CASO CLINICO N2

Trastorno afectivo bipolar. A propsito de un caso. La seorita del lazo

amarillo

Mara Luisa Gutirrez Lpez. Residente de Psiquiatra del rea Hospitalaria

de Valme

RESUMEN

Las variadas formas clnicas de presentacin del trastorno afectivo bipolar

junto a la frecuente presencia de comorbilidades como el consumo de
txicos o los trastornos de personalidad, adems de la escasa conciencia de
enfermedad dificultan su abordaje, el diagnstico, diagnstico diferencial y
el tratamiento. Se expone un caso de una mujer de 42 aos ingresada en
Unidad de Agudos de Salud Mental por presentar episodio de agitacin
psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad fsica y verbal en
entorno familiar. Fue diagnosticada de Trastorno afectivo bipolar, episodio
actual maniaco, sin sntomas psicticos (CIE 10 F. 31.1) y trastorno
comrbido; Abuso de cannabis (CIE 10 F. 12.1).

Durante su estancia hospitalaria respondi de manera lenta pero favorable.

Se instaur al inicio tratamiento con cido valproico y debido a la escasa
respuesta presentada, se combin con olanzapina. En conjuncin con el
tratamiento psicofarmacolgico se hizo imprescindible el abordaje
psicoteraputico con elementos psicoeducativos como herramientas tiles
para la prevencin de recadas.

PALABRAS CLAVES: Trastorno bipolar, Comorbilidad, Txicos, Trastornos de

Personalidad, Psicoeducacin

KEY WORDS: Bipolar disorder, Comorbidity, Drugs, Personality disorder,

Psychoeducation

INTRODUCCIN

La conceptualizacin del trastorno bipolar ha evolucionado desde un

planteamiento dicotmico, hasta un modelo de continuum, implicando esto
un aumento de las dificultades en el diagnstico (1). El amplio abanico de
formas clnicas de la enfermedad, la complejidad en el diagnstico
diferencial, la alta frecuencia de comorbilidad y la escasa conciencia de
enfermedad, representan un importante reto para la psiquiatra actual. El
caso aqu referido es un ejemplo de cmo, en una misma paciente, se
solapan episodios depresivos y maniacos, rasgos anmalos de personalidad,
abuso de txicos, y una evidente negacin de la enfermedad.

CASO CLNICO

Anamnesis
Paciente mujer de 42 aos acude, acompaada por sus familiares, al
servicio de Urgencias del Hospital de Valme, por presentar episodio de
agitacin psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad fsica y
verbal en entorno familiar. Se procede a su ingreso para aclaracin
diagnstica y contencin de la situacin, con orientacin diagnstica de
sndrome maniforme.

Antecedentes Personales

Somticos: Paciente sana, un aborto provocado 5 aos antes e intervenida

por endometriosis haca 4 aos.

Psiquitricos: A los 21 aos debuta con un episodio depresivo, cuya

sintomatologa cedi en pocos meses y fue tratado por Mdico de Atencin
Primaria. Tras un segundo episodio depresivo, presenta a los 24 aos un
primer cuadro maniforme que requiri ingreso hospitalario y cuya
orientacin diagnstica al alta fue de trastorno bipolar, episodio actual
maniaco. Recibi entonces tratamiento con carbonato de litio y tras el alta,
se deriv a la Unidad de Salud Mental Comunitaria de referencia. All realiz
seguimiento de manera irregular, habiendo abandonando el tratamiento con
litio haca ocho aos.

Txicos:

- Fumadora habitual
- Consumo abusivo de hachs desde la adolescencia hasta la actualidad. En
el primer ingreso queda reflejado adems, consumo ocasional de cocana y
herona.

Antecedentes Familiares

Padre y hermana con diagnstico de trastorno bipolar.

Personalidad previa

La paciente se describe como generosa, alegre y con facilidad para las

relaciones sociales. A la observacin se aprecia actitud seductora,
afectividad lbil y tendencia al protagonismo.

Enfermedad Actual

Estable en los dos ltimos aos, con buen ajuste socio-familiar y sin
tratamiento, relata desde hace dos meses aumento de la inquietud, con
sensacin de estar desbordada, insomnio global, disminucin del apetito y
aumento del consumo de hachs. Muestra escasa conciencia de enfermedad,
atribuyendo la sintomatologa a acontecimientos vitales estresantes que
comienzan, segn dice, cuando tena 16 aos. Con esta edad, qued
embaraza y este hecho trajo en consecuencia un primer matrimonio
fracasado y una separacin traumtica. Un segundo matrimonio con
intentos repetidos por tener hijos; mltiples inseminaciones en los ltimos
aos, un aborto provocado haca 5 aos y dos intentos de adopcin. El
primer intento frustrado y un segundo, del cual se encontraban en trmites.

Segn la paciente, el factor desencadenante fue la noticia, haca 2 meses,

de la necesidad de operacin de cataratas de su madre. Ello provoc un
incremento de la conflictiva familiar con relacin a su padre y hermana,
ambos diagnosticados de trastorno bipolar. Siendo cuidadora principal de la
familia de origen y de la nuclear, senta como se entregaba a todos y tena
la sensacin de no ser correspondida por ellos.

Su esposo e hija haban observado en los ltimos meses como la paciente

se mostraba irritable, inquieta y presentaba conductas heteroagresivas
fsicas y verbales con la creencia adems de la existencia de un complot
contra ella. Comentaban la alternancia, en el pasado, de sintomatologa
compatible con episodios depresivos, con repercusin funcional parcial,
seguidos sin solucin de continuidad, de otros momentos de hiperactividad,
con gran capacidad para la resolucin de tareas, acompaados de
disminucin del tiempo de sueo.

Exploracin Psicopatolgica

Su aspecto es cuidado, con ligera extravagancia en el vestir, pasea por la

Unidad con un bonito lazo amarillo en el pelo. Su actitud en ocasiones
disfrica y recelosa, en otras jovial y seductora. Se observa escasa
conciencia de enfermedad. Ha presentado conductas de hiperactividad y
heteroagresividad fsica y verbal hacia familiares.

Se muestra atenta y orientada en tiempo, espacio y persona. No se aprecian

alteraciones groseras de las funciones superiores. Dificultad en la
concentracin. En relacin a la afectividad se evidencia inestabilidad
emocional predominando un estado de nimo disfrico.

El lenguaje es espontneo con excesiva fluidez. Pensamiento acelerado,

saltgrado y prolijo, sin fuga de ideas, con ideacin deliroide de perjuicio
referido al entorno familiar. No se aprecian alteraciones en la propiedad del
pensamiento ni en la esfera sensoperceptiva. Al respecto de la vida
instintiva, no hay ideacin de muerte, ni de suicidio. Aparece insomnio
global y apetito disminuido. Conductas desinhibidas. Presentaba episodios
de inquietud psicomotriz y consumo abusivo de hachs. Se haba mantenido
activa laboralmente hasta el momento del ingreso.

Pruebas complementarias
Hemograma y coagulacin sin alteraciones
Bioqumica sin alteraciones
DIAGNSTICO

Segn criterios CIE -10 (2):

 F31.1 - Trastorno afectivo bipolar, episodio actual maniaco, sin sntomas

psicticos.
F12.1 Abuso de Cannabis - Trastorno comrbido

EVOLUCIN Y TRATAMIENTO

Respondi de manera favorable pero lenta durante el ingreso. Se instaur al

inicio cido valproico. Motivado por la escasa respuesta presentada se
combin con olanzapina. Fue necesario realizar intervenciones con la familia
nuclear (esposo e hija) debido a la dificultad de compresin y manejo de la
enfermedad bipolar durante los permisos domiciliarios. Al alta, la paciente
tena como tratamiento diario acido valproico 1.500 mg, olanzapina 10 mg,
lorazepam 3 mg y zolpidem 10 mg.

DISCUSIN

En la paciente aqu descrita se observan algunas de las variadas formas

clnicas de presentacin del trastorno bipolar. Dos episodio depresivo
iniciales y uno maniaco, que dio lugar a un primer ingreso hospitalario.
Posteriormente, una fase aparentemente silente, pero donde la familia
refiere alternancia de lo que podran ser estados hipomaniacos y depresivos
leves. Finalmente, un periodo de exaltacin del estado de nimo, que
ocasion el actual ingreso, siendo la disforia, con humor irritable y receloso,
el matiz principal.

En este caso, concurren tres circunstancias, todas ella agravantes del

cuadro clnico y que dificultan el diagnstico y tratamiento. Por un lado,
valorar en qu medida los rasgos histrinicos de personalidad presentados
por la paciente, podran cumplir criterios de trastorno de personalidad,
pudiendo ser el diagnstico principal o constituir un trastorno comrbido. Al
respecto, ha de tenerse en cuenta, como un 20% de los trastornos bipolares
son confundidos con trastornos de la personalidad, por ser entidades que
coinciden en aspectos psicopatolgicos como la inestabilidad del estado de
nimo, la ansiedad y la impulsividad (3). En la paciente, la existencia de
antecedentes familiares de trastorno bipolar, la hiperactividad, las
alteraciones formales del pensamiento, la presencia de insomnio y la lenta
pero eficaz respuesta al tratamiento ayudan a aclarar el diagnstico de
trastorno bipolar.

Por otro lado, surge la necesidad de evaluar la repercusin del consumo

abusivo de hachs como responsable en alguna medida de la psicopatologa
presentada. Dada la frecuencia y duracin en el tiempo del consumo en esta
paciente, puede considerarse un trastorno comrbido. Feisten en 1970
introdujo el trmino de comorbilidad para aquellos casos en los que se
daba una clara entidad adicional a lo largo del curso clnico de un paciente
con una enfermedad clasificada. El abuso de txicos representa una de las
comorbilidades ms frecuentes en el trastorno bipolar, con una prevalencia
del 42% (4).

El ltimo aspecto a resaltar, especialmente trabajado, fue la escasa

conciencia de enfermedad mostrada por la paciente y la dificultad de
manejo familiar al respecto. Esta cuestin provoc la recada, con un
abandono del tratamiento con carbonato de litio haca aos y adems
ralentiz la evolucin en los permisos domiciliarios autorizados durante el
ingreso. Se ha visto como los tratamientos psicolgicos diseados
especficamente para la prevencin de recadas en el trastorno afectivo
bipolar son herramientas tiles en conjuncin con los estabilizadores del
estado de nimo (5). Las intervenciones generalmente contienen elementos
psicoeducativos que incluyen; la mejora del cumplimiento, la identificacin
temprana de los signos prodrmicos, la exploracin de creencias sobre la
salud y como elemento fundamental, un incremento de la conciencia de
enfermedad (6).

BIBLIOGRAFA

1. Garca M., Ruz I., Varcrcel C. Dificultades diagnsticas en el trastorno

bipolar. Plan de formacin sobre Trastorno bipolar. Barcelona: Elsevier; 2006;
23-37.
2. C.I.E.- 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid:
Panamericana; 2006.
3. Vieta E., Gast C. y cols. Caractersticas clnicas del trastorno bipolar tipo
II, una categora vlida de difcil diagnstico. Psiquiatra Biolgica 1994; 1:
104-110.
4. McEroy S.L., Altshuer L.L., et al. Axis I psychiatric comorbidity and its
relationship to historical illness variables in 288 patients with bipolar
disorder. American Journal Psychiatry 2001; 158:420-426.

5. Scott J., Gutirrez M.J. Estado actual de los tratamientos psicolgicos para
los trastornos bipolares: revisin sistemtica de la prevencin de recada.
Bipolar Disorders (Ed Esp) 2005; 3:153-158.
6. Colom F., Lam D. Psychoeducation: improving outcomes in bipolar
disorder. European Psychiatry 2005; 20: 5-6: 359-364.

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