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Tulia G. FALLETI*
Traduo: Alan Csar Belo ANGELUCI **
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Os Institutos de Segurana Social foram entidades de autarquia pblica sob a superviso do Ministrio
do Trabalho, Indstria e Comrcio. Eles eram geridos por um presidente apontado pelo Presidente
da Repblica e um conselho, de quatro a oito membros, onde empregadores e empregados eram
igualmente representados. Depois de 1953, os Institutos de Aposentadorias e Penses, IAPs, era o
instituto de trabalhadores em ferrovias e servios pblicos (IAPFESP), de trabalhadores bancrios
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Em 1978, o presidente do INPS reconheceu que havia seiscentas mil hospitalizaes desnecessrias
nos quatro anos desde que emergncias tornaram-se cobertas pelo Ministrio do Seguro Social e Bem
Estar (ESCOREL, 1999).
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O INAMPS reembolsava mdicos sobre uma base de pagamento-por-servio. Por serem as consultas
nos consultrios pagas a valores mais baixos em relao ao custo do que eram testes de diagnstico
e estadia em hospitais, houve um aumento em estadias em hospitais e procedimentos mdicos
desnecessrios. A prtica do INAMPS de pagar valores mais altos por nascimentos por cesariana, por
exemplo, levou a um nmero estimado de 186.000 cesarianas desnecessrias em 1979. Em 1986,
32% de todos os nascimentos no Brasil, e 64% entre grupos de alto rendimento em So Paulo, foram
por cesarianas comparadas ao valor de 10 a 15% recomendado pela Organizao Mundial da Sade
(McGUIRE, 2010).
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onde nem mesmo os servios de sade estaduais conseguiam chegar naquela poca
(CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1963, CONASS, 2007)10.
O Golpe Militar contra o presidente Goulart em 1964 foi claramente uma
derrota para o movimento sanitrio desenvolvimentista, que havia sido prximo
administrao de Goulart. Entretanto, mesmo que a configurao institucional
e a poltica nacional impedissem qualquer esforo no sentido de reforma nacional
imediata, os sanitaristas continuaram a perseguir seus objetivos em outros nveis e
atravs de canais alternativos. Por exemplo, uma reforma de 1968 que obrigava a
criao de departamentos de medicina preventiva em universidades brasileiras abriu
a porta para a institucionalizao do movimento sanitrio reformista (CONASS,
2007). Mdicos sanitaristas passaram a ensinar nesses departamentos e ganharam
fora organizacional (ESCOREL; BLOCH, 2005). Em 1976 foi criada a associao
sanitarista Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES. Nas pginas de seu
influente peridico Sade em Debate, o CEBES opunha-se s polticas de sade da
ditadura (ESCOREL; BLOCH, 2005).11 De modo similar ao papel da elite cientfica e
tecnolgica que, quase a mesma poca, estava desenvolvendo a indstria de nacional
de informtica, o CEBES [...] tornou-se a casa para grupos ideologicamente
assertivos um quartel general da guerrilha, que ali se estabeleceu para divulgar
ideias, aumentar a conscientizao, e usar poder poltico para atingir seus objetivos
(ADLER, 1986, p.691)12. De fato, muitos dos membros do movimento sanitrio
eram militantes pertencentes ao Partido Comunista Brasileiro (RODRIGUEZ NETO,
1997).
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Na terceira Conferncia Nacional de Sade de 1963, os representantes do movimento sanitarista
desenvolvimentista demandaram que os cuidados de Sade fossem devolvidos a nvel municipal e
recomendou a criao de estruturas sanitrias bsicas em todos os municpios que incluam infraestrutura
de gua e esgoto, superviso de estabelecimentos alimentcios, vacinao contra doenas contagiosa,
proviso de cuidados bsicos de sade, proteo a mulheres grvidas e crianas, educao sanitria,
e coleta de estatsticas vitais (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1963). A municipalizao das
demandas de sade, no obstante a proliferao de municpios era uma preocupao naquele tempo.
A criao de novos municpios respondia aparentemente a incentivos eleitorais de lideres locais e a
incentivos econmicos criados pela lei 395 (de 18 de Julho de 1948), que distribua o imposto de renda
em partes iguais entre todos os municpios (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1963). Ento, de
acordo com o censo brasileiro, o nmero de municpios cresceu de 1.889 em 1950 para 2.766 em 1960;
3.952 em 1970; 3.991 em 1980; 4.491 em 1991; e 5.507 em 2000.
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A importncia da CEBES no declinou ao longo dos anos. Em um estudo de difuso do Programa
Sade da Famlia em mais de duzentos municpios brasileiros, Sugiyama (2008) descobre que a afiliao
com a CEBES leva a um aumento na probabilidade de adoo de programas.
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Uma diferena importante entre grupos que apesar de grupos cientficos desenvolverem indstria
de computadores domsticos estarem trabalhando dentro do Estado, na Comisso para Coordenao
de Atividades de Processamento Eletrnico (CAPRE) no Ministrio do Planejamento, CEBES era parte
da sociedade civil. No obstante, como os cientistas da CAPRE, os reformistas da Sade tambm
podiam penetrar no Estado e promover programas de sade progressivos. Para mais informaes
sobre o fascinante desenvolvimento da indstria de computadores domsticos no Brasil durante o ano
da ditadura militar, ver Adler (1986).
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Entrevistas com Luiz Carlos Pelizari Romero (Rio de Janeiro, 4 de Agosto de 2005) e Gilberto
Hochman (Rio de Janeiro, 25 de Agosto de 2005).
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No caso de Niteri, funcionrios locais copiaram o modelo de mdico da sade da famlia adotado
em Cuba (WEYLAND, 2007). No momento, na verdade, era muito comum para mdicos sanitaristas
viajar a Cuba ou Itlia para estudar os programas de sade de comunidades locais nessas naes.
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Confira Escorel (1999) para uma anlise detalhada do programa de Montes Claros.
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exerceram presso suficiente sobre o governo federal para que o programa fosse
implementado.
Com o apoio do governo federal, o novo Programa regional resultou na
implantao de postos avanados de sade em 700 municpios, em 1980 (56% do
total no Nordeste e Minas Gerais). Essas clnicas serviam de sete a oito milhes
de pessoas, cerca de 20% da populao da regio Nordeste, ento. No estado de
Minas Gerais, Bahia, Pernambuco, Rio Grande do Norte e Alagoas, o Programa
operava bem. No Cear e Paraba, no entanto, apesar de ser implantado, o Programa
ficou aqum das necessidades locais. Finalmente, no Maranho, Piau e Sergipe,
o Programa ainda estava em fase inicial (SOUZA, 1980). Nos anos de 1980 um
total de 1.250 postos de sade (cada um com cerca de 40 metros quadrados de
tamanho) tinham sido construdos em localidades com menos de 2.000 pessoas.
Em cidades com mais de 6.000 habitantes, 650 centros de sade foram construdos
(de 40 a 150 metros quadrados de tamanho). Os postos e centros de sade estavam
diretamente conectados s instalaes mdicas de alta complexidade das maiores
cidades do estado mais prximas ou s capitais. O Programa tinha um componente
de saneamento atravs do qual 172 sistemas para fornecimento de gua e 22.000
latrinas foram construdas. Alm disso, o PIASS recrutou e treinou agentes de sade
em regies selecionadas, muitos deles jovens sem treinamento em sade formal,
os quais no marcados por preconceitos profissionais. Nos primeiros trs anos de
operao o Programa treinou 3.700 agentes de sade, 80% dos quais tinham somente
educao bsica16.
O PIASS teve importante efeito poltico para a universalizao e
municipalizao da Sade. Primeiro, ele estimulou a coordenao interministerial.
Os Ministros da Sade, da Previdncia e Assistncia Social, e do Interior foram
todos representados nos grupos executivos interministeriais, junto com um
secretrio da Presidncia da Repblica. O PIASS foi um dos primeiros programas
(se no foi o primeiro) a reunir todos esses ministrios em um nico programa de
sade. Segundo, o Programa promoveu a coordenao intergovernamental, pois
os supracitados ministrios, e as secretarias estaduais de sade e de saneamento
integravam um grupo de coordenao e superviso. O financiamento do Programa
tambm envolveu a cooperao dos governos federal, estadual e local. O PIASS
assim constituiu o primeiro empenho sistemtico de coordenao vertical de aes
do governo municipal, estadual e federal em grupos de trabalho, no financiamento,
na distribuio e na superviso de servios pblicos de sade. Terceiro, o PIASS
fortaleceu a posio das secretarias estaduais de sade em relao aos representantes
da toda poderosa burocracia nacional da previdncia social. Esse aspecto se mostrou
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O sucesso subseqente dos programas de sade no Nordeste teria prticas similares de recrutamento
e treinamento pessoal. Confira Tendler (1997).
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O Programa AIS provou ser muito efetivo. Ele integrou os servios de sade
do Ministrio da Sade e do Ministrio da Educao e Cultura, e coordenou os
diferentes nveis de governo em uma administrao descentralizada (TANAKA et
al., 1992). Como recorda Jos da Silva Guedes, ex-secretrio de sade da cidade
de So Paulo,
As AIS representavam um aumento de 30% do oramento da secretaria. No
era destinado para pagar salrios, dbitos ou novas construes. Pelo contrrio,
era planejado para melhorar e expandir o sistema (de sade). Na cidade de So
Paulo, por exemplo, elas permitiram a criao de um terceiro turno de trabalho
em todas as unidades sanitrias e a presena de mdicos generalistas em todas
elas. (CONASS, 2007, p.53).
Rodriguez Neto foi demitido do cargo em 1984, mas sua demisso no afetou o
processo de descentralizao que j estava em andamento. Como ele disse em 1984
as AIS so irreversveis (RODRIGUEZ NETO; TEMPORO; ESCOREL, 2003,
p.48, traduo do autor).
Depois de 1985, durante o governo civil de Jos Sarney (1985-1990),
o movimento reformista ocupou mais postos na burocracia federal e buscou
implementar reformas que promovessem a equidade (WEYLAND, 1996). A
principal oposio s reformas veio do setor privado. Enquanto isso, os sanitaristas
propunham uma reforma ainda mais profunda: o Programa dos Sistemas Unificados
e Descentralizados de Sade, norteado pelos princpios de cobertura universal,
igualdade de ateno, descentralizao, regionalizao, articulao entre os nveis de
governo, e participao comunitria. Esse programa transferiria autoridade, recursos
e funcionrios da burocracia da previdncia social para as secretarias estaduais e
municipais de sade. Os atores estaduais e municipais poderiam ser os principais
gerentes do sistema de sade. O Programa foi um importante antecedente para a
implementao do Sistema nico de Sade, SUS, que veio a integrar totalmente o
setor de sade pblica no Brasil (CORDEIRO, 2001).
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Concluso
Esse captulo explica as extraordinrias transformaes que tornaram o
sistema de sade brasileiro centralizado e de acesso restritivo a servios em um
sistema descentralizado e de acesso universal. Essa mudana no ocorreu, como
comumente suposto, apressadamente, no momento da transio democrtica no
Brasil, mas desdobrou-se gradualmente e sob o mando do (alis, dentro da prpria
estrutura por ele instituda) regime militar das dcadas de 1970 e 1980. A anlise aqui
realizada pe em questo avaliaes sobre essa mudana institucional que focalizam
diretamente nas conjunturas crticas20, bem como as anlises sobre a imobilidade
institucional que enfatizam seus os efeitos inalterveis21. O estudo da reforma dos
servios de sade no Brasil mostra a existncia de trs componentes fundamentais
e necessrios para garantir mudanas institucionais: atores subversivos, infiltrao
e expanso.
Um grupo subversivo de profissionais de sade bem organizado foi essencial
para levar adiante a mudana institucional. Enfrentando o contexto nacional dos
governos autoritrios da poca que se constituam como capazes de exercer forte
poder de veto, os reformadores de esquerda foram, contudo, capazes de se infiltrar
no aparato burocrtico que tinha sido estabelecido pelos militares, e usaram essa
estrutura como uma plataforma para introduzir mais mudanas repentinas na
periferia, o que impulsionou o sistema em direes condizentes com suas ideologias
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mil crianas entre 1997 e 2004; e o nmero de profissionais de sade cresceu de 1,1
para 1,4 por mil pessoas entre 1990 e 2005 (BRASIL, 2006). Pesquisas de opinio
pblica conduzidas em grandes cidades como So Paulo e Salvador mostram que
40% da populao aquelas que contam muito com o setor pblico de servios de
sade tem opinio positiva sobre o sistema pblico de sade corrente24. Embora
o tamanho continental do Brasil e as imensas desigualdades regionais e sociais
deixem as estatsticas baseadas em mdias nacionais muito a desejar, como McGuire
(2010) argumentou em um estudo transnacional sobre reformas polticas e seus
impactos nos indicadores de sade, graas reforma da sade que [...] revolucionou
polticas sociais em favor do pobre [...] o Brasil tem uma das polticas sociais prpobres mais bem projetadas, abrangentes e inovadoras na Amrica Latina. ,
sem dvida, muito provvel que a cobertura universal e a descentralizao que
financiada com transferncias federais garantidas e que promovam participao
de usurios em conselhos de sade sejam amplamente responsveis pela melhoria
dos resultados em sade no Brasil. A evoluo das reformas em sade no Brasil
mostra que possvel libertar-se, de maneira gradual e incremental, de pr-condies
institucionais histricas que impossibilitam a universalizao da sade. Elas
tambm indicam que evolues institucionais como essa levam a melhores e mais
significantes resultados na sade pblica.
INFILTRATING
ABSTRACT: The article analyzes the institutional evolution of the health system
that resulted in the universalization of coverage and municipalization in the
provision of health services in Brazil. I argue that the process of transformation
of the relationship between state and society in the context of the authoritarian
State facilitated the infiltration of social reformers in the bureaucracy. These
activists reoriented the authoritarian health policy by establishing new goals. In
considering this case of institutional change, the paper uses a gradualist perspective
to understand the institutional developments and alert the specialists of the subject
about the inadequacy of the explanations that focus on prioritizing critical junctures
or predetermined effects to explain the changes or institutional inertia.
KEYWORDS: Health care reform. Municipalization. Sanitation movement.
Institutional change. Federalism Brazil.
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Ver os dados da opinio pblica em Figueiredo et al. (2005, p.135; 2007, p.72).
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Agradecimentos
Devo agradecimentos a Jennifer Amyx, Marta Arretche, Marie Gottschalk,
Desmond King, Ian Lustick, Julia Lynch, James Mahoney, Quinton Mayne,
Paul Puerson, Jonas Pontusson, Celina Souza, Kathleen Thelen, Luis Enrique
Urtubey De Csaris, Kur Weyland, e aos participantes da conferncia Explicando
Mudanas Institucionais: Ambiguidade, Angncia e Poder no Institucionalismo
Histrico (Universidade de Northwestern, 26-27 de Outubro de 2007), da oficina
de Polticas Comparativas na Universidade da Pensilvnia (31 de Janeiro de 2008)
e do Seminrio de Pesquisa em Polticas Comparativas de Princeton (29 de Abril
de 2008), pelos seus comentrios teis. Tambm agradeo ao Fundo de Pesquisa
da Universidade da Pensilvnia e ao Centro Christopher Browne de Polticas
Internacionais da Universidade da Pensilvnia pelo generoso apoio financeiro dado
a essa pesquisa.
Referncias
ADLER, E. Ideological guerrillas and the quest for technological autonomy: Brazils
domestic computer industry. International Organization, Cambridge, v.40, n.3, p.63-705,
1986.
ARRETCHE, M. Toward a unified and more equitable system: health reform in Brazil. In:
KAUFMAN, R. R.; NELSON, J. M. (Ed.). Crucial needs, weak incentives: social sector
reform, democratization, and globalization in Latin America. Washington: Woodrow Wilson
Center Press; 2004. p.155-188.
CAPOCCIA, G.; KELEMAN, D. The study of critical junctures: theory, narrative and
counterfactuals in historical institucionalism. World Politics, Princeton, v.59, n.3, p.341369, Apr. 2007.
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE [CEBES]. A questo democrtica na
rea da sade. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v.9, p.11-13, 1980.
CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 8., 1986, Braslia. Anais... Braslia: Centro de
Documentao do Ministrio da Sade, 1986a.
______. Relatrio final... Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1986b.
CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 5, 1975, Braslia. Anais Braslia: Ministrio
da Sade, 1975.
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