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Kultur Dokumente
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Indice
Introduccin
Generalidades
Cundo y por qu hacer un ECG
El electrocardigrafo
'
C m o
Las derivaciones
El electrocardiograma esquemtico
Denominacin del complejo QRS
Morfologas Q.RS variadas
normal
Caractersticas del trazo normal
1
3
4
6
7
12
15
16
17
1
19
21
22
23
24
25
27
28
29
31
34
35
42
49
51
52
Sobrecarga auricular izquierda (SAI)
Sobrecarga auricular derecha (SAD)
Sobrecarga ventricular izquierda (SVi)
Sobrecarga ventricular derecha (SVD)
Bloqueos intraventriculares
rama
rama
Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI)
Bloqueos AV
Bloqueo AV de T grado
Bloqueo AV de 2 grado
Bloqueo AV de 3 grado (bloqueo AV
completo)
Sndromes de pre-exitacin
Sndrome de Wolff - Parkinson -White
Cardiopata isqumica
Infarto agudo de miocardio (lAM)
Clasificacin segn tiempo de evolucin
Clasificacin segn su localizacin
lA/v^ anterior
1A^A lateral
lAM inferior
lAM posterior
Sndromes coronarios agudos sin
supradesnive! ST
Isquemia Crnica
Anginas variantes de prizmetal
Pericarditis aguda
53
54
55
57
59
60
62
64
68
69
71
72
74
77
78
80
85
86
87
88
89
90
92
93
94
Arritmias
96
arritmias
97
Arritmias
98
Arritmias
99
Taquicardia sinusal
100
Taquicardia paroxstica supraventricular 101
Braquicardia sinusal
103
Arritmia sinusal fisiolgica
104
Enfermedades del nodulo sinu ;al
105
Paro sinusal
106
Fibrilacin auricular (FA)
107
Aleteo o flutter auricular
108
Extrasstoles
110
Taquicardias ventriculares (TV)
111
monomorfas 112
Taquicardias ventricular polimorfa
113
Aleteo y fibrilacin ventricular
114
Sndromes metablicos
115
Hiperkalemia
116
Hipokalemia
118
Hipercalcemia
119
Hipocalcemia
120
Efecto digitlico
121
Intoxicacin quini^nica
123
Tromboembolismo pulmonar
124
i
ogo
Muchas veces sucede que e mdico
no especializado en cardiologa tiene
d i f i c u l t a d e s en r e l a c i n ai E C G ,
principalmente por la falta de prctica
continua que dem anda este mtodo.
La G ua Electrocardiogfica de
Bolsillo ofrece a este grupo de mdicos (y
estudiantes) una respuesta concreta y de fcil
acceso a la mayora de las dudas que suelen
surgir de la lectura de un ECG, y permite, por
su cm odo formato, una consulta inmediata,
que detalla cm o y qu debe buscarse para
orientar un d i a g n s t i c o presuntivo,
brindando luego, a travs de imgenes
concretas, la posibilidad de comparar el trazo
obtenido con lo que tericamente debera
verse de acuerdo a ese diagnstico.
As presentada, deseo dedicar esta
obra a mis padres, a quienes les debo todo.
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F I
S
t
Introduccin
La Gua Electrocardiogrfica de
Bolsillo fue concebida para brindar al
estudiante avanzado de m edicina, ai
practicante, al residente y al mdico genera!
entre otros, una referencia rpida y concreta
en relacin ai ECG. As, consta de tres
grandes divisiones;
Generalidades
\.
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%
La ppcarditis.
El trorriboembolismo pulmonar.
Ciertos estados metablcos como la
digitalizacin y la inrtoxicacin
quinidnica, la hipo e hiperkalemia y los
trastornos del calcio srico, entre otros.
f.
f
El Electrocardigrafo
Aguja Inscriptora
Encendido
Rueda
de
Calibre
Indicador
de Derivacin
Seal Milivolio
Control
Selector de
Derivacin
Encender
Aguja
. Selector de.
Velocidad de Papel
C m o hacer un E lectrocardiogram a
Es relativamente sencillo, aunque vara
levemente segn el tipo de aparato:
1- Encender el electrocardigrafo.
2- C o n e c t a r e! c a b l e a t i e r r a
(generalmente negro, con una pinza
tipo cocodrilo en su extremo) a un
conductor metlico que llegue al piso
(la cama, un pie para sueros, una
ventana).
3- Conectar los cuatro electrodos al
paciente, habiendo previamente
humedecido con abundante alcohol la
piel donde se realiza el contacto para
mejorar la conduccin. El electrodo
rojo va en la mueca derecha; el negro
en el pie derecho; el amarillo en el brazo
izquierdo, y el verde (o color restante) en
la pierna izquierda. En algunos equipos
es necesario adems conectar los
electrodos precordiales incluso
de comenzar con las derivaciones del
plano frontal.
Corpus - Gua Eiectrocarfiiogrfca de Bolsillo - 7
)
t)
COLOCACIN DE'ELECTRODOS
DEL PI.AMO FRONTAL
Rojo
Negro
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Am arillo
- Verde
4- Encender el Filtro.
5- Constatar que el selector de velocidad
del papel est en 2.5 mm/seg.
6- Encender el botn de Correr papel, y
oprimir dos o tres veces el de Seal
Milioltio Control. Los complejos que
ser
b
as se m a r q u e n
perfectamente rectangulares y de ImV
(10 de alio); si as no lo fueren, el
d
a p a ra te d e b e r
I estudio, de dudosa
descalibr
fidelidad.
7- Detener el papel oprimiendo nueva
mente el botn de Correrpapel.
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Nota:
EICD: Espacio Intercostal Derecho
ElCI; Espado intercostsi Izquierdo
Corpus - Gua Electrocardiogrfici^ de Bolsiilo ^ 11
Las Derivaciones
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V I. V2. V3
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horizontal
las
vaciones
y se llaman
derivacionesprecordiales.
corazon.
V5 y V6,
llamadas precofdiales
izquierdas, miran la cara lateral baja; en
conjunto, DI, aVL y V5-6 son llamadas
El Electrocardiograma Esquemtico
0,04 seg
0,20 seg
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intervalo PR
Intervalo QT
Nomenclatura;
Denominacin de complejos Q R S
Segn la morfologa del complejo
QRS, ste p u e d e t o m a r distintas
denominaciones. As, si el complejo est
formado enteramente por una onda (-), se
denomina complejo QS, y si est formado
por una onda enteramente (+) se denomina
complejo R.
Si el complejo comienza con una
negatividad y ^termina con una espiga (+),
debe llamarse complejo QR, y si es a la
inversa, que comienza con una positividad y
termina con una onda (-), complejo RS.
Si el QRS est formado por tres ondas, ,
se llama complejo QRS si la primera onda y la
ltima son (-); en los casos en que el QRS
posea dos ondas (+), el complejo toma el
nombre de complejo RSR'{\a segunda
positividad se llama R ').
Cada onda se escribe en mayscula o
minscula de acuerdo con su magnitud.
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Morfologas Q R S variadas
QS
QR
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El complejo Q RS es normalmente de
trazo fino y limpio, en espiga; cuando
pierde esta forma se dice que esta
m ellado
o em pastado:
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Trazado Normal
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Lectura del
ECG
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Deternninar la FC
4- Obtener el AQRS
5- Evaluar la onda P
6- Evaluar el intervalo PR
7 -Evaluar el QRS
8- Evaluar la repolarizacin
Determinar el intervalo QT
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2- Evaluar el Ritmo
El ritmo puede ser sinusai o no
sinusal, dependiendo de que existan o no
ondas P en el trazado.
Adems, el ritmo se clasifica como
regular o irregular, segn los intervalos R-R
sean iguales o no; una forma rpida de
A
averiguarlo
papel
aparte tres o cuatro ondas R, y luego
trasladar ese papel marcado para comparar
la distancia R-R en otros sitios. Esta
distancia debe ser siempre la misma.
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3- Determinar la FC:
Si la velocidad del papel es de
25 mm/seg, cada cuadradito de Innm (1 ),
v/ale 0,04 seg, y cada cuadrado grande,
0,20 seg. La FC se obtiene as:
R-R
1 cuadrado grande
300/nnin
2 cuadrados grandes
150/min
3 cuadrados grandes => 100/min
4 cuadrados grandes
75/min
5 cuadrados grandes
60/nnln
6 cuadrados grandes
50/min
4
4- Ob tener elQRS:
El AQRS es el eje elctrico medio, e
indica la direccin predominante de a
activacin ventricular. Para obtenerlo deben
trasladarse a un grfico la sumatoria de los
voltajes QRS de dos derivaciones
perpendiculares entre s (generalmente DI v
aVF).
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R: +6
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+5
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AQRS
+45
+)
+90"
aVF
Oi se desva a la izquierda
(de 0 a -90)
sugiere:
Sobrecarga ventricular izquierda
Bloqueo de rama izquierda
Hemibloqueo anterior izquierdo
.Tu " Gua Eecirocodiogrfica de Bolsillo - Corpus
5- Evaluar la Onda P:
La onda P es a representacin de ia
activacin auriculaF, Para ser considerada
norm al debe poseer las siguientes
caractersticas:
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PATENTES n o r m a le s DE P
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Corpus
Si el PR largo es la nica
alteracin del trazo se trata de un
Bloqueo AV de 1 Grado.
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OND/\S Q PATOLOGICAS
EXTRASISTOLE VEMTRICULAR
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SUPRADESNIV'EL ST EN N W-\/'J'ITERIOR
(SE RESALTAM.OS PUNTOS J)
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infradesnivel ST en cambio,
puede indicar;
Injuria o lesin subendocrdica en el
rea del miocardio que mira a esa
derivacin.
Lesin transmur de la zona opuesta a
\
derivacin en cuestin: a este tipo de
patentes (que deben acompaarse
siempre de los tpicos supradesniveles ST
en las derivaciones que m iran
directamente a la lesin) se las llama
Imgenes en Espejo.
A lt e r a c i n s e c u n d a r la de
repolarizacin [ver ms adelante].
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El valor n o rm a l del Q T corregido es de 0,44
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Sobrecargas Cardacas
El trmino sobrecarga se refiere al
conjunto de nnodificaciones que ocurren en
el ECQ como resultado de un aumento de la
masa muscular cardaca; esto puede
depender de un aumento, del trabajo de
presin con engrosamiento e hipertrofia de
las paredes cardacas (como ocurre en la
HTA^ o de un aumento del volumen cavitario
( d ila t a c i n ) , c o m o3 o c u rre en la
miocardiopata dilatada.
Como el ECG no puede diferenciar
hipertrofia de dilatacin, ya que ambas se
traducen de forma idntica a travs de
modificaciones de los voltajes y la morfologa
del trazo, se prefiere englobar ambas
alteraciones bajo el ttulo de sobrecargas
cardacas.
Cabe destacar que el ECG posee en general
baja sensibilidad en relacin al diagnstico
de sobrecargas ventriculares; un estudio
negativo no descarta una cardiopata oculta.
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.sobrecargas auriculares p o r separado, o sea, o n d as P
de voltaje elevado ( > 0 ,2 5 niV) y p ro lo n g a d a s en su
d u ra c i n ( > 0 ,1 0 m seg.), c o n u n a m orfologa en
d o b le lo m o .
54 - Gua Electrocardiogrfica de Bolsillo - Corpus
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Adems, la transicin oe patentes difsicas
(RS) a ventriculares izquierdas (Rs) se hace
tardamente en el plano liorizorital (en V4 o
V5
ido fo normal en V2 o V3).
ST-f: alteraciones secundarias
r e p o Ia riz a c j n
g m e o t o ST
Infranivelado y ond" T oponente al QRS
especialmente visibles en VI y V2.
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Se denominan as os retrasos en !a
propagacin del estmulo sinusal que
ocurren a nivel ventricular, o sea en alguna de
las ramas del haz de His, en la red de fibras de
Purknje o en el miocardio ventricular. Con
mucho, los bloqueos de rama (del haz de His)
son los ms frecuentes.
El bloqueo de rama derecha puede
aparecer en los nios asociado a ciertas
cardiopatas congnitas (por ej., CA), o
puede incluso aparecer sin cardiopata
demostrable (bloqueo funcional). En el
adulto puede acompaar a a cardiopata
chagsica, hipertensiva e isqumica, y es el
t r a s t o r n o de c o n d u c c i n m s
frecuentemente observado en el lAM.
El bloqueo de rama, izquierda, en
cambio, habla en todos (os casos de
cardiopata grave de pronstico ominoso, y
se ve en las lesiones isqumicas extensas v en
la HTA.
B loqueo de R am a Derecha
(B C RD )
Los bloqueos de rama pueden ser
completos o incompletos: son completos
si la duracin del QRS es mayor de
0,-12 seg.; cuando su duracin es menor se
llaman incompletos.
AQRS: normal.
QRS; de duracin prolongada (mayor
de 0,08 seg.) y de morfologa alterada: lo ms
llamativo es un tpico complejo rsR^en VI,
coo la R final mellada= Adems, aparecen
ondas S profundas y melladas en cara lateral y
complejos QR (con R mellada) en aVR; la
melladura est siempre en la onda final del
QRS.
ST'T: inversin del ST-T en VI y V2; la
repoiarizacin suele ser rtormai en el resto de
QSderivaciones.
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alterada, la R alta y mellada en aVR y las S alteradas de eara lateral.
El eje AQRS es normal.
Corpus - Gua Eectrocardlogrfica de Bolsillo - 61
B loqueo de R am a Izquierda'
(BCR!)
AQRS: Desviado a la izquierda; se
ubica entre +30 y30.
QRS: de duracin prolongada (mayor
de 0,08 seg.) y de morfologa alterada: lo ms
tpico es la ausencia de ondas Q y S en Di,
aVL y Y5-6; slo existen en estas derivaciones
ondas R monofsicas melladas. Adems,
exsslen ondas S melladas y muy profundas
(voltajes mximos del trazo) en VI a V3, en
general precedidas por ondas R muy
pequeas. Las melladuras estn siempre
en la fase inicial del complejo.
ST-T: inversin del ST-T en las
derivaciones que miran a la izquierda (DI,
aVL, V5-6) siendo la repolarizacin normal en
el resto de las derivaciones.
El bioqueo icompteo de rama izquierda puede
confundirse fciimente con la sobrecarga
ventrcular izquierda, de la que frecuentemente
se acompaa.
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Corpus - Gua Electrocardiogrfica de Bolsillo > 65
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Bloqueos AV
Los bloqueos aurculoventriculares
son un conjunto de trastornos de la
conduccin cardaca que se caracterizan
por el retraso o e bloqueo del imposo
nivel del nodo A. Dado que son trastorno
de la conduccin, a estos trastornos se lo
podra incluir dentro del captulo de Arritmias
Sin embargo, en general se los trata aparte
por razones didcticas.
Existen cuatro formas principaes de
bloqueo AV:
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Bloqueo AV de
Grado
Bloqueo AV de 2 Grado
-Tipo Wenckebach
-Tipo Mbitz II
-Avanzado o Mayor
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Bloqueo AV de 3 Grado
(Bloqueo AV completo)
En este caso, ningn impulso
supraventricuar alcanza el miocardio
ventricicfr, por lo que aurculas y ventrculos
laten independientemente unas de otros y a
diferentes frecuencias
De este modo, se ven ondas P
desperdigadas regularmente a lo largo del
trazo, sin relacin con los QRS e incluso a
veces, sobre los mismos; por su parte, los
v e n trc u lo s d e s p ie r ta n su p ro p io
automatismo, generando QRS anchos y
empastados, que aparecen a una frecuencia
de a lre d e d o r de 35 Ipm (R itm o
Id io v e n tric u la r). Esta FC tan baja
descompensa hem odinm icam ente al
paciente por lo que se requiere la
Implantacin de un marcapasos definitivo
4
BLOQEO AV COMPLETO
(P regulares ci 7^Vmn.; Dos de ellas caen"sobre ei'QRS)
Corpus - Gua ElecUocardiogrfica de Bolsillo - 71
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lectrocardiogrficas y
^jubcciencias cuDicas que s
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de Pre
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Entre las principales manifestaciones
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Intervalo PR corto, menor de O, ]2 seg.
Deformacin inicial del QRS.
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supraventriculares.
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activacin
^doio nuevamente al camino
de condu
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del Q.RS no est mellado
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Corpus - Gua P-lGctrocardiogrflca de B oI; !o - 77
Agudo de Miocardio
(lAM)
E! lAM es una urgencia mdica y se
manifesFa tpicamente por la aparicin sbita
y en genere)! de reposo, de un dofor opresivo
precordiai intenso, frecuentemente irradiado'
(brazo izquierdo, mandbula, epigastrio), a
veces acompaado de manifestaciones
neurovegetativas (sudoracin fra, nuseas,
hipotensin, ansiedad), y que no cede ante la
administracin de nitritos por va sublingual;
a este dolor se le suman alteraciones
electrocardiogrficas tpicas y movimiento
enzimatico.
Por ser una urgencia debe ser
rpidamente diagnosticado para poder
iniciar un tratamiento eficaz que reduzca la
incidencia de complicaciones agudas, que
pueden causar la muerte, y crnicas, que
deterioran la calidad de vida del enfermo.
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mientras el punto J y la parte inicial del ST
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segmento ST cruza la lnea de base y se
une con una onda T negativa y simtrica,
que acaba de instalarse. Adems aparece la
onda Q patolgica como signo diagnstico
inequvoco de la necrosis transmural
miocrdica.
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lAM septales (V1-V2), apicales (V3-V4) y
anteroseptales (VI a V4). Suelen aparecer
asociadas a las patentes tpicas de cara
anterior, imgenes en espejo (ondas R altas,
infradesniveles ST) en cara lateral alta
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Adems, falta o es muy pequea la
onda S de VI aV5,
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se e x p lo r a n .
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(ondas T oponentes en DI, aVL y V2 aVS)
Corpus - Gua Electrocardiogrfica de Bolsillo - 91
Isquemia Crnica
Los sujetos con obstruccin crnica
significativa (>70 % de la luz) de alguna de las
coronarias, presentan en general cuadros de
angor o disnea durante el esfuerzo, las
emociones y otras situaciones de estrs
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asintomticos el resto del tiempo. El ECG, fe!
a la clnica, se muestra tpicamente normal
fuera de ios episodios dolorosos, siendo
que durante el esfuerzo aparecen siqnos de
isquemia.
Se ven as ondas F oponentes y
simtricas, y a veces infradesniveles SX en
especia! cuando el estrs circulatorio es
notorio.
No hay que dejarse engaar: en un sujeto
con antecedentes sugestivos, un ECG
normal no descarta en absoluto una
cardopata isqumica oculta; para su
diagnstico deber recurrirse al ECG bajo
esfuerzo, como en la prueba ergomtrlca.
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Pericarditis Aguda
La pericarditis aguda es una entidad
bastante poco frecuente que a veces puede
entorpecer el diagnstico de los Sndromes
Isqumicos Agudos, especialmente el lAM,
porque cursa con dolor torcico y
alteraciones del ECG que pueden dar lugar a
confusin; sin embargo, se puede llegar al
diagnstico correcto prestando atencin a
signos sutiles como la aparicin de fiebre o
febrcula, la exacerbacin del dolor al realizar
movimientos respiratorios, la auscultacin de
un roce y la presencia de los cambios del ECG
(supradesnivel del ST o inversin simtrica de
la onda.T a veces indistinguibles de los de
isquemia) en todas o la mayora de las
derivaciones. Como es de esperar, nunca
aparecen ondas Q, y las enzimas (que deben
pedirse siempre ante la ms pequea duda)
no se elevan jams.
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Arritmias
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Arritmias Supraventrlculares
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Taquicardias Ventriculares
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Taquicardia S inusal
Es una arritmia muy frecuente y
acompaa a situaciones tan comunes como
la fiebre, la ansiedad, el estrs y el ejercicio.
Sin embargo, puede ser idioptica y por lo
tanto, obligadamente patolgica.
La nica alteracin que aparece en
e! ECG es e! aum ento de la FC, con valores
de hasta 120 o 140 por min.; todo lo
dems es normal en esta forma de
arritmia.
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Taquicardia Paroxstica
Supraventricular
Esta infrecuente arritmia ocurre la
nmayora de las veces por mecanismos de
reentrada entre aurculas y ventrculos a
travs de un haz auriculoventrcular
aberrante, como el haz de Kent del Sndrome
de WPW. Se generan as ritmos netamente
regulares de ms de 140 Ipm, que por
supuesto descom pensan siem pre a!
paciente.
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Bradicardia S inusal
Esta arritmia es muy frecuente y
puede aparecer durante el sueo y en sujetos
sanos, en espedal jvenes y deporl;istas.
Tambin acom paa a ciertos estados
patolgicos como el hipotiroidismo, el lAM
de cara inferior, la hipotermia, y la
hipertensin endocraneal. Adems puede
aparecer cuando se administran frmacos
como digitlicos, beta bloqueantes, opioides
y amiodarona.
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Paro Sinusal
Se denomina as al fracaso del nodulo
sinusal para producir un nuevo estmulo en el
tiempo esperado. Como consecuencia
pueden aparecer latidos de escape (latidos
generados por otros centros de automatismo
Que
estn latentes, como el
nodo AV y
sistema de conduccin
ventricular) o sncope, si el paro es lo
ienemente prolongado.
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Extrasstoles
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Ona extrasstole es un latido ectpico
que se anticipa al prximo latido normal.
Puede ser supraventrcular o, m s
frecuentemente ventricular.
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puede ser de origen auricular (en cuyo caso
posee una o n d a P) o de origen
(que posee-una onda P
retrgi ada o invertida, y un PR corto). Ambos
tipos se caracterizan porque muestran un
QRS angosto (<0,08 seg.) y limpio, no
mellado.
Las extrasstoles venlriculares
carecen de onda P siempre y su Q RS es
ancho, mellado y de morfologa atpica,
con ST-T alterado.
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FIBRILACIOM VENTRICULR
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S ndrom es M etablicos
Dentro de este captulo se incluye una
serie heterogenea de sndromes metablicos
y farm acolgicos que tienen com o
caracterstica comn la de alterar el trazo
electrocardiogrfico.
Las manifestaciones ECG
dentro de estas patologas son mltiples pero
las modificaciones en el intervalo QT estn
presentes en todas ellas.
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Se desarrollan:
Hiperkalemia.
Hipokaiemia.
t Hipercalcema.
Hipocalcemia.
Impregnacin y toxicidad digitlica
Intoxicacin quinidnica.
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Corpus " Gua Electrocardiogrfica de Bolsillo - 115
Hiperkaiemia
La hiperkaiemia se define como la
concentracin de K+ srico mayor de 5,5
rnEq/L. Se manifiesta clnicamente por
debilidad muscular y astenia, parlisis
flccida, acidosis y alteraciones ECG.
ECG de hiperkaiemia leve (6 mEq/L)
: se acorta.
Ondas T: se hacen (-}-), sinitricas,
picudas y angostas.
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Hipokalemla
La hipokalemia se define como la
concentracin de K4 srico menor de 3,5
mEq/L. Se manifiesta clnicamente por
debilidad muscular, parlisis flccida, fleo
paraltico, alcalosis, rabdomiUsis y
rnioglobinuria y alteraciones ECG, Adems se
potencia la toxicidad digitlica en los pacientes
que reciben este tipo de drogas.
ECG de hipokalemia:
QT: se prolonga.
Ondas T: se aplanan.
ST: se infradesnivela levemente lo que
da a la onda T una tpica configuracin en -/+Aparecen adems las ondas C1caractersticas.
Por ltimo, pueden precipitarse
arritmias ventriculares graves como la torsin
de puntas y otras arritmias.
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H ipercalcem ia
Se denomina hipercalcemia a la
concentracin srica de calcio inico mayor
de 10,5 m Eq/L. Provoca escasas
manifestaciones clnicas hasta que los niveles
de calcio son extremadamente elevados; en
este momento aparecen depresin del
sensorio y falla renal.
ECG de hipercalcemia:
QT: se acorta.
Ondas T: se angostan y pueden llegar a
Invertirse, sobre todo en las derivaciones
precordiales.
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Hlpocalcemia
Se define como la concentracin de
calcio srico menor de 8 mEq/L, y se
manifiesta clnicamente por parestesias y
tetania (espasmos musculares en zonas
acrales precipitados por hipocalcemia). Este
cuadro es mucho ms frecuente que el de
hipercalcemia.
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ECO de hipocalcemia:
QT: se prolonga.
ST: se infradesnivela levemente, como
si ocurriera una isquemia subendocrdica.
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Efecto D igitlico
La digitalizacin causa modifica
cions en el ECG, incluso a concentracione;
plasmticas no txicas.
ST: aparecen las famosas cubetas
digitlcas, tam bin llamada ST n
cucharita: no son ms que segmentos 'o
infranivelados de concavidad superior. Mo
Indican isquemia pero pueden enmascararla.
QT: acortado.
PR: alargado (leve bloqueo AV).
FC: disminuida.
Estos dos ltimos efectos son
producidos por la estimulacin vaga! que
causan los digitlicos.
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