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GUA DE PRCTICA CLNICA

GPC

Tratamiento de la

D IABETES M ELLITUS TIPO 2


en el primer nivel de Atencin

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-718-14

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo
por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han
manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece
que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el
primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin. Mxico:
Instituto Mexicano del Seguro Social, 08/07/2014

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

ISBN: 978-607-7790-59-4

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


CIE-10: E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente
GPC: Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin
Autores y Colaboradores

COORDINADORES:
Dra. Laura del Pilar Torres
Arreola

Mdico Familiar

IMSS/Direccin de Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de UMAES. Divisin de
Excelencia Clnica

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia


Clnica

AUTORES:
Mdico Familiar

IMSS/Direccin
de
Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de UMAES. Divisin de
Excelencia Clnica

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia


Clnica

Dra. Luisa Estela Gil Velzquez

Mdico Familiar

IMSS/Direccin
de
Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de reas Mdicas.
Divisin Medicina Familiar.

Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina


Familiar

Dra. Maria Juana Sil Acosta

Mdico Internista

IMSS/Direccin de Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de reas Mdicas.
Divisin Hospitales

Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de


Hospitales

Lic. Elia R. Domnguez Snchez

Nutricionista-Dietista

IMSS/Direccin de Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de reas Mdicas.
Divisin de Medicina Familiar

Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de


Medicina Familiar

Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz

Mdico Familiar

Dra. Sonia Patricia de


Santillana
Hernndez

Mdico Familiar

Dra. Laura del Pilar Torres


Arreola

IMSS/ Unidad de Medicina Familiar 21


Delegacin Sur DF
IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41
Delegacin Norte D:F

Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina


Familiar
Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina
Familiar

VALIDADORES:
Dr. Juan Humberto Medina
Chvez

Geriatra

IMSS/Direccin de Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de UMAES. Divisin de
Excelencia Clnica

Mdico Geriatra adscrito a la Divisin de Excelencia


Clnica

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

ndice
1.
Clasificacin .............................................................................................................................................................................. 5
2.
Preguntas a Responder ......................................................................................................................................................... 7
3.
Aspectos Generales ............................................................................................................................................................... 8
3.1 Antecedentes ........................................................................................................................................................................... 8
3.2 Justificacin............................................................................................................................................................................... 9
3.3 Propsito .................................................................................................................................................................................... 9
3.4 Objetivo de esta gua ...........................................................................................................................................................10
3.5 Definicin .................................................................................................................................................................................10
4.
Evidencias y Recomendaciones.........................................................................................................................................12
4.1 Prevencin Primaria .............................................................................................................................................................13
4.1.1 Educacin grupal e individual ...........................................................................................................................................13
4.2 Diagnstico .............................................................................................................................................................................15
4.3 Tratamiento No Farmacolgico .......................................................................................................................................16
4.3.1 Cambio en el estilo de vida ...............................................................................................................................................16
4.3.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5) ..........................................................................................................19
4.3.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) ............................................................................................21
4.4 Tratamiento Farmacolgico ..............................................................................................................................................24
4.4.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 1, 2) (Cuadro 12, 13, 14) ..........................................................................24
4.4.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 2) ............................................................................29
4.5 Comorbilidad...........................................................................................................................................................................33
4.5.1 Riesgo cardiovascular .........................................................................................................................................................33
4.5.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 3 ..........................................36
4.5.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Algoritmo 4) .......................................................................39
4.5.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 5) .................................................................41
4.6 Complicaciones Crnicas ....................................................................................................................................................42
4.6.1 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 23, 25)(Algoritmo 6) ............................................................................42
4.6.2 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento (Cuadro 23,24, 25, 26, 27, 28) (Algoritmo 7) ........44
4.6.4 lcera de Pie diabtico (Cuadro 30)...............................................................................................................................47
4.6.6 Disfuncin erctil ..................................................................................................................................................................49
4.6.7 Nefropata diabtica (Cuadro 31, 32, 33, 34, 35) (Algoritmo 8, 9, 10) ............................................................50
4.7 Complicaciones Agudas ......................................................................................................................................................56
4.7.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 36) (Algoritmo 11) ...................................................................56
4.7.2 Hipoglucemia (Cuadro 37, 38) (Algoritmo 12) .........................................................................................................58
4.8 Esquema de inmunizaciones ..............................................................................................................................................59
4.9 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin .................................................................................................60
5.
Anexos......................................................................................................................................................................................64
5.1. Protocolo de bsqueda ........................................................................................................................................................64
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin.............................................................65
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad ......................................................................................................................85
5.4 Algoritmos ............................................................................................................................................................................ 114
5.5 Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones Clave de la Gua de Prctica Clnica ................ 126
6.
Glosario. ................................................................................................................................................................................ 129
7.
Bibliografa............................................................................................................................................................................ 133
8.
Agradecimientos. ............................................................................................................................................................... 136
9.
Comit acadmico. ............................................................................................................................................................ 137
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ....................................................................................................... 138
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ........................................................................................................... 139

1.
4

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

2. Clasificacin
Catlogo maestro: IMSS-718-14
Profesionales
de la salud.
Clasificacin de
la enfermedad.

Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, estomatlogo, enfermera general, nutricionista, dietista,
trabajador social

Categora
GPC.

Tratamiento
Vigilancia y seguimiento Primer nivel de Atencin

de

Usuarios
potenciales.

Tipo
de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente
de
financiamiento
/ patrocinador.

Intervenciones
y actividades
consideradas.

Impacto
esperado
salud.

en

Metodologa.

E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE

Mdico Familiar
Estomatlogo
Enfermera general
Nutricionista dietista
Trabajadora social
Mdico residente
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de atencin medica
Coordinacin de reas mdicas, divisin de medicina familiar y divisin de hospitales
Coordinacin de UMAES divisin de excelencia clnica
Delegacin DF Sur UMF 21
Mujeres y hombres mayores de 16 aos con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2
Instituto Mexicano del Seguro Social
Evaluacin vascular de pie
Evaluacin neurolgica de pie
Evaluacin mecnica del pie
Evaluacin de riesgo cardiovascular
Cambio de estilo de vida
Tratamiento farmacolgico.
Esquema de inmunizaciones
Criterios tcnico mdicos para la referencia y contrarreferencia
Manejo de complicaciones agudas y crnicas
Criterios de valoracin de incapacidad
Metas de control glucmico y metablico
Deteccin oportuna de los pacientes con riesgo para desarrollo de diabetes
Retardar la presencia de diabetes
Alcanzar metas de control individualizadas
Identificacin temprana y manejo oportuno de las complicaciones
Disminuir el nmero de hospitalizaciones de las complicaciones crnicas
Disminuir el nmero de atenciones en urgencias y terapia intensiva
Evitar las complicaciones agudas y crnicas
Disminuir el nmero de incapacidades por complicaciones
Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 68
Guas seleccionadas: 22 del perodo 2002-2011 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 4
Ensayos controlados aleatorizado: 10
Estudios de cohorte, casos y controles: 5

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Mtodo
de
validacin
y
adecuacin.
Mtodo
validacin

de

Conflicto
inters
Registro

de

Estudios transversales: 1
Descriptivos:13
Recomendaciones y consenso: 9
Libros de texto: 4
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1utilizada.
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia: nmero de otras fuentes seleccionadas
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.

IMSS-718-14
Fecha de publicacin: 08/07/2014. Esta gua ser actualizada nuevamente cuando exista evidencia que as lo
Actualizacin
determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin de la actualizacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETECSalud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

3. Preguntas a Responder
1. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus?
Individual, familiar y de reforzamiento grupal.
2. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus?
3. Cules son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y
cmo usarlos?
4. Cundo iniciar tratamiento con insulina?
5. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?
6. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos?
7. Cul es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?
8. Cules son los frmacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensin arterial y
enfermedad renal crnica?
9. Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia?
10. Cul es la utilidad del ajuste teraputico dinmico en el retardo de las complicaciones en el paciente
con diabetes mellitus?
11. Cmo identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico y su referencia pertinente?
12. Cmo identificar la enfermedad renal crnica y su referencia oportuna?
13. Cules son las medidas utilizadas para iniciar nefroproteccin en los pacientes con enfermedad renal
crnica?
14. Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabtico?
15. Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes estado
hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia?
16. Cul es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnstico de
diabetes mellitus?
17. Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin?

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

4. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones
elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms importantes son el sobrepeso y obesidad, que
se asocian con inactividad fsica y alimentacin inadecuada (Hu FB et al, 2001)
Su evolucin es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva dinmica,
estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su prevencin, control,
limitacin del dao y rehabilitacin (Renders C et al, 2001)
Se considera un problema de salud pblica a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores:
El crecimiento de la poblacin.
El envejecimiento de la poblacin, la diabetes es ms comn en personas mayores; sin embargo
debido a diferencias demogrficas, en pases ricos la diabetes predomina arriba de los 60 aos y en
los pases en vas de desarrollo la edad est entre los 40 y 60 aos.
La urbanizacin, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida ms sedentario
La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reduccin de la actividad fsica.
Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el cual se
duplicara para el ao 2030.(Wild S, 2004)
Amrica Latina no es la excepcin, estimndose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes en el ao
2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el ao 2030 lo que representa un incremento de 148%.
En el caso de Mxico, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentar a 11,9 millones con un
incremento del 175%.(OPS;2007)
El nmero de casos nuevos de diabetes en nios y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 se triplico,
particularmente entre los mayores de 25 aos; el grupo ms afectado fue el de 15 a 19 aos a partir del ao
2000 y el nmero de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pas de 411 a 1770 casos.(Perdign
V, 2009)
La Organizacin Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que:
Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios.
Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres.
La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.
La alimentacin saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y
evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparicin.(OMSS,
2011)
La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de mortalidad
crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006), En el IMSS durante el perodo 2004-2009 la DM ha sido la
primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el ao 2011 (Sistema Institucional de Mortalidad
SISMOR) 2004-2011.
La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al, 2004). El
IMSS estim el gasto mdico por componente de atencin mdica en el ao 2009 el cual corresponde a los 3
8

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


primeros lugares a la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal, en un porcentaje de 40,
36 y 13 respectivamente.( Informe. Riesgos del IMS, 2009-2010)

3.2 Justificacin

En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT).inform una prevalencia de


obesidad abdominal, de acuerdo a la circunferencia de cintura, de 70% en hombres y 74% en mujeres. La
prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adolescentes en Mxico es de 31.9%. Alrededor de 7 de cada 10
adultos padecen sobrepeso u obesidad. La obesidad mrbida, sin embargo, aument 45% en mujeres y 22%
en hombres en los ltimos 6 aos.
Los casos de diabetes por diagnstico anterior fueron de 15.4% en los hombres y 19.6% en las mujeres. De
estas cifras solo una cuarta parte de los hombres y la quinta parte de las mujeres tenan diabetes bien
controlada, de acuerdo con el porcentaje de hemoglobina glucosilada (Hba1c). ( Mortalidad, 2002)
La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque:
Durante el 2010, la prevalencia de diabetes mellitus fue de 10.5% en la poblacin derechohabiente.
Ocupa el segundo lugar de demanda de consulta en medicina familiar, el quinto lugar en la consulta
de especialidades.
Ocupa el octavo lugar en la consulta de urgencias y como motivo egreso hospitalario.
5 de cada 10 pacientes en los programas de dilisis son diabticos tipo 2.
Es primera causa de los dictmenes de invalidez que corresponde el 14.3% del total, con una relacin
hombre mujer de 8 a 1. (83 y 17% respectivamente)
La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de cada 10
personas con diabetes mueren por este motivo.( Divisin de informacin en salud, 2010, Mndez D,
2010)
Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crnica, se requiere unificar el proceso de
atencin que se otorga en las unidades mdicas, por lo que la presente gua de prctica clnica se realiz
utilizando la metodologa de la medicina basada en evidencia para la buena prctica clnica a travs de:
Tratamiento de la hiperglucemia no farmacolgico y farmacolgico
Identificacin temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes mellitus y
su tratamiento.

3.3 Propsito
Debido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacional con
presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 aos de edad se requiere que el personal de salud
en el primer nivel de atencin identifique a los pacientes con prediabetes y evitar el paso a la enfermedad as
como la prevencin de las complicaciones tardas.
Por lo que esta gua describe las estrategias farmacolgicas (terapia oral combinada, insulinizacin
temprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y no farmacolgicas
(programa educativo colaborativo centrado en la participacin activa del paciente y su red de apoyo) para
9

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


modificar el estilo de vida y favorecer el autocuidado, como herramientas que le permitan al equipo
multidisciplinario de salud (mdico familiar, estomatlogo, enfermera, nutricionista-dietista y trabajador
social) tomar la mejor decisin clnica para alcanzar las metas de control glucmico y metablico
reflejndose en una atencin mdica sistematizada.

3.4 Objetivo de esta gua


La gua de prctica clnica: Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin,
forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas
basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Establecer criterios estandarizados para el tratamiento de la enfermedad y la deteccin oportuna y
manejo de las complicaciones.
2. Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico.
Lo anterior favorecer mejor efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta
manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser
de los servicios de salud.

3.5 Definicin

Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre,
debido a la deficiencia parcial en la produccin o accin de la insulina.
Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera
aislada o combinados.
Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba del
valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126
mg/dL).
Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta de
alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dL).
10

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas despus de


tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140 mg/dL); pero por debajo del
valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dL).

11

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

5. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo
y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s)
escala(s): Shekelle Modificada
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra


representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo la escala
de gradacin empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el ao de
publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se
observa en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a
travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de
salud.

12

Nivel / Grado
Ia
Shekelle
Matheson S, 2007

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

4.1 Prevencin Primaria


4.1.1 Educacin grupal e individual
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La educacin es esencial en el manejo del paciente diabtico ya


que se mejoran los niveles de hemoglobina glucosilada y
glucosa en ayuno, lo que disminuye los requerimientos de
frmacos.

B
Guidelines
for the Prevention and
Management
of Diabetes
Canada, 2008

La efectividad de la educacin llevada a cabo por programas


estructurados mejoran el control de peso, disminuyen el hbito
tabquico y mejora la aceptacin de la enfermedad.

1b
E:[Shekelle]
Davies MJ et al 2009

Estudios que utilizan una intervencin educativa han reportado


una disminucin en la HbA1c (0.81%) y disminucin de presin
arterial de 5 mmHg.

1+/1++
Chodosh J, et al 2005

La educacin en diabetes que fomenta el auto-cuidado mejora


el control glucmico (HbA1c), las cifras de presin arterial, as
como el control de peso y la calidad de vida.

Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad


fsica (AF) y alimentacin adecuada en las personas con
prediabetes disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,
51 (IC 95%: 0, 44-0, 60); NNT 6, 4].

El Programa de Prevencin de la Diabetes encontr que las


personas en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 fueron
capaces de reducir su riesgo en un 58% con AF moderada (30
minutos al da) y prdida de peso (5 a 7% del peso corporal).
Para las personas > 60 aos de edad, el riesgo se redujo en casi
un 71%.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008.

1A
Guidelines for the Prevention
and Management of Diabetes
in Canada, 2008
1A
AACE Diabetes
Care Plan Guidelines,
2011
2+

13

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

La actividad fsica moderada (intensidad 5,5 MET, Metabolic


Equivalent T, y de duracin mayor a 40 minutos/semana)
reduce la incidencia de nuevos casos de DM 2.

Gua de prctica clnica sobre


diabetes tipo 2 Espaa, 2008.

Modificar el estilo de vida con dieta hipocalrica, baja en


grasas, ejercicio fsico (al menos 150 minutos a la semana) y
un programa de sesiones educativas es ms efectivo que
metformina en la prevencin de diabetes.

1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008.

El estado pre-diabtico supone un incremento en el riesgo


cardiovascular, no hace diferencias entre la glucosa alterada en
ayunas o la intolerancia a la glucosa; estas alteraciones pueden
desembocar en un elevado nmero de pacientes con eventos
cardiovasculares.

1A
E:[Shekelle]
Earl S, et al 2010

Los antidiabticos aumentan en forma significativa el riesgo de


efectos secundarios (gastrointestinales, hipoglucemias) en
pacientes con prediabetes.

Las personas con prediabetes deben integrarse a un programa


de prevencin primaria para modificar su estilo de vida,
incluyendo :
Dieta baja en caloras, grasas saturadas y alta en fibra
Tcnicas de modificacin de conducta y mantenimiento del
cambio (terapia conductual)
Apoyo emocional
Actividad fsica durante 30 minutos de intensidad
moderada, por lo menos 5 das a la semana.
Reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso
actual).

El tratamiento con metformina para la prevencin de la


diabetes tipo 2 se recomienda en las personas con uno o ms
riesgo de desarrollar diabetes:
Edad menor de 40 aos.
Historia familiar de DM de primer grado.
Falta de respuesta a pesar de seguir las recomendaciones
14

1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

1A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011
A
Guidelines for the Prevention
and Management of Diabetes
in Canada, 2008
A
ADA, 2011

B
ADA 2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

de dieta y ejercicio, no se modifica el nivel de glucemia en


ayuno y/o posprandial 2 horas.
Factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA,
dislipidemia, o sndrome de ovario poliqustico).
Progresin de la hiperglucemia (Hb1Ac >6%).
En los pacientes con intolerancia a metformina podr utilizarse
acarbosa en dosis progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3 veces
al da.
En todo paciente que se identifique prediabetes, debern
investigarse, otros componente del Sndrome metablico y de
riesgo cardiovascular como:
Obesidad
Hipertensin arterial
Dislipidemia
Tabaquismo
Deber recibir el tratamiento apropiado para cada una de
estas condiciones.

C
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011

4.2 Diagnstico

Evidencia / Recomendacin

NIVEL / GRADO
A

El diagnstico se debe establecer cuando ocurran sntomas de


diabetes como son: Polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso,
acompaado del resultado de una glicemia en cualquier
momento del da 200 mg/dL, sin relacin con el tiempo
transcurrido desde la ltima comida.

Los sntomas de la diabetes en los adultos mayores son


inespecficos y de aparicin tarda, entre los cuales se han
documentado:
Fatiga
Letargia
Somnolencia
Prdida de peso
Incontinencia urinaria
Perdidas del plano de sustentacin

15

ADA, 2011
1A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011

3
Guidelines for improvitng the
care of the older person with
diabetes mellitus
JAGS, 2003

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Sntomas genitourinarios y alteraciones del estado


conciencia.

Una vez hecho el diagnstico, se recomienda realizar un


diagnstico diferencial de acuerdo a la clasificacin de la
diabetes mellitus (Cuadro 1)

A
ADA, 2011

4.3 Tratamiento No Farmacolgico


4.3.1 Cambio en el estilo de vida
EVIDENCIA / RECOMENDACIN

NIVEL / GRADO

La atencin integral donde se involucra el equipo de salud, el


paciente y su red de apoyo, se relaciona a la mejora del nivel
de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), prdida de peso, y
disminucin del hbito tabquico.

IA
E:[Shekelle]
Davies MJ et al 2009
1b
E:[Shekelle]
Kattah W, et al. 2007

En la educacin para el autocuidado se emplean tcnicas de


activacin, entrevista motivacional, cognitivo-conductuales y
de modificaciones de la conducta alimentaria.

A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Las intervenciones que consideran un papel activo de los


pacientes para tomar decisiones informadas mejoran el auto
cuidado y el control glucmico (HbA1c).

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

El entrenamiento grupal para el auto cuidado en personas con


DM2 es ms eficaz que la educacin individual para mejorar el
control glucmico, el conocimiento sobre diabetes, habilidades
para el autocuidado, disminucin de la presin arterial, peso
corporal, y uso de medicamentos a mediano y largo plazo.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

16

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

La participacin activa del paciente logra mejores resultados


en el control glucmico. El proceso educativo debe ser
permanente.

A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011

A las personas con diabetes se les debe ofrecer educacin


continua, ordenada y sistematizada con objetivos claros al
momento del diagnstico y durante su evolucin.

A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Se recomienda utilizar tcnicas de aprendizaje variadas,


adaptadas a las caractersticas de cada grupo, activo
participativas. (Cuadro 2)

D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

2
En la educacin para el autocuidado, se recomiendan tcnicas
de activacin, entrevista cognitivo-conductuales y de
modificacin de conducta (Cuadro 3)

El aspecto psicosocial en el paciente diabtico debe ser parte


del manejo. Debe investigarse depresin, ansiedad, desordenes
de alimentacin y trastornos
cognitivos y considerar
valoracin especializada.

Combinar la cita tpica para el control del paciente con


diabetes, con una sesin de educacin grupal. Se recomienda
que sea el mismo da la consulta mdica, la enseanza y el
apoyo psicosocial con la misma frecuencia, como un proceso
continuo y sistemtico.
La atencin mdica grupal mejora procesos relacionados con el
control y deteccin temprana de complicaciones, en el
paciente los resultados son:

Disminucin del nivel de HbA1c


Incremento el conocimiento sobre la enfermedad
Modifica estilos de vida
Mejora la percepcin de calidad de vida.
Incorpora tcnicas de auto cuidado y automonitoreo.

17

Guidelines
Prevention
Management
Diabetes
Canada, 2008
E
ADA 2011

A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
A
ADA, 2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

La frecuencia de la medicin de la glucemia capilar por el


paciente (automonitoreo) debe ser en funcin de las
caractersticas especficas de cada persona, metas de
tratamiento, valoracin del control metablico, ajustes de
tratamiento y tipo de insulina, por el equipo de salud.

El automonitoreo en pacientes con DM2 es til como una gua


para:
Informar sobre el conocimiento y manejo de la hipoglucemia.
Control glucmico despus de cambiar medicamentos o
estilo de vida.
Monitoreo de cambios durante enfermedades intercurrentes
y/o prctica de ejercicio.

A
Recomendaciones de la
medicin de glucemia capilar
en personas con diabetes
SED 2010

D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

E
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico deber ser parte
del manejo, por lo que ser necesario investigar depresin,
ansiedad, desrdenes de alimentacin y trastornos cognitivos,
as como solicitar valoracin especializada.

La educacin debe dar elementos necesarios para la resolucin


de los problemas de los pacientes en base al autocuidado
Se recomienda verificar que estos cambios se estn dando en
la vida cotidiana del paciente a travs de:
Muestra gastronmica
Demostraciones de actividad fsica (concurso de baile,
caminatas por la salud)
Autocuidado de los pies, piel, boca.
Automonitoreo de glucosa en casa con toma de
decisiones en base a resultados (adecuacin de
alimentacin o dosis de insulina)

18

ADA 2011
B
Guidelines
Prevention Management
Diabetes
Canada, 2008

Punto de buena prctica.

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

4.3.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN

NIVEL / GRADO

Las modificaciones en la alimentacin, ejercicio y las terapias


conductuales son eficaces en la disminucin del peso y control
glucmico de la DM2, su combinacin aumenta la eficacia.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

Una prdida del 5 al 10% en el peso corporal mejora la


sensibilidad a la insulina, control glucmico, presin arterial,
dislipidemia y el riesgo cardiovascular.

2
Guidelines
Prevention
Management of Diabetes
Canada, 2008

Las dietas basadas en alimentos con bajo ndice glucmico


muestran una tendencia favorable en el control de la glucosa.

Las grasas deben constituir no ms del 30% del consumo


energtico.
Las grasas monosaturadas deben representar del 12 a 15% del
consumo calrico diario. Sus fuentes primarias son los
alimentos de origen animal.

Una
proporcin
ms
alta
de
uso
de
grasas
poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con aumento del
riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica.

Las recomendaciones para la poblacin diabtica son las


mismas que para la poblacin general: disminuir la ingesta de
grasa saturada <10% de la energa total, ingesta de colesterol
<300 mg/da o <200 mg/da si el colesterol LDL es superior a
100 mg/dL.

19

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa,2008

2
Guidelines
Prevention
Management of Diabetes
Canada, 2008
1A
Anderson J W, et al 2004
1a
(Shekelle)
Soinio M et al, ADA 2003

2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Se ha establecido la ingesta del consumo de alimentos con


contenido de fibra como son verduras, frutas y cereales en:
Alto: >20g/1000 kcal.
Medio: 10 a 19.9 g/1000 kcal.
Bajo: <10g/1000 Kcal.
La ciruga baritrica puede ser considerada en pacientes con
IMC
40 kg/m2 o IMC 35 kg/m2 con diabetes, hipertensin
arterial dislipidemia Existen 3 mtodos: restrictivos,
malabsorcin y una combinacin de ambos

Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos de carbono a lo


largo del da con el objetivo de facilitar el control glucmico,
ajustndola al tratamiento famacolgico.

Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 en


diabticos con hipertrigliceridemia grave que no responden a
otras medidas (dieta y frmacos).

Se recomiendan programas educativos estructurados que


combinen ejercicio fsico con asesoramiento diettico,
reduccin de la ingesta de grasa (<30% de energa diaria),
contenidos de hidratos de carbono entre 55% 60% de la
energa diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con
un IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalrica.

La distribucin de hidratos de carbono, protenas y grasas


depende de las caractersticas individuales.

La ciruga baritrica es una alternativa teraputica para


pacientes obesos mrbidos con diabetes tipo 2 y un IMC 35
kg/m2, siempre y cuando cumplan con los criterios como: edad
15 60 aos, diabetes de menos de 10 aos de evolucin,
mala respuesta al tratamiento mdico de la obesidad y de la
diabetes, paciente informado, psicolgicamente estable y
comprometido con el tratamiento.

20

Ia
E:[Shekelle]
Anderson J W, et al 2004

I
GPC Diagnstico, Tratamiento
y Prevencin de Sobrepeso y
Obesidad en el Adulto.
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
B
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
B
ADA 2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

4.3.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN

NIVEL / GRADO

Antes de iniciar un programa de actividad fsica es importante


evaluar la condicin fsica del paciente que pudiera
contraindicar cierto tipo de ejercicio por el riesgo de
enfermedad cardiovascular.

2
Guidelines for the Prevention
and Management
of Diabetes Canad, 2008

La realizacin de ejercicio fsico de forma regular reduce el


riesgo de enfermedad coronaria y vascular cerebral. Una mejor
condicin fsica asociada a una mayor intensidad del ejercicio
disminuye el riesgo de muerte, independientemente del grado
de obesidad.

2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

Los programas de ejercicio fsico de intensidad aerbica y


anaerbica son eficaces para el mejor control glucmico
(reduccin de HbA1c de 6%), mejoran la resistencia a la
insulina y los niveles de triglicridos.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Ventajas fisiolgicas inmediatas de la actividad fsica (AF):

Aumento en la captacin muscular de glucosa balanceada


con produccin heptica de glucosa.

A mayor intensidad de AF, mayor utilizacin de


carbohidratos.

Aumento la captacin de glucosa por el msculo.

La AF de resistencia disminuye la glucosa en las primeras


24 hrs.

La combinacin de ejercicio aerbico y resistencia es ms


efectivo en mejorar el control glucmico que por separado.

Mejora la accin sistmica de la insulina de 2 a 72 hrs.

21

A
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
A
ACSM/ADA 2010

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Ventajas fisiolgicas largo plazo de la AF:

Mantenimiento de la accin de la insulina, control de la


glucosa, oxidacin de las grasas y almacenamiento en el
msculo
El ejercicio de resistencia incrementa la masa msculo
esqueltica
La respuesta de los lpidos sricos a la AF, resulta en una
pequea disminucin del LDL colesterol, sin cambios en
HDL colesterol o triglicridos. Si la actividad fsica se
acompaa de prdida de peso, es ms efectiva en mejorar
la Dislipidemia
Mejora la presin sistlica ms que la diastlica
A mayor actividad fsica, menor riesgo de mortalidad por
cualquier causa, incluyendo cardiovascular
Para mejores resultados de prdida de peso, realizar ms
de 60 minutos al da de AF
Mejores resultados con el ejercicio monitorizado por otra
persona
La AF mejora la depresin

Ejercicio en pacientes descontrolados:


Los pacientes con glucosa >300 mg/dL, sin cetosis, pueden
realizar AF siempre y cuando estn asintomticos y bien
hidratados
Los pacientes que no usan insulina o secretagogos, rara vez
presentan hipoglucemia relacionada a la AF.
Los pacientes que utilizan insulina o secretagogos, se
deben consumir una racin de carbohidratos, durante y
despus del ejercicio para prevenir la hipoglucemia.

Hay efectos de algunos medicamentos en respuesta a la AF


(insulina, secretagogos, beta bloqueadores, algunos diurticos
y estatinas.

22

B
ACSM/ADA 2010
A
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
B
ACSM/ADA 2010
B
ACSM/ADA 2010

C/E
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010

C
ACSM/ADA
2010

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

La enfermedad cardiovascular no es contraindicacin


absoluta para realizar AF.
Pacientes con angina de moderado riesgo, integrarlos a un
programa de rehabilitacin cardiaca.
Los pacientes con neuropata perifrica, sin ulceracin
aguda, deben realizar AF.
Los pacientes con DM2, deben de revisar diariamente sus
pies y avisar cualquier cambio.
Los pacientes con neuropata autonmica cardiaca utilizar
la medicin de la frecuencia cardiaca mxima para
prescribir la intensidad del ejercicio.
Pacientes con retinopata proliferativa no controlada,
deben de evitar actividades que incrementen la presin
intraocular y el riesgo de hemorragia
Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC Etapa 1 a
5), la AF, mejora la calidad de vida, y la presencia de
microalbuminuria, no contraindica su realizacin.

Mantenimiento del ejercicio:


Debe de enfocarse en desarrollar el autocuidado y el apoyo
de la familia y las redes sociales, aconsejar la realizacin de
AF de leve a modera es ms favorable para aceptarla y
mantenerla en forma regular.

Todos los pacientes a corto plazo deben cambiar el hbito


sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del mismo
paciente.

El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de


medidas preventivas:
Evaluar el estado cardiovascular en mayores de 30
aos o con diabetes de > 10 aos de evolucin con
retinopata proliferativa, neuropata autonmica

Paciente con insulinoterapia deben consumir una


colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el
ejercicio y siempre llevar una bebida azucarada

Revisin de los pies

Est contraindicada la actividad fsica en pacientes


descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado
metablico (precaucin).

23

C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA
2010
B
ACSM/ADA
2010
B
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
D/E
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010

B
ACSM/ADA
2010

D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006

1B
E[Shekelle]
Sigal RJ et al 2007
D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Una prueba de esfuerzo debe considerarse para los pacientes


sedentarios
con
diabetes
en
alto
de riesgo de ECV que desean realizar el ejercicio ms intenso
que caminar a paso ligero.

D
Guidelines
Prevention and Management
Diabetes
Canad, 2008

En pacientes con retinopata diabtica proliferativa activa


deben evitar los ejercicios anaerbicos y actividad fsica que
involucre tensin extrema, cargar o maniobras tipo Vlsala.

ADA 2011

No hay evidencia de que la reduccin de peso o el ejercicio


afecta a la progresin de la enfermedad renal crnica (ERC)
En pacientes con enfermedad renal crnica se recomienda
actividad fsica moderada.

SIGN 2008

Se recomienda clasificar el pe diabtico antes de indicar


ejercicios de carga de peso.

D
ADA 2011

4.4 Tratamiento Farmacolgico


4.4.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 1, 2) (Cuadro 12,
13, 14)
EVIDENCIA / RECOMENDACIN

Las intervenciones con metformina y acarbosa con glucosa


alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa disminuyen el
riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79);
NNT 11 (8 a 15)].

NIVEL / GRADO
1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

A
El estricto control de la glucemia, se asocia con reduccin en la
incidencia de complicaciones micro y macrovasculares.

24

ADA 2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Se recomienda control ms estricto (Hb1Ac < 6.5%) a


pacientes con riesgo cardiovascular elevado, microalbuminuria,
con mayor expectativa de vida, adolescentes, diabetes y
embarazo.

En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento con


metformina reduce 1-2% la hemoglobina glucosilada.
En pacientes obesos est asociada con prdida de peso, menor
hipoglucemia comparada con terapia con sulfonilurea.

El tratamiento con metformina produce prdida de peso (~1-5


kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.
La dosis mxima efectiva de metformina es 2000 mg/da.

A
Guidelines
for the Prevention and
Management
of Diabetes
Canad, 2008

1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% con un


mayor riesgo para hipoglucemia.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos mayores es ms


frecuente con el uso de sulfonilureas.

1a
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005

Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas reducen la


hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%.

En una revisin sistemtica se demuestra que el uso


tiazolidinedionas presenta un aumento significativo para
insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR) 2.9, fractura en
mujeres, anemias, infarto al miocardio.

25

1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

En caso de hiperglucemia posprandial est indicado las glinidas


y / o inhibidores de la alfa-glucosidasa, o insulina de corta o
rpida duracin.
La acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.5% 1.0%, sus efectos adversos gastrointestinales son motivo de
abandonar el tratamiento.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011

La repaglinida es casi tan eficaz como la metformina o la


sulfonilurea, en disminuir 1.5% los niveles de hemoglobina
glucosilada (A1C). La nateglinida es menos eficaz en la
reduccin de A1C que repaglinida cuando se utiliza como
monoterapia o en terapia combinada. El riesgo de aumento de
peso es similar al de las sulfonilureas, pero la hipoglucemia
puede ser menos frecuente, con nateglinida, que con algunas
sulfonilureas.

1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1
NICE, 2008

Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, tienen un


efecto mayor y reducen la HbA1c ms que la monoterapia
(reduccin absoluta del 1%).

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

En pacientes no controlados con sulfonilureas, agregar


metformina es ms efectivo para el control glucmico que
continuar con dosis mximas de sulfonilureas.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

La combinacin de metformina con sulfonilureas o glitazonas


se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales
que metformina en monoterapia; 2%-63%
Metformina + SU 1%-35%
Metformina + glitazonas 17%.
Siempre que se administre a dosis inferiores a las que se
utilizan en monoterapia.

Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento de peso


similar (3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en
combinacin con otros antidiabticos orales.

26

1+
Gua de prctica
clnica sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una


glitazona consigue mayor disminucin de HbA1c que la doble
terapia oral con sulfonilureas y metformina o con metformina
y una glitazona, sin embargo vigilar presencia de hipoglucemia
y aumento de peso.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una


glitazona provoca una mayor incidencia de edema que la
asociacin de metformina y una sulfonilurea.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

El esquema de tratamiento farmacolgico elegido debe ser


individualizado teniendo en cuenta:
El grado de hiperglucemia.
Las propiedades de los hipoglucemiantes orales (eficacia en
disminuir la glucosa).
Efectos secundarios, contraindicaciones.
Riesgos de hipoglucemia.
Presencia de complicaciones de la diabetes.
Comorbilidad.
Preferencias del paciente.

D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
D
Guidelines Prevention and
Management
Diabetes
Canad, 2008

Iniciar tratamiento farmacolgico con metformina (a no ser


que est contraindicada), junto con cambios en el estilo de vida
en todo paciente diabtico, al momento del diagnstico.

ADA 2011

D
4
SED 2010

Si en 3 meses no se alcanza la meta con HbA1c adems de


intensificar el cambio de estilo de vida se debe ajustar el
tratamiento farmacolgico hasta alcanzar la meta de control

D
ADA 2011
4
SED 2010

Si despus de 3 meses de tratamiento inicial con dosis


teraputicas de metformina, no se logra una HbA1c<7%,
asociar una sulfonilurea o insulina.

D
ADA 2011
4
SED 2010

La meta del tratamiento debe individualizarse, las personas en


los extremos de edad (muy jvenes o ancianos) suelen ser ms
vulnerables a los efectos de la hipoglucemia).

27

B
JAGS, 2003

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes orales, se


debe evaluar la funcin renal y la comorbilidad.

B
JAGS, 2003
D
CSN,2008

La Norma Oficial Mexicana (NOM) recomienda el uso de


metformina y sulfonilureas dependiendo del ndice de masa
corporal.

Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa de


tratamiento de primera lnea cuando metformina no se tolera o
est contraindicada.

La dosis inicial de metformina es 500 mg/da dos veces al da o


850 mg en la maana.

NOM 015 de diabetes mellitus


2005

A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2
Espaa, 2008
A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
B
CSN 2008

Se recomienda evitar el uso de metformina en estadios 4-5 de


ERC o en estadio 3 ante la evidencia de inestabilidad de la
funcin renal

Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando


existe intolerancia o contraindicacin al resto de
hipoglucemiantes no es recomendable como frmaco de
primera lnea por sus efectos secundarios, su alto costo y su
pobre repercusin en el control de la glucemia.
Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), El
pptido similar al glucagn tipo 1 o por sus siglas en ingls
GLP-1, tienen ventajas frente a las sulfonilureas y glinidas por
su bajo riesgo de hipoglucemias y sin modificacin del peso.
Se desconoce su seguridad a largo plazo y su influencia en la
evolucin de la diabetes y sus complicaciones.

28

C
[E: Shekelle]
Haneda M et al, 2009
A
[E: Shekelle]
Lipska KJ, 2011

B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

A
NICE, 2008
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Si con metformina no se logra alcanzar las metas teraputicas


asociar una sulfonilurea.

C
Gua de prctica clnica
Chile 2010

Si con la asociacin de metformina ms sulfonilurea no se


logran las metas teraputicas, agregar una dosis de insulina
NPH nocturna, o considerar la asociacin de tres drogas orales.

B
Gua de prctica clnica
Chile 2010

Las pioglitazona es frmaco de segunda eleccin en terapia


combinada. Se recomienda individualizar su uso. No debe
utilizarse en pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca
mximo tiempo de tratamiento 12 meses.

B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

En caso de no cumplir metas de control de la glucemia a pesar


de utilizar doble terapia oral, se recomienda iniciar el
tratamiento con insulina.

A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2, Espaa 2008

En caso de que el paciente se encuentre controlado y se hayan


alcanzado las metas teraputicas el paciente puede ser visto
en un perodo de 3 meses o ms.

Buena Prctica

4.4.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16)


(Algoritmo 2)
EVIDENCIA / RECOMENDACIN

La terapia intensiva (HbA1c <7%) que incluya insulina ha


demostrado reduccin de las complicaciones micro y
macrovasculares comparada con la terapia convencional.

29

NIVEL / GRADO
1b
E:[Shekelle]
UKPDS 33
Lancet, 1998.
1b
E:[Shekelle]
Nathan. N Engl J Med, 2002
A
ADA, 2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

En el estudio UKPDS 33, el tratamiento intensivo que incluy


insulina, report reduccin significativa del 12% de
complicaciones microvasculares (24 a 33% nefropata
diabtica, 17 a 21% retinopata y 16% cardiovascular)

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
A
Guidelines Prevention and
Management
Diabetes
Canad, 2008

La terapia combinada con insulina NPH en dosis nica nocturna


asociada a hipoglucemiantes orales, proporciona un control
glucmico comparable a la monoterapia con insulina cada 12
horas.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

La insulina mejora el control glucmico y reduce el riesgo de la


morbilidad asociada a la diabetes.

1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1
ADA 2011

No existen diferencias significativas en el control glucmico


evaluado mediante HbA1c, entre los anlogos de insulina de
accin prolongada y la insulina NPH.
Los anlogos de insulina de accin prolongada se asocian a
menor riesgo de hipoglucemias.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes
tipo 2 Espaa 2008

Los anlogos de insulina accin prolongada reducen el riesgo


de hipoglucemia nocturna.

1
Guidelines
Prevention and Management
Diabetes
Canada, 2008

En el paciente tratado con insulina, la evidencia para


recomendar el uso del auto-monitoreo y autoajuste, proviene
de estudios observacionales ya que la informacin acerca del
nivel de glucosa es til para ajustar las dosis, dando lugar a un
mejor control glucmico.

2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008

Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina cuando no se


llega a la meta de control glucmico, a pesar de cambio en el
estilo de vida y uso de hipoglucemiantes orales.

ADA,2011

30

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Asegurar la adherencia al cambio del estilo de vida al iniciar la


terapia con insulina.

D
ADA, 2011

Debe de explicarse al paciente desde el momento del


diagnstico, que la insulina es una de las opciones para el
control de su diabetes y que puede ser la mejor opcin e
incluso necesaria conforme evoluciona la enfermedad.

ADA, 2011

Explicar al paciente que las dosis iniciales de insulina son bajas


por razones de seguridad, pero que se espera que se necesiten
dosis mayores hasta llegar a la dosis teraputica.

ADA,2011

Antes de iniciar tratamiento con insulina se debe:


Ensear el automonitoreo de glucosa capilar
Demostrar la tcnica de aplicacin de insulina
Explicar los sntomas y manejo de la hipoglucemia as como
las medidas de prevencin y tratamiento.
En el seguimiento se debe reforzar la importancia del
automonitoreo de glucosa capilar

A
ADA, 2011

Continuar con los hipoglucemiantes orales (esquema doble o


triple) cuando se inicie el tratamiento con insulina basal
(Esquema 2)

ADA, 2011

Se recomienda automonitoreo en el tratamiento con insulinas,


para vigilancia de hipoglucemia e hiperglucemia.

D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Esquemas de insulina:
Dosis nica de insulina basal con anlogo de insulina de
accin prolongada preferentemente que con insulina NPH
por el menor riesgo de hipoglucemia (Esquema 3)
Agregar insulina de accin corta prandial cuando el paciente
ha logrado la meta de glucemia en ayuno pero NO la de
hemoglobina glucosilada.

31

A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuando la insulina est indicada para el control de la


hiperglucemia posprandial utilizar anlogos de la insulina
accin rpida, preferentemente que insulina humana regular
debido a que tienen un inicio ms rpido y su vida media se
asocian con menor riesgo de hipoglucemias.

A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011

Si se utiliza insulina regular debe administrarse media hora


antes de la ingesta de alimento.

D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006

Si se emplea un anlogo de accin rpida se debe de


administrar al momento de iniciar la ingesta.

D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006

La dosis de la insulina de accin corta debe tener en cuenta el


contenido de hidratos de carbono y ajustar en cada comida.

B
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006

La ingesta de grandes cantidades de protenas aumenta el


requerimiento de insulina y las grasas retardan la absorcin de
los alimentos, por lo que puede ser necesario aumentar la dosis
de insulina.

D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006

Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y corta (70 U


NPH y 30 U de regular), tienen mayor riesgo de hipoglucemia,
sin lograr un control glucmico adecuado, por lo que NO es
recomendable su uso.

En la terapia combinada con insulina se recomiendan el uso de


anlogos de accin prolongada, dado que se presentan menos
eventos de hipoglucemia nocturna.

32

D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de Diabetes
2006

A
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canad, 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

La insulina pre mezcla (combinacin fija de anlogos accin


corta y prolongada puede ser considerada para pacientes con
pobre adherencia a un rgimen de medicamentos, sin embargo,
estas preparaciones carecen de flexibilidad en sus
componentes, dosis y pueden aumentar el riesgo de
hipoglucemia con dificultad para lograr la meta de control
glucmico (hipo-hiperglucemias en comparacin con la insulina
basal o con un rgimen intensivo.

La medicin de la glucemia capilar postprandial (2 horas) es el


mejor parmetro para hacer los ajustes de dosis de insulina
prandial.

D
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011

D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006

Para los ajustes de dosis de insulina, se recomienda utilizar un


rgimen de autotitulacin, aumento de la dosis de dos
unidades cada 3 das.

A
ADA 2011

Rgimen de algoritmo escalonado tomando como gua el


automonitoreo de glucemia pre y postprandial. (Cuadro 16)

Para reducir la frecuencia de hipoglucemias es necesario tomar


alimentos en pequeas cantidades entre 3 y 4 horas despus
de la aplicacin de insulina rpida.

Punto de buena prctica

4.5 Comorbilidad
4.5.1 Riesgo cardiovascular
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
La incidencia de complicaciones clnicas en pacientes con DM2
depende de los niveles basales de HbA1c. Se estima que por
cada 1% de incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular
(CV) se incrementa en un 18%.

33

NIVEL / GRADO

2++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

La poblacin diabtica tiene mayor riesgo coronario que la


poblacin general, pero el riesgo es inferior al de la poblacin
con antecedentes de cardiopata isqumica.

2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

La hiperlipidemia es la causa principal de aterosclerosis y por


consiguiente de cardiopata coronaria.

IA
Deteccin estratificacin
factores de riesgo
cardiovascular, 2010

El colesterol es el principal factor de riesgo cardiovascular


especialmente para cardiopata isqumica, demostrado en
estudios epidemiolgicos, coronario grficos y de investigacin
clnica.

IA
Deteccin y estratificacin
factores de riesgo
cardiovascular, 2010

Utilizar las escalas de factores de riesgo como Framingham


para cuantificar el riesgo cardiovascular (CV) y establecer
estrategias de prevencin. (Cuadro 17)

IB
ACCF/AHA 2010

Considerar uso de cido acetil saliclico 75 a 162 mg/da en


pacientes con diabetes tipo 1 y 2 con alto riesgo CV, como
estrategia de prevencin primaria en hombres >50 aos de
edad mujeres > 60 aos con:
Historia familiar de enfermedad cardiovascular.
Tabaquismo.
Hipertensin arterial sistmica
Dislipidemia (HDL <40 mg/dL, LDL >100mg/dL, triglicridos
>150 mg/dL).
Albuminuria ( 30 g/da).
Considerar uso de aspirina 75 a 162 mg/da como estrategia
de prevencin secundaria en pacientes diabticos con historia
de enfermedad CV y enfermedad arterial perifrica.

El uso de un Inhibidor de la Enzima Convertidora de


Angiotensina (IECA) en los pacientes diabticos con
microalbuminuria, adems de tratamiento intensivo con
modificacin del estilo de vida, control glucmico estricto y
tratamiento agresivo farmacolgico (que incluy Aspirina y
estatinas) redujo la morbimortalidad CV.

34

C
ADA, 2011

A
ADA, 2011

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Los IECA son ms eficaces que los antagonistas del calcio en la


prevencin de la morbimortalidad CV.

Los Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)


no son superiores a los IECA en la reduccin de mortalidad
cardiovascular en personas diabticas.

El tratamiento con estatinas debe considerarse en pacientes


con enfermedad cardiovascular y mayores de 40 aos sin
enfermedad cardiovascular con uno o ms factores de riesgo
cardiovascular.

Se recomienda clopidrogel como alternativa siendo su


indicacin:
Presencia de sangrado de tubo digestivo reciente
Alergia a la aspirina
Anticoagulacin concomitante o enfermedad heptica
aguda.
Esta indicado el uso de aspirina (75 a 162 mg/ da) para
prevencin primaria en hombres o mujeres con factores de
riesgo para eventos CV y enfermedad arterial perifrica.

La terapia con aspirina no se recomienda en menores de 30


aos de edad debido a la falta de evidencia de beneficio, est
contraindicada en pacientes < 21 aos de edad, ya que se
asocia al riesgo de Sndrome de Reye.

Los pacientes diabticos con riesgo cardiovascular la meta


recomendada de LDL colesterol es < 100mg/dL.

En pacientes diabticos de ms de 15 aos de evolucin,


especialmente si son mujeres, se recomienda considerar un
tratamiento con aspirina y estatinas, debido a su alto riesgo
CV.

35

1+/Gua de prctica clnica sobre


diabetes tipo 2 Espaa 2008

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

A
ADA, 2011

B
ADA, 2011

C
ADA, 2011

C
ADA, 2011

A
ADA, 2011

C
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

En pacientes asintomticos con diabetes mellitus y/o


hipertensin es til medir micro albuminuria para detectar
riesgo CV.

B
ACCF/AHA 2010

En pacientes asintomticos con diabetes mellitus y/o


hipertensin considerar electrocardiograma para buscar riesgo
CV.

B
ACCF/AHA 2010

4.5.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro


18, 19,20) (Algoritmo 3

EVIDENCIA / RECOMENDACIN

NIVEL / GRADO

La hipertensin es ms frecuente de 1.5 a 2 veces en la


poblacin diabtica que en la no diabtica, de los pacientes con
DM2 hasta un 70-80% tienen hipertensin arterial.

1b
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005

Estudios controlados han reportado que disminuir la presin


arterial en los pacientes diabticos, reduce el riesgo
cardiovascular, por cada 10 mmHg que se logre reducir la
presin arterial sistlica; existe asociacin de un 15% de
reduccin del riesgo de muerte cardiovascular en 10 aos.

1b
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005

El ejercicio de tipo aerbico regular (150 minutos/semana) en


los pacientes hipertensos consigue disminucin en la presin
sistlica y diastlica de 2 a 3 mmHg.

B
NICE HTA, 2006

36

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Pacientes con normo albuminuria sin enfermedad renal crnica


con presin arterial igual o mayor de 130/80 adems de los
cambios en los estilos de vida debe iniciarse alguno de los
anteriores:
Inhibidor de los IECA (1A)
Inhibidores de los receptores de angiotensina (1A)
Los bloqueadores de los canales de calcio no
dihidropiridinicos (2B)
Los diurticos tiazdicos (1A)
Cuando los frmacos anteriores no son tolerados o
ontraindicados se debe indicar:
Los beta bloqueadores cardio-selectivos (2B)
Los
bloqueadores
de
los
canales
de
calcio
dihidropiridnicos. (2B)

Los IECA y los bloqueadores de angiotensina en pacientes con


microalbuminuria son frmacos de primera eleccin.

1A
Guidelines
Prevention Management
of Diabetes Canada, 2008

1A
Guidelines
Prevention Management
Diabetes
Canada, 2008

En pacientes con diagnstico de diabetes e hipertensin de 55


a 80 aos con signos electrocardiogrficos de hipertrofia de
ventrculo izquierdo (HVI), losartn reduce en mayor medida la
morbimortalidad cardiovascular que atenolol.

1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

En pacientes con diagnstico de diabetes mayores de 55 aos


con otro factor de riesgo cardiovascular (incluida la
hipertensin arterial), el uso de ramipril 10 mg, reduce la
morbimortalidad cardiovascular.

1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Los IECA son ms eficaces que placebo y que los antagonistas


del calcio para prevenir la aparicin de microalbuminuria.

1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Se debe realizar medicin de presin arterial de los pacientes


con diabetes en cada visita al mdico con una tcnica
adecuada. (Cuadro 18)

37

C
ADA, 2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

A todo paciente diabtico con presin arterial >140/90 mm


Hg, se le debe indicar cambios en su estilo de vida y
tratamiento farmacolgico, desde el momento del diagnstico.

Pacientes con TA sistlica de 130-139 y diastlica de 80-89


mmHg iniciar nicamente cambios en su estilo de vida mximo
3 meses y si la meta no es alcanzada iniciar tratamiento
farmacolgico.

Los pacientes con diagnstico de diabetes con hipertensin


arterial deben ser tratados para alcanzar presin arterial
sistlica de <130 mmHg.

Los pacientes con diagnstico de diabetes con hipertensin


arterial debern ser tratados para alcanzar presin arterial
diastlica de <80 mmHg.

En pacientes con diagnstico de diabetes con hipertensin y


microalbuminuria el objetivo de control se recomienda
125/75mmHg. debe individualizarse, sobre todo en pacientes
de la tercera edad.

A
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010

E
ADA, 2011

C
ADA, 2011

B
ADA, 2011

B
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010

2
En el paciente diabtico hipertenso es recomendable una
reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).

La reduccin del consumo de sal de 2.4 gr al da reduce la


presin diastlica de 2 a 3 mmHg en pacientes no diabticos.

38

Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008

2
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Iniciar el tratamiento de la hipertensin arterial con IECA como


frmaco de primera lnea en todo paciente diabtico por el
mayor riesgo de complicaciones renales.

Los beneficios del tratamiento en el paciente diabtico se


obtienen con cifras de presin arterial bajo 130/80 mmHg,
para lo que se requiere el uso de dos o ms frmacos
antihipertensivos. (Cuadro 20)

A
Guidelines Prevention
Management Diabetes
Canada, 2008
A
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010

A
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010

4.5.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22)


(Algoritmo 4)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN
La reduccin de colesterol total srico reduce la mortalidad y
los eventos coronarios tanto en prevencin primaria como
secundaria.

Las modificaciones dietticas disminuyen el colesterol pero los


cambios son relativamente pequeos (5% a los 3 meses) con
gran variabilidad en el tiempo entre los pacientes. (Cuadro 21)

Adems de los cambios en los estilos de vida iniciarse terapia


con estatinas ya que se disminuye el riesgo cardiovascular.

39

NIVEL / GRADO

1b
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005

1b
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005

1
ADA, 2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Existen escalas para valorar el riesgo cardiovascular la ms


utilizada es la de Framingham calibrada. (Anexo 17)

2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2
Espaa 2008

Paciente con riesgo alto de enfermedad cardiovascular iniciar


estatina, hasta llevarlo a la meta de tratamiento (C-LDL:
<70mg/dL).

1A
Guidelines Prevention
Management Diabetes
Canada, 2008

Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo.

Todos los pacientes deben iniciar con terapia no farmacolgica


(cambios en el estilo de vida):
Terapia Mdica Nutricional: reducir consumo de grasas
saturadas <7% por da, colesterol <200mg/da, aumentar
consumo de fibra >14 gr por cada 1000 kcal/d (anexo 24).
Reduccin de peso en caso necesario: 5-10%.
Suspender tabaquismo.
Aumentar actividad fsica: 150 minutos/semana de actividad
fsica aerbica de moderada intensidad (ver seccin de
actividad fsica).

Se iniciar manejo con estatinas en los siguientes casos:


Paciente con enfermedad CV conocida, y C-LDL >70mg/dL

Paciente sin enfermedad CV previa, mayor de 40 aos


con uno o ms de los siguientes factores de riesgo CV:
- Hipertensin Arterial
- Tabaquismo
- Colesterol HDL < 50 mg/dL
- Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura(varn < 55 aos, mujer < 65 aos)
En caso de hipertrigliceridemia severa (triglicridos > 400
mg/dL):
Iniciar tratamiento no farmacolgico + bezafibrato, valorarlo
en 8 semanas.
Valorar C-LDL e inicio de tratamiento con pravastatina.

40

E
ADA, 2011

A
ADA, 2011

A
ADA, 2011

C
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Terapia combinada usando estatinas y otros agentes que


disminuyen los niveles de lpidos se utilizan para alcanzar las
metas de tratamiento sin embargo, los resultados
cardiovasculares o de seguridad no han sido evaluados.

El ezetimiba se puede utilizar para potenciar el efecto de las


estatinas en personas con DM y cuando se combina permite
alcanzar la meta de cLDL con dosis ms bajas de estatinas.

Debe tenerse precaucin al utilizar la combinacin de estatina


con un fibrato por el riesgo aumentado de presentar
rabdomilisis.
Este riesgo es mayor si el fibrato utilizado en combinacin es
gemfibrozil. (Contraindicacin B).

En pacientes con niveles de C-LDL < 100 mg/dL, C-HDL > 50


mg/dL y triglicridos < 150 mg/dL), repetir perfil de lpidos al
ao.

E
ADA,2011

D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006

Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006

Punto de buena prctica

4.5.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico


(Algoritmo 5)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN

NIVEL / GRADO

IV

La asociacin entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal


tiene una alta prevalencia con una relacin de 6 veces a 1 en
los no diabticos.

E: [Shekelle]
Taylor 1996

Entre peor control metablico mayor es la enfermedad


periodontal.

Ia
E:[Shekelle]
Brian L. Mealey 2006

41

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

La prevalencia de enfermedades estomatolgica en los


pacientes con diabetes es del 99%: (enfermedad periodontal
72%, Xerostoma 59%, candidiasis eritematosa 18.5%), se
incrementa 3.5 veces en los pacientes con diagnstico de
diabetes descontrolada.

En los pacientes con diabetes mellitus se debe realizar una


exploracin estomatolgica por el mdico estomatlogo
tratante.

La
valoraciones
preventivas
(deteccin
de
placa
dentobacteriana, educacin de higiene bucal, tcnica de
cepillado uso de hilo dental) por el estomatlogo deben ser
mnimo cada 6 meses.

III
E:[Shekelle]
Gonzales GM et al 2008

C
ADA, 2011

C
Gua para la atencin de las
personas diabticas tipo 2
2007

4.6 Complicaciones Crnicas


4.6.1 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 23,
25)(Algoritmo 6)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN
El control ptimo de la diabetes, que incluye HbA1c menor a
7%, tensin arterial <130/80 mmHg y lpidos en meta
teraputica reduce hasta en 59% la incidencia de neuropata, el
principal factor de riesgo para lceras en el pie.
Existen pocos ensayos comparativos entre los distintos
frmacos utilizados en el tratamiento de la neuropata
dolorosa.
La comparacin entre antidepresivos tricclicos frente a
gabapentina, carbamazepina, no se reportan diferencias en
eficacia y los efectos adversos de los antidepresivos tricclicos
fueron frecuentes y predecibles. (Cuadro 26)

42

NIVEL / GRADO
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1
E:[Shekelle]
Man-chun W,et al 2007

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Todos los pacientes con DM2 deben recibir tratamiento


intensivo para alcanzar las metas de control en glucemia,
presin arterial , triglicridos sricos, evitar sobrepeso y
suspender el hbito de fumar para prevenir la aparicin y
progresin de la neuropata

A
Guidelines Prevention
Management Diabetes
Canada, 2008

El cido tictico reduce los sntomas y mejora el dficit de la


polineuropata diabtica (PND) al reducir el estrs oxidativo
celular, a dosis de 600 mg demostr reduccin en los cuatro
sntomas de la PND (dolor, ardor, parestesia y
adormecimiento).

A
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

A todos los pacientes con DM2 se les debe realizar un examen


fsico buscando polineuropata simtrica distal al diagnstico y
el seguimiento anual. En los pacientes con factores de riesgo
cada 3 a 6 meses (Cuadro 24)

ADA, 2011

Se recomiendan iniciar con los antidepresivos tricclicos


Imipramina, amitriptilina o nortriptilina. La desipramina y la
nortriptilina tienen menos efectos secundarios. Amitriptilina:
25 a 150 mg (dosis nocturna).

A
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

Los Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son


alternativas slo si los tricclicos no son tolerados.
Puede usarse paroxetina 20 a 40 mg/da, citalopram 20
mg/da.

A
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

Se recomiendan como opcin final los inhibidores selectivos de


la recaptura de serotonina y noradrenalina como Duloxetina:
60 a 120 mg /da

A
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

Los efectos txicos de los frmacos anticonvulsivantes


(Carbamazepina) limitan su uso. No se recomiendan como
tratamiento de primera lnea.

C
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

43

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Se recomienda el uso gabapentina o pregabalina) cuando los


antidepresivos tricclicos no son tolerados o como frmacos de
primera lnea.

A
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

Se recomienda Tramadol: de 50 a 400 mg/da puede


combinarse
con
otros
frmacos
(antidepresivos
o
anticonvulsivantes) como frmaco de segunda lnea.

B
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

Para las combinaciones de frmacos en casos de ND de fibras


largas y movimientos atxicos deben reservarse para el
Neurlogo.

Gua Prctica En El Manejo De


La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010

Se debe realizar deteccin de signos y sntomas de neuropata


autonmica cardiovascular al momento del diagnstico de
DM2, rara vez se requieren pruebas especiales.

ADA, 2011

4.6.2 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento


(Cuadro 23,24, 25, 26, 27, 28) (Algoritmo 7)
EVIDENCIA / RECOMENDACIN

La exploracin utilizando el monofilamento tiene una


sensibilidad del 66% al 91% y una especificidad del 34% al
86% para predecir el riesgo de lcera.

El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad


predictiva para el riesgo de lceras que el monofilamento.
(Cuadro 24)

44

NIVEL / GRADO

II
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

II
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Los sntomas de sospecha de enfermedad arterial perifrica


son la ausencia de soplo iliaco, femoral o poplteo y el pulso
normal, as como la combinacin de estos signos, son tiles
para descartar la enfermedad. (Cuadro 26)

II
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Un ndice tobillo-brazo de 0.90 o menor indica enfermedad


arterial perifrica. (Cuadro 27)

2++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

El escrutinio sistematizado de atencin al pie reduce de forma


significativa las lceras a los dos aos; en pacientes con lceras
reduce el progreso a amputaciones.
Existe limitada evidencia que la educacin dirigida al paciente
puede mejorar el conocimiento acerca del cuidado de los pies y
su actitud. En un ensayo realizado en pacientes de alto riesgo,
la educacin redujo la incidencia de lceras y las amputaciones
al ao. Otros ensayos no han mostrado beneficios.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Estudios casos y control y estudios transversales muestran que


fumar es un predictor de amputacin.

2+/3
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

El estudio UKPDS demostr que el control glucmico intensivo


era eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con
una tendencia a reducir las amputaciones.

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

El calzado teraputico y el material ortopdico pueden reducir


la incidencia de lceras en pacientes de riesgo, con lceras
previas o con deformidades importantes del pie.

1+/2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

El examen anual de los pies debe incluir la clasificacin del


riesgo de ulceracin para determinar el manejo posterior y la
frecuencia de las revisiones en la consulta.

45

C
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago: Chile, 2010

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

A todos los pacientes con diagnstico de diabetes se les debe


realizar examen fsico que incluya estado de la piel,
temperatura color resequedad, fisuras, eritema, zonas
anormales de presin, edema.
Examen vascular, que incluye prueba de llenado capilar,
presencia de pulsos tibial posterior, pedio, peroneo, poplteo y
femoral, prueba de retorno venoso; uso del diapasn (128
Hertz), monofilamento y valoracin del calzado. Cuadro
23,24,26

B
ADA 2011
B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Para determinar la prdida de sensibilidad protectora es


adecuada la exploracin con monofilamento de nylon de 10
5.07 g en 4 puntos distales plantares, considerndose positiva
la prdida de sensibilidad en al menos uno de ellos. Cuadro 23

B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

El ndice tobillo-brazo debe explorarse en los pacientes con


signos o sntomas de enfermedad arterial perifrica o ausencia
de pulsos a la exploracin fsica. Cuadro 27

D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

El equipo de salud que atiende a pacientes con diagnstico de


diabetes debe evaluar el riesgo de desarrollar pie diabtico en
las visitas de control.
Se recomienda:
Una revisin anual en los pacientes de bajo riesgo,
Cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y
Cada uno-tres meses en los de alto riesgo. (Cuadro 28)

D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Se debe proporcionar educacin sobre los cuidados del pie


diabtico, dentro de un programa educativo estructurado con
mltiples componentes, con el objetivo de mejorar el
conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de
complicaciones. (Cuadro 29)

B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Los pacientes con lcera previa sin deformidades importantes


pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad),
mientras que los pacientes con deformidades en los pies
pueden beneficiarse de calzado teraputico.

B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

46

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

En el paciente con alteraciones de la biomecnica (zonas de


enrojecimiento, abrasiones, callosidades), se recomienda:
Inspeccin visual en cada visita al mdico.
Uso de calzado ortopdico especfico para prevenir
lesiones.
El paciente debe revisar visualmente la calidad del calzado
en busca de deterioro, introducir su mano para detectar
zonas que puedan causar friccin con el pie o humedad.
Uso de calzado apropiado o calzado deportivo u ortopdico
especial a la medida que soporte el pie, redistribuya la presin
plantar, y en caso de deformidades seas se amolde sin
lesionar la piel. Si existen callosidades debe tener cuidados de
personal capacitado para su corte y cuidado.

Punto de buena prctica

4.6.4 lcera de Pie diabtico (Cuadro 30)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN
Los factores de riesgo para desarrollar lceras o amputacin
en pacientes con diabetes mellitus son:
Diabetes de ms de 10 aos de evolucin.
Sexo masculino.
Neuropata diabtica.
Insuficiencia arterial.
Deformidad de pie con evidencias de sitios de presin, o
callosidad plantar severa.
Patologa de uas.
Historia previa de lcera o amputacin.

NIVEL / GRADO

2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

II

Los pacientes con diagnstico de diabetes pueden desarrollar


diferentes heridas en los pies. No todas las heridas son lceras.

IDSA 2004

No todas las ulceras en los pies estn infectadas, los signos y


sntomas son calor, rubor y tumefaccin.

IDSA 2004

47

II

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

El diagnstico de infeccin local es clnico los exmenes de


laboratorio incluyendo los microbiolgicos son muy limitados
para hacer el diagnstico excepto en el caso de osteomielitis.

La radiografa simple de pie es til en todos los caso buscando


osteomielitis otras patologas seas o presencia de gas en
tejidos blandos.

No hay suficiente evidencia que sustente el uso


antibioticoterapia en ulceras clnicamente sin infeccin.

II
IDSA 2004

I
IDSA 2004

III

de

El diagnstico se debe correlacionar con los factores de riesgo,


los datos clnicos y exmenes de laboratorio y gabinete.

No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie


diabtico, ya que tiene un valor diagnstico limitado.

IDSA 2004

A
IDSA 2004

C
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Realizar radiografa simple de pie en los pacientes con riesgo


osteomielitis.

IDSA 2004

La antibioticoterapia no es necesaria en todos los pacientes


con ulcera de pie del paciente diabtico.

IDSA 2004

La antibioticoterapia es necesaria en todas las ulceras


infectadas pero es insuficiente sin los cuidados de la herida.

IDSA 2004

48

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

4.6.6 Disfuncin erctil

EVIDENCIA / RECOMENDACIN
La disfuncin erctil (DE) afecta a aproximadamente 34 a 45%
de los hombres con DM2, se ha demostrado un impacto
negativo en la calidad de vida entre los afectados en todos los
estratos de edad, y puede ser la primera seal de enfermedad
cardiovascular.

Existe evidencia slida de que los inhibidores de la


fosfodiesterasa 5 (FDE-5) sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo,
son eficaces en la mejora de la DE en hombres con DM2.

La psicoterapia de grupo puede ser efectiva en personas


seleccionadas, ya que la respuesta es variable. La terapia de
grupo es ms eficaz que la intervencin individual. La
combinacin de sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que
sildenafilo solo.

En los pacientes masculinos con DM2 se debe interrogar


antecedentes de su vida sexual incluyendo la presencia de
disfuncin erctil.

En caso de contraindicacin o intolerancia a los inhibidores de


la FDE-5, son frmacos alternativos los siguientes: alprostadil
intracavernoso (tolerancia y aceptabilidad) o apomorfina
(eficacia dudosa). Es necesario valorar preferencias del
paciente y la respuesta al tratamiento.

En pacientes seleccionados en los que no est indicado o sin


respuesta a la terapia farmacolgica, se recomienda incluirlo
en psicoterapia grupal.

49

NIVEL / GRADO

1b
E:[Shekelle]
Bacon CG, et al.
2002
1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1++
NICE, 2008

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

D
Guidelines Prevention
Management
Diabetes
Canada, 20081

B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

4.6.7 Nefropata diabtica (Cuadro 31, 32, 33, 34, 35)


(Algoritmo 8, 9, 10)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN
En los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus, el control
estricto de glucosa se asocia con prevencin del desarrollo de
microalbuminuria as como la progresin a Macroalbuminuria.
(cuadro 32)

NIVEL / GRADO
Ib
E: [Shekelle]
DCCT, 1993
UKPDS 33, 1998

La hiperglucemia sostenida se asocia a un mayor deterioro de


la funcin renal y progresin hacia la falla renal crnica
(Enfermedad renal crnica etapa 5) (cuadro 34).

Ib
E: [Shekelle]
DCCT, 1993
UKPDS 33, 1998

Los factores de riesgo asociados a progresin de la


enfermedad renal pueden ser:
No Modificables:
Como la edad, raza, diabetes mellitus, hipertensin arterial,
caractersticas genticas, bajo peso al nacer, disminucin del
nmero de nefronas (congnita o adquirida).
Modificables
Tiempo de evolucin de la DM, mal control de la glucemia o de
la presin arterial, presencia de proteinuria, obstruccin, reflujo
o infeccin del tracto urinario, uso de antiinflamatorios no
esteroideos y otras nefrotoxinas, anemia, dislipidemia,
tabaquismo y sobrepeso u obesidad.

1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009

No debe evaluarse la funcin renal con el empleo aislado de la


Creatinina srica (CrS), ya que sta no tiene suficiente
sensibilidad para identificar pacientes con Enfermedad Renal
Crnica (ERC) en estadios tempranos.
La CrS puede permanecer en rangos normales aun cuando la
funcin renal est disminuida significativamente.

1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009

50

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Los marcadores de dao renal incluyen la proteinuria y


anormalidades en el sedimento urinario, estudios de imagen o
histopatolgicos.
El anlisis de la orina mediante sedimento urinario o tiras
reactivas (para identificar leucocitos o eritrocitos) debe
realizarse en todos los sujetos con nefropata o con riesgo de
desarrollarla.

El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de


susceptibilidad y progresin de la enfermedad renal crnica
(ERC).

La presencia de microalbuminuria en los pacientes con diabetes


se acompaa de un aumento de la mortalidad general [RR 1,9
(IC 95%: 1,7 a 2,1)] y cardiovascular [RR 2 (IC 95%: 1,7 a
2,3)].

La presencia de proteinuria o albuminuria persistente en la


orina es evidencia de dao renal. Las pruebas diagnsticas
actuales pueden detectar rpida y confiablemente la presencia
de esta alteracin, y son una parte esencial en su diagnstico y
manejo.

Estudios observacionales demuestran que el hbito de fumar


se asocia con incremento de la proteinuria y progresin del
dao renal.
Los fumadores tienen mayor riesgo (RR 2.52, IC95% 1.065.99) p<0.001 de disminuir su tasa de filtrado glomerular
(TFG) comparados con los no fumadores.

51

1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009

Ia
E: Shekelle
Hsu CY et al,2006
Wang Y et al,
2008

2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Ia
E: [Shekelle]
Perna, 1996
1+
NICE CKD, 2008

2+
NICE CKD
2+
SIGN CKD 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

El concepto de nefroproteccin se entiende como la estrategia


que incluye tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y
tiene como objetivo revertir o retardar la progresin del dao
renal, los factores incluidos para la nefroproteccin son:
Hb1Ac <7%,
Presin arterial 130/80 mmHg
Triglicridos 150 mg/dL
LDL colesterol 100mg/dL
Colesterol total 200 mg/dL
Restriccin de sal < 6 gr/da
Protenas en la dieta 0.8 a 1 gr/kg/da
IMC < 25
Suspender tabaquismo
Suspender uso de nefrotxicos.

Las medidas no farmacolgicas son tan importantes como las


farmacolgicas
para
alcanzar
las
metas
para
la
nefroproteccin y deben realizarse al mismo tiempo.

III
[E]: Shekelle
Brenner
BM, 2003.

III
[E]: Shekelle
Brenner
BM, 2003

Prescribir dietas hipoproteicas (0.3 a 0.6 g/Kg/da) en


pacientes con ERC contina siendo controversial, adems de la
adherencia difcil a este tipo de alimentacin.

1+
NICE CKD, 2008

El manejo renal de sodio est alterado en la ERC, y la retencin


de dicho catin juega un papel principal en la hipertensin de la
enfermedad renal, generalmente asociado con la expansin del
volumen extracelular.
La reduccin de sal en la dieta disminuye la presin arterial en
ERC.

1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009

Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de los casos de


insuficiencia renal aguda (IRA), por frecuencia, de uso los AINE,
aminoglucsidos y material de contraste radiogrfico.

1+
NICE CKD,2008

Los IECA y ARA se consideran los frmacos de primera lnea en


estas
condiciones
porque
poseen
propiedades
nefroprotectoras.
Estas drogas disminuyen la hipertensin intraglomerular, y son
adems cardioprotectores.

1+
NICE CKD,2008

52

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

El beneficio de los IECA se ha comprobado en pacientes con


nefropata y DM tipo 1 (tanto en hipertensos como en
normotensos), y en pacientes con DM tipo 2 con
microalbuminuria.
Se ha evaluado el impacto de la referencia al Nefrlogo de
pacientes con ERC antes de iniciar terapia de reemplazo renal.
La mayora de ellos coincide en que los pacientes que son
enviados tarde al especialista tienen los peores resultados una
vez que se inicia dilisis: mayor morbilidad, mortalidad y costos
y menor calidad de vida.
El control estricto de la glucemia as como de la presin
arterial, es indispensable para evitar la progresin del dao
renal. Se debe, alcanzar la meta medida con HbA1C <7.0% y
presin arterial <130/80 mmHg en pacientes

1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

3
NICE CKD,2008

A
ADA, 2011

La evaluacin clnica de rutina en los pacientes debe incluir:


Medicin de la presin arterial
C,O
Anlisis del sedimento urinario
Evaluar la presencia de marcadores de dao renal (micro K/DOQI, 2002
albuminuria-proteinuria). (Cuadro 32)
Medicin de la Creatinina srica para estimacin la TFG.
(Cuadro 33)

Se recomienda el escrutinio de la microalbuminuria en el


momento del diagnstico inicial de los pacientes con
diagnstico de diabetes tipo 2 y posteriormente con una
periodicidad anual.

C
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Para establecer el diagnstico de albuminuria-proteinuria se


requiere la corroboracin de cuando menos 2 resultados
positivos,
preferentemente
realizados
con
mtodos
cuantitativos. (Cuadro 31).

C
NICE CKD, 2008

La
medicin
de
proteinuria
mediante
relacin
albuminuria/creatinuria
o
proteinuria/creatinuria
son
preferibles ya que corrigen inexactitudes e inconveniencias de
otros mtodos y recolecciones de orina.

NICE CKD, 2008


D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

53

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

La depuracin de creatinina en orina de 24 hrs no proporciona


una estimacin de la tasa de filtracin glomerular ms exacta
que la estimada por formula. (Cuadro 32)

A
Guas K DOQI enfermedad
renal, 2008

Debe estimarse
la TFG basal cuando se prescriba un
medicamento potencialmente nefrotxico y dar seguimiento
despus de iniciar o incrementar la dosis, y una vez al ao
cuando la prescripcin sea crnica.

C
NICE CKD, 2008

Las medidas de nefroproteccin son ms efectivas cuando se


aplican en forma temprana con monitoreo de las metas
establecidas para su cumplimiento.

An con evidencia contradictoria, una restriccin moderada de


protenas en la dieta (0.8-1.0 g/Kg/da) se recomienda en
pacientes con ERC 1-3 y de 0.8 g/Kg/da en ERC 4-5 (ver
cuadro 33).

La mayora de pacientes con DM2, hipertensos y con ERC


estadios 1-4 debern reducir la ingestin de sodio en la dieta a
<2.4 g/da, como parte de una estrategia global para reducir la
presin arterial, ECV y progresin de la ERC. La reduccin a
<1.2 g/da del sodio en la dieta puede disminuir an ms la
presin arterial, pero la adherencia a esta dieta es ms difcil de
lograr.

Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009

B
ADA, 2011

B
SIGN CKD 2008

DM2 y
clnica,

A
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago: Chile, 2010

Se recomiendan diurticos tiazdicos en pacientes con TFG >30


ml/min/1.73m (estadios 1-3 de ERC), los diurticos de asa en
pacientes con TFG <30 ml/min/1.73m (estadios 4-5 de ERC).
Los diurticos de asa en combinacin con las tiazidas pueden
ser usados para pacientes con expansin del volumen
extracelular y edema.

A
Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009

Iniciar tratamiento con IECA o ARA II con


microalbuminuria
o
nefropata
diabtica
independientemente de las cifras de presin arterial.

54

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Los IECA y ARA II deben utilizarse con precaucin en pacientes


con sospecha de estenosis de la arteria renal. Se recomienda la
monitorizacin de la creatinina plasmtica y el potasio a las
dos semanas del inicio de un tratamiento.
Cuando se use IECA o ARA, se deber incrementar poco a poco
hasta lograr la dosis teraputica mxima tolerada antes de
agregar otro frmaco de segunda lnea, y checar la CrS y el
potasio sricos antes y dos semanas despus de iniciar el
tratamiento.
En los casos en los que no se pueda utilizar IECAs o ARAs se
pueden usar los bloqueadores de los canales de calcio como los
no dihidropiridina (verapamil o diltiazem) o dihidropiridina en
preparaciones de larga duracin (amlodipina o nifedipina).

D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

E
ADA, 2011

E
ADA, 2011

En los sujetos que no son hipertensos, los IECAs o ARA II


pueden utilizarse por sus propiedades nefroprotectoras
teniendo especial cuidado de evitar periodos de hipotensin
arterial u otros efectos indeseables.

A
K/DOQI, 2002

Se recomienda evitar el uso de metformina en estadios 4-5 de


ERC o en estadio 3 si no hay evidencia de estabilidad de la
funcin renal.

A, C
Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009

Las tiazolidinedionas no necesitan ajuste de su dosis en la ERC;


sin embargo, estos agentes deben ser cuidadosamente
empleados en sujetos con dao renal debido a la probabilidad
de empeorar la retencin de lquidos y agravar la insuficiencia
cardaca.

El uso de insulina, humana o anloga, se recomienda en sujetos


diabticos con ERC estadios 3-5.
No obstante, se recomienda que la dosis de insulina se reduzca
en los estadios ms avanzados. Se sugiere una disminucin del
25% cuando la TFG es de 10-50 ml/min, y de 50% cuando es
menor de 10 ml/min. El automonitoreo es necesario, conforme
disminuya la funcin renal, para hacer los ajustes en el rgimen
de insulina para evitar la hipoglucemia.

55

C
Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009

C
Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

4.7 Complicaciones Agudas


4.7.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 36)
(Algoritmo 11)

EVIDENCIA / RECOMENDACIN

Las dos formas de presentacin de la descompensacin de la


hiperglucmica severa son:
Estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico
(EHHNC)
Cetoacidosis diabtica (CAD). (Cuadro 36)

Los factores desencadenantes ms frecuentes para EHHNC y


CAD son:
Infeccin
Interrupcin o insuficiente tratamiento con insulina
Pancreatitis
Infarto agudo al miocardio
Accidente cerebrovascular

En CAD, el manejo inicial debe de utilizar insulina accin corta,


administrada va intravenosa (IV) a una dosis de 0.1
U/kg/hora. La tasa de infusin de insulina mantenerse hasta la
resolucin de la cetosis alcanzar normalizacin del equilibrio
cido-base.

56

NIVEL / GRADO

IV
(Shekelle)
Consensus
Statement
Abbas E. et al 2009

IV
(Shekelle)
Consensus Statement
Abbas E. et al, 2009

B
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

La EHHNC y CAD se consideran urgencia mdica, por lo que la


atencin hospitalaria es necesaria.

En CAD administrarse inicialmente solucin de cloruro de sodio


al 0.9% 500ml/hora por 4 horas despus, 250 ml/hrs para 4
hrs, en la presencia de coma 1-2 litros por hora.

Los pacientes con EHHNC la administracin de soluciones debe


ser individualizada de acuerdo a las necesidades del paciente.

IV
(Shekelle)
Consensus
Statement
Abbas E.et al 2009

D
Guidelines
the Prevention
and Management
of Diabetes Canada, 2008

D
Guidelines
the Prevention
Management
of Diabetes Canada, 2008

D
Una vez que la concentracin de glucosa en plasma llega a 250
mg/ dL, solucin de glucosa al 5% IV debe iniciarse para evitar
la hipoglucemia.

57

Guidelines
the Prevention
and Management
of Diabetes Canada, 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

4.7.2 Hipoglucemia (Cuadro 37, 38) (Algoritmo 12)


EVIDENCIA / RECOMENDACIN

NIVEL / GRADO

La hipoglucemia debe tratarse en forma sistemtica. Este


manejo suele seguir los siguientes pasos:
Administrar una sola dosis de azcar simple que puede ser
un vaso de agua con tres cucharadas de azcar, o el
equivalente a 20-25 g de glucosa o un frasco de dextrosa
al 50%
Cundo existe prdida del conocimiento o se encuentra en
estado de confusin y el paciente se niega a ingerir azcar,
se le aplica una ampolleta va subcutnea o intramuscular
de un miligramo de glucagn o se le administra un bolo
intravenoso de dextrosa que contenga 25 g.
Despus de haber recibido la dosis oral o parenteral de
glucosa, siempre y cuando est consciente el paciente y
tenga la capacidad de ingerir alimentos, debe otorgarse
una colacin rica en carbohidratos.

1a
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes,2006

Es importante considerar que los pacientes con diagnstico de


diabetes con descontrol metablico pueden presentar
sntomas de hipoglucemia con niveles > 70 mg/dL.
(hipoglucemia relativa), mientras que aquellos con control
estricto y episodios frecuentes de hipoglucemia pueden
presentar episodios inadvertidos (hipoglucemia asintomtica)
(Cuadro 37 y 38)

1A
Guidelines
the Prevention Management
of Diabetes Canada, 2008

El riesgo de hipoglucemia es ms frecuente en:


Pacientes de la tercera edad.
Con DM de larga evolucin.
Pacientes con baja reserva pancretica de insulina.
Presencia de enfermedad renal crnica etapa 5.
Alcohlicos.
Uso de insulina y sulfonilureas.

La hipoglucemia se debe a un desequilibrio entre la terapia


insulnica, la ingesta de alimentos, actividad fsica,
(gluconeognesis) y contrarregulacin con glucagn y /o
epinefrina (hipoglucemia asociada a la disfuncin autonmica)

58

4
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011

4
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

El uso de metformina aunado a terapia con insulina reduce el


nivel de glicemia, el riesgo de hipoglucemia y no produce
aumento de peso.

D
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005

Se recomienda para prevenir la reaparicin de los sntomas


hipoglucmicos una vez corregido el cuadro, garantizar que la
persona ingiera sus alimentos usuales segn el momento del
da.

D
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005

Se recomienda ajustar la dosis de insulina e ingesta de


colaciones proteicas con carbohidratos por la noche en caso
de hipoglucemia asintomtica nocturna.

IV
(Shekell)
Sociedad Argentina de
Diabetes,2007

El automonitoreo de glucosa capilar se recomienda en muchos


pacientes para mejorar los niveles de Hb1Ac y reducir la
hipoglucemia.

D
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011

4.8 Esquema de inmunizaciones

EVIDENCIA / RECOMENDACIN

NIVEL / GRADO
C

Todos los pacientes diabticos deben de recibir anualmente la


vacuna contra la influenza

Los pacientes con diagnstico de diabetes deben recibir una


segunda dosis de vacuna antineumocccica cada 5 aos, una
sola vez a las personas 65 aos.

59

ADA, 2011
D
Guidelines
the Prevention Management
of Diabetes Canada, 2008

C
ADA, 2011

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

4.9 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin

EVIDENCIA / RECOMENDACIN

NIVEL / GRADO

Medicina Interna, y o Endocrinologa


de acuerdo a
disponibilidad de recursos.
Endocrinolgicas
Otras causas de DM2
Pacientes con mal control metablico crnico a pesar de
modificaciones teraputicas.
Pacientes menores de 40 aos con posible DM 1 en el
momento del diagnstico.
Mujeres en edad frtil que deseen embarazo que cursan
con algn tipo de diabetes.

D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
A
ADA, 2011

Hipertensin refractaria (>150/90 mmHg) a tratamiento a


pesar de combinacin de 3 drogas de clases complementarias
a dosis teraputicas.
Sospecha de hipertensin secundaria (reno vascular o
endcrina).

E
Gua clnica diabetes Mellitus
tipo 2
Chile 2010

Nefrologa:
Se recomienda cuando:
La filtracin se encuentre 60 ml/min. ERC Etapa 3
valoracin anual.
Etapa 3 de ERC con hematuria.
La filtracin glomerular se encuentre 30ml/min.
ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el segundo y
primer nivel de atencin.

60

B
K DOQI 2002

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

En caso de sospecha de nefropata no diabtica


Deterioro de la filtracin glomerular en ausencia de
albuminuria y de retinopata diabtica.
Proteinuria rpidamente progresiva (duplica concentracin
urinaria de albmina en menos de 6 meses)
Sndrome nefrtico (excrecin de 3.5g albmina/da) a
pesar de tratamiento y adecuado control de TA
Proteinuria (>1000 mg/da) sin sndrome nefrtico.
Descenso brusco de la depuracin de creatinina >30% en 3
meses; especialmente si ocurre despus del inicio de
inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de la
angiotensina.
Hematuria no urolgica asociada a proteinuria, incremento
de la creatinina srica mayor 1mg/dL en menos de un mes.
(Cuadro 35)
Historia de edema pulmonar recurrente inexplicado con
sospecha de estenosis arterial renal.
Cada de la TFG (>15% en 12 meses) con sospecha de
estenosis de arteria renal.
Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios 1-3 de ERC.
Proteinuria con hematuria.
Casos con sospecha de causa gentica o rara de ERC.
Una vez que la referencia se haya hecho y un plan de accin se
realiz, puede ser posible que el seguimiento de rutina sea
hecho en el primer nivel de atencin. Si el caso lo requiere, se
puede volver a referir al paciente con el especialista, o seguir
siendo visto paralelamente por ambos niveles.

Oftalmologa:
Revisin por el oftalmlogo al momento del diagnstico.
Revisin subsecuente al ao o antes por indicacin del
especialista.
Si despus de varias revisiones por el oftalmlogo no se
diagnstica retinopata evaluar cada dos o tres aos

Los pacientes con diagnstico de diabetes se requiere una


revisin temprana (3 a 6 meses) en caso de:
Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde el ltimo
examen.
Exudados dispersos de ms 1 dimetro de disco de la
fvea.
Pacientes con alto riesgo de progresin.
Por criterios del oftalmlogo.

61

B,C,D,
NICE CKD,2008

A
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009

B
ADA, 2011

II-IV
Guidelines for the
Management Diabetic
Retinopathy
NHMRC, 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Urologa
Diabticos con trastornos de la eyaculacin, disfuncin erctil
y vejiga neurognica.
Las mujeres con cistouretritis recurrente o recadas frecuentes,
presencia de hematuria persistente y resistencia bacteriana a
frmacos disponibles en el primer nivel de atencin.
Neurologa y/o Ortopedia
Pacientes con diagnstico de diabetes que presenten
alteraciones de la sensibilidad protectora anormalidades de la
biomecnica del pie y presencia de antecedentes de
alteraciones vasculares de las extremidades.

A
Diagnstico y Tratamiento
de la Infeccin aguda, no
complicada del Tracto
Urinario de la mujer
IMSS, 2008

C
ADA, 2011

Angiologa:
Se debe considerar a todo paciente con cuadro clnico que
incluya por los menos 5 de los siguientes signos o sntomas:
Los pacientes con DM2 y factores de riesgo como
hipertensin arterial, dislipidemia, tabaquismo crnico,
Claudicacin intermitente (glteo, muslo, pantorrilla)
Dolor isqumico de reposo con o sin lcera isqumica
Ausencia o disminucin de pulsos arteriales perifricos.
Soplo abdominal, iliaco o femoral
Hipotermia y palidez de extremidades
Ulcera isqumica o lcera no infectada que no mejora o no
cierra despus de 6 semanas de cuidados apropiados.
Ulcera infectada que no mejora despus de 7 das de
tratamiento adecuado.

A
Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008

Ciruga
Los paciente con isquemia crtica y prdida de piel (Wagner 25) deben ser referidos a personal de salud especializado.

A
Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008

Cardiovasculares
Debe ser derivada a cardilogo toda persona con
sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria (Angor o
equivalentes), signos de enfermedad oclusiva carotidea. As
como
ECG de reposo con signos de isquemia o infarto antiguo.
Adems, sera deseable evaluacin cardiolgica en los
pacientes que tienen ms de 2 factores de riesgo coronario y
en aquellos que van a iniciar un programa de ejercicio intenso.
Sospecha o presencia de cardiopata isqumica.

62

D
Gua clnica diabetes Mellitus
tipo 2
Chile 2010
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Urgencias hospitalarias
Clnica sugestiva de coma hiperglucmico-hiperosmolar o
de cetoacidosis diabtica
Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, sobre todo si
es secundario a tratamiento con antidiabticos orales
(sulfonilureas)
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con
insulina y que en atencin primaria no pueda realizarse
Obstetricia

Embarazo y DM2

Diabetes Mellitus gestacional

D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008

63

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

6. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 8 aos.
Documentos enfocados a diagnstico, complicaciones y tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 8 aos, en idioma ingls o
espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se
utiliz el trmino MeSh: Mellitus Diabetes type 2. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): Epidemiology, detection and diagnosis Classification, drug therapy,
effects, prevention and control y complication, se limit a la poblacin de adultos mayores de 18 aos de
edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 32 resultados, de los cuales se utilizaron 32 guas por
considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
"Mellitus Diabetes type 2/classification"[Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/diagnosis"[Mesh] OR "Mellitus
Diabetes type 2 /complication [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication kidney chronic [Mesh] OR
"Mellitus Diabetes type 2/complication retinopathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication
neuropathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2 /complication risk cardiovascular [Mesh] OR "Diabetic
foot infections [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/complication peripheral arterial disease [Mesh] OR
Mellitus Diabetes type 2/hipertensin [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/pregnancy [Mesh] OR
Gestational diabes type 2 [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/self-management education [Mesh] OR
Mellitus Diabetes type 2/physical activity [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/ dyslipidemia/lipid
management [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/foot care [Mesh] OR Mellitus Diabetes type
64

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


2/Bariatric surgery [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/Medical nutricin therapy [Mesh] OR
Management of Diabetic Ketoacidosis [Mesh] OR Hyperglicemic Hiperosmolar Syndrome [Mesh]
Algoritmo de bsqueda
1. Mellitus Diabes [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5. Prevention and Control[Subheading]
6. Complication [Subheading]
Segunda etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
diabetes mellitus tipo 2. Se obtuvieron 10 RS, de los cuales 10 tuvieron informacin relevante para la
elaboracin de la gua

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canada. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (EvidenceBased Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo
de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales
pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o
intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de
la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

65

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del
grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y
b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoriedad
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, C. Directamente basada en evidencia categora III
tal como estudios comparativos, estudios de o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones D. Directamente basadas en evidencia categora
o experiencia clnica de autoridades en la materia o IV o de recomendaciones extrapoladas de
ambas
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing Guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011.
Escala de evidencia American Diabetes Association (ADA) 2011
Nivel de Evidencia

Descripcin
Clara evidencia de ensayos clnicos aleatorizados generalizables, incluyen:
Evidencias
de
estudios
multicntricos
bien
realizados
Evidencia de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencias no experimentales, por ejemplo todo o nada regla desarrollada por el
Centro
de
Medicina
Basada
en
Evidencias
de
Oxford
Evidencia apoyada en ensayos clnicos aleatorizados que son adecuadamente
realizados,
incluyen:
Evidendencias de estudios bien realizados en una o ms instituciones
Evidencias de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencia apoyada en estudios de cohorte bien realizados, incluyen:
Evidencias
de
estudios
de
cohorte
prospectivos
o
registros
Evidencias
de
meta-anlisis
de
estudios
de
cohorte
bien
diseados
Evidencia apoyada en estudios de casos y controles bien diseados
Evidencia apoyada en estudios pobremente controlados o estudios no controlados
incluyen:
Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con defectos metodolgicos:
mayores (una o ms) o menores (3 o ms) que pueden invalidar los resultados
Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (tal como serie de
casos
comparada
con
controles
histricos).
Conflicto con el peso de la evidencias que soportan las recomendaciones
Consenso de expertos o experiencias clnicas

Fuente: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009.

66

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en Canad. Asociacin
Canadiense de Diabetes 2008.
Tabla 1. Criterios para asignar niveles de evidencia de estudios publicados
Nivel

Criterio

Estudios de Diagnstico
a) Una interpretacin) independiente de los resultados de la prueba (sin conocimiento del
resultado del estndar de oro)
b) La interpretacin independiente de la norma de diagnstico (sin conocimiento del
resultado de la prueba)
Nivel 1
c) Seleccin de las personas que se sospecha (pero no se sabe) para que el trastorno

Nivel 2

d) Descripcin reproducibles de la prueba y el diagnstico estndar


e) Por lo menos 50 pacientes con y 50 pacientes sin la enfermedad
Rena 4 de los criterios del nivel 1

Nivel 3

Rena 3 de los criterios del nivel 1

Nivel 4

Rena 2 de los criterios del nivel 1

Estudios de Tratamiento y Prevencin


Revisin sistemtica y meta-anlisis de ECA de alta calidad
a) Bsqueda exhaustiva de la evidencia
b) Autores evitar el sesgo en la seleccin de artculos para su inclusin
Nivel 1A

c) Los autores evaluaron cada artculo para la validez


d) Los informes conclusiones claras que se apoyan en los datos y los anlisis apropiados
O
ECA adecuadamente diseados con suficiente poder para responder a la pregunta planteada
por los investigadores
a) Los pacientes fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento
b) Seguimiento de al menos el 80% de avance
c) Los pacientes y los investigadores estaban cegados a la * tratamiento
d) Los pacientes fueron analizados en los grupos de tratamiento al que fueron asignados
e) El tamao de la muestra fue lo suficientemente grande como para detectar el resultado de
inters

Nivel 1B

Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte con resultados indiscutibles

Nivel 2

ECA o revisin sistemtica que no cumpla con los criterios de nivel 1

Nivel 3

Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte

Nivel 4

Otros

67

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Estudios de pronstico
Nivel 1

a) Origen cohorte de pacientes con la condicin de inters, pero sin el resultado de inters
b) reproducibles inclusin / exclusin
c) El seguimiento de al menos el 80% de los sujetos

Nivel 2

d) el ajuste estadstico de los factores pronsticos extraos (confusin)


e) la descripcin reproducible de las medidas de resultado
Cumple el criterio a) anterior, adems de tres de los otros cuatro criterios

Nivel 3

Cumple el criterio a) anterior, adems de dos de los otros criterios

Nivel 4

Cumple el criterio a), ms 1 de los otros criterios

* En los casos en que tal desconocimiento no era posible o era poco prctico (por ejemplo, a una terapia
intensiva de insulina vs convencional), el cegamiento de los pacientes que evaluaron y adjudicaron los
resultados del estudio se consider suficiente.
ECA = ensayo controlado aleatorizado
Tabla 2. Criterios para la asignacin de grados de
recomendaciones para la clnica
prctica
Grado
Grado A

La mejor evidencia fue en Nivel 1

Criterio

Grado B
Grado C

La mejor evidencia fue en Nivel 2


La mejor evidencia fue en Nivel 3

Grado D

La mejor evidencia fue en Nivel 4 o consenso

Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de


Endocrinlogos Clnicos. 2010.
Tabla 1
Nivel de
Metodologa de referencia
evidencia b
1
Meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (MRCT)
1
2
2

Ensayos controlados aleatorios (ECA)


Meta-anlisis de ensayos no aleatorios prospectivos o de casos y controles (MNRCT)
Ensayo controlado no aleatorio (NRCT)

Estudio prospectivo de cohorte (PCS)

Retrospectivo de casos y controles (RCC)

Estudio transversal (CSS)


Estudio de vigilancia (registros, encuestas, estudio epidemiolgico, retrospectivo
revisin, los modelos matemticos de la base de datos) (SS)
Serie de casos consecutivos (CCS)

3
3

3
Informes de caso nico (SCR)
4
No hay evidencia (la teora, la opinin, el consenso, una revisin o estudio preclnico) (NE)
Adaptado de la referencia 1: Endocr Pract. 2010, 16:270-283.
b 1 = fuerte evidencia, 2 = pruebas intermedias, 3 = evidencia dbil, y 4 = ausencia de pruebas.
68

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Tabla 2
Endocrinlogos protocolo clnico para la produccin de las Directrices de prctica clnica-Paso II: Anlisis de
evidencia y factores subjetivas
Interpretacin de los
Diseo del estudio
Anlisis de datos
resultados
Premisa de la correccin
Por intencin de tratar
Generalizacin
Ocultamiento de la asignacin (al azar)
Estadsticas apropiadas
Lgico
El sesgo de seleccin
Incompleto
Adecuado cegamiento

Validez

Uso de los puntos subrogados (en especial en


"Primero en su clase" de la intervencin)
Tamao de la muestra (error beta)
Hiptesis nula frente a las estadsticas
bayesianas
Reference 1: Endocr Pract. 2010;16:270-283.
Tabla 3
2010 Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos Protocolo para la produccin de las Directrices de
prctica clnica-Paso III:
Clasificacin de las recomendaciones; cmo los niveles de pruebas distintas. Se puede asignar al grado misma
recomendacin, a,b
Mejor nivel de
evidencia

Factor de impacto
subjetivo

Dos tercios
de consenso

Mapa

Grado de
recomendacin

Ninguno

Si

Directo

Positivo

Si

Ajustar hacia arriba

Ninguno

Si

Directo

Negativo

Si

Ajustar hacia abajo

Positivo

Si

Ajustar hacia arriba

Ninguno

Si

Directo

Negativo

Si

Ajustar hacia abajo

Positivo

Si

Ajustar hacia arriba

Ninguno

Si

Directo

Negativo

Si

Ajustar hacia abajo

1, 2, 3, 4
NA
No
Ajustar hacia abajo
D
a A partir de una columna de la izquierda, los mejores niveles de evidencia (BELS), los factores subjetivos, y el
mapa de consenso a los grados de recomendacin en la columna derecha. Cuando los factores subjetivos
tienen poco o no ("ninguno"), entonces la BEL est mapeada a los grados de recomendacin. Cuando los
factores subjetivos tienen un fuerte impacto, a continuacin, grados de recomendacin se puede ajustar
hacia arriba (impacto "positivo") o hacia abajo ("negativo" impacto). Si el consenso de dos tercios no puede
ser alcanzado, entonces el grado de recomendacin es D. NA: no aplicable (independientemente de la
presencia o ausencia de fuertes factores subjetivos, la ausencia de mandatos del Consenso de dos tercios, un
grado de recomendacin D).
b

Reference 1: Endocr Pract. 010;16:270-283.

69

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Espaa 2008.
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN

1++

Niveles de evidencia
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+

Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos


bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1-

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
sesgo.

2++

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.


Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer una relacin causal.

2+

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2-

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
que la relacin no sea causal.

Estudios no analticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos.

Opinin de expertos.
Grados de recomendacin

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y


directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente


aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente


aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++

Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

Buena prctica clnica


Prctica recomendada basada en el la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
* En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesario destacar, y
para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cientfica. En general, estos casos estn relacionados
con algn aspecto del tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados como puntos de
buena prctica clnica.

70

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD
Niveles de evidencia
Tipos de Evidencia
Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Ia
Ib
II
III
IV
Estudios de Nivel 1

Estudios de Nivel 2

Estudios de Nivel 3
Recomendacin

Estudios de nivel 1
Estudios de nivel 2
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3
Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Cumplen:
Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
Espectro adecuado de pacientes en la realizacin del patrn oro
Presentan slo uno de estos sesgos:
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la
prueba)
Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba a
evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba a evaluar influye
Comparacin no enmascarada
Estudios casos control
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
Evidencia

Ia o Ib

II

III

IV

Guas de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin


Latinoamericana de Diabetes. 2006
Nivel de evidencia
1

3
4
otros

Tabla 1. Clasificacin de la evidencia.


Tipo de estudio
ECC correctamente aleatorizado con un control explcito del error alfa y un poder
suficiente
Metaanlisis de buena calidad
ECC correctamente aleatorizado pero sin un control explcito del error alfa y/o que
no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de
una intervencin
Anlisis de subgrupos o posthoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para
probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin
Revisin sistemtica
Informe del comit de expertos con metodologa explcita
ECC sin una correcta aleatorizacin
Estudios de cohorte
Series de antes y despus
Estudios con cohorte histrica
Estudios de caso-control
Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etctera.

ECC= Experimento clnico controlado


71

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Tabla 2. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia
Grado de
recomendacin

Nivel de evidencia sobre la cual se basa


Al menos una evidencia de nivel 1 con un
desenlace clnicamente significativo

AA
A

Al menos una evidencia de nivel 1

Evidencias de nivel 2. La revisin sistemtica


debe ser sometida a la aprobacin del grupo
de consenso.

Evidencias de nivel 3 o 4. Deben ser


sometidas a la aprobacin del grupo de
consenso

La evidencia es insuficiente o no existe

Significado con relacin a la


intervencin
Hay evidencia ptima para
recomendarla
Hay buena evidencia para
recomendarla
Hay evidencia aceptable para
recomendarla
Despus de analizar las evidencias
disponibles con relacin a posibles
sesgos, el grupo de consenso las
admite y recomienda la intervencin
Los estudios disponibles no pueden ser
utilizados como evidencia, pero el
grupo de consenso considera por
experiencia que la intervencin es
favorable y la recomienda

Gua Clnica de Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010


Niveles de evidencia
Nivel de Evidencia

Descripcin

Ensayos aleatorizados

Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin


aleatoria

Estudios descriptivos

Opinin de expertos

Grados de recomendacin
Grado
A
B

Descripcin
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.

Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de


baja calidad.

Insuficiente informacin para formular una recomendacin

72

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Gua Clinical Diabetes type 2. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence. Londres
2008.
Clasificacin de la Evidencia
Nivel de
evidencia

Tipo de evidencia
De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo
de sesgo.
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de
sesgo
Los meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo.*

1++
1+
1

De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes.


Estudios de alta calidad de casos y controles o de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo,
o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal.
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o
azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal.

2++
2+

De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y un riesgo
significativo de que la relacin no es causal.*

Estudios no analticos (por ejemplo, informes de casos de series de casos,).


3
4
Opinin de los expertos, el consenso formal.
* Los estudios con un nivel de evidencia '-' no se utilizan como base para hacer una recomendacin.
ECA, ensayo controlado aleatorio
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de
Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005
Grado de
Recomendacin

Niveles de evidencia para tratamiento


Nivel de
Fuente
Evidencia
1a

Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.

1b

2c
3a

Ensayo clnico aleatorio individual.


Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la
experimentacin.
Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja
calidad.
Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.

3b

Estudios de caso-control individuales.

Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja


calidad

Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita

1c
2a
2b
B

Los Grados de Recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el
Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

73

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Grado de Recomendacin
Extremadamente recomendable

Recomendacin favorable

Recomendacin favorable, pero no concluyente

Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.

Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus. Sociedad Americana
de Geriatra.2003
Calidad de la Evidencia
Nivel I

Por lo menos un estudio aleatorizado y controlado bien diseado.

Nivel II

Por lo menos un estudio no aleatorizado y controlado bien diseado, de cohortes o de


casos y controles estudios analticos, a partir de mltiples estudios de series de casos o
de resultados de experimentos no controlados.

Nivel III

La evidencia de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios


descriptivos o informes de comits de expertos.
Fuerza de la Evidencia

Buena evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben hacer
esto todo el tiempo.

Moderada evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben
hacerlo la mayor parte de este tiempo.

Escasa evidencia para apoyar o rechazar el uso de una recomendacin, los mdicos
pueden o no seguir la recomendacin.

Evidencia moderada contra el uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer
esto.

Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer
esto.

74

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


Manejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de Salud y
Excelencia Clnica NICE 2006.
Niveles de Evidencia
Grado de
Evidencia
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV

Tipo de Evidencia
La evidencia de un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios
Evidencias de al menos un ensayo controlado aleatorio
Evidencias de al menos un estudio controlado sin aleatorizacin
Evidencias de al menos un tipo de estudio cuasi-experimental
Evidencia de estudios observacionales
Los reportes de comit de expertos o peritos
Grado de Recomendacin

Grado

Evidencia

Directamente basadas en las evidencias de la categora I

Directamente basadas en las evidencias de la categora II o extrapolada de evidencias


de la categora I
Directamente basadas en las evidencias de la categora III o extrapolada de evidencias
de la categora I o II
Directamente basadas en las evidencias de la categora IV o extrapolada de la
categora I, II o III

C
D

Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico de las evidencias por la Red de Grupos de
Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD
RECOMENDACIN
1a
Ib
II
III
IV
Estudios de nivel 1

Estudios de nivel 2

Estudios de nivel 3

TIPO EVIDENCIA
Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Estudios de nivel 1
Estudios de nivel 2
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3
Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Cumplen:
- Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
- Espectro adecuado de pacientes
Presentan slo uno de estos sesgos:
- Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se
aplicar
la prueba)
- Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba
a
evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba evaluar influye en
la realizacin del patrn oro
- Comparacin no enmascarada
- Estudios casos control
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
75

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

RECOMENDACIN

EVIDENCIA

Ia o Ib

II

III

IV

Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca crnica en el


adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005.
Clasificacin de Recomendaciones
Clase I
Clase II
IIa
IIb
Clase III

Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general de que una terapia
determinada procedimiento / es beneficioso, til y / o efectivo.
Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva y / o divergencia de opinin sobre la
utilidad / eficacia de un procedimiento / tratamiento.
Peso de la evidencia / opinin est a favor de la utilidad / eficacia.
La utilidad / eficacia est menos establecida por la evidencia / opinin.
Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general que un procedimiento /
tratamiento no es til / efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.

Nivel de Evidencia
A

Los datos provienen de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta anlisis.

Los datos provienen de un nico ensayo aleatorio, o estudios no aleatorios.

Opinin de consenso slo de expertos, estudios de caso, o el nivel de atencin

Evaluacin del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana de


Cardiologa 2010
Nivel de Evidencia
Nivel A

Mltiples poblaciones evaluadas *


Fecha derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorios o meta-anlisis

Nivel B

Poblaciones limitadas de evaluar *


Los datos procedentes de un nico ensayo aleatorio o estudios no aleatorizados

Nivel C

Poblaciones muy limitadas para evaluar *


Opinin nica, consenso de expertos, estudios de caso o nivel de atencin

76

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


* Los datos disponibles de ensayos clnicos o registros sobre la utilidad / eficacia en diferentes subgrupos de
poblacin, tales como sexo, edad, antecedentes de diabetes, antecedentes de infarto de miocardio previo,
antecedentes de corazn
fracaso, y el uso de aspirina antes.
Una recomendacin con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendacin es dbil. Muchas preguntas
clnicas importantes tratados en las directrices no se prestan a ensayos clnicos.
A pesar de que los ensayos aleatorios no estn disponibles, puede haber un consenso clnico muy claro que
una prueba o tratamiento es til o eficaz

Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana de


Enfermedades Infecciosas 2004.
Fuerza de la
Descripcin
recomendacin
A
B

Una buena evidencia para apoyar una recomendacin para su uso, siempre se debe
ofrecer.
Evidencia moderada para apoyar una recomendacin para su uso, por lo general se
le puede ofrecer.

C
D

Pobre evidencia para apoyar una recomendacin, opcional


Evidencia moderada para apoyar una recomendacin contra el uso, en general no
deben ser ofrecidos.

Buena prueba para apoyar una recomendacin contra el uso, nunca se les debe
ofrecer

Calidad de la
evidencia

Descripcin

Evidencia de 1 ensayo clnico controlado aleatorizado.

II

Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, sin aleatorizacin; de cohorte o casocontrol estudios analticos (preferiblemente de > 1centro), a partir de mltiples
series de tiempo, o de resultados dramticos de experimentos no controlados

III

III Evidencia de las opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia


clnica, descriptiva estudios o informes de comit de expertos

Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Colegio Americano de Medicina


Deportiva ACSM 2010
A

Los ensayos controlados aleatorios


(datos abrumadores)

Proporciona un patrn consistente de hallazgos con


estudios de fondo

Los ensayos controlados aleatorios


(datos limitados)

Pocos ensayos aleatorios existentes, que son pequeas


en tamao y los resultados son inconsistentes

77

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Ensayos no aleatorios, estudios


observacionales

Resultados de estudios no controlados, no


aleatorizados, y / o de observacin

Juicio del consenso del panel

Opinin de expertos del panel cuando la evidencia no es


suficiente para colocarlo en las categoras A, C

Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y estratificacin.


KDOQI 2002
Grado de Evidencia
Descripcin
S

Anlisis de datos individuales de pacientes de una muestra grande,


estudio generalizable de alta calidad metodolgica (por ejemplo
NHANES III)

Compilacin de artculos originales

Revisin de revisiones y artculos originales selectos

Opinin

Gua de Prctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI 2003, 2004,
2007.
Nivel de evidencia

Grado de recomendaciones

Fuerte

(Fuertemente recomendado para que los mdicos


(Las evidencias incluyen resultados de estudios bien
sigan rutinariamente las pautas para la poblacin
diseados sobre la poblacin blanco, evalan
elegible. Existe fuerte evidencia que la prctica
directamente los efectos sobre los resultados en salud)
mejora los resultados en salud)
Moderadamente fuerte

(La evidencia es suficiente para determinar los efectos


en los resultados de salud en la poblacin blanco, pero
la fuerza de la evidencia est limitada por el nmero,
calidad, o consistencia de los estudios individuales; o la
evidencia es de una poblacin diferente a la poblacin
blanco, pero con buen diseo; o la evidencia es de
estudios con algunos problemas en el diseo o en el
anlisis)

(Se
recomienda
que
los
mdicos
sigan
rutinariamente las pautas para la poblacin
elegible. Existe evidencia moderadamente fuerte
que la prctica mejora los resultados en salud)

Dbil

(Evidencia no suficiente para evaluar el efecto sobre los


resultados en salud porque son de estudios con algunos
problemas en el diseo o anlisis; o la evidencia es solo
para medicin en una poblacin diferente a la poblacin
blanco)

(Se recomienda que el mdico deba considerar las


pautas
para
la
poblacin
elegible.
Esta
recomendacin est basada en evidencia dbil o en
la opinin de un grupo de trabajo)

78

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


Gua para el manejo de la Enfermedad Renal Crnica. Sociedad Canadiense de Nefrologa 2008.
Fuerza de la
recomendacin

Descripcin

Directamente basada en evidencia de estudios clnico aleatorizados

Directamente basada de estudios sin aleatorizacin o por lo menos un estudio


cuasiexperimental o estudios de cohorte

Directamente basada en evidencia de estudio descriptivos no experimental


(estudios comparativos, de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas)

Directamente basada en evidencia de comit de expertos, opiniones o experiencia clnica


de autoridades

Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Scottish Intercollegiate Guidelines


Network (SIGN) 2008
Niveles de evidencia
1++

Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA con un bajo
riesgo de sesgo

1+

Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de sesgo

1-

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo

2++

Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles


Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin sesgo y alta
probabilidad de que la relacin es causal

2+

Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y
una moderada probabilidad de que la relacin es causal

2-

Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o sesgo y
riesgo significativo de que la relacin no es causal

Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)

Opinin de expertos

79

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Grado de recomendacin
A

C
D

Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)


ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco
El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente
aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la
poblacin
blanco
y
demostracin
consistente
de
los
resultados

Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+


El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a la
poblacin
blanco
y
demostracin
consistente
de
los
resultados

Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++


Nivel
de
evidencia
3

Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+


Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basada en la experiencia clnica del grupo
que elabor la gua.

Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal crnica en
adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of Physicians. NICE 2008.
Niveles de evidencia
1++
1+
12++

Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA
con un bajo riesgo de sesgo
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de
sesgo
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles
Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin
sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal

2+

Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o
sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal

2-

Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o
sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es casual

Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)

Opinin de expertos

80

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Grado de recomendacin
A

C
D

Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)


ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin El sustento de la
evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente y demostracin
consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
Nivel de evidencia 3 4
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basadas en la experiencia clnica del
grupo que elabor la gua.

Gua de Retinopata Diabtica. The Royal College of Ophthalmologist 2005.


Nivel de Evidencia
Nivel 1

Basado en los resultados de ensayos clnicos controlados aleatorizados, bien diseados, con
resultados estadsticos validos

Nivel 2

Basado en resultados de casos y controles, series de casos u otros estudios prospectivos a oa


nlisis retrospectivo de datos.

Nivel 3

Basada en opinin de expertos, consenso u opinin actual. Anlisis de casos sin criterios
formales

Recomendaciones
A

Evidencia aceptada universalmente

La probabilidad de beneficio para el paciente supera los riesgos

Donde se reconoce que no existe diferencia de opinin en cuanto al probable beneficio para el
paciente y la decisin de tratar se basar despus de la discusin con el paciente

Con evidencia dbil y la recomendacin debe aplicarse con cautela

Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer esto.

81

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana 2008.
Nivel

Intervencin
Revisin sistemtica de estudios nivel II

Evidencia de al menos un ensayo clnico controlado

II
III-1

Evidencia de un ensayo clnico controlado no aleatorizado

III-2

Evidencia clnica de un estudio comparativo, casos y controles, estudios de cohorte, series de


casos con grupo control

III-3

Evidencia obtenida de estudios comparativos con historia de control, series de estudio sin
grupo control

IV

Evidencia de estudios descriptivos

Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008


Niveles de evidencia
A
B
C

Alta calidad
Moderada Calidad
Baja calidad
Grado de recomendacin

Fuerte recomendacin ya que los beneficios superan claramente los riesgos

Sugerencias de tratamientos en la que los riesgos y beneficios estn ms prximos o son


ms inciertos

Gua de Manejo de la Retinopata Diabtica. ICO International Council of Ophthalmology/


International Federation of Ophthalmologic Societies International 2007.
Recomendacin

Evidencia

La ms importante

Moderadamente importante

Relevante pero no criticable

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del


equipo redactor

82

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Recomendacin
I

II

III

Evidencia
Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico
controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente realizado. Se podra
incluir meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios.
Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes: ensayos
controlados, bien diseados no aleatorios estudios analticos, casos y
controles y de cohorte bien diseados Mltiples series temporales con o
sin la intervencin
Nivel III incluye la evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes:
Estudios descriptivos de casos clnicos Informes de los Comits de
expertos y organizaciones
Practica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del
equipo redactor

El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura
disponible para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se
divide en tres niveles

Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin hasta el


perodo postnatal. Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence) NICE 2008,
2010.
Niveles de evidencia por estudios de intervencin
Nivel

Fuente de evidencia

1++

De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos controlados aleatorios (ECA)


o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo

1+

Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de
sesgo

Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo

2++
2+
2
3
4

De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes, de alta
calidad de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo, o azar y
una alta probabilidad de que la relacin sea causal
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o azar
y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y una riesgo
significativo de que la relacin no es causal
No estudios analticos (por ejemplo, informes de casos, series de casos)
Opinin de los expertos, el consenso formal

83

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Niveles de evidencia para los estudios de la exactitud de las pruebas de diagnstico


Nivel

Tipo de evidencia
Ia

Revisin sistemtica (con homogeneidad) un estudios b de nivel-1

Ib

Nivel- 1 de estudios b

II

Nivel 2 estudios c, revisiones sistemticas de estudios de nivel 2

III

Estudios d nivel-3, las revisiones sistemticas de estudios de nivel 3

IV

Consenso, experto en los informes del comit u opiniones y / o experiencia clnica sin
valoracin crtica explcita, o basada en la fisiologa, investigacin de laboratorio o "primeros
principios

a) Homogeneidad significa que hay variaciones o en las direcciones y los grados de los resultados entre los
distintos estudios que se incluyen en la revisin sistemtica.
b) Estudios de nivel 1 son los estudios que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de
referencia validado (estndar de oro)
en una muestra de pacientes que refleja la poblacin a la que se aplicara la prueba.
c) Nivel 2 de estudios son los estudios que slo tienen uno de los siguientes:
La poblacin estrecha (la muestra no refleja la poblacin a la que la prueba se aplica)
Utiliza un estndar de referencia pobre (definido como el que se incluye la "prueba" en la "referencia", o
cuando la 'prueba' afecta a la "referencia")
La comparacin entre la prueba y norma de referencia no es ciego
Estudios caso-control.
d) Nivel 3 son los estudios que tienen por lo menos dos o tres de las caractersticas enumeradas
anteriormente.

84

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad


CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus
Diabetes tipo 1
A) Inmune
B) Idioptica
II. Diabetes tipo 2
III. Otros tipos especficos:
A) Defectos genticos en la funcin de la clula
1.
Cromosoma 12 , HNF-1 (MODY 3)
2.
Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)
3.
Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1)
4.
Cromosoma 13, factor promotor de insulina-1 (IPF-1;MODY 4)
5.
Cromosoma 17, HNF-1 (MODY 5)
6.
Cromosoma 2, neuroD1 (MODY 6)
7.
Mutaciones DNA mitocondrial
8.
Otros
B) Defectos genticos en la accin de la insulina
1. Resistencia a loa insulina tipo A
2. Leprechaunismo
3. Sndrome Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrfica
5. Otros
C) Enfermedades del pncreas excrino
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectoma
3. Neoplasia
4. Fibrosis qustica
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopata fibrocalculosa
7. Otras
D) Endocrinopatas
1. Acromegalia
2. Sndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otras
E) Diabetes inducida qumicamente o por drogas
1. Vacor
2. Pentamidina
3. cido nicotnico
4. Glucocorticoides
5. Hormonas tiroideas
6. Diazxido
7. Agonistas -adrenrgicos
8. Tiazidas
9. Dilantin
10. Interfern
11. Otros
F) Infecciones
1. Rubola congnita
2. Citomegalovirus
3. Otros
G) Diabetes poco comn mediada inmunolgicamente
1. Sndrome de stiff man
2. Anticuerpos contra el receptor de insulina
3. Otros
I.

85

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


H) Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes
1. Sindrome de Down
2. Sndrome de Klinefelter
3. Sndrome de Turner
4. Sndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Sndrome Laurence-Moon-Biedl
8. Distrofia miotnica
9. Porfiria
10. Sndrome de Prader-Willi
11. Otros
IV. Diabetes Mellitus Gestacional.
Los pacientes con algn tipo de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en algn momento de su enfermedad. Tal uso de
insulina no por s mismo no clasifica a la diabetes.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S65

Cuadro 2: Programa educativo


Un programa educativo debe abordar en sus sesiones los siguientes aspectos:

Bienvenida: Generalidades sobre la diabetes y sus mitos, la reflexin sobre el estilo de vida.
Cmo establecer las metas de mi tratamiento
Tcnicas de automonitoreo
Hiperglucemia e hipoglucemia
Nutricin saludable
El plato del bien comer
Las etiquetas de productos alimenticios uso de endulzantes
Aprende a solucionar problemas
Enfrenta el estrs, prevencin de recadas
Actividad fsica
Cuidados de los pies, de la boca y otras medidas de autocuidado
La familia y la diabetes, manejo de las emociones.

Durante estas sesiones educativas es conveniente abordar una serie de tpicos de acuerdo a las necesidades individuales y de grupo que
pueden incluir:

Aceptacin de la enfermedad.

Activacin de las capacidades de auto cuidado del enfermo (empowermet)

Establecimiento y evaluacin de las metas personales

Informacin acerca de los aspectos fundamentales de la enfermedad y su tratamiento

Desarrollo de habilidades de modificacin de estmulos ambientales, negociacin de diferentes tipos de apoyo, auto reforzamiento
y auto motivacin

Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado especficos de su enfermedad y uso de frmacos

Aprendizaje de tcnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presin arterial, conteo de grasas, actividad fsica)

Reconocimiento, tratamiento y prevencin de complicaciones agudas y crnicas

Terapia nutricional

Importancia de la actividad fsica

Conductas a seguir en diferentes circunstancias: viajes, das de enfermedad, compromisos sociales

Apoyo y gua para integrar el tratamiento de la enfermedad a la vida diaria

Aprender los esquemas de exmenes clnicos anuales

Aprender a manejar el estrs que generan diferentes demandas ambientales

Aprender tcnicas para evitar la recada en conductas indeseables

Aprender a aceptar y enfrentar diferentes complicaciones

Desarrollar habilidades para mejorar problemas interpersonales, familiares y otros relacionados

Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de alimentacin, sexuales que
pudieran ocurrir al enfermo

Se deben brindar intervenciones que favorecen la participacin del paciente en la toma de decisiones de factores importantes del
tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y la independencia.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S91

86

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 3: Entrevista motivacional


Conceptos generales de entrevista motivacional
La entrevista motivacional es una tcnica utilizada para motivar a los pacientes al cambio. La idea general es ayudarle al paciente a
moverse de un nivel de complacencia con el estado actual de su salud a una ambivalencia que permita que el paciente evoque la
deseabilidad del cambio.
Mediante esta tcnica se busca modificar el balance de decisin hacia el cambio conductual haciendo evidente que los inconvenientes
del no cambio superan los inconvenientes de cambiar.
El abordaje de la entrevista motivacional es de tipo colaborativo en el cual el profesional busca provocar en el paciente el reconocimiento
de la necesidad y deseo de cambio. La perspectiva del paciente es reconocida, as como su autonoma.
Se asume que el paciente es responsable de encontrar en s mismo, con el apoyo profesional, los medios para realizar los ajustes
necesarios.
El profesional apoya al paciente a visualizar el cambio. Se requiere una actitud de curiosidad sobre el impacto del cambio en los niveles
biolgico, psicolgico, social y espiritual. Se le apoya al paciente utilizando sus propios valores y metas
Fuente: Rollnick, S., & Allison, J. 2001. Motivational interviewing. In N. Heather, T. J. Peters & T. Stockwell (Eds.), International handbook
of alcohol dependence and problems (pp. 593-603). New York: John Wiley
Cuadro 4: Grupo de alimentos
Grupo

Frutas

Alimentos

Tamao de la porcin

Ciruela, chabacano, guayaba, higo, pltano,


dominico
Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna

2 piezas

Manzana, higo, naranja, granada

1 pieza

3 piezas

Pltano, mango, pera, toronja, chicozapote,


zapote negro
Uvas, zarzamoras o jugo de naranja, toronja
o mandarina
Fresas, toronja, naranja (en gajos), meln,
papaya, sanda
Mamey
Pia
Kiwi

pieza
taza

1/3 taza
3/4 taza
1 pieza
1 taza

Verduras cocidas

taza
Arroz, pasta cocida, cereal sin azcar
(hojuelas de maz, de trigo integral) avena,
elote cocido
Bolillo, telera sin migajn, media noche, bollo
de hamburguesa, barra de cereal
Cereales y
tubrculos

No consumir ms de una
o dos porciones por
comida

1 taza

Verduras crudas
Verduras

Tips
Una porcin es
aproximadamente lo
equivalente a un puo de
fruta.

Una taza= un puo de


adulto
Media taza= un puo de
nio
Consumir al menos tres
porciones al da
**La papa y elote NO son
verduras

taza

pieza

Tortilla de maz, pan de caja integral, negro o


multigrano, papa cocida mediana, elote, hot
cake casero
Galleta (mara, habaneras, saladas) o papas
de cambray, palitos de pan
Palomitas caseras sin grasa

2 tazas

Camote

1/3 taza

1 pieza
4 piezas

87

DESAYUNO, CENA Y
REFRIGERIOS: No consumir
ms de dos porciones al da
COMIDA: No consumir ms
de tres porciones por
ocasin

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Grupo

Tamao de la
porcin

Alimentos

Tips

Grupo Rojo:
Muslo o pierna de pollo sin piel
1 pieza

Comida: No consumir ms de una


porcin por da
*Evitar esta seleccin en desayunos

2 piezas

Comida: No consumir ms de una


porcin por da
*Evitar esta seleccin en desayuno y
cena

Albndigas de res, pollo o pescado

Quesos frescos (panela, canasto, cottage,


requesn, ricotta) en rebanada, jamn en
peso a 30 g o pechuga de pavo en
rebanada
Salchicha de pavo, huevo

Leguminosas

2 rebanadas delgadas
equivalen en peso a 30
g
1 pieza

Claras de huevo
Atn en agua

2 piezas
1/2 taza

Leguminosas cocidas: frijol, haba, lenteja,


garbanzo, alverjn, alubia, chcharo seco,
soya texturizada

1/2 taza

En desayuno y Cena: No consumir ms


de una porcin
Comida No consumir ms de una porcin
por ocasin

Consumir 1 a 2 porciones por ocasin

Leche descremada
Lquida
En polvo
Evaporada
Yogurt natural sin azcar descremado
Jocoque natural descremado

1 taza
3 cucharadas
1/2 taza o 120 ml
1 taza
1 taza

1 Racin
Aves (carne sin piel): Avestruz, codorniz,
faisn, gallina, pavo o pollo

40 g
Se considera carne ya cocida

Cerdo: maciza
Alimentos de origen
animal

40 g

Conejo: cualquier parte magra (sin grasa)


Res: aguayn, bistec, bola, carne seca,
cecina, chambarete, falda, filete, maciza y
molida especial
Ternera: espaldilla, lomo, pierna
Bistec de res, pechuga de pollo aplanada o
filete de pescado

40 g

40 g
Una porcin es igual a
30 g
La recomendacin para
Hombres= 120 g
Mujeres: 90 g

Comida: No consumir ms de una


porcin al da
Una porcin es aproximadamente lo
equivalente a una palma de mano
(hombre o mujer respectivamente)

*Evitar esta seleccin en desayuno, cena


y colaciones o refrigerios
Fuente: Prez LA, Palacios GB, Castro BA. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. 2008. Fomento de Nutricin y Salud AC. 3 ed

88

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 5: ndice glucmico


El ndice glucmico (IG) es una clasificacin de los alimentos, basada en la respuesta postprandial de la glucosa sangunea,
comparados con un alimento. Mide el incremento de glucosa en la sangre, luego de ingerir un alimento o comida. El Doctor David
Jenkins, creo esta clasificacin, con el objetivo de ayudar a identificar los alimentos ms adecuados para pacientes diabticos. Su
estudio "Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange", apareci en Marzo de 1981.
De qu depende que los alimentos tengan un alto ndice glucmico?
En primer lugar depender del propio alimento en s mismo observando as que una zanahoria (rica en hidratos de carbono) tendr
un ndice glucmico ms alto que un cacahuete (man).
Otros factores que tambin influyen son la cantidad de fibra que aporte ese alimento o que est en esa comida y por supuesto un
factor bsico ser la proporcin de hidratos y de protena de esa comida. As segn que alimentos combinemos podr variar el
resultado final. Los hidratos tienden a subir nuestros niveles de glucosa y las protenas los disminuyen. As veremos alimentos que
rpidamente provocan una subida de los niveles de azcar o glucosa en nuestro organismo (tendrn un alto ndice glucmico). y
otros que lo hacen muy lentamente (tendrn un bajo ndice glucmico).
Consideraciones para el Uso de las Tablas.
Debemos tener en cuenta que el ndice glucmico es una herramienta muy til, pero no debe utilizarse en forma aislada. No
debemos clasificar a un alimento como perjudicial por tener un IG alto, ya que contrariamente en algunos casos esto puede ser
una ventaja.
Tampoco debemos esperar que el ndice glucmico de un alimento sea preciso. Sin embargo, si nos puede orientar acerca de la
respuesta metablica del cuerpo hacia los alimentos. Muchas tablas incluyen informacin tomando como alimento estndar al
pan blanco, as como a la glucosa. Hemos optado por incluir solamente valores de IG relativos a la glucosa (glucosa = 100), pero si
se desea conocer el valor de IG con respecto al pan blanco, se deber multiplicar la cifra de nuestra tabla por 1,42 (Glucosa = 100
/ Pan blanco = 70).
Sustituyendo los hidratos de carbono de bajo ndice glucmico, especialmente en las meriendas o comidas aisladas, podemos
mejorar la regulacin del azcar en sangre, reducir la secrecin de insulina y ayudar a un programa de prdida de peso.
ndice glucmico de los alimentos
Glucosa
110
Jugo de naranja
50
Naranja
40
Almidn de maz
110
Pia
158
Leche entera
39
Zanahoria cocida
92
Frijoles
55
Tomate
38
Pur de patatas instantneo
92
Tortilla mexicana
54
Helado
36
Miel
87
Kiwi
53
Garbanzo
36
Maz en copos
80
Pltano
52
Yogur
36
Mango
80
Arroz integral
52
Leche entera
34
Arroz blanco
72
Cereal integral
52
Peras
34
Papas cocidas
70
Habas verdes
51
Fresas
32
Palomitas de maz
69
Patatas dulces (boniatos)
51
Alubias
29
Pan blanco
69
Pan integral
51
Lentejas
29
Pasta de trigo
67
Espaguetis de harina refinada
50
Nopal
10
Chocolate
67
Espagueti blanco
49
Salchichas
28
Uvas
66
Leche descremada
46
Melocotones
26
Pasas
64
Duraznos frescos
45
Ciruelas
25
Remolacha
64
Jugo de manzana
58
Elote cocido
63
Cerezas
23
Manzana
44
Fructosa: Azcar de la fruta
20
Azcar blanca (sacarosa)
59
Pan de centeno integral
42
Soya
15
Pasteles
59
Espagueti de trigo integral
42
Cacahuate
14
Fuente: Grillparzer M. 2005. Dieta glicmica, Editorial Everest. Len (Espaa). ISBN: 978-84-241-1754-2.

89

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de duracin
Intensidad

VO2
max %

Frecuencia cardiaca mxima (%)*

PSE *

Muy suave
suave
Moderada
Intenso
Muy intenso
Mximo

<20
20-39
40-59
60-84
>85
100

<35
35-54
55-69
70-89
90-99
100

< 10
10-11
12-13
14-16
17-19
20

Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon
General ADA 2004
* Frecuencia cardiaca mxima (FCmx) = 220 edad (Nota: Es preferible y recomendable que la FCmx se obtenga durante una prueba
de esfuerzo cuando sea posible
Usando la escala de 6 20 de la Percepcin Subjetiva del esfuerzo (PSE) de Borg;
Los valores mximos son promedios alcanzados durante ejercicio mximo por adultos sanos

Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido

Escala
Percepcin de la Intensidad del Ejercicio
6- 7
Sumamente Fcil
8-9
Muy Fcil
10-11
Algo Fcil
12-14
Ms o menos fcil
15
Difcil
16-17
Muy Difcil
18-20
Sumamente Difcil
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General ADA 2004

Cuadro 8: Promocin de ejercicio


Recomendaciones para promover la actividad fsica
Debido a que las personas tienen horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, y fines de semana con mltiples compromisos
presentan dificultades para dedicar tiempo a la actividad fsica, se recomiendan las siguientes acciones para la prctica de actividad
fsica.

Hacer ejercicio en pequeos periodos. La investigacin ha mostrado que la actividad fsica de moderada intensidad puede
acumularse a travs del da, que puede ser tan efectiva como realizar 30 minutos seguidos al da.

Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad fsica de intensidad moderada y vigorosa pueden
utilizarse para alcanzar la meta de actividad fsica. Por ejemplo se puede caminar por 30 minutos dos veces por semana y
correr a una intensidad mayor por otros dos das.

Ajustar los horarios. Puede ser ms fcil para el paciente caminar durante la hora de la comida, o quizs hacerlo despus de la
cena. La clave es establecer das y horas en las que se convierta la actividad fsica en parte de la rutina cotidiana.

El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivacin es todo lo que se necesita.

Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la realizacin de ejercicio para agregar diversin a la
actividad. La prctica de actividad fsica con los nios ayuda a desarrollar un hbito saludable.

Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los recordatorios pueden funcionar para introducir y mantener
a largo plazo la actividad fsica. As mismo, algunos reforzadores individuales (regalos, motivadores, halagos) tienen la cualidad
de mantener las nuevas conductas relacionadas a la actividad fsica.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)

90

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio


Preparar un individuo con diabetes para un programa de actividad fsica seguro y placentero es tan importante como la actividad fsica
en s misma.

El individuo joven con buen control metablico puede en forma segura participar en la mayor parte de las actividades.

Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivrseles para que se encuentren fsicamente activos.

El proceso de envejecimiento produce degeneracin en los msculos, ligamentos, huesos y articulaciones. La falta de uso y la
diabetes pueden agravar estos problemas.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio
Despus de evaluar mdicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad fsica, una recomendacin estndar para todas
las personas con diabetes es realizar un calentamiento y un enfriamiento apropiados.

El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aerbica (caminar, pedalear) con una intensidad baja. El
calentamiento permite preparar los msculos, corazn y pulmones para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio.

Despus de un breve calentamiento, los msculos deben ser gentilmente estirados por otros 5 a 10 minutos.

Primariamente los msculos usados durante la sesin de actividad fsica deben ser estirados, pero lo ptimo es hacerlo con
todos los grupos musculares. Puede invertirse el orden de estas acciones.

Despus de la prctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamiento de 5 a 10 minutos.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)

Cuadro 11: Ejercicio y neuropata


Ejercicios para pacientes diabticos con prdida de las sensaciones protectoras
Ejercicio contraindicado
Ejercicio recomendado
Banda sin fin
Natacin
Caminata prolongada
Ciclismo
Correr
Canotaje
Subir escalones
Ejercicios de silla, de brazo y sin carga de peso
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)

91

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales

Grupo

Sulfonilureas

Biguanidas

Glitinidas

Tiazolidinedionas

Inhibidores de alfa
glucosidasa intestinal

Principal
mecanismo de
accin
Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.

Principal
indicacin

No se recomienda uso
en caso de:

Efecto en
HbA1c

Efecto en
peso

DM2 de reciente
diagnstico,
Sin sobrepeso.

Embarazo,
insuficiencia renal o
heptica,DM1

Disminucin
de 1-2%

Aumento

Disminucin de
produccin
heptica de
glucosa.

DM2 de reciente
diagnstico,
pacientes con
sobrepeso.

Disminucin
de 1-2%

Disminucin

Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
Incremento de
captacin de
glucosa en el
msculo estriado.
Disminucin de
absorcin
intestinal de
glucosa

Hiperglucemia
postprandial,
hiperglucemia con
ERC 4-5
DM2 con falla a
sulfonilureas y
biguanidas

Embarazo
Insuficiencia renal,
insuficiencia heptica o
insuficiencia cardiaca,
acidemia, infeccin grave
Embarazo,
insuficiencia cardiaca,
DM1

Disminucin
de 0.51.5%

Incremento

Embarazo, retencin
hdrica, insuficiencia
heptica, insuficiencia
cardiaca, anemia, DM1
Absorcin intestinal
deficiente, enfermedad
inflamatoria intestinal,
insuficiencia heptica

Disminucin
de 0.51.4%

Incremento

Disminucin
de 0.50.8%

Neutro

Disminucin
de 0.5-1%

Disminucin o
neutral

DM2 con falla a


sulfonilureas y
biguanidas,
hiperglucemia
postprandial
Falla a biguanidas,
hiperglucemia
postprandial.
Por definirse otras
indicaciones

Incremento de
Embarazo
secrecin de
Insuficiencia renal o
insulina,
heptica, DM1
disminucin de
Incretinas y anlogos de
produccin
amilina
heptica de
glucosa, retardo
en vaciamiento
gstrico
Fuente: Gua Clnica Diabetes Mellitus tipo 2 ministerio de Salud Santiago 2010

92

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 13: Dosis y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales


C la ve

Hi p o g lu c e m i a n te

Do s is
in ic ia l

Do s i s
m x im a

P re se n ta c i n

E fe c to s a d v e rs o s

C o n tra i n d i c a c i o n e s

B i g u a n id a s

5165

Me tform ina

500-850m g

2550m g

TA B LE TA . C a da ta ble ta
c ontie ne : C lorhidra to de
m e tform ina 850 m g . .

E fe c tos g a s trointe s tina le s


(a c ide z , na us e a s , s a bor
m e t lic o, dia rre a ), a c idos is
l c tic a
Inte rfe re e n la a bs orc in de
vita m ina B 12

E nfe rm e da d re na l e ta pa 3- 4
Ins ufic ie nc ia he p tic a
ins ufic ie nc ia c a rdia c a s e ve ra
E nfe rm e da d pulm ona r obs truc tiva
c rnic a
E m ba ra z o y la c ta nc ia
A lc oholis m o
E m ple o de c ontra s te s yoda dos

S u lfo n il u re a s

1042

G libe nc la m ida

5m g

20m g

S in c la ve

G lipiz ida

2. 5 m g

20m g

S in c la ve

G lim e pirida

1 mg

4 mg

S in c la ve

R e pa glinida

S in c la ve

Na te g linida

4149

P iog lita z ona

5166

A c a rbos a

S in c la ve

E x e na tida

Hipogluc e m ia
A um e nto de pe s o
TA B LE TA . C a da ta ble ta
A lte ra c ione s g a s trointe s tina le s
c ontie ne : G libe nc la m ida 5
R a s h/hipe rs e ns ibiliz a c in
m g . E nva s e c on 50 ta ble ta s .
Le uc ope nia

Dia be te s m e llitus 1
Hipe rs e ns ibilida d
E m ba ra z o y la c ta nc ia
C e toa c idos is dia b tic a
A le rg ia a s ulfa m ida s

TA B LE TA . C a da ta ble ta
c ontie ne : glipiz ida 5 y 10
mg
TA B LE TA . C a da ta ble ta
c ontie ne : glim e pirida 2 y 4
mg
G li n i d a s

Hipe rs e ns ibilida d droga


Ins ufic ie nc ia he p tic a
C e toa c idos is dia b tic a

N us e a , dia rre a , re a c c ione s


c uta ne s , m a re s o, s om nole nc ia ,
c e fa le a
Hipogluc e m ia
De te rioro vis ua l tra ns itorio
R e a c c in a l rg ic a

Hipogluc e m ia s
Tra s tornos dige s tivos
(na s e a s , e s tre im ie nto,
0. 5m g c on
vm ito,dis pe ps ia )
c / a lim e nto
No a s oc ia r re pa g linida c on
ge m fibroz ilo
Hipogluc e m ia
60m g c on 120 m g c on G R A G E A . C a da g ra g e a
E le va c in de e nz im a s he p tic a s
c /a lim e nto c /a lim e nto c ontie ne 120m g
Hipe rs e ns ibilida d
T i a z o li d i n e d i o n a s o g l i ta z o n a s
R e te nc in de lquidos
He pa totox ic ida d
TA B LE TA . C a da ta ble ta
E de m a , a um e nto de pe s o
c ontie ne : C lorhidra to de
Inc re m e nto de la inc ide nc ia de
15m g
30m g
pioglita z ona a 15 m g de
ins ufic ie nc ia c a rdia c a
piog lita z ona .
A um e nto de fra c tura s de
e x te rm ida de s e n m uje re s
C O MP R IMIDO . C a da
4m g c on
c om prim ido c ontie ne : 0.5,1
c /a lim e nto
y 2 mg

In h i b i d o r e s d e a lfa g l u c o s id a s a
Dis te ns in a bdom ina l, fla tule nc ia
dia rre a . E l us o c onjunto c on
TA B LE TA . C a da ta ble ta
100m g tre s
a nti c idos dis m inuy e s u e fe c to,
20-50m g
c ontie ne : A c a rbos a 50 m g .
ve c e s a l da
dis m inuy e a bs orc in de
E nva s e c on 30 ta ble ta s .
dig ox ina .
He pa totox ida d
A n lo g o s d e G P L -1):
Na us e a s , vm itos , dia rre a ,
C a s os de pa nc re a titis a g uda
10-20m c g
5m c g S C 2
P re s e nta c in iny e c ta ble 5. 0- B e ne fic ios y s e gurida d a la rg o
S C 2 ve c e s
ve c e s a l da
10. 0 ( g )
pla z o de s c onoc idos
a l da
A lto c os to

S in c la ve

S ita gliptina

100m g DU

S in c la ve

V ilda gliptina

50 m g dos
ve c e s por
da

In h i b id o re s d e l a d ip e p tid il p e p ti d a s a 4 (DP P -4)


C O MP R IMIDO . C a da
C a s os de pa nc re a titis a g uda
100m g
c om prim ido c ontie ne : 25, 50 V ilda gliptina : no indic a da c on
100m g
ins ulina , m onote ra pia ni triple
50 m g dos TA B LE TA . C a da ta ble ta
te ra pia
ve c e s por c ontie ne :
B e ne fic ios y s e gurida d a la rg o
da
50m g
pla z o de s c onoc idos

Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS

93

Hipe rs e ns ibilida d droga

Dia be te s m e llitus tipo 1


Hipe rs e ns ibilida d
C e toa c idos is dia b tic a
Ins ufic ie nc ia he p tic a gra ve
Dia be te s m e llitus tipo 1
Hipe rs e ns ibilida d droga
C e toa c idos is dia b tic a

E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
Ins ufic ie nc ia he p tic a
E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l

E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
g ra ve

E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
Ins ufic ie nc ia he p tic a
Hipe rs e ns ibilida d droga

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes (insulinas)


C la v e

4158

1050

In s u lin a

P re s e n ta c i n

INS ULINA G LAR G INA

INS ULINA HUMANA

E fe c to s a d v e rs o s

C o n tra in d ic a c io n e s

S O LUC IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro de s oluc in


R e a c c ione s a l rgic a s ,
c ontie ne : Ins ulina gla rgina 3.64 m g e quiva le nte a 100 UI
lipodis trofia ,
de ins ulina hum a na . E nva s e c on un fra s c o m pula c on
hipoka le m ia
10 m l.

Hipe rs e ns ibilida d a la ins ulina


gla rgina o a c ua lquie ra de los
c om pone nte s de la frm ula
P re c a uc ione s : Ins ufic ie nc ia re na l
y he p tic a . Los
be ta bloque a dore s e nm a s c a ra n
los s ntom a s de hipogluc e m ia

S US P E NS IO N INYE C T AB LE . AC C IO N INT E R ME D IA
NP H.. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na is fa na
(orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc
is fa na hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI.
E nva s e c on un fra s c o m pula c on 10 m l.
S O LUC IO N INYE C T AB LE . AC C IO N R AP ID A
R E G ULAR .. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na
(orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc
hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on
un fra s c o m pula c on 10 m l.
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :
Ins ulina z inc c om pue s ta hum a na (orige n AD N
re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on fra s c o m pula c on
10 m l.

Hipe rs e ns ibilida d
inm e dia ta . S ndrom e
hipogluc e m ic o.
Lipodis trofia .

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o.

1051

INS ULINA HUMANA

4157

INS ULINA HUMANA D E


AC C IO N INT E R ME D IA
LE NT A

4162

INS ULINA LIS P R O

S O LUC IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :


Ins ulina lis pro (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI.
E nva s e c on fra s c o m pula c on 10 m ililitros .

R e a c c ione s a l rgic a s ,
lipodis trofia ,
hipoka le m ia y
hipogluc e m ia .

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o e
hipogluc e m ia

4148

INS ULINA LIS P R O LIS P R O P R O T AMINA

S US P E NS IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :


Ins ulina lis pro (orige n AD N re c om bina nte ) 25 UI. Ins ulina
lis pro prota m ina (orige n AD N re c om bina nte ) 75 UI.
E nva s e c on dos c a rtuc hos c on 3 m l un fra s c o m pula
c on 10 m l.

R e a c c ione s a l rgic a s ,
lipodis trofia ,
hipoka le m ia e
hipogluc e m ia .

C ontra indic a c ione s :


Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
hipogluc e m ia

Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS


Esquema 1: Accin de las insulinas en el tiempo

Lispro, aspart, glulisina

Rpida Regular
NPH
Efecto
Glucmico
Relativo

Detemir

Glargina

0 2

4 6

10

12

14

16

18

20

22

24

HORAS
Fuente: Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study Neng J med 2007; 357: 175961

94

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas


Insulina *
Rpida (regular)
Ultrarpidas
Lispro
Aspart
Glulisina

Inicio de accin

Efecto pico mximo

Duracin del efecto

30-60

2-3 h

6-8 h

5-15
10-20
5-10

1-2 h
40- 50
1-2h

3-5 h
4-6 h
3-4h

Intermedia (NPH)
1- 2 h
6-12 h
Prolongadas
Glargina
4-6 h
ninguno
Detemir
1h
ninguno
Premezclada:
Insulina 70/30 (NPH-Regular)
30-60
2-4 y 6-12 h
Lispro-Protamina 70/30
5-15
1-2 y 6-12 h
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
1. Asume una dosis de 0.1 0.2 u/Kg/Inyeccin
2. La absorcin puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyeccin
Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales
Uso del esquema de una inyeccin de insulina + antidiabticos orales

Manejo con antidiabticos orales: SU + Metformina


Agregar Insulina NPH o glargina al acostarse (a las 22 h.) 0.1-0.2 U kilo peso

22 h.

0.1 a 0.2 U por Kg. peso

Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264

95

18-24 h
24 h
17-24 h
16-18 h
18-22 h

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Esquema 3: Monoterapia con insulina

Se agrega al manejo esquema de insulina intermedia NPH 2 veces al da

65%
2/3

35%
1/3

20 PM

8 AM

Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264

Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina

Dosis inicial 10UI/da de insulina basal


Ajuste dosis semanal usando el promedio de las determinaciones de glucemia en ayuno.

glucosa de ayuno (mg/dl)

Incremento de insulina (IU/da)

100-120

2 unidades

120-140

4 unidades

140-180

6 unidades

180

8 unidades

Fuente: The Treat-to-Target Trial Diabetes Care 2003; 26: 3080-3086


El aumento de la dosis deber ser cada semana, hasta alcanzar metas de control.
En caso de hipoglucemia nocturna sintomtica, disminuir la dosis de dos en dos unidades

96

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM

Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin

97

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Optima

CATAGORIA

SISTOLICA mmHg
< 120

DIASTOLICA mmHg
<80

Normal

120-129

80-84

Normal alta

130-139

85-89

Hipertensin grado 1

140-159

90-99

Hipertensin grado 2

160-179

100-109

Hipertensin grado 3

> =180

>= 110

Hipertensin sistlica aislada

> =140

<90

Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2007;28:14462-1536

El diagnstico se realiza con dos o ms determinaciones en das diferentes, se clasificar por el nivel de TA
ms elevado, ya sea sistlica o diastlica.
La hipertensin sistlica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1, 2, 3 de acuerdo a la valoracin
sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es < de 90 mmHg,
Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificacin leve, moderada y grave respectivamente.
Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso
Evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin

Diagnstico reciente de HTA


a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomimticos, etc.), enfermedad renal (proteinuria,
hematuria, enf. Poliqustico, hidronefrosis, neoplasia), enfermedad renovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de
taquicardia, hipertensin, flush), hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, prdida de peso), Cushing (estras abdominales, joroba, etc.),
coartacin (pulsos femoral dbiles).
b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y sexo (hombres).
c) Dao a rgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria, demencia, soplo carotideo.), hipertrofia
de ventrculo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en EKG, cardiopata isqumica (infarto, angina, bypass o angioplasta coronaria),
insuficiencia cardaca, enfermedad vascular perifrica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afeccin renal (proteinuria,
elevacin de creatinina)
d) Enfermedades o situaciones acompaantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular pre-existente.

Diagnstico previo:
a) Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre
b) Creatinina y electrolitos sricos
c) Glucosa de ayuno
d) Colesterol total, HDL-c y triglicridos
e) Electrocardiograma
f) Fondo de ojo
Fuente: Evaluacin clnica del paciente hipertenso. Hipertensin 2005; 22 Supl 2:27-36

98

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos


C l a ve

G n e ri c o

2301

HID R O C LO R O TIA ZID A

597

NIF E D IP INO

Do s i s
re c o m e n d a d a
5 a 100 m g /da
30 a 90m g /da

P r e s e n ta c i n
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne :
Ta ble ta s 25 m g

E fe c to s a d v e r s o s
Hipote ns in ortos t tic a , dia rre a ,
le uc ope nia , a g ra nuloc itos is ,
a ne m ia a pl s tic a , im pote nc ia ,
c a la m bre s , hipe ruric e m ia ,

C o n tr a i n d i c a c i o n e s
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
c irros is he p tic a e ins ufic ie nc ia
re na l.

C A P S ULA D E G E LA TINA B LA ND A . C a da
c ps ula c ontie ne : Nife dipino 10 m g .

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor,
c hoque c a rdiog nic o, bloque o
hipote ns in a rte ria l, e s tre im ie nto
C O MP R IMID O DE LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A .
a uric ulove ntric ula r, hipote ns in
y e de m a .
C a da c om prim ido c ontie ne : Nife dipino 30 m g .
a rte ria l, a s m a y be ta bloque a dore s

599

NIF E D IP INO

30 m g c a da 24 hora s ,
dos is m xim a 60m g /da

2111

A MLO DIP INO

5 a 10 m g/da

TA B LE TA O C A P S ULA . C a da ta ble ta c ps ula


c ontie ne : B e s ila to o m a le a to de a m lodipino
e quiva le nte a 5 m g de a m lodipino.

C e fa le a , fa tig a , na us e a , a s te nia ,
s om nole nc ia , e de m a ,
pa lpita c ione s y m a re o.

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
a nc ia nos , da o he p tic o y
de fic ie nc ia de la pe rfus in de l
m ioc a rdio.

2530

C A ND E S A R TA NC ILE XE TILO
HID R O C LO R O TIA ZID A

16.0/12.5 m g una ve z a l
da

TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C a nde s a rt n


16. 0 m g . Hidroc lorotia z ida 12.5 m g .

C e fa le a , dolor lum ba r, m a re o,
infe c c in de l tra c to re s pira torio,
infe c c ione s de l tra c to urina rio,
ta quic a rdia , fa tiga , dolor a bdom ina l

Hipe rs e ns ibilida d a los f rm a c os o


de riva dos de s ulfona m ida s ,
e m ba ra z o, la c ta nc ia , ins ufic ie nc ia
re na l y he p tic a g ra ve y g ota

574

CAPTOPRIL

25 a 150 m g /da

Tos , prote inuria , dis g e us ia ,


dia rre a , hipe rka le m ia

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o

2501

ENALAPRIL

10 a 60 m g

2112

DILTIAZEM

30 m g c a da 8 hora s .

TA B LE TA O G R A G E A . C a da ta ble ta o g ra g e a
c ontie ne : C lorhidra to de diltia z e m 30 m g

2114

FELODIPINO

5 a 10 m g/da

TA B LE TA D E LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A .
C a da ta ble ta c ontie ne : F e lodipino 5 m g .

570

HIDRALAZINA

50 a 100m g /da

TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to de


hidra la z ina 10 m g .

4120

ISOSORBIDA

20 40 m g c a da 8 hora s .

TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : 5 - m ononitra to C e fa le a , v rtig o, n us e a , vm ito,


de is os orbida de 20 m g .
hipote ns in a rte ria l y ta quic a rdia

592

IS O S O R B ID A

593

IS O S O R B ID A

2520

LO S A R TA N

2.5 a 10 m g , re pe tir c a da 5 a
15 m inutos (m x im o 3 dos is
e n 30 m inutos )
5 a 30 m g c a da s e is hora s
E n Ins uf c a rdia c a
20 a 40 m g c a da 4 hora s
50 a 200m g

TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C a ptopril 25


m g.
C A P S ULA O TA B LE TA . C a da c ps ula ta ble ta
c ontie ne : Ma le a to de e na la pril 10 m g

TA B LE TA S UB LING UA L. C a da ta ble ta c ontie ne :


D initra to de is os orbida 5 m g .
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : Dinitra to de
is os orbida 10 m g .
G R A G E A O C O MP R IMID O R E C UB IE R TO .
C a da g ra ge a o c om prim ido re c ubie rto c ontie ne :
Los a rt n pot s ic o 50 m g .

566

ME TILDO P A
(L-A LF A ME TILD O P A )

250 m g a 1g /da e n una a tre s TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne :


tom a s
Me tildopa 250 m g .

572

TA R TR A TO DE
ME TO P R O LO L

597

NIF E D IP INO

TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : Ta rtra to de


50 A 300 m g
m e toprolol 100 m g .
30 a 90 m g /da fra c c iona da 3 C A P S ULA D E G E LA TINA B LA ND A . C a da
tom a s
c ps ula c ontie ne : Nife dipino 10 m g .

599

NIF E D IP INO

30m g /da , dos is m x im a


60m g da

573

C LO R HID R A TO D E
P R A ZO C IN

1 a 6 mg

537

P R O P A F E NO NA

Im pre gna c in: 150 m g c a da 6


a 8 hora s dura nte 7 da s
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to
Ma nte nim ie nto: 150 a 300 m g de propa fe nona 150 m g .
c a da 8 hora s .

539

C LO R HID R A TO D E
P R O P R A NO LO L

A dultos :
A ntihipe rte ns ivo:
40 m g c a da 12 hora s .
A ntia rrtm ic o, hipe rtiroidis m o
y fe oc rom oc itom a : 10 a 80
m g c a da 6 a 8 hrs
A ntia ng inos o: 180 a 240 m g
divididos e n tre s o c ua tro
tom a s

2540

TELMISARTAN

40 m g /da

5111

V A LS A R TA N

80 m g /da

596

V E R A P A MIL

80 a 480 m g /da

Tos , prote inuria , dis g e us ia , dia rre a Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o


Infa rto a gudo de l m ioc a rdio, e de m a
pulm ona r, bloque o de la
C e fa le a , c a ns a nc io, e s tre im ie nto,
c onduc c in a uric ulove ntric ula r,
ta quic a rdia , hipote ns in, dis ne a .
ins ufic ie nc ia c a rdia c a , re na l o
he p tic a g ra ve s
C hoque c a rdiog nic o, bloque o
N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor,
a uric ulove ntric ula r, hipote ns in
hipote ns in a rte ria l. O tros e fe c tos :
a rte ria l, a s m a y c onc om ita nte c on
E s tre im ie nto y e de m a .
be ta bloque a dore s
Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
Hipote ns in, c e fa le a , lupus ,
ins ufic ie nc ia re na l c rnic a ,
ta quic a rdia
c a rdiopa ta is qu m ic a
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
e s ta dos de ba jo g a s to c a rdia c o,
hipovole m ia e hipote ns in a rte ria l.

Ta quic a rdia , m a re os , hipote ns in


ortos ta tic a , c e fa le a , inquie tud,
vm ito y n us e a

Hipote ns in a rte ria l, a ne m ia ,


tra um a tis m o c ra ne oe nc e f lic o y
dis func in he p tic a o re na l.

V rtig o, hipote ns in, ra s h

Hipe rs e ns ibilida d

S e da c in, hipote ns in ortos t tic a ,


s e que da d de la boc a , m a re o,
de pre s in, e de m a , re te nc in de
s odio, gine c om a s tia , ga la c torre a ,
dis m inuc in de la libido e
im pote nc ia .
B ra dic a rdia , hipote ns in, dia rre a ,
fa tig a

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
tum ore s c rom a fine s , he pa titis
a g uda , c irros is he p tic a ,
ins ufic ie nc ia re na l y c on IMA O
Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
a s m a , bloque o A V

C ontra indic a c ione s :


N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor,
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
hipote ns in a rte ria l, e s tre im ie nto c hoque c a rdiog nic o, bloque o
C O MP R IMID O DE LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A .
y e de m a .
a uric ulove ntric ula r, hipote ns in
C a da c om prim ido c ontie ne : Nife dipino 30 m g .
a rte ria l, a s m a y be ta bloque a dore s

C A P S ULA O C O MP R IMID O . C a da c ps ula o


c om prim ido c ontie ne : C lorhidra to de pra z os ina
e quiva le nte a 1 m g de pra z os ina .

hipote ns in orts ta tic a , m a re o,


s inc ope , ta quic a rdia

Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,


a s m a , bloque o A V

Hipote ns in pos tura l, m a re o,


lipotim ia , s nc ope , c e fa le a ,
a s te nia , pa lpita c ione s , n us e a ,
ta quic a rdia , s om nole nc ia y
de bilida d.

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
ins ufic ie nc ia c orona ria ,
ins ufic ie nc ia c a rdia c a ,
ins ufic ie nc ia re na l y a nc ia nos .

TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to


de propra nolol 10 m g .

B ra dic a rdia , hipote ns in,


e s tre im ie nto, fa tiga , de pre s in,
ins om nio, a luc ina c ione s ,
hipogluc e m ia , bronc oe s pa s m o,
hipe rs e ns ibilida d.
La s upre s in brus c a de l
m e dic a m e nto pue de oc a s iona r
a ng ina de pe c ho o infa rto de l
m ioc a rdio.

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
ins ufic ie nc ia c a rdia c a , a s m a ,
re ta rdo de la c onduc c in
a urc ulove ntric ula r, bra dic a rdia ,
dia be te s , s ndrom e de R e y na ud e
hipog luc e m ia .

TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne :
Te lm is a rt n 40 m g .

D ors a lgia , dia rre a , s ntom a s


ps e udog ripa le s , dis pe ps ia y dolor
a bdom ina l

C O MP R IMID O . C a da c om prim ido c ontie ne :


V a ls a rt n 80 m g.
G R A G E A O TA B LE TA R E C UB IE R TA . C a da
g ra ge a c ontie ne : C lorhidra to de ve ra pa m ilo 80
m g.

Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS

99

V rtig o, ins om nio, ra s h y


dis m inuc in de la libido.

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
E m ba ra z o y la c ta nc ia
O bs truc c in bilia r
P a tolog a he p tic a s e ve ra
Ins ufic ie nc ia re na l s e ve ra
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
e m ba ra z o y la c ta nc ia

B ra dic a rdia , bronc oe s pa s m o,


c ons tipa c in

Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,


a s m a , bloque o A V

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


Cuadro 21: Valoracin nutricional en Dislipidemia

Al inicio del tratamiento nutricional se deber:


1.
Calcular ndice de masa corporal (IMC) que es un ndice simple de peso para la talla que se utiliza
comnmente para clasificar bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos. Se define como el peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros (kg/m2).
Se realiza por la siguiente frmula:
IMC= Peso (kg)/(talla (m))2
Ejemplo, un adulto que pesa 70kg y tiene una estatura de 1.75m tendr un IMC de 22.9. (Pre-obeso).
Valores principales
Definicin
(Kilogramos)
Infrapeso
<18,50
Delgadez severa
<16,00
Delgadez moderada
16,00 - 16,99
Delgadez aceptable
17,00 - 18,49
Normal

18,50 - 24,99

Sobrepeso

25,00

Pre-obeso

25,00 - 29,99

Obeso

30,00

Obeso tipo I

30,00 - 34-99

Obeso tipo II

35,00 - 39,99

Obeso tipo III


Fuente: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.

2.

40,00

Calcular el Gasto Energtico Basal (GEB) Sin duda el mtodo ms utilizado para calcular el Consumo de
Caloras Diarias (CCD) por medio de la frmula de Harris-Benedict para mayores de 18 aos.

Con esta ecuacin se calcula la Tasa de Metabolismo Basal (TMB) o gasto Energtico Basal (GEB) y luego se
multiplica por el Factor de Actividad, para obtener el gasto de caloras totales, segn corresponda.
La frmula es la siguiente:
Hombres: 66.4 + 13.75 (peso Kg.) + 5 (talla cm) 6.8 (edad aos)
Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.85 (talla cm) 4.7 (edad)
Dnde:
P: Peso en kg
A: Estatura (altura) en cm
E: Edad en aos
Obtenida la TMB, se multiplica el Factor de Actividad:

Sedentario: CCD = GEB * 1.2 (trabajo de escritorio sin ejercicio)


Actividad Ligera: CCD = GEB * 1.375 (ejercicio 1-3 das por semana)
Actividad Moderada: CCD = GEB * 1.55 (ejercicio 3-5 das por semana)
Actividad Intensa: CCD = GEB * 1.725 (ejercicio 6-7 das por semana)
Actividad Muy Intensa: CCD = GEB * 1.9 (ejercicio 2 veces al da, ejercicios de mucha fuerza y
agotamiento, deportistas profesionales)
100

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


Ejemplo prctico
Para una mujer, de 25 Aos de edad, que mide 1.62 Metros y pesa 69 Kilogramos, remplazando en la
ecuacin:
P: 69Kg
A: 162 cm
E: 25 aos
GEB Mujer = 655 + (9.6 * 69) + (1,85 * 162) (4,7 * 25)
GEB Mujer = 1499.6 Kcal
Su Gasto Energtico Basal (GEB) obtenido se multiplica por el Factor de Actividad. Suponiendo que se
trata de una mujer que tiene un trabajo de oficina y asiste 3 veces al gimnasio, el Factor de Actividad sera
1.375:
CCD = 1499 * 1.375 = 2061 Kcal (GEB)
Finalmente para el ejemplo, esta mujer estara gastando cada da 2061 Kcal. Recordemos que este
nmero ser una base inicial para realizar nuestra dieta segn nuestros objetivos (adelgazar, mantenerse o
aumentar de peso)

Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris-Benedict


Estas ecuaciones calculan el metabolismo basal, es un buen indicador, ya sugiere que NUNCA se deber
realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras.
Esta ecuacin toman el factor de peso para realizar el clculo, y ste no es un factor concluyente para indicar
si hay exceso de grasa o no. Por este motivo, la ecuacin de Harris-Benedict tiene dos frmulas, ya que
asume que los hombres tienen mayor masa magra que las mujeres.
Por el mismo motivo, esta ecuacin podra ser imprecisa para personas con obesidad o para personas con
mucha masa muscular.
Otro punto importante, es que el factor de actividad es muy general.
En los pacientes con bajo peso se calcular de la misma manera y al planear los mens se elegirn alimentos
de alta densidad energtica para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el consumo total de la energa
requerida. Para todo paciente con sobrepeso y obesidad se aplicar un recordatorio de 24 horas de consumo
habitual para calcular un estimado de ingesta. Sobre la ingesta calculada se le restarn 500 kcal para el
clculo de la dieta.
3.

Con la energa estimada y de acuerdo a la alteracin de lpidos del paciente, se calcula los
macronutrimentos del plan diettico con apego en la revisin de estudios de bioqumicos, para realizar
ajustes en los nutrimentos necesarios segn sea el caso.

El plan de manejo se basa en el esquema diettico y en la orientacin y recomendaciones al paciente o


familiar con el sistema de equivalentes mexicano.
4.

El seguimiento debe ser cada 15 das o cada mes los primeros 3 meses para evaluar la adherencia y
efecto de la dieta, posteriormente se citar al paciente cada 3 meses hasta un mnimo de 6 meses es
101

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


necesario que en el seguimiento se evale el perfil de lpidos para valorar el efecto de la dieta y la
modificacin en el tratamiento mdico.
5.

En los casos que se busca disminucin ponderal, sta deber de ser mnimo de 500g por semana y
mximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las reservas de tejido magro e
hipoglucemias.

En el paciente diabtico en tratamiento con insulina, se debern adecuar los tiempos de comida al tipo y
nmero de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias

102

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en personas con diabetes

C la v e

C la s e

D o s is
max.

F rm a c o

E fe c to /p o te n c ia

S in c la ve

F luva s ta tina

40 m g

c LD L ha s ta 23%

S in c la ve

Lova s ta tina

40 m g

c LD L ha s ta 31%

657

P ra va s ta tina

40 m g

c LD L ha s ta 34%

c HD L ha s ta 6%

S in c la ve

E s ta tina s

S im va s ta tina

80 m g

5106

A torva s ta tina

80 m g

S in c la ve

R os uva s ta tina

40 m g

S in c la ve

F e nofib ra to

250 m g

F ib ra tos

655

N us e a s , d olor a b d om ina l,
d ia rre a .R ie s g o d e
R a b d om iolis is c ua nd o s e
a s oc ia a e s ta tina s
(e s p e c ia lm e nte g e m fib rozil)
C ole litia s is

c LD L ha s ta 16%

c HD L ha s ta 23%

TG ha s ta 50%

C ole s tira m ina 24 g

c LD L ha s ta 30%

E s tre im ie nto, piros is

c LD L ha s ta 17%

c HD L ha s ta 26%

TG ha s ta 38%

R ub or, a rd or, p rurito.P ue d e


e le va r e nzim a s he p tic a s ,
a .ric o y g luc e m ia

c LD L ha s ta 18%

A ng ioe d e m a , d ia rre a , d olor


a b d om ina l, a rtra lg ia , fa tig a ,
d olor de e s p a lda y tos .
Hipe rs e ns ib ilid a d a l f rm a c o

S a le s
b ilia re s

656

c ido nic otnic o (Nia c ina )

E ze tim ib a

c LD L ha s ta 31%

c HD L ha s ta 23%

TG ha s ta 54%

Mia lg ia s
E le va c in e nzim a s he p tic a s
R a b d om iolis is

B e za fib ra to

5165

4024

c LD L ha s ta 47%

c HD L ha s ta 10%
TG ha s ta 23%

c LD L ha s ta 51%

TG ha s ta 33%

c LD L ha s ta 55%

c HD L ha s ta 10%

TG ha s ta 33%

E fe c to s s e c u n d a rio s /
c o n tra in d ic a c io n e s

2g

10 m g

Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes


Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS

103

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


Cuadro 23: Exploracin del pie con monofilamento
1.

2.
3.
4.

5.

6.
7.
8.

Muestre el monofilamento al paciente. Coloque la parte final del


monofilamento sobre su mano o brazo para demostrar que la
prueba no causa dolor.
Pida al paciente voltear su cabeza y cerrar sus ojos o voltear al
techo.
Sostenga el monofilamento perpendicular a la piel.
4Ponga la punta del monofilamento sobre el taln del pie. Pida al
paciente decir Si cuando sienta que toca su pie con el
monofilamento. NO PREGUNTE AL PACIENTE est sintiendo
esto?.
Si el paciente no dice S cuando usted toca un lugar explorado
cualquiera, contine hacia otro sitio. Cuando haya completado la
secuencia, RE-EXAMINE las reas dnde el paciente no percibi el
monofilamento.
Empuje el monofilamento hasta que ste se doble, sostenga por
1-3 segundos.
Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o cepille sobre la
piel).
Repita la secuencia en forma aleatoria en cada uno de los sitios a
explorar en cada pie.

Fuente: UMHS Type 2 Diabetes Guildeline Upfate, October 2007.

104

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 24: Exploracin sensibilidad vibratoria (palestesia)

Se valora mediante un diapasn de baja intensidad, de preferencia diapasn (128 Hrz)

Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpendolo contra el canto de la mano y se hace vibrar el diapasn
mediante un golpe en su rama

El diapasn primero se coloca en la mano del paciente durante unos 40 segundos, para que identifique la sensacin, asegurar que
la sensacin de vibracin la percibe el paciente y no solo la sensacin tctil o de presin.

Paciente con los ojos cerrados, ponga la base del mango del diapasn en la prominencia sea de la articulacin interfalngica
distal sobre el dorso del dedo grueso cercano a la ua.

Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Nos aseguramos que el paciente sienta la vibracin y no solo
la presin.

Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar la sensibilidad contralateral de
ambos pies

Pida al paciente que le dir cuando el estmulo de vibracin se detiene. Si el explorador puede percibir la vibracin cuando el
paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva.

7 Puede aplicarse el diapasn unas veces vibrando o tras no y el paciente debe identificar vibra no vibra

Repita este procedimiento otra vez en el mismo pie, y luego dos veces en el otro pie en forma arrtmica lo que el paciente no
prev que el estmulo se va a aplicar

Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura, para asegurarse de que el
paciente responda con precisin.

Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay asimetras de derecha a izquierda. La
10 prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa tambin puede ser causada por polineuropata
perifrica).

11

Se debe iniciar en la articulacin ms distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad inferior es: articulacin
interfalngica del dedo gordo del pie, tobillo (en el malolo), rodilla, cresta iliaca

Fuente: Neurologa Juan J. Zarranz, Elsevier Espaa 3o.edicin 2003

105

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 25: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva


C la v e

C la s e

E je m p lo

D o s is

P r e s e n ta c i n

E fe c to s a d v e r s o s

C o n tr a in d ic a c io n e s

Am itriptilina

25 m g/da c a da 6 a 12
hrs a l dorm ir
Ma nte nim ie nto150m g
/da

TAB LE T A. C a da ta ble ta
E s tre im ie nto, re te ns in
c ontie ne :
urina ria , s e que da d de boc a ,
C lorhidra to de
vis in borros a , s om nole nc ia ,
Am itriptilina . E nva s e c on 20 s e da c in, de bilida d, c e fa le a ,
ta ble ta s .
hipote ns in ortos t tic a

3302

Im ipra m ina

75 a 100 m g /da a l
dorm ir c a da 8 hrs
Inc re m e nto s e gn
re s pue s ta ha s ta 200m g

G R AG E A O TAB LE T A.
C a da gra ge a o ta ble ta
c ontie ne : C lorhidra to de
Im ipra m ina 25 m g

S in c la ve

G a ba pe ntina

600 y 800 m g

TAB LE T A. C a da ta ble ta
c ontie ne : g a ba pe ntina 600
y 800m g

P re ga ba lina

75 m g c a da 12 hrs

C AP S ULA. C a da c a ps ula
c ontie ne pre ga ba lina 75 0
150m g . E nva s e c on 28
c ps ula s

Ma re o, s om nole nc ia , e de m a
pe rif ric o, infe c c in, boc a
s e c a , a um e nto de pe s o

P a roxe tina

20m g/da dos is nic a


por la s m a a na s , dos is
re s pue s ta

TAB LE T A. C a da ta ble ta
c ontie ne : C lorhidra to de
pa roxe tina 20 m g. E nva s e
c on 10 ta ble ta s

N us e a , s om nole nc ia ,
c e fa le a , e s tre im ie nto,
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
s udora c in, te m blor, a s te nia , P re c a uc ione s : e nc a rdiopa ta , e pile ps ia ,
dis func in s e xua l, hipote ns in ins ufic ie nc ia he p tic a , re na l
pos tura l

C ita lopra m

20 m g c a da 24 hora s ,
T AB LE T A. C a da ta ble ta
s e pue de inc re m e nta r la
c ontie ne : B rom hidra to de
dos is ha s ta obte ne r la
c ita lopra m 20 m g
re s pue s ta de s e a da .

C e fa le a , s udora c in, a s te nia ,


p rdida de pe s o,
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o y e n
pa lpita c ione s , ins om nio,
m e nore s de 14 a os .
dis m inuc in de la libido,
c onge s tin na s a l, re s e que da d

D uloxe tina

C P S ULA: C a da c ps ula
60m g/da , dos is m xim a
c ontie ne c lorhidra to de
120m g/da
duloxe tina 30 o 60 m g

P a lpita c ione s , ta quic a rdia ,


Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, no us a rs e
v rtigo, ota lgia , vis in borros a ,
e n c om bina c in c on un inhibidor de la
c ons tipa c in, boc a s e c a ,
m onoa m inooxida s a
n us e a , fa tiga

C re m a de
c a ps a ic ina

C R E MA. C a da 100 gra m os


C ut ne a
c ontie ne : E xtra c to de
Adultos y m a yore s de 12
ole ore s ina de l C a ps ic um
a os : Adm inis tra r de
a nnuuna e quiva le nte a
a c ue rdo a l c a s o y a l
0.035 g de c a ps a ic ina .
juic io de l e s pe c ia lis ta
E nva s e de 40g

E rite m a , a rdor e n e l s itio de


a plic a c in que dis m inuye de
inte ns ida d c on s u a plic a c in
e n los prim e ros da s de
tra ta m ie nto

3305
Ag e n te s tr ic c lic o

An tic o n v u ls iv a n te s
4356

5481

5487

In h ib id o r e s d e la
r e c a p ta c i n d e
s e r o to n in a

S in c la ve

4031

S in c la ve

In h ib id o r e s d e
s u s ta n c ia P

c id o a lfa lip o lic o

c ido tic tic o

Ins om nio, s e da c in, s e que da d


de m uc os a , m a re o,
e s tre im ie nto, vis in borros a ,
hipote ns in o hipe rte ns in
a rte ria l, ta quic a rdia
D olor a bdom ina , a s te nia ,
s ndrom e gripa l. C e fa le a ,
infe c c in, dolor

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos
c a rdiova s c ula re s , g la uc om a de ngulo
c e rra do, a lc oholis m o, s e da c in,
hipe rtiroidis m o
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos
c a rdiova s c ula re s , g la uc om a , hipe rtrofia
prot tic a , hipe rtiroidis m o, e pile ps ia ,
s ndrom e c onvuls ivo
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o

Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o

C ontra indic a c ione s : Hipe rs e ns ibilida d a l


f rm a c o, e n la pie l he rida o irrita da y e n
m uc os a s
Aplic a r s obre la z ona a fe c ta da s in frota r.
No a plic a r s im ult ne a m e nte c on otro
m e dic a m e nto tpic o e n la m is m a re a

S ntom a s s e m e ja nte s a la
C O MP R IMID O . C a da
600 m g /da c a da 12 o 24
hipogluc e m ia inc luye ndo
c om prim ido c ontie ne c ido
hrs , 30 m in a nte s de los
m a re o, da ifore s is , c e fa le a y
Hipersensibilidad al frmaco
tic tic o 600m g
a lim e ntos
a lte ra c ione s vis ua le s y s ntoa s
C a ja c on 30 c om prim idos
ga s trointe s tina le s

Fuente: Gua Prctica en el Manejo de la Polineuropata Diabtica, NEURALAD 2010


Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS

106

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 26: Evaluacin vascular


1.

Prueba de coloracin: El paciente en posicin supina con las piernas elevadas lo ms alto posible durante un minuto, se observa
el color de la planta del pie, un blanqueamiento hace sospechar insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posicin declive, el
color debe retornar en 10 segundos, si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie en esta posicin, si se
observa rubor en el dorso es indicativo de inadecuada perfusin arterial.
2. Prueba de llenado capilar: Muestra la perfusin en la red capilar. Se aplica presin digital hasta blanquear el pulpejo, el tiempo
que tarda en retornar el color debe ser de 1-2 segundos, el retraso implica problemas arteriales.
3. Prueba de retorno venoso: Evala el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de la red capilar al sistema superficial.
Con la pierna en reposo, se aplica presin sobre una de las venas superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la
vena se debe de llenar en 10-20 segundos, el retraso determina problemas de perfusin.
4. Presencia de trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y
onicogrifosis).
Fuente: J. Viad Pie Diabtico Ed. Panamericana 2006

Cuadro 27: Exploracin del ndice tobillo-brazo (ITB)


Esta prueba dura entre 10 y 20 minutos. Se coloca al paciente en decbito supino se le solicita este tranquilo y relajado. Se mide las
presiones humerales y las presiones del tobillo (pedia y tibial).
Se miden siguiendo un circuito Brazo, pierna, pierna, brazo seguido.
1. Se coloca el manguito del esfigmomanmetro 2 cm. por encima de la flexura del codo, se palpa la arteria humeral y se infla el
baln 20 mm de Hg por encima de la coartacin arterial. Se desinfla lentamente hasta notar el primer paso de sangre arterial
(primer latido). Anotar el valor obtenido de la TA sistlica.
2. Colocar el manguito 2 cm. por encima del tobillo, palpar la arteria pedia e inflar el baln 20 mm Hg por encima de la coartacin
arterial. Desinflar el baln lentamente hasta notar el primer latido de la arteria. Anotar el valor obtenido de la TA sistlica.
3. Palpar la arteria tibial posterior e inflar el baln segn tcnica descrita. Anotar el valor en el primer latido arterial TA sistlica.
Repetir las mismas maniobras para el otro pie y brazo.
4.

Una vez realizadas las mediciones, para obtener el valor del resultado final se tomar la TA ms elevada de las humerales y la
media de los valores de la tibial y pedia de cada pie. Se realiza el clculo T/B y se obtiene un valor nico para cada extremidad
inferior.

Interpretacin de los resultados del (ITB)


>1.3

Calcificacin Arterial segura

>1.1

Calcificacin Arterial probable

= 0,9 -1.1

Normal

<0.9

Enfermedad Vascular Significativa


Claudicacin intermitente.

< 0,59

Enfermedad Vascular Severa


Fuente: El pie diabtico F. Javier Aragn Snchez Masn S.A. 1. Edicin 2002

107

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 28: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada
RIESGO (Clasificacin)
Riesgo bajo riesgo

Riesgo moderado

Riesgo alto

Pie ulcerado

Caractersticas
Sensibilidad conservada, pulsos palpables
Un factor de riesgo presente:
Prdida de la sensibilidad
Signos de enfermedad vascular perifrica
Callos
Alteraciones de la mecnica del pie
Ulceracin previa o amputacin o ms de un factor
de riesgo presente
Perdida de la sensibilidad
Enfermedad vascular perifrica
Callos
Deformidad
Ulcera activa con datos de infeccin, isquemia crtica,
gangrena o inexplicable calor, rubor, edema del pie con
o sin la presencia de dolor

Frecuencia de inspeccin
Anual. Proporcionar en forma escrita y
verbal los cuidados del pie
Referencia al especialista
Valoracin de acuerdo a evolucin
Continua con autocuidado de los pies
Referencia al especialista
Valoracin de acuerdo a evolucin
Continua con autocuidado de los pies

Referencia a especialista urgente

Fuente: NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: National
Institute for Clinical Excellence; 2008.

Cuadro 29: Medidas de autocuidado del pie


Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabtico
1. Aseo:

Los pies deben ser lavados a diario.

Se usar agua templada y jabn suave, con un pH similar al de la piel.

Esponja de bao suave o un cepillo blando de mango largo.

No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies.

La duracin del lavado ser de 5-10 minutos.

Prestar especial atencin a los espacios interdigitales.


2. Secado.

Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No frotar fuertemente.
3. Hidratacin

Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante un ligero masaje.

Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antispticos, agresivos, etc.)

Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva como la solucin alcohlica de cloruro de
aluminio.

No se debe aplicar pomada entre los dedos.


4. Cuidado de las uas
Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estn blandas y limpias.
Usar tijeras de puntas romas
El corte de la ua debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no traumaticen los pliegues periungueales.
No dejar las uas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
Si el paciente no es hbil, o no ve bien, el corte debera realizarlo otra persona.
5. Examen del pie
Realizar diariamente tras el lavado.
Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan (Ej: plantillas ortopdicas,
siliconas).
No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.
6. Calcetines y medias
Sern suaves y absorbentes

108

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Se ajustarn al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos.


Deben estar limpios y cambiarlos diario, dos veces al da si el pie transpira en exceso
Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal

7. Calzado
Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms edematizados.

Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero.

Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo).

Debe ajustarse lo ms perfectamente posible al pie.

Existe calzado especial en caso de amputacin de los dedos

Nunca intentar ajustar el pie al zapato.


Tacn con una altura mxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres.
La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
La zona del taln debe ser ajustado y potente para que el retropi quede en su sitio.
Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacn debe apoyarse perfectamente. Al retroceder, el
tacn de la suela no debe perder su forma. Al doblar, la suela no debe quedar arrugada.
8. Mantenimiento:
Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros das.
Comprobar todos los das el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia de grietas, clavos o
irregularidades.
Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservacin de la piel.
Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada da.
Reparar las partes desgastadas del zapato.
No utilizar un calzado que deje a descubierto el taln y/o los dedos.
Nunca andar descalzo.
9. Equilibrio trmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo.

No calentarlos por aproximacin directa a una fuente de calor (estufa, brasero).


Fuente: Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno del pie diabtico en el primer nivel de atencin; Mxico: Secretara de
Salud; 2008.
Cuadro 30: Sistema de clasificacin de Wagner.
Lesin

Grado
O
1
2

No hay lesiones abiertas, puede haber callosidades, deformidad


Ulcera superficial: suele aparecer en la superficie plantar, cabeza de los metatarsianos o espacios interdigitales
Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutneo, afecta tendones y ligamentos, no hay absceso ni afeccin
sea
3
Ulcera profunda acompaada de absceso, celulitis u osteomielitis
4
Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas dstales del pie
5
Gangrena extensa
Fuente: Diabetic Foot Disorders 2006, 45; 5

Cuadro 31: Criterios diagnsticos para albuminuria


Muestra simple de orina Cociente
albmina/creatininuria mg/g

Orina 24 horas
(mg/24hrs)

Orina minutada
(g/min.)

<30

<30

<20

microalbuminuria

30-300

30-300

20-200

Macroalbuminuria

>300

>300

>200

Categora
Normal

Fuente: KDOQI 2007 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease

109

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 32: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular (TFG) y la depuracin de creatinina
(DCr)
Formula de Cockcroft-Gault para estimar la DCr*
DCr (mL/min/1.73 m2) = [140-edad (aos)*peso (Kg)] / (72 * Creatinina srica)
Multiplicar resultado por 0.85 si es mujer
Formula MDRD simplificada para estimar la TFG **
TFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Creatinina srica)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer)x 1.210 si es afroamericano
Fuente: *Ann Intern Med 2003; 139:137-47
** Ann Intern Med. 1999; 130:46170

Cuadro 33: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal

ETAPA

DESCRIPCIN
Incremento del Riesgo

2
3
4
5

Dao renal con TFG normal

Tasa de Filtracin
Glomerular (TFG)
(mL/min/1.73m2)
90
(con factores de riesgo)
90 ml/min

Dao renal con TFG


60 89 ml/min
levemente disminuida
Moderada disminucin
30 59 ml/min
de la TFG
Severa disminucin
15 29 ml/min
de la TFG
Enfermedad renal terminal
< 15 ml/min dilisis
Fuente: Modificada de: Lesley A. Stevens, Andrew S. Levey.

110

PLAN DE ACCIN
Escrutinio y reduccin de factores de riesgo para ERC.
Diagnstico y tratamiento; tratamiento de morbilidad
asociada; intervenciones para retardar la progresin;
reduccin de factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular.
Estimacin y retraso de la
Progresin del dao renal
Evaluacin y tratamiento de las complicaciones.
Preparar para terapia de reemplazo renal.
Terapia de reemplazo renal (si hay uremia).

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 34: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen)


Etapa I: Al momento de diagnstico DM1 un incremento del volumen renal en conjunto con hipertrofia glomerular y tubular llevan
hiperfiltracin glomerular; no siempre vistos en pacientes con DM2. El aumento de tamao renal as como del filtrado glomerular
reversibles. Se demuestra aumento de la excrecin de albmina basal y post-ejercicio y con un tratamiento optimizado de la diabetes y
control glucmico se puede revertir.
Etapa II: Fase silenciosa bien definido en el diabtico tipo 1 aparece al segundo ao del diagnstico, puede extenderse hasta 15 aos
aparecen lesiones histopatolgicas mnimas, la tasa de filtracin glomerular puede estar aumentada o haber disminuido y encontrarse
normal en pacientes con DM2 no se conoce la evolucin de esta etapa la mayora de los pacientes son normoalbuminuricos,
normotensos. Los pacientes con micro albuminuria tienen mayor probabilidad de progresar a los siguientes 5-7 aos a la etapa III. En
esta etapa no se conoce si se pueden revertir estas alteraciones.
Etapa III: Nefropata diabtica incipiente: Ocurre entre los 5 a 15 aos de evolucin de la Dese acentan las lesiones y alteraciones
funcionales y se puede demostrar aumento incipiente de la presin arterial aparece la microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina
entre 20 y 200 mg/min que equivalen a 30 a 300 mg/24 horas), en la DM2 esta frecuentemente se detecta al momento del
diagnstico, el filtrado glomerular se mantiene normal, pero al final de esta etapa comienza a descender, elevacin de las cifras
tensionales.
Etapa IV: Nefropata diabtica manifiesta. Corresponde a la nefropata clnica con el sndrome clnico completo: macro-albuminuria, a
veces sndrome nefrtico, hipertensin arterial, Existe deterioro inexorable de la TFG, la cual disminuye de 5-10ml/min./ao. Se
caracteriza por proteinuria persistente (excrecin urinaria de albmina superior a 200 mg/min 300 mg/24 horas).El intervalo entre el
inicio de la proteinuria puede variar desde pocos hasta 20 aos.
Etapa V: insuficiencia renal avanzada corresponde donde el deterioro progresivo ha generado una prdida de la TFG < 15ml/min,
acompaado de HAS, el cuadro clnico del sndrome urmico.
Fuente: Fundamentos de Medicina Nefrologa H. Vlez, W Rojas, J. Barrero, Restrepo J. 4. Edicin Ed corporacin para Investigaciones
Biolgicas. Reimpresin 2004

Cuadro 35: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico


Sndromes clsicos

Sntomas y signos aislados

S. Nefrtico: macro/microhematuria, hipertensin, edemas,


oliguria, proteinuria no nefrtica.

Hematuria macroscpica.

S. Nefrtico: proteinuria masiva, edemas generalizados (hasta


la anasarca), hipoproteinemia, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia.

Proteinuria, microhematuria, alteraciones urinarias asintomticas


cilindruria, cristaluria.

Hipertensin arterial

>140/90 mmHg. Alteraciones en el volumen urinario.

Insuficiencia renal aguda

Clico nefrtico (litiasis, infeccin urinaria).

Insuficiencia renal crnica

Renomegalia (hidronefrosis, poliquistosis).

S. de Infecciones urinarias: sintomticas o asintomticas

Sntomas y signos de enfermedad sistmica. Insuficiencia renal de


laboratorio.

Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, Mxico; IMSS, 2009l

111

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Cuadro 36: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda severa de la glucemia.
Caracterstica

Estado hiperosmolar
hiperglucmico no
cetsico (EHHNC)

Cetoacidosis
diabtica (CAD)

Ms frecuente en

DM2

DM1

Problema predominante

Hipovolemia

Acidosis

Glucemia

> 600 mg/dl

> 300 mg/dl

Osmolaridad

> 330 mOsm/l

Puede estar alta

Cetonuria

Puede estar presente (+)

+++(> 80 mg/dl)

Cetonemia

Suele estar negativa

> 2 dlls (>50 mg/dl)

Acidosis

Generalmente ausente

Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato de sodio


<15mEq/l)

Estado de conciencia

Suele estar alterado

Suele estar normal

Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006

Cuadro 37: Clasificacin de hipoglucemia

Hipoglucemia severa:

Evento que requiere asistencia de otra persona, acompaado de sntomas graves de


neuroglucopenia.

Hipoglucemia sintomtica documentada:

Evento con
< 70 mg/dL.

Hipoglucemia asintomtica:

Evento no acompaado
< 70 mg/dL.

Probable hipoglucemia sintomtica:

Evento acompaado de sntomas pero sin determinacin de glucemia.

Hipoglucemia
mg/dL

relativa:

glucosa

>

70

sntomas

tpicos

de

de

hipoglucemia

sintomatologa

pero

con

registro

de

determinacin

glucosa

de

glucosa

Evento durante el cual el paciente reporta sntomas tpicos de hipoglucemia pero con niveles
de
> 70 mg/dL.

Fuente: Canadian Diabetes Association 2008

112

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Grado
Asintomtico

Cuadro 38: Clasificacin severidad de hipoglucemia


Deteccin
Tratamiento
Laboratorio o glucmetro
Ajustar tratamiento farmacolgico

Leve
Moderado

Sntomas autonmicos
Sntomas autonmicos +
neuroglucopnicos
Severo
Sntomas autonmicos +
neuroglucpnicos
*Se requiere la presencia de ambas caractersticas para su clasificacin
Fuente: Canadian Diabetes Association 2008

113

Administrar hidratos de carbono por va bucal


Administrar hidratos de carbono por va bucal
Requiere asistencia de otra persona: Hidratos de carbono
(glucosa) por va intravenosa y si es posible, por va bucal

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

5.4 Algoritmos

114

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

115

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

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5.5 Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones


Clave de la Gua de Prctica Clnica
Diagnstico(s) Clnico(s):
CIE-9-MC / CIE-10
Cdigo del CMGPC:

IMSS-718-14
TTULO DE LA GPC

Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2


POBLACIN BLANCO
Mujeres y hombres
mayores de 16 aos con
factores de riesgo para
Diabetes Mellitus y con
Diabetes Mellitus tipo 2.

USUARIOS DE LA GUA

NIVEL DE ATENCIN

Mdico familiar, mdico


internista, mdico
endocrinlogo, estomatlogo,
Primer, segundo y tercer nivel de
enfermera general, nutricionista, atencin
dietista, trabajador social,
mdicos en formacin.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Recomienda a las personas con diabetes y prediabetes un programa de prevencin para modificar
su estilo de vida, en la medida de los posible donde se incluyan recomendaciones como:
Dieta baja en caloras, grasas saturadas y alta en fibra.
Tcnicas de modificacin de conducta y mantenimiento del cambio (terapia conductual).
Actividad fsica durante 30 minutos de intensidad moderada, por lo menos 5 das a la semana.
Reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).
Otorga atencin mdica grupal relacionada con los procesos para el control y deteccin
temprana de complicaciones, algunos de los temas que incluyen:
Disminucin del nivel de HbA1c con dieta y ejercicio.
Incremento el conocimiento sobre la enfermedad.
Modifica estilos de vida.
Incorpora tcnicas de auto-cuidado y auto-monitoreo
Documenta y recomienda programas educativos de asesoramiento diettico, ejemplo: reduccin
de la ingesta de grasa (<30% de energa diaria), contenidos de hidratos de carbono entre 55%
60% de la energa diaria y consumo de fibra de 20-30 g, y en pacientes con un IMC 25 kg/m2
una dieta hipocalrica.
Sugiere que los programas de ejercicio fsico de intensidad aerbica y anaerbica son eficaces
para el mejor control glucmico (reduccin de HbA1c de 6%), y mejoran la resistencia a la
insulina, los niveles de triglicridos y reducen el riesgo de enfermedad coronaria y cerebral
vascular.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Al momento del diagnstico, recomienda iniciar tratamiento farmacolgico con metformina (a no
ser que est contraindicado), a dosis de 500 mg/da dos veces al da o 850 mg en la maana,
junto con cambios en el estilo de vida en todo paciente diabtico.
Documenta la asociacin de una sulfonilurea o insulina al manejo si despus de 3 meses de
tratamiento inicial con dosis teraputicas de metformina, no se logra una HbA1c <7%.
Evala la funcin renal y la comorbilidad antes del iniciar la terapia con hipoglucemiantes orales
Sugiere que las sulfonilureas sean consideradas como una alternativa de tratamiento de primera
lnea cuando metformina no se tolera o est contraindicada.
En caso de no alcanzar las metas teraputicas asocia al manejo con metformina, una sulfonilurea

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Calificacin de
las
recomendaciones

(Cumplida: SI=1,
NO=0,
No Aplica=NA)

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


Si a pesar de la asociacin de metformina ms sulfonilurea no se logran las metas teraputicas en
3 meses, agrega una dosis de insulina NPH o asocia un tercer frmaco oral.
En caso de nefropata diabtica, recomienda suspender el uso de metformina en estadios 4 y 5 de
enfermedad renal crnica. (Tasa de filtrado glomerular <30ml/min/1.73m2).
En caso de indicar insulina como terapia, recomienda el automonitoreo de la medicin de la
glucemia capilar en ayuno y preprandial, as como glucemia postprandial (2 horas) para hacer los
ajustes de dosis de insulina.
PREVENCIN DE RIESGO CARDIOVASCULAR
En hombres mayores de 50 aos o mujeres mayores de 60 aos con diabetes tipo 1 y 2 con alto
riesgo cardiovascular, prescribe cido acetil saliclico 75 a 162 mg/da, (si no hay
contraindicacin) como estrategia de prevencin primaria, en aquellos con alguno de los
siguientes factores de riesgo debern considerarse candidatos:
Historia familiar de enfermedad cardiovascular.
Tabaquismo.
Hipertensin arterial sistmica.
Dislipidemia (Colesterol HDL <40 mg/dL, colesterol LDL >100mg/dL, triglicridos >150
mg/dL).
Albuminuria ( 30 g/da).
Prescribe aspirina 75 a 162 mg/da en aquellos diabticos con historia de enfermedad
cardiovascular y enfermedad arterial perifrica como estrategia de prevencin secundaria.
En aquellos pacientes diabticos con riesgo cardiovascular cumple la meta de recomendada de
colesterol LDL menor a 100mg/dL?
Realiza medicin de la presin arterial en cada consulta
Inicia con algn Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina II (IECA) como frmaco de
primera lnea para tratamiento de la hipertensin arterial [En caso de efectos adversos cambiar a
Antagonista de Receptres de Angiotensina II (ARAII)]
Cumple con la meta de control de hipertensin para alcanzar una presin arterial sistlica menor
a 130 mmHg y diastlica menor a 80mmHg en pacientes diabticos e hipertensos.
En caso de paciente diabtico mayor de 40 aos, sin enfermedad cardiovascular, inicia manejo
con estatinas en los siguientes casos con factores de riesgo:
- Hipertensin Arterial.
- Tabaquismo.
- Colesterol HDL < 50 mg/dL.
- Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (varn < 55 aos, mujer < 65
aos).
Cumple con las siguientes metas de tratamiento para el control de dislipidemia con el
tratamiento farmacolgico:
C-LDL: < 100 mg/dL. (se recomienda niveles menores de 70 mg/dL en pacientes con
enfermedad coronaria).
C-HDL: > 40 mg/dL en hombre y > 50 mg/dL en mujer.
Triglicridos: < 150 mg/dL.
Reporta evidencia documental de que anualmente se enva para que se administre vacuna contra
la influenza
COMPLICACIONES CRNICAS
Registra y documenta la evaluacin de fondo de ojo o envo a Oftalmologa para valoracin de
retinopata diabtica a todo paciente con diabetes mellitus por lo menos una vez al ao.
Reporta evidencia documental de que se realiza escrutinio de microalbuminuria al momento del
diagnstico inicial de diabetes mellitus y posteriormente con una periodicidad anual.
Inicia con tratamiento con IECA o ARA II como terapia nefroprotectora en el caso de paciente con
Diabetes mellitus y microalbuminuria o nefropata diabtica clnica, independientemente de las
cifras de presin arterial.
En caso de nefropata diabtica estadio 4 y 5 recomienda el uso de insulina, humana o anloga.

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Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


No obstante, sugiere que la dosis de insulina se reduzca en los estadios ms avanzados. El
automonitoreo es necesario, conforme disminuya la funcin renal, para hacer los ajustes en el
rgimen de insulina para evitar la hipoglucemia.
Refiere el paciente diabtico al servicio de Nefrologa si presenta alguno de los siguientes:
Enfermedad renal crnica en etapa 3 (Filtrado glomerular menor de 60ml/min) al menos una
valoracin anual.
La filtracin glomerular se encuentre menor o igual a 30ml/min.
Enfermedad renal crnica en etapa 4-5 (Filtrado glomerular menor de 30ml/min) se debe
manejar en conjunto entre el segundo y primer nivel de atencin.
Etapa 3 de Enfermedad renal crnica con hematuria.
Registra evidencia documental de la evaluacin de polineuropata simtrica distal por lo menos
una vez al ao y seguimiento anual.
En caso de que el paciente diabtico sea diagnsticado con polineuropata perifrica o distal,
prescribi como tratamiento de primera lnea dosis nocturna de antidepresivos tricclicos
(Imipramina, amitriptilina o nortriptilina) (En caso de efectos secundarios de estos se puede
prescribir antidepresivos inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina como Paroxetina o
citalopram).
Considera que no se debe recomendar como tratamiento de primera lnea carbamazepina en
neuropata perifrica.
Hay evidencia documental de que a todos los pacientes con diagnstico de diabetes se les
realiz un examen fsico que incluy estado de la piel, temperatura, color, resequedad, fisuras,
eritema, zonas anormales de presin, edema, adems un examen vascular, que incluy prueba de
llenado capilar, presencia de pulsos tibial posterior, pedio, peroneo, poplteo y femoral, prueba de
retorno venoso; uso del diapasn (128 Hertz) o monofilamento y valoracin del calzado de
acuerdo al riesgo de presentar pie diabtico?
Recomienda llevar seguimiento a los pacientes de acuerdo al riego de presentar pie diabtico:
Una revisin anual en los pacientes de bajo riesgo. (Sensibilidad conservada, pulsos palpables).
Cada tres a seis meses en los de riesgo moderado. (Cualquiera de los siguientes: prdida de la
sensibilidad, signos de enfermedad vascular perifrica, callos o alteraciones de la mecnica del
pie.
Cada uno-tres meses en los de alto riesgo. (Cualquiera de las siguientes: ulceracin previa o
amputacin o dos o ms de los siguientes: perdida de la sensibilidad, enfermedad vascular
perifrica, callos, deformidad.
EVALUACIN
Total de recomendaciones cumplidas (1)
Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)

128

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

7. Glosario.
Agudeza visual: Cantidad de visin que es capaz de ver un ojo es la capacidad del sistema de visin para
percibir, detectar o identificar objetos espaciales con buenas condiciones de iluminacin. Para una distancia al
objeto constante, si el paciente ve ntidamente una letra pequea, tiene ms agudeza visual que uno que no
la ve.
Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones interpersonales que expresan
admiracin, estimacin y reconocimiento (apoyo social tipo emocional); que proveen consejos, sugerencias o
directrices (apoyo social tipo de informacin); o que utilizan las relaciones humanas como un medio para
alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental).
Atencin integral: Que considera las necesidades fsicas, emocionales, sociales y cognitivas de la persona.
Automanejo: es la participacin activa del paciente en su tratamiento para minimizar el impacto de su
condicin. Se relaciona con las tareas que un individuo debe emprender para vivir adecuadamente con una o
ms cronicidades. Estas tareas incluyen ganar confianza para lidiar con el manejo mdico, el manejo de
funciones y el manejo emocional
Automonitoreo: Es una parte del automanejo y se define como la automedicin por el propio paciente de
sus niveles de glucosa mediante un dispositivo que realiza medicin de glucemia capilar o aproximada a
travs de la medicin de glucosurias; esta tcnica debe ser enseada.
Cambio de estilo de vida: se llaman tcnicas de cambio de estilo de vida a los programas destinados a
modificar aquellos hbitos y costumbres que se han asociado con resultados desfavorables para la salud: los
hbitos nutricionales inapropiados, la inactividad fsica, fumar, conductas de riesgo para enfermedades
infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace referencia a los hbitos y costumbres relacionados con el
riesgo de diabetes tipo 2: alimentacin, actividad fsica, hbito de fumar.
Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que se descubre por vez
primera durante el embarazo, debe distinguirse de la diabetes pregestacional; es decir, los casos conocidos
de mujeres diabticas, que se embarazan.
Diagnstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio y de la interpretacin de
los datos durante la aplicacin de la antropometra y la revisin del perfil bioqumico.
Dislipidemia: Diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del
metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y lipoprotenas
en la sangre.
Educacin individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud determinado
o aspectos de su salud.
Educacin grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogneos de personas para abordar determinados
problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es informar, motivar, intercambiar conocimientos e
inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relacin con su salud.

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Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


Enfermedad renal crnica: Se define como la disminucin de la funcin renal expresada por una TFG <60
ml/min/1.73 m2, independientemente de la presencia de marcadores de dao renal (alteraciones
histolgicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en estudios de
imagen), o bien como la presencia de dao renal independientemente de la TFG. Estas alteraciones deben ser
persistentes durante al menos 3 meses.

Esquema diettico: Resumen de raciones y equivalentes.


Estilo de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas, que unas veces son
saludables y otras son nocivas para la salud. Es la manera en que vive una persona o un grupo de personas.
Estrs psicosocial: Se refiere a tensin excesiva, se da cuando una serie de demandas inusuales amenazan
el bienestar o integridad de una persona. Entre las situaciones estresantes destacan la incertidumbre,
sobrecarga de informacin, fracaso en el autocontrol y amenaza a la autoestima.
Factor de riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su asociacin
tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes.
Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunin de pacientes, familiares, amigos o
cuidadores. Aprender ms acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofrecindole al paciente la
oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las elecciones que tiene que hacer para mejorar
sus hbitos alimenticios, evitar el sedentarismo y realizar ejercicio, no suspender su tratamiento mdico.

Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias


Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dndole su apoyo
Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud
Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar personal

Intervencin estructurada: Programa planeado y calificado de alcance global, flexible en el contenido, que
responda a las necesidades clnicas y psicolgicas de un individuo, y adaptable a su fondo educativo y
cultural.
Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunin de dos o ms personas con un inters en comn.
En la literatura se distinguen cuatro tipos principales de intervenciones en grupo, cada uno con estructura y
metas propias: a) Grupos de educacin, b) Grupos de apoyo social y emocional, c) Grupos de autoayuda, y
d) Atencin mdica grupal.
Grupos de educacin
Grupos de educacin centrados en conocimiento. A cargo de profesionales, la interaccin de los participantes
se limita a hacer preguntas.

Grupos de educacin centrados en 1) aprender una determinada conducta o habilidad. 2) reforzar


una conducta ya aprendida, para perfeccionarla e incorporarla de forma permanente en la vida diaria. 3)
reducir la frecuencia o eliminacin de una conducta no saludable. Estn a cargo de profesionales que utilizan
el aprendizaje colaborativo a travs de discusin e intercambio de opiniones.
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Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

Grupos de apoyo social y emocional (psicosocial), centrados en transacciones interpersonales y


relaciones humanas. Estn a cargo de profesionales que promueven la libre expresin, la interaccin y el
aprendizaje entre participantes.

Grupos de autoayuda, centrados en la preservacin de la autonoma de grupo. Estn a cargo de pares


(no de profesionales) quienes promueven la libre expresin y la interaccin entre participantes.

Atencin mdica grupal, centrada en consulta mdica en el mismo da y con la misma frecuencia que
las sesiones con interaccin grupal. El componente mdico tiene dos formas bsicas: (1) Atencin mdica
individualizada en consultorio, antes o despus de la sesin grupal propiamente dicha y (2) Atencin mdica
individualizada dentro del grupo, involucrando al resto de los pacientes en la provisin de soluciones a los
problemas del paciente en consulta .

Medidas de nefroproteccin: Estrategia mltiple que incluye el manejo de medidas que tienen como
objetivo interrumpir o revertir la progresin del dao renal en la ERC.
Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logran apreciarse durante la exploracin
del fondo de ojo, se observan como pequeos puntos rojos bien, con bordes bien definidos.
Microangiopata: Patologa vascular retiniana que presenta en pacientes con diagnstico de diabetes y se
caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias, neoformacin vascular, zonas de isquemia de
la retina, exudados blandos y exudados duros.
Neuropata: Dao del nervio ptico que es posible observar mediante oftalmoscopia y determinar mediante
cambios en el color, forma, bordes, tamao de la excavacin y emergencia de vasos.

Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un rgimen diettico a seguir apoyndose en el
diagnstico nutricional. Con caractersticas de acuerdo a las necesidades energticas y aporte de
nutrimentos del paciente, en el formato Calculo Dietoteraputico (nd-05), valor energtico total,
distribucin porcentual de nutrimentos y modificaciones especificas en base a padecimientos agregados, as
como acciones educativas otorgadas.
Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia a la glucosa.
Retinopata diabtica: Es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina de una persona con
diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas "de algodn" presentan alteraciones
microvasculares, arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso.
Retinopata diabtica no proliferativa o de fondo: Es evidente oftalmoscopicamente, se caracteriza por
microaneurismas, hemorragias en punto, mancha o flama, exudados duros, blandos, AMIR y arrosariamiento
venosos.
Retinopata diabtica proliferativa: Es la etapa de proliferacin de la retinopata diabtica se caracteriza
por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior proliferacin fibrosa en respuesta a la isquemia
retiniana, as como el desarrollo de la validez de la retina o una hemorragia vtrea.
Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo: Se caracteriza por
1. NVD del rea del disco
2. NVD con hemorragia vtrea o subhialoidea
3. NVE disco asociados con hemorragia vtrea o subhialoidea
131

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


4. Hemorragia vtrea o subhialoidea que oculta 1 del rea del disco.
Sesiones de grupo: Es una tcnica donde el entrevistado forma parte de un grupo que es expuesto
primeramente a una situacin concreta: Posteriormente, el tema queda sujeto a la discusin a las
necesidades del grupo.
Terapia mdica nutricional: el trmino dieta tiende a abandonarse, porque implica una imposicin y
limitacin de la capacidad del individuo para elegir. Se prefiere el trmino terapia mdica nutricional, porque
corresponde con una prescripcin y se ofrece de manera que el individuo elija de entre diferentes opciones,
de acuerdo con sus recursos, gustos y preferencias.
Trabajo en equipo multidisciplinario: Grupo de profesionales de varias disciplinas que trabaja en forma
conjunta e integrada, posee metas claras en comn, divisin de funciones y comunicacin efectiva acerca de
la atencin a un grupo definido de pacientes.
Abreviaturas
AACE: American Association of Clinical Endocrinologist
ARA II Antagonista del receptor de angiotensina tipo II
C.HDL Colesterol de alta densidad
C-LDL Colesterol de baja densidad
RCV Riesgo Cardiovascular
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DM Diabetes mellitus
DM1 Diabetes mellitus tipo 1
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
DDP-IV Dismetil dispepetidasa tipo IV
DRS Diabetes Risk Store
DU Dosis nica
ECV Enfermedad cerebro vascular
ERC Enfermedad renal crnica
FAR Fluorangiografia
ALT Alanino aminotransferasa
AST Aspartato aminotransferasa
IMC ndice de masa muscular
PA Presin arterial
RD Retinopata diabtica
RDNP Retinopata diabtica no proliferativa
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes
ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

132

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

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45. Man-chun W, Chug J WY, Wong T Ks Effects of treatments for syptomas of painful diabetic neuropathy:
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46. Mndez D, Mndez B, et al. Epidemiologa de la Insuficiencia Renal en Mxico. Dial Traspl.2010; 31(1):7 11.
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Society for the Department of Health and Ageing
51. NICE CKD 2008 Chronic Kidney Disease. National Clinical Guideline for early identification and management in
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Clinical Excellence.
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53. NICE; 2008 National Collaborating Centre for Primary Care. Clinical guidelines for type 2 diabetes. Clinical
Guideline prevention and early management. London (UK): National Institute for Clinical Excellence.

134

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin


54. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus
en la atencin primaria para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin,
tratamiento y control de la diabetes.
55. Nota
descriptiva
312
Enero
2011
OMS
Salud

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html
56. Perna A, Remuzzi G. Abnormal permeability to proteins and glomerular lesions: A meta-analysis of experimental
and human studies. Am J Kidney Dis 1996; 27: 34-41.
57. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 Sociedad Espaola
de Diabetes 2010. Av Diabetol 2010;26:331-8
58. Recomendaciones Tratamiento de la diabetes mellitus con insulina. Actualizacin ao Sociedad Argentina de
Diabetes, 2007.
59. Renders C, Wagner E, Valk G, Eijk Van J, Griffin S, Assendelft W Interventions to improve management of
diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care 2001;
24:1821-1833.
60. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prudhomme D, Fortier M, Reid RD, Tulloch H, Coyle D, Phillips P, Jennings
A, Jaffey J: Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a
randomized trial. Ann Intern Med 2007;147:357369.
61. SIGN 2008 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of chronic kdney disease, A
national clinical guideline 2008.
62. Soinio M, Laakso M, Lehto S, Hakala P, Ronnemaa T Dietary Fat Predicts Coronary Heart Disease Events in
Subjects With Type 2 Diabetes DIABETES CARE, 2003:26: 619624.
63. Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Shlossman M, Knowler WC, et al. Severe periodontitis and risk for
poor glycemic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1996; 67: 10851093.
64. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on
the development and progression of long-term complications in insulin-dependient diabetes mellitus (DCCT). N
Engl J Med 1993; 329: 977-986 .
65. Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Gua de Costa Rica, 2005
66. UKPDS 33. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulfonilureas
or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes
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2004, 27:1047-1053.

135

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

9. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Luz Mara Manzanares Cruz

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE

136

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

10.

Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, coordinacin tcnica de Excelencia Clnica,


Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad


Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica

Dra. Rita Delia Daz Ramos


Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Dr. Antonio Barrera Cruz

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos


Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez


Dra. Adolfina Bergs Garca

Coordinador de Programas Mdicos


Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Ana Belem Lpez Morales

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho

Analista Coordinador

137

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

11. Directorio Sectorial y del Centro


Desarrollador
DIRECTORIO SECTORIAL

DIRECTORIO DEL CENTRO


DESARROLLADOR

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social


Dra. Mercedes Juan Dr. Javier Dvila Torres
Secretaria de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Directora General Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastin Lerdo de Tejada Covarrubias Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera
Director General Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo Dr. Roberto Aguli Ruiz Rosas
Titular del Organismo SNDIF (Encargado) Coordinacin Integral de Atencin
en el Segundo Nivel
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Director General Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica
Secretara de Marina Armada de Mxico
Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General

138

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de Atencin

12. Comit Nacional de Guas de Prctica


Clnica
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Rene Gutierrez Bastida
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rub
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jos Ignacio Santos Preciado
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernndez
Directora General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Sergio Leonardo Pia Marshall
Secretario de Salud y Director General de Servicios de Salud de Chihuahua
Dr. Agustn Lara Esqueda
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
Dr. Francisco Ignacio Ortz Aldana
Secretario de Salud y Director General del Instituto de Salud Pblica del Estado de Guanajuato
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2014-2015
Titular 2014-2015
Titular 2014-2015
Titular
Titular
Asesor Permanente

Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.


M. en C. Vctor Manuel Garca Acosta
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Lic. Alejandro Alfonso Daz
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
M. en C. Julio Cesr Ballesteros del Olmo
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC-Salud

139

Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitada
Secretario Tcnico