Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
1. Umowa nr z dnia
2. Imi i nazwisko..
3. Okres pobierania stypendium:
Ilekro w formularzu wystpuje ograniczenie liczby znakw, chodzi o sum znakw liczon wraz ze
spacjami.
1
Lp.
Nazwa dziaania
Data
rozpoczcia
Data
zakoczenia
znakw):
6.3.Opis osignitych rezultatw w wyniku realizacji przedsiwzicia w ramach
stypendium: (maksymalnie 2 000 znakw):
UWAGA! Kada zmiana sposobu realizacji umowy stypendialnej wymaga sporzdzenia aneksu do
umowy, jeszcze
w trakcie jej trwania.
2
..
miejscowo i data
.
podpis Stypendysty
(Zacznik nr 1 do sprawozdania)
.................................
Imi, Nazwisko oraz PESEL
Stypendysty
.............................................................
.............
OWIADCZENIE
1.
wiadomy/wiadoma odpowiedzialnoci karnej
potwierdzam prawdziwo danych wpisanych w sprawozdaniu.
2.
Owiadczam, e przedsiwzicie ktrego dotyczy sprawozdanie zostao wykonane w
ramach Stypendium Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego na 2017 r.
3.
Owiadczam, e przedsiwzicie zrealizowane zostao zgodnie z umow nr .
Wszystkie odstpstwa od umowy zostay opisane i uargumentowane w sprawozdaniu.
4.
Owiadczam, e wszelkie treci, w tym dziea, zdjcia i dane osobowe przekazane w
formularzu sprawozdania oraz na noniku s prawdziwe i nie naruszaj jakichkolwiek praw
autorskich
i osobistych. Jednoczenie owiadczam, i osoby trzecie, ktrych dane osobowe zostay
wykorzystane
..
miejscowo i data
.
podpis Stypendysty
(Zacznik nr 2 do sprawozdania)
.................................
Imi, Nazwisko oraz PESEL
Stypendysty
..
miejscowo i data
.
podpis Stypendysty