Especial

IMPLANTES
Dr. Antonio Murillo
Director del Experto Universitario en Regeneracin sea y Ciruga Mucogingival. Universidad de Lleida.
Director del Experto en Periodoncia Quirrgica. Universidad de Almera.
Profesor del Mster en Ciruga Oral, Prtesis y Periimplantologa. UAX. Madrid.
Profesor del Mster Implantologa. Universidad de Lleida.
Profesor del Mster en Ciruga. Universidad de Salamanca.
Ex-Coordinador en Periodoncia. Universidad Alfonso X. Madrid.
Prctica Privada. Eibar. Guipzcoa.
Dr. Vicente Fau Matoses
Profesor Asociado de Patologa Dental, Odontologa
Conservadora y Endodoncia. Universidad de Valencia.
Director del Diploma en Odontologa
Restauradora Esttica. Universidad de Valencia.

Presidente electo de la Sociedad Espaola de Odontologa

Conservadora (SEOC).
Profesor del Mster en Odontologa Restauradora
y Endodoncia. Universidad de Valencia.
Profesor del Certificado en Endodoncia Rotatoria
y Microscpica. Universidad de Valencia.

PROCEDIMIENTO COMBINADO DE REGENERACIN SEA

VERTICAL Y ELEVACIN SINUSAL CON MEMBRANA
REABSORBIBLE Y BIOMATERIALES EN MAXILAR SUPERIOR
DESCRIPCIN TCNICA

ebido a la mayor esperanza de vida de los pacientes, la prevalencia de las enfermedades periodontales, las lesiones qusticas, la patologa endododntica, as como por otras circunstancias se producen
reabsorciones seas de los maxilares.
Para resolver estos dficits seos existen mltiples
procedimientos descritos en la literatura, entre los principales, podramos citar la tcnica de encofrado, los injertos seos en bloque tipo onlay o las membranas no
reabsorbibles.
La regeneracin sea guiada (R.O.G.) es una tcnica
quirrgica que deriva de la regeneracin tisular guiada
(R.T.G.) periodontal y puede ser una alternativa vlida para resolver estos casos como evidencian diversas publicaciones (1-7).
La R.O.G. tiene como objetivo la creacin de un espacio cerrado, que solo pueda ser invadido por clulas con
capacidad osteoformadora, provenientes del hueso subyacente (8). La utilizacin de membranas permite promover la formacin sea, evitando que el crecimiento de
tejido blando interfiera en la osteognesis durante la cicatrizacin (9-11).
La R.O.G. representa la tcnica quirrgica con mayor
evidencia cientfica de la literatura (12), siendo su finalidad aumentar el volumen seo de las zonas edntulas
que presentan una atrofia vertical, horizontal o combinada, para permitir la insercin de los implantes en posicin
protsicamente guiada (13). Por ello est indicada para

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los siguientes procedimientos clnicos (14):

Principios biolgicos de la R.O.G. (15) (Figura 1):
Presencia de un cogulo hemtico para:


Migracin de clulas osteognicas en el interior del
cogulo.
Nutricin de clulas osteognicas.
Presencia de tejido seo vital:






Proteccin del cogulo por parte de la membrana:
Impide la invasin del cogulo por parte de las clulas no osteognicas.
Proteccin mecnica del cogulo.
Proteccin de la estructura vascular en vas de formacin.
Utilizacin de una membrana adecuada mantenida, in situ, durante un tiempo suficiente:




Correcta cicatrizacin de los tejidos blandos.

La regeneracin sea vertical se define como aquel crecimiento de tejido duro en donde existe una prdida de la
cortical palatina o lingual y la vestibular. Este crecimiento vertical depende de dos componentes fundamentales:
los milmetros de prdida pico-coronal y la distancia mesio-distal a los picos seos adyaventes.
Existen dos situaciones especficas para realizar tcnicas de regeneracin sea vertical: la primera, cuando
no existe hueso suficiente para colocar un implante que
asegure el mantenimiento a largo plazo de la prtesis y,
la otra por fines estticos (17).

CASO CLNICO

Figura 1. Principios biolgicos de la R.O.G.

Una de las principales variables para diagnosticar la

predictibilidad y pronstico del tratamiento es el tipo de
defecto seo que debe ser regenerado (16):

Figura 2.

Paciente mujer de 52 aos que acude a consulta tras extraccin de dientes 2.6 y 2.7 para su reposicin mediante coronas implantosoportadas.
Se realiza exploracin clnica y radiolgica mediante

En la exploracin clnica (Figura 2) se observa una cicatrizacin incompleta de los tejidos blandos con una correcta banda de enca queratinizada (EQ), aunque apreciamos ya visualmente una atrofia vertical de tejidos blandos.




(Figura 3)
observamos una prdida sea moderada severa. Para la
correcta planificacin del caso determinamos la cantidad
de crecimiento vertical seo ideal (Figura 4). Para ello trazamos una lnea imaginaria que una el pico seo mesial






ta lnea imaginaria hasta la posicin del hueso residual
podemos denominarlo como el mximo crecimiento vertical que obtendremos.
En una planificacin ms detallada podemos evaluar
la cantidad de crecimiento crestal, que se compone de un
defecto mixto de componente horizontal en su parte ms
apical y en la parte ms coronal un defecto vertical pu

Figura 3.

Figura 4.

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Figura 5.
Figura 6.

permitira la colocacin de un implante corto. Si, adems,
evaluamos que esta zona es la de peor densidad, en la
planificacin prequirrgica se opta por la realizacin simultnea a la regeneracin sea crestal de una elevacin
sinusal abierta (Figura 5).


(Figura 6) mediante un
bistur 15C a espesor total con tres incisiones. La primera que se realiza es una incisin crestal desde distal del
2.5 hasta sobrepasar 10 mm. el defecto seo a tratar. La
segunda incisin es una descarga vertical distal que sobrepase la lnea mucogingival (LMG). La tercera incisin
es una descarga mesial englobando diente adyacente 2.5.
Se puede realizar una modificacin al abordaje clsico

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Figura 7.

(Figura 7) en donde no englobamos el diente adyacente

en la descarga mesial y no realizamos descarga distal, sino que hacemos la incisin crestal de mayor longitud mesio-distal. Mediante periosttomo elevamos el colgajo de
espesor total (Figura 8).
Una vez elevado el colgajo podemos visualizar el defecto seo (Figura 9), en este caso y tal como comentamos
en la planificacin previa podemos evidenciar un defecto
mixto de componente horizontal y vertical. El pronstico
y la predictibilidad del defecto lo dicta el de peor capacidad regenerativa, que en este caso es el defecto vertical.
Si realizamos las lneas desde los picos seos mesiales
y distales obtendremos la cantidad mxima de hueso que
regeneraremos.

Especial

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Figura 8.

Figura 10.

Figura 9.

Figura 11.

Figura 12.

La primera parte de la ciruga regenerativa consiste

en la realizacin de una elevacin sinusal abierta. Para ello mediante ciruga piezoelctrica y pieza de mano
diseamos la ventana de acceso al seno maxilar (Figura 10), la primera de las cuatro ostectomas que realizamos es la ms coronal. sta se realiza a unos aproximadamente 4 milmetros ms apical que la posicin del
seno maxilar. Realizadas las dos ostectomas mesiales
y distales finalizamos con la ostectoma ms apical que
se realiza a unos 15 mm. de la posicin ms coronal del
seno maxilar, para colocar un implante de 13 milmetros.
Cuando hemos liberado la ventana sea de acceso lateral al seno (Figura 11), que debe tener una forma individualizada, aunque tiende a ser rectangular con bor-

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des redondeados de las aristas, procedemos mediante

curetas de elevacin sinusal a despegar la membrana
de Schneider.





neracin crestal (Figura 12). Una vez medido el defecto
seo, mediante papel de aluminio estril, procedemos a
individualizar la forma de la misma sobrecorrigiendo las
medidas del defecto en 5 mm. En este caso recurrimos







los defectos seos es fundamental la fijacin de la membrana, cuando el defecto es vertical empezamos fijando
por palatino o lingual, en este caso mediante dos chinchetas en palatino (Figura 13).

Especial

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Figura 13.

Figura 14.

Figura 15.

Figura 16.

del seno maxilar y del defecto crestal en este caso me

Llevamos la membrana a vestibular donde es fijada
mediante dos chinchetas (Figura 14). Es de vital importancia que la membrana apoye en los picos seos mesial
y distal para que no se colapse en el transcurso de la cicatrizacin y tambin dotarla de mucha tensin para que
el cogulo interno sea estable.
Realizada la tcnica regenerativa, comenzamos la manipulacin de los tejidos blandos para obtener el cierre
primario de la herida (Figura 15)



pasividad completa del colgajo y que los puntos solamente
sirvan para fijar no para traccionar. Esta liberacin se consigue mediante la diseccin a espesor parcial de la fibras
del periostio, que son las que dotan de tensin al colgajo.
Suturamos mediante monofilamento 6/0 (Figura 16).
Tras seis meses de espera en el que no hubo ninguna
complicacin postoperatoria (Figura 17) ni exposicin prematura de la membrana realizamos la segunda ciruga para la colocacin de implantes osteointegrados. Mediante
bistur 15C realizamos una incisin a espesor total y una
ligera descarga mesial sin englobar el diente adyacente.

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Tras elevar colgajo de espesor total observamos la completa regeneracin del defecto seo (Figura 18). Completado el protocolo de fresado (Figura 19), colocamos dos
implantes 3I NT certain (Figura 20). En este caso se opt por una Implantologa diferida a la regeneracin puesto que tenamos muy poco hueso residual para anclar el
implante.

CONCLUSIONES
1. Los sustitutos permiten disminuir la morbilidad, ya que
no necesitan una segunda zona quirrgica donante o
la utilizacin de medios ms invasivos.
2. En la actualidad disponemos de membranas reabsorbibles con gran potencial en el tratamiento de defectos severos en anchura y altura, que disminuyen la
gran complicacin de las membranas no reabsorbibles que es la exposicin prematura.
3. La colocacin simultnea o diferida depende de la cantidad de hueso residual, el torque de insercin la colocacin protsica y el cierre de los tejidos.
4. La tcnica de R.O.G. es altamente sensible a la experiencia del operador.

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Figura 17.

Figura 18.

Figura 19.

Figura 20.

BIBLIOGRAFA
1. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K. Vertical ridge






a combination of particulated autogenous bone and anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective case series in 19 patients.







2. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge augmentation using gui








placement: a retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after






3. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after verti
















4. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A. Vertical
ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in humans. Int J Perio






5. Parma-Benfenati S, Tinti C, Albrektsson T, Johansson C. Histologic
evaluation of guided vertical ridge augmentation around implants











6. Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation: surgical
protocol and retrospective evaluation of 48 consecutively inserted










7. Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G. Vertical ridge augmentation:











8. Van Steenberghe D. Oral Implants in Compromised Patients. Perio-

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271 | JULIO 2015

9. Dahlin C, Gottlow A, Lindhe A, Nyman S. Healing of bone defects
by guided tissue regeneration. Plastic and Reconstructive Surgery.


10. Dahlin C, Gottlow A, Lindhe A, Nyman S. Healing of maxillary and










11. Seibert J, Nyman S.












61: 157-165.
12. Becker W, Becker B, Hadelsman M, Celleti R, Oschenbein C, Hardwick R, Langer B.




















13. Chiapasco M, Romeo E. Rehabilitacin implantosoportada en ca





14. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. The efficacy of various bone augmentation procedures for dental implants: a
Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials.






15. Buser D, Dahlin C, Schenk RK. Guide bone regeneration in implant
dentistry. Quintessence. 1994.
16. Tinti C, Parma-Benfenati S. Clinical classification of bone defects










17. Merli M, Lombardini F, Esposito M. Vertical ridge augmentation
with autogenous bone grafts 3 years after loading: Resorbable ba