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SUBPROCESO PLANIFICACION
SISTEMA COMUN DE INFORMACION
MANUALDELMANEJO,ARCHIVODELAS
HISTORIASCLINICAS
Octubre2007
AUTORIDADESDELMINISTERIODESALUD
PUBLICA
DrGuillermoWagnerCevallos
MinistrodeSaludPblica
Dr.JavierCarrilloUbidia
SubsecretarioGeneraldeSalud
Dr.JosAvilsMeja
DirectorGeneraldeSalud
Dra.MarciaBritoMontero
DirectoradeAseguramientodelaCalidad
PARTICIPANTES
Dra.MarciaBrito
DirectoradeAseguramientodelaCalidad
Dra.JudithCazaresG.
CoordinadoradePlanificacin
Dmg.RenataJaraNovillo
LderSistemaComndeInformacin(E)
Sr.EduardoBueno
SistemaComndeInformacin
Sr.EdwinPalacios
SistemaComndeInformacin
Sr.JuanCobo
SistemaComndeInformacin
Eco.AurelioBalarezo
LderEstadsticaAzuay
C.P.A.ElenaParra
DireccinProvincialdeSaludAzuay
Dr.MiguelPeafiel
HospitalVicenteCorralMoscoso
Eco.FranciscoCalle
HospitalGualaceo
Srta.MercedesAguirre
LderEstadsticaChimborazo
Sr.EdgarPesantez
LderEstadsticaCaar
Sr.JosRecaldeS.
LderEstadsticaGuayas
Ing.OswaldoCoba
HospitalGuayaquil
Eco.PiedadHinojosa
LderEstadsticaImbabura
Lcda. NarcisaGmez
LderEstadsticaMoronaSantiago
Sr..SalomnCampos
LderEstadsticaPastaza
Sra.IrlandaVillacs
LderEstadsticaPichincha
Lcda.LidiadeAlvaro
LderHospitalEugenioEspejo
Sra.NormaGarca
LderHospitalBacaOrtz
Srta.LourdesAlczar
LderHospitalPabloArturoSurez
Dra.MyriamMejaF.
LderEstadsticaTungurahua
MANUALDELMANEJ O,ARCHIVODELASHISTORIAS
CLNICAS
CAPITULOI
CONSERVACIONDELAHISTORIACLNICA
CONCEPTOSBSICOS
HISTORIACLNICAUNICA
Esundocumentomdicolegalqueconsignalaexposicindetalladayordenadadetodoslosdatos
relativos a un paciente o usuario, incluye la informacin del individuo y sus familiares, de los
antecedentes, estado actual y evolucin, adems de los procedimientos y de los tratamientos
recibidos.
HISTORIACLNICAACTIVA
Seconsideraalahistoriaclnicaquetieneunperiododevigenciahastacincoaosdesdelaltima
atencinregistrada.
HISTORIACLNICAINACTIVA
Seconsideraalahistoriaclnicaquenotieneningnregistrodeatencinpormsdecincoaosy
portantodebesertrasladadaalarchivopasivo.
ARCHIVOCLNICO
Es el lugar donde se guardan las Historias Clnicas,de manera ordenada y accesible. Debe ser
centralizado y est dividido en archivo activo y archivo pasivo, tomando en cuenta la ltima
atencinalpaciente.
CONSERVACION
Esunarchivopermanentedondesemantienenlashistoriasclnicasenformaorganizadaysegura
afindequeestndisponiblesyaccesibles,clasificadasporsuperiododeutilizacindeacuerdoa
la complejidad de la unidad operativa. El ordenamiento de las Historias Clnicas se realizar de
acuerdoalasnormasvigentes..
ETAPASDECONSERVACION
ExistendosetapasdeconservacindelaHistoriaClnica:periododeusoactivo,pasivo.
TABLADECONSERVACION
Contieneeltiempodeconservacindelarchivoporetapaytipologadelaunidaddesalud.
ARCHIVOACTIVO
Esunarchivopermanentedondeseconservanlashistoriasclnicasenformaordenadayaccesible
quesemantieneenunlapsodetiempodeconservacinquepermitaelusoyconsultafrecuente.
ARCHIVOPASIVO
Esunarchivopermanenteordenadodondeseconservanlashistoriasclnicasdepacientesqueno
hanacudidoalestablecimientodesaludduranteunperiododeterminado.
METODOSDECONSERVACINDELAHISTORIACLNICANICA
Existen cuatro mtodos de conservacin: integral, selectiva o parcial, por resumen, por medios
electrnicos(microfilmacin,automatizacin,scanner).
CONSERVACIONINTEGRAL(ensuformaoriginal) conservar
Mtodoporelcuallashistoriasclnicaspermanecenenelarchivocentraldelosestablecimientos
desaludenformaintegralindependientementedequeesteactivaoinactiva.
CONSERVACIONSELECTIVAOPARCIAL
Mtodo mediante el cual el Comit de Historia Clnica resuelve mantener vigentes ciertos
formularios de la historiaclnica, primarios o secundarios, bajo determinados criterios pueden ser
tilesenalgnmomento.
Los formularios primarios constituyen los formularios de admisin y alta, epicrisis, informe
anatomopatolgico,perinatal,crecimientoydesarrollo,protocolooperatorioyotroqueelComit
juzguenecesariosegnelcasoolaespecialidad.
Los formularios secundarios son los formularios de resultados de exmenes de servicios
auxiliaresdediagnsticoyotrosqueelComitdeHistoriaClnicaconsidereconservar.
Los hospitales, que hacen investigacin y docencia pueden conservar ciertas historias clnicas
completasoparcialesencasosespecialescuandosondeintersmdicocientficoolegalypor
solicitudexpresoparaesefin.Seconsideracasosespecialesdadaslasimplicacionespatolgicas,
lossiguientes:
-
-
-
-
Loscasosdevigilanciaepidemiolgica,tumoresmalignos,
Enfermedadesneurolgicascomolasepilepsias,esclerosisetc.
Historiasdepacientesdeobstetricia
Yotrasdefinidasporelestablecimientocomocasosespeciales.
CONSERVACINPORRESUMEN
MtodoporelcualsemantienesolamentelaepicrisisounresumendelaHistoriayseeliminael
restodedocumentos.
CONSERVACINPORMEDIOSELECTRNICOSOMAGNETICOS
Mtodo por el cual se mantienen respaldos electrnicos de la Historia Clnica mediante
Microfilmacin,ComputarizacinyScanneratravsdelareproduccindelosdocumentosyasea
por medio de fotografas que suelen archivarse en rollocasette o microfichas (tarjetas), disketts,
discos, formas requieren de procedimientos comunes con algunas diferencias que a la vez les
aportancaractersticassimilares.
Aligual quelos anteriores, estemtodo pretende solucionar el problema de alta densidad de los
archivos, para disponibilid de espacio, ser un medio de recuperacin de la informacin parcial o
totalyunaformadealmacenaje.
Se podrn utilizar los diferentes mtodos simultneamente dependiendo del criterio tcnico del
ComitdeHistoriaClnica.
NORMASPARALACONSERVACIONDELAHISTORIACLNICA
1. Lavidatildelahistoriaclnicaserde10o15aos,paraelarchivoactivo5aosypara
elarchivopasivo5o10aos,deacuerdoalasiguientetabla:
TABLADECONSERVACIONDELAHISTORIACLINICAPARAUNIDADESDE
SALUDPORTIPODEUNIDADOPERATIVAYCONFINESDEINVESTIGACIONY
DOCENCIA
ARCHIVO
ARCHIVO
TIPODEHOSPITAL
ACTIVOAOSDE
PASIVOAOSDE
TOTAL
CONSERVACION
CONSERVACION
HospitaldeEspecialidades
10
15
HospitaldeEspecialidad
10
15
HospitalGeneral
10
15
HospitalGeneralDocente
10
15
HospitalBsico
10
CentrodeSalud
10
SubcentrodeSalud
10
Porningnmotivo,lashistoriasclnicassaldrndelosserviciosdeatencinnidelaunidad
operativa
5. Atodopacientequerequiereatencindesalud,elpersonaldeEstadsticaprocederala
aperturalahistoriaClnicanica,ensuprimeravisitaalaunidadoperativa,asignndoleun
nmero el mismo que se mantendr permanentemente. La informacin se registrara en
una carpeta individual, claramente numerada y rotulada con los apellidos y nombres del
paciente.Enlasunidadesdesaluddemenorcomplejidadquenocuentenconpersonalde
estadsticalaaperturaymanejodelashistoriaslorealizarelpersonaldisponible.
6. Semantendrelndicedepacientesparalaidentificacinnumricadelahistoriaclnicay
datos de filiacin del paciente de los archivos activoy pasivo, se mantendr el ndice de
pacientes.
7. Todos los formularios y documentos adicionales de las atenciones realizadas por el
personaldesaludaunpacienteseregistrarnenconjuntoyordenarncronolgicamente,
enformapermanente.
8. Toda informacin sobre las atenciones realizadas al paciente mediante la consulta de
fomento y morbilidad, deben ser registradas por el profesional en la historia Clnica de
maneraclara,sinabreviaturasyconsurespectivafirma.
9. Todoslosresultadosdelosserviciosdeapoyodediagnsticoyteraputicosearchivarn
enlahistoriaClnicadecadapaciente,utilizandolosformularioscorrespondientes.
10. Lainformacinconsignadaenlahistoriaclnicaespropiedaddelestablecimientodesalud
ylaadministracindelainformacinesresponsabilidaddeldepartamentodeEstadsticay
Registros Mdicos, la cual deber estar protegida de la observacin de personas no
autorizadas.
11. Todoelpersonaldesaludyadministrativoquetengaaccesoalainformacindelahistoria
clnica,estobligadoaguardarlaconfidencialidaddelainformacin.
12. Para la atencin de salud o consulta solicitada por el paciente mediante turno, el
estadstico,oelpersonalresponsable,sacardelarchivolahistoriaclnica,clasificarde
acuerdoalservicioyelaborarelregistrodecontrolcorrespondiente.
13. El personal de Estadstica proporcionar las historias clnicas con todos los formularios,
bsicos, solicitadas por los diferentes servicios del establecimiento para la atencin tanto
en consulta externa como en hospitalizacin y emergencia, dependiendo del nivel de
complejidaddelaunidad.
14. ElpersonaldeEstadsticaprocederaordenar,verificarlaintegridaddelahistoriaclnica
comoidentificacindelosformularios,firmaderesponsabilidaddelprofesionalquebrind
laatencinantesdeserarchivados.
15. Todos los formularios de la historia clnica que se incluyen posteriormente a su apertura
debern estar correctamente identificados y llenados por el personal profesional de
acuerdoalservicioprestado tantoenconsultaexternacomoenhospitalizacin.
16. Paraestudiosdeinvestigacinydocencialashistoriasclnicassernrevisadasdentrodel
readeEstadstica.
ESPACIOARCHIVO
PASIVO
15mdefondopor10de
ancho=150m
15mdefondopor10de
ancho=150m
15mdefondopor10de
ancho=150m
15mdefondopor10de
ancho=150m
8mdefondopor10de
ancho=80m
8mdefondopor10de
ancho=80m
8mdefondopor10de
ancho=80m
8mdefondopor10de
ancho=80m
HospitalBsico
4mdefondopor10de
ancho=40m
4mdefondopor10de
ancho=40m
CentrodeSaludUrbano
4mdefondopor10de
ancho=40m
4mdefondopor10de
ancho=40m
CentrodeSalud
Rural
4mdefondopor10de
ancho=40m
4mdefondopor10de
ancho=40m
SubcentrodeSalud
4mdefondopor10de
ancho=40m
4mdefondopor10de
ancho=40m
TIPODEHOSPITAL
Hospitalde
Especialidades
HospitaldeEspecialidad
HospitalGeneral
HospitalGeneralDocente
24. Elequipamientodelosarchivosdebencontener:
Estanterasespecialesmetlicasconlassiguientesdimensiones:
25cm.deprofundidady28cm.dealtoentrebandejaybandeja,conalturatotalde
1m.85cm.,dejandodesdeelsueloalltimoestante17cm.y2m12cmdeancho.
Unescritorioconsurespectivasilla.
CAPITULOII
DEPURACIONDELAHISTORIACLNICA
CONCEPTOSBSICOS
DEPURACION
Eselprocesodeseparacinfsicapermanentedelosformulariosyotrosdocumentosquecontiene
lahistoriaclnicasegneltiempoyestadodeactividadopasividad.
DEPURACIONDELARCHIVOACTIVO
Eselprocesodeseparacinfsicapermanentedelosformulariosyotrosdocumentosdelahistoria
clnica,dependiendodelaltimaatencinyconsultadelpaciente.
NORMASPARALADEPURACIONDELAHISTORIACLNICA
1.
FORMULARIOSDELAHISTORIACLINICAQUESECONSERVAN,DEPURANPORNIVEL
DECOMPLEJIDAD
FORMULARIO
001
002
003
004
005
Hospitalde
Especialidades
Hospitalde
Especialidad
Hospital
General
Hospital
General
Docente
Hospital
Bsico
Centro
de
Salud
Urbano
Centro
de
Salud
Rural
Subcentro
deSalud
AdmisinyAlta
ConsultaExterna
Anamnesis
ExamenFsico
Notasde
Evoluciny
prescripciones
mdicas
(Consulta
Externa)
005
Notas
de
Evolucin
prescripciones
mdicas
(Hospitalizacin)
006
Epicrisisy/o
transferencias
007
Solicitude
Informede
Interconsulta
008
Serviciode
Emergencia
009
Solicitudde
Laboratorio
010A
Hematolgico
010B
Bacteriolgico
010C
Qumica
Sangunea
010D
010E
010F
011
MateriasFecales
Orina
OtrosExmenes
Hojaparapegar
exmenes
012
Solicitudeinforme
radiolgico
013
Solicitudeinforme
Antomo
Patolgico
014
Recin
nacido
patolgico
015
Atencindelparto
10
016
Atencin
recin
del
nacido
normal
017
Protocolo
de
operacin
018
Registrode
anestesia
019
Formatode
recuperacin
020
Signos vitales y
otros
021
Notasde
enfermera
022
Administracinde
medicamentos
024
Autorizacionesy
exoneraciones
025
Evolucin
nutricional
027
Controlescolar
028
Atencininfantil
preescolar
028
Atencininfantil
preescolary
escolar
028
Atencininfantil
Preescolary
escolar
028
Atencin infantil y
preescolar
028
Atencinescolar
(Curvasmujer)
028
Atencinescolar
(Curvashombre)
11
0281
Atencinescolary
adolescente
0282
Atencinescolary
adolescentemujer
0283
Atencinescolary
adolescente
hombre
029
Fisiatra
030
Fisiatra
031
Atencin
del
Seunificanen
la51
Seunificanen
la52
embarazo
032
Ginecologa
regulacin
de
fecundidad
032
Transferencia
ginecolgica
033
Odontologa
037
038
Oftalmologa
ServicioSocial
039
Lactancia
040
Neumologa
041
Citologa
042
Registro
crecimiento
uterino*
042
Semanas
amenorrea
051
AtencinPerinatal
052
de
Atencinde Salud
Reproductiva
01
Atencin
del
AIEPI
nio/nia de
semana
meses
12
02
Atencin
AIEPI
nio/nia de
del
P
mesesa4aos
SIGLAS:
=PERMANENTE
=ELIMINAR
=NOSEREGISTRA
=FORMULARIOSQUEYASEHANELIMINADO
=SOLOSEUTILIZAELREVERSO
2. La Hoja 011 para pegar exmenes, se eliminan a excepcin de las que contengan
exmenesdeTuberculosis,TumoresMalignos,HistopatolgicosyVIHSIDA.
3. El proceso de depuracin se realizar en todas las historias clnicas del archivo activo, a
partirdelavigenciadeestanormalashistoriasclnicasdelarchivopasivoqueseactiven
deberndepurarseautomticamente.
4. Cualquierotroformatoquenocorrespondaalahistoriaclnica,seconsideraradicionaly
nopuedereemplazaralosformulariosdelahistoriaclnicaportantodebeneliminarse.
13
CAPITULOIII
ELIMINACIONDELAHISTORIACLNICA
CONCEPTOSBSICOS
ELIMINACION
Eslaseparacinfsicadelahistoriaclnicanicaenformadefinitivadelarchivopasivo, luegode
habercumplidosutiempolegaldevidatil.
NORMASPARALAELIMINACIONDELAHISTORIACLNICA
1. En cumplimiento a lo estipulado por la Ley Orgnica de Transparencia y Acceso a la
InformacinysuReglamentopublicadaenRegistro OficialNo.34Suplemento337del18
de mayo del 2004, el Consejo Nacional de Archivosotorga a las instituciones pblicas la
potestad para normar la eliminacin de la informacin, preservando el grado de
confidencialidad que la historia clnica contiene en el caso de los establecimientos que
prestanserviciosdesalud.
2. Todahistoriaclnicaquehacumplidosuperiododepermanenciaenelarchivopasivoser
eliminada.
3. La historia clnica ser eliminada mediante los mtodos de: reciclaje por trituracin,
donacinparafinesdeinvestigacin,docenciayconservacinhistrica,ymtodomixto.
4. Para proceder a eliminar las historias clnicas, en sesin especial el Comit de Historia
Clnica, presidida por el Director de la Unidad Operativa e integrada por el Estadstico,
Administrador, Bodeguero y Financiero quienes mediante acta decidirn el mtodo de
eliminacinqueadoptarlaunidadoperativa.
5. Losrecursosquesegenerendelaeliminacindelashistoriasclnicasserninvertidosen
elmejoramientodelreadeestadsticadelaunidad,contemplandolasnormasdemanejo
financiero.
6. Paraeliminarporelmtododereciclajeportrituracin,launidadconsideraraelmecanismo
aaplicarse,procesoqueserealizarconvigilanciadelresponsabledeestadstica.
7. Paradonacin,finesdeinvestigacin,docenciayconservacinhistrica,lasautoridades
consideradasenelnumeral4establecernunActa,enelquesedetallarlosiguiente:las
condicionesenlascualesserndonadaslashistoriasclnicas,mecanismosparaconservar
laconfidencialidadyconservacinposterior.
8. Paraelmtodomixtoseseleccionarlashistoriasclnicasqueseconservarnyaquellas
queseeliminarn.
14
CAPITULOIII
SISTEMASDEARCHIVOSAUTOMATIZADOS
CONCEPTOSBSICOS
TARJETEROINDICEAUTOMATIZADO
Es una estructura de archivo que permite ubicar al paciente como nuevo o antiguo en el
establecimiento de salud, a travs de una herramienta tecnolgica que tiene por objetivo la
localizacin rpida de la informacin bsica del paciente, evitar la duplicidad de informacin y
ofrecerunserviciogilyeficiente.
NORMASPARAELINDICEDEPACIENTESENSISTEMASAUTOMATIZADOS
1. ElMinisteriodeSaludPblicadeberimplementarensusunidadesoperativasacordecon
el avance tecnolgico el ndice de pacientes automatizado el cual permite mejorar y
optimizareltiempodeesperayflujodeatencindepacientes.
2. A partir delafecha deimplementacin,todas las referencias de historias clnicas nuevas
seingresandirectamentealprogramadelTarjeterondiceAutomatizado.
3. Del Tarjetero ndice manual existente se procede al traspaso sistemtico al sistema
automatizado.
Unavezdigitalizadatodalainformacin,eltarjeteromanualpasaralarchivopasivo
4. Elresponsabledelacorrectaaplicacindeestanormaesellderdeestadstica,quienasu
vez designa a los admisionistas y a quin administra la estructura de informacin, en el
caso de instituciones de menor complejidad los responsables del proceso de estadstica
asumentodalaestructuradescrita.
5. Los admisionistas se encargan de la atencin personalizada al usuario y de solicitar la
informacin requerida en torno a la norma presentada en el numeral 6, adicionalmente
debeverificarlavalidezdelosdatos,suveracidadyeintegridad.
6. Eladministradordebeautorizarelmanejodelainformacinentornoalingreso,consultay
modificacin de la misma. La eliminacin de registros y la verificacin de su correcta
ejecucinesdetotalresponsabilidaddeladministrador.
7. El Administrador adicionalmente debe generar los reportes peridicos necesarios en
funcindelaoperatividadpropiadecadainstitucin.
8. LosdatosdelTarjeterondicesonlossiguientes:
Apellidopaterno:
Registrarelapellidopaternodelpaciente
Apellidomaterno
Registrarelapellidomaternodelpaciente
Nombres:
Registrarlosnombresdelpaciente.
Nombredelpadre:
Registrarelnombredelpadredelpaciente
15
Nombredelamadre:
Registrarelnombredelamadredelpaciente
FechadeNacimiento:
No.
Registrarelsexodelpacienteatravsdesu
descripcin con las letras M para masculino
yFparafemenino.
De
Cdula
CIUDADANIA:
Procedencia:
Estado:
DatosPrimarios.
DatosSecundarios.
Nacimiento.
Encasofortuito,seregistrarnlosdatosdelasiguientemanera:
Apellidos:
NombresdesconocidosND
Nombres:
EnrecinnacidoRN
EnotroscasosN
16
17