Perfil Neuropsicológico de Una Preadolescente Con Trastorno Disocial

Universidad de San Buenaventura
Facultad de Psicologa
Maestra en Neuropsicologa Clnica
PERFIL NEUROPSICOLGICO DE UNA PREADOLESCENTE CON

TRASTORNO DISOCIAL
Trabajo de grado para optar el ttulo de

ESPECIALISTAS EN EVALUACIN Y DIAGNSTICO NEUROPSICOLGICO Y
A MAGSTER EN NEUROPSICOLOGA CLNICA
Diana Patricia Alonso

Luisa Fonseca
Alexandra Gaitan Chipatecua
Juliana Triana
Bajo la direccin de Rocio Acosta, M.Sc.

Bogot D.C., Diciembre de 2010
Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 2
Resumen
El objetivo del presente estudio de caso fue describir el perfil neuropsicolgico de
una menor de edad con antecedentes personales y familiares que pueden generar
una predisposicin al trastorno de la conducta. La paciente fue valorada con un
protocolo de evaluacin neuropsicolgico el cual incluy WISC-IV, Curva de
Memoria Verbal y Visual de Ardila, Trail Making Test, Tarea de Cancelacin de
Ardila, FAS, Figura Compleja de Rey-Osterrieth, Wisconsin Card Sorting Test,
Test de lecto-escritura y Aritmtica. Se encontr funcionamiento cognoscitivo
global promedio, con dificultades en inhibicin y funcionamiento atencional como
consecuencia de posible inmadurez frontal. De acuerdo al perfil y a las conductas
evidenciadas por la paciente, se sospecha trastorno de la conducta y se pretende
diferenciar la presencia de un Trastorno por Dficit de atencin e Hiperactividad y
el Trastorno Disocial de la niez.
Palabras clave: Lbulo Frontal, Trastorno de Conducta, Manifestaciones
Neurocomportamentales y Funciones Ejecutivas
Abstract
The objective of the present case study was to describe the neuropsychological
profile of a child with personal and family backgrounds that can generate a
predisposition
to
conduct
disorder.
The
patient
was
evaluated
with
neuropsychological protocol which included the WISC-IV, Ardila Verbal and Visual
Learning Test, the Trail Making Test, Ardila Cancellation Tasks, the Verbal Fluency
Test (FAS), Rey-Osterrieth Complex Figure, Wisconsin Card Sorting Test,
Reading, Writing and Arithmetic tasks. Our findings revealed adequate cognitive
functioning with difficulties in inhibition and focus of attention as a result of a
possible frontal immaturity. According to the profile and conduct revealed by the
patient, conduct disorder is suspected. Additionally, it is intended to differentiate
between the presence of a disorder due to deficit of attention and hyperactivity,
and childhood conduct disorder.
Key words: Frontal Lobe, Conduct Disorder, Neurobehavioral Manifestations,
Executive Function.
PERFIL NEUROPSICOLGICO DE UNA PREADOLESCENTE CON

TRASTORNO DISOCIAL
Introduccin
El presente estudio pretende describir el perfil neuropsicolgico de una
paciente preadolescente con trastorno disocial y diferenciar ste de un dficit de
atencin con hiperactividad; asociado a posibles antecedentes pre, peri,
posnatales, genticos y a una probable inmadurez frontal.
De acuerdo a lo anterior, el estudio aborda el funcionamiento del lbulo
frontal y la funcin ejecutiva en particular, su desarrollo y la relacin de stas con
la conducta moral y el comportamiento durante la infancia, sus principales
caractersticas y las conexiones relacionadas con los trastornos de la conducta.
En
Colombia
comportamiento
en
se
encuentra
poblacin
alta
infantil
prevalencia
de
trastornos
adolescente
debido
del
elevada
vulnerabilidad social, cultural y gentica, que se relaciona con disfunciones a nivel

pre-frontal o sus conexiones con el sistema lmbico y dems estructuras corticales
y subcorticales. En sta medida, la descripcin clnica del trastorno disocial es
fundamental para establecer patrones diagnsticos que permitan esclarecer las
amplias diferencias entre el Dficit de Atencin e Hiperactividad y la posible
evolucin del mismo a una alteracin de la conducta en la niez como el
Negativista Desafiante o el Trastorno Disocial.
Lbulo Frontal y Trastornos de Conducta

El lbulo frontal ha sido asociado con el funcionamiento ejecutivo (Damasio,
2007; Goldberg, 2001; Estvez-Gonzlez, Garca-Snchez y Barraquer-Bordas,
2000) y definido como el encargado de las habilidades de organizacin,
planeacin,
monitoreo,
categorizacin,
inhibicin,
secuenciacin
lgica,
abstraccin y generacin de estrategias para la resolucin de problemas,

creatividad, volicin, flexibilidad mental, formacin de conceptos, memoria de
trabajo, control conductual, metacognicin, entre otras (Ardila y Ostrosky-Sols,
2008; Flores y Ostrosky-Sols, 2008; Lopera, 2008; Stone, 2006; Trujillo y Pineda,
2008).
ste lbulo tiene un papel importante en la regulacin y formulacin de

estrategias conductuales y de inhibicin, permitindole al individuo interactuar
activa y exitosamente en una comunidad social. De acuerdo a esto, la regin prefrontal y sus conexiones con el sistema lmbico han demostrado estar involucradas
en la regulacin comportamental y emocional.
Estudios realizados por Eslinger y Damasio (1985) (como se cita en
Ostrosky-Sols, 2008) formulan que un dao adquirido en la niez a nivel frontal
ventral, genera alteraciones morales y conductuales similares a las que estn
presentes en pacientes con conductas antisociales. Damasio (2000) afirma que el
dao en la corteza pre-frontal a nivel ventral est asociado con deterioro en la
toma de decisiones de tipo moral. Los pacientes que presentan disociacin entre
la cognicin social y el conocimiento moral no tienen coherencia entre la
comprensin de las reglas morales y las conductas realizadas. Por otra parte, se
sugiere que una lesin en el hemisferio derecho en regin dorsolateral, puede
conducir a alteraciones en la conducta moral.
Estudios con neuroimagen funcional han demostrado una alteracin en
stas estructuras cerebrales, dando como resultado la explicacin del por qu los
pacientes que ejecutan conductas disociales pueden presentar algn tipo de
deterioro en regiones prefrontales (Barnett, Maruff y Vance, 2009; Myung-Sun
Kim, Jae-Jin Kim y Jun Soo Kwon, 2001; Serper, Beech, Harvey y Dill, 2008).
En contraparte a lo anterior, Ostrosky-Sols (2008) plantea en sus
investigaciones de la conducta que otras estructuras corticales, diferentes al
prefrontal, pueden estar relacionadas con dficits en la cognicin moral. Daos
adquiridos o del neurodesarrollo en la regin temporal anterior, han sido asociados
a alteraciones de ste orden. De la misma manera, se cree que el giro temporal
superior tiene implicaciones sobre la percepcin social y que lesiones a nivel
lmbico y paralmbico pueden afectar los mecanismos motivacionales bsicos para
inhibir y tomar decisiones.
Algunos estudios confirman que la activacin de las neuronas espejo de la
nsula y la corteza cingulada anterior estn implicadas en la percepcin directa del
dolor. As pues, hipoactivacin en este tipo de neuronas genera dificultades para
percibir dolor en s mismo y en otros, creando mayores niveles de agresividad y

menor empata en stos pacientes. Dichos resultados brindan gran informacin
para determinar que no solo el rea pre-frontal est implicada en la regulacin
comportamental (Alcazar-Crcoles, Verdejo-Garca, Bouso-Saiz y Bezos-Saldaa,
2010).
Por otra parte, existe evidencia que el componente gentico puede ser un
factor predictor de la presencia de alteraciones en la conducta, cuando los padres
han presentado stas mismas dificultades en la niez y son portadores del alelo 7
repetido del genotipo DRD4. Gadow, De Vicent, Pisarevskaya, Olvet, Xu,
Mendell, Finch y Hatchwell (2010) examinaron si los resultados de la combinacin
del genotipo padre-hijo es biomarcador de la presencia del trastorno oposicionista
desafiante, ansiedad por separacin y alteraciones en la conducta en nios con
Autismo. En el estudio se encontr que el genotipo materno influye en el
comportamiento disruptivo del nio, lo cual ha sido asociado a alteraciones
conductuales como peleas y problemas con pares, dificultades relacionadas con el
TDAH y mayor reaccin al comportamiento negativista por parte de los
progenitores, lo cual contribuye ontogenticamente a generar agresin en el nio.
sta investigacin concluy qu habr mayor disfuncin comportamental en
los pacientes portadores del alelo 7 repetido del genotipo DRD4, que presentan
dficit neurolgico en comparacin con sus padres, tambin portadores, pero sin
alteraciones del sistema nervioso central. Estos autores indicaron adems que
existe poca investigacin respecto a la relacin genotpica de padres e hijos y las
dificultades en el comportamiento en poblaciones no autistas, razn por la cual se
debe continuar investigando ste aspecto.
Otro estudio, de Van Ijzendoom, Bakermans-Kranenburg y Mesman (2008),
examin la propensin de nios pequeos a desarrollar agresividad, al comparar
si sus madres eran portadoras o no del gen asociado a menor activacin del
sistema dopaminrgico. Se confirm la premisa que el genotipo materno interfiere
en la presencia de agresividad en los infantes. Diversos autores defienden una
variante de la teora dopaminrgica para el TDAH donde: el alelo repetido 7
DRD4 codifica receptores D4 sub-sensitivos en los lbulos frontales produciendo
una reduccin en la actividad dentro de las redes neurales vinculadas a los

procesos ejecutivos (2000, como se cita Dansilio, s.f. p.13).
Complementariamente, Raine (2002) (como se cita en Valds y Torrealba,
2006) manifiesta que las conductas agresivas y antisociales en nios y
adolescentes generan un aumento en las variables autonmicas como la
frecuencia cardaca, presin sangunea, niveles de cortisol y temperatura corporal.
Este estado de alerta autonmico bajo y disminucin de la alerta fisiolgica en
general, puede ser un factor de predisposicin a conductas antisociales. Se
hipotetiza que esta condicin representara un estado fisiolgico no placentero, y
los individuos antisociales buscaran estimulacin para incrementar su nivel de
alerta. Esto es, una alerta disminuida sera un indicador de falta de miedo en
situaciones estresantes o amenazantes, y la ausencia de miedo al castigo social
facilitara la ejecucin de actos violentos. Lo anterior, podra ser explicado por el
tono simptico disminuido, y un nivel reducido de noradrenalina en el fluido
cerebroespinal que presentan estos individuos.
Soderstrom y cols (2000) (como se cita en Valds y Torrealba, 2006)
demostraron que existe un reducido flujo sanguneo en el lbulo frontal de
convictos violentos e impulsivos. Esto apoya otros estudios que indican que el
comportamiento antisocial manifestado por algunos veteranos de guerra, se
correlaciona con lesiones localizadas en las regiones ventromedial y orbitofrontal.
Un estudio subraya que:
Dentro del TDAH y en particular la forma combinada, es donde se
encuentra el mayor porcentaje de comorbilidad con trastornos de la
conducta y el trastorno negativista desafiante. [] En este caso se hace
hincapi entre el uso efectivo de psicoestimulantes y la liberacin de
dopamina aunque otros neurotransmisores como la serotonina y
norepinefrina estn involucrados tendiendo ms a reparar en la teora
dopaminrgica (Moeller y cols, 2001) (como se cita en Dansillio, s.f. p.13).
Para el presente estudio, es importante denotar que las lesiones frontales
tempranas en el desarrollo humano antes de los 16 meses de vida, producen
trastornos ms serios en el desenvolvimiento social y moral del individuo que
cuando la lesin se produce en la edad adulta; en parte porque nunca adquirieron

reglas formales de conducta moral.
De la misma manera, con el fin de comprender las alteraciones
conductuales en la niez, el bajo rendimiento acadmico y el alto grado de
desercin
escolar,
es
fundamental
tener
en
cuenta
el
desarrollo
del
funcionamiento ejecutivo despus de los cinco aos de edad, que se asocia a

dficits en las estructuras cerebrales implicadas y al antecedente gentico
presente en pacientes con trastorno de conducta.
Un estudio realizado por Best, Miller y Jones (2009) propuso examinar el
desarrollo de la funcin ejecutiva (FE) en la escuela primaria y la adolescencia, y
su declive como parte del proceso normal del envejecimiento. ste metaanlisis
realiz una revisin en torno a tres temas de FE como un constructo: a) Las
trayectorias de desarrollo de los diversos componentes de la FE en mitad de la
infancia y la adolescencia; b) El envejecimiento; y c) La funcin de la FE en la vida
cotidiana. Estos autores plantean que las FE se maduran durante la adolescencia,
por el desarrollo prolongado de la corteza pre-frontal (CPF). En cuanto al extremo
opuesto de la vida, se conoce que la CPF es vulnerable a varias formas de
deterioro, importante en la caracterizacin de deterioro cognitivo relacionado con
la edad.
Tal vez el aspecto ms relevante del estudio de Best, Miller y Jones (2009),
teniendo en cuenta la intencin del presente estudio, es el aspecto relacionado
con el control emocional y el funcionamiento social, dado que las FE colaboran en
el control atencional (capacidad para enfocar y desviar la atencin), el control
inhibitorio (capacidad de planificar acciones futuras e inhibir las respuestas
inapropiadas) y por ltimo, el placer de baja intensidad (derivado de las
actividades que son bajas en la novedad, complejidad e intensidad). Ejemplos de
esto, es evitar tentaciones, la generacin de autonoma y la disminucin de la
sugestionabilidad.
Por otra parte, no solo es fundamental comprender la funcionalidad del
lbulo frontal y el desarrollo de ste durante varias etapas del ciclo vital, sino dar
tambin importancia a algunos factores asociados al riesgo de tener dificultades
cognoscitivas y acadmicas, debido a dficits en el neurodesarrollo, los problemas

de aprendizaje que persisten en la niez y adolescencia, los cuales aumentan en
nios con antecedentes de prematurs y/o bajo peso al nacer (Anderson y Doyle,
2004).
Estudios neuropsicolgicos han reportado dificultades en un amplio rango
de habilidades cognoscitivas, incluyendo las asociadas a funciones ejecutivas;
importantes para el funcionamiento cognitivo, control emocional e interaccin
social (Gioia, Isquith y Guy, 2001, como se cita en Anderson y Doyle, 2004;
Anderson, Anderson, Northam, Jacobs y Mikiewicz, 2002; Mahone y Wodka,
2008). Sin embargo, estas conclusiones provienen de estudios con muestras
pequeas, con poca validez y confiabilidad. Anderson y Doyle (2004) en su
investigacin con 568 nios entre 8 y 9 aos de edad, evaluaron la habilidad de
razonamiento, memoria de trabajo, planeacin, habilidades de organizacin y
estrategias en la toma de decisiones en nios prematuros. Se observaron
dificultades en todas estas habilidades que influyen en el desempeo acadmico;
en contraposicin con los resultados que obtuvo el grupo control.
En resumen de lo anterior, las FE pueden afectar el rendimiento escolar.
Sin embargo, la escolaridad, a su vez, puede facilitar el desarrollo de las FE
proporcionando situaciones que fomentan la prctica de tareas de resolucin de
problemas y ambientes de clase que requieren inhibicin de la conducta.
De otro lado, la investigacin ha encontrado que los problemas de conducta
y comportamiento disocial en la niez son factores de riesgo importantes para
iniciar el consumo de sustancias psicoactivas en la adultez (Bauer y Hesselbrock,
2001). Estudios neurofisiolgicos con adultos antisociales consumidores de
sustancias psicoactivas han demostrado menor activacin del lbulo pre-frontal.
No obstante, investigaciones similares con adolescentes que tienen trastornos de
conducta sin consumo de sustancias faltan por desarrollarse.
Bauer y Hesselbrock (2001) en su estudio evaluaron diferencias de la onda
P300 entre adolescentes con y sin problemas de conducta. Participaron 84
mujeres y 74 hombres entre 14 y 20 aos de edad y se registraron las ondas P300
con electroencefalograma (EEG). Se concluy que los adolescentes con
trastornos de conducta tienen menor activacin a nivel pre-frontal en comparacin

con adolescentes sin alteraciones conductuales. Por lo tanto, hay sustrato
neurofisiolgico y anatmico de que la corteza prefrontal bilateral sustenta los
problemas de conducta en los adolescentes. Estudios similares (Myung-Sun Kim,
Jae-Jin Kim y Jun Soo Kwon, 2001; Serper, Beech, Harvey y Dill, 2008) han
demostrado que el funcionamiento cerebral de adolescentes con problemas
comportamentales muestra inmadurez frontal, lo cual lleva a que se presenten
dificultades en inhibicin y flexibilidad cognitiva correspondientes con criterios de
disfuncin frontal. Es decir, sntomas cognitivos y conductuales (por ejemplo el
comportamiento agresivo) se relacionan con disfuncin cortical en sta regin
(evidencia en registros de onda P300, PET y SPECT).
Estudios anteriores afirman que:
Los individuos con trastorno disocial de inicio infantil pueden presentar dos
patrones de comportamiento: a) los principalmente impulsivos, se
caracterizan porque presentan altos niveles de reactividad emocional, baja
inteligencia verbal y altos niveles de disfuncin familiar, y alta comorbilidad
con el [TDAH]; y b) los crueles-no emocionales tienden a preferir
actividades que les produzcan sensaciones excitantes, son menos
sensibles a las claves de castigo que a las claves de recompensa y son
menos reactivos a los estmulos emocionales negativos (Rey, 2010, p. 28).
Por ltimo, es importante tener en cuenta el concepto de moralidad, puesto
que la literatura reporta que los pacientes que presentan alteraciones a nivel
frontal, suelen manifestar dificultades de ste orden.
La moralidad es definida como la capacidad de inferir las conductas
correctas e incorrectas. El procesamiento de sta surge de la toma de decisiones,
para escoger y determinar si un comportamiento es moralmente aceptable
(Murray-Close y Crick, 2006). Esto se crea a travs de las respuestas sociales, la
adaptacin e interaccin con el medio, teniendo la capacidad para inferir a travs
de la representacin simblica, las emociones, sentimientos y pensamientos de
los otros. As mismo, la moral da pautas para solucionar problemas, seleccionar
las acciones ms adaptativas y responder al medio de una forma asertiva (Stone,

2006).
Alteraciones en la capacidad para aprender y desarrollar conductas sociales
adecuadas, generan conductas antisociales. Algunos estudios demuestran que
dficits producidos por un dao a nivel pre-frontal en la infancia, inciden en la
incapacidad para aprender de sus errores o estimar las consecuencias negativas
de los mismos (como la posibilidad de ser castigados); de modo que no pueden
marcar estas conductas con estados afectivos.
El objetivo del presente estudio fue describir el caso de una menor de edad,
con posibles antecedentes genticos, pre, perinatales y ambientales que han
favorecido la presencia de alteracin del comportamiento, con un curso hacia
trastorno disocial.
Descripcin Caso Clnico

Paciente de 11 aos y 8 meses de edad, gnero femenino, de lateralidad
diestra, procedente de Bogot, con escolaridad de Quinto de primaria.
Actualmente se encuentra desescolarizada y est realizando un curso de
sistemas. Producto de un segundo embarazo de alto riesgo de madre de 20 aos
de edad.
La madre de la paciente consumi altas dosis de nicotina durante el
embarazo y present hipermesis gravdica. Por otra parte, a las 25 semanas de
gestacin, la madre tuvo amenaza de parto prematuro. La paciente naci a las 32
semanas de gestacin, por cesrea, con bajo peso.
A los 8 das fue hospitalizada por bronconeumona. Recin nacida lloraba
mucho, con alta inquietud, intranquila y poco le gustaba que se le cargara. Mostr
respuesta afectiva hacia la madre a los dos meses de nacida.
Realiz giros a los 3 meses, sedestacin a los 5 meses, balbuceo a los 5
meses, primeras palabras a los 7 meses, palabras semiestructuradas a los 8
meses, no gate, camin sola a los 11 meses.
Durante sus primeros cuatro aos tuvo problemas respiratorios y present

enuresis primaria hasta los 10 aos, edad en la que igualmente ocurre su
menarqua.
Actualmente vive con una familia extensa (abuela, madre, hermana y tos
con sus respectivas parejas), tiene mayor vnculo filial con la abuela, padres
separados. Su padre presenta antecedentes delictivos y se encuentra recluido en
un centro penitenciario. Adems, desde la infancia presenta antecedentes de
disfuncin conductual, bajo rendimiento acadmico, agresividad e impulsividad. De
la misma manera, en la historia familiar de la paciente se refiere un to materno
con esquizofrenia tipo paranoide secundaria a consumo de sustancias
psicoactivas.
La nia maneja unos hbitos de autocuidado inadecuados, no se preocupa
por el aseo personal y de su ropa. Conductualmente se tiene que la paciente ha
realizado
robos,
episodios
de
autoagresin,
maneja
unas
relaciones
interpersonales deficientes (conflicto con pares), es irritable, pierde con facilidad el

control emocional y ante el fracaso tiende al llanto, realiza pataletas, suele romper
las cosas cuando est alterada y se ha fugado de la casa. La paciente reporta
despertar sexual temprano, promiscuidad e inadecuado manejo de anticonceptivos
y de proteccin frente a enfermedades de transmisin sexual. Las tcnicas
disciplinarias de la madre son: quitarle lo que ms le gusta, hablarle y razonar con
ella, pero no le funciona, luego opta por regaarla, amenazarla, cerrar la puerta
con llave cuando no llega a la hora estipulada y el castigo puede llegar al punto de
agresin fsica (sacudidas y/o pegarle con la mano).
A nivel acadmico, su adaptacin al jardn infantil fue adecuada, pero a
menudo golpeaba a sus pares. Desde inicios de la etapa escolar present bajo
desempeo acadmico con un alto desinters por el conocimiento, refiriendo que
no le gusta estudiar ni hacer tareas. La madre reporta que se distrae con facilidad
y ha tenido varios cambios de colegio debido a las dificultades comportamentales
hacia sus pares y profesores.
La situacin comportamental de la paciente se agrava por el porte de armas

blancas y por la agresividad hacia sus pares y profesores tanto verbal como fsica.
La paciente refiere mayor inters por la televisin, la msica y el computador.
Ingresa al Centro de Atencin Psicolgica (CAP) de la Universidad de San
Buenaventura, para participar en talleres conductuales por remisin del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF). Durante la realizacin de los mismos, el
personal del rea de salud mental del CAP establece la necesidad de trabajar
individualmente con la nia y remite a psiquiatra infantil, psicologa y
neuropsicologa.
Desde el rea de psicologa, se realiz valoracin, concluyendo Trastorno
de Dficit de Atencin con Hiperactividad Tipo combinado (TDAH) y Trastorno
Oposicionista Desafiante (TOD). El diagnstico detectado por psiquiatra fue de
Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad con disfuncionalidad familiar.
El servicio de neuropsicologa realiz valoracin completa de funciones
mentales superiores. El motivo de consulta, fue establecer estado cognitivo actual
secundario a dificultades en el comportamiento, alteraciones en el aprendizaje y/o
dficit atencin. Se concluy funcionamiento cognoscitivo global dentro de los
lmites normales, compromiso en procesos atencionales y funciones ejecutivas,
cuadro compatible con inmadurez frontal y Trastorno disocial.
Diseo del estudio

Tipo de Estudio
Descriptivo exploratorio de caso nico, fundamentado en el enfoque
emprico analtico.
Evaluacin de la paciente
La paciente inscrita en el estudio de caso asisti a cuatro consultas de
evaluacin neuropsicolgica de una hora cada una con la coordinadora del
presente estudio. A stas sesiones asistieron estudiantes de la Especializacin en
Evaluacin
Diagnstico
Neuropsicolgico,
las
cuales
actuaron
como
observadoras y apoyaron el proceso de recoleccin de datos demogrficos y en la

valoracin.
Recoleccin de datos demogrficos e historia personal

La recoleccin de informacin demogrfica e historia personal se realiz
mediante entrevista semisestructurada, la cual se apoy en un protocolo estndar
del CAP. El protocolo consta de: a) Historia Clnica Neuropsicolgica: Datos de
identificacin, antecedentes, exmenes clnicos y paraclnicos, evolucin de la
condicin, quejas subjetivas y observacin clnica; b) Prueba de ejecucin
continua auditiva y visual; c) Trail Making Test forma A y B; d) Curva de memoria
verbal; e) Curva de memoria visual; e) Memoria semntica con incremento
asociativo; f) Figura compleja de Rey-Osterrieth; g) Token test; h) Fluidez verbal
fonolgica y semntica; i) Wisconsin Card Sorting Test; j) Habilidades de lectura:
Lectura y reconocimiento auditivo; k) Lectura en voz alta y silenciosa; y l) Clculo
mental y problemas aritmticos. Este protocolo tiene como fin el almacenamiento y
anlisis de la informacin que fue evaluada y digitada por la Coordinadora del
presente estudio.
Tcnicas y procedimientos
La evaluacin neuropsicolgica estuvo a cargo de la Coordinadora del
Servicio de Neuropsicologa del CAP y apoyado por estudiantes de la
Especializacin en Evaluacin y Diagnstico Neuropsicolgico. Los instrumentos
de evaluacin neuropsicolgica incluidas para este estudio fueron: Escala de
Inteligencia para Nios WISC-IV, Figura Compleja de Rey-Osterrieth, Wisconsin
Card Sorting Test (WCST), Cancelacin Auditiva y Visual de Ardila, Memoria
Semntica con Incremento Asociativo, Trail Making Test A y B, Curva Verbal y
visual de Ardila, Fluidez Semntica y Fonolgica y Prueba de Lectoescritura.
Aspectos ticos
Todos los procedimientos de este estudio fueron diseados en conformidad
a lo establecido en la Resolucin No. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud
Normas Cientficas, Tcnicas y Administrativas para la Investigacin en Salud

acerca de la investigacin en seres humanos. La madre de la paciente debi
brindar consentimiento informado verbal para la aplicacin de las pruebas
neuropsicolgicas, y para la intervencin por las reas de psicologa y psiquiatra
infantil. Luego de su inscripcin, la participante recibi el cdigo de identificacin
de su historia clnica y todos sus datos personales y resultados fueron
confidenciales y guardados bajo llave. Slo el personal del presente estudio tuvo
acceso a estos y no fueron divulgados sin previa autorizacin de la madre y la
participante. Este estudio es considerado una investigacin de riesgo mnimo
segn criterios establecidos por la Resolucin No. 8430 de 1993 del Ministerio de
Salud. Los resultados de las evaluaciones de las diversas reas clnicas fueron
explicados a la paciente y su madre en forma privada al finalizar el proceso. En
caso de hallar alteraciones clnicamente significativas en alguna de las pruebas
realizadas, los investigadores tuvieron la obligacin de comunicar estos resultados
a la paciente y su cuidadora y orientarlo para recibir un manejo especializado.
Resultados
A continuacin se presentan los resultados cuantitativos y cualitativos de la
evaluacin neuropsicolgica:
Durante la valoracin neuropsicolgica, se evidenci un rendimiento
cognitivo promedio en la Escala de Inteligencia para Nios WISC-IV, en la cual la
paciente obtuvo un Coeficiente Intelectual (CI) de 90. Su CI de habilidades
verbales fue de 93 en contraste con el del ejecucin de 92, lo que evidenci un
funcionamiento hemisfrico homogneo.
Por otra parte, se observaron dificultades en los procesos atencionales y en
algunos dominios ejecutivos tales como conceptualizacin, memoria de trabajo e
inhibicin conductal, puesto que durante la aplicacin de la escala la paciente
reflej inters por persuadir a las evaluadoras para obtener la informacin
pertinente a cada uno de los tems propuestos.
Los resultados por sub-prueba se muestran a continuacin en las Figuras 1
y 2:
Figura 1. Puntuaciones escalares del WISC-IV
Figura 2. Puntuaciones compuestas del WISC-IV
En cuanto al funcionamiento mnsico, se observ una adecuada capacidad

de aprendizaje en el componente verbal (75% de aprendizaje) y visual (77% de
aprendizaje). Sin embargo, es probable que la paciente hubiera presentado
dificultades en la creacin de estrategias de metamemoria y que su recobro a
largo plazo demostrara un rendimiento inferior debido a dificultades en la
organizacin durante el almacenamiento. An as, su rendimiento en stas tareas
fue adecuado para su edad y grado de escolaridad. El desempeo de la paciente

se muestra en las figuras 3, 4 y 5.
Figura 3. Puntuaciones curva de memoria verbal
Figura 4. Puntuaciones de curva de memoria visual
Figura 5. Puntuaciones memoria semntica con incremento asociativo
En cuanto al componente atencional, los resultados de la valoracin

neuropsicolgica demostraron que la paciente present dificultades en la inhibicin
de estmulos del ambiente o de su propio pensamiento. Por otra parte, hubo falla
para mantener el foco atencional durante el desarrollo de tareas prolongadas,
evaluada a travs del Trail Making Test A y B, Dgitos en orden directo, copia de la
Figura Compleja de Rey y tareas de cancelacin visual y verbal. Los resultados
obtenidos se muestran a continuacin en la Tabla 5.
Respecto a las gnosias, se explor la habilidad visoconstruccional valorada
con la copia de la Figura compleja de Rey que evidenci un desempeo promedio.
Para integrar los elementos en tercera dimensin como un todo, no se encontraron
dificultades, su ejecucin en la subprueba de cubos mostr un desempeo
adecuado lo cual indic que a la paciente no se le dificulta realizar la imagen
mental y por ende rotar los elementos. Los resultados obtenidos se muestran a
continuacin en la Tabla 7.
Tabla 5
Puntuaciones de pruebas atencionales
Prueba
Cancelacin auditiva
Cancelacin visual
TMT-A
Resultado
Puntajes Normativos
Omisiones: 0
Omisiones: 0
Comisiones: 0
Comisiones: 0
Tiempo: 43 segundos
Omisiones: 0
Omisiones: 0
Comisiones: 0
Comisiones: 0
Tiempo: 26 segundos Tiempo: 29 segundos

Errores: 0
TMT-B
Tiempo: 53 segundos Tiempo: 75 segundos

Errores: 0
Las habilidades verbales reflejaron dificultad en la comprensin de

instrucciones verbales complejas, puesto que requiri de repeticin, secuencias y
fragmentos para ejecutar las rdenes. Este resultado se relacion con debilidad en
memoria operativa y el rendimiento en atencin selectiva. El componente escrito
de la paciente evidenci disortografa, y en lectura silenciosa su rendimiento se
encontr por debajo de lo esperado para su edad y grado de escolaridad. Los
resultados obtenidos por sub-prueba se muestran el la tabla 6.
Tabla 6
Puntuaciones de pruebas lingsticas
Prueba
Resultados
Puntajes Normativos
FAS Semntico
16
29.7
Token Test
34
35.2
Silenciosa
Silenciosa
Lectura
Tiempo: 42 segundos Comprensin: 6

Comprensin: 3
Voz Alta
Voz Alta
Tiempo: 42 segundos Errores: 0

Errores: 0
Comprensin: 6
Comprensin: 5
Escritura
Disortografa
Clculo Mental
10
Clculo Escrito
En lo relacionado con las praxias se observaron dificultades en planeacin

de la realizacin de movimientos necesarios para concluir eficientemente la tarea,
lo cual se reflej en la realizacin de la figura compleja de rey. Los resultados se
enuncian en la tabla 7.
Tabla 7
Puntuaciones de pruebas gnosicas y prxicas
Prueba
Resultados
Puntajes Normativos
Figura Compleja de Rey-
35
26.5
29
19.6
Osterrieth (copia)
Figura Compleja de ReyOsterrieth (recobro)
Respecto al componente ejecutivo, los resultados de la valoracin

evidenciaron dificultad en la comprensin y formacin de conceptos, debilidades
en la generacin de estrategias de anlisis, interpretacin y solucin de
situaciones problema. De la misma manera, la paciente present perseveracin en
el error y disminucin de la fluidez verbal fonolgica. En cuanto al anlisis
cualitativo, se observ bajo control inhibitorio, conductas de fraude e irritabilidad
cuando no consigui persuadir a otros. Los resultados se enuncian en la tabla 8.
Tabla 8
Puntuaciones de pruebas ejecutivas
Prueba
Stroop
Resultados
Puntajes Normativos
Lectura: 34 segundos,
Errores: 0
Errores: 0
Cruces: 40 segundos,
Errores: 1
Conflicto: 72 segundos,
Errores: 6
FAS Fonolgico
WCST
Aritmtica
6.3
25.5
Aciertos: 90
Aciertos: 64.2
Categorias: 6
Categorias: 5.8
75% nivel conceptual
62.3% nivel conceptual
Perseveraciones: 5
Perseveraciones: 9.5
FACT: 3
FACT: 0.2
5
Al final de la valoracin se observ una paciente con un desempeo

cognitivo global conservado y un funcionamiento hemisfrico homogneo. Con
dificultades a nivel atencional y ejecutivo, probablemente por inmadurez frontal.
En cuanto al componente mnsico no se observaron dificultades. La disminucin
en la evocacin a largo plazo se explic por debilidades en la organizacin durante
el almacenamiento, los fallos atencionales y dificultad para crear estrategias de

metamemoria. Las fallas en la comprensin de instrucciones verbales complejas,
se vieron afectadas por debilidades en atencin selectiva y memoria de trabajo.
Discusin
Los estudios de la prevalencia del trastorno disocial son de gran
importancia, puesto que los signos y sntomas del mismo pueden ser un factor
predictor del trastorno antisocial de la personalidad en adultos jvenes. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que los trastornos de la
conducta configuran una problemtica que genera altos costos a nivel social y
econmico. Segn la OMS, las consecuencias de las conductas violentas no
pueden ser ignoradas y debe hacerse un esfuerzo por incrementar y mejorar la
salud a nivel nacional en todos los continentes. Se estima que 1.6 millones de
personas perdieron la vida a causa de la violencia hasta el ao 2000 (Krug,
Dahlberg, Mercy y Lozano, 2002).
Javaloyes y Redondo (s.f.), indican que la prevalencia del trastorno disocial
es alta, registrando un aumento en los ltimos aos, lo cual ha llevado a cifras
globales que oscilan entre un 4 y 7 por ciento, conllevando a mayores disfunciones
socioeconmicas en Latinoamrica. Ejemplo de esta situacin es el estudio citado
por Sanabria y Uribe (2009), quienes reportan que en la ltima dcada se han
duplicado los casos de conductas delictivas emitidas por jvenes menores de 18
aos. En concordancia, investigaciones de los trastornos de conducta (TC) han
mostrado que la prevalencia de stos, se relaciona con factores genticos,
alteraciones en el neurodesarrollo (prenatales, perinatales y postnatales), el nivel
sociocultural y la inmadurez frontal (Morrell y Murray, 2003; Clark, Prior y Kinsella,
2002).
De acuerdo al Estudio Nacional de Salud y Enfermedad Mental realizado en
Colombia en el 2003 (Posada-Villa, Aguilar-Gaxiola, Magaa y Gomz, 2004),
dentro de los trastornos de la impulsividad que se han presentado alguna vez en la
vida, el Trastorno Disocial tiene una prevalencia en hombres del 8.8% y en
mujeres del 2.7%. La estadstica del Trastorno Oposicionista Desafiante segn
este estudio indica que se presenta en los hombres el 4.9% y en mujeres 2.2%.
Para ambos, la edad promedio de inicio es los diez aos de edad
aproximadamente (Sanabria y Uribe, 2007). Estas cifras, no pueden ser
generalizadas para toda la poblacin nacional, puesto que los estudios realizados
se hicieron slo en algunas poblaciones del territorio Colombiano (Regiones
Atlntica, Pacifica, Oriental y Central).
De acuerdo al presente estudio de caso, es importante determinar algunas
diferenciaciones de los trastornos de conducta, las cuales orientaron el diagnstico
clnico de la paciente. Segn Pineda y Puerta (2001), existe una clara relacin
entre el trastorno oposicionista desafiante en la niez, el trastorno disocial en la
adolescencia y la conducta antisocial en la adultez. La diferencia de los trastornos
de la conducta en relacin con la edad, radica en los sntomas que predominan en
cada uno de los grupos etareos.
As, hasta los 10 aos son manifiestas las rabietas, las explosiones
temperamentales, la desobediencia deliberada y la tendencia a ser rencoroso; de
los 11 a los 17 aos sobresalen los sntomas relacionados con la violacin sera
de las normas y en la adultez temprana el inicio de actos criminales deliberados
(Sanabria y Uribe, 2009, p.19.)
Teniendo en cuenta las caractersticas sociodemogrficas, los antecedentes
familiares de la paciente, las dificultades en cuanto al mbito escolar, la agresin
verbal y fsica que imprime hacia pares y figuras de autoridad, el porte de armas
blancas, entre otras caractersticas, es posible determinar que ste caso se trata
de una alteracin conductual de la niez. Sin embargo, la discusin con las
diferentes especialidades que han evaluado e interactuado con la paciente se ha
centrado en si se trata de un trastorno de dficit de atencin e hiperactividad de
tipo combinado o si en realidad la paciente presenta un trastorno disocial con
comorbilidad de alteracin en algunos de los procesos atencionales.
Para la realizacin del diagnstico por el rea de neuropsicologa, se realiz
una valoracin de las funciones mentales superiores a profundidad, en la cual se
detect un adecuado funcionamiento cognitivo global, con presencia de
dificultades a nivel atencional y ejecutivo, como consecuencia de inmadurez
frontal. Teniendo en cuenta los resultados de la valoracin, se descart la

presencia de un Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, orientando el
proceso hacia la presencia de algn tipo de trastorno conductal; basando esta
hiptesis en el antecedente familiar que presenta la paciente en cuanto al
consumo de sustancias psicoactivas del to materno, a las alteraciones
conductuales, la desercin escolar, los antecedentes penales del padre y las
diferentes conductas de agresin fsica y violacin de normas que presenta la
paciente.
Como base se tomaron los criterios del Trastorno Negativista Desafiante
(TND) y el Trastorno Disocial (TD) del DSM-IV (Pichot, Lpez-Ibor y Valds, 1995).
Se descart la presencia del TND puesto que ste presenta principalmente
agresin verbal, se da con mayor frecuencia en el hogar y no pone en riesgo la
vida de s mismo y otros. En contraposicin, se encontr que la paciente cumple la
gran mayora de los criterios del TD, como son: presencia de robo, agresin fsica
a otras personas, violaciones graves de normas, escaparse de noche de casa an
cuando su madre se lo ha prohibido, porte de armas blancas y deterioro
significativo del mbito social y escolar. Adicionalmente, segn el DSM-IV, la
implicacin del TD de la paciente se clasifica en un sub tipo de inicio infantil y de
gravedad leve, dado que los problemas de comportamiento han causado daos
mnimos a otros y que al menos una caracterstica del trastorno se hizo presente
antes de los diez aos de edad.
En sta medida, los hallazgos de Pineda y Puerta (2001) se confirman,
puesto que la literatura reporta que el TD es antecedido por TND, encontrando
comportamientos en oposicin y desafo a las figuras paternas y una vez se inicia
la escolaridad, se generalizan a otras figuras de autoridad, comienzan a tener
nuevas conductas disfuncionales aumentando sus niveles de agresividad y
rechazo social. De la misma manera, ste autor afirma que cuando se realiza el
diagnstico de Oposicionista Desafiante (OD) en nios o adolescentes hay que
descartar el Trastorno Disocial de la Conducta (TDC). Si el paciente rene criterios
de OD y, a la vez, presenta criterios de TDC, slo se registra el diagnstico de
TDC; es decir, el diagnstico de TDC incluye el diagnstico de OD. En caso de
diagnstico simultneo de Trastorno por Deficiencia de la Atencin (TDA) y TDC,

los dos se han de registrar y codificar para estudios clnicos y epidemiolgicos
(Pineda y Puerta, 2001, p. 612).
Otra esfera importante en el presente caso es la correlacin que existe
entre la inmadurez frontal y las conductas inapropiadas y desadaptativas de la
paciente. Durante la valoracin, se evidenciaron altos niveles de impulsividad,
conductas de persuasin a otros, amplia necesidad por obtener las respuestas a
travs de la copia, deficiencias en el nivel de comprensin y formacin de
conceptos, inadecuada generacin de estrategias de anlisis, interpretacin y
solucin de situaciones, es perseverativa en el error, tiene disminuida fluidez
verbal fonolgica y bajo control inhibitorio. Estos signos, pueden estar
relacionados con alteraciones a nivel del lbulo frontal, el cual ha sido asociado a
la adecuada inhibicin y creacin de estrategias conductuales.
La disfuncin del lbulo frontal con el sistema lmbico, ha sido
correlacionada con alteraciones comportamentales. Sin embargo, no solo ste
circuito est encargado de la regulacin e inhibicin comportamental. Las reas
ventromediales y dorsolaterales del lbulo frontal y algunas regiones a nivel
temporal han demostrado tener implicaciones en ste aspecto. Por sta razn, es
posible considerar, que la inmadurez frontal que reflejan los hallazgos de la
valoracin neuropsicolgica, pueda tener su origen en debilidades de los circuitos
previamente mencionados. Vale la pena mencionar, que para la confirmacin de
sta hiptesis se requiere de la realizacin de exmenes con tcnicas de
neuroimagen funcional tales como una Tomografa por Emisin de Positrones
(PET), con el fin de determinar si en efecto existe menor activacin a nivel frontal.
No slo la localizacin de las reas implicadas en la regulacin conductual y
la inhibicin son el nico factor que interviene en el surgimiento de un trastorno de
la conducta. Los factores genticos, han demostrado amplia incidencia sobre las
alteraciones de la conducta tanto en el TDAH como los trastornos de la conducta.
As, se considera importante la exploracin desde el rea de la gentica para
confirmar o descartar compromisos en dicha rea, como los planteados por
Swanson (2000) (como se cita en Dansilio, s.f.), que se relacionan con
alteraciones en el procesamiento de la dopamina y el descenso en la actividad de

los lbulos frontales, relacionados con la regulacin de la conducta.
Una investigacin realizada por Thapar y cols (2005) (como se cita en
Trujillo, Pineda y Puerta, 2001), demuestra que existen condiciones que pueden
preceder al TC y la presencia de alteraciones neuropsicolgicas. Se ha
encontrado que la gravedad del TC est asociada a una susceptibilidad gentica
en interaccin con un ambiente social desestructurado. As mismo el TC se asocia
con una alteracin en el funcionamiento de los sistemas pre-frontales, puesto que
varias de las estructuras de stos surgen en la infancia. Estos autores plantean
que si se presenta una inmadurez en su desarrollo se podr observar una
dificultad
para
inhibir
respuestas,
fallas
para
predecir
conductas
con
consecuencias negativas, exponerse a situaciones de peligro y un desinters ante

el sufrimiento de los dems (alteracin en la respuesta emocional).
De acuerdo con los resultados y antecedentes relevantes mencionados con
anterioridad en el caso clnico, el nivel socioeconmico bajo, deficiencias a nivel
acadmico, una familia desestructurada, manifestaciones de comportamiento
inadecuadas (como rabietas, explosiones temperamentales, desobediencia
deliberada y la tendencia a ser rencorosa, despetar sexual temprano y
promiscuidad, inicio de conductas relacionadas a la violacin de normas), se
concluye entonces, que la paciente presenta un Trastorno Disocial de la Conducta
con comorbilidad de alteracin en los procesos atencionales y funciones
ejecutivas, lo cual es compatible con un cuadro de inmadurez frontal.
Las limitaciones del presente estudio desde el enfoque investigativo, hacen
referencia a la dificultad para realizar generalizaciones, puesto que no es posible
determinar que todos los pacientes que presentan inmadurez frontal van a reflejar
los mismos hallazgos que se encontraron en el perfil neuropsicolgico de sta
paciente.
Por otra parte, hubo poca profundizacin en los antecedentes familiares, no
se han tomado en consideracin los antecedentes de la madre y la hermana para
verificar si el comportamiento de la paciente es similar a algn familiar en primer
grado de consanguineidad.
Falta la realizacin de pruebas de neuroimgenes y gentica, las cuales

colaboren a determinar la etiologa de las conductas disociales de la paciente. De
la misma manera, est en espera la realizacin de la junta interdisciplinaria de
profesionales del CAP para discutir el caso y verificar si se ha detectado alguna
otra comorbilidad en el caso.
No fue posible hacer un seguimiento completo del proceso dado que se
presentaron continuas inasistencias por parte de la paciente tanto a consultas por
psiquiatra, como de neuropsicologa. De este modo, se observa poco compromiso
y aceptacin por parte de la paciente y su familia, a pesar de las dificultades que
se evidencian a nivel familiar, acadmico y social que interfieren con su adecuado
funcionamiento en la vida cotidiana.
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Universidad de San Buenaventura

PERFIL NEUROPSICOLGICO DE UNA PREADOLESCENTE CON

Trabajo de grado para optar el ttulo de

Diana Patricia Alonso

Bajo la direccin de Rocio Acosta, M.Sc.

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 2

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 3

PERFIL NEUROPSICOLGICO DE UNA PREADOLESCENTE CON

vulnerabilidad social, cultural y gentica, que se relaciona con disfunciones a nivel

Lbulo Frontal y Trastornos de Conducta

abstraccin y generacin de estrategias para la resolucin de problemas,

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 4

ste lbulo tiene un papel importante en la regulacin y formulacin de

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 5

percibir dolor en s mismo y en otros, creando mayores niveles de agresividad y

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 6

una reduccin en la actividad dentro de las redes neurales vinculadas a los

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 7

cuando la lesin se produce en la edad adulta; en parte porque nunca adquirieron

funcionamiento ejecutivo despus de los cinco aos de edad, que se asocia a

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 8

cognoscitivas y acadmicas, debido a dficits en el neurodesarrollo, los problemas

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 9

trastornos de conducta tienen menor activacin a nivel pre-frontal en comparacin

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 10

las acciones ms adaptativas y responder al medio de una forma asertiva (Stone,

Descripcin Caso Clnico

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 11

Durante sus primeros cuatro aos tuvo problemas respiratorios y present

interpersonales deficientes (conflicto con pares), es irritable, pierde con facilidad el

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 12

La situacin comportamental de la paciente se agrava por el porte de armas

Diseo del estudio

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 13

observadoras y apoyaron el proceso de recoleccin de datos demogrficos y en la

Recoleccin de datos demogrficos e historia personal

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 14

Normas Cientficas, Tcnicas y Administrativas para la Investigacin en Salud

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 15

Figura 1. Puntuaciones escalares del WISC-IV

Figura 2. Puntuaciones compuestas del WISC-IV

En cuanto al funcionamiento mnsico, se observ una adecuada capacidad

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 16

fue adecuado para su edad y grado de escolaridad. El desempeo de la paciente

Figura 3. Puntuaciones curva de memoria verbal

Figura 4. Puntuaciones de curva de memoria visual

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 17

Figura 5. Puntuaciones memoria semntica con incremento asociativo

En cuanto al componente atencional, los resultados de la valoracin

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 18

Tiempo: 26 segundos Tiempo: 29 segundos

Tiempo: 53 segundos Tiempo: 75 segundos

Las habilidades verbales reflejaron dificultad en la comprensin de

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 19

Tiempo: 42 segundos Comprensin: 6

Tiempo: 42 segundos Errores: 0

En lo relacionado con las praxias se observaron dificultades en planeacin

Figura Compleja de Rey-

Perfil Neuropsicolgico del Trastorno Disocial 20

Respecto al componente ejecutivo, los resultados de la valoracin

75% nivel conceptual

62.3% nivel conceptual

Al final de la valoracin se observ una paciente con un desempeo