguiente encontrar el formato de aplicacin del instrumento.
1.
Adaptacin basada en la Cdula Internacional de Entrevista Diagnstica (1197) WHO-CIDI 2.1 y en los criterios de la dcima revisin
de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, 1992)
No. de expediente:
Marihuana
Anfetaminas
Tranquilizantes
Disolventes o inhalables
Rohypnol
Sedantes
Alucingenos
Basuco o Pasta Base
Opiceos (analgsicos narcticos)
Opio o morfina
Cristal (metanfetaminas)
Cocana
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
TOLERANCIA
Us en ms de cinco ocasiones
(nombre de la
principal droga de consumo) para estimularse, relajarse, sentirse
mejor o sentirse ms activo o alerta?
1a. Se dio cuenta de que tena que usar ms cantidad que antes de
(nombre de la principal droga de consumo)
para lograr el efecto deseado?
1b. Not que la misma cantidad de
(nombre de la
principal droga de consumo) le haca menos efecto que antes?
1c. Alguna vez se dio cuenta de que necesitaba ms cantidad de
(nombre de la principal droga de consumo)
para lograr el mismo efecto?
2a. Ha sentido un deseo o necesidad tan fuerte de consumir
(nombre de la principal droga de consumo) que no
pudo evitar hacerlo?
2b. Ha deseado consumir
(nombre de la principal
droga de consumo) tan desesperadamente que poda pensar en nada
ms?
3a. Hubo ocasiones en que quiso suspender o disminuir el consumo
de
(nombre de la principal droga de consumo)? Si
fue as, ha sido siempre capaz de disminuir su uso por lo menos
durante un mes?
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
Este cuestionario tiene como objetivo obtener informacin acerca del consumo de drogas durante los
ltimos 12 meses. Con abuso de droga se refiere al uso excesivo de sustancias, que trae consigo
consecuencias adversas. El instrumento contiene 20 reactivos, donde el usuario deber responder lo que
corresponda a su patrn de consumo con un S o un NO.
Para retroalimentar la informacin del instrumento se deben calificar todas las respuestas marcadas
con S en el cuestionario, excepto las respuestas 4 y 5 que se puntan de manera inversa, es decir, solo
se sumarn si el usuario responde NO. La calificacin se establece de acuerdo con el siguiente puntaje:
De 0: No report problemas
Skinner, 1982.
No. de expediente:
Puntaje obtenido:
Nivel de dependencia:
SI
NO
Uno de los tests ms utilizados para medir dependencia a la nicotina es el Test de Fagerstrm, un
instrumento vlido y confiable para determinar si la dependencia a la nicotina es baja, media o alta. Se
compone de 12 reactivos, sin embargo para obtener la puntuacin, nicamente se suman los puntajes
de las respuestas 4, 5, 6, 7, 8 y 9. Las otras preguntas permiten obtener datos acerca de la historia de
consumo y disposicin a cambiar.
Una puntuacin de 7 o ms indica una dependencia alta, de 5-6 indica una dependencia media y un
puntaje menor a 4 indica una dependencia baja.
En la pgina siguiente encontrar el formato de aplicacin del instrumento.
Heatherton, Kozlowski, Frecker & Fagerstrm, 1991 traducido y adaptado por Lira, 2002.
No. de expediente:
Fumo diario
Fumo, pero no diario
Ex fumador (< de 1 ao)
Ex fumador (> de 1 ao), No. de aos:
aos
De 1 a 9
De 10 a 19
Ms de 20
5. Nmero de minutos que pasan desde que se despierta por las maanas y enciende su primer cigarrillo:
0
Ms de 60 min.
De 31 a 60 min.
De 6 a 30 min.
Menos de 5 min.
6. Tiene problemas para dejar de fumar en lugares donde est prohibido, tales como iglesias, bibliotecas,
cines, etc.?
0
No
1
Si
1
El primero de la maana
8. Fuma ms durante las primeras horas de la maana que durante el resto del da?
0
No
1
Si
9. Fuma a pesar de estar tan enfermo que tiene que permanecer en la cama la mayor parte del da?
0
No
1
Si
10.
Desde que fuma, cuntos intentos serios ha tenido para dejar de fumar?
11.En el ao pasado, dej de fumar por lo menos un da? No ( ) Si ( )Escriba el nmero de das
13. En la siguiente escala del 1 al 5 qu nmero refleja que tan listo est para dejar de fumar?:
1
No estoy listo
para dejar de
fumar.
Algo inseguro
para dejar de
fumar.
Inseguro
para dejar de
fumar.
BAJA
MEDIA
ALTA
Puntaje obtenido:
Nivel de dependencia:
< 4 PUNTOS
5- 6 PUNTOS
< 7 PUNTOS
La escala sobre dependencia al alcohol es un instrumento vlido y confiable para medir dependencia al
alcohol. Se deben considerar los hbitos de beber ms recientes y contestar cada pregunta marcando la
opcin ms cercana. Cada uno de los 15 reactivos se contesta en una escala de 4 puntos, donde una
respuesta de nunca es 0, algunas veces es 1, frecuentemente 2 y casi siempre es 3.
La suma de todos los reactivos da un puntaje final que se interpreta de la siguiente manera:
1 a 9= Dependencia baja
10 a 19= Dependencia media
Ms de 20= Dependencia severa
En la pgina siguiente encontrar el formato de aplicacin del instrumento.
No. de expediente:
INTRUCCIONES: Las siguientes preguntas cubren una amplia variedad de situaciones relacionadas
con su consumo de alcohol. Por favor, lea cuidadosamente cada pregunta, pero no piense mucho su
significado exacto. Considerando sus hbitos de beber ms recientes, conteste cada pregunta marcando
con una x la opcin ms adecuada. Si tiene alguna duda al contestar, por favor pregunte al
entrevistador.
NUNCA
1. Tiene dificultades para dejar de pensar en beber?
2. Es ms importante beber en exceso que su prxima comida?
3. Organiza su vida de acuerdo a cundo y dnde puede beber?
4. Bebe por la maana, tarde y noche?
5. Bebe por el efecto del alcohol sin importarle que bebida es la
que toma?
6. Bebe la cantidad que desea independiente de lo que tenga que
hacer al otro da?
7. Bebe en exceso an sabiendo que muchos problemas pueden
ser causados por el alcohol?
8. Sabe que una vez que empieza a beber no podr dejar de
hacerlo?
9. Trata de controlar su forma de beber, dejando de tomar
algunos das o semanas?
10. A la maana siguiente de una noche de beber en exceso,
siente la necesidad de tomar una copa para poder funcionar?
11. A la maana siguiente de una noche de beber en exceso se
despierta con temblor en las manos?
12. Despus de haber bebido en gran cantidad, se despierta y
vomita?
13. A la maana siguiente de una noche de beber en exceso evita
a la gente?
14. Despus de una ocasin de beber en exceso ve cosas que lo
asustan, an cuando despus se da cuenta que eran imaginarias?
ALGUNAS
VECES
FRECUENTEMENTE
CASI
SIEMPRE
Puntaje obtenido:
Nivel de dependencia:
Objetivo
Esta prueba es una lista de sntomas de psicosis que tiene como propsito identificar experiencias que
pueden mostrar posibles alteraciones mentales o afectivas, en las que se encuentra afectado el
razonamiento, el comportamiento o la facultad de reconocer la realidad, es decir, que sta se encuentra
distorsionada. Un ejemplo de estas alteraciones mentales son las alucinaciones en las que el individuo
puede escuchar, sentir o ver cosas que no existen en la realidad.
Descripcin general del instrumento:
Esta lista de sntomas de psicosis forma parte de un instrumento ms amplio llamado Symptom
Checklist-90-Revised (SCL-90-R) que proporciona informacin en relacin a nueve dimensiones de
alteraciones mentales. Sin embargo, las 17 frases que esta prueba incluye nicamente evalan la
dimensin relacionada con ideas paranoides (en las que la persona tiene una creencia falsa de que otras
personas actan en su contra y quieren perjudicarla) y sntomas de psicosis (que se caracterizan por la
prdida o alteracin del contacto con la realidad e incluye ideas fijas con creencias distorsionadas y
alucinaciones). El tiempo promedio de aplicacin es de entre 5 a 10 minutos para responder la prueba.
Procedimiento de aplicacin:
Tenga a la mano un ejemplar de la prueba y entregue al/la usuario/a para que lo responda; indquele
que lea con detenimiento la lista de frases que se muestran tratando de identificar si cada una de las
situaciones sealadas le han ocurrido y qu tanto le afectaron, para lo cual tendr que marcar la opcin
de respuesta que l/ella considere. Asegrese que la prueba incluya los datos del/la usuario/a (nombre,
fecha y nmero de expediente).
Puntuacin:
Las opciones de respuesta tienen la siguiente puntuacin: Nada 0 puntos; Muy Poco 1 punto; Poco 2
puntos; Bastante 3 puntos y Mucho 4 puntos.
Instrucciones para calificar el instrumento:
Para calificar la prueba realice lo siguiente: 1) sume las puntuaciones (0, 1, 2, 3 y 4 puntos) de cada una
de las 17 frases dependiendo de la opcin de respuesta elegida por el usuario/a y obtenga el puntaje
total, 2) utilice la tabla que se muestra a continuacin para identificar los sntomas de psicosis del/la
usuario/a de acuerdo al puntaje total, los cuales pueden representar una molestia leve (de 0 a 18
puntos); mnima (de 19 a 36 puntos), moderada (de 37 a 54 puntos) o severa (de 55 a 72 puntos).
Puntaje
Total
55 72
Nivel de
Molestia
Severa
37 54
19 36
0 - 18
Moderada
Mnima
Leve
Ejemplo: Si un usuario contesta en el reactivo 2 que le afecta Mucho que le vigilen o hablen de l (se
le asignan 4 puntos, que son correspondientes a esta opcin de respuesta); si en el reactivo 6 marca que
le molesta Bastante que controlen sus pensamientos (se le asignan 3 puntos, que corresponden a la
opcin de respuesta Bastante) y as sucesivamente. De acuerdo al puntaje correspondiente a cada una
de las opciones elegidas por el/la usuario/a, se obtiene el puntaje total. Si en este ejemplo se obtuvo un
total de 30 puntos, le corresponde un nivel de molestia Mnima por sntomas de psicosis.
Un puntaje a partir de 37 puntos y/o la presencia de los sntomas correspondientes a las frases en
negritas: 6, 7, 8, 12 y 16, que tienen asignada una puntuacin de Poco (2 puntos), Bastante (3 puntos) o
Mucho (4 puntos) sugieren la necesidad de referir al/la usuario/a a una valoracin psiquitrica para que
el especialista determine si presenta el diagnstico de psicosis.
De acuerdo con el ejemplo anterior, si la persona obtuvo nivel de molestia Mnimo (ubicado en el
rango de entre 19 36 puntos), pero contest que le molesta Bastante (3 puntos) escuchar voces que
otros no pueden or (reactivo 7), debe tomarse la decisin de referir a valoracin del psiquiatra para
descartar cuadro de diagnstico de psicosis.
Recomendaciones:
Aplique la prueba cuando el usuario est en condiciones estables de funcionamiento en su salud fsica.
Asegrese que al/la usuario/a comprende las frases que se incluyen en la prueba, de forma que pueda
responder con la mayor claridad posible. Aclare cualquier duda que pudiera tener. En caso de que el/la
usuario/a no sepa leer, lea usted despacio cada una de las frases pero procure no observar sus respuestas
para darle confianza y evitar que pudiera sentirse juzgado/a o discriminado/a por sus respuestas.
Si el/la usuario/a le comenta que en las ltimas semanas no ha tenido las molestias que seala la
prueba, pero que s se le presentaron con anterioridad y le hicieron sentirse mal o alterado (sobre todo
las molestias de las frases que estn marcadas en negritas), es conveniente referirlo/a a valoracin
psiquitrica.
Cuide sus gestos, mirada y su entonacin para evitar provocar respuestas de molestia o violentas en
los/las usuarios/as, quienes pueden sentirse amenazados/as. Realice la aplicacin de la prueba en un
lugar en el que tenga disponibilidad de alejarse y acompese de otro personal del establecimiento para
evitar riesgos.
Derogatis, 1975
MUCHO
POCO
BASTANTE
LISTA DE FRASES
MUY POCO
No. de expediente:
NADA
Satisfaccin de vida
Objetivo
Este instrumento tiene como propsito conocer la valoracin del/la usuario/a respecto a la satisfaccin
que tiene actualmente en diversas reas de vida cotidiana. Un nivel de mayor satisfaccin indica que su
funcionamiento en esa rea le permite obtener bienestar y a la inversa, a mayor insatisfaccin se detecta
la necesidad de hacer cambios en sus conductas en esas reas especficas para obtener experiencias ms
satisfactorias.
Las reas de mayor insatisfaccin representan oportunidades de mejora para la persona, en las que
mediante el trabajo teraputico y la consejera se establecen metas para obtener logros, mejora,
aumentar el bienestar y evitar recadas con respecto al consumo de sustancias. Identificar y reportar
reas de satisfaccin permite valorar y no perder de vista el esfuerzo y las conductas eficientes que ha
mostrado el individuo y que necesitan mantenerse y reforzarse durante y posterior a su proceso de
tratamiento y rehabilitacin.
Descripcin general del instrumento
Consta de 12 reactivos que evalan el nivel de satisfaccin que tiene el individuo en once reas
especficas de su vida cotidiana y en otra adicional que engloba su vida en general. Las reas que
evala son la satisfaccin del/la usuario/a respecto a: consumo de drogas, progreso en el trabajo o
escuela, manejo del dinero, vida social y recreativa, salud fsica, relaciones familiares o matrimoniales,
situacin legal, vida emocional, comunicacin, ejercicio fsico, vida espiritual y moral, y satisfaccin
general. El tiempo aproximado de aplicacin es de 10 minutos.
Procedimiento de aplicacin
Entregue al/la usuario/a un ejemplar de la prueba, pdale que lea con atencin cada frase y que anote un
tache o una paloma, en la opcin que mejor represente su nivel de satisfaccin o insatisfaccin.
Especifique que cada reactivo o frase tiene opciones de respuesta en una escala de 1 a 10 puntos, en la
que 1 es completamente insatisfecho y 10 completamente satisfecho en cada una de las diferentes reas
de su vida. Invite al/la usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible.
Puntuacin
En cada rea de vida se obtiene un puntaje en una escala de 1 a 10 puntos, que reflejan el nivel de
insatisfaccin o satisfaccin que tiene la persona con dicha rea.
insatisfaccin y las tres reas con mayor satisfaccin en la vida del usuario y reporte tambin, el nivel
de satisfaccin con su vida en general anotando en cada una de stas su puntaje correspondiente.
Las puntuaciones de satisfaccin corresponden a 8 puntos o ms y las de insatisfaccin a 7 o menos
puntos:
Completamente insatisfecho
1
Insatisfecho
6
Satisfecho
8
Completamente
satisfecho
9
10
De acuerdo a este puntaje es posible detectar las reas que deben trabajarse prioritariamente en el curso
de la consejera para favorecer que el/la usuario/a pueda sentirse ms satisfecho en las mismas.
Por ejemplo, el/la usuario/a puede reportar sentirse menos satisfecho/a en aspectos de su vida referentes
a: consumir droga (3 puntos), su vida espiritual y moral (2 puntos), vida emocional (4 puntos) y sus
relaciones familiares o matrimoniales (5 puntos); y sentirse satisfecho con su situacin legal (8 puntos),
y en general reporta sentirse insatisfecho con su vida (5 puntos).
Recomendaciones
Asegrese que el/la usuario/a entendi correctamente las instrucciones antes de empezar a responder la
prueba.
Es importante que el/la usuario/a responda la prueba preferentemente antes de que inicien las
actividades teraputicas y la consejera, ya que esta situacin puede afectar sus respuestas, sobre todo,
la que se relaciona con el consumo de drogas, ya que al ingresar al establecimiento puede modificarse
de manera importante su relacin con el alcohol y otras drogas y, por tanto, el/la usuario/a puede
responder que ya se siente ms satisfecho/a en esa rea de su vida.
Invite al/la usuario/a a responder con la mayor honestidad posible.
Satisfaccin de vida
Nombre del usuario:
Fecha:
No. de expediente:
AREAS DE VIDA
INSATIS
FECHO
1. Consumo de drogas
2. Progreso en el trabajo o en la
escuela
3. Manejo del dinero
4. Vida social / recreativa
5. Salud fsica
6. Relaciones
matrimoniales
familiares
7. Situacin legal
8. Vida emocional
9. Comunicacin
10. Ejercicio fsico
11. Vida espiritual y moral
12. Satisfaccin general
SA
TIS
FE
CHO
COMPLETA
MENTE
SATISFECHO
10
Objetivo.
Es un inventario que tiene como objetivo evaluar posibles sntomas de depresin y con ello poder
determinar la necesidad de valoracin y atencin especializada en salud mental para el/la usuario/a, o
bien la posibilidad de trabajar con l/ella para atender y disminuir dichos sntomas que le permitan
mejorar su estado de nimo, estar en condiciones emocionales ptimas y que pueda mostrar un mejor
desempeo en su proceso de tratamiento y rehabilitacin.
Descripcin general del instrumento.
Este inventario consta de 21 reactivos que evalan sntomas de depresin, los cuales se presentan en
grupos de cuatro afirmaciones, que van de menor a mayor intensidad de sentimientos depresivos (0, 1,
2 y 3). El tiempo aproximado de aplicacin es de 15 minutos.
Procedimiento de aplicacin.
Entregue al/la usuario/a un ejemplar de la prueba, pdale que lea con atencin cada afirmacin y que
encierre en un crculo la opcin de respuesta que mejor describa la manera en cmo se sinti la semana
pasada o el da presente, con respecto a sus sentimientos depresivos.
Aclare al/la usuario/a que solo deber elegir una opcin por cada grupo de afirmaciones. Invite al/la
usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible.
Asegrese que la prueba incluya los datos del/la usuario/a (nombre, fecha y nmero de expediente).
Puntuacin.
El nmero asignado a la afirmacin seleccionada en cada grupo de afirmaciones, corresponde al
puntaje de ese reactivo.
Ejemplo. El puntaje que obtendra un/a usuario/a que selecciona en el reactivo 1 Me siento triste todo
el tiempo y no puedo evitarlo ser de 2 puntos, ya que ese es el nmero asignado; si elige en el
reactivo 2 la opcin No siento que me estn castigando le correspondern 0 puntos; si en el reactivo 3
selecciona la opcin Siento que no tengo nada que esperar del futuro, su valor ser de 2 puntos.
Instrucciones para calificar el instrumento.
El inventario se califica sumando los puntajes asignados a las opciones de respuesta elegidas, en cada
uno de los grupos de afirmaciones (21 reactivos). Una vez que se obtiene el puntaje total, se identifica
el nivel de depresin correspondiente, de acuerdo a los rangos que se indican en la siguiente tabla:
NIVEL DE DEPRESIN
Mnima
Leve
PUNTAJE
09
10 16
Moderada
Severa
17 29
30 - 63
Si el/la usuario/a selecciona en el reactivo 8 alguna de las opciones: Tengo pensamientos suicidas pero
no los llevara a cabo, Me gustara suicidarme o Me suicidara si tuviera la oportunidad, es
importante resaltarlo en el resultado de la prueba, junto con el nivel de depresin que obtuvo (de
acuerdo a la tabla anterior).
A partir de un nivel de depresin Moderada o cuando el/la usuario/a reporte tener o haber tenido
pensamientos de querer suicidarse, es necesario referirlo/la al servicio de psiquiatra para que reciba
una valoracin clnica ms completa.
Ejemplo. Si el/la usuario/a obtuvo 33 puntos, que corresponde al nivel de depresin Severa y adems
mencion que le gustara suicidarse, lo que se tiene que hacer es referirlo con el especialista para que
reciba atencin psiquitrica, quien adems valorar posible comorbilidad o patologa dual.
Asimismo, tal usuario/a adems de recibir tratamiento psiquitrico deber ser contrarreferido al
establecimiento residencial para que reciba tratamiento para el consumo de alcohol y otras drogas.
No. de expediente:
INSTRUCCIONES: En este cuestionario se encuentran 21 grupos de oraciones. Por favor lea cada
una cuidadosamente y escoja la oracin que mejor describa la manera en que se sinti la semana pasada
o inclusive el da de hoy. Para ello, encierre en un crculo el nmero que se encuentra al lado de la
oracin que usted escogi. Asegrese de leer todas las oraciones en cada grupo antes de hacer su
eleccin.
NO. DE
REACTIVO
ORACIONES
0. No me siento culpable
1. Me siento culpable gran parte del tiempo
2. Me siento culpable casi todo el tiempo
3. Me siento culpable todo el tiempo
10
0. No lloro ms de lo normal
1. Lloro ms que antes
2. Actualmente lloro todo el tiempo
3. Antes poda llorar, pero ahora no lo puedo hacer a pesar de que tengo ganas
11
0. No me siento irritable
1.Me enojo o me irrito ms fcilmente que antes
2. Me siento irritado todo el tiempo
3. Ya no me irrito por las cosas por las que me irritaba antes
12
13
14
No
15
16
1. Estoy preocupado/a por mis problemas de salud fsica como dolores, malestar estomacal o
dificultad para respirar
2. Estoy preocupado/a por problemas de mi salud fsica y se me hace difcil pensar en algo
ms
3. Estoy tan preocupado/a por mis problemas de salud fsica que no puedo pensar en nada
ms
17
18
20
21
0. No me canso ms de lo de costumbre
1. Me canso ms fcilmente que antes
2. Con cualquier cosa que haga me canso
3. Estoy muy cansado para hacer cualquier cosa
Objetivo
Es un inventario que evala sntomas de ansiedad y permite determinar el tipo de tratamiento
que requiere el/la usuario/a: El inventario permite que una vez identificados los diferentes
sntomas de ansiedad, se generen estrategias de atencin especficas para disminuirlos,
fomentar tranquilidad y un estado de nimo positivo en la persona, contribuyendo con ello a
mejorar su salud fsica y mental, a optimizar su rendimiento en diferentes reas de su vida y
a mantener la abstinencia del consumo de alcohol y otras drogas, an ante episodios de
ansiedad elevada.
Descripcin general del instrumento.
El inventario consta de 21 reactivos con cuatro opciones de respuesta que evalan sntomas
de ansiedad. Estas opciones indican la intensidad con la que los sntomas se le han
presentado al/la usuario/a. El tiempo de aplicacin del inventario vara de entre cinco a diez
minutos.
Procedimiento de aplicacin.
Entregue al/la usuario/a un ejemplar impreso del inventario, pdale que lea con atencin cada
reactivo y que marque con un tache una de las opciones que mejor represente su situacin,
ya sea durante la semana pasada o inclusive en el da de la aplicacin. Las opciones para
indicar la intensidad de los sntomas de ansiedad son: Poco o nada, Ms o menos,
Moderadamente y Severamente.
Invite al/la usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible. Asegrese que el
inventario incluya los datos del/la usuario/a (nombre, fecha y nmero de expediente).
Puntuacin.
El puntaje asignado a cada opcin de respuesta y que representa la intensidad en que se
presenta el sntoma de ansiedad es el siguiente:
Opcin de respuesta
Poco o nada
Ms o menos
Moderadamente
Puntos
0
1
2
Severamente
Por ejemplo, los puntajes obtenidos de un/a usuario/a para el reactivo 1 Entumecimiento,
hormigueo de una o varias partes de su cuerpo donde eligi la opcin Poco o nada = 0
puntos, para el reactivo 2 Sentir oleadas de calor, donde eligi la opcin Ms o menos
representa cierta intensidad = 1 punto; el reactivo 4 Dificultad para relajarse, donde eligi la
opcin moderadamente = 2 puntos, etc.
De acuerdo a la opcin de respuesta elegida, se hace la sumatoria de los puntajes
correspondientes a cada uno de los 21 reactivos para obtener el puntaje total.
Instrucciones para calificar el instrumento.
El inventario se califica sumando los puntajes asignados de las opciones de respuesta (que
representan la intensidad con la que cada uno de los sntomas se presentan) para la
totalidad de los 21 reactivos.
Una vez obtenido el puntaje total, se identifica el nivel de ansiedad correspondiente de
acuerdo con la siguiente tabla:
NIVEL DE ANSIEDAD
PUNTAJE
Mnima
Leve
Moderada
Severa
05
6 15
16 30
31 - 63
No. de expediente:
SEVERAMENTE
MODERADAMENTE
MS O MENOS
REACTIVO
POCO O NADA
INSTRUCCIONES: En el recuadro de abajo hay una lista que contiene los sntomas ms comunes de
la ansiedad. Lea cuidadosamente cada afirmacin e indique cunto le ha molestado cada sntoma
durante la ltima semana, inclusive hoy, marcando con una x segn la intensidad de la molestia.
ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO
Fecha y hora:
No. Expediente:
No. de seguimiento:
Periodo: Al mes ( ) A los tres meses ( ) A los seis meses ( ) A los doce meses ( )
Sexo: Mujer
Amigos:
Hombre
Parientes:
Desempleado:
Telfono:
Solo:
Jubilado:
Otros:
Labores
Hogar:
El usuario manifiesta: Mantenerse en abstinencia ( )
( )
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Cocana
Crack
Herona
1= No
2 = S
FECHA, HORA Y
LUGAR
FORMA DE
CONSUMO
1. Ingerida
2. Inyectada
3. Fumada
4. Inhalada
5. Otras
FRECUENCIA
DE DAS DE
CONSUMO
(SEMANAL)
CANTIDAD O
DOSIS
CONSUMIDA
CON MS
FRECUENCIA
(POR OCASIN
DE CONSUMO)
CONSECUENCIAS
POR EL
CONSUMO
Metanfetaminas
Inhalables
Alucingenos
Drogas de diseo
Cul?
Medicamentos
estimulantes
Medicamentos
depresores
Otras Cul
No (
) Cundo
ocurri
esto?
Ha utilizado satisfactoriamente alguna de las estrategias o tcnicas que aprendi durante su terapia?
Muy satisfecho:
Satisfecho:
Inseguro:
Insatisfecho:
Muy insatisfecho:
Satisfecho:
Inseguro:
Insatisfecho:
Muy insatisfecho:
En comparacin con las condiciones en las que usted se encontraba antes de recibir el tratamiento, actualmente su
consumo:
El problema es menor que antes:
No ha cambiado:
El problema es ms grave
Ya no es un problema:
que antes:
OBSERVACIONES (caractersticas relevantes y actitudes del usuario durante la entrevista, comentarios finales)
REPORTE DE SEGUIMIENTO
Nombre del usuario:
Fecha:
Perodo de seguimiento: Al mes ( )
No. de expediente:
Objetivo de la sesin:
Resumen de la sesin:
Entrevista de seguimiento
Consumo de sustancias
Tareas asignadas:
HOJA DE REFERENCIA /
CONTRARREFERENCIA
ESTABLECIMIENTO QUE
REFIERE
Nombre (s)
Domicilio
particular:
Colonia/poblacin
Apellido paterno
Apellido materno
Calle
Edad
Sexo
Nmero
Cdigo postal
Delegacin o municipio
Entidad federativa
Delegacin o municipio
Nmero
Nmero de telfono
Entidad federativa
Cdigo postal
HOJA DE REFERENCIA /
CONTRARREFERENCI
A USUARIO
Nombre (s)
Domicilio
particular:
Colonia/poblacin
Referencia
/ Contrarreferencia
No. de registro:
Fecha de referencia / contrarreferencia:
Hora de referencia / contrarreferencia:
Urgencia
SI
NO
Apellido paterno
Apellido materno
Calle
Delegacin o municipio
Entidad federativa
Edad
Sexo
Nmero
Cdigo postal
Delegacin o municipio
Nmero
Nmero de telfono
Entidad federativa
Cdigo postal
Nmero
Nmero de telfono
Entidad federativa
Cdigo postal
Diagnstico clnico:
Nombre
Firma
Nombre
Firma
Opcin de respuesta
Totalmente de acuerdo
De acuerdo
Puntos
4
3
No estoy seguro/a
En desacuerdo
Totalmente en
desacuerdo
2
1
0
Por ejemplo, si un/a usuario/a en el reactivo 1 (Pude conocer la cantidad de consumo de sustancias
que tuve) eligi la opcin Totalmente de acuerdo, se le asignan 4 puntos; si en el reactivo 2 (Pude
conocer las situaciones o razones por las que consuma) seleccion la opcin No estoy seguro/a, se le
asignan 2 puntos.
Instrucciones para calificar el instrumento.
El cuestionario se califica sumando los puntajes asignados a las opciones de respuesta (que representan
el nivel de acuerdo o desacuerdo con los beneficios obtenidos durante la consejera) para la totalidad de
los 20 reactivos, a fin de obtener el puntaje total.
Una vez obtenido el puntaje total, se identifica el nivel de satisfaccin que tuvo el/la usuario/a con las
acciones de consejera, de acuerdo con la siguiente tabla:
Puntaje Total
0-15
16-31
32- 47
48- 63
64-80
Ejemplo. Si un/a usuario/a obtuvo un total de 50 puntos, indica que se siente Satisfecho con respecto
a los beneficios que obtuvo durante las sesiones de consejera en su proceso de recuperacin.
No. de expediente:
EN
TOTALMENTEN
DESACUERDO
DESACUERDO
SEGURO NO ESTOY
DE ACUERDO
TOTALMENTE DE
Comentarios y sugerencias:
No. de
expediente
Nombre de la persona
que recibe informacin
Parentesco
Tipo de informacin
proporcionada
08/03/2014
10:00 a.m
025/2014
Madre
Avances en su
recuperacin e incidente
que tuvo con su
compaero
70
Firma de
enterado(a)
Patricia G.
Fecha y
hora en la
que ingres
el usuario
Nombre del
usuario (a)
No. de
expediente
Edad
Sexo
08/03/2014
10:00 a.m
018-2014
45
Hombre
Sustancia
que
consume
Tipo de ingreso
(voluntario,
involuntario u
obligatorio)
Alcohol
Involuntario
Nombre de la
persona que
acompa al
usuario al
establecimiento
Alicia Cruz Garca
Parentesco
Esposa
Nombre, firma
y cargo de la
persona que
recibi al
usuario
Paseo de la reforma
450, Col. Jurez,
Del. Cuauhtmoc,
C.P. 06600, Mxico
D.F. Tel. (55) 52 08
20 91
Fecha en la que
se revis la queja
o sugerencia
Descripcin
10/01/2014
15/01/2014
Perodo para
llevar a cabo
la alternativa
de accin
Inmediata
Fecha en la que se
solucion la queja
y/o sugerencia
11/01/2014
Nombre y firma
del director o
encargado del
establecimiento
Juan Lpez
Dos meses
25/03/2014
Juan Lpez
* Este formato puede omitirse en el caso de los establecimientos pblicos en donde existe un rgano interno de control que da seguimiento a las quejas o denuncias relacionadas con el servicio de tratamiento. No obstante ser
necesario comprobar la implementacin de dicho mecanismo.
Fecha
y hora
18/03/14
13:00 a.m.
20
Motivo de la
referencia
Problemas
psiquitricos
Lugar al que se
refiere, domicilio
y telfono
Clnica de Salud
Mental de Culiacn,
Av. Zaragoza, No.
34, Col. Palmas,
Culiacn Sinaloa.
Tel. 01234567
Nombre, firma y
cargo de la
persona que
realiza la
referencia
Pablo Molina
Snchez, Psiclogo
Tipo de
seguimiento de
la referencia
(telefnico, por
correo, o
presencial)
telefnico
Fecha y hora
en que se
realiza el
seguimiento de
la referencia
20-05-2013
10:00hrs
Observaciones
TIPO DE INGRESO
1. Voluntario
2. Involuntario
3. Obligatorio
Fecha y Hora:
Nombre del paciente:
1.- Padecimiento Actual:
Est siendo atendido por algn problema de salud en la actualidad? Cul?
Est tomando algn medicamento por prescripcin medica o se est automedicando? Cul?
Factores desencadenantes:
Evolucin:
2.- Antecedentes:
2.1 Heredofamiliares
Enfemedades
crnicodegenerativas
Otras
Causas de
Consumo de
enfermedad defuncin
sustancias y/o
InfectoEventos
Alrgicas
contagiosas
traumticos con Problemas de es
mentales
Adiccin.
a) Padres
b) Hermanos
c) Cnyuge
d) Hijos
e) Colaterales
f) Convivientes
2.2 Personales no patolgicos
a) Estrato socioeconmico
b) Habitacin
c) Higiene
d) Alimentacin
e) Inmunizaciones
2.3 Personales Patolgicos
a) Fiebres eruptivas
b) Cuadros infecciosos y
parasitarios
c) Ictricos
1 de 5
d) Hormonales
e) Epilepsia
f) Alrgicos
g) Quirrgicos
h) Traumticos
i) Transfusionales
j) Ginecoobsttricos
k) Consumo de sustancias
(tabaco, alcohol y otras
drogas)
FEMENINO
Menarca:
G:
P:
A:
C:
2.4 Alto riesgo
2.5 Psicobiografa
a) Embarazo, parto y
desarrollo psicomotriz
b) Ncleo familiar;
personalidad de padres y
hermanos. Relaciones entre
ellos
c) Escolaridad: Inicio, grado
mximo, rendimiento
escolar, hbitos
d) Vida laboral: Inicio,
motivos, progreso,
sedimentacin,
gratificaciones
e) Vida sexual: Grado de
informacin, experiencias,
hbitos, masturbacin,
preferencias
Ciclos:
FUM:
IVSA:
No. de parejas
sexuales:
2 de 5
Talla:
T.A.:
Peso real:
F.C.:
T:
F.R.:
Pulso:
4.2.- Exploracin fsico - neurolgica
Cabeza y cuello:
Trax:
Abdomen:
Genitales:
Columna vertebral:
Extremidades, piel y
faneras:
3 de 5
a)Pares
craneales
b)Sistema
motor
c)Sensibilidad
Neurolgica
d)Reflejos
(OT)
e)Sistema
vestbulocerebeloso
(equilibrio)
f)Marcha
g)Dominancia
cerebral
d) Afectividad: Indiferencia,
tristeza, euforia, labilidad,
ansiedad, aplanamiento,
ambivalencia, disociacin.
4 de 5
e)Sensopercepcin:
Ilusiones, alucinaciones,
alucinosis,
despersonalizacin,
macropsias, micropsias,
extraeza.
f) Ideacin: delirios,
proyecto futuro, sueo,
conciencia de enfermedad.
Observaciones:
Diagnsti
co
Diagnstico CIE-10:
a) Para la vida
Pronstic
o:
b) Para la funcin
T.G
T.F.
O.F.G.
Ftx.
Sugerencias en el plan de
manejo psicolgico
Prxima cita:
Hora
Servici Responsable
5 de 5
Cdula profesional:
Hora: