Pacfico EPS

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Central de Informacin y Consultas: (01) 513 5000 (Lima y provincias)
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Solicitud de afiliacin EPS Individual

Fecha de solicitud:
da

mes

ao

Motivo de solicitud: ( ) Plan de Salud nuevo

( ) Inclusin de derechohabiente(s)
Srvase llenar en letra imprenta los siguientes datos:
Datos del titular POR AFILIAR
Apellido paterno Apellido materno Nombres


Nmero de documento DNI CE Telfono Correo electrnico


Direccin postal completa Distrito Provincia Departamento



Fecha de nacimiento (dd-mm-aa) Peso (kg) Estatura (m) Sexo F M



Profesin y/o actividad a la que se dedica actualmente

NOTA: La edad lmite de ingreso para un afiliado que no proviene de una EPS o ha superado la fecha lmite para su afiliacin es hasta 65
aos de edad inclusive.

Noviembre 2015

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES POR AFILIAR (CNYUGE/CONVIVIENTE/HIJOS)

Dep.

Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

DNI / CE

Actividad /
Profesin

Sexo
F M

Fecha de
nacimiento
(dd mm aa)

Parentesco con el titular

Peso
(kg)

Estatura
(m)

D1
D2
D3
D4
D5

NOTA: son derechohabientes legales: cnyuge o conviviente, hijos hasta los 18 aos o hijos mayores de 18 aos
con incapacidad absoluta declarada. Asimismo, se podrn afiliar los hijos de 18 a 25 aos inclusive.
Datos del contratante del PLAN DE SALUD (Llenar nicamente si es diferente del titular por afiliar. Obligado al pago de los aportes).
Nombre del contacto Persona natural
Nmero de documento DNI

CE

Persona jurdica

RUC

Telfono Correo electrnico


Direccin postal completa Distrito Provincia Departamento



Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)

DATOS DEL CORREDOR DE SEGURO (Completar slo en caso tenga un corredor de seguros).
Nombre
Correo electrnico

Cdigo
Telfono

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DECLARACIN JURADA DE SALUD (a ser llenada por el Solicitante por afiliar)
Le agradeceremos responder cada una de las siguientes preguntas, asegurndose de que todas estn contestadas. En caso contrario,
la solicitud ser devuelta y se tendr por no presentada.
I. Usted (Solicitante) o sus derechohabientes por afiliar han padecido, padecen o han requerido tratamiento por alguno de los
problemas de salud que figuran en el siguiente cuadro? (marque con una X):
Por favor, asegrese de responder segn el orden de derechohabientes asignado en el cuadro
de datos de la pgina anterior de los derechohabientes por afiliar.

Titular por
afiliar

no

D1

no

D2

no

D3

s no s

D4

D5

no

s no

01. Sistema nervioso y ocular (por ejemplo: migraa y/o dolor de cabeza a repeticin,
desmayos, convulsiones, epilepsia, derrame cerebral, prkinson, demencia,
enfermedad de retina, cataratas, glaucoma, pterigin o carnosidad)
02. Aparato respiratorio (por ejemplo: tos crnica, falta de aire, espasmo o asma
bronquial, bronquitis crnica, enfisema, tuberculosis, apnea del sueo, sinusitis,
desviacin tabique nasal, hipertrofia de adenoides o cornetes)
03. Aparato cardiovascular (por ejemplo: dolor de pecho o angina, taquicardia o
arritmia, soplo cardiaco, infarto cardiaco, presin arterial alta, enfermedad de
las vlvulas cardiacas, angioplasta, vrices de extremidades)

Noviembre 2015

04. Sistema endocrino (por ejemplo: diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo,

tumores de hipfisis o hipotlamo, sndrome de Cushing, hiperprolactinemia)
05. Aparato genito-urinario (por ejemplo: insuficiencia renal, glomerulonefritis,
hematuria, incontinencia urinaria, adenoma de prstata, quistes renales,
infeccin urinaria crnica, cistitis crnica, quistes mamarios, fibroadenoma,
quistes de ovario, enfermedad inflamatoria plvica, mioma uterino,
endometriosis, cervicitis crnica)
06. Aparato digestivo y pared abdominal (por ejemplo: gastritis, lcera, hernia hiatal,
hepatitis B o C, cirrosis heptica, clculos en la vescula, pancreatitis, plipos
en el colon, colon irritable, hemorroides, eventraciones, hernia umbilical o
inguinal, distasis de rectos)
07. Oncolgicas: cncer de cualquier rgano del cuerpo
08. Sistema sanguneo (por ejemplo: anemia, policitemia, leucemia, desorden de
coagulacin, hemofilia)
09. Aparato locomotor y tejido conectivo (por ejemplo: artritis, artrosis, enfermedad
de los meniscos, deformaciones, amputaciones, fibromialgia, lupus, miositis,
esclerodermia, hernia ncleo pulposo, discopata, cervicalgia, lumbago,
escoliosis, implantes)
10. Enfermedades infecciosas crnicas (por ejemplo: tuberculosis, brucellosis, VIH/
sida)
11. Enfermedades psiquitricas (por ejemplo: depresin, psicosis, esquizofrenia,
paranoia, dficit de atencin)
12. Enfermedades congnitas o hereditarias (por ejemplo: sndrome de Down,
cardiopata, sndrome de Marfan)
13. Trasplante de cualquier rgano
14. Enfermedades de la piel (por ejemplo: acn severo, roscea, psoriasis, vitligo,
dermatitis alrgica, tumores)
15. Procedimientos estticos o reconstructivos: cirugas, prtesis o implantes de
cualquier tipo (por ejemplo: nariz, mamas, glteos)
16. Otras enfermedades, dolencias o afecciones no consignadas en esta lista.
Especificar:
17. Usted o alguno de sus derechohabientes declarados, est embarazada.
Tiempo de gestacin:
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Le agradeceremos proporcionar la siguiente informacin adicional para cada una de las preguntas que respondi afirmativamente:
Persona tratada

Enfermedad, dolencia,
afeccin o motivo

Mdico

Clnica

Fecha del
diagnstico

II. Alguna de las personas por afiliar ha tenido alguna hospitalizacin y/o ciruga previa? S
Persona tratada

Motivo

Estado de salud
actual: (a) Curado
(b) En tratamiento

No

Clnica / Hospital

III. Alguna de las personas por afiliar recibe algn medicamento actualmente o lo
ha recibido en los ltimos 12 meses?

Medicamento

Fecha

No
Desde

Hasta

Noviembre 2015

Persona

Tratamiento recibido

IV. Consume tabaco?

Consumi tabaco en los

ltimos 24 meses?

Solicitante por afiliar

No

No

Derechohabiente 1

No

No

Derechohabiente 2

No

No

Derechohabiente 3

No

No

Derechohabiente 4

No

No

Derechohabiente 5

No

No

Cigarrillos por da

Aos de consumo

V. Alguna de las personas por afiliar tiene o ha tenido otro seguro o plan de salud?
Personas

S / No

Cobertura (marque con una X)

Titular por afiliar

No

EPS

Otros

Derechohabiente 1

No

EPS

Otros

Derechohabiente 2

No

EPS

Otros

Derechohabiente 3

No

EPS

Otros

Derechohabiente 4

No

EPS

Otros

Derechohabiente 5

No

EPS

Otros

Compaa que brindo cobertura

Desde

Hasta

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IMPORTANTE
1. Aprobacin de la solicitud del plan de salud
PACFICO EPS entregar la propuesta de plan de salud al Solicitante Titular
y/o Contratante dentro del plazo de 15 das calendario de haber recibido la
solicitud, si es que no es rechazada.
No obstante, cuando corresponda, PACFICO EPS se obliga a comunicar el
rechazo de la solicitud dentro del plazo de 15 das calendario de recibida,
salvo que PACFICO EPS haya requerido informacin adicional y/u otros
requerimientos adicionales, necesarios para la evaluacin del riesgo, dentro
del referido plazo. En este caso, el plazo para comunicar el rechazo se contar
a partir de la recepcin de la informacin completa solicitada y de cumplidos
los requerimientos realizados por PACFICO EPS.
En el supuesto que el Contratante y/o Afiliado no complete la informacin
solicitada por PACFICO EPS y/o no cumpla con los requerimientos que
PACFICO EPS haya realizado, se considerar rechazada la solicitud. El
Contratante y/o Afiliado podr presentar una nueva solicitud.
2. Medios de comunicacin pactados: escritos (correo electrnico) y
telefnicas
Autorizo a PACFICO EPS, a que en el caso de aprobar la presente solicitud,
pueda enviarvlidamente cualquiercomunicacin y/o notificacin vinculada
con este plan de salud durante su vigencia por cualquiera de los medios de
comunicacin arriba indicados, precisndose que las comunicaciones por
telfono se realizarn nicamente en aquellos casos en que la comunicacin
escrita no sea requerida de forma especfica, conforme al marco normativo
vigente. Declaro, igualmente, conocer y estar de acuerdo con que las
comunicaciones y/o notificaciones que sean dirigidas a mi correo electrnico
surtirn efectos y las considerar recibidas a partir del momento en que
stas sean recibidas en el servidor de mi cuenta del correo electrnico,
considerndose igualmente que en ese momento he tomado conocimiento
del contenido del documento enviado por dicho medio.
3. Declaracin jurada del Solicitante titulary derechohabientes por afiliar
Declaro que yo y/o mis derechohabientes no hemos omitido informar
sobre alguna enfermedad o dolencia en la declaracin de salud y que las
respuestas proporcionadas en la solicitud, as como en la declaracin jurada
de salud, sonverdicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier
omisin, simulacin o falsedad, hecha con dolo o culpa inexcusable, hace
nulo el contrato del plan de salud, y PACFICO EPS tendr derecho, a ttulo
indemnizatorio, a los aportes acordadas para el primer ao de duracin del
contrato. Las declaraciones anteriores son verdaderas y esenciales para la
determinacin del aporte, la cobertura y la decisin de PACFICO EPS para
asegurar el riesgo analizado, en tal sentido como Solicitante suscribo la
presente declaracin, la cual tendr el carcter de declaracin jurada.
Asimismo, declaro conocer que la totalidad de la informacin que PACFICO
EPS puede llegara conocersobre mi estado de saludyde mis derechohabientes
(incluyendo lo referido a preexistencias), consiste en, y se circunscribe
exclusivamente a:
I. Las declaraciones brindadas por EL AFILIADO en la Declaracin Jurada
de Salud y la Solicitud del plan de salud.
II. La informacin complementaria que pueda serrequerida porPACFICO
EPS y/o presentada en los plazos establecidos para cada caso.
III. La base de datos interna de PACFICO EPS.
De conformidad con el artculo 25 inciso a) de la LeyGeneral de Salud N26842,
el Solicitante presta su consentimiento para que cualquierestablecimiento de
salud sea pblico, privado o mixto, as como mdicos tratantes proporcionen
a PACIFICO EPS en el momento en que sta deba evaluar la procedencia de
una solicitud de cobertura en caso de siniestro, cualquier informacin del
acto mdico, relacionado a su atencin o a la de sus derechohabientes, tales
como historia clnica, certificado e informes, dispensndolos de la reserva de
informacin. Sin perjuicio de lo expuesto el Solicitante reconoce que las clnicas
o mdicos tratantes estn exceptuados de la reserva de informacin, porlo que
estos podrn brindara PACFICO EPS o a la administradora del financiamiento
toda la informacin relacionada con el acto mdico del Solicitante, siempre
que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalizacin o auditora.
PACFICO EPS podr incrementar la prima informada dependiendo de la
evaluacin del estado de salud, declaracin jurada y antecedentes mdicos
del Solicitante y/o derechohabientes, segn lo declarado porel Solicitante. En
este caso PACFICO EPS me deber informarpreviamente para que preste mi
consentimiento antes de la emisin del plan de salud.
Es requisito imprescindible que el asegurado titular, as como sus
derechohabientes sean personas residentes en el Per al momento de la
contratacin del plan de salud.
4. Autorizacin para envo de planes de salud electrnicos
Declaro expresamente y de manera previa que estoy de acuerdo con que
PACFICO EPS me enve por medio electrnico el plan de salud que he
contratado, los endosos y las renovaciones futuras, y que:
He sido informado por PACFICO EPS de la forma de envo del plan de salud
por el medio electrnico pactado y el procedimiento que se seguir, con las
ventajasylos posibles riesgos asociados,y asimismo he tomado conocimiento
de las medidas de seguridad que me corresponde aplicar.
La forma de envo del plan de salud ser a mi correo electrnico, sealado en
este documento.
Para la confirmacin de la recepcin del plan de salud ser suficiente la

confirmacin de la recepcin del plan de salud que efecta el propio sistema

de PACFICO EPS cuando mi bandeja de entrada recibe el correo electrnico
con el plan de salud, salvo que se demuestre que medi error respecto del
envo de la comunicacin.
La autenticidad e integridad del plan de salud se dar con el envo en PDFdonde
constar la firma electrnica del representante legal de PACFICO EPS.
5. Aceptacin tcita cambio de condiciones
De aprobarse esta solicitud y emitirse el plan de salud, PACFICO EPS podr
modificar los aportes y dems condiciones del plan de salud, al trmino
de la vigencia del mismo, cursando aviso por escrito con 45 das previos al
vencimiento del contrato, detallando los cambios. El CONTRATANTE tendr
treinta das (30) previos al vencimiento del contrato para expresar su rechazo.
Se considerar que existe aceptacin tcita a la propuesta de cambio si,vencido
el plazo anteriormente sealado, el CONTRATANTE no expres su rechazo
pero procede a pagar el aporte o a firmar el Convenio de Pago obligndose
a pagarla o a aceptar el cargo en cuenta o en su tarjeta de crdito y/o dbito,
segn se haya establecido en el Convenio de Pago.
6. Ley de proteccin de datos personales
a) Por la presente clusula PACFICO EPS informa a EL CONTRATANTE /
AFILIADO-CONTRATANTE / AFILIADO que, de acuerdo a la Ley N 29733
Ley de Proteccin de Datos Personales, su Reglamento aprobado
mediante Decreto Supremo N 003-2013-JUS y las dems disposiciones
complementarias, PACFICO EPS est legalmente autorizada para tratar la
informacin que EL CONTRATANTE le entregue al momento de contratar
el plan de salud, (en adelante la Informacin) con la finalidad de ejecutar
la relacin contractual que origina este contrato. Asimismo, PACFICO EPS
informa a EL CONTRATANTE / AFILIADO-CONTRATANTE / AFILIADO que, para
dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen en
virtud de las normasvigentes en el ordenamiento jurdico peruano, incluyendo
pero sin limitarse a lasvinculadas al sistema de prevencin de lavado de activos
y financiamiento del terrorismo y normas prudenciales, PACFICO EPS podr
dar tratamiento y eventualmente transferir su Informacin a autoridades y
terceros autorizados por ley.
EL CONTRATANTE / AFILIADO-CONTRATANTE / AFILIADO, reconoce que
estarn incluidos dentro de su Informacin todos aquellos datos, operaciones
y referencias a los que PACFICO EPS pudiera acceder en el curso normal de
sus operaciones, ya sea porhabersido proporcionados porEL CONTRATANTE
/ AFILIADO-CONTRATANTE / AFILIADO o por terceros o por haber sido
desarrollados por PACFICO EPS, tanto en forma fsica, oral o electrnica y
que pudieran calificar como Datos Personales conforme a la legislacin
de la materia. En virtud de lo sealado anteriormente EL CONTRATANTE /
AFILIADO-CONTRATANTE / AFILIADO autoriza expresamente a PACFICO
EPS a incorporar su Informacin al banco de datos personales de usuarios
de responsabilidad de PACFICO EPS, para que ste pueda almacenar, dar
tratamiento, procesar y transferir su Informacin a sus subsidiarias, afiliadas
y/o socios comerciales listados en la pgina web de PACFICO EPS www.
pacificoseguros.com (las Terceras Empresas) conforme a los procedimientos
que PACFICO EPS determine en el marco de sus operaciones habituales, para
efectos de los fines sealados en los prrafos anteriores.
b) Asimismo, EL CONTRATANTE / AFILIADO-CONTRATANTE / AFILIADO
autoriza a PACFICO EPS a utilizar su Informacin a efectos de:
(i) Ofrecerle, a travs de cualquier medio escrito, verbal, electrnico y/o
informtico, cualquiera de los productos o servicios que PACFICO EPS brinda,
incluyendo pero sin estarlimitado a seguros de riesgos generales incluidos los
de accidentes personales y SOAT.
(ii) Ofrecerle, a travs de cualquier medio escrito, verbal, electrnico y/o
informtico, cualquier otro Plan de Salud, producto o servicio de PACFICO
EPS o de las Terceras Empresas.
(iii) Transferirla a las Terceras Empresas a efectos de que cada una de ellas
pueda ofrecerle sus productos o servicios, a travs de cualquiermedio escrito,
verbal, electrnico y/o informtico.
c) EL CONTRATANTE / AFILIADO-CONTRATANTE / AFILIADO reconoce
haber sido informado que su informacin podr ser conservada, tratada y
transferida porPACFICO EPS a las Terceras Empresas hasta diez aos despus
de que finalice su relacin contractual con PACFICO EPS. EL CONTRATANTE
/ AFILIADO-CONTRATANTE / AFILIADO puede ejercer sus derechos de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, siempre que cumpla con los
requisitos exigidos por las normas aplicables, dirigindose a PACFICO EPS de
forma presencial en cualquiera de sus oficinas a nivel nacional en el horario
establecido para la atencin al pblico, la pgina web de PACFICO SEGUROS
www.pacificoseguros.com o por telfono.
d) EL CONTRATANTE / AFILIADO-CONTRATANTE / AFILIADO se obliga a
mantenerpermanentemente actualizada su Informacin durante la vigencia
de este contrato, especialmente en cuanto se refiere a su nacionalidad, lugar
de residencia, situacin fiscal o composicin accionaria de ser el caso.
NOTA: Es obligacin de titular y derechohabiente(s) legal(es) responder
todas las preguntas de la presente solicitud, caso contrario, esta no podr ser
procesada y ser devuelta como incompleta.
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Declaraciones del AFILIADO

Declaro que:
1. Conozco que la veracidad y exactitud de la informacin aqu consignada es esencial para la determinacin del aporte, la cobertura y la
decisin final de PACFICO EPS para asegurar el riesgo analizado.
2. Conozco que las omisiones y/o imprecisiones respecto al llenado de la Declaracin Jurada de Salud que consta en el presente documento,
impactan de forma esencial en la evaluacin del riesgo, la determinacin de los aportes y, por ende, en la cobertura del plan de salud.
3. Conozco que la reticencia y/o declaracin inexacta, hecha con dolo o culpa inexcusable (negligencia grave), en el llenado de la presente
Solicitud de preguntas respondidas, genera la nulidad del Contrato del plan de salud.
4. Conozco que constituye reticencia y/o declaracin inexacta con dolo o culpa inexcusable (negligencia grave), segn el caso, por ejemplo:
Completar de forma inexacta la Declaracin Jurada de Salud con el propsito de faltar, ocultar o cambiar la verdad de mi situacin de
salud o la de mis Derechohabientes inscritos. No aplica cuando las circunstancias omitidas fueron contenido de una pregunta expresa
no respondida en el cuestionario o declaracin jurada de salud y PACFICO EPS igualmente celebr el contrato.
Realizar un llenado incompleto o parcial de la Declaracin Jurada de Salud, con reserva o silencio de elementos fundamentales para el
conocimiento exacto de mi situacin de salud o la de mis DERECHOHABIENTES inscritos. No aplica cuando las circunstancias omitidas
fueron contenido de una pregunta expresa no respondida en el cuestionario o declaracin jurada de salud y PACFICO EPS igualmente
celebr el contrato.
No revelar datos o informacin contenida en la(s) historia(s) clnica(s) del Solicitante o Derechohabientes a afiliar solicitada por
PACFICO EPS al momento de la evaluacin de la presente Solicitud de plan de salud, conforme a lo establecido en el artculo 29 de
la Ley 26842 Ley General de Salud.
5. Conozco que tengo la obligacin de notificar por escrito a PACFICO EPS, en el contrato, los hechos o circunstancias que agraven el riesgo
y conozco tambin que esta obligacin se extiende durante la vigencia del Contrato de plan de salud; y, asimismo, en las vigencias de
planes de salud que se negocien sucesiva e ininterrumpidamente.
6. Conozco que tengo la obligacin de informar a PACFICO EPS sobre cualquier evento o circunstancia que directa o indirectamente pueda
ser pertinente para corregir, actualizar y/o complementar las declaraciones de mi estado de salud realizadas para la emisin del plan de
salud original o para el caso de nuevas vigencias sucesivas e ininterrumpidas. Si no actualizo la informacin que brindo para la emisin del
plan de salud original, se entender que he confirmado que no existe informacin nueva que directa o indirectamente sea relevante para
corregir, actualizar y/o complementar las declaraciones realizadas de mi estado de salud o de mis derechohabientes.
7. Conozco que estoy facultado para plantear ante PACFICO EPS todas las consultas y/o dudas que pueda tener respecto del contenido de
la Declaracin Jurada de Salud que consta en el presente documento.
8. Conozco que para la atencin de mis preexistencias o las de mis derechohabientes, de ser el caso, y una vez celebrado el plan de salud,
PACFICO EPS solicitar a la EPS anterior cuya informacin proporciono en este acto, los antecedentes mdicos correspondientes,
que permitan la continuidad, o cualquier informacin que demuestre que mi preexistencia fue cubierta por dicha EPS de similares
caractersticas, en el periodo inmediato anterior al presente plan de salud. Esto, a efectos de conocer los alcances de mi anterior EPS y
otorgarme la continuidad de la cobertura correspondiente.
Dejo constancia que he completado esta solicitud en su totalidad

Firma del Titular por afiliar*

Nombre

(La firma debe coincidir con la que aparece en su DNI)

* Al firmar esta solicitud autorizo el envo del plan de salud y sus condiciones de manera electrnica, envo de informacin por los medios pactados y la aceptacin tcita por
cambio de condiciones. He ledo los numerales 2,4 y 7 de la seccin IMPORTANTE (pgina 4/5).
* En caso que el titular por afiliar sea menor de edad, el contratante del plan de salud deber ser el padre que ejerza la patria potestad, quien en su representacin deber firmar la
presente solicitud, de acuerdo con lo establecido en los artculos 45, 418 y 423 inciso 6) del Cdigo Civil. La Compaa se reserva el derecho de verificar la validez de los datos.
Igual facultad podr ejercer el tutor legal del menor de edad de conformidad con los artculos 502, 526 y 527 del Cdigo Civil Peruano.
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