ENFOQUE DEL DOLOR ARTICULAR

Enfoque del dolor articular

El dolor articular es un motivo de consulta frecuente en la consulta externa de medicina

general, su prevalencia e incidencia es difcil determinar debido a la deficiencia en el
diligenciamiento de los cdigos internacionales CIE-10 (Clasificacin internacional de
enfermedades dcima edicin) durante la atencin del paciente, lo que lleva a sub-registro y
desconocimientos de la epidemiologa a nivel nacional.
Muchos de los pacientes que consulta por afecciones osteomusculares tendrn un curso leve y
transitorio. Sin embargo, algunas presentaciones requieren estudios adicionales. El diagnstico
diferencial del dolor articular se deriva en gran parte de la anamnesis y examen fsico. Los
laboratorios de tamizaje sirven para confirmar una impresin clnica y pueden, en caso de ser
usados en forma indiscriminada guiar hacia un camino incorrecto.
La osteoartritis es la forma ms comn de artritis, afecta el 10 al 15% de la poblacin mundial y
causa ms discapacidad en los ancianos que cualquier otra enfermedad. El dolor lumbar de
origen multifactorial y naturaleza heterognea afecta del 8 al 39% de la poblacin mundial. La
gota, es en la actualidad la artritis inflamatoria ms frecuente y afecta 1-4%. La artritis
reumatoide es la artritis inflamatoria autoinmune ms frecuente y afecta a menos del 1% de la
poblacin mundial.

Anatoma
Estructuras articulares: cartlago articular, membrana sinovial, cpsula articular, lquido sinovial,
hueso periarticular, ligamentos intrarticulares,
Estructuras no articulares (periarticulares): ligamentos extraarticulares, tendones, bursas,
msculo, fascia, hueso, nervios, y piel subyacente

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[1] Figura 1. Articulacin Sinovial (Diartrosis)

Se puede reconocer que afecciones osteomusculares afectan diferentes estructuras anatmicas

por ejemplo osteoartritis el cartlago articular, la artritis reumatoide la membrana sinovial y la
espndilo artropata seronegativa la entesis.

El enfoque
La evaluacin debe proceder a establecer si se trata de un cuadro clnico (1) articular o no
articular en origen (2) naturaleza inflamatoria o no inflamatoria (3) cronologa y (4) distribucin

1) Cuando el origen si es articular se tiende a caracterizar por: ser un dolor que se describe
como profundo, presentar dolor o limitacin en los rangos de movimiento tanto activo
como pasivo, cursar con dolor desencadenado al examen fsico cuando la articulacin
alcanza los lmites de su rango de movimiento y edema (causado por derrame articular o
proliferacin articular), crepitacin, inestabilidad, bloqueo articular, deformidad.
En contraste cuando el origen no es articular (periarticular) tiende a caracterizase por:
hipersensibilidad puntual y focal en regiones adyacentes a una estructura articular, dolor
con el movimiento activo, pero no pasivo (asistido), y no cursan con edema, crepito,
inestabilidad, o deformidad de la articulacin especficamente.

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2) Es de vital importancia definir si el dolor articular que aqueja el paciente es de

caractersticas inflamatorias lo cual se puede definir desde el interrogatorio y se corrobora
en ocasiones con el examen fsico.

Tabla 1
Diferencia del dolor articular de causa inflamatoria y no inflamatoria

Inflamatorio
Dolor de mayor intensidad en
las maanas, nocturno o con
el reposo prolongado, que
mejora con la actividad fsica,
asociado a rigidez matutina.
Se presenta despus de
inactividad
prolongada.

Anamnesis

Rigidez

Signos de inflamacin

Laboratorio

No inflamatorio
Dolor asociado a movimiento
y de presentarlo con el reposo
es de menor intensidad.
Rigidez

Se presenta despus de
Duracin mayor a 30 minutos inactividad
corta.
Severa.
Duracin de pocos minutos
Mejora con actividad o anti- Empeora con actividad
inflamatorios.
Dolor con la movilizacin de
la articulacin, sin evidencia
Dolor a la palpacin, edema,
de edema, calor o rubor;
eritema y calor.
existen excepciones como
flare de osteoartrosis.
VSG,
PCR
elevadas,
trombocitosis y anemia de
enfermedad
crnica,
hipoalbuminemia.

3) Cronologa

intermitente.

Inicio
Abrupto: Artritis sptica gota
Indolente: Artritis reumatoide, osteoartritis, fibromialgia

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Evolucin
Crnica: Osteoartritis
Intermitente: Artropata por Cristales
Migratoria: Fiebre reumtica, gonoccica, viral
Aditiva: artritis reumatoide, artritis psoriasica

Duracin
Aguda menos de 6 semanas: Infecciosa (viral), cristales, reactiva y sptica.
Crnica ms de 6 semanas: Artritis reumatoide, espndiloartropatas, artritis de
lupus eritematoso sistmico, osteoartritis, fibromialgia

4) Distribucin

Si tiene origen articular:

o Monoarticular
o Oligoarticular 2-3 articulaciones
o Poliarticular 4 o ms articulaciones

Si tiene origen de tejidos blandos

o Localizado
o Difuso

Causas de dolor articular

(Ver tabla Anexo 1)

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Examen fsico
El edema articular est determinado por la presencia de sinovitis o derrame articular. La
palpacin de la articulacin se debe realizar aplicando suficiente presin para blanquear la ua
del examinador. En la sinovitis al palpar la lnea articular durante el examen fsico se percibe una
consistencia esponjosa y se puede clasificar como sinovitis crnica si hay hipertrofia de la
sinovial pero no sensibilidad y sinovitis aguda si hay hipertrofia y adems sensibilidad con la
palpacin.

rea especfica:
o Mano y mueca:
Inicia con el paciente con mano abierta y con la palma mirando hacia abajo.
Observar la presencia de atrofia de los msculos intrnsecos de la mano cuando en
el dorso de la mano son ms marcados los espacios entre los huesos
metacarpianos. Observar las uas que pueden albergar alteraciones propias de
enfermedades como psoriasis, como el pitting ungueal caracterizado por
depresiones puntiformes y la onicolisis definida por el desprendimiento de la
lmina ungueal de la matriz. Observar si hay telangiectasias del pliegue ungueal y
eritema periungueal que sugieran enfermedad de tejido conectivo y se acompaan
la dermatomiositis, esclerosis sistmica y el lupus eritematoso sistmico. La
esclerodactilia, engrosamiento y endurecimiento de los dedos, es tpica de la
esclerodermia. Las ulceras en pulpejos de los dedos tambin tpicos de la
esclerodermia. El aumento de volumen de una articulacin se puede deber a
crecimiento seo (ndulos de Heberden y Bouchard) o a sinovitis, la diferencia se
determina con la palpacin. El edema de articulaciones metacarpofalngicas se
puede observar al examen fsico como la prdida del espacio que normalmente se
encuentra entre las cabezas de los huesos metacarpianos de las manos. El edema
en el dorso de la mueca se puede deber a sinovitis de la articulacin de la
mueca o a tenosinovitis de los tendones extensores, es til para diferenciarlas
solicitarle al paciente que suavemente haga un movimiento serpenteante con los
dedos, si se trata de una tenosinovitis el edema se desplazar con el
desplazamiento de los tendones mencionados. Las articulaciones debes
examinarse en forma individual para buscar sinovitis y dolor. El examen para las
articulaciones interfalangicas consiste en que los dedos 1 y 2 de una mano palpan
en plano vertical mientras que los dedos 1 y 2 de la otra mano lo hace en plano

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horizontal. La tcnica para las articulaciones metacarpofalncias y de la mueca
consiste en palpar con los dos dedos pulgares la regin dorsolateral de la
articulacin y con los ndices la cara palmar. La sinovitis de la mueca se palpa
por lo general en la cara dorsal de la articulacin. Particular atencin se debe
poner al edema y dolor en el rea justo distal a la estiloides cubital donde se
palpan directamente los tendones extensor y flexor carpi ulnaris los cuales
se afectan particularmente en la artritis reumatoide. El edema y dolor limitados al
aspecto radial de la mueca se deben con mayor frecuencia a osteoartritis de la
primera articulacin carpometacarpiana o tenosinovitis de Quervain.

o Test de Squeeze:
Se usa para detectar sinovitis leve cuando en la palpacin articular individual
no hay un edema obvio, se emplea en articulaciones metacarpofalngicas y
metatarsofalngicas y si una presin suave genera dolor desproporcionado
sugiere sinovitis leve.

[2] Figura 2. Test de Squeeze

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[3] Figura 3. Pitting ungueal

[4] Figura 4. Onicolicosis

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[5] Figura 5. Onicolicosis

[6] Figura 6. Esclerodactilia

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[7] Figura 7. Examen fsico de las articulaciones interfalngicas de la mano

El tratamiento de las patologas se inicia una vez se haga un enfoque clnico adecuado, para
lo que se requiere una anamnesis completa y un examen fsico buscando cada uno de los
signos clnicos anteriormente mencionados; los cuales deben ir consignados en la solicitud
del teleconcepto, con el objetivo de brindar informacin completa al mdico especialista o
sub-especialista. Con esta informacin el mdico especialista dar un concepto ms claro,
basado en la informacin aportada por el mdico general (mdico tratante).
A continuacin se enva apoyo bibliogrfico, que tiene como objetivo ampliar informacin
de las patologas ms frecuentes y relevantes en el enfoque de dolor articular.

Guas 2012, American College of Rheumatology. Guas de manejo de artritis gotosa

o Parte 1
o Parte 2

Reunin multidisciplinaria de expertos en diagnstico y tratamiento de

pacientes con osteoartritis www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim2013/mim131l.pdf
Guas para el tratamiento Artritis Reumatoidea Sociedad Colombiana de
Reumatologa 2012. http://www.asoreuma.org/medicostema4.php

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Bibliografa

[1] FACT SHEET No. 11 Joint Pain Epidemiology Tuhina Neogi, MD, PhD, FRCPC
Copyright 2016 International Association for the Study of Pain. All rights reserved.
[2] Harrisons Internal Medicine 18 th Edition Chapter 331 Approach to Articular and
Musculoskeletal Disorders John J. Cush; Peter E. Lipsky
[3] Reports on the Rheumatic Diseases | Series 7 | autumn 2012 | Hands On No 1
[4] Primer on Reumathic Diseases. Springer. Chapter 2. DAVID B. ROBINSON, MD, MSC,
FRCPC HANI S. EL-GABALAWY, MD, FRCPC
[5] [Figura] Articulacin Sinovial (Diartrosis) Recuperado de
https://quizlet.com/16349777/structures-of-the-synovial-joint-flash-cards/
[6] [Figura] Test de squeeze Recuperado de
Reports on the Rheumatic Diseases | Series 7 | autumn 2012 | Hands On No 1
[7] [Figura] Pitting ungueal Recuperado de
http://goo.gl/KtKaez
[8] [Figura] Onicolicosis Recuperado de
http://nailpsoriasishelp.blogspot.com.co/2011/12/nail-psoriasis-pictures.html
[9] [Figura] Telangiectasia ungueal Recuperado de
http://reference.medscape.com/features/slideshow/cut-clues#page=18
[10] [Figura] Esclerodactilia Recuperado de
http://dermatoweb2.udl.es/atlasg.php?idfoto=397276&lletra=c&pag=1&idsubmenu=2451&i
dapartat=&idsubapartat=
[11] [Figura] Examen fsico de las articulaciones interfalngicas de la mano
On Reumathic Diseases. Springer. Chapter 2. DAVID B. ROBINSON, MD, MSC, FRCPC
HANI S. EL-GABALAWY, MD, FRCPC
[12] Guas 2012, American College of Rheumatology. Guas de manejo de artritis gotosa
o https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20M
anagement%20of%20Gout_Part%201.pdf
o https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20M
anagement%20of%20Gout_Part%202.pdf

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Autores.

Dra. Clara Salgado Prada

Medica Internista

Dra. Diana Gil

Reumatloga

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Anexos

Anexo 1