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Tratamiento de la hipertensin arterial en pacientes con enfermedad

renal crnica. Evidencias e implicaciones
R. Marna, M. Gorostidib, R. lvarez-Navascusa y S. Garca-Melendrerasa
Servicio de Nefrologa. Unidad de Hipertensin. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias.
Seccin de Nefrologa. Hospital San Agustn. Avils. Asturias. Espaa.

a
b

Los principales objetivos para diferir la progresin de la enfermedad renal crnica (ERC) son el control de la presin arterial a valores
< 130/80 mmHg y de, modo independiente, la reduccin de la proteinuria a cifras < 0,5 g/24 h (microalbuminuria < 300 mg/g).
Los frmacos del primer escaln teraputico son los inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II a las dosis mximas toleradas. La combinacin de ambos incrementa su efecto antiproteinrico, pero en pacientes con alto riesgo vascular no reduce la progresin de la
insuficiencia renal.
El control de los pacientes con ERC precisa de un tratamiento teraputico multifactorial que debe establecerse de forma temprana e
intensiva. Un 35-50% de pacientes con ERC de estadios 3-4 y proteinuria significativa progresan en un plazo medio a enfermedad renal
terminal o mueren previamente por complicaciones cardiovasculares,
por lo que pueden ser oportunas nuevas estrategias para bloquear el
sistema renina-angiotensina.

Palabras clave: Enfermedad renal crnica. Progresin. Hipertensin

arterial. Proteinuria.

Treating high blood pressure in Kidney patients: evidence

and implications
The main aim delaying progression of chronic kidney disease (CKD)
are tight control of blood pressure to levels below 130/80 mmHg and
reductioner 24-h urine proteine to < 0.5 g or microalbuminuria to
< 300 mg/g.
First-line agents for renoprotection are angiotensin-converting enzyme
inhibitors and angiotensin II receptor blockers at the higherst toleratedose. The combination of these types of drugs, the so-called dual blockade, further reduces an elevated urinary albumin or protein excretion
but, at least in patients at high cardiovascular risk, does not delay
progression of renal failure.
An intensified multifactorial intervention is necessary for renal patients
because 35 to 50% of cases with grade 3 or 4 CKD are prone to premature complications such as end-stage renal disease and/or cardiovascular events. New strategies to block the renin-angiotensin system
could be of help in improving of outcomes in CKD patients.

Key words: Chronic kidney disease. Outcomes. Hypertension.

Proteinuria.

Correspondencia: Dr. R. Marn.

Servicio de Nefrologa. Unidad de Hipertensin.
Hospital Universitario Central de Asturias.
Celestino Villamil, s/n. 33006 Oviedo. Asturias. Espaa.
Correo electrnico: rmarini@hca.es

20

Med Clin (Barc). 2009;132(Supl 1):20-6

La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema de salud pblica en continuo crecimiento que puede afectar al
10% de la poblacin. Su expansin rpida en los pases
desarrollados tiene relacin con el descenso en la mortalidad de origen cardiovascular (CV), que ha originado una
prolongacin de la esperanza de vida y, asociadamente,
un incremento en la incidencia de la nefropata diabtica
y la nefroesclerosis hipertensiva, que son sus causas ms
frecuentes1-4.
La estrategia teraputica en la ERC persigue un doble
objetivo. Por un lado, prevenir la progresin a la enfermedad renal terminal y, por el otro, disminuir la aparicin
de episodios CV, que son la primera causa de muerte en
este tipo de pacientes. Los 2 factores de progresin de la
ERC reconocidos ms a menudo son el grado de la presin arterial (PA) y el grado de proteinuria asociada. Estas 2 situaciones son, a su vez, importantes factores de
riesgo de morbimortalidad CV5-8. Las guas ms recientes
recomiendan que en pacientes con ERC el grado de PA
debe reducirse a cifras < 130/80 mmHg y que para conseguir este objetivo ser necesario en la mayora de pacientes utilizar 2 o ms agentes antihipertensivos9-11. A
corto-medio plazo, el efecto renoprotector de estos agentes est bien demostrado, pero la evolucin de la ERC es
un fenmeno que tiene lugar durante muchos aos,
mientras que los estudios de intervencin teraputica en
insuficiencia renal son escasos y muestran una duracin
mxima de 3-4 aos. Adems, los datos se han obtenido
en muchos trabajos mediante anlisis secundarios, en
cohortes de pacientes con edad avanzada y riesgo CV
alto12-16.
En la presente revisin, se analiza la relacin entre la hipertensin arterial (HTA) y la ERC y se revisan los estudios
de renoproteccin con los diferentes agentes antihipertensivos.
Evidencias epidemiolgicas de la relacin entre
hipertensin arterial e insuficiencia renal
Hace ms de un siglo se describi el riesgo de tener ERC
en las formas graves de HTA. La HTA acelerada o maligna
se acompaa de lesiones histolgicas especficas y de insuficiencia renal, y se conoce con el nombre de nefroesclerosis maligna. Sin embargo, los ensayos de intervencin teraputica antihipertensiva realizados entre 1970 y
1990 no evaluaron la repercusin renal de grados menos
graves de HTA (nefroesclerosis benigna), ensayos que se
centraron fundamentalmente en las complicaciones
cardacas y cerebrales del sndrome hipertensivo. La mayora de los estudios que han analizado la posible causalidad de la HTA ligera-moderada en la ERC han sido evaluaciones retrospectivas de ensayos con otros objetivos.
Un nmero importante de ellos apoyan una posible rela-

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MARNR ETAL. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA. EVIDENCIAS E IMPLICACIONES

cin entre el grado de PA y la aparicin de insuficiencia

renal. Los 3 estudios con un nmero mayor de casos son
el anlisis retrospectivo del MRFIT (Multiple Risk Factor
Intervention Trial), el desarrollado en California y el ms
reciente recogido en China17-19. El ms importante es el
estudio de California, ya que es el nico que descart basalmente la presencia de nefropata. Se observ una relacin entre los valores de PA obtenidos entre 1964 y 1985
y la incidencia de insuficiencia renal terminal recogida en
diciembre de 2000, por lo que parece probado el nexo
entre PA y el desarrollo de dao renal del tipo de la nefroesclerosis o nefropata hipertensiva18.
No se ha demostrado que la HTA esencial tratada pueda
conducir a la enfermedad renal terminal. Pocos trabajos
han abordado el tema de modo prospectivo. Durante 20
aos consecutivos, Siewert-Delle et al20 analizaron el grado
de creatinina srica en 686 varones suecos de raza blanca
a los que se haba diagnosticado HTA esencial y que reciban tratamiento farmacolgico para su control. La conclusin fue que los pacientes con HTA esencial no maligna, que no tienen nefropata subyacente y que controlan
de forma adecuada su hipertensin, no desarrollan enfermedad renal terminal.
En la raza negra, la susceptibilidad para la nefroesclerosis
es muy elevada y la enfermedad se expresa con ms agresividad si se ha verificado insuficiencia renal progresiva. En
la raza blanca, la nefroesclerosis conduce a insuficiencia
renal terminal con menos frecuencia, pero actualmente es
la nefropata ms prevalente y es la segunda causa (tras la
nefropata diabtica) de ERC terminal. Se considera que la
nefroesclerosis es un proceso intrnseco de la microvasculatura renal con el mismo significado clnico que la aterosclerosis en vasos coronarios o cerebrales. La HTA no sera la
nica causa que justifique la enfermedad21-23.
En los ltimos aos, mltiples estudios epidemiolgicos han
corroborado la intensa interconexin de la enfermedad cardiorrenal. La ERC favorece la enfermedad CV y sta, a su
vez, cuando est presente de modo recurrente, acelera el
deterioro del filtrado glomerular en pacientes con ERC24,25.
Efecto del descenso de la presin arterial y la proteinuria
en la progresin de la enfermedad renal
La evidencia ms firme de que el control estricto de la PA
y de la proteinuria reducen el ritmo de progresin de la
ERC se basa en el estudio MDRD (Modification Diet and
Renal Disease)26. Entre los 840 pacientes con insuficiencia renal, el ritmo de progresin ms rpido correspondi a
los que tenan una proteinuria > 1 g/24 h. En stos, el
descenso de la PA a cifras < 125/75 mmHg retras el deterioro funcional de forma ms efectiva. Con proteinuria <
1 g/24 h, el mayor beneficio se obtuvo con valores <
130/80 mmHg. Un anlisis evolutivo de las bases de datos
a los 7 aos de su finalizacin demostr que en los pacientes adscritos a un objetivo de PA < 125/75 mmHg la
prevalencia de enfermedad renal terminal y la mortalidad
global fueron inferiores a los que se haban asignado a un
grado de control < 140/90 mmHg (riesgo relativo [RR] =
0,68; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,57-0,82)27.
En el anlisis post hoc ms reciente de este mismo estudio, Menon et al28 verificaron que hasta un 56% de pacientes evolucionaron al cabo de 88 meses a la enfermedad renal terminal. La proteinuria basal > 1 g/24 h fue un
factor determinante para la progresin.
En el metaanlisis de Jafar et al29 se incluy a 1.860 pacientes con nefropata no diabtica. El riesgo ms bajo de progresin de la ERC se observ con valores de PA sistlica de 110-

129 mmHg y una proteinuria < 2 g/24 h. Sin embargo, este

riesgo aument con valores de PA sistlica < 110 mmHg.
No todos los estudios han demostrado la efectividad de reducir la PA a los valores indicados. En el estudio ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes), con pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y nefropata secundaria,
los casos adscritos a un control estricto de la PA (media final 132/78 mmHg) presentaron el mismo grado de deterioro
de la funcin renal que los pacientes sometidos a un control
convencional (media 138/86 mmHg)30. En el estudio AASK
(African American Study of Kidney Disease), que incluy a
1.094 pacientes de raza negra con nefroesclerosis, los pacientes aleatorizados a un control de PA < 130/80 mmHg
tuvieron, tras 4 aos de seguimiento, un deterioro de funcin renal similar al de los casos control, con un objetivo de
PA < 140/ 90 mmHg. Un anlisis post hoc de este ensayo
verific que en el subgrupo de pacientes con proteinuria > 1
g/24 h el control estricto de la PA s consigui efectos favorables en la progresin de la enfermedad31,32.
En el estudio REIN-2 (Ramipril Efficacy in Nephropathy),
los pacientes con nefropata glomerular ya tratados con ramipril no mejoraron su renoproteccin, pese a conseguir,
tras aadir 10 mg de felodipino, un control mejor de la
PA. Se atribuy a que este antagonista del calcio carece
de efecto antiproteinrico13.
En pacientes con nefropata diabtica, no hay estudios especficamente diseados para verificar si la reduccin de
la PA a cifras inferiores a 130/80 mmHg se asocia con
una progresin menor de la ERC. Sin embargo, las indicaciones de las guas son unnimes en mantener este objetivo, porque se ha comprobado que se asocia con un descenso mayor de la mortalidad CV10,11,33.
Tratamiento farmacolgico con agentes antihipertensivos
El efecto antiproteinrico, adicional al efecto antihipertensivo, convierte a los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y a los antagonistas de los
receptores de la angiotensina II (ARA II) en frmacos de
prescripcin obligada en pacientes con ERC. Ningn otro
agente antihipertensivo tiene un efecto antiproteinrico
bien demostrado. La proteinuria es, junto con el control
de la PA, el marcador de riesgo ms importante en la progresin de la enfermedad renal y es, tambin, un marcador
independiente de riesgo CV. Los IECA y los ARA II han
mostrado un beneficio aadido en pacientes con riesgo CV
alto. En las guas teraputicas publicadas en los ltimos
aos, se reconoce que en pacientes con nefropata diabtica y no diabtica, el tratamiento con un agente bloqueador
del sistema renina-angiotensina (SRA) debe ocupar el primer escaln teraputico30,34-38.
El antagonista del calcio ms utilizado en ensayos teraputicos ha sido el amlodipino. Al igual que el resto de
antagonistas del calcio dihidropiridnicos, no ha mostrado
propiedades renoprotectoras. No obstante, son de gran
utilidad para disminuir la PA en asociacin con IECA o
ARA II. La accin antiproteinrica adscrita a verapamil y
diltiazem es objeto de controversia. En el ensayo con un
nmero mayor de pacientes y tiempo de seguimiento ms
dilatado que se conoce, el verapamilo no mostr efecto
antimicroalbuminrico8,39.
Los diurticos tiazdicos no disminuyen la excrecin de proteinuria. Sin embargo, refuerzan de forma notoria el efecto
antihipertensivo de los bloqueadores del SRA. Algunos estudios recientes han sealado que los antagonistas de la
aldosterona, como la espironolactona, pueden tener un
efecto antiproteinrico adicional cuando se asocia con
Med Clin (Barc). 2009;132(Supl 1):20-6 21

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MARNR ETAL. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA. EVIDENCIAS E IMPLICACIONES

TABLA 1
Medidas de proteccin renal y cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crnica
Medidas no farmacolgicas
Dieta adecuada para el control metablico y restriccin de sal (< 6 g/da)
Restriccin de protenas. Control del exceso de peso. Ejercicio fsico
Reducir la presin arterial a < 130/80 mmHg
La mayora de los pacientes necesitarn 2 o ms frmacos antihipertensivos
Reducir la proteinuria (< 0,5 g/24 h, o el cociente microalbuminuria/creatinina < 300 mg/g, o el cociente protenas/creatinina < 200 mg/g)
Debe ser un objetivo independiente del control de la presin arterial
Control de la dislipemia
Colesterol total < 175 y cLDL < 100 mg/dl o incluso < 70-80 mg/dl en pacientes con cardiopata isqumica
Antiagregacin plaquetaria
Dosis bajas de aspirina, incluso como prevencin cardiovascular primaria
Iniciar tras obtener un control adecuado de la presin arterial
Control de la diabetes mellitus
En pacientes con este proceso, HbA1c < 7,0%
Frmacos antihipertensivos
Primer escaln: IECA o ARA II*. Su efectividad probablemente sea dependiente de la dosis
Segundo escaln: diurtico. Con filtrado glomerular estimado < 50 ml/min/1,73 m2 utilizar un diurtico de asa
Tercer escaln: antagonistas del calcio. Utilizar bloqueadores beta si hay cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca
Cuarto escaln: antagonistas del calcio o bloqueadores beta, si no se han usado antes. Bloqueadores alfa y agentes de accin central
ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IECA: inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina.
*En algunos casos de nefropata vascular, el uso de frmacos IECA o ARA II puede ocasionar deterioro agudo o subagudo de la funcin renal e hiperpotasemia. La combinacin de
IECA y ARA II tiene un efecto antiproteinrico mayor.

IECA o ARA II40. Son necesarios ms estudios para evaluar

el equilibrio entre riesgo y beneficio de esta asociacin, por
la frecuente aparicin de hiperpotasemia.
Ni los bloqueadores beta ni los bloqueadores alfa muestran beneficios adicionales para diferir la progresin de la
insuficiencia renal. Pueden utilizarse como agentes de tercer o cuarto escaln para incrementar la accin antihipertensiva de los otros agentes (tabla 1).
Por su mayor importancia, desglosamos ahora la nefroproteccin con IECA y ARA II, que son los agentes bloqueadores del SRA.

Bloqueadores del SRA en pacientes con nefropata

no diabtica
Este concepto incluye diferentes tipos de nefropata. La
ms frecuente es la vascular, que comprende sobre todo a
los pacientes con nefroesclerosis y, de forma ocasional, a la
nefropata isqumica. Pese a su enorme carga epidemiolgica, la nefroesclerosis tiene una representacin exigua en
la bibliografa mdica y sigue siendo la cenicienta de las
enfermedades renales41. Los otros tipos de nefropata no
diabtica por orden de frecuencia son: las glomerulares, las
tubulointersticiales y las enfermedades qusticas hereditarias. Ya se han comentado los resultados del MDRD, que
incluy sobre todo a pacientes no diabticos. En el estudio
de Jafar et al29 tambin citado, los IECA disminuyeron en
un 31% el RR de desarrollar una insuficiencia renal terminal. Sin embargo, al final del seguimiento, hubo una reduccin mayor de la PA (4,5/2,3 mmHg) en el grupo adscrito a los IECA. Exmenes posteriores de este mismo
trabajo han revelado que la renoproteccin con los IECA no
es significativa cuando la proteinuria es < 0,5 g/24 h42. El
estudio de Hou et al43 demostr que la reduccin de la proteinuria y la renoproteccin con IECA (benazepril) o ARA II
(losartn) es dependiente de la dosis y que estos frmacos
deben ser titulados hasta la dosis ms alta que se tolere.
Los estudios en los que se combina un ARA II y un IECA
(bloqueo dual) han demostrado descensos de la proteinuria
de magnitud superior a la monoterapia y, adems, en el
estudio COOPERATE, un enlentecimiento en el ritmo de
progresin de la insuficiencia renal44-46. Slo en este traba-

22

Med Clin (Barc). 2009;132(Supl 1):20-6

jo se ha verificado un descenso similar de la PA con la

combinacin frente a la monoterapia, pero recientemente
se han sealado reservas metodolgicas en su diseo47.
El efecto beneficioso de la combinacin se verific en el
metaanlisis de MacKinnon et al48. Sin embargo, otros
2 metaanlisis posteriores han mostrado que el bloqueo
dual produce una proporcin de efectos adversos graves
(hiperpotasemia y fracaso renal agudo) ms alta que la
monoterapia49,50. Los resultados, an ms recientes, del
estudio ONTARGET51 mostraron que el bloqueo dual con
ramipril y telmisartn en pacientes con riesgo CV alto (el
31% eran normotensos) aument la frecuencia de alteraciones renales en comparacin con la monoterapia con ramipril (RR = 1,33; IC del 95% 1,22-1,44; p < 0,001). La ltima publicacin de este estudio es un anlisis secundario
sobre los datos renales y confirma, tras 56 meses de seguimiento, que en los pacientes que recibieron el tratamiento de combinacin se redujo el grado de proteinuria,
pero, paradjicamente, aumentaron los casos con duplicacin de la creatinina o con necesidad de dilisis, quiz
porque con el bloqueo dual hubo un aumento significativo
de situaciones de hipotensin. La eficacia renoprotectora
de telmisartn y ramipril fue similar52.
En los ltimos aos, algunos estudios con un nmero escaso de pacientes y tiempos de observacin breves han demostrado que dosis de ARA II ms altas de las utilizadas
para el control de la HTA consiguen reducciones adicionales
del grado de proteinuria con una tolerabilidad buena53,54.
Los resultados del metaanlisis de Casas et al55 ofrecen
algn margen de duda sobre si la efectividad del bloqueo
del SRA es independiente del grado de control de la PA.
En este trabajo, se incluyeron estudios muy heterogneos
en el grado de insuficiencia renal y de albuminuria, sin
que puedan descartarse sesgos de alguna importancia.

Bloqueadores del SRA en pacientes con nefropata

diabtica
En presencia de nefropata diabtica, el riesgo vascular
es muy alto. El objetivo de prevencin de la nefropata incluye, adems del descenso de la PA a < 130/80 mmHg,
la reduccin de la proteinuria en la nefropata establecida

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o de la microalbuminuria en la nefropata incipiente (tabla 2).

Las evidencias disponibles indican que los IECA difieren el
deterioro de la funcin renal en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 y nefropata establecida56. Asimismo, que
previenen el progreso de nefropata incipiente a nefropata
establecida en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
(DM2). El estudio BENEDICT (The Bergamo Nephrologic
Diabetes Complication Trial), realizado en 1.204 pacientes
con DM2, hipertensos y normoalbuminricos, demostr
que el trandolapril disminuye la incidencia del progreso a
microalbuminuria comparado con el verapamilo. Este trabajo ha abierto la opcin de recomendar los IECA en la
prevencin primaria de la nefropata diabtica39.
En pacientes con DM2 y con nefropata establecida, los estudios, realizados sobre todo con ARA II, han demostrado que
estos agentes reducen la proteinuria y el ritmo de progresin
de la insuficiencia renal14,34. Los ARA II son igualmente efectivos en el tratamiento de la nefropata incipiente57,58.
El efecto renoprotector de los IECA comparado con los ARA
II ha sido poco analizado en diabticos59. Barnett et al60
compararon la efectividad de telmisartn frente a enalapril
en 250 pacientes con DM2 con nefropata incipiente o establecida. El grado de control de la proteinuria y el retraso en
la progresin de la insuficiencia renal fue similar con ambos
frmacos. En el subgrupo de pacientes con nefropata diabtica establecida del estudio ONTARGET, la eficacia nefroprotectora de ramipril y telmisartn tambin fue similar52.
En otro estudio muy reciente61, telmisartn fue ms efectivo que losartn para reducir la excrecin urinaria de albmina en 860 pacientes con nefropata establecida (fig. 1).
La combinacin ARA II con IECA en nefropata diabtica
ha sido poco estudiada. En ensayos con escaso nmero de
pacientes y tiempos de seguimiento breves, se ha comprobado que produce una reduccin adicional del grado de
proteinuria62. Esto mismo ha demostrado el estudio ONTARGET, en el que, sin embargo, el bloqueo dual no mejor el pronstico de la nefropata52.

Riesgos asociados al bloqueo del SRA en pacientes

con ERC
La utilizacin de IECA o ARA II en pacientes con insuficiencia renal puede acompaarse de un aumento en los
valores plasmticos de creatinina en las primeras 2 semanas del tratamiento. Incrementos > 30-35% son una indicacin para suspender el tratamiento, y de que debe descartarse hipovolemia o estenosis de arteria renal
bilateral38. La incidencia de hiperpotasemia en pacientes

Enalapril frente a
telmisartn
AVOID
STENO 2 IECA o ARA II
AMADEO
IRMA 2 Irbesartn
RENAAL
MARVAL Valsartn
IDNT
DETAIL

BENEDICT
Trandolapril

Aliskiren + losartn
Telmisartn frente a losartn
Losartn
Irbesartn

Nefropata incipiente Nefropata establecida

Normoalbuminuria
EUA

< 30 mg/g

Macroalbuminuria

Macroalbuminuria

30-299 mg/g

> 300 mg/g

10

IRCT

13

Duracin de la diabetes (aos)

Fig. 1. Diabetes mellitus tipo 2. Estudios ms importantes de prevencin

de la nefropata en sus diferentes fases evolutivas. AMADEO61: Study compAred telMisartan (80 mg) vs losArtan (100 mg) in hypertensive type-2
DiabEtic patients with Overt nephropathy; ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; AVOID70: Aliskiren in the eValuation of prOteinuria In Diabetes; BENEDICT39: The Bergamo Nephrologic Diabetes Complication Trial; DETAIL60: Diabetics Exposed Telmisartan and Enalapril Study
Group; EUA: excrecin urinaria de albmina expresada en mg/g de creatinina en una muestra de orina aislada; IDNT14: Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; IRCT: insuficiencia renal crnica terminal; IRMA 2 57: The Irbesartan in
Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria; MARVAL58: MicroAlbuminuria Reduction with VALsartan study; RENAAL34: The Reduction in
End Points in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; STENO
271: Steno-2 Study.

con funcin renal conservada oscila entre el 0,1 y el 6%,

pero en los casos con ERC avanzada, esta incidencia aumenta hasta el 5-50%. Las situaciones de deplecin de
volumen o el uso de diurticos ahorradores de potasio incrementan el riesgo, sobre todo en los ancianos (tabla 2).
La combinacin de IECA y ARA II tambin aumenta el riesgo de hiperpotasemia. Los datos negativos de un estudio tan
importante como el ONTARGET han hecho resurgir el debate sobre riesgos y beneficios de esta asociacin. Su indicacin en pacientes jvenes con nefropatas proteinricas,
sobe todo glomerulonefritis crnicas primitivas, parece clara.
En pacientes con edad > 70 aos, diabticos, con aterosclerosis difusa o riesgo CV alto, su prescripcin no es renoprotectora y puede asociarse con frecuencia a deterioro funcional renal e hiperpotasemia. No hay estudios de eficacia y
seguridad en casos con ERC en estadios 4 y 538,50-52 (fig. 2).
Futuro
Con las estrategias teraputicas disponibles en la actualidad, hasta un 35-50% de los pacientes con filtrado glo-

TABLA 2
Beneficios y riesgos de la prescripcin de IECA y ARA II en pacientes con nefropata diabtica y no diabtica
En todos los casos que la proteinuria sea 0,5 g/24 h, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse con un IECA o un ARA II. Los ARA II sern
alternativa
de los IECA (o viceversa) si hay intolerancia a uno de ellos
Transcurridas 1-2 semanas, solicitar creatinina y potasio sricos. Suspender la medicacin si el potasio srico es > 5,6 mEq/l. Tambin, si aumenta la cifra
de creatinina un 30-35% sobre el valor basal
En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y nefropata establecida, los IECA retrasan la progresin de la insuficiencia renal
En pacientes con DM2 con hipertensin y normoalbuminuria, los IECA disminuyen la progresin a microalbuminuria. En pacientes con DM2 con
hipertensin y microalbuminuria (nefropata incipiente) tanto los IECA como los ARA II retrasan la progresin a macroalbuminuria. En pacientes con DM2
con macroalbuminuria, hipertensin e insuficiencia renal (nefropata establecida) los ARA II difieren la progresin a enfermedad renal terminal
Los efectos adversos de los IECA y ARA II (o de su combinacin) son menos frecuentes en pacientes jvenes con nefropata gomerular o diabtica y
funcin
renal normal
Son ms frecuentes con su combinacin, sobre todo en pacientes con riesgo cardiovascular alto, edad avanzada y diabetes. En estos casos, no est
indicado el bloqueo dual
La prescripcin asociada de antiinflamatorios no esteroideos o de inhibidores de la COX2 aumenta el riesgo de deterioro de la funcin renal
y de hiperpotasemia
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; COX: ciclooxigenasa; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

Med Clin (Barc). 2009;132(Supl 1):20-6 23

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Indicacin posible

Indicacin dudosa

Proteinuria > 1,0 g/24 h

Edad < 55 aos
Nefropata diabtica
sin enfermedad CV
sintomtica

Proteinuria 0,5-1,0 g/24 h

Edad < 55-69 aos
Nefropata diabtica
con enfermedad CV
paucisintomtica
Poliquistosis renal

Sin indicacin

Proteinuria < 0,5 g/24 h

Edad 70 aos
Nefropata diabtica
nefropata vascular
con enfermedad CV
sintomtica

del 66% en el riesgo de tener nefropata y, lo que es

ms importante, una prevencin de la mortalidad global71. Asimismo, Ruggenenti et al72 han demostrado en
56 pacientes con proteinuria de rango nefrtico que el
tratamiento con dosis mximas de tratamiento cudruple
(IECA, ARA II, verapamil y diurtico) y estatinas consegua una reduccin-remisin del proceso hasta en el
58% de los pacientes con nefropata glomerular.
Conclusin

Fig. 2. Indicaciones del bloqueo dual con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina ms antagonistas de los receptores de la angiotensina II. El cuadro de la izquierda representa el beneficio previsible con
escasos efectos secundarios; el de la derecha, el riesgo elevado de efectos
adversos con beneficio escaso, y el del centro, la imprevisin de los resultados. No obstante, cada paciente deber ser evaluado de forma minuciosa
para precisar el equilibrio de beneficios y riesgos. CV: cardiovascular.

merular estimado < 30-45 ml/min/1,73 m2 y proteinuria >

1 g/da progresan en el plazo de 7-8 aos a la enfermedad
renal terminal, si antes no han fallecido por complicaciones CV. En estudios recientes se ha corroborado que los
factores directamente relacionados con esta progresin son
el grado de PA sistlica y los valores basales de albuminuria y creatinina srica28,42,63-65.
Para mejorar esta situacin, las pautas establecidas en
los ltimos aos se han dirigido a maximizar la inhibicin
del SRA mediante el bloqueo dual o el aumento de dosis
con IECA o con ARA II. Estos esquemas han permitido
que en un subgrupo pequeo de pacientes se haya obtenido una reduccin adicional de la proteinuria y, en algunos casos, un retraso en la progresin en la ERC. Es necesario realizar nuevos ensayos de diseo especfico, con
un nmero amplio de pacientes con insuficiencia renal
proteinrica, nefropatas de diferente etiologa y tiempos
de seguimiento largos para asegurar el alcance real de su
beneficio teraputico66-68.
En los ltimos 2 aos se ha comprobado la efectividad de
un nuevo grupo farmacolgico: los inhibidores directos de
la renina. Aliskirn, el primer agente de este grupo, ha demostrado un efecto antihipertensivo aadido cuando se
asocia a un ARA II, con un buen perfil de tolerabilidad69.
En una publicacin muy reciente, se describe que la adicin de aliskirn a 599 pacientes con nefropata diabtica
establecida que ya reciban 100 mg/da de losartn origin una disminucin suplementaria de un 20% en la excrecin urinaria de albmina. Se estima que el bloqueo
dual con losartn y aliskirn podra tener efectos adicionales positivos en la proteccin renal70. No se conocen bien
las razones de este efecto, pero parecen independientes
del grado de control de la PA. La inhibicin del SRA en el
inicio de la cascada enzimtica podra representar una supresin del sistema ms completa que la obtenida con los
ARA II o los IECA. Es necesario confirmar los efectos renoprotectores de este nuevo modo de bloqueo dual, con un
nmero mayor de casos y tiempos de seguimientos de al
menos 2-3 aos.
Finalmente, algunos autores han mostrado el efecto favorable de las intervenciones teraputicas multifactoriales establecidas de forma temprana e intensiva. El grupo
del Hospital Steno (Dinamarca) ha verificado en 160 pacientes con DM-2, tras 13 aos de seguimiento, que el
control estricto de la hemoglobina glucosilada, de la hipercolesterolemia y de la PA, as como el bloqueo del
SRA y el uso de antiagregantes, produce un descenso

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En pacientes con ERC, el control de la PA a valores < 130/80 mmHg, junto con la reduccin de la proteinuria a cifras < 0,5 g/24 h (microalbuminuria < 300
mg/g), puede retrasar la evolucin del proceso hacia la insuficiencia renal terminal. Para conseguir estos objetivos,
los bloqueadores del SRA a las dosis mximas toleradas
deben formar parte del primer escaln teraputico.
Adems, probablemente ser oportuna la combinacin de
varios agentes antihipertensivos y un tratamiento multifactorial que incluya el uso de estatinas, antiagregantes y, en
su caso, de antidiabticos. Todava ms de una tercera
parte de pacientes con ERC de estadios 3-4 y proteinuria
> 1 g /24 h progresan a enfermedad renal terminal o mueren previamente por complicaciones CV, por lo que son necesarios nuevos estudios que verifiquen si otras estrategias, incluida una mejora del bloqueo del SRA o nuevos
tratamientos para su supresin, pueden mejorar el pronstico.
Declaracin de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningn conflicto de intereses.

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