INTRODUCCION

El proceso de atencin de enfermera se basa en la aplicacin

dl mtodo cientfico en la parte asistencial de enfermera, este
mtodo permite a las enfermeras prestar cuidado de una
forma racional, lgica y sistemtica. El objetivo principal del
proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda
cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la
familia y la comunidad, identificar las necesidades reales y
potenciales del paciente, familia y comunidad, establecer
planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
El PAE se aplica al caso clnico de una nia con enfermedad
diarreica aguda (Eda), de 3 aos de edad, el servicio de
Pediatra de HOSPITAL Regional Manuel Nez Butrn-Puno.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Y CASO CLINICO

APLICADO A UN PACIENTE CON DIARREA DISENTERICA AGUD,
EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA DEL HRMNB

I.

VALORACION

FECHA DE INGRESO: 13- 12 - 14

HORA DE INGRESO: 16:05 pm.
FUENTE: Padre
NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 436306
SERVICIO: Pediatria
CAMA: 12

1. GRADO DE INSTRUCCIN: ama de casa

RELIGION: catlicos
LUGAR DE NACIMIENTO: Ilave
DIRECCION: comunidad jarani
1.3
DATOS DE FILIACION DEL PADRE:
DIRECCION: com. Jarani
1.4

1.5

ADMISION:
EMERGENCIA
Consultorio Externo
Referencia
Otros

(X)
( )
( )
( )

MOTIVO DE CONSULTA:

Alza trmica, vmitos y deposiciones de caractersticas

sanguinolentas y con moco.

1.6
ENFERMDAD ACTUAL:
-FORMA DE INICIO: Insidioso
-CURSO: Progresivo
-TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 das
-PRINCIPALES SIGNOS Y SINTOMAS: Deposiciones liquidas
con sangre y moco, alza trmica y dolor abdominal.
RELATO CRONOLOGICO: Madre refiere que, menor hija
empez con la forma insidiosa progresiva, el cual
empez con dolor abdominal difuso con
moderado
intensidad, nico antecedente de haber ingerido
alimento el dio 09-12-14 e hizo 56 deposiciones liquidas,
amarillentas y con moco adems con sangre por lo que
al lleva al centro de salud de Jarani, donde se rehidrata
con SRO, EL 10-12-14 POR LA TARDE SE LE AGRGA ALZA
TERMICA NO CUANTIFICADA, MADRE APLICA MEDIOS
FISICOS. Madre refiere que orina como agua de canela,
se auto medica con furazolidona 2 tomas, y se le
agregan vmitos en 3 oportunidades de contenido
alimenticio el 11-12-14, continua alza trmica y
deposiciones en 6 oportunidades con moco, sangre
abundante, el cuadro continua por lo que acude al
HRMNB,e ingresa por el servicio de emergencia y se
registra 1 vomito al momento.
II.

EXAMEN FSICO:
II.1
FUNCIONES BIOLOGICAS:
SED: Aumentada (bebe vidamente los lquidos que se le
ofrece)
APETITO: Anorexia
SUEO: Disminuido en cantidad y calidad
DIURESIS: 0.2/KG/ML/HR disminuido VN: 0.5 A 1ML/KG/hr.
DEPOSICION: 06 VECES AL DIA / LIQUIDA SEMI-VERDOSA
FETIDA/ PESO APROXIMADO> A 150 GR EN 24 HRS.

2.2 EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza: normo cfalo , no eminencias ni depresiones..

Cara: simtrico crneo facial conservada.
Ojos: simtricos.
Nariz: pirmide nasal simtrica.
Boca y paladar: labios simtricos secos, mucosa oral
hmeda.
Cuello: cilndrico no se palpa adenopatas.
Trax: simtrico, mvil a la respiracin, no tiraje, no
retraccin.
Abdomen: plano blando con ruidos hidroaereos
aumentados de intensidad y frecuencia.
Genitales: acorde a la edad y sexo femenino.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
PESO: 11. 05 kg
TALLA: 86cm
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Enfermedad diarreica aguda disentrica
Deshidratacin moderada
Anemia ferropenia
DATOS DE LABORATORIO:
REACCION INFLAMATORIA: 13-12 14
Leucocitos: 20-25 X Campo
Hemates: 0 X c
COPROCULTIVO Y
salmonella tiphy
HEMOGRAMA:

ANTIBIOGRAMA:

Germen

aislado

Leucocitos: 10 700
Plaquetas: 400.000 /mm3
Neutrfilos: 80 %
Segmentados: 75 %
Linfocitos: 25 %
Hemoglobinas: 18.4 %
Hematocrito: 53.3 %
Grupo sanguneo: o

BIOQUIMICO: 19 - 01 - 11
B.T.
B.D.
B.I.

14.1 mg/dl
2.0 mg/dl
12.1 mg/dl

COPOROPARASITOLOGICO: MUESTRA EN FRESCO

Amebas (-): no se conserva ni huevos ni quistes de
parsitos.

ANTECEDENTES:
PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades eruptivas: No refiere ninguno

IRAS: Resfros comn estacional
EDAS: 2 veces por ao generalmente
OTRAS ENFERMEDADES: No refiere

VIVIENDA:
La madre refiere que la vivienda donde viven es de
material noble y por momento viven alquilados, la casa
cuenta con servicios de agua, desage, y electricidad.

ALIMENTACION:
SITUACION SOCIOECONOMICA:
El ingreso mensual del padre es 400 soles es agricultos,
madre es ama de casa.
CLASIFICACION POR DOMINIOS
DOIMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:
- Qu sabe Ud. Sobre su enfermedad? Menor es lactante
de 3 aos de edad por ende no sabe de su enfermedad.
En cambio madre de la menor desconoce sobre la
diarrea, deshidratacin y anemia.
- Qu necesita saber sobre su enfermedad? Prevencin y
cuidados esenciales.
- Consumo de medicamentos

con

sin

indicacin:

furazolidona 50mg c/ 8 horas por la maana

DOMINIO 2: NUTRICION:
-

Cambio de peso durante los ltimos 6 meses: si

Apetito: disminuido
Dificultad de deglutir: no
Nauseas: Vomito (si)
Hidratacin: Piel con turgor disminuido
Comentarios adicionales Labios semisecos y mucosas

orales semihumedas.
- Ablactacin: si disminuidos por vmitos.

DOMINIO 3: ELIMINACION INTERCAMBIO:

- Hbitos intestinales: 6 deposiciones / da: Diarrea (x)
- Comentarios adicionales: presencia de diarrea aprox. Dos
das.
- Hbitos vesicales: orina de caractersticas similar a agua
de canela por referencia de madre.
- Hbitos alimentarios: con ablactancia desde los ocho
meses a base de papilla, pure, mazamorra, incluida
carnes, vegetales y frutas.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO:
- Sueo descanso: Problemas para dormir: si
- Comentario
adicional:
Debido
a
presencia

de

deposisiciones liquidas, dolor abdominal y presencia de

alza trmica.
DOMINIO 5 PERCEPCION/ COGNICION:
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow 15 ptos.

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION:
Concepto de si mismo: se reconoce a travs de
visualizacin de su madre o padre.
Cuidao
personal
:
Higiene,

vestimenta

alimentacin es brindada por su madre.

Aceptacion en la familia y comunidad: si

DOMINIO 7 ROL / RELACION:

Vive con: familia
Cuidado personal y familiar en enfermedad o nios:
cansancio
Conflictos familiares: No
Relacin familiar en torno a la nia: buena.
DOMINIO 8 SEXUALIDAD:
Lactante de 3 aos de sexo femenino con desarrollo
adecuadopara su edad y sexo.
DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCION
Estado de enfermedad: controlada (no)
Estado de piel y mucosas: miembro superior derecho con
va

perifrica

permeable,

turgor

disminuido,

labios

semisecos y mucosas orales semihumedas.

Inconciencia: No
Factores de riesgo: si
Termoregulacion: 37.6 c ; paciente presento
trmica

en

varias

oportunidades

anteriores

alza
a

la

hospitalizacin, por tanto aumenta la probabilidad de

que vuelva a suceder.
DOMINIO 12: CONFORT:
Dolor/ molestias: si
Especificar: dolor abdominal
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Peso: 11.05 kg.

Talla: 86 cm
Diagnostico nutricional: Normal
Diagnostico desarrollo: Normal

PRIORIZACION DE DX DE ENFERMERIA
Diarrea R/C procesos infecciosos e/ p Eliminacion de
6 a 10 deposiciones liquidas por dia+ dolor
abdominal + sonidos intestinales hiperactivos.
Nauseas y vomitos R/C distencin gstrica e/ p
sensacin nauseosa con presencia de vomitos
Dolor agudo abdominal R/C proceso de enfermedad
e/p llanto+irritabilidad+cambios en el apetito e
ingesta.
Deficit de volumen de liquidos R/C perdida activa de
volumen de liquidos e/p sed aumentada +
dismunucion del turgor de la piel + dismunucion de
la diuresis+ aumento de la concentracin de la
orina.
Riesgo de la integridad cutnea R/C evacuaciones
frecuentes.
Deterioro del patrn de sueo R/C interrupcin para
procedimientos teraputicos, controles o pruebas
laboratorio e/p tiempo total de sueo menor del
considerado normal para la edad+despertarse tres
o mas veces por la noche.

PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA:

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS:

DIAGNOSTI
CO
DE
ENFERMERI
A
Diarrea R/C
procesos
infecciosos
e/
p
Eliminacin
de 6 a 10
deposicion
es liquidas
por
da+
dolor
abdominal
+ sonidos
intestinales
hiperactivo
s.
Cdigo:
00013

OBJETIVO INTERVENCION
EVALUACI
S
DE ENFERMERIA ON
ESPERAD
OS
Nia
- Solicitar
a Se
logro
recuperar
los padres cumplir
a
su
que
se los
objetivos
patrn
registre el
esperados
habitual
color,
de
volumen,
eliminaci
frecuencia y
n
consistenci
intestinal.
a de las
deposicione
s.
- Evaluar
el
perfil de la
medicacin
por
si
hubiera
efectos
secundarios
gastrointest
inales.
- obtener una
muestra de
heces para
realizar
cultivo
y
determinar
la
sensibilidad
si la diarrea
contina.

DIAGNOSTI
CO
DE
ENFERMER
IA

OBJETIV INTERVENCION
OS
DE ENFERMERIA
ESPERAD
OS
La nia
- Realizar
Nuseas y recupera
una
vmitos
ra
SU
valoracin
R/C
PATRON
completa
distencin DE
de
las
gstrica e/ INGESTA
nuseas,
p
NORMAL.
incluyendo
sensacin
la
nauseosa
frecuencia,
con
la
presencia
duracin,
de vmitos
la
intensidad
COD.
y
los
00134
factores
desencade
nantes.
- Observar si
hay
manifestaci
ones
no
verbales de
incomodida
d.
- Fomentar
el
descanso y
el
sueo
adecuados
para
facilitar el
alivio
de
las
nauseas.
- Animar a la
nia
que
ingiera
pequeas
cantidades

EVALUACI
ON

Se

logro

cumplir
los
objetivos
esperados

DIAGNOSTICO DE OBJETIV INTERVENCION

ENFERMERIA
OS
DE
ENFERMERIA

EVALUA
CION

El nio
- Valor
del Se logro
Dolor
agudo manife
dolor
cumplir
- Cuidados
los
abdominal
R/C stara
de
objetivo
proceso
de una
enfermera s
enfermedad
e/p disminu
ante
un trazados
llanto+irritabilida cin o
paciente EVALUACI
DIAGNOSTI
OBJETIVOS
d+cambios en
el alivio INTERVENCION
con dolor ON
CO
DE ENFERMERIA
apetito e DE
ingesta. de
- Aplicacin
su
ENFERMERI
de medios
dolor
A
Cod. 00132
fsicos de
La
nia
- Vigilar
logro
calor el Se
y
Dficit de mantendr
estado
de cumplir
temperatu
volumen de un
ra para los
el
hidratacin
objetivos
liquidos R/C equilibrio
. manejo de
trazados
dolor.
perdida
- Adminitras
de liquidos
- Administra
activa
de y un buen
fluidoterap
cin
de
volumen de estado de
ias segn
analgsico
liquidos e/p hidrataci
prescripci
s cuando
sed
n.
n.
esta
- Favorecer
aumentada
afecte
la
la actividad
ingesta
+
oraldiaria y del
dismunucio
paciente.
valorar
la
n del turgor
tolerancia
de la piel +
dismunucio
n
de
la
diuresis+
aumento
de
la
concentraci
n de la
orina.
Cod.00027

DIAGNOSTI
CO
DIAGNOSTI
DE
ENFERMERI
CO
DE
A
ENFERMERI
A
Riesgo de
la
Deterioro
integridad
del
patrn
cutnea
de
sueo
R/C
evacuacion
interrupcin
es
para
frecuentes.
procedimie
ntos
Cod.
0047
teraputico
s, controles
o pruebas
laboratorio
e/p tiempo
total
de
sueo
menor del
considerad
o
normal
para
la
edad
despertarse
tres o mas
veces por la
noche.

OBJETIVOS INTERVENCION DE EVALUACIO

OBJETIVO INTERVENCION
ENFERMERIA
EVALUACI
N
S
DE ENFERMERIA ON
L a nia
mantendr
La nia
integra
dormir la
piel
al menos
de la
zona
4 horas
perineal.
seguidas
durante
la noche
y
recupera
ra
su
patrn
habitual
de
descanso
antes del
alta
hospitala
ria.

Observar
si Se
logro
los
Cuidados
hay
Se cumplir
logro
objetivos
cumplir
para
enrojecimient
trazados
favorecer
o y perdidalos
de
objetivos
el la
descanso
integridad
trazados
del
de
la
piel
paciente.
perineal.
- Respetar
Observar
si
costumbres
hay
fuentes
y de presin
ritmo
y
habitual
friccion de
- sueo
Observar
si
del
hay
nio.
Determinar
infecciones
lasespecialmente
causas
deen las lazonas
fatiga.
edematosas.
- Vigilar
Vigilar ellacolor
respuesta
de
la
piel
cardiorrespi
perineal.
- ratoria
Instruir
a los
a la
miembros de
actividad.
Observar
familia y
registrar
cuidadosel
esquema
acerca de los
designos
nmero de
deperdida
horas dede la
sueo
integridad
del de
paciente.
la piel.
-

EVALUACION:
Este proceso de atencin de enfermera se logr en un 90%
de efectividad en su totalidad respecto a la realizacin por
etapas, en la valoracin y diagnostico un 90% porque se
recolecto la mayora de datos relevantes.

SEGUNDA ESPECIALIZACION EN PEDIATRIA Y