PAE Nefrolitiasis

PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO
INTRODUCCIN
Enfermera, en general, se trata de la asistencia y cuidados de

otro individuo. De modo ms especfico, la enfermera se refiere a los
cuidados del enfermo y al trabajo relacionado con la prevencin y la
salud pblica (asistencial, investigacin, docencia y administracin).
Esto abarca las funciones y los deberes a cargo de quienes han
recibido formacin y preparacin en el arte y ciencia de la enfermera.
En lo referente al campo asistencial cobra vital importancia el
proceso de enfermera, este se realiza con la finalidad de aplicar
todos los conocimientos terico prcticos en la valoracin y asistencia
de un paciente que presenta cualquier patologa que afecta su salud.
Este proceso se ha realizado con el fin de ejecutar todos los
pasos necesarios para priorizar las necesidades y dar atencin
inmediata para la recuperacin, evitando as complicaciones en un
paciente hospitalizado. Adems conocer los antecedentes
de esta
patologa, el tratamiento adecuado, el manejo, evolucin y las

condiciones de alta de este paciente. Asimismo determinar y evaluar
los objetivos trazados en el seguimiento de esta enfermedad.
PARDO LIZANA JOS LUIS
OBJETIVO GENERAL :
Elaborar un proceso de Atencin de Enfermera en pacientes con Traumatismo

abdominal penetrante, adems se describir cientficamente la enfermedad,
tratamiento, complicaciones con el cual se crear un entorno seguro y
teraputico para recobrar en el menor tiempo posible la salud del
paciente, atendindolo con calidad y calidez durante todo el
manejo del proceso..
OBJETIVOS ESPECFICOS.
Identificar los problemas reales y potenciales del paciente
con diagnstico de Traumatismo abdominal penetrante
PAF.
Conocer
las
causa,
diagnstico,
tratamiento,
complicaciones y cuidados de enfermera de un paciente

con peritonitis por perforacin de intestino delgado y
colon izquierdo,.
Lograr la colaboracin del paciente y familia en los
cuidados intra y extra hospitalarios.
Evaluar
si
las
intervenciones
de
enfermera
han
satisfecho las necesidades del paciente.
I. VALORACIN:
1.
SITUACIN PROBLEMA
Paciente nio de 4 aos de , de sexo masculino, referido
del Hospital de Apoyo Bagua, a ste fue referida del Puesto
de Salud Tutumberos, con el diagnstico de traumatismo
abdominal y torxico por arma de fuego, D/C lesin interna
de vscera hueca.
hospitalizado en la cama nmero 11 del servicio de ciruga
del Hospital general Jan , se encontr
en posicin
decbito dorsal, dormida, lcida, orientada en tiempo

espacio y persona, AMEG, con va prefundiendo Cloruro de
sodio al 9%0 , febril, piel y mucosas secas, con heridas de
perdigones en trax posterior, cabeza. Codo derecho y
antebrazo izquierdo, paciente se muestra intranquila,
irritable, se encuentra acompaada de sus padres quienes
manifiestan preocupacin por el estado de salud de su
menor hija..
2.
RECOLECCIN DE DATOS.
2.1. INFORMACIN E IDENTIFICACIN:
Nombre
pa.
Edad
0 aos
Sexo
Femenino.
Procedencia
Religin
Peso
HCL
El Rollo.
Catlica
0 Kg
S.H.
Ingreso
30 de Julio del 2003.
Hora
03 :55 am.
N de cama
11
Fecha de entrevista : 12/07/03 / 9:30 am.
Servicio de hospitalizacin
Ciruga
Diagnstico Mdico :
Dolor abdominal agudo.
Litiasis renal.
ITU..
2.2. Valoracin de datos bsicos.
2.2.1. Fuente primaria
Patrones funcionales
Patrn
percepcin
control
de
la
salud
Antecedentes de enfermedad y quirrgicas

antecedente patolgico.
Diabetes
(-).
TBC
(-).
Hepatitis
(-)
Transf. sangunea
(-).
Fiebre tifoidea. (-).

Alergias
(-).
antecedentes quirrgicos
Intervenciones quirrgicas: ninguna
Alergias a frmacos, alimentos: ninguna

Factores de riesgo: ninguno
Hbitos de higiene: regular.
Conocimiento sobre enfermedad actual: Los

padres
no
conocen
las
posibles
complicaciones y la intervencin quirrgica

que se realizar.
Necesidad
de
informacin
enfermedad: Se explica
situacin
de
complicaciones
la
y
la
sobre
a los
nia,
padres
las
su
la
posibles
importancia
de
la
laparotoma exploratoria.
antecedentes biolgicos.
funciones fisiolgicas
Apetito
NPO.
Sed
Aumentada
Sueo
Alterado.
Miccin
Disminuido
Defecacin
Disminuido
Medicamentos prescritos:
TRATAMIENTO
DOSIS
Dextrosa5% Hipersodio,
A
1000cc VE
kalium
Esopinonol
Diclofenaco
ranolotenex
Gentamicina
1g
75mg
500mg
500mg
C/8h
C/12h
C/12h
C/8h
FRECUENCI
EV
IM
EV
EV
Patrn de relaciones rol (aspecto

social)
Con quien vive: con sus padres y hermanos.
Fuentes de apoyo: familia.

Patrn de valores creencias
Religin: Catlico
Restricciones religiosas: Ninguna.
solicita visita de capelln: no.
Patrn autopercepcin autoconcepto
tolerancia a la situacin y al estrs.
Estado
emocional:
Ansioso,
quejumbroso,
irritable.
Preocupaciones principales con respecto a la

hospitalizacin en los padres es la lejana del
resto de sus hijos y miedo a que empeore el
estado de salud de su hija y la economa.
Patrn de descanso de sueo
Horas de sueo: 6 horas diarias.
Problemas para dormir:
No lo concilia por
dolor y ansiedad.
Patrn perceptivo cognitivo
Pesadillas: no
Orientado en tiempo, espacio y persona.
Anomala en audicin: Ninguno.
Visin: Ninguno anomala..
Habla / lenguaje: ninguno.
Dolor / molestias: Si.
Pupilas: plidas.
Patrn de actividad ejercicio
Actividad respiratoria:
Patrn respiratorio: regular.
Tos: no
Secreciones: ninguna
Ruidos respiratorios: claros.
Actividad circulatoria:
Pulso: Aumentado.
Riesgo perifrico:
Extremidad
superior
derecha:
herida
perdign.
Extremidad
izquierda:
codo
herida
de
perdign de bala.
Presencia de lneas invasivas: con catter

perifrico antebrazo Izquierdo, para este da
se indic SNG.
Ejercicio: Capacidad de autocuidado:
Movilizacin en cama: con ayuda de

otros (1).
Deambula: incapaz (3).
Ir al bao / baarse: dependiente(3).
Tomar alimentos: NPO.
Vestirse: dependiente(3).
Aparatos de ayuda: silla de ruedas
Movilidad de miembros: si.
Fuerza muscular: disminuido.
Patrn nutricional metablico
Piel:
-
Coloracin: Plida
Hidratacin: Regular.
Integridad: lesiones mltiple heridas por

perdigones de bala en abdomen , trax
y extremidades superiores.
Dentadura: Completa.
Mucosa oral: intacta, poco hmeda.
Estado de higiene: Regular (dependiente del

personal)
Cambios de peso durante los ltimos 6 meses:

ninguno.
Apetito: (NPO).
Dificultad para deglutir: Incapaz de deglutir

por el momento (NPO).
Nuseas: no presentes.
SNG: Si.
Abdomen: doloroso.
Patrn de eliminacin
Hbitos intestinales:
Nmero de deposiciones: Ninguna.
Estreimiento, diarrea, incontinencia: no

Hbitos vesicales:
Frecuencia: Disminuida.
Disuria: Si.
Incontinencia: no.
Sistema de ayuda:
Sonda vesical: No.
Patrn de sexualidad / reproduccin
Infeccin de vas urinarias: Ninguna.
Secreciones anormales en genitales: ninguno.
2.2.2. Valoracin fsica (cefalocaudal)
Aspecto
general:
AMEG,
10
AREN,
AREH,
contextura delgada, presenta heridas mltiples

por perdigones de arma de fuego..
Paciente
ansioso,
temeroso,
febril,
irritado,
con
incomunicativo,
limitacin
en
el
movimiento.
Signos vitales :
T: 38.2C
P:120X
R:29X.
Percepcin nivel de conciencia: Orientado
en tiempo espacio y persona, paciente letrgico
y reactivo a estmulos dolorosos.
Pensamiento
memoria
comunicacin:
Paciente se muestra irritable, quejumbrosa,

incomunicativa.
Medidas antropomtricas:
Peso : 20 Kg.
Talla: .... cm.
Movilidad:
Extremidades
inferiores
se
movilizan con dificultad (MEG).

Estado de la Piel y mucosas : Plidas y
mucosas ligeramente secas.
Cabeza: normal
Crneo: Simtrico,
Cabello: Color negro, buena implantacin, no
pediculosis.
Cara:
tez triguea, ntegra, ausencia de
cicatriz.
Ojos : Simtricos, no edema, pupilas reactivas
a la luz, conjuntivas semihidratadas de color
plida, visin normal.
Orejas
Pabelln
auricular
simtricos
11
ntegros, Audicin normal.

Nariz : Tabique nasal integro, fosas nasales
permeables, sin secreciones, mucosas ntegras
hidratadas.
Boca
y garganta : Labios secos simtricos,
mucosas secas, encas de color rosa claro,

lengua ligeramente hmeda y simtrica.
* Cuello
: Simtrico movimientos normales,
ganglios linfticos normales.

Miembros superiores:
Codo derecho y antebrazo izquierdo con heridas
de perdigones de bala.
Trax
Forma
convexo,
con
heridas
de
perdigones de bala, ausencia de manchas y

movimientos de extensin aumentados.
Aparato respiratorio: Frecuencia e intensidad
aumentada.
Aparato
cardiovascular:
Ruidos
cardiacos
aumentados, pulso elevado.

Abdomen :
Blando sin presencia de cicatrices.
Aparato Locomotor : Movimiento limitado por
su estado de salud actual.
Aparato Genitourinario : Genitales externos
en estado normal, diuresis disminuido .
Examen Neurolgico : Despierto, sensibilidad
conservada, ansioso, incomunicativo.
2.2.3.
Fuente secundaria
2.2.3.1.
Datos de historia clnica
INICIO
EVOLUCIN
12
DE
LA
ENFERMEDAD.
Paciente viene referido del centro de
salud la Peca con diagnstico de:
Litiais renal.
ITU.
Desde hace un da paciente refiere dolor

en
regin
izquierdo
lumbar
con
izquierda,
radiacin.
flanco
Disuria,
polaquiuria no.
Antecedentes: episodio similar hace
cinco aos.
Ex. Clnico: AREG, LOTEP, piel, mucosas
S/N,
Respiracin
normal,
Abdomen
doloroso en flanco izquierdo.

P/A: 140/90
P: 60X
R: 24X
T:
36C.
Hospital General Jan

30/07/03
Paciente
refiere
que
hace
aproximadamente 48 horas presenta

dolor abdominal en flanco izquierdo,
luego ba progresando a hipogastrio,
presenta dificultad para miccionar con
dolor, disea
P/A: 150/100
P:110X
R: 28X
T:
37C.
13
Litiasis renal D/C infiltracin
en catter.
Infeccin urinaria.
Anlisis y comentario:
El paciente al llegar al HGJ, fue evaluado
y
por
el
cuadro
presentaba
complicado
se
inmediatamente
le
una
que
programa
intervencin
quirrgica, los datos post operatorios no

se
pudo
obtener
por
falta
de
disponibilidad de tiempo por parte del

estudiante
ya
que
solo
estuve
en
contacto con el paciente algunas horas

del da 12 del presente.
Mas adelante en anexos ampliamos ms
sobre las posibles complicaciones y el
cuidado de enfermera en estos casos.
A. Tratamiento farmacolgico dieta
DIETA: NPO 12/07/03
TRATAMIENTO
DOSIS
VA
FRECUENCIA
NACL 9%01000
Dextrosa5% Hipersodio, kalium
Metamizol
Metronidazol
SNG
1000cc
1000cc
1g
500mg
VE
VE
IM
EV
24got/min
C/8h
C/8h
12/07/0
3
I,II.
amp
B. Exmenes diagnsticos
Hematologa:
HEMOGRAMA
VALORES
NORMALES
LEUCOCITOS
EOSINOFILOS
BASOFILOS
MONOCITOS
LINFOCITOS
ABASTONADOS
SEGMENTADOS
HEMATOCRITO
14
5000 - 10000/ mm3

01 - 03%
1 - 2%
3 - 8%
25 - 30%
1 - 5%
VALORES
PACIENTE
NORMALES
45%
HEMOGLOBINA
VALORES
PACIENTE
NORMAL
12g - 14g
2.2.3.2 Datos de relacin

A. Estudiante paciente.un dilogo
No se logr
con el paciente ya que
estaba irritable, quejumbroso, letrgico,

pero se logro obtener datos de sus
padres
quienes
se
mostraban
comunicativos y colaboradores.
B. Enfermero paciente.- Se observ
una relacin deficiente entre familiares
y personal de enfermera.
2.3. Anlisis e Interpretacin de datos:
De acuerdo con la historia del paciente, la informacin
de los padres nos encontramos con un paciente
herida accidentalmente por arma de fuego, debido a
15
esto el se pueden producir mltiples complicaciones

en estos casos con herida penetrante se debe realizar
una laparotoma exploratoria con el fin de descartar
compromiso de rganos internos, lo que podra
provocar el deceso del paciente.
Tambin es recomendable iniciar profilcticamente
un
tratamiento
farmacolgico
para
prevenir
infecciones
En resumen se pude decir que el manejo no fue el
adecuado por razones antes expuestas .
En los anexos ampliamos bibliogrficamente la
descripcin general, el manejo y el tratamiento
de la patologa.
II.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
FORMULACIN DE DIAGNSTICO DE ENFERMERA
preoperatorio
1.
Alto riego de la alteracin de la temperatura
corporal: Hipertermia relacionado con proceso
infeccioso.
2.
Trastorno del patrn del sueo relacionado con

ansiedad por
situacin actual y ambiente
hospitalario.
3.
Dficit de conocimientos de los padres relacionado

con los procedimientos preoperatorios, expectativa
con respecto al postoperatorio.
4.
Alteracin de los procesos familiares relacionado con

dficit de recursos econmicos.
5.
Dolor
quirrgica.
Postoperatorio
relacionado con la lesin
de la
zona
6.
16
Riesgo
de
infeccin
relacionado
con
el
procedimiento invasivo, destruccin tisular y aumento
a la exposicin ambiental.
7.
Riesgo de dficit de volumen de lquidos

relacionado con la restriccin del aporte va oral.
8.
Alteracin de la nutricin por defecto relacionado
con las elevadas necesidades metablicas, la
disminucin de la capacidad para la digestin de
alimentos grasos.
9.
Alteracin del mantenimiento de la salud

relacionado con dficit de conocimientos acerca de
los cuidados postoperatorios.
10.
Alteracin de la integridad cutnea relacionado
con incisin quirrgica.
III. PLANIFICACIN: P L A N
D E
17
C U I D A D O S
Servicio de Ciruga
Pcte: Delferia Tawam Cumbia.
Cama N11
DIAGNSTICO
RESPUESTA
INTERVENCIONES
ESPERADA
DE ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
EVALUACIN
Preoperatorio
Alto riego de la
alteracin de la
temperatura
corporal:
Hipertermia
relacionado
con
proceso
infeccioso.
Paciente mantendr
temperatura
corporal dentro de
los parmetros
normales
Paciente
reconoce
sntomas de
fiebre y solicitar
administracin
de antipirtico.
Paciente
manifiesta
tranquilidad y
ausencia de
-Valorar la intensidad
de la temperatura
- Colocar paos de
agua tibia.
- Administrar
antipirticos.
La enfermera utilizando el
termmetro podr detectar el
grado, la cual le permitir
priorizar sus actividades.
(Paos de agua tibia o
analgsicos).
-Permiten disminuir los grados
de
temperatura mediante
conduccin, debern estar
colocados en lugares
estratgicos como: Abdomen,
trax.
Objetivo
alcanzado: Se
logr disminuir
la fiebre
-Los antipirticos (Metamizol)

inhiben la formacin y liberacin
de prostaglandinas,
fiebre.
Trastorno
del
patrn del sueo
relacionado
con
ansiedad
por
situacin actual y
ambiente
hospitalario.
Dficit de
conocimientos de
los padres
relacionado con los
procedimientos
preoperatorios,
expectativa con
respecto al
postoperatorio.
Alteracin de los
procesos
familiares
relacionado
con
dficit de recursos
Recupera patrn de
sueo normal.
Lograr un sueo
satisfactorio(5
horas sin
interrupcin)
Paciente muestra
signos de
comodidad del
ambiente.
Padres Adquieren
conocimientos
sobre aspectos de
su estado actual
del paciente.
Padres conocen
posibles
complicaciones y
el TTO QX que se
realizar
Paciente mantiene
patrn familiar
eficaz durante la
hospitalizacin.
Reciben ayuda
Proporcionar un
ambiente adecuado,
tranquilo, sin ruidos
Ensear a la
paciente tcnicas de
relajacin
Evaluar
conocimientos sobre
la enfermedad del
paciente.
Brindarle
conocimientos al
paciente / familia
sobre la enfermedad.
Proporcionar al
cliente informacin
sobre la experiencia
quirrgica
Dialogo con el familiar .
-Sugerir coordinar con

asistenta social.
18
disminuyendo la fiebre, esta se

debe utilizar a partir de 38,5 C.
El ambiente tranquilo, sin

ruidos favorece el descanso.
Las tcnicas de relajacin

inducen al sueo.
Permite planificar las

intervenciones de enfermera
El conocimiento del
proceso patolgico va ha
ayudar a su recuperacin.
Ayuda al cliente a tener

una idea realista de lo que ser
la intervencin quirrgica.
Durante la comunicacin con el

familiar se le debe instruir que
es necesario la unin de los
miembros de familia para
brindarle apoyo econmico.
Paciente
duerme mejor
Paciente y
familiares
conocen su
estado de salud
actual
Objetivo
parcialmente
alcanzado
econmicos.
del SIS
-Dialogo
permanente para
ayudarle a panificar
actividades
orientadas a
solucionar este
problema
19
-Este permitir ahorrar

algunos gastos, ya que les
brindar ayuda despus de
estudiar su estado econmico
Postoperatorio( diagnsticos presuntivos, este plan no se a ejecutado)
Dolor relacionado
con la lesin de la
zona quirrgica.
Disminuye dolor
Pacient
e manifiesta
signos de
disminucin del
dolor, despus
de la
administracin
del analgsico.
Para facilitar la curacin y Paciente no

manifiesta
proporcionar comodidad.
Adems disminuye la actividad dolor.
fsica y en consecuencia el
dolor tambin disminuye.
CFV.
Son indicadores del estado

fisiolgico del organismo y de
su respuesta a agresiones
fsicas, ambientales y
Valorar el dolor
fisiolgicas.
Permite diferenciar el tipo
(signos verbales y no
verbales).
de dolor y actuar de manera
Indicarle posicin
especfica.
Disminuye el dolor porque

antlgica al
levantarse de la
reduce la tensin ejercida en la
cama.
herida operatoria.
Interrelacin
Permite que la paciente se
Reposo en cama.
alumno - paciente .
Instaurar
medidas de
comodidad.
Usar tcnicas de
distraccin:
Respiracin rtmica,
masajes, recordar
escenas familiares
gratas para el
paciente.
Cambio de
posicin al paciente.
Colaborar en la
20
distraiga dialogando y de sta

manera disminuya el dolor.
Es fundamental porque
ayuda al paciente a sentirse
como en casa
Estas tcnicas apartan el

dolor de la atencin de la
persona y disminuyen la
percepcin del dolor. La
eficacia de la distraccin para
disminuir el dolor se puede
explicar por la Teora de la
Teora Puerta Control. En la
mdula espinal las clulas
receptoras que reciben el
estmulo doloroso son inhibidos
por los estmulos que vienen
de otras fibras nerviosas
perifricas que transportan
estmulos diferentes. Debido a
que los mensajes dolorosos son
ms lentos que los mensajes
de la distraccin, la puerta de
la mdula que controla la
cantidad de aporte del cerebro,
se cierra y el cliente nota
menos dolor.
Alivia el dolor, aumenta la

circulacin, regula el
peristaltismo y disminuye las
lceras por decbito.

Altera la percepcin del dolor por
bloqueo de la enzima ciclooxigenasa
disminuyendo la produccin de
prostaglandinas y tromboxanos.
Paciente no
Monitorizacin de
Reflejan cambios
No presenta
presentar
signos de
constantes vitales.
funcionales que de otra
infeccin durante
infeccin.
manera no seran observados
la hospitalizacin.
Curacin de
Acta sobre los
Pa herida operatoria
microorganismos evitando su
ciente no
utilizando tcnicas de
proliferacin, favorece el
presentar
asepsia y antisptico.
proceso de cicatrizacin.
signos de
Cambio de
infeccin
Evitar la acumulacin de
apsitos cada ves que
(rubor,edema,etc
se observen hmedos
microorganismos patgenos,
)
Mantener limpia
remover clulas muertas, y
evitar la incomodidad de la
la unidad del
paciente.
paciente.
Cambiar sbanas
y ropa de cama.
Deambulacin.
Permite el drenaje de
Colaborar en la
secreciones.
Administracin de
Combaten la infeccin,
antibiticos (GTM).
porque stos inhiben la sntesis
proteica indispensables para el
crecimiento bacteriano,
provocan la ruptura de la
membrana citoplasmtica de la
administracin de
analgsicos prescritos
Riesgo de infeccin
relacionado con el
procedimiento
invasivo,
destruccin tisular
y aumento a la
exposicin
ambiental.
21
Riesgo de dficit
de volumen de
lquidos
relacionado con la
restriccin del
aporte va oral.
Alteracin
de
Paciente
mantendr
equilibrio de
lquidos y
electroltos,
durante la
hospitalizacin
Pa
ciente mantendr
mucosas
hidratadas
A
usencia de
signos de
deshidratacin.
la Paciente
Control de
funciones vitales .
Administrar
lquidos y electrolitos
parenterales de
acuerdo a indicacin
mdica
Valorar en el
cliente signos de
sequedad de la piel
de las mucosas
Control de
ingresos y egresos y
anotar en la hoja del
BHE.
Orientacin y
22
bacteria y muerte celular.

Para valorar es estado de
salud de la paciente
Repone los lquidos y

electrolitos y mantiene la
hidratacin y el estado
nutricional
Indica deshidratacin
Proporciona datos sobre el

equilibrio de lquidos y
electrolitos
La orientacin de una
mantendr patron
consejera a la
dieta balanceada durante el
nutricional
paciente y familiares.
proceso de hospitalizacin
adecuado.
sobre la preparacin
ayudar a que los familiares
elevadas necesidades
adecuada de la dieta
preparen alimentos nutritivos
metablicas,
durante el proceso de
de acuerdo a la dieta prescrita
Paciente
hospitalizacin y al
por el mdico, de esta manera
contribuye y
alta
contribuir con la evolucin
nutricin por defecto

relacionado con las
disminucin
la
de
la
La hidratacin
es suficiente.
Mantiene el
peso deseado.
capacidad
para
la
acepta dieta
favorable de la enfermedad.
prescrita.
digestin.
Alteracin del
El paciente
mantenimiento de
mantiene la salud
la salud
23
hbitos saludables de
Fa
Orientacin en
higiene.
Para evitar la recurrencia

de enfermedades infecciosas.
Para evitar la acumulacin
relacionado con
miliares (padres)
dficit de
adquieren y
conocimientos
aplican
acerca de los
conocimientos de
informacin sobre la
paciente est tranquila y
cuidados
la patologa en el
enfermedad,
colabore con los cuidados
postoperatorios
cuidado del
tratamiento y proceso
necesarios.
por parte de los
paciente
de recuperacin.
Realizar higiene
oral y de uas.
padres.
Alteracin de la
Brindar
Dialogar con la
familia sobre
cuidados y
restricciones
dietticas.
Curacin de
Paciente mantiene
Paciente y
familia conocen
los cuidados
de microorganismos
postoperatorios
patgenos.
de su
Va a permitir que la
enfermedad.
Para favorecer el proceso

de recuperacin.
Permite una buena
Heridas en
integridad cutnea la integridad
herida con tcnica
cicatrizacin de la herida y
proceso de
relacionado con
asptica.
evita infecciones.
cicatrizacin.
cutnea
incisin quirrgica.
Cuidado de la
eridas
piel
operatorias
Orientacin
24
Las protenas ayudan a la

reconstruccin tisular.-
mostrarn
acerca del consumo
Remover clulas muertas y
proceso de
de alimentos que
evitar la acumulacin y
cicatrizacin
contengan protenas
proliferacin de
adecuado.
y vitaminas
microorganismos patgenos.
As
epsia de heridas
ser adecuada
Administracin
de antibiticos.
Ayuda a disminuir la
infeccin, facilitando la
fagocitosis al bloquear el
crecimiento de bacterias y
disminuirlas y as evitar la
Cambio de
apsitos humedecidos
putrefaccin del tejido.

Para evitar proporcionar
con secrecin
medio adecuado a
purulenta.
microorganismos que invadan
Cambio de
la piel.
sbanas y ropa del

paciente cada ves
que sea necesario.
IV.
EJECUCIN:
FECHA
HORA
09:30
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
Captacin e identificacin
a.m.
con el paciente.
Control de signos vitales.
12/07/03
10:
Comodidad y confort.
00 Conversatorio
con
los PARDO
a.m.
11:30
JOS LUIS
padres.
Control de funciones vitales.
p.m.
Comodidad y confort.
LIZANA
V. EVALUACIN:
En la etapa de valoracin de datos del cliente se ha obtenido
de sus padres dado que la nia solo tenia 04 aos y se
mostraba irritable, incomunicativa, quejumbrosa
En la recoleccin de datos, las tcnicas e instrumentos que
se emplearon: informacin de los familiares, historia clnica,
hoja de referencia y registro de enfermera.
1. En la fase de diagnstico de enfermera se ha obtenido
teniendo en cuenta las respuestas humanas del cliente, y se
plantean Dx presuntivos para el post operatorio.
2. El plan de atencin de enfermera se ha realizado de manera
didctica, el cual no se ejecut la parte del pos operatorio y
tampoco podemos enfocarnos en la complicaciones de las
heridas ya que todava no se realizaba la laparotoma
exploratoria, la cual ya estaba programada para ese da.
3. En la etapa de evaluacin se han observado los resultados
que se han logrado en el paciente con relacin a la etapa
pre operatoria.
26
27
PATOLOGA
TRAUMATISMO ABDOMINAL.
Constituye un gran captulo de la patologa traumtica. Generalmente
es parte de un politraumatismo (considerarlo como tal). Las vsceras
que ms se lesionan son el bazo (26%), rin (24%), intestino (15%).
Le siguen el hgado pncreas, pared abdominal, retroperitoneo,
mesenterio,
diafragma
(tanto
por
contusin
como
por
herida
cortante).
CLASIFICACIN
El traumatismo abdominal puede dividirse en:
1 ) Cerrado:
Deceleracin de alta o baja energa.
2) Penetrante:
Por arma de fuego. Por arma blanca. Por asta de toro.
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO.

No tiene comunicacin con el exterior. El ciclo vital o la diuresis
alterados permite clasificarlo en inestable y estable.
En el inestable, luego del ABC hay que dejar en observacin al
paciente y realizar un lavado peritoneal diagnstico, instilando suero
fisiolgico. Si sale positivo para sangre, amilasas, infeccin, etc se
realiza una laparotoma exploratoria. Si sale negativo hay que
investigar y tratar las causas extraabdominales.
28
El trauma cerrado estable tiene el ABC bien, sin signos de shock. Se

debe explorar el abdomen con un TAC (o en su defecto una ECO) y
una radiografa de abdomen simple.
Si estos exmenes salen negativos hay que dejar en observacin al
paciente. Si muestran que hay lquido libre (como en un hematoma
mesentrico, donde se engruesa la pared del intestino) se hace
laparotoma exploradora. Si hay lesin de rgano macizo, aislada,
pequea y contenida, o un hematoma encapsulado, se deja en
observacin al enfermo.
TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE
Las heridas penetrantes pueden tener efectos indirectos, tales como
estallamiento o cavitacin, as como las lesiones anatmicas que
ocurren al paso del proyectil o del objeto que ha producido la herida.
El hgado, el intestino delgado, el colon y el estmago son rganos
frecuentemente involucrados. Las heridas cortopunzantes atraviesan
estructuras adyacentes, mientras que las heridas por armas de fuego
pueden tener trayectoria circular, lesionando mltiples rganos que
no estn contiguos. Como datos valiosos en la evaluacin de heridas
penetrantes estn la hora de la lesin, el tipo de arma, la distancia
del asaltante, nmero de heridas cortopunzante, pualadas o balazos
recibidos, y la cantidad de sangre en el sitio del incidente.
Las heridas penetrantes, particularmente por arma de fuego, en la
espalda, en los flancos o en la pelvis pueden producir heridas ocultas
en el aparato urinario o en el colon.
Un tipo especial de herida penetrante lo constituyen las heridas por
asta de toro, ya que adems de la puerta de entrada, es previsible la
existencia de varios trayectos de diversa intensidad con desgarro de
tejidos adyacentes.
29
Heridas del Trax Inferior

Se define el trax inferior como el rea comprendida entre el cuarto
espacio intercostal en la parte anterior (lnea del pezn), el sptimo
espacio intercostal en la parte posterior (punta escapular) y los
mrgenes costales. Debido a que el diafragma se eleva hasta el
cuarto espacio intercostal durante la espiracin completa, las heridas
penetrantes en esta regin pueden involucrar rganos abdominales
subyacentes.
Heridas del Flanco y la Espalda
Las heridas penetrantes del retroperitoneo son particularmente
difciles de evaluar debido a lo resguardado de esta regin anatmica.
La perforacin del colon no diagnosticada puede ser fatal. El riesgo de
lesiones viscerales, como consecuencias de heridas penetrantes del
flanco o la espalda, es significativo.
Cuando hay evisceracin, signos peritoneales, fracturas mltiples, o
cuando el trauma es inestable, debe hacerse la laparatoma
exploratoria. Tambin se hace cuando el traumatismo es abierto
toracoabdominal (herida reborde costal o diafragma) sea ste estable
o inestable, ya que la posibilidad de daos graves aumenta
considerablemente.
El abierto estable si es por arma de fuego va casi siempre a la
laparatoma exploratoria, salvo si la bala es de calibre 22 o menos, ya
que es no penetrante en la mayora de los casos.
Si el trauma fue por un arma blanca hay que discriminar si fue o no
penetrante. Para eso hay que explorar la herida con anestesia local, y
determinar si el peritoneo est penetrado realmente. Si hay salida de
lquido peritoneal por la herida se va a la lapartoma exploratoria (LE).
Si se comprob que no fue penetrante se deja en observacin al
30
paciente 12 a 24 hrs.; caso contrario hay que hacer un lavado

peritoneal diagnstico. Si sale positivo se va a la LE; si no se deja en
observacin.
Existen escalas que evalan la gravedad, pronstico y sobrevida del
paciente, segn hallazgos de TAC, basadas en el tipo de lesin de
cada rgano.
Manejo de las vsceras.

En las lesiones del intestino el tratamiento puede consistir en sutura
del asa daada o en reseccin del sector comprometido. Las heridas
irregulares de duodeno son difciles de tratar, ya que no se puede
resecar.
Se
puede
hacer
veces
duodenostoma,
gastroyeyunoostoma, parchar con intestino, Y de Roux.

En las heridas de colon debe tenerse presente que este es un rgano
muy sptico, y se va actuar sobre l sin que haya una preparacin
previa. Influye en el pronstico el tiempo de la lesin (mayor de 6 hr),
la presencia de peritonitis y lesiones de otros rganos.
Si no est presente ninguno de estos 3 factores puede bastar con
suturar. Pero si est complicado se debe considerar dejar una
colostoma aparte de suturar
Las lesiones de hgado severas a veces no se tratan. Las otras se
manejan como cualquier herida: hemostasia , debridacin, dejar
abierto con drenaje. En algunas heridas es necesario extirpar un
segmento u un lbulo heptico. Las heridas perforantes hepticas son
de difcil manejo; a veces por el trayecto de la herida se use una
sonda inflable para comprimir, esto queda as transitoriamente para
parar la hemorragia, luego se ve si se hace una segmentoectoma. En
31
caso de hemorragias graves a veces lo nico que se puede hacer es

usar
compresas
para
detener
el
sangrado.
En
sangramientos
extremos se puede complicar el pedculo heptico a nivel del hiato de

Winslow. Si hay lesin de la vena cava agregada se puede canular.
Hace 15 aos las lesiones del bazo terminaban casi siempre en una
esplenectoma; hoy se tiende a manejar similar al hgado, tratando de
conservarlo. Se pueden hacer resecciones parciales o suturas; en
casos severos reseccin total.
ACTUACIN DE ENFERMERA EN TRAUMATISMO ABDOMINAL

EVALUACIN
El factor principal en la evaluacin del trauma abdominal no es el
diagnstico exacto de una lesin especfica sino el determinar la
existencia de una lesin.
A.- Historia.
La evaluacin de las heridas penetrantes, incluye la hora de la lesin,
tipo de arma (longitud del arma blanca calibre del arma de fuego o
distancia del disparo), nmero de pualadas o impactos recibidos, y
estimacin del volumen de sangre perdido.
B.- Valoracin inicial.
El paciente con traumatismo abdominal puede estar afectado por
mltiples traumas. Por ello debemos enmarcarlo dentro del contexto
general del paciente traumatizado utilizando la misma secuencia de
valoracin
inicial,
establecimiento
de
prioridades.
Entonces,
inicialmente, valoracin del ABC y exploracin que nos hace

sospechar al menos un trauma abdominal.
32
Objetivo: Despistar con la mayor urgencia la necesidad de

ciruga.
Valoracin inicial:
No difiere de la valoracin de cualquier politraumatizado:
Valoracin primaria:
A. Va area permeable.
B. Asegurar ventilacin adecuada.
C. Situacin hemodinmica: Tratamiento del shock si se

presenta. Control de hemorragias externas. Obtener dos
vas perifricas de grueso calibre (14 16 G).
D. Valoracin neurolgica. Pupilas, nivel de conciencia
Despus se desnudar al paciente, se procede a la
medicin de constantes vitales y colocacin de sonda vesical y

nasogstrica. La presencia de shock sin hemorragia externa que
lo justifique debe hacernos pensar en la existencia de trauma
abdominal o fractura inestable de pelvis.
Valoracin secundaria:
Inspeccin:
presencia
de
heridas,
hematomas,
equimosis, abdomen distendido, u otro signo anmalo.
Palpacin: puntos dolorosos, masas, signos de irritacin

peritoneal (defensa, Blumberg +,...)
Auscultacin: peristaltismo.
Percusin: matidez, timpanismo.
33
Tacto rectal y vaginal: hemorragia, desplazamiento de

la prstata, prdida de tono del esfnter.
Con exploracin fsica dudosa se proceder la realizacin de

otras pruebas:
Rx abdomen: se puede encontrar: neumoperitoneo,

borramiento del psoas, y fracturas vertebrales... No es
demasiado especfica.
Ecografa abdominal: detecta lesiones de vsceras

macizas (hgado, riones y bazo) y la presencia de lquido
en peritoneo. Sensible y especfica; informacin limitada
sobre el espacio retroperitoneal.
TAC: muy especifico y sensible en la valoracin de lquido

libre; limitado para detectar lesiones de vscera hueca.
Otras tcnicas como arteriografa, urografa y cistografa

se utilizan posteriormente para el diagnstico especfico
de las lesiones.
C.- Examen Fsico.

El examen del abdomen debe practicarse en forma meticulosa y
sistematizada en (a secuencia convencional; es decir, inspeccin,
auscultacin,
percusin
palpacin.
En
muchos
pacientes
la
exploracin inicial es irrelevante, apareciendo solamente signos

positivos cuando se reevala de una manera continuada. Existencia
de signos claros de irritacin peritoneal, como defensa abdominal o
signo de Blumberg positivo, garantizan un diagnstico de lesin
intraabdominal.
Inspeccin
El
paciente
debe
ser
desnudado
completamente.
Se
34
debe
inspeccionar el abdomen anterior y posterior as como el trax inferior

y el perin en busca de abrasiones, contusiones, laceraciones y
heridas penetrantes. Se le debe dar la vuelta al paciente para facilitar
el examen completo.
Auscultacin
El abdomen debe ser auscultado para la presencia o ausencia de
ruidos intestinales. La sangre libre intraperitoneal o los contenidos
intestinales pueden producir leo, y con ello la prdida de los ruidos
intestinales.
Tambin
puede
producirse
leo
en
heridas
extraabdominales como fracturas costales, lesiones de columna

vertebral, o fracturas de la pelvis.
Percusin
La percusin abdominal despus de un trauma se realiza para
identificar zonas de matidez. Produce dolor sutil de rebote. Esto
genera un leve movimiento del peritoneo y una respuesta similar a la
que resulta cuando el paciente tose.
Palpacin
La palpacin ofrece informacin tanto subjetiva como objetiva. Entre
los hallazgos subjetivos est la valoracin que hace el paciente de la
localizacin del dolor y de su magnitud. La contractura voluntaria de
la musculatura abdominal es causada por el temor al dolor y puede
no representar una lesin significativa. Por otra parte, la defensa
muscular involuntaria es un signo fiable de irritacin peritoneal. En
35
forma similar, un signo claro de rebote indica la presencia de una

peritonitis establecida.
Examen rectal
Los objetivos principales del examen, en caso de heridas penetrantes,
son buscar la presencia de sangre que indica una perforacin
intestinal y determinar e tono del esfnter para evaluar la integridad
de la mdula espinal. Tras trauma cerrado es importante valorar la
situacin de la prstata que se puede relacionar con la lesin de
uretra antes de proceder al sondaje vesical.
MANEJO GENERAL DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL
ABIERTO
1. Valoracin Inicial. ABCD.
2. O2 Alto Flujo.
3. Intubacin con los siguientes criterios.
o
Shock Hemorrgico severo
I. Respiratoria
Agitacin
Analgesia o Sedacin
2. 2 vas cortas (14-16 G).

3. Fluidoterapia en funcin de Situacin Hemodinmica.
o
Objetivo: PAS 90 - 100 mmHg.
4. Monitorizacin
(PA,
FC,
FR,
ECG,
Pulsioximetra,
Capnometra). Valorar Relleno capilar.

5. Cobertura Asptica de la Herida.
6. Cobertura Hmeda con SF de asas intestinales.
CERRADO
1- HEMODINMICAMENTE ESTABLE
Valoracin Inicial. ABCD.
Causa y Mecanismo de produccin.
Oxigenoterapia Alto Flujo.
Va iv. y Fluidoterapia.
Traslado USVA.
36
2- HEMODINMICAMENTE INESTABLE
Valoracin Inicial. ABCD
Oxigenoterapia Alto Flujo.
Intubacin si criterios (idem a TR Abierto).
2 Vas iv. cortas (14 - 16 G).
Fluidoterapia en funcin Situacin Hemodinmica (Sf :

Hemoce 3 : 1).
Monitorizacin (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetra,

Capnometra). Relleno Capilar.
FENTANEST amp. 0,15 mg 2 mcg./Kg. iv. lento.
Alternativa: TORADOL amp. 30 mg. 1 amp. sc.
Postura Antilgica (Posicin Fowler).

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PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

Enfermera, en general, se trata de la asistencia y cuidados de

patologa, el tratamiento adecuado, el manejo, evolucin y las

PARDO LIZANA JOS LUIS

PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

Elaborar un proceso de Atencin de Enfermera en pacientes con Traumatismo

complicaciones y cuidados de enfermera de un paciente

satisfecho las necesidades del paciente.

PARDO LIZANA JOS LUIS

PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

decbito dorsal, dormida, lcida, orientada en tiempo

30 de Julio del 2003.

Fecha de entrevista : 12/07/03 / 9:30 am.

PARDO LIZANA JOS LUIS

PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

Antecedentes de enfermedad y quirrgicas

Fiebre tifoidea. (-).

Intervenciones quirrgicas: ninguna

Alergias a frmacos, alimentos: ninguna

Hbitos de higiene: regular.

Conocimiento sobre enfermedad actual: Los

complicaciones y la intervencin quirrgica

PARDO LIZANA JOS LUIS

PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

Patrn de relaciones rol (aspecto

Con quien vive: con sus padres y hermanos.

Fuentes de apoyo: familia.

Restricciones religiosas: Ninguna.

solicita visita de capelln: no.

PARDO LIZANA JOS LUIS

PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

Patrn autopercepcin autoconcepto

tolerancia a la situacin y al estrs.

Preocupaciones principales con respecto a la

Horas de sueo: 6 horas diarias.

Problemas para dormir:

Patrn perceptivo cognitivo

Orientado en tiempo, espacio y persona.

Anomala en audicin: Ninguno.

Visin: Ninguno anomala..

Habla / lenguaje: ninguno.

Dolor / molestias: Si.

PARDO LIZANA JOS LUIS

PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

Presencia de lneas invasivas: con catter

Movilizacin en cama: con ayuda de

Deambula: incapaz (3).

Ir al bao / baarse: dependiente(3).

Tomar alimentos: NPO.

Aparatos de ayuda: silla de ruedas

Movilidad de miembros: si.

Fuerza muscular: disminuido.

Patrn nutricional metablico

Integridad: lesiones mltiple heridas por

Mucosa oral: intacta, poco hmeda.

PARDO LIZANA JOS LUIS

PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

Estado de higiene: Regular (dependiente del

Cambios de peso durante los ltimos 6 meses:

Dificultad para deglutir: Incapaz de deglutir

Nmero de deposiciones: Ninguna.

Estreimiento, diarrea, incontinencia: no

Infeccin de vas urinarias: Ninguna.

Secreciones anormales en genitales: ninguno.