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Definicin
Hernia es una palabra derivada del latn (significa rotura). La hernia se define
como una protrusin anmala de un rgano o tejido a travs de un defecto
fijado en alguna de las paredes circundantes. Su localizacin topogrfica o
anatmica en orden de frecuencia es: inguinal, umbilical, en sitios de cicatrices
quirrgicas (incisional), femoral, epigstrica, as como otras menos comunes
como lapara-media, lumbar, subcostal, Spiegel y del piso plvico.
Las hernias de la pared abdominal solo ocurren cuando la aponeurosis y la
fascia no estn cubiertas por msculo estriado. Estos lugares suelen ser las
regiones inguinal, femoral y umbilical, la lnea alba, la parte inferior de la lnea
semilunar y las zonas de incisin previa.
Se dice que la hernia es reducible si su contenido se puede reponer dentro de
la musculatura que lo rodea, e irreducible o incarcerada en caso contrario. La
hernia estrangulada es aquella cuyo contenido no muestra una perfusin
sangunea suficiente y constituye una complicacin grave y potencialmente
mortal. La estrangulacin se da ms en las grandes hernias, con puertas
pequeas. En estos casos, el cuello pequeo de la hernia obstruye el flujo
sanguneo arterial, el drenaje venoso o ambos del contenido heniario.
Etiologa.
La gnesis de las HPA es multifactorial y bajo esta premisa debemos tomar en
cuenta todos los aspectos que influyen en la aparicin y desarrollo de esta
entidad.
Anteriormente se consideraba que las hernias eran simplemente un orificio
corporal patolgico que requera ser ocluido. En la actualidad sabemos que la
hernia de pared es la manifestacin local de una enfermedad sistmica y debe
de tratarse en forma integral.
Actualmente la etiologa herniaria comprende conceptos de biologa molecular
relacionados con el metabolismo de la colgena conocidos como herniosis, y
toda una gama de factores que intervienen en este proceso, los cuales entre
otros, involucran factores hereditarios, nutricionales, de edad, hbitos como
tabaquismo y sedentarismo (estilo de vida). Los trastornos congnitos juegan
un papel relevante en los infantes.
Las tcnicas incorrectas en el cierre de pared abdominal o la inadecuada
reparacin de las HPA incrementan la posibilidad de desarrollar hernias
incisionales o recidivantes respectivamente. Los mismos avances tecnolgicos
en ciruga, como es el caso de la ciruga laparoscpica, han dado origen a una
Hernias Inguinales
Diagnstico
El diagnstico de una hernia se puede realizar en forma sencilla mediante
interrogatorio y examen fsico. Es excepcional la necesidad de utilizar mtodos
de diagnsticos complementarios (ecografa, tomografa axial computada,
herniografa). El diagnstico de hernia debe ser preciso y fcilmente confirmado
por otro examinador. En algunos casos el mdico puede dudar si la hernia est
presente; casos de hernias muy pequeas y de reciente comienzo. Con
facilidad puede no palparse un saco muy pequeo. Esto no resulta grave, pues
el crecimiento de la hernia conducir a un nuevo examen fsico y a corregir la
omisin. No obstante, el diagnstico equivocado de hernia, cuando sta no
existe, suele ser serio. Puede privar a un hombre del trabajo, limitar su
actividad, bienestar o lo que es peor, ser sometido a una operacin innecesaria.
Interrogatorio
Examen Fsico
Estudios de Imagen
(cuatro
Diagnsticos Diferenciales
La diferenciacin entre hernias inguinales y
crurales es a veces difcil, particularmente
en pacientes obesos. Esta dificultad se incrementa con el agrandamiento de las
hernias crurales debido a su tendencia a extenderse por encima del ligamento
inguinal. Se puede trazar una lnea imaginaria entre la espina del pubis y la
espina EIAS, las hernias por encima de la misma son inguinales y por debajo
crurales. La diferenciacin entre hernias inguinocrurales con adenopatas debe
realizarse buscando antecedentes, localizacin, fijacin, irreductibilidad, dolor
de la masa. En algunos casos puede ser necesario el uso de la ecografa para
realizar el diagnstico diferencial. La diferenciacin con pubalgias musculares
se debe considerar en casos de dolor inguinal crnico con examen fsico
negativo para tumoraciones inguinales. Se debe sospechar en paciente joven y
deportista. La conducta debe ser expectante mediante examen fsico peridico.
Si al cabo de unos meses el dolor persiste, pero no hay evidencia de tumor
herniario, se debe sostener el diagnostico de pubalgia.
TRATAMIENTO
El tratamiento actual de las hernias inguinales se divide en tres grandes
grupos.
1) Tcnicas abiertas sin malla
Bassini (1887)
Shouldice (1953)
McVay (1942)
2) Tcnicas abiertas con malla
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Plug mesh (Rutkow)
PHS (Gilbert)
3)
Tcnicas laparoscpicas
Ipom
Tap
Tepp
Este grupo comprende entre otras las tcnicas de Bassini, Shouldice y McVay
que son similares en la diseccin inguinal, pero difieren en la forma de reparar
la pared posterior. La incisin se realiza paralela al ligamento inguinal,
comenzando en la espina del pubis y dirigida hacia la EIAS. Las fascias de
Camper y Scarpa son incididas con electrobistur y los vasos epigstricos
superficiales son ligados. Del mismo modo se abre la aponeurosis del oblicuo
mayor, desde el orificio superficial y siguiendo la direccin de sus fibras. Se
debe proteger los nervios ilioinguinal y iliohipogstrico.
metlico alrededor del cordn para permitir su elevacin del piso del conducto
inguinal. Con el cordn elevado al nivel del anillo inguinal externo, las fibras del
msculo cremster se visualizan conectando el piso del conducto inguinal con
la cara posterior del cordn. Las fibras del cremster pueden dividirse por
diseccin cortante o a travs del uso de electrocauterio para iniciar la diseccin
del cordn. Una vez que se han dividido por completo las fibras del cremster
entre los anillos inguinales interno y externo, el piso del conducto inguinal
puede valorarse por completo en busca de hernias directas. Debe tenerse el
cuidado de evitar la lesin a las estructuras del cordn durante la divisin del
msculo cremster.
Con el contenido del conducto inguinal rodeado por completo puede llevarse a
cabo la identificacin del contenido del cordn y del saco herniario. Las hernias
directas se hacen evidentes conforme se diseca el piso del conducto inguinal.
Incluso en reparaciones sin tensin, el piso del conducto inguinal puede
superponerse con material de sutura para reducir la hernia directa. Por lo
general se encontrar el saco de una hernia indirecta en la superficie
anteroexterna del cordn espermtico. Adems de la identificacin del saco,
debe identificarse el conducto deferente y los vasos del cordn espermtico
para permitir la diseccin del saco del resto del cordn. En el borde del saco
herniario las dos capas de peritoneo se pliegan sobre s mismas y revelan un
borde blanquecino, que facilita la identificacin del saco. Este peritoneo puede
sujetarse con pinzas para tejidos y llevar a cabo la diseccin roma del cordn.
La diseccin se realiza en sentido proximal hacia el anillo inguinal profundo. La
reduccin del saco herniario en el espacio preperitoneal con frecuencia se
conoce como ligadura alta del saco. Algunos cirujanos abren de manera
sistemtica el saco e inspeccionan su contenido para asegurar que no exista
contenido intraabdominal retenido. Asimismo, debe tomarse la decisin con
respecto a la extirpacin del saco al nivel del anillo inguinal interno o
simplemente invertirlo en el espacio preperitoneal. Ambos mtodos son
eficaces para la reduccin del saco; sin embargo, en un estudio clnico
prospectivo grande, con asignacin al azar, los pacientes sometidos a ligadura
alta del saco y ablacin del mismo tenan dolor posoperatorio significativamente
ms elevado en la primera semana.26 Un saco herniario muy adherido que
podra dar origen a lesin de las estructuras del cordn no necesariamente
requiere diseccin; sin embargo, se requiere la divisin al nivel del anillo
inguinal profundo. De la misma forma, un saco herniario inguinal que se
extiende hacia el escroto puede requerir la divisin en el conducto inguinal. Los
intentos para reducir tales sacos pueden acompaarse de complicaciones
posoperatorias relacionadas con la lesin del plexo pampiniforme, lo que
incluye atrofia testicular y orquitis.
Cierre de la herida
Una vez completada la reconstruccin del conducto inguinal, el contenido del
cordn se coloca en su posicin anatmica. Se aproxima la aponeurosis del
msculo oblicuo externo, para lo cual es til iniciar al nivel del anillo inguinal
externo (superficial). Se reconstruye el anillo inguinal externo utilizando material
de sutura absorbible y se cierra la aponeurosis del msculo oblicuo externo con
surgete continuo que progresa de direccin medial a externa. Al evitar la
compresin del anillo inguinal externo sobre las estructuras se evita tambin la
compresin de las mismas en este punto. Sin embargo, debe tener un tamao
lo suficientemente pequeo para contener las estructuras en el conducto
inguinal y evitar el diagnstico positivo falso de hernia recurrente. Ms tarde
puede cerrarse la fascia de Scarpa con puntos de sutura separados con
material de sutura absorbible. Por ltimo, se cierra la piel con un punto
subdrmico para conservar el aspecto esttico de la incisin.
TCNICA DE BASSINI
En 1887 Eduardo Bassini revolucion el tratamiento de las hernias con la
operacin que prob ser la base de las modernas hernioplastias. Bassini
introdujo muchos conceptos que an tienen vigencia. Estableci la necesidad
de abrir la aponeurosis del oblicuo mayor y de la fascia transversalis. Diferenci
defectos directos e indirectos. Repar el cordn inguinal para su diseccin. Lig
el proceso vaginalis. Us el plano preperitoneal para la reparacin e indicaba la
ciruga de las hernias bilaterales. La tcnica de Bassini como l la describi
consista en la reseccin del cremaster, apertura de la fascia transversalis
desde el orificio profundo hasta la espina del pubis y la construccin de un
nuevo piso del canal inguinal, suturando el tendn conjunto a la cintilla
iliopubiana y la arcada. Restaur la posicin oblicua del canal inguinal para
recobrar su efecto valvular. Cerraba la aponeurosis del oblicuo mayor encima
del cordn, como en su posicin original. Usaba sutura de seda para los planos
profundos. Describi la necesidad de probar la reparacin durante la ciruga y
foment la deambulacin precoz. En su tcnica original un paso fundamental
es la apertura de la fascia transversalis desde el orificio inguinal profundo hasta
la espina del pubis. Este paso es obviado en la tcnica de Bassini modificada
segn la adoptada por los americanos.
Todas las tcnicas actuales se basan en sus principios sobre la apertura y
cierre de la pared posterior. La tcnica de Bassini es simple y puede ser usada
en hernias directas e indirectas pero no en las crurales. El cierre de la pared
posterior consiste en suturar con puntos separados la triple capa superior
formada por la fascia transversalis el msculo transverso y el oblicuo menor
con la cintilla iliopubiana y la arcada. Se debe calibrar bien el orificio profundo
dejando pasar la punta de una pinza hemosttica. Usualmente son necesarios
seis u ocho puntos. Se recomienda usar material de sutura no reabsorbible,
TCNICA DE SHOULDICE
Como todas las hernioplastias comprende dos pasos; la diseccin y la
reparacin. En la diseccin se realizan dos gestos quirrgicos importantes: la
reseccin del cremaster para exponer el orificio profundo, y la apertura de la
pared posterior desde la espina del pubis hasta el orificio profundo, para crear
un colgajo superointerno y otro inferoexterno. Estos colgajos son los utilizados
para la reparacin de la pared posterior en una forma superpuesta con cuatro
lneas de sutura continuas. Como se puede ver, ambos pasos son idnticos a
los descriptos por Bassini.
El cierre de la pared posterior en esta tcnica consiste en cuatro lneas de
sutura:
Primera lnea de sutura
El material de sutura ms utilizado es el nylon 0 monofilamento. La primer
sutura continua comienza en la espina del pubis sin tomar el periostio, aqu se
anuda preservando el cabo corto para su posterior utilizacin. Se asciende con
la sutura hacia el orificio profundo llevando el borde libre del flap inferoexterno
por debajo del flap superointerno. En las primeras pasadas se toma el borde
lateral de la vaina del recto y en las siguientes la cara profunda de la triple capa
muscular formada por el oblicuo menor, transverso y fascia transversalis. Toma
4 o 5 pasadas llegar al orificio profundo, en este punto se toma el muon del
cremaster con la sutura y se calibra un nuevo orificio inguinal profundo. Es
suficiente que pase una pinza hemosttica por el mismo. El estrechamiento del
orificio profundo es mayor y su posicin mas alta que con otras tcnicas
una malla sinttica cubriendo toda la plstica. Esta tcnica presenta, como
desventajas el ser: ms dificultosa, compleja y extensa. Existe riesgo de
lesionar los vasos femorales. La gran tensin en la lnea de sutura obliga a
realizar incisiones de descarga. En algunos casos se debe colocar malla. El
dolor postoperatorio es intenso y tienen una convalecencia ms prolongada.
Estos factores y una alta recurrencia hicieron abandonar su frecuente
utilizacin
Hernias Ventrales
Una hernia ventral se define como una protrusin a travs de la aponeurosis de
la pared abdominal anterior. Estos defectos pueden clasificarse como
espontneos o adquiridos, o tambin por su localizacin en la pared abdominal.
Las hernias epigstricas van desde la apfisis xifoides hasta el ombligo, las
hernias umbilicales se forman en el ombligo y las hernias hipogstricas son
hernias espontneas y poco frecuentes que aparecen en la lnea media por
debajo del ombligo. Las hernias adquiridas aparecen generalmente tras una
incisin quirrgica y, debido a ello, reciben el nombre de hernias incisionales.
Aunque la distasis de los msculos rectos abdominales no es verdaderamente
una hernia, puede dar lugar a la formacin de una prominencia en la lnea
media. En este caso, la lnea alba se distiende y se produce una protrusin en
los lmites mediales de los rectos abdominales. La distasis de la pared
abdominal puede aparecer tambin en otras zonas adems de la lnea media.
No se observa anillo aponeurtico ni saco hemiario y, a menos que produzca
muchos sntomas, est contraindicada la correccin quirrgica.
Diagnstico
Para evaluar las hernias de la pared abdominal hay que efectuar una
exploracin fsica concienzuda. Como en el caso de la regin inguinal, hay que
evaluar la pared abdominal anterior con el paciente en bipedestacin y en
decbito supino; tambin se puede realizar una maniobra de Valsalva para
determinar la localizacin y el tamao de la hernia. Las tcnicas de imagen
pueden tener ms aplicaciones en el diagnstico de las hernias menos
frecuentes de la pared abdominal.
Hernias Umbilicales
Hernia Umbilical del Nio
Algunas condiciones predisponen a la formacin de hernias en los nios.
Numerosos estudios sealan la mayor frecuencia de esta afeccin en la raza
negra, en los nios prematuros (de escaso peso) y en los nios con sndrome
de Down. Las hernias del nio tienden a resolverse solas a los 12 meses de
edad. Desde el punto de vista patognico, las hernias umbilicales primarias,
observadas preferentemente en el nio, representan un cierre defectuoso del
anillo umbilical al momento de nacer con persistencia de un saco peritoneal. Se
presentan como un bulto en la regin media del abdomen con el ombligo
ubicado en su centro; son frecuentemente reductibles y tienen en la mayora de
los casos contenido visceral (Fig. 5). El grado de irreductibilidad est dado por
adherencias viscerales (epipln mayor) a las paredes del saco. La
estrangulacin es muy infrecuente en los nios siendo recomendable en ellos
esperar a la resolucin espontnea del defecto. La solucin quirrgica se
plantea, generalmente por razones estticas entre los 6 y los 12 aos. Las
hernias umbilicales secundarias o adquiridas son en realidad hernias para
umbilicales y representan una debilidad de la lnea blanca. Como factores
desencadenantes se han citado especialmente la obesidad y disfunciones
respiratorias. En los nios la mayora de las hernias son primarias y su
tratamiento no difiere mayormente de la tcnica empleada en el adulto.
TRATAMIENTO
En los nios la herniorrafia se efecta por lo general como ciruga del da, con
anestesia general. La incisin cutnea es arciforme infraumbilical (smile
incision). Identificado el cuello de la hernia ste se rodea con una pinza
hemosttica y se libera de sus adherencias a la cicatriz umbilical. El cuello del
saco se desprende de sus adherencias a la aponeurosis (anillo herniario), se
liga y se reduce al espacio preperitoneal. La aponeurosis se cierra con puntos
separados de ethybond 2-0 y tras fijacin de la cicatriz umbilical a la
aponeurosis se procede a suturar la piel.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Desde el punto de vista teraputico conviene pragmticamente diferenciar a las
hernias umbilicales segn su tamao. En nuestro Centro las calificamos de
pequeas (hasta 2 cm.), medianas (hasta 7 cm.), grandes (hasta 15 cm.) y
gigantes. Tanto en los nios como en los adultos no debe perderse de vista que
el ombligo constituye una estructura anatmica de gran importancia esttica y
las consecuencias de la intervencin quirrgica deben ser expuestas al
HERNIAS EPIGSTRICAS
Las hernias epigstricas se definen como la protrusin de tejido, habitualmente
adiposo, por de un defecto de la lnea alba. Su localizacin ms frecuente es
supraumbilical. Tal como sealbamos en prrafos anteriores, la firmeza de la
lnea alba est dada por el tipo ms o menos compacto del plano aponeurtico
de la lnea alba que se determina por el tipo de decusacin de las fibras de
tejido colgeno que la conforman. El 56% de las hernias epigstricas de
nuestra serie se localiz en el segmento vecino al ombligo, siendo raras a nivel
del apndice xifoides. En el 18% de nuestros pacientes se trataba de hernias
mltiples. Debemos sealar, sin embargo, que la segunda o tercera hernia fue
en la mayora de los casos un hallazgo intraoperatorio Las hernias epigstricas
constituyen el 6,2% de las herniorrafias practicadas en los ltimos 7 aos en el
Centro de Hernias del CRS Cordillera Oriente y ocupan el cuarto lugar de
frecuencia, despus de las hernias inguinales, las umbilicales y de las
eventraciones, con 56%, 16% y 12%, respectivamente.
PATOGENIA
Desde los trabajos de Askar se le da importancia al entrecruzamiento de las
fibras de tejido colgeno que permite una distensin vertical a costa de la
horizontal o viceversa. En casos de distensin abdominal se produce una
traccin simultanea anormal de estas fibras en sentido vertical y horizontal lo
que produce una prdida de la integridad de la lnea alba y posibilita la
produccin de hernias lipomatosas. No me es posible descartar la teora de
Moschowitz12 que sealaba la posibilidad que las hernias lipomatosas se
produzcan acompaando a los vasos perforantes. A favor de esta teora est el
hecho frecuente que pequeas hernias producen dolor intenso tipo puntada en
el punto preciso de la hernia y que la manipulacin quirrgica de sta, con
anestesia local, sea igualmente dolorosa.
CUADRO CLNICO
Si bien las hernias epigstricas son frecuentemente asintomticas, suele
describirse dolor intenso y punzante localizado en el sitio de emergencia de la
hernia. El dolor se produce o se exacerba con el ejercicio, al doblar el tronco o
al agacharse. Cuando son asintomticas pasan desapercibidas hasta que su
crecimiento o examen abdominal de rutina las pone en evidencia. Tal como
sealbamos en el caso de las hernias umbilicales, es necesario estar alerta