Qué Es y Qué No Es La Adicción. Evidencia Científica Disponible

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Qu es y qu no es la adiccin? Evidencia
cientfica disponible
RESEARCH SEPTEMBER 2015
DOI: 10.13140/RG.2.1.2217.5208
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Eduardo J. Pedrero-Prez
Madrid Salud
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Qu es y qu no es la adiccin? Evidencia cientfica disponible

Eduardo J. Pedrero Prez
Agosto 2015
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Documento realizado para la
Red por un Enfoque Integral en las Conductas Adictivas
REICA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Parte 1:
PRINCIPIOS EN LOS QUE SE SUSTENTA EL MODELO DE ENFERMEDAD DE
LA ADICCIN
1. En el momento actual, no hay ninguna duda sobre el hecho de que la adiccin es una
enfermedad.
FALSO
de recadas, entrevista motivacional, modelo de procesos
El concepto de enfermedad aplicado a las conductas

Desde finales
de cambio, etc.) o cuando formulaciones basadas en el
del siglo XIX se crearon sociedades para promover el
modelo de enfermedad, como la hiptesis de la
modelo de enfermedad en el estudio de los problemas
automedicacin6 eran rpidamente contestadas por mode-
asociados al uso de drogas, tanto en Estados Unidos2 como
los comportamentales ms amplios y comprehensivos7.
adictivas se ha manejado desde hace
siglos1.
en Gran Bretaa3. En la dcada de 1920, el informe

Rolleston proclama que la adiccin debe ser considerada
Pero es en 1997 cuando Alan Leshner, a la sazn Director
como una enfermedad y no como una simple forma de
del National Institute on Drug Abuse (NIDA) de Estados
indulgencia viciosa4.
Unidos, oficializa la adiccin como una enfermedad

cerebral8. Los tres lustros posteriores han estado
Sin embargo, esta concepcin tambin suscit crticas

desde el inicio de su
dominados por ese dogma, acumulando estudios que
Diversas polticas
ratificaban el carcter mrbido de la adiccin y obviando
desarrolladas especialmente en Estados Unidos, como la
cualquier estudio que falsara sus propuestas. Sin embargo,
prohibicin o la Guerra Contra las Drogas, sumieron esta
durante todo este tiempo, y especialmente en los ltimos
perspectiva en un segundo plano, priorizando aspectos
aos, han proliferado los trabajos que cuestionan todos y
delictivos5. A pesar de ello, el debate entre enfermedad y
cada uno de los principios del modelo de enfermedad
conducta persisti a lo largo del tiempo. La dcada de 1980
mental/cerebral de la adiccin, as como los supuestos
supuso un punto de inflexin en la controversia, cuando
logros atribuibles al modelo del NIDA. Este modelo de
diversas
una
enfermedad no ha acumulado evidencia emprica ni ha sido
concepcin ms amplia del problema (terapia de prevencin
capaz de cumplir ninguno de los beneficios que le atribua
aportaciones
promulgacin1.
psicolgicas
mostraron
Leshner9, los datos blandidos por los defensores del modelo
personas en determinadas situaciones14, que puede
distan mucho de aportar evidencias de la existencia de una
explicarse en trminos de hbito15 y que puede ser
enfermedad, incluso desde perspectivas psiquitricas10, y el
explicada,
modelo de enfermedad no pasa de ser una falacia11. En
aproximacin psicolgica que no requiere del concepto de
ltimo trmino, desde la nosologa mdica, el concepto de
enfermedad16.
en
todos sus trminos,
mediante
una
enfermedad aplicado a la adiccin es inaceptable:

En realidad, estas cuestiones sobre la consideracin como
La
adiccin
no
especificados
cumple
para
ser
con
los
enfermedad no son un problema exclusivo de la adiccin,
criterios
considerada
sino comn a cualquier forma de psicopatologa. Como ya
una
adverta Szasz en 199117:
enfermedad, a saber, la presencia de una

desviacin primaria medible de la norma fisiolgica
o anatmica. La adiccin se autoadquiere y no es
Por el momento, al menos, los psiquiatras han
transmisible, ni contagiosa, ni autoinmune, ni
logrado persuadir a la comunidad cientfica, los
hereditaria, ni degenerativa, ni traumtica. Su
tribunales, los medios de comunicacin, y el pblico
tratamiento consiste en poco ms que la
en general de que las condiciones que ellos llaman "
interrupcin de un comportamiento. Las verdaderas
trastornos mentales" son enfer-medades, es decir,
enfermedades empeoran si se dejan sin tratar (...)
fenmenos indepen-dientes de la motivacin
En el mejor de los casos, la adiccin es una
humana o la voluntad. Se trata de un curioso
respuesta
condicin
avance. Hasta hace poco, slo los psiquiatras que
inespe-
saban poco acerca de medicina y menos an sobre
cficamente a una incapacidad para hacer frente al
la ciencia haban abrazado como ciegos el
mundo. En el estudio sobre la neurobiologa de la
reduccionismo fsico.
subyacente,
mal
adaptada
como
la
una
depresin,
adiccin mencionado en el editorial se obser-varon

Y como unos aos despus afirmaba Millon18:
los cerebros de las personas con adiccin despus

de haber sido daados por su comportamiento, pero
estos cerebros no fueron examinados en su estado
La nocin arcaica de que todos los trastornos
premrbido. Es equivalente a decir que las secuelas
mentales
de una lesin cerebral traumtica eran en s la
procesos internos de enfermedad es un exponente
causa de dicha lesin cerebral (...) Medicalizar la
de ideas precientficas (...) Estas ideas tan ingenuas
adiccin no ha llevado a ningn avance en la
tienen poco peso entre los investigadores actuales
gestin a nivel individual. La necesidad de ayudar y
de la medicina y del comportamiento. Como
proporcionar tratamiento a personas con adicciones
resultado de nuestro mayor conocimiento de la
no est en duda, pero un problema social requiere
compleja naturaleza de la salud y de la enfermedad,
intervenciones sociales.12
reconocemos actualmente que la mayora de los
representan
invasiones
externas
trastornos fsicos son el resultado de la dinmica y

La evidencia emprica apoya la consideracin de que la
el intercambio entre las capacidades del sujeto para
adiccin es, en ltimo trmino, una decisin personal que
afrontar las cosas y el ambiente en el que vive (...)
puede modificarse en cualquier momento13, que esta
La psicopatologa debera concebirse como el reflejo
decisin puede o no ser la ptima, pero es la que eligen las
del mismo patrn interactivo.
2. Esta enfermedad tiene una slida base gentica.
FALSO
Aunque se ha dedicado un ingente trabajo para
determinantes genticos de la adiccin. De este modo,
identificar genes que se relacionen con la adiccin, su
se asume que la adiccin es una enfermedad de base
capacidad predictiva ha resultado nula. Una reciente
gentica, aunque no se cuente con evidencia suficiente
revisin19
encuentra que los predictores genticos
en el momento actual. Y ello a pesar de que para el resto
disponibles son pocos en nmero y representan slo una
de trastornos mentales desde la introduccin del
pequea parte de la variacin gentica en la
DSM, la meta de validar estos sndromes y descubrir
vulnerabilidad, y no se han integrado en la nosologa o la
etiologas comunes ha permanecido sin resolver an
atencin clnica; que la adiccin es, por definicin, el
no ha sido detectado ningn marcador de laboratorio
resultado de la interaccin genes ambiente; y que la
para identificar alguno de los sndromes definidos por el
influencia de los iguales y el ambiente familiar son ms
DSM. Los estudios epidemiolgicos y clnicos mostraron
importantes para la exposicin y el patrn inicial de uso,
alta comorbilidad entre los trastornos alto grado de
mientras que los factores genticos y la psicopatologa
inestabilidad diagnstica a corto plazo y la falta de
pueden jugar un papel ms destacado en la transicin al
especificidad en respuesta a tratamiento es casi la regla
uso problemtico. Todo lo ms que se ha podido
ms que la excepcin21.
encontrar es una relacin entre la predisposicin

manifestaciones
Por el contrario, en lo que s se ha experimentado un
comportamentales (toma de decisiones, inhibicin de
avance espectacular es en el conocimiento de los
respuestas, impulsividad, control emocional, sensibilidad
mecanismos epigenticos que modifican la expresin de
al estrs, etc.)20 que, en determinadas circunstancias
los genes en funcin de condiciones ambientales22,
(que incluyen necesariamente la disponibilidad ambiental
como el estrs23, la pobreza24 u otros aspectos
de drogas), pueden favorecer el desarrollo de la
vinculados al estilo de vida25.
gentica
desarrollar
ciertas
adiccin. A pesar de ello, y recurriendo una vez ms,
De este modo, el modelo de enfermedad atiende a una
como es habitual en la psiquiatra biolgica, a la
profeca mientras que la evidencia cientfica apunta a
profeca kraepeliana, se propone que esta ausencia de
aspectos psicosociales que influyen en las condiciones
resultados se debe a la insuficiencia de los mtodos
biolgicas.
disponibles, y que en el futuro se encontrarn los
3. No se puede considerar la curacin, ya que la supuesta vulnerabilidad biolgica siempre

est presente y pueden ocurrir recadas, que no son otra cosa que pruebas de la
vulnerabilidad subyacente y la expresin crnica del trastorno.
FALSO
Ciertamente, no puede hablarse de curacin en la medida
recuperacin (en trminos psicolgicos). El modelo mdico
en que no estamos hablando de una enfermedad. Pero
define la adiccin como un proceso crnico, incurable, que
puede hablarse de remisin (en lenguaje mdico) o de
se compone de fases de remisin parcial seguidas de otras
en las que se producen recidivas de la enfermedad. De este
entenderlo como un razonamiento circular: los adictos
modo se aplica el principio de once an addict always an
recaen porque tienen una enfermedad crnica y tienen una
addict (una vez adicto, para siempre adicto).
enfermedad crnica porque recaen. Slo cabe apelar a los

principios psicolgicos sobre la conducta para explicar
La evidencia cientfica refuta de manera incontrovertible
cmo interactan los aprendizajes asociativos con los
este principio. Un estudio basado en el amplio estudio
mecanismos de aprendizaje operante para mantener
estadounidense NESARC, encontr que el porcentaje de
conductas reforzadas, cmo estas conductas pueden
personas que se recuperan de su adiccin a lo largo de la
extinguirse y cmo pueden reactivarse ante seales
vida supera, en casi todos los casos, el 90% (la excepcin
ambientales.
es una droga legal, el tabaco, que apenas supera el 80%)26.

Aunque este estudio ha recibido algunas crticas27, otros
Por otra parte, es necesario constatar que la consideracin
estudios constatan que la recuperacin se produce en no
de que hay recadas inevitables es una perfecta coartada
menos del 80% de los casos28. Este es un hecho conocido
para los profesionales que asumen este modelo: desde esta
desde hace dcadas, aunque silenciado por los defensores
perspectiva, el profesional nunca fracasa, puesto que
del modelo de enfermedad. Los estudios realizados sobre
cualquier aparente fracaso de su intervencin queda
los soldados norteamericanos que regresaban de la guerra
justificada por la prediccin de que antes o despus los
de Vietnam ya mostraron, en las dcadas de 1970 y 1980,
mecanismos biolgicos van a reactivar la enfermedad.
que al ao de retornar de la guerra slo un 5% de quienes

cumplan criterios de dependencia persistan en el consumo
Para el psiclogo, en cambio, las recadas son fases del
de herona y, a los 3 aos, slo un 12% haba tenido algn
proceso adictivo que deben abordarse con especial
periodo de dependencia, habitualmente de corta duracin29.
atencin, en la medida en que suponen momentos
La recuperacin es un hecho que afecta a la adiccin a
especiales en los que se manifiestan los antecedentes de la
cualquiera de las drogas estudiadas30 y es tambin
conducta, de modo que puedan controlarse de cara al
constatada por estudios de metaanlisis31.
futuro, al tiempo que se ayuda al individuo a mejorar sus

mecanismos de control emocional y comportamental32.
Por tanto, la evidencia cientfica refuta, sin lugar a dudas, el
Obviamente, la asuncin de una u otra perspectiva tiene
carcter crnico e incurable de la adiccin. En realidad, el
efectos crticos sobre el tratamiento que se proporcione a
curso ms probable de una conducta adictiva es su
las personas con conductas adictivas.
remisin.
En cuanto a la propuesta de que las recadas son pruebas
del carcter crnico y recidivante de la adiccin, y tras
descartar la irrecuperabilidad del proceso, slo cabe
4. La remisin parcial slo puede conseguirse a travs de un tratamiento mdicofarmacolgico que module los efectos neurolgicos provocados por la sustancia.
FALSO
El autocambio o recuperacin natural de la adiccin
El modelo de enfermedad ha tomado a este ltimo grupo
consiste en el abandono voluntario de la conducta de
como si no existieran todos los anteriores. En lugar de
consumo, utilizando las propias capacidades, sin recurrir a
buscar qu hace que algunas personas no puedan dejar de
la ayuda de ningn profesional. Esta lnea de investigacin
consumir, ha generalizado este hecho, prescindiendo de
ha proporcionado un abundante apoyo emprico al hecho de
todos los dems casos, en los que el abandono es la pauta
que la inmensa mayor parte de las personas que
generalizada. Quiz, la razn para esta omisin radique en
abandonan su conducta adictiva lo hacen sin requerir
el hecho de que si se investigaran las razones que llevan a
tratamientos farmacolgicos o psicoteraputicos33, con
ciertas personas a persistir en el consumo, a pesar de las
porcentajes que se sitan en torno al 75% o ms34.
graves consecuencias que padecen, se encontrara que la

inmensa mayor parte de esas razones no son de ndole
Aun cuando las personas requieran apoyo profesional, no
biolgica (genticas, metablicas, etc.), sino cuestiones de
siempre es necesario desarrollar complejos y largos
ndole psicosocial (estrs agudo o crnico, experiencias
programas de tratamiento, resultando que algunas
traumticas en la infancia, pobreza, crianza inadecuada,
personas, casi un tercio de las atendidas, necesitan unas
falta de alternativas al consumo, prejuicios, etc.). En todo
pocas sesiones para sentirse capaces de efectuar el
caso, el fenmeno del autocambio o recuperacin
autocambio35.
espontnea de la adiccin es un hecho completamente

incompatible con el modelo de enfermedad. Slo
En consecuencia, la perspectiva que nos proporciona un
obvindolo se puede seguir defendiendo ese modelo, algo
encuadre clnico puede llegar a hacernos creer que el
incongruente con una pretendida formulacin cientfica.
proceso de abandono de una adiccin es inevitablemente

largo
inestable.
un
Por otra parte, son muy pocos los frmacos que han
distanciamiento y un enfoque cientfico libre de sesgos,
acumulado evidencia de utilidad en el tratamiento de la
puede afirmarse que: (1) una inmensa mayora de personas
adiccin: la inmensa mayor parte de los casos se han
que consumen drogas no desarrollan patrones perjudiciales
mostrado intiles, cuando no perjudiciales, y en muchos
de consumo; (2) otros desarrollan patrones severos de
casos con efectos secundarios graves, lo que no ha sido
consumo
un
impedimento para que sigan prescribindose de manera
considerable porcentaje de personas que han desarrollado
irresponsable36. Como consecuencia, la propia industria
una adiccin interrumpen su consumo sin ayuda profesional
farmacutica ha ido perdiendo inters en la investigacin de
de ningn tipo; (4) algunos muestran una remisin
nuevos frmacos que se basan en las propuestas del
espontnea, incluso de patrones graves de dependencia,
modelo biomdico, y no slo en el mbito de la adiccin,
con o sin tratamiento; (5) o despus de una breve
dada la ausencia total de resultados37. Las propuestas de
intervencin profesional; (6) o un simple apoyo social no
nuevos frmacos suelen basarse en molculas modificadas
teraputico; (6) y tambin los hay que no cambian nunca a
de
pesar de recibir tratamientos intensivos.
escitalopram, venlafaxina-desvenlafaxina), cuando no en
con
Sin
importantes
embargo,
mediante
consecuencias;
(3)
frmacos
de
probada
ineficacia
(citalopram-
meros montajes de marketing sobre molculas modificadas

(nalmefeno= derivado 6-metilo de la naltrexona) a las que
se
atribuyen
propiedades
milagrosas
en
de recadas, entrevista motivacional) presentan una eficacia
fraudulentas38.
Los resultados disponibles
superior a las terapias biomdicas, y que los frmacos son,
apoyan, sin lugar a dudas, que diversos enfoques
todo lo ms (y con contadas excepciones), meros
psicoteraputicos (terapia cognitiva, terapia de prevencin
coadyuvantes de la psicoterapia39.
investigaciones
basadas
5. La causa de esta enfermedad es la administracin repetida de sustancias que provocan

cambios (neuroadaptaciones) en la estructura y el funcionamiento cerebrales.
FALSO
Se ha propuesto que las neuroadaptaciones provocadas
En resumen, existen modificaciones en el funcionamiento
por los efectos qumicos de las sustancias son los
cerebral que se corresponden con el proceso que
responsables de la transicin entre el consumo controlado y
denominamos adiccin, relacionados con la memoria, el
la adiccin40. Por una parte, las neuroadaptaciones slo
proceso de control emocional y los mecanismos de toma de
reflejan mecanismos de neuroplasticidad asociada a apren-
decisiones, que, en ltimo trmino, reflejan simplemente el

resultado del establecimiento de hbitos, con prdida del
dizajes, de modo que cualquier aprendizaje va a producir
control consciente sobre la conducta49, como un mecanismo
neuroadaptaciones con el objetivo principal de favorecer la
normal en la especie humana50. Lo que caracteriza a la
respuesta rpida ante estmulos similares41. Es lo que se ha
conducta adictiva es su peculiar relacin con los
denominado plasticidad dependiente de la experiencia42 y
mecanismos de saciacin51 y lo que cada sustancia aade
no refleja en absoluto un mecanismo patolgico, sino un
son
proceso normal de relacin entre el cerebro y el ambiente
modificaciones
relacionadas
particulares sobre el funcionamiento
con
sus
efectos
neuronal52.
en el que se desarrolla.
En muchos casos, las pruebas para defender el modelo
Pero, por otra parte, una evidencia desmonta defini-
de enfermedad a partir de los efectos de las drogas sobre el
tivamente el argumento de que la causa de la adiccin es la
cerebro se han realizado con graves deficiencias
accin qumica de las sustancias sobre el tejido cerebral:
metodolgicas: a partir de estudios preclnicos en animales
los cambios que se observan en adictos a sustancias son
aislados, pocos estudios prospectivos y longitudinales, sin
esencialmente los mismos que se observan en aquellas
control de variables confusoras (genticas, mdicas, de
personas que presentan conductas adictivas sin sustancia,
personalidad, vulnerabilidad psicosocial, factores de estrs,
como el juego
patolgico43,
el juego
online44,
la adiccin a
etc.), pocos estudios con consumidores no problemticos o
Internet45 o la adiccin a comer46. De hecho, los cambios
tras largos perodos de abstinencia, problemas de validez
estructurales y funcionales que se han propuesto como
ecolgica y de criterio de escalas de evaluacin, sin
prueba de enfermedad cerebral para la adiccin son los
comparaciones con otras submuestras poblacionales,
mismos que pueden observarse en condiciones que son
efectos del policonsumo, sin contemplar ganancias
consideradas normales, como el enamoramiento romn-
secundarias, etc. De este modo, se han tomado por
tico47, incluyendo la similitud entre el craving y el rechazo
pruebas causales simples hallazgos correlacionales, se
amoroso48.
han utilizado muestras de adictos muy deteriorados

generalizando los hallazgos a todos los adictos, o se han
comparado los resultados de stos con poblaciones
inadecuadas (p. ej., universitarios no consumidores), se ha

tomado por efecto de las drogas lo que podran ser
Los ms recientes modelos neuropsicolgicos de la
vulnerabilidades previas que determinaron su aparicin, se
adiccin contemplan la permanente interaccin entre los
han dado por vlidas lo que no son otra cosa que falacias53,
elementos genticos y ambientales, las vulnerabilidades
algo extensible a toda la investigacin psiquitrico-
previas, el historial de aprendizaje, los periodos crticos de
biolgica54,
pero que ha encontrado un campo abonado en
maduracin cerebral y los efectos posexposicin a las
el mbito de la adiccin. Finalmente, durante largo tiempo
sustancias (cuando las hubiere), y el efecto combinado de
se ha tenido por efectos de las sustancias lo que en
estos elementos en los mecanismos de control superior de
realidad corresponda a correlatos del consumo, como la
la conducta, localizados en la corteza prefrontal58.
pobreza24,55, el estrs56 o la malnutricin asociados a la

adiccin57.
6. Los cambios producidos por la adiccin en la estructura y el funcionamiento cerebral son

irreversibles.
FALSO
Multitud de estudios muestran que todos los dficits
entonces
una
tendencia
la
recuperacin
del
asociados a la adiccin tienden a revertir con la abstinencia.
funcionamiento cognitivo normal68, pero periodos ms
Por ejemplo, la recuperacin de las estructuras afectadas
largos (por encima de 1 ao) tienden a informar de la
por el consumo de alcohol es observable y de gran
inexistencia de diferencias en el rendimiento frente a
magnitud a las pocas semanas de instaurarse la
controles. En el caso del cannabis, no hay evidencia de
abstinencia59,60,61,62,63. Las alteraciones que se atribuan al
efectos residuales del consumo ms all del primer mes de
consumo crnico de alcohol podran deberse a los efectos
abstinencia69.
de esta sustancia sobre el metabolismo lipdico y su

impacto en la formacin de mielina, que son reversibles64,
Algunos estudios indican que determinadas estructuras
pero que pueden deberse tambin, al menos en buena
cerebrales persisten fuera de la normalidad incluso tras
En
largos periodos de abstinencia70, pero nada indica que ello
cuanto al funcionamiento cognitivo, largos periodos de
represente un efecto de la adiccin y no una vulnerabilidad
abstinencia (media 6,7 aos) resuelven los dficits neuro-
previa que, precisamente, favoreci su instauracin, sobre
parte, a la malnutricin habitual de estas
cognitivos ms asociados con el
personas57.
y ello
todo teniendo en cuenta que alteraciones similares pueden
sucede a pesar de patrones de consumo graves o de que la
encontrarse en jugadores patolgicos, no sometidos al
abstinencia se consiga a edades avanzadas66.
efecto de ninguna sustancia71.
Resultados similares pueden encontrarse en estudios
En definitiva, la adiccin se acompaa de alteraciones
realizados con consumidores de cocana67 y, en general,
estructurales en el cerebro y de dficits funcionales, que
con cualquier otra sustancia, a condicin de que se
pueden atribuirse a deficiencias previas (relacionadas con
consideren
la
condiciones ambientales como estrs agudo o crnico en la
recuperacin. La mayor parte de los estudios se realizan
infancia, mala alimentacin, pobre historial de aprendizaje,
tras los primeros meses de abstinencia, encontrndose
pautas educativas inadecuadas, deficiente desarrollo del
tiempos
alcoholismo65,
relativamente
largos
para
sistema nervioso, etc.72), a efectos de la exposicin a
abstinencia, requiriendo periodos ms o menos largos para
sustancias o a condiciones ambientales asociadas a la
alcanzar niveles de normalidad. Por tanto, nada indica que
adiccin (estrs psicosocial, empobrecimiento ambiental,
el cerebro quede irreversiblemente daado por las
malnutricin, etc.), o a la interaccin de todos estos
sustancias, sino en todo caso modificado, como queda
factores. Pero algo comn a todas estas alteraciones,
modificado por cualquier aprendizaje o experiencia, algo
estructurales y funcionales, es su tendencia a revertir, en
propio de un rgano extraordinariamente plstico y en
direccin a la normalidad, desde las primeras fases de la
permanente interaccin con su ambiente.
7. Una vez alcanzada la abstinencia, cualquier contacto puntual con la sustancia que caus
adiccin desencadenar un retorno a la pauta adictiva de consumo.
FALSO
El modelo de enfermedad postula que la nica opcin para
El problema es que este principio va mucho ms all de ser
controlar la adiccin es evitar todo contacto con la sustancia
un mero error: opera como profeca autocumplida. De este
que la causa, de modo que un solo consumo puede
modo, cuando un paciente cree que si consume una sola
desencadenar automticamente una vuelta al patrn
vez la droga, ello supondr necesariamente una vuelta
adictivo. Un ejemplo de este grave error lo constituye el
automtica al consumo previo a la abstinencia, actuar
incuestionable xito de los programas de bebida controlada
como si ello fuera cierto, bloqueando cualquier intento de
en pacientes previamente dependientes de alcohol, tras una
control para retomar la abstinencia. El hecho de creer en el
intensa controversia, provocada por los defensores del
modelo de enfermedad es uno de los ms potentes
modelo de enfermedad y finalmente resuelta por grupos de
predictores de recada75. Por el contrario, las expectativas
investigadores independientes73. El principio segn el cual
de control, de xito, la autoeficacia percibida para controlar
la abstinencia es el nico camino til para abordar la
el consumo y la motivacin para cambiar son los ms
dependencia a cualquier droga ha quedado por completo
potentes predictores de xito en el tratamiento76.
desestimado, existiendo la posibilidad, en todos los casos,

de que la persona aprenda a mantener un consumo
controlado de cualquier sustancia74.
8. Con mucha frecuencia, la enfermedad de la adiccin se acompaa de otras

enfermedades mentales independientes (patologa dual).
FALSO
La evolucin de ese concepto, el de patologa dual, es un
conviene recordar el apoyo incondicional y desmedido que
ejemplo de perversin de los principios cientficos en favor
la industria farmacutica ha aportado, hasta el punto de
de intereses comerciales. Y sin embargo, el xito alcanzado
que, en el momento actual, es muy difcil asistir a un
en su difusin hace que, a da de hoy, resulte extrao que
congreso, seminario, curso o cualquier otra actividad de
alguien ose criticar su supuesta entidad cientfica. Para
formacin que no insista hasta la saciedad en interpretar el
comprender este xito, hasta su actual incuestionabilidad,
fenmeno de la adiccin desde la perspectiva de la
patologa dual y siempre con un generoso mecenazgo
c) en psicopatologa, la clasificacin en categoras
industrial.
diagnsticas no puede interpretarse como la existencia de
Desde siempre, y desde cualquier experiencia clnica,
enfermedad.
puede constatarse que las personas que son atendidas por

los problemas asociados a su adiccin presentan muy
El punto clave de la definicin es la independencia entre el
diversas formas de malestar psicolgico. Deducir de ello
abuso de sustancias y los sntomas clasificables en otra
que la adiccin se acompaa de psicopatologa es una idea
categora diagnstica. Es conocido que la existencia de
intuitiva y fcil de transmitir. Sin embargo, estudios clsicos
malestar psicolgico puede conducir al uso de sustancias
ya ponan en cuestin esta idea: Rounsaville y Kleber
como mecanismo de evitacin o evasin, que este uso
mostraron, ya en 1985, que la adiccin era frecuentemente
queda reforzado negativamente por los efectos obtenidos
acompaada
del consumo y que en tal medida ste puede mantenerse a
(depresin,
de
otros
ciclotimia,
sntomas
rasgos
psicopatolgicos
trastornos
de
la
pesar de que aparezcan consecuencias no deseadas. Y
personalidad, etc.) en pacientes que se encontraban en
tambin es conocido que el abuso de sustancias y la
tratamiento por su adiccin pero no en aquellos que no
adiccin pueden provocar malestar psicolgico tanto por los
buscaban tratamiento77. Por tanto, no era la adiccin lo que
efectos de la droga como por circunstancias asociadas,
se asociaba a la psicopatologa, sino la demanda de ayuda.
como el estrs vinculado al consumo (financiacin,
Otros estudios posteriores han encontrado similares
ocultacin, alteracin de la dinmica laboral y familiar, etc.)
resultados78.
y la restriccin estimular que conlleva la repeticin de

conductas de consumo, entre otras. Entonces cmo
El concepto de diagnstico dual, aunque ya utilizado
evidenciar la independencia de ambas condiciones?
previamente por otros autores, suele atribuirse a Stowell,

quien en 1991 lo defini como la coexistencia de abuso de
El concepto de patologa dual es ampliamente utilizado
sustancias
por la medicina para definir la coexistencia de dos
otros
problemas
de
salud
mental
independientes en un mismo individuo79. En realidad, la
enfermedades
independientes
que
aparecen
formulacin correcta hubiera debido ser: la coexistencia de
simultneamente en un individuo. Una consulta en la base
criterios para la clasificacin diagnstica de un trastorno por
de datos mdica PubMed con el trmino "dual pathology"
uso de sustancias y para otra categora diagnstica
informa de la existencia de 284 artculos, principalmente del
independiente, tal y como se definen en las clasificaciones
mbito de la neurologa. Si se aade el trmino addiction
vigentes. Esta formulacin se encontr con problemas
slo aparecen 8 artculos, todos ellos de autores espaoles
desde el mismo momento de su propuesta, principalmente
o de habla hispana. En cambio, si se utiliza el trmino "dual
por las siguientes razones:
diagnosis" aparecen 1.203 artculos, casi todos ellos del

mbito de la psiquiatra y referidos a la adiccin. Esto quiere
a) los criterios diagnsticos son cambiantes (de hecho,
decir que el trmino patologa dual slo ha sido utilizado
cuando fue propuesta por Stowell, las clasificaciones
en Espaa y su mbito de influencia, no siendo aceptado
vigentes eran el DSM-III-R y la CIE-9, sustituidas en los
por consenso cientfico por ser un concepto inadecuado,
aos inmediatamente posteriores por el DSM-IV y la CIE-
que hace equivalentes conceptos como diagnstico-
10, que introdujeron cambios importantes);
patologa y trastorno-enfermedad.
b) en la inmensa mayor parte de los casos no es posible
En primer lugar, un diagnstico psicopatolgico no equivale
determinar si la adiccin y el resto de las condiciones
a la existencia de una patologa80. Incluso los defensores de
diagnsticas son o no independientes;
la existencia de trastornos mentales admiten que81:
Hay importantes problemas en cuanto a la fiabilidad y
pretensin de explicar las diversas patologas, ni pretende
validez de las categoras y clasificaciones. En
proponer
ausencia de patologa orgnica, el concepto de
psicoteraputico, ni se adscribe a una teora o corriente
enfermedad se debilita; en todos los casos, con o sin
especfica dentro de la psicologa o de la psiquiatra. Estas
enfermedad del cerebro, es necesario tener un
humildes pretensiones iniciales han ido dando paso a una
escrupuloso cuidado al definir las variables crticas y
utilizacin del DSM como si en realidad fuera una
evaluar sus manifestaciones en la historia y el
clasificacin mdica de enfermedades, llegando a ser
comportamiento del paciente, y en su estado clnico.
considerado como la biblia de la psiquiatra84. Algunos
Las variables sociales, culturales y ticas estn
autores han alertado de que corremos el riesgo de que las
implicadas en la formulacin y uso de diagnsticos.
generaciones
Las
lneas
de
futuras
tratamiento
confundan
farmacolgico
clasificar
con
pueden
ser
diagnosticar85. Y, por otra parte, las clasificaciones han ido
ya
por
perdiendo credibilidad en la medida en que sus creadores
profesionales por descuido o por los medios de
presentan, en un porcentaje alarmante, fuertes vnculos con
comunicacin u otros. Sin embargo, por razones
la industria farmacutica, de modo que parece ser sta
lgicas y cientficas, disponer de una nosologa de la
quien dicta qu y cmo diagnosticar en funcin de sus
enfermedad (o una taxonoma de la conducta) es
propios intereses86. Estos problemas han llevado al rechazo
esencial.
del DSM-5 como instrumento til, vlido y fiable, por parte
etiquetas
peligrosamente
diagnsticas
mal
utilizadas,
sea
de grandes instituciones psiquitricas, entre ellas el NIMH

La discusin sobre si la enfermedad mental existe y, de
(National Institute of Mental Health) norteamericano87,
ser as, cmo debe ser definida, ha persistido en el tiempo y
iniciando proyectos para elaborar nuevos instrumentos
ha llegado sin resolver hasta nuestros das82. El concepto
clasificatorios, como el Research Domain Criteria Project
de enfermedad ha resultado ser enormemente elstico
(RDoC)88. Tambin se ha propuesto el diseo de nuevos
en psiquiatra, aunque en realidad, el mayor problema es el
sistemas clasificatorios de los problemas de salud mental
sealado por algunos autores83:
desde perspectivas cognitivas y conductuales, basados,

ahora s, en la evidencia cientfica89.
Si este discurso de la adiccin-como-enfermedad

fuese slo una estrategia retrica para ganar el
El otro pilar del modelo de patologa dual es el concepto
derecho a diversos servicios para personas que los
de comorbilidad. Este concepto fue propuesto en 1970 por
necesitan, entonces todo esto podra no ser muy
Feinstein90 en el marco general de la medicina para definir
importante.
adiccin-como-
la aparicin de una entidad clnica diferente adicional
enfermedad se ha utilizado para otros fines, sin
durante el curso de una enfermedad objeto de estudio. Es
duda menos nobles.
decir, la comorbilidad implica la coexistencia de dos
Sin
embargo,
la
enfermedades mdicas independientes en una misma

Las clasificaciones mediante las cuales se formalizan estos
persona. Debe hacerse notar la diferencia existente entre,
diagnsticos son el DSM y la CIE, especialmente el
por un lado, la enfermedad mdica y, por otro, los
primero. El DSM (Manual diagnstico y estadstico de los
problemas de salud mental o trastornos. Los trastornos o
trastornos mentales), elaborado por la American Psychiatric
problemas de salud mental son procesos que sugieren la
Association, se concibi como un instrumento que, a partir
existencia de alteraciones de causa desconocida y cuyos
de datos empricos y con una metodologa descriptiva,
signos y sntomas se establecen por consenso, dado que
permitiera mejorar la comunicacin entre clnicos de
nunca o casi nunca se acompaan de alteraciones
diversas disciplinas y orientaciones. En origen, carece de la
anatmicas observables, pero que, en todo caso, deben
10
considerarse como la manifestacin comportamental,
dobles y que nunca van a poder reintegrarse en la sociedad
psicolgica o biolgica, tal y como reconoce el propio DSM-
en igualdad de condiciones con quienes no presentan una
IV-TR91.
adiccin.
Por ello el trmino comorbilidad es inadecuado,
puesto que no se trata de entidades clnicamente distintas

(comorbilidad real), sino que es un subproducto de las
En este punto, es preciso recordar lo que afirmaba William
limitaciones de las categoras diagnsticas (comorbilidad
R. Miller:
artefactual) o de la clasificacin redundante de sntomas

(comorbilidad espuria o falsa)92. Como algunos autores
El modelo de enfermedad postula que los
defensores del modelo de patologa dual han reconocido,
alcohlicos [y otros adictos] son cualitativamente
la comorbilidad puede resultar de la carencia de teoras
diferentes de los seres humanos normales, no
especficas sobre la historia natural de la enfermedad,
solamente en su comportamiento sino tambin
cuando no por errores diagnsticos o identificacin tarda
gentica, fisiolgica y caracteriolgicamente, y
del trastorno93. Por ello, y porque el uso de un lenguaje
que sta es la razn por la cual tienen tales
impreciso puede llevar a una forma imprecisa de
problemas.
pensamiento, el trmino comorbilidad no debera ser
enfermedad es curiosamente como el modelo
modelo
disposicional
de
Y, sin embargo, y a pesar de
moral que crea el ellos y nosotros (...) Las
que el uso del trmino comorbilidad en trastornos
personas que abusan de las drogas son en lo
mentales y comportamentales ha recibido un torrente de
fundamental iguales al resto de la gente excepto
crticas95,96,97,
en el hecho de que usan drogas y sufren las
utilizado en salud
mental94.
El
los defensores del modelo de patologa dual
lejos de sentirse concernidos por ellas, han seguido
consecuencias99.
pujantes, con el apoyo incondicional de la industria

farmacutica, hasta nuestros das.
En esta cita se encuentra la esencia del problema: qu se

pretende con los adictos que requieren un tratamiento,
Los defensores de este modelo han procurado por todos los
entender sus problemas para proporcionar la mejor solucin
medios hacer prevalecer el concepto de patologa dual
posible para ellos y para su comunidad, como propone
sobre el internacional y cientficamente aceptado de
Miller, o segregarlos y someterlos a camisas de fuerza
diagnstico dual o doble diagnstico98. No lo han
qumicas, como propone el modelo de patologa dual?
conseguido. Pero s han conseguido inundar las

publicaciones cientficas en nuestro pas y en otros de
Si utilizamos la perspectiva que propone Miller, es fcil
habla hispana, y todas las actividades de formacin y
comprender que cuando una persona solicita tratamiento se
encuentro de profesionales de un concepto inaceptable, sin
encuentra en una situacin crtica, donde los problemas
sustento cientfico, pero tan del agrado de la industria
asociados a su adiccin se le han vuelto inmanejables. Es
farmacutica. Y, lamentablemente, tambin han conseguido
precisamente eso lo que ha desencadenado la demanda de
inundar el lenguaje de los psiclogos de trminos por
ayuda. Si hacemos en ese momento una evaluacin
completo ajenos a su disciplina, consiguiendo que admitan
psicopatolgica con toda seguridad encontraremos una
trabajar
presentan
florida sintomatologa que, si utilizamos los manuales
comorbilidades con un curso crnico y recidivante, y lo
diagnsticos, como el DSM, no tendremos dificultad en
hagan de manera acrtica y sumisa ante la pujanza de tan
agrupar hasta conseguir varios diagnsticos. La pregunta
exitosos conceptos. Y tambin han conseguido que lo
clave es: se mantienen los diagnsticos psiquitricos en el
admitan polticos, que ya disean los programas desde la
tiempo?
con
enfermos
mentales
que
evidencia de que los adictos son enfermos mentales
11
La respuesta es: NO. La sintomatologa psicopatolgica es
ambulatorios recibi el mismo diagnstico en al menos el
mxima en los momentos iniciales del tratamiento, pero
75% de las veces que fueron atendidos108.
empieza a descender rpidamente y lo hace de forma

continuada a medida que se consolida la abstinencia,
En definitiva, el modelo de patologa dual se basa en
alcanzando tras unos meses (entre 3 y 6) niveles de
diagnsticos dbiles, imposibles de contrastar mediante
normalidad100,101.
pruebas biolgicas como sucedera en el caso de cualquier
La impulsividad, fuertemente asociada a
la adiccin, puede confundirse en los inicios del tratamiento
verdadera
con la existencia de un TDAH102, lo que se descarta, en la
clasificaciones de muy pobre utilidad, diseadas por sujetos
mayor parte de los casos, cuando se aplican todos los
con fuertes vnculos con la industria farmacutica,
criterios para diagnosticar este trastorno103: pues bien, la
realizados en los momentos de mxima sintomatologa, sin
impulsividad, medida al inicio del tratamiento, tambin se
utilizar instrumentos vlidos y fiables en beneficio del ojo
reduce progresivamente a medida que se consolida la
clnico, que carecen de estabilidad en el tiempo pero
abstinencia104,105. Lo mismo sucede con los trastornos de la
quedan como etiquetas inalterables, con el fin ltimo de
personalidad, que debieran ser, por definicin, condiciones
maximizar la prescripcin de frmacos que en muy pocas
estables: en muchos estudios no llega al 50% la tasa de
ocasiones han probado su eficacia ms all de estudios
estabilidad de los diagnsticos en
adictos106.
enfermedad,
tomando
como
referencia
patrocinados por la industria y que ofrecen peores

resultados que intervenciones psicoteraputicas de probada
Esto lleva a dos cuestiones importantes: en primer lugar, si
eficacia. Y todo ello promovido por personas con fuertes
se desea maximizar la concurrencia de diagnsticos basta
vnculos con la industria farmacutica, utilizando mtodos
con realizarlos en la fase inicial de la demanda de ayuda,
de propaganda bien conocidos, que ha llegado a
dejando en un segundo plano las circunstancias del
establecerse como una verdad incuestionable en la
paciente para conseguir una etiqueta diagnstica que ya
medida en que la financiacin recibida de la industria ha
permanecer inalterable. Es conocido que el estrs puede
permitido dominar la prctica totalidad de actividades
modificar el resultado de las pruebas diagnsticas (en
formativas y reuniones (supuestamente) cientficas.
individuos predispuestos, la existencia de un trastorno en el

Eje I inducido por estrs, incluso en modalidades
En realidad, se ha cumplido el Teorema de Thomas:
subclnicas,
de
Aunque haya cosas que, en un determinado momento, no
personalidad normales hacia la simulacin de un trastorno
existan objetivamente, acaban teniendo una realidad
estable de la personalidad) y se ha propuesto distinguir
objetiva cuando se insiste en que son de esta manera, ya
entre trastornos de personalidad inducidos por estrs y los
que dicha insistencia tiene unos efectos sobre la
verdaderos trastornos de personalidad estables107.
realidad109.
exagera
la
expresin
de
rasgos
En segundo lugar, las propias deficiencias de los

diagnsticos psiquitricos. En un estudio llevado a cabo en
Madrid, sobre ms de 10.000 pacientes psiquitricos, la
estabilidad de los diagnsticos result muy baja,
especialmente en el caso de los trastornos de la
personalidad: slo en torno al 15% de los pacientes
12
9. La consideracin del adicto como enfermo aumenta sus posibilidades de acceder a

tratamiento y reduce su estigma social.
FALSO
En su artculo, que oficializaba el modelo de enfermedad
que la adiccin es una enfermedad del cerebro,
que propona el NIDA, Leshner8 escriba:
utilizando la metfora del cerebro secuestrado para

responder a la pregunta de por qu algunas personas
Un obstculo importante es el tremendo estigma
no pueden simplemente decir que no. Uno de los
que conlleva el hecho ser un consumidor de
objetivos de esta campaa es reducir el estigma
drogas o, peor an, un adicto. La imagen pblica
asociado con la dependencia qumica grave, pero hay
ms compasiva ve a los adictos como vctimas de
poca evidencia de que convencer al pblico de que la
su situacin social. Sin embargo, la opinin ms
adiccin es una enfermedad cerebral disminuir la
comn es que los drogadictos son personas
alienacin social de la persona adicta. En la mente de
dbiles o malas, no queriendo llevar una vida
la gente la lnea entre un cerebro enfermo, un cerebro
moral y controlar su comportamiento y sus
desquiciado y un cerebro peligroso puede ser muy
placeres. Por el contrario, la adiccin es en
delgada. La gente puede tener una mayor simpata
realidad una enfermedad crnica con recadas,
por una persona con un cerebro enfermo, pero puede
caracterizada por la bsqueda compulsiva de
no ser ms propensa a tener a esa persona como
drogas y su uso. El abismo entre las implicaciones
amigo, vecino o empleado.
de ser considerado "mala persona" y una persona

"que sufre una enfermedad crnica" es tremendo.
En el trasfondo del planteamiento de Leshner exista una
A modo de ejemplo, hay muchas personas que
intencionalidad poltica: en un pas sin sanidad pblica, para
creen que los individuos adictos ni siquiera
que las aseguradoras prestaran atencin a los adictos se
merecen
el
requera que su problema fuera considerado una
subyacente tono moralista, es una superposicin
enfermedad. Como reconocen off the record los principales
significativa en todas las decisiones que se
dirigentes del NIDA, tanto da si es una enfermedad como si
relacionan con el consumo de drogas y los
no, el problema es que si no lo es nadie lo tratara en
consumidores de drogas.
Estados Unidos. Lo que esto significa es que una
tratamiento.
Este
estigma
necesidad poltica norteamericana se ha impuesto como

El modelo de enfermedad, pues, se propona como un
una certeza cientfica al resto del mundo.
enfoque humanitario, que, convirtiendo al adicto en

enfermo cerebral, permitira garantizar la atencin
Davidson111, en una recensin del libro ya mencionado de
profesional a las personas con problemas de adiccin,
Schaler Addiction is a choice13, afirma lo siguiente:
eliminando las imgenes sociales de vicioso o vctima

social. Sin embargo, otros autores contestaron a esta
Sospecho, de todas formas, que, al menos en el
pretensin110:
Reino Unido, la mayora de los profesionales y las

personas interesadas lo vern (el libro de Schaler)
La neurobiologa de la adiccin se ha promovido en
como alguien que est tratando de abrir a
los Estados Unidos a travs de la idea insistente de
empujones una puerta que lleva abierta dcadas.
13
En la actualidad, muy pocos de nosotros nos
El propio diagnstico psiquitrico es el estigma, que mina la
tomamos en serio el modelo tradicional y literal de
autoestima del paciente115 y compromete la atencin que
la adiccin como enfermedad.
los profesionales estn dispuestos a proporcionar116. Hacer

creer a las personas que su adiccin es una enfermedad
La respuesta de Schaler112 fue:
que anula su voluntad y su responsabilidad, favorece el

engao, el robo, la agresin117. Debe considerarse la
Estoy encantado de escuchar que los
adiccin desde la creencia en el libre albedro, lo que
especialistas en adicciones britnicos lo tienen
permitir asumir la responsabilidad de las elecciones y
tan claro y de que no haya necesidad de que
acciones. Los profesionales tienen ya suficientes prejuicios
defienda mis ideas all. En los Estados Unidos,
sobre los pacientes adictos118, pero cuando un paciente es
no hemos progresado tanto. Por qu algunos
remitido a los servicios de salud mental con un doble
insisten, ante todo tipo de razn y evidencia, en
diagnstico,
defender el modelo de enfermedad como la
esperados de un paciente problemtico hacen que los
mejor explicacin para la adiccin? () El
profesionales adopten actitudes defensivas y no atiendan
tratamiento de los efectos de la droga, a peticin
con normalidad a las necesidades de la persona119. El
del paciente, est dentro del mbito de la
modelo de enfermedad cerebral de la adiccin no slo no
medicina, pero lo que se deriva de la supuesta
ha conseguido reducir el estigma120, sino que lo ha
evidencia de la teora de que la adiccin es una
incrementado, al ser el propio diagnstico el estigma que
enfermedad es mero folklore clnico.
padecen los adictos, de modo que considerar al adicto
los
comportamientos
implcitamente
como enfermo no slo es innecesario, sino que tambin es

De este modo, la propia idea de que la adiccin es una
perjudicial121.
enfermedad mental/cerebral se ha convertido en una

barrera para que muchas personas que tienen problemas,
Los promotores del modelo de enfermedad siguen
pero rechazan sentirse como enfermos psiquitricos,
defendiendo, contra toda evidencia, que ha disminuido la
acudan en demanda de tratamiento113.
estigmatizacin, aunque para ello slo puedan aportar

como dato el cambio de leyes estadounidenses que obligan
Si nos centramos en los usuarios de los servicios de
a las aseguradoras a prestar atencin a los adictos122. No
atencin a las adicciones, o en la opinin pblica en
cabe duda de que el modelo de enfermedad ha resuelto
general, debemos cuestionarnos seriamente que el
algunos
concepto de la adiccin como enfermedad haya prendido
estadounidense, pero ello est por completo alejado del
slidamente en las imgenes sociales del problema. En
quehacer cientfico, y slo una visin etnocntrica puede
agosto de 2006 la empresa Gallup public los resultados de
justificar la imposicin y el fracaso de los proyectos de
una encuesta realizada a los norteamericanos, ofreciendo
investigacin vinculados al modelo.
problemas
en
la
poltica
asistencial
dos resultados principales: a) que la mayora cree que la

adiccin es una enfermedad, y b) que si se da en el seno de
En definitiva, puede concluirse que el modelo de
la familia, entonces es un problema de falta de voluntad o
enfermedad cerebral/dual de la adiccin no est sustentado
de estrs. La conclusin es: La gente dice que la adiccin
en la evidencia emprica, ha dificultado el desarrollo de
es una enfermedad, pero no lo cree. Dicen que es una
programas de tratamiento tiles para la inmensa mayora de
enfermedad porque lo ven en los peridicos y lo oyen en los
adictos, ha favorecido intereses espurios y ha contribuido a
programas de televisin. Es polticamente correcto
la estigmatizacin de los adictos; el desafo para todos los
identificar a la adiccin con la enfermedad114.
investigadores de la adiccin es integrar conocimientos
14
emergentes de investigacin en neurociencias con los de la
las ciencias polticas para disminuir los daos causados por
economa, la epidemiologa, la sociologa, la psicologa y
el abuso de drogas y todas las formas de adiccin9.
10. Si la adiccin no es una enfermedad por qu deberan tratarlo los mdicos y los
psiclogos? Por qu destinar fondos a un problema que puede resolverse sin intervencin
sanitaria?
Muchas personas pueden pensar, de manera ingenua o
disciplinas ocupacionales (Terapia Ocupacional) para
interesada, que si, como hemos mostrado, la adiccin es
trabajar los aspectos relacionados con las actividades de la
recuperable y sus secuelas reversibles, no es en realidad
vida diaria y revertir los efectos negativos provocados por la
un problema tan grave como se ha querido hacer ver. Nada
adiccin; las ciencias sociales (Sociologa y Trabajo Social)
ms lejos de la realidad. Es probable que las sustancias
para comprender y abordar las implicaciones sociales de la
blanca o gris del cerebro, o el tejido heptico, o el
adiccin. Y, por supuesto, las disciplinas sanitarias
funcionamiento cotidiano puedan mejorar, revertir o
(Enfermera y Medicina) para promover la salud, prevenir
alcanzar la ms completa normalidad. Pero el tiempo
las enfermedades asociadas y favorecer la recuperacin.
transcurrido, las experiencias acumuladas durante el tiempo

de adiccin y los efectos de una conducta sin control son
No es nuestra intencin inmiscuirnos en la definicin de
algo irrecuperable.
funciones de otras disciplinas. Por ello, recurriremos

simplemente a la Wikipedia para constatar que por
La adiccin no slo afecta a quien la padece, sino a todo su
Medicina se entiende: la ciencia dedicada al estudio de la
entorno familiar, social y comunitario. Es un problema de
vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser
salud individual y social, que lleva aparejados un enorme
humano, e implica el arte de ejercer tal conocimiento
nmero de riesgos que afectan, en ocasiones, a sociedades
tcnico para el mantenimiento y recuperacin de la salud,
en su totalidad. Y es esta sociedad la que debe hacer frente
aplicndolo al diagnstico, tratamiento y prevencin de las
al problema de la mejor forma posible: la que nos indique la
enfermedades. Dicho de otro modo: la Medicina tiene
evidencia cientfica.
como objetivo la salud (y no slo la enfermedad). Y la

adiccin (y, en determinadas circunstancias, el mero
No cabe ninguna duda de que la Psicologa es una
consumo de sustancias psicotrpicas) es, sin lugar a dudas
disciplina central y fuertemente comprometida en la
un problema de salud individual y pblica.
prevencin y el tratamiento de las conductas adictivas: si

alguna disciplina se ocupa de las conductas esa es la
El modelo de patologa dual ha situado a los mdicos en
Psicologa16. Pero no es la nica: considerando que la
un (cmodo o incmodo, pero empobrecido) rol de mero
adiccin
diversas
dispensador de frmacos. La experiencia clnica demuestra,
perspectivas, es evidente que se requiere de la
sin lugar a dudas, que los programas de tratamiento de
participacin de mltiples disciplinas para comprender y
personas con adicciones requieren, inexcusablemente, de
abordar todas las dimensiones del problema. Por ejemplo,
la participacin de mdicos, entre otros profesionales, que
las disciplinas educativas (Pedagoga y Educacin Social)
atiendan a las diversas aristas de un problema complejo.
en las fases previas a la aparicin de los problemas o en
Algunas de las razones de esta participacin imprescindible
poblaciones en los que ya se observan dificultades; las
son:
debe
contemplarse
desde
muy
15
etc.123,
-control epidemiolgico de enfermedades asociadas

al consumo de drogas (al estilo de vida, al
con
especial
accidentalidad
laboral124.
incidencia
en
la
estatus legal, etc.): tuberculosis, sida, hepatitis
Accidentes de trfico125,126,127,128.
vricas, etc.
Desarrollo de conductas violentas129.
Violencia de gnero130,131.
las
Abuso de menores132.
enfermedades transmisibles o derivadas de los
Problemas de salud mental en convivientes de los
- tratamiento y/o coordinacin con los servicios

especializados
de
tratamiento
de
consumidores de drogas133.
efectos del abuso de sustancias (hepatopatas

alcohlicas,
enfermedades
respiratorias
metablicas, etc.).
No queda duda, pues, de que el consumo de drogas y la
- promocin de la salud y participacin en
adiccin constituyen un tema del mximo inters en relacin

a la salud de los individuos, pero tambin en relacin a la
actividades de Educacin para la Salud.
salud pblica, y que genera unos costes enormes, no slo
- consejo mdico e intervencin motivacional para

favorecer los procesos de cambio de conducta.
en cuanto a inversin econmica, sino tambin, y acaso
- prescripcin farmacolgica y control de agonistas
principalmente, en cuanto a sus consecuencias sociales134.
y/o antagonistas opiceos, interdictores del

alcohol o cualquier medicacin que favorezca el
El abordaje de estos problemas difcilmente puede
proceso teraputico.
efectuarse
desde
una
perspectiva
biomdica
farmacolgica, puesto que los propios psicofrmacos tienen
- participacin en el diseo de programas, desde

de
consecuencias similares a las de las drogas ilegales en
objetivos, evaluacin de resultados y tareas de
varios de los mbitos mencionados, por ejemplo, en los
investigacin cientfica.
accidentes de trfico135. Adems, el consumo de drogas se
perspectivas
sanitarias,
determinacin
relaciona
con
estas
consecuencias
como
factor
Este listado no pretende ser exhaustivo, pero sirve para
intermediario de antecedentes de carcter psicosocial:
evidenciar que la prescripcin farmacolgica no es sino
estrs, pobreza, carencias educativas, malas condiciones
una, y no necesariamente la principal, de las mltiples
laborales y antecedentes de malos tratos136, entre otros.
competencias de un mdico en el tratamiento de las

Por todo ello, resulta absurdo escuchar que si la adiccin no
adicciones.
es una enfermedad no debe ser tratado por disciplinas

El consumo de drogas, ms all de la adiccin, tiene
sanitarias. Slo la defensa de intereses privados o espurios
importantes consecuencias en materia de salud. Por
puede explicar esta errnea afirmacin.
mencionar algunas de ellas:

-
Consecuencias en el mbito laboral: mal

rendimiento, absentismo, prdida de empleo y
mantenimiento de la situacin de desempleo,
***************
En las pginas anteriores se han desgranado argumentos
problema de la adiccin. La evidencia disponible, y
que cuestionan definitivamente una visin dominante del
anteriormente aportada, no trata de afirmar la existencia de
16
una certeza cientfica, sino de demostrar que todos los
adiccin hay que considerar problemas polticos, legales,
principios del modelo de enfermedad cerebral de la adiccin
culturales, sociales, educativos, psicolgicos y mdicos.
pueden ser refutados, mucho ms de lo que el principio de
Como ya indicaba, hace aos, Oriol Roman142:
falsacin de Popper exige para abandonar un enfoque y

sustituirlo por uno ms novedoso137. Esa visin dominante
Drogas: sustancias qumicas, que se incorporan al
ha ido expandindose hasta hacerse ubicua y generar la
organismo humano, con capacidad para modificar
sensacin de que las cosas no pueden comprenderse de
varias funciones de ste (percepcin, conducta,
otro modo. Falso: en nuestro pas, grandes programas
motricidad, etc.), pero cuyos efectos, consecuencias
llevan funcionando ms de 25 aos sin la necesidad de
y funciones estn condicionados, sobre todo, por las
asumir ese modelo de patologa dual, admitindolo, todo
definiciones sociales, econmicas y culturales que
lo ms, como uno de los mltiples aspectos a considerar en
generan los conjuntos sociales que las utilizan. (p.
la problemtica de las adicciones; y son precisamente estos
53).
programas amplios, flexibles, individualizados y formulados

desde perspectivas biopsicosociales los que han recibido
Y como indicaba Griffiths143, en tiempos ms recientes:
reconocimientos nacionales e internacionales de calidad138.

Cuando el tratamiento de la adiccin se ha integrado en las
El trmino [adiccin], tal y como se comprende
redes de salud mental, el modelo no ha tenido el xito
tanto en mbitos cotidianos como acadmicos, es
previsto, incrementando los recursos hospitalarios y el
una construccin contextual y social (...) cualquier
gasto farmacutico, la focalizacin en los aspectos
actividad reforzante puede ser contemplada como
biomdicos ha dejado en evidencia la necesidad de abordar
potencialmente adictiva, pero slo las actividades
los problemas relacionados con la adiccin desde una
socialmente reprobadas por su riesgo asociado son
perspectiva que incluya los aspectos psicosociales
percibidas como adicciones, mejor que como meros
especficos139, sin los cuales, la integracin no deja de ser
hbitos. Este es un argumento de gran peso para
un paso en falso, que requiere de nuevas medidas para su
una mejor comprensin del concepto de adiccin.
avance140, y la imposicin del modelo de patologa dual no

ha sido bien recibido por los profesionales141.
La cuestin, entonces, es: Hay vida ms all de la
La nica certeza, en el momento actual, es que la adiccin
patologa dual? Hay aportaciones cientficas a favor de
no es simplemente un problema de salud mental, no puede
un enfoque biopsicosocial, que no puedan ser explicados
reducirse al mal funcionamiento del cerebro del adicto, no
por el modelo dominante? Esos hallazgos cientficos
es posible tratarlo focalizando la atencin en los
aportan elementos novedosos a la comprensin de la
neurotransmisores ni en el simple funcionamiento neuronal.
adiccin y a los programas de prevencin y tratamiento? En
Tampoco puede reducirse a un diagnstico o suma de
las pginas siguientes se abordarn estos hallazgos
diagnsticos que describan, todo lo ms, un problema
recientes y el modo en que configuran la alternativa
complejo sin pruebas biolgicas de su existencia. No es
biopsicosocial, previa a la psiquiatrizacin, superviviente a
acorde con el procedimiento cientfico acogerse a
su dominacin y en continuo crecimiento en virtud de la
creencias, profecas o esperanzas de futuro que acaso
investigacin cientfica.
confirmen algo que, a da de hoy, no cuenta con ninguna

prueba a favor y s con innumerables pruebas que lo
refutan. La certeza actual es que para comprender la
17
Parte 2:
HALLAZGOS RECIENTES QUE AVALAN EL MODELO BIOPSICOSOCIAL DE LA
ADICCIN
1. El paradigma del Enriquecimiento Ambiental
Ya en los aos 70 del pasado siglo, Bruce Alexander
Despus de la primera fase de Rat Park, el
desafi el modelo dominante sobre la adiccin. Propuso su
profesor Alexander continu con sus pruebas.
estudio denominado Rat Park: en el mostraba que animales
Repiti los primeros experimentos, en los que las
que haban sido convertidos en adictos a la morfina en una
ratas estaban solas y consuman la droga de
caja de Skinner, dejaban espontneamente de serlo cuando
forma compulsiva. Dej que la consumieran
se les situaba en un ambiente en el que la droga segua
durante 57 das. Luego las sac del aislamiento y
estando disponible, pero competa con muchos otros
las situ en el parque para ratas. Quera saber si
estmulos: juegos, comida, otros congneres y la posibilidad
al caer en ese estado de adiccin, el cerebro est
de tener contactos sexuales, entre otros. La propuesta era
tan secuestrado que es imposible recuperarse.
clara: la causa de la adiccin no era la droga: era la caja.
Las drogas se apoderan de ti? De nuevo, lo que
Como explica Johann Hari144, comentando su libro Tras el
ocurri fue sorprendente. Pareca que las ratas
grito5:
tenan sntomas de abstinencia, pero pronto

dejaron de consumir tantas drogas y volvieron a
La rata est sola en la jaula. No tiene otra cosa
llevar una vida normal. La jaula buena las salv.
que hacer aparte de tomar drogas. Qu ocurrira,

se preguntaba [Bruce Alexander], si se intentara
Su trabajo encontr dificultades insalvables para ser
de otra manera? Entonces, el profesor construy
publicado
un parque para ratas (Rat Park). Se trata de una
consiguindolo, finalmente, en una de segunda fila145. La
jaula de diversin en la que las ratas tenan
Universidad le retir los fondos para proseguir sus
pelotas de colores y la mejor comida para ratas y
investigaciones
tneles para corretear y muchos amigos: todo lo
intencionadamente silenciados porque eran inverosmiles y
que una rata querra. Alexander quera saber qu
desafiaban todo el conocimiento acumulado sobre la
ocurrira. En el parque de ratas, todas probaron
adiccin.
en
las
principales
los
resultados
revistas
cientficas,
obtenidos
fueron
los dos botes de agua porque no saban qu

Como tambin indica Hari144:
contenan. Pero lo que sucedi fue sorprendente.

A las ratas que llevaban una buena vida no les
gust el agua con droga. En general, evitaban
Al principio pens que era slo una particularidad
beberla y consuman menos de un cuarto de las
de las ratas, hasta que descubr que al mismo
drogas que tomaban las ratas aisladas. Ninguna
tiempo estaba teniendo lugar un experimento
muri. Mientras que las ratas que estaban solas e
equivalente en humanos. Se llamaba la Guerra de
infelices se hicieron adictas, no le ocurri lo
Vietnam. La revista Time inform de que el
mismo a ninguna de las que viva en un entorno
consumo de herona era "tan comn como mascar
feliz.
chicle" entre los soldados estadounidenses, y hay
18
evidencias claras que lo respaldan: un 20% de los
result evidente no slo para los opiceos, como encontr
soldados estadounidenses haba desarrollado
Alexander, sino para cualquier droga conocida: el
adiccin a la herona all, segn un estudio
enriquecimiento ambiental no slo cambia la conducta de
publicado en los Archivos de Psiquiatra General.
manera casi inmediata, sino que su efecto puede
Muchas personas estaban comprensiblemente
observarse en la modificacin estructural y funcional del
aterradas; crean que un gran nmero de adictos
cerebro, revirtiendo los cambios que haban estado
volvera a casa cuando terminara la guerra. No
asociados a la adiccin147, principalmente mediante la
obstante, un 95% de los soldados adictos -de
estimulacin de la neurognesis hipocampal148.
acuerdo con el mismo estudio- dej las drogas.

Muy pocos se sometieron a rehabilitacin.
Paralelamente, han ido desmantelndose viejas creencias
Pasaron de una terrorfica jaula a un lugar
sobre la supuesta capacidad adictiva de las sustancias. Por
agradable, por lo que ya no queran tomar
ejemplo, en estudios con animales se ha encontrado que la
drogas..
posibilidad de elegir entre el consumo de cocana y

reforzadores alternativos revela que los animales otorgan
Los estudios sobre los veteranos que retornaban de la
en realidad muy poco valor a la cocana, que viene a ser 10
Guerra de Vietnam tambin supusieron un mazazo a las
veces menor que el atribuido a los reforzadores alternativos
creencias,
los
y que slo un 10% de los individuos sigue prefiriendo el
mecanismos bioqumicos de la adiccin. Como ya se ha
consumo de cocana cuando puede disponer de
mencionado en otro lugar de este documento, estos
recompensas alternativas149. La evidencia cientfica muestra
estudios, publicados en los aos 70 y 80 del pasado siglo,
que la aparente vulnerabilidad a desarrollar una adiccin
encontraron que al ao de retornar de la guerra slo un 5%
resulta, en su mayor parte, de la ausencia de incentivos
de quienes cumplan criterios de dependencia persistan en
positivos (p. ej., recompensas alternativas al uso de drogas)
el consumo de herona y, a los 3 aos, slo un 12% haba
y negativos (p. ej., costes) capaces de competir con la
tenido algn periodo de dependencia, habitualmente de
bsqueda de drogas, de modo que muchos animales
corta duracin. Estos estudios fueron revisados en 2010,
parecen tomar drogas y eventualmente convertirse en
supuestamente
confirmando los resultados
cientficas,
sobre
originales29.
adictos no porque las drogas sean intrnsecamente

adictivas, sino ms probablemente porque son la nica
De repente, toda la construccin en torno a los factores

biolgicos,
genticos,
los
neurotransmisores
fuente significativa de recompensa150,151. Por ello, se ha
las
propuesto abandonar los mtodos de estudio que obligan a
alteraciones cerebrales que supuestamente subyacan a la
los animales a aceptar una sola opcin (la droga) en
adiccin, gir la vista hacia los factores ambientales, la
ausencia de estmulos competitivos y a reinterpretar
epigentica y la adaptacin a las dificultades de la vida. En
crticamente todos los estudios previos que no han tenido
la dcada pasada, y retomando las propuestas de
en cuenta esta circunstancia, produciendo resultados y
Alexander, se comenz a investigar sobre el denominado
conclusiones aberrantes152.
paradigma del enriquecimiento ambiental146. La conclusin

era clara: la adiccin se esfumaba cuando el animal poda
Aunque, por razones obvias, toda la investigacin se ha
elegir entre diversos estmulos. La aparente vulnerabilidad a
realizado en animales, existe tambin evidencia de que
desarrollar una adiccin resulta, en su mayor parte, de la
pueden disearse programas de prevencin y tratamiento
ausencia de incentivos positivos (p. ej., recompensas
de la adiccin a partir de los principios derivados del
alternativas al uso de drogas) y negativos (p. ej., costes)
enriquecimiento ambiental153, incluyendo a las adicciones
capaces de competir con la bsqueda de drogas. Y ello
comportamentales (sin droga)154 y potencialmente a una
19
gran parte de las condiciones psicopatolgicas, asociadas o

no a la adiccin, y a enfermedades
la aplicacin de las leyes empricas (conductuales) de la
neurodegenerativas155.
eleccin de reforzadores al problema de las drogas y aporta

un anlisis muy pertinente de las conductas de consumo de
En humanos, tambin se ha estudiado la preferencia por las
drogas dentro del contexto social (de los factores socio-
drogas (u otras conductas aditivas sin sustancias) en
culturales)159. Esta teora predice con gran exactitud el
trminos de eleccin entre diversas opciones. Las defini-
resultado de los tratamientos y el cambio de preferencia en
ciones de la adiccin suelen recurrir a trminos como
la eleccin de los pacientes en persistir en el uso de la
deseo irrefrenable o prdida de control para describir la
sustancia u optar por reforzadores alternativos160, y es
persistencia del uso de sustancias a pesar de las
aplicable tambin a conductas adictivas sin sustancias,
consecuencias
este
como el juego161. Tambin predice el uso de sustancias en
comportamiento, que el observador juzga como fuera de
el mbito escolar cuando los adolescentes carecen de
control, es, de hecho, la respuesta de un individuo hacia su
alternativas reforzantes diferentes del uso de drogas
medio ambiente a partir de las opciones percibidas en ese
(actividades extracurriculares, relacionales, deportivas,
momento. Expresado en trminos generales, la gente usa
etc.)162.
perjudiciales.
Sin
embargo,
drogas porque las drogas les hacen sentir bien (refuerzo

positivo) o porque les ayudan a reducir o eliminar la
El NIDA no ha prestado excesiva atencin a estos
experiencia de sentirse mal (refuerzo negativo), y porque en
hallazgos, apareciendo como un tema meramente marginal
determinados momentos son la mejor (o la nica) de las
en su proyecto de financiacin de estudios de investigacin
opciones disponibles. El juicio de idoneidad que puede
(http://grants.nih.gov/grants/guide/pa-files/PA-13-338.html).
efectuarse desde la posicin del observador no coincide
Su directora, Nora Volkow no ha pasado de considerarlo
con el que puede realizar la persona. Tal idoneidad puede
un elemento epigentico ms a considerar163, quiz
reducirse a una relacin coste/beneficio de la conducta, y
porque, de otro modo, todo su abultado volumen de
esa operacin es idiosincrsica para cada individuo. En
investigacin a favor de los factores biolgicos en la
determinadas circunstancias, el beneficio que puede
adiccin debera ser revisado. En el libro de Hari5, se hace
obtenerse de ejecutar una conducta supera de largo el
constar la actitud de uno de los anteriores directores del
coste que deba pagarse de forma inmediata o demorada.
NIDA al ser interpelado sobre el impacto de estos hallazgos
La Ley de Coincidencia formulada por Herrnstein demostr
en el modelo de enfermedad cerebral de la institucin que
que en un comportamiento distribuido entre dos opciones,
dirigi: ignorancia, desprecio y evasivas. Es la misma
la frecuencia de conducta dirigida hacia un reforzador
actitud que puede observarse en personas interesadas en
coincide con la capacidad reforzante de cada uno de
fomentar los modelos de enfermedad y de su carcter dual,
ellos156. Diversos modelos derivados de la psicologa
incluso en profesionales, en este caso, quiz, porque es
econmica han podido mostrar que los individuos no actan
difcil admitir que todo lo aprendido debe ser reaprendido y
de forma irreflexiva, sino que estiman, de manera ms o
criticado.
menos eficaz, la idoneidad de realizar o no una conducta, y,

en ltimo trmino, efectan una eleccin. Vuchinich y
Sin embargo, no cabe ya enterrar la cabeza ante una
Heather157
demostraron que el uso de drogas en un
evidencia de tal magnitud: la adiccin se explica en una
individuo se mantendr mientras las ganancias por su
inmensa mayor parte por variables contextuales, culturales,
consumo sean superiores a las prdidas producidas por su
psicosociales, y no por sus manifestaciones biolgicas. Los
precio (recursos empleados) ms los costes de oportunidad
programas de tratamiento, especialmente cuando son
(reforzadores alternativos perdidos por el uso de la
financiados con dinero pblico, no deben permanecer por
sustancia). La Teora de la Eleccin Conductual158 surge de
ms tiempo ajenos a estos hallazgos: los programas de
20
prevencin y tratamiento deben formularse desde la

consideracin de que la adiccin es un fenmeno
biopsicosocial, no una patologa psiquitrica.
2. La neurociencia de la adiccin
Se ha acusado a la neurociencia de complicidad con el
adolescencia, pobreza econmica y estimular, mala
modelo de enfermedad cerebral, en la medida en que
alimentacin, etc. De este modo, la estructura prefrontal se
muchos de los hallazgos han servido de soporte a sus
nutre de la experiencia y elabora reglas de actuacin para
defensores para evidenciar los daos ocasionados por las
reaccionar ante estmulos novedosos y reducir la
drogas y la adiccin en el cerebro (animal y humano). No
incertidumbre167. La eleccin prioritaria de gratificaciones a
cabe duda de que en algunos casos ha sido as164, pero no
corto plazo puede ser un hbito aprendido, basado en la
deben confundirse los hallazgos con la utilizacin que de
experiencia: las personas que han sido criadas en un
ellos se haga. El modelo de enfermedad cerebral defendido
ambiente con apego deficiente o inexistente prefieren
por la psiquiatra biolgica ha tomado hallazgos aislados
gratificaciones a corto plazo porque nada en su experiencia
como pruebas que verifican sus postulados, lo que en
les asegura que si esperan recibirn la misma o mayor
ltimo trmino resulta en quemar sus naves, dado que
gratificacin ms adelante; por el contrario, quienes han
este entusiasmo de la psiquiatra no repara en el hecho
sido criados con apego adecuado tienen confianza en que
histrico repetido de que cuando un trastorno mental se
se les proporcionar la gratificacin mayor si esperan15. As,
explica por causas orgnicas desaparece de su campo para
el historial de aprendizaje modula la funcin prefrontal y
pasar a otra especialidad mdica, por lo comn la
puede operar como favorecedor de la adiccin o protector
neurologa165.
frente a ella.
Por poner un ejemplo, existe un amplio consenso en la
Aunque desde la psicologa existe un cierto recelo hacia la
implicacin de la corteza prefrontal en los procesos
neuropsicologa, lo que esta disciplina persigue, como el
adictivos, de modo que una hipofuncin (apagado, en
resto de las que se engloban en la etiqueta comn de
algunos modelos) o un adelgazamiento estructural justifican
Neurociencia, es conocer el sustrato cerebral de la
el desarrollo de comportamientos automticos (habituados),
conducta. Ciertamente, cada nuevo avance cientfico no
sin control superior166. El modelo de enfermedad cerebral
est exento de riesgos: algunos autores rechazan la
ha tomado todo ello por prueba de las alteraciones
tendencia al cerebrocentrismo, como inclinacin a
cerebrales inducidas por las drogas. Sin embargo, la
explicarlo todo desde el funcionamiento neuronal (todo
corteza prefrontal es algo ms que una estructura esttica,
est en el cerebro)168. En el caso que nos ocupa, la
que se altera ante ciertas circunstancias: es la estructura
adiccin nunca podr ser reducida a un determinado
superior del cerebro humano, que se nutre de todo el
funcionamiento cerebral, como se ha pretendido desde
historial de aprendizaje a lo largo de la historia vital del
otros modelos: las posibles alteraciones del cerebro estn
individuo. Su desarrollo depende de una multiplicidad de
ms bien para ser explicadas que para tomarlas como
factores en interaccin, que pueden entorpecerlo: el estrs
explicacin169. Como en otros casos, por ejemplo, la
psicosocial, experiencias traumticas en la infancia o la
esquizofrenia, la comprensin de la adiccin debe hacerse
21
desde el trinomio cuerpo-conducta-cultura, y para ello es
planes.
Esto
requiere
una
amplia
capacidad
de
imprescindible acudir a modelos socioevolutivos que
procesamiento cognitivo por parte de los pacientes para
integren causas sociales, psicolgicas y neurobiolgicas,
que se produzca el cambio conductual esperado. Las
por este orden169,170.
personas que inician un tratamiento por su adiccin no se

encuentran en su mejor momento: existe un cierto deterioro
Desde el conocimiento de los sustratos cerebrales de la
cognitivo que puede deberse a condiciones previas que
adiccin podemos mejorar los programas de prevencin y
favorecieron la adiccin, al estrs asociado a la experiencia
tratamiento de las adicciones. Por ejemplo, muchos
adictiva, a condiciones ambientales adversas, a estados
programas de prevencin fracasan porque acaban siendo
emocionales negativos, a la restriccin estimular propia del
recibidos por quienes menos lo necesitan: los adolescentes
proceso adictivo o a los efectos de las drogas consumidas,
que no tienen problemas de consumo y las familias ms
o a una interferencia general en la que participan todos
motivadas para apoyar a sus jvenes. Si en lugar de aplicar
estos elementos172. Si en este momento intentamos
los programas preventivos a sujetos en edades en las que
proporcionar pautas complejas o promover anlisis de
el consumo ya es una opcin disponible, se preparara a los
conducta de cierta dificultad, es muy probable que las
sujetos para tomar decisiones adecuadas en fases previas,
personas en tratamiento no estn en condiciones de
es probable que resultara ms fcil mantener el control, aun
procesarlos adecuadamente: estaremos pidiendo que
cuando se contactara con las sustancias. En este sentido,
hagan
se han propuesto programas de prevencin como el PATHS
favoreciendo su desnimo y su abandono prematuro. La
que
simplemente
no
pueden
hacer,
que, basado
instauracin de programas de rehabilitacin cognitiva puede
en los conocimientos del desarrollo cerebral, incluyendo los
mejorar las condiciones en las que esa persona se enfrenta
trabajos de Piaget, tiene como objetivo mejorar el control
a propuestas teraputicas con una fuerte demanda de
conductual inhibitorio, la toma de decisiones, la fluidez
recursos cognitivos173. Aunque es un abordaje novedoso,
verbal, la autoestima y el autocontrol emocional en nios de
existen ya trabajos que encuentran que, cuando menos,
7 a 9 aos. Las evidencias ofrecidas por estos modelos
estos programas favorecen la retencin en tratamiento y
neuroevolutivos deben tener necesariamente un impacto en
mejoran el aprovechamiento de las psicoterapias de mayor
el diseo de los programas de prevencin, hasta ahora
exigencia cognitiva, pudiendo integrarse sin dificultades en
dirigidos a los adolescentes en edades ms tardas, cuando
los programas ms tradicionales174.
(Promoting Alternative Thinking
Strategies)171,
algo
muchos de los problemas que deben prevenirse ya se han

instaurado.
En definitiva, el conocimiento de los mecanismos cerebrales

de la adiccin no requiere, en absoluto, del concepto de
En cuanto al tratamiento, tambin pueden hacerse
enfermedad, ni apoya necesariamente este enfoque. Por el
aportaciones de importancia crtica. Se sabe que las
contrario, aporta elementos novedosos que pueden ser de
intervenciones psicoteraputicas, especialmente la terapia
utilidad para un buen nmero de personas que tienen
cognitiva y la terapia de prevencin de recadas, son las
dificultades para deshacerse de su hbito adictivo o puede
que acumulan mayor evidencia de utilidad en el tratamiento
favorecer el que personas de corta edad, que an no han
de la
adiccin39.
Sin embargo, la mayor parte de los
estado en disposicin de enfrentarse al consumo de drogas
abordajes psicoteraputicos requieren de la integridad de
(o a otras conductas adictivas), lleguen mejor preparadas al
los sistemas de aprendizaje: los pacientes reciben, deben
momento del encuentro. La condicin es no reducir a la
codificar e integrar informacin novedosa que debe
persona simplemente a su cerebro, se trata de considerar
organizarse y traducirse en planes comportamentales y en
que su conducta se origina en su cerebro, rgano
el inicio, ejecucin, mantenimiento y supervisin de tales
tremendamente plstico, en constante interaccin con su
22
ambiente, de modo que ambos, cerebro y ambiente, se
largo de toda la vida, a travs de las conductas que
estn relacionando y modificando permanentemente, y a lo
desarrolla la persona.
3. El empoderamiento
Johan Cullberg es un psiquiatra sueco que ha abogado
revertir este designio, salvo seguir las instrucciones del
insistentemente por abordar la esquizofrenia (y, en general,
especialista, Cuando la mente de alguien no funciona es
cualquier forma de psicopatologa grave) desde el
difcil que sus propuestas, sus opiniones, sus intenciones,
paradigma de la recuperacin. Este profesor dice:
alcancen alguna credibilidad, pues proceden de una mente

enferma. Cuando se produzca algn fracaso en el
Qu me sugiere el trmino empoderamiento
tratamiento, siempre ser provocada por la propia
(empowerment)? Me gusta lo que conlleva el
enfermedad mental.
concepto: se trata de retomar el poder, de no ser

una vctima sino de tener permiso, o de darse
Tambin hay que hacer constar el efecto que esta forma de
permiso, nada menos que para tomar el control
comprender los problemas a atender tiene sobre los
sobre la propia vida. Se trata de respeto, de
profesionales. El modelo de cronicidad y de enfermedad
dignidad, de la inviolabilidad innata de los seres
dual sita a los profesionales de cualquier disciplina entre
humanos, de la libertad. Y todo esto significa mucho
la indefensin (qu puedo hacer si esto no se va a
para m. Creo que lo ms importante es que no
solucionar?) y la coartada (para qu intentar nada si todo
dividamos a la gente en categoras, que no
va a seguir igual?).
hablemos de los esquizofrnicos o de los

enfermos mentales, porque de esta manera los
La cronificacin es el resultado de: (a) la propia
estamos definiendo como "ellos", como algo distinto
institucionalizacin
a "nosotros". Esto siempre es peligroso. Debemos
(biogentico) que conlleva una intervencin crnica porque
aprender a ver a cada individuo precisamente como
la enfermedad se piensa como crnica; (b) de la
eso, como a un ser individual. Una persona nica.
consecuente socializacin en el rol de enfermo que da lugar
Con exactamente el mismo valor y dignidad que los
a una disminucin de la autoestima, la esperanza y la
dems, No hay "ellos" sino slo nosotros. 175
motivacin para el cambio; (c) de la falta de estimulacin,
de
un
modelo
neo-kraepeliano
programas y terapias enfocados a la recuperacin as como

El concepto de empoderamiento se sita en el polo opuesto
la escasez de tratamientos situados en el propio entorno
de la patologizacin. La acumulacin de diagnsticos
social de la persona afectada; (d) de la carencia de
psiquitricos tiene como consecuencia inmediata la de
oportunidades econmicas que a su vez da lugar a un
situar a la persona en una situacin de sumisin frente al
descenso en el estatus social, con todas las prdidas de
especialista que est en posesin del conocimiento y lo
oportunidades en otros mbitos consecuentes; (e) de la
etiqueta, hace recuento de sus limitaciones y pronostica su
prdida de actividades gratificantes, enriquecedoras y
futuro. Cuando tal pronstico augura un curso crnico,
necesarias para el propio crecimiento y estabilidad
incurable,
inalterable
tanto
que
genticamente
personales, debido a causas diversas: discapacidades-
inevitables
complicaciones
incapacitaciones-jubilaciones apresuradas, tratamientos no
mentales mltiples, el paciente poco puede hacer por
individualizados (tallerismo), sobreproteccin del entorno,
determinado,
recidivas
en
23
aislamiento y prdida de contactos sociales, etc; (f) de los
individuo y movilizarlas gradualmente hacia la meta; (e)
efectos de la medicacin; y (g) de la falta de expectativas y
tener en consideracin los objetivos que propone el sujeto y
esperanza del entorno sanitario, familiar y social que
las dificultades que anticipa, de modo que sean ambos la
contagian al afectado175.
meta y el itinerario a considerar durante el proceso; (f)

reforzar los logros y utilizar los fracasos como
El empoderamiento se entiende como un proceso y una
oportunidades de aprendizaje; (g) evitar el establecimiento
meta. Es un proceso psicolgico que tiene en cuenta los
de objetivos que anticipen fracasos y ajustarse al ritmo del
componentes individuales de comportamiento y de
sujeto en el avance del proceso; (h) atribuir al sujeto los
interaccin relacionados con los esfuerzos de la persona
logros, relegando el rol del terapeuta y del sistema de
para controlar la toma de decisiones que afectan a su vida.
tratamiento al de apoyo y asesoramiento175.
Es una meta, en tanto que lo que se busca es una plena

incorporacin de la persona a las redes sociales en las que
Los modelos de tratamiento basados en el empoderamiento
est inscrito, en condiciones de autonoma. Su aplicacin a
estn ya siendo aplicados con buenos resultados, tanto en
los sistemas de prevencin y tratamiento de la adiccin
adicciones
requiere desplazar el foco de atencin de los profesionales
comportamentales178.
desde los aspectos patolgicos y deficitarios, hacia los
programas no atienden nicamente a aspectos psicolgicos
componentes personales positivos, su potenciacin y su
(entrenamiento en resolucin de problemas y toma de
utilizacin adecuada para la consecucin de los objetivos
decisiones, incremento de la autoestima, estrategias de
de
no-dependencia176.
con
sustancias177
Los
como
en
componentes
adicciones
de
estos
afrontamiento del estrs), sino que incorporan elementos

educacionales y se enfocan, en ltimo trmino, a la
En trminos ms generales, enfocar un tratamiento de la
modificacin de los estilos de vida, atendiendo a aspectos
adiccin hacia el empoderamiento del sujeto requiere una
como la nutricin, el ejercicio fsico y el descanso. No hay,
serie de cambios importantes: (a) evitar centrar la
no obstante, evidencia suficiente an de que estos
intervencin en aspectos patolgicos; (b) hacer consciente
mtodos, por s solos, permitan una recuperacin del
al sujeto de que el problema puede ser resuelto; (c)
proceso adictivo. Se trata, cuando menos, de elementos a
focalizar la intervencin en las capacidades del sujeto y en
considerar en los programas de tratamiento cuando stos
su esfuerzo para conseguir los objetivos; (d) evaluar los
se orientan a la recuperacin y no a la patologizacin de los
aspectos positivos, las capacidades y la motivacin del
afectados.
4.
El paradigma de la Recuperacin de la Adiccin
Todos los elementos previamente enunciados se enmarcan
diferentes modalidades de tratamiento desarrolladas,
en el denominado Paradigma de la Recuperacin de la
basadas exclusivamente en el modelo de enfermedad,
Adiccin, opuesto diametralmente al modelo biomdico de
encontrando
la enfermedad cerebral. William L. White es un investigador
contradicciones en su formulacin179. Posteriormente,
que ha centrado su trabajo en observar la adiccin como
defini el concepto de recuperacin de la adiccin180, para
fenmeno recuperable, frente al paradigma dominante en
formular, ms adelante, los principios que deben regular los
Estados Unidos, su pas, que aboga por la cronicidad e
programas y dispositivos de atencin a las personas con
irrecuperabilidad. Inicialmente, efectu un recorrido por las
adiccin enfocados a su recuperacin181. Finalmente, ha
24
muy
pobres
resultados
fuertes
interdisciplinar, abordando desde la prevencin hasta la
propuesto una agenda para investigar la neurobiologa de la

recuperacin de la
adiccin182.
reinsercin, simultnea o posterior al proceso de

tratamiento. La cronicidad e irrecuperabilidad no han
Los datos de prevalencia sobre la recuperacin son
sido conceptos que se hayan contemplado en la
minsculos en comparacin con la masa de datos
formulacin de programas hasta fecha muy reciente. Es el
sobre el consumo de drogas y sus causas. Poco se
triunfo del modelo de enfermedad/dual el que ha ido
sabe acerca de los caminos, los estilos y las etapas
modificando los programas y poniendo en riesgo todo el
de resolucin de problemas a largo plazo y cmo
trabajo realizado en las tres ltimas dcadas, sin que ello se
stos varan entre subpoblaciones demogrficas y
haya acompaado de una evaluacin de resultados que
clnicas. Existe una considerable bibliografa sobre
justifique esta modificacin.
cmo muchos factores de riesgo pueden aumentar

la vulnerabilidad a la adiccin y comprometer los
La
resultados
poca
Administrations (SAMHSA) norteamericana, formul, en
investigacin sobre cmo los diferentes recursos
2004, las 10 caractersticas que debe presentar un
para la recuperacin pueden compensar esos
programa orientado a la recuperacin de la adiccin, segn
factores de riesgo y mediar entre la recuperacin
el consenso obtenido para la transformacin de la salud
incluso en aquellos con los problemas ms graves
mental basada en testimonios de usuarios, sus familiares,
(...) Pero lo que est sugiriendo ahora es algo muy
profesionales, gestores, administracin y polticos184.
diferente: que la base de investigacin que origina
Observndola, puede comprobarse que no est tan lejos de
el conocimiento para influir en la prctica clnica
lo que ha definido a muchos programas espaoles basados
carece de una esfera central de investigacin. En
en el modelo biopsicosocial:
del
tratamiento,
pero
hay
Substance
Abuse
&
Mental
Health
Services
este campo, tenemos todo tipo de organizaciones y

1- Autodireccin: el usuario dirige su camino hacia
revistas cuyos nombres reflejan nuestro enfoque del
la recuperacin.
problema, pero ni una sola agencia federal o estatal

y ni una sola revista cuyo nombre declare su
2- Individualizacin y enfoque en la persona:
singular enfoque en la recuperacin. Un Instituto
centrado en necesidades, experiencias y
Nacional de Recuperacin de la Adiccin podra
preferencias de la persona.
3- Capacitacin: el usuario tiene autoridad para
operar de manera diferente que un Instituto
elegir y tomar decisiones.
Nacional sobre el Abuso de Drogas? Un Journal of
4- Holstico: se incluyen variables psicolgicas,
Addiction Recovery abordara preguntas diferentes
biolgicas y sociales.
que las publicaciones existentes, tales como el
5- No lineal: se reconocen como parte esencial del
Journal of Psychoactive Drugs o el Journal of
proceso de recuperacin los reveses
Substance Abuse Treatment?183
ocasionales.
El desafo est servido. Pero es un desafo que tiene pleno
6- Basado en los puntos fuertes: se valoran la
sentido en Estados Unidos, aunque no necesariamente en
resiliencia,
otros pases. En Espaa, desde la creacin del Plan
capacidades del usuario.
Nacional sobre Drogas, la mayor parte de los programas se
las
habilidades
7- Apoyo de iguales: se reconoce y fomenta el
han formulado desde perspectivas similares a las
apoyo mutuo entre usuarios.
propuestas por White. Los programas se han planificado
8- Respeto: proteccin de derechos y eliminacin
desde una perspectiva biopsicosocial, multiprofesional e
del estigma.
25
9-
la
El principal problema al que se enfrenta es el hecho de que
responsabilidad en su camino hacia la
requiere ms tiempo de contacto entre terapeuta y paciente,
recuperacin.
lo que no siempre est al alcance de servicios de atencin
Responsabilidad:
el
usuario
tiene
10- Esperanza: se transmite el mensaje de que
primaria o de salud mental. Sin embargo, este enfoque se
los obstculos son superables.
asocia con mejores resultados y una menor utilizacin de

los servicios de salud, lo que a medio plazo lo hace
Este modelo de atencin ha sido denominada inicialmente
significativamente ms rentable187. Y este es, sin duda, el
patient-centered care (tratamiento centrado en el
enfoque que han seguido la mayor parte de los programas,
paciente)185
recursos y dispositivos de atencin a personas con
y, ms recientemente person centered care
(tratamiento centrado en la persona), en oposicin al ms
adicciones en Espaa hasta la fecha.
habitual disease centered care (tratamiento centrado en la

enfermedad)186.
Figura 1. Modelos de la adiccin.
26
Parte 3.
Y EL FUTURO?
Desde la creacin del Plan nacional sobre Drogas, en 1985,
9. La falta de cumplimiento de los tratamientos
los programas profesionales desarrollados en Espaa
puede ser debido (sic) a mltiples causas, que
partan de esta manera de enfocar el problema y han ido
pueden ser atribuidas a las caractersticas
modificndose a la par que los problemas que deban tratar.
psicopatolgicas
En algunos casos, como es el de la Comunidades
psicticos o de los trastornos de la personalidad
Teraputicas, ha llegado a configurarse un modelo espaol
que presenta el paciente, a la falta de conciencia
de atencin, que combinaba aspectos educativos y
de enfermedad, a la negacin de la importancia
teraputicos, y que slo ha sucumbido ante las presiones
de
del modelo de enfermedad/dual biopsiquitrico en la dcada
desencadenante del cuadro clnico, a la falta de
pasada188.
adherencia al equipo asistencial, a los efectos
Como se recoga en un estudio en el que se
preguntaba a profesionales con larga experiencia189:
la
propias
sustancia
de
consumida
los
cuadros
como
factor
indeseables de los tratamientos instaurados, a

que el paciente rechaza sistemticamente
Respecto a los casos de Patologa Dual, afirman
cualquier medicacin que se le propone,
que, al no ser atendidos de forma adecuada por la
independientemente de su actividad intrnseca o
sanidad pblica, acaban llegando a la Comunidades
efectos adversos, o bien, frecuentemente,
Teraputicas como espacio de contencin, pero en el
porque nadie cuida, debido a sus precarias
funcionamiento cotidiano no llegan a cumplir los
circunstancias personales y familiares, de que la
mnimos por el exceso de frmacos que se les indican
tome correctamente.
y el estado en el que stos les mantienen.

13. Es, por tanto, aconsejable la administracin
La disyuntiva ahora es clara: donde antes haba
de preparados antipsicticos atpicos de larga
intervenciones educativas y teraputicas debe haber
duracin que puedan ser administrados en forma
ahora intervenciones farmacolgicas?
inyectable, de manera que se pueda asegurar
En un opsculo editado por Socidrogalcohol en
2009190,
que
que el paciente est correctamente medicado de
se dice Recomendaciones de Expertos, se hace constar:
forma continuada y que el control de la

medicacin puede ser efectuado desde el centro
La patologa dual compleja no slo tiene mayores
asistencial donde se trata su patologa dual,
dificultades en su manejo si no (sic) que requiere el
facilitando con ello el seguimiento clnico del
concurso de estrategias teraputicas mltiples ()
paciente,
que obligan a utilizar tcnicas y frmacos sin
psicoteraputicas personalizadas y el acceso a
indicacin por parte de las autoridades reguladoras
mayores oportunidades psicoeducativas, de
(Bobes, J.; p. 7).
rehabilitacin funcional y de apoyo socio-laboral.
la
programacin
de
estrategias
(Casas, M.; pp. 145-146).

Pero lo ms sorprendente y alarmante se observa al llegar
a las conclusiones. En ellas, tras una defensa acientfica
Sin olvidar que, en el mismo opsculo, se recomendaba el
del concepto de patologa dual, se puede leer190:
uso de este frmaco incluso para las psicosis txicas, por

definicin relacionadas con una intoxicacin de sustancias y
27
en los que la desaparicin de los sntomas suele ser rpida

y la recuperacin total, con el argumento de
frmacos basados en la supuesta hiptesis serotoninrgica
que190:
de la depresin, que no pasa de ser un mito bien

promocionado por el marketing193, o la ms reciente
en contra de lo publicado por otros autores,
promocin fraudulenta de un supuesto frmaco milagroso
consideramos que el tratamiento antipsictico
contra el alcoholismo38. Todos estos medicamentos, y
debe mantenerse a largo plazo consideramos
muchos otros, son las armas con las que los defensores
que muchas psicosis txicas esconden cuadros
del modelo de patologa dual pretenden afrontar tan
psicticos endgenos (Pino Serrano, C. J.,
terrible problema.
p.61).
Cualquiera de estos frmacos, y muchos otros, se han
Aunque no se menciona en ningn lugar, la obra no pasa
prescrito, y se siguen prescribiendo, a pacientes en
de ser un panfleto publicitario de un frmaco (Risperdal
tratamiento con adiccin. La cuestin ha llegado a alcanzar
Consta) inyectable por va intramuscular cada dos
cotas tan absurdas como la recomendacin de prescribir
semanas. Quienes lo recomiendan (en casi todos los
frmacos con efectos contrapuestos para las mismas
captulos del opsculo) citan un estudio publicado en una
personas; por ejemplo, dada la supuesta comorbilidad entre
revista espaola que no exige declaracin de conflictos de
el TDAH y la adiccin, se recomienda la prescripcin
inters, y cuyo sexto y ltimo autor pertenece a la Janssen
concurrente de agonistas dopaminrgicos para el primero y
Research Foundation, del laboratorio que comercializa el
de antagonistas dopaminrgicos para la segunda, lo que
frmaco191.
obligaba a los defensores de este modelo a realizar
Se trata del mismo laboratorio que en 2012 fue
multado con 1.200.000.000 de dlares por haber falseado
autnticos
ejercicios
malabares
para
justificar
el
estudios y ocultado efectos secundarios letales de este
despropsito194. El problema no es slo que cada uno de
frmaco192. No hemos encontrado escritos de estos autores
estos frmacos, que pueden no aportar ningn beneficio,
que adviertan los riesgos de aquello que recomendaron en
tiene importantes efectos secundarios, sino que rara vez se
su momento, bajo un supuesto manto de cientifismo.
dan de forma aislada: cada paciente recibe, como media 4
Tampoco sabemos los daos que muchos pacientes con
frmacos (antipsicticos el 69,2%, antidepresivos el 65,4%;
adicciones habrn sufrido por recibir este frmaco, nada
antiepilpticos el 58,9%, ansiolticos el 37,4%, etc.)195, lo
barato y cuya funcin, como puede deducirse de las
que incrementa en progresin geomtrica el dao potencial
palabras de sus promotores, era poco ms que el de
del tratamiento.
camisa de fuerza qumica para pacientes difciles.

ste es el tratamiento de la patologa dual. Lo
Ciertamente, tampoco se han encontrado rectificaciones de
sorprendente es que se pretenda hacer creer que ello
los mismos autores, que recomendaron en otros momentos,
favorece el acceso a mayores oportunidades psico-
y segn los intereses del mercado, otros frmacos que se
educativas, de rehabilitacin funcional y de apoyo socio-
han demostrado peligrosos y cuyos supuestos beneficios
laboral. Los ccteles farmacolgicos que se prescriben
estaban sustentados en estudios fraudulentos o hiptesis
cotidianamente desde este modelo tienen severas
acientficas. Valgan como ejemplo la multa similar recibida
consecuencias, tanto de tipo motor como de carcter
por Elli & Lilly por marketing criminal de otro antipsictico,
cognitivo. Las posibilidades de aprendizaje se reducen
Zyprexa, o la ms reciente denuncia por prcticas similares
drsticamente, el aspecto fsico envarado y con rigidez
de la misma compaa con otro frmaco, Cymbalta, o las
muscular que conllevan los antipsicticos es un anuncio a
alertas sanitarias por efectos secundarios no advertidos de
distancia de la enfermedad mental y favorece muy poco
frmacos como Escitalopram, o la ingente prescripcin de
la integracin. Algunos de estos efectos intolerables para
28
los pacientes fomentan el uso de drogas para revertir el

exceso de sedacin que conllevan. La declaracin de estos
Conocemos otra manera de enfocar los problemas. Sin
efectos indeseables que los pacientes hacen a sus
embargo, la amenaza se cierne sobre las concepciones no
profesionales suele acabar en la prescripcin de frmacos
reduccionistas de la adiccin. Es posible que pronto toda la
similares en pautas similares y con consecuencias
atencin proporcionada a las personas que padecen las
similares. La conclusin de los prescriptores ya la hemos
consecuencias de sus conductas adictivas sea del modo
observado
que acabamos de describir. Es posible que los programas
ms
arriba:
el
paciente
rechaza
sistemticamente cualquier medicacin que se le propone y
amplios,
flexibles,
individualizados,
biopsicosociales,
ello se debe a las caractersticas psicopatolgicas propias
interdisciplinares, pasen a la historia, como prcticamente lo
de estos pacientes, no a la inutilidad de los frmacos ni a
han hecho ya las modlicas comunidades teraputicas del
sus efectos insoportables.
modelo espaol, a favor de esta consideracin de

enfermos mentales de los adictos. Perderemos todos, salvo
Las tareas iniciales de los centros que basan su
quienes tienen intereses personales muy concretos y poco
intervencin en un modelo biopsicosocial, han debido incluir
ticos. Quiz la opinin pblica no lo admita de mal grado,
dos elementos novedosos en los ltimos aos: (a) la
dado el bombardeo meditico al que estn sometidos,
desintoxicacin farmacolgica de las pautas prescritas en
desde hace tiempo. Mas, cuidado, hoy son los adictos, pero
dispositivos psiquitricos; y (b) la reconduccin de las
maana podr serlo cualquiera: por ejemplo, si usted tiene
creencias que los pacientes han desarrollado sobre su
un cierto sobrepeso y un ndice de masa corporal superior a
enfermedad,
de
30. Los mismos defensores del modelo de enfermedad
responsabilidad en el problema que padecen. Otros
cerebral de la adiccin ya defienden que los obesos
pacientes no tienen tanta suerte y persisten durante aos
presentan las mismas alteraciones cerebrales que los
con pautas farmacolgicas que, o bien no tienen el ms
adictos y que debe ser considerada como un trastorno
mnimo efecto sobre su conducta adictiva, o bien consiguen
cerebral196,197. Quines sern los siguientes?
su
incurabilidad
su
falta
que sta no pueda desarrollarse por incapacidad funcional

debida a los efectos sedativos de los frmacos.
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Qu es y qu no es la adiccin? Evidencia cientfica disponible

El concepto de enfermedad aplicado a las conductas

de cambio, etc.) o cuando formulaciones basadas en el

del siglo XIX se crearon sociedades para promover el

modelo de enfermedad, como la hiptesis de la

modelo de enfermedad en el estudio de los problemas

automedicacin6 eran rpidamente contestadas por mode-

asociados al uso de drogas, tanto en Estados Unidos2 como

los comportamentales ms amplios y comprehensivos7.

adictivas se ha manejado desde hace

en Gran Bretaa3. En la dcada de 1920, el informe

Pero es en 1997 cuando Alan Leshner, a la sazn Director

como una enfermedad y no como una simple forma de

del National Institute on Drug Abuse (NIDA) de Estados

Unidos, oficializa la adiccin como una enfermedad

Sin embargo, esta concepcin tambin suscit crticas

dominados por ese dogma, acumulando estudios que

ratificaban el carcter mrbido de la adiccin y obviando

desarrolladas especialmente en Estados Unidos, como la

cualquier estudio que falsara sus propuestas. Sin embargo,

prohibicin o la Guerra Contra las Drogas, sumieron esta

durante todo este tiempo, y especialmente en los ltimos

perspectiva en un segundo plano, priorizando aspectos

aos, han proliferado los trabajos que cuestionan todos y

delictivos5. A pesar de ello, el debate entre enfermedad y

cada uno de los principios del modelo de enfermedad

conducta persisti a lo largo del tiempo. La dcada de 1980

mental/cerebral de la adiccin, as como los supuestos

supuso un punto de inflexin en la controversia, cuando

logros atribuibles al modelo del NIDA. Este modelo de

enfermedad no ha acumulado evidencia emprica ni ha sido

concepcin ms amplia del problema (terapia de prevencin

capaz de cumplir ninguno de los beneficios que le atribua

Leshner9, los datos blandidos por los defensores del modelo

personas en determinadas situaciones14, que puede

distan mucho de aportar evidencias de la existencia de una

explicarse en trminos de hbito15 y que puede ser

enfermedad, incluso desde perspectivas psiquitricas10, y el

modelo de enfermedad no pasa de ser una falacia11. En

aproximacin psicolgica que no requiere del concepto de

ltimo trmino, desde la nosologa mdica, el concepto de

todos sus trminos,

enfermedad aplicado a la adiccin es inaceptable:

enfermedad no son un problema exclusivo de la adiccin,

sino comn a cualquier forma de psicopatologa. Como ya

adverta Szasz en 199117:

enfermedad, a saber, la presencia de una

Por el momento, al menos, los psiquiatras han

transmisible, ni contagiosa, ni autoinmune, ni

logrado persuadir a la comunidad cientfica, los

hereditaria, ni degenerativa, ni traumtica. Su

tribunales, los medios de comunicacin, y el pblico

tratamiento consiste en poco ms que la

en general de que las condiciones que ellos llaman "

interrupcin de un comportamiento. Las verdaderas

trastornos mentales" son enfer-medades, es decir,

enfermedades empeoran si se dejan sin tratar (...)

fenmenos indepen-dientes de la motivacin

En el mejor de los casos, la adiccin es una

humana o la voluntad. Se trata de un curioso

avance. Hasta hace poco, slo los psiquiatras que

saban poco acerca de medicina y menos an sobre