Diagnstico Psicoanaltico.

Comprender la estructura de
personalidad en el proceso clnico (McWilliams, N.)
Publicado en la revista n047
Autor: Daz-Benjumea, Mara Dolores J.

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure

in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).

El trabajo de resea del manual lo hemos llevado a cabo un equipo de

autores. Yo he asumido la coordinacin y la elaboracin de la primera
parte del libro, dedicada a los fundamentos tericos del diagnstico y a
la descripcin de los dos ejes de evaluacin en que ste se basa. En la
segunda parte del manual cada captulo est dedicado a un tipo de
personalidad, cada uno de ellos ha sido reseado independientemente
por los autores: Mnica de Cels (personalidad masoquista y
personalidad psicoptica), Mnica Menor (personalidad disociativa y
personalidad depresiva y manaco-depresiva) Javier Ramos
(personalidad histrica y personalidad paranoide), Inmaculada SnchezHita (personalidad obsesivo-compulsiva y personalidad esquizoide) y yo
misma (personalidad narcisista). Todas las reseas se publican en este
mismo nmero de la revista.
Captulo 1. Por qu el diagnstico?
La autora comienza afirmando que el diagnstico puede tener buenos y
malos usos, as como utilidad y limitaciones. Por un lado puede usarse
para etiquetar al paciente de forma insultante, o para objetivarlo en vez
de verlo como a una persona; sin embargo que se pueda abusar de algo,
sostiene, no es argumento para descartarlo.
El diagnstico, usado con sensibilidad, tiene muchas ventajas. Puede
usarse para el plan de tratamiento, ya que nos orientar sobre qu
contenidos enfocar al principio, o bien qu actitudes relacionales sern
ms adecuadas para el paciente; y puede usarse para el pronstico, por
ejemplo no es lo mismo tratar una fobia en una persona depresiva o
narcisista que en una persona caracterolgicamente fbica. Al ser un
punto fuerte en psicoanlisis la diferencia entre sntomas relacionados
con el estrs y problemas de personalidad, esto se ha de tener en
cuenta en el diagnstico. Puede servirnos para empatizar con el
paciente (por ejemplo si sentimos hostilidad podemos entender que se
corresponde con la que hay en el paciente, porque estamos con una
personalidad de tipo paranoide). Aporta beneficios contra las
resistencias (al principio del tratamiento, cuando aun no hay una
relacin o vnculo creado, puede ser ms fcil sacar informacin
confidencial clave del paciente). Finalmente, la formulacin inicial no
tiene que ser correcta para que aporte beneficios, la formulacin,
sostiene McWilliams, es siempre tentativa y debera reconocerse como
tal.

Sin embargo, la utilidad del diagnstico tambin tiene sus lmites. Para
la autora hay dos momentos en que el diagnstico es claramente til: al
principio del tratamiento, y en momentos de crisis o impass, cuando
volver a pensar las dinmicas que se enfrentan puede dar claves para
un cambio de foco efectivo. Despus, es mejor quitrselo de la cabeza,
porque puede ser usado como defensa frente a la ansiedad de lo
desconocido, frente a no sumergirse en el vnculo teraputico con la
persona concreta a la que tratamos.
Por ltimo, afirma que hay personas que no se ajustan a las categoras
tipo, y cuando stas oscurecen ms que iluminar, es mejor abandonar
los criterios diagnsticos. Incluso cuando el diagnstico es certero, hay
momentos en los que sern otros rasgos de la persona del paciente los
que iluminarn el camino a seguir, ms que el diagnstico, como por
ejemplo pueden ser la religin, la etnia, las actitudes polticas o la
orientacin sexual. De manera quela disposicin a dejar de lado el
diagnstico inicial a la luz de nueva informacin es parte de la buena
teraputica.
Captulo 2. Diagnstico psicoanaltico del carcter
McWilliams hace aqu una revisin de lo que ha sido hasta ahora el
diagnstico psicoanaltico de la personalidad. Realiza un recorrido
somero de las distintas teoras psicoanalticas a lo largo de la historia de
nuestra disciplina, encontrando en todas aportaciones que permanecen
(teora de la pulsin y del desarrollo freudiana clsica, psicologa del yo,
kleiniana, de las relaciones objetales, psicologa del self, relacionales, e
incluso otros fuera del psicoanlisis y lacanianos).
Incluso aspectos de la teora freudiana que hoy se han visto por diversos
autores como definitivamente obsoletos, ella los encuentra sugerentes,
intuitivos de alguna dimensin de la realidad. Por ejemplo, la teora del
desarrollo libidinal como algo lineal en la que la fijacin en una etapa del
desarrollo es factor causal de sntomas posteriores; ella afirma que algo
de eso puede verse en determinados casos, y destaca una de entre las
teoras actuales que sigue usando ese paradigma, la de Fonagy y Target
sobre el desarrollo de la capacidad reflexiva o mentalizacin, ya que
estos autores proponen que la mentalizacin pasa por varias etapas y
que en los trastornos lmite hay un estancamiento de la capacidad
reflexiva en etapas inmaduras del desarrollo.
McWilliams justifica su actitud de integracin extremadamente
abarcadora con el siguiente razonamiento: As, no es sorprendente que
tengamos tantas concepciones alternativas. Incluso aunque algunas de
ellas sean lgicamente extraas, yo argumentara que no lo son
fenomenolgicamente; pueden aplicarse diferencialmente a diferentes
individuos y diferentes tipos de carcter (p. 22). Me parece muy

representativo del carcter de esta escritora que antes que la

coherencia lgica-y no precisamente porque le falte racionalidad ni rigorella prioriza una coherencia vivencial, una narracin sobre el paciente
que nos ayude a entenderlo desde la empata. Esto tiene aspectos
positivos como negativos, como al final se ver.
A continuacin, siguen captulos dirigidos respectivamente a: 3 y 4) los
niveles de desarrollo de la organizacin de personalidad y sus
implicaciones teraputicas; 5 y 6) los tipos de defensas; y la segunda
parte del libro, desde el captulo 7 al 15) tipos de organizacin de
personalidad (reseados independiente cada uno de ellos en este mismo
nmero de la revista) Esta distribucin ya nos da una clave de la lgica
de su propuesta diagnstica, ella plantea:
-

Por un lado evaluar del nivel de desarrollo de la organizacin de

personalidad del paciente, ubicndolo en la lnea continua entre sano,
neurtico, lmite y psictico.

Por otro ubicar al paciente dentro de un tipo de organizacin de

personalidad.
Captulo 3. El nivel de desarrollo de la organizacin de la
personalidad
McWilliams revisa la historia del diagnstico del nivel de patologa del
carcter. Empez con la diferenciacin entre neurosis y psicosis en
Kraepelin, que llev a Freud a hacer lo mismo, y que tuvo importantes
implicaciones clnicas y fue til porque abri la puerta a diferenciar
diferentes abordajes teraputicos para diferentes tipos de dificultades.
Pero esta diferenciacin se qued corta en cuanto a alcanzar un ideal
clnico de comprenhensividad y matizacin, siendo solo un comienzo de
lo que debe ser un diagnstico diferencial til.
La segunda diferenciacin fue la de la psicologa del yo, entre sntoma
neurtico, carcter neurtico y psicosis. Aqu McWilliams ve diferentes
problemas, de los que expongo uno de ellos: no puede garantizarse que
todo problema del carcter es ms patolgico que toda neurosis,
aunque eso todava se ve en el DSM, porque algunas reacciones
neurticas tienen ms consecuencias para la capacidad de
afrontamiento de la persona que algunos trastornos de personalidad
histricos u obsesivos (p.51). Por ejemplo, una agorafobia grave puede
ser ms invalidante que un trastorno de personalidad e incluso que
algunas psicosis. Por otro lado, a la vez hay problemas en sentido
contrario, algunas perturbaciones del carcter parecen mucho ms
severas y primitivas en cualidad que cualquiera que pudiera
razonablemente ser llamado neurtico. La conclusin de la autora es
que en tal clasificacin lineal, en tres partes, no hay modo de discriminar

entre los trastornos del carcter que son medianamente incapacitantes

y los que implican consecuencias enormes.
La tercera clasificacin diagnstica vino dada por la teora de las
relaciones objetales y supuso la delineacin de las condiciones lmite
como un grupo de pacientes que no entraban dentro de la neurosis ni
tampoco de la psicosis, y que no se ajustaban a las condiciones tpicas
de tratamiento. A partir de ah se va acumulando evidencia emprica que
legitima y da valor al concepto psicoanaltico de trastorno lmite de la
personalidad, y es asimilado por la psiquiatra (DSM), pero este efecto
positivo tuvo tambin la consecuencia, negativa para McWilliams, de
perder el significado original del nivel de funcionamiento de la
personalidad. Kernberg, uno de los autores originarios, empez
diferenciando en 1984 entre organizacin lmite de la personalidad y el
trastorno lmite de la personalidad del DSM.La autora lucha contra
esta prdida en su posicin mantenida en todo el libro, piensa que se ha
perdido mucho al igualar el trmino lmite con un tipo particular de
carcter. Si toda nuestra investigacin emprica sobre fenmenos lmite
se aplica estrechamente a la versin ms autodramatizante, histrinica
de la organizacin de personalidad de nivel lmite, estaremos perdidos
en la oscuridad en cuanto a la etiologa y tratamiento de otros trastornos
de personalidad del nivel lmite (p.53)
Una consecuencia de esto fue que el paradigma cambi, desde la nocin
de fijacin en una fase normativa del desarrollo a la evidencia de
experiencias diferentes de apego y efectos destructivos del trauma
recurrente incluso mucho despus de los aos preescolares. Pero
sostiene McWilliams que sea cual sea la etiologa de la organizacin de
personalidad lmite, que probablemente difiere de una persona a otra,
hay un sorprendente y fiable consenso en las manifestaciones clnicas
de problemas del nivel de desarrollo lmite: Pienso que todava puede
ser til ver a las personas con vulnerabilidad a la psicosis como
preocupada inconscientemente con temas de la fase simbitica
temprana (especialmente la confianza), a las personas con organizacin
de la personalidad lmite como centradas en temas de separacinindividuacin, y aquellos con estructura neurtica como ms edpicos
o capaces de experimentar conflictos que sienten ms internos a ellos.
La clase de ansiedad ms prevalente para la gente en el rango psictico
es el miedo de aniquilacin (Hurvich, 2003), evidentemente una
activacin del sistema cerebral del MIEDO (Panksepp, 1998) que se
desarroll para proteger contra la predacin; la ansiedad central para la
gente en el rango lmite es la ansiedad de separacin o la activacin del
sistema de PNICO de Panskepp que trata con necesidades tempranas
de apego; la ansiedad en la gente neurtica tiende a implicar ms
conflictos inconscientes, especialmente miedo a actuar deseos
culpgenos. (p.55)

Captulo 4. La perspectiva de la diferenciacin neurtico-lmitepsictico y sus implicaciones clnicas

La autora plantea un diagnstico en base a evaluar el nivel de
organizacin de la personalidad, entre sano, neurtico, lmite y psictico.
Para ella, estos niveles de organizacin indican niveles de madurez y
salud mental que conllevan toda una serie de dimensiones: defensas
favoritas, nivel de integracin de la identidad, adecuacin a la prueba de
realidad, capacidad de observar la propia patologa, naturaleza del
conflicto primario de uno y transferencia y contratransferencia. Por otro
lado, reconoce que es una clasificacin artificial, y se pueden encontrar
personas con temas de cualquier nivel, y que evaluar el nivel de un
paciente no debe distraer al clnico de la individualidad de la persona y
de las reas de fortaleza.
La autora se detiene en las implicaciones de cara al tratamiento de que
el paciente sea evaluado segn estos niveles de desarrollo de
organizacin de la personalidad. Dependiendo del nivel, los sntomas no
significan lo mismo ni han de abordarse teraputicamente de la misma
manera.
Los pacientes de nivel neurtico establecen una alianza de trabajo y
pueden colaborar con el analista en la observacin de sus propios
procesos psquicos. La terapia puede ser ms intensiva (como en los
aspirantes a analistas) o menos, dependiendo del grado de implicacin
que desee el paciente, el cual puede cambiar con la propia experiencia
teraputica, por eso la terapia psicoanaltica es de final abierto. Para las
personas neurticas que no pueden o no quieren comprometerse en el
tiempo, dinero y energa emocional de anlisis intensivo, se opta por la
psicoterapia psicoanaltica, de menor nmero de sesiones y con mayor
focalizacin en los objetivos especficos, el paciente suele estar cara a
cara, y se anima menos la regresin y la terapia se dirige ms a temas
que el propio paciente plantea.
Tambin los pacientes neurticos son candidatos de terapias de tiempo
limitado, porque pueden soportar el focalizar intensivamente la atencin
en un tema o conflicto importante sin abrumarse. Igualmente pueden
ser apropiadas las terapias de grupo y de familia. De hecho, para estos
pacientes puede ser bueno cualquier tipo de aproximacin teraputica,
desde el psicoanlisis intensivo a terapias conductuales.
Los pacientes en el rango psictico son muy vulnerables a la
desorganizacin psictica, carecen de un sentimiento bsico de
seguridad en el mundo y sienten que puede haber una inminente
aniquilacin. Por ello sera peligroso una terapia llena de ambigedad,
como la tcnica psicoanaltica clsica (sera segn la autora como echar
gasolina en la llama del terror psictico), y no estn indicada las terapias
ms expresivas, o exploratorias, en que se indaga en los conflictos

intrapsquicos y se busca el insight. La terapia de opcin es la

psicoterapia de apoyo, que enfatiza el sostn activo de la dignidad,
autoestima, fuerzas del yo y necesidad de informacin y gua del
paciente.
El trabajo de apoyo implica demostracin de confiabilidad. El terapeuta
ha de preocuparse de no actuar de manera que refuerce las imgenes
primitivas de autoridad omnipotente y hostil que atormentan a las
personas psicticas. No valen las interpretaciones de la transferencia.
Hay que ser mucho ms activo que con los pacientes neurticos para
provocar seguridad, mostrar aceptacin y hacer que el paciente se
sienta cmodo, desde preguntarle si siente fro o calor, pedirle
opiniones, crear situaciones donde ellos puedan mostrar sus reas de
experiencia personal y comentarle los aspectos positivos incluso de sus
sntomas.
Los pacientes del rango psictico necesitan que el terapeuta se
comporte con honestidad a toda prueba, porque necesitan tener la
seguridad de que pueden confiar en sus terapeutas. Por eso, las
autorrevelaciones son ms comunes que en el pacientes del rango
neurtico. Es necesario darle razones explcitas del modo de trabajar, de
un modo que tenga significado emocional para l. Temas como por
ejemplo el dinero, para el paciente en rango psictico puede tener
significado en forma de fantasas que no son analizables, como en el
paciente neurtico, porque para el sujeto son creencias sintnicas, no
vestigios de formas infantiles de pensamiento. Por eso, ante una
pregunta sobre los honorarios, se le puede explicar: Yo cobro esto
porque es el modo en que me gano la vida, ayudo a la gente con sus
problemas emocionales. Tambin, he aprendido que cuando cobro
menos que esto acabo sintindome resentido, y no creo que pueda ser
de plena ayuda cuando estoy en un estado de resentimiento (p.77).
Esto adems de ser educacin sobre cmo funciona el mundo y la
psicoterapia, es una muestra de honestidad.
McWilliams reconoce que su propio estilo con los pacientes de este
rango es de muchaautorrevelacin, aunque sea una postura
controvertida y no todos los terapeutas se sientan cmodos con ella. Su
razonamiento es que hay diferencias importantes entre la gente ms
simbitica y la ms individualizada. Las primeras tienen transferencias
tan totales que slo pueden aprender sobre sus distorsiones de la
realidad cuando la realidad se muestra en colores fuertes delante de
ellos, mientras que los segundas son transferencias sutiles e
inconscientes que salen cuando el terapeuta es ms opaco.
Otra manera de demostrar preocupacin y dar confianza es manifestar
ampliamente unaactitud de resolucin de problemas, como por ejemplo
dando consejos concretos, algo que con los pacientes neurticos est

menos indicado porque se infantiliza al paciente. Esto significa que es

necesario, con el rango de personalidad psictica, adoptar una actitud
de ms autoridad (aunque no autoritaria) que con los pacientes de
mayor nivel, pero con el desarrollo de la terapia esta autoridad puede ir
disminuyendo al ir creciendo el sentimiento de independencia
psicolgica genuina en el paciente.
Esto lleva al tema del rol educativo. Como estos pacientes tienen gran
confusin cognitiva, especialmente entre fantasas y emociones, las
personas psicticas necesita con frecuencia educacin explcita sobre lo
que son los sentimientos, su diferencia con las acciones, cmo todo el
mundo tiene fantasas. La normalizacin es un componente del proceso
educativo, el mostrarles que sus pensamientos y sentimientos son
respuestas humanas naturales.
Un ejemplo de la autora: en una ocasin se acerc a cerrar la ventana y
su paciente psictica manifest que le gustaban sus piernas. A una
paciente neurtica quiz le habra pedido que asociara sobre ello, a esta
paciente le dijo que agradeca su cumplido, con lo cual la paciente la
mir horrorizada. McWilliams dijo que saba por su historia que no haba
datos para que fuera lesbiana, y tambin saba del componente
homosexual de todo el mundo, la diferencia es que ella era ms
consciente de esos pensamientos universales.
En definitiva, se trata de normalizar sus contenidos mentales ya que
ellos estn sobreestimulados por sus procesos primarios. Se trata
tambin de rescatarlos del rol de enfermos en que han solido ubicrseles
en la familia y las instituciones, de quitarles el estigma que su
diagnstico implica, con lo cual las intervenciones, aunque sean
educativas, han de ofrecerse como invitacin, no en tono autoritario.
El tipo de interpretacin que se da a los pacientes de nivel neurtico va
desde lo superficial a lo profundo, dirigindose a la defensa que impide
conocer el contenido inconsciente. Por el contrario la clase de
interpretacin ahora expuesta (interpreting up), va directamente a lo
profundo, a nombrar los contenidos y explicar por qu ese material
podra haberse desencadenado a raz de la experiencia de vida del
paciente. McWilliams se lamenta que no haya mayores referencias a
este aspecto del trabajo psicodinmico en los libros de tcnica.
La identificacin de los desencadenantes es otro principio de la terapia
de apoyo, se atiende a los sentimientos y estresores ms que a las
defensas. Por ejemplo, ante un paciente paranoide que se altera,
intentar explicar la defensa proyectiva o contrastar sus distorsiones con
la visin que tiene terapeuta de la realidad no da resultado. Hay que
esperar a que el paciente se tranquilice, recordarse a s mismo que al
menos el paciente ahora confa en uno lo suficiente para expresar
sentimientos censurados. Despus, se comenta algo como Pareces ms

alterado de lo normal hoy, sin implicar que el contenido de que lo est

es una locura. Y finalmente, se intenta ayudarlo a imaginar qu
desencaden esta intensidad de sentimiento. Normalmente la fuente
slo est lejanamente relacionada con el tema por el que despotrica (por
ejemplo puede ser que su hijo ha empezado a ir a la guardera).
Entonces se empatiza activamente con lo difciles que pueden ser esas
separaciones.
Esto implica aceptar el marco de referencia del paciente, porque solo as
ste se siente suficientemente entendido para aceptar reflexiones
posteriores. Aproximacin sta parecida a las intervenciones
paradjicas de los terapeutas familiares. Otro ejemplo de la autora de
esta tcnica de unirse al paciente (joining): Una mujer explosiona
en la consulta del terapeuta, acusndole de implicarse en un complot
para matarla a ella. Ms que cuestionar la existencia del complot o
sugerir que est proyectando sus propios deseos asesinos, el terapeuta
dice: Disculpa! Si he estado conectado con tal complot, no era
consciente de ello. Qu est pasando? (p.82). El terapeuta no expresa
acuerdo con la interpretacin que hace la paciente de los eventos, pero
tampoco hiere su orgullo. Y sobre todo, invita a posterior discusin.
Como terminacin de este apartado, McWiliams da una serie de reglas
tradas de Ann-Louise Silver para trabajar con personas psicticas: 1) si
no puedes ayudar al paciente, no lo hieras; 2) usa la fuerza fsica slo
para prevenir que un paciente se hiera a s mismo o a algn otro, nunca
como castigo o refuerzo negativo; 3) nunca humilles a tu paciente; 4)
consigue una historia de caso tan precisa como sea posible, no te limites
a unas pocas horas o incluso unas pocas sesiones; 5) anmalo al trabajo
y a las relaciones sociales; y 6) lo ms importante, haz lo mejor para
entenderlo como un ser humano individual.
Con los pacientes del rango lmite hay un rango de gravedad dentro
del espectro, que se extiende desde el borde con la neurosis al borde
con la psicosis. Sostiene McWilliams que no somos unidimensionales, y
por tanto toda persona del nivel neurtico tiene tendencias lmite y
viceversa, pero en general, las personas con nivel de organizacin lmite
necesitan terapias muy estructuradas.
El objetivo es el desarrollo de un sentido del self positivamente valorado,
complejo, fiable e integrado. Junto con la capacidad de amar a otras
personas a pesar de sus flaquezas y la habilidad de tolerar un amplio
rango de emociones.
McWilliams alude a los diferentes aproximaciones teraputicas dirigidas
a pacientes del nivel lmite, que en general se dirigen especficamente al
Trastorno de Personalidad Lmite del DSM y no al nivel lmite en todos los
tipos de personalidad. Cada una de esas aproximaciones ha resaltado
una dimensin caracterstica de este trastorno, vienen de distintas

tradiciones tericas y plantean diferentes etiologas y diferentes

estrategias teraputicas, sin embargo, concluye la autora, a pesar de
todo es llamativo el amplio consenso prctico sobre los principios
generales del tratamiento, que a continuacin ella resume.
Salvaguardar los lmites de la terapia. Con personas cuyo ncleo ansioso
tiene que ver con temas de separacin/individuacin es perturbador ms
que contenedor el permitir que se incumplan los lmites, porque, como
los adolescentes, si no tienen lmites explcitos tiende a presionar hasta
que encuentran lo que no se ha establecido en el encuadre.
Poner palabras a los estados emocionales contrastantes. Frente a los
pacientes neurticos, que toleran la interpretacin de lo que no han
admitido en su conciencia porque la ven como una ayuda y no se
sienten en general humillados por ella, los pacientes lmites la viven
como un ataque, se sienten criticados, debido a su tendencia a estar en
un estado u otro ms que en un marco mental que puedan experimentar
la ambivalencia y la ambigedad. Este fenmeno se explica por la
inmadurez en la capacidad reflexiva, lo que hace necesario que se
aporte esta funcin a la vez que se interpreta. Por ejemplo, ante una
mujer de nivel neurtico que relata su relacin con una amiga que est
en una situacin de competencia pero sin nombrar ningn sentimiento
negativo, se le podra decir Pero tambin te gustara matarla; sin
embargo, si est en el nivel lmite la intervencin podra ser Puedo ver
cunto significa Mary para ti. Es posible, sin embargo, que haya tambin
una parte de ti-una parte que t no actuaras, por supuesto-por la que te
gustara librarte de ella porque de alguna manera ella compite contigo.
Interpretar los procesos defensivos en estos pacientes requiere tambin
una especificidad, debido a que las defensas son tan primitivas y se dan
en toda la gama de estados mentales. Es necesario la interpretacin de
la situacin emocional del aqu y ahora. Por ejemplo, si aparece la rabia
no est deformada por el desplazamiento o la proyeccin, sino por la
identificacin proyectiva. Entonces el paciente provocar su sentimiento
de ser malo y su rabia en el terapeuta, pero a la vez no se libra l mismo
de sentir ambos, sino que los retiene a pesar de la proyeccin. Este es el
precio que, sostiene McWilliams, se paga por la separacin psicolgica
inadecuada, que no se libran del sentimiento proyectado, sino que lo
mantienen a la vez que necesitan hacer que sea justificado para no
sentirse locos: porque el terapeuta es hostil, l est enfadado. Un
ejemplo de intervencin teraputica en este caso sera: Pareces tener la
conviccin de que eres malo. Ests enfadado por eso, y ests manejando
ese enfado diciendo que yo soy quien es malo, y que es mi enfado el
que causa el tuyo. Podras imaginar que tanto t como yo podramos
ser una combinacin de bueno y malo?. As se ira transmitiendo una
visin de la realidad matizada y no en blanco o negro.

McWilliams sostiene que una tcnica til para ella ha sido pedir ayuda al
paciente para resolver los dilemas en que suele colocarse el terapeuta.
En esta tcnica, es importante que las intervenciones sean articuladas
desde la perspectiva de los propios motivos de uno, ms que desde los
motivos que se infieren en el paciente, no decir Te colocas en una
actitud en la que cualquier cosa que digo es equivocada, sino Estoy
intentando hacer lo correcto como tu terapeuta, y me encuentro a m
misma atascada. Estoy preocupada de que si hago X no ser de ayuda
en una direccin, y si hago Y te decepcionar en otra.
Promover la individuacin y desanimar la regresin. Para la autora, lo
que suele ocurrir es que los pacientes del nivel lmite provocan en el
terapeuta contratransferencias amorosas cuando estn deprimidos o
asustados, y odio cuando estn beligerantes, con lo cual el terapeuta se
encuentra sin darse cuenta promoviendo la regresin y castigando sus
intentos
de
individuacin.
Se
trata
entonces
de
actuar
contraintuitivamente: ser relativamente insensibles a estados de
desamparo y mostrar aprecio por la asertividad, aunque sea en forma de
enfado oposicionista.
Interpretar durante los estados ms calmos. Contrariamente a los
pacientes neurticos, con los que es ms efectivo interpretar en estados
de activacin emocional, en los pacientes lmite es lo contrario, porque
estn demasiado alterados para aceptar o asimilar las interpretaciones.
Intervenir cuando haya pasado el momento de intensidad emocional, no
en medio de l.
Por ltimo, respetar los datos contratransferenciales: Las respuestas
imaginarias, afectivas e intuitivas cuando se est con un paciente lmite
pueden aportar mejores datos sobre la esencia de lo que est ocurriendo
entre las dos personas que la reflexin cognitiva sobre el contenido de la
comunicacin del paciente o recurrir a las ideas sobre la teora y la
tcnica (p.93). Se trata entonces de hacer devoluciones a los pacientes
que contengan el conocimiento adquirido a raz de nuestras emociones
contratransferenciales. Un ejemplo es el de un paciente paranoide que
en la terapia con una analista joven siente que es maltratado por una
autoridad y est indignado, la terapeuta se siente dbil, pequea,
temerosa de la crtica del paciente y con fantasas de ser atacada; ella
podra decir algo como S que te ests sintiendo enfadado y fuerte,
pero pienso que tambin puede haber una parte de ti en que te sientes
dbil, ansioso, y con miedo de ser atacado. La autora advierte,
dirigindose a la controversia sobre el uso abusivo del concepto de
identificacin proyectiva, que no se trata de que todo lo que siente el
terapeuta con un paciente lmite ha sido puesto en l por ste. La
contratransferencia, como la transferencia, es siempre una mezcla de
material generado externa e internamente y que pesa a veces ms en
una direccin o en la otra, y tan malo es la tendencia minimizar lo de

uno mismo como lo del otro. McWilliams reconoce que su estilo, de

acuerdo a su propia personalidad, es ser ms emocionalmente real con
los pacientes lmite que con los de nivel neurtico, ya que intentar ser
neutral con ellos, y especialmente cuando se estn autolesionando,
suena falso y rgido. Contra algunos argumentos relacionales, ella se
afirma en una perspectiva de diagnstico unipersonal, en el sentido de
que trata de entender lo que es suficientemente consistente en un
paciente como para que ste tienda a comportarse de una determinada
manera en cualquier relacin; sin embargo, aboga por no perder de vista
en el tratamiento que uno como observador es parte de lo observado,
que la relacin es coconstruida y se debe asumir las contribuciones
propias. Los pacientes lmite se alivian cuando el terapeuta comparte la
responsabilidad de lo que ocurre entre ambos.
Captulos 5 y 6. Procesos defensivos
Que McWilliams dedique dos captulos a las defensas manifiesta la
importancia que da a estos procesos tanto para evaluar el nivel de
personalidad como el tipo de personalidad. Para ella lo que llamamos
defensas en el psicoanlisis son simplemente modalidades de
funcionamiento del psiquismo que adems pueden usarse con funcin
defensiva, pero no necesariamente, por tanto resalta un concepto
positivo de estor procesos. A lo que nos referimos como defensas en los
adultos son modos globales, inevitables y adaptativos de experienciar el
mundo (p.100). De hecho, cada defensa tiene unos orgenes normales,
y pueden despus tener funciones adaptativas o desadaptativas. Ella
empieza describiendo el funcionamiento adaptativo de cada defensa
(adaptaciones creativas), y despus el patolgico.
La autora diferencia dos tipos de defensas, las primarias, ms
inmaduras, y las secundarias, ms maduras. Las primarias se
corresponden con los modos en que creemos que el infante
naturalmente percibe el mundo. Si se considera primaria, una defensa
tiene tpicamente dos cualidades asociadas con la fase preverbal del
desarrollo: 1) no se ha conquistado el principio de realidad y 2) la
carencia de apreciacin de la separacin y la constancia de lo que est
fuera del self. Las defensas primarias implican prdida de los lmites
entre el self y el mundo externo y operan de un modo global e
indiferenciado, implicando la totalidad de la persona (pensamiento,
sentimiento, sensacin y conducta). Las defensas secundarias tratan
ms con los lmites internos, como los que hay entre yo o supery y ello,
o entre el observador y las partes experienciales del yo, y provocan
transformaciones especficas de pensamiento, sentimiento, sensacin o
conducta, o algunas combinaciones de stos. Sin embargo, la autora
reconoce puntualmente que la separacin conceptual entre ambos tipos
es, de todos modos, algo arbitraria (p.102). Por otro lado, muchas

modalidades de defensa tienen en s mismas formas ms primitivas y

ms maduras.
La preferencia por el tipo de defensas depende de la interaccin entre
cuatro factores: 1) temperamento constitucional, 2) la naturaleza del
estrs que se sufre en la niez temprana, 3) las defensas modeladas por
los padres y otras figuras significativas, y 4) las consecuencias
experimentadas de usar un tipo particular de defensas (reforzamiento).
Las defensas usadas diferencian el nivel de organizacin de la
personalidad en tanto que las personas ms trastornadas no usan
defensas ms elaboradas o maduras, pero no en que usen las primarias,
porque estas en alguna medida las usamos todos. Es la ausencia de
defensas maduras, no la ausencia de las primitivas, lo que caracteriza la
estructura lmite o psictica (p.103). Tambin hay diferencia en la
rigidez en el uso de las defensas, mientras ms flexible y plstico sea el
sujeto, ms defensas pueda usar dependiendo del momento, ms sano
es.
Una de las caractersticas de los procesos defensivos de alto nivel es que
no se encuentran tipos de personalidad particulares que reflejen la
sobredependencia de ellos, la gente sana tiende a usar ms defensas
maduras pero tambin a manejar la ansiedad con mayor variedad de
recursos defensivos.
Entre los procesos defensivos primarios estn los siguientes:
La retirada extrema, manifiesta ya por el beb cuando se defiende de
un adulto invasivo quedndose dormido, supone entrar en un estado de
conciencia diferente de manera automtica para protegerse. La
desventaja de esta defensa es que evita a la persona una participacin
activa en el problema interpersonal que podra resolver, como ocurre a
las personalidades esquizoides. La principal ventaja es que aunque
implica un escape psicolgico de la realidad, requiere poca distorsin de
ella. En el extremo ms saludable de la escala esquizoide, se encuentra
gente muy creativa, artistas, escritores, cientficos, filsofos y religiosos,
personas talentosas cuya capacidad de permanecer fuera de la mirada
convencional les da una capacidad nica para ser originales en sus
aportaciones.
La negacin tambin se observa ya en los infantes, se trata de no
aceptar lo que est ocurriendo. Ocurre automticamente en todos
nosotros cuando nos enfrentamos a cualquier catstrofe, la respuesta
inicial de alguien que escucha que ha muerto alguien cercano es decir
Oh, no!, una respuesta enraizada en el pensamiento prelgico infantil,
por el cual si no me entero de algo, eso no est ocurriendo. La mayora
de nosotros la usamos ocasionalmente para hacer nuestra vida ms
placentera, y algunos especficamente para tratar asuntos que le causan

estrs especfico, por ejemplo, una persona que se siente herida en

situacin en que no es apropiado o es contraproducente llorar es ms
probable que niegue su sentimiento de estar herida a que lo reconozca
plenamente pero conscientemente inhiba su respuesta de llanto. En un
nivel menos benigno, los resultados no son buenos, como cuando se
niega la posibilidad de tener cncer y se evita ir a revisiones mdicas, o
se niega que la pareja es abusiva, o que uno es alcohlico. El ejemplo
ms claro en la psicopatologa es la negacin manaca. La gente leve o
medianamente hipomanaca puede ser encantadora, como lo son
muchos actores y cmicos, por su elevada energa, su juego con las
palabras y su contagioso estado de nimo, pero el lado depresivo de
tales personas y el precio psicolgico que pagan por su encanto manaco
con frecuencia no se ve ms que por los amigos cercanos.
El control omnipotente se da normalmente en la infancia cuando el
beb por ejemplo tiene fro, un cuidador lo percibe y lo arropa, y
entonces aqul tiene la experiencia de haber provocado ese calor
mgicamente. La actitud adulta madura de asumir que el poder de uno
tiene lmites necesita como precondicin la experiencia emocional
opuesta en la infancia, ya que es necesaria suficiente seguridad en la
vida temprana y haber desarrollado y disfrutado libremente ilusiones de
control y de la propia omnipotencia y la de aquellos de quienes se
depende. Algunos restos de aquella omnipotencia quedan en todos
nosotros y contribuyen a sentimientos de competencia y efectividad en
la vida. Pero para alguna gente, sentir un control omnipotente e
interpretar las experiencias como resultantes del poder propio sigue
siendo atractivo, si es as la personalidad se organiza alrededor de la
bsqueda y disfrute de esta sensacin a costa de relegar
preocupaciones prcticas y ticas, y tenemos entonces las
personalidades de rango psicoptico o antisocial.
La idealizacin y devaluacin extrema tiene su origen en la
necesidad de los nios pequeos de sentir que su madre o padre es
capaz de actos suprahumanos, para evitar el terror, as como para evitar
la vergenza fusionndonos con el objeto idealizado. Todos idealizamos,
acarreamos remanentes de la necesidad de atribuir gran valor a las
personas de quienes dependemos emocionalmente; la idealizacin es un
componente esencial del amor maduro, y la tendencia a desidealizar o
devaluar a aquellos que fueron nuestros apegos en la niez es una parte
importante del proceso de separacin-individuacin en la adolescencia.
En la vida adulta, en general mientras ms dependiente es alguien
mayor es la tentacin de idealizar. Las personalidades narcisistas se
caracterizan porque viven midiendo todos los aspectos de la condicin
humana para comparar lo valiosos que son ellos, estn fuertemente
motivados a buscar la perfeccin fusionndose con objetos idealizados,
se esfuerzan por ser perfectas y tiene tendencias a compararse a s
mismas con otros devaluados. La devaluacin primitiva es una cara

inevitable de la necesidad de idealizar, mientras ms se idealiza un

objeto ms radical es la devaluacin en la cual podr caer. La
modificacin de la idealizacin primitiva es un objetivo de toda terapia
psicoanaltica de larga duracin, pero es especialmente relevante en los
clientes narcisistas por el grado de infelicidad en sus vidas y en la gente
que intenta quererlos.
Proyeccin, introyeccin e identificacin proyectiva son procesos
relacionados, porque proyeccin e introyeccin representan caras de
una misma moneda, en ambas hay una permeabilidad de los lmites
entre el self y el mundo. Cuando ambos procesos se dan juntos, tenemos
la defensa llamada identificacin proyectiva. La proyeccin en sus
formas benignas es la base de la empata; en sus formas malignas
genera malentendidos peligrosos y dao interpersonal, al distorsionar el
objeto sobre el que se proyecta, o cuando lo que se proyecta consiste en
partes muy negativas desapropiadas del self. Sostiene McWilliams que la
paranoia no es en absoluto inherente a la actitud de sospecha, porque
sta puede estar basada en observaciones realistas, en la experiencia, o
puede derivarse de la vigilancia postraumtica; de igual modo, el hecho
de que una proyeccin se ajuste al objeto no la hace menos proyeccin
y, a su vez, puede haber otras razones no defensivas para
malinterpretar los motivos de alguien. La introyeccin es el proceso por
el cual lo que pertenece al afuera se interpreta como interno, algo que
hoy da se entiende por el funcionamiento de las neuronas espejo. En su
forma ms problemtica, la introyeccin patolgica es identificacin
con el agresor, por la cual la persona traumatizada adquiere cualidades
de los abusadores para adquirir un sentimiento de control, mecanismo
particularmente evidente en las disposiciones caracterolgicas hacia el
sadismo, la explosividad y lo que con frecuencia se denomina
impulsividad. La introyeccin est implicada tambin en algunas
personalidades depresivas, y en los nios que se autoinculpan para
proteger su imagen interna de sus cuidadores que le maltratan. La
identificacin proyectiva es un mecanismo hoy da controvertido en la
literatura analtica, y la autora explica que su propia posicin al respecto
es que la proyeccin y la introyeccin son fenmenos en un continuo,
desde ms primitivos a ms avanzados; en el polo ms primitivo ambos
procesos se fusionan por su confusin similar de lo interno y lo externo.
McWilliams ilustra con un ejemplo la diferencia entre la proyeccin
madura, en un paciente A que dice S que no tengo razn para creer
que eres crtica conmigo, pero no puedo evitar pensar que lo eres, a la
ms primitiva representada en un paciente B que dice, en tono
acusatorio: Cortas todo amor para cruzarte de brazos y juzgar a la
gente y no doy una mierda por lo que t piensas!. El paciente A
mantiene su capacidad para la reflexin, el B no, su proyeccin es
egosintnica. Adems, ambos difieren en la medida en que la proyeccin
tiene xito en eliminar el sentimiento proyectado, el paciente A siente

alivio al hacerla, pero B sigue sintiendo el mismo sentimiento (actitud

crtica) despus de proyectarlo, lo que se ha llamado (Kernberg)
mantener la empata con lo proyectado. Una ltima diferencia consiste
en los diferentes efectos emocionales que tienen sus comunicaciones en
el otro, mientras que con A es fcil mantener la alianza teraputica, con
B el terapeuta se sentir exactamente como el tipo de persona que B
est convencido que es. La identificacin proyectiva es por eso un reto a
las capacidades del terapeuta, quiz es la operacin que ms amenaza
su confianza en su propia salud mental. Como la escisin, la
identificacin proyectiva se da en las personalidades con nivel de
organizacin lmite, en particular con las de tipo paranoide. Sin
embargo, contrariamente a lo que se piensa, no es un proceso usado
slo en el nivel lmite, sino que hay muchas formas ms benignas de
este proceso que operan en la vida cotidiana, como cuando lo que se
proyecta implica afectos amorosos y joviales, o como cuando, a pesar de
que lo que se proyecta es negativo, si no es un proceso intenso,
continuo y no modulado por otros ms maduros, no es peligroso.
La escisin del yo viene de la poca preverbal en la que el infante no
aprecia que sus cuidadores tienen cualidades buenas y malas, asociadas
con experiencias buenas y malas con ellos, ya que antes de tener una
constancia de objeto no se puede apreciar la ambivalencia, porque sta
implica sentimientos opuestos hacia un mismo objeto. En la vida adulta,
la escisin queda como un modo atractivo y poderoso de sentir
experiencias complejas, especialmente cuando son amenazadoras. El
mecanismo puede ser efectivo en sus funciones de reducir la ansiedad y
mantener la autoestima, aunque siempre implica distorsin.
Clnicamente, la escisin es evidente cuando un paciente expresa una
actitud no ambivalente y mira su opuesta como completamente
desconectada. Es frecuente en los personas de organizacin lmite. En el
contexto de los hospitales psiquitricos, estos pacientes no solo se
escinden internamente sino que crean, va identificacin proyectiva, la
escisin en el personal, que se encuentra dividido entre los que sienten
una enorme simpata y ganas de apoyar y rescatar al paciente, y los que
sienten una igualmente poderosa antipata y ganas de confrontarlo y
establecer lmites.
La somatizacin se origina cuando los nios no son ayudados por sus
cuidadores a poner sus sentimientos en palabras, entonces tienden a
expresarlos en estados corporales (enfermedades) o accin. Nuestras
primeras reacciones al estrs en la vida son somticas, y muchas
permanecen siendo bsicas como respuesta, como la respuesta de
lucha/huda/congelamiento ante el estrs, o como ponerse colorado ante
la vergenza. Es parte de la maduracin el dominio del lenguaje para
describir experiencias que se sienten originalmente en el cuerpo. Se
sabe que el apego inseguro y una historia de trauma infantil estn
asociados con la somatizacin, as como todo esto se correlaciona con la

falta de integracin del self. La somatizacin es comn en la patologa

ms severa de la personalidad, y la gente que responde con regularidad
al estrs con somatizacin se considera como personalidad somatizante
en el PDM (Psychoanalytic Diagnostic Manual). McWiliams alerta de que
no debera tomarse sin reflexin la conclusin de que una persona que
se queja de dolor fsico a un terapeuta est usando la defensa de
somatizacin, ya que por un lado el estrs de la enfermedad en s puede
causar reacciones regresivas, y por otro la gente puede enfermar porque
estn deprimidas inconscientemente.
La actuacin defensiva (acting out) consiste en poner en accin lo
que uno no tiene palabras para expresar, y por tanto es una operacin
preverbal por definicin. En el acting out como defensa individual,
creando escenarios perturbadores la persona inconscientemente ansiosa
cambia de pasiva a activa, transformando una sensacin de indefensin
y vulnerabilidad en una experiencia de agencia y poder, aunque sea
representando un drama negativo. El acting out o enactment
propiamente hablando se considera una expresin de actitudes
transferenciales cuando el paciente no se siente suficientemente seguro,
o emocionalmente articulado, para expresarlas en palabras. Las
personas que se basan en la actuacin para tratar con sus dilemas
psicolgicos entran en la categora de personalidades impulsivas. La
gente organizada histricamente es famosa por actuar escenarios
sexuales inconscientes, las personas adictas de todo tipo pueden
conceptualizarse como actuadoras, la gente con compulsiones es por
definicin actuadora cuando sucumben a la presin hacia sus actos
compulsivos, y la gente psicoptica puede estar reactuando un patrn
de manipulacin.
La sexualizacin puede considerarse un subtipo de actuacin, aunque
puede haber sexualizacin sin actuacin, como la erotizacin. La
experiencia clnica, desde Freud, ha mostrado que con frecuencia la
actividad y la fantasa sexual se usan defensivamente, para manejar la
ansiedad, para restaurar la autoestima, para eliminar la vergenza, o
para evitar un sentimiento de muerte interior. La gente puede sexualizar
cualquier experiencia con la intencin inconsciente de convertir terror,
dolor u otra sensacin abrumadora en excitacin. Estudios con personas
con tendencias sexuales inusuales han mostrado la transformacin de
experiencias infantiles que abrumaron la capacidad de afrontamiento el
nio y se transformaron en sexualizacin autoiniciada del trauma. En el
otro lado del espectro sadomasoquista, la violacin es la sexualizacin
de la violencia. Hay diferencias de gnero en lo que tiende a ser
sexualizado, las mujeres sexualizan ms la dependencia y los hombres
sexualizan ms la agresin. Alguna gente lo hace con el dinero, la
suciedad, el poder

La disociacin extrema es una defensa primaria cuando funciona

globalmente en toda la personalidad. McWilliams se muestra de acuerdo
con los autores relacionales en que es una cuestin de grado lo que
diferencia el dolor de una persona del trauma de otra, y en que la
disociacin existe en un continuo desde normal y menor a aberrante y
devastadora. La disociacin es una reaccin normal al trauma, y todos
los adultos supervivientes de traumas sufren de trastorno disociativo
crnico, llamado actualmente Trastorno de Identidad Disociativo. Los
estudios neuropsicoanalticos estn ahora empezando a describir lo que
ocurre en el cerebro en los estados de disociacin.
Los procesos defensivos secundarios son los siguientes:
La represin fue descrita por Freud como basndose simplemente en
alejar algo de la conciencia. El proceso puede aplicarse a una
experiencia completa, al afecto conectado con una experiencia, o a las
fantasas y deseos asociados a ella. Freud vio la operacin de la
represin en las experiencias traumticas como violacin o tortura, que
la vctima no puede posteriormente recordar; nuestro conocimiento
actual de los procesos cerebrales sugiere que la represin no es un
concepto certero para conceptualizar los problemas de recuerdos
traumticos. La teora analtica posterior aplic el trmino represin
ms a las ideas generadas internamente que al trauma, y es la versin
que ms ha quedado en psicoanlisis, en la cual uno debe haber
adquirido un sentido de totalidad y continuidad del self antes de poder
manejar los impulsos perturbadores por la represin. Como todas las
defensas, la represin se vuelve problemtica solo cuando 1) fracasa en
su objetivo de mantener lo perturbador fuera de la conciencia y
acomodarse mejor a la realidad, 2) es un obstculo para aspectos ms
positivos de la vida, y 3) opera excluyendo otras formas de
afrontamiento ms exitosas. La represin se ha considerado la marca de
la personalidad de tipo histrico. Un elemento de represin est
presente en la mayora de las operaciones defensivas de alto nivel,
aunque puede argumentarse que la negacin, ms que la represin,
opera cuando no est claro si la persona fue originalmente consciente
de algo antes de excluirlo de la conciencia.
La regresin, un proceso familiar a cualquier progenitor que ve el
retroceso de su hijo en sus hbitos madurativos cuando est cansado o
hambriento. En la psicoterapia y psicoanlisis, la tendencia se observa
cuando un paciente, tras conseguir un nuevo modo de comportamiento,
con frecuencia cambia al viejo en sesiones siguientes. En ambos casos
se muestra que el progreso no sigue una trayectoria lineal, sino una
fluctuacin. En sentido estrictamente defensivo, el proceso ha de ser
inconsciente, como en el caso de la mujer que involuntariamente vuelve
a sus modos relacionales complacientes, de nia pequea, tras tomar
conciencia de alguna ambicin, o el hombre que se vuelve agresivo o

rudo con su mujer justo despus de conseguir un mayor grado de

intimidad con ella. Alguna gente hipocondraca usa la regresin al rol de
enfermo como medio principal de afrontar los aspectos perturbadores de
sus vidas. Cuando la regresin, con o sin hipocondra, constituye la
estrategia nuclear ante los desafos de la vida, tenemos una
personalidad infantil.
El aislamiento del afecto es un modo en que alguna gente trata de
aliviarse de la ansiedad, el aspecto afectivo de una experiencia o idea se
asla o desconecta de su dimensin cognitiva. Puede ser de gran valor,
como en el cirujano al operar, el general al planear la estrategia de la
batalla o el polica que investiga crmenes violentos. El entumecimiento
psquico descrito como consecuencia de las catstrofes es una operacin
de aislamiento afectivo a nivel social. En situaciones extremas su
utilidad adaptativa es ms discriminativa que la disociacin porque la
experiencia no est totalmente eliminada de la vivencia consciente, pero
su significado emocional queda ausente, de hecho muchos analistas
contemporneos la consideran un subtipo de disociacin. Cuando es una
defensa principal y el patrn de vida refleja la sobrevaloracin del
pensamiento y la minusvaloracin del sentimiento, se considera que hay
una estructura de personalidad obsesiva.
La intelectualizacin es una versin de ms alto orden del aislamiento
del afecto desde el intelecto. Se puede pensar sobre los sentimientos
Bueno, naturalmente siento algn enfado sobre esto, pero con un tono
desapegado. La intelectualizacin maneja el exceso emocional normal
del mismo modo que el aislamiento maneja la sobreestimulacin
traumtica, muestra fuerza del yo considerable para pensar
racionalmente en situaciones llenas de significado emocional y, en la
medida en que los aspectos afectivos puedan procesarse con ms
conciencia, la defensa opera con efectividad. Pero cuando alguien es
incapaz de dejar una posicin defensivamente cognitiva, antiemocional,
aunque se le provoque, los dems le suelen considerar deshonesto, y la
sexualidad, la expresin artstica u otras dimensiones pueden quedar
innecesariamente truncadas si la persona depende de esta defensa para
afrontar su vida.
La racionalizacin es una defensa muy familiar, que puede entrar en
funcionamiento cuando uno fracasa en conseguir algo querido y luego
concluye que realmente no lo deseaba. Cuanto ms inteligente y
creativa es la persona, ms probable es que sea una buena o buen
racionalizador. Opera de modo benigno cuando permite que alguien
saque lo mejor de una experiencia difcil con el mnimo resentimiento,
pero la desventaja es que prcticamente cualquier experiencia puede
ser racionalizada, como el padre que golpea al hijo pensando que es por
educarlo, o el terapeuta que sube sus honorarios sin consideracin
pensando que ser beneficioso para el proceso teraputico.

La moralizacin est cerca del proceso anterior, uno busca

inconscientemente bases moralmente aceptables para una actuacin,
busca sentir que uno hace lo que debe al actuar as. Es la defensa
principal de una organizacin de personalidad llamada masoquismo
moral, y tambin alguna gente obsesiva y compulsiva usa esta defensa.
En psicoterapia, el paciente que moraliza puede crear dilemas al clnico,
porque al confrontar al paciente una actitud autodestructiva ste ve al
terapeuta como moralmente deficiente. La moralizacin ilustra la idea
de que aunque una defensa pueda considerarse madura, puede ser
muy resistente a la influencia teraputica.
La
compartimentalizacin es otra defensa intelectual, ms
relacionada con los procesos disociativos. Su funcin es permitir que
condiciones conflictivas existan sin confusin, culpa, vergenza o
ansiedad inconsciente. Si el aislamiento implica un abismo entre
cognicin y emocin, en la compartimentalizacin hay un abismo entre
cogniciones incompatibles. Se sostienen dos o ms ideas, actitudes o
conductas que estn esencialmente en conflicto, sin apreciar la
contradiccin. En el polo ms patolgico hay gente muy humanitaria en
la esfera pblica que abusa de sus hijos en la privacidad de su hogar.
Pero atencin, si un acto se comete con un claro sentimiento de culpa, o
en un estado disociado en el momento de la actuacin, no se puede
llamar propiamente compartimentalizacin, el trmino se aplica slo si
las actividades o ideas discrepantes son ambas accesibles a la
conciencia.
La anulacin del acto es un sucesor del control omnipotente. Hay un
esfuerzo inconsciente en contrabalancear algn afecto, como culpa o
vergenza, con una actitud o conducta que mgicamente lo borra. Por
ejemplo, el marido que llega a casa con un regalo que tiene el objetivo
de compensar la bronca explosiva de la noche anterior, pero si el motivo
es consciente no podemos tcnicamente hablar de anulacin, slo se
aplica cuando no hay conciencia de la vergenza o la culpa o del deseo
de expiarla. Cuando la anulacin es una defensa central en el repertorio
de un sujeto tenemos la personalidad compulsiva. McWilliams aclara que
el concepto de compulsividad es neutral respecto a contenido moral, y
puede haber humanitarios compulsivos. La persona que usa este
proceso para fines creativos, como escribir una novela, no constituye un
problema, pero para el que sufre de pensamientos que se imponen a la
mente (obsesiones) o actos persistentes no deseados (compulsiones)
pueden estar desesperados por ayuda. Al describir la personalidad, lo
obsesivo se aplica a estilos de pensamiento, y lo compulsivo a
modos de actuacin o adaptacin.
La vuelta contra s mismo consiste en redirigir un afecto o actitud
negativa desde un objeto externo hacia el self. Es algo comn en los

nios, que dependen por completo de sus cuidadores adultos, y aunque

la autocrtica concluya en sentimientos displacenteros hacia s mismo,
es preferible a reconocer una amenaza real si no se tiene ningn control
para cambiar las cosas. La mayora de nosotros mantenemos algo de
esta tendencia por la ilusin que da este proceso de estar ms en
control sobre situaciones perturbadoras. La vuelta contra s mismo se
considera una versin ms madura que la introyeccin, porque en este
caso la crtica externa no es asumida por completo, aunque uno se
identifica con la actitud crtica en alguna medida. El uso abusivo y
compulsivo de esta defensa es comn en las personalidades depresivas
y en la versin relacional del masoquismo caracterolgico.
El desplazamiento consiste en redireccionar una pulsin, emocin,
preocupacin o conducta desde su objeto inicial a otro porque la
direccin original es por alguna razn provocadora de ansiedad. Puede
desplazarse la lujuria en el fetichismo sexual, explicndose como cambio
del inters ertico desde los genitales humanos a alguna otra rea,
como pies o los zapatos. La ansiedad tambin puede desplazarse, y
cuando sta cambia desde originarse en un rea de tensin hacia un
objeto especfico que simboliza el fenmeno amenazador se considera
una fobia. Cuando se tiene un patrn de preocupaciones en muchos
aspectos de la vida, lo consideramos un carcter fbico. Pero la
psicologa fbica se diferencia de los temores que se originan en el
trauma (si uno evita los puentes porque una vez sufr un horrible
accidente, mi evitacin es un fenmeno postraumtico, pero si
inconscientemente simbolizo en los puentes una transicin vital, o la
muerte, entonces es una fobia.) La transferencia clnica contiene
desplazamiento, as como proyeccin. Las formas benignas de
desplazamiento incluyen dirigir la agresividad hacia actividades
creativas y redirigir impulsos sexuales desde un objeto sexual prohibido
hacia una pareja adecuada.
La formacin reactiva implica la conversin de un afecto negativo a
uno positivo y viceversa, como transformacin de odio en amor, o de
anhelo en desprecio, o de envidia en atraccin. Se puede ver claramente
en el nio de tres o cuatro aos que ante un nuevo hermanito maneja
sus sentimientos de rabia y celos por ser desplazado y los convierte en
amor hacia el recin nacido, pero para los observadores hay algo
excesivo o falso en la disposicin emocional consciente, que lo delata.
Funciona para negar la ambivalencia, ya que en psicoanlisis pensamos
que ninguna disposicin es totalmente univalente, y en la formacin
reactiva uno se persuade a s mismo de que todo lo que siente es una
polaridad de una respuesta emocional compleja, por tanto se presupone
que en la vida adulta ese mecanismo es menos necesario. Es una
defensa prevalente en las psicopatologas en que los sentimientos
hostiles y agresivos causan ansiedad y se experimentan como en peligro

de descontrol, como en la gente paranoide, en los obsesivos y los

compulsivos.
Vuelta en lo contrario implica cambiar desde la posicin de sujeto a
objeto o viceversa, como cuando se cambia el anhelo de ser cuidado por
otro a cuidar a otro, evitando as lo que se siente como vergonzoso o
peligroso, pero identificndose con la persona que est gratificndose de
ser cuidada. Ocurre mucho a los terapeutas que con frecuencia se
sienten incmodos con su propia dependencia pero les gusta que otros
dependan de ellos. El mecanismo tiene la ventaja de cambiar desde un
rol del que responde al que inicia y opera constructivamente cuando la
situacin es intrnsecamente negativa. Pero por otro lado tambin este
mecanismo puede suponer un reto en la psicoterapia, y McWilliams pone
un caso de ejemplo en el que el paciente se colocaba siempre en la
posicin de analizarla a ella, la analista; esto se derivaba de una niez
en la que su madre no le haba aportado seguridad para vivenciar la
dependencia, especialmente de una figura femenina, y como
consecuencia, al evitarlo le haca difcil en su vida llegar a establecer
una relacin de reciprocidad.
La identificacin no se refiere siempre a un proceso defensivo, pero
muchos ejemplos de identificacin estn motivados por necesidad de
evitar ansiedad, duelo, vergenza, o a restaurar un sentido cohesivo del
self y una autoestima amenazados. Es en s mismo un proceso neutral,
que puede ser positivo o negativo dependiendo de quin sea el objeto
de identificacin, y gran parte del proceso teraputico est dirigido a
repensar las identificaciones antiguas y problemticas que se produjeron
automticamente y resolvieron en el nio problemas de ese momento,
pero despus causan conflictos en la vida adulta. La identificacin se usa
como defensa con frecuencia cuando una persona est bajo estrs
emocional, como la muerte o la prdida, en ambos caso se pierde el
objeto amado y la identificacin lo sustituye en el mundo emocional
interno del sujeto. Las experiencias de conversin contienen
componente de identificacin defensiva, e incluso personas ms sanas
con reas de identidad perturbadas, como por ejemplo una mujer
organizada histricamente con sentimientos inconscientes de que su
gnero es un problema, puede identificarse con alguien que parezca
manejar mejor las dificultades vitales. La capacidad del ser humano para
identificarse con los objetos de amor nuevos probablemente es el
principal medio a travs del cual la gente se recupera del sufrimiento
emocional, as como es un medio principal en la psicoterapia y en todo
tipo de cambio. En el tratamiento psicoanaltico, la propensin del
paciente a hacer identificaciones con el terapeuta se valora por su
potencial teraputico pero tambin se ve como riesgo porque puede dar
lugar al abuso.

La sublimacin permanece como concepto en la literatura

psicoanaltica referido a cuando se encuentra un camino creativo y til
de expresar impulsos y conflictos problemticos. Se la considera el
apogeo del desarrollo del yo, y eso dice mucho de la actitud bsica
psicoanaltica hacia el ser humano y nuestros potenciales y lmites
inherentes, y sobre los valores implcitos en que se basa el diagnstico
psicoanaltico.
El humor es para la autora un tipo de sublimacin, pero uno
particularmente interesante. Puede tener un aspecto no saludable, como
en el caso de la necesidad constante de la broma para evitar el
inevitable dolor de la vida, lo que ocurre en la personalidad de tipo
hipomanaca. Sin embargo, el humor maximiza nuestra capacidad de
tolerar el dolor, y es defensivo en un modo positivo, a travs de l se
pueden contener el miedo al ridculo, ver las realidades duras con otra
perspectiva, y ser capaces de rerse de uno mismo, lo que est en el
mismo corazn de la salud mental. Su emergencia en un paciente
previamente angustiado es frecuentemente la primera indicacin de
cambio interno significativo.
Parte II. Tipos de organizacin de la personalidad
En esta segunda parte McWilliams va a describir los diferentes tipos de
organizacin de la personalidad, que pueden darse dentro de las
personalidades desde las ms sanas hasta las ms patolgicas.
La dinmica no es patologa (p.154), sostiene por tanto que el tipo de
organizacin de personalidad no indica trastorno, sino un modo
determinado de funcionamiento. Debera recordar al lector que este
libro es sobre estructura de la personalidad, no simplemente
sobre trastornos de personalidad. (p.148). Sin embargo, le parece
importante la valoracin del tipo de personalidad porque una posicin
teraputica que por ejemplo ayuda a una persona obsesiva con
trastorno de depresin ser diferente de una que ayuda a otra deprimida
con personalidad de tipo histrica.
La autora dedica un captulo a cada uno de los distintos tipos,
incluyendo, entre otras razones, los que mejor conoce y omitiendo otros
que le parece son variaciones de estos.Distingue cada tipo de
personalidad por 1) pulsiones, afectos y temperamento, 2) defensas y
procesos adaptativos, 3) patrones relacionales, 4) Self, 5) transferencia y
contratransferencia, 6) implicaciones teraputicas del diagnstico, y 7)
diagnstico diferencial. Y describe las personalidades psicopticas,
narcisistas,
esquizoides,
paranoides,
depresivas
y
manacas,
masoquistas,
obsesivo-compulsivas,
histricas
(histrinicas)
y
disociativas. Como seal anteriormente, una resea de cada uno de
estos captulos est publicada independientemente en este mismo
nmero de la revista.

Comentario crtico
Estudiar en profundidad el manual diagnstico de McWilliams ha sido un
placer, porque es un pozo de sabidura, sensibilidad y experiencia
clnicas, de erudicin psicoanaltica abarcadora e integradora. El estilo
de escritura de la autora es adems de claro muy pedaggico, accesible
no solo para los psicoanalistas sino para cualquier clnico, incluso
cualquier persona con cultura media. Tiene la ventaja de presentar
muchas vietas de su propia experiencia, y ofrece una visin general del
abordaje clnico psicoanaltico en toda su complejidad, incluyendo el
foco en la psicologa del paciente y en la del terapeuta y en lo que
puede surgir de esa conjuncin. Destacan sus observaciones sobre las
problemticas transferenciales y contratransferenciales ms frecuentes
en cada tipo y nivel de personalidad, y en relacin con el tipo de
personalidad del analista. Destaca tambin la finura de sus
observaciones cuando se dirige al diagnstico diferencial de cada tipo de
personalidad y a las implicaciones teraputicas que estos acarrean (todo
lo cual se ver en las otras reseas).
Es una aportacin importante de la autora su nfasis en el estudio de la
personalidad ms all de lo patolgico, en consonancia con lo que nos
diferencia a los psicoanalistas de otras aproximaciones clnicas. En
psicoanlisis siempre hemos concebido el psiquismo humano
esencialmente conflictivo, la sealada visin trgica de Freud, que no
hace diferencias de cualidad entre la mente sana y la patolgica, y en
esto la autora es un ejemplo, lo que puede verse cuando va ilustrando el
uso de cada defensa en trminos funcionales o disfuncionales, as como
tambin cuando ella describe y ejemplifica en cada tipo de personalidad
el polo funcional frente al polo ms patolgico.
Por otra parte, el enfoque de McWilliams tiene aspectos cuestionables.
En primer lugar, por su propio afn integrador la autora queda presa, en
algunos planteamientos, de contradicciones lgicas y de forzamiento de
la teora sobre los datos de la experiencia. Ya he comentado que su
actitud inclusiva extrema la lleva a mantener el modelo lineal de
desarrollo, sosteniendo que es algo que aporta tambin una manera de
entender los hechos, y basndose en que incluso lo que es lgicamente
contradictorio puede no serlo fenomenolgicamente. Sin embargo, este
abordaje no la lleva siempre a buen puerto.
Por ejemplo, la autora plantea por un lado que los distintos niveles de
desarrollo de la personalidad se caracterizan por distintas ansiedades
bsicas prevalentes, que se corresponden con fijacin a niveles de
desarrollo, y que el rango lmite se caracteriza por la ansiedad de
separacin, propia de la fase de separacin/individuacin, y se relaciona
con necesidades tempranas de apego. Por otro lado, sostiene que hay
tipos de personalidad que suelen aparecer con ms frecuencia en el

rango lmite, dentro de los cuales estn las personalidades psicopticas,

y las paranoides. Acaso podemos pensar que estos tipos de
personalidad tienen fundamentalmente ansiedades de apego y
separacin? Evidentemente no, esto muestra un forzamiento de la teora
sobre los fenmenos clnicos.
Para la autora, el trastorno lmite de la personalidad no existe como tal,
como trastorno especfico, parecera que ve como contradictorio
mantener lo lmite como un nivel de desarrollo de organizacin en
general, y adems lo lmite como un tipo especfico de personalidad. Sin
embargo, sostener que no existe el tipo lmite de la personalidad
contradice no solo la literatura psiquitrica y clnica de las ltimas
dcadas en general, sino tambin aproximaciones psicoanalticas como
el SWAP de Shedler y Westen (instrumento diagnstico basado en
conceptos y formulaciones psicoanalticas que a la vez utiliza mtodos
estadsticos), en el cual a travs de la tcnica factorial Q-sort, emerge el
tipo de personalidad lmite-desregulado.
Puede verse este forzamiento de la teora sobre los fenmenos clnicos
como una consecuencia de pertenecer a la clase de diagnstico que
parte de la descripcin de los tipos de personalidad en general,
definindolos a cada uno de entrada por un tipo de self, defensas,
relaciones objetales, motivaciones, etc., rasgos todos que quedan de
antemano definidos por el tipo. Es lo que Bleichmar (1997) describe y
cuestiona como unificacin categorial forzada, las categoras se ven
como entidades homogneas, descuidndose la diversidad y
complejidad que hay dentro de cada una de ellas.
Efectivamente, esta clase de diagnstico se opone al diagnstico
dimensional del enfoque Modular-Transformacional de Bleichmar, y
tambin al enfoque ya citado del SWAP de Shedler y Westen, en los
cuales uno se enfrenta al paciente evaluando cada una de estas
dimensiones en s mismas. Son diagnsticos dimensionales-en el sentido
de que no priorizan la visin del paciente como perteneciente a una
estructura de carcter que previamente se ha estipulado tericamente,
sino que se atiende al modo especfico en que estas dimensiones se dan
y se organizan entre s en el psiquismo del paciente. Como conclusin
final, uno puede ver que predomina un tipo de personalidad y otro, que
constituye un ejemplo prototpico de tal o cual tipo o que tiene
simplemente rasgos de uno o de varios, pero lo importante es que el
paciente no queda artificialmente incluido en un esquema terico previo
y desvirtuado en sus caractersticas especficas.
El enfoque de McWilliams es en este sentido nomottico, frente a los
enfoque idiogrficos de Bleichmar y de Shedler y Westen. O bien otro
modo de expresarlo, siguiendo a los autores del SWAPP, sera decir que
el abordaje de McWilliams est basado en la sindromalidad (la unidad de

diagnstico configurada como caractersticas de personalidad

relacionadas estructuralmente entre s), frente a los tipos de diagnstico
que priorizan el anlisis de los rasgos (que en el caso del enfoque
Modular-Transformacional llamamos dimensiones) por separado. Aunque
tener en mente el esquema estructural de los tipos puede ser til, en
todo abordaje clnico siempre deber ser prioridad lo idiogrfico sobre lo
nomottico, porque respeta la especificidad del paciente sobre todo
planteamiento terico generalizador.
Bibliografa citada del artculo original
Hurvich, M. (2003). The place of annihilation anxieties in psychoanalytic theory. Journal
of the American Psychoanalytic Association, 57, 579-616.
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Bibliografa de la autora de la resea
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Shedler, J., y Westen, D. (2010). The Shedler-Westen Assesment Procedure: Making
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Washington, DC: American Psychiatric Association.

Personalidades Narcisistas
(McWilliams, N. Diagnstico
Psicoanaltico. Comprendiendo la
estructura de personalidad en el
proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: Daz-Benjumea, Mara Dolores J.
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).

El trmino narcisista se refiere a la persona que organiza su

personalidad sobre mantener su autoestima consiguiendo la afirmacin
desde fuera de ella misma. Aunque todos tenemos vulnerabilidades en
este rea y nos influye la aprobacin o rechazo de nuestras personas
significativas, en las personas narcisistas esta motivacin eclipsa a las
dems. McWilliams seala que desde el principio del psicoanlisis (Adler,
1927; Rank, 1929) se vio que la gente tiene problemas con su
autoestima que difcilmente se pueden contemplar en trminos de
impulsos y conflictos inconscientes, y por tanto no puede tratrselos con
el modelo de terapia basada en el conflicto, sino con el modelo del
dficit.
Las personas organizadas como narcisistas pueden sentirse falsas y sin
amor en privado, y hubo que esperar a que se desarrollaran reas de la
psicologa dinmica que Freud apenas toc para ayudarlas a desarrollar
la autoaceptacin y la capacidad para relaciones profundas. A partir de
aqu, la autora cita una gran diversidad de autores que produjeron
aportaciones a la comprensin de esta dimensin del psiquismo,
detenindose en el impacto de la teora de las relaciones objetales en
tanto que los autores cuestionaron la idea de Freud de narcisismo
primario, ya que abogan por una relacionalidad primaria, entendindose
la patologa narcisista no como fijacin a una grandiosidad infantil
normal, sino compensacin por una decepcin temprana en la relacin.
Cita tambin los autores que resaltaron la funcin materna de
contencin (Bion, 1967), sostn (Winnicott, 1960) y especularizacin
(Kohut, 1968), ideas que se aplican al tipo de intervencin necesario
para las personas con trastorno en su sentido del self.

Con este desarrollo de ideas se lleg a ver claro que la personalidad

abiertamente grandiosa era solo una forma de trastorno del self, y en
la actualidad se reconocen muchas y diferentes manifestaciones de la
dificultad con la identidad y la autoestima. La literatura clnica ha
distinguido entre dos versiones del narcisismo: tipo ajeno versus
hipervigilante; abierto versus encubierto o tmido, exhibicionista
versus encerrado, y la que la autora seala como su favorita, el
narcisista de piel fina versus el de piel gruesa (Rosenfeld, 1987). Lo
que parecen tener en comn todas las personas narcisistas es un
sentido interno, y/o un terror, de insuficiencia, vergenza, debilidad e
inferioridad. Sus conductas compensatorias pueden ser diversas, pero
revelan preocupaciones similares.
Pulsin, afecto y temperamento en el narcisismo
Las personas narcisistas son muy diversas y con frecuencia sutiles en su
patologa, no siempre muestran sufrimiento aparente. El narcisista
exitoso (a nivel econmico, social, poltico, militar) puede ser
admirado, pero el coste interno del ansia narcisista de reconocimiento es
raro que sea visible desde fuera, y los daos realizados a los otros
cuando persiguen sus objetivos normalmente se racionalizan como
triviales o necesarios.
Sobre la etiologa del carcter narcisismo, aun tenemos solo hiptesis,
como ser ms sensibles que los otros a los mensajes no verbales, o una
disposicin natural a adaptarse a los afectos y expectativas de los otros.
Miller (1975) habl de familias en que los cuidadores explotan el talento
de sus hijos para mantener su autoestima, tratndolos como
extensiones narcisistas de s mismos. Kernberg (1970) sugiri una
fuerte pulsin agresiva innata y una carencia constitucional de
tolerancia a la ansiedad ante los impulsos agresivos. Y en cuanto a las
principales emociones asociadas con la organizacin de personalidad
narcisista, la vergenza y la envidia son las ms sealadas en la
literatura. McWilliams seala que los analistas jvenes subestiman el
poder del estado emocional de vergenza, y lo confunden con culpa,
interviniendo con interpretaciones que no son empticas. La culpa es la
conviccin de que uno est en pecado o ha cometido un acto
equivocado, se conceptualiza como crtica interna del supery y connota
un sentido de potencial activo para la maldad. La vergenza es la
sensacin de ser visto como malo o inadecuado, la audiencia est aqu
fuera del self, y tiene connotaciones de indefensin, fealdad e
impotencia.
La vulnerabilidad a la envidia es un fenmeno resaltado por M. Klein
(Segal, 1997), consiste en tener la conviccin interna de que se carece
de algo y de que la propia inadecuacin est en constante riesgo de

exposicin, entonces uno se vuelve envidioso hacia los que parecen

contentos o tienen aquello que uno cree que carece. La envidia puede
ser la raz del criticismo que muestran las personalidades narcisistas,
consigo mismos y con los dems: si me siento deficiente y te percibo
como tenindolo todo, intento destruir lo que tienes denigrndolo,
desprecindolo o ridiculizndolo.
Procesos defensivos y adaptativos en el narcisismo
Aunque pueden usar una serie de defensas, las ms comunes son
la idealizacin y la devaluacin. Estos son procesos complementarios, se
idealiza el self y se devala a los otros y viceversa. El self grandioso
(Kohut, 1971) puede sentirse internamente, o puede ser proyectado. Las
personas narcisistas confrontan cualquier tema procesndolo como una
competicin Quin es el mejor doctor?, Cul es el mejor colegio?
Todo lo que importa es el prestigio comparativo, y las ventajas y
desventajas son anuladas, subordinndose las dems preocupaciones al
tema general de la valoracin y la desvalorizacin. McWilliams pone el
ejemplo de un paciente estudiante universitario con sensibilidad artstica
y literaria, cuyo padre grandioso le haba dicho que lo apoyara para
llegar a ser doctor o abogado, pero nada ms. Como l haba sido
tratado como una extensin narcisista de sus padres, no vio nada
extrao en esta posicin, aunque en EEUU esta actitud es bastante
aberrante.
-

Otra defensa caracterstica es el perfeccionismo. Los sujetos narcisistas

mantienen ideales no realistas, y se convencen a s mismos de que
pueden conseguirlos, o responden a su fracaso sintindose
inherentemente inadecuados en vez de seres humanos perdonables, con
resultados depresivos. En terapia pueden tener expectativas
egosintnicas de conseguir un self perfecto ms que tolerar los fracasos
y buscar modos ms efectivos de manejar sus necesidades. Las
demandas de perfeccin se expresan en criticismo crnico del self o de
los otros (dependiendo de si el self devaluado es proyectado o no), y
pueden ser incapaces de encontrar disfrute entre las ambigedades de
la existencia. Pueden intentar solucionar su problema de autoestima
unindose a alguien a quien se infla y creando una identificacin con esa
persona, que luego se derrumba cuando la imperfeccin aparece. As, la
defensa del perfeccionismo nunca resuelve indefinidamente el
problema: se crean ideales exagerados para compensar el dficit del self
por el que se sienten tan despreciables y luego, como nadie es perfecto,
la estrategia falla y el self despreciado emerge de nuevo.
Patrones relacionales en el narcisismo

Sostiene McWilliams que no es infrecuente que, tarde o temprano, el

sujeto narcisista sea consciente de que algo va mal en su interaccin
con los otros y acuda a terapia por ello. Como el paciente no entiende lo
que significa aceptar a una persona sin juzgarla ni explotarla, amar a los
otros tal como son sin idealizarlos, y expresar sentimientos genuinos sin
vergenza, el nico modo de transmitrselo ser a travs de la
aceptacin del propio analista, que puede llegar a ser un prototipo para
su comprensin emocional de la intimidad.
El trmino objeto-self fue propuesto desde la psicologa del self para la
gente que sostiene nuestra autoestima a travs de su afirmacin,
admiracin y aprobacin, y refleja el hecho de que los individuos en ese
rol funcionan como objetos externos del self y tambin como partes de
la autodefinicin. Todos necesitamos objetos-self, pero la realidad y la
moralidad requieren que adems podamos establecer con los otros una
relacin de reconocimiento de quienes son y lo que necesitan (Benjamin,
1988), no slo de lo que hacen por nosotros. Las personas narcisistas
necesitan tanto a sus objetos-self, que los otros aspectos de la relacin
palidecen o incluso pueden no ser imaginables para ellos. Por tanto, lo
ms daado en la personalidad narcisista es la capacidad de amar. Dan
mensajes confusos a los otros, porque su necesidad de ellos es profunda
pero su amor por ellos es superficial.
Algunos teorizan que estas personas han sido usadas como apndices
narcisistas ellos mismos. Pueden haber sido vitalmente importantes para
sus padres, pero no por quienes realmente son sino por la funcin que
cumplan para ellos. El nio recibe un mensaje confuso, por un lado es
valorado, pero slo en ese particular rol, lo que hace que tema que si
sus sentimientos reales, especialmente los hostiles o egostas, son
visibles, vendr el rechazo o la humillacin, desarrollndose as el falso
self (Winnicott, 1960). McWilliams sostiene que una diferencia crucial
entre el trastorno psicoptico y el narcisista puede ser que mientras la
psicopata se deriva del abuso y la negligencia, el narcisismo
(patolgico) viene de un tipo particular de atencin en la que el apoyo se
da sobre la condicin de que el nio coopere con la agenda narcisista del
progenitor. Se entiende que todos los padres miran a sus hijos con una
mezcla de verdadera empata y necesidades narcisistas, el tema es
cuestin de grado y de equilibrio, de si la criatura consigue tambin
atencin no relacionada con satisfacer los objetivos de los padres.
Un aspecto relacionado con las personas que se llegan a ser narcisistas
es la atmsfera familiar de constante evaluacin. El padre tiene una
agenda para su hijo que es vital para su propia autoestima y, por tanto,
cada vez que el hijo lo decepciona, ser implcita o explcitamente
crtico. Una atmsfera evaluadora que manifiesta continuo orgullo y
aplauso tambin daa el desarrollo de una autoestima realista, porque el

nio siempre tiene conciencia de ser juzgado, aunque sea con veredicto
positivo, sabe en algn nivel que hay algo de falso en la continua
admiracin y esto le crea la sensacin de ser un fraude, de no merecer
la admiracin, que parece no relacionarse con quien realmente es. La
autora cita autores que han sostenido que la sobreindulgencia es la
causa principal de la patologa narcisista, o bien otros que sostienen
diferentes versiones de crianza en la niez: el nio avergonzado, el nio
mimado, y el nio especial, como precursores de la patologa narcisista
adulta.
Pero no es necesario que el progenitor de un nio con narcisismo
perturbado haya sido narcisista l mismo, puede haber tenido
necesidades narcisistas hacia un nio particular, crendose un escenario
en el cual el nio no pudo discriminar entre sus sentimientos genuinos y
sus deseos de agradar o impresionar a los otros. Como ejemplo, la
autora se refiere a un artculo de Marta Wolfenstein de 1951 en que
muestra que, al haberse criado en tiempos duros, no importa lo liberal
que fuera el New York de la postguerra, los padres daban a sus hijos el
mensaje de que si no eran felices deban sentirse mal con ellos mismos.
La gente que ha vivido desastres o persecuciones transmite a sus hijos
que deberan vivir la vida que ellos no han vivido, y los hijos de padres
traumatizados crecen con confusin de identidad y sentimientos vagos
de vergenza y vaco.
El self narcisista
Incluye un sentido vago de falsedad, vergenza, envidia, vaco o
incompletud, fealdad, e inferioridad, o bien las contrapartidas
compensatorias:
sentirse
con
derecho,
orgullo,
desprecio,
autosuficiencia defensiva, vanidad y superioridad. No entra en ellos el
sentido de ser suficientemente bueno.
En algn nivel son conscientes de su fragilidad psicolgica, temen ser
excluidos, o perder de repente su autoestima o autocoherencia si son
criticados, y sentir de pronto que no son alguien. Con frecuencia
desplazan su miedo a la fragmentacin de su self interno hacia
preocupaciones por su salud fsica, y son vulnerables a temores
hipocondracos.
Como resultado de su perfeccionismo, evitan sentimientos y acciones
que expresen conciencia de su falibilidad personal o de su dependencia
de los otros. La gratitud y el arrepentimiento tienden a ser negados,
porque su sentido del self est construido sobre la ilusin de no tener
defectos ni necesidades, y admitirlos les llenara de vergenza.

Por definicin, la evaluacin de la organizacin narcisista de la

personalidad implica que el paciente necesita afirmacin externa para
sentir validez interna. Los tericos divergen en el nfasis en el aspecto
grandioso o el deficitario de la experiencia del self narcisista, y aqu
McWilliams se refiere (y vuelve a ello ms adelante) al desacuerdo
central entre Kernberg y Kohut sobre cmo entender y tratar los
caracteres narcisistas. Para ella la controversia entre lo que vino primero
en la evolucin del narcisismo patolgico, si fue el estado grandioso del
self o el deficitario y avergonzado, es como la oposicin entre si fue
primero el huevo o la gallina. Fenomenolgicamente, estos estados del
yo contrastantes estn ntimamente conectados, como la depresin y la
mana, son las dos caras de una misma moneda.
Transferencia y contratransferencia con los pacientes narcisistas
Incluso el paciente con ms alto funcionamiento, la persona con carcter
narcisista contribuye a crear un ambiente en el vnculo que contrasta
con el que emerge con otros tipos de personalidad. Tpicamente, el
terapeuta nota al principio que el paciente carece de inters en explorar
la relacin teraputica. La exploracin de cmo se siente el paciente
hacia el clnico puede vivirse por aqul como irrelevante para sus
preocupaciones, o molesta. Puede concluir que el terapeuta explora eso
por su propia necesidad de reaseguramiento, (lo que puede ser una
proyeccin, incluso siendo verdad) pero el paciente no lo suele
verbalizar. Esto no significa que no sienta reacciones fuertes hacia el
terapeuta, puede devaluarlo o idealizarlo intensamente, pero
curiosamente no est interesado en el significado de esas reacciones y
se siente confuso si el terapeuta le pregunta sobre ellas.Sus
transferencias pueden ser tan egosintnicas como inaccesibles a la
exploracin. As, un paciente puede creer que devala al terapeuta
porque objetivamente es de segunda categora, o que lo idealiza porque
es objetivamente maravilloso, y los esfuerzos al principio de la terapia
por analizar esas reacciones son infructuosos, porque el terapeuta
denigrado ser vivido como defensivo, o el idealizado como incluyendo
una admirable humildad.
Sostiene McWilliams que tanto la situacin de ser devaluado como la de
ser idealizado son frustrantes para el terapeuta, que siente que su
existencia como ser humano con inteligencia emocional que intenta
ayudar es extinguida, y de hecho, esta contratransferencia de hacerse
invisible como persona real es seal para diagnstico de probable
dinmica narcisista en el paciente.
En relacin con estos fenmenos se dan contratransferencias de
aburrimiento, irritabilidad, sueo, y un sentido vago de que no est
ocurriendo nada en el tratamiento. Es comn la sensacin de que uno no

existe en la habitacin de la consulta. La somnolencia extrema es

frecuente, y la autora comenta que cuando ella la siente se encuentra a
s misma generando explicaciones como no he dormido lo suficiente o
cen demasiado, sin embargo cuando el paciente se va y entra otro,
ella vuelve a estar animada e interesada. Ocasionalmente tambin
puede sentirse una contratransferencia de expansin grandiosa, pero a
menos que el terapeuta sea l mismo de personalidad narcisista, esas
reacciones no duran mucho.
Todo esto se relaciona con la clase especial de transferencia
caracterstica de las personas narcisistas, ms que proyectar un objeto
interno tal como un padre en el terapeuta, externalizan un aspecto de s
mismo, bien la parte grandiosa o bien la parte devaluada del su self. El
terapeuta es un objeto-self, no una persona plenamente separada que
siente al paciente como una figura del pasado bien delineada.
Sin embargo, la mayora de los terapeutas pueden tolerar estas
transferencias y desarrollar empata a partir de estas reacciones internas
una vez que las entienden como rasgos esperables del trabajo con
pacientes as. Lo que siente el terapeuta es un reflejo inevitable de las
preocupaciones del paciente sobre su propia autoestima. La autora
aconseja leer a Kohut y los posteriores psiclogos del self para conocer
ms de las complejas teorizaciones sobre la experiencia con estos
pacientes.
Implicaciones teraputicas del diagnstico de narcisismo.
Un objetivo general segn McWilliams en estos casos es ayudar al
paciente a encontrar la autoaceptacin sin inflar el self ni devaluar a los
otros. Para esto, un primer requisito es lapaciencia, aqu especialmente
necesaria por el aburrimiento y la desmoralizacin que puede
acompaar a una psicoterapia larga con estas contratransferencias.
La autora resume las dos diferentes visiones psicodinmicas sobre los
trastornos narcisistas, de Kohut y de Kernberg. Lo esencial para ella es
que Kohut (1971, 1977, 1984) vio la causa en el desarrollo de un
narcisismo patolgico, al enfrentarse la maduracin normal con
dificultades en la resolucin de las necesidades normales de idealizar y
desidealizar. Por otro lado Kernberg (1975, 1976, 1984) la vio
como estructural, o sea algo que desde muy temprano queda torcido,
dejando a la persona limitada a defensas primitivas que son diferentes
en tipo, ms que en grado, de las que normalmente se usan. Si la
concepcin de Kohut se puede ver como una planta cuya raz se atrofia
por recibir poca agua y sol, la de Kernberg podra ser como una planta
que ha mutado en un hbrido.

Como consecuencia, hay diferentes aproximaciones al trastorno, la de

Kohut (por ej., 1971, 1977) recomienda la aceptacin de la idealizacin y
la devaluacin, la empata con la experiencia del paciente, y permanecer
cerca de la experiencia subjetiva de ste. Por otro lado, Kernberg (por
ej., 1975, 1976) aboga por confrontar con tacto pero con insistencia la
grandiosidad del paciente, sea de s mismo o proyectada, e interpretar
sistemticamente las defensas contra la envidia y la avaricia, y como
terico de las relaciones objetales, oscilar entre adoptar la posicin
externa e interna. En general, sostiene la autora, se ha considerado por
muchos analistas que la aproximacin de Kohut es para los pacientes
ms graves, del rango lmite-psictico.
Tras mostrar esta controversia entre autores y seguidores, McWilliams
ofrece sus propias sugerencias para el tratamiento:
-

Paciencia y aceptacin de las imperfecciones humanas que hacen en

este caso tedioso el progreso teraputico, porque esto contrastar con lo
que la persona narcisista ha internalizado. Tener una actitud humana y
realista, ms que crtica y omnipotente. La humildad es especialmente
importante al tratar un paciente narcisista, para que incorpore una
actitud realista no enjuiciadora hacia las fragilidades propias.

Prestar atencin al reconocimiento de los errores por parte del

terapeuta, especialmente errores de empata que inevitablemente se
cometen. Disculparse a la vez confirma la percepcin del paciente del
maltrato (validando su sentimiento) y da ejemplo de mantener la
autoestima mientras que se admiten los fallos.

No ser excesivamente autocrtico cuando se reconocen los errores.

Porque si el paciente ve al terapeuta con mucho remordimiento, el
mensaje recibido es que los errores son raros y requieren una rgida
autocensura, lo cual coincide con la propia psicologa narcisista.
McWilliams considera imprescindible la aportacin de Kohut (1984) sobre
continuos procesos de ruptura y reparacin en la terapia.

Constante atencin plena al estado del self latente del paciente, no

importa lo abrumador que sea. Como incluso el narcisista ms arrogante
sentir vergenza ante la crtica, el terapeuta debe tener cuidado de
intervenir con sensibilidad.

Discriminar entre vergenza y culpa. Al tener una autoestima muy

frgil, al paciente le puede ser muy difcil reconocer su rol en algo
negativo, oculta sus errores y se oculta de aquellos que los descubren.
Esto puede inducir en el terapeuta una actitud de confrontacin no
emptica de su propia contribucin a sus dificultades, o bien una
tendencia a unirse al lamento del paciente sobre el mal trato que recibe

de los otros. Ninguna de las dos posiciones es teraputica, aunque la

segunda pueda ser temporalmente paliativa para alguien muy
mortificado.
-

Cuando la devastacin por las imperfeccione son visibles, el paciente

tiende a justificarse. Entonces el terapeuta se enfrenta a la tarea de
expandir la conciencia del narcisismo del paciente, sin que por otro lado
estimule demasiado la vergenza como para que deje el tratamiento o
se retire emocionalmente. A veces hay que instruir al paciente sobre la
necesidad de articular ante los otros sus propias necesidades, porque el
paciente se lamenta de no ser atendido, pero no se da cuenta de que, al
considerar vergonzoso pedir, pierde oportunidades de tener nuevas
experiencias sobre la interdependencia humana.

En estos casos suele ser difcil para el terapeuta saber con qu

personaje de la vida del paciente est relacionndolo a l, al ser una
transferencia objeto-self. Es necesario entonces que aqul sepa que a
pesar del sentimiento contratransferencial de que uno no significa nada
para el paciente, con frecuencia el sujeto narcisista lo necesita ms que
la gente sin dficit de autoestima. Incluso el paciente ms arrogante
delata ms dependencia del terapeuta por su vulnerabilidad cuando ste
es poco sensible.
Diagnostico diferencial
Sostiene McWilliams que el trastorno narcisista est sobrediagnosticado,
especialmente por clnicos psicodinmicos, debido a que cualquier tipo
de personalidad puede comportarse temporalmente como un carcter
narcisista. De ah que na primera diferenciacin necesaria es entre la
personalidad
narcisista
versus
las
reacciones
narcisistas. Cualquier persona no narcisista de carcter puede tener
una reaccin narcisista, porque el narcisismo es ubicuo, es lo que Kohut
y Wolf (1978) llamaron perturbaciones narcisistas secundarias, o
Kernberg (p. ej., 1984) ha llamado defensas narcisistas, cuando se
sufre por temticas narcisistas en situaciones determinadas. Para
distinguir esto estn los datos de la historia y el sentimiento en la
transferencia.
Frente a las personalidades narcisistas, las psicopticas no
responden a la relacin emptica, porque no entienden la compasin y
la desprecian como seal de debilidad, por tanto no respondern a la
aproximacin de Kohut. La de Kernberg (p. ej., 1984), centrada en la
confrontacin del self grandioso, puede ser asimilada por una
personalidad psicoptica y es recomendada por algunos terapeutas que
trabajan con ellas.

Si una personalidad narcisista es depresiva, puede ser

malentendida como personalidad depresiva. La diferencia es que la
gente narcisista deprimida se siente vaca, mientras que las personas
depresivas con psicologa introyectiva, del tipo culposo, estn
subjetivamente llenas de internalizaciones crticas y agresivas. El
narcisista depresivo se siente sin un self sustancial, el melanclico
depresivo siente que su self es real pero irremediablemente malo.
Confundir una personalidad narcisista con una obsesivocompulsiva es fcil por la atencin al detalle que puede formar parte
del perfeccionismo. Los pacientes narcisistas se sienten vacos ms que
enfadados, no hacen muchos progresos en la terapia enfocada a la lucha
por el control y la culpa sobre la agresividad. Se sienten malentendidos y
criticados si el terapeuta se dirige a temas que no son centrales en ellos.
Las personalidades histricas, frente a las narcisistas, se dan
mucho ms en las mujeres. Las mujeres organizadas de manera
histrica usa defensas narcisistas, como el exhibicionismo y la
idealizacin en su relacin con los hombres que cambia rpidamente a
devaluacin y pueden ser malinterpretadas como personalidades
narcisistas. Pero sus preocupaciones sobre el self son especficas del
gnero y provocan ansiedad ms que vergenza y, aparte de sus reas
conflictivas, pueden ser clidas, capaces de amar y de ningn modo
vacas. Es importante diferenciar los requerimientos teraputicos de
ambos grupos: los pacientes histricos mejoran con la atencin a las
transferencias de objeto, mientras que los narcisistas requieren una
apreciacin de los fenmenos objeto-self.
Finalmente, como comentario personal sobre abordaje del
narcisismo que hace McWilliams, resalto la sensibilidad y agudeza que
transmite en sus propuestas para el tratamiento y para el diagnstico
diferencial. Por un lado, me ha parecido una perspectiva muy
iluminadora la consideracin del narcisismo como un asunto que
siempre tiene dos polos, porque el dficit suele conllevar defensas, por
lo que es frecuente que en un mismo sujeto se muestren estados
grandiosos y estados muy deficitarios. Por otro lado, me parece sin
embargo que en la controversia de posiciones de Kernberg y Kohut no
adopta una postura definida, ms bien como es caracterstico de su
posicin sobreinclusiva, acepta todas las aproximaciones como buenas y
las incluye en el acervo terico sin una elaboracin que aporte
coherencia. Sin embargo, parece evidente que las personas, adems de
narcisistas, pueden identificarse como predominantemente deficitarias o
bien como predominantemente grandiosas, y que esto no depende de
que su trastorno sea ms o menos grave, sino del tipo o estructura de
su sistema narcisista. No por reconocer las dos caras alta y baja del

trastorno narcisista hay que dejar de reconocer que en muchos de los

pacientes con este trastorno, ambas caras no tienen el mismo peso.
Bibliografa citada del captulo original
Adler, A. (1927). Understanding human nature. Garden City, NY: Garden City Publishing
Benjamin, J. (1988). The bonds of love: Psychoanalysis, feminism, and the problem of
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Wolfenstein, M. (1951). The emergence of fun morality. Journal of Social Issues, 7, 1524.

Personalidades esquizoides (McWilliams, N.

Diagnstico Psicoanaltico. Comprendiendo la
estructura de personalidad en el proceso clnico)
Autor: Snchez Hita, Inmaculada

Publicado en la revista n047

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure

in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).

La personalidad esquizoide se suele asociar a gravedad, por posible

riesgo de ruptura psictica, y a percepcin de rareza y excentricidad,
que se tiende a patologizar. La realidad clnica que encontramos los
especialistas es que, en muchos casos, es funcional y con reas yoicas
fuertes y sanas.
Pese a lo sealado en estudios clsicos (E.Bleuler, 1991; M.Bleuler,
1997; Nannarello, 1953; Peralta, Cuesta & de Leon, 1991) y ms
actuales de las neurociencias y de la gentica (Weinberger, 2004), no
existe evidencia emprica de que todos los esquizoides estn en riesgo
de patologa psictica. Parte de su rareza deriva de ser una poblacin
minoritaria. Segn el concepto psicoanaltico de la personalidad
esquizoide (concepto Jungiano, introvertido- intuitivo- sentimentaljuzgador), constituyen slo el 1% del total de la poblacin sobre la que
se han hecho estudios de la personalidad.
McWilliams recoge lo que Albert Einstein (1931) escribi sobre s mismo:
Mi apasionado sentido de la justicia social y de la responsabilidad social ha
estado en contraste con mi pronunciada ausencia de necesidad de contacto
humano y con comunidades humanas. Yo soy un viajero solitario que nunca ha
pertenecido a mi pas, a mi hogar, a mis amigos, ni siquiera a mi familia ms
prxima, con todo mi corazn; a propsito de esas ataduras, nunca he perdido
un sentido de la distancia y una necesidad

A pesar a los cambios que se introdujeron en DSM-III (1980), muchos

profesionales continan considerando los diagnsticos de esquizoide,
esquizotpico y trastornos evitativos de la personalidad como versiones
no-psicticas del carcter esquizoide. El diagnstico de esquizofrenia,
desorden
esquizofreniforme
y
trastorno
esquizoafectivo
son
considerados niveles psicticos del funcionamiento esquizoide.
En opinin de McWilliams, la psicologa esquizoide podra considerarse
en el extremo sano del espectro autista. Se da sin embargo una notable
diferencia, mientras el autismo se caracteriza por una incapacidad para
imaginar lo que otros piensan, sienten y para motivarse por ello, los
esquizoides, a pesar de su aislamiento, si suelen estar ms en contacto

con la experiencia subjetiva del otro y sus necesidades. Si los autistas

padecen de falta de afectos, los esquizoides estn desbordados por
ellos.
IMPULSOS, AFECTIVIDAD Y TEMPERAMENTO EN PSICOLOGIA
ESQUIZOIDE
Es caracterstica la excitabilidad infantil a estmulos externos, incluso a
los estmulos del cuidador, del que se alejan como si hubiera invadido su
rea de confort y seguridad (Brazelton, 1982; Kagan, 1994).
Hiperpermeables a todo lo externo, se sospechar el posible desarrollo
de personalidad esquizoide en bebs con un pobre ajuste entre ellos y
sus cuidadores. (Escalona, 1968).
El mundo interno inconsciente de la personalidad esquizoide se
configura en defensa de un exterior percibido como lleno de consumo,
amenazas contra la seguridad y la individualidad. Son personas que
andan evitando los peligros de ser envueltos, absorbidos, distorsionados,
controlados o devorados, aspectos del nivel oral del desarrollo. La
percepcin que Fairbain intuy en los esquizoides, el amor provoca
hambre, se refiere a las dinmicas orales que subyacen en estas
personalidades y que les lleva a aislarse en la fantasa, a veces repleta
de contenidos violentos por su fascinante afinidad por temticas de
terror. Sin embargo suelen ser consideradas personas amables, en
absoluto agresivas. Ocultan defensivamente tanto su hambre (la
delgadez del esquizoide, Kretschmer, 1925) como su agresividad, lo que
les suele dar una atractiva apariencia de dulzura, excentricidad, y a
veces de fragilidad. Tienden a relacionarse emocionalmente de forma
genuina, sorprendente, lo que llega a intimidar. Esto supone una
dificultad para tener experiencias de validacin por parte de otros de la
propia de vida emocional. Sin embargo, es notable lo contrario, la
habilidad de un esquizoide para percibir, llegando a perder empata por
el mundo menos ambivalente y menos emocional de las personas no
esquizoides.
Su problemtica no se centra en la vergenza narcisista, ni en la culpa
depresiva sino en la amenaza de su seguridad bsica. Al sentirse
sobrepasados, se esconden literalmente como un eremita, o se aslan en
su imaginacin (Kasanin&Rosen, 1933; Nannarello, 1953). La escisin
self/exterior, y entre la experiencia del self y el deseo, generar un
sentido de extraeza de parte del self o de la vida, y muchos analistas
hablan de fenmenos disociativos en la psicologa esquizoide
( D.W.Winnicott).
Procesos adaptativos y defensivos en psicologa esquizoide

Aunque la defensa patognomnica de la personalidad esquizoide es

refugiarse en el mundo interno de la fantasa, pueden usar proyeccin /
introyeccin, idealizacin, devaluacin y la intelectualizacin (defensa
ms madura), siendo poco frecuente el bloqueo emocional o sensorial
que proporcionan la negacin o la represin. Tampoco es caracterstica
la organizacin de la experiencia en buena y mala, a travs de la
compartimentalizacin, moralizacin, o formacin reactiva. Siempre
llama la atencin el aislamiento y el comportamiento cortante,
inapropiado, bajo condiciones de estrs.
La capacidad mas adaptativa e interesante del esquizoide es la
creatividad, su tendencia al aislamiento la facilita. Suelen destacar en
las artes, descubrimientos cientficos, innovaciones tericas, y en
espiritualidad. La sublimacin del aislamiento autista en la actividad
creativa es un objetivo primario en la terapia de los pacientes
esquizoides.
Patrones relacionales en psicologa esquizoide
El conflicto principal en los esquizoides est relacionado con la cercana
que desean, y la distancia a la que se sitan por miedo inconsciente a
ser devorados por los otros. Su vida relacional es una sucesin de
tiempos de conexin, seguida de otros ms largos de retiro debido a la
profunda ambivalencia, amor y temor, sobre el apego. Aunque se
reafirman en su seguridad al aislarse, se quedan solos y alienados. Es lo
que Guntrip (1952), llam el dilema relacional dentro y fuera.
Respecto a la sexualidad buscan objetos sexuales inalcanzables,
mientras que sienten indiferencia hacia los disponibles, pues a mayor
proximidad, ms preocupacin porque sexo signifique implicacin
emocional. Esta es la razn de que, pese a ser funcionales y orgsmicos,
se muestren apticos.
Para la teora de las relaciones objetales, la problemtica de la fijacinregresin explicara el origen de la dinmica esquizoide. Melanie Klein
(1946) relacion los mecanismos esquizoides con la posicin
esquizoparanoide infantil previa a la individualizacin. Otros analistas
explican las dinmicas esquizoides relacionndolas con regresiones a
experiencias neonatales (Fairbairn, 1941; Guntrip, 1971), esencialmente
prementalizacin (Giovacchini, 1979), o cuando el nio emerge de la
simbiosis (Horner, 1979).
Pero es el paradigma del apego evitativo, una de las modalidades de
apego inseguro, lo que aporta hoy en da un modelo conceptual
explicativo (Wallin, 2007). Son bebs evitadores o despreciativos en
la situacin extraa, indiferentes a la presencia de la madre y que pese
a la apariencia de confort, presentan alteraciones fisiolgicas que

delatan su estrs relacional (elevacin de las pulsaciones o de los

niveles de cortisol, Spangler& Grossmann; Sroufe&Waters).
Main y Weston describieron a las madres de estos nios evitadores,
como bruscas, inexpresivas y con aversin al contacto fsico. Ainsworth
destaca el rechazo materno a la normal dependencia con el beb, y
Grossmann & Grossmann (1991) su falta de respuesta a estados
emocionales como la tristeza. Las modalidades de apego con
negligencia parental pueden generar autosuficiencia defensiva en el
nio, querr entonces apartarse, evitar el contacto y depositar su
confianza solo en el mundo interno para la estimulacin.
Pero la personalidad esquizoide tambin pondra estar condicionada por
una crianza sobreprotectora y normativa, con figuras de apego
asfixiantes que impulsan igualmente al aislamiento (Winnicott, 1965).
Un prototipo de familia comnmente asociada al paciente varn
esquizoide es el de una madre seductora, transgresora de lmites y un
padre impaciente y crtico. Es ms frecuente el varn esquizoide, lo que
podra relacionarse con la mayor frecuencia de figuras de apego
femeninas .La experiencia clnica evidencia que las chicas, identificadas
con las cuidadoras, son propensas a los desordenes caracterizados por
exceso de apego (depresin, masoquismo, personalidad dependiente),
mientras que los varones padeceran mas frecuentemente patologas
por defecto de apego (psicopata, sadismo, condiciones esquizoides).
Tambin los contenidos transmitidos, no slo la intensidad de la
implicacin parental, pueden contribuir al desarrollo de un patrn de
retirada y desinters esquizoide. Patrones contradictorios, mensajes
doble-vinculantes, fomentan dinmicas esquizoides que protejan al self
de niveles intolerables de confusin y enfado, pero dejando tambin una
secuela de desesperanza, actitud que a menudo se aprecia en los
pacientes esquizoides (Giovacchini, 1979).
Podra considerarse como factor etiolgico de desarrollo, un patrn de
microdisociaciones en respuesta a la sobreestimulacin traumtica de
cuidadores insensibles a la emocionabilidad del nio. Se trata de la
teora explicativa de Fairbairn que puede ser tambin la base para
entender trastornos disociativos, el fenmeno borderline, y el
narcisismo, patologas todas ellas con la comn dificultad en la
tolerancia al afecto y posibilidad de tener experiencias disociativas.
Otros autores hablan de trauma acumulativo, de fallos repetidos en la
proteccin por sobreidentificacin intensa con el beb (Masud Khan,
1963, 1974). En la actualidad, hay toda una lnea de investigacin para
poder explicar la psicologa esquizoide como producto del trauma
relacional repetitivo y que dara lugar a alteraciones en la regulacin de
la afectividad y de la experiencia somtica, con despersonalizacin

crnica y/o desrealizacin (Chefetz, 2010 en comunicacin personal a

McWilliams).
McWilliams nos muestra un ejemplo de las vivencias internas de un
paciente en este sentido:
En una comunicacin real, un msico talentoso una vez me dijo, con la
caracterstica capacidad figurativa esquizoide, que la vida era en color hasta la
muerte de su padre (a los 9 aos), tras eso siempre fue en blanco y negro.

El self esquizoide
La personalidad esquizoide, como venimos sealando, tiende a sentir
incomodidad en la vida relacional y muestra una significativa
indiferencia por las expectativas sociales convencionales, por el efecto
que causa en otros, y por las respuestas evaluadoras externas. Podra
decirse que resultan algo irnicos y despectivos, como denotando una
superioridad defensiva contra el control y el intrusismo (Bleuler, 1911;
Sullivan, 1973). Incluso pacientes con esquizofrenia grave muestran este
oposicionismo deliberado y visible, como si fuese la nica posibilidad de
preservar la integridad del self por fuera de las expectativas
convencionales. Bajo el tpico de contra-etiqueta, Sass seala
respecto a este fenmeno:
Investigaciones multiculturales han mostradoque los esquizofrnicos
generalmente parecen gravitar la senda de la mayor resistencia, tendiendo a
transgredir cualquier costumbre sacralizada en cualquier cultura. Por ello, en la
Nigeria religiosa profunda, son particularmente propensos a violar las normas
religiosas; en Japn, a agredir a los miembros de la familia

Con su temor inconsciente a ser psicolgicamente absorbidos, sienten

una tremenda aversin a ser definidos. Amantes de la distancia, el
conflicto gira entre la necesidad de vnculos y la necesidad de
independencia para la definicin del self (Blatt, 2008). Paradjicamente,
tienden a atraer y a sentirse atrados por personas expresivas, sociables
como las personalidades histricas, quizs por la envidia y por la
irresistible atraccin por lo opuesto de la condicin humana, como
explica McWilliams.
Un psicoanalista, Allen Wheelis (1956), escribi un ensayo sobre lo
atractivo que resulta el trabajo de analista, y sobre los riesgos tambin,
para una personalidad esquizoide, un trabajo en conflicto con la
distancia y la cercana, y que requiere de una exquisita sensibilidad a
disposicin del paciente.
La persona esquizoide quiere confirmar su originalidad y sensibilidad,
ms interna que externamente, por esto sostiene la autoestima con la
actividad creativa, de la misma manera que el psicpata con el poder, o
el narcisista con la admiracin de un otro. Debido a los altos ideales

creativos, son autocrticos, hasta llegar a someterse al aislamiento y a la

desmoralizacin. Sass (1992) considera lo esquizoide como emblemtico
de modernidad: alineacin de la sensibilidad comn que se refleja en las
perspectivas deconstructivas del arte del siglo XX, en la literatura,
antropologa, filosofa.
Transferencias
esquizoides

contratransferencias

con

los

pacientes

Altamente perceptivos para la autenticidad, intentarn comprobar si hay

un inters real del terapeuta, que se toleran sus contenidos confusos y
desagradables, y que no son considerados personajes extraos. Pueden
solicitar ayuda por ansiedad, depresin o por miedo a volverse locos,
cuando su aislamiento se ha hecho demasiado doloroso, o porque han
sufrido prdidas de alguna de las pocas personas prximas, o por las
limitaciones de su conducta evitativa. El reto inicial de la transferenciacontratransferencia es encontrar el camino hacia el mundo subjetivo
interno sin provocar demasiada ansiedad por la intrusin. La distancia es
una estrategia de defensa, y no una barrera imposible. En el anlisis de
estos pacientes se evidencia sentimientos de vaco, dificultad para
hablar y dolor, y es todo un arte mantener sus largos silencios mientras
el paciente internaliza la seguridad del encuadre. La tarea fundamental
del terapeuta consistir en respetar y explicitar la distancia segura que
disminuya el temor a ser engullido. Demostrarles que no generan
alarma ni rechazo, sentirse tratados con inters y respeto, y sentirse
comprendidos, pueden ser experiencias emocionales correctoras.
Segn McWilliams, el actual entusiasmo de la psiquiatra por las
explicaciones sobre los estados esquizoides, podra estar en continuum
con la fascinacin que siempre ha provocado el mundo interno de estos
pacientes enigmticos, con el consiguiente riesgo de teorizar o explorar
desde la curiosidad y no para entender su subjetividad con rigurosidad.
Son personas, no fenmenos a describir.
Los esfuerzos por encontrar hallazgos bioqumicos y neurolgicos sobre
esquizoides y esquizofrenia no deberan dejar de lado el anlisis del
significado de la experiencia esquizoide y su dificultad para intimar.
Se les puede percibir como dbiles e indefensos, generando esta
percepcin una fantasa en el terapeuta de omnipotencia, de vnculo
nico con el paciente que lo protege del exterior. Se reproduce as la
actitud de un padre sobreprotector que imagina grandezas para su hijo
especial .Las peculiaridades de la transferencia-contratransferencia
deben mantener al clnico muy atento a todo esto, a no distanciarse con
una posicin de mero observador , y a no incitar al paciente a una
apertura prematura.

Implicaciones del diagnstico de la personalidad esquizoide

El anlisis personal, la experiencia de aos con distintos tipos de
pacientes, la apertura emocional y los recursos para el trabajo con la
fantasa, son requisitos bsicos para abordar la psicologa esquizoide. Si
el terapeuta padece de tendencias depresivas, o miedo de abandono,
podra tener inclinacin a una proximidad que los pacientes esquizoides
no van a tolerar. La terapia efectiva ser aquella que tienda a
normalizar, el paciente esquizoide siempre teme terminar siendo el
objeto raro a estudiar, el freaky. Por eso es importante hacerles ver que
sus reacciones son apreciadas y comprensibles. Es importante, como
con cualquier paciente, evitar las interpretaciones en las fases iniciales,
pero mucho ms con este tipo de personalidad tan consciente de su
autoconocimiento. Susan Deri (1968) recuerda la utilidad de utilizar las
propias palabras o las imgenes del paciente, reforzando as su sentido
de la realidad y de solidez interna.
E. Hammer (1968) comenta la efectividad de un gesto tan sencillo como
alejar discretamente la silla del paciente, para dar un mensaje no verbal
reasegurando que el terapeuta no se entrometer, tomar el control o
agobiar. Alert con poner a prueba, investigar o tratar al paciente de
manera que pueda pensar que es solo un caso.
Un paciente esquizoide puede mantener su autoestima a pesar de las
limitaciones del otro, incluso cuando no son comprendidos .Sern
funciones del terapeuta transmitir reafirmacin de la riqueza interior
como talento en lugar de tomarla como patologa, que el mundo interno
tiene sentido, y hacerles vivir la experiencia de sentirse aceptado. Un
buen recurso tcnico es hacer uso de temticas literarias o artsticas
para trabajar sobre el autoconocimiento y la comprensin.
Un terapeuta, A.Robbins (1988) describe la parte inicial de su propio
psicoanlisis:
Cuando haba silencios demasiado largos en los que no encontraba que decir o
como comunicar mis sentimientos relativos a mi propia historia vital,
afortunadamente mi analista no me abandon. A veces me ofreci lecturas
para dormir (A Robbin nunca le leyeron siendo un nio) en forma de recitar
obras de teatro, literatura, y pelculas que tenan alguna relevancia en las
imgenes y temores difusos que le presentaba en mi terapia. Mi curiosidad
creci en torno a las referencias, y me propuse leer el material. Escritos de
Ibsen, Dostoyevsky, y Kafka llegaron a ser fuentes importantes de material
simblico que parecieron clarificar y devolver imgenes de mis experiencias
interiores. La literatura, y ms tarde el arte, parecieron dar forma simblica a lo
que yo estaba intentando expresar. Y lo ms importante, este material me
proporcion una manera excelente de sentirme conectado emocionalmente con
mi analista.

El proceso teraputico, insiste McWilliams, no puede convertirse en un

refugio, un capulloque nuevamente lo envuelva y asle. En esas
condiciones, aunque haga insight, no mejorar el funcionamiento social,
no mejorar en sus relaciones sexuales o en sus proyectos creativos. Se
trata de ayudar, de impulsar a pasar de un ambiente protegido a la
externalizacin y generalizacin de los logros conseguidos en la terapia,
recordndole que es un objetivo en el que como individuo, el terapeuta,
no puede participar. Al abordar esto, sentir falta de empatia, de nuevo
control, y una reactualizacin del conflicto entre el deseo y el miedo
relaciona. Como en la mayora de los aspectos de la terapia, el timing es
fundamental.
La necesidad de relaciones reales de la personalidad esquizoide, con ese
radar para la falsedad, con tantas relaciones como si, requiere de un
estilo teraputico responsable junto con una activa participacin del
terapeuta como persona. La autenticidad es importante con todos los
pacientes, pero para aquellos con personalidad esquizoide, es
absolutamente fundamental.
Diagnstico diferencial
La personalidad esquizoide puede impresionar de gravedad y
enfermedad, generando una alerta infundada sobre posible clnica
psictica, incluso, si no se tiene mucha experiencia, confundirla con
esquizofrenia. La psicologa esquizoide nos pondr como especialistas
ante un primer desafi diagnstico: establecer la potencia yoica del
paciente. Para ello es imprescindible evaluar el grado de funcionalidad
en
distintas
reas,
explorar
posibles
procesos
psicticos,
complementando este trabajo, si hay aspectos confusos, en tests
psicolgicos. La medicacin y/o hospitalizacin puede estar indicada
cuando los resultados sugieren algn nivel de psicoticismo importante.
Son pacientes con los que se puede trabajar bien. Es cierto que suelen
suscitar admiracin por su originalidad, pero acuden a terapia como
cualquier otro paciente en busca de ayuda por un problema concreto;
serio un error redirigir el trabajo en otras direcciones como su
excentricidad.
Personalidad esquizoide vs personalidades obsesivas y
compulsivas. El aislamiento y la rumiacin continua sobre contenidos
de la fantasa, ciertas rarezas de comportamiento que pueden parecer
compulsivas, as como rituales que les protegen de intrusiones molestas,
puede poner difcil el diagnostico diferencial con pacientes obsesivocompulsivos, especialmente en el rango borderline-a-psictico. Ahora
bien, los individuos obsesivos estn mas integrados en sus grupos de
referencia, son generalmente sociables, estn preocupados por lo
apropiado y el cumplimiento de la norma, y por la aprobacin externa.

Un individuo esquizoide carece de inters por estos convencionalismos.

Respecto a la afectividad, los pacientes con personalidades obsesivocompulsivas niegan o aslan sus sentimientos, mientras que los
individuos esquizoides si los identifican internamente.
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La personalidad Obsesivo- Compulsiva

(McWilliams, N. Diagnstico Psicoanaltico.
Comprendiendo la estructura de personalidad en
el proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: Snchez Hita, Inmaculada
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).

Pensar y hacer
Analizar la personalidad obsesivo-compulsiva requiere contextualizar la
teora en la sobrevaloracin de la razn y del pragmatismo cientfico,
que desde el siglo de la Luces (s. XVIII), viene influyendo en nuestro
colectivo psicolgico. Cuando una persona se ve motivada, impulsada
psicolgicamente por pensar y hacer ms que por sentir, percibir, intuir
o fantasear, podemos inferir que tiene una estructura de personalidad
obsesiva-compulsiva. Estos individuos, funcionalmente, pueden estar
mas vinculados al pensamiento, siendo relativamente indiferentes a la
accin, o bien a estilos compulsivos con poca elaboracin cognitiva. Del
mismo modo, la demanda de ayuda teraputica puede consistir slo en
librarse de pensamientos reiterativos o del sufrimiento por rituales
compulsivos. El pensamiento freudiano conect ambos sntomas pero
clnica y conceptualmente, son diferentes como veremos. Aunque la
neurociencia va desvelando complejos procesos implicados en estos
trastornos, no podemos caer en un reduccionismo biolgico, dejando de
lado la importancia del componente psicolgico. A este ltimo, sus
caractersticas y a la forma de explorarlo, va dirigido este captulo del
libro de N. McWilliams.
Obsesiones y compulsiones frecuentemente coexisten y la exploracin
analtica de sus respectivos orgenes revela dinmicas similares, siendo
egosintnicos en la estructura de personalidad obsesiva-compulsiva.
Pueden tambin aparecer como sntomas en distintas patologas, y se
consideran trastornos obsesivo-compulsivos cuando los estilos de
comportamiento tienen las mismas defensas implicadas (Nagera 1976).
Wilhem Reich (1993) se refiri a este tipo de personalidad como
mquinas vivientes y su nivel de funcionalidad o de sintomatologa
varia mucho como nos recuerda McWilliams con algunos ejemplos
ilustrativos. Ana Arendt (filsofa) podra considerarse representativa de
un alto nivel de funcionamiento dentro de este grupo diagnstico,
mientras que Marck Chapman, obsesionado con John Lennon y a quien

lleg a asesinar, podra entenderse como el polo psictico y grave de un

continuo de la estructura obsesiva- compulsiva.
El paranoico y su tendencia a desconfiar, el funcionamiento psicolgico
masoquista, o la persona esquizoide que tiende a evitar, son ejemplos
de cmo la actuacin repetitiva intil y/o daina, se observa en otras
patologas. Solo cuando la INACCION es prominente se habla en sentido
estricto dinmicamente de organizacin obsesivo-compulsiva de la
personalidad.
Conducta, afecto
compulsin

temperamento

en

la

obsesin

la

La dinmica obsesivo-compulsiva clsicamente se ha relacionado con

experiencias corporales precoces. Freud consider que el control de
esfnteres constituye la primera situacin en la que un nio debe
renunciar a lo natural por lo socialmente aceptable. Si sucede
demasiado precozmente, de forma estricta, o en un clima de gran
presin, la experiencia de sentirse controlado, juzgado y forzado a
cumplir, crea sentimientos de enfado y fantasas agresivas que el nio
vive como una parte de su self sucia, mala, sdica y vergonzante.
Identidad y autoestima se sostendrn a partir de entonces solo al
sentirse bajo control, puntual y limpio, sin sensacin de caos o de
sometimiento a estados emocionales. El supery se configurar con una
severidad que Ferenczi (1925) irnicamente llam moralidad
esfinteriana. El nfasis de Freud en la fijacin a la fase anal del
desarrollo (18 meses - 3 aos) y los impulsos agresivos que se organizan
durante este periodo, fue novedoso y de gran influencia. Hoy se
sostiene que parece haber una contribucin gentica para la
obsesividad (Rice, 2004) y se asume de forma generalizada que el
imaginario anal colorea el mundo inconsciente. La exploracin del
lenguaje, los sueos, las memorias y las fantasas de los pacientes
obsesivo-compulsivos estn impregnados de temticas en relacin a la
limpieza, agresividad, obstinacin, puntualidad y tendencia a la
negacin.
Aunque el control de esfnteres suele darse al ao y medio de vida, en
los inicios del s. XX se promova una pauta precoz de entrenamiento,
transformando un proceso benigno de aprendizaje en un contexto de
dominancia-sumisin e incluso de posibles implicaciones sdicas (se hizo
popular el uso de enemas infantiles). En algunos de estos nios,
sometidos al control prematuro y a estricta sobreproteccin, el conflicto
afectivo bsico resultante sera la ira. Al igual que el resto de emociones,
quedar no formulada, enmudecida, suprimida, no disponible o
racionalizada, y moralizada (MacKinnon, 2006). Esta alergia al afecto
del obsesivo puede considerarse una forma de disociacin (Harris&Gold,
2001), que se objetiva tambin por una peculiar forma de lenguaje que

lejos de expresar, oculta sentimientos. Slo veremos aparecer en el

trabajo teraputico la ira y la vergenza. Se tolera, y puede llegar a ser
incluso admirable para el propio individuo, la indignacin, incluso de
forma rabiosa. De ah que distintas modalidades de ira y de rabia
aparezcan entorno a distintas temticas y/o de forma procedimental con
una actitud hostil o pasivo-agresiva que es negada, o reconocida
intelectualmente
(olvidan
pagar
repetidamente,
interrumpen
continuamente al terapeuta mientras habla, o hacen ruidos molestos).
La vergenza es consciente, al menos en las formas leves. Son pacientes
con grandes expectativas e ideales que proyectan en los terapeutas, y
cuando creen que sus pensamientos o acciones no estn a la altura,
aparecer este sentimiento. Solo la empata del terapeuta puede
conseguir explorarla sin provocar negacin y/o intensificacin.
Procesos adaptativos y defensivos en la obsesin y la
compulsin
La organizacin de la defensa en los pacientes predominantemente
obsesivos es el aislamiento afectivo (Fenichel, 1928), y en los
predominantemente compulsivos, el no hacer. En los obsesivocompulsivos el empleo de ambos mecanismos es frecuente.
La
racionalizacin,
moralizacin,
compartimentalizacin
e
intelectualizacin son frecuentes y suelen usar el desplazamiento
o formacin reactiva, desviando la fuente original del conflicto hacia un
objetivo legtimo. Se permiten as expresar sentimientos. Cognicin y
mrito son idealizados, y se devalan la mayora de los sentimientos
resignificndolos de infantilismo, debilidad, falta de control,
desorganizacin y suciedad. Asociados a la feminidad en los varones,
pueden inducir temor a que la afectividad pueda regresarlos a una
identificacin con la madre. Todo esto los sita en desventaja frente
situaciones donde las emociones, las sensaciones fsicas y las fantasas
tienen un papel preponderante y legtimo. El duelo no expresado no solo
fracasa en procesar la tristeza, adems priva de recibir consuelo. En el
mbito social pueden ser exquisitamente adecuados y funcionales, pero
convierten el nivel relacional privado en interacciones opresivas en el
mbito cognitivo, siendo incapaces de expresar sentimientos sin sentir
ansiedad o vergenza. En terapia frecuentemente se expresan
emocionalmente en segunda o tercera persona (uno se siente).
Los obsesivos, en los rangos borderline y psictico, pueden usar el
aislamiento, la separacin entre afectos y cognicin de manera tan
importante que pueden parecer esquizoides. Debido a que la distancia
entre la obsesin extrema y el delirio es poca, es frecuente que en las
personas obsesivas aparezcan temticas paranoides.

Defensas
deseos

comportamentales

hacia

motivaciones,

afectos

La Inaccin es el otro mecanismo de defensa tpico de la sintomatologa

y de la estructura de personalidad en los pacientes obsesivocompulsivos. Las personas obsesivas no hacen, dudan. Las personas
compulsivas no hacen, slo repiten acciones que tienen el significado de
proteccin mgica/reparadora, de forma estructurada a diferencia de la
impulsividad y no dirigida a procesar experiencias pasadas al recrearlas,
como sucede en los acting-out. Beneficiosa o perjudicial, lo que
convierte en compulsiva una accin no es su capacidad de hacer dao
sino su origen, su motivacin: evitar la agresividad o la culpa. En el
proceso primario del pensamiento, el self es el centro del mundo, y el
individuo es el resultado de la propia actividad. La compulsin, por
tanto, revela fantasas inconscientes de control omnipotente de
fantasas y deseos peligrosos.
Formacin reactiva
Freud pensaba que el estilo hiperresponsable en estos individuos es un
indicio de la inclinacin en contra de la que luchan, que la meticulosidad,
frugalidad, delicadeza y diligencia de las personas obsesivo-compulsivas
eran una formacin reactiva en contra de los deseos de ser todo lo
contrario. La racionalizacin incesante puede considerarse una
formacin reactiva en contra de la supersticin o del pensamiento
mgico, o de los temores no controlados. Por todo esto, al trabajar con
personas obsesivo-compulsivas, no sorprende su fijacin, consciente o
inconsciente, a ambos lados del conflicto: cooperacin y oposicin,
iniciativa e indolencia, limpieza y dejadez, orden y desorden, previsin e
improvisacin, etc. Cada persona compulsivamente organizada parece
tener, al menos, un aspecto no visible desadecuado. Es lo que
McWilliams define como individuos con ideales de virtud con una isla
de paradjica corrupcin, como Paul Tellich, el eminente telogo, que
guardaba una imponente coleccin pornogrfica, o Martin Luther King y
su fama de mujeriego. Podemos concluir, por tanto, que la formacin
reactiva est relacionada con esta ambivalencia.
Patrones relacionales en la psicologa de la obsesin y la
compulsin
Una va de aparicin de psicologa obsesivo-compulsiva es el estilo de
crianza. La aceptacin temprana de modelos ideales de conducta a
travs de recompensa/castigo no supone solo la motivacin del logro.
Cuidadores irracionalmente exigentes, o prematuramente demandantes,
o que reprimen, no slo conductas inaceptables, sino tambin los
sentimientos, pensamientos y fantasas que las acompaan, pueden
influir en el desarrollo de personalidades autocrticas con sus deseos y

los pensamientos asociados a stos (adolescentes que no pueden

disfrutar y madurar con la sexualidad).El control familiar ejercido
durante el desarrollo se encuentra en la base de los conflictos en las
personas obsesivo-compulsivas. El padre que realiza control exagerado
sobre la educacin de control esfnteres, tambin ser probablemente
controlador en los conflictos de las fases oral y edpica. La rigurosidad y
exigencia abarcara las pautas de educacin en la alimentacin, la
sexualidad, el control de iniciativas, etc. Esta es la perspectiva de la
teora de las relaciones de objeto. Adems, padres sobreprotectores y
controladores suelen dificultar algo imprescindible en el desarrollo
evolutivo, y es que los hijos asuman riesgos de forma progresiva, lo
que pone muy complicado el establecimiento de los lmites del self y
conduce al pensamiento omnipotente (Meras, 2001).
McWilliams diferencia una modalidad de personalidad obsesivacompulsiva introspectiva y otra anacltica. La primera est orientada a la
definicin del self a travs de la rigurosidad moral interna. Esta es la
dinmica obsesivo-compulsiva tradicional que describi Freud
dominada por la culpa y derivada del control paterno moralizante
(Estoy desilusionado de que no fueras suficientemente responsable,
es por tu bien). El autocontrol y el aplazamiento de la gratificacin son
idealizados, asociados a virtud. Afortunadamente ha habido un cambio
en las modalidades de crianza que resaltan la necesidad de evitar el
exceso moralista y los riesgos de posponer siempre la gratificacin. En la
actualidad la gnesis de la personalidad obsesivo compulsiva est
mucho mas vinculada a una modalidad educativa orientada al self en
relacin (Blatt 2008), en parecer perfectos frente a otros, con lo que la
vergenza, no la culpa, adquiere una centralidad importante en el
desarrollo del mundo interno infantil (Qu pensar la gente de ti si
ests obeso?, Los otros chicos no querrn jugar contigo si te comportas
de esta manera). Son las personalidades obsesivo-compulsivas tipo
anacltico, aunque algunos autores las consideran un subgrupo de
personalidad narcisista (Kernberg 1984). Autores posfreudianos de la
teora de las relaciones objetales y las investigaciones sobre apego,
adicciones, y disociacin, han aportado informacin clnica muy til para
pacientes obsesivos y compulsivos de este tipo y con trastornos de la
alimentacin (Bromberg, 2001; Pearlman, 2005; Sands, 2003;
Tibon&Rothschild, 2009).
Por otro lado, desarrollarse sin valores o ideales familiares claros,
ignorados por los adultos, puede dar lugar a idealizar criterios de
conducta y sentimientos que se infieren de la cultura general del
entorno de forma abstracta, severa y sin lmites o proporcin. Ciertas
personalidades obsesivo-compulsiva resultaran de un antecedente
familiar as, en el polo opuesto al ambiente sobrecontrolador y moralista.
Muchos analistas consideran que los ms severos superys resultan de

una figura parental muy laxa (Beres 1958). Tener un modelo propio
construido de una imagen parental fuerte inventada, con un
temperamento intenso, agresivo, puede crear dinmicas obsesivocompulsivas graves.
N. Mc Wllians relata un caso clnico:
Uno de mis pacientes, cuyo padre era un alcohlico depresivo y su madre
estaba sobrepasada y distrada, creci en una casa en la que no se haca nada.
El tejado tena goteras, las malas hierbas crecan, los platos sucios se apilaban
en el fregadero. El estaba avergonzado por la ineptitud de sus progenitores y se
propuso determinadamente ser lo opuesto: organizado, competente,
controlador. Se convirti en un asesor financiero de xito, pero se convirti en
adicto al trabajo que viva en permanente miedo a convertirse en un fraude que
de alguna manera le recordaba su padre y su madre.

El self obsesivo-compulsivo
Hemos visto que la personalidad obsesivo-compulsiva de orientacin
introyectiva est fuertemente relacionada con conflictos de control, con
la rectitud moral y con mantener bajo estricto control las actitudes
agresivas, el deseo y las necesidades del self. La autoestima se sostiene
cumpliendo las demandas e ideales de las figuras parentales
internalizadas, resultando individuos profundamente religiosos, buenos
trabajadores, autocrticos, que tienden a preocuparse por todo y a
quedar paralizados ante una decisin. Para los individuos obsesivos de
orientacin anacltica el foco de su problema es externo: tomar la
decisin perfecta, la que nadie pueda criticar. Dudan y dudan, y con
esta mana de la duda, acuden a terapia para que el terapeuta opine e
inmediatamente responderle con argumentos en contra. No van a
decidir, se trata de evitar la culpa que inevitablemente acompaa a la
accin. Si la personalidad es ms compulsiva, con una problemtica
similar de culpa, vergenza y autonoma, resolver con la accin antes
de tomar en consideracin distintas alternativas. Para McWilliams,
algunas compulsiones son tiles, no siempre son carentes de sentido o
autodestructivas.
La compulsin y la obsesin por tanto preservan la autonoma y evitan
determinados sentimientos inherentes a tomar decisiones. Pero
obsesivos y compulsivos pueden estar tan saturados de sentimientos de
culpa o vergenza irracionales que no pueden hacerse cargo de ms.
Pensamiento y accin sostienen la autoestima. Situaciones como perder
el trabajo derivar en una depresin importante. Habr entonces que
diferenciar y saber sobre qu intervenir. Si la dinmica se centra en la
culpa,
la
depresin ser
introyectiva
incrementado
la
autopercepcin negativa, no controlada y destructiva. Si la vergenza
es el sentimiento predominante, sern reacciones depresivas
anaclticas.

Estos pacientes sobrevaloran el autocontrol, la disciplina, el orden, o la

perseverancia y su vanidad tiene que ver con el rigor en la restriccin de
sus propias demandas, lo que resta disfrute en la sexualidad, la fantasa,
el humor y la espontaneidad. Tienden a autoinculparse y temen los
propios sentimientos agresivos, siendo desmesuradamente autocrticos
con sus pensamientos y acciones. Como los masoquistas morales,
comparten tendencias hacia una conciencia rigurosa, hacia la
indignacin. Para no decidir, descomponen continuamente en detalles la
realidad (Y si? ). Por esto en los tests proyectivos (Rorschach)
evitarn las respuestas de percepcin global y se centran en
descripciones y posibles interpretaciones de detalles del interior del
dibujo (Inkblocks). Como dice McWilliams, literalmente no pueden ver el
bosque por culpa de los rboles.
Transferencia y contratransferencia
Pese a su disposicin al trabajo, la rigidez de la anulacin de la
afectividad o la intensidad de las compulsiones pueden ser
una interferencia importante. Adems la cualidad de la transferencia de
estos pacientes puede convertir el proceso teraputico en un trabajo
difcil. El terapeuta es identificado con un padre deseado, pero
demandante y que juzga. Esto los hace conscientemente cumplidores e
inconscientemente oposicionistas, lo que se delata en su tono irritable y
crtico, negando ciertos sentimientos evidentes.
Un caso clnico que relata N. McWilliams
Hace treinta y cinco aos, trat a un hombre con compulsiones y obsesiones
graves. Hoy probablemente le hubiera mandado de manera simultnea a
terapia de exposicin y posiblemente medicacin; en ese tiempo esos
tratamientos no se haban desarrollado. Era un estudiante de ingeniera hind,
perdido y con aoranza de su hogar en un ambiente extrao. En India, el
respeto a la autoridad es un principio muy reforzado, y en ingeniera la
compulsividad es apropiada y recompensada. Pero incluso para los estandares
de estos grupos obsesivo-compulsivos de referencia sus rumiaciones y rituales
eran excesivos, y me peda que le indicara cmo acabar con ellos. Cuando trat
de comprender los sentimientos que haba detrs de sus preocupaciones, se
sinti visiblemente consternado. Le suger que probablemente se sintiera
decepcionado de que mi enfoque no permitiera una solucin rpida y
autoritaria. Oh, no! insisti, l estaba seguro de que yo saba qu era lo
mejor, y slo tuvo reacciones positivas hacia m. La semana siguiente vino a
pedirme que le demostrara cual era la base cientfica de la psicoterapia. Es
una ciencia exacta como la fsica o la qumica? quera saber. No, le repliqu no
es tan exacta, y de alguna manera es un arte. Ya veo, frunciendo el ceo.
Entonces le pregunt si era un problema para l que no hubiera mas seguridad
cientfica en mi disciplina. Oh, no insisti mirando distradamente sobre los
documentos desordenados en mi mesa de despacho. Le molesta el desorden?
Oh, no De hecho, aadi que es probablemente una seal de la creatividad de
mi mente. Pas la tercera sesin dndome informacin sobre cmo de
diferentes son las cosas en la India, preguntndose cmo sera el trabajo de un

psiquiatra con l en su pas. Realmente quera que yo tuviera ms informacin

sobre su cultura, o ser visto por un terapeuta Indio? Oh, no El estaba muy
satisfecho conmigo.
Al llegar a la octava sesin y ltima, haba conseguido mediante pequeas
burlas, que se permitiera cierto nivel de irritacin hacia m y mi terapia (sin
enfado, sin intensidad, slo ligera irritacin que l cuidadosamente utiliz).
Pens que el tratamiento haba sido un fracaso, aunque no tena ms
expectativas en slo ocho sesiones. Pero dos aos ms tarde volvi para
decirme que haba pensado mucho sobre los sentimientos desde que estuvo en
tratamiento conmigo, particularmente sobre la angustia y la tristeza de estar
tan lejos de su patria. Al haber aflorado esos sentimientos, sus obsesiones y
compulsiones amainaron. De una manera tpica de las personas de este grupo
clnico, haba encontrado una manera de sentir que mantena el control al
bandear insights que haban aflorado en la terapia, y esta autonoma subjetiva
estaba manteniendo su autoestima.

El profesional con exceso en la neutralidad y la abstinencia, que

entiende que exponerse relacionalmente en la terapia es seal de
debilidad o de poca profesionalidad, resulta muy admirado por este tipo
de personalidades. Por otro lado, una vez que uno toma en tratamiento a
un paciente con este tipo de patologa, mas o menos sintomtica,
comenzar a lidiar con una combinacin de disponibilidad y
actitud sumisa junto con una potente negacin inconsciente. Puede
resultar complicado para el terapeuta desenvolverse en este clima,
provocando impaciencia, deseos de forzar la expresin emocional,
ganas darles un enema verbal como seala McWilliams : uno puede
incluso sentir la constriccin del msculo del esfnter anal,
identificndose con la constriccin emocional del paciente (transferencia
concordante), y en un esfuerzo fisiolgico de contener el resentimiento
propio le gustara vaciarse sobre esta persona tan exasperante
(transferencia complementaria).
La crtica velada, el desnimo sobre cmo evoluciona el proceso, la
tendencia al distanciamiento por la incesante intelectualizacin, y el
aburrimiento sobretodo con los pacientes llenos de dudas y rumiaciones
continuas, son dificultades frecuentes. La devaluacin inconsciente de
pacientes obsesivos guiados por la culpa, puede delatarse en esos
esfuerzos por cooperar y ser buenos de una manera infantil, pero
difiriendo continuamente las decisiones. La paciencia del terapeuta y su
actitud no condenatoria sern actitudes fundamentales.
Implicaciones terapeuticas del diagnostico de la personalidad
obsesiva o compulsiva
Para McWilliams, las reglas prcticas y bsicas con estos pacientes
son amabilidad, evitar la intelectualizacin y facilitar la expresin
emocional sobre el terapeuta y la terapia. Ser la dedicacin del
terapeuta, la honestidad emocional y la experiencia del paciente de que

no ser juzgado o controlado, lo que har avanzar el trabajo. Son

pacientes que agradecen intervenciones sin irritacin, apreciando y
pudiendo interpretar de forma cuidadosa su vulnerabilidad a la
vergenza o a la culpa. Es imprescindible renunciar a aconsejarles,
precipitarlos a cambios, y criticarles por los efectos de su aislamiento,
falta de accin y formacin reactiva. Se trata de evitar llegar a ser el
nuevo control parental demandante. Es bastante til preguntar sobre la
forma de hacer intervenciones en la terapia; esto mantiene el sentido de
gestin, de equilibrio y de sensacin de control del paciente. Adems el
silencio suele ser vivido como desconexin emocional o abandono.
Ante la compulsividad autodestructiva, el terapeuta no puede esperar
hasta que la lenta integracin de la terapia sea capaz de reducir la
accin. El paciente adicto debe desintoxicarse y rehabilitarse antes de
comenzar psicoterapia, o la anorexia grave debe someterse a estricto
control mdico. Aceptar incondicionalmente en tratamiento a pacientes
as, puede contribuir a fantasas de que la terapia funcionar de manera
mgica sin necesidad de ejercer ningn autocontrol. Muchas medidas o
terapias estarn previamente destinadas a disciplinar una compulsin de
forma voluntaria o por sumisin a la autoridad (la crcel para
cleptomana o pedfilos, el ingreso para la gravedad fsica o mental en
los adictos). Slo as los pacientes diferencian entre controlar una
compulsin y hacer un proceso para no padecerla trabajando las
motivaciones internas.
Otro riesgo con este grupo diagnstico, especialmente con los pacientes
ms obsesivos, es la intelectualizacin. Las interpretaciones dirigidas al
nivel cognitivo de la razn, antes de que se hayan desinhibido las
respuestas afectivas, pueden ser contraproducentes, y adems, este
conocimiento no les hace sentirse mejor. Atencin a los riesgos de una
interpretacin prematura (Glover,1955; Josephs,1992; Strachey,1934) y
a poder diferenciar entre el insight intelectual y el emocional (Kris,1956;
Richfield,1954). No se trata de insistir en cmo se siente, sino de traer a
una dimensin afectiva al paciente a travs del imaginario, el
simbolismo y la comunicacin artstica. Hammer (1990), al explorar
cmo los pacientes obsesivos usan las palabras para aislar los
sentimientos, da especial valor a un estilo teraputico narrativo potico,
metafrico. La terapia de grupo combinada puede ayudar (Yalom&Lescz,
2005).
Por ltimo, facilitar la expresin de enfado o crtica sobre la terapia y el
terapeuta resulta extremadamente til. Algunos ejemplos de
intervencin que propone McWilliams:
puede ser exasperante que el proceso teraputico no sea tan rpido como
ambos desearamos. No se sorprenda si experimenta pensamientos de
resentimiento sobre venir aqu o sobre m. Si fuera el caso de sentirte

insatisfecho con nuestro trabajo habra algn impedimento para que me lo

hiciera saber?

Las emociones vitalizan, hacen sentir completamente humano, incluso

cuando el paciente no termina de verlas correctas. Poder expresar
fantasas sdicas o agresivas, no slo tenerlas, o sentir placer al
compartir la tristeza, suponen experiencias nuevas para estos pacientes.
Adems de hacer consciente lo inconsciente se trata de transmitir que
no es vergonzante. No se trata slo de ayudar a encontrar y poner
nombre a sus sentimientos, sino tambin animar a disfrutar de ellos.
Especialmente con los pacientes compulsivos, hay que resaltar la
importancia de ser, ms que de hacer. Con algunos pacientes ayuda
trabajar la expresin emocional aludiendo, por ejemplo, a los aspectos
prcticos beneficiosos, como la mejora fisiolgica cerebral al llorar. En
otros, el sentido del humor permite trabajar mejor la culpabilidad y la
autocrtica. Por ltimo, hay que considerar la utilizacin de medicacin
(ISRS) y de terapias de exposicin, siendo ms efectivo que slo el uso
de psicoterapia (Lieb, 2001).
Diagnstico diferencial
El aislamiento y la falta de accin de la estructura obsesiva es a veces
difcil de distinguir de la psicologa esquizoide y de las personalidades
narcisistas con defensas obsesivas. Tambin puede ser difcil diferenciar
las dinmicas obsesivo-compulsivas de los sndromes cerebrales
orgnicos.
Personalidad
obsesiva
versus
narcisista. Cuando
el
terapeuta confunde un narcisismo esencial con la personalidad
obsesiva, buscar ira inconsciente, fantasas de omnipotencia, y culpa,
en lugar de analizar el vaco subjetivo y la fragilidad en la autoestima.
Al contrario, el paciente obsesivo tomado por narcisista puede sentir
estrs, decepcin, incomprensin, e incluso sentirse insultado, al ser
visto como necesitado. Los esfuerzos empticos del terapeuta en busca
de aceptacin, sin un trabajo sobre afectos y creencias en pacientes
obsesivo compulsivos, generan dudas sobre la rigurosidad del trabajo, al
entender que solo se busca aceptacin indulgente sobre aspectos del
self intolerables. El anlisis de las defensas racionalizadoras y
moralizadoras de los pacientes obsesivos y compulsivos debera ser
precedido del esfuerzo que supone la aceptacin de los sentimientos
problemticos que estas defensas han construido para ocultarlos.
Personalidad obsesiva versus esquizoide. En el rango simbiticopsictico, algunos pacientes obsesivos pueden parecer esquizoides.
Aun aislado del exterior, un individuo esquizoide es consciente de sus
fantasas y sentimientos internos, y habr que trabajar sobre la
seguridad de exteriorizar su mundo interno. Un paciente obsesivo

puede aislarse totalmente de sus afectos y hay que trabajar para

ponerlo en contacto con ellos.
Condiciones orgnicas vs obsesivo compulsivos. El pensamiento
perseverante y las acciones repetitivas tpicas de sndromes cerebrales
orgnicos (Goldstein, 1959) pueden imitar el funcionamiento obsesivocompulsivo. El diagnstico diferencial se realizar con la exploracin
dinmica que evidencie que no hay aislamiento afectivo, ni ausencia de
accin, propias de las patologas obsesivo compulsivas. Antecedentes de
sndrome de abstinencia alcohlica fetal o adicciones de la madre
embarazada, complicaciones durante el parto, enfermedades infecciosas
(meningitis, encefalitis), o dao cerebral requerirn de un examen
neurolgico que confirme el origen orgnico.
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Personalidad depresiva y maniaca (McWilliams, N.

Diagnstico Psicoanaltico. Comprendiendo la estructura
de personalidad en el proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: Menor Barbero, Mnica
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).

En esta primera parte del captulo la autora describe a los pacientes

organizados caracterolgicamente dentro de la modalidad depresiva.
Lamenta que las dinmicas depresivas y maniacas ya aparezcan en el
DSM-III bajo el epgrafe Trastornos del estado de nimo, porque a su
juicio esto privilegia los aspectos afectivos, en detrimento de procesos
internos con la misma importancia fenomenolgica como los
imaginativos, cognitivos, comportamentales y sensitivos. Adems,
sugiere que esta decisin est relacionada con la vinculacin de los
miembros del grupo de trabajo a empresas farmacuticas, que prefieren
considerar el sufrimiento mental en trminos de trastornos aislados en
lugar de verlos como patrones de personalidad instaurados y con una
baja respuesta a la medicacin.
A continuacin la autora enumera los sntomas caractersticos de una
depresin clnica: tristeza persistente, falta de energa, anhedonia
(incapacidad para disfrutar de placeres cotidianos) y problemas
vegetativos (problemas para comer, dormir y auto-regularse). Seala
McWilliams que Freud (1917) fue el primero en mostrar la diferencia
entre duelo (el mundo exterior pierde importancia, la persona tiene un
funcionamiento normal junto a oleadas de tristeza cuando se recuerda la
prdida, es un proceso en el que lentamente se va recuperando el
nimo) y depresin -melancola (una parte del self se percibe como
daada o perdida, la afliccin es incesante e incapacitante, la tristeza
puede no remitir). En su opinin, de alguna manera, depresin y duelo
son opuestos: la gente que vive el duelo con normalidad no se deprime,
aunque se sienta abrumada despus de la prdida.
Segn McWilliams los procesos cognitivos, afectivos, ideativos y
sensoriales, tan llamativos en la depresin clnica, funcionan en la
psique de muchos psicoterapeutas a un nivel imperceptible, crnico,
estructurante y auto-perpetuante (empatizamos con la tristeza,
entendemos la autoestima daada, buscamos cercana y nos resistimos
a la prdida, atribuimos el xito teraputico al esfuerzo del paciente y el
fracaso a nuestra limitacin personal).

Se basa en el trabajo de Blatt (2004,2008) que examina dos modos de

experiencia interna y los enmarca en dos tipos de personalidad
depresiva. Personalidad de tipo anacltico o self-en relacin: es una
versin anhelante, que expresara su estado depresivo como: estoy
vaco, estoy slo, necesito vincularme-conectarme. Y un segundo
subtipo denominado personalidad depresiva introyectiva o selfdefinicin: es una versin autoagresiva, cuyas verbalizaciones seran del
tipo: no soy lo suficientemente bueno, soy defectuoso, soy
autocomplaciente, soy malo. McWilliams cree que todos tenemos algo
de estas dos necesidades y probablemente la salud mental vendr dada
por un balance entre ambas.
Impulsos, afectos y temperamento
En este apartado dedicado a analizar, pone el acento en la oralidad; la
autora cree que la idea de fijacin oral es ms intuitiva que terica, dado
que hay muchos pacientes con sobrepeso, o a los que les gusta comer,
beber, fumar, hablar, etc. Tambin hace referencia a la culpa
parcialmente consciente, egosintnica y generalizada, especialmente
presente en la personalidad depresiva de tipo introyectivo. Se refiere
luego a la tristeza, un sentimiento omnipresente en la depresin
anacltica. Y nos alerta de lo engaoso que puede ser homologar tristeza
y depresin, dado que una personalidad depresiva puede estar libre de
sntomas distmicos, y adems, como ya expuso anteriormente, duelo y
depresin son condiciones mutuamente excluyentes. Todava aade ms
la autora al indicarnos que, una escucha perspicaz puede aportarnos
indicios de melancola en una persona que siendo psicolgicamente
fuerte y vivaz posee un carcter depresivo.
Cree que la depresin es un rasgo de familia, aunque es complejo
determinar hasta que punto es gentico, o generado por el modo en que
los progenitores depresivos se comportan modelando en sus hijos
reacciones distmicas, o por influencia sobre la estructura y
funcionamiento cerebral.
Procesos defensivos y adaptativos
Al hablar de los procesos de funcionamiento defensivos y adaptativos
del ego de las personalidades con estructura depresiva, McWilliams
considera fundamental, para reducir el sufrimiento y las tendencias
depresivas, el trabajo centrado en la introyeccin. Hace un somero
repaso del concepto segn ha ido desarrollndose la teora clnica en
psicoanlisis. Comenta que los conceptos bsicos de agresin hacia
dentro vs agresin hacia fuera, dieron paso al concepto de
internalizacin, iniciado por Freud (1917) con Duelo y Melancola,
ampliado por Abraham (1911) cuando introduce identificacin con el

objeto amado y perdido y ms tarde Bibring (1953), Blatt (1974),

Jacobson (1971), Klein (1940) y Rado (1928) que ponen el acento en los
procesos incorporativos. En su opinin, el concepto de introyeccin
abarca la experiencia de sentirse incompleto sin el objeto y la necesidad
de incorporarlo en la autorepresentacin para sentirse completo, aunque
esto suponga incorporar el sentimiento de maldad emparejado a la
experiencia dolorosa con este objeto.
McWilliams pone el acento en el nio, y como este proyecta sus
reacciones de rabia y dolor en los objetos amados que le han
abandonado. Y dado que asumir estos sentimientos es demasiado
doloroso y adems interfiere con la esperanza de un amoroso
reencuentro, son expulsados de la conciencia y sentidos como una parte
mala del propio self. As, el nio emerge de experiencias de prdida o
traumticas, idealizando al objeto perdido, relegando en su self los
sentimientos negativos y, desde esta conviccin de maldad interna, se
esfuerza para evitar que en el futuro sta provoque nuevos abandonos.
La autora seala que este proceso es todava ms exacerbado en los
casos de maltrato, donde el abusado cree que si consigue comportarse
suficientemente bien, la humillacin cesar. Este mecanismo de vuelta
contra uno mismo revierte en una reduccin de la ansiedad,
especialmente la ansiedad de separacin (si uno cree que su propia
rabia y crtica provocan el abandono, entonces se sentir a salvo si
dirige estos sentimientos hacia s mismo) y tambin provee de una
sensacin de poder (si la maldad me pertenece, entonces puedo
cambiar la situacin que me asusta).
Dado que los nios son dependientes, si deben depender de una
persona a la que perciben como poco fiable o con malas intenciones,
tienen la opcin de elegir entre aceptar o negar la realidad. Si aceptan
esta realidad, generalizarn que la vida no tiene sentido, est vaca, no
puede cambiarse, y se quedan con un sentimiento de incompletud,
vaco, anhelo, inutilidad y una desesperanza existencial. Esta sera la
versin anacltica de la depresin; se sienten vctimas, pasivas y sin
poder. Por el contrario, en la versin introyectiva, dado que no soportan
vivir con miedo, niegan que aquellos con los que tienen que contar no
son de fiar, lo que les lleva a decidir que la fuente de su infelicidad est
dentro de s mismos, conservando as la esperanza de que si son
capaces de mejorar, tendrn el poder de cambiar sus circunstancias y
vivir una vida mejor. Se sienten mal pero con poder dentro de esa
maldad.
A travs de la experiencia de sentirse absolutamente vaco (anacltico) o
absolutamente malo (introyectivo) su autoestima va menguando al
tiempo que, por comparacin, la admiracin con la que ven a los otros
va aumentando. Buscan entonces objetos previamente idealizados para

compensar su empequeecimiento y as perpetan el ciclo, al sentirse

nuevamente inferiores a estos objetos.
Patrones relacionales
En el epgrafe dedicado a examinar los patrones relacionales
establecidos en la infancia y que contribuyeron a desarrollar la
personalidad depresiva, McWilliams seala la importancia de las
prdidas traumticas tempranas y/o repetidas. Estas pueden ser
concretas, observables y empricamente verificables como la muerte de
un padre, y tambin pueden ser internas y psicolgicas, como en los
casos de los nios a los que se les presiona para que renuncien a la
dependencia antes de estar emocionalmente preparados. Aqu menciona
el trabajo de Erna Furman (1982) Las madres deben estar ah para
poder dejarlas, que seala que la necesidad de independencia es tan
primaria y poderosa como la de dependencia, y que los nios que saben
que pueden regresar a la madre se separan de ella de un modo natural.
En opinin de la autora, esta nueva perspectiva sobre el proceso de
separacin-individuacin, contrasta con la creencia occidental de que los
nios prefieren satisfacciones regresivas y que los padres deben valorar
el grado en que les frustran. Segn Furman normalmente es la madre,
que si bien est orgullosa de la conquista de autonoma del beb,
tambin siente profundamente la prdida de la gratificacin instintiva de
dejar de dar de mamar o cualquier otra separacin anloga. Adems
cree que est proceso puede conducir a dinmicas depresivas si el dolor
de la madre acerca del crecimiento de su hijo es tan grande que se
aferra a l (Estar tan sola sin ti); el nio sentir culpa y detestar su
necesidad de dependencia. O puede empujar al hijo de un modo
defensivo (Por qu no puedes jugar solo?) de modo que este percibe
sus sentimientos agresivos y de independencia como dainos. En
cualquiera de los dos casos experimentar una parte importante de su
self como mala.
Seala la autora que las tendencias depresivas no slo vienen de la
mano de duelos inadecuadamente resueltos, sino tambin a travs de
situaciones
que
derivan
en
una
mala
interpretacin
o
confusin, dificultando al nio entender de un modo realista qu ocurri.
En los momentos en los que el nio se siente abrumado por las
circunstancias, es necesario dar explicaciones adaptadas a su edad para
contrarrestar sus interpretaciones auto-referenciales y moralistas. An
as, la autora seala que si se produce una gran prdida en la fase de
separacin-individuacin, prcticamente quedan garantizadas las
dinmicas depresivas, aunque se hayan dado explicaciones orientadas
a contrarrestar el mundo mgico y categrico de esta etapa.
McWilliams prosigue el anlisis de las primitivas relaciones de objeto
sealando la tendencia a generar dinmicas depresivas en los sistemas

familiares que desalientan el duelo, o que critican cualquier forma de

autocuidado contemplndolo como egosta o caprichoso. Dentro de este
clima familiar se va modelando el rechazo al dolor e induciendo el
sentimiento de culpa. El duelo puede quedar enterrado y aparecer bajo
la creencia de que algo est equivocado dentro de uno; as mismo, el
nio puede identificarse con la crtica parental y el rechazo al dolor y
auto-despreciarse cuando siente afliccin, dolor, tristeza; o puede
aprender a esconder su vulnerabilidad; en otras ocasiones el nio
funciona protegiendo al adulto de un dolor que cree daino, concluyendo
que la pena y la necesidad de consuelo son peligrosos y destructivos.
Considera la autora que la combinacin de abandono real o emocional y
crtica parental (eres un llorn; para de sentir lastima por ti; deja de
lloriquear) es especialmente proclive a generar dinmicas depresivas.
En estos casos, el nio siente particularmente peligroso enfadarse ante
el abuso emocional de los padres, dado que ya se ha instalado el miedo
al rechazo dentro de l.
Algunos pacientes depresivos han sido el miembro de la familia con
mayor capacidad de conexin emocional. Se les ha patologizado,
despreciado y acusado de ser hipersensitivos o de reaccionar en exceso,
y ellos han continuado cargando internamente con estos adjetivos
aadindolos a su sentimiento general de inferioridad. En otras
ocasiones, este particular talento emocional ha servido para sentirse
nicamente valorados si cumplan con la funcin de pseudo-terapeuta
familiar.
Finalmente la autora menciona que haber tenido progenitores
depresivos es un factor determinante en la generacin de dinmicas
depresivas, especialmente en los primeros aos de vida del nio. Estos
nios se sienten culpables por pedir cosas normales y creen que sus
necesidades consumen y agotan a los otros. En general, cuanto ms
temprana es la dependencia a una persona seriamente deprimida,
mayor ser la privacin emocional sufrida.
McWilliams concluye este apartado refirindose a nuestras sociedades,
en las que los adultos no tienen una escucha adaptada a las
necesidades de los nios, donde son comunes las rupturas familiares y
en las que el dolor emocional tiende a ignorarse a base de medicacin.
Cree que los seres humanos no estamos diseados para manejar en
nuestras relaciones tanta inestabilidad como la existente en la sociedad
actual.
El self depresivo
En cuanto al self depresivo, o la idea, consciente e inconsciente, que el
paciente tiene de s mismo y el modo en que se vive, Mcwilliams apunta

que la autoimagen de los pacientes depresivos de tipo introyectivo est

marcada por la creencia en su maldad inherente e irreversible y por su
preocupacin ante su capacidad destructiva. Estas ansiedades pueden
tener un matiz oral (tengo miedo de que mi ansia destruya a los otros)
o anal (mi resistencia y sadismo son peligrosos) o una dimensin ms
edpica (mi deseo por competir y conseguir amor es maligno). Las
personas depresivas, como resultado de las prdidas no resueltas, han
llegado a la conclusin de que algo en su interior ha apartado al objeto.
Se sienten inconscientemente merecedoras de su sentimiento de
rechazo, que creen provocado por sus errores y adems, estn
convencidos de que si se les conoce de verdad sern rechazados.
Intentan con todas sus fuerzas ser buenos, pero tienen miedo de ser
descubiertos en su maldad y ser descartados por indignos. La culpa que
llega a sentir un paciente de este grupo a veces es indescifrable dado su
carcter arrogante, basado en una paradjica autoestima que descansa
en la idea grandiosa de que nadie es tan malo como yo. Dada esta
disposicin para sentir lo peor de s mismos, la autora los califica de
piel fina y por ello, la ms mnima crtica o mencin de limitacin o
defecto, puede ser devastador.
Muy a menudo las personas con depresin de tipo introyectivo manejan
su dinmica inconsciente ayudando a otros para contrarrestar su culpa.
Haciendo el bien, mantienen estable su autoestima y evitan episodios
depresivos. Muchos psicoterapeutas pertenecen a este grupo y, an
careciendo de dinmicas de tipo depresivo, la autora menciona que en
su experiencia y aunque pueda parecer paradjico, durante el segundo
ao de prcticas los alumnos tienden a vivir un periodo depresivo.
La imagen que tienen de s mismos los pacientes caracterizados como
anaclticos es de inadecuacin crnica, sintiendo un anhelo, un ansia de
contacto insaciable e inalcanzable y con el convencimiento de que su
vida est destinada a ser una continua decepcin. Son ms proclives a
sentir vergenza que culpa por recibir el cario que no se merecen.
Hay mayor nmero de mujeres que de hombres que utilizan estrategias
depresivas para afrontar los problemas emocionales. La autora explica
este dato desde la teora feminista de los 70 y 80: generalmente el
principal cuidador del nio es una mujer y a la hora de adquirir una
identidad de gnero los hombres lo hacen por su diferencia con la madre
y las mujeres por su identificacin con ella. Por esta razn los hombres
utilizan menos la introyeccin ya que su masculinidad se confirma, no
por medio de la fusin, sino gracias a la separacin. Ellas utilizan ms la
introyeccin, dado que su sentido de femineidad deriva de la conexin.
El hombre utiliza la negacin y acta de modo contra-dependiente
cuando se siente vaco, en lugar de experimentarse a s mismo como
necesitado y deseoso de contacto al modo anacltico.

Transferencia y contratransferencia
En la seccin de transferencia y contratransferencia, McWilliams destaca
lo atrayentes que pueden ser estos pacientes, ya que se vinculan con
facilidad, atribuyen buenas intenciones al terapeuta an cuando teman
su crtica, se conmueven con sus respuestas empticas, trabajan
intensamente para ser buenos pacientes, y toman con gran aprecio
sus aportaciones. Tienden a idealizar al terapeuta pero respetan la
distancia y tratan de no ser una carga.
Al principio de la terapia los introyectivos proyectan en el terapeuta su
crtica interna (el severo, sdico o primitivo superego de la tradicin
psicoanaltica). Es sorprendente cmo pueden anticiparse a la
desaprobacin cuando confiesan un mal pensamiento. Creen que si el
terapeuta les llegara a conocer realmente dejara de respetarles y de
preocuparse, y esta creencia persiste a pesar de la constante aceptacin
y firme lucha contra su autocrtica por parte del terapeuta. Los
anaclticos al principio se sienten a gusto en tratamiento, les agrada
tener la cercana ausente de crtica del terapeuta y se produce una
inmediata reduccin de sus sntomas depresivos. Tienden a idealizar al
terapeuta y asumen que el terapeuta les est cuidando. Las dificultades
en la transferencia y contratransferencia aparecen cuando el terapeuta
confronta al paciente y le pide que haga cambios reales en su vida.
Segn progresa la terapia, los introyectivos proyectan menos su actitud
hostil y viven ms directamente su rabia y crtica hacia el terapeuta.
Entonces verbalizan que no esperan recibir ayuda y que no servir de
nada lo que el terapeuta haga. McWilliams cree que es importante
tolerar esta fase, no recibirlo como una crtica personal y consolarse con
que se estn deshaciendo de las auto-crticas que les hacan tan
infelices. Los anaclticos comienzan a ser crticos al darse cuenta de que,
aunque tienen una relacin cercana con el terapeuta, hay cosas que
deben resolver por s mismos. En la experiencia de la autora, cuanto
ms acepta sus quejas, es ms probable que hagan cambios por s
mismos fuera de la sesin.
McWilliams agradece a los medicamentos de ltima generacin la
posibilidad de trabajar con pacientes en cualquier nivel de alteracin y
analizar dinmicas depresivas, incluso en clientes psicticos. Anota que
antes de la aparicin del Litio y otros medicamentos, estos pacientes no
podan tolerar el dolor de una relacin cercana (surgan sus temores: ser
odiados por el terapeuta introyectivo; el anhelo de una entrega real anacltico), a veces se suicidaban despus de aos de tratamiento
porque no podan tolerar la esperanza que podra llevar a sentir una
decepcin devastadora.

Es ms fcil, en opinin de la autora, trabajar con los clientes

introyectivos ms sanos porque sus fallas bsicas son prcticamente
inconscientes y les resultan ajenas al hacerse conscientes. El
despiadado odio hacia s mismos, de los pacientes borderline y
depresivos psicticos, es muy infrecuente en pacientes medicados,
como si la dinmica depresiva fuera qumicamente ego distnica y
quedara al nivel de analizabilidad de un paciente depresivo neurtico.
Tambin es ms fcil trabajar con los clientes anaclticos ms sanos,
aunque puede ser muy irritante su pasividad subyacente. Cuando los
pacientes con dinmicas depresivas estn a un nivel borderline y
psictico es mucho ms difcil, dado que se perciben como carentes de
recursos internos y creen firmemente que el terapeuta debe arreglar sus
cosas, con el aadido de que la medicacin refuerza la idea de que la
ayuda debe venir de fuera.
Asociado a la capacidad de atraccin de estos pacientes, dependiendo
del tipo de depresin, la contratransferencia va de un afecto bondadoso
a fantasas de rescate. Esto sera lo que Racker (1968) llama
contratransferencia complementaria: uno asume el papel de madre
buena como respuesta a la creencia inconsciente del paciente (cierta
pero peligrosamente incompleta) de que la cura proviene de un amor
incondicional y una comprensin total. Tambin se da una
contratransferencia concordante en la que el terapeuta, por contagio, se
siente torpe, daino, no suficientemente bueno (elementos
introyectivos) o intil, incompetente, desmoralizado (elementos
anaclticos). El terapeuta puede caer en la desmoralizacin si no es
capaz de salvarlos lo suficientemente rpido y fcilmente concluir que
no es suficientemente bueno. La autora mantiene que estos
sentimientos pueden mitigarse si la vida personal del terapeuta es
gratificante y al registrar cmo, a travs de los aos de profesin, se ha
ayudado incansablemente a pacientes depresivos.
Implicaciones
depresiva

teraputicas del diagnstico de

personalidad

En lo que respecta al estilo e implicaciones teraputicas, debido a la

sensibilidad de los pacientes depresivos a la ms mnima confirmacin
de su miedo a la crtica o al rechazo, es muy importante una constante
actitud emptica de aceptacin, respeto y esfuerzo compasivo por
comprender. Adems, la autora recomienda una frrea interpretacin de
los constructos explicativos del paciente, una exploracin persistente de
las respuestas ante la separacin y de los ataques del supery.
Con pacientes introyectivos McWilliams cree que es fundamental poner
de manifiesto sus pensamientos implcitos a cerca del, temido como
inevitable, rechazo, incluyendo sus esfuerzos por ser bueno para
prevenirlo. Su mejora depende del trabajo dirigido hacia la creencia

interna del paciente sobre su maldad y el papel que juega en las

perdidas. Para aquellos pacientes introyectivos con un mejor
funcionamiento resulta til, para que tomen contacto con su crnica y
automtica vigilancia, la utilizacin en terapia del divn u otras opciones
que minimicen el contacto visual.
En el caso de los anaclticos, ya sabemos que tan pronto como se
sienten cuidados mejoran pero al dejar el tratamiento vuelven a
experimentar sus sntomas. Dado que requiere tiempo internalizar la
figura confiable y positiva del terapeuta, es recomendable que la
duracin del tratamiento sea prolongada y que el final del mismo est
abierto para evitar que se recree la ruptura de relaciones de modo
prematuro sin que el paciente tuviera control sobre la situacin y que
refuerzan inconscientemente su creencia sobre su incapacidad para
mantener relaciones. Si por cualquier motivo es necesario terminar
antes de la finalizacin del tratamiento es especialmente importante
explicitar el significado que el paciente da a esta prdida.
En opinin de la autora, en ambos tipos de pacientes depresivos es muy
importante explorar y entender el modo en que el paciente vive la
separacin, incluso la separacin que conlleva un breve silencio (los
silencios prolongados deben ser evitados ya que promueven
sentimientos de falta de valor, de sentirse a la deriva y de inutilidad).
Son muy sensibles al abandono y les es difcil tolerar estar solos.
Adems, estos pacientes pueden experimentar las prdidas,
especialmente los introyectivos con tendencias psicticas, como prueba
de su maldad e inadecuacin. Es condicin necesaria una aceptacin
libre de juicio, pero adems es vital, no un cuidado ininterrumpido, sino
experimentar que el terapeuta vuelve despus de la separacin. As, el
paciente descubre que su enfado ante la separacin del terapeuta no
destruy la relacin (introyectivo) y que su ansia no le alej
definitivamente (anacltico).
Al tratar de tomar contacto con sus sentimientos negativos, la autora
apunta que los pacientes lamentan no poder asumir el riesgo de mostrar
hostilidad hacia el terapeuta. Detrs de esta actitud, subyace la idea de
que enfadarse aleja a la gente. Puede ser revelador ayudarles a admitir
sentimientos negativos y comprobar el modo en que se facilita la
intimidad en la relacin. As mismo, es importante ensearles que el
enfado interfiere en las relaciones nicamente si, aquel del que se
depende afectivamente, reacciona de modo patolgico, siendo esta una
experiencia comn en la infancia de los pacientes depresivos.
Otro apunte interesante de la autora, es que los comentarios de apoyo a
una persona inmersa en el desprecio a s misma pueden agravar su
depresin, dado que el paciente transforma internamente este hecho del
siguiente modo: Si el terapeuta me conociera realmente no podra decir

esas cosas positivas sobre mi, he debido embaucarle y soy malo por
engaar a esta buena persona. Adems, no puedo fiarme de su ayuda
porque se le la con facilidad. Por tanto, prosigue la autora, para
mejorar la autoestima de estos pacientes, especialmente los
introyectivos, no hay que reforzar el ego, sino atacar su superego. Para
hacer ms fcilmente tolerables las interpretaciones, incluso cuando se
est haciendo frente a un introyecto negativo, deben hacerse en un tono
crtico. El paciente puede decirse algo as: Si me est criticando, debe
haber algo de verdad en lo que est diciendo, dado que se que en cierto
sentido soy malo.
McWilliams seala que es importante considerar como progreso lo que
en otro tipo de paciente se tomara como resistencia. Los pacientes
depresivos buscan ser buenos, son cooperativos, dciles y sumisos,
por tanto una cancelacin o el retraso en el pago, puede ser un triunfo
sobre la idea de revancha por parte del terapeuta al percibir cualquier
signo de oposicin.
Dado que la idealizacin implica una percepcin negativa de uno mismo
y que el paciente depresivo idealiza, es necesario para aumentar su
autoestima que el terapeuta se muestre y sea visto como un imperfecto
ser humano.
Y para concluir este apartado, la autora tiene en cuenta que la
extremada sensibilidad depresiva est relacionada con la frecuencia de
separaciones irreversibles en las vidas de estos pacientes, y por este
motivo considera muy importante que sea el paciente el que decida
finalizar el tratamiento. As mismo, seala que es vital dejar la puerta
abierta a futuros tratamientos y analizar por adelantado cualquier
inhibicin relacionada con pedir ayuda en el futuro.
Diagnstico diferencial
Por ltimo, considera McWilliams necesario hacer un diagnstico
diferencial de los pacientes depresivos respecto de los pacientes de
corte masoquista y narcisista. Cree que se diagnostica inadecuadamente
como depresivo a las mencionadas patologas porque el terapeuta con
rasgos depresivos proyecta su propia dinmica en el paciente, y
adems, porque es frecuente que estas patologas cursen con sntomas
depresivos, especialmente distimia.
Puede haber un solapamiento entre el narcisismo de tipo depresivoempobrecido-frgil y la depresin de dinmica anacltica. Cuanto ms
narcisista del tipo grandioso es la persona, se siente menos necesitada,
da menos valor a las relaciones y se defiende mejor de la vergenza que
el depresivo anacltico, adems este puede sentirse vaci y falto de
sentido. As mismo, el sentimiento subjetivo de vaco del anacltico, es

diferente del sentimiento nuclear de vaco del narcisista. Estos, tienden

a tener una transferencia de objeto del self, mientras que el anacltico
tiene transferencias de objeto. La contratransferencia con el primero es
vaga, irritante y vaca emocionalmente, mientras que con el segundo es
ms clara, clida, potente y suele incluir fantasas de rescate.
Las conductas de apoyo pueden ser tranquilizadoras para una narcisista,
pero ya dijimos que para el depresivo, y ms para el de corte
introyectivo, son desmoralizantes. Las interpretaciones que redefinen la
experiencia afectiva hacia el enfado caen en saco roto con el narcisista,
pero pueden aliviar y animar a los pacientes introyectivos.
Reconstrucciones interpretativas sealando unos padres crticos y las
separaciones nocivas, no tienen efecto con los pacientes narcisistas,
aunque estn muy deprimidos, porque el rechazo y el trauma no encajan
con la narrativa interna de estos pacientes, y sin embargo son tiles
para un paciente depresivo acostumbrado a atribuir cualquier
sufrimiento a sus defectos. Es muy til trabajar la transferencia con un
paciente depresivo, sin embargo con un paciente narcisista puede
reaccionar
descalificndonos,
incluyndonos
en
su idealizacin
generalizada o simplemente no hacindonos caso. La diferencia
fundamental entre un paciente narcisista y un paciente depresivo de
corte introyectivo es, que al primero lo consideramos patolgicamente
vaco, mientras que en el segundo vemos una patologa hecha de
introyectos hostiles.
Finalmente, la autora considera que existe un patrn similar en la
adaptacin a la culpa inconsciente en los pacientes masoquistas-autoderrotados y en los depresivos, de hecho coexisten frecuentemente. Por
otro lado, Kernberg (p. ej. 1984), en la organizacin que hace del
carcter, considera la personalidad depresiva-masoquista como uno
de los tres tipos de neurosis.
En la segunda parte del captulo McWilliams
PERSONALIDADES HIPOMANACAS (CICLOTMICAS).

describe

las

Las personas con hipomana (similar a la mana pero de menor

severidad) poseen una organizacin depresiva contrarrestada
defensivamente mediante la negacin. Por otra parte, el trmino
ciclotmico ha sido utilizado para describir el fallo en el proceso de
negacin que tiene como consecuencia un episodio depresivo, siendo
este un hecho que se da en la mayor parte de las personas con
tendencia manaca.
La hipomana se caracteriza por un estado de euforia o excitacin, gran
energa, movilidad, distraccin, auto-bombo, ingenio, y grandiosidad.
Son grandes animadores, contadores de historias, mimos el tesoro de
sus amigos, si no fuera porque todo se lo toman en broma y porque es

difcil tener un contacto emocional cercano. Akhtar (1992) aade ms

rasgos: tendencia a idealizar a los otros, adicto al trabajo, lign,
elocuente, sentimiento secreto de culpabilidad en relacin a la agresin
hacia otros, incapaz de estar solo, carente de empata, incapaz de amar,
corrompible, y con un estilo cognitivo sin una estrategia sistemtica. Sin
embargo, la autora puntualiza que muchas personas que poseen un
carcter hipomaniaco son capaces de amar y se comportan con
integridad. Cuando aparecen emociones negativas tienden a mostrarse,
no como pena o decepcin, sino en forma de enfado e incluso con
sbitos episodios incontrolados de rabia.
A las personas en un estado manaco o con una personalidad manaca
se las conoce por sus grandes planes y su frenes ideativo, se sienten
libres de necesidades fsicas como comer o dormir, estn arriba y no
pueden parar hasta que se agotan literalmente. Drogas como el alcohol,
los barbitricos o los opiceos, que deprimen el sistema nervioso
central, les resultan especialmente atractivas.
Impulsos, afectos y temperamento
En este apartado, al igual que en las personalidades depresivas, pone el
acento en la oralidad: hablan sin parar, beben temerariamente, se
comen las uas, mastican chicle, fuman, se muerden el interior de la
boca y, especialmente al final de su enfermedad, suelen tener sobre
peso. Su continuo movimiento sugiere una considerable ansiedad, a
pesar de su humor animado. El encanto que despliegan y contagian no
es de fiar, sus conocidos siempre dudan de su estabilidad. La euforia les
es familiar y desconocen la serenidad.
Procesos de funcionamiento defensivo
McWilliams describe tres tipos de procesos de funcionamiento defensivo
en las personalidades con organizacin maniaca o hipomaniaca. Estos
pacientes utilizan la negacin: tienden a ignorar o transformar en motivo
de humor, circunstancias que estresaran o alarmaran a otros. As
mismo, son frecuentes las actuaciones (acting out): suelen huir ante la
amenaza de prdida, y pueden escapar de los sentimientos dolorosos a
travs de la sexualizacin, intoxicacin, provocacin, e incluso
conductas que pareceran psicopticas como el robo. Por este motivo, se
ha cuestionado la estabilidad de su principio de realidad. Por ltimo,
tienden a infravalorar a los otros, especialmente cuando temen sentirse
decepcionados por los vnculos amorosos establecidos. Para una
persona maniaca, cualquier distraccin es preferible al sufrimiento
emocional. Aquellos con un desorden de personalidad severo o los que
padecen un brote psictico, tambin pueden utilizar el control
omnipotente como defensa: se siente inmortales, invulnerables,
convencidos del xito de sus grandes planes. Durante una brote tambin

son posibles conductas exhibicionistas, la violacin (generalmente

alguien cercano o la pareja) y control autoritario.
Patrones relacionales
En lo que respecta al epgrafe dedicado a examinar los patrones
relacionales, establecidos en la infancia y que contribuyeron a
desarrollar la personalidad hipomaniaca y maniaca, nos encontramos
con un patrn repetido de separaciones o prdidas traumticas (muerte
de personas significativas no lloradas, divorcios y separaciones a las que
no se hizo mencin, cambios frecuentes de domicilio sin tener en cuenta
las necesidades del nio) que el nio no tuvo la oportunidad de procesar
emocionalmente. Tambin son frecuentes las crticas y el abuso
emocional y, a veces, fsico. En la historia de los pacientes maniacos se
combinan perniciosamente las separaciones traumticas y la negligencia
o el maltrato emocional. Adems, aade McWilliams, en estos pacientes
las situaciones son ms agudas que en los depresivos, porque de otra
manera sera difcil explicar la utilizacin de una defensa tan extrema
como la negacin.
El self manaco
En cuanto al self manaco, McWilliams seala que estos pacientes tienen
miedo a vincularse emocionalmente porque perder a esa persona
implicara una emocin devastadora. En la mana, el continuo que va del
polo neurtico al psictico, recae con mayor fuerza en las reas
psicticas y borderline porque el proceso que est en juego es muy
primitivo. Como consecuencia muchos hipomaniacos y ciclotmicos
temen vivir la experiencia subjetiva de auto-desintegracin o
fragmentacin, la autora lo describe como el miedo a quebrarse si dejan
de moverse. Normalmente acuden a terapia despus de una profunda
experiencia de este tipo, dentro de un episodio depresivo, tras haber
fallado su defensa maniaca. Por otra parte, seala la autora, que los
hipomaniacos mantienen vagamente su autoestima combinando la
evitacin del sufrimiento y la euforia al cautivar a otros. Algunos son
expertos en conseguir que otros se apeguen a ellos sin corresponder en
la intensidad de su vinculacin.
Transferencia y contratransferencia
McWilliams destaca lo encantadores, perspicaces y fascinantes que
pueden ser los clientes maniacos, aunque tambin son agotadores y
confusos. A veces el terapeuta puede sentirse inquieto al no poder
hacerse una idea de conjunto coherente o puede tener la sensacin de
que el paciente debera mostrar ms emocionalidad al contar una
historia tan turbulenta.

Advierte McWilliams que una de las tendencias contratransferenciales

ms peligrosas es subestimar el grado de sufrimiento y potencial
desorganizacin que se esconde detrs de su cautivadora presentacin.
Lo que parece una confiada relacin teraputica puede ser en realidad
una defensa maniaca y un encanto utilizado como defensa. Ms de un
terapeuta se ha sorprendido ante los resultados de un atractivo
hipomaniaco en un test proyectivo; el test de Rorschach puede ser una
herramienta muy til en este sentido.
Implicaciones
hipomanaca

teraputicas del diagnstico de

personalidad

En lo que respecta al estilo e implicaciones teraputicas, el terapeuta,

en opinin de la autora, debe tener muy presente la frecuencia con la
que los pacientes hipomaniacos abandonan prematuramente el
tratamiento; en las primeras sesiones se debe tratar el tema, interpretar
su necesidad defensiva de escapar de relaciones significativas y acordar
con el cliente la permanencia en tratamiento despus de haber sentido
el impulso de salir huyendo. Apunta que esta puede ser la primera vez
que el paciente afronta el hecho de que existe un camino
emocionalmente apropiado para terminar las relaciones y tambin la
primera ocasin en la que se relaciona con el dolor y los sentimientos
relacionados con la prdida. El trabajo teraputico debe estar focalizado
en su tendencia a negar el dolor y otras emociones negativas. Es ms
fcil ayudar a los pacientes manifiestamente ms enfermos dado que
cuanto mayor es el malestar psicolgico mayor es su motivacin de
adherirse al tratamiento.
Los psicotrpicos son de gran ayuda con pacientes maniacos, al igual
que con pacientes depresivos, con un mayor nivel de perturbacin. Y en
opinin de la autora, la psicoterapia, contrariamente a la creencia
popular, es importante para trabajar las experiencias de prdida y que
aprendan a vivir con menos miedo, as como para que continen
tomando la medicacin.
Los hipomaniacos ms sanos suelen acudir a terapia ms tarde en la
vida, (al igual que los narcisistas del tipo grandioso) cuando sus
energas, impulsos y autodestructividad han mermado, entonces
perciben retrospectivamente su vida como fragmentada e insatisfactoria
y buscan darle un sentido. An as es necesario acordar con el paciente
medidas para evitar un abandono prematuro.
Opina la autora que, al igual que en los pacientes paranoides, tambin
en el trabajo con estructuras hipomaniacas hay que ir por debajo,
atravesar la defensa: ser incisivo, confrontar enrgicamente y nombrar
lo negado, en lugar de invitar al paciente a explorar la rigidez e
inflexibilidad de la defensa. El terapeuta debe tener una actitud firme y

comprometida. Debe hacer interpretaciones claras y educar al paciente

normalizando los sentimientos negativos y restndoles su cariz
catastrfico.
La terapia debe conducirse con un ritmo lento debido al terror que
experimentan estos pacientes hacia el dolor y la autofragmentacin,
adems, as el terapeuta modela una nueva manera de vivir los
sentimientos. Dado que estos pacientes pueden decir cualquier cosa que
funcione con tal de evitar enfrentarse al dolor, la terapia debe tener un
tono directo y franco. Adems, el terapeuta debe investigar
peridicamente si el paciente dice la verdad y pedirle honestidad al
hablar de si mismo.
Diagnstico diferencial
McWilliams advierte que el mayor obstculo para identificar y hacer un
diagnstico diferencial de los pacientes hipomaniacos se da en
la transferencia y contratransferecia. Un error que puede alienar a estos
pacientes, incluso en la primera sesin, es ver en ellos defensas ms
maduras de las que poseen, una mayor fuerza del yo, y una identidad
mejor integrada.
Dado el encanto, la aparente capacidad de involucrarse afectivamente y
su manifiesta capacidad de insight, los hipomaniacos, especialmente las
mujeres, pueden ser tomados por personalidades con orientacin de tipo
histrico,
hacindoles
sentir
insuficientemente
sostenidos
y
comprendidos slo superficialmente. Los pacientes maniacos, al igual
que los depresivos, tienen la conviccin inconsciente de haber engaado
a los que les tienen en consideracin, de modo que el terapeuta ser
despreciado y deber referirse a estos aspectos para evitar abandonos.
Esta conducta, sin embargo, estara contraindicada con pacientes
histricos. La evidencia de relaciones que han acabado bruscamente con
personas de los dos sexos, una historia de prdidas traumticas en las
que no ha habido duelo, y ausencia de temticas de poder y
relacionadas con el gnero del histrico, son algunas de las reas que
diferencian a estos dos tipos de personalidad.
Dado que la grandiosidad es un rasgo central de la mana, es fcil
confundir a pacientes hipomaniacos y ciclotmicos con narcisistas del
tipo grandioso. Sin embargo los narcisistas no tienen una historia pasada
accidentada, ni impulsiva, ni catastrficamente fragmentada, aspectos
que son frecuentes en los hipomaniacos. La diferencia intrapsquica
radica en el vaco interno de los narcisistas y la crueldad de los
introyectos negativos, manejados con la negacin, de los hipomaniacos.
Aunque a un narcisista arrogante le resulte difcil manejarse en las
relaciones, es menos proclive a los abandonos teraputicos. Ambos tipos
de pacientes tienen una afinidad; que son ms accesibles al tratamiento

teraputico cuando se hacen mayores. Por otra parte, analistas como

Kernberg (1975) que entienden el narcisismo grandioso en trminos
introyectivos, trataran a ambos grupos de un modo similar.
La impulsividad de los pacientes hipomaniacos nos puede llevar a
confundirles con una compulsividad caracterolgica, ambos grupos son
ambiciosos y exigentes. Sin embargo, segn Akhtar (1992) los individuos
compulsivos son capaces de relaciones de objeto profundas, un amor
maduro, preocupacin por el otro, genuina culpa, capacidad de duelo,
tristeza, pueden tener relaciones ntimas duraderas, son modestos y
tmidos. Los hipomaniacos por el contrario son pomposos, adoran la
compaa, se vinculan rpidamente y con la misma celeridad pierden el
inters. A los compulsivos les interesan los detalles, que los
hipomaniacos ignoran. Las ataduras morales y el seguimiento de la
norma de los compulsivos contrasta con el carcter perverso de los
hipomaniacos. Al igual que en el caso del diagnstico diferencial con los
histricos, es muy importante diferenciar su mundo interno del
contenido manifiesto de su conducta.
Una persona en un estado de psicosis manaca puede parecerse mucho
a un esquizofrnico en un episodio ebefrnico agudo y esta diferencia es
importante a la hora de medicar. Independientemente del saber popular,
ser manifiestamente psictico no equivale a ser esquizofrnico. Para
determinar el grado de desorganizacin, especialmente con pacientes
jvenes que han tenido un brote psictico, es importante revisar la
historia, a travs de informacin aportada por la familia, y evaluar si ha
habido afectividad plana y capacidad de abstraccin. El trastorno
esquizoafectivo cursa en un nivel de reaccin psictico y rasgos
maniaco-depresivos y esquizofrnicos, por tanto es importante una
medicacin muy individualizada.
El paciente maniaco es muy propenso a la distraccin y puede
fcilmente confundirse con un Trastorno de Dficit de Atencin y TDAH.
En opinin de McWilliams, ayudan a hacer la discriminacin temticas
internas como la prdida, la nostalgia-anhelo y el autodesprecio,
contrarrestado con la negacin. Es posible padecer los dos trastornos y,
una vez ms, es importante una medicacin muy cuidada para no
desencadenar un estado manaco.
Bibliografa citada del artculo original
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Personalidad disociativa (McWilliams, N.

Diagnstico Psicoanaltico. Comprendiendo la
estructura de personalidad en el proceso clnico)
Autor: Menor Barbero, Mnica

Publicado en la revista n047

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure

in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).

En este captulo la autora hace un repaso histrico del concepto de

disociacin y de la psicologa de aquellos con identidad disociativa, y
para ello se apoya en el trabajo de R. Chefetz.
Este trastorno se conoca como trastorno de personalidad mltiple (TPM)
y en el DSM lo denominaron trastorno de identidad disociativa (TID),
esto es: reacciones disociativas automticas, crnicas y repetidas a lo
largo de la vida. Un patrn que McWilliams, entre otros, ha descrito
como estructura de personalidad disociativa.
Los procesos disociativos se activan como recurso para hacer frente a
situaciones desestabilizadoras y de gran intensidad emocional. Sin
embargo, hasta 1980 era infrecuente el diagnstico de TPM. McWilliams
seala el papel destacado que Freud otorg a lo madurativo y a la
represin frente a lo traumtico y a la disociacin. Esto distrajo la
atencin de investigaciones sobre disociacin de Pierre Janet (1890), W.
James, A. Binet, M. Prince (1906) en el siglo XIX, o a mediados del siglo
XX el concepto de no-yo de Sullivan. Los terapeutas con clientes
disociativos vean la multiplicidad como una adaptacin a un sndrome
de estrs postraumtico crnico con origen en la infancia (D.Spiegel,
1984). Actualmente sabemos que la secrecin de glucocorticoides
durante una experiencia traumtica anula el funcionamiento del
hipocampo e imposibilita la fijacin de una memoria episdica - la
memoria de haber estado (sin embargo siguen operativas la memoria
semntica, la somtica-procedimental y la emocional-almacenamiento
afectivo de la amgdala relacionado con respuestas automticas). Por
este motivo el terapeuta puede saber que el paciente tiene una historia
traumtica, pero no sabe los pormenores de esta. La autora se pregunta
si el TID existe como una contratransferencia social generalizada para
situaciones inconcebibles.
Contextualizando las experiencias de disociacin, la autora puede
entender conceptos como otras personalidades de Putnam, 1989 o
experiencias de subjetividad aislada de Chefetz, 2004. Estudios de
psicologa cognitiva revelan que existen cadenas simultneas de

pensamiento en pacientes y en poblacin normal. Seala que los

clnicos consideran que los pacientes disociativos son como las dems
personas -con experiencias subjetivas que provienen de diferentes
identidades o estados de personalidad- pero cuyo sufrimiento es
demasiado real.
McWilliams nos indica que el primer caso cuidadosamente documentado
de personalidad mltiple, Christine Costner Sizemore, y la famosa
paciente Anna O de J. Breuer (cuyos estados disociados eran
considerados por Breuer y Freud (1883-1885) como parte de su
histeria), son ejemplos de personalidad mltiple con una adaptacin y
funcionamiento de alto nivel. Sin embargo, aclara que solemos
encontrar pacientes con una despiadada auto-destruccin, cuya
disociacin es automtica, catica, y que se viven como teniendo
cientos de personalidades, muchas de las cuales consisten en atributos
referidos a sus conflictos actuales. Es ms frecuente encontrar a
personas disociadas dentro del rango psictico en crceles que en
hospitales.
Desde el redescubrimiento hace tres dcadas de la disociacin, existe
cierta ambivalencia entre la comunidad psicoanaltica y los estudiosos
de la disociacin. Por un lado los analistas estn familiarizados con el
poder de lo inconsciente y con el origen traumtico de personalidades
no conscientes. Adems, el trabajo prolongado con el paciente le ofrece
a este la oportunidad de reunir la confianza para revelar su
multiplicidad. Pero la autora nos advierte de las grandes posibilidades de
error y confusin dada la tradicin Freudiana a desestimar lo traumtico
frente a la fantasa, y adems, hay que ser conscientes de que la
vivencia traumtica, en pacientes y en terapeutas, tiene como
consecuencia una distorsin de la percepcin, un perjuicio de la
memoria y confusin entre hechos y fantasa. Otro aspecto sealado por
McWilliams es el empleo errneo, dentro del entrenamiento
psicodinmico, de conceptos de desarrollo mental (como episodios
regresivos no amnsicos o desdoblamiento de personalidad defensivo)
para referirse a cambios en el nivel de consciencia, que indicaran la
emergencia de un estado disociado en la persona. De este modo no se
hacen las preguntas pertinentes para discriminar, entre la separacin de
lo que estuvo previamente integrado y la disociacin de algo que
siempre se mantuvo al margen.
McWilliams enfatiza la minimizacin de la prevalencia y destructividad
del abuso sexual infantil en Freud y ms tarde la fusin entre disociacin
vinculada al trauma y el desdoblamiento normativo del desarrollo mental
de Kernberg, fomentando el diagnstico errneo de los trastornos
disociativos como TLP o esquizofrenia.
Impulsos, afectos, emociones y temperamento

En este apartado , la autora propone como elementos nucleares para

explicar el desarrollo individual de la disociacin, la capacidad innata de
autohipnosis cohexistente con una gran inteligencia, creatividad y
sociopata.
En lo que respecta a los impulsos, no encuentra ninguna explicacin
para los fenmenos disociativos, probablemente, opina la autora, porque
cuando se ha prestado atencin a estos ya haba perdido fuerza
hegemnica la teorizacin psicoanaltica. Sin embargo el afecto juega un
papel fundamental en el desarrollo de los procesos disociativos dado que
no ha podido ser procesado y no est regulado. Seala como emociones
generadoras de disociacin en cualquier situacin traumtica el terror
primario, el miedo y la vergenza, y pueden tambin estar involucradas
la rabia, la excitacin-nerviosismo y la culpa. Adems apunta a dos
estados corporales que pueden inducir a trance: el dolor insoportable y
una excitacin sexual vivida con confusin. Por otro lado, suele
encontrarse un trauma sexual temprano y abuso por parte de sus
cuidadores. As mismo, la cada vez ms frecuente negligencia por parte
de los cuidadores, tiene tambin un valor patognico equiparable a los
anteriores. El acoso y la agresin de los iguales, el abuso emocional, y
probablemente lo ms patognico de todo, ser testigo de violencia
domstica, se encuentran en las historias de pacientes que cumplen los
criterios de TID del DSM.
Procesos de funcionamiento defensivo y adaptativo
Al hablar de ellos, la autora se sirve del BASK (acrnimo de behavior,
affect, sensation, knowledge). Este es un modelo de disociacin,
propuesto por Braun (1988), como alternativa al concepto freudiano de
defensa. La autora cree que una de sus virtudes es reunir varios
procesos que suelen ocurrir juntos pero que no siempre han sido vistos
como relacionados: se puede disociar el comportamiento, como en un
parlisis o en un estado de trance que lleve a la automutilacin; o el
afecto, como cuando se recuerda el trauma sin sentirlo; o la sensacin,
en anestesias de conversin y en memorias corporales de abuso; o el
conocimiento, en estados de fuga y amnesia. Este modelo ve la
represin como subsidiaria de la disociacin (de conocimiento) y coloca
gran nmero de casos que hubieran sido vistos como histerias en el
dominio de la disociacin. Adems, vincula hechos que tendan a ser
vistos como intrapsquicos con lo traumtico. Actualmente Bromberg
(1998) y D.B. Stern (1997) contemplan la disociacin desde un enfoque
defensivo similar.
Como cualquier defensa, esta empieza como la mejor adaptacin de un
organismo inmaduro a una situacin y ms adelante se convertir en
automtica y desadaptada. Algunos adultos continan utilizando, desde

la experiencia traumtica, sencillos y sofisticados procesos disociativos

que pasan desapercibidos; otros, cuando cesa el abuso, viven periodos
prolongados con tenues cooperaciones de otras personalidades o es una
sola faceta del self (una identidad) la que domina consistentemente el
estado subjetivo. Una presentacin clnica habitual sera la de la persona
cuya disociacin observable ces cuando se alej de la familia en la que
se origin el trauma y vuelve a resurgir cuando su hijo/a alcanza la edad
en la que el progenitor fue abusado. Otro desencadenante frecuente, en
una persona cuyas tendencias auto-hipnticas han estado dormidas, son
aquellas experiencias que inconscientemente evocan el trauma infantil.
McWilliams puntualiza que la persona suele venir a tratamiento por lo
incapacitantes y dramticas que acaban siendo sus reacciones
disociativas (grandes prdidas de tiempo, no recordar hechos que los
otros le cuentan, interrupciones de rutinas habituales con las que se
evitaba
sentir)
que
Kluft
(1987)
denomin
ventanas
de
diagnosticabilidad. Adems, en opinin de la autora, la disociacin es
una patologa del ocultamiento en la que el paciente desconoce sus
estados disociados y, si est al tanto de ellos, no rene la confianza para
contarlo. Por este motivo acaba siendo una defensa invisible a los otros
y generalmente sus indicadores son muy sutiles; lo habitual es, que a
cada sesin venga una sola identidad, y si emerge un nuevo estado de
la personalidad durante la sesin, los analistas tienden a no considerarlo
en trminos disociativos, sino como un cambio en el paciente (e.g.,
fenmeno regresivo pasajero). Por eso, continua, una estimacin certera
de la prevalencia de disociacin aparece obstaculizada por su
invisibilidad; el conocimiento cognitivo de que se est hablando con una
de las personalidades se desvanece cuando se enfrenta a la informacin
que nos ofrecen los sentidos, de estar hablando con la misma persona
fsica en todas las ocasiones. A esto se aade que las personas que
disocian aprenden a disimular sus lapsus, desarrollan tcnicas de
evasin e inventan una infancia cuando son acusados de mentir acerca
de hechos que no recuerdan. Como han sufrido gravemente en manos
de los que les deban haber cuidado, no se fan de la autoridad, y no
esperan que sincerarse en la terapia sea en su propio beneficio.
Patrones relacionales
En lo que respecta a los patrones relacionales establecidos en la infancia
que contribuyeron a desarrollar la personalidad disociativa, McWilliams
refleja que los cuidadores de estos pacientes con frecuencia padecen
una dinmica disociativa o se disocian como resultado de estados
alterados de conciencia a travs de las drogas o el alcohol. Con el
aadido de que los progenitores no recuerdan lo que hicieron (amnesia
patgena o producida por sustancias) y traumatizan an ms al nio
porque no pueden ayudarle a entender qu pas.

Los pacientes que padecen una severa disociacin muestran patrones

de apego desorientado-desorganizado, asociado a una infancia en la que
al objeto que proporcionaba seguridad tambin se le tema. Los patrones
desorganizados, generados por un abuso manifiesto y/o cuando la
madre no est disponible emocionalmente, pueden incrementar la
susceptibilidad a vivir experiencias traumticas. El patrn de apego
evitativo puede ser tambin un predictor de disociacin. Adems, las
experiencias
traumticas
tempranas
tienen
consecuencias
devastadoras: distorsionan el desarrollo del sistema lmbico, causan
anormalidades en el cuerpo calloso e interfieren en el desarrollo del
vermis cerebeloso. Una elevada alerta en estado crnico inunda el
cerebro con glucocorticoides daando el hipocampo. Por tanto,
McWilliams concluye que el trauma severo puede invalidar factores
constitucionales, ambientales, genticos o psicolgicos de resiliencia.
Los pacientes traumatizados internalizan un tringulo dramtico
experimentando el rol del perpetrador, de la vctima y del rescatador
(Herman, 1992); o tambin el rol del testigo. El terapeuta puede verse a
s mismo en uno de estos roles enfrentando brotes con temtica
traumtica.
La autora se pregunta si actualmente es ms comn este trastorno o
simplemente somos ms capaces de identificarlo. Enumera una serie de
factores sociolgicos que en su opinin contribuyen a aumentar el abuso
infantil: las guerras modernas, en las que toda una generacin est
traumatizada, las familias desestabilizadas, el incremento de adicciones,
un aumento de imgenes violentas en los medios, la movilidad
geogrfica, el anonimato y la privacidad de la vida contempornea. Por
otro lado, los nios han sido traumatizados desde la antigedad y esto lo
vemos en la historia clnica de los pacientes, cuyos padres, abuelos
tambin fueron abusados. Quizs, contina la autora, gracias a
movimientos como el feminista o a los soldados traumatizados en
Vietnam, actualmente se habla ms del abuso infantil y con ms
frecuencia la persona pide ayuda para afrontar su legado disociativo.
McWilliams nos presenta la teora de Kluft (1984) que propone cuatro
factores etiolgicos de personalidad mltiple y disociacin severa: el
sujeto tiene una alta capacidad de hipnosis; ha sido severamente
traumatizado; las respuestas disociativas estn modeladas por una
determinada historia infantil, es decir, la disociacin es adaptativa y ha
sido reforzada por la familia; y por ultimo, no se experimenta bienestar
despus o durante un episodio traumtico, es decir, hay un sistema
familiar conspiratorio que niega los sentimientos, que olvida el dolor, y
que acta como si los horribles hechos ocurrido la noche anterior fueran
imaginados.

Cabra esperar, en opinin de la autora, que la capacidad de apego de

pacientes disociativos hubiera sido destruida debido al dao sufrido en
sus necesidades emocionales bsicas, sin embargo, buscan al objeto,
anhelan la relacin, aprecian el cuidado y se apegan fuertemente y con
esperanza. Quizs esto es debido a su necesidad de vincularse buscando
resolver un estilo de apego insatisfactorio. Por favor aydame pero no
te acerques es una frase tradicionalmente adscrita a los pacientes
borderline, especialmente si va acompaado, como suele ocurrir en
disociacin, de comportamientos suicidas o parasuicidas.
McWilliams describe el SELF (la idea, consciente o inconsciente, que el
sujeto tiene de s mismo y el modo en que se vive) de los pacientes con
identidad disociativa no solamente fragmentado, sino tambin
impregnado de miedos paralizantes, vergenza y pensamientos autopunitivos. An as, destaca el buen funcionamiento de muchas personas
con disociacin dentro de su sumamente compartimentada experiencia
de s mismo.
Seala que una infancia caracterizada por la negligencia y el maltrato no
permite la integracin de la personalidad. El s mismo est fracturado en
s mismos parciales, desgajados, que cumplen ciertas funciones: existe
una personalidad husped (que suele ser la que busca tratamiento y
que se presenta ansiosa, distmica y abrumada), componentes infantiles,
perseguidores internos, vctimas, protectores, ayudadores, e identidades
con cualidades especiales. El husped puede conocerlos a todos, a
alguno, o a ninguno, y lo mismo ocurre con cada estado de personalidad
(alter).
Presenta el trabajo de Colin Ross (1989) que enumera, en su mapa
cognitivo, un ncleo de creencias originadas en el abuso infantil, esto
es: diferentes partes del s mismo son identidades separadas; la vctima
es responsable del abuso; est mal mostrar sentimientos negativos
(rabia, frustracin, desafo); el pasado es presente; la personalidad
principal no puede hacerse cargo de los recuerdos y adems debe ser
castigada; adoro a mis padres pero ella los odia; no me puedo fiar de
m mismo, ni de los otros. Luego Ross disecciona cada una de estas
convicciones, mostrando los componentes de las creencias y la
inevitable extrapolacin de estas.
Algunos terapeutas hablan de partes, otros lo refieren como
diferentes maneras de ser t; McWilliams afirma que lo ptimo es
buscar la frmula para expresar la experiencia de ser slo uno mientras
se siente como siendo muchos. As, el tratamiento puede parecer una
terapia familiar con una persona que ha construido un sistema familiar
interno. La autora cree que para acceder a las diferentes personalidades,
reducir la barrera de la amnesia e integrar en la personalidad los
recuerdos, sentimientos y valores previamente secuestrados, es

necesario actuar sabiendo que todas las personalidades son el paciente,

y que son aspectos potencialmente adaptativos. Y aade que cuando las
otras personalidades no estn presentes, se debe asumir que estn
escuchando y que reciben el cuidado que se le brinda a la personalidad
disponible en ese momento.
Transferencia y contratransferencia con pacientes disociativos
McWilliams de gran importancia al poder de las reacciones de
transferencia y contratransferencia con pacientes disociativos,
especialmente cuando provocan en el terapeuta fantasas de rescate y
sobreimplicacin.
La autora afirma que debido a las poderosas transferencias traumticas,
el terapeuta debe tolerar ser usado por el paciente an sintindose
tergiversado. Esto sera la responsividad de rol de Sandler (1976) o la
frmula llevar/vestirse los atributos (wearing the attributions) del
cliente de Lichtenberg (2001). Los que han sido severamente
maltratados ven al abusador en aquel del que tienen que depender,
especialmente cuando la identidad o estado de personalidad infantil est
surgiendo. Adems, el presente se parece tanto al pasado que son
comunes las creencias alucinatorias. Esto puede ser visto como psictico
pero, en su opinin, se entiende mejor como transferencia traumtica:
son percepciones, sensaciones y afectos postraumticos que no se
hicieron conscientes en el momento del abuso y que permanecen
desintegrados en la narrativa del paciente. Podran entenderse como
respuestas emocionalmente condicionadas a estmulos asociados al
abuso.
A continuacin McWilliams nos describe una secuencia habitual con un
paciente no diagnosticado todava: el terapeuta siente una vaga y
benigna transferencia positiva proveniente de la personalidad que ha
buscado tratamiento y a la que se trata durante semanas, meses, o
aos, como si fuera la nica personalidad. Luego, se da una crisis
producida por la emergencia de recuerdos traumticos, seguida de la
activacin de otras personalidades, la activacin de memorias
somticas, y un revivir de nuevo el abuso. El terapeuta puede sentir una
respuesta contrafbica y asumir que est ante un brote esquizofrnico.
En opinin de la autora, esta crisis, sin embargo, puede ser el inicio de
una colaboracin reparadora.
Como la transferencia inunda a los pacientes disociativos, McWilliams
cree que el terapeuta debe ser real, porque estos pacientes tienden a
asumir que la realidad actual es una distorsin de la verdadera realidad
de explotacin, abandono que les acecha. Aade que para explorar la
transferencia es necesario que, desde el principio, el terapeuta
establezca claramente que es alguien diferente del abusador. Y advierte

que deben mostrarse pronto en el tratamiento las contradicciones de las

transferencias asumidas sin crtica por el paciente, y estas deben
reorientarse durante o despus de una vivencia retrospectiva.
Las transferencias erticas y traumticas son las ms perturbadoras
para la relacin teraputica. La tentacin de actuar el rol de objeto
idealizado de deseo, o de rescatador, sin darse cuenta de los propios
sentimientos de odio y resentimiento, puede producir actuaciones que
infantilicen y daen al paciente, y que exacerben sus respuestas
disociativas. En opinin de McWilliams, la respuesta de estos pacientes
ante la ms minima muestra de cario es tan enternecedora que el
terapeuta podra saltarse los lmites, y advierte de lo contraproducente
de este comportamiento dado que son pacientes especialmente
sensibles a cualquier violacin de los lmites, porque les lleva a evocar
un abuso incestuoso. Esta tendencia a la sobreimplicacin
contratransferencial, junto a la dificultad para contener a estos
pacientes (cuando predicen un nuevo abuso, se saltan los lmites para
calibrar), refuerza la importancia de un talante ms clido y expresivo
que con otros pacientes, y al mismo tiempo un cumplimiento meticuloso
de los limites. La autora tambin seala como reaccin
contratransferencial la disociacin del terapeuta.
Implicaciones teraputicas del diagnstico de una condicin
disociativa
Para profundizar en las implicaciones teraputicas a la hora de trabajar
con personalidades disociativas, toma los siguientes principios del
trabajo de Kluft (1991): fomentar una sensacin bsica de seguridad, ya
que este trastorno se origin debido a la ruptura de fronteras
emocionales; promocionar la participacin activa del paciente y la
estabilizacin de la labilidad emocional debido a su descontrol subjetivo
y a los ataques sufridos pasivamente; basar la terapia en una slida
alianza teraputica, dado que los sntomas suelen estar ms all de su
control; alimentar la colaboracin, la empata y la identificacin en la
relacin teraputica, dado que tienden a percibir a los otros alejados y
en conflicto; comunicar de forma directa y clara, dado la alternancia de
realidades hipnticas; una de las herramientas ms poderosas del
terapeuta es la ecuanimidad en el trato con las diferentes
personalidades, debido a la inconsistencia de los otros significativos;
restaurar la confianza y fomentar la toma de contacto con la realidad e
inculcar un pensamiento realista, dado que han sido destruidas su
seguridad, autoestima y su orientacin hacia el futuro; respetar el ritmo
del cliente dentro del proceso teraputico: se debe acceder al material
que se pretende trabajar en el primer tercio de la sesin, para trabajarlo
en el segundo tercio, y en el tercer tercio procesarlo y estabilizar al
paciente, dado que el origen del trastorno tiene que ver con

experiencias abrumadoras/arrolladoras; sostener al paciente hasta

comprobar que ha alcanzado un grado razonable de responsabilidad,
dado que su trastorno tiene como origen la irresponsabilidad de otros; la
neutralidad puede ser interpretada como rechazo e indiferencia, por
tanto, como ya se dijo anteriormente, es importante ser real y cercano
manteniendo y negociando los lmites dentro de la relacin teraputica
para favorecer la libertad de expresin afectiva, dado que aquellos que
debieron proteger al nio no actuaron; analizar creencias patolgicas,
dado que ha desarrollado muchos errores cognitivos. Slo si el paciente
est estabilizado promover el recuerdo y la comprensin emocional de
las experiencias disociadas, teniendo en cuenta que el trastorno tiene
como origen un trauma enterrado y los afectos secuestrados. Adems la
autora propone la utilizacin de tcnicas teraputicas complementarias
como hipnosis y EMDR.
Menciona las fases de Chu (1998) para indicar las posibles etapas del
tratamiento, estas sera: un trabajo inicial con la atencin puesta en
conductas de autocuidado, control de sntomas, conocimiento del
trauma temprano, apoyo en el funcionamiento diario, expresin de
sentimientos, y constante negociacin de la alianza teraputica; una
fase intermedia que supondra la descarga de emociones y afectos
ligados a recuerdos y una reconstruccin a un ritmo tolerable por el
paciente; y una fase final en la que se fomentara la consolidacin de
logros y de herramientas necesarias para desenvolverse en la vida. Por
su parte Chefetz (comunicacin personal, 2010) resumira las fases del
tratamiento del siguiente modo: primero, la estabilizacin del paciente
(puede ser una etapa prolongada y puede incluir la enseanza de
tcnicas de auto-relajacin, auto-cuidado, toma de contacto con la
realidad y tolerancia de los afectos); segundo, el trabajo con lo
traumtico; y tercero, la integracin.
McWilliams cita el trabajo de Coons et al. (1988), que arroja una cifra de
7 aos desde que una persona con una disociacin compleja busca
ayuda hasta que se le diagnostica correctamente. Segn la autora, no se
tiene en cuenta la disociacin, a menos que se haya recibido un
entrenamiento especfico, por tanto, a estos pacientes no se les
pregunta si han sufrido malos tratos o abusos, y no se indaga en
sntomas relacionados con despersonalizacin, desrealizacin o amnesia.
Por ejemplo, aade, si un paciente dice escuchar voces, se puede
preguntar si las oye dentro o fuera de su cabeza, y este fcil sistema
podra
permitirnos
discriminar
entre
un
estado
alucinatorio
postraumtico o una descompensacin psictica.
Para ayudarnos a discriminar la autora seala que los datos sugieren
que la posibilidad de un proceso disociativo incluye: una historia
traumtica; antecedentes familiares de alcoholismo severo o abuso de

drogas; antecedentes personales de accidentes importantes sin

explicacin; amnesia en los aos de escuela primaria; un patrn de
comportamiento autodestructivo sin explicacin racional por parte del
paciente; quejas de prdida de tiempo, quedarse en blanco o distorsin
del tiempo; dolores de cabeza (usualmente durante un cambio de estado
de personalidad); referirse a uno mismo en tercera persona o en la
primera persona en plural; rotacin de ojos y comportamientos similares
al trance; voces o ruidos dentro de la cabeza; anteriores tratamientos
fallidos.
En opinin de la autora, el terapeuta debe indagar con mucho cuidado
los frecuentes rasgos de despersonalizacin y desrealizacin, porque el
paciente siente vergenza de comunicar estos sntomas por el temor a
ser tomado por loco.
La disociacin abarca un abanico muy amplio: desde sntomas
ocasionales de disociacin que cualquiera puede haber vivido, pasando
por una leve disociacin, hasta un trastorno de personalidad multifragmentada. Existe una entrevista clnica estructurada a partir del
trastorno disociativo del DSM-IV (completarla puede tomar 2 o 3 horas).
Otros inventarios que podran ser tiles son: el de C.A. Ross (1989); el de
Briere (1992) y el de Dell (2006).
Diagnstico diferencial
McWilliams afirma que muchos de los errores en la comprensin y el
tratamiento de los pacientes disociativos derivan de equivocaciones en
el diagnstico, por este motivo cree que es muy importante atender al
diagnstico diferencial.
En lo que respecta a la esquizofrenia y psicosis bipolar, es frecuente que
los pacientes disociativos en condiciones de estrs presenten los
sntomas de primer rango de Schneider (1959) y se les diagnostique
como esquizofrnicos. Por ejemplo, si el entrevistador ve los cambios de
personalidad del disociativo como labilidad emocional, tomar a este por
esquizofrnico o bipolar en un estado psictico. Pero en la disociacin,
las alucinaciones y delirios se perciben como la reexperimentacin de un
hecho y no son proyecciones. Adems, la relacin con el terapeuta es
intensa desde el principio, mientras que en la esquizofrenia es una
relacin montona y embotada. El retraimiento de la realidad y de las
relaciones del esquizofrnico, suele aparecer en la adolescencia e ir
progresando hasta quedar aislado siendo adulto. Sin embargo, los
individuos con identidad disociativa viven vidas compartimentalizadas,
funcionando bien en algunas reas y pobremente en otras.
En cuanto a las personas con trastorno bipolar y esquizoafectivo, la
autora seala que estos tienen cambios de humor pero no trastornos de

memoria. Una persona con trastorno bipolar en la fase maniaca vive

ms la grandiosidad que la agitacin de la persona con disociacin. Por
otro lado, mientras que un ciclo rpido en un trastorno bipolar puede
ocurrir cuatro veces al ao, los pacientes disociativos pueden llegar a
variar su estado de conciencia muchas veces en una hora. Siendo cierto
que los sntomas disociativos pueden coexistir con esquizofrenia y con
psicosis afectivas, hay que ser muy cuidadosos determinando si la
disociacin ocupa un lugar predominante en la psicosis. Cuando el
paciente informa de voces, McWilliams le podra pedir hablar con la
parte de ti que est diciendo esas cosas, y, si predomina la disociacin,
una identidad o estado de personalidad responder.
Tambin considera McWilliams que es necesario atender al diagnstico
diferencial de los trastornos disociativos respecto de los trastorno lmite
de la personalidad (TLP), aunque ambos pueden darse en una misma
persona al mismo tiempo. Kluft (1991) observ en un estudio sobre
adherencia con pacientes que padecen ambos trastornos, que 1/3 dejo
de
mostrar TLP al
comenzar
al
tratamiento,
1/3
dej
de
mostrar TLP segn se resolva el trastorno disociativo, y 1/3
mantuvo TLP incluso cuando se lleg a una integracin de la
personalidad. Otro aspecto a tener en cuenta es si predominan
temticas relacionadas con la separacin-individuacin en los pacientes
disociativos, porque es comn que sean tomados por TLP cuando su
disociacin se vuelve problemtica. La disociacin se parece al
desdoblamiento de los TLP, y los cambios en el estado de la
personalidad de la disociacin pueden parecerse, sin la amnesia, a los
ataques de hostilidad, dependencia y vergenza de los TLP. A los
pacientes disociativos les cuesta confiar a no ser que se sientan muy
seguros, y los TLP se mueven en una dinmica entre el odio y el amor, la
idealizacin y la devaluacin, ms racionalizadora.
En opinin de la autora, la organizacin de personalidad histrica
tambin podra crear errores de diagnstico respecto de los trastornos
disociativos. Estos dos trastornos se diferencian, sobre todo, en que en
el pasado del segundo hay una evidente historia traumtica y en el
primero no. Las implicaciones teraputicas van por caminos diferentes:
en el caso de la histeria es pertinente interpretar sus impulsos, fantasas
y deseos inconscientes para que desarrollen sus capacidades y redirijan
adecuadamente sus energas. Pero nos advierte que si trabajramos de
este modo con un paciente disociativo reforzaramos la negacin, el
sentimiento de culpa y no podramos tratar el intenso dolor generado
por su historia, por tanto, es vital reconstruir su pasado traumtico.
Por ltimo es necesario diferenciar los trastornos disociativos respecto
de las organizaciones de personalidad psicopticas. Muchos pacientes
con trastorno antisocial utilizan defensas disociativas o sufren un

trastorno de identidad disociativa. Es extremadamente difcil diferenciar

a una personalidad psicoptica con rasgos disociativos, de una
personalidad disociativa con un estado de personalidad psicoptico. Esto
es as porque cuando se cuestiona esta posibilidad, hay demasiados
temas legales en juego. McWilliams cree que es prudente asumir que
hay un trastorno psicoptico cuando la persona tiene la necesidad
demostrar que padece un determinado trastorno para librarse de una
condena.
Para finalizar, apuntar que la autora entiende que el acercamiento al
fenmeno de la disociacin debe hacerse desde una profunda empata
hacia la experiencia interna de la persona que se comporta y se siente
como un conglomerado de diferentes identidades o estados de
personalidad. Seala adems, que trabajar con este grupo de pacientes
implica una gran demanda emocional y, por este motivo, el terapeuta
debe tener un profundo autoconocimiento y trabajar apoyndose en una
buena supervisin y en otros compaeros de profesin.
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Personalidades histricas (histrinicas)

(McWilliams, N. Diagnstico Psicoanaltico.
Comprendiendo la estructura de personalidad en
el proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: Ramos Garca, Javier
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).

La autora inicia este captulo con dos observaciones certeras. Por una
parte, otorga a la histeria un papel fundamental en los orgenes del
psicoanlisis. Efectivamente, es a propsito de la histeria que Freud
esbozar los que habrn de ser los interrogantes psicoanalticos bsicos:
Cmo puede alguien saber algo y no saberlo al mismo tiempo? Cmo
es posible que se olviden experiencias vitales importantes? Expresa el
cuerpo lo que la mente no puede expresar? Qu puede explicar
sntomas tan espectaculares como las crisis epileptiformes en personas
que no son epilpticas o las cegueras en gente que no tiene problemas
de visin?
Por otro lado, subraya cmo Freud, tan frecuentemente acusado de
misgino, muestra un respeto irreprochable hacia estas mujeres cuyo
desconcertante sufrimiento, tantas veces desdeado como falso por la
Medicina, l siempre intentar comprender.
A travs de la histeria Freud desentraar mecanismos psquicos que
operan tanto en los individuos sanos como en los enfermos, de tal forma
que la investigacin de la histeria correr paralela al desarrollo del
psicoanlisis. Algo que lleva a la autora a revisar, precisamente en este
captulo, algunos aspectos fundamentales de la historia del psicoanlisis,
ya que estos pueden facilitar la comprensin de esta estructura de
personalidad.
Es frecuente encontrar caracteres histricos que no presentan sntomas
histricos, aun cuando en su subjetividad estn presentes las dinmicas
psquicas que potencialmente pueden generar tales sntomas. Ms
frecuente en las mujeres, el carcter histrico no es inhabitual en los
hombres, como ya el propio Freud advirti tempranamente. De igual
modo, aun cuando se suele situar a la histeria en el estatuto de lo
neurtico, lo cierto es que hay modos histricos que se organizan en
formas de organizacin lmites e incluso psicticas. En este sentido
-recuerda McWilliams- Elizabeth Zetzel (1968) seala cmo en la histeria
una gran distancia separa las formas ms leves de las ms graves, del

mismo modo que Kernberg establece importantes diferencias entre la

categora histrica (que reservaba para pacientes ms sanos y
maduros) y las histeroide, la histrinica y la infantil
pseudohistrica (ms cercanas a lo lmite y lo psictico).
Las investigaciones ms recientes, en las que se contempla la
articulacin de los rasgos y trastornos de personalidad con los estilos de
apego, se ha observado cmo los apegos seguros facilitan la aparicin
de personalidades histricas no patolgicas. En cambio, la personalidad
histrica que se combina con un apego ansioso-resistente, toma una
forma similar a la descrita por los criterios DSM de Trastorno Histrinico
de la Personalidad. Finalmente, las personalidades histricas que han
sufrido traumas tempranos y que han convivido con cuidadores que
funcionaban alternativamente como objetos proveedores de seguridad y
como objetos generadores de miedo, muestran estilos de apego
desorganizados caracterizados por la sensacin de indefensin y por la
bsqueda compulsiva de cuidado (ms que por la hostilidad y la
agresin). Precisamente, la versin ms extrema de esta modalidad
histrica postraumtica y marcada por un apego desorganizado sera la
psicosis histrica, conocida desde antiguo y olvidada por los DSM (lo
cual probablemente ha facilitado una sobredimensin en el diagnstico
de esquizofrenia).
Las personalidades histricas muestran altos niveles de ansiedad,
intensidad y reactividad, en especial en el mbito interpersonal. Son
clidas, vitales, intuitivas en lo relacional, y se sienten atradas por
situaciones dramticas, dotadas de un componente de riesgo. La
excitacin emocional puede resultarles tan adictiva que saltan de crisis
en crisis, con marcadas variaciones sentimentales, y mostrando un nivel
de ansiedad y sufrimiento en el conflicto tan alto que llega a parecer
impostado, artificial, exagerado para el observador.
Impulso, emocin y temperamento en la histeria
Se ha sugerido a menudo que el temperamento histrico se caracteriza
por la intensidad, la hipersensibilidad y la sociabilidad. En este sentido,
el nio que chilla y patalea cuando es frustrado y se llena de regocijo
cuando es atendido y entretenido puede reflejar bien el patrn de ese
temperamento. Freud (por ej. 1931) hablaba ya de una punzante
necesidad de atencin, amor y cercana ertica. Blatt y Levy (2003) han
revisado multitud de datos al conceptualizar la vertiente anacltica de
pacientes que buscan estmulos pero se desbordan ante ellos despus
en muchas ocasiones; que se suelen ver en apuros al tratar de procesar
experiencias adversas. Son personas que tienen la sensibilidad de los
esquizoides, aunque con la diferencia de que buscan la cercana
interpersonal, en lugar de huir de ella. Otros autores han especulado
sobre la posibilidad de que en los histricos se d una dominancia del

hemisferio derecho del cerebro, en contraste con los obsesivos, en los

que dominara el izquierdo. Una idea ya esbozada por D. Shapiro (1965),
cuando hablaba de que en el estilo histrico predominaban
funcionamientos
mentales
cualitativamente
diferentes
de
los
predominantes en los obsesivos. As, los primeros seran ms
imaginativos, creativos, impresionistas en sus descripciones, tendentes
a definiciones ms globales, capaces de integrar lo afectivo y lo
sensorial en sus percepciones, fluidos en la capacidad para incorporar
una fina sensibilidad artstica a su modo de procesar intelectualmente la
realidad.
La autora dedica aqu un espacio a recordar (de manera simplificada) la
propuesta psicoanaltica de lo que pueden ser las vicisitudes del
desarrollo psicosexual en la histeria. As, destaca una doble fijacin (a lo
oral y a lo edpico) en estas personalidades, con una formulacin que
podra ser la siguiente: una nia hambrienta y sensible, que necesita de
manera importante y delicada el cuidado materno, se ve dolorosamente
decepcionada al toparse con las fallas de la madre en el desempeo de
esa funcin. Al acercarse a la fase edpica, la nia devala a la madre
para facilitar la separacin respecto a sta. Se vuelve al padre, volcando
sobre l su amor y sus anhelos edpicos, ensanchados por las carencias
orales que ya arrastra. La resolucin del conflicto edpico se hace
entonces difcil. Ha de identificarse con una madre con la que tambin
compite, y a la que necesita y desdea al mismo tiempo. Idealiza a los
hombres, y observa a las mujeres (incluida ella misma) como dbiles e
insignificantes. Desea lo que el hombre tiene y que siente que a ella le
falta (aqu est la conceptualizacin de la envidia del pene, que Freud
construye a partir de la histeria) pero, inconscientemente, odia y envidia
a ste por la misma razn. Se apega a los hombres para fortalecer su
autoestima, pero los ataca al mismo tiempo, impugnando su posicin de
superioridad. Utiliza sus armas de mujer para acceder a la fuerza que
intuye en los hombres. Emplea la sexualidad tambin en este sentido,
pero de una forma fundamentalmente defensiva, atrapada en el temor a
los hombres y a sus esperables abusos, lo que impide el disfrute en
situaciones de intimidad, siendo frecuentes los equivalentes fsicos,
como la anorgasmia, la anestesia, o el coito doloroso.
MacWilliams dedica las ltimas lneas de este apartado a aclarar cmo,
pese a la corriente crtica que floreci en ciertos crculos intelectuales
desde los que se atacaba la supuesta misoginia freudiana, lo cierto es
que Freud alert con frecuencia acerca de los peligros del patriarcado,
anim a las mujeres a la toma de posiciones de poder en lo intelectual y
lo profesional y concibi siempre la envidia del pene como el efecto de
una teora sexual infantil que deba examinarse, trabajarse y resolverse.
Procesos defensivos y adaptativos en la histeria

Las personalidades histricas emplean la represin, la sexualizacin y la

regresin, y en ocasiones tambin defensas disociativas. Actan de
manera contrafbica, reaccionando habitualmente a fantasas de poder
y de peligro que sienten procedentes del sexo opuesto.
Freud identific la represin como el mecanismo de defensa
fundamental de la histeria. Los fenmenos de amnesia psicgena le
produjeron una enorme fascinacin, y construy de hecho toda su teora
a partir de una estructura mental que permita olvidar cosas que, al
mismo tiempo, y aunque fuesen inaccesibles, tambin el sujeto saba.
Las primeras conceptualizaciones en torno a la represin partan del
trabajo hipntico con pacientes que eran capaces de recuperar bajo
sugestin recuerdos hasta entonces inaccesibles. Se observaba as
cmo, a travs de la hipnosis, o ms tarde, cuando ya Freud prescindi
de esa herramienta, la emergencia de recuerdos olvidados que
irrumpan en la conciencia con toda su fuerza emocional (fenmeno que
recibi el nombre de abreaccin) permita que el paciente se liberase de
los sntomas histricos. Ahora bien, aunque desde los albores del
psicoanlisis Freud disea como herramienta teraputica fundamental la
recuperacin de sucesos traumticos de gran carga afectiva, ya antes
haba vislumbrado la idea de que lo que aparecan como recuerdos
eran realmente fantasas inconscientes, lo cual conllev que su inters
se trasladase de la amnesia del trauma a la represin de deseos, los
miedos, las teoras infantiles y las emociones dolorosas. Empez a
perfilar la idea de que ciertas enfermedades suponan la conversin de
un impulso psquico en sntomas fsicos, siendo notable el hecho de que
tales sntomas respondan a una suerte de fisiologa popular, como en el
caso de las parlisis en guante, incomprensibles desde un punto de vista
neurolgico. Expresiones clnicas de este tipo fueron las que facilitaron al
fundador del psicoanlisis la conceptualizacin del beneficio primario de
la enfermedad (la resolucin del conflicto entre el deseo -de
masturbarse, por ejemplo- y la censura de tal deseo) y de las ganancias
secundarias de sta (la posibilidad de obtener la preocupacin y el
cuidado del entorno). Con todo, el conflicto (replanteado despus en la
teora estructural como una pugna entre el ello y el supery) hallaba as
una solucin de compromiso muy inestable (ya que el impulso sexual no
se expresaba ni se sublimaba, sino que quedaba bloqueado), con lo que
no dejaban de aparecer expresiones que sugeran un retorno de lo
reprimido. Efectivamente, la represin puede ser una defensa
psicolgica til, pero se convierte en frgil y poco fiable cuando se
opone a impulsos normales que no van a dejar de ejercer una presin de
descarga, produciendo una ansiedad difusa. Aqu la autora aclara que si
se extiende en estas cuestiones es porque tales procesos psquicos
pueden extenderse a la comprensin de las personalidades histricas:
los individuos que reprimen una sexualidad que les conflicta se sienten
a menudo ansiosos. Sus deseos de apego y cario se intensifican por

este caudal sexual reprimido. Pueden mostrarse muy seductores (aqu el

retorno de lo reprimido), sin ser conscientes de que lo son y de las
consecuencias que esto puede generar (hasta el punto de que se
sorprenden genuinamente si el otro responde en clave sexual a su
actitud). No disfrutan en absoluto de la sexualidad si tratan de explorar
activamente este campo
Junto a la represin, la regresin es la defensa ms habitual en estos
pacientes. Cuando se sienten inseguros, cuando temen un rechazo,
cuando afrontan un reto que dispara sus miedos inconscientes, es
frecuente en las personalidades histricas la adopcin de un
funcionamiento infantil y desvalido, como modo de aplacar al
perseguidor.
Asimismo, es frecuente el acting-out contrafbico, que conlleva el
acercamiento de este tipo de caracteres a aquello que les resulta
extraordinariamente atemorizante. Un ejemplo claro es la ya sealada
tendencia a la seduccin de personas que se sienten atemorizadas ante
el sexo. Junto a sta, puede observarse con frecuencia la exhibicin de
un cuerpo que se vive inconscientemente con vergenza, la asuncin de
un papel protagonista aun sufriendo un notable sentimiento de
inferioridad, los actos de valenta y herosmo a los que subyace un
miedo intenso o los enfrentamientos a la autoridad que se despliegan
sobre un profundo temor a los que detentan el poder. McWilliams seala
la importancia de atender al significado de estos actings, tan subrayados
en clasificaciones tales como el DSM-IV como el rasgo conductual
fundamental de las personalidades histrinicas y que tanto llaman,
adems, la atencin del entorno.
Si en lo conductual el acting-out es la caracterstica ms destacada en la
histeria, en lo emocional nada es ms preponderante que la ansiedad.
La intensidad de las emociones desborda habitualmente al sujeto
histrico, que se ve desbordado ante afectos que seran bien manejados
por otras personalidades. Tal riesgo de desbordamiento explica con toda
probabilidad la necesidad de estos pacientes de desplegar defensas de
corte disociativo, tales como la belle indiffrence (una llamativa
minimizacin de la gravedad de ciertas situaciones o sntomas),
la fausse reconnaissence (la firme conviccin de recordar algo que no
sucedi), la pseudologa fantstica (la narracin de falsedades en las
que el paciente llega a creer, al menos mientras dura su relato), los
estados de fuga , el recuerdo en el cuerpo de sucesos traumticos que
no pueden recuperarse a nivel cognitivo, etc.
Patrones relacionales en la psicologa histrica
Es muy frecuente hallar en el bagaje biogrfico de individuos
heterosexuales de rasgos histricos sucesos externos o actitudes del

entorno que indican con claridad que, durante la infancia, se otorgaba

un valor y una importancia muy diferente a las personas segn cul
fuera su sexo. As, una chica puede haber percibido de modo evidente
que su hermano era el favorito en casa, o bien que sus padres haban
querido siempre tener un hijo varn. Igualmente, puede haber quedado
muy claro en la atmsfera de la familia que se apreciaban positivamente
ciertos rasgos de apariencia femenina (el aspecto fsico, un
funcionamiento no amenazante o infantil, la amabilidad o la inocencia)
al tiempo que se connotaban negativamente otros elementos
supuestamente femeninos (como la falta de empuje o de
determinacin). Asimismo, no es infrecuente la sensacin de que los
padres (varones) daban la impresin de sentirse incmodos ante la
llegada de una sexualidad que pareca observarse con disgusto. Muchas
pacientes histricas hablan de padres tan seductores como
atemorizantes. Ciertamente, muchos hombres pueden infravalorar su
propio poder de intimidacin ante sus hijas pequeas, sin ser
conscientes por otro lado de que un padre que se embelesa con su hija
al tiempo que se irrita con ella de un modo aterrador genera de forma
inevitable en sta un estilo de apego desorganizado. Si este padre
domina adems a la madre en un estilo patriarcal, tales efectos se
magnifican. La chica puede crecer con la conviccin de que su sexo
carece de valor, de que no puede compararse ni en sueos con esos
hombres que, como su padre, se ocupan de ella de manera excepcional
(si la crianza es asumida fundamentalmente por la madre), y que
alternan en el trato con ella, el entusiasmo marcado con el disgusto
evidente. Del mismo modo que un hijo varn puede desarrollarse
sintiendo que su identidad sexual est llena de carencias, con la
sensacin de que constantemente se le transmite que no se comporta
como se espera de un varn.
Crecer en un mundo relacional en el que se transmiten visiones
estereotipadas de la masculinidad y la feminidad (por ejemplo, los
hombres son poderosos pero atemorizantes; y las mujeres son clidas
pero dbiles e indefensas) trae como resultado que una chica se
desarrolle sintiendo que su seguridad y su autoestima slo pueden estar
a salvo apegndose a hombres poderosos. Algo para lo cual pueden
poner en juego su sexualidad, aunque esto acarree despus una lgica
insatisfaccin sexual en la relacin. Por otro lado, y precisamente porque
ese lado masculino potente produce miedo, una mujer puede tratar de
despertar en los hombres su vertiente ms tierna, si bien esto puede
conllevar que, despus, inconscientemente, se devale la imagen que se
tiene de ellos.
En cualquier caso, ya se trate de hombres o de mujeres histricos, es
ms que frecuente la repeticin de una sobrevaloracin y una posterior
devaluacin de aquello que se identifica como propio de cada sexo,

sexualizando el poder que se intuye en el otro al tiempo que la

satisfaccin sexual es despus efmera o est definitivamente ausente.
El self histrico
El sentido del self del histrico, su visin de s, es la de alguien tan
pequeo, tan temeroso y tan defectuoso en su capacidad de afrontar la
vida como pueda esperarse de alguien que vive el mundo como
excepcionalmente grande y extrao. Pese a que las personalidades
histricas pueden aparecer como controladoras y manipuladoras, su
estado mental subjetivo est en las antpodas de toda seguridad. De
hecho, si bien en ocasiones pueden aparecer con un estilo manipulador
que recuerda al de los psicpatas, en el caso de la histeria este
funcionamiento responde a su descomunal anhelo de seguridad y
aceptacin. De hecho, no es la bsqueda de placer, sino los intentos de
acceder a un espacio de seguridad en medio de un mundo que resulta
atemorizante, los esfuerzos por estabilizar la autoestima o por aprender
a manejar circunstancias que asustan a travs de la invocacin (o
provocacin) de las mismas, las necesidades de expresin de la
hostilidad inconsciente, o bien una combinacin de estos motivos lo que
origina el matiz caracterstico de su funcionamiento relacional.
La autoestima en la histeria est a menudo en funcin de su posibilidad
de sentir que se tiene tanto nivel y poder como aquellos a los que se ve
como poderosos, aquellos a los que temen y admiran. El apego a un
objeto idealizado (y en especial el mostrarse como vinculados a un
objeto de estas caractersticas) puede facilitar una suerte de autoestima
derivada en la forma esta persona tan potente es parte de m.
Otra forma de acceder a una fuente de autoestima es por la va de
aparecer como salvadores de los desvalidos o los desfavorecidos, algo
que permite al histrico cuidar, por persona interpuesta, de esa parte
asustada y desvalida de s mismos a travs del cuidado, por ejemplo, de
nios en riesgo. Asimismo, en un estilo contrafbico, y como un modo de
afrontar ciertos temores, las personalidades histricas pueden tratar de
redimir a figuras tan atemorizantes como excitantes, lo que facilita el
fenmeno de que algunas jvenes encantadoras, tiernas y cariosas se
vean perdidamente enamoradas de hombres despiadados y poco
recomendables.
Con mucha frecuencia aparece en la histeria un llamativo deslizamiento
que conlleva la asimilacin de la capacidad de una autoafirmacin activa
y agresiva con lo masculino, al tiempo que se establece una
equivalencia entre lo femenino y lo pasivo, lo tierno y lo sensible. Un
pensamiento que apareci con vigor en la literatura psicoanaltica de
finales del siglo XIX y que de algn modo persiste, a pesar de los

esfuerzos del psicoanlisis contemporneo por cuestionar estas ideas

simplificadoras y reduccionistas.
Por otro lado, la conviccin de que la vala personal a los ojos del otro
reside exclusivamente en el atractivo sexual puede generar reacciones
depresivas importantes en personalidades histricas que deben afrontar
el paso de la edad y la prdida de ese tipo de cualidades (encarnadas
con brillantez en el cine, por ejemplo, por la Blanche de Un tranva
llamado deseo o por el Gustav de Muerte en Venecia). Algo que debe
hacer pensar en la necesidad de garantizar y potenciar otras fuentes de
autoestima en aquellos pacientes con este tipo de caractersticas.
Si bien es cierto que la tendencia a la vanidad y la seduccin constituye
en la histeria una defensa narcisista (que intenta preservar a salvo la
autoimagen del individuo), hay matices que la diferencian de las
defensas propias de las personalidades esencialmente narcisistas.
El vaco que caracteriza a estas ltimas (y que pretende llenarse por esa
va de la vanidad y la seduccin) no es lo central en las personalidades
que se constituyen en un modo histrico, y en las que lo fundamental es
el temor a ser rechazadas. De hecho, cuando la histrica no se siente
amenazada, puede mostrarse clida y cuidadosa de una forma por
completo autntica, imponindose entonces los aspectos ms
afectuosos sobre los defensivos y destructivos, con los que aquellos se
hallan en conflicto.
Igualmente, la bsqueda de atencin en la histeria tiene como finalidad
el reasegurarse en la idea de que son personas aceptables (en particular
por lo que se refiere a lo fsico, al habitar un cuerpo que es sentido,
inconscientemente, como castrado y defectuoso). El exhibicionismo, que
se pone en marcha para salir de una posicin depresiva, hace posible
entonces dejar a un lado una situacin de inferioridad y pasividad para
impulsarse hacia un activo sentimiento de poder.
Parecida finalidad puede apreciarse en la frivolidad asociada
tradicionalmente a la histeria. Ciertamente, la expresin emocional en la
histeria es a menudo dramtica, exagerada, con un punto de
impostacin, lo cual no debe llevar a pensar que la persona carece
realmente de tales sentimientos. La aparente superficialidad, el
dramatismo, proceden de la angustia extrema que sienten estos
caracteres al arriesgarse temerariamente a expresar lo que sienten a
personas vividas como extraordinariamente poderosas. Al haber vivido
la experiencia de ser infantilizadas o desdeadas, les cuesta concebir la
idea de que sus sentimientos van a ser escuchados con respeto. As, los
magnifican con el fin de reivindicar (ante ellos mismos y ante los otros)
su derecho a expresarse; al tiempo que se reservan la carta de que no
hablan realmente en serio, dejando as la puerta abierta a retractarse o

minimizar lo dicho si se topan una vez ms con un interlocutor

despectivo o displicente. Puede aceptarse as la sentencia de R. D. Laing
(1962) de que el histrico es alguien que transita por la vida simulando
ser lo que realmente es. Una idea que se completa con la aseveracin
de que la histeria vive atrapada por la trgica incapacidad de convencer
al otro de la autenticidad de su experiencia subjetiva. En una atmsfera
teraputica de escrupuloso respeto, el individuo histrico podr sentirse
lo suficientemente escuchado como para abordar la rabia u otros
sentimientos de una forma ms directa y genuina, y para enriquecer su
estilo reactivo e impresionista con otro ms proactivo y analtico.
Transferencia y contratransferencia con pacientes histricos
Los fenmenos transferenciales fueron observados por primera vez por
Freud en pacientes cuyo sufrimiento se ubicaba en el mbito de lo
histrico, lo cual no es algo en absoluto casual. Toda la concepcin
freudiana de la histeria gira en torno al hecho de que lo que no es
recordado conscientemente se mantiene activo en el inconsciente, y se
expresa a travs de los sntomas, las puestas en acto o la actualizacin
en el presente de escenas que pertenecen al pasado. El presente es
percibido de un modo confuso, como si siguiesen ah los peligros y las
afrentas vividas en el pasado, en parte porque la persona histrica vive
con demasiada ansiedad como para permitir que le lleguen vivencias e
informaciones que refuten tal creencia. Adems, los histricos viven en
gran medida en funcin de los dems, y son muy expresivos en lo
emocional, lo cual hace que hablen con facilidad de lo que sienten y de
las formas en que reaccionan, en especial con el terapeuta. Todo esto
facilita que, en el encuentro entre un terapeuta varn y una paciente
histrica, se pongan de manifiesto los conflictos centrales de esta
ltima. As, Freud (1925) se desesperaba cuando, en sus comienzos, y
pese a sus intentos de mostrarse como un mdico bondadoso, no dejaba
de ser visto por sus pacientes histricas como una presencia masculina
provocadora con la que era casi inevitable sufrir, discutir o, en
ocasiones, rendirse al enamoramiento.
Al ser la personalidad histrica una psicologa en la que la cuestin
relativa al gnero puede determinar de forma importante el modo de
percibir el mundo del paciente, la naturaleza de las transferencias
iniciales vendr marcada y variar en funcin del sexo del terapeuta y
del paciente. Ante un terapeuta varn, una paciente heterosexual puede
mostrarse excitada, intimidada o seductora, pudiendo aparecer hostil y
competitiva ante una terapeuta femenina. En ambos casos pueden
surgir rasgos y funcionamientos infantiles. En los pacientes varones, las
transferencias variarn en funcin de si en su mundo interno se ha
asignado un poder mayor a la figura materna o bien a la paterna. La
mayora de los caracteres histricos ms saludables se muestran

colaboradores y agradecidos ante el inters del terapeuta. Al contrario,

las histerias que se ubican en un nivel borderline o psictico tienden a
funcionamientos ms destructivos, al sentirse frecuentemente
amenazados por el contacto cercano que supone la relacin teraputica.
En cualquier caso, incluso los histricos de alto nivel de desarrollo
pueden llegar a experimentar transferencias de tal intensidad que llegan
a evocar lo psictico.
Las transferencias sexualizadas pueden resultar muy inquietantes tanto
para el paciente como para el terapeuta, dado lo cual se impone
siempre la obligacin de tener un tacto exquisito en la exploracin, as
como una estricta observancia de los lmites que marca la
profesionalidad. Los terapeutas que pueden sentirse seguros en este
papel pueden apreciar, como le suceda a Freud, que lo transferencial,
lejos de ser un obstculo, puede facilitar la cura, al permitir al paciente
afrontar y tolerar, en un entorno seguro, toda la complejidad de su
deseo. Hay que observar tambin cmo aquellos pacientes que son
incapaces de asumir sus sentimientos ante el terapeuta pueden mostrar
esta vertiente emocional mediante reveladoras actuaciones fuera
del setting teraputico.
En ocasiones, la transferencia de un paciente con una dinmica histrica
puede desplegarse con una dolorosa intensidad antes de que haya sido
posible adquirir la suficiente confianza en la capacidad del terapeuta
para afrontar el envite. Es entonces, especialmente en los primeros
meses de terapia, cuando es frecuente que el paciente huya del
tratamiento: a veces a travs de racionalizaciones, pero a veces,
tambin, con ciertas tomas de conciencia de que es la atraccin, o el
miedo o el odio y la ansiedad que estas emociones conllevan- las que
facilitan que el paciente falle a las citas o abandone. Incluso cuando las
reacciones de temor coexisten con sentimientos de calidez, la
incomodidad de estos pacientes puede llegar a resultarles intolerable.
Aqu, la propia autora comenta cmo algunas de sus pacientes histricas
llegaron a verse tan superadas por la hostilidad y la devaluacin que
sentan en presencia de la terapeuta, que no pudieron sino abandonar el
tratamiento. Y del mismo, relata cmo algunos de sus colegas varones
se han encontrado con pacientes tan obsesionadas con ganar el amor
del terapeuta que les era imposible beneficiarse de la terapia. En casos
as, en especial si la transferencia es vivida por el paciente de una forma
egodistnica, probablemente un cambio de terapeuta sea la decisin
ms adecuada.
La contratransferencia con las personalidades histricas puede ir desde
el distanciamiento defensivo hasta la infantilizacin del paciente. La
dada ms problemtica es la que puede tener lugar entre un terapeuta
varn (ms an si ste tiene rasgos narcisistas) y una paciente

femenina. Ciertamente, puede ser difcil escuchar respetuosamente lo

que es sentido como una impostacin de las emociones, ya que esa
dramatizacin puede invitar a la ridiculizacin. La mayora de los
pacientes histricos son extraordinariamente sensibles ante las seales
que se dan en el encuentro interpersonal, con lo que una actitud de
divertida condescendencia puede ser vivida como insultante, incluso
cuando estos pacientes se esfuerzan muchas veces por mantener fuera
de su conciencia la desconsideracin del terapeuta.
McWilliams seala con justeza cmo, hasta hace muy poco, era fcil
escuchar a residentes de psiquiatra teniendo conversaciones de
hombre a hombre en las que se lamentaban jocosamente en
ocasiones- de lo desesperantes que eran sus pacientes histricas. Algo
que incluso ahora llega a suceder cuando se charla acerca de pacientes
borderline (de los que el DSM destaca sus rasgos histricos), que
generan con frecuencia reacciones contratransferenciales muy
despectivas. Y es que, como recuerda Bollas, aunque la histeria ha
desaparecido como entidad diagnstica, asistimos al retorno de lo
reprimido a travs del concepto contemporneo de Trastorno Lmite de
la Personalidad.
En
relacin
con
estos
funcionamientos
contratransferenciales
paternalistas y agresivos, se observa muchas veces cmo los clnicos
tratan a estas pacientes como si fuesen nias o adolescentes.
Ciertamente, es esperable que la regresin se despliegue en la histeria,
pero sorprende que los terapeutas caigan en el error de corresponder a
esa propuesta con un funcionamiento omnipotente. As, incluso
terapeutas muy profesionales ceden al impulso de reasegurar, consolar,
aconsejar o alabar a este tipo de pacientes, descuidando el hecho de
que tal accin conlleva en el subtexto la idea de que la paciente es
demasiado frgil como para manejarse por s misma. Dado que la
regresin es fundamentalmente defensiva (y se articula para protegerse
del miedo o la culpa por funcionar de una manera adulta), es esencial no
entrar en confusin leyndola como una genuina indefensin. Dado que
no es lo mismo estar asustado que ser incompetente, conviene no
perder de vista que actuar de forma excesivamente indulgente y
comprensiva acarrea el riesgo de reforzar en el paciente un
autoconcepto devaluado. Al tiempo que ha de contemplarse el hecho de
una actitud demasiado solcita puede ser no slo insultante, sino que
puede implicar la infravaloracin de la importancia de la capacidad de
manipulacin del paciente.
Finalmente, la autora advierte de la evidente importancia que tiene el
evitar caer en la tentacin contratransferencial de responder a la
seduccin de las pacientes histricas. En este sentido, existe una
consolidada
evidencia
de
que
los
riesgos
de acting-

outcontratransferencial son mucho mayores en los terapeutas hombres

que en las mujeres, ya que estas ltimas se hallan en general protegidas
por la interiorizacin de normas sociales que conllevan que sea ms
improbable la erotizacin de la dada hombre dependiente-mujer
autoritaria. Por otro lado, est fuera de duda el efecto desastroso que
para una paciente puede tener el ser objeto de un acting sexual por
parte de su terapeuta. Lo que un paciente histrico necesita (en contra
de lo que puede creer que necesita) cuando se despliegan en la terapia
sus conflictos nucleares es la experiencia de disponer de alguien que da
voz a sus deseos, y no la de ser explotado por aqul que es objeto de su
deseo. El fracaso en el intento de seduccin es profundamente
transformador para el paciente histrico porque pueden descubrir a
menudo por primera vez en su vida- que alguien de quien dependen, en
lugar de utilizarles, trabaja a favor de su bienestar y su autonoma, en la
idea de que sta puede resultar mucho ms til y saludable que las
maniobras defensivas de tinte sexual.
Implicaciones
histrica

teraputicas del diagnstico de

personalidad

El tratamiento psicoanaltico prototpico fue ideado para abordar

pacientes con una estructura de personalidad histrica, y an hoy es el
tratamiento de eleccin con aquellos pacientes histricos que se sitan
en el sector ms sano de esta categora. Por tratamiento prototpico se
entiende el desarrollado por un terapeuta relativamente callado y no
directivo, que se orienta ms al proceso que al contenido, que trabaja
ms con las defensas que con las emociones defendidas y que centra la
interpretacin en las resistencias que se despliegan en la transferencia.
La autora nos remite aqu a una cita de David Allen (1977), que seala
cmo los pacientes histricos establecen contacto de inmediato, y
anhelan que ese contacto sea reparador. Para un terapeuta principiante
resulta interesante en estos pacientes la manera tan clara y accesible en
que muestran lo transferencial. Aunque, precisamente, tambin la cruz
en el trabajo con personalidades histricas est en la transferencia. Si
realizamos interpretaciones incorrectas, stas pueden ser corregidas
ms adelante, a la luz de las nuevas informaciones que van surgiendo. Si
perdemos oportunidades de interpretar, stas surgirn, sin duda, de
nuevo. Pero si manejamos mal la transferencia, entonces s la terapia
est en riesgo. El mal manejo de la transferencia, o los fallos a la hora de
establecer una alianza teraputica suponen casi los nicos errores por
completo vitales, aquellos que son casi imposibles de reparar.
Con estos pacientes debe establecerse en principio un buen contacto y
aclarar despus cules son las responsabilidades del terapeuta y del
paciente en el tratamiento. A partir de ah, un comportamiento clido y
no persecutorio, unido a una razonable evitacin de las

autorrevelaciones, permitir que la transferencia aflore con rapidez. Es

entonces cuando el terapeuta puede abordar con tacto y calma las
fantasas, los sentimientos, las frustraciones, los deseos y los temores
tal y como aparecen en consulta. No debemos apresurarnos en esta
tarea, ya que tal actitud puede resultar intimidatoria e invasiva en
pacientes que han podido recibir con dolor y disgusto en el pasado
mensajes del tipo yo te conozco mejor que t mismo. En cambio, y por
el contrario, una tcnica eficaz en el abordaje de la personalidad
histrica incluira preguntar de una forma amable, enfatizar de un modo
desenfadado y espontneo los insights y los avances del paciente, y
nombrar una y otra vez aquello que el paciente parece estar sintiendo.
En aquellos individuos que se sitan en un nivel neurtico, es preciso
que el terapeuta contenga su necesidad narcisista de resolver los
problemas del paciente para confiar en la propia capacidad de ste para
ir generando decisiones adultas y responsables. Asimismo es importante
no slo atender a lo emocional, sino a la integracin de lo afectivo con lo
ideativo. Algo que subraya Allen al sealar cmo el histrico ha de
trabajar en su pensamiento y en la forma de conectar sus pensamientos
del mismo modo que el obsesivo ha de trabajar en lo emocional y en la
forma de conectar sus emociones.
Los pacientes histricos ms perturbados requerirn de un trabajo
mucho ms activo y educativo. As, en la primera entrevista, adems de
contener y nombrar la enorme e incapacitante ansiedad del paciente, se
hace preciso adelantar probables dificultades que seguramente ser
preciso afrontar a lo largo del tratamiento. Se puede plantear cmo,
aunque el paciente pueda estar muy decidido en principio a trabajar
sobre sus problemas, forma parte de su funcionamiento el deslizarse
hacia funcionamientos sintomticos en momentos de dificultad
(enamoramientos masivos, enfados y rupturas, enfermedades
somticas, etc.). Igualmente, puede explicrseles que es esperable que
sientan emociones intensas y no siempre placenteras en relacin con el
terapeuta, insistiendo en la idoneidad de no fallar a las citas y poder
hablar de dichas emociones. En general, todo aquello que es vlido en el
trabajo con los pacientes borderline rige tambin para los pacientes
histricos ms graves, en especial en lo que atae a las reacciones
transferenciales.
Diagnstico diferencial
McWilliams subraya que las condiciones psicopticas y narcisistas son
las que pueden confundirse con ms facilidad con las personalidades
histricas, dado que comparten en ocasiones ciertas formas de
presentacin en lo superficial.
Personalidad histrica y personalidad psicoptica

Durante dcadas, muchos autores han apuntado una cierta afinidad

entre la histeria y la psicopata, representada de forma muy impactante
por los frecuentes enamoramientos de mujeres histricas por hombres
de funcionamiento psicoptico.
Es muy significativo el hecho de que rasgos de carcter que son
codificados como histricos en las mujeres son etiquetados como
psicopticos en los hombres, lo que ha conducido a autores como
Richard Warner a concluir que psicopata e histeria son bsicamente lo
mismo. Sin embargo, desde un planteamiento ms matizado podra
razonarse que, dada la gran frecuencia de histerias femeninas y de
psicopatas masculinas, los diagnosticadores tienen un sesgo que les
conduce a colocar con excesiva frecuencia en una categora u otra a los
pacientes en funcin de su gnero.
Lo cierto es que esta confusin se acrecienta en aquellos pacientes ms
graves aunque tanto la capacidad para el establecimiento de una
alianza teraputica como la posibilidad de beneficiarse de una
psicoterapia pueden resultar datos muy orientativos. Los individuos
histricos son intensamente anaclticos, sufren en el conflicto y estn
muy asustados, de manera que la relacin teraputica va a depender de
la sensibilidad del clnico para captar estos aspectos. Los pacientes
psicopticos, sin embargo, asocian miedo con debilidad, se sitan
constantemente en la autoafirmacin y desprecian al terapeuta que les
muestra y les devuelve su inquietud. La dramatizacin es defensiva en
los pacientes histricos, que se sentirn asustados o infantilizados ante
muestras de autoridad del terapeuta que pueden ser tiles e
imprescindibles, en cambio, con los sujetos psicopticos.
Personalidad histrica y personalidad narcisista
La autora insiste aqu en el hecho de que, si bien es innegable los
histricos emplean defensas narcisistas, y aunque es cierto tambin que
tanto los caracteres histricos como los narcisistas sufren de fallas en su
autoestima, sienten a menudo una profunda vergenza, presentan una
importante necesidad de atencin y reconocimiento y tienden a la
idealizacin y la devaluacin, es preciso matizar que los orgenes de
estos rasgos son diferentes en uno y otro grupo. Los problemas de
autoestima, difusos en los narcisistas, se circunscriben en la histeria a
ciertos conflictos, en especial aquellos vinculado a las identificaciones de
gnero. Por otro lado, los histricos, en general clidos y cuidadosos,
estallan slo cuando sus miedos y conflictos bsicos son activados.
Adems, la idealizacin en la histeria es frecuentemente contrafbica y
vinculada a cuestiones de gnero (este hombre maravillosos no me va
a daar), mientras que la devaluacin surge como reaccin al
sentimiento de ataque.

Estas diferencias determinan intervenciones teraputicas tambin

diferentes. Un tema que requerira una extensin que excede a este
texto, si bien McWilliams no deja de enfatizar el hecho de que si bien la
histeria se beneficiar de un abordaje analtico tradicional, los
pacientes narcisistas precisarn de una tcnica que contemple la falta
de cohesin del selfdel paciente as como la fragilidad de su
autoconcepto.
Histeria y funcionamientos disociativos
Si bien muchos consideran ambos cuadros como variantes de una
misma temtica traumtica, lo cierto es que es mucho ms frecuente
que se etiquete de histrico lo disociativo que al contrario. En cualquier
caso, la autora trata el tema con ms profundidad en el captulo
siguiente.
Histeria y patologa fsica
Es cierto que ya no es hoy tan frecuente como antao el atribuir
cualquier sntoma fsico desconcertante a algn conflicto inconsciente.
Sin embargo, McWilliams insiste en que ha de tenerse cuidado con el
riesgo de dar una (apresurada) explicacin psicolgica a cuadros que
pueden tener, por ejemplo, un origen sistmico (esclerosis mltiple). Y
recuerda que probablemente George Gershwin hubiese pasado de los 38
aos si su mdico hubiese sabido ver el tumor cerebral que haba sido
interpretado en clave psicodinmica. Conviene no olvidar que las
personalidades histricas tambin sufren enfermedades fsicas, y que,
en ocasiones, ciertos rasgos de carcter facilitan el descuido mdico a la
hora de estudiar algunos sntomas.
Bibliografa citada del artculo original
Allen, D.W. (1977). Basic treatment issues. In
personality (pp. 283-328). New York: Jason Aronson

M.J.

Horowitz

(ed.) Hysterical

Blatt, S.J. y Levy, K.N. (2003) Attachment theory, psychoanalysis, personality

development, and psychopathology.Psychoanalytic Inquiry, 23, 102-150.
Freud, S. (1925). Autobiographical study. Standard Edition, 20, 32-76
Freud, S. (1931). Libidinal types. Standard Edition, 21, 215-222.
Laing, R.D. (1962). The self and the others. Chicago: Quadrangle.
Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. New York: Basic Books.
Zetzel, E. (1968). The so-called good hysteric. International Journal of Psycho-Analysis,
49, 256-260.

Personalidades paranoides (McWilliams, N.

Diagnstico Psicoanaltico. Comprendiendo la
estructura de personalidad en el proceso clnico)
Autor: Ramos Garca, Javier

Publicado en la revista n047

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure

in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).

La autora abre el captulo matizando que, si bien resulta muy sencillo

captar en las personalidades paranoides rasgos tales como la suspicacia,
la ausencia de sentido del humor o la grandiosidad, se exige de una
mirada ms fina y de una mayor sensibilidad para identificar la esencia
real de este tipo de carcter, que consiste en la lucha cotidiana por
ignorar las propias cualidades negativas, renegando de ellas y
proyectndolas en el exterior. As, por la va de la proyeccin, aquello
que est en uno mismo y que se rechaza pasa a ser vivido como una
amenaza externa. Esta es la condicin paranoide fundamental, que
puede o no verse acompaada por un megalomanaco sentido del self.
McWilliams insiste en la idea de que, igual que en cualquier rasgo de
carcter, lo paranoide puede presentarse con una intensidad leve,
moderada o grave, a lo largo de un continuo de severidad que puede ir
desde lo normal hasta lo psictico. Algo que debe enfatizarse al hablar
de lo paranoide, ya que hablar de este tipo de estilo de personalidad
suele sugerir la idea de que nos hallamos ante una condicin siempre
grave. Ciertamente, no siempre es as. Un carcter paranoide modulado
por un yo razonablemente slido y por un fuerte contacto con la realidad
puede funcionar de manera muy adaptada y exitosa. En el otro extremo,
las proyecciones masivas y el intenso sentimiento de amenaza que sufre
un individuo paranoide grave puede llegar a conducir incluso al
asesinato.
Ha de tenerse siempre en cuenta que la condicin paranoide no siempre
es fcilmente detectable, y est probablemente ms presente de lo que
su aparicin en las consultas puede sugerir. Efectivamente, los
individuos paranoides con un nivel de funcionamiento aceptable
difcilmente consultan si no se topan con una cota de sufrimiento
personal o de conflicto interpersonal sobresaliente. Precisamente, la
propia condicin paranoide, que dificulta a la persona el poder confiar en
el otro, hace que su demanda de ayuda mdica o psicolgica sea
relativamente escasa en estos pacientes.

Es importante adems atender al hecho de que el diagnstico de

personalidad paranoide no debe hacerse en funcin de si las creencias
del paciente son compartidas por el clnico, o de si, por el contrario, ste
piensa que son errneas. Un sujeto paranoide puede tener convicciones
o temores muy certeros, comprensibles y perfectamente explicables
para el entrevistador dada la realidad externa, y no por ello dejar de ser
paranoide La autora insiste en estas cuestiones a fin de alertar a los
clnicos acerca de los riesgos de realizar diagnsticos apresurados o de
colocarse en posiciones hipercrticas y prejuiciosas ante pacientes de
apariencia inicial adusta y suspicaz.
Impulso, afecto y temperamento en la paranoia
El hecho de que los sujetos paranoides sientan que el origen de su
sufrimiento procede del afuera hace que estos puedan ser no tan
peligrosos para s mismos (se suicidan mucho menos que los depresivos,
por ejemplo) como para los dems.
La importante presencia de la rabia y del sentimiento de amenaza en las
personalidades paranoides ha llevado a pensar en un elevado grado de
agresin innata en estos pacientes. Este planteamiento conecta con la
idea de que para un nio puede ser difcil integrar la agresin en su
sentido del self (lo cual facilitara la proyeccin), al tiempo que las
respuestas negativas de los cuidadores ante ciertas actitudes pueden
fortalecer la sensacin de que el entorno es amenazante. Lo cierto es
que hasta hace muy poco carecamos casi por completo de evidencia
emprica en relacin al temperamento de las personalidades paranoides.
En 1978, Meissner seala la presencia de un estilo en la infancia
sintomticamente activo (funcionamientos anmalos, dificultades de
adaptacin, presencia de reacciones intensas y de afectos negativos),
as como de una marcada excitabilidad y reactividad a los estmulos.
Afectivamente, junto a la rabia, el resentimiento y la hostilidad, es muy
importante el sentimiento de miedo. Silvan Tomkins (p. ej., 1963) habla,
de hecho, de que lo paranoide vendra marcado por una mezcla de
miedo y vergenza. En lo que se refiere a la cualidad del miedo, desde el
psicoanlisis se habla de angustias de aniquilacin, haciendo referencia
a un terror intenssimo de destruccin total que se explicara, a nivel de
evolutivo, como un tipo de miedo que se dispara en los mamferos ante
el riesgo de ser atacado por un depredador. Se tratara, as, de una
angustia diferente a la ansiedad de separacin, vinculada
neurobiolgicamente a circuitos serotoninrgicos. Esto explicara la
refractariedad de los paranoides a los tratamientos con ISRS y la buena
respuesta, por el contrario a las benzodiazepinas (o al alcohol o a otras
drogas inhibidoras del SNC), que terminan siendo adictivas muchas
veces para estos pacientes.

La vergenza, muy presente tambin en las personalidades narcisistas,

aparece de una manera diferente en las personalidades paranoides. En
las primeras, la vergenza es consciente, est evidentemente presente,
siendo llamativo el esfuerzo por impresionar al otro sin mostrar
un self que se siente devaluado. Los individuos paranoides, sin embargo,
emplean la negacin y la proyeccin de forma tan intensa que no es
posible tomar conciencia del sentimiento de vergenza que se abate
sobre el self. Las energas del paranoide se emplean en desbaratar los
intentos de humillacin que se perciben como procedentes del exterior.
El narcisista teme mostrar su propia inadecuacin. El paranoide teme la
maldad de la gente. Un elemento, este ltimo, que dificulta
extraordinariamente todo intento de terapia.
La envidia, tambin compartida con los caracteres narcisistas, es
manejada por los paranoides en una forma proyectiva, dada su
intensidad. El resentimiento y los celos toman en ocasiones proporciones
delirantes. La proyeccin es en ocasiones muy evidente (los dems me
envidian, y por eso me atacan), pero las ms de las veces se asocia con
la negacin de las propias inclinaciones y actitudes (como en el marido
que, inconsciente de sus propias fantasas de infidelidad, de su deseo,
no necesariamente ertico, de una mayor cercana con un hombre, est
convencido de que su mujer se siente atrada por otros hombres).
Finalmente, McWilliams seala la culpa como la otra gran emocin
implicada en la dinmica paranoide, frecuentemente inconsciente y
proyectada al exterior, del mismo modo que la vergenza. Las razones
de la culpa son detalladas ms abajo, en este mismo captulo, pero ya la
autora adelanta aqu cmo este sentimiento es otro de los elementos
que pueden explicar lo difcil que es prestar ayuda a estos pacientes:
estos temen profundamente que cuando el terapeuta descubra sus
pecados y depravaciones lo rechazar sin contemplaciones y lo
castigar por sus crmenes. Algo que contribuye a la transformacin
inconsciente de la culpa humillante en aterradores peligros que se sitan
en el exterior y que el paciente trata constantemente de identificar y
combatir.
Procesos defensivos y adaptativos en la paranoia
La proyeccin y la negacin de lo que es proyectado dominan la
psicologa paranoide. En funcin de la fuerza del yo y del grado de estrs
que ha de enfrentarse el paciente puede situarse en un nivel de
funcionamiento psictico, neurtico o borderline. En un paciente
francamente psictico, los aspectos repudiables del self son proyectados
de forma masiva al exterior, instaurndose la conviccin absoluta de que
todo est ah fuera, formando parte de la realidad externa, sin importar
lo loco que todo esto pueda resultar a la gente que le rodea.

Los pacientes paranoides que se ubican en un nivel de organizacin

borderline mantienen un contacto con la realidad lo suficientemente
bueno como para que los sentimientos que proyectan lleguen a ser
efectivamente sentidos por las personas con las que interactan. ste es
el fenmeno de identificacin proyectiva: la persona trata de deshacerse
de ciertos sentimientos, que inocula y coloca eficazmente en el
interlocutor, para observarlos despus con notable empata. Tal es el
caso, por ejemplo de una paciente que se desprende de su odio y su
envidia, y que pasa a decirle a su terapeuta que ve que ste est celoso
de ella como consecuencia de sus logros. La paciente reinterpreta el
tono clido y comprensivo de los comentarios del terapeuta como
indicios de su envidia soterrada y de sus intentos de minusvalorarla y
controlarla. De tal suerte que el terapeuta, sintindose malinterpretado,
termina por enojarse efectivamente con la paciente, envidiando adems,
ahora s, la facilidad con la que sta ventila su disgusto y su mal humor.
Un proceso como este, lgicamente, atormenta todo terapeuta, ya que
ninguno hemos elegido nuestra profesin con la idea de tener que
enfrentar sentimientos tan hostiles hacia aquellas personas a las que
intentamos ayudar. Algo que puede explicar la dificultad de muchos
profesionales a la hora de atender tanto a pacientes paranoides como
pacientes lmite.
En cuanto a las personalidades paranoides que se sitan en un
funcionamiento neurtico, las proyecciones pueden ser potencialmente
egodistnicas. As, una parte de su self puede ser capaz de observar, al
menos en el contexto de una relacin confiable, que una parte de sus
propios contenidos mentales han sido expulsados al exterior por la va
de la proyeccin. De hecho, aquellos pacientes capaces de definirse a s
mismos como paranoides, forman parte de la categora neurtica, ms
conectada con la realidad. Y ms an: puede apreciarse la mejora de un
paciente de estas caractersticas cuando es capaz de comprender que
las crticas que siente recibir de su terapeuta no responden realmente
sino a sus proyecciones y a propio funcionamiento paranoide.
La necesidad del paciente paranoide de manejar sentimientos
inaceptables a travs de la proyeccin requiere de una importante dosis
de negacin, y tambin, en ocasiones, de formaciones reactivas. Todos
proyectamos; de hecho la proyeccin es la condicin de posibilidad de
los fenmenos transferenciales, que hacen posible un proceso
psicoteraputico psicoanaltico. Pero el paciente paranoide proyecta
desde una necesidad descomunal de no hacerse cargo, de negar
contenidos mentales inaceptables para l. Eso es lo que marca la
diferencia. Freud (1911) se explicaba la paranoia, al menos en la
vertiente psictica, como el producto de la articulacin de la formacin
reactiva (no te quiero, te odio) y de la proyeccin (no te odio, t me
odias). Una formulacin que lleva implcito el terror del paciente a los

sentimientos de amor, probablemente como consecuencia de haber

sufrido vnculos de apego primarios txicos. Freud daba una especial
importancia en la paranoia a la irrupcin inmanejable de deseos
homosexuales, pero McWilliams seala que, en su experiencia, los
sentimientos de amor resultan, en general, insoportablemente
peligrosos para una personalidad paranoide. A su juicio, el paradigma
freudiano perfila slo uno de los posibles itinerarios que conducen al
paciente paranoide a verse en un espacio psicolgico tremendamente
alejado de las emociones humanas (sentimientos de amor y deseos de
cercana perfectamente comprensibles y aceptables, pero no para l)
que suponen el punto de partida. Algo que constituye, probablemente, la
dificultad fundamental de cara al abordaje psicoteraputico: los afectos
bsicos del paciente aparecen tan distantes y distintos de las defensas
que se alzan para enfrentarlos que resulta para ste casi imposible
empezar a considerar que pueda haber alguna relacin entre los
primeros y las segundas.
Patrones relacionales en la psicologa paranoide
La autora afirma que su experiencia clnica muestra que los nios que
desarrollan un estilo paranoide han sufrido importantes agresiones a su
sentimiento de autoeficacia. Han sufrido de manera repetida situaciones
de dominacin y humillacin. El padre de Schreber, cuyo informe de
psicosis paranoide permiti a Freud (1911) construir su teora acerca de
la paranoia, era un patriarca dominante que empleaba mtodos
educativos brutales con el fin de endurecer a sus hijos. Schreber sufra
as humillaciones que procedan de las autoridades en las que l
confiaba (y tambin del sistema legal que imperaba en ese momento).
Las crticas, la arbitrariedad en el castigo, la presencia de padres o
cuidadores a los que no es posible agradar y que mortifican al nio
forman parte de las circunstancias biogrficas habituales de las
personalidades paranoides. Asimismo, los padres del futuro paranoide
pueden ejemplificar actitudes (interiorizadas despus por el paciente)
suspicaces, hostiles con el entorno, de condena a todo lo que viene de
afuera, con nfasis paradjico en que slo es posible confiar en la
familia. Los pacientes paranoides de los niveles psictico o borderline
pueden proceder de entornos en los que la crtica y la ridiculizacin
dominan las relaciones familiares. O bien de familias en las que el futuro
paranoide es el cabeza de turco que funciona como diana de las
proyecciones y de la agresin familiar. En contraste, los sujetos
paranoides ms neurticos hablan de familias en las que la calidez y el
cuidado se alternan con el sarcasmo y la chanza.
Otra fuente del carcter paranoide es la presencia de cuidadores
primarios incapaces de contener y manejar la angustia. As, McWilliams
habla de una paciente paranoide cuya madre, ante preocupaciones de

su hija, basculaba entre la banalizacin y la negacin (ya que no poda

tolerar ms problemas) o la exageracin catastrfica (ya que no poda
contener ms la angustia). Asimismo, esta madre, que culpaba muchas
veces a la chica por sus sentimientos, tena problemas para apreciar que
hay una lnea que separa la fantasa de la conducta, con lo que
transmita a su hija que los pensamientos eran iguales a los actos. Esto
dej en la paciente la conviccin de que sus sentimientos, ya de amor,
ya de odio, tenan peligrosas consecuencias para el otro. Lo cual la
condujo a la resolucin inconsciente de que muchas de sus emociones
slo podran manejarse transformndolas de un modo radical. La autora
relata que, cuando empez a trabajar con la paciente, sta ya haba
pasado por varias terapias, habiendo fracasado todas ellas debido a sus
intenssimas e insaciables necesidades y a su hostilidad implacable. Esta
paciente, situada en una categora psictica o lmite de nivel bajo, pudo
construir al fin, tras muchos aos de trabajo psicoteraputico, relatos
que le permitan comprender las circunstancias tan destructivas que
haba vivido a lo largo de su historia.
Pacientes como sta permiten vislumbrar algunas de las races
fundamentales de la paranoia. Primero: tanto la realidad vivida como sus
reacciones emocionales ante sta (perfectamente normales) eran
desconfirmadas, connotadas como inquietantes o vergonzosas, sin que
se diese en momento alguno la sensacin de ser comprendida. Segundo:
se modelaba desde los cuidadores primarios la negacin y la proyeccin.
Tercero: las fantasas omnipotentes primitivas eran reforzadas, lo que
dejaba una sensacin de culpa difusa constante y desbordante.
Finalmente: la interaccin generaba an mas rabia en la paciente, sin
que se resolviese en absoluto su displacer original, amplindose an
ms la confusin de la paciente en relacin a sus sentimientos y
percepciones. La paciente se senta an ms agraviada al tacharse sus
sentimientos de inadecuados, afendose el malestar que generaba el
agravio, toda vez que ste se impulsaba con intencin de ayudar.
Estas interacciones desconcertantes se repiten una y otra vez en las
relaciones adultas del paciente paranoide. Sus objetos internos quedan
daados, lo que influye tanto en la propia persona como en aquellos que
la rodean. Si el cuidador principal de un nio (su primera conexin con el
mundo) es una persona confusa y muy defendida que emplea las
palabras para manipular al otro y no para expresar sus sentimientos
honestamente, esto trae consecuencias para el psiquismo de ese nio.
La lucha del paciente paranoide por saber qu es lo que realmente
est pasando (Shapiro, 1965) se torna as ms comprensible.
Volviendo a su paciente, McWilliams enfatiza el hecho de que su madre
no fue, naturalmente, el nico factor patgeno. Si la paciente hubiese
dispuesto de algn cuidador capaz de confirmarla, probablemente su

personalidad se habra conformado de otro modo. Pero su padre, que

abandon a la familia cuando la paciente era una adolescente, era
aterradoramente crtico, explosivo e irrespetuoso con los lmites. Un tipo
de figura muy presente en nios que terminan por aprender a atacar
antes que soportar pasivamente el ataque que saben se les vendr
encima.
Estos dos factores (la presencia de un padre atemorizante y la ausencia
de algn otro adulto que pueda facilitar el desarrollo del nio) estn
habitualmente implicados en la constitucin evolutiva del individuo
paranoide.
La importancia que toma en estos pacientes la temtica del poder y la
marcada tendencia a funcionar en acting-out hace que se confunda en
ocasiones a este grupo humano con las personalidades psicopticas. La
diferencia fundamental entre ambos grupos reside en el hecho de los
paranoides mantienen la capacidad de amar. Ciertamente, aunque se
sientan asustados por su necesidad de apego, y aunque resulte muy
destructiva la suspicacia que despliegan en la interpretacin de los
motivos y las intenciones de aquellos que tratan de cuidarlos, los
individuos paranoides son capaces de establecer vnculos profundos y
de funcionar con lealtad. Una capacidad que resulta, de hecho,
fundamental para que una psicoterapia pueda funcionar, y que permite
que, efectivamente, funciones con estos pacientes a pesar de la
hiperreactividad, la hostilidad y el miedo.
El self paranoide
Las representaciones del self de las personalidades paranoides se
colocan en dos polos radicalmente opuestos: por un lado hay una
autoimagen de impotencia, humillacin y minusvaloracin; por otro se
despliega una imagen omnipotente, defensiva y triunfante. La tensin
entre ambos polos impregna el mundo subjetivo de estos pacientes. Por
desgracia, ninguna de las dos posturas proporciona consuelo alguno. Si
la vertiente de debilidad sume a la persona en el terror a recibir abusos
y desprecios, la omnipotente arrastra al sujeto a la culpa. La primera
explica el miedo constante en que vive el sujeto, siempre vigilante ante
los peligros que le acechan; la segunda se vincula con la ideacin
autorreferencial, desde la que se siente que todo lo que sucede tiene
que ver directamente con el sujeto. La autorreferencialidad, obvia en los
pacientes paranoicos psicticos, puede manifestarse estos en la
conviccin de ser el objetivo de una red de espionaje internacional o en
la idea irreductible de que lo que se dice en la televisin se refiere al
afectado. Y, sin embargo, McWilliams enfatiza su experiencia de que
incluso pacientes con un buen juicio de realidad y un nivel psicolgico
saludable pueden pensar, por ejemplo, que no es casual en absoluto
(sino que es algo malintencionado) que una persona se siente en la silla

que ellos suelen utilizar. Se trata en estos casos de pacientes que llegan
a consulta por otros motivos, y que slo tras unas cuantas entrevistas
empiezan a mostrar la conviccin de que todo lo que sucede a su
alrededor refleja de un modo u otro la importancia que tiene para su
entorno su existencia personal.
La megalomana paranoide inconsciente o evidente- conduce al
paciente a un importante sentimiento de culpa. Todo lo que pueda
suceder de terrible es de alguna forma culpa suya. Y, naturalmente, si
son culpables se hayan expuestos al castigo, lo cual conlleva ponerse en
guardia.
Cuando una actitud propia es inaceptable, y es negada y proyectada, las
consecuencias pueden ser graves. Esto puede apreciarse de una manera
dramtica en lo que se refiere a la pulsin homosexual, insoportable en
grado extremo en los sujetos paranoides, que la proyectan de manera
tajante al exterior para colocarse despus en una postura de
animadversin manifiesta y violenta hacia los colectivos homosexuales.
La autora dedica unas lneas a reflexionar cmo el nazismo, como
mentalidad paranoide, tuvo sus orgenes en un contexto histrico de
humillacin nacional, tras la I Guerra Mundial, que recuerda a las
biografas de los sujetos paranoides.
En el ncleo de la experiencia ntima de las personalidades paranoides
resulta fundamental una profunda sensacin de aislamiento emocional,
y una gran necesidad de lo que Sullivan (1953) llam la validacin de los
camaradas o de lo que Benjamin (1988) denominaba reconocimiento. Un
camino fundamental a travs del cual los individuos paranoides
fortalecen su autoestima es mediante el desafo a las figuras de
autoridad. Las experiencias de reivindicacin y triunfo en tales
situaciones les generan intensas (aunque fugaces) sensaciones de
seguridad y de triunfo moral. La tan temida querulancia de los
caracteres paranoides procede de su necesidad de desafiar y vencer a
un padre persecutorio. Algunos de estos individuos dedican su vida a
apoyar de manera entregada a las vctimas de la opresin y el maltrato.
Porque su disposicin a dar la batalla por los perdedores les mantienen
firmes en las barricadas, inmunes al desgaste y el desencanto que acaba
afectando a otros agentes sociales (no paranoides) que se apoyan
solamente en las buenas intenciones.
Transferencia
paranoides

contratransferencia

con

los

pacientes

La transferencia de estos pacientes, intensa y a menudo negativa, se

establece con gran rapidez. En ocasiones el terapeuta es instituido como
salvador, pero es ms frecuente que sea visto como una figura

potencialmente humillante y desconfirmante. En una primera entrevista

sienten que el clnico trata de colocarse en una posicin de superioridad
sealando lo que el paciente hace mal, o bien que aquel tiene objetivos
profesionales que nada tienen que ver con buscar el bienestar del
enfermo.
Aparecen
tristes,
malhumorados,
crticos.
Fijan
escrutadoramente los ojos en el terapeuta No es sorprendente que
muchas veces el clnico reaccione defendindose, con sensacin de
vulnerabilidad. La contratransferencia es a menudo ansiosa y hostil,
aunque puede ser de cierta grandiosidad cuando el paciente coloca al
terapeuta en la posicin del salvador. En cualquier caso, el clnico suele
ser consciente de que sus reacciones emocionales son intensas,
producto muchas veces de la identificacin proyectiva. El terapeuta
experimenta de este modo las emociones de las que el paciente se
desprende por la va de la proyeccin. As, ante el paciente que aparece
hostil el terapeuta puede sentir intensamente el miedo original del
paciente (que se defiende precisamente con hostilidad). Y ante el
paciente vulnerable el terapeuta puede experimentar el sentimiento de
ser poderoso y hasta sdico.
Siendo las reacciones emocionales del terapeuta tan intensas, y siendo
tan evidente el sufrimiento del paciente, es muy frecuente la tendencia
contratransferencial a mantener al paciente pegado a la realidad, en un
esfuerzo constante por demostrarle que no hay razn alguna para que
ste se sienta en peligro. Y, sin embargo, si hay una experiencia clnica
que puede relatar cualquier terapeuta que haya dedicado un mnimo
tiempo al trabajo con patologas paranoides, es la de toparse con un
paciente que clama por apoyo y validacin y que, en el momento en que
sta se produce, se instala en la conviccin de que lo que el terapeuta
est intentando realmente es distraer al paciente de la terrible amenaza
que se cierne sobre l. La dificultad que entraa ofertar ayuda a
pacientes que reciben con disgusto y desconfianza cualquier intento de
apoyo es probablemente el escollo fundamental de cara a la
construccin de una relacin teraputica sin la cual no es posible
plantearse el trabajo con esta patologa.
Implicaciones
paranoide

teraputicas del diagnstico de

personalidad

Precisamente, el primer desafo que debe afrontar el clnico que afronta

una terapia con un paciente paranoide es la creacin de una alianza
teraputica slida. Si esto es fundamental con cualquier paciente, an lo
es ms con las personalidades paranoides, dada la dificultad existente
en estos sujetos para establecer una relacin de confianza. Lo cierto es
que la idea de que el paciente llegue a confiar en el terapeuta ha de
plantearse ms como una meta del tratamiento que como una condicin
preliminar. Y, sin embargo s es fundamental que exista de inicio la

sensacin del paciente de que el terapeuta es una persona

bienintencionada, del mismo modo que se requiere que el terapeuta
est dispuesto a tolerar la transferencia negativa del paciente, su
hostilidad y su sospecha constante. La aceptacin genuina y tranquila
por parte del terapeuta del odio del paciente permite que se fortalezca
en ste el sentimiento de seguridad de que no sufrir un ataque
vengativo por su hostilidad, mitiga su miedo en relacin a lo destructivo
que puede resultar el sentimiento de odio y permite acceder a la
experiencia de que afectos que siente como execrables no son ms que
emociones humanas corrientes.
El trabajo con los pacientes paranoides se aleja de las intervenciones
psicodinmicas corrientes. Ha de presentar ingredientes diferentes si se
pretende eficaz. Por ejemplo, la mxima de "interpretar desde la
superficie y hacia la profundidad" no es posible con las personalidades
paranoides, dado que sus preocupaciones manifiestas estn muy
alejadas de sus sentimientos originales, que han sido radicalmente
transformados. Igualmente, "analizar la resistencia antes que los afectos
y contenidos latentes" resulta igualmente ineficaz. Trabajar sobre los
comportamientos y declaraciones que plantea el paciente no conduce
sino a que ste se sienta escrutado y juzgado. Analizar la negacin y la
proyeccin conlleva terminar en discusiones bizantinas para las que no
hay salida. Las herramientas tcnicas bsicas de la psicoterapia
psicoanaltica (explorar ms que preguntar, llamar la atencin acerca de
aspectos de la conducta del paciente que sugieren sentimientos
inconscientes, subrayar lapsus o actos fallidos, etc.) tienen normalmente
con estos pacientes un efecto boomerang. Y siendo todo esto as, de
qu forma es posible ayudar entonces al paciente paranoide?
En primer lugar, parece fundamental recurrir al sentido del humor. Pese
a las tradicionales reservas existentes a este respecto en psicoterapia
psicoanaltica (aludindose al riesgo de que el paciente pueda sentirse
ridiculizado), lo cierto es que el humor es indispensable en terapia, y
ms an con pacientes paranoides, ya que bromear es una excelente
forma de expresar la agresin de una forma segura. A travs del humor
pueden vislumbrarse aspectos complicados del psiquismo de una forma
desenfadada y luminosa. Llega a ser posible disfrutar rindose de las
propias debilidades, pretensiones y errores. Algo especialmente
saludable ante pacientes a los que nunca se les escapa nada.
McWilliams recuerda cmo muchos clnicos con gran experiencia en el
trabajo con pacientes difciles recomiendan enfticamente el uso del
sentido del humor, insistiendo en el hecho de que el terapeuta que es
capaz de rerse de s mismo aparece ante el paciente como alguien
mucho ms "real"; alguien genuino, que no interpreta un papel. Las
biografas de estos pacientes suelen estar marcadas por la ausencia de
vnculos autnticos y honestos, dado lo cual la espontaneidad emocional

del terapeuta puede suponer una autntica sorpresa acerca de un modo

distinto de relacin.
La autora es clara en su recomendacin de mostrarse cercano con este
tipo de pacientes, lo que incluye tanto responder con honestidad y sin
ambages a las preguntas que el paciente pueda formular como abordar
con franqueza aquello que pueda subyacer a los contenidos manifiestos
surgidos en terapia.
Resulta mucho ms efectivo eludir la batalla en relacin a la defensa y
conectar en su lugar, empticamente, con el sentimiento original,
negado y proyectado. As, ante el paciente que se consume en
constantes rumiaciones en torno a las supuestas infidelidades de su
esposa, puede ser muy teraputico dirigir el foco a lo solo y desvalido
que parece estar el paciente. En estos casos, la contratransferencia
aporta muchas claves a la hora de detectar cul es la emocin de la que
el paciente se est defendiendo. No es infrecuente que el terapeuta
sienta, incluso a nivel fsico, las emociones de las que el paciente est
intentando desprenderse. As, cuando el paciente se afianza en una
actitud rabiosa y belicosa, el terapeuta puede proponer algo como lo
siguiente: "s perfectamente que ahora mismo est, sobre todo, en
contacto con el enfado que siente, pero me da la sensacin de que,
adems, est tratando de hacer frente a intensos sentimientos de miedo
e indefensin". Aun cuando el terapeuta se equivocase en esta
interpretacin, el paciente la escuchar convencido de que aqul est
intentando comprender que es lo que le est haciendo sufrir.
Por otro lado, es importante intentar ayudar a estos pacientes tratando
de detectar qu sucesos recientes han podido disparar sus reacciones
paranoides. Estos desencadenantes tienen que ver muchas veces con
experiencias de separacin (un hijo acaba de empezar a ir al colegio, un
amigo se ha mudado, un padre no ha contestado una carta), fracaso oparadjicamente- xito (los fracasos son humillantes, y los xitos
conllevan culpa omnipotente o temor a un ataque envidioso).
Asimismo, puede ser til evitar confrontar al paciente con los contenidos
de la idea paranoide. Los individuos paranoides son muy finos en su
percepcin de las situaciones, las emociones y las actitudes, y si
cometen errores no es en ese nivel sino en el de la interpretacin del
significado de estas manifestaciones. Desafiar de un modo amplio y
rpido la forma en que una persona interpreta la realidad puede suponer
tanto como sugerir que esta persona est loca si cree haber visto lo que
realmente ha visto, dado lo cual es preciso aclarar siempre que, siendo
correcta la percepcin de la realidad, s pueden ser errneas las
implicaciones que se estn extrayendo de tal percepcin de la realidad.
Una forma de encarar estos aspectos es sugiriendo posibles
interpretaciones alternativas de hechos que se aceptan como tales, sin

descalificar ni descartar como posible la interpretacin inicial del

paciente. Resulta importante no intentar forzar una lectura benvola
acerca de las intenciones de quienes el paciente siente le estn
atacando, ni tratar de imponer la interpretacin del terapeuta: una
personalidad paranoide vivir como humillante la aceptacin de esta
interpretacin y temer el castigo que pueda conllevar el rechazo de
sta.
Otro gesto tcnico interesante pasa por insistir en la distincin entre
pensamientos y comportamientos, subrayando la normalidad y
universalidad de las fantasas que pueden construirse a partir de
pulsiones a las que ningn ser humano es ajeno. La tranquilidad y el
placer con la que el terapeuta pude hablar acerca de la hostilidad, la
lujuria u otras bajas pasiones sin que ello conlleve actuarlas pueden
transmitir al paciente una tranquilidad importante en relacin a su
propio autocontrol. As, MacWilliams recuerda a autores como Lloyd
Silverman (1984), que sealaba como algo muy importante ir ms all
de la interpretacin de emociones y fantasas, recomendando
explcitamente a sus pacientes poder disfrutar de esas emociones y esas
fantasas desde la tranquilidad de que tal disfrute no tiene por qu
conllevar consecuencia alguna en el plano conductual.
Algo fundamental con este tipo de pacientes es respetar
escrupulosamente los lmites del encuadre teraputico. Un paciente
paranoide vivir siempre con la preocupacin de que el terapeuta puede
en cualquier momento salirse de su rol profesional para utilizar al
paciente desatendiendo sus necesidades psicolgicas. La consistencia y
la coherencia profesional resulta bsica para que el paciente se pueda
sentir seguro y no se vea alterado por fantasas que pueden tornarse
muy angustiosas. En este sentido, no resulta tan importante el encuadre
personal que cada terapeuta construye como el hecho de que se atenga
a l de una manera inequvoca, aunque tal actitud escrupulosa pueda
generar rabia o tristeza en el paciente. En este apartado merece una
mencin especial el manejo de eventuales erotizaciones de la
transferencia. Tormentas de este tipo pueden surgir con cierta facilidad,
y es en estos casos an ms delicado el trabajo con pacientes del mismo
sexo que el terapeuta, dado el pnico con el que aquellos pueden vivir
arrebatos pulsionales homosexuales. La combinacin de una deprivacin
psicolgica extrema y de una importante confusin cognitiva (entre el
afecto y la atraccin sexual, entre los pensamientos y los actos, entre el
adentro y el afuera) pueden provocar equvocos y temores de corte
ertico. En estos casos, la actitud teraputica ms efectiva pasa por
aclarar los lmites del setting, por tolerar el torrente emocional que est
teniendo lugar, por normalizar los sentimientos que el paciente est
experimentando y por insistir en la distancia que separa tales

sentimientos de posibles puestas en acto que, stas s, haran inviable la

psicoterapia.
Finalmente, resulta esencial poder transmitir fortaleza ante este tipo de
pacientes. Su descomunal hostilidad, su omnipotencia y su confusin a
la hora de distinguir entre pensamientos y sentimientos por un lado y
acciones y consecuencias en el terreno de los hechos por otro, genera
en el paciente paranoide un intenso temor inconsciente a la destruccin
del terapeuta. El paciente necesita saber que la persona que la est
intentando ayudar es ms fuerte que sus fantasas. Muchas veces, ms
que el qu (lo que el terapeuta dice) resulta capital el cmo (el modo
seguro, sincero, valiente en que las cosas deben ser dichas). Es
fundamental mostrarse respetuoso, ntegro y paciente. Tener tacto y
transmitir absoluto respeto por la visin que del mundo tiene el
paciente. Aunque, con todo, deba asumirse que resultar inevitable que
se produzcan ocasionales debacles a lo largo del curso de un
tratamiento. En tales momentos, el terapeuta se convierte en un
monstruo y, como sealaba Sullivan, sufre una transformacin maligna,
apareciendo a los ojos del paciente como peligroso y corrupto. La terapia
parece funcionar entonces como un ejercicio interminable de control de
daos. En el corto plazo el terapeuta debe asumir ese lugar ingrato. Pero
ha de confiar en que, a largo plazo, el paciente podr sentirse ayudado,
transformando entonces su hostilidad y su indignacin en la terapia por
una valiosa calidez y gratitud.
Diagnstico diferencial
La autora se detiene en el diagnstico diferencial frente a las
personalidades
psicopticas,
las
obsesivas
y
frente
a
los
funcionamientos disociativos (nos remitir, en relacin a este ltimo
punto, al captulo 15 del libro).
En la tarea de distinguir los caracteres paranoides de los psicopticos,
cabe sealar la capacidad de los primeros para experimentar culpa,
amor, lealtad o empata, sentimientos que apenas se hallan al alcance
de los individuos de estilo psicoptico. Es cierto que la proyeccin
aparece en uno y otro grupo como una defensa fundamental, pero existe
una enorme diferencia entre ambos en lo que se refiere a la capacidad
de vincularse afectivamente en las relaciones. Porque un paranoide es
perfectamente capaz de dar por terminada una relacin de 30 aos si en
un momento dado se siente traicionado, pero la mantendr con una
gran implicacin afectiva si tiene la conviccin de que existe un mismo
posicionamiento moral y una misma conviccin acerca de lo que es
bueno y aceptable y de lo que es malo y censurable.
En el diagnstico diferencial frente a las personalidades obsesivas, la
dificultad estriba en que ambos grupos comparten la extrema

sensibilidad en relacin lo que es justo o injusto, as como el rigor en la

observancia de las reglas; ambos muestran una marcada rigidez, al
tiempo que se defienden de sentimientos tiernos. Ambos son
controladores, muy vulnerables ante sentimientos de vergenza y
tendentes a reacciones de indignacin. Se centran de tal modo en los
detalles que desatienden lo global, perdindose en minucias. No es
extrao que un paciente obsesivo pueda descompensarse hacia lo
psictico en un registro paranoide; y lo cierto es que muchos pacientes
comparten rasgos obsesivos y paranoides. Pero hay diferencias. En sus
biografas: porque las humillaciones han estado mucho ms presentes
en los paranoides. En sus temores: a ser controlados en los obsesivos y
a llegar a sufrir dao fsico en los paranoides. En el contacto con el
entrevistador, ya que los obsesivos se muestran ms colaboradores,
generando menos angustia en el interlocutor. En su respuesta a la
tcnica psicoanaltica clsica, que es mucho mejor en los obsesivos
(hasta el punto de que una reaccin rabiosa a una intervencin de este
tipo puede indicarnos que nos hallamos ante un paciente paranoide, y
no obsesivo).
Bibliografa citada del artculo original
Benjamin, J. (1988). The bonds of love: Psychoanalysis, feminism, and the problem of
domination. New York: Pantheon.
Freud, S. (1911). Psycho-analytic notes on an autobiographic account of a case of
paranoia (dementia paranoids).Standard Edition, 13, 1-162.
Meissner, W.W. (1978). The paranoid process. New York: Jason Aronson
Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. New York: Basic Books.
Silverman, L.H. (1984). Beyond insight: An additional necessary step in redressing
intrapsychic conflict.Psychoanalytic Psychology, 1, 215-234.
Sullivan, H.S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton.
Tomkins, S.S. (1963). Affect, imagery, consciousness: Vol. 2: The negative affects. New
York: Springer

Personalidades psicopticas (antisociales)

(McWilliams, N. Diagnstico Psicoanaltico.
Comprendiendo la estructura de personalidad en
el proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: de Cels, Mnica
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).

McWilliams comienza su captulo dedicado a las personas

con personalidad bsicamente psicoptica, los pacientes ms
impopulares,
haciendo
algunas
aclaraciones
terminolgicas.
Considera que la denominacin antisocial ve el fenmeno desde
afuera, focalizando sobre aquellas caractersticas que son objetivables,
mientras que ella prefiere explorar la experiencia subjetiva y las
dinmicas internas de estas personas.
Parece que la concepcin de Kernberg (1984) de que existen una gama
de condiciones narcisistas (desrdenes del self) que pueden llegar a la
psicopata extrema est siendo apoyada empricamente. Por otro lado,
autores como Hare distinguen a los verdaderos psicpatas de las
personas con tendencias antisociales. McWilliams opta aqu por usar las
palabras psicopata y psicoptico de manera amplia, hacindolas
equivalentes a antisocial, mientras que descarta el uso de
socioptico por obsoleto, y reserva el sustantivo psicpata solo para
la versin extrema de este tipo de personalidad.
La autora considera que, aunque existe evidencia insoslayable de que
los psicpatas extremos no son tratables, muchas personas con
tendencias antisociales pueden beneficiarse de una psicoterapia. Existe
un continuo que puede ir desde lo neurtico, pasando por lo borderline,
hasta lo psictico, pero se da una tendencia hacia el lado ms grave
debido a que el diagnstico descansa sobre una falta bsica de apego y
el uso de defensas muy primitivas. A pesar de esto, hay personas con
rasgos predominantemente antisociales que tienen una identidad bien
integrada, buena prueba de realidad y defensas ms maduras, lo que las
alejara de poder ser consideradas borderline o psicticas. McWilliams
hace una observacin interesante: dada una fuerza ptima del yo, la
indiferencia hacia los otros caracterstica de las personalidades
psicopticas facilitara alcanzar ciertos logros. La consideracin hacia los
dems y la lealtad pueden llegar a ser impedimentos a la hora de
alcanzar algunos objetivos socialmente valorados.

Bursten (1973) utiliza un criterio esencial para el diagnstico de

psicopata en una persona: que su preocupacin bsica sea la de pasar
por encima o manipular conscientemente a los dems. Desde este
punto de vista, la psicopata caracterolgica tendra ms que ver con la
motivacin interna que con la conducta francamente delictiva.
Pulsin, afecto y temperamento en la psicopata
Las diferencias en temperamento en cuanto a nivel de actividad,
agresividad, reactividad, capacidad de ser consolado, etc., pueden
potenciar el desarrollo en la direccin psicoptica, pero con los
conocimientos aportados por la investigacin en las ltimas dcadas es
esencial no perder de vista que las disposiciones genticas interaccionan
con la experiencia de forma compleja. Algunos investigadores han
encontrado que existen ciertos genotipos que hacen a las personas ms
propensas a desarrollar patrones violentos y antisociales cuando son
objeto de maltrato. Este genotipo afectara al desarrollo del crtex
orbitofrontal, que parece ser un centro cerebral bsico para el desarrollo
moral. Otros estudios hablan de niveles bajos de serotonina y de baja
reactividad del sistema nervioso autnomo, lo que podra ser la base
para la bsqueda de estmulos intensos y la dificultad para aprender de
la experiencia caractersticas de las personalidades psicopticas.
Algunas hiptesis sugieren que las personas con fuertes tendencias
antisociales no han aprendido sobre los sentimientos de la forma que lo
hace la mayora de la gente, y esto se relacionara con las anomalas en
el circuito cerebral subyacente a los procesos lingsticos y afectivos. El
uso del lenguaje sera manipulativo y no tanto para expresar estados
internos. Kernberg (2005) describe a estas personas como teniendo una
regulacin muy pobre de los afectos y un umbral ms alto de lo habitual
para la excitacin placentera.
La dificultad para articular las emociones hace muy especfico el tipo de
tratamiento psicoteraputico necesario, ya que el clnico no puede
pretender crear una alianza teraputica en base a mostrar al paciente
que comprende sus sentimientos.
Procesos defensivos y adaptativos en la psicopata
Las defensas bsicas de la personalidad psicoptica son el control
omnipotente, la identificacin proyectiva, la disociacin y la actuacin.
La necesidad de ejercer el poder es el propsito preferente. En el caso
de la psicopata grave, el valor de las dems personas queda reducido a
su potencial utilidad para permitir la demostracin de poder. El concepto
de ausencia de conciencia del psicpata, introducido por Cleckey en

1941, tendra que ver no slo con un supery deficitario, sino tambin
con dficit en los apegos primarios.
Las personas psicopticas pueden presumir de manera totalmente
consciente de sus engaos y conquistas para impresionar a los dems
con su poder. As, un criminal puede jactarse de un asesinato (que
expresa su poder) mientras oculta delitos menores (como robar a la
vctima) porque estos evidenciaran debilidad. Kernberg (1984) habla de
grandiosidad maligna.
McWilliams cree importante diferenciar bien la manipulacin psicoptica
y lo que a veces se llama manipulacin en los pacientes de
personalidad histrica y borderline, reservando el uso propio del trmino
al primer caso, ya que se trata de un intento ego-sintnico de servirse
de los dems, deliberado y consciente. En el caso de los pacientes
histricos o borderline, es cierto que pueden intentar conseguir
satisfacer sus necesidades de forma que los dems se sientan usados,
pero su motivacin bsica puede ser ms la de mantener las relaciones
que la de manipular sin tener en cuenta al otro.
Algunas personas psicopticas pueden volverse ms influenciables a la
terapia en la mitad de la vida, posiblemente como respuesta a la
debilitacin de los sentimientos de omnipotencia. La prdida de poder
fsico, el descenso hormonal, las dificultades con la salud, la mayor
cercana de la muerte, pueden tener el efecto de favorecer adaptaciones
menos omnipotentes y facilitar la maduracin. La autora considera que
una de las razones que subyace a las diferencias de gnero en la
prevalencia de psicopata es que las mujeres ven frustrada antes su
omnipotencia por lmites realistas, como la menstruacin, el embarazo,
la debilidad fsica relativa que las hace ms vulnerables a la violencia, o
su papel como cuidadoras primarias que las confronta con la dificultad
de mantener una imagen ideal de madre.
En relacin a la identificacin proyectiva, se puede pensar que el uso de
este mecanismo puede ser consecuencia de la inarticulacin emocional
de estas personas. La dificultad para expresar emociones por medio del
lenguaje significa que la nica manera que tienen para hacer que otras
personas entiendan lo que sienten es evocarlo en ellas.
Las defensas disociativas pueden ir desde minimizar la propia
intervencin en un error a la amnesia total en un crimen. La
desmentida de la responsabilidad personal es un indicador diagnstico
crtico de psicopata. La autora nos pone el ejemplo del hombre que
maltrata a su pareja y que explica que slo fue una ria en la que l
perdi los nervios. McWilliams recomienda preguntar entonces por los
detalles: Qu fue lo que hizo usted exactamente cuando perdi los
nervios?. Normalmente, la respuesta a estas preguntas concretas

muestra enfado por haber sido descubierto, no remordimiento por

intentar engaar.
Un tema controvertido es el de distinguir cundo el individuo con
personalidad psicoptica que afirma haber estado disociado en el
momento de cometer algn delito realmente ha sufrido una disociacin
y cundo est evadiendo la responsabilidad sobre sus actos. Ya que es
frecuente en las historias de las personalidades psicopticas el haber
sido vctima de abuso grave, y dada la relacin entre abuso y
disociacin, no se puede atribuir siempre a una evasin de
responsabilidad una afirmacin de ese tipo. Por otro lado, dada la falta
de confiabilidad de los relatos de las personas con tendencias
psicopticas, resulta complicado para el clnico distinguir un caso del
otro
La actuacin es una defensa definitoria de la psicopata. Adems de
sufrir una presin interna hacia la accin cuando estn excitadas o
alteradas, estas personas no han tenido experiencia del incremento en
autoestima que se logra a travs del control de impulsos. Hay una
controversia clsica sobre si las personas psicopticas carecen de
ansiedad, o si simplemente esta no es visible. Greenwald
(1974) afirmaba que se sienten ansiosos pero que actan con tanta
rapidez para liberarse de un sentimiento que sienten tan txico que el
observador no tiene la oportunidad de verlo (y ellos nunca admitiran
tener ansiedad si se les pregunta, porque sera reconocer una debilidad).
La investigacin emprica, sin embargo, parece que apunta a que su
nivel de miedo y enfado es muy inferior al de otra gente. No muestran
ms reaccin ante una palabra como violacin que ante una como
mesa y casi carecen de respuesta de sobresalto. Pero las personas con
tendencias psicopticas dispuestas a hacer una terapia s pueden tener
ansiedad, y esta ansiedad ser una motivacin importante para el
tratamiento.
Patrones relacionales en la psicopata
Con frecuencia, la infancia de la gente antisocial est plagada de
inseguridad y caos, mezcla de severa disciplina, sobre-indulgencia, y
negligencia. En los casos de psicpatas violentos es prcticamente
imposible encontrar figuras protectoras. Distintas condiciones han sido
relacionadas con la psicopata: madres dbiles, deprimidas o
masoquistas, padres explosivos, inconsistentes o sdicos, alcoholismo y
otras adicciones, mudanzas frecuentes, prdidas y rupturas familiares.
La autora considera que en estas circunstancias es casi imposible que se
desarrolle con normalidad la confianza en los sentimientos de
omnipotencia temprana y en el poder de los otros. Esto podra impulsar
al nio a dedicar el resto de su vida a buscar los sentimientos de
omnipotencia.

La persona psicoptica puede no reconocer frente a los dems que

siente ciertas emociones, aunque sea consciente de ellas, ya que las
asocia a debilidad y vulnerabilidad. Posiblemente nadie nunca le
ayudara a poner palabras a las emociones, entre otras cosas porque el
lenguaje pudo ser dentro de la familia nicamente un medio de controlar
a los dems.
Otro acuerdo entre clnicos es la observacin de que los nios que
acaban desarrollando tendencias psicopticas han sido frecuentemente
consentidos en lo material mientras eran deprivados en lo emocional.
El pensamiento psicoanaltico ms penetrante sobre psicopata (por
ejemplo, el de Kernberg, 2004) hace hincapi en el fallo en el apego y la
internalizacin, frente al temperamento o eventos de la crianza. La
persona antisocial parece no haber estado nunca apegada
psicolgicamente, incorporado objetos buenos, o identificado con
cuidadores. Meloy escribe sobre una insuficiencia de identificaciones
profundas e inconscientes con, inicialmente, la primera figura parental y,
finalmente, las identificaciones arquetpicas con la sociedad y cultura y
la humanidad en general.
A veces los nios adoptados que han sufrido situaciones de negligencia
o abuso pueden tener trastornos en el apego que los incapaciten para
amar, independientemente de cunto se esfuercen sus padres
adoptivos. Suelen mostrar apegos desorganizados o una aparente
ausencia de una estrategia de apego organizada internalizada, pudiendo
ser el objeto de apego tambin una fuente de terror o rabia, lo que se
manifiesta en comportamientos paradjicos como el de sonrer a la
madre y luego morderla. El apego desorganizado-controlador, una
variante del estilo desorganizado, se muestra en algunos nios
maltratados, y parece consistente con la dinmica psicoptica.
Un origen alternativo de una personalidad organizada alrededor de las
fantasas omnipotentes y el comportamiento antisocial, es el caso en
que los padres han investido excesivamente la omnipotencia del nio, y
le han dado continuos mensajes en el sentido de que la vida no debera
ponerle barrera alguna. Identificndose con el desafo del nio y
actuando sus propias dificultades con la autoridad, estos padres
reaccionan con rabia ante cualquiera que intente poner lmites a sus
chicos. Como ocurre con cualquier tipo caracterolgico, el psicoptico
puede heredarse mediante la imitacin por parte del nio de las
modalidades defensivas de sus cuidadores. McWilliams opina que
cuando este aprendizaje de los rasgos psicopticos es la fuente principal
de la psicopata, el pronstico es ms favorable que cuando el origen es
la negligencia y el desorden. Al menos, el nio se ha podido identificar
con alguien, puede conectarse con otros. Se podra pensar que este tipo

de familias tal vez cre a las personalidades psicopticas ms sanas,

mientras que los ambientes ms traumatizantes daran lugar a
personalidades psicopticas ms perturbadas.
El self psicoptico
Si pensamos que un temperamento que predispone a la psicopata
puede hacer a un nio ms difcil de calmar, confortar y especular, estos
nios necesitaran padres ms activos e implicados de lo que es habitual
en nuestras sociedades. McWilliams opina que dado que en nuestra
cultura occidental contempornea se asume que un solo padre es
adecuado para criar un hijo, se podran estar criando ms nios con
tendencias psicopticas de lo que se vera en otro caso.
Aparte de estas consideraciones, un nio que ha sido siempre visto
como problemtico, puede tener dificultades para encontrar autoestima
de la manera convencional a travs del amor y orgullo de su cuidador. Y
si el objeto externo falla, se inviste emocionalmente el self y el poder de
ste, polarizndose su representacin entre la omnipotencia deseada y
la debilidad temida. Los comportamientos antisociales pueden as
restaurar la autoestima a travs de insuflar poder a la representacin
del self.
David Berkowitz, el asesino en serie, comenz sus asesinatos de mujeres
despus de saber que su madre biolgica era algo as como una
pordiosera. Como adoptado, haba basado su autoestima en la fantasa
de tener una madre real superior. Esta relacin entre el frenes
criminal y el revs a la grandiosidad se ha descrito en muchos casos
parecidos, pero el patrn no se limita a los asesinos psicpatas.
Cualquiera con una imagen del self sustentada en nociones no realistas
de superioridad, puede intentar restaurar su autoestima ejerciendo
poder sobre otros cuando la realidad le hace caer en la evidencia de que
slo es humano.
Por otro lado, cuanto ms catico sea el medio en que se cra un nio, y
cuanto ms inadecuados sus cuidadores, ms probable es que no se den
los lmites necesarios para que el nio tenga que tener en cuenta las
consecuencias de sus actos impulsivos.
Otro rasgo de la experiencia del self en el paciente psicoptico que
merece atencin es la envidia primitiva, el deseo de destruir lo que uno
ms desea (Klein, 1957)). Aunque la gente antisocial raramente
reconoce la envidia, muchos de sus comportamientos la demuestran:
Uno probablemente no puede crecer incapaz de amar sin saber que hay
algo ah fuera que otra gente disfruta y de lo que uno carece. La
devaluacin y desprecio de cualquier manifestacin de ternura en la

vida humana caracteriza a la gente psicoptica; algunos psicpatas

psicticos matan precisamente lo que los atrae.
Transferencia y contratransferencia con pacientes psicopticos
La transferencia bsica de una persona psicoptica hacia el terapeuta es
una proyeccin de su depredacin interna: supone que el clnico intenta
utilizar al paciente para propsitos egostas. No habiendo tenido ninguna
experiencia emocional donde haya primado el amor y empata, el
paciente antisocial no tiene manera de entender los aspectos generosos
del inters del terapeuta. Si el paciente cree que el terapeuta le puede
beneficiar (por ejemplo, dando un buen informe a un juez) puede ser tan
encantador que llegue a engaar a un clnico con poca experiencia.
Lo usual es que la contratransferencia refleje el impacto y la resistencia
a la sensacin de que la identidad bsica del terapeuta, la de estar ah
para ayudar al paciente, est siendo atacada o destruida. El clnico
ingenuo intenta mostrarse capaz de ayuda. Luego, al no lograrlo,
aparecern la hostilidad, el desprecio y la rabia moralista. Estos
sentimientos contratransferenciales en clnicos habitualmente empticos
son entendidos por McWilliams como una forma de empata paradjica
con la persona psicoptica. El terapeuta puede llegar a odiar
francamente al paciente, lo que no debe preocuparle, segn la autora
que, siguiendo a Bollas, entiende el odio como un tipo de apego. Al
tolerar esos sentimientos en l mismo, el terapeuta puede acercarse a
entender cmo se siente la persona psicoptica.
Otro tipo de reacciones pueden ser complementarias en vez de
concordantes, siguiendo la terminologa de Racker (1968). Suele tratarse
de un miedo de corte siniestro. El clnico est preocupado porque el
paciente lo domine, comenta sobre sus ojos fros y sin remordimiento,
tiene presentimientos inquietantes. Es importante poder tolerar, ms
que negar o compensar, estas sensaciones. No se debe minimizar la
amenaza de un psicpata verdadero. En primer lugar porque la amenaza
puede ser real, pero tambin porque se puede empujar al cliente a
demostrar su poder destructivo.
Es importante tambin que el clnico entienda que los mensajes
devaluadores del cliente hacia l pueden ser una defensa frente a la
envidia, aunque no por ello resulten menos duros de sobrellevar.
Implicaciones teraputicas del diagnstico de psicopata
McWilliams quiere romper una lanza a favor de los pacientes
psicopticos: a pesar de la mala reputacin de la que gozan, muchos de
ellos pueden ser ayudados por una psicoterapia. Eso s, el terapeuta
tiene que apoyarse en una evaluacin cuidadosa, ya que algunos estn

tan daados que su nico objetivo sera el de derrotar al clnico. Mely

propone que se diferencie entre los papeles de evaluador y los de
terapeuta, tomndose en la evaluacin en consideracin las diferencias
individuales y la gravedad de la psicopatologa. Este autor cree que
muchas reacciones prejuiciosas de los clnicos frente a estos pacientes
suponen una identificacin concordante con el psicpata, hacindole a
este lo que el clnico cree que el paciente hace a los dems: devaluarlos
y deshumanizarlos.
Otros autores hacen crticas parecidas en cuanto a los pacientes con
esquizofrenia. As pues, los psicpatas con organizacin psictica de la
personalidad tienen dos prejuicios en su contra.
Por otra parte, la mayora de los programas de formacin para
psicoterapeutas no instruyen sobre las habilidades necesarias para
tratar con este grupo especial de pacientes, y los clnicos noveles
fracasan estrepitosamente al aplicar las mismas herramientas que usan
con otras personalidades, culpando finalmente al paciente psicoptico
de las limitaciones en su formacin.
McWilliams confa en la entrevista estructural de Kernberg (B.L. Stern y
col., 2004) para la evaluacin de la idoneidad de la psicoterapia con una
persona de rasgos psicopticos. El DSM-IV, sin embargo, es descartado
porque no recoge los estados subjetivos internos (con excepcin de la
falta de remordimientos). Por ello, sobrediagnostica a gente que viene
de ambientes muy desfavorecidos y que puede tener una mala relacin
con las normas por razones que no enrazan en su psicologa individual,
infradiagnosticando, por el contrario, a psicpatas que son exitosos
socialmente.
Una vez que se ha decidido trabajar con un psicpata, el rasgo ms
crtico del tratamiento es la incorruptibilidad: del terapeuta, del
encuadre y de las condiciones que hacen la terapia posible. Es mejor
pasarse de inflexible que mostrar lo que esperamos sea visto como
empata, pero que el cliente psicoptico entender como debilidad. Las
personas psicopticas no comprenden la empata. Slo entienden de
hacer uso de los dems, y sentirn que triunfan sdicamente sobre un
terapeuta que duda de los lmites del contrato teraputico. McWilliams
nos recuerda a travs de la interpretacin de Antony Hopkins en El
Silencio de los Corderos, el talento del psicpata para encontrar el taln
de Aquiles de alguien.
La autora les dice a los clnicos que no deben esperar amor de sus
pacientes antisociales, y que lo que tienen que tratar es de ganarse su
respeto, con firmeza y severidad. Nos cuenta que cuando trabaja con
pacientes psicopticos, insiste en cobrar sus honorarios al comienzo de
cada sesin, despidiendo al paciente si no lleva el dinero sin tomar en

consideracin si la explicacin que ste da es razonable o no. Como la

mayora de los terapeutas que fueron enseados a hacer lo imposible
para adaptarse a las necesidades especiales de cada cliente, tuve que
aprender de la experiencia que no ceder de ninguna manera es la
respuesta correcta ante las necesidades del cliente antisocial. En las
primeras fases de la terapia, tampoco analiza las razones que pueda
tener su cliente para poner a prueba la solidez del contrato teraputico,
simplemente le recuerda cul fue el trato econmico y le dice que ella
cumplir su parte (ayudarle a comprenderse mejor) si l cumple la suya.
Tambin hay que mantener la honestidad de manera inflexible: hablar
claro, mantener las promesas, cumplir las amenazas, y continuamente
remitirse a la realidad. La honestidad tambin se aplica a uno mismo: el
clnico tiene que admitir ante s mismo los intensos sentimientos
negativos hacia el paciente, tanto los que seran contratransferenciales,
como los que se relacionan con la percepcin realista de peligro. Si uno
no es honesto en este sentido, las contratransferencias pueden ser
actuadas y los miedos legtimos pueden ser minimizados. Aceptar las
tendencias antisociales propias nos da la base para identificarnos con la
psicologa del cliente antisocial. A la hora de discutir sobre
los honorarios, deberamos poder admitir de forma no defensiva el
egosmo y la codicia. Algunos terapeutas no pueden trabajar con gente
psicoptica porque no pueden encontrar en ellos mismos suficientes
rasgos antisociales como para poder empatizar con el cliente.
Sin embargo, salvo en los casos comentados, la honestidad no significa
auto-revelacin, que slo sera interpretada como debilidad. Tampoco
significa moralizar, ni pretender que el cliente exprese supuestos
sentimientos de culpa o maldad cuando ha realizado acciones
destructivas. Dado que su supery no es normal, seguramente cometi
esas faltas para sentirse bueno (omnipotente), ms que malo (dbil). El
clnico debe limitarse a abordar los posibles resultados realistas del
comportamiento inmoral.
Sin moralizar, el terapeuta acaba haciendo que el cliente tenga un
comportamiento ms responsable siendo un objeto consistente, no
punitivo,
no
explotador.
Greenwald
(1958,
1974)
describe
elocuentemente cmo conectaba con psicpatas en trminos que ellos
pudieran entender. Su premisa es clara: ya que el poder es la nica
cualidad que los antisociales respetan, el poder es la primera cosa que el
terapeuta tiene que demostrar. El siguiente ejemplo, tomado del
autor, es esclarecedor:
Un proxeneta vino a verme y empez a discutir su modo de vida: () Despus
de todo, es una buena manera de vivir y muchos tos querran vivir as, como un
chulo. No es malo, tienes chicas trabajando para ti, por qu no habras de
hacerlo? (...). Yo le dije. Eres un imbcil. l pregunt por qu. Contest Mira,

yo vivo a costa de las prostitutas. Escrib un libro sobre ellas, consegu respeto
con l, me hice famoso, hicieron una pelcula sobre el libro. Gan mucho ms
dinero con las prostitutas que el que t hayas ganado nunca, y a ti, estpido, te
pueden detener cualquier da y encarcelar por diez aos, mientras yo consigo
respeto, honor y admiracin. Esto lo entendi. Vio que alguien a quien
consideraba parecido a l tena una manera superior de conseguir los mismos
fines.

Greenwald no es el nico terapeuta que ha descubierto la utilidad de

timar al timador como forma de demostrar que merece respeto. l,
dice McWilliams, puede reconocer suficientes impulsos psicopticos
dentro de s mismo como para no sentirse completamente alienado en el
mundo emocional psicoptico. E informa desde su experiencia de que
entre el segundo o tercer ao de trabajo intensivo con ellos, los
pacientes psicopticos a menudo entran en depresin severa, incluso
psictica. Greenwald lo entiende como evidencia de que han empezado
a tomarle en consideracin de manera genuina (no como objeto para
manipular) y, al darse cuenta de ello, han empezado a sufrir por su
dependencia. Esta depresin la compara McWilliams con la descripcin
de Klein de los sentimientos de los bebs en los segundos 6 meses de
vida, cuando el nio hace el doloroso descubrimiento de que la madre
existe como persona separada fuera del control del beb.
De forma muy diferente a como se hace con otro tipo de clientes, el
clnico puede que tenga que adoptar una actitud que raye con la
indiferencia, ya que si se muestra interesado emocionalmente en el
cambio del paciente, ste puede sabotear la psicoterapia para
demostrar la impotencia del terapeuta. Lo adecuado es insistir en el
simple incremento en la auto-comprensin, dejando claro que uno va a
hacer su trabajo de forma competente, y comunicar al paciente que es
asunto suyo aprovecharlo o no. Esta leccin la aprenden pronto los
oficiales de polica: nunca mostrar la sospecha de que es importante
para ellos conseguir una confesin.
La autora nos habla a continuacin del jefe de detectives de su ciudad,
un experto en conseguir confesiones de crmenes horrendos cometidos
por psicpatas. Sus interrogatorios estaban presididos por el respeto y la
conviccin de que todo el mundo tiene la necesidad de contarle la
verdad a alguien. A pesar de saber que iban a ser procesados, las
personas a las que arrancaba la confesin sentan haber sido tratadas
con justicia.
Esto hace plantearse si la legendaria insensibilidad del psicpata es una
respuesta a ambientes abusivos (primero en la infancia, luego en una
subcultura) o incomprensible (como lo es el deseo de ayudar de un
terapeuta). Que alguien se sienta aliviado de confesar un crimen puede
apuntar a que tiene un sentimiento de responsabilidad, aunque sea
primitivo, y puede obtener algn beneficio de una relacin. Pero la

autora aclara que esto no debe ser entendido como una peticin de
indulgencia hacia los psicpatas peligrosos. Que sean seres humanos
que puedan ser ayudados en algn grado no significa que una terapia
pueda transformar a un asesino compulsivo en un ciudadano modlico.
La proteccin de los dems es prioritaria ms all de que los crmenes
sean psicodinmicamente comprensibles y la terapia posible.
El objetivo global del trabajo con un individuo psicoptico es ayudar al
paciente a moverse hacia la posicin depresiva de Klein, en la que los otros son
vistos como sujetos separados que merecen consideracin (). En el curso del
tratamiento, en una atmosfera de consistencia y respeto, segn se examinan
desapasionadamente el control omnipotente, la identificacin proyectiva, la
dominacin por envidia y las actividades autodestructivas, el paciente cambiar.
Cualquier cambio desde usar las palabras para manipular a usarlas para la
expresin honesta de los propios sentimientos es un logro substancial, que
puede ocurrir simplemente a travs de la exposicin repetida de la persona
antisocial a la relacin con alguien ntegro. Cualquier ejemplo en que el cliente
inhibe un impulso y aprende algo acerca del orgullo en el autocontrol puede ser
visto como un hito. Dado que incluso un movimiento pequeo hacia la relacin
humana en un psicpata puede evitar una cantidad inmensa de sufrimiento
humano, tal progreso vale cada gota de sudor que el clnico segregue a su
servicio.

Diagnstico diferencial
No es difcil reconocer los rasgos antisociales de un cliente, pero
distinguir si esos rasgos son lo suficientemente centrales para definir a
la persona como psicpata caracterolgico es una cuestin ms sutil.
Otro tipo de personalidades que se pueden confundir con la antisocial
son la paranoide, la disociativa y la narcisista. El comportamiento de los
individuos con adicciones a menudo imita la psicopata. Adems,
algunas personas con personalidad histrica pueden ser errneamente
diagnosticadas como psicopticas.
Personalidad psicoptica frente a personalidad paranoide
Hay
una
considerable
superposicin
entre
la
psicologa
predominantemente psicoptica y la que es ms paranoide; mucha
gente tiene mucho de las dos. Ambos tipos de persona estn muy
preocupados con los temas de poder, pero desde perspectivas
diferentes. Al contrario que los psicpatas, la gente con estructura
de carcter esencialmente paranoide sufre una culpa profunda, cuyo
anlisis es crtico para su recuperacin.
Personalidad psicoptica frente a personalidad disociativa
Existe tambin considerable superposicin entre las condiciones
psicoptica y disociativa.Es crtico en la evaluacin distinguir cundo
una persona tiene una personalidad bsicamente psicoptica que usa
algunas defensas disociativas y cundo se trata de un caso de

personalidad disociativa con ms de un patrn de personalidad, alguno

de los cuales sera antisocial. El pronstico para el primer caso es
reservado, mientras que mucha gente esencialmente disociativa, si es
correctamente diagnosticada, responde favorablemente a la terapia.
Desafortunadamente, esa evaluacin puede ser muy difcil, incluso para
un experto. Los dos tipos de personalidad comparten una desconfianza
profunda hacia los otros, y tambin ambas pueden utilizar el disimulo y
la obediencia aparente, aunque las razones de base para tales
comportamientos (el temor al abuso frente al triunfo omnipotente) sean
distintas.
La autora nos advierte de que no es recomendable tratar de hacer ese
diagnstico diferencial cuando ste trae consecuencias importantes
como que un trastorno disociativo se convierta en un eximente de
asesinato-. El diagnstico diferencial es suficientemente difcil cuando no
se dan ese tipo de circunstancias. La distincin es tan importante desde
el punto de vista legal que se est trabajando para desarrollar
procedimientos para hacerla ms confiable.
Personalidad psicoptica frente a personalidad narcisista
Existe una conexin cercana entre las condiciones psicoptica y
narcisista: hay un continuo desde el narcisismo leve a travs del
narcisismo maligno hasta la psicopata franca. Tanto la gente
predominantemente narcisista como la predominantemente psicoptica
tienen un mundo interno subjetivamente vaco y depende de eventos
externos para lograr autoestima. McWilliams vuelve a traer a Kernberg
(1984) y su formulacin dimensional como referente, sealando que
adems ha conseguido apoyo emprico, aunque plantea que existen
suficientes diferencias entre los tipos de carcter como para plantear un
continuo para cada uno.
La mayora de los individuos psicopticos no idealizan repetitivamente, y
la mayora de los narcisistas no dependen del control omnipotente. Se
pueden dar rasgos de ambos tipos caracterolgicos y la sobrevaloracin
del self puede caracterizar a cualquiera de ellos, pero el pronstico
empeora por el lado de la psicopata. Por otro lado, como las condiciones
del tratamiento no son iguales (por ejemplo, la especularizacin
emptica consuela a las personas narcisistas, pero contrara a las
psicopticas) a la autora le parece clnicamente til diferenciar
cuidadosamente entre los dos tipos de personalidad.
Psicopata frente a adiccin
Las personas que sufren trastornos por abuso de sustancias son
manipuladoras y explotadoras, dado que la sustancia adictiva es ms
importante para ellos que las relaciones interpersonales o la integridad

personal. Su conducta es, por tanto, antisocial, pero eso no autoriza a

inferir que siempre su personalidad lo sea. Hasta que no se conozca el
comportamiento previo a la adiccin o la persona no se haya recuperado
suficientemente de ella, habiendo resurgido su personalidad bsica, no
se deberan sacar conclusiones.
Bibliografa citada del artculo original
Bursten (1973). The manipulator: A psychoanalytic view. New Haven, CT: Yale
University Press
Cleckey, H. (1941). The mask of sanity: An attempt to clarify some issues about the socalled psychopathic personality. St. Louis, MO: Mosby.
Greenwald, H. (1958). The call girl: A sociological and psychoanalytic study. New York:
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Greenwald, H. (1974). Treatment of the psychopath. In H. Greenwald (Ed.), Active
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Kernberg, O. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New
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Kernberg, O. (2004). Agressivity, narcissism and self-destructiveness in the
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Kernberg, O. (2005). Unconscious conflict in light of contemporary psychoanalytic
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Klein, M. (1957). Envy and gratitude. In Envy and gratitude and other works 1946-1963.
(pp. 176-235). New York: Free Press.
Racker, H. (1968). Transference and countertransference. New York: International
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Stern, B.L., Caligor, E., Roose, S.P. y Clarkin, J.F. (2004). The Structured Interview for
Personality Organization (STIPO): Reliability and validity. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 52: 1223-1224.

Personalidades masoquistas (o autodestructivas)

(McWilliams, N. Diagnstico Psicoanaltico.
Comprendiendo la estructura de personalidad en
el proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: de Cels, Mnica
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).

Ya para el propio Freud el enigma que supone que alguien acte de

manera sistemtica contra su propio inters era un problema incmodo
de encajar en la teora psicoanaltica. Las elecciones de las personas de
las que se trata en este captulo no responden aparentemente ni al
principio del placer ni al de realidad. Al enfatizar los orgenes ltimos de
tipo sexual en la mayora del comportamiento, la teora freudiana
encontr natural aplicar el trmino masoquismo (que conecta la
excitacin sexual con el sufrimiento de dolor) a patrones no sexuales de
dolor generados por uno mismo. Freud utiliz la expresin masoquismo
moral para diferenciar un patrn general de sufrimiento al servicio de
algn objetivo del simple significado sexual del masoquismo. En 1933,
Reich incluy el carcter masoquista en su lista de tipos de
personalidad, sealando los patrones de sufrimiento, queja, dao a uno
mismo y autodesprecio, as como deseos inconscientes de hacer sufrir a
los dems con el propio dolor.
Pero no slo en el campo del psicoanlisis ha existido inters por el
masoquismo. Millon (1995) describi un estilo de personalidad
autodestructiva agraviada, y en el DSM-IV se estuvo considerando
incluir un trastorno de personalidad autodestructiva.
En un artculo de 1990 que se ha convertido en referente para el
psicoanlisis relacional, Ghent considera al masoquismo como
perversin del deseo natural de entregarse a otro [surrender],
cuestionando as la identificacin que se hace en la cultura occidental
entre la entrega y la derrota [defeat]. De la misma forma, la visin
jungiana lo entiende como el lado oscuro de nuestra necesidad
arquetpica de venerar y adorar. Por otro lado, otros autores han
relacionado los patrones masoquistas con el trauma temprano.
Es importante aclarar que el comportamiento masoquista entendido
como abnegacin, no tiene porqu ser necesariamente patolgico. Con
frecuencia la moralidad nos lleva a sufrir por algo a lo que atribuimos
ms valor que nuestro bienestar inmediato. As, Helen Deutsch (1944)

observ el componente masoquista inseparable de la maternidad, y

muchos ejemplos de masoquismo se dan cuando alguien arriesga su
vida o su seguridad por un bien como la supervivencia de sus valores o
su cultura.
El trmino masoquista a veces se usa para referirse a patrones
autodestructivos no moralizados, como la automutilacin sin finalidad
autoltica. El uso de esta palabra seala que existe un objetivo suficiente
valioso detrs de la aparente locura que hace que el dao fsico resulte
insignificante. Las personas que se cortan, por ejemplo, pueden explicar
que la visin de la sangre hace que se sientan vivas, y que la angustia
de sentirse inexistentes es muchsimo peor que cualquier malestar fsico
pasajero resultado de la autolesin.
McWilliams insiste en que el uso del trmino masoquismo en
psicoanlisis no implica que se est atribuyendo a la persona un amor
por el sufrimiento: se soporta el dolor porque se espera, consciente o
inconscientemente, algn bien mayor. Si decimos que una mujer
maltratada se comporta de forma masoquista, no se le est acusando de
que le guste ser golpeada, sino que se est sugiriendo que su
comportamiento implica la creencia de que tolerando el maltrato va a
conseguir algn objetivo valioso (como mantener la familia), o evitar uno
ms doloroso an (como ser abandonada), o ambas cosas. Denominarlo
masoquismo tambin supone entender que la transaccin no est
funcionando, que en realidad su permanencia en la situacin de maltrato
es ms destructiva que cualquier otra alternativa, a pesar de sus propias
creencias. La autora hace esta necesaria puntualizacin porque a
menudo se considera que defender la existencia de una personalidad
masoquista es equivalente a culpabilizar a la vctima, que estara
supuestamente disfrutando perversamente del sufrimiento.
Las dinmicas de la personalidad masoquista, como en el caso de la
depresiva, se pueden entender dentro de un continuo que ira desde las
ms anaclticas (que ponen en juego al self en relacin) a las ms
introyectivas (referidas a la definicin del self). Las personalidades ms
anaclticas a veces son denominadas masoquistas relacionales, ya que
su comportamiento autodestructivo tiene como objetivo mantener el
apego; mientras que las ms introyectivas suelen coincidir con el
llamado masoquismo moral, donde la autoestima gira alrededor de la
capacidad de tolerar el sufrimiento.
Los patrones de carcter masoquista y depresivo se solapan
considerablemente, hasta el punto de que Kernberg (1984, 1988) ve a la
personalidad depresivo-masoquista como uno de los tipos ms comunes
de carcter neurtico. Pero la autora remarca que es importante
diferenciar los dos tipos de personalidad, porque en los niveles graves
requieren estilos teraputicos opuestos.

Pulsin, afecto, y temperamento en el masoquismo

Los patrones masoquistas no han sido estudiados empricamente como
se ha hecho con los depresivos, posiblemente porque fuera de la
comunidad psicoanaltica el concepto nunca ha sido bien aceptado.
Debido a ello, no se sabe mucho de la contribucin del temperamento a
su gnesis. La experiencia clnica, sin embargo, sugiere que la persona
que acabar teniendo un carcter masoquista, al igual que el futuro
depresivo, puede ser ms sociable que, por ejemplo, el nio retrado que
acabar teniendo personalidad esquizoide.
El tema que ms ha interesado en relacin al aspecto constitucional en
la gnesis de patrones masoquistas es el gnero. Algunos tericos
apuntan a que el trauma infantil y el maltrato se tramitan de manera
diferente segn el gnero, desarrollando con ms frecuencia las nias un
patrn masoquista, mientras que los nios tenderan a identificarse con
el agresor y desarrollar una actitud ms sdica. Pero tal vez, sugiere la
autora, la anticipacin que hacen los nios varones de la ventaja que
supone la mayor fuerza fsica de los hombres adultos, les predispondra
a dominar el trauma de maneras proactivas. Sin embargo, las nias
tenderan a desarrollar el auto sacrificio y la victoria moral a travs de la
derrota fsica, clsicas armas de los dbiles. Por ltimo, el papel
posible de los distintos niveles hormonales en ambos sexos ha de ser
tomado en consideracin.
El mundo afectivo de la persona masoquista es similar al del depresivo:
tristeza consciente y sentimientos de culpa inconscientes son comunes;
pero adems, la persona masoquista puede sentir rabia o indignacin en
nombre de s misma. Esto las aproxima ms a la personalidad paranoide,
se ven sufriendo injustamente, como vctimas de los dems o de un
destino infausto. As como el depresivo puede sentir que merece su
infortunio, algunos masoquistas pueden protestar contra l.
Procesos defensivos y adaptativos en el masoquismo
Al igual que en la personalidad depresiva, las defensas de introyeccin,
vuelta contra el self e idealizacin, suelen estar presentes. Tambin la
actuacin, ya que sus acciones autodestructivas los definen. Los
masoquistas morales usan, lgicamente, la moralizacin.
La actuacin defensiva de forma autodestructiva es tpica en la
personalidad masoquista, y puede servir para controlar la aparicin de
una situacin dolorosa, como por ejemplo, provocar un castigo que se
espera de una figura de autoridad a la que se anticipa arbitraria. A esto
se le puede llamar transformacin de pasivo en activo.

Freud incidi en la compulsin a la repeticin: las personas que ms

han sufrido en la infancia suelen sufrir ms como adultos, y en
circunstancias que evocan las del pasado. Sampson, Weiss y col., (1986)
sealan que los patrones repetitivos caracterizan el comportamiento de
todo el mundo, pero que si uno ha tenido una infancia suficientemente
buena, estos patrones se ajustan a las oportunidades de la vida y
reproducen situaciones positivas, por lo que resultan invisibles. Por el
contrario, cuando uno se ha criado en un ambiente amenazador o
negligente, la necesidad de recrear esas circunstancias con el objetivo
de tratar de controlarlas puede tener consecuencias muy dramticas y
muy visibles.
McWilliams nos trae dos ejemplos. En el primero, con una mujer de
personalidad masoquista en el nivel de organizacin psictico, que se
haca cortes y que localiz las fuentes de su comportamiento en el
abuso por parte de su madre, que haba llegado, en un ataque de rabia,
a hacerle cortes a su hija con un cuchillo. Otra paciente, mucho ms
sana, sola provocar enfados en su marido contndole gastos
extravagantes, as trataba de controlar la posibilidad de que ste, igual
que el padre de ella, destruyera los buenos momentos con su ira.
Wilheim Reik (1941) describi distintos aspectos de la conducta
masoquista que incluyen: provocacin (como en la vieta anterior), (2)
apaciguamiento (ya estoy sufriendo, as que por favor evita ms
castigos), (3) exhibicionismo (presta atencin, estoy sufriendo) y (4)
desvo de la culpa (mira lo que me has hecho hacer). Este tipo de
comportamientos son comunes a todas las personas en alguna medida.
La autora nos recuerda cmo los supervisandos inexpertos se acercan a
la supervisin sealando de forma masoquista los propios supuestos
fallos para as aplacar los temidos ataques del supervisor.
En el caso del masoquismo relacional, las pautas autodestructivas de
comportamiento se entienden como defensa frente a la ansiedad de
separacin. Como McWilliams escuch decir a un paciente que
provocaba las crticas de su entorno: prefiero ser golpeado que no
tocado.
Para los masoquistas ms introyectivos, la moralizacin es una defensa
que la autora califica de exasperante. La persona parece estar ms
interesada en la victoria moral que en resolver el agravio, como
ejemplifica con el caso de una paciente que prefera seguir contndole
los detalles de la injusticia con que la administracin la haba tratado al
retenerle una cantidad de dinero, antes que hacer la gestin que
asegurara su reembolso.
McWilliams interpreta esta dinmica como una forma de manejar la
conviccin depresiva de que la persona es mala. Esta idea y el malestar

que conlleva hace necesaria la bsqueda de oyentes que confirmen que

los culpables son los dems. Con este fenmeno relaciona el hecho de
que algunos nios adoptivos se comporten de manera masoquista
provocando castigos. Los nios que pierden a un padre tienden a atribuir
este hecho a su maldad, prefiriendo una sensacin de poder desde la
culpa a la impotencia, tratan de convencerse a s mismos y a los dems
de que es el padre substituto el malo, y as desvan la atencin de su
propia maldad percibida. Pueden provocar hasta que el comportamiento
del padre adoptivo apoye su conviccin.
Otra defensa habitual es la negacin. A la vez que la persona
masoquista puede estar demostrando de palabra y obra que est
sufriendo, lo negar cuando se le seala, e incluso defender las buenas
intenciones de la persona que la trata mal.
Patrones relacionales en la psicologa masoquista
Citando a Hammer, que sostena que un masoquista es un depresivo que
an tiene esperanza, la autora plantea que frente a la etiologa del
carcter depresivo, la prdida o deprivacin no fue tan radical en el
masoquista, posiblemente porque los padres respondan finalmente
cuando sentan que el hijo estaba en peligro. Estos nios aprenden que
si sufren lo suficiente, pueden lograr algn cuidado.
Lo comn de la historia de estos pacientes con la de los depresivos, son
los duelos no resueltos, cuidadores crticos o culpabilizadores,
reversiones de rol donde el nio se siente responsable por sus padres,
ejemplos de trauma y abuso, pero tambin hay relatos donde los
cuidadores responden cuando la situacin es suficientemente
problemtica.
Los temas de la dependencia y el miedo a estar solo son bsicos en el
masoquismo. En un proyecto de investigacin sobre la personalidad de
las mujeres severa y repetidamente golpeadas, de las que hacen que el
personal se tire de los pelos porque vuelven una y otra vez con
compaeros que estn a punto de matarlas, Rasmussen (1988) llego a
la conclusin de que lo que ms temen es el abandono, por encima del
dolor y la muerte. Al separarse del maltratador, se sumergen en tal
estado de desesperacin que apenas pueden funcionar. El dolor es tan
grande que no se puede comparar con el malestar que sienten cuando
estn con las personas que las maltratan.
Muchos pacientes masoquistas han sentido que sus padres solo estaban
cercanos a ellos emocionalmente al castigarles. El nio puede aprender
que el sufrimiento es el precio de la relacin. Y la relacin es ms
importante que la seguridad fsica. Una sujeto del estudio anterior dice:
He tenido el sentimiento de desear ser pequea otra vez. Deseaba

estar otra vez al cuidado de mi madre. Me gustara que me pegara,

porque pegar es una manera de hacer que la gente escuche y aprenda.
Si tuviera a mi madre para pegarme ms, me mantendra a raya.
Otras personas con personalidad masoquista han sido reforzadas en la
abnegacin, como una paciente de la autora que, con 15 aos, cuid a
su madre durante la fase terminal de un cncer asumiendo toda la
atencin de enfermera y renunciando a las actividades normales de su
edad. La familia le haba reforzado este comportamiento conmovedor
favoreciendo as el masoquismo de por vida. Sin embargo, ms
adelante, los dems reaccionaban a su auto sacrificio vindola como una
santurrona aburrida y rechazando sus esfuerzos de hacer de madre de
todo el mundo.
Las personas masoquistas tienden a apegarse a otras personas de su
mismo tipo o que confirmen su sensacin de injusticia. Tambin pueden
recrear relaciones sadomasoquistas, bien eligiendo a un abusador, bien
arreglndoselas para sacar la peor parte de alguien que podra haber
sido un compaero adecuado en otras circunstancias.
Las personalidades masoquistas tienen con las paranoides en comn el
sentirse en constante peligro. El paranoide se defendera de esta
ansiedad atacando antes de que le ataquen, mientras que el masoquista
se atacara a s mismo para que el otro no tenga que hacerlo. Tanto unos
como otros estn preocupados por la relacin entre poder y amor. El
paranoide sacrificara el amor por la sensacin de poder; el masoquista
hara lo contrario. Al nivel borderline de organizacin de la personalidad,
se pueden presentar estas opciones como estados del self alternativos,
sin saber el terapeuta si entender al paciente como una vctima
asustada o como un adversario amenazante.
La teora psicoanaltica temprana conect de tal forma la sexualidad con
la personalidad, que se ha asumido que las dinmicas sexuales y las de
personalidad son isomorfas. A menudo lo son, pero muchos masoquistas
caracterolgicos no son masoquistas sexuales y pueden bloquearse
sexualmente si su pareja se pone agresiva; as como mucha gente con
un patrn ertico masoquista no funciona de manera autodestructiva en
general.
EL SELF MASOQUISTA
Como en el caso del depresivo, la persona masoquista se ve
desvalorizada, culpable, rechazable, merecedora de castigo. Tambin
puede sentirse carente y destinada a la incomprensin y el maltrato. Los
masoquistas morales pueden impresionar como grandiosos y
despectivos con los dems mortales que no aguantan dignamente el
sufrimiento. Esto puede hacer parecer que disfrutan ese sufrimiento,

pero en realidad estaramos ante un mecanismo de compensacin para

sostener su autoestima.
McWilliams trata de explicar una escena comn en la que el paciente
con personalidad masoquista est relatando el maltrato que recibe de
los dems y el terapeuta puede apreciar una maliciosa sonrisa en su
gesto. Por una parte, se puede entender que est sintiendo algn placer
sdico al atacar a sus abusadores. Esta explicacin alimentara el lugar
comn de que las personas autodestructivas disfrutan con su
sufrimiento. Pero sera ms exacto decir que obtienen alguna ganancia
secundaria de la solucin masoquista de bsqueda de apego a travs
del sufrimiento. Los masoquistas morales pueden estar saboreando la
victoria moral de exponer a sus abusadores como moralmente inferiores
por agredir. Los ms relacionales tal vez esperen que su conducta
masoquista les ayude a conectar mejor con la persona que les est
escuchando.
As como muchas personas organizadas depresivamente tienden a
aislarse, los masoquistas pueden manejar la maldad que sienten
proyectndola sobre los dems y haciendo luego evidente que la maldad
est fuera de ellos y no dentro. En esto se parecen ms a las
personalidades paranoides. Sin embargo, estos ltimos pueden resolver
la ansiedad atribuyendo malevolencia a fuerzas ms abstractas,
mientras que las personas con rasgos masoquistas necesitan a alguien
cercano, que con su comportamiento visible confirme su vileza.
Transferencia y contratransferencia con pacientes masoquistas
McWilliams nos advierte, para empezar, que las personas masoquistas
tienden a reactuar con el terapeuta el drama del nio que necesita
cuidado pero slo puede conseguirlo si est sufriendo lo suficiente.
A menudo tratan de persuadir al terapeuta de que necesitan y merecen
ser rescatadas, mientras a la vez sienten miedo de que el terapeuta sea
poco emptico, egosta o abusivo y acabe abandonando la relacin. Todo
esto puede ser ego-distnico o ego-sintnico, dependiendo del nivel de
organizacin. Adems temen que el otro ver sus defectos y los pondr
de relieve para luego rechazarlas. Por eso tratan de que convencer a los
dems de que estn indefensas y de que son buenas.
Las contratransferencias habituales con estas dinmicas son el
contramasoquismo y el sadismo. Suelen estar presentes las dos. Lo
habitual es que el clnico, especialmente si tiene poca experiencia, sea
excesivamente (de manera masoquista) generoso y trate de convencer
al paciente de cunto aprecia su sufrimiento y de que la terapia es un
lugar seguro. Cuando esta actitud no mejora la indefensin y la desdicha

que el cliente muestra, el terapeuta empieza a tener sentimientos egodistnicos de irritacin.

Dado que muchos terapeutas tienen personalidades depresivas y que
existe gran solapamiento entre las dinmicas masoquistas y depresivas,
el terapeuta tratar de hacer lo que sera til para s mismo de
encontrarse en la misma situacin que el paciente. Har nfasis en darle
seguridad al paciente en que comprende su sufrimiento y en que le
ayudar. Esto puede implicar reducir honorarios, programar sesiones
adicionales, aceptar llamadas a cualquier hora, etc. Estas medidas, que
pueden ayudar en el caso de una terapia con una persona
fundamentalmente depresiva, son contraproducentes en el caso de la
personalidad masoquista ya que favorecen la regresin: el paciente
confirma que el masoquismo funciona: cuanto ms sufre, ms se
desvive el terapeuta. Y el terapeuta aprende cmo se siente el paciente:
cuanto ms lo intenta, peor.
La autora cuenta, no sin confesar cierta vergenza cmo, en el arrebato
de una fantasa de rescate hacia uno de sus pacientes, un paranoidemasoquista de organizacin psictica, le dej su propio coche para que
pudiera acudir al trabajo. El paciente se lo estrell contra un rbol, lo
que a McWilliams le parece un resultado lgico.
La inhibicin que los clnicos habitualmente tienen en reconocer en s
mismos necesidades sdicas, puede ser peligrosa dado que los
sentimientos que no se conocen tienden a actuarse. Y si uno ha llegado
a sentir resentimiento frente a un paciente que cada vez se queja ms a
pesar de los propios esfuerzos por ayudarle, es fcil racionalizar una
interpretacin punitiva o un rechazo (Tal vez necesita un terapeuta
diferente).
Los clientes masoquistas pueden ser exasperantes. La reaccin
teraputica negativa asociada al masoquismo inconsciente es difcil de
atravesar para el clnico, como lo es mantener una actitud de apoyo
benigno mientras el paciente se daa. La propia autora observa que el
tono en que escribe este captulo trasluce cierta actitud ofendida, tal y
como otros analistas han escrito sobre pacientes masoquistas dejando
ver un cierto desprecio. Por ello, nos advierte de la necesidad de
cuidadosa auto-supervisin. Un terapeuta que niega sus propias
contratransferencias masoquistas y sdicas es casi seguro que tendr
problemas en el tratamiento de este tipo de personalidades.
Finalmente, la negacin que hacen las personalidades masoquistas
sobre la implicacin de sus comportamientos autodestructivos, hace que
muchas veces los terapeutas sientan la ansiedad que normalmente
acompaara al peligro de daarse. Cuanto ms se angustia el
terapeuta, ms despreocupado parece el paciente.

Implicaciones
masoquista

teraputicas del diagnstico de

personalidad

Esther Menaker, en 1942, fue la primera psicoanalista en observar que

muchos aspectos del tratamiento clsico, como el uso del divn y el
autoritarismo en las interpretaciones del analista, pueden ser vividos por
las personalidades masoquistas como una replicacin de situaciones de
dominancia y sumisin. Recomend por ello cambios en la tcnica, como
el tratamiento cara a cara, el nfasis en la relacin real y sobre la
transferencia, y la evitacin de la omnipotencia en el tono del analista.
Sin la eliminacin de todos los rasgos potencialmente sadomasoquistas
en la situacin teraputica, Menaker crea que los pacientes estaran en
riesgo de sentir solo una repeticin de la sumisin, conformidad y
sacrificio de su autonoma en aras de la cercana de la relacin.
La persona masoquista necesita con urgencia que el clnico sea un
ejemplo saludable de asertividad. El que el clnico ayude sin dejarse
explotar puede abrir nuevas perspectivas a alguien que ha sacrificado
todas sus preocupaciones sobre l mismo en beneficio de los dems. Por
eso la primera regla para tratar a pacientes masoquistas, nos insiste
McWilliams, es la de no modelar el masoquismo.
Nos cuenta la autora que ella hace tiempo que fue advertida por un
supervisor en el sentido de no dejar contraer deudas econmicas con el
tratamiento a los pacientes masoquistas. No habindole hecho caso, se
ofreci a seguir el tratamiento con un paciente que haba entrado en
una crisis financiera que pareca fuera de su control. El resultado fue que
el paciente, lejos de resolver la crisis, empez a volverse cada vez ms
incompetente hasta que tuvo que proponerle un plan de pago de la
deuda. Nos advierte de que el dao en estos casos no es slo para la
economa del terapeuta, el perjuicio para el paciente es obvio, y la
confianza en s mismo del terapeuta como fuente de ayuda se ve
menoscabada. Mostrar autosacrificio teraputico con estos pacientes
es contraproducente porque les hace sentirse culpables y no
merecedores de mejorar. Si el terapeuta les da una leccin de
abnegacin, cmo se van a sentir con derecho para ejercer sus
prerrogativas?
La dificultad de muchos clnicos en cuidarse a s mismos en estos
tratamientos no se debe slo a las inhibiciones sobre el propio inters
que puedan tener, sino tambin al acertado presentimiento de que los
pacientes masoquistas reaccionarn negativamente a los lmites. Esto es
cierto, y muy deseable, porque supone la oportunidad de aprender que
sern aceptados aunque se enfaden.

La mxima de nada de compasin con los pacientes masoquistas que

sostienen algunos clnicos experimentados, no quiere decir que haya
que culparlos, sino que en vez de compadecerlos, se les debe preguntar
por cmo llegaron a meterse en la situacin de la que se quejan. Hacer
nfasis en la capacidad que uno tiene de mejorar las cosas refuerza el
yo en vez de infantilizar, pero por eso mismo puede irritar a las
personalidades masoquistas, que creen que la nica forma de conseguir
estar cerca de los dems es mostrarse indefenso. En estas ocasiones, el
terapeuta puede dar la bienvenida al enfado normal, aceptando los
sentimientos negativos del paciente.
McWilliams nos trae como ejemplo una vieta sobre una paciente muy
perturbada con mltiples adicciones, bulimia y ansiedades psicticas. En
una ocasin, en medio de una crisis, se ingres en el psiquitrico
firmando una estancia de hospitalizacin de 72 horas. Cuando se calm
a las pocas horas, el psiquiatra del hospital acept, a peticin de la
paciente, darle el alta si su terapeuta le daba el permiso. Sin embargo,
esta no lo concedi: Te ingresaste por tres das, as que espero que
cumplas tu compromiso. A pesar de la indignacin que sinti en ese
momento, aos ms tarde, la paciente confes que ese acontecimiento
haba supuesto el punto de inflexin en su terapia, porque haba sido
tratada como una mujer adulta, capaz de asumir las consecuencias de
sus actos.
Tambin hay que estar alerta frente a la tendencia culpabilizadora de
estas personas, que tiende a ser especialmente dramtica alrededor de
las separaciones, incrementando a veces los comportamientos
autodestructivos justo cuando el terapeuta va a tomarse unas
vacaciones. Este tipo de comportamientos que pueden traducirse como
Mira lo que me haces sufrir! se deben manejar con una reflexin
emptica del dolor del paciente junto a la clara expresin de que uno no
va a dejar de disfrutar de sus vacaciones por ello.
Es aconsejable abordar de manera despreocupada el material
inquietante que traen los pacientes cuando su comportamiento
autodestructivo les pone en una situacin peligrosa. Si el terapeuta se
niega a encargarse de la ansiedad y solo habla de la realidad, de las
posibles consecuencias de los actos del paciente, de forma
desapasionada, se facilita que ste sienta en l mismo la ansiedad que
no ha logrado poner en el terapeuta.
El timing es crtico, ya que si uno no lo cuida, el paciente puede sentirse
criticado y culpabilizado. El arte de transmitir una apreciacin emptica
de que el sufrimiento de la persona masoquista es verdadero ms all
de su control consciente (a pesar de su apariencia de ser buscado) y al
mismo tiempo adoptar una actitud confrontadora, una que respete su

habilidad para hacer su voluntad consciente y cambiar

circunstancias, no puede ser enseada en un libro de texto.

sus

Adems de comportarse de manera que la expectativa de la persona

masoquista no se confirme, el clnico tendra que interpretar de forma
sistemtica la presencia de creencias irracionales como Si sufro lo
suficiente, conseguir amor. Son habituales las creencias mgicas que
relacionan la asertividad o confianza con el castigo, y la humillacin con
un eventual triunfo. En la mayora de las prcticas religiosas, se conecta
el sufrimiento y la recompensa, y tales creencias pueden consolarnos
cuando el sufrimiento es inevitable, pero cuando este depende de
nosotros, se convierten en destructivas.
Las fantasas omnipotentes que sostienen los comportamientos
masoquistas son difciles de destruir, ya que siempre se puede encontrar
un ejemplo en que tras el xito ha venido un castigo, o el sufrimiento ha
sido recompensado. Pero la persistencia en exponer estas creencias
irracionales puede diferenciar entre una cura por transferencia, basada
en la identificacin con un terapeuta idealizado que se respeta a s
mismo, y un autntico y duradero abandono de la abnegacin
patolgica.
Diagnstico diferencial
Los tipos de psicologa individual ms fcilmente confundidos con el tipo
de masoquismo caracterolgico tratado aqu son las psicologas
depresivas y disociativas.
Personalidad masoquista frente a personalidad depresiva
Para la autora, aunque es comn la combinacin de dinmicas
depresivas y masoquistas, en la mayora de los individuos el balance
entre estos elementos se decanta en una u otra direccin. Es por ello
importante discriminar entre un tipo y otro de dinmica, porque el estilo
adecuado
para
cada
una
de
ellas
difiere.
La
persona
predominantemente depresiva necesita por encima de todo aprender
que el terapeuta no juzgar, rechazar o abandonar, y estar, al
contrario que los objetos de la infancia, a disposicin cuando est
sufriendo. Cuando la persona es fundamentalmente masoquista necesita
aprender que siendo asertivo puede ser aceptado, y que el terapeuta no
est interesado particularmente en sus desgracias, como los padres que
solo daban atencin cuando estas ocurran.
Si tratamos a una persona depresiva como masoquista, se puede
provocar una depresin mayor e incluso el suicidio, ya que se sentir
culpada y abandonada. Pero si tratamos a una persona masoquista
como depresiva, puede reforzarse la autodestructividad. Cuando el

paciente muestra ambas tendencias, el terapeuta tiene que valorar

continuamente cundo lo que est activo es ms de una modalidad o de
la otra, para que sus intervenciones se adecen al proceso defensivo
primario del paciente.
Psicologa masoquista frente a disociativa
Los avances en la conceptualizacin de la disociacin han hecho que
revisemos la interpretacin de actos que antes atribuamos
exclusivamente al masoquismo. Muchas personas que sufren estados
disociativos pueden repetir el dao que sufrieron anteriormente. La
evaluacin atenta puede revelar la existencia de otra personalidad,
identificada con el abusador primario, para la que la personalidad
principal es amnsica. Aunque la dinmica sea masoquista, la
interpretacin en este sentido no servir para nada si nos olvidamos de
que la autolesin se produce en estado disociativo. En estos casos, es
conveniente preguntarle al paciente, de manera lo menos apasionada
posible, si se recuerda a s mismo durante la accin. En caso afirmativo
hay que explorar si exista despersonalizacin o descorporeizacin.
Hasta que la persona pueda tener acceso al estado mental en que
estaba cuando el acto autodestructivo se realiz, lo prioritario es
disminuir la disociacin y no interpretar el masoquismo.
Bibliografa citada del artculo original
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