Anestesio Evaluacion y Manejo Perioperatorio Carrillo PDF

EVALUACIN Y MANEJO
PERIOPERATORIO
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evaluacin y manejo
perioperatorio
Editor:
Dr. Ral Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico.
ExPresidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
ExPresidente de la Asociacin Mexicana de
Medicina Crtica y Terapia Intensiva, A. C.
Jefe de la UTI, Fundacin Clnica Mdica Sur.
Editorial
Alfil
Evaluacin y manejo perioperatorio

Todos los derechos reservados por:
E 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786078045846
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Julio de 2012
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Acad. Dr. Ral Carrillo Esper

Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana
de Ciruga. Jefe de la UTI de la Fundacin Clnica Mdica Sur.
Captulo 5
Dr. Armando Adolfo lvarez Flores

Anestesilogo. Mdico de Base, Hospital Jurez de
Mxico.
Captulo 8
Acad. Dr. Jess Carlos Briones Garduo
Acadmico Titular de la Academia Mexicana de Ciruga. Acadmico de Nmero de la Academia Nacional de
Medicina. Profesor de pregrado y posgrado de la Escuela Superior de Medicina del IPN. Profesor de posgrado,
Facultad de Medicina UAEM. Fundador de la especialidad de Medicina Crtica en Obstetricia, UAM. Fundador del Diplomado en Medicina Crtica en Obstetricia,
DIFUAEM. Director del Curso para Mdicos Generales de la Academia Mexicana de Ciruga.
Captulo 17
Dr. Jos Antonio Castelazo Arredondo

Neuroanestesilogo. Jefe de Servicio, Hospital Jurez de Mxico.
Captulo 3, 7
Dr. Antonio Castellanos Olivares
Servicio de Anestesiologa, UMAE, Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda G., Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulo 13
Dra. Ailyn Cendejas Schotman
Mdico Anestesilogo, Servicio de Apoyo Respiratorio, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 28
Dra. Roxana Carb Zabala

Departamento de Fisiologa. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 4
Prof. Dra. Idoris Cordero Escobar

Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Profesora e Investigadora Titular. Doctora en Ciencias. Vicepresidenta de la SCAR. Hospital Clnico Quirrgico
Hermanos Ameijeiras. Ciudad de La Habana, Cuba.
Captulo 18
Dr. Jorge Ral Carrillo Crdova

Pasante de Servicio Social. Facultad de Medicina,
UNAM. Departamento de Hematologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 5, 23
Dr. Aurelio Corts Peralta

Mdico Anestesilogo, Adscrito al Hospital General de
Zona N 1 Dr. Demetrio Mayoral Pardo, IMSS, Oaxaca, Mxico.
Captulo 16
Dr. Luis Daniel Carrillo Crdova

Estudiante de Medicina. Grupo NUCE. Facultad de
Medicina, UNAM.
Captulo 5
VI
Dra. Evelyn Cortina de la Rosa

Departamento de Hematologa. Instituto Nacional de
Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 23
Dr. Alfredo Covarrubias Gmez
Mdico Adscrito al Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mdico Adscrito
a la Clnica del Dolor de la Fundacin Mdica Sur.
Captulo 10
Dr. Carlos de la Paz Estrada
Especialista de Segundo Grado en Anestesiologa y
Reanimacin. Mster en Urgencias Mdicas. Profesor
Asistente, Hospital General Docente Guillermo Luis
Fernndez HernndezBaquero, Cuba.
Captulo 19
Acad. Dr. Manuel Antonio Daz de Len Ponce
Acadmico Emrito de la Academia de Mexicana de Ciruga. Acadmico Titular de la Academia Nacional de
Medicina. Expresidente de la Sociedad Mexicana de
Nefrologa, de la Asociacin Mexicana de Medicina
Crtica y Terapia Intensiva y del Colegio de Mdicos
Posgraduados del IMSS. Certificado y Recertificado en
Nefrologa y Medicina Crtica. Fundador de la Sociedad de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Fundador
de los Consejos de Nefrologa y Medicina Crtica.
Captulo 17
Dr. Uriah Guevara Lpez
Director de Enseanza y Educacin en Salud de la
UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narvez, IMSS.
Captulo 10
Dra. Clara Elena Hernndez Bernal
Anestesiloga Adscrita al Servicio de Anestesiologa,
Hospital Jurez de Mxico.
Captulo 21
Dr. Ral Izaguirre vila
Departamento de Hematologa, Instituto Nacional de
Captulo 23
Dr. Sergio Enrique Leal Osuna
Departamento de Hematologa, Instituto Nacional de
Captulo 23
(Colaboradores)
Dra. Erika Len lvarez
Neuroanestesiloga. Mdico Adscrito, Departamento
de Anestesiologa del Instituto Nacional de Pediatra,
Mxico (Ciruga Neurolgica).
Captulo 15
Dr. Ricardo Lpez Rodrguez
Anestesilogo Cardiovascular, Hospital Jurez de
Mxico.
Captulo 7
Dr. Pastor Luna Ortiz
Departamento de Anestesia, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 4
Dr. Manuel Marrn Pea
Mdico Anestesilogo en GnecoObstetricia. Miembro Titular de la Academia Mexicana de Ciruga.
Captulo 6
Dr. Martn Martnez Rosas
Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 4
Dr. Zalatiel Maycotte Luna
Hospital ngeles Lomas.
Captulo 26
Dr. Gabriel E. Meja Terrazas
AnestesilogoAlglogo. Adscrito al Servicio de Anestesiologa del Instituto Nacional de Rehabilitacin. Profesor Asociado del Curso de Posgrado para Mdicos
Especialistas en Anestesia Regional, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Captulo 11
Dra. Marcela Mena de la Rosa
Neuroanestesilogo. Profesor Adjunto de Neuroanestesia, Hospital Jurez de Mxico.
Captulo 3
Dra. Cecilia U. Mendoza Popoca
Anestesilogo. Departamento de Anestesiologa, The
American British Cowdray Medical Center.
Captulo 22
Dra. Salom Alejandra Oriol Lpez
Mdico Anestesilogo, Hospital Jurez de Mxico.
Captulo 20
Colaboradores
VII
Dr. Efran Peralta Zamora

Mdico Anestesilogo. Subespecialista en Anestesia
Regional, Hospital Regional de Alta Especialidad.
Captulo 24
Dr. Arturo Silva Jimnez

Jefe de Anestesiologa y rea Quirrgica, Hospital Central Norte, PEMEX.
Captulo 12
Dr. Javier A. Ramrez Acosta

Mdico Anestesilogo. Jefe del rea de Servicio de
Apoyo Respiratorio, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 28
Dr. Jess Ojino Sosa Garca

Mdico Internista. Atencin del Enfermo en Estado
Crtico en Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Mdica Sur.
Captulo 9
Dr. Eduardo Homero Ramrez Segura

Neuroanestesilogo. Mdico Adscrito, Departamento
de Anestesiologa del Hospital General Naval de Alta
Especialidad, Secretara de MarinaArmada de Mxico.
Mdico Adscrito, Anestesia en Ciruga Neurolgica, S.
C., Fundacin Clnica Mdica Sur. Revisor Editorial de
la Revista Mexicana de Anestesiologa. Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
Captulo 15
Dra. Mara Elena Rendn Arroyo
Mdico Anestesilogo. Jefe del Servicio de Anestesiologa, UMAE Hospital de Oncologa, Centro Mdico
Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulo 14
Dra. Arizbe Rivera Ordez
AnestesilogaAlgloga, Hospital General Xoco.
Captulo 2
Dr. Martn de Jess Snchez Ziga
Mdico Cirujano, Especialista en Medicina Interna y
Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crtico. Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva de la Fundacin
Clnica Mdica Sur y a la Unidad de Terapia Intensiva
del Hospital Dr. Enrique Cabrera del GDF. Mdico de
Base de la Unidad de Urgencias del Hospital General de
Mxico.
Captulos 1, 27
Dr. Mario Surez Morales

Anestesilogo. Departamento de Anestesiologa, The
American British Cowdray Medical Center.
Captulo 22
Dra. Petra Isidora Vsquez Mrquez
Servicio de Anestesiologa, UMAE, Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda G., Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulo 13
Dr. Jaime Vzquez Torres
Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente
Narvez, IMSS.
Captulo 25
Lic. T. R. Martha Yolanda Velsquez Moreno
Licenciada en Fisioterapia. Servicio de Apoyo Respiratorio, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 28
Dra. Guadalupe Zaragoza Lemus
AnestesilogaAlgloga. Posgrado en Anestesia Regional. Jefe del Servicio de Anestesiologa del Instituto
Nacional de Rehabilitacin. Profesor Titular del Curso
de Posgrado para Mdicos Especialistas en Anestesia
Regional, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Captulo 11
Dra. Ofelia Zrate Vzquez
Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente
Narvez, IMSS.
Captulo 25
VIII
(Colaboradores)
Contenido
Captulo 1.
Captulo 2.
Captulo 3.
Captulo 4.
Captulo 5.
Captulo 6.
Captulo 7.
Captulo 8.
Captulo 9.
Captulo 10.
Captulo 11.
Captulo 12.
Captulo 13.
Captulo 14.
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral Carrillo Esper
Tratamiento de la hiperglucemia en el perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Martn de Jess Snchez Ziga
Evaluacin y manejo de la hepatopata en el perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arizbe Rivera Ordez
Evaluacin preoperatoria del paciente neurolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marcela Mena de la Rosa, Jos Antonio Castelazo Arredondo
Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Martn Martnez Rosas, Roxana Carb Zabala, Pastor Luna Ortiz
Funcin y disfuncin del ventrculo derecho en el perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral Carrillo Esper, Jorge Ral Carrillo Crdova, Luis Daniel Carrillo Crdova
Manejo perioperatorio de la preeclampsiaeclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuel Marrn Pea
Insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ricardo Lpez Rodrguez, Jos Antonio Castelazo Arredondo
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente con asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Armando Adolfo lvarez Flores
Impacto y significado de la presin intraabdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jess Ojino Sosa Garca
Evaluacin y alivio del dolor posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alfredo Covarrubias Gmez, Uriah Guevara Lpez
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente sometido a anestesia raqudea,
regional de plexos y nervios perifricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guadalupe Zaragoza Lemus, Gabriel E. Meja Terrazas
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente para ciruga ambulatoria . . . . . . . . . .
Arturo Silva Jimnez
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente geritrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antonio Castellanos Olivares, Petra Isidora Vsquez Mrquez
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Elena Rendn Arroyo
IX
XI
1
11
23
39
55
67
85
91
101
111
123
131
151
163
(Contenido)
Captulo 15. Evaluacin y manejo perioperatorio para el trasplante de rganos . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Erika Len lvarez, Eduardo Homero Ramrez Segura
Captulo 16. Evaluacin y manejo perioperatorio de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aurelio Corts Peralta
Captulo 17. Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente con insuficiencia renal aguda . . . . . . .
Manuel Antonio Daz de Len Ponce, Jess Carlos Briones Garduo
Captulo 18. Anestesia y enfermedades neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Idoris Cordero Escobar
Captulo 19. Evaluacin y manejo perioperatorio para ciruga fuera del quirfano . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos de la Paz Estrada
Captulo 20. Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente con diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . .
Salom Alejandra Oriol Lpez
Captulo 21. Estatinas en el perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clara Elena Hernndez Bernal
Captulo 22. Evaluacin y manejo perioperatorio en traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . .
Cecilia U. Mendoza Popoca, Mario Surez Morales
Captulo 23. Evaluacin preoperatoria de la hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral Izaguirre vila, Jorge Ral Carrillo Crdova, Sergio Enrique Leal Osuna,
Evelyn Cortina de la Rosa
Captulo 24. Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente obeso y obeso mrbido . . . . . . . . . . . . .
Efran Peralta Zamora
Captulo 25. Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente con trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Vzquez Torres, Ofelia Zrate Vzquez
Captulo 26. Nutricin perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zalatiel Maycotte Luna
Captulo 27. Monitoreo hemodinmico y neurolgico multimodal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 28. Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente neumpata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Martha Yolanda Velsquez Moreno, Ailyn Cendejas Schotman, Javier A. Ramrez Acosta
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
175
185
195
207
217
223
247
261
277
293
311
331
343
355
367
Introduccin
Ral Carrillo Esper
manera, se analizan a profundidad el abordaje y el manejo perioperatorio de enfermos con diabetes mellitus,
hepatopatas, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, asma bronquial, preeclampsia/eclampsia, insuficiencia renal, obesidad, neuropata y problemas oncolgicos. Se analizan situaciones de gran importancia,
como la hipertensin intraabdominal, la evaluacin del
riesgo tromboemblico venoso, tromboprofilaxis, monitoreo, disfuncin de la coagulacin, evaluacin y manejo de la va area. Se enfatizaron el anlisis y el manejo del enfermo adulto mayor, del que va a ser sometido
a trasplante de rganos, a ciruga ambulatoria y fuera de
quirfano, traumatismo craneoenceflico, estado de
choque y del enfermo neurolgico y con enfermedad
neuromuscular, para terminar con temas de gran actualidad, como son los nuevos abordajes para anestesia raqudea y el uso de estatinas en el perioperatorio.
La lectura de este libro abre una ventana al conocimiento de la medicina perioperatoria y actualiza al lector sobre los conceptos ms recientes respecto a entidades
a las que se enfrenta cotidianamente en los quirfanos.
Cada uno de los captulos fue escrito por expertos en el
tema, lo que asegura la calidad y el contenido de cada
uno de ellos. Seguramente el conocimiento derivado
del anlisis cientfico y crtico de esta obra impactar en
un mejor manejo de los enfermos y elevar la calidad y
la seguridad del procedimiento anestsico.
La anestesiologa ha dado un giro radical en los ltimos

aos. De ser una rama de la medicina centrada para facilitar el manejo quirrgico de los enfermos se ha transformado en una especialidad multifactica que se encarga no slo de la ciencia/arte de mantener la analgesia,
la sedacin, la relajacin y la homeostasis del paciente
durante el transoperatorio, sino de su evaluacin y manejo integral desde el periodo preoperatorio hasta su recuperacin total y seguimiento. A lo anterior se le ha
denominado medicina perioperatoria. Esta nueva disciplina ha extendido los horizontes de la anestesiologa y
del anestesilogo, al que ha transformado en parte activa del manejo y la toma de decisiones.
Lo anterior ha impactado en la preparacin de las
nuevas generaciones de anestesilogos, cuyo entrenamiento ya no se centra exclusivamente en el desarrollo
de destrezas y el aprendizaje de tcnicas anestsicas,
sino tambin en el conocimiento profundo de la fisiopatologa y la medicina interna. Estos conceptos son la razn de este texto, lo que permite brindar a todos los
especialistas en formacin o a los ya entrenados un panorama actualizado y escrito por expertos de los temas
de ms impacto en el mbito de la medicina perioperatoria.
Se eligieron los temas que de acuerdo a los expertos
en esta nueva rea de la medicina son los de ms impacto y trascendencia para la prctica cotidiana. De esta
XI
XII
(Contenido)
Captulo
Tratamiento de la hiperglucemia
en el perioperatorio
INTRODUCCIN
aos, su estudio se enfatiz hasta aos recientes, posterior a la polmica que desat el grupo de estudio de van
den Berghe en cuanto al control estricto de la glucosa
(demostrando que el control estricto de la glucosa en
rangos de 80 a 110 mg/dL con terapia insulnica intensiva disminuye el riesgo de falla orgnica y muerte), que
se inici con una serie de investigaciones sobre el tema
con mayor profundizacin en los mecanismos fisiopatolgicos que desencadena esta respuesta metablica
del organismo.
La hiperglucemia es frecuente en los pacientes quirrgicos con o sin diabetes mellitus; es un fenmeno observado con ms frecuencia en los pacientes graves con
trauma mltiple, ciruga urgente, infarto agudo del miocardio y sepsis, entre otros. Cuando esta respuesta se desencadena ocurren tres fenmenos principales: hiperinsulinemia, aumento de la gluconeognesis heptica y
resistencia a la insulina en los tejidos perifricos. Sin
embargo, aunque esta situacin se ha considerado como
un mecanismo adaptativo compensatorio, es bien sabido que acta como un factor de riesgo independiente de
aumento de la morbimortalidad.
FISIOPATOLOGA
La hiperglucemia que se presenta durante el perioperatorio de los pacientes diabticos o no diabticos es de

origen multifactorial; el principal mecanismo se asocia
a la resistencia a la insulina, que es el resultado de la incapacidad de esta hormona para llevar a cabo su efecto
metablico, sea por la disminucin en la cantidad y la
calidad de sus receptores perifricos o bien por el bloqueo en las vas de sealizacin y activacin en las cuales interviene. La respuesta inicial de hiperglucemia se
presenta en las primeras 24 a 48 h del estmulo agudo
(estrs, sepsis, trauma, etc.), resultando en hiperglucemia secundaria por incremento en la secrecin de hormonas de la hipfisis anterior y bloqueo de los receptores perifricos para hormonas anablicas. Esta fase se
caracteriza por niveles elevados de cortisol y hormona
adrenocorticotropina, los cuales generan hiperglucemia
al estimular la gluconeognesis mediada por la transcripcin de los genes de la enzima fosfoenolpiruvato
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
CONSIDERACIONES GENERALES
Tradicionalmente la hiperglucemia de estrs se ha descrito como una respuesta endocrina normal del organismo ante un evento de estrs agudo o crnico, caracterizada no slo por las alteraciones en el metabolismo de
la glucosa, sino tambin por la presencia de resistencia
a la insulina, la cual se observa en pacientes diabticos
y no diabticos que sufren de enfermedades graves o sern sometidos a procedimientos quirrgicos.
Este fenmeno fue descrito en 1877 por Claude Bernard al observar a una paciente con choque hipovolmico secundario a hemorragia, pero, aunque el trmino se
emplea en la literatura mdica desde hace ms de 100
1
(Captulo 1)
cidos grasos libres
DGA
Ceramidas
Liplisis
Gluconeognesis
Glicerol, piruvato,
aminocidos
Adipocinas
Glucogenlisis
Hiperglucemia
Gluclisis
Protelisis
Glucogenlisis
Fuentes exgenas
S Dextrosa, nutricin parenteral,
catecolaminas, esteroides, etc.
Figura 11. Factores que inducen el desarrollo de hiperglucemia.
carboxicinasa, la cual utiliza sustratos como lactato,

alanina y glicina para incrementar hasta 200% la produccin de glucosa (figura 11).
Otro efecto de dicha respuesta inicial es el bloqueo
de la entrada de glucosa en la clula mediada por insulina, ya que hay inhibicin de la translocacin de GLUT4
hacia la membrana plasmtica, lo que facilita el predominio de la fosforilacin de residuos de serina y la activacin de la va de la MAPK y los estados proinflamatorio y protrombtico. Este estado de hipercortisolismo
desva el metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas para que la energa resultante est disponible en
forma selectiva para los rganos vitales; esto se refleja
en el incremento de las respuestas vasopresora e inotrpica y en los niveles elevados en plasma de angiotensina
II, catecolaminas y vasopresina. El estado de hipercortisolismo ocasiona supresin de la respuesta inmunitaria,
como un mecanismo que intenta disminuir la respuesta
inflamatoria (figura 12).
La respuesta inflamatoria que se genera es mediada
por una oleada en la sntesis y secrecin de mediadores
plasmticos, durante la cual las citocinas producen resistencia a la insulina derivada de la fosforilacin de residuos de serina, que perpetan las vas inflamatorias y
permiten la disociacin de los sustratos de los receptores de insulina (IRS) y su degradacin, y nulifican la
Activacin de la respuesta inflamatoria

(factores de transcripcin, mediadores,
citocinas, especies reactivas de oxgeno
Hormonas
contrarreguladoras
Hormonas
contrarreguladoras
Resistencia a la
insulina e
hiperglucemia
Disfuncin
endotelial
Estado
protrombtico
Disfuncin
inmunitaria
Disfuncin
mitocondrial
Estrs del retculo

endoplsmico
Figura 12. Respuesta inflamatoria y desarrollo de hiperglucemia y resistencia a la insulina.
Tratamiento de la hiperglucemia en el perioperatorio
Inflamacin aguda
Glucosa
NPT
Citocinas
inflamatorias
MAPk
UPR
RE
Ncleo
Apoptosis
JNK
FNkb
IKK
ROS
Activacin genes
proinflamatorios
Mitocondrias
Hormonas
contrarreguladoras
Sepsis
Figura 13. Hiperglucemia y activacin de los mecanismos proinflamatorios.
entrada en la clula, generando de manera secundaria

hiperglucemia e hiperinsulinemia.
El factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en
ingls) suprime la expresin a nivel celular del receptor
de insulina y del GLUT4, adems de que acta de manera directa como inhibidor de la tirosincinasa y en el
tejido adiposo suprime la expresin del peroxisoma
proliferador activado gamma (PPARg), facilitando la
fosforilacin de residuos de serina con el bloqueo subsiguiente de la va de los efectos metablicos de la insulina.
Adems de todos estos efectos, el TNF acta tambin de
manera indirecta en la produccin de hiperglucemia al
estimular la secrecin de hormonas contrarreguladoras
que inducen gluconeognesis.
La hiperglucemia es un mediador proinflamatorio
que genera un ambiente de estrs tanto en las mitocondrias como en el retculo endoplsmico (RE), principalmente en los hepatocitos y en el tejido insulinodependiente. La disfuncin mitocondrial se caracteriza por un
incremento en la produccin de especies reactivas de
oxgeno (ROS), falla en la produccin energtica y defectos en el metabolismo, como disminucin en la oxidacin mitocondrial de los cidos grasos e incremento
secundario de los niveles intracelulares de grasoacil
CoA, diacilglicerol y ceramidas, que a su vez permiten
la fosforilacin de residuos de serina, la activacin de
la vas de MAPk, JNK, PCK e Ikkb, y el bloqueo de la
fosforilacin de residuos de tirosina, con la consecuente
resistencia a la insulina. La presencia de estos cidos
grasos, el exceso de ROS y la activacin de vas proinflamatorias producen estrs a nivel del RE, que en res-
puesta inicia la activacin de diversas vas de sntesis y

permite el desarrollo de respuestas adaptativas, como la
sobreproduccin de protenas desdobladas, va que se
relaciona con la inhibicin de los mecanismos de sealizacin de insulina y la activacin de vas proinflamatorias, perpetuando as el dao inflamatorio y el estrs
oxidativo (figura 13).
La hiperglucemia y la resistencia a la insulina reducen la produccin de xido ntrico y promueven la vasoconstriccin y la hipoxia tisular; adems, el incremento
de ROS al unirse al xido ntrico forma peroxinitrito,
que promueve la agregacin plaquetaria y el desarrollo
de un estado protrombtico. La hiperglucemia incrementa la sensibilidad a las endotoxinas y una mayor expresin del factor tisular, as como la generacin secundaria de trombina, mientras que la hiperinsulinemia
incrementa los niveles de PAI1, el principal inhibidor
del sistema fibrinoltico endgeno. La hiperglucemia
tambin promueve la formacin de productos avanzados de la glicacin, los cuales inducen la formacin de
ROS y exaltan la oxidacin, con mayores efectos deletreos en la funcin endotelial (cuadro 11).
TRATAMIENTO
La prevencin de la hiperglucemia y el control estricto

de la glucosa en el perioperatorio son dos de los factores
ms importantes y benficos de la terapia con insulina,

Cuadro 11. Efectos deletreos
de la hiperglucemia
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Alteraciones en electrlitos
Incremento en el grado de estrs oxidativo
Efectos procoagulantes
Alteraciones en el sistema cardiovascular
Alteraciones en el sistema inmunitario (mayor predisposicin a sepsis)
Incremento en el riesgo de desarrollo de insuficiencia
renal aguda
Incremento en el riesgo de desarrollo de polineuropata
Resistencia a la insulina
Disfuncin del hepatocito
Disfuncin mitocondrial
Desarrollo de un estado proinflamatorio
independientemente de los efectos antiinflamatorios y

homeostticos que generan. La insulina tiene efecto en
el control de la glucosa plasmtica y un potente efecto
antiinflamatorio. Se ha demostrado que disminuye los
niveles de factor nuclear kappabeta (NFkb, por sus siglas en ingls), suprimiendo las acciones proinflamatorias de varios factores de transcripcin, as como la presencia de metaloproteinasas; asimismo, revierte el
efecto protrombtico de la hiperglucemia mediante la
supresin del factor tisular y del inhibidor del activador
del plasmingeno tipo 1 (PAI1), e incrementa los niveles de xido ntrico a nivel endotelial, con lo que induce
vasodilatacin y disminucin de la agregacin plaquetaria. El xido ntrico disminuye la expresin de molculas de adhesin celular mediante la inhibicin de la
activacin del NFkb; contribuye a la disminucin de la
produccin de ROS, con mejora secundaria de la funcin mitocondrial y del RE, y presenta efectos cardioprotectores y antiapoptsicos al activar la va de la PI3
kAkT, con disminucin en la activacin de la MAPk
(cuadro 12).
En 2001 van den Bergue demostr que la terapia intensiva con insulina reduce la mortalidad y la morbilidad de los pacientes que ingresaron en una unidad de
cuidados intensivos en estado posoperatorio. Otros anlisis logsticos de regresin multivariados mostraron
que el control de la glucosa, y no las dosis de insulina
administrada, explicaba los efectos benficos de la terapia con insulina en los pacientes crticos. Inicialmente
se consider que los niveles de glucosa menores de 110
mg/dL eran necesarios para prevenir la presencia de comorbilidades.
La reduccin absoluta de la mortalidad demostrada
en los primeros estudios fue de 3 a 4%, mientras que el
beneficio en la sobrevida se asoci con una reduccin
(Captulo 1)
Cuadro 12. Efectos de la insulina
Antiinflamatorios
S Disminucin de citocinas proinflamatorias
S Disminucin en los niveles de FNkb
S Incremento en los niveles de Ikb
S Supresin de la accin de PAI1
Mejora del perfil de coagulacin
S Supresin del factor tisular
S Supresin de PAI1
S Supresin de metaloproteinasas
Mejora del estado cardiovascular
S Incremento en la formacin de xido ntrico y su
expresin a nivel endotelial
S Efectos cardioprotectores
Efectos a nivel celular
S Previene la disfuncin mitocondrial
S Mejora el perfil lipdico
S Efectos antiapoptsicos
de 8% del riesgo absoluto. Los metaanlisis recientes

del control estricto de la glucosa con terapia insulnica
mostraron una disminucin de la mortalidad a corto plazo en 15% de los pacientes y aun menor en los pacientes
admitidos en una unidad de cuidados intensivos quirrgicos; sin embargo, hubo aumento de las complicaciones con el uso de infusiones de insulina durante ms de
tres das y retraso del tratamiento.
Aunque los efectos benficos de la terapia intensiva
con insulina sobre la mortalidad no han sido claramente
confirmados por otros estudios en pacientes no quirrgicos, uno de los principales obstculos en cuanto a su
aplicacin es el riesgo de desarrollar hipoglucemia. El
riesgo de hipoglucemia se presenta entre 0 y 30% de los
casos; las diferencias son amplias, en parte por la imprecisin en cuanto a las definiciones de hipoglucemia para
hacer las comparaciones.
El control estricto de la glucosa se considera en la actualidad como una terapia basada en la evidencia. Constituye uno de los principales cuidados estndar en el manejo del paciente con sepsis quirrgico o no quirrgico.
Entre las principales observaciones del estudio Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival
Using Glucose Algorithm Regulation (NICESUGAR)
est la de confirmar que los niveles de glucemia ptimos
para evitar complicaciones oscilan entre 140 y 180 mg/
dL, as como la terapia insulnica con infusiones continuas predice mejores resultados y disminuye el riesgo
de hipoglucemia cuando se suma a un monitoreo horario de los niveles de glucosa.
El control constante de las concentraciones sricas de
glucosa representa el abordaje teraputico recomenda-
Cuadro 13. Protocolo de tratamiento de la hiperglucemia basado

en la administracin de insulina rpida por va intravenosa
Monitoreo
Glucosa al ingreso en la UCI
Medir glucosa cada 12 h hasta rangos nl
Medir glucosa cada 4 h
Concentracin glucosa srica

> 11.1 mmol/L
11.1 a 6.1 mmol/L
< 6.1 mmol/L
> 7.8 mmol/L
6.1 a 7.8 mmol/L
Rangos normales?
Rangos normales?
Normal?
Disminuye rpidamente
3.3 a 4.4 mmol/L
2.2 a 4.4 mmol/L
< 2.2 mmol/L
Ajuste dosis insulina

Iniciar infusin 2 a 4 UI/H
Iniciar infusin 1 a 2 UI/h
Monitorear cada 4 h
Incrementar 1 a 2 UI/h
Incrementar 0.5 UI/h
Ajustar 0.1 a 0.5 UI/h
Ajustar 0.1 a 0.5 UI/h
No cambiar
Disminuir la dosis a la mitad y monitorear
Reducir dosis y monitorear cada hora
Para infusin, monitorear cada hora y aporte
Para infusin, aportar monitorear cada hora,
administrar SG 10%
Para convertir valores de glucosa srica se requiere multiplicar mmol/L x 18.
do en los diferentes protocolos y algoritmos descritos

para el tratamiento. Para lograr este objetivo se han desarrollado algoritmos para mantener la normoglucemia,
con modificaciones en diferentes grupos de trabajo
(Blgica, Vancouver, Yale, etc.); dichos algoritmos varan en la dosis de insulina, las cifras de glucosa deseadas, el mtodo para tomar la muestra, la frecuencia de
monitoreo y los criterios de suspensin (cuadro 13).
GUAS DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE

DIABTICO EN EL PERIOPERATORIO
Hay cuatro aspectos fundamentales que se deben considerar en el tratamiento perioperatorio del paciente diabtico:
1. Hacer una evaluacin preoperatoria del paciente,
en busca de la presencia de alteraciones cardiovasculares, renales y neurolgicas que pudieran modificar la conducta durante el transoperatorio y el
posoperatorio.
2. Analizar de manera retrospectiva el control de la
glucosa: la medicin de hemoglobina glucosilada
(HbA1c) indica de manera directa el control de la
glucosa alrededor de tres meses atrs. Los valores
por arriba de 9% indican un mal control y riesgo
de complicaciones menores, mientras que los valores mayores de 12% indican la necesidad de diferir una ciruga programada y otorgar tratamiento
hasta que haya una mejora, debido al elevado
riesgo de complicaciones mayores.
3. El tratamiento y el control del paciente diabtico

se deben basar en guas, considerando los casos
especiales e individualizando el tratamiento para
cada paciente.
4. La evaluacin de un paciente diabtico que amerita
tratamiento quirrgico inmediato se deber apegar a la bsqueda de complicaciones potencialmente letales y al establecimiento de recomendaciones que limiten el dao que pueda presentarse,
sin diferir los procedimientos quirrgicos que son
indispensables para la sobrevida.
RECOMENDACIONES EN EL
PACIENTE CON TRATAMIENTO
ANTIHIPERGLUCEMIANTE ORAL
Ciruga menor (superficial o

procedimientos endoscpicos)
1. No administrar tratamiento antihiperglucemiante
oral (AHO) el da de la ciruga. Evitar la administracin de soluciones glucosadas.
2. Monitorear la glucosa capilar de acuerdo con el
criterio clnico (cada cuatro horas).
3. Con procedimientos quirrgicos matutinos y sin
complicaciones es posible reiniciar la alimentacin y el tratamiento AHO por la tarde.
4. En los procedimientos vespertinos se recomienda
suspender el AHO por la maana y slo administrar lquidos claros.
5. No es necesario suspender la administracin de
metformina.

6. El tratamiento oral puede ser restablecido tan
pronto como el primer alimento posoperatorio.
7. Existe una baja probabilidad de acidosis lctica
asociada con metformina; es ms probable en los
pacientes que cursan con alteraciones de la funcin renal e ndices de filtrado glomerular (IFG)
menores de 30 mL/kg/min. Las dosis menores de
500 mg al da pueden ser toleradas, pero deben ser
monitoreadas estrechamente.
8. Si el reinicio de metformina est contraindicado y
se requiere otro AHO, se debe consultar al especialista.
Ciruga mayor
1. Los pacientes diabticos bien controlados que requieren ciruga mayor deben ser tratados con insulina de accin rpida. Hasta el momento no se han
demostrado ventajas si el tratamiento se inicia una
vez que el paciente est en ayuno o bien en el posoperatorio, con la primera comida. Se recomienda
el monitoreo continuo por hora en el transoperatorio, ya que es posible que durante el mismo se requiera iniciar el tratamiento intensivo.
2. Los pacientes descontrolados con HbA1c mayor de
9% que requieren ciruga de urgencia deben ser tratados desde el preoperatorio con insulina rpida.
Recomendaciones para el paciente

con tratamiento con insulina
Ciruga mayor:
1. Todos los pacientes deben tener un control de la
glucosa por lo menos 48 h antes de la ciruga (excepto en la ciruga de urgencias).
2. Es posible que los pacientes que utilicen dos dosis de insulina al da continen con el mismo
esquema, aunque pueden ser tratados con un rgimen progresivo de administracin mltiple durante el transoperatorio y el posoperatorio.
3. En los pacientes con dosis mltiples de insulina
y anlogos de accin ultralarga (glargina) se recomienda no suspender el esquema habitual, ya
que esto disminuye el riesgo de cetosis y facilita
la transicin a un esquema de administracin
subcutnea en el posoperatorio.
4. Monitorear los niveles de glucosa sangunea,
electrlitos sricos, urea y creatinina.
(Captulo 1)
5. Los pacientes que consumen metformina en
combinacin con una insulina se deben evaluar
de manera individual. Se recomienda suspender
el empleo de metformina.
6. En la maana antes de la ciruga se deben monitorear los niveles de glucosa sangunea.
7. Suspender la administracin de esquemas subcutneos y verificar que no se haya administrado alguna dosis de insulina por va subcutnea (riesgo
de hipoglucemias con el inicio de infusiones de
insulina).
8. Iniciar la infusin de soluciones de glucosa a
10% e insulina rpida de acuerdo con los requerimientos de la valoracin preoperatoria.
9. Mantener el monitoreo continuo, midiendo la
glucemia capilar cada hora.
10. En el posoperatorio iniciar la administracin de
insulina subcutnea cuando el primer alimento
pueda ser administrado.
11. Continuar con la infusin de soluciones glucosadas a 10% e insulina rpida va intravenosa hasta
60 min despus de la primera administracin de
insulina subcutnea.
12. Solicitar una valoracin por parte del especialista
para continuar con el control mediato.
Ciruga menor o de corta estancia:
1. El paciente diabtico en estas condiciones debe
ser programado como el primero de la lista.
2. Si el paciente se encuentra bajo tratamiento con un
rgimen de inyecciones mltiples o con insulina
de accin prolongada o ultralarga, se deber continuar con el mismo tratamiento.
3. Suspender por la maana o a media maana la administracin de insulina.
4. Mantener el anlisis continuo de la glucosa mediante el monitoreo capilar.
5. Reiniciar la administracin habitual de insulina y
la dieta despus del procedimiento.
6. Si la recuperacin es rpida se puede programar el
egreso tras dos horas de observacin y de tolerancia
a los alimentos y a la administracin de insulina.
7. Si el paciente no tolera la dieta y presenta hiperglucemia hay que valorar el empleo del esquema
de infusin intravenosa de insulina.
Esquema de infusin de insulina

Esquema glucosapotasioinsulina
1. Preparar una solucin glucosada a 10%, de 500
mL, a la cual se le agrega insulina rpida de acuer-

Cuadro 14.
Determinacin de
glucosa (mg/dL)
< 70
70 a 130
130 a 230
230 a 300
> 300
Unidades de insulina
por bolsa de solucin
glucosada a 10%*
Monitorear y solicitar ayuda
10
15
20
Solicitar ayuda al especialista
Cuadro 15.
Glucosa (mg/dL)
< 70
70 a 120
120 a 200
200 a 280
280 a 360
> 360
Unidades de insulina (mL/h)

0.5 Vigilar la hipoglucemia
1
2
4
5 Cambiar las soluciones glucosadas por salinas
6 solicitar ayuda al especialista
*Agregar 20 mEq de KCl (cloruro de potasio) si no hay insuficiencia

renal o hipercalemia (reduce el riesgo de hipocalemia por la infusin
de insulina).
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
do con los valores de glucosa antes determinados

(cuadro 14).
Iniciar la velocidad de infusin a 100 mL/h mediante bomba.
La meta del control de la glucosa capilar con este
esquema de tratamiento es de 120 a 180 mg/dL.
Si se presenta hipoglucemia menor de 60 mg/dL,
administrar 50 mL de glucosa a 10% y cambiar las
concentraciones de las soluciones con insulina.
Si el paciente es obeso o consume esteroides se recomienda agregar 5 UI de insulina rpida por cada
bolsa de solucin.
Si el paciente tiene insuficiencia renal crnica se
debe ajustar la velocidad de infusin de soluciones
y de insulina.
Monitorear cada hora la infusin de insulina; si el
paciente est estable en el posoperatorio el monitoreo se debe llevar a cabo cada dos horas.
Monitorear los niveles de potasio sricos en el
transoperatorio y en el posoperatorio, al menos
una vez por intervalo.
Iniciar la administracin de insulina subcutnea
con la primera comida; suspender la infusin de
insulina hasta 60 min despus de la primera dosis.
Esquema de infusin de insulina

mediante bomba continua
1. Este esquema es una alternativa al esquema glucosapotasioinsulina; se puede usar a partir del preoperatorio.
2. Se utilizan soluciones de glucosa a 10% por separado de la infusin de insulina rpida. Hay que valorar el uso de potasio en las soluciones glucosadas, con la finalidad de disminuir el riesgo de
hipoglucemia.
3. Se inicia la infusin de soluciones glucosadas a
10% a 100 mL/h. Ajustar la velocidad en pacientes
con problemas renales o cardipatas.
4. Iniciar en una infusin por separado la preparacin de solucin salina a 0.9% 100 mL/h ms 100
UI de insulina rpida y titular de acuerdo con el
monitoreo de glucosa capilar (cuadro 15).
CONCLUSIONES
La hiperglucemia de estrs y la resistencia a la insulina

forman parte de los principales hallazgos relacionados
con las alteraciones metablicas presentes en el periodo
perioperatorio. Hay mltiples mecanismos fisiopatolgicos que se encuentran interrelacionados; sin embargo,
entre los ms importantes factores de esta condicin estn los mediadores proinflamatorios y las hormonas
contrarreguladoras. La hiperglucemia per se es proinflamatoria y su contraparte, la insulina, es antiinflamatoria, por lo que la evidencia actual indica que el control
estricto de la glucosa mediante la terapia intensiva con
insulina representa uno de los principales mecanismos
para disminuir la morbimortalidad de los pacientes quirrgicos y no quirrgicos.
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10
(Captulo 1)
Captulo
Evaluacin y manejo de la hepatopata

en el perioperatorio
Arizbe Rivera Ordez
cinco espacios porta rodean a cada lobulillo. Los espacios porta estn compuestos por arteriolas hepticas, vnulas portales, canalculos biliares, vasos linfticos y
nervios. El acino, la unidad funcional del hgado, presenta un espacio porta en el centro y venas centrolobulillares en la periferia. El acino tiene una distribucin
zonal de sus clulas segn su oxigenacin; las ms cercanas a las zonas portales estn bien oxigenadas, mientras que las prximas a las venas centrolobulillares son
las menos oxigenadas.1
El conocimiento de la estructura y de la funcin hepticas es la base para la comprensin de las enfermedades

del hgado y de sus manifestaciones clnicas. Aun siendo
tan importantes los aspectos anatmicos en la comprensin de las enfermedades hepticas, muchas de ellas y sus
manifestaciones slo se pueden valorar en el contexto de
la complejidad funcional del hgado a nivel celular.
ANATOMA HEPTICA
FISIOLOGA HEPTICA
La forma general del hgado suele compararse con la de
la mitad superior de un ovoide seccionado siguiendo su
eje mayor, con un gran extremo derecho y uno ms pequeo izquierdo en posicin acostada y transversal bajo
el diafragma. Se trata de un rgano con una relativa
plasticidad que se adapta a la cara inferior de la cpula
diafragmtica derecha y sobresale respecto a la regin
antropilrica, la primera porcin del duodeno y de la cabeza del pncreas, y el ngulo derecho y la porcin derecha del colon transverso.
Su aspecto es liso, de consistencia flexible y de coloracin parda rojiza, constituido por un parnquima friable que est rodeado de una cpsula fibrosa delgada
(cpsula de Glisson). Sus dimensiones, volumen y peso
presentan una gran variabilidad. Tiene un peso de 1 400
a 1 500 g en un cadver y de 2 300 a 2 500 g en una persona viva, pues contiene sangre.1 Est constituido por
unidades anatmicas separadas, llamadas lobulillos, los
cuales estn formados por hileras de hepatocitos dispuestas alrededor de una vena centrolobulillar; cuatro o
Funciones vasculares del hgado

Control del flujo sanguneo heptico (FSH)
El FSH normal es de aproximadamente 1 500 mL/min,
lo que supone de 25 a 30% del gasto cardiaco total. De
25 a 30% del flujo se deriva de la arteria heptica y de
70 a 75% de la vena porta. La distinta oxigenacin de
ambos vasos determina que el aporte de oxgeno al hgado sea de 50% de cada vaso. El hgado mantiene un sistema de regulacin de su FSH, que tiene la misin de
evitar una cada de ste y, por lo tanto, un deterioro de
las funciones hepticas y la necrosis heptica. Dicho
sistema de regulacin se puede sintetizar del siguiente
modo:
S Regulacin intrnseca:
1. Autorregulacin: constituye la tendencia a
mantener el FSH constante independientemen11
12

te de las variaciones de la presin arterial (PA).
Se ha constatado en la arteria heptica en situacin activa del hgado (posprandial), pero no en
ayuno (anestesia programada).
2. Control metablico: el FSH se modifica segn
las variaciones del pH, la PaCO2 y la PaO2.
3. Respuesta buffer de la arteria heptica:
constituye un mecanismo mediante el cual la
reduccin del aporte de la vena porta se compensa con un incremento en el de la arteria heptica. Este mecanismo est mediado por la
adenosina.
S Regulacin extrnseca:
1. Control nervioso: est mediado por el sistema
nervioso autnomo; ante una estimulacin simptica se produce vasoconstriccin con el correspondiente desplazamiento del FSH.
2. Factores hormonales: glucagn, vasopresina,
etc.2,3
(Captulo 2)
2.
3.
Funcin de reservorio
La presin de la vena porta es de 7 a 10 mmHg, pero la
baja resistencia de las sinusoides hepticas permite un
gran flujo por parte de sta. Los cambios menores en el
tono venoso heptico producen grandes cambios en el
volumen sanguneo heptico, confirindole al hgado
una funcin de reservorio sanguneo.
El volumen sanguneo heptico es de 450 mL. Una
disminucin en la presin venosa heptica (como en una
hemorragia) desplaza sangre a la circulacin sistmica,
aumentando el volumen circulatorio hasta 300 mL. Por
el contrario, en los pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva el aumento de la presin venosa central hace
que se acumule sangre en el hgado, retirando hasta 1 L
de sangre de la circulacin sistmica.
Funcin de depuracin de la sangre
4.
Las clulas de Kupffer del sistema monocitomacrfago son las responsables de la funcin inmunitaria del hgado.
Funciones metablicas del hgado

5.
1. Metabolismo de los hidratos de carbono: el hgado desempea un papel fundamental en la homeostasis de la glucemia. Los pacientes con hepa-
topata sufren un descenso de los niveles de

glucgeno, disminucin de la capacidad de neoglucognesis y descenso de la sensibilidad de los
receptores hormonales, con el consiguiente riesgo
de hipoglucemia perioperatoria.
Metabolismo de las grasas: el hgado es el responsable de la oxidacin de los cidos grasos en
los cuerpos cetnicos, as como de la sntesis de
colesterol, fosfolpidos y lipoprotenas.
Metabolismo proteico:
S Desaminacin de los aminocidos.
S Transformacin del amonio en urea.
S Sntesis de albmina. La albmina es una protena con una vida media de 15 a 20 das, por lo
que no cabe esperar su aumento en la falla heptica aguda. Adems de ser la principal responsable del mantenimiento de la presin onctica
del plasma, sirve de transporte a mltiples sustancias, por lo que su unin a frmacos tiene
una especial importancia. Su disminucin provoca un aumento de la fraccin libre de frmacos lipoflicos (barbitricos y benzodiazepinas), aumentando el grado de aclaramiento y
acortando su vida media.
S Factores de coagulacin: sintetizan la mayora
de los factores de la coagulacin, tanto los dependientes de vitamina K (II, VII, IX, X) como
los no dependientes (V, XI, XII, XIII y fibringeno). La coagulopata se hace evidente cuando caen por debajo de niveles de 30 a 50%. Los
dependientes de vitamina K tienen una especial
importancia, dado que la falta de mejora del
tiempo de protrombina (TP) tras su administracin parenteral indica una grave disfuncin heptica.
S Sntesis de colinesterasa plasmtica: responsable de la degradacin de succinilcolina, mivacurio y anestsicos locales tipo ster.
S Sntesis de otras protenas.
Excrecin de bilirrubina: la bilirrubina es captada de la circulacin sistmica por los hepatocitos. En el interior de stos se conjuga especialmente con cido glucurnico, y es excretada de forma
activa a los canalculos biliares. Una fraccin reducida se reabsorbe hacia la sangre. Parte de la bilirrubina secretada al intestino ser reabsorbida
para ser excretada de nuevo en la bilis (circulacin
enteroheptica).
Biotransformacin de frmacos: el proceso fundamental de la biotransformacin consiste en la
conversin de productos liposolubles en hidrosolubles y en el favorecimiento de su eliminacin en
Evaluacin y manejo de la hepatopata en el perioperatorio

un medio lquido (orina o bilis). Hay dos reacciones encargadas de esta transformacin:4
S Fase I: modificacin de los grupos qumicos
reactivos a travs de enzimas oxidasas del sistema citocromo P450, generando procesos de
oxidacin, reduccin, desaminacin, sulfoxidacin, desalquilacin o mutilacin. En determinados casos los productos resultantes pueden ser ms txicos. Estas reacciones pueden
ser importantes en la toxicidad relacionada con
el halotano.
S Fase II: pueden o no seguir a una reaccin de
fase I. Implican la conjugacin de la sustancia
con cido glucurnico, sulfato, taurina o glicina
con el fin de hacerla hidrosoluble.
Algunos sistemas de enzimas, como el citocromo P450,
se inducen con determinados frmacos:
S Etanol, barbitricos, ketamina y quiz benzodiazepinas (p. ej., diazepam): tienen la capacidad de generar induccin enzimtica porque
aumentan el metabolismo de estos frmacos, provocando un aumento en la tolerancia de los mismos.
Pueden provocar tambin tolerancia cruzada a
otros frmacos de metabolismo por las mismas enzimas.
El metabolismo de algunos frmacos es dependiente del

FSH, como el de la lidocana, la morfina, el verapamilo,
el labetalol y el propranolol, los cuales tienen un ndice
de alta extraccin heptica de la circulacin, por lo que
una disminucin en su depuracin metablica suele reflejar una reduccin del FSH ms que disfuncin hepatocelular.4
QU ES UNA HEPATOPATA
El concepto ms sencillo de hepatopata la define como

una inflamacin aguda del hgado por cualquier causa
patolgica.
Esta definicin va ms all del concepto hepatitis
aguda, atribuido generalmente a las hepatopatas causadas por virus hepatotropos especficos.
13
Clasificacin de las hepatopatas

Ninguna clasificacin de los diversos tipos de enfermedades hepticas es totalmente satisfactoria, dado que en
muchos casos la etiologa y los mecanismos patognicos no estn claros. Debido a ello es posible encontrar
una gran variedad de nombres y etiquetas aplicados a
los trastornos hepticos. Algunos utilizan el trmino hepatitis con el significado de infeccin viral, mientras
que otros lo emplean para denotar la existencia de inflamacin heptica. Los usuales trminos agudo, subagudo y crnico son ambiguos. La cronicidad suele referirse a enfermedades persistentes o recurrentes (implica
duracin). El trmino actividad seala la evidencia de
la perpetuacin del dao celular heptico, el cual se valora mediante la elevacin de las transaminasas sricas
y el grado de necrosis hepatocelular en la biopsia. En la
actualidad la clasificacin morfolgica de las enfermedades hepticas es ms prctica que la de origen etiolgico.5
Clasificacin morfolgica
de las hepatopatas5
1. Parenquimatosas:
a. Hepatitis: aguda o crnica.
b. Cirrosis: alcohlica, posnecrtica, biliar, etc.
c. Infiltraciones: grasa, biliar, glucgeno, amiloide, linfomas y granulomas.
d. Lesiones ocupantes de espacio: hepatomas,
tumores, abscesos y quistes.
e. Trastornos funcionales asociados con ictericia.
2. Hepatobiliares:
a. Obstruccin biliar extraheptica: clculos, retraccin o tumores.
b. Colangitis.
3. Vasculares:
a. Congestin pasiva crnica y cirrosis cardiaca.
b. Trombosis venosa heptica.
c. Trombosis de la vena porta.
d. Malformaciones arteriovenosas.
CAMBIOS FISIOPATOLGICOS
DURANTE LA ENFERMEDAD HEPTICA
Sin importar el tipo de intervencin quirrgica, existen

varios parmetros clnicos y bioqumicos que incrementan el riesgo perioperatorio. El estado funcional del
14
paciente con hepatopata es cambiante y con frecuencia

compromete otros rganos y sistemas, afectando de manera adversa el evento anestsico y quirrgico. Sin embargo, son pocas las pruebas disponibles con la suficiente fuerza predictiva para establecer la reserva de los
sistemas alterados.
Sistema cardiovascular
Se caracteriza por un estado hiperdinmico con resistencias vasculares sistmicas bajas, gasto cardiaco elevado y shunts arteriovenosos, as como una respuesta
disminuida a las catecolaminas.
Suele existir una alteracin de los sistemas reguladores, en especial un desequilibrio entre las sustancias vasodilatadoras y las vasoconstrictoras, ante el predominio de las primeras. Existe una alteracin de la funcin
endotelial, como aumento de endotelina y xido ntrico
(relacionado con la gravedad de la cirrosis). Este efecto
vasodilatador condiciona una activacin crnica del sistema simptico y el sistema reninaangiotensina
Sistema renal
La disminucin del volumen plasmtico efectivo activa
el sistemareninaangiotensina y el sistema nervioso
simptico produciendo vasoconstriccin renal y disminucin del flujo sanguneo renal. Esto favorece un estado de avidez por el sodio, lo que facilita la aparicin de
ascitis y edema.
Otros sistemas, como el hiperaldosteronismo secundario, el aumento de hormona antidiurtica y el tratamiento depletivo con diurticos, pueden contribuir al
deterioro de la funcin renal, as como a la aparicin de
hiponatremia severa en el paciente con cirrosis.
El sndrome hepatorrenal merece una mencin especial, dado que se trata de una alteracin funcional (ya
que los riones funcionan correctamente) de evolucin
generalmente fatal, que se revierte generalmente con el
trasplante heptico.
Aparato respiratorio
En general, los pacientes presentan una oxigenacin
inadecuada (ascitis, derrames pleurales, atelectasias y
desnutricin) que compensan mediante la hiperventilacin; as, el perfil ventilatorio ms frecuente observado
es el que incluye normoxemia ms hipocapnia.
(Captulo 2)
Puede existir enfermedad vascular pulmonar con alteracin por:
S Vasodilatacin extrema (sndrome hepatopulmonar) (18 a 20%); las causas ms frecuentes suelen
ser la presencia de vasodilatacin del rbol vascular con la prdida de la capacidad de vasoconstriccin pulmonar y los shunts arteriovenosos pulmonares.7
S Vasoconstriccin extrema (hipertensin portopulmonar).
Coagulacin
Se observan anemias microctica y macroctica hipocrmica, coagulopata por deficiencia en la sntesis
consumo (factores I, II, V, VII, IX y X), prolongacin
del TP y el TPT, trombocitopenia relacionada con hiperesplenismo, riesgo de coagulacin intravascular diseminada y fibrinlisis aumentada.
Sistema nervioso
La encefalopata heptica se relaciona con el aumento
de aminocidos aromticos y con disminucin de los
aminocidos ramificados.
La acumulacin de toxinas (amonio, manganeso) y
la alteracin de neurotransmisores (GABA y glutamato) origina edema del sistema nervioso central, presente
en 80% de los pacientes con falla heptica aguda fulminante.
Flujo heptico total
Existe una alteracin de los mecanismos autorreguladores, por lo que la respuesta ante situaciones de bajo flujo
difcilmente se compensa, comprometiendo el aporte de
O2 a los hepatocitos de la zona 3. As, tras una intervencin quirrgica no son infrecuentes el aumento de necrosis centrolobulillar y la agravacin de la funcin heptica.8
CONSIDERACIONES PREANESTSICAS
Determinar el riesgo quirrgico de pacientes con diferentes tipos de hepatopata implica un verdadero desafo al sentido comn, debido a la complejidad en la eleccin de los estudios a evaluar.
El hgado tiene una gran reserva fisiolgica, por lo

que le es posible permanecer asintomtico con un tercio
del parnquima, lo que determina que puede asumir un
gran deterioro funcional sin que el paciente presente
sntomas. De este modo, los pacientes con enfermedad
heptica avanzada, en principio asintomticos y con
pruebas funcionales con alteraciones mnimas, pueden
manifestar un gran deterioro clnico y funcional en el
periodo posoperatorio. No es necesario el estudio rutinario de la funcin heptica en pacientes asintomticos
y sin factores de riesgo.
Las pruebas utilizadas para valorar la funcin heptica se pueden englobar en tres grupos:
1. Funcin de sntesis: TP y albmina. El TP refleja
los niveles plasmticos de los factores de la coagulacin de sntesis heptica II, V, VI y X. La albmina constituye un ndice de utilidad en las hepatopatas crnicas, ya que su vida media es de 14 a
21 das, por lo que no es de utilidad para la valoracin de las hepatopatas agudas.
2. Funcin excretora: bilirrubina. Los niveles plasmticos de bilirrubina son un buen ndice de valoracin de la funcin excretora del hgado en la
enfermedad extraheptica y en la intraheptica.
3. Grado de disfuncin hepatocelular: transaminasas (GOT y GPT), fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica y gamma glutamil transpeptidasa.
El aumento de las transaminasas se relaciona con
el grado de lesin hepatocelular, sobre todo las
GOT, aunque se observa tambin en el corazn, el
msculo esqueltico y los riones, aceptndose
como necrosis hepatocelular slo cuando se han
excluido otras causas extrahepticas (infarto agudo del miocardio, pancreatitis aguda, anemias hemolticas, miopatas, etc.). La GOT usualmente
excede a la GPT en los procesos hepticos agudos,
excepto en las hepatopatas alcohlicas. La fosfatasa alcalina est elevada prcticamente en todos
los tipos de enfermedad heptica; se excreta en la
bilis y se encuentra elevada en los procesos colestsicos intrahepticos y extrahepticos.9,10
Los pacientes con enfermedad heptica avanzada con
frecuencia requieren ser sometidos a procesos quirrgicos, generalmente relacionados con su enfermedad. As,
10% de los pacientes con cirrosis se someten a intervencin quirrgica durante los dos ltimos aos de su enfermedad, cuando su reserva funcional heptica es menor.
A todo paciente al que se le va a realizar una ciruga
electiva se le debe elaborar una historia clnica detallada
sobre la existencia de antecedentes de drogadiccin,
15
transfusiones, uso de alcohol, medicamentos que utiliza

y episodios de ictericia en el pasado. En el examen fsico
se deben buscar sntomas, como la astenia y el prurito,
y signos, como la ictericia, la hepatoesplenomegalia y
los estigmas cutneos de hepatopata crnica. Si en funcin de este examen existieran sospechas acerca de la
presencia de enfermedad heptica, se debern solicitar
diferentes pruebas de funcin heptica. En caso de existir una alteracin se debe considerar si se trata de:
1. Pacientes asintomticos con transaminasas elevadas, en quienes se debe sospechar la presencia de
infecciones virales crnicas, frmacos potencialmente txicos o bien hgado graso como causales
etiolgicas ms frecuentes.
2. Pacientes sintomticos en quienes se debe descartar una hepatitis en curso de origen viral o txico.
3. Pacientes con examen fsico y de laboratorio de
hepatopata crnica. La ciruga deber ser evaluada para considerar el riesgo operatorio, en especial
para el paciente que presenta hepatopata crnica.11
Los estudios clnicos sobre factores predictores de riesgo que incluyen pruebas bioqumicas y depuracin y
perfusin hepticas han intentado predecir el riesgo quirrgico del paciente cirrtico.
Cuantificacin de la funcin heptica

Se trata de un modelo iniciado en 1964 por Child y Turcotte, con el objetivo de estratificar el riesgo quirrgico
de los pacientes con descompensacin portal.12 Dicho
modelo fue modificada en 1972 por Pugh, quien cambi
el parmetro del estatus nutricional por el tiempo de
protrombina; esta escala tiene vigencia en la actualidad
(cuadros 21 y 22).13
Esta escala fue derivada empricamente al nacer para
estratificar el riesgo quirrgico; sin embargo, es el sistema ms usado para clasificar el grado de disfuncin heptica en hepatopatas, siendo validado como un buen
predictor pronstico de las complicaciones de la hipertensin portal.14
Los pacientes cirrticos con escala ChildPugh A toleran bien la ciruga, los pacientes con ChildPugh B
presentan un bajo riesgo aceptado con preparacin prequirrgica y los pacientes con ChildPugh C tiene contraindicacin de ciruga. Esta clasificacin representa
una disminucin de la funcin heptica de 30, 50 y 90%,
respectivamente. No existen estudios controlados que
demuestren que el tratamiento previo a la ciruga para
16
(Captulo 2)
Escala MELD = 9.57 Ln(Creat) + 3.78 Ln(Bili)
+ 11.2 Ln(INR) + 6.43
Cuadro 21. Escala de ChildPugh

Parmetros
Puntos asignados
1
Ascitis
Bilirrubina mg/dL
Albmina g/dL
Tiempo de protrombina
S Segundos
sobre el control
S INR
Encefalopata
Ausente Leve
<2
2a3
> 3.5
2.8 a 3.5
Moderada
>3
< 2.8
1a3
4a6
>6
< 1.8
No
1.8 a 2.3
> 2.3
Grados 1 y 2 Grados 3 y 4
INR: ndice Internacional Normalizado.
mejorar la funcin heptica impacte en la evolucin

posoperatoria de los pacientes cirrticos.
Otra escala muy utilizada actualmente en los pacientes en espera de trasplante heptico de la Clnica Mayo
es el Model for EndStage Liver Disease (MELD), que
fue incorporado como modelo de prediccin de supervivencia para definir el grupo de pacientes con enfermedad heptica terminal que se podran beneficiar de un
sistema de derivacin intraheptica transyugular portosistmico y que se encuentran en espera de un trasplante
heptico.15,16
ste es un modelo matemtico de prediccin de la sobrevida de una persona con enfermedad heptica basado en valores del laboratorio de rutina, que mide la funcin renal por la creatinina, la funcin heptica
excretora por las bilirrubinas y la funcin sinttica del
hgado por el ndice Internacional Normalizado (INR,
por sus siglas en ingls).
Es ms objetivo y ms preciso que la clasificacin de
ChildPugh. El puntaje va de 6 a 40, siendo el menor
puntaje el de mejor pronstico. El clculo est basado
en la siguiente frmula:
Cuadro 22. Grados de enfermedad heptica,

segn la escala de ChildPugh
Grados
A: enfermedad bien
compensada
B: compromiso funcional significativo
C: enfermedad descompensada
Puntos Sobrevida
al ao (%)
Sobrevida
a los 2
aos (%)
5a6
100
85
7a9
80
60
10 a 15
45
35
Su aplicabilidad est por el momento limitada al trasplante heptico, pero conforme tome fuerza en distintas
poblaciones es posible que sustituya a la escala de
ChildPugh en las instituciones mdicas.
Otras pruebas que evalan la funcin heptica incluyen la prueba de eliminacin de galactosa, la prueba de
la aminopirina espirada, el aclaramiento de verde de indocianina, la tasa de metabolizacin de la lidocana y el
APACHE III.11 Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado mayor utilidad que la escala de ChildPugh.
El abordaje preoperatorio de todo paciente se establece conjuntando los siguientes puntos:17,18
1. Antecedentes personales, ictericia, transfusiones
sanguneas, sangrado gastrointestinal, anestesias
previas, tolerancia al ejercicio, astenia, anorexia,
antecedentes de hepatopata aguda, hepatitis vrica previa, coluria, acolia consumo de alcohol y
contacto con frmacos hepatotxicos, barnices y
pinturas.
2. Examen fsico exhaustivo, que haga hincapi en la
presencia de hepatoesplenomegalia, ascitis, cardiomiopata y encefalopata, y la presencia de circulacin colateral, edemas maleolares, situacin
cardiovascular hiperdinmica y disnea.
3. Exmenes de laboratorio, pruebas funcionales hepticas, coagulograma completo, prueba de funcin renal, glucemia, gasometra arterial, hemograma, electrocardiograma y radiografa de trax.
4. Opinin del hepatlogo.
5. Valoracin del riesgo quirrgico.
6. Instauracin de la teraputica adecuada con el objetivo de optimizar el estado del paciente antes de
ir al quirfano:
S Volemia: corregir y llevar al paciente a la normovolemia con electrlitos sricos normales,
protenas y hemoglobina normales.
S Mantener la teraputica habitual.
S Corregir los trastornos de la coagulacin:
S Ante la presencia de menos de 50 000 mm3
hay que corregir con concentrado de plaquetas (una unidad de plaquetas incrementa entre 5 000 y 8 000/mm3).
S Si existe tiempo de protrombina prolongado,
hay que administrar vitamina K en dosis de
10 mg cada ocho horas durante un da.
S Corregir la ascitis con la restriccin de sodio y
el uso de diurticos.
S Premedicacin de acuerdo con la situacin clnica del paciente; hay que tener en cuenta las al-

teraciones farmacocinticas y farmacodinmicas que existen en estos pacientes.
S Profilaxis de la broncoaspiracin con antagonista H2 histamina (ranitidina), metoclopramida y citrato de sodio.
S Monitoreo hemodinmico, respiratorio, hemosttico, renal y neuromuscular.
7. Seleccionar el tipo de anestesia de acuerdo con el
grado de reserva heptica de la clasificacin de
ChildPugh.
S Anestesia local o regional, asumiendo que el
estado de coagulacin es aceptable (clase A).
S Anestesia general (clases B y C). Anestesia general con intubacin endotraqueal para proteger la va area y evitar la hipoxemia y la hipercapnia; se debe considerar la dosificacin
adecuada de los frmacos anestsicos y de los
relajantes musculares de acuerdo con su farmacocintica y farmacodinamia en el hgado daado. Utilizar remifentanilo (opioide) y cisatracurio (relajante muscular), los cuales no se
metabolizan, no afectan la funcin heptica y
no modifican el flujo sanguneo al hgado.
S Vigilar durante el mantenimiento de la anestesia
la relacin aportedemanda de oxgeno al hgado.
S Evitar las complicaciones posoperatorias.
MANEJO INTRAOPERATORIO
La anestesia y la ciruga pueden afectar la funcin heptica de forma directa debido a los efectos txicos de los
anestsicos en los hepatocitos o, de forma indirecta, por
disminucin del suministro de sangre y de oxgeno al hgado.
La anestesia causa una reduccin moderada del flujo
sanguneo heptico de la arteria heptica y de la oferta
de oxgeno; los efectos clnicos de esos cambios en voluntarios sanos no han sido demostrados, pues dichos
valores regresaron a valores basales durante la ciruga.19,20
El estrs quirrgico produce desrdenes en la homeostasis, incluyendo alteraciones de la funcin y la
circulacin hepticas por incremento de las catecolaminas circulantes, del cortisol, de la hormona de crecimiento, de la hormona antidiurtica, de la aldosterona
y del sistema reninaangiotensina, dado que todos ellos
producen desequilibrios en la circulacin esplcnica y,
por ende, en el flujo sanguneo heptico.21
17
Monitoreo e induccin
El monitoreo debe estar relacionado con el tipo de intervencin y con la gravedad del paciente. La prdida de
calor es frecuente, debido a la prdida hemtica y a la
frecuente alteracin del centro termorregulador en los
pacientes con cirrosis heptica
Asimismo, se debe realizar un monitoreo invasivo,
ya que las cirugas prolongadas requieren la vigilancia
continua de las presiones hemodinmicas, los gases
sanguneos, etc. Los parmetros mnimos incluyen el
electrocardiograma continuo, la oximetra de pulso, la
capnografa, el baumanmetro de presin, el catter venoso central y la lnea arterial.
La induccin anestsica, en el caso de anestesia general, debe garantizar una va area permeable mediante
intubacin endotraqueal y ventilacin controlada. En
los pacientes con ascitis significativa se debe utilizar la
induccin de secuencia rpida, debido al riesgo de regurgitacin. En el mantenimiento anestsico se deben
usar mezclas de oxgeno con un halogenado y suplemento de narctico.22
Manejo de lquidos
La sueroterapia es especialmente importante en este
tipo de pacientes, sobre todo en presencia de ascitis. Los
escasos depsitos de glucgeno heptico para poder llevar a cabo la glucogenlisis hacen indispensable el
aporte exgeno de glucosa para poder asegurar el sustrato energtico celular, intentando evitar el empleo de
fuentes energticas alternativas, como grasas y protenas, que podran favorecer la prdida de nitrgeno y
agravar los estados de encefalopata. Por todo ello es recomendable la hidratacin con suero glucosado, aunque
se precise con frecuencia el aporte de insulina para mantener las cifras de glucemia en niveles adecuados. La
necesidad de restringir el aporte de sodio se debe tener
en cuenta, sobre todo en los pacientes con sndrome hepatorrenal y ChildPugh B y C. Cuando se precise la administracin de coloides es preferible el uso de albmina
a 5%.
Hay que recordar que tanto los derivados hemticos
como la albmina contienen sodio en cantidades importantes. Se deben restringir las soluciones que contengan
lactato, ya que se puede dificultar su metabolizacin a
nivel heptico.
La tcnica anestsica elegida debe facilitar la correcta reposicin volmica, que puede ser importante en
muchas ocasiones, por lo que los accesos venosos deben
ser de gran calibre.23
18
Efectos de los anestsicos en el hgado

Metabolismo reducido de los frmacos
S Eliminacin de los frmacos: el hgado es el
principal rgano del cuerpo que metaboliza muchas sustancias en productos solubles en agua para
ser excretados a travs de la bilis y del rin.
S Citrato de sodio: es el anticoagulante ms utilizado en la sangre de banco; es metabolizado en el hgado. Normalmente en personas sanas se metaboliza en cerca de 10 min, pero en aquellas con
disfuncin heptica puede ocurrir intoxicacin
por citrato (hipotensin).24
Alteracin de la cintica de los frmacos
S Distribucin alterada: rpida distribucin por
gasto cardiaco elevado de los frmacos endovenosos e inhalados.
S Reduccin de la unin a protenas: menos unin
de los frmacos y mayores fraccin libre y efecto.
S Cintica de las eliminaciones: es lenta por la disminucin del aclaramiento de los frmacos en el
hgado.
Todos estos problemas presentes en la enfermedad heptica traen como consecuencia una alteracin en la farmacocintica de los agentes anestsicos, los relajantes
musculares y los analgsicos, aunque la mayor parte de
los frmacos afectan de manera directa e indirecta la
hemodinmica heptica por accin directa sobre la
musculatura vascular esplcnica, modificaciones hemodinmicas y activacin de mecanismos hormonales/
neuronales por liberacin de hormona.24
Se debe recordar que los tres parmetros ms importantes para determinar las variaciones de la magnitud
del efecto de los frmacos incluyen la depuracin (una
medida de la capacidad del organismo para eliminar el
compuesto), el volumen de distribucin (una medida
del espacio aparente del organismo para contener el frmaco) y la biodisponibilidad (la fraccin del frmaco
que es absorbido y pasa a la circulacin sistmica).25,26
Las acciones en la hemodinmica y la funcin heptica de los frmacos anestsicos incluyen las siguientes.
S Frmacos opioides:
1. Disminucin del flujo sanguneo heptico y esplcnico.
2. Incremento de sus efectos secundarios por reduccin de las protenas plasmticas.
(Captulo 2)
3. No generan hepatotoxicidad.
4. Producen espasmo del esfnter de Oddi.
5. Eliminacin demorada de fentanilo, morfina y
alfentanilo, que producen efectos acumulativos, por lo que la dosificacin se debe reducir.
6. Disminucin del flujo sanguneo heptico secundario a la hipotensin por la liberacin de
histamina (morfina).
S Relajantes musculares:
1. No tienen efecto directo sobre la funcin y el
metabolismo hepticos.
2. Disminucin de la degradacin del pancuronio,
el pipecuronio y el vecuronio, con prolongacin de sus efectos farmacolgicos.
3. Efecto prolongado de la succinilcolina y el mivacurio por descenso de la concentracin plasmtica de la colinesterasa plasmtica.
4. Disminucin del flujo sanguneo heptico secundario a la hipotensin que se produce por la
liberacin de histamina, dtubocurarina, metocurina, mivacurio y atracurio.
5. Es preferible usar los relajantes que se metabolizan por la va de Hoffman, como el cisatracurio y el atracurio.
S Agentes inhalantes:
1. Disminuyen el flujo sanguneo heptico (halotano y enflurano) secundario a la reduccin del
gasto cardiaco, gracias a su efecto vasodilatador; algunos lo hacen en menor grado (isoflurano, sevoflurano y desflurano).27
2. El xido nitroso no produce alteraciones en el
flujo sanguneo heptico, pero s potencia la toxicidad por halotano.
3. Produccin de hepatotoxicidad, sobre todo con
el halotano, sugerida por diversas teoras, entre
las cuales estn la produccin de elementos txicos del metabolismo, la hipersensibilidad, la
hipoxia heptica local, la predisposicin gentica y la alteracin de la homeostasis del calcio
hepatocelular.28,29
4. Relacin aportedemanda alterada por inadecuada oxigenacin del hepatocito.
5. Incremento de las concentraciones plasmticas
de las enzimas hepticas (transaminasas y fosfatasa alcalina).
S Anestsicos generales endovenosos:
1. Disminuyen el flujo sanguneo heptico secundario a la hipotensin, como los barbitricos, las
benzodiazepinas y el propofol (reduccin de
17%); esto no lo generan la ketamina ni el etomidato, aunque la ketamina se comporta de manera similar en pacientes crticamente enfermos.

2. Incremento de los efectos fisiolgicos por reduccin de su metabolismo.
3. Induccin enzimtica (tolerancia farmacocintica), que trae como resultado la necesidad de
incrementar las dosis para lograr el efecto farmacolgico.
4. Aumento de las concentraciones plasmticas de
las enzimas hepticas (tiopental y ketamina).
5. Los pacientes con cirrosis tienen aumentados
los receptores GABA, por lo que poseen una
mayor sensibilidad a las benzodiazepinas, como
el oxazepam y el lorazepam, los cuales son los
preferidos debido a su menor metabolismo heptico.
S Anestsicos locales aminoamidas:
1. Incremento de las concentraciones plasmticas
por disminucin de su aclaramiento plasmtico
y mayor posibilidad de toxicidad.
2. Disminucin de la a1 glucoprotena y la albmina, menor unin a las protenas plasmticas,
mayor fraccin libre del anestsico local y mayores efectos farmacolgicos.
3. Vida media de eliminacin prolongada por disminucin del metabolismo heptico.
4. No afectan el flujo sanguneo heptico.
S Anestsicos locales aminosteres:
1. Incremento de la concentracin plasmtica de
estos frmacos con aumento de la toxicidad sistmica.
2. No afectan el flujo sanguneo heptico.
Efectos de la ciruga en el hgado

La laparotoma genera mayor reduccin del flujo arterial heptico que una ciruga extraabdominal, debido a
una mayor traccin de vsceras, resultando en una hipotensin sistmica refleja. La laparoscopia, en comparacin con la laparotoma, presenta menor morbimortalidad en los pacientes cirrticos;30 sin embargo, la
hipertensin portal limita su uso y obliga a veces a su
conversin a laparotoma convencional.
Los pacientes con hepatopata crnica sometidos a
cirugas abdominales previas presentan adherencias altamente vascularizadas que aumentan el riesgo de hemorragia intraoperatoria.
En los pacientes con enfermedad heptica se han demostrado mayores mortalidad y morbilidad en cirugas
de urgencia, en comparacin con las electivas. En estas
ltimas tambin se ha evidenciado un riesgo aumentado
en la colecistectoma, las hepatectomas, las cirugas gstricas y las colectomas.31
19
MANEJO POSOPERATORIO
Las normas para el cuidado posoperatorio de estos pacientes son similares a las del periodo intraoperatorio,
con especial atencin en una serie de aspectos.
Es recomendable realizar la hidratacin con aporte
de glucosa a 5%, llevando a cabo controles de glucemia
sangunea, con el aporte de insulina necesario para cada
paciente. Es recomendable realizar profilaxis de la hemorragia digestiva, sobre todo en los pacientes con hipertensin portal.
La funcin renal y la presencia o ausencia de ascitis
deben ser estrictamente controladas. Si antes de la ciruga el paciente estaba siendo tratado con diurticos se
debe mantener la misma pauta.
Durante la ciruga en pacientes con ascitis hay una
prdida casi total de la misma, aunque se volver a instaurar en las primeras 24 a 48 h del posoperatorio. Este
hecho puede significar para muchos pacientes una marcada reduccin del volumen plasmtico, manifestada
con hipotensin arterial y oligoanuria, lo que requiere la
infusin de grandes cantidades de lquidos y, sobre todo,
de albmina a 20 o a 5%, segn el estado hemodinmico.
Se debe asegurar una buena oxigenacin heptica, por
lo que se aconseja mantener los niveles de hemoglobina
no inferiores a 9 mg/dL y una PaO2 adecuada. El monitoreo de la coagulacin y de la funcin heptica se relaciona con la agresin quirrgica y el estado del paciente.
Igual que en toda ciruga abdominal supramesoclica, la del hgado provoca un intenso dolor posoperatorio, cuyo control es de carcter prioritario. En cuanto el
paciente supere la anestesia se le debe administrar morfina por va endovenosa; luego l mismo podr regular
la analgesia por administracin autocontrolada (PCA).
De este modo es posible obtener con rapidez un control
satisfactorio del dolor (EVA < 3) en reposo.32 No obstante, esta tcnica no resuelve bien el problema del
dolor durante las movilizaciones. Si bien los mtodos de
analgesia local y regional resultan ms eficaces, estn
contraindicados cuando existe un trastorno preoperatorio de la hemostasia. As pues, parece lgico desaconsejarlos aun en las hepatectomas mayores sin anomalas
preoperatorias, ya que se correra el riesgo de alterar la
hemostasia posoperatoria.
En los pacientes cirrticos est contraindicada la administracin de paracetamol, incluso en pequeas dosis, dado que puede provocar una crisis de insuficiencia
heptica aguda. Asimismo, se comprob que para controlar el dolor despus de una hepatectoma la asociacin de nefopam (20 mg/4 h) y morfina por PCA (bolo
20
de 1 mg en un periodo refractario de siete minutos) es

superior a la asociacin de paracetamol y morfina por
PCA.33 No se recomienda el uso de antiinflamatorios no
esteroideos, debido al riesgo de hemorragia aun en
pacientes con funcin heptica normal y a sus efectos
potencialmente nocivos sobre la funcin renal del paciente con cirrosis. Sigue siendo recomendable la cobertura con antibiticos durante el posoperatorio.
CONCLUSIONES
El nmero elevado de pacientes que acuden al quir-
(Captulo 2)
fano y las graves alteraciones que presentan en los diferentes sistemas orgnicos hacen que la optimizacin de
la situacin general del paciente constituya un eslabn
importante en la reduccin de la morbimortalidad posoperatoria. Al elegir la anestesia se deben tener en cuenta
el estado de funcionamiento heptico, las variaciones
farmacocinticas y farmacodinmicas, la repercusin
sobre la funcin y la hemodinmica heptica de los diferentes frmacos anestsicos. En el posoperatorio es necesario optimizar la funcin cardiopulmonar y mantener una adecuada relacin aportedemanda de oxgeno
al hgado, evitando siempre que sea posible la presencia
de complicaciones; si stas se presentan se deben manejar de manera temprana.
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22
(Captulo 2)
Captulo
Evaluacin preoperatoria
del paciente neurolgico
Marcela Mena de la Rosa, Jos Antonio Castelazo Arredondo
INTRODUCCIN
Generalidades
La evaluacin preoperatoria se debe realizar en un ambiente tranquilo. El paciente se siente seguro cuando per
cibe una actitud entusiasta y atenta por parte del anestesilogo. Cualesquiera que sean el paciente y el acto quirrgico previsto la consulta debe comprender las siguientes etapas (cuadro 31):
La evaluacin preoperatoria es un elemento esencial de

la seguridad anestsica, puesto que los datos obtenidos
durante ella permiten elegir la tcnica anestsica y los
cuidados perioperatorios ms adecuados al estado clnico del paciente y al procedimiento programado. Dicha
evaluacin la debe llevar a cabo un anestesilogo.
En las intervenciones programadas la valoracin preanestsica se debe realizar das antes de la ciruga, con
una revaloracin momentos antes de administrar la
anestesia.
El periodo entre esta evaluacin y la anestesia debe
tener en cuenta el estado clnico del paciente y la importancia de la intervencin quirrgica. Este lapso debe ser
suficiente para permitir la eventual realizacin de exploraciones complementarias y establecer o modificar
un tratamiento mdico para mejorar o estabilizar el estado clnico del paciente.
La consulta no dispensa la realizacin de la visita pre
anestsica la vspera o la maana del da de la intervencin.
Para la planificacin correcta de una anestesia neuroquirrgica son imprescindibles el conocimiento preoperatorio detallado de la enfermedad neurolgica del
paciente y sus efectos fisiopatolgicos, as como una
valoracin habitual de su estado general. El propsito
en la evaluacin preoperatoria es permitir esta valoracin, informar al paciente acerca de los riesgos y de las
opciones anestsicas, y formular junto con el cirujano
el plan adecuado para el manejo de la anestesia (figura
31).
S La anamnesis, que permite precisar los principales

acontecimientos anestsicos, los trastornos funcionales y los tratamientos en curso.
S El examen clnico, incluido el neurolgico.
S El manejo psicolgico.
S La eleccin de los exmenes complementarios en
funcin de las informaciones precedentes y de la
intervencin.
S La eleccin del tipo de anestesia.
S La informacin y el consentimiento.14
Figura 31.
23
24

Cuadro 31. Objetivos de la
evaluacin preoperatoria
Obtener los datos del paciente para la historia clnica

Evaluar los riesgos ligados al paciente y al tipo de ciruga
Optimizar el estado clnico por adaptacin de los tratamientos farmacolgicos
Seleccionar los exmenes complementarios
Seleccionar la tcnica anestsica
Informar acerca de la tcnica anestsica, las complicaciones, la transfusin sangunea, la analgesia posoperatoria y la prevencin de la enfermedad tromboemblica
Obtener el consentimiento informado del paciente
Tratar la ansiedad mediante la informacin y la premedicacin
La determinacin de una estrategia anestsica para

una intervencin neuroquirrgica dada depende de un
minucioso conocimiento del estado neurolgico y general del paciente, de la intervencin planeada y de la integracin holstica de estos factores.
Las caractersticas del paciente y la intervencin planeada se deben comentar con el cirujano implicado. El
principal objetivo de la evaluacin preoperatoria es valorar el estado neurolgico del paciente y, de esta forma,
estimar si est elevada la presin intracraneal (PIC) (y
cunto), el grado de alteracin de la distensibilidad intracraneal y de la autorregulacin, y cunta reserva homeosttica de PIC y el flujo sanguneo cerebral (FSC)
se mantiene antes de que se desarrollen isquemia cerebral y alteraciones neurolgicas.
Otro objetivo consiste en valorar el dao permanente
y reversible que ya est presente (si es que lo hubiera,
zonas de penumbra o infartos cerebrales), con el fin de
reducir la morbilidad y la mortalidad perioperatorias.5
Interrogatorio
La evaluacin del paciente neurolgico siempre debe
iniciar con un interrogatorio minucioso y mucha paciencia, ya que puede existir limitacin por parte del paciente (afasias) para responder o entender lo que se le
pregunta, por lo que es necesario el apoyo de una persona cercana al paciente que lo conozca bien y pueda contribuir.
En el interrogatorio se incluye la indicacin del procedimiento quirrgico, ya que es til para determinar la
urgencia de la operacin. Los procedimientos con urgencia real se relacionan con la aceptacin de mayores
morbilidad y mortalidad, y requieren una evaluacin
ms breve.6
(Captulo 3)
Historia neurolgica
La historia neurolgica proporciona informacin valiosa sobre el proceso patolgico del paciente y el estado
neurolgico actual. La historia normalmente se obtiene
de manera narrativa, con la participacin de un familiar
o de alguien que conozca al paciente. Si no se refiere de
manera voluntaria, se preguntar especficamente sobre:
1. Ficha de identificacin. Incluye datos fidedignos
como nombre, domicilio y telfono, importantes
para ingresar a los pacientes en la base de datos y/o
para protocolos de investigacin.
S Edad. La edad del paciente es un determinante
esencial en la causa del padecimiento neurolgico.
S Sexo. Ciertos trastornos neurolgicos son frecuentes o especficos de un sexo.
S Dominancia manual. Es indispensable anotar
este dato en la evaluacin, ya que indica el hemisferio cerebral dominante; las habilidades de
ste incluyen comprensin, repeticin, nombramiento, lectura y escritura.7,8
2. Antecedentes familiares. Investigar la presencia
de familiares con patologa similar a la del paciente
u otras, como diabetes mellitus, hipertensin arterial, cardiopatas, neoplasias, enfermedades psiquitricas, suicidio, epilepsia, demencia, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson,
enfermedades reumticas y tiroideas, tuberculosis, etc.5,6
3. Antecedentes personales no patolgicos:
S Etnia. Algunos padecimientos son ms frecuentes o especficos de ciertos grupos tnicos.
S Religin. En especial en los pacientes que son
Testigos de Jehov, que no aceptan hemotransfusin.
S Estado socioeconmico. Determinados trastornos son ms frecuentes en las personas de bajo
estado socioeconmico. Dichas afecciones incluyen alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin, los cuales deben ser cuantificados, as
como traumatismos, desnutricin e infecciones.
S Antecedentes perinatales. Caractersticas del
parto y desarrollo psicomotor, incluyendo el
rendimiento escolar.
S Actividad sexual. Factores de riesgo (promiscuidad y relaciones homosexuales).7
4. Antecedentes personales patolgicos:
S Alergias. Es preciso investigar la presencia de
atopia (eccema, rinitis y asma alrgica) y de alergia medicamentosa o alimentaria. La descrip-
Evaluacin preoperatoria del paciente neurolgico

cin que el paciente hace de los sntomas suele
permitir descartar el diagnstico de alergia. En
caso de duda se puede justificar la realizacin de
un estudio inmunoalrgico preanestsico. Con
excepcin de un antecedente comprobado de
alergia a un medicamento anestsico o a un adyuvante (ltex y soluciones coloides), el terreno atpico y los dems antecedentes alrgicos
no parecen aumentar la frecuencia de las reacciones anafilactoides intraanestsicas. Los pacientes con espina bfida tienen una incidencia
mucho mayor de alergia al ltex. En este grupo
se deben buscar especficamente los sntomas
de alergia al ltex, los cuales incluyen alergias
durante cirugas previas, edema facial o asma
con los globos, reacciones a los guantes o catteres de ltex. Si se encuentran sntomas sugerentes de alergia al ltex se debe asumir que el
paciente es alrgico hasta que las pruebas de
alergia demuestren lo contrario.
S Ciruga y anestesia. La historia del paciente
neurolgico, en lo que se refiere a la ciruga y
la anestesia (tipo de anestesia y antecedentes de
intubacin), proporciona informacin fundamental para el tratamiento en este caso. Si es
posible, se deben revisar las hojas de anestesia
y ciruga previas, ya que muchos pacientes neuroquirrgicos son intervenidos en repetidas
ocasiones. Los problemas especficos que plantea el paciente deben ser tratados con profundidad. En caso necesario se debe contactar con
los anestesilogos y los cirujanos anteriores
para aclarar la naturaleza de los problemas de
entonces. En los pacientes que hayan sido sometidos anteriormente a una o varias anestesias
es til informarse acerca de los eventuales incidentes, como nuseas y vmitos posoperatorios, la intensidad del dolor posoperatorio y los
medios teraputicos utilizados, la somnolencia
posoperatoria y el despertar agitado.
S Transfusiones. La transfusin sangunea se refiere a la administracin perioperatoria de componentes de sangre y sangre, por lo que se debe
interrogar acerca del tipo de hemoderivado utilizado, el tiempo en que se administr, los efectos adversos y el grupo sanguneo. Con ello se
pretende conocer los riesgos relativos que causan morbilidad y mortalidad en asociacin con
la transfusin sangunea.
S Radioterapia. La irradiacin local tiene poca
importancia anestsica; sin embargo, s se debe
tener en cuenta si el paciente presenta metsta-
25
sis y el tumor primario ha sido tratado con radioterapia.

S Quimioterapia. Los pacientes con tumores
primarios normalmente no reciben quimioterapia previa a la ciruga. Los pacientes con metstasis pueden haber recibido quimioterapia para
el tratamiento del tumor primario. Los citostticos tienen efectos importantes sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio y hematolgico. Es importante conocer los frmacos que se
utilizaron y revisar los aparatos frecuentemente
afectados por ellos.
S Tratamiento mdico. Con frecuencia los pacientes neuroquirrgicos toman diversos frmacos, como anticomiciales, antipsicticos, antibiticos, antihipertensivos e hipoglucemiantes,
por lo que es muy importante continuar el tratamiento al cual est siendo sometido el paciente.
Algunos de ellos merecen consideraciones especiales. Los esteroides pueden producir diabetes mellitus. La AspirinaR, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el valproato
pueden generar disfuncin plaquetaria; la AspirinaR se debe suspender entre 7 y 10 das antes para lograr el cese de su accin, mientras que
los AINE se deben suspender cinco vidas
medias antes; el valproato causa disfuncin plaquetaria en aproximadamente 30% de los
pacientes. Sin embargo, algunos centros realizan craneotomas sin la suspensin del frmaco. Los anticomiciales, en especial la fenitona,
la carbamazepina y los barbitricos, aumentan
el metabolismo de los relajantes musculares esteroideos (pancuronio, vecuronio y rocuronio).
Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina se pueden asociar con una inestabilidad intraoperatoria. Muchos de los pacientes con enfermedad carotdea toman AspirinaR, pero en quienes la AspirinaR no controla
los ataques isqumicos transitorios (AIT) tendrn que recibir anticoagulantes warfarina
en la situacin crnica y heparina en la situacin aguda. Es importante saber si stos controlan los AIT.6,9,10
5. Antecedentes mdicos:
S Cardiovasculares. La historia debe buscar la
identificacin de las condiciones cardiacas severas, como los sndromes coronarios inestables, la angina anterior, el infarto agudo del
miocardio reciente o pasado, la enfermedad
cardiaca descompensada, las arritmias significativas y la enfermedad valvular severa. Tam-
26

bin se debe determinar si el paciente tiene una
historia anterior de marcapasos o desfibrilador
implantable, e historia de intolerancia ortosttica, as como identificar los factores de riesgo
asociados con el perioperatorio, los cuales aumentan el riesgo cardiovascular. En los pacientes con enfermedad cardiaca establecida se
debe conocer cualquier cambio reciente y la
medicacin actual. La historia tambin debe
buscar la determinacin de la capacidad funcional del paciente. Una valoracin de la capacidad del individuo al realizar una serie de tareas
diarias comunes se correlaciona con la absorcin mxima de oxgeno.
Cuanto mayor sea la edad de los pacientes, ms probable ser que presenten enfermedad cardiovascular. Los
pacientes que se someten a ciruga cerebrovascular tienen una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular. Los pacientes con tumores hipofisarios tambin tienen una mayor probabilidad de padecer problemas
cardiovasculares y pulmonares, que pueden pasar inadvertidos. Se debe preguntar especficamente acerca de
infartos del miocardio previos, angina (su relacin con
el ejercicio, frecuencia y tratamiento), capacidad de
ejercicio (cuantificable con el nmero de pisos de un
edificio que pueden subir sin parar), disnea nocturna y
edemas maleolares (cuadro 32).
Cuadro 32. Requerimientos estimados de

energa para varias actividades (METS)
1 MET:
Se cuida por s solo?
Come, se viste y va al bao?
Camina adentro o alrededor de su casa?
Camina en un terreno nivelado a una velocidad de 2 a
3 mph o de 3.2 a 4.8 km/h?
4 MET:
Hace trabajo ligero en su casa, como lavar los platos?
Sube un tramo de escaleras o camina ascendiendo
una colina?
Camina en un terreno nivelado a 4 mph o 6.4 km/h?
Corre una distancia corta?
Hace trabajo pesado en su casa, como fregar el piso
o levantar o mover muebles?
Participa en actividades recreativas moderadas, como
golf, boliche y baile?
Juega tenis (dobles), lanza en el bisbol o tira en el
ftbol?
> 10 METS:
Participa en deportes enrgicos, como natacin, tenis
(solo), ftbol, baloncesto o esqu?
(Captulo 3)
A quienes presentan una historia clara de enfermedad
cardiaca isqumica o insuficiencia cardiaca congestiva
se les debe preguntar acerca de otras pruebas, intervenciones hasta la fecha y medicaciones. Tambin es importante determinar si las intervenciones y los tratamientos han tenido algn efecto benfico. La estenosis
de la arteria cartida es responsable de aproximadamente 30% de las alteraciones isqumicas. La enfermedad isqumica es una contraindicacin relativa para la
hipotensin inducida. Los efectos de la posicin, como
es la sedestacin, tienen escasa tolerancia en los pacientes con una funcin cardiaca alterada. Los antecedentes
de comunicacin interauricular o interventricular, o de
foramen oval permeable demostrado, son una contraindicacin absoluta para la posicin sedente (debido al
riesgo de embolia area paradjica). La hipertensin arterial no controlada modifica los rangos de autorregulacin cerebral, por lo que es necesario aumentar estos
rangos para asegurar la autorregulacin (hay que considerar las presiones que se registran a diferentes horas
del da en la hoja del reporte de signos vitales por parte
del personal de enfermera).
Un infarto del miocardio (IM) en los ltimos seis
meses es una contraindicacin relativa para la ciruga.
Sin embargo, la mayora de las intervenciones neuroquirrgicas no son electivas, por lo que retrasar la ciruga hasta que pase esta fase normalmente no es muy prudente.
Para determinar el mejor equilibrio entre los riesgos
cardiacos y el retraso en la ciruga es necesario valorar,
en cada caso en particular, los riesgos asociados con la
ciruga y la anestesia (cuadro 33), y realizar una revisin cardiolgica y pruebas especficas de funcin cardiaca.914
Respiratorios
La evaluacin pulmonar preoperatoria es importante en
los pacientes neurolgicos que sern intervenidos quirrgicamente, debido a que se debe poner una especial
atencin en los niveles de PaCO2 que se manejan en
forma basal, ya que en muchas ocasiones estos niveles
pueden estar alterados y generalmente aumentados, y
no se debe llevar a concentraciones arteriales de PaCO2
de 25 a 30 mmHg, como en el paciente sin patologa pulmonar, sino a niveles acordes con las cifras que manejen
estos pacientes, es decir, si se determinan cifras basales
de PaCO2 altas de 45 a 50 mmHg en estos pacientes, la
hipocapnia se encontrara en rangos de 35 a 40 mmHg,
medida mediante la cual se logra una vasoconstriccin
a nivel cerebral en forma transitoria para disminuir el
volumen y la PIC durante la ciruga.

Cuadro 33. Factores clnicos que incrementan
el riesgo cardiovascular perioperatorio
Riesgo mayor
Sndromes coronarios inestables:
S Infarto agudo del miocardio o reciente con evidencia de isquemia, importante riesgo por sntomas
clnicos o estudio no invasivo
S Angina severa o inestable (clases III o IV)
Falla cardiaca descompensada
Arritmias significativas:
S Bloqueo auriculoventricular de alto grado
S Arritmia ventricular sintomtica en presencia de
enfermedad cardiaca
S Arritmia supraventricular con frecuencia ventricular
incontrolable
Enfermedad valvular severa
Riesgo intermedio
Angina de pecho leve (clases I o II)
Infarto del miocardio previo o historia de ondas Q patolgicas
Falla cardiaca anterior o compensada
Diabetes mellitus (particularmente la insulinodependiente)
Insuficiencia renal
Riesgo menor
Edad avanzada
Electrocardiograma anormal (hipertrofia ventricular
izquierda, bloqueo de rama izquierda, anormalidades
en TST)
Otro ritmo diferente al sinusal (p. ej., fibrilacin auricular)
Baja capacidad funcional
Hipertensin arterial no controlada (se modifican los
rangos de autorregulacin cerebral)
La incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias es alta, asocindose a morbilidad y mortalidad sustanciales, as como a estancias hospitalarias prolongadas. Muchos de los pacientes son fumadores, por
lo que se debe anotar la cantidad de cigarrillos que fuman al da y el tiempo que llevan hacindolo; asimismo,
se debe valorar la capacidad de ejercicio del paciente y
determinar sus factores limitantes. La presencia de enfermedad reversible de la vas areas (asma), su estado
actual y su tratamiento son tambin importantes. Se
debe especificar si la valoracin se hace a travs de la
medicin de flujo o de los sntomas clnicos. El asma
que comienza en la edad adulta con frecuencia es ms
difcil de controlar. Toda la informacin referente al uso
necesario de corticoides por va oral, los ingresos hospitalarios previos y la necesidad de intubacin/ventilacin es importante para determinar la gravedad de la enfermedad.9,10,14,16
27
Endocrinolgicos
Las alteraciones endocrinolgicas en el perioperatorio
representan factores de riesgo cardiovasculares y progresin de la diabetes mellitus, por lo que el conocimiento de ellas es de suma importancia en el paciente
neuroquirrgico para marcar las pautas a seguir en
cuanto a la glucemia y las complicaciones existentes.
a. Diabetes inspida (DI). Se asocia a la enfermedad
hipofisaria (disfuncin de la hipfisis posterior).
El paciente relata historia de poliuria y polidipsia.
La nicturia es una pista til en una persona joven.
Si el paciente recibe tratamiento, es necesario especificar en qu consiste, con qu frecuencia lo
toma y si ha resultado eficaz. Un paciente con DI
y confusin se puede deshidratar con mucha rapidez y desarrollar alteraciones hidroelectrolticas si
la reposicin de lquidos no es adecuada.
b. Diabetes mellitus (DM). Los pacientes sometidos
a ciruga intracraneal con frecuencia estn en tratamiento con corticoides, que es comn que induzcan
o empeoren la DM, por lo que se recomienda un
control estricto de la misma y el establecimiento de
manejo con esquema de insulina para mantener
niveles inferiores a 180 mg/dL, pues est demostrado que niveles altos de glucosa y los eventos hipoxicoisqumicos conllevan a un mayor dao neurolgico. La valoracin de la DM incluye el tipo
de control (tratamiento). El paciente debe ser capaz
de indicar si los controles recientes han sido satisfactorios y las complicaciones que ha tenido. Los
pacientes diabticos tienen un mayor riesgo de enfermedad vascular (cerebral, cardiaca y perifrica),
enfermedad renal y disfuncin autonmica.
c. Panhipopituitarismo. Esta afeccin no es infrecuente despus de la ciruga hipofisaria ni en los
grandes tumores hipofisarios. Los sntomas clnicos casi siempre son mnimos.
d. Acromegalia. Los pacientes se quejan de que sus
guantes y sus zapatos ya no les quedan y de que su
voz se hace ms grave; pueden referir poliuria y
polidipsia por DM.
e. Enfermedad de Cushing. Los pacientes se quejan de debilidad, especialmente al levantarse de
una silla (miopata proximal), obesidad central,
estras, aparicin de hematomas con facilidad y
poliuria y polidipsia por DM.9,10,17,18
Hematolgicas
La fcil aparicin de hematomas, las cortaduras que tardan mucho en dejar de sangrar y los problemas de san-
28
grado en operaciones previas o intervenciones dentales

deben alertar sobre la posibilidad de un problema hemorrgico, lo cual se debe investigar antes de proceder a la
ciruga. La mayora de las intervenciones neuroquirrgicas no permiten la colocacin de un drenaje y los compartimentos en los que se interviene no se distienden,
por lo que las hemorragias posoperatorias producen
complicaciones graves.
S Enfermedades renal y heptica. Los pacientes
con enfermedad renal o heptica actual representan un desafo para el anestesilogo, dado que estas condiciones implican un manejo distinto de
agentes anestsicos, as como trastornos sistmicos multiorgnicos. La insuficiencia renal se asocia con la enfermedad vascular. Los sntomas son
leves hasta que el proceso est muy avanzado. La
insuficiencia renal se asocia con anormalidades
plaquetarias, adems de que es una contraindicacin relativa para el uso de manitol y furosemida
debido al riesgo de hipovolemia o al agravamiento
de la insuficiencia renal. El uso de contraste durante la tomografa computarizada (TC) se debe
restringir en presencia de insuficiencia renal, debido a su toxicidad.9,10,19,20
Ayuno
Se debe anotar el tiempo que ha pasado desde la ltima
ingestin de alimentos. Es importante recordar que en
el paciente politraumatizado el periodo de ayuno est
representado por el tiempo desde la ingesta previa hasta
el momento en que ocurri el accidente.
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
En las mujeres es necesario detallar los antecedentes

obsttricos y la fecha de la ltima menstruacin. En las
pacientes en edad frtil se aconseja realizar una prueba
de embarazo.6,9,10
PADECIMIENTO ACTUAL
La evaluacin completa de pacientes con enfermedades

neurolgicas que sern sometidos a ciruga puede redu-
(Captulo 3)
cir la morbilidad del perioperatorio y la mortalidad.
Cuando el paciente puede relatar la historia se debe investigar acerca de:
1. Convulsiones. Es la forma ms frecuente de presentacin de los tumores (hay que averiguar si fueron generalizadas o focales, si se inici un tratamiento anticomicial y si ste ha sido eficaz).
2. Signos focales. La otra forma ms habitual de presentacin de los tumores es una historia de cambios neurolgicos en relacin con la localizacin
del tumor; cada historia en particular ayudar a enfocarse en la localizacin de la lesin.
3. Sntomas y signos de presin intracraneal elevada. No son especficos y dependen principalmente de la causa y la rapidez de comienzo de la
patologa subyacente. Los sntomas son el resultado de un compromiso en la presin de perfusin
cerebral o bien de los efectos en el desplazamiento
cerebral. Los sntomas generales de una PIC elevada incluyen cefalea (clsicamente mas intensa
por la maana y que empeora con la tos), nuseas,
vmitos, alteracin de la conciencia y problemas
visuales (parlisis de los nervios III y VI).
4. Signos de irritacin menngea. Cefalea, fotofobia y rigidez de nuca son los signos y sntomas clsicos.
5. Sistema nervioso perifrico. Se debe descartar
una historia de prdida de fuerza y sensibilidad en
los brazos y las piernas. El nivel exacto de los cambios motores o de sensibilidad ayuda a determinar
la localizacin de la lesin.
6. Ataques isqumicos transitorios. Los AIT duran
desde minutos hasta 24 h. Cuando el dficit dura
ms de 24 h y no se resuelve en 72 h se denomina
dficit neurolgico isqumico irreversible. Si el
dficit dura ms de 72 h, se denomina ictus. Los
eventos cerebrovasculares antiguos deben ser
aclarados, incluyendo cundo ocurrieron, cmo se
trataron y cmo han evolucionado.9,10
EXAMEN FSICO NEUROLGICO
Adems del paciente, para un examen neurolgico

completo se requieren los siguientes artculos:
S Sof para examen.
S Estetoscopio.
S Lmpara porttil.

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Diapasn.
Alfiler de seguridad.
Papel de seda.
Tubos de ensayo con agua caliente y fra para
pruebas trmicas.
Tubo de ensayo con caf para estudios del olfato.
Discriminador de dos puntos.
Martillo de dos puntos.
Oftalmoscopio.
Carta de agudeza visual.
Abatelenguas.
Cinta para medir.
Examen.
El propsito del examen neurolgico es estudiar la estructura y la funcin de diferentes regiones del sistema
nervioso. Incluye la valoracin del nivel de conciencia
y el examen de las funciones corticales ms altas, los
nervios craneales, la funcin motora, la coordinacin,
la funcin sensorial y los reflejos, con la finalidad de establecer un compromiso moral y profesional de hacer
todo lo que est al alcance del grupo mdico para que al
finalizar el procedimiento se conserve el mismo estado
neurolgico basal.
Funcin cortical
Nivel de conciencia
Debe valorarse el nivel de alerta del paciente (alerta y
orientado, hiperalerta, somnoliento, letrgico, estuporoso, comatoso, etc.) mediante la escala de coma de
Glasgow (GCS), la cual es el estndar en la valoracin
del estado neurolgico de un paciente y es til para el
manejo y el pronstico. La GCS se desarroll en 1974
como una herramienta clnica para la valoracin longitudinal de la gravedad de la conciencia daada. Como
consecuencia, se ha usado como una herramienta de estratificacin e indicadora de la gravedad de la enfermedad para ayudar en la comparacin de pacientes en varios estudios clnicos. El paciente inconsciente no puede
proteger la va area; en situacin aguda se necesitar la
intubacin. Una GCS menor o igual a 9 normalmente es
indicativa de intubacin y ventilacin del paciente.
Funcin cortical ms alta
El examen de la funcin cerebral ms alta debe incluir
la valoracin de los siguientes aspectos:
29
S Informacin general: se refiere al conocimiento

general que poseen la mayora de las personas,
como nombre del presidente y personas famosas,
capitales de los pases y acontecimientos actuales.
S Orientacin en el tiempo (da, mes y ao), el lugar
y la persona.
S Recuerdo de acontecimientos recientes y remotos,
como fechas de nacimiento y boda, nombres y
edades de nios y familiares cercanos, y detalles
de acontecimientos recientes.
S Lenguaje: incluye una estimacin de la expresin,
la comprensin, la afluencia y la prosodia del lenguaje hablado, as como la repeticin, la habilidad
para leer, la escritura y el reconocimiento y nombramiento de objetos familiares.
S Clculo: se valora la capacidad del individuo para
contar del 1 al 20, contar hacia delante y hacia
atrs, contar siete en serie (contar del 100 hacia
atrs en incrementos de siete) y multiplicar y dividir dgitos, as como la retencin y repeticin de
dgitos en orden natural o inverso (por lo general
siete hacia delante y cinco hacia atrs). La extensin de estas pruebas vara con el nivel educativo
del paciente
S Juicio: se valora al solicitarle al paciente que interprete el significado de proverbios sencillos o un
cuento.
S nimo: se evala el grado de ansiedad, apata, elacin y depresin.
S Interpretacin sensorial: estereognosia, orientacin espacial y grafestesia.
Nervios craneales
En todo paciente que ser sometido a un procedimiento
neuroquirrgico es necesario investigar las alteraciones
de los nervios craneales (NC) (cuadro 34). Un examen
completo de la funcin de los nervios craneales debe
valorar los siguientes aspectos:
S Olfato (NC I): se estudia con el empleo de aromas
familiares no irritantes, como caf, menta, mentol
y otros.
S Agudeza visual (NC II): se valora con la carta de
Snellen u otra de agudeza visual.
S Campo visual (NC II): se evala mediante la tcnica de confrontacin o perimetra.
S Respuesta pupilar a la luz y la acomodacin (NC
II y III): se valora tras iluminar una pupila, observar la reaccin de ambas (respuesta a la luz) y ver
un objeto cercano (reaccin de acomodacin).
30

Cuadro 34. Nervios craneales
y sus diferentes alteraciones
Nervio
craneal
Signos y sntomas
I: olfatorio
II: ptico
Anosmia
Disminucin de la agudeza visual
Respuesta pupilar anormal a la luz
III: oculomotor Diplopa
Pupila dilatada, sin respuesta
Ptosis
Desviacin del ojo hacia abajo y hacia
afuera
IV: troclear
Diplopa
V: trigmino
Disminucin de las sensaciones faciales
Disminucin del reflejo corneal
Msculo masetero dbil
VI: abductor
Diplopa
Disminucin de la abduccin de los ojos
VII: facial
Disminucin de la fuerza de los msculos de la expresin facial
Disminucin de la sensacin del gusto
VIII: auditivo Sordera
vestibular
Vrtigo
IX: glosofarn- Disartria
geo
Disfagia
Disminucin del reflejo nauseoso
X: vago
Disartria
Disfagia
Disminucin del reflejo nauseoso
Disminucin de la elevacin del paladar
XI: accesorio
Disminucin de la fuerza al girar el cuello
y encoger el hombro
XII: hipogloso Disartria
Disfagia
Atrofia de la lengua
Disminucin del movimiento de la lengua
Desviacin de la lengua protruida
(Captulo 3)
S Simetra facial (NC VII): se valora al pedirle al
paciente que sonra, silbe, frunza los labios, muestre los dientes, cierre los ojos y arrugue la frente.
S Gusto (NC VII, IX y X): se aplican soluciones de
azcar, vinagre, sal y quinina en la lengua.
S Audicin (NC VIII): se valora tras aplicar un diapasn activado en la frente y una prominencia
sea detrs de la oreja.
S Elevacin del paladar (NC IX y X).
S Reflejo nauseoso (NC IX y X): se estudia al tocar
la faringe con un abatelenguas.
S Encogimiento del hombro contra resistencia (NC
XI).
S Giro de la cabeza y del cuello contra una resistencia (NC XI).
S Masa y movimiento linguales (NC XII).
FUNCIN MOTORA
El examen de la funcin motora debe incluir la valoracin de los siguientes aspectos:

S Marcha y posicin erguida: postura, equilibrio,
balanceo del brazo y movimiento de la pierna.
S Tono muscular: resistencia de la extremidad al
movimiento pasivo.
S Volumen muscular.
S Fuerza muscular (brincar, hacer sentadillas y caminar en los talones y las puntas de los dedos de
los pies; valoracin de los grupos musculares de
manera individual). La fuerza muscular se grada
en una escala de 0 a 5 (en el cuadro 35 se esquematiza la fuerza muscular dependiendo del grado).
Coordinacin motora
S Movimientos extraoculares en los planos horizontal y vertical (NC III, IV y VI): se le pide al paciente que mueva los ojos de forma lateral y de
arriba abajo.
S Sensaciones faciales (raz sensorial del NC V): se
estudian al pasar un alfiler o una pieza de algodn
en la cara y la parte anterior del cuero cabelludo.
S Reflejo corneal (NC V y VII): se toca con suavidad la crnea con un hisopo de algodn.
S Desviacin forzada de la mandbula hacia un lado
(raz motora del NC V): msculo pterigoideo.
S Bruxismo (raz motora NC V): msculo masetero.
El examen de la coordinacin motora consiste en la valoracin de las funciones del cerebelo y los ganglios basales; incluye:
S Estabilidad de la marcha y la postura.
S Marcha en tndem. Caminar taln con punta sobre
una lnea en el piso.
S Movimiento alternado rpido.
S Prueba de dedo a nariz a dedo. El paciente toca rpidamente la nariz con la punta del dedo ndice y
a continuacin el dedo de quien lo examina.
S Prueba de taln a rodilla a espinilla. Mover el taln

Cuadro 35. Grados de fuerza muscular
Grado
Fuerza muscular
0
1
2
3
4
5
Ausencia de contraccin
Intento o indicios de contraccin
Movimiento slo con eliminacin de la gravedad
Movimiento contra la gravedad sin resistencia
Movimiento contra la gravedad y resistencia
Fuerza normal
de forma cuidadosa hacia arriba y abajo de la espinilla opuesta.

S Golpeteo ligero con los dedos de la mano. Aproximacin de la pulpa del pulgar al cojn de cada dedo
en sucesin rpida y precisa.
FUNCIN SENSORIAL
El examen de la funcin sensorial es el ms subjetivo;

requiere paciencia, determinacin y un conocimiento
completo de los patrones sensoriales. Debe incluir la valoracin de las siguientes modalidades sensoriales:
S Sentido de la vibracin: se coloca el diapasn en
vibracin sobre las prominencias seas de las extremidades superiores e inferiores.
S Sentido de la posicin articular: se le solicita al individuo que determine la posicin de los dedos de
los pies y las manos cuando el examinador los
mueve de forma pasiva.
S Dolor: se aplica la punta de un alfiler en la parte del
cuerpo que se estudia.
S Temperatura: se colocan tubos con agua caliente
y fra en las partes del cuerpo que se valoran.
S Tacto ligero: se toca la parte del cuerpo en estudio
con una pieza de algodn.
S Discriminacin de dos puntos: es la capacidad del
paciente para reconocer dos estmulos que se aplican de manera simultnea en las partes del cuerpo
en estudio. La distancia entre los dos estmulos vara segn la parte del cuerpo (de 0.3 a 0.6 cm en las
yemas de los dedos, de 1.5 a 2 cm en las plantas de
los pies y las palmas de las manos).
Reflejos
1. Reflejos tendinosos profundos (miotticos):
31
a. Bceps (C5 y C6).

b. Trceps (C7 y C8).
c. Supinador largo (C5 y C6).
d. Cuadrceps (rodilla, reflejo rotuliano) (L3 y
L4).
e. Aquiles (tobillo) (S1 y S2).
2. Reflejos superficiales:
a. Plantar (S1). El frotamiento firme del borde
externo de la planta del pie origina flexin de
los dedos.
b. Abdominales (T8 y T12). El frotamiento
suave del abdomen en cada cuadrante tracciona
el ombligo en esa direccin.
c. Cremastrico (L1 y L2). El frotamiento ligero de la superficie interna del muslo causa retraccin del testculo ipsilateral.
3. En los trastornos de la neurona motora superior se
presentan reflejos patolgicos:
a. De Babinski.
b. Clono.
c. De liberacin frontal.
d. Aductor cruzado.
e. Flexor de los dedos de las manos.
f. De Trommer.
g. De sacudida mandibular.
En el signo de Babinski el frotamiento de la superficie
externa de la planta de pie provoca dorsiflexin del dedo
gordo y separacin de los otros dedos del pie.
Por lo general se describen 13 diferentes mtodos
para obtener el signo de Babinski, con grados variables
de respuesta positiva:
S El signo de GondaAllen se obtiene al estirar de
modo forzado hacia abajo o golpear la falange distal del segundo o el cuarto dedos del pie.
S El signo de AllenCleckley se provoca al doblar
sbitamente hacia arriba el segundo dedo del pie
y liberarlo de manera repentina, o presionar sobre
la porcin pulposa de dicho dedo.
S El reflejo de Chaddock (signo maleolar externo)
se induce al araar la piel debajo del maleolo externo de atrs hacia adelante.
S El signo de Cornell se induce al araar el lado interno del dorso del pie.
S El reflejo de Oppenheim se obtiene mediante una
fuerte presin con los dedos pulgar e ndice sobre
la superficie anterior de la tibia y la espinilla, de la
rodilla al tobillo.
S El signo de Bing se consigue al pinchar el dorso
del pie con un alfiler.
S El signo de Schaffer se induce tras pellizcar el tendn de Aquiles.
32

S El signo de Moniz se obtiene mediante una flexin
plantar pasiva del tobillo.
S El signo de Strmpel se observa mediante presin
forzada con el dedo y el pulgar en la espina tibial
anterior.
S El signo de Throckmorton se induce al golpear el
dorso de la primera articulacin metatarsofalngica justo adentro del tendn extensor.
S El signo de Gordon se obtiene tras apretar los msculos de la pantorrilla.
S El reflejo de Thomas se induce al frotar dos o tres
veces la planta del pie con la parte posterior de los
nudillos.
S El signo de Stransky se consigue al traccionar el
dedo pequeo del pie hacia fuera y soltarlo de forma sbita.7,2123
Examen fsico general

Cardiaco
El propsito de la valoracin preoperatoria es realizar
una evaluacin del estado mdico actual del paciente,
hacer las recomendaciones acerca de la evaluacin, direccin y riesgo de problemas cardiacos en el perioperatorio, y proporcionar un perfil del riesgo clnico del paciente que los mdicos, el anestesilogo y el cirujano
pueden usar para tomar decisiones del tratamiento que
pueden influir en los resultados cardiacos a largo plazo.
La meta de la evaluacin es el cuidado ptimo del paciente. Las complicaciones cardiovasculares son importantes y a menudo temidas por los pacientes, los cirujanos y los anestesilogos. Aunque la valoracin del
riesgo cardiovascular preoperatorio ha mejorado desde
que Goldman y col. publicaron su artculo, es adecuado
establecer dicho ndice en el paciente con patologa cardiovascular, as como las modificaciones realizadas por
Detsky y col. en 1986 y por Larsen y col. en 1988. Estos
ndices permiten definir diferentes grupos de pacientes
segn un puntaje. Para el ndice de Goldman la clase I
(0 a 5 puntos) es de muy bajo riesgo, la clase II (6 a 12
puntos) es de bajo riesgo, la clase III (13 a 25 puntos) es
de riesgo moderado y la clase IV (ms de 25 puntos) es
de alto riesgo. El ndice modificado por Detsky y col.
agrega la variable de la angina y clasifica a los pacientes
en clase I (0 a 15 puntos), clase II (20 a 30 puntos) y clase
III (ms de 30 puntos).
El examen general debe incluir medidas de la tensin
arterial y la frecuencia cardiaca, la presencia de edema
perifrico y presin venosa yugular elevada, la auscultacin del corazn (soplos y presencia de lesiones valvula-
(Captulo 3)
Figura 32.
res) y la valoracin de los pulsos perifricos (por lo menos de las extremidades superiores). En los pacientes con
enfermedad vascular es importante comparar los pulsos
en ambas arterias radiales; si se detecta alguna diferencia
se debe medir la presin arterial en ambos brazos. Tambin es importante realizar la prueba de Allen. Estos
pacientes pueden sufrir estenosis de la subclavia con bastante diferencia de presin arterial en ambos brazos. El
brazo con la mayor presin arterial es el que se maneja
para la medida de la presin arterial (figura 32).12,13,24
Respiratorio
La exploracin preoperatoria de la funcin respiratoria
se reduce en la mayora de los pacientes al examen clnico, que asociado a la interpretacin de las placas radiogrficas de trax la mayora de las veces no slo permite
establecer el diagnstico de una eventual patologa
broncopulmonar, sino tambin precisar su gravedad.
Por ello el recurso de las pruebas funcionales respiratorias se reserva para situaciones particulares. El examen
general debe incluir la frecuencia y el trabajo respiratorio, la presencia de cianosis y la auscultacin pulmonar.
Al pedirle especficamente al paciente que realice una
inspiracin y una espiracin forzada se obtiene una
aproximacin de la capacidad vital, que con frecuencia
se encuentra disminuida en los pacientes con escoliosis,
mielopata cervical y antecedentes de tabaquismo. Las
estrategias eficaces para prevenir las complicaciones en
el periodo posoperatorio son pocas. La espirometra incentiva y la presin positiva de la va area continua son
las nicas modalidades de beneficio probado.15,16
Endocrinolgico
La endocrinopata se debe valorar y controlar lo mejor
posible durante el periodo preoperatorio, con el fin de

disminuir la morbilidad y la mortalidad de los pacientes,
y buscar las alteraciones que la enfermedad ha provocado, as como las complicaciones que presente el paciente durante la evaluacin. Pueden estar presentes las
manifestaciones de la enfermedad de Cushing (cara de
media luna, obesidad central, hirsutismo, estras, hematomas con facilidad, debilidad muscular proximal y pltora) y la acromegalia (rasgos faciales, prognatismo,
macroglosia y pies y manos grandes); ambas se asocian
tambin a DM.17,18
Va area
Se debe valorar siempre de forma cuidadosa. La clasificacin de Mallampati modificada es un examen de la
va area normal que evala la apertura de la boca y las
estructuras dentro de la cavidad oral. Datos recientes
sugieren que la apertura mxima de la boca (medida por
la distancia interdental) slo es posible con la extensin
de la unin del craneocervical, lo cual mejora la especificidad de la valoracin. Tambin se deben incluir las
clasificaciones de Patil Aldreti, Bell House y Dor; asimismo, hay que inspeccionar adecuadamente las estructuras dentales. Entre los pacientes neuroquirrgicos
los acromeglicos presentan mandbula, cara y lengua
grandes que pueden dificultar el manejo de la va area
y la intubacin. Los pacientes que se presentan para una
descompresin temporal pueden tener una abertura bucal limitada, debido a la fibrosis de la articulacin temporomandibular. Los pacientes con traumatismos pueden tener lesiones faciales, del cuello o de la laringe, por
lo que requieren una valoracin cuidadosa.2527
Volemia
El volumen intravascular debe ser valorado cuidadosamente en los pacientes con traumatismos, DM, DI,
aneurismas y obnubilacin, y en los pacientes que fueron sometidos recientemente a angiografas o que se encuentran en ayuno.19
Tomografa computarizada
y resonancia magntica
Hemorragia
La tomografa computarizada (TC) muestra la hemorragia como un rea de alta densidad (blanco). Los sangrados extraaxiales (epidural, subdural y subaracnoideo)
se asocian comnmente con el traumatismo. Los sangrados subaracnoideos e intraventriculares se asocian
con la rotura de un aneurisma. La TC detecta 90% de todos los sangrados subaracnoideos en las primeras 24 h.
El sangrado intraparenquimatoso aislado probablemente se deba a causas no traumticas (hipertensin, tumores o lesiones vasculares).
Fracturas
La TC es mejor que la resonancia magntica (RM) en
el diagnstico de fracturas de crneo, adems de que es
la tcnica radiolgica de eleccin en el traumatismo craneoenceflico. Para detectar fracturas de crneo o de la
columna cervical alta siempre se deber realizar una
proyeccin lateral en la TC, ya que stas podran no verse si slo se hacen las proyecciones axiales.
Edema cerebral
El edema aparece en la TC como una disminucin de
densidad, que se muestra un tanto oscura. En los estudios T1 de RM el aumento de agua se muestra como un
descenso de la seal (negro), mientras que en los estudios tipo T2 se muestran como un incremento de la seal
(blanco). El realce del contraste sucede de forma muy
precoz en el edema vasognico y de manera tarda en el
edema citotxico (figura 33).
Sndromes de herniacin
La herniacin del cerebro puede ocurrir cuando hay incrementos no uniformes de la PIC.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Lo ideal es contar con acceso a los estudios diagnsticos

de neuroimagen, pero, como es frecuente su falta de disponibilidad, al menos se debern revisar todos los informes. No hacer lo anterior puede llevar a la prdida de
informacin til.
33
Figura 33.
34
Tumores
La TC y la RM demostrarn la localizacin especfica
y el tamao de la lesin, al mismo tiempo que darn alguna indicacin sobre su naturaleza. Con esto se podr
determinar la probable colocacin durante la ciruga y
la necesidad de contraccin cerebral (para lesiones profundas). Tambin se puede determinar el grado de vascularizacin del tumor, la hidrocefalia, el edema perifrico, el desplazamiento de la lnea media y algunos
indicios de PIC elevada.
Hidrocefalia
En la hidrocefalia comunicante la obstruccin se encuentra a nivel de la absorcin de lquido cefalorraqudeo (LCR); en la TC todos los ventrculos (lateral, tercero y cuarto) estn proporcionalmente dilatados. En la
hidrocefalia no comunicante la obstruccin se encuentra dentro del sistema ventricular y una porcin de l estar ms dilatada que el resto.
Neumocefalia
Se puede detectar en una TC despus de intervenciones
(tanto por aire in situ como por fstulas de LCR), fractura
de crneo, neumoencefalogramas o punciones lumbares.
(Captulo 3)
Angiografa, embolizacin, oclusiones

con baln y prueba de Wada
Conviene revisar siempre el informe de la angiografa
antes de la anestesia. Se puede obtener informacin til
sobre la vascularizacin de la lesin y si hay algn vaso
implicado o riesgo durante la operacin (lo que ayuda
a saber si est indicado el monitoreo con PE y, si es as,
de qu tipo), as como el estado general de la vascularizacin intracraneal y la presencia de circulacin colateral. Los vasos ms grandes de los tumores muy vascularizados y las malformaciones arteriovenosas se suelen
embolizar en el momento de la angiografa, lo cual reduce sustancialmente el sangrado quirrgico, pero conlleva a cierto riesgo de hemorragia, oclusin inadvertida de los vasos funcionales y edema cerebral. Es
importante saber hasta qu punto la embolizacin ha
sido o no eficaz, para poder planear el tipo de acceso venoso y los tipos de calentadores de sangre y sistemas de
infusin rpida que se requerirn.
En ocasiones, cuando el cirujano quiere saber si la
oclusin de un vaso es segura, el radilogo ocluye el
vaso con un baln mientras el paciente est despierto y
se observa si ocurren cambios neurolgicos. En la prueba de Wada el radilogo inyecta un barbitrico de accin rpida en la circulacin cerebral (en la cartida o
en la cerebral posterior) para valorar el efecto en cada
lbulo temporal. El propsito es identificar el lbulo dominante respecto al lenguaje y la memoria.5,6,9,10
PIC elevada
Ecocardiografa
Los signos de PIC elevada en la TC equivalen a borramiento de los surcos corticales, cisternas basales, fstulas interhemisfricas, ventrculos comprimidos (si la hidrocefalia no es la causa) y sndromes de herniacin.
Radiografas simples de crneo

Su indicacin est limitada a investigacin de lesiones
penetrantes (especialmente para trayectos, localizacin
y nmero de fragmentos en lesiones generadas por arma
de fuego), localizacin de cuerpos extraos y presencia
y relaciones de fracturas de crneo por aplastamiento.
Tomografa por emisin de positrones
La ecocardiografa transesofgica intraoperatoria sirve

como un instrumento de diagnstico para la patologa
de los vasos cardiacos; adems, identifica anormalidades estructurales e incluso la presencia y la magnitud de
las anormalidades congnitas, la enfermedad artica,
las masas intracardiacas y la enfermedad pericrdica. Es
importante conocer el grado de estenosis carotdea en
los pacientes que se van a someter a una endarterectoma carotdea. La presencia de estenosis u oclusin contralateral hace ms probable la presencia de isquemia
con el clampaje. La presencia de una estenosis asintomtica severa puede aconsejar su tratamiento antes que
el de cualquier otra patologa. Si no se trata, es mucho
ms probable que una hipotensin intraoperatoria produzca isquemia cerebral.14,28
Doppler transcraneal
Permite la valoracin in vivo de la bioqumica y la fisiologa cerebrales; es til para diferenciar la recidiva tumoral de la necrosis producida por la radioterapia.
Se realiza con frecuencia en los pacientes que han sufrido una hemorragia subaracnoidea, para detectar la pre-

sencia de vasoespasmo. El diagnstico se hace con base
en un aumento de la velocidad de flujo. La presencia de
vasoespasmo, incluso si es subclnica, es una contraindicacin relativa para la hipotensin inducida y un factor de riesgo si se produce hipotensin perioperatoria
inadvertida.9,10
Campos visuales (ciruga de hipfisis)

Se debe realizar una evaluacin preoperatoria de los
campos visuales para especificar el grado de afectacin
prequirrgica (si es que existe), para documentar en el
posoperatorio si hubo o no cambios. Los tumores hipofisarios con frecuencia afectan los campos visuales, lo
cual se puede agravar con la ciruga (a menudo de forma
pasajera). Los campos visuales se valoran de forma rutinaria antes de este tipo de ciruga.29
35
Osmolaridad en plasma y orina

Se toma como punto de referencia para cambios posteriores. La correccin rpida de la hiperosmolaridad crnica secundaria a la hipernatremia producir un edema
cerebral. La hiperosmolaridad debida a la uremia no tiene importancia en la gnesis del movimiento del lquido
en el tejido cerebral, ya que la urea atraviesa libremente
la barrera hematoenceflica, por lo que no ejerce un
efecto osmtico. La hipoosmolaridad se debe corregir
de manera preoperatoria para reducir la posibilidad de
edema cerebral.
Pruebas hepticas
Son necesarias en los pacientes que consumen anticomiciales, especialmente la fenitona, ya que no es raro
que produzcan toxicidad heptica.
EXMENES DE LABORATORIO
Hematologa
Se ha escrito mucho acerca de la necesidad de ser selectivo a la hora de las pruebas preoperatorias; sin embargo,
el paciente neuroquirrgico es diferente. Los procesos
patolgicos obligan a las siguientes pruebas rutinarias.
Se debe realizar en todos los pacientes neuroquirrgicos. El recuento de plaquetas ayuda a determinar el riesgo de sangrado. La hemoglobina indica el riesgo de isquemia cardiaca y cerebral, y proporciona un nivel
basal en caso de producirse una hemorragia. El recuento
de leucocitos es til para detectar infeccin, pero se eleva con frecuencia con el uso de esteroides y durante el
posoperatorio.
Electrlitos
Pruebas de coagulacin
Los trastornos hidroelectrolticos son comunes antes y
despus de la ciruga. Los cambios en el sodio srico
(Na) se asocian con cambios marcados en el volumen
cerebral. La prdida de potasio (K) es frecuente con el
uso de diurticos y esteroides. El cloro (Cl) y el CO2 total (TCO2) ayudan al diagnstico de las alteraciones
electrolticas ms comunes. La determinacin de la glucemia es necesaria, ya que la hiperglucemia es habitual
con el uso de esteroides y en algunas alteraciones endocrinas, y puede exacerbar el dao neurolgico si se produce isquemia cerebral. Tanto la hipocalemia como la
hipercalcemia son hallazgos frecuentes en las neoplasias; la hipocalcemia es un factor de riesgo para las convulsiones.
Si se encuentran niveles bajos de calcio se debe comprobar el nivel de albmina, ya que la hipoalbuminemia
produce una falsa hipocalcemia (50% est unido a la albmina).
Si el paciente presenta una historia sugestiva de trastorno hemorrgico se deben medir el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial
(TTP) para valorar la coagulacin. Si stos resultan
anormales, se deben realizar otras pruebas para llegar al
diagnstico de esa alteracin y su tratamiento perioperatorio. Se debe consultar al hematlogo.
Pruebas de funcin plaquetaria

Se deben realizar en pacientes que toman frmacos que
interfieren con la funcin plaquetaria si las consecuencias del sangrado son grandes (ciruga intracraneal) o,
si la operacin no se puede retrasar, hasta que los efectos
del frmaco hayan pasado. Incluso si se procede con la
ciruga estas pruebas son tiles, ya que si ocurre una he-
36
morragia intraoperatoria y las pruebas de funcin plaquetaria son normales no existira indicacin para administrar plaquetas, excepto en caso de una hemorragia
importante.
Se necesitan horas para realizar las pruebas de funcin plaquetaria, por lo que no se pueden obtener en situaciones de urgencia.
(Captulo 3)
Angiografa coronaria
Es la prueba fundamental para el diagnstico de enfermedad coronaria. La ventriculografa tambin aporta
datos sobre la funcin del ventrculo izquierdo, as
como de las vlvulas mitral y artica. Si la lesin lo permite puede realizarse una angioplastia en el momento
de la exploracin.
ESTUDIOS CARDIOLGICOS
PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA
Electrocardiograma
Espirometra
El electrocardiograma (ECG) est indicado en el preoperatorio de varones mayores de 40 aos de edad, mujeres mayores de 50 aos de edad y en cualquier paciente
con historia de enfermedad cardiaca o en riesgo elevado
de padecerla (hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes, aneurisma cerebral, enfermedad vascular con diferente localizacin o anormalidades electrolticas). Tambin se debe realizar en todos los pacientes en quienes
haya posibilidad de inducir hipotensin. Se sugiere que
la validez en cuanto a tiempo del ECG es de 30 das.
Ecocardiografa
La ecocardiografa est indicada en pacientes que tienen o pueden tener una funcin cardiaca alterada o enfermedad valvular. Tambin puede formar parte del preoperatorio de los pacientes que van a ser intervenidos en
posicin sedente, para detectar la presencia de un foramen oval permeable.
Prueba de esfuerzo, escner con talio

durante el ejercicio, imgenes
con talio y dipiridamol
Se utilizan para establecer la causa de dolores precordiales y el significado de cambios en el ECG. A los pacientes que pueden hacer ejercicio normalmente se les
realiza primero una prueba de esfuerzo (probablemente
en combinacin con una prueba de talio). A los que no
pueden realizar ejercicio se les administra el dipiridamol, para provocar un secuestro intracoronario y simular el ejercicio. Se recomienda la consulta con un cardilogo si se sospecha la presencia de una enfermedad
cardiaca importante.
Est indicada en cualquier paciente con enfermedad

pulmonar o en aquellos con una reserva respiratoria
comprometida (mielopata cervical y escoliosis).
Gasometra
Se debe realizar cuando el paciente tiene una enfermedad pulmonar significativa. Los pacientes con retencin
de dixido de carbono tienen una reserva respiratoria
mnima. Los pacientes con hipoxemia de base necesitarn monitoreo con pulsioximetra durante al menos 48
h despus de la ciruga.
Radiografa simple de trax

Slo est indicada en enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar significativa y anatoma anormal del
rbol traqueal, y cuando exista sospecha de tuberculosis
o de enfermedad intratorcica maligna. Como requiere
la colocacin de un catter central para su procedimiento quirrgico, sirve para verificar la adecuada instalacin del mismo.
Apnea del sueo

Los pacientes requieren disponibilidad de sistemas de
presin de la va area positiva en la unidad de reanimacin, as como monitoreo con pulsioximetra posoperatoria.
Debido al riesgo de hipoxemia posoperatoria, los pacientes en quienes se sospeche esta enfermedad deben
ser evaluados antes de la ciruga.5,6,9,10
RESUMEN
La evaluacin preoperatoria es una funcin esencial del

servicio de anestesiologa, por lo que es un error limitarla slo a una evaluacin rpida del paciente y a la peticin de exmenes complementarios. Hecha de forma
rutinaria y sin inters muestra la falta de valor que se les
da a los datos que se pueden obtener de la realizacin
consciente de la misma. Todo paciente neurolgico que
va a ser sometido a una intervencin electiva debe ser
sometido a una evaluacin preanestsica, igual que el
que ser operado de urgencia. Los objetivos incluyen la
confeccin de una historia clnica completa, examen fsico minucioso (hbito corporal: grado de obesidad y alteraciones musculosquelticas; sistema cardiovascular:
tensin arterial, frecuencia cardiaca, soplos, arritmias,
cianosis o disnea; aparato respiratorio: apertura bucal,
37
obstrucciones e infecciones agudas o crnicas; deteccin

de posibles problemas de intubacin; estado de las piezas
dentarias; semiologa facial; semiologa abdominal: distensin abdominal y circulacin colateral; examen neurolgico; temperatura corporal y accesos venosos), exmenes complementarios y evaluacin psicolgica. Los
beneficios que se obtienen al realizar la evaluacin preoperatoria en el paciente neurolgico son varios, como
la valoracin de riesgos (anestsicos, cardiovasculares,
respiratorios, de la va area, del estado de conciencia
y tromboemblicos), la preparacin del acto quirrgico
incluyendo recomendaciones para el ayuno e indicaciones de la premedicacin, la prevencin de posibles
complicaciones (va area difcil), el tratamiento de las
patologas existentes, la formulacin del plan anestsico y la obtencin del consentimiento informado. Todo
lo anterior permite establecer una relacin de confianza
entre el anestesilogo y el paciente y su entorno familiar, disminuyendo la ansiedad ante lo desconocido.
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Captulo

de la cardiopata isqumica
Martn Martnez Rosas, Roxana Carb Zabala, Pastor Luna Ortiz
INTRODUCCIN
sa de muerte posoperatoria.2 En el caso del paciente cardipata que va a ser sometido a ciruga no cardiaca el
manejo perioperatorio constituye un reto para el equipo
formado por el anestesilogo, el cirujano y el cardilogo, quienes se enfrentan a la tarea de evaluar el riesgo
y disear la estrategia a seguir.
Mucho se ha escrito sobre la evaluacin del riesgo tanto en pacientes cardipatas como no cardipatas, por lo
que se han publicado diversos ndices de prediccin de
riesgo basados en anlisis multivariados para reducir la
morbimortalidad cardiaca asociada con la ciruga no
cardiaca.14 Sin embargo, las guas del Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin Americana del Corazn (ACC/AHA, por sus siglas en ingls) actualizadas
en 20075 son las ms difundidas y utilizadas. Estas guas
estn basadas en evidencias reportadas con un enfoque
sistemtico y estratificado que ha probado ser altamente
prctico y efectivo para la toma de decisiones. Este captulo busca sentar las bases que apoyen la evaluacin preoperatoria adecuada del paciente y sugiere recomendaciones sobre el diagnstico y el manejo de eventos
isqumicos cardiacos en el periodo perioperatorio.
Una gran proporcin de las muertes que ocurren durante

una ciruga se deben a complicaciones cardiovasculares, principalmente asociadas a eventos coronarios agudos.1,2 El proceso anestsico y la ciruga imponen al organismo del paciente un estrs fisiolgico generalizado,
en el cual el corazn es uno de los rganos ms afectados; particularmente en pacientes cardipatas. Por otra
parte, la esperanza de vida de la poblacin mundial actualmente supera los 70 aos de edad, lo que lleva a una
mayor demanda de procedimientos quirrgicos y a un
aumento en la probabilidad de encontrar pacientes con
enfermedad coronaria. Por estas razones, en la actualidad
se realizan grandes esfuerzos para disear estrategias que
permitan evaluar, diagnosticar y tratar oportunamente la
isquemia miocrdica durante la ciruga no cardiaca.
En los pases industrializados se estima que de los pacientes no seleccionados sometidos a ciruga general
30% presentan coronariopata establecida o riesgo alto
de presentarla durante el perioperatorio, y que de 3 a 5%
tendrn complicaciones cardiacas asociadas con eventos coronarios.3 En 2005 se encontr que el nmero de
complicaciones cardiovasculares de ciruga no cardiaca
excedi el milln de pacientes durante ese ao.4 As, se
podra estimar que uno de cada seis pacientes en edad
adulta que llegan a las salas de ciruga general tienen un
riesgo intermedio de presentar isquemia miocrdica durante la intervencin. Por otra parte, la incidencia de infarto agudo del miocardio (IM) perioperatorio se sita
entre 0.1 y 3.5%, con una mortalidad temprana que se
ubica entre 24 y 37%, convirtindose en la primera cau-
EVALUACIN CARDIOVASCULAR
PREOPERATORIA PARA
CIRUGA NO CARDIACA
Determinacin del riesgo

cardiaco preoperatorio
El esquema general de las guas ACC/AHA5 se basa en
el abordaje clnico y el examen fsico completos. El r39
40
(Captulo 4)
Cuadro 41. Factores de riesgo dependientes del paciente

Predictores clnicos mayores. Tambin se conocen como condiciones cardiacas activas; requieren un diagnstico preciso
y el tratamiento intensivo de la posible patologa, lo cual podra llevar a un retraso de la ciruga o a su cancelacin, excepto
si es una emergencia:
S Sndromes coronarios inestables (infarto agudo del miocardio o reciente con riesgo isqumico evidente y angina inestable o grave) (clases II y IV canadiense)
S Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada
S Arritmias graves (bloqueo auriculoventricular de alto grado, arritmia ventricular sintomtica con cardiopata basal, arritmia
supraventricular con frecuencia ventricular descontrolada)
S Enfermedad valvular grave: estenosis artica severa (gradiente de presin medio > 40 mmHg, rea valvular artica < 1
cm2 o sintomtica) y estenosis mitral sintomtica
Predictores clnicos intermedios. Aumentan el riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias, por lo que se justifica la
realizacin de un examen exhaustivo del estado clnico del paciente antes de someterlo a la ciruga propuesta:
S Angina moderada (clases I y II canadiense)
S Infarto del miocardio antiguo, clnico o electrocardiogrfico
S Insuficiencia cardiaca congestiva previa o compensada
S Diabetes mellitus (en especial de DM tipo 2)
S Insuficiencia renal
Predictores clnicos menores. Son marcadores de enfermedad cardiovascular que no aumentan el riesgo perioperatorio de
manera aislada:
S Edad avanzada
S Alteracin del electrocardiograma (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, alteraciones del STT)
S Ritmo no sinusal
S Historia de evento vascular cerebral
S Hipertensin arterial sistmica no controlada
S Baja capacidad funcional
bol de decisiones se fundamenta en la valoracin de dos

aspectos principales: los factores de riesgo clnicos relacionados con el paciente y los factores de riesgo relacionados con el tipo de ciruga. Combinando estas variables se puede llegar a un punto de definicin de los
pacientes altamente confiable, sin que haya necesidad
de realizar pruebas diagnsticas adicionales.
El hecho de clasificar los factores de riesgo en dependientes del paciente y dependientes de la intervencin
quirrgica permite estratificar el riesgo. En los primeros
se buscan factores de prediccin clnicos que pudieran
aumentar el riesgo cardiaco durante la ciruga (cuadro
41).5 Los predictores clnicos mayores son considerados tambin como condiciones cardiacas activas, es
decir, condiciones que aumentan de manera directa y en
gran medida la posibilidad de eventos isqumicos cardiacos durante la ciruga.
En el caso de los factores dependientes de la intervencin quirrgica se consideran factores como la duracin y la ubicacin anatmica de la ciruga, entre otros
(cuadro 42).5 Se consideran de riesgo cardiolgico
quirrgico alto a los factores que presentan una tasa de
mortalidad (o tasa de IM) mayor de 5%, intermedio a los
que presentan una tasa de mortalidad menor de 5% pero
mayor de 1% y bajo a los que presentan una tasa de mortalidad menor de 1% en una poblacin de pacientes. Se
puede observar que los riesgos perioperatorios aumentan de manera importante en los pacientes sometidos a
procedimientos vasculares.4
El algoritmo de las guas para la estratificacin del
riesgo se presenta en la figura 41. Es importante sealar que este algoritmo representa un apoyo en la toma de
decisiones y no reemplaza el criterio clnico y el manejo
coordinado multidisciplinario de las especialidades mdicas involucradas. El algoritmo est compuesto por los
siguientes cinco pasos:
S Paso 1. El paciente requiere ciruga de emergencia? Si es as, hay que llevarlo al quirfano sin
retardo; el manejo perioperatorio y el control de la
isquemia se pueden hacer despus de la operacin.
S Paso 2. El paciente tiene una condicin cardiaca
activa? Si es as, es deseable que recurra a una consulta cardiolgica y que se realice pruebas diagnsticas adicionales antes de proceder con la intervencin quirrgica.
S Paso 3. Si el paciente tiene bajo riesgo, entonces
se puede proceder con la ciruga sin ninguna prueba cardiaca adicional. El riesgo de las complicaciones cardiacas perioperatorias en cirugas de
bajo riesgo es mayor de 1%, aun en pacientes de
alto riesgo.
Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica
41
Cuadro 42. Factores de riesgo dependientes de la intervencin quirrgica

Localizacin anatmica de la ciruga
Duracin de la ciruga
Prdidas hemticas y alteraciones del balance hdrico y electroltico
Necesidad de pinzamiento artico
Riesgo cardiolgico quirrgico alto (tasa > 5%). Incluye ciruga mayor de urgencia (principalmente en personas ancianas),
ciruga artica o vascular mayor, ciruga vascular perifrica y cirugas prolongadas (torcica, abdominal, de cabeza o cuello) en las que sean previsibles los cambios hemodinmicas importantes
Riesgo cardiolgico quirrgico intermedio (tasa > 1 < 5%). Incluye ciruga urolgica y ortopdica, procedimientos abdominales, torcicos y de cabeza y cuello no complicados, y endarterectoma carotdea
Riesgo cardiolgico quirrgico bajo (tasa < 1%). Incluye intervenciones dermatolgicas y oftalmolgicas (cataratas), procedimientos endoscpicos y superficiales, ciruga de mama y ciruga prosttica transuretral
respecto a la recomendacin de los b bloqueadores, por lo que se recomienda ver la seccin que
trata acerca de estos frmacos). Si el paciente no
puede alcanzar un esfuerzo fsico equivalente a 4
MET (unidades para medir la capacidad aerbica), es sintomtico o tiene una capacidad funcional (CF) desconocida, entonces la presencia de
factores de riesgo clnicos determinar la necesidad de una evaluacin posterior.
S Paso 4. El paciente presenta buena capacidad

funcional sin sntomas? En pacientes asintomticos altamente funcionales el manejo rara vez llegar a cambiar al realizar pruebas cardiovasculares adicionales. Es importante que en este paso se
considere el uso de b bloqueadores para el control
de la frecuencia cardiaca perioperatoria en pacientes con enfermedad cardiovascular o con al menos
un factor de riesgo clnico (existe controversia con
Paso 1
Necesidad de ciruga no
cardiaca de emergencia?
Sala de
operaciones
No
S
Condiciones
cardiacas activas?
Paso 2
Vigilancia perioperatoria
Estratificacin del riesgo
y manejo del mismo
en el posoperatorio
Evaluar y tratar mediante

las guas ACC/AHA
Considerar ciruga
No
S
Ciruga de bajo
riesgo
Paso 3
Proceder con la
ciruga planeada
No
Buena capacidad
funcional sin sntomas
Paso 4
Paso 5
No o desconocido
3 o ms factores de riesgo
Ciruga vascular
Proceder con la
ciruga planeada
1 o 2 factores de riesgo
Ciruga de
riesgo intermedio
Ciruga vascular
Ningn factor
de riesgo
Ciruga de
riesgo intermedio
Proceder con la
ciruga planeada
Considere ms pruebas
si cambia el manejo
Proceder con la ciruga planeada con control de la

frecuencia cardiaca o considere pruebas no invasivas
si cambia el manejo
Figura 41. Esquema del plan de valoracin preoperatoria de pacientes que sern sometidos a ciruga no cardiaca. Adaptada
del algoritmo de la ACC/AHA, 2007.5
42

S Paso 5. El paciente presenta factores de riesgo
clnicos asociados con un riesgo cardiaco perioperatorio aumentado (enfermedad cardiaca isqumica, falla cardiaca previa o compensada, evento cerebrovascular o ataque isqumico transitorio,
diabetes mellitus tipo 1 o insuficiencia renal)? Tomando en cuenta la presencia de estos factores de
riesgo se pueden tener las siguientes situaciones:
a. Ningn factor de riesgo: se procede con la ciruga.
b. Uno o dos factores de riesgo: se procede con la
ciruga, con control de la frecuencia cardiaca
mediante b bloqueadores (ver ms adelante), o
bien se puede considerar la realizacin de pruebas no invasivas en caso de cambiar el manejo.
c. Tres o ms factores de riesgo: en caso de ciruga
de riesgo intermedio se puede proceder con el
control de la frecuencia cardiaca usando b bloqueadores, o bien considerar la realizacin de
pruebas no invasivas si cambiara el manejo. En
caso de ciruga vascular o procedimiento quirrgico extenso se pueden considerar las pruebas no invasivas para una mejor estratificacin
del riesgo solamente si cambiara el manejo
del paciente.
Por otra parte, independientemente del ndice de riesgo

que se haya calculado para un paciente, se deben mencionar las contraindicaciones para la ciruga. En el cuadro 43 se presentan las contraindicaciones absolutas y
las relativas; estas contraindicaciones no aplican para el
caso de una urgencia.
Pruebas preoperatorias suplementarias

El objetivo de las pruebas preoperatorias suplementarias no invasivas como parte de la evaluacin preoperatoria consiste en mejorar an ms la estratificacin del
riesgo y predecir la posibilidad de complicaciones. En-
(Captulo 4)
tre estas pruebas se encuentran el electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones, la radiografa de trax, la
prueba de esfuerzo o de tolerancia al ejercicio, la ecocardiografa bidimensional, de esfuerzo y dinmica, y
la medicina nuclear, entre las ms importantes.
Estas pruebas tienen una baja sensibilidad en los pacientes sanos; sin embargo, en los pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria (EAC) se convierten en herramientas de prediccin altamente valiosas.
Por ejemplo, la prueba de esfuerzo por s sola puede indicar riesgo de isquemia miocrdica perioperatoria. El
ECG ambulatorio en pacientes con EAC con frecuencia
revela episodios de isquemia miocrdica silenciosa.
Los resultados de estas pruebas se consideran factores
de prediccin independientes de resultados adversos
cardiacos posoperatorios.
Electrocardiograma de 12 derivaciones
El ECG de 12 derivaciones revela informacin objetiva
muy importante para la evaluacin del paciente. Se considera que es la mejor prueba inicial, ya que se realiza
de manera rpida, su costo es bajo y es accesible. La presencia de cambios isqumicos, particularmente depresin del segmento ST, identifica al paciente de alto riesgo; por otro lado, un ECG normal identifica al paciente
con bajo riesgo de sufrir IM y complicaciones isqumicas. Sin embargo, presenta la desventaja de que no excluye la posibilidad de un evento isqumico perioperatorio.
Hay que considerar que el ECG representa un solo registro en un tiempo nico en el anlisis de un paciente
en el que puede haber alteraciones temporales en la relacin aportedemanda que conduzca a isquemia. Existe
la posibilidad de que el ECG no capte un episodio de isquemia, particularmente en ausencia de sntomas. Sin
embargo, la evaluacin inmediata del ECG de 12 derivaciones contina siendo la regla para la evaluacin,
aun cuando puede presentar poca especificidad diagnstica.
Cuadro 43. Contraindicaciones absolutas y relativas para llevar a cabo la ciruga

Contraindicaciones absolutas:
Infarto el miocardio con menos de un mes de evolucin
Sndromes coronarios agudos
Insuficiencia cardiaca congestiva grave
Contraindicaciones relativas (se incluyen en los factores de riesgo dependientes del paciente que deben ser evaluados):
Insuficiencia cardiaca congestiva leve
Infarto del miocardio de entre tres y seis meses de evolucin
Alteraciones de la coagulacin
Angina clases II y III

Cuadro 44. Criterios para un
electrocardiograma anormal
en pacientes no cardiacos
Hipertrofia ventricular izquierda
Ondas Q patolgicas
Anormalidades del segmento ST
Aleteo o fibrilacin auricular
Ritmo marcapaso
Latidos ectpicos ventriculares
Taquicardia sinusal (no relacionada con la enfermedad)
Se ha demostrado que la simple clasificacin del

ECG en normal o anormal mejora las capacidades pronsticas de la evaluacin clnica en pacientes no cardipatas.6 Para propsitos preoperatorios prcticos, un
ECG anormal se define cuando se observan diversas
condiciones (cuadro 44).6 Por otro lado, la informacin pronstica obtenida del ECG preoperatorio se hace
ms relevante en los pacientes coronarios. El hecho de
contar con un ECG previo puede ser particularmente
til para incrementar la veracidad diagnstica de un
ECG anormal.
El algoritmo propuesto para la evaluacin electrocardiogrfica de los pacientes a quienes se les practicar ciruga no cardiaca se muestra en la figura 42.6 El algoritmo considera que los estudios de ECG deberan ser
ordenados para pacientes que:
a. Sern sometidos a ciruga de emergencia.
b. Tienen un alto riesgo debido a comorbilidades (falla cardiaca, EAC, evento vascular cerebral, diabetes, insuficiencia renal e hipertensin no controlada).
c. Sern sometidos a procedimientos de riesgo alto
o intermedio (los de bajo riesgo son aquellos en
quienes se utilizar anestesia local o regional o
sern sometidos a procedimientos dentales, ciruga endoscpica y cirugas de seno, endocrinolgicas, ginecolgicas, plsticas y reconstructivas).
Si el ECG resulta anormal se realizar una valoracin
cardiolgica como lo propone el algoritmo.6
43
Riesgo del
procedimiento
Riesgo
bajo
Riesgo
intermedio o alto
Evaluacin
clnica
Riesgo
bajo
Riesgo
alto
Ciruga de
urgencia
Electrocardiograma
Anormal
Normal
Valoracin cardiolgica
Obtener diagnstico
Ajuste de la terapia
farmacolgica
Manejo perioperatorio
Proceder a
la ciruga
Figura 42. Algoritmo sugerido para el estudio electrocardiogrfico perioperatorio.6
manda aerbica de determinadas actividades de la vida

diaria, recogidas en un cuestionario clnico (ndice de
actividad de Duke) o mediante una prueba de esfuerzo
(se considera que 4 MET corresponden a la posibilidad
de lograr una frecuencia cardiaca superior a 100 sin repercusin para el paciente). En el cuadro 45 se presentan los requerimientos de energa, estimados en MET,
para diversas actividades. El riesgo perioperatorio y a
largo plazo de presentar complicaciones cardiacas est
elevado cuando los pacientes no son capaces de alcanzar los 4 MET.
Ecocardiografa
Capacidad funcional
La CF es un factor de prediccin muy confiable que se
mide en unidades, llamadas equivalentes metablicos
(MET). Un MET corresponde a un consumo de oxgeno
de 3.5 mL/kg/min (promedio estimado para un varn de
40 aos de edad y 70 kg de peso en reposo). Los mltiplos del valor de un MET se usan para expresar la de-
La ecocardiografa transtorcica o transesofgica preoperatoria es til para diagnosticar la disfuncin ventricular izquierda y valorar las vlvulas cardiacas. Las
anormalidades del movimiento regional del ventrculo
y la fraccin de eyeccin (FE) determinadas por este
mtodo tienen una buena correlacin con los hallazgos
angiogrficos. El ecocardiograma de reposo no contri-
44
(Captulo 4)
Cuadro 45. Requerimientos de energa estimados en MET para diversas actividades

1 a 4 MET (CF mala)
4 a 7 MET (CF moderada)
Cuidado propio
Asearse, vestirse y comer
Caminar dentro de la casa
Conducir
Hacer tareas domsticas ligeras (lavar
platos, hacer el aseo)
Caminar una o dos cuadras en plano de
3.2 a 4.8 km/h
Subir un piso sin descansar o subir una

cuesta
Caminar en plano a 6 km/h
Realizar jardinera
Hacer las camas
Baile de saln lento
Actividad sexual ordinaria
Correr distancias cortas
7 a 10 MET (CF excelente)

Tareas domsticas pesadas (mover
muebles, limpiar pisos)
Realizar deportes, como esqu, tenis,
natacin o ftbol
Subir escaleras con peso
CF: capacidad funcional.
buye apreciablemente en la prediccin de resultados adversos, de manera que el anlisis de la movilidad de la

pared del ventrculo izquierdo durante la infusin de
dipiridamol, dobutamina o atropina (prueba de estrs
farmacolgico) es una buena tcnica para valorar la cardiopata isqumica, particularmente en los pacientes sin
historial de IM. El ecocardiograma de estrs con dobutamina proporciona resultados comparables a los de
perfusin miocrdica y de funcin valvular.
Ventriculografa con medicina nuclear
La ventriculografa con medicina nuclear cuantifica las
funciones sistlica y diastlica ventriculares. Esta tcnica ha demostrado ser muy til clnicamente en pacientes con EAC, ya que permite realizar un diagnstico
preciso de esta enfermedad y determinar el grado de extensin y gravedad de la misma, as como la deteccin
de la afeccin en etapas subclnicas, adems de que
constituye un apoyo para definir el pronstico. Por
ejemplo, la FE < 50% predice un riesgo aumentado en
el posoperatorio de insuficiencia cardiaca en pacientes
de ciruga de aorta abdominal.
Tomografa por emisin de positrones
La tomografa por emisin de positrones (PET) es considerada como la tcnica de mayor precisin para el estudio no invasivo del flujo sanguneo miocrdico. La
perfusin miocrdica se puede cuantificar en mililitros
por minuto por gramo de tejido (mL/min/g). Entre los
radiotrazadores empleados en imagen PET se considera
que el Namonio es el mejor, debido a su vida media larga (10 min), su elevada fraccin de extraccin y sus caractersticas energticas. Las imgenes de perfusin
miocrdica mediante PET con Namonio han demostrado ser un mtodo altamente sensible (94 a 98%) y especfico (95 a 100%) para la deteccin de EAC, superior
a la tomografa por emisin de fotn nico (SPECT)
tanto en precisin diagnstica como en calidad de imagen.

Tomografa computarizada e
imagen con resonancia magntica
La tomografa computarizada de alta velocidad permite
visualizar calcificaciones en las arterias coronarias. La
administracin intravenosa de medio de contraste radiogrfico mejora la clarificacin de las imgenes. La
resonancia magntica proporciona an mayor claridad
de las imgenes y puede delinear la parte proximal de
la circulacin arterial coronaria.
MANEJO DE LA ISQUEMIA
MIOCRDICA PERIOPERATORIA
Caractersticas del infarto

del miocardio perioperatorio
Los pacientes con EAC o con factores de riesgo de cardiopata isqumica presentan una mayor frecuencia de
IM perioperatorio, muerte cardiaca y otras morbilidades relacionadas con la isquemia. La mortalidad por IM
en ciruga no cardiaca es de alrededor de 15%.7,8
La fisiopatologa de la isquemia miocrdica y del IM
posoperatorio es diferente a la de los infartos que se presentan fuera del entorno quirrgico, ya que existen factores especficos secundarios a la ciruga y a la anestesia, como son liberacin de citocinas, la activacin
simptica, la hipercoagulacin y las fluctuaciones hemodinmicas, todos ellos factores que pueden desencadenar la cascada isqumica.4 La frecuencia del IM perioperatorio aumenta con la edad y con cirugas ms
complejas en los pacientes de alto riesgo. Ashton y col.8
encontraron una frecuencia de 4.1% en los pacientes de

alto riesgo, de 0.8% en los pacientes de riesgo intermedio y de 0% en los pacientes de bajo riesgo. Los factores
independientes asociados a IM perioperatorio incluyen
la edad mayor de 75 aos, la insuficiencia cardiaca preoperatoria y la ciruga vascular.
El riesgo del IM perioperatorio ocurre con mayor frecuencia a los dos das del posoperatorio, cuando se comienza a movilizar el lquido administrado en la sala de
operaciones, por lo que hay mayor riesgo de formacin
de trombos. La ciruga se acompaa de elevacin de catecolaminas, las cuales se exacerban con el dolor posoperatorio;9 el aumento de la frecuencia cardiaca y la presin arterial pueden producir alteraciones en la oferta y
demanda de oxgeno miocrdico,10 adems de que el estado protrombtico del posoperatorio promueve la ruptura de la placa y la trombosis coronaria.
Diagnstico de la isquemia
miocrdica perioperatoria
Los IM perioperatorios a menudo ocurren en las primeras 48 h despus de la ciruga, con mayor frecuencia durante la tarde del da de la ciruga. A diferencia de los
sntomas usuales que se presentan con la isquemia miocrdica, en la isquemia perioperatoria a menudo el paciente no presenta dolor. El IM perioperatorio inicia con
un incremento de la frecuencia cardiaca de 90 a 100 lat/
min, seguido de la depresin del segmento ST en el
ECG y la elevacin de las enzimas cardiacas. Es comn
encontrar junto con el IM perioperatorio falla cardiaca,
arritmias, hipotensin y confusin.
Badner y col.7 estudiaron a 323 pacientes con EAC
sometidos a ciruga no cardiaca, encontrando IM posoperatorio en 18 pacientes (5.6%) monitoreados con la
medicin diaria de las enzimas cardiacas y registro del
ECG durante siete das. Por otra parte, 40% de los IM
fueron asintomticos y 56% fueron IM sin ondas Q. La
mayora de los IM (44%) ocurrieron el da de la ciruga,
mientras que 34% ocurrieron el primer da posoperatorio, 16% el segundo da y solamente 6% el cuarto da
posoperatorio.
Hasta la fecha no existen datos suficientes que apoyen una estrategia ptima para el seguimiento del IM
perioperatorio. Las guas de la ACC/AHA recomiendan, con base en evidencia limitada, que la vigilancia en
los pacientes sin EAC debera estar restringida a los pacientes que presentaron signos perioperatorios de disfuncin cardiovascular. Para los pacientes con riesgo
clnico alto o intermedio en quienes ya se sabe o se sospecha EAC y que son sometidos a procedimientos qui-
45
rrgicos de riesgo alto o intermedio se obtendr un ECG

basal inmediatamente despus del procedimiento quirrgico y durante los dos das siguientes a la ciruga. Parece ser que sta es la estrategia con mayor relacin costoeficacia. La medicin de troponinas especficas de
tejido cardiaco debera estar limitada a pacientes con
cambios en el ECG o sntomas sugestivos de sndrome
coronario agudo (SICA). Algunos expertos recomiendan la medicin posoperatoria de las troponinas como
una medida para monitorear a los pacientes asintomticos, quienes tienen un alto riesgo de sufrir eventos cardiacos posoperatorios (p. ej., los pacientes de ciruga
vascular); sin embargo, la utilidad de esta estrategia no
est justificada.
Caractersticas del electrocardiograma
durante la isquemia miocrdica
perioperatoria
Se debe recalcar que la mayora de los IM en el perioperatorio son no transmurales, por lo que no aparece la
onda Q en el ECG. Este hecho se debe a que la fisiopatologa del IM en este contexto no es habitualmente debida a la ruptura de una placa ateroemblica, sino a un
desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno
miocrdico, como se mencion. Un nmero elevado de
isquemias miocrdicas posoperatorias cursan con un
ECG anodino, mientras que en caso de alteraciones predomina el descenso sostenido del segmento ST.
La presencia de elevacin persistente del segmento
ST o un bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin
determinan una actitud teraputica inmediata. Si tras el
monitoreo se presenta lo anterior en el caso de un paciente posoperado, se deber llevar a cabo un tratamiento inmediato de los primeros signos y sntomas, as
como medicin de las enzimas miocrdicas. Por otro
lado, se valorar la realizacin de una coronariografa
y, si procede, la de una angioplastia primaria con posibilidad de colocacin de un stent coronario.
La isquemia miocrdica tambin puede aparecer en
el ECG como arritmias, desviaciones del eje elctrico,
bloqueos de rama, bloqueos auriculoventriculares, etc.
Perfil de las enzimas cardiacas
Las enzimas cardiacas son marcadores del dao miocrdico. La mejor valoracin de stas ser mediante la medicin seriada durante las primeras 24 h y despus todos
los das. Existen muchas variables que pueden alterar el
valor de estas enzimas, como traumas musculares, infarto mesentrico, circulacin extracorprea en la ciruga cardiaca, arritmias o desfibrilacin elctrica. Sin
46
embargo, la evolucin en sus niveles y el ECG brindarn el diagnstico definitivo del SICA.
La creatin fosfocinasadmero MB (CPKMB) empieza a elevar su concentracin plasmtica entre tres y
seis horas despus del IM, alcanzando un valor mximo
entre las 18 y las 24 h, con un descenso hasta la normalidad entre 48 y 72 h.
La troponina I comienza su ascenso a las seis horas
posteriores al IM, permaneciendo elevada entre 7 y 10
das despus.
Los valores de referencia de las enzimas miocrdicas
para pacientes posoperados son controvertidos. Sin embargo, el valor enzimtico que se debe tener en cuenta
en un paciente posoperado no cardiaco ser comparable
con el de un paciente ambulatorio que acuda a urgencias.
Por su parte, en los pacientes operados de ciruga cardiaca la evolucin de los valores, ms que el valor absoluto, es lo que se debe considerar, adems de tomar en
cuenta el tipo de ciruga y las posibles complicaciones
(p. ej., durante la circulacin extracorprea). Algunos
autores refieren que un valor de troponina I < 15 ng/mL
entre 24 y 48 h despus de la ciruga cardiaca indica ausencia de isquemia miocrdica perioperatoria.
Ecocardiografa
Ante la posibilidad de isquemia intraoperatoria se debera realizar un ecocardiograma transesofgico, dado que
es ms sensible y especfico que el transtorcico, el cual
permite determinar zonas de mala contractilidad del
ventrculo y la baja fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo.
Manejo de la isquemia
miocrdica perioperatoria
No existen estudios controlados aleatorizados dirigidos
al manejo mdico del IM posoperatorio. En la actualidad los IM posoperatorios se clasifican en funcin de la
presencia (IMEST) o ausencia (IMNEST) de elevacin
del segmento ST en el ECG.
El manejo del IM posoperatorio es complicado, debido al riesgo incrementado de sangrado en el paciente
posoperado, en especial cuando se consideran los frmacos trombolticos y los agentes antiplaquetarios y antitrombticos. Existen algunas propuestas de algoritmos11 que pueden ayudar a manejar los IMEST y los
IMNEST en el periodo perioperatorio (figuras 43 y
44).11 La tasa de mortalidad hospitalaria para pacientes
(Captulo 4)
que presentaron IM posoperatorio va de 15 a 25%,7
mientras que los pacientes que sobrevivieron a la hospitalizacin tuvieron un riesgo incrementado de muerte
cardiovascular y AIM no fatales durante los seis meses
siguientes a la ciruga.12
Los pacientes que presentaron un IM sintomtico
despus de la ciruga tuvieron un riesgo incrementado
de muerte (de hasta 40 a 70%),2 de manera que es necesario que estos pacientes reciban un manejo cercano y
un seguimiento para la reduccin del riesgo ms all del
periodo perioperatorio.
El tratamiento mdico para el grupo de los IMEST,
adems de la estabilizacin del paciente y el tratamiento
de los signos y sntomas, se basa en la terapia antitrombtica y en el tratamiento antiisqumico. Para la terapia
antitrombtica se utilizan AspirinaR en dosis de 150 a
300 mg/da y clopidogrel en dosis de carga de 300 mg,
con la continuacin de 75 mg/da. Es recomendable la
asociacin de dos antiagregantes tras la isquemia miocrdica sin elevacin del ST. Sin embargo, en los individuos posoperados es necesario valorar el riesgobeneficio de esta terapia.
Cuando el paciente se encuentra hemodinmicamente estable se considera la posibilidad de anticoagulacin
con heparina, aunque se recomienda valorar el riesgo
beneficio de su aplicacin en los pacientes de reanimacin en cada caso.
En caso de que se instaure la anticoagulacin con heparina, sta se deber mantener durante tres a cinco das.
La enoxaparina se administra en dosis de 1 mg/kg de
peso cada 12 h por va subcutnea; no se debe administrar en caso de insuficiencia renal (creatinina w 2 mg/
dL) ni ante insuficiencia heptica severa.
En estos casos se sugiere utilizar heparina no fraccionada, la cual se aplica en bolo inicial de 70 UI/kg (con
un mximo de 4 000 UI) seguida de infusin intravenosa continua de 15 UI/h (mximo 1 000 UI/h), ajustando posteriormente la dosis para un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) de 50 a 70 seg. Para
ello se debe realizar una medicin del TTPa a las tres o
cuatro horas de la dosis inicial y despus cada 24 h una
vez logrado el objetivo teraputico. Adems, se debe
hacer un control de la TTPa a las seis horas posteriores
a cualquier cambio en la dosis o inmediatamente en caso
de que las condiciones clnicas del paciente cambien de
manera significativa (recurrencia de la isquemia, el sangrado y la hipotensin).
El tratamiento antiisqumico se basa en los siguientes frmacos:
1. Nitratos (sublingual, transdrmico y parenteral):
se utilizan con la finalidad de determinar la ausen-
47
IMNEST
Inestabilidad
Hemodinmica/choque
cardiognico
Hemodinmicamente estable
AspirinaR
Vasopresores como se requieran
Cateterizacin cardiaca
inmediata con
revascularizacin planeada
Isquemia
refractaria
Manejo mdico inicial*
AspirinaR/clopidogrel
Bloqueadores b
Estatinas
IECA
Cateterizacin cardiaca una vez

que el sangrado sea aceptable
Sntomas recurrentes
Caractersticas de
alto riesgo**
No

en 4 a 6 semanas
Figura 43. Algoritmo sugerido para el manejo del infarto del miocardio perioperatorio con ausencia de elevacin del segmento
ST. * El manejo mdico inicial incluye la administracin de sulfato de morfina, oxgeno, nitroglicerina y AspirinaR con o sin heparina
fraccionada si el riesgo de sangrado es aceptable. ** Las caractersticas de alto riesgo incluyen arritmias mayores (taquicardia
ventricular, fibrilacin ventricular), depresin del segmento ST dinmico en mltiples derivaciones, patrn de ECG que previamente incluye determinacin de cambios en el segmento ST, evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva severa o disfuncin
ventricular izquierda. La isquemia refractaria no responde al manejo mdico. Modificado de Adesanya et al.11
Inestabilidad
hemodinmica/choque
AspirinaR
Vasopresores como
se requieran
IMEST
Hemodinmicamente
estable
Aspirina, bloqueadores b
Nitroglicerina IV
Sulfato de morfina
Capacidad de
anticoagulador con heparina
Cateterizacin cardiaca
y angioplastia
primaria
Bloqueadores b
AspirinaR/clopidogrel
IECAS
Estatinas
Contraindicacin
absoluta a la
anticoagulacin
con heparina
Manejo mdico**
Figura 44. Algoritmo sugerido para el manejo del infarto del miocardio con presencia de elevacin del segmento ST. * El clopidogrel no se debe administrar si se tiene programada una ciruga de revascularizacin coronaria dentro de los siguientes cinco das.
** El manejo mdico incluye sulfato de morfina, oxgeno, nitroglicerina y AspirinaR. Modificado de Adesanya et al.11
48

cia de sintomatologa. Contraindicaciones: hipotensin y tensin arterial media < 30% del nivel de
tensin arterial comn para hipertensos, cefalea y
consumo de sildenafil (ViagraR) durante las 24 h
previas.
2. b bloqueadores: estn indicados en todos los pacientes con angina inestable e IM sin onda Q, procurando una frecuencia cardiaca de 50 a 60 lat/min.
Contraindicaciones: bloqueo auriculoventricular,
frecuencia cardiaca < 60, hipotensin arterial TAS
< 90 mmHg, insuficiencia cardiaca congestiva e
hiperreactividad bronquial importante. Cuando
no se puedan administrar b bloqueadores se pueden emplear antagonistas del calcio.
En el grupo de pacientes con IMNEST el tratamiento

primordial tras su monitoreo adecuado y su estabilizacin hemodinmica consiste en la realizacin de angioplastia primaria y la implantacin urgente de un stent.
Para ello se recomienda administrar AspirinaR en dosis
de 100 a 300 mg/da. Se deber valorar si es posible emplear tambin nitratos y clopidogrel en el paciente posoperado en cuestin.
Cateterismo cardiaco
En general, cuando se observa una elevacin persistente
del ST o un nuevo bloqueo de rama izquierda se debe
realizar con urgencia una angioplastia primaria, en especial en caso de:
a. IM anterior o extenso (ms de tres derivaciones)
y de menos de seis horas de evolucin.
b. IM en choque cardiognico en pacientes menores
de 75 aos de edad, con menos de 12 h de evolucin.
c. IM en pacientes con contraindicacin para los fibrinolticos, como ocurre en los pacientes posoperados (una contraindicacin absoluta de los fibrinolticos).
Hasta la fecha no existen situaciones protocolizadas
para llevar a cabo una ciruga de revascularizacin, aunque existen probables indicaciones tras la valoracin
del paciente:
S Fracaso de la angioplastia primaria y estenosis coronaria de alto riesgo.
S Choque cardiognico y estenosis coronaria no tributaria de angioplastia.
S Angina o isquemia persistente, y estenosis no tributaria de angioplastia.
(Captulo 4)
Posibles complicaciones durante el

manejo de la isquemia perioperatoria
Choque cardiognico
Es definido como la incapacidad del corazn (por deterioro de su funcin) para suministrar suficiente flujo a
los tejidos para cubrir sus demandas metablicas. Su
etiologa ms frecuente es el IM, con una prdida de ms
de 40% de la funcin cardiaca de forma aguda. El diagnstico y el tratamiento se deben realizar al mismo tiempo. Es necesario canalizar los accesos venosos para iniciar la fluidoterapia con soporte respiratorio, segn lo
precise el paciente, y realizar una radiografa de trax.
Se debe llevar a cabo el monitoreo invasivo pertinente
y un ecocardiograma; el transesofgico es la prueba
diagnstica ms eficaz. Debe existir un fcil acceso para
el marcapasos y el desfibrilador si fuera necesario. Los
objetivos a perseguir en estos pacientes incluyen:
S Optimizar el gasto cardiaco.
S Disminuir la demanda de oxgeno miocrdico
(evitando un excesivo volumen y la taquicardia).
Lo ms importante es intentar reperfundir el miocardio
de manera precoz, puesto que si esto no se consigue la
mortalidad puede ascender hasta 80 o 90%.
Ante el fracaso del tratamiento mdico el siguiente
paso consiste en el baln de contrapulsacin intraartico (BIACP), ya que mejora la presin arterial y la perfusin coronaria, disminuyendo el trabajo miocrdico y la
poscarga, entre otros efectos.
An es una controversia el mejor momento para realizar la angioplastia primaria en un paciente con choque
cardiognico por IM con elevacin del ST en el posoperatorio, dado que la inestabilidad hemodinmica y la
necesidad de traslado para la realizacin de la prueba,
entre otros factores, la dificultan.
Sin embargo, dicha prueba se debe realizar lo antes
posible; quiz el mejor momento incluya la individualizacin de cada caso, tras la primera estabilizacin hemodinmica y despus de la realizacin de un ecocardiograma diagnstico.
Valvulopatas agudas (insuficiencia mitral)
Suelen producirse ms frecuentemente por la rotura
aguda de un msculo papilar. Suponen de 0.5 a 5% de
las muertes tras IM, con una prevalencia entre 0.4 y
0.9% de los IM. Se presentan generalmente como choque cardiognico agudo y edema de pulmn agudo. La
prueba diagnstica ms eficaz es el ecocardiograma

transesofgico, que suele precisar el recambio valvular
o la reparacin urgente de la vlvula o del septum.
ESTRATEGIAS DE REDUCCIN DEL

RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO
Paciente de alto riesgo y

revascularizacin coronaria previa
En los pacientes clasificados de alto riesgo el reto para
el anestesilogo consiste en determinar el tipo de intervencin que puede disminuir dicho riesgo. Se puede
considerar la revascularizacin coronaria si se encuentra una estenosis significativa en la angiografa. Las formas de revascularizacin disponibles son:
1. Angioplastia coronaria.
2. Angioplastia con stent.
3. Ciruga de revascularizacin coronaria.
La decisin de efectuar una revascularizacin es relativamente fcil en los pacientes con cardiopata isqumica sintomtica, pero la mayora de los pacientes son
asintomticos, por lo que el beneficio en ellos es menos
evidente.
La angioplastia sola es una opcin en los pacientes
que requieren ciruga en un periodo corto, en quienes no
se deben administrar AspirinaR ni clopidogrel. Sin embargo, aun en estos pacientes la ciruga se debe posponer entre 7 y 10 das siempre que sea posible. Los stents
de metal tienden a formar trombos despus de cuatro a
seis semanas de su colocacin.13
Una revisin retrospectiva realizada recientemente
compara las complicaciones de la ciruga no cardiaca
entre pacientes que recibieron angioplastia coronaria
transluminal percutnea (ACTP) sola y los pacientes a
los que les colocaron stents.14 Los resultados entre los
dos grupos no fueron estadsticamente significativos.
La frecuencia de muerte y de infarto fue alta en los dos
grupos; la muerte y el sangrado fueron altos durante las
primeras dos semanas. Estos datos sugieren que no se
debe practicar la ciruga electiva en un periodo de tres
meses despus de la angioplastia y del stent. Algunos
estudios recomiendan esperar un ao.
La ciruga de las arterias coronarias puede mejorar
los resultados despus de la ciruga. El Coronary Artery
Surgery Study (CASS, por sus siglas en ingls) demostr una baja mortalidad y pocos infartos del miocardio
49
en los pacientes con cardiopata isqumica que tuvieron

ciruga no cardiaca.15 Este beneficio se observ en los
pacientes sometidos a ciruga meses o aos despus; el
beneficio en la mortalidad no se present en los pacientes con ciruga de bajo riesgo. Este estudio fue retrospectivo, por lo que no tom en cuenta la mortalidad asociada a la ciruga de las arterias coronarias.
En otro estudio aleatorizado y controlado con ms de
1 500 pacientes se compararon la revascularizacin coronaria y la no revascularizacin antes de la ciruga vascular electiva.16 La mortalidad a 30 das fue igual en los
dos grupos; el IM no fatal y los resultados fueron iguales, aunque hay que mencionar que los dos grupos fueron tratados con b bloqueadores (estudio CARP).
La ciruga de revascularizacin coronaria antes de la
ciruga no cardiaca es razonable en los pacientes con
sntomas y en los pacientes con estenosis coronaria significativa en la angiografa. Las indicaciones de ciruga
coronaria incluyen:
1. Lesin de tronco.
2. Lesin de tres vasos y disfuncin ventricular izquierda.
3. Dos vasos ms el descendente anterior.
4. Isquemia intratable.
Betabloqueadores
Los b bloqueadores son los medicamentos estudiados
con ms frecuencia para la disminucin del riesgo cardiaco perioperatorio. El mecanismo propuesto para este
efecto benfico implica su capacidad para disminuir el
efecto de las catecolaminas y reducir as las demandas
de oxgeno miocrdico.17,18 Estos frmacos han demostrado que disminuyen las complicaciones cardiovasculares en la ciruga vascular (IM no fatal, angina inestable, arritmias, muerte cardiaca e insuficiencia cardiaca).
Los primeros estudios demostraron que los b bloqueadores disminuyen la ocurrencia de IM y de muerte
despus de la ciruga no cardiaca.19,20
Las guas de 2007 de la ACC/AHA5 recomiendan los
b bloqueadores para los pacientes que ya los toman,
para los que estn programados para ciruga vascular y
para los que presentaron isquemia en los exmenes preoperatorios (clase I), o bien que en la ciruga no vascular
presentan riesgo intermedio o alto de EAC (clase II).
Algunos estudios aleatorizados no recomiendan su
uso y no encuentran que tengan efectos benficos en el
perioperatorio. A pesar de esto, las guas de la ACC/
AHA5 indican que aunque muchos de los estudios controlados aleatorizados con el tratamiento con b bloquea-
50
dores son pequeos, el peso de la evidencia sugiere un

beneficio de la terapia con estos frmacos durante la ciruga no cardiaca en pacientes de alto riesgo. En el estudio PeriOperative Ischemia Evaluation (POISE), publicado recientemente,21 el metoprolol se asoci con
30% de disminucin de infarto del miocardio no fatal,
a expensas de un aumento de 33% de la mortalidad por
todas las causas y de 17% de evento vascular cerebral.
La seleccin de los pacientes para la administracin
de b bloqueadores es tan importante como la forma de
administracin. Los datos recientes sugieren que las dosis altas y el control estricto de la frecuencia cardiaca se
asocian con una disminucin de la lesin y de la isquemia miocrdica perioperatoria.22
Los b bloqueadores usados para el control de la frecuencia cardiaca pueden obviar la necesidad de ms
exmenes perioperatorios en los pacientes de riesgo intermedio (estudio DECREASE).23 En resumen, el amplio uso de los b bloqueadores ha disminuido debido a
las publicaciones que no han demostrado beneficios, especialmente en los pacientes de bajo riesgo. La recomendacin actual indica su uso en pacientes de alto riesgo, identificndolos mediante el ndice de riesgo
cardiaco revisado (IRCR).24 Idealmente, debe existir
tiempo suficiente para administrar la dosis adecuada
hasta lograr una frecuencia cardiaca de 55 a 70, con su
continuacin durante al menos siete das posoperatorios
o bien 30 das, aunque no hay suficiente evidencia que
apoye esta recomendacin.25 Aunque la mayora de los
estudios con resultados positivos han usado b1 selectivos, no hay estudios con otros b bloqueadores.26
Estatinas en el perioperatorio
Las citocinas inflamatorias estn elevadas en el periodo
perioperatorio, lo cual expone a los pacientes a un aumento del riesgo cardiovascular. Las estatinas tienen
propiedades estabilizadoras de la placa de ateroma, as
como efectos antiinflamatorios.27 Por lo tanto, es lgico
que estos mecanismos sean de beneficio para disminuir
los eventos cardiacos perioperatorios. Mucha de la evidencia proviene de estudios prometedores aleatorizados y prospectivos.28,29
La evidencia acumulada hasta el momento sugiere
un efecto protector del uso de las estatinas en el perioperatorio contra las complicaciones cardiacas durante la
ciruga no cardiaca. Hindler y col. efectuaron un metaanlisis para valorar el efecto de las estatinas en el preoperatorio, observando una reduccin de 44% de la mortalidad.30 Le Machach y col.31 demostraron que la
suspensin de las estatinas en el posoperatorio durante
(Captulo 4)
ms de cuatro das constituye un factor de prediccin independiente de mionecrosis posoperatoria.
Agonistas alfa 2
En un metaanlisis de 32 estudios acerca de la administracin de a2agonistas en 3 395 pacientes, Wijeysundera y col.32 encontraron que estos frmacos reducen la
mortalidad y el IM en la ciruga vascular. Por otro lado,
Wallace y col.,33 en un estudio prospectivo doble ciego
con pacientes con riesgo de isquemia miocrdica, determinaron que la administracin de clonidina tiene efectos hemodinmicos mnimos y disminuye la mortalidad
hasta por dos aos.
Bloqueadores de calcio
En 2003 se public un metaanlisis sobre el uso de bloqueadores de calcio en ciruga no cardiaca; se identificaron 11 estudios con 1 007 pacientes, encontrando que
disminuyen significativamente la isquemia miocrdica
y la taquicardia supraventricular, lo cual se asoci con
una tendencia a la disminucin de la mortalidad y de la
aparicin de IM.34 El diltiazem en dosis de 1 y 5 mg/kg/
min en infusin disminuye la isquemia sin producir hipotensin ni bradicardia.

En el paciente estable sometido a ciruga no cardiaca
electiva se han descrito clsicamente seis predictores
independientes del ndice de riesgo cardiaco revisado
por Lee,23 los cuales incluyen ciruga de alto riesgo, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, enfermedad
cerebrovascular, diabetes insulinodependiente y creatinina mayor de 2.0 mg/dL. La presencia de varios de estos factores de riesgo aumenta la frecuencia de complicaciones cardiacas posoperatorias. Por lo tanto, es
probable que los pacientes con cardiopata isqumica
importante que se presentan para ciruga no cardiaca
sean candidatos a una o ms estrategias de disminucin
del riesgo, dependiendo de las necesidades de la ciruga.
La ciruga de revascularizacin no es necesaria en el
preoperatorio. El manejo mdico puede mejorar los resultados de la ciruga. La intervencin en las arterias
coronarias debe estar guiada por las condiciones del paciente y las consecuencias potenciales de posponer la ciruga.
En los pacientes con cardiopata isqumica estable
no se indican las intervenciones coronarias previas.
Intervencin coronaria percutnea

La angioplastia coronaria antes de la ciruga no cardiaca
electiva puede mejorar los resultados. La angioplastia
no siempre se acompaa de la colocacin de stent; cuando se coloca stent es necesario el tratamiento antiplaquetario para prevenir la trombosis coronaria aguda y
mantener la permeabilidad de los vasos coronarios.
Cuando se suspenden la AspirinaR y el clopidogrel el
riesgo de trombosis coronaria se incrementa en gran
medida, por lo que se prefiere y recomienda slo la suspensin del clopidogrel y mantener la AspirinaR durante toda la ciruga. Aunque hay muchos factores que
influyen en la produccin de la trombosis del stent, est
muy claro que si se suspende el tratamiento se predispone a la trombosis, con una morbilidad y una mortalidad
significativas.
Las siguientes precauciones se deben adoptar:
1. Determinar la fecha de colocacin del stent y su
clase.
2. Considerar el alto riesgo:
S Menos de seis semanas con stent de metal.
S Menos de un ao con stent con frmaco.
3. Revisar el tiempo de la ciruga propuesta.
La suspensin o la modificacin de la terapia antiplaquetaria debe llevarlas a cabo un equipo multidisciplinario conformado por cardilogo, cirujano y anestesilogo. Si la ciruga es de urgencia o emergencia se debe
efectuar en un hospital con departamento de hemodinamia y cardiologa intervencionista, para que se puedan
manejar adecuadamente las complicaciones de trombosis del stent.
MANEJO ANESTSICO DEL

PACIENTE CON ISQUEMIA
Todas las tcnicas y los agentes anestsicos tienen en

mayor o menor grado efectos sobre el sistema cardiovascular, por lo que es indispensable la eleccin de un
monitoreo adecuado para distinguir la isquemia miocrdica. Lo primero que se busca es prevenir un episodio isqumico, optimizando la oferta de oxgeno para el
miocardio y disminuyendo las demandas. Por otro lado,
se busca manejar adecuadamente el dolor perioperatorio mediante analgsicos por va intravenosa, epidural
o controlada por el paciente, con el fin de reducir la res-
51
puesta a la activacin de catecolaminas y aumentar la

probabilidad de isquemia.
Aumento de la demanda de oxgeno

El incremento en el requerimiento de oxgeno por parte
del miocardio que sobrepase la capacidad de la circulacin coronaria para aportarlo da por resultado isquemia
miocrdica. Es el mecanismo causal ms frecuente de
episodios isqumicos en la angina estable crnica y durante la prueba de esfuerzo.
Durante el transoperatorio el anestesilogo debe vigilar los factores determinantes del consumo miocrdico de oxgeno y proteger al paciente de la isquemia por
demanda. Los principales factores determinantes del
consumo miocrdico de oxgeno comprenden: la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocrdica y la tensin de la pared (presin de la cavidad x radio/grosor de
la pared). Los requerimientos metablicos basales son
factores determinantes menores del MVO2 (consumo
de O2 miocrdico).
Se han propuesto varios ndices de la relacin entre
aporte de oxgeno y demanda para guiar el tratamiento.
El producto presinfrecuencia (frecuencia cardiaca x
presin arterial sistlica) proporciona un buen clculo
del MVO2, aunque no se correlaciona bien con la isquemia cuando la frecuencia cardiaca es alta y la presin arterial baja.
La relacin del ndice del tiempo de presin diastlica y el ndice de tiempo de presin sistlica fue diseada para calcular el riego subendocrdico.
Disminucin del aporte

El aumento de la frecuencia cardiaca puede reducir el
riego subendocrdico por acortamiento de la distole y
aumentar el consumo de oxgeno. La anemia y la hipoxia tambin alteran el aporte de oxgeno al miocardio.
Es importante evitar cambios excesivos o persistentes
en la frecuencia cardiaca o en la presin arterial. Se recomienda mantener la frecuencia y la presin dentro de
20% de lo normal de control, aunque muchos episodios
de isquemia miocrdica perioperatoria ocurren en ausencia de cambios hemodinmicos.
Induccin de la anestesia
La ketamina no est indicada, debido a que aumenta la
frecuencia cardiaca y la presin arterial. La laringosco-
52
pia para la intubacin traqueal debe durar menos de 15

seg. La lidocana laringotraqueal o intravenosa, el esmolol y el fentanilo se han usado para prevenir la taquicardia de la intubacin traqueal.
Mantenimiento de la anestesia
Los pacientes con funcin ventricular izquierda normal
pueden presentar taquicardia e hipertensin en respuesta a la intubacin traqueal y al estmulo quirrgico. La
depresin miocrdica controlada con anestsicos voltiles puede ser til para minimizar la actividad del sistema nervioso simptico. Los anestsicos voltiles pueden ser tiles y benficos en pacientes con cardiopata
isqumica al disminuir los requerimientos de oxgeno
miocrdico y preacondicionar al miocardio para tolerar
eventos isqumicos.
Los pacientes con funcin ventricular disminuida
pueden no tolerar la depresin miocrdica inducida por
la anestesia, por lo que en ellos es mejor usar opiceos
o etomidato para la induccin y mantener la anestesia
con tcnica balanceada.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
El periodo perioperatorio puede inducir cambios importantes e impredecibles en las respuestas fisiopatolgicas del paciente, como la isquemia miocrdica. La
evaluacin preoperatoria es una herramienta muy valiosa para valorar el riesgo y disminuir las complicaciones
que se presentan durante el periodo perioperatorio de la
ciruga no cardiaca. Esta evaluacin persigue en realidad dos objetivos complementarios; uno es estratificar
el riesgo del paciente tomando en cuenta las posibles
complicaciones perioperatorias de la ciruga a la que se
someter y adoptando las medidas adecuadas para reducir dichas complicaciones.
El otro objetivo es identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de cardiopatas. Estos pacientes se beneficiaran con un tratamiento adecuado a largo plazo, independientemente de
la estrategia inmediata para la ciruga a desarrollar. Por
ejemplo, los pacientes con una cardiopata resultante de
riesgo medio o elevado requieren supervisin continua
y tratamiento intensivo para reducir ese riesgo, ya que
se conoce la alta incidencia de eventos cardiovasculares
adversos a largo plazo.
(Captulo 4)
Por otra parte, para muchos pacientes la ciruga representa la primera oportunidad de recibir una valoracin apropiada de su riesgo cardiaco a corto y a largo
plazos. De esta manera, el mdico sirve mejor al paciente, pues, adems de hacerle recomendaciones dirigidas
a la disminucin del riesgo cardiaco perioperatorio inmediato, determina la necesidad de estratificacin del
riesgo posoperatorio subsiguiente y la necesidad de intervenciones dirigidas a modificar los factores de riesgo
coronario.
Se requieren estudios prospectivos futuros dirigidos
a determinar el valor de la terapia mdica profilctica de
rutina, en comparacin con el valor de pruebas e intervenciones diagnsticas ms extensas.
En este sentido, a pesar de que en los ltimos aos se
ha logrado un avance importante en la evaluacin perioperatoria de la ciruga no cardiaca, se requieren estudios
que identifiquen subgrupos de pacientes en quienes la
revascularizacin coronaria preoperatoria reduzca el
IM y la muerte en el perioperatorio y a largo plazo, dado
que hasta ahora se desconoce cul es el mtodo ms
efectivo.
Por otra parte, se conoce el beneficio de las pruebas
de valoracin cardiaca preoperatorias, especialmente
en los pacientes con EAC establecida; sin embargo, se
requieren estudios para evaluar la relacin costobeneficio y el valor de varios mtodos de evaluacin cardiaca para reducir las complicaciones.
Asimismo, es necesario establecer tambin la utilidad del monitoreo intraoperatorio y posoperatorio del
segmento ST en pacientes con EAC conocida o en aquellos que sern sometidos a ciruga vascular para detectar
isquemia miocrdica durante el perioperatorio. Adems, este tipo de monitoreo podra ser considerado en
los pacientes con factores nicos o mltiples para desarrollar EAC a quienes se les practicar ciruga no cardiaca.
En general, tambin es necesario definir de mejor
manera la implementacin de las estrategias farmacolgicas del bloqueo beta y del uso de estatinas y anticoagulantes. En este sentido, aunque se han estudiado los
efectos de los b bloqueadores en eventos cardiacos en
el perioperatorio mediante ensayos aleatorizados y los
estudios observacionales han demostrado el beneficio
de las estatinas, se requieren ms evidencias, sobre todo
en los pacientes que se sometern a ciruga vascular mayor. De igual forma, hace falta evaluar otros aspectos,
como la relacin costobeneficio de los tratamientos.
Se espera que en los prximos aos se tenga un mayor nmero de evidencias para afinar an ms las estrategias de evaluacin y manejo de la isquemia perioperatoria.
53
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Captulo
Funcin y disfuncin del ventrculo

derecho en el perioperatorio
Ral Carrillo Esper, Jorge Ral Carrillo Crdova, Luis Daniel Carrillo Crdova
condiciones de desarrollo normal el asa dextroventricular del VD gira a la derecha. El desarrollo espiral complejo del tracto de salida explica la relacin entre los
tractos de salida del VD y del ventrculo izquierdo (VI);
el del VD est localizado en un plano ms anterior, a la
izquierda del tracto de salida del VI.1
El VD es la cmara cardiaca situada en sentido ms
anterior. Se encuentra por debajo del esternn y est delimitado por el anillo de la vlvula tricspide y la vlvula pulmonar; tiene tres componentes:
William Harvey, en su obra De motu cordis, fue el primero en destacar la importancia de la funcin ventricular derecha al describir que el ventrculo derecho tiene
la funcin de propulsar la sangre a los pulmones y no de
nutrirlos. Durante muchos aos el estudio de la fisiologa cardiaca se centr en el ventrculo izquierdo, mientras que el derecho se consider como una cmara de
paso sin mayor importancia en la hemodinamia. A partir
de 1950 los cirujanos cardiovasculares retomaron el
concepto de la funcin ventricular derecha al evaluar
procedimientos encaminados al manejo de la hipoplasia
ventricular, lo que inici una nueva era en el estudio de
su fisiologa y fisiopatologa en insuficiencia cardiaca,
infarto agudo del miocardio, hipertensin pulmonar, estados de choque, sndrome de insuficiencia respiratoria
aguda, enfermedades congnitas del corazn y ciruga
cardiaca, entre otras. De esta manera, el conocimiento
de la funcin del ventrculo derecho y sus diferentes tipos de respuesta y evaluacin es fundamental durante el
abordaje perioperatorio de los pacientes que van a ser
sometidos a ciruga.
1. Tracto de entrada: constituido por la vlvula tricspide y las cuerdas tendinosas.

2. Miocardio apical trabeculado.
3. Infundbulo o cono: corresponde al tracto de salida.
Por otro lado, el VD se puede dividir en tres paredes
anterior, lateral e inferior y en tres secciones apical, basal y medial.
El VD est constituido por tres prominentes bandas
musculares, que son la parietal, la septomarginal y la
moderadora. A travs de su extensin inferior la banda
septomarginal contina con la banda moderadora, que
se une a su vez al msculo papilar anterior. Cuando la
banda septomarginal se hipertrofia o tiene una configuracin anatmica anormal divide al ventrculo en dos
cmaras, lo que se denomina VD bicameral. Otra caracterstica anatmica del VD es la presencia del pliegue
ventriculoinfundibular que separa la vlvula tricspide
de la pulmonar. La forma del VD es compleja. En contraste con el diseo elipsoidal del VI, el del VD es triangular en su proyeccin lateral y de media luna en el corte
transversal. Su forma vara de acuerdo con la posicin
del septum interventricular. En condiciones de carga y
EMBRIOLOGA Y ANATOMA
El ventrculo derecho (VD) y su tracto de salida derivan

del pliegue cardiaco anterior. Los factores de transcripcin HAND1 y HAND2 tienen un papel importante en
la formacin y el desarrollo del VD. El segmento sinusal del VD se deriva de la porcin ventricular del tubo
cardiaco primitivo y el infundbulo del conus cordis. En
55
56
BM
(Captulo 5)
TP
VD
VI
TSM
Tracto
entrada
AD
Tracto
salida
AI
BM
pice
Figura 51. Caractersticas anatmicas del ventrculo derecho. AD: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo; BM: banda moderadora; TP: tronco de la pulmonar; I: infundbulo; TSM: trabeculacin septomarginal.
elctricas normales el septum es cncavo hacia el VI

tanto en la sstole como en la distole. La forma y la posicin del septum determinan que su volumen sea mayor
que el del VI. Por ser una estructura que maneja flujo,
su masa constituye un sexto de la del VI (figura 51).2
Las caractersticas distintivas del VD incluyen:2
S Posicin ms apical de la lnea septal de la vlvula
tricspide en relacin con la valva anterior de la
mitral.
S Presencia de banda moderadora.
S Ms de tres msculos papilares.
S Tres valvas tricuspdeas unidas al msculo papilar
septal.
S Trabeculaciones profundas.
Los ventrculos estn constituidos por mltiples capas
musculares que tienen un arreglo tridimensional. El VD
tiene dos capas, una superficial y una profunda. Las fibras superficiales tienen un arreglo circunferencial y
paralelo al anillo auriculoventricular, cambiando a un
patrn oblicuo al dirigirse al pex.
La capa muscular profunda del VD se alinea longitudinalmente de la base al pex. A diferencia del VD, el
VI tiene una capa de fibras musculares superficiales
oblicuas, fibras longitudinales en el subendocardio y fibras circulares entre estas dos.
Este arreglo contribuye al movimiento ms complejo
del VI, que se caracteriza por torsin, traslacin, rotacin y engrosamiento. Es importante sealar que hay
continuidad entre las fibras musculares del VD y el VI,
la cual no slo es anatmica sino tambin funcional, lo
que representa la base fisiolgica de la traccin de la

pared del VD condicionada por la contraccin del VI y
el sustento anatomofisiolgico de la interdependencia
ventricular.
El aporte sanguneo al VD vara de acuerdo con la dominancia de la circulacin coronaria. En un sistema derecho dominante, el cual se presenta en 80% de la poblacin, la arteria coronaria derecha es la encargada de
irrigar el VD. La pared lateral es irrigada por ramas marginales, mientras que las paredes posterior e inferoseptal son irrigadas por la arteria coronaria descendente
posterior, y las paredes anterior y anteroseptal por ramas
de la arteria coronaria descendente anterior. La zona infundibular recibe su irrigacin de la arterial del cono, la
cual tiene un origen ostial separado en 30% de los individuos.
Este arreglo anatmico explica la preservacin de la
contraccin infundibular cuando existe oclusin de la
arteria coronaria derecha proximal.3
En condiciones fisiolgicas la perfusin del VD se
presenta tanto en la sstole como en la distole, pero en
las ramas marginales del VD predomina el flujo coronario diastlico. El VD tiene la caracterstica circulatoria de
mantener una buena reserva a la isquemia, explicada por:
S Menor consumo de oxgeno en relacin con el VI.
S Extensa circulacin colateral, en especial a expensas de la arteria de la banda moderadora, una rama
de la primera perforante septal que se origina de la
arteria descendente anterior.
S Capacidad de reserva para incrementar la extraccin de oxgeno.
Funcin y disfuncin del ventrculo derecho en el perioperatorio
FISIOLOGA
La funcin ventricular derecha es fundamental para

mantener el estado hemodinmico por lo siguiente:4,5
S El VD bombea sangre a la circulacin pulmonar

a baja presin, condicionando que la curva de presin/volumen del VD difiera de la del VI. La presin generada en el VD durante la contraccin isovolumtrica es muy baja y favorece que el VD
mantenga el flujo y el gasto a la circulacin pulmonar aun al inicio del periodo de relajacin. De
esta manera, el VD funciona a bajas presiones y altos volmenes, lo cual lo hace muy sensible a incrementos agudos en la poscarga. Su perfusin
ocurre tanto en sstole como en distole, determinada por el gradiente de presin entre la raz artica y la aurcula derecha. As, un VD dilatado y sobredistendido es muy sensible a modificaciones
en la presin sangunea.
S El VD y el VI estn estrechamente relacionados,
dentro de un espacio confinado por el pericardio,
por lo que la dilatacin del VD restringe al VI e induce la disfuncin diastlica. Este fenmeno se
denomina interdependencia ventricular, y explica
por qu en algunas situaciones en el VD puede ser
precarga independiente, mientras que el VI es dependiente de precarga.
S El retorno venoso sistmico es directamente proporcional a la capacidad del VD para mantener
una adecuada fraccin de expulsin (Fex). La disfuncin del VD incrementa la presin de la aurcula derecha, disminuyendo el retorno venoso y limitando la eficiencia de la expansin del volumen
intravascular.
La funcin del VD consiste en recibir sangre del retorno
venoso sistmico y bombearla a la circulacin pulmonar. En condiciones fisiolgicas el VD est conectado
en serie al VI, por lo que su Fex y el volumen latido son
semejantes. La contraccin del VD es secuencial; se inicia en el tracto de entrada y la zona trabeculada y termina en el infundbulo. La contraccin infundibular es
de mayor duracin que la del tracto de entrada. El VD
se contrae por tres diferentes mecanismos:
a. Movimiento hacia dentro de la pared libre.
b. Contraccin de las fibras longitudinales, lo cual
acorta el eje largo y favorece que el anillo tricuspdeo se desplace al pex.
57
c. Desplazamiento de la pared libre del VD al septum

durante la contraccin del VI, favoreciendo el
mantenimiento de una mejor Fex derecha.
El acortamiento del VD es mayor en su eje longitudinal
que en el radial. Por su mayor relacin superficie/volumen es necesario un menor acortamiento circunferencial para mantener el mismo volumen latido que el VI.6
El VD est acoplado con la circulacin pulmonar,
que en condiciones fisiolgicas es un sistema altamente
distensible y de baja resistencia. Comparada con la circulacin sistmica, la pulmonar tiene baja resistencia,
mayor distensibilidad y un bajo coeficiente de reflexin. Lo anterior condiciona que las presiones generadas por el VD sean menores que las del VI. El trazo de
presin muestra un pico sistlico temprano con un rpido descenso, lo que inscribe un patrn triangular, a diferencia del izquierdo, que es cuadrtico. El tiempo de
contraccin isovolumtrico es ms corto y la presin
sistlica generada excede rpidamente la baja presin
diastlica de la arteria pulmonar. Los estudios hemodinmicos han mostrado que el flujo al final de la sstole
puede continuar en presencia de un gradiente de presin
negativo ventriculoarterial.
Los factores determinantes primarios de la funcin
sistlica del VD son la contractilidad, la poscarga y la
precarga; otros son la frecuencia y el ritmo cardiaco, la
sincrona de la contraccin ventricular, la relacin fuerzaintervalo y la interdependencia ventricular. A pesar
de su geometra y su patrn hemodinmico caractersticos, el VD tiene un modelo de elastancia, la cual es el
mejor ndice de contractilidad del VD. La poscarga del
VD representa la resistencia que tiene que vencer durante la eyeccin. A diferencia del VI, el VD es muy sensible a la modificacin de la poscarga. En la prctica clnica la forma ms sencilla de evaluar la poscarga es
mediante la determinacin de la resistencia vascular
pulmonar, pero lo ideal sera hacerlo a travs de un modelo que incluyera los componentes esttico y dinmico
de la impedancia vascular pulmonar y el potencial del
componente resistivo valvular e intracavitario.7
La precarga del VD es la carga presente previa a la
contraccin, que se representa mediante el volumen
diastlico final y el estiramiento de la sarcmera. Dentro de lmites fisiolgicos el incremento en la precarga
mejora la contraccin del VD con base en el mecanismo
de FrankStarling. Si ste se rebasa, el sobreestiramiento de la sarcmera comprime el VI por desplazamiento
del septum e interdependencia ventricular. A diferencia
del VI, el llenado diastlico del VD se inicia antes y termina despus. El tiempo de relajacin isovolumtrica
es ms corto y las velocidades de llenado son ms lentas,
58
pero las variaciones respiratorias del llenado diastlico

son ms pronunciadas, a diferencia del VI. Los factores
que determinan el llenado del VD son el estado de volumen intravascular, la relajacin ventricular, la distensibilidad de la pared y la cmara ventriculares, la frecuencia cardiaca, el llenado ventricular izquierdo, el
gradiente de presin pericrdico y las caractersticas
funcionales y de llenado y vaciamiento de la aurcula.8,9
La presin media en la arteria pulmonar es de 12 "
2 mmHg y la de la aurcula izquierda es de 6 a 12 mmHg,
con un gradiente de presin transpulmonar de 6 mmHg.
Para un gasto cardiaco de 5 lat/min el gradiente de presin entre el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha
es de 80 a 100 mmHg, lo que condiciona que la resistencia al flujo a travs de la circulacin pulmonar sea muy
baja. El incremento de la presin dentro del circuito pulmonar altera de manera significativa la funcin ventricular derecha y su interrelacin con el VI. Se define
como hipertensin pulmonar a la presin pulmonar sistlica que rebasa los 30 mmHg y como presin pulmonar media los 20 mmHg.9
El ritmo sinusal y la sincronizacin auriculoventricular (AV) son clave para mantener una adecuada funcin
ventricular derecha, sobre todo en los casos de disfuncin. La fibrilacin auricular y el bloqueo AV completo
son poco tolerados en el infarto del ventrculo derecho,
la embolia pulmonar aguda y la insuficiencia crnica
del VD. La falta de sincronizacin ventricular derecha
se refiere al concepto de una funcin y coordinacin
subptimas de la mecnica y la hemodinamia del VD,
que pueden agravar la insuficiencia del VD. En estos casos la resincronizacin elctrica mejora de manera significativa la funcin.
La interdependencia ventricular (IDV) es un proceso
hemodinmico en el cual los cambios en el tamao, la
forma y la distensibilidad de un ventrculo pueden modificar el tamao, la forma y la relacin presinvolumen del ventrculo contralateral. La IDV se hace ms
evidente con modificaciones agudas de la precarga,
como las que se presentan durante la respiracin y los
cambios posturales sbitos. La IDV es un proceso fisiopatolgico fundamental que se presenta en la insuficiencia ventricular derecha aguda. El pericardio es fundamental en la IDV diastlica, mientras que la sistlica
es mediada fundamentalmente por el septum interventricular. Los estudios experimentales en animales muestran que de 20 a 40% de la presin sistlica del VD y del
flujo sistlico dependen de la contraccin del VI. En algunos estudios experimentales se ha demostrado que la
disfuncin del VD inducida por lesin o reemplazo de
la pared libre del ventrculo derecho puede ser sustituida y revertida por el movimiento septal en tanto no se
(Captulo 5)
presente dilatacin del VD. En estados caracterizados
por sobrecarga aguda de presin y volumen del VD la
desviacin a la izquierda del septum altera la geometra
del VI e incrementa el efecto pericrdico sobre el llenado diastlico. Como resultado de esto, la curva de presinvolumen del VI se desplaza hacia arriba, lo que
representa una disminucin de la distensibilidad, conduciendo una potencial disminucin de la precarga ventricular, un incremento de la presin al final de la distole
del VI y una disminucin del gasto cardiaco. Este fenmeno tambin se asocia con disminucin de la elastancia
del VD. Por otro lado, el aumento de la presin y el volumen del VI induce desviacin del septum a la derecha, lo
que redistribuye el llenado ventricular derecho.1012
Los mecanismos que regulan la funcin ventricular
derecha son la frecuencia cardiaca, el mecanismo de
FrankStarling y el sistema nervioso autnomo. El
efecto del sistema nervioso autnomo es diferente en el
tracto de entrada y en el de salida. La estimulacin vagal
y la bradicardia resultante prolongan la secuencia de activacin, mientras que la estimulacin simptica revierte la secuencia de activacin en estas dos regiones.
Por otro lado, la estimulacin simptica y el efecto de
los inotrpicos es mayor en el infundbulo que en el
tracto de entrada.12,13 En el cuadro 51 se resumen las
principales caractersticas estructurales y funcionales
de ambos ventrculos.
EVALUACIN DE LA FUNCIN
VENTRICULAR DERECHA
La evaluacin de la estructura y la funcin del VD tiene

en la prctica clnica algunas limitaciones derivadas de
la compleja geometra del VD, la limitada definicin de
la superficie endocrdica causada por el miocardio trabeculado, su posicin retroesternal y una importante dependencia de los ndices de funcin ventricular derecha
dependientes de precarga.
En los ltimos aos se han descrito varias tcnicas
para evaluar la funcin del VD, pero las ms accesibles
y que se pueden practicar a la cabecera del paciente son
la ecocardiografa y la evaluacin hemodinmica mediante el catter de flotacin pulmonar. El monitoreo
hemodinmico con el catter de flotacin pulmonar tiene las ventajas de que se realiza en la cabecera del paciente, brinda medidas hemodinmicas en tiempo real
como la presin pulmonar y la resistencia vascular
pulmonar y, mediante dispositivos especiales, determina la fraccin de expulsin del VD. Tambin tiene li-
59
Cuadro 51. Diferencias entre el ventrculo derecho y el izquierdo

Caractersticas
Estructura
Forma
Volumen diastlico final (mL/m2)
Masa (g/m2)
Grosor de la pared ventricular (mm)
Presiones ventriculares (mmHg)
FE%
Distensibilidad ventricular (mmHg/mL)
Distensibilidad al final de la distole (mmHg)
Perfil de llenado
RVP vs. RVS
Reserva de ejercicio
Resistencia a la isquemia
Adaptacin a la enfermedad
VD
VI
Miocardio trabeculado, infundbulo,

regin de entrada
Vista lateral: triangular
Corte transversal: semilunar
75 " 13 (49101)
26 " 5 (1734)
2a5
25/4([1530]/[17])
61 " 7 (4776)
1.30 " 0.84
Mayor que la del VI
Inicia antes y termina despus, velocidad de llenado menor
70(20130)
FE w 5%
Mayor
Mejor adaptacin a los estados de
hipervolemia
Regin de entrada y miocardio, no

hay infundbulo
Elptico
66 " 12(4489)
87 " 12(64109)
7 a 11
130/8([90140]/[512])
67 " 5(5778)
5.48 + 1.23
5 " 0.52 x 102
Inicia ms tarde y termina antes,
velocidad de llenado ms rpida
1 100 (7001 600)
FE w 5%
Ms susceptible a isquemia
Mejor adaptacin a estados de
sobrecarga de presin
VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; FE: fraccin de expulsin; RVP: resistencia vascular pulmonar; RVS: resistencia vascular sistmica.
mitaciones, como el hecho de que es un procedimiento

invasivo y requiere conocimientos profundos de hemodinamia para hacer una adecuada interpretacin de las
curvas y presiones que se analizan. En ciertas condiciones una Fex normal puede reflejar un VD disfuncional
en presencia de poscarga alta, y Fex bajas en sujetos
normales en quienes existe una hemodinamia normal.
Es importante sealar que el monitoreo hemodinmico
es reflejo de la circulacin pulmonar, pero no de la funcin ventricular derecha. En los pacientes con hipertensin pulmonar aguda, como la que se presenta en el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda, la resistencia
vascular pulmonar depende del ndice cardiaco, por lo
que el incremento de ste disminuye las resistencias y
su disminucin las incrementa, lo cual refleja un acoplamiento matemtico. La ecocardiografa es en la actualidad el mejor mtodo para estudiar la funcin ventricular
derecha, debido a su versatilidad y disponibilidad, a que
no es invasiva y permite observar directamente la estructura del VD, sus interrelaciones, el septum, el pericardio, y realizar una adecuada evaluacin hemodinmica a travs de ndices derivados de Doppler, como
son el de funcin miocrdica y la aceleracin isovolumtrica transtricuspdea. La resonancia magntica cardiaca est ganando un lugar importante en el estudio
perioperatorio del VD, ya que permite calcular los volmenes sistlico y diastlico, la Fex, el flujo transvalvular (semilunares y auriculoventriculares), la fraccin regurgitante, el gasto cardiaco y el cortocircuito, adems
de que tiene el potencial de analizar el flujo pulmonar.
Otros estudios de imagen que se han desarrollado para

evaluar la funcin y la estructura del VD son los realizados mediante medicina nuclear y angiotomografa.14
Las modificaciones en la forma y el volumen del VD
son marcadores de disfuncin, sobrecarga de presin y
volumen, y displasia arritmognica del VD. Para analizar de manera integral la estructura del VD es importante incluir en su evaluacin los siguientes factores:
S
S
S
S
S
Volumen.
Forma y arquitectura interna.
Hipertrofia y masa.
Caracterizacin tisular.
Evaluacin de masas potenciales.
Para la evaluacin del volumen del VD es importante tener en mente su forma, que es compleja, en la cual el infundbulo puede constituir de 25 a 30% del volumen
ventricular.
El estudio de la funcin ventricular derecha en la
prctica clnica es todo un reto. El ndice ideal de contractilidad es aquel que sea independiente de la precarga
y la poscarga, sensible a modificaciones del inotropismo, fcil y seguro de aplicar, y que se pueda realizar en
la cabecera del paciente. El marcador ms empleado en
la prctica clnica para evaluar la funcin ventricular
derecha es la Fex del VD, aunque es altamente dependiente de las condiciones de carga. Debido a las dimensiones del VD, su Fex es ms baja que la del VI, con una
variacin de 40 a 75%, dependiendo de la metodologa
60
(Captulo 5)
Cuadro 52. Evaluacin de la funcin contrctil del ventrculo derecho

Parmetros funcionales
FEVD (%)
ACFVD (%)
MSPAT (mm)
Doppler tisular (cm/seg)
Distensin
Frecuencia de distensin s1
IDMVD
Dp/dt max, mmHg/s
Elastancia mxima del VD
(mmHg/mL)
Valores normales
Dependencia
de carga
Utilidad clnica
61 " 7% (47 a 76%)
+++
> 40 a 45%
+++
> 15
> 12
Basal: 19 " 6
Medio: 27 " 6
Apical: 32 " 6
Basal: 1.50 " 0.41
Medio: 1.72 " 0.27
Apical: 2.04 " 0.41
0.28 " 0.04
+++
+++
+++
Validacin clnica, bien aceptada. Pronstico en

desrdenes cardiopulmonares
Buena correlacin con FEVD, valor pronstico en
IM y ciruga por bypass
Medida simple, buena correlacin con FEVD
Buena sensibilidad y especificad para FEVD < 50%
Correlacin con el volumen latido
++
Correlacin con la contractilidad
++
100 a 250
++
1.30 " 0.84
ndice global no geomtrico de funciones sistlica y

diastlica, valor pronstico en HTP y ECC
Bajas especificidad y sensibilidad; ndice confiable
de contractilidad
ndice ms confiable de contractilidad
FEVD: fraccin de expulsin del ventrculo derecho; ACFVD: rea de cambio fraccional del ventrculo derecho; IM: infarto del miocardio; MSPAT:
movimiento sistlico del plano anular de la tricspide; HTP: hipertensin pulmonar; ECC: enfermedad cardiaca congnita; IDMVD: ndice de desempeo miocrdico del ventrculo derecho; dp/dt: primera derivada de la presin en relacin con el tiempo.
empleada. La Fex del VD se puede calcular mediante

ecocardiografa, el mtodo de Simpson, estudios con
medicina nuclear y resonancia magntica. Otros mtodos para evaluar la funcin contrctil del VD son la excursin sistlica del anillo tricuspdeo, el Doppler tisular, el ndice de eficiencia de VD, el dP/dt y la elastancia
ventricular mxima. En el cuadro 52 se describen los
ndices aceptados para la evaluacin de la contractilidad
del VD.
DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHA
La insuficiencia ventricular derecha se define como un

sndrome clnico complejo secundario a una disfuncin
cardiovascular o estructural que altera la capacidad del
VD para el llenado y la expulsin de sangre. Las manifestaciones clnicas de la falla del VD incluyen:
1. Retencin de lquido.
2. Disminucin de la reserva sistlica y gasto cardiaco bajo.
3. Arritmias auriculares y ventriculares.
En el perioperatorio el VD puede estar sujeto a sobrecarga de presin y volumen, isquemia, problemas peri-
crdicos y exacerbacin de algn problema intrnseco.

Las causas de insuficiencia del VD son muchas, pero
entre las que se presentan con ms frecuencia en la prctica son la secundaria a insuficiencia ventricular izquierda y la hipertensin pulmonar de diferente etiologa. Es importante mencionar que el VD tiene varios
mecanismos de adaptacin que dependen del agresor
primario y su tiempo de instalacin, a los que se responde con activacin del sistema neurohormonal, expresin gentica alterada y remodelacin ventricular. En
general, el VD se adapta mejor a la sobrecarga de volumen que a la de presin, pero los estudios recientes han
demostrado que la sobrecarga crnica de volumen del
VD incrementa la morbimortalidad.15
A diferencia de la sobrecarga de volumen, la de presin lleva rpidamente a dilatacin e insuficiencia del
VD e isquemia; si es crnica condiciona incremento en
la densidad del tejido conectivo miocrdico, disminucin en la expresin del gen de cadenas pesadas de miosina e incremento en la expresin de cadenas pesadas de
miosina fetal.16
En los pacientes con insuficiencia del VD se presentan modificaciones significativas en la respuesta del sistema nervioso autnomo, del sistema reninaangiotensinaaldosterona, de los pptidos natriurticos, del
sistema de endotelinas y de la activacin de la respuesta
inflamatoria sistmica, que conlleva a incremento en la
expresin y sntesis de citocinas. Est demostrado que
en estos pacientes se presentan:

S Hiperactividad simptica.
S Disminucin en la expresin de receptores beta.
S Incremento en la sntesis y niveles de catecolaminas.
S Hiperreninemia e hiperaldosteronismo (retencin
de lquidos y remodelacin ventricular).
S Incremento en la expresin gentica de genes controladores de endotelina.
S Incremento en la sntesis y niveles sricos de pptido natriurtico auricular tipo beta.
S Incremento en la activacin de citocinas, en especial del factor de necrosis tumoral.
condiciona modificaciones en la geometra del VI.

La dilatacin del VD favorece el efecto limitante
del pericardio sobre el llenado diastlico. Estos
cambios fisiopatolgicos disminuyen la distensibilidad y precarga del VI, lo que a su vez disminuye el gasto cardiaco.
S Conforme disminuye el gasto cardiaco se presenta
disminucin de la presin pulmonar.
S La disfuncin diastlica del VD altera el llenado
de las cavidades derechas e incrementa las presiones, en especial de la aurcula derecha.
S La insuficiencia del VD es factor de riesgo para el
desarrollo de taquiarritmias ventriculares y auriculares, sobre todo de fibrilacin auricular.
Las consecuencias hemodinmicas y sistmicas de la

insuficiencia del VD incluyen:
S Gasto cardiaco bajo: secundario a disfuncin sistlica, insuficiencia tricuspdea, interdependencia
ventricular, bradicardia, taquiarritmias y precarga
subptima. El gasto bajo y la hipotensin resultante agravan an ms la insuficiencia del VD e
inducen isquemia miocrdica.
S Interdependencia ventricular: en especial en los
casos de sobrecarga aguda de presin, como la
embolia pulmonar. El fenmeno de interdependencia ventricular se caracteriza por desviacin
del septum interventricular a la izquierda, lo que
61
En la figura 52 se muestra la fisiopatologa de la insuficiencia del VD.
IMPORTANCIA DE LA FUNCIN
DEL VENTRCULO DERECHO
EN EL PERIOPERATORIO
El perioperatorio es un periodo crtico, ya que representa un reto hemodinmico para el VD, en especial para
Sobrecarga ventricular (presin o volumen)

Isquemia del miocardio
Enfermedad del miocardio
Defecto congnito
Lesiones del miocardio
Remodelamiento ventricular
Activacin de citocinas y neurohormonas
Expresin alterada de genes
Disfuncin del ventrculo derecho
Interdependencia
ventricular
Disfuncin sistlica
Arritmia
Disfuncin sistlica y
diastlica del VI
Compresin vascular
coronaria por la arteria
pulmonar
Insuficiencia tricuspdea
Gasto cardiaco bajo

Hipotensin
Fallo circulatorio
Disfuncin diastlica
Isquemia del
miocardio
Cortocircuito
derechaizquierda
Hipoxemia
Figura 52. Fisiopatologa de la insuficiencia ventricular derecha.
Componente congestivo
Hepatopata congestiva
(riesgo de cirrosis)
Edema perifrico
Enteropata perdedora
de protena
62
los pacientes que son portadores de insuficiencia cardiaca izquierda, hipertensin pulmonar o una baja reserva funcional, estructural y hemodinmica del VD.
Esto se debe a los cambios hemodinmicos inducidos
por modificaciones en los factores determinantes de la
funcin ventricular derecha, entre los que destacan el
volumen circulante, la ventilacin mecnica, los gases
arteriales, las modificaciones en la presin arterial pulmonar, el efecto de los diferentes medicamentos anestsicos y las respuestas endgenas (neurohormonales e
inflamatorias). Por todo ello, siempre se debe considerar la evaluacin de la funcin del VD en el periodo perioperatorio, sobre todo en los pacientes que cursan con
entidades asociadas a disfuncin de ste, entre las que
destacan:
S Insuficiencia cardiaca: la disfuncin del VD se
presenta en los casos de insuficiencia cardiaca izquierda de tipos isqumico y no isqumico. En estos casos la insuficiencia del VD es secundaria a
hipertensin venosa pulmonar, compromiso miocrdico intrnseco, interdependencia ventricular,
interacciones neurohormonales e isquemia miocrdica. En estos pacientes la Fex del VD es un
marcador muy importante de sobrevida, lo cual se
refleja en la clnica como la capacidad y reserva al
ejercicio. Es importante evaluar en estos pacientes
la funcin diastlica del VD, la velocidad del flujo
tricuspdeo diastlico y el movimiento sistlico de
la tricspide.
S Infarto del VD: el infarto del VD se deber considerar en el perioperatorio en los pacientes que presentan la trada de ingurgitacin yugular, hipotensin y campos pulmonares limpios en presencia de
un sndrome coronario agudo. Entre 20 y 50% se
asocia a infarto agudo miocrdico inferior. Se relaciona con un incremento del riesgo de muerte,
choque cardiognico, bloqueo auriculoventricular
avanzado, taquicardia y fibrilacin ventricular.17
S Valvulopatas: la disfuncin del VD se puede
asociar a cualquier problema valvular, en especial
a la estenosis mitral cuando el rea valvular es menor de 1 cm2, situacin en la que se relaciona con
hipertensin pulmonar, con una mortalidad que va
de 60 a 70%. En la insuficiencia mitral grave se
presenta insuficiencia del VD en cerca de 50% de
los casos. En la estenosis artica la funcin sistlica habitualmente se mantiene, pero es frecuente la
disfuncin diastlica, que se puede asociar a disminucin del gasto cardiaco y mayor requerimiento de inotrpico en el periodo perioperatorio.
La insuficiencia tricuspdea se puede mantener
(Captulo 5)
por largos periodos de tiempo sin mayor inestabilidad hemodinmica, pero recientemente MessikaZeitoun demostr que se asocia con disminucin de la sobrevida y mayor riesgo de
insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular.18
Displasia arritmognica del VD: es una miopata que afecta sobre todo al VD, caracterizada por
la sustitucin del miocardio normal por tejido graso y fibroso. La primera manifestacin de esta entidad puede ser la muerte sbita. Los factores de
riesgo asociados a esta complicacin son dilatacin del VD, alteraciones de la repolarizacin,
compromiso del VI y carreras de taquicardia ventricular. Otras formas de presentacin son la insuficiencia cardiaca, la displasia y la disfuncin del
ventrculo derecho.19
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda:
en esta entidad la disfuncin del VD se presenta
entre 15 y 25% de los pacientes. Es secundaria a
hipertensin pulmonar inducida por obstruccin y
disfuncin de la microcirculacin pulmonar y al
efecto de la ventilacin mecnica.20
Sepsis: la sepsis es causa frecuente de disfuncin
miocrdica, la cual involucra al VD. Se llega a presentar hasta en 50% de los pacientes con choque
sptico y sepsis grave. Se caracteriza por gasto
cardiaco bajo, pero se puede presentar en estados
hiperdinmicos. Hay elevacin de troponina I y de
pptido natriurtico B. Su presencia se relaciona
con un mal pronstico. Una vez controlado el estado sptico la disfuncin ventricular se revierte entre 7 y 14 das.21
Ciruga cardiaca: la reserva funcional del VD es
un factor determinante de sobrevida y evolucin
de los pacientes que son sometidos a ciruga cardiaca, tanto en la revascularizacin coronaria
como en el reemplazo valvular. La disfuncin del
VD en estos pacientes es factor de riesgo independiente de mal pronstico. En los pacientes posoperados del corazn que cursan con inestabilidad hemodinmica se deber descartar la presencia de
disfuncin del VD, la cual se puede presentar hasta en 5% de los pacientes posoperados de revascularizacin, recambio valvular y trasplante cardiaco, y en aquellos a quienes se les coloc un
dispositivo de asistencia ventricular izquierdo. La
fisiopatologa est relacionada con isquemia, lesin por reperfusin, hipertensin pulmonar, embolismo pulmonar, sepsis y disfuncin del ventrculo izquierdo, sea diastlica o sistlica.22
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC): se asocia a hipertensin pulmonar e

hipertrofia y dilatacin del ventrculo derecho, lo
cual se denomina cor pulmonale. Los pacientes
cursan con diferentes grados de disfuncin del
VD. La disfuncin del VD se agrava cuando se
presentan hipoxemia, sobrecarga de volumen, infecciones pulmonares y de la va area, embolismo
pulmonar o insuficiencia ventricular izquierda. En
pacientes con EPOC la disfuncin del VD es un
factor independiente de riesgo de mal pronstico.
S Enfermedad tromboemblica venosa: la embolia pulmonar aguda y crnica es una causa frecuente de disfuncin del VD. El grado de la disfuncin est en relacin con la magnitud del
embolismo; en casos de embolia pulmonar masiva
la falla ventricular derecha es una de las principales causas de muerte y de inestabilidad hemodinmica. Si este cuadro se asocia a estado de choque
la mortalidad puede llegar a ser de 50%. El embolismo pulmonar crnico recurrente es causa de
hipertensin arterial pulmonar y de disfuncin del
VD.23
Etiologa
Terapia especfica
Embolismo pulmonar
S Anticoagulacin +/
S Tromblisis
S Trombectoma
Infeccin miocardio VI
S Terapia de reperfusin
S ICP o trombolisis
Hipertensin pulmonar
arterial
S xido ntrico
S Terapia prostanoides
S Sildenafil
Endocarditis
S Antibiticos
S Ciruga
Enfermedad coronaria
S Intervencin o ciruga
Falla cardiaca con
disfuncin de VI
S Optimizar funcin
de VI
Precarga
Optimizacin
Estado sobrecarga
de volumen
Especialmente
Falla aguda/crnica
VD
Balance negativo
500 mL 1 L diario
Sin respuesta
Minimizar transfusiones
OPTIMIZACIN Y MANEJO DE LA
FUNCIN DEL VENTRCULO
DERECHO EN EL PERIOPERATORIO
La evaluacin integral de la funcin del VD en el perioperatorio es crtica, ya que es fundamental para desarrollar las estrategias que optimicen su funcin y aseguren
una mejor evolucin de los pacientes. Se deber evitar
en la mayor medida posible cualquier evento que condicione incremento de la presin arterial pulmonar (PAP),
ya que este evento hemodinmico es uno de los principales detonantes de la descompensacin de la funcin
Mantenimiento
del ritmo sinusal
y sincrona
auriculoventricular
Infarto VD, embolia

pulmonar o
hipovolemia
Perfusin continua de
diurtico de asa y
combinacin de
diurticos
Considerar ultrafiltracin
S Hipertensin arterial pulmonar primaria: se

presenta en la gente joven, de preferencia en las
mujeres, con un mal pronstico. En estos pacientes la reserva funcional del VD es un factor determinante de sobrevida y de capacidad funcional.24
Hemodinmicamente
inestable
Sin respuesta
63
Cardioversin
Antiarrtmicos
Marcapaso
Resincronizacin
Considerar 300 a
600 mL de
solucin salina
Sin respuesta
Inotrpico
vasopresor
Indicacin
Dobutamina
Normotensin
Milrinona
Normotensin
Dopamina
Hipotensin sin taquicardia
Norepinefrina
Hipotensin
Fenilefrina
Hipotensintaquicardia
Vasopresina
Hipotensintaquicardia
Epinefrina
Hipotensin refractaria
Combinacin
Basado en respuesta
Considerar
xido ntrico inhalado o
prostanoides inhalados
Septostoma atrial
Asistencia VD
ECMO
Trasplante
Figura 53. Abordaje teraputico de la insuficiencia ventricular derecha.
Apoyo
ventilatorio
Evitar
Presin inspiratoria
> 30 cmH 2O
Auto Peep
Hipercapnia
Acidosis
Hipoxemia
64
del VD. En la prctica clnica los principales factores

determinantes de incremento de la PAP son la hipoxia,
la hipercapnia, la acidosis, el tono simptico y las sustancias vasoconstrictoras endgenas y exgenas, por lo
que es prioritario optimizar en el perioperatorio el estado cidobase, la oxigenacin, la ventilacin, la temperatura y el planeamiento cuidadoso de la tcnica anestsica a seguir. En cuanto a la funcin del VD, se deber
mantener un equilibrio de los factores determinantes de
su funcin, entre los que destacan la precarga, la poscarga, la contractilidad, la frecuencia cardiaca y el ritmo,
en especial cuando existe hipertensin arterial pulmonar, para lo cual se recomienda lo siguiente (figura 53):
1. Mantener una precarga adecuada al ventrculo derecho.
2. Mantener la poscarga sistmica elevada, debido a
que el VD es incapaz de incrementar el gasto cardiaco ante una disminucin de la resistencia vascular sistmica (RVS). Cuando se presenta disminucin de la RVS hay un ciclo progresivo de
hipotensin, isquemia del VD, disminucin del
gasto cardiaco y mayor hipotensin, lo que lleva
a una ms profunda insuficiencia ventricular derecha.
3. Evitar un incremento en la poscarga del VD. Para
lograr este objetivo se recomienda el uso racional
de vasodilatadores pulmonares, los cuales son de
dos tipos:
(Captulo 5)
a. Los que median su efecto por incremento del
AMPc.
b. Los que median su efecto por incremento del
GMPc.
4. Optimizar el inotropismo del VD mediante el empleo de inotrpicos.
5. Evitar la bradicardia y controlar las taquiarritmias.
El manejo del paciente con disfuncin ventricular derecha en el perioperatorio es complejo, por lo que requiere
un abordaje multidisciplinario. En la figura 52 se resumen las recomendaciones teraputicas a seguir en estos
pacientes.
CONCLUSIONES
El VD es fundamental para mantener el estado hemodinmico durante el perioperatorio, por lo que es recomendable hacer una evaluacin integral de su funcin
y su reserva funcional, en especial en los pacientes que
cursan con entidades que pueden alterar su funcionamiento, con el fin de favorecer la implementacin temprana y oportuna de diferentes estrategias para optimizar su funcin y mejorar la evolucin de los pacientes.
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66
(Captulo 5)
Captulo
Manejo perioperatorio de
la preeclampsiaeclampsia
Manuel Marrn Pea
INTRODUCCIN
tas, las nefropatas, las neumopatas, las neuropatas,

las enfermedades infectocontagiosas, las alteraciones
de la coagulacin, las hemorragias obsttricas, el sufrimiento fetal y la preeclampsiaeclampsia; esta ltima,
en pleno tercer milenio, sigue siendo la causa ms frecuente de morbimortalidad materna y perinatal, as
como de un crecimiento uterino retardado y de nacimientos prematuros tanto por edad gestacional como
por bajo peso al nacer.13 El sndrome de preeclampsia
eclampsia es motivo de preocupacin en los distintos
hospitales ginecoobsttricos de Mxico y de otros pases en desarrollo, debido a dos razones:
La obstetricia es la nica rama de la medicina que representa el inters de dos pacientes, ambos tan ntimamente
ligados que ocasionalmente pueden ser antagnicos, lo
cual puede suceder en la preeclampsia. El embarazo es
un estado normal que causa cambios anormales intensos y temporales de la fisiologa materna, que espordicamente se pueden transformar en un estado patolgico;
esto puede ser de mucha gravedad e incluso causar la
muerte, como ocurre con la eclampsia. Por lo anterior,
la atencin en salud que se brinda a las mujeres, en particular a las que se encuentran en edad reproductiva y en
especial en las gestantes, es un parmetro que sirve para
medir el grado de desarrollo de un pas. Otro parmetro
que tiene el mismo fin y tal vez sea ms importante es
el de la morbimortalidad obsttrica, debido a que las
complicaciones de un embarazo pueden aparecer en
cualquier momento y reflejar deficiencias en el diagnstico, en el tratamiento y ciertamente en los recursos
con los que se cuenta para ofrecer una atencin de alta
calidad, como la que se brinda en los pases desarrollados.1 Los resultados epidemiolgicos de mortalidad sealan que los casos de muerte obsttrica pueden ser prevenibles hasta en 85% y que las complicaciones pueden
resolverse satisfactoriamente hasta en 95% cuando la
atencin es temprana, de calidad y especializada.2
En el mundo se considera que el embarazo siempre
es de alto riesgo por las complicaciones mdicas que se
asocian a l. En Mxico actualmente se considera que
20% de los embarazos se pueden complicar con padecimientos del tipo de las cardiopatas, las endocrinopa-
1. Es la causa registrada en las estadsticas nacionales e internacionales que mayor mortalidad materna
ocasiona24 y la que ms nmero de ingresos produce en las salas de cuidados intensivos ginecoobsttricos,57 por las complicaciones que genera.
2. Es un grave problema de salud pblica materna y
perinatal por el alto costo que representa en cuanto
a vidas humanas y el tratamiento hospitalario. Finalmente, la dificultad y las polmicas que genera
entre los mdicos al tratar de dilucidar su etiologa, fisiopatologa y teraputica han hecho que se
considere como un sndrome controversial y de
moda en su manejo ante una etiologa hasta ahora
desconocida.
PROPSITO
El propsito de este captulo es inducir al anestesilogo

a tener un pleno conocimiento de la preeclampsia
67
68
eclampsia, de su manejo perioperatorio y de los mtodos y tcnicas anestsicas usados en Mxico para el parto y la cesrea, as como tratar de aclarar algunas de las
contradicciones generadas acerca de ella, en particular
la del uso de anestesia general vs. anestesia neuroaxial.
HISTORIA
El registro ms antiguo de la eclampsia se encuentra en

el papiro egipcio de Kahun, que data de hace 3 000 aos.
Esta entidad tambin fue conocida en la poca de Hipcrates (siglo IV a.C.) con el nombre de eclampse, que se
caracterizaba en las embarazadas por las presencia sbita de convulsiones. Franois Mauriceau (1693 a 1709)
fue el primero en reconocer que las convulsiones no
eran de naturaleza epilptica, como se crea hasta ese
momento. En 1739 De Sauvage introdujo por primera
vez el trmino eclampsia parturientum en un tratado de
obstetricia. El primer indicio de una fase preconvulsiva
o preeclampsia lo hizo Lever en 1843, al observar un
manejo anormal de nitrgeno y protena por parte del rin en una paciente que despus se convulsion. La invencin del esfigmomanmetro en 1875 y la descripcin de las fases de Korotkoff permitieron descubrir que
la hipertensin arterial sistmica (HTA) est ntimamente asociada a la preeclampsiaeclampsia,8 lo cual
caus un retraso en las investigaciones etiolgicas y fisiopatolgicas del padecimiento, ya que la atencin se
enfoc en el estudio y el manejo del estado hipertensivo.
Los nombres que ha recibido a lo largo del tiempo
dieron como resultado la primera controversia, dado
que se le ha conocido como gestosis del embarazo, toxemia gravdica, enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, hipertensin proteinrica del embarazo, hipertensin latente del embarazo, hipertensin transitoria,
hipertensin inducida por el embarazo y preeclampsia
eclampsia. El comit de terminologa del American College of Obstetricians and Gynecologists, para resolver
toda controversia al respecto, decidi nombrarla en definitiva preeclampsiaeclampsia.8
DEFINICIN
Hoy se define a la preeclampsia como un trastorno frecuente que slo se presenta en las mujeres y nicamente
(Captulo 6)
durante el embarazo; su etiologa se desconoce, aunque
est caracterizada por hipertensin arterial, proteinuria
y edema. Su aparicin ocurre despus de la vigsima semana de gestacin. Antes de esta semana generalmente
aparece complicando el estado de embarazo molar, la
enfermedad del trofoblasto o el embarazo gemelar. Su
presentacin es sbita, siendo ms frecuente durante el
tercer trimestre (semanas 34 a 36) y en las primeras 48
h del puerperio. Cuando se suman convulsiones al padecimiento se denomina eclampsia, que proviene del griego eclampse, relmpago.1,8 Tambin se le considera
como un estado proinflamatorio, protrombtico y multisistmico, mediado por alteraciones endoteliales con
etiologa multifactorial.1,8,9
CLASIFICACIN
La preeclampsia est incluida dentro de los estados hipertensivos asociados al embarazo, los cuales han sido
clasificados en cuatro categoras de acuerdo con el Working Group of the National High Blood Pressure Education Program in Pregnancy.912 La clasificacin de hipertensin arterial en el embarazo propuesta por este
grupo en su ltimo reporte es la siguiente:
S Preeclampsia: presin arterial sistlica w 140
mmHg y presin arterial diastlica w 90 mmHg,
que aparecen despus de las 20 semanas de embarazo en una mujer normotensa. Los niveles de proteinuria son w 300 mg en orina de 24 h.
S Hipertensin arterial gestacional: presin arterial sistlica w 140 mmHg y presin arterial diastlica w 90 mmHg, que se presentan despus de
las 20 semanas del embarazo en una mujer normotensa, sin proteinuria.
S Hipertensin arterial crnica: presin arterial
sistlica w 140 mmHg y presin arterial diastlica w 90 mmHg que se presentan antes de las 20
semanas de gestacin o previas al embarazo.
S Preeclampsia asociada a hipertensin arterial
crnica. Es la exacerbacin aguda y sbita de la
hipertensin arterial, acompaada de datos multisistmicos, como trombocitopenia, alteracin de
pruebas de las funciones heptica (elevacin de
enzimas) y renal (proteinuria) en una embarazada
con hipertensin previa.
La preeclampsiaeclampsia se clasifica, a su vez, en
leve, grave y eclampsia. Para ello se toman en cuenta las
Manejo perioperatorio de la preeclampsiaeclampsia

cifras tensionales, la proteinuria y la presencia o ausencia de convulsiones o de un estado de coma; es importante mencionar que esta clasificacin de la preeclampsia de acuerdo con los parmetros mencionados no
tiene en la actualidad mucha importancia, ya que su imprevisibilidad es tal que puede evolucionar rpidamente
a eclampsia u otra complicacin grave.12
EPIDEMIOLOGA
La frecuencia de preeclampsia es de 2 a 8% de todos los

embarazos. En los hospitales institucionales de concentracin de Mxico las cifras se elevan hasta 20%. En el
Hospital de Gneco Obstetricia Luis Castelazo Ayala,
del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),7 se
registran 20 000 nacidos vivos por ao. El promedio de
mujeres que ingresan en la unidad de cuidados intensivos con el diagnstico de preeclampsiaeclampsia es de
450 cada ao, de las cuales 405 padecen preeclampsia
severa y 45 eclampsia. Se calcula que en todo el pas hay
2 500 casos de eclampsia cada ao.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo identificados8,9,13,14 para desarrollar esta afeccin durante el embarazo incluyen edad
mayor de 35 aos, primigestas jvenes (menores de 20
aos de edad) o aosas (mayores de 40 aos de edad),
nuliparidad, cambio de pareja sexual (lo que sugiere un
componente inmunitario), periodo interginsico largo
(ms de 10 aos), obesidad (principalmente de tipo
mrbido), enfermedades maternas asociadas (lupus eritematoso, diabetes mellitus en cualquiera de sus tipos,
hipertensin arterial crnica, sndrome antifosfolpidos), enfermedades del tejido conectivo, deficiencia de
protenas C y S, mutacin del factor V de Leiden, padecimientos renales, infecciones de las vas urinarias, embarazo mltiple, antecedentes de preeclampsiaeclampsia en otros embarazos, enfermedad trofoblstica
(aumento de tamao y cantidad del trofoblasto), raza
negra, niveles elevados de homocistena en sangre, factores ambientales (ms frecuente en reas rurales o marginadas con bajo nivel socioeconmico), desnutricin
(dietas inadecuadas, ricas en hidratos de carbono y deficientes en selenio, calcio, zinc, cidos grasos esenciales
69
y vitaminas C y E), actividad laboral durante el embarazo, con nulo o deficiente control prenatal y factores genticos (pacientes cuya madre tuvo el padecimiento y
varones en quienes durante su etapa de gestacin la madre desarroll preeclampsia y luego sus hijas la padecieron). Finalmente, un factor poco investigado por los
mdicos y que aparece consignado en el expediente clnico en ms de 95% de las hojas de trabajo social
es el relacionado con una deficiente relacin psicoafectiva de las pacientes con sus familiares en lnea directa,
es decir, con el padre, con la pareja e incluso con la propia madre, refirindose como un trastorno disfuncional
familiar, al que responden con rechazo al hombre e incluso al producto. La causa de estos hechos es la sensacin de abandono que padecen desde la niez, que en
muchos casos es real, ya que un alto nmero de estas pacientes son futuras madres solteras o no cuentan con
ningn apoyo desde el inicio de su embarazo.
Por otro lado, el tabaquismo y la placenta previa parecen ser factores que disminuyen el riesgo de preeclampsia.
ETIOLOGA
La causa sigue siendo desconocida, aunque se conocen

factores genticos, inmunitarios, ambientales y endocrinos, as como una implantacin anormal de la placenta.
S Factores genticos: el antecedente hereditario se
ha reportado en varios estudios, siendo el responsable de 26% de los casos. Se ha corroborado que
quien es susceptible de padecerla tiene una elevada frecuencia de HLADR4, encontrndose que la
susceptibilidad a la preeclampsia est localizada
en el locus del cromosoma 7 y en el brazo largo del
cromosoma 4, a lo que se asocian mutaciones
tromboflicas y la del factor V de Leiden de la coagulacin.9
S Factores inmunitarios: en el embarazo normal
existe una tolerancia inmunitaria mutua entre el
producto y la madre, la cual se pierde en la preeclampsia por un rechazo inmunitario materno al
aloinjerto fetal paterno (el producto) que acta
como antgeno desencadenante.
S Disfuncin endotelial por una implantacin
anormal de la placenta: esta situacin se caracteriza por la ausencia de cambios anatmicos a nivel
de los vasos sanguneos del espacio intervelloso y
70
(Captulo 6)
Miometrio
Decidua
Espacio
intervelloso
Cambios
fisiolgicos
estructurales
( 500 mm)
Arterias
espirales
Semanas
15 y 16
Arterias
espirales
Segmento
sin dilatar
Arteria
basal
Arteria
radial
Arteria
radial
Pared
msculoelstica
( 150250 mm)
Normotensin
Arteria
basal
Preeclampsia
Figura 61. Explicacin de la fisiopatologa de las arterias espirales en el embarazo normal y en el embarazo complicado por
preeclampsiaeclampsia. Angiognesis de la placenta humana durante el primero y el segundo trimestre del embarazo.
del miometrio uterino, en particular los que acontecen en las arterias espirales de la placenta normal y responsables directas en gran parte del flujo
sanguneo teroplacentafeto. Durante la invasin trofoblstica normal las arterias pierden su
capa musculoelstica y la inervacin autnoma,
por lo que se dilatan y, aunque carecen de inervacin, responden a sustancias vasopresoras y hormonas, manteniendo durante la gestacin normal
un sistema de perfusin de baja resistencia y flujo
alto que aseguran la adecuada nutricin y respiracin del embrin inicialmente y del feto ms tarde
(figura 61).8,9
La invasin trofoblstica inadecuada durante el proceso
de placentacin en la preeclampsia es de etiologa desconocida; las lesiones caractersticas son secundarias a
una invasin endovascular defectuosa, en la que las arterias espirales de la decidua materna no cambian mucho y menos lo hacen durante la fase de invasin trofoblstica del tercio miometrial, conservado ah su capa
musculoelstica y su inervacin, por lo que estn hipotrficas e incluso ocluidas, con lesiones atersicas del
endotelio y necrosis de la capa media (figura 61). Esto
produce una lesin endotelial de los vasos placentarios,
constituyendo el eje de la fisiopatologa de la preeclampsia, ya que se mantiene durante el embarazo un sistema
de alta resistencia y flujo bajo a partir de la decimoquinta o decimosexta semanas, que es cuando los cambios
anatmicos previamente descritos como normales se

deben efectuar y finalmente no se llevan a cabo.
Una secuencia de hechos de acuerdo con lo explicado, que resume los mecanismos implicados en la etiologa de la preeclampsia, se puede observar a continuacin:
Alteraciones cromosmicas y de los antgenos de
histocompatibilidad (HLA) elevados y rechazo inmunitario implantacin anormal de la placenta hipoxia liberacin de citocinas activacin de neutrfilos y lesin endotelial, con endoteliosis
placentaria inicial y luego generalizada a todos los rganos de la economa, responsable en gran medida del florido cuadro clnico, cuyas caractersticas principales
son las de una hipoperfusin celular, tisular y orgnica,
con gravedad progresiva.
FISIOPATOLOGA
La patognesis de la preeclampsiaeclampsia involucra

a las arterias espirales defectuosas por una invasin del
trofoblasto y una invasin endovascular inadecuadas,
ocasionando un desequilibrio en la liberacin a favor de
las sustancias vasoconstrictoras que se incrementan contra las sustancias vasodilatadores que disminuyen; as, la
disminucin de xido ntrico por destruccin directa

(inhibe la agregacin plaquetaria y relaja el msculo
liso endovascular) y de prostaciclina (inhibe la agregacin plaquetaria y es vasodilatador), con el aumento
exagerado del tromboxano A2 (TXA2) (vasoconstrictor que aumenta la agregacin plaquetaria), favorecen
la vasoconstriccin, aunados a lesin endotelial, una
mayor adherencia leucocitaria, aumento de sustancias
mitgenas y de endotelina 1 (es el ms potente vasoconstrictor conocido), junto con el incremento de molculas de adhesin celular, de homocistena (citotoxicidad por liberacin de xido y superxido de hidrgeno)
y defectos en el material mitocondrial celular, que generan globalmente ms vasoconstriccin y adhesin celular aumentada con disminucin del flujo sanguneo a rganos blanco.
En estudios recientes9 se encontr que la relaxina
est disminuida y que acta en los receptores endoteliales de endotelina necesarios para la angiognesis uteroplacentaria; sus efectos son vasodilatadores renales, incrementando el filtrado glomerular, por lo que su
disminucin en la preeclampsia afecta la funcin glomerular. En relacin con otros cambios patolgicos en
el rin, se han identificado anticuerpos contra el receptor de angiotensina II AT1 presentes al inicio de la fase
clnica de la preeclampsia, los que adems persisten
hasta seis semanas despus del parto. Es posible que estos anticuerpos den inicio a cambios importantes en la
fase extrnseca de la coagulacin actuando como protrombticos. Por otro lado, hay disminucin del volumen intravascular, hipovolemia, bajo gasto urinario, nefropata (glomeruloendoteliosis, insuficiencia renal),
alteraciones microcirculatorias, disminucin de la presin venosa central (PVC), de la perfusin general y
placentaria que generan sufrimiento fetal crnico que se
puede agudizar, y bajo peso. La hipoalbuminemia por
trastorno renal y fuga de protenas causa edema generalizado, edema pulmonar y cerebral. La lentitud circulatoria y la hipoxia secundaria tambin producen aumento
en los depsitos de fibrina, alteraciones de la coagulacin, como trombocitopenia, y coagulacin intravascular diseminada.1,8 Recientemente, adems de lo anterior,
se han encontrado incrementos de diversas sustancias,
tales como las molculas de adhesin endotelial
VCAM1, ICAM1, CD31, CD62, que reflejan una
disfuncin del endotelio, por lo que se pueden usar
como marcadores predictivos de la preeclampsia. Otras
sustancias que se elevan en la disfuncin mediada por
preeclampsia son la interleucina (IL) 6, la IL1, el ligando Fas, los productos de la oxidacin lipdica, las
neurocininas y la dimetilarginina asimtrica.9 La evidencia actual15 sugiere que la fisiopatologa de la preeclampsia est relacionada con un desequilibrio entre las
71
Cuadro 61. Fisiopatologa de la preeclampsia.

Desequilibrio de protenas angiognicas
y antiangiognicas
Trimestre
Fase
1 y 2
Preclnica
Clnica
Factores
Consecuencias
Genticos,
Placentacin
ambientaaberrante. Disles, inmuniminucin de la
tarios
perfusin placentaria
sFlt aumenDisfuncin endotado,
telial, hipertenVEGF dissin arterial,
minuido,
coagulopatas,
PIGF disglomeruloenminuido
doteliosis, proteinuria
protenas angiognicas y antiangiognicas medibles a

partir de la decimosexta semana del embarazo. La fms
cinasa similar a la tirosina 1 (sFlt 1) est aumentada en
la placenta y el suero de las preeclmpticas, lo mismo
que la endoglina (sEng), las cuales son protenas antiangiognicas que se combinan para producir disfuncin
endotelial y preeclampsia severa, ya que el factor de
crecimiento vascular endotelial (VEFG) est disminuido en ellas, lo mismo que el factor de crecimiento placentario (PIGF) (cuadro 61).
DIAGNSTICO Y MARCADORES
PREDICTIVOS DE LA PREECLAMPSIA
En el cuadro 62 se pueden apreciar los principales datos clnicos y de laboratorio de la preeclampsia de

acuerdo con el cambio patolgico que aparece durante
su evolucin.8,9 Los parmetros comparativos de laboratorio de las mujeres sin embarazo, con embarazo y
con preeclampsia aparecen anotados en el cuadro 63.
Algunos nuevos datos de laboratorio de inters, que
en los cuadros 62 y 63 no aparecen completos, son los
relacionados con los estados proinflamatorio y protrombtico.9,16 Ellos sirven adems como potenciales
marcadores predictivos de preeclampsia, por lo que se
mencionan a continuacin: aumentan el factor de netrosis tumoral alfa (TNFa), IL6, PAI1, endotelina, ceruloplasmina, a1antitripsina, expresin CD11b y calcio ionizado intracelular. Disminuyen la protena C
reactiva activada. Reflejan una resistencia a la insulina:
hiperglucemia e insulina aumentada; hablan de disfuncin endotelial; cifras anormales de fibronectina, endo-
72
(Captulo 6)
Cuadro 62. Diagnstico clnico patolgico y de laboratorio de la preeclampsia

Afectacin patolgica
Vasoespasmo generalizado
Hipoperfusin generalizada
Dao endotelial
Glomeruloendoteliosis
Hipovolemia, hemoconcentracin
Hipoproteinemia
Sndrome de HELLP
Coagulopata
Lesin heptica
Cardiovascular y respiratoria
Sistema nervioso central

Metabolismo
Fetal
Datos clnicos o de laboratorio

Hipertensin arterial, sndrome vasculoespasmdico, anormalidades en el fondo de ojo,
retinopata
Acidosis metablica, lactacidemia, hiperuricemia, sufrimiento fetal, bajo peso al nacer
Proteinuria en orina de 24 h, trombocitopenia (<100 000 plaquetas/mm3), sndrome de
HELLP, fibronectina y laminina elevadas, endotelina aumentada, antitrombina III baja
(indica respuesta procoagulante)
Proteinuria, disminucin de la depuracin de creatinina, de urea, de cido rico y de creatinina
Oliguria, reduccin de la PVC y de la PCAP, aumento de hemoglobina y hematcrito
Edema, ascitis, hipoalbuminemia
Hemlisis microangioptica con esquistocitosis en frotis de sangre fresca, hemoglubinuria, aumento de enzimas hepticas, trombocitopenia
Alargamiento del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno bajo, presencia de dmero D, tiempo de coagulacin aumentado, petequias y
hemorragias en sitios de puncin, trombocitopenia, trombosis microvascular, CID
Hemorragia periportal y necrosis, aumento de enzimas, dolor abdominal en barra que
predice ruptura heptica, hematoma heptico y eclampsia
Estado hiperdinmico, edema pulmonar, edema de glotis y lengua con insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria aguda, cardiomiopata, aumento del volumen plasmtico hasta 30%
Cefalea, acfenos, fosfenos, retinopata, vasoespasmo e isquemia y hemorragia cerebral,
convulsiones, coma y muerte. Eclampsia, EVC isqumicos o hemorrgicos
Diabetes, resistencia a la insulina, obesidad
Aumento del crecimiento uterino, oligohidramnios, DPPNI, recin nacidos prematuros con
bajo peso, sufrimiento fetal crnico agudizado, muerte fetal
CID: coagulacin intravascular diseminada; PVC: presin venosa central; DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta; PCAP: presin en
cua pulmonar; EVC: evento vascular cerebral.
telina y xido ntrico; se observa la funcin plaquetaria

alterada a travs de trombocitopenia y prostaciclina bajas; hay presencia de citocinas TNFa, FAS, PCR; actividad fibrinoltica: PAI1, PAI2, AT III; tambin disfuncin renal; calicrena, elevacin de creatinina, urea
y cido rico, con hipocalciuria y aclaramiento de creatina bajo; aparecen pptidos placentarios: inhibina,
hCG, HCR, leptina. Se agregan datos de estrs oxidativo: antioxidantes, triglicridos, homocistena y, finalmente, la invasin anormal del trofoblasto (molculas
de adhesin solubles) se demuestra con16 VEGF disminuido, IGF, sVCAM1, sICAM1, sEselectina, sL
selectina y sPselectina.
El ultrasonido Doppler en los estudios de gabinete es
necesario y muy til.
En la valoracin inicial se deben tomar en cuenta los
criterios diagnsticos establecidos, en donde la trada
clsica de hipertensin, proteinuria y edema puede ser
insuficiente para detectar todos los casos de preeclampsia, pues se ha visto que hasta 20% de los casos de
eclampsia aparecen con una hipertensin mnima e incluso sin proteinuria; adems, est registrado que hasta
50% de los pacientes con sndrome de HELLP tienen
presentaciones atpicas,17,18 siendo notable, por ejem-
plo, la ausencia de hemlisis en algunos casos del mismo, que son menos graves.
Afortunadamente, la aparicin de algunos datos de
alarma ayuda a detectar oportunamente a las pacientes
con mayor riesgo de complicaciones, aun sin presentar
la trada completa; estas manifestaciones se enumeran
a continuacin:17
1. Cefalea.
2. Acfenos.
3. Fosfenos, visin borrosa, escotomas y fondo de
ojo anormal.
4. Tensin arterial de difcil control; elevaciones
bruscas y sbitas de la misma.
5. Nusea y vmito.
6. Epigastralgia, dolor en barra.
7. Oliguria persistente.
8. Hematuria.
9. Trombocitopenia.
10. Elevacin de las enzimas hepticas.
11. Proteinuria de ms de 5 g/dL, sufrimiento fetal y
crecimiento fetal intrauterino restringido.
12. Oligohidramnios.
13. Abruptio placentae (DPPNI).
73
Cuadro 63. Parmetros de laboratorio comparativos en pacientes no gestantes,

embarazadas y gestantes con preeclampsia. Norma tcnicomdica
para la prevencin y el manejo de la preeclampsiaeclampsia
Parmetro
Creatinina srica
BUN srico
Glucemia
cido rico srico
Na+ srico
K+ srico
Cl srico
Ca++ srico
Bicarbonato srico
Osmolaridad plasmtica
Aclaramiento de creatinina
AST
ALT
DHL
BT
Albmina
Globulina
Protenas totales
Relacin albminaglobulina
Hemoglobina
Hematcrito
Frotis en sangre perifrica
Plaquetas
TP
TPT
Fibringeno
Productos de degradacin
Ff
EGO
Densidad
Sedimento
Proteinuria
Glucosuria
Valores normales medios

en las no gestantes
Valores normales medios

en gestantes
Preeclampsia
0.7 mg/dL
12 mg/dL
70 a 110
3.7 mg/dL
138 a 145 mEq/L
3.5 a 4.5 mEq/L
95 a 105 mEq/L
8 a 10 mg/dL o 4.5 a 5 mEq/L
24
288
100 a 110 mL/min
0.5 mg/dL
9 mg/dL
65 a 90 mg/dL
3.2 mg/dL
135 mEq/dL
3.6 mEq/L
> 0.8 a 0.9 mg/dL

> 13 a 14 mg/dL
> 5 mg/dL
> 148 mEq/L
> 5 mEq/L
> 106 mEq/L
*
12 a 46 UI/L
3 a 50 UI/mL
90 a 200 U/L
0.2 a 1 mg/dL
3.5 a 5.0 g/dL
2.3 a 3.5 g/dL
6 a 8 g/dL
>1
> 12 g/dL
> 36
Normal
150 000 a 400 000
75 a 100%
(40.5 a 12.5)
32 a 39 o < 7 del control
200 a 400 mg/dL
Negativo a 40 mg/dL
1.015 a 1.025
< 180 mg/24h

Negativo o < 100 mg/da
10%
18 a 22 mEq/L
278 a 280 mOsm/K
130 a 140 mL/min
40 a 50%
< 40 UI/L
< 40 UI/L
< 600 UI/L
1 mg/dL
Variable
Variable
Variable
>1
10.5 a 11 g/dL
35% en el 2 trimestre
37% al trmino
Normal
> 100 000
w 12.5
< 70 mL/min
< 40 UI/L
< 40 UI/L
> 600 (HELLP)
> 1.2 mg/dL (HELLP)
< 3.5
< 2.3 g/dL
< 5 g/dL
>1
> 10 g/dL (valora hemoconcentracin)
> 37% (signo de alerta)
Esquistocitos y reticulocitos
> 100 000
Normal a prolongado
w 39
> 220%
> 12.5
Normal a prolongado
< 200 mg/dL
> 40 mg/dL
< 4.015
300 a 500 mg/24h

Cantidades variables
Normal a prolongado > 1.015

Cilindros granulosos
> 300 mg/dL**
> 500 mg/24h
BUN: nitrgeno ureico sanguneo; ASP: aspartato aminotransferasa; ALT: alanino transaminasa; DHL: deshidrogenasa lctica; BT: bilirrubina total;
TP: tiempo de protrombina; PTP: tiempo total de protrombina; EGO: examen general de orina. * Se incrementa hasta 220% de los valores normales. ** Vara con el uso de MgSO4.
En conjunto predicen eclampsia, ruptura heptica o hemorragia cerebral, por lo que siempre se tiene que pensar que la preeclampsia es progresiva, impredictiva y letal.
La solicitud de determinacin de marcadores predictivos en pacientes con riesgo de padecer preeclampsia
es otro hecho que se debe tomar en cuenta desde la decimoquinta semana, ya que son detectables principalmente en orina. Por ejemplo, Maynard19 demostr, como se
mencion, que los niveles de SFLT1 estn realmente
elevados en las pacientes con preeclampsia, mientras

las concentraciones activas de VEFG y PIGF estn disminuidas. Tambin se comprob que la administracin
de suero en mujeres con preeclampsia inhiba in vitro la
angiognesis y la vasodilatacin arterial y, lo que es ms
importante an, que ambos efectos fueran reversibles a
la administracin de VEGF y PIGF exgeno.
Otros trabajos posteriores corroboraron la relacin
entre el aumento del SFLT1 y el desarrollo de preeclampsia.20,21
74
Thadani22 encontr que los niveles de PIGF durante

el primer trimestre estaban reducidos en las pacientes
que desarrollaran preeclampsia.
Levine y col.2325 sealaron el valor de la dosificacin urinaria de PIGF, ya que antes de la enfermedad renal establecida la molcula de SFLT1 es muy grande
para ser filtrada en la orina; en cambio, el PIGF s aparece tempranamente. Estos autores observaron una disminucin significativa del PIGF urinario cinco semanas
antes del desarrollo de la preeclampsia clnica. Se plantea tambin que el ndice SFLT1/PIGF, despus de establecida la enfermedad clnica, puede ser utilizado
como un indicador de la gravedad de la enfermedad.
Las consecuencias prcticas de todas estas investigaciones incluyen:
1. Se podra contar con una prueba relativamente fcil de realizar y no invasora (PIGF urinario) para
predecir la preeclampsia semanas antes de su manifestacin clnica. La Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) est coordinando un gran estudio
prospectivo para determinar su confiabilidad real.
2. La posibilidad de disponer de un agente teraputico (VEGF121) que pueda revertir la hipertensin
y la proteinuria en humanos, efecto ya demostrado
en ratas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms graves del sndrome son hemorragia cerebral, evento vascular cerebral isqumico,
edema pulmonar agudo, cardiomiopata, insuficiencia
respiratoria aguda, insuficiencia renal, ruptura o hematoma heptico, coagulacin intravascular diseminada,
eclampsia y sndrome de HELLP.1,8 Los dos ltimos,
por su importancia, sern descritos brevemente a continuacin.
Eclampsia
Es una forma complicada de la preeclampsia, ms la
presencia de convulsiones generalizadas tnicoclnicas y estado de coma.
Se presenta en 46.3% en el anteparto, en 16.4% en el
intraparto y en 37.3% en el posparto.1,8
En la preeclampsiaeclampsia el edema cerebral resulta de la prdida de la autorregulacin cerebral por la
(Captulo 6)
hipertensin severa (160/110 o 150 mmHg de tensin
arterial media); es de tipo difuso y genera encefalopata
hipertensiva con convulsiones y estado de coma, e incluso hemorragia cerebral.
El manejo del edema cerebral incluye la correccin
de la hipoxia y la hipercarbia, el control de la presin
sangunea y la temperatura corporal y evitar el uso de
agentes anestsicos inhalados.
La hiperventilacin manual o mecnica asistida se
debe practicar manteniendo un control de la hipocapnia,
procurando mantener la PCO2 entre 25 y 30 mmHg, lo
que reduce la hipertensin intracraneana y el edema cerebral.
La administracin de agentes osmticos, como el
manitol, reduce el edema. La terapia esteroide es efectiva para el edema cerebral crnico localizado, como en
el caso de tumores o abscesos, pero es menos benfica
en el edema cerebral agudo difuso de la paciente preeclmptica; sin embargo, otras condiciones generales
mejoran con su uso e incluso ayudan a la maduracin
pulmonar fetal, por lo que se debe emplear dexametasona en dosis de 10 mg por va intravenosa (IV) cada 12
h, como ya se coment.
Sndrome de HELLP
Este sndrome se caracteriza por hemlisis, elevacin
de las enzimas hepticas y trombocitopenia.1,8,17,27 La
hemlisis es el resultado del paso de eritrocitos entre los
vasos trombosados daados; rara vez produce anemia.
La trombocitopenia es secundaria a la destruccin perifrica de plaquetas a nivel microcirculatorio y en ocasiones la cuenta plaquetaria es menor de 100 000. Se recomienda la transfusin de 10 unidades de concentrado
plaquetario cuando la cifra sea menor de 50 000/mL;
administrar cinco concentrados plaquetarios en 24 h si
la cuenta se encuentra entre 50 000 y 100 000/mL. Adems, se recomienda transfundir una unidad de plasma
fresco congelado cada ocho horas, por las plaquetas que
contiene.
Hay que tener presente que este tipo de pacientes se
acompaan de una mayor prdida sangunea durante el
parto y la operacin cesrea y que en ocasiones se asocia
a desprendimiento prematuro de placenta (DPPNI). La
elevacin de enzimas hepticas es otro signo de disfuncin multisistmica; la enzima transaminasa glutmicooxalactica es la que comnmente se encuentra elevada y se puede acompaar de hipoglucemia. La
dexametasona, el sulfato de magnesio y otras medidas
que se vern ms adelante son tiles en el tratamiento
integral.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Prevencin de la preeclampsia
La morbilidad est representada por las complicaciones

anotadas. En relacin con la mortalidad, la OMS estim
en 2000 cerca de 600 000 fallecimientos maternos
anuales en el mundo, de los cuales 98% ocurrieron en
pases en vas de desarrollo.
En el continente americano la OPS registr en 2002
la muerte de ms de 23 000 mujeres gestantes, con una
tasa global superior a 190 decesos por cada 100 000 nacidos vivos. En Mxico las tasas de mortalidad materna
oscilan entre 60 y 70 muertes por cada 100 000 nacimientos.2
En el sistema hospitalario del IMSS de todo el pas
se observ en el quinquenio de 2000 a 2005 un descenso
en la tasa general de mortalidad materna de 38.9 a
33.4,2,3 debido a los programas de atencin implementados para reducirla; lo mismo ocurri en todo el Sector
Salud mexicano.
Las primeras tres causas de mortalidad materna en el
IMSS en el periodo de 2000 a 2005 son las que se muestran en el cuadro 64.
En relacin con la preeclampsia,2,3 la tasa de 12.3 por
cada 100 000 nacidos vivos an equivale a 36.8% del
total de muertes obsttricas registradas en el lapso mencionado (1 613 fallecimientos), por lo que ocupa el primer lugar de la mortalidad; la hemorragia obsttrica
ocup el segundo lugar con 15.3% y los abortos el tercero, con 5.5%. Entre las otras causas de muertes obsttricas directas se encuentran la sepsis, los traumatismos y
tambin las ocurridas por accidentes anestsicos con un
bajo porcentaje (1.4%), pero aun reducibles si se mejoran las medidas de seguridad anestsica.
75
Cuadro 64. Mortalidad materna de 2000 a 2005

en el Instituto Mexicano del Seguro Social de
acuerdo con sus tres causas principales
Causas
Defunciones totales
Obsttricas directas e
indirectas
Obsttricas indirectas
Obsttricas directas
Preeclampsiaeclampsia
Hemorragia materna
Abortos
Otras causas directas
1 613
100.0
33.4
361
1 252
594
22.4
77.6
36.8
7.5
25.9
12.3
250
86
322
15.5
5.3
20.0
5.2
1.8
6.6
Hasta ahora no se ha encontrado la forma de prevenirla;

los estudios con frmacos, como el cido acetilsaliclico, el calcio y los cidos grasos omega 3, no han logrado
demostrar su utilidad en este sentido.9,17 Los marcadores para la fase preclnica estn en investigacin, pero
se espera que el padecimiento se pueda detectar desde
antes de la vigsima semana, en que se manifiestan los
descensos y las elevaciones de estos marcadores, principalmente de las molculas de adhesin solubles, para
iniciar un tratamiento ms selectivo antes de que se presente la fase clnica de la preeclampsia.16 El uso de
VEFG 12118 parece prometedor, pero se requieren ms
estudios al respecto para valorar su utilidad.
MANEJO PERIOPERATORIO
La preeclampsiaeclampsia es uno de los mejores ejemplos para la prctica de la medicina perioperatoria, la

cual se est tratando de impulsar en Mxico, porque su
manejo integral incluye un cuidado multidisciplinario
e interdisciplinario en donde interactan grupos de especialistas en ginecologa y obstetricia, internistas, endocrinlogos, cardilogos, neumlogos, intensivistas,
de cuidados en medicina critica, anestesilogos, urgencilogos y pediatras neonatlogos. La especializacin
individual en cada una de estas ramas es el modelo que
actualmente se sigue; pensamos que es necesaria la formacin de nuevos especialistas en medicina perioperatoria, en donde se incluya globalmente a todas las especialidades mencionadas para una sola figura mdica,
aunque ello implique un mayor nmero de aos de estudios de posgrado.
TRATAMIENTO GENERAL
HOSPITALARIO PREVIO A LAS
SEMANAS 34 A 36 DE GESTACIN
Porcentaje Tasa*
(%)
Las medidas teraputicas actuales parecen ser slo paliativas y de beneficio temporal, aunque permiten mejorar el pronstico materno y fetal. El objetivo principal
es mejorar la perfusin tisular, para lo cual se tienen a
su vez tres objetivos:1,7,9,17,2630
1. Reposicin del volumen intravascular.
2. Control de la hipertensin arterial.
3. Prevencin o reversin de las convulsiones.
76
Para cumplir con estas metas se siguen protocolos de

manejo, entre los que destaca el del Colegio Americano
de Ginecologa y Obstetricia, que con algunas modificaciones es el que se usa en los hospitales de ginecoobstetricia de concentracin de la Repblica Mexicana, por
lo que a continuacin se menciona, partiendo de la premisa que seala la individualizacin de las pacientes
como lo ms importante.
Reposicin del volumen intravascular

Suministrar HaemaccelR o dextrn 40, o almidn a 6 y
10% a razn de 500 mL en dos o cuatro horas de acuerdo
con la PVC, el grado de oliguria y la PCP; en los casos
graves (repetir cargas hasta la normalizacin) hay que
agregar de 125 a 150 mL de cristaloides por hora (solucin mixta, solucin de Hartmann y solucin fisiolgica). Tambin se pueden usar 50 mL de albmina a
25% cada ocho horas (alto costo) o plasma en dosis de
15 mL/kg cada ocho horas en lugar de los coloides artificiales o despus de ellos. Aplicar cloruro de potasio de
acuerdo con los electrlitos sricos (en general se usan
dos ampolletas IV cada 12 h).
Los diurticos (furosemida) se usan hasta que la volemia sea ms adecuada, o como prueba de la funcin renal
ante oliguria persistente.
Control de la hipertensin arterial

Se indican 500 mg de alfametildopa ms 50 mg de hidralazina cada ocho horas, o isoxuprina en dosis de 50
mg en 250 mL de cristaloide segn la respuesta y la
valoracin cada 10 min, o labetalol 20 mg en bolos para
luego seguir con 40 u 80 mg hasta llegar a un mximo
de 220 mg, as como nifedipino sublingual en dosis de
10 mg si la tensin arterial diastlica est por arriba de
100 mmHg. Repetir este esquema cada 30 min por tres
ocasiones hasta lograr el control de las cifras tensionales; si esto no se logra se debe seguir con nitoprusiato de
sodio (90 mL de solucin glucosada a 5% ms 10 mL
de nitroprusiato para pasar de 0.5 a 3 mg por minuto) y
revalorar cada tres minutos; si an no hay un control, se
decide la interrupcin del embarazo y se suspende el nitroprusiato. Frmacos contraindicados: inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores
ATII, debido a que causan anormalidades fetales e incluso la muerte fetal.
La dexametasona IV se usa a razn de 500 mg/kg o
bien se aplican bolos IV de 10 mg cada 12 h.
(Captulo 6)
Prevencin o reversin
de las convulsiones
Inicio: un bolo IV de sulfato de magnesio de 4 a 6 g en
10 a 20 min. Tambin se utiliza por va intramuscular
profunda en cada glteo a razn de 5 g, con repeticin
cada cuatro horas.
Mantenimiento: infusin continua de 1 a 3 g/h. Se
preparan 40 g de MgSO4 en 1 000 mL de solucin salina
a 0.9% para administrar de 25 a 75 mL/h. El rango teraputico oscila entre 5 y 7 mg/dL.
Es importante medir las cifras de este compuesto en
sangre, debido a su toxicidad en el sistema nervioso. En
Europa no se usa, pero se sustituye por diazepam, fenitona (250 mg IV cada ocho horas) o fenobarbital, y representa otras alternativas del manejo.
Las medidas generales incluyen reposo en cama,
control de peso diario, administracin semanal de betametasona o dexametasona, evaluacin de los parmetros relacionados con los rganos blanco ms afectados,
anamnesis diaria sobre cefalea, alteraciones visuales,
recuento cotidiano de movimientos fetales, control semanal del volumen de lquido amnitico y ecosonografa para control del crecimiento uterino cada dos semanas.
Se sabe que el tratamiento definitivo de la preeclampsia es la interrupcin del embarazo, ya que una vez que
se obtiene el producto y se produce el alumbramiento
las condiciones clnicas empiezan a mejorar; el problema radica en la decisin del momento oportuno para hacerlo, lo cual depende de la respuesta materna al tratamiento mdico, de las condiciones de la madre y de la
repercusin fetal, porque se considera que es ms riesgoso someter a ciruga y anestesia a una paciente que no
recibe un tratamiento previo estabilizador de sus condiciones generales que a otra que tiene los beneficios del
manejo compensatorio.1,7,9,17,18,2630
Las metas del periodo de estabilizacin que una vez
cumplidas son el indicador de que la paciente est compensada y se puede interrumpir el embarazo si la edad
fetal u otros factores as lo permiten son las siguientes:
1. Volemia corregida: PVC igual a 6 u 8 cmH2O, presin en cua pulmonar de 8 a 12 mmHg, volumen
urinario mnimo de 50 mL/h; el ideal es 1 mL/kg/h.
2. Evaluacin y correccin de fallas orgnicas: cardiacas, renales, hepticas y de coagulacin.
3. Ausencia de crisis convulsivas o coma.
4. Control efectivo de la presin arterial (diastlica
de 95 mmHg y media de 110 mmHg).
5. Feto sin sufrimiento, evaluado y reanimado si fue
necesario.

6. Acceso vascular garantizado (dos venoclisis con
catteres de 14 a 16 y el de PVC) .
7. Monitoreo materno y fetal completos.
8. Tiempo mnimo de estabilizacin de seis a ocho
horas, para cumplir ayuno y conocer los resultados de los exmenes de laboratorio y gabinete.
9. Comunicacin entre el grupo de manejo multidisciplinario con funciones bien definidas para cada
uno de sus integrantes.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
PREOPERATORIO
En la paciente con preeclampsiaeclampsia que es candidata a ciruga y a un mtodo y tcnica anestsicos, la

conducta teraputica recomendada en distintos medios
hospitalarios mexicanos incluye:1,7,9,17,2630
1. Internar a la paciente, de preferencia en terapia
intensiva, y minimizar los estmulos.
2. Ayuno absoluto si hay inminencia de eclampsia
o probabilidad de ciruga a corto plazo.
3. Posicin de Fowler y oxgeno con puntas nasales
o mascarilla a 3 L/min, y periodos de reposo en
decbito lateral izquierdo varias veces al da.
4. Colocar el catter venoso central e iniciar con coloides y cristaloides, como ya se indic, de acuerdo con la PVC, la frecuencia cardiaca y la oliguria. Iniciar el manejo hemodinmico con cargas
rpidas (expansores del plasma, albmina humana y cristaloides).
5. Vigilar los datos de progresin de la enfermedad
y los de alarma ya mencionados. Verificar el fondo
de ojo y valorar la hiperreflexia osteotendinosa.
6. Solicitar biometra hemtica, qumica sangunea,
tiempos de protrombina, tiempo parcial de protrombina, dmeros B, C y D para evaluar los
diferentes factores de coagulacin, cuenta plaquetaria, fibringeno y productos de degradacin del mismo, tiempo de sangrado activado y
formacin del cogulo en un tubo sin anticoagulante, pruebas sanguneas cruzadas, transaminasa glutmico oxalactica, TGP, DHL, fosfatasa
alcalina, protenas totales, bilirrubina directa e
indirecta, frotis de sangre perifrica con bsqueda de clulas de Burn, electrlitos sricos, gasometra arterial, ultrasonido heptico y medidores
predictivos.
77
7. Vigilar la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal.

8. No usar ningn vasodilatador sin reponer previamente el volumen. Los lquidos se deben administrar con cautela, debido al riesgo de edema
pulmonar. Valorar continuamente la funcin cardiaca.
9. Continuar con soluciones coloides tipo albmina
o plasma cada ocho horas y aplicar cristaloides en
relacin con la PVC.
10. Reponer el potasio de acuerdo con los electrlitos sricos, el electrocardiograma y la diuresis.
11. Control de la hipertensin arterial como ya se seal.
12. MgSO4 de acuerdo con lo descrito.
13. Si una vez repuesta la volemia persisten bajos los
volmenes urinarios se debe administrar una dosis nica de 40 a 100 mg de furosemida.
14. Verificar que las metas del tratamiento estabilizador estn cumplidas.
En caso de eclampsia se procede de la siguiente manera:1,7,9,17,18,2630
1. Llevar a cabo todo lo anterior.
2. Tener AmbR y equipo de intubacin a la mano.
3. Administrar difenilhidantona en dosis de 250 mg
como dosis inicial y 125 mg/8 h durante 48 h.
4. Administrar manitol a 20% en dosis de 250
cm3/12 h.
5. Administrar metilprednisona (SolumedrolR) de
5 mg/kg dosis inicial; despus 1 mg/kg/8 h o dexametasona de 16 a 24 mg como dosis inicial y
8 mg/8 h para maduracin pulmonar fetal.
6. Si con el tratamiento persisten las convulsiones,
irritabilidad extrema o estado de coma, se procede despus de intubacin traqueal a poner a la paciente en coma barbitrico con tiopental sdico
en dosis de 10 mg/kg en 50 cm3 de solucin glucosada IV cada 30 min tres o cuatro dosis, para
despus continuar con 100 mg/kg en 500 mL de
solucin glucosada para 24 h dosis respuesta, basada en la concentracin plasmtica del frmaco,
que debe ser de 2.5 mg a 5 mg por 100 en el electroencefalograma y en el ndice biespectral si se
cuenta con l.
7. Relajacin muscular con vecuronio cada cuatro
horas.
8. Mantener el estado de coma de 24 a 48 h. Durante
el estado de coma no es necesario dar sulfato de
magnesio.
9. La interrupcin del embarazo por causa fetal se
basa en la persistencia de una tensin arterial de
78

165/110 o mayor a pesar del tratamiento, la eliminacin urinaria menor de 400 mL en 24 h, el
recuento plaquetario menor de 50 000/mm3, el
aumento progresivo de creatinina srica, el DHL
mayor de 1 000 unidades, la disminucin de los
movimientos fetales, los trazos cardiacos fetales
de sufrimiento y el flujo sanguneo umbilical
diastlico invertido. Las causales maternas incluyen sangrado agudo (DPPNI, placenta previa,
ruptura uterina y ruptura heptica) u otras emergencias obsttricas.
Implicaciones preanestsicas
por la enfermedad y por el
tratamiento instituido1,6,9,17,2730
1. Antes de iniciar cualquier procedimiento anestsico se debe administrar un volumen intravascular adecuado, principalmente a base de coloides
y cristaloides.
2. Antes de iniciar cualquier maniobra de penetracin corporal se debern tener tiempos de coagulacin y recuento plaquetario, ya que la mayora
de estas pacientes tienen alteraciones hematolgicas.
3. Cualquiera que sea la tcnica anestsica a emplear conviene incrementar la fraccin inspirada
de oxgeno, pues en el embarazo se encuentran
disminuidos los volmenes de reserva inspiratoria y residual, as como la capacidad residual funcional. Se debe prevenir la broncoaspiracin
(sndrome de Mendelson) con el empleo de anticidos claros, como citrato de sodio a 0.3% a razn de 30 mL por va oral, aspiracin gstrica, ranitidina de 150 mg VO dos horas antes de la
ciruga, omeprazol de 40 mg IV 30 min antes y
metoclopramida IV 10 min antes de la anestesia.
4. Se debe prevenir la compresin aortocava y el
sndrome de hipotensin supina.
5. La mayora de las pacientes tienen edema farngeo, larngeo y de lengua, lo cual dificulta la intubacin endotraqueal. Adems, sufren edema cerebral, por lo que al realizar varios intentos de
intubacin existe la posibilidad de incrementar
las presiones arterial e intracraneal, y producir
crisis convulsivas y hemorragia.
6. Se administraran frmacos como lidocana, esmolol, alfentanilo o remifentanilo para prevenir
la hipertensin de la laringoscopia y la intubacin traqueal.
(Captulo 6)
7. El uso de sedantes y barbitricos se asocia con un
mayor riesgo de sufrimiento fetal.
8. El sulfato de magnesio prolonga la accin de los
sedantes, los anticonvulsivos y los relajantes
musculares, sobre todo los no despolarizantes; se
elimina a travs del rin, tiene efecto inotrpico
negativo, es tocoltico y vasodilatador e inhibe la
agregacin plaquetaria; sus niveles en sangre deben oscilar entre 4 y 8 mEq/L; las determinaciones de 12 mEq producen depresin respiratoria.
9. Los antihipertensivos, como la metildopa y la hidralazina, interactan con el bloqueo simptico
que se produce con la anestesia peridural al potenciar el efecto vasodilatador.
10. La oliguria es una manifestacin de que el gasto
urinario y la filtracin glomerular han disminuido; ambos son importantes en la eliminacin de
sustancias anestsicas.
11. La disminucin de la presin coloidosmtica con
la que evolucionan estas pacientes refleja el grado de hipoproteinemia, lo cual es muy importante, dada la fijacin de los anestsicos a las protenas.
12. La efedrina, la epinefrina, la ergonovina, la ketamina, los relajantes musculares despolarizantes
y el enflurano son medicamentos de muy elevado
riesgo en estas pacientes, por lo que su uso no se
recomienda o deber estar supeditado, principalmente la efedrina, a la tcnica anestsica empleada y a la hipotensin arterial que sta produzca,
pues es bien conocido que la efedrina incrementa
la presin arterial sin afectar la circulacin uteroplacentaria.
13. En la mayora de estas pacientes hay disminucin
de la distensibilidad del miocardio, de manera que
son ms susceptibles a insuficiencia cardiaca.
14. El bloqueo epidural puede ser utilizado en pacientes tratadas con AspirinaR. En ausencia de
otros signos y sntomas de coagulopata lo mejor
es la anestesia neuroaxial con bloqueo epidural o
subaracnoideo y no deben estar contraindicados
en estas pacientes, ya que son bien tolerados y no
producen complicaciones por esta causa.
VALORACIN PREANESTSICA
Los cambios fisiolgicos que produce el embarazo en la

gestante deben ser conocidos por el anestesilogo, ya
que son muchas las implicaciones que producen durante

el acto anestsico. Las clasificaciones conocidas de
riesgos y estados fsicos de la American Society of Anesthesiologists, la New York Heart Association, Mallampati y otras de examinacin de la va area son tiles en
la valoracin preanestsica y se deben usar con mucho
criterio, ya que no necesariamente contemplan dentro
de sus esquemas a la paciente ginecoobsttrica, al binomio madrehijo ni a la paciente preeclmptica; sin embargo, normativamente el anestesilogo tratante las deber consignar en el expediente clnico.1,6
MEDICACIN PREANESTSICA
La individualizacin de cada paciente es lo ms apropiado; su indicacin depender del tipo de ciruga y su

duracin, y las condiciones psicolgicas y patolgicas
de la paciente. Se pretende causar el menor dao posible
al feto, por lo que es aceptada una medicacin preanestesia sin sedantes ni hipnticos, porque ya estn medicadas con este tipo de frmacos desde la terapia. Slo se
puede aplicar un anticolinrgico del tipo de la atropina
o la escopolamina.
Si est planeada una anestesia regional se evitar de
preferencia cualquier medicacin en el cuarto de la paciente; excepcionalmente se medicar a la paciente en
el quirfano. Los anticonvulsivos, la clorpromazina y
los sedantes o barbitricos que se usan en el tratamiento
son suficientes para mantener tranquila a la paciente durante la anestesia regional.1
Monitoreo1,6,2730
a. Frecuencia cardiaca fetal, perfil biofsico, cardiotocografa fetal continua; en algunos casos pH fetal del cuero cabelludo.
b. Sonda vesical para cuantificar cada hora el volumen urinario, las protenas, etc.
c. Presin arterial no invasiva. La canulacin arterial
rara vez se usa; est indicada slo cuando se requieren gasometras arteriales frecuentes.
d. Catter de PVC usualmente por condiciones anestsicas y por presin diastlica mayor de 100
mmHg, oliguria y uso de antihipertensivos.
e. Catter en la arteria pulmonar slo cuando existan
signos de edema pulmonar (PVC inicial alta, w 10
cmH2O, elevacin rpida de la PVC con una infusin modesta de lquidos, dolor torcico y disnea),
79
enfermedad cardiaca sobreagregada y oliguria

que no responde a una carga de lquidos.
f. Electrocardiograma continuo en DII y V5.
g. Oximetra de pulso y capnografa (durante la anestesia).
MANEJO ANESTESIOLGICO
TRANSOPERATORIO
En la figura 62 se muestra el algoritmo recomendado

en la preeclampsiaeclampsia para la seleccin de la
anestesia.6 Un esquema del manejo anestsico de la preeclampsiaeclampsia y del sndrome de HELLP que se
sugiere6 es el que se muestra en el cuadro 65.
Manejo anestsico durante

la labor y el parto1,6,2730
La analgesia epidural se inicia muy temprano durante la
labor; cuando la paciente tiene las primeras molestias se
instala un catter peridural inerte sin recibir narcticos
ni sedantes en esta fase. Los requisitos para iniciar la infusin epidural incluyen buena formacin del cogulo
y ausencia de evidencia clnica de anormalidades en la
coagulacin. Si est recibiendo sulfato de magnesio
debe ser continuado durante la labor y el parto.
Durante el trabajo de parto casi nunca se utilizan
analgsicos o sedantes por va sistmica.
Preparacin para la colocacin
del bloqueo epidural
Volumen intravascular ptimo, es decir, PVC entre 6 y
8 cmH2O o presin en cua pulmonar entre 8 y 12 mmHg;
mantener colocada a la paciente en decbito lateral izquierdo; monitoreo fetal sin datos de deterioro; corroborar que no hay contraindicaciones y aplicar elbloqueo
peridural; administracin de dosis de prueba de 2 a 3 mL
de lidocana a 2% c/e; completar la analgesia con lidocana a 1% simple (100 mg) hasta que ascienda a T10.
Los narcticos peridurales brindan ayuda analgsica sin
producir hipotensin (meperidina de 50 a l00 mg y fentanilo de 50 a 100 mg). La bupivacana a 0.25% tambin
se emplea, igual que la ropivacana a 0.2%. Asegrese
de que exista desplazamiento uterino hacia la izquierda
y maneje la hipotensin (si se presenta una disminucin
de 25% de la presin sistlica, una cifra menor de 100
80
(Captulo 6)
ble reinyecte lidocana o bupivacana, o ropivacana en las concentraciones sealadas.
S Reinyecte anestsicos locales con reloj en mano
cada dos horas. Un bloqueo de este tipo rara vez
interfiere significativamente con el segundo periodo del trabajo de parto, ya que la dimensin fetal es pequea y la actividad uterina en la preeclampsia se encuentra incrementada.
Cuadro 65. Anestesia recomendada

de acuerdo con la presentacin de la
preeclampsiaeclampsia
Padecimiento
Bloqueo
peridural (%)
Anestesia
general (%)
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
compensada
Preeclampsia severa no
compensada
Sndrome de HELLP
Eclampsia
98
88
2
12
83
17
52
8
48
92
Manejo anestsico de la
operacin cesrea electiva1,6,2730
mmHg o cualquier cada de la presin arterial que ocasione cambios deletreos en la frecuencia cardiaca del
feto) a base de hidratacin con soluciones balanceadas
o bolos de efedrina en dosis de 5 mg intravenosos, los
cuales se pueden repetir hasta en tres ocasiones.
Mantenimiento del bloqueo epidural

S Mantenga un bloqueo sensitivo slido a nivel de
T8T6. En el momento en que se encuentre esta-
El bloqueo epidural debe alcanzar por lo menos el nivel

T4; se realiza en dos o tres etapas inyectando el anestsico local en dosis fraccionadas.
Preparacin: hidratar hasta que la PVC alcance a positivizarse (4 cmH2O) y si es posible a normalizarse,
como ya se mencion, y continuar con la aplicacin de
1 a 2 L de solucin electroltica balanceada. En casos severos no se debe pasar de 1 000 mL de solucin; si es
necesaria una mayor hidratacin, se administra coloide
(albmina). Se utilizan de 15 a 20 mL fraccionados, ya
sea de bupivacana a 0.5% o de lidocana a 1.5 o 2% con
epinefrina a 1:400 000, o ropivacana a 0.5% ms la adicin de 50 a 75 mg de fentanilo en la ltima dosis.
Preeclampsiaeclampsia
Valoracin clnica:
De aparatos y sistemas, T/A, FC, PVC
uresis, tratamiento estado fetal
No
Preeclampsia
Leve
Severa
No
Analtica
Hb, Ht, plaquetas, perfil heptico, perfil txemico,
ionograma, proteinuria, pruebas de coagulacin,
pruebas cruzadas
Convulsiones
Hay
Emergencia obsttrica:
SFA, DPPNI, placenta
previa, ruptura heptica,
HELLP, ruptura uterina,
hemorragia
Eclampsia
Es una urgencia obsttrica, compensar el padecimiento en

8 a 12 h (volemia, T/A, ayuno, anemia, plaquetas). Si la
coagulacin es normal y trabajo de parto inicial: BPD para
parto. Si persiste descompensacin: cesrea con el BPD,
pero si hay anomalas en plaquetas o coagulacin o contraindicacin
para el bloqueo dar AGB o AGE (dos anestesilogos)
Cesrea inmediata
Monitoreo invasivo
(dos anestesilogos)
AGB o AGE
Figura 62. Algoritmo para la seleccin del mtodo y la tcnica anestsica.

Puntos adicionales: se mantiene el desplazamiento
uterino hacia la izquierda hasta despus de obtenido el
producto. La hipotensin severa se maneja a base de
efedrina intravenosa en bolos de 5 mg e hidratacin continua con soluciones balanceadas. Con frecuencia se
presenta hipotensin sbita acompaada de nuseas y
vmito varios minutos posteriores a la extraccin del
producto secundaria al uso de oxitocina. Para tener una
buena analgesia preventiva posoperatoria se pueden
administrar 5 mg de morfina o 50 mg de fentanilo por va
epidural al finalizar la ciruga.
Manejo anestsico de la operacin

cesrea de emergencia
Las causas ms comunes de una operacin cesrea de
emergencia en las pacientes con preeclampsia incluyen1,6,2630 sufrimiento fetal agudo grave, DPPNI y placenta previa sangrante. Sin embargo, no se justifica el
paso directo de una paciente de admisin, de la sala de
labor o de terapia intensiva al quirfano si no se ha intentado obtener las metas establecidas de estabilizacin
durante el periodo de compensacin materna y fetal.
La conducta a seguir consiste en valorar conjuntamente si es imperiosa la operacin o puede esperar un
tiempo razonable de tratamiento mdico. Se debe recordar que la vida de la madre es prioritaria y que las prisas
en el diagnstico y en la ciruga obligan a una anestesia
general indebidamente preparada, lo cual es muy peligroso para el binomio.
Si fue colocado un catter epidural previamente: eleve rpidamente el nivel de bloqueo mediante la inyeccin lenta y fraccionada de la dosis total de lidocana
simple a 2% con dosis de 300 a 340 mg (15 a 17 mL),
o de bupivacana a 0.5% en dosis de 65 a 75 mg o de
ropivacana de 0.5 a 0.75% en dosis de 97.5 a 112.5 mg
a las que no se requiere adicionar epinefrina.31 Esto producir un bloqueo adecuado a un nivel sensitivo de T4
en cinco a ocho minutos. La suma de bicarbonato de sodio a la lidocana puede resultar en un comienzo ms rpido del bloqueo (1 mL de bicarbonato por cada 20 mL
de lidocana).
Tambin se pueden agregar de 50 a 75 mg de fentanilo
a la solucin anestsica.
Si no se encuentra colocado un bloqueo epidural: en
general refleja un error en el manejo de la paciente. El
sufrimiento fetal y la insuficiencia uteroplacentaria no
son contraindicaciones absolutas para la colocacin de
un bloqueo epidural y con frecuencia existe suficiente
tiempo para instalarlo.
81
El bloqueo subaracnoideo con aguja # 27 de punta de

lpiz pasada a travs de una aguja de Touhy previamente colocada en el espacio epidural se puede emplear en
pacientes en estas condiciones, pero con esta tcnica
puede existir un alto grado de bloqueo del sistema nervioso simptico que d como resultado una marcada hipotensin materna. Siempre utilice efedrina para tratarla y anestsico local hiperbrico:30,31 lidocana a 5%
en dosis de 70 a 80 mg o bupivacana a 0.75% en dosis
de 12 a 15 mg, o ropivacana a 0.5% en dosis de 15 a
22.5 mg para la anestesia subaracnoidea; luego pase un
catter peridural en direccin ceflica y selo en caso
necesario durante la ciruga o para la analgesia posoperatoria.
Anestesia general en la
preeclampsiaeclampsia1,6,26,30
Este mtodo est indicado cuando existen contraindicaciones para el bloqueo epidural, tales como coagulopata, hipovolemia, septicemia, rechazo materno, sufrimiento fetal severo y hemorragia obsttrica grave. Los
detalles tcnicos incluyen:
1. Perfusin adecuada.
2. Prevencin de los efectos cardiovasculares que
ocasionan la laringoscopia y la intubacin endotraqueal con la administracin de lidocana simple a 1% en dosis de 100 mg en infusin tres minutos antes de la intubacin o bolos de 1 mg/kg
IV, o esmolol IV, alfentanilo o remifentanilo por
esta va.
3. Presin cricoidea despus de la induccin anestsica.
4. Se debe evitar la presin positiva extrema con la
mascarilla para evitar regurgitacin y broncoaspiracin.
5. Inducir en posicin de litotoma, con la paciente
ya vestida quirrgicamente y el cirujano con el
bistur en la mano, realizando una intubacin rpida.
6. Contar con tubos endotraqueales de calibres menores del habitual e incluso equipo de cricotiroidotoma.
7. Induccin anestsica con tiopental, etomidato o
propofol en las dosis habituales.
8. Mantenimiento con oxgeno ms halogenados
(de preferencia isoflurano o sevoflurano) en concentraciones mnimas equivalentes a dos terceras
partes de la CAM con ventilacin manual o mecnica controlada.
82

9. Se puede usar fentanilo en dosis de 2 a 4 mg/kg
para balancear la anestesia en la induccin, advirtiendo al neonatlogo para que est preparado
durante la reanimacin del producto. Otros
opioides, como el remifentanilo y el alfentanilo,
tambin dan buenos resultados analgsicos, con
menos depresin del feto, debido a sus caractersticas farmacolgicas.
10. Adems de esta tcnica de anestesia general balanceada se pueden emplear tcnicas de anestesia
general endovenosa sin gas y balanceada con
opioides.
11. La anestesia general balanceada y la endovenosa
adems estn indicadas en la histerectoma obsttrica y en la ligadura de los vasos uterinos, hipogstricos y tuboovricos como medidas para
salvar vidas por hemorragias masivas.
MANEJO POSPARTO
Y POSOPERATORIO1,6
Aproximadamente 30% de las preeclmpticas se hacen

eclmpticas en el posparto inmediato. El riesgo es por
aproximadamente 48 h, aunque generalmente ocurre en
las primeras ocho horas. Esto hace que las pacientes tengan necesidad de vigilancia en la unidad de terapia
intensiva.
Se requiere monitoreo 48 h posterior al parto o a la
cesrea, y continuar el manejo con dexametasona de 10
mg IV/12 h durante dos das y luego de 5 mg/12 h durante dos das ms; adems, antihipertensivos y anticonvulsivantes (MgSO4), as como la indicacin de analgesia posoperatoria a travs del catter epidural usando
concentraciones bajas de anestsico local (bupivacana
a 0.125% sola o combinada con opioides y por medio de
bombas de infusin).
CONCLUSIONES
Las contradicciones acerca de la preeclampsia hasta

ahora resueltas incluyen:
1. El nombre correcto es el de preeclampsiaeclampsia y pertenece a los estados hipertensivos del
embarazo.
(Captulo 6)
2. La etiologa es multifactorial. Existen marcadores predictivos urinarios (PIGF e ndice SFLT1/
PIGF) que se deben valorar en las pacientes que
tienen riesgo de padecerla desde la decimoquinta
o la decimosexta semanas antes de que aparezca
el cuadro clnico (decimoquinta o decimosexta
semanas), para ser tratadas a partir de ese momento con sustancias angiognicas (VEFG 121)
o con otras de nueva aparicin.
3. En nuestro medio el sulfato de magnesio es el indicado para la prevencin anticonvulsiva, aunque no es significativamente til en la estabilizacin hemodinmica.
4. El uso de coloides y cristaloides debe ser concomitante, sin predileccin por alguno de ellos, de
preferencia basados en la PVC.
5. Los cuidados y el manejo de las pacientes de alto
riesgo, como las preeclmpticas, de preferencia
se harn en una sala de terapia intensiva, con tratamiento y monitoreo especializados.
6. La paciente con preeclampsia se debe estabilizar
en periodos mnimos de seis a ocho horas y hasta
12 h previas o ms a la interrupcin del embarazo.
7. La anestesia neuroaxial para parto y cesrea es la
de eleccin.
8. El bloqueo peridural con catter inerte refleja un
buen manejo perioperatorio, ya que puede ser til
para el trabajo de parto, para la cesrea electiva
y para las emergencias, incluso puede ser indicado en la unidad de cuidados intensivos para el
manejo preoperatorio de la hipertensin arterial.
9. La anestesia combinada (subaracnoidea ms peridural) actualmente es ms utilizada en las pacientes que no tienen un catter inerte instalado.
10. Hay evidencia slida de que el bloqueo epidural
en la preeclampsia aumenta el flujo sanguneo intervelloso, disminuye el nivel de catecolaminas
circulantes y previene el desarrollo de eclampsia,
sin aumentar el compromiso maternofetal.
En caso de que no se logre la compensacin completa

la ciruga se atender con anestesia general de tipo balanceado o endovenoso bien planeada.
La anestesia mixta (peridural ms general) y la general balanceada o endovenosa son las de eleccin en algunas complicaciones mdicoquirrgicas de la preeclampsia, como son la cesrea en la eclmptica, la
laparotoma exploradora, la histerectoma obsttrica y
la ligadura de las arterias uterinas, hipogstricas o tuboovricas en la hemorragia obsttrica grave.
83
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84
(Captulo 6)
Captulo
Insuficiencia cardiaca
Ricardo Lpez Rodrguez, Jos Antonio Castelazo Arredondo
INTRODUCCIN
El corazn tiene dos funciones fundamentales: producir un gasto cardiaco suficiente para cubrir todas las
demandas fisiolgicas y metablicas, y generar una presin arterial suficiente para el riego de los rganos. La
insuficiencia cardiaca puede ser definida como un estado en el cual el corazn se encuentra incapacitado para
enfrentarse a las necesidades variables metablicas y de
oxgeno del cuerpo, es decir, un estado en el cual el gasto
cardiaco se encuentra disminuido en relacin con las demandas metablicas corporales.4
La insuficiencia cardiaca debe ser diferenciada de
otras causas en las que disminuye el gasto cardiaco y,
por lo tanto, los requerimientos energticos del organismo no se satisfacen, como en el caso de la hipovolemia
y la limitacin del llenado ventricular en caso de tumores o tamponade cardiaco.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal

causa de morbilidad y mortalidad en los pases desarrollados. La insuficiencia cardiaca congestiva es la causa
ms frecuente de hospitalizacin en los pacientes de
edad avanzada.1 La insuficiencia cardiaca es un sndrome de etiologa mltiple que presenta manifestaciones
clnicas comunes y se caracteriza por la funcin deficiente del corazn como bomba, secundaria o no a disfuncin miocrdica. El sndrome clnico de insuficiencia cardiaca se ha constituido en la va final de varias
entidades patolgicas de diversa etiologa.2 El anestesilogo se enfrenta cada da ms a pacientes que presentan insuficiencia cardiaca en sus diferentes etapas y que
requieren ciruga cardiaca o extracardiaca, por lo que el
conocimiento de este sndrome es indispensable para
quien se enfrenta a este tipo de pacientes.
EPIDEMIOLOGA
Su incidencia y su prevalencia evolucionan proporcionalmente a las de las enfermedades crnicas y a la tendencia de longevidad de las poblaciones. Es un padecimiento que genera altos ndices de mortalidad,
discapacidad y costos de atencin.3 En Mxico la tasa
de mortalidad generada por enfermedades cardiovasculares se ha incrementado de 12.5 a 15.9 % en la poblacin general y de 21.5 a 23.1% en los pacientes mayores
de 65 aos de edad. En Mxico se calcul la existencia
de 750 000 pacientes con insuficiencia cardiaca, con
una incidencia de cerca de 10% de la prevalencia, es decir, cada ao se agregan 75 000 casos nuevos.5
DEFINICIN
La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico que resulta de cualquier dao cardiaco estructural o funcional
que impide el adecuado llenado o vaciamiento de la sangre en el ventrculo para satisfacer las necesidades metablicas del organismo. Se caracteriza por un trastorno
progresivo en la perfusin tisular y el incremento de agua
en los tejidos. Sus principales manifestaciones son edema,
disnea, disminucin de la tolerancia al ejercicio y fatiga.3
85
86
(Captulo 7)
Cuadro 71. Etiologa de la insuficiencia

cardiaca en Mxico
Causas
Isqumica
No isqumica
Hipertensin
Idioptica
Cardiopata reumtica
Enfermedad de Chagas
Diabetes
%
46
54
28
15
5
3
3
ETIOLOGA
La insuficiencia cardiaca es el resultado del descontrol

de algunas enfermedades comunes en la poblacin general, como son infarto del miocardio, hipertensin arterial
y cardiopata valvular. La cardiopata isqumica es la
principal causa de insuficiencia cardiaca (cuadro 71).5,6
Por su evolucin se clasifica en aguda y crnica, por
su fisiopatologa en diastlica y sistlica, y por su causa
en dao miocrdico directo (infarto agudo del miocardio), dao por sobrecarga de trabajo (hipertensin arterial y valvulopatas) y dao desconocido, como las cardiomiopatas.7
FISIOPATOLOGA
Existen dos tipos de insuficiencia cardiaca: la sistlica

y la diastlica. Generalmente se presentan simultneamente, por lo que se habla del predominio de un tipo sobre el otro. En la insuficiencia sistlica el ventrculo
expulsa un menor volumen debido a su capacidad contrctil deficiente, el volumen residual aumenta y el ventrculo se dilata; se caracteriza por disminucin en la
fraccin de expulsin (< 40%). En la insuficiencia cardiaca diastlica el problema es la dificultad del llenado
ventricular, lo que genera volmenes de llenado bajos;
sin embargo, su mecanismo contrctil est conservado,
generalmente su fraccin de expulsin es adecuada (>
50%).8,9
Los mecanismos relacionados con la insuficiencia
cardiaca sistlica y la diastlica son diferentes, aunque
las manifestaciones hemodinmicas y el cuadro clnico
son similares.
La primera respuesta al estado de disfuncin cardiaca es la actividad incrementada del sistema simptico,
con liberacin de catecolaminas endgenas para incrementar la presin de perfusin y normalizar el gasto cardiaco; esta respuesta es inicialmente benfica, pero con
el paso del tiempo se presenta desensibilizacin de los
receptores y los niveles de catecolaminas aumentan en
forma importante, produciendo cambios estructurales
del miocardio que llevan a hipertrofia y posteriormente
a distrofia en la matriz extracelular, con depsitos de fibroblastos y muerte celular, por apoptosis o por anoxia.
Tambin se activa el sistema reninaangiotensina
aldosterona, principalmente por hipoperfusin renal y
otras sustancias, como los pptidos endoteliales, los
pptidos natriurticos y citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa y las interleucinas 1 y 6.58
EVALUACIN
Las manifestaciones de insuficiencia cardiaca se pueden presentar de manera insidiosa y evolucionar lentamente, por lo que es necesario tener un alto nivel de sospecha en pacientes con antecedentes de riesgo y
brindarles atencin ante cualquier sntoma, por mnimo
que sea. El cuadro clnico del paciente con insuficiencia
cardiaca puede ser asintomtico hasta presentarse con
un cuadro clnico grave de edema pulmonar agudo. Las
primeras manifestaciones de la enfermedad pueden ser
taquicardia, incremento del peso corporal a expensas de
retencin de lquidos, disminucin del apetito y de la
masa muscular, respiracin peridica y ortopnea. Las
manifestaciones clnicas se pueden deber a congestin
vascular pulmonar o sistmica, o ambas, disnea progresiva hasta llegar a la ortopnea y disnea paroxstica nocturna, edema, ascitis y anasarca, galope, pltora yugular
y expectoracin asalmonada. Tambin podran ser efecto de la hipoperfusin o del bajo gasto la hiporexia, la
fatiga, la taquicardia, la hipotermia, la confusin mental
y la baja tolerancia al esfuerzo fsico.
La insuficiencia cardiaca puede ser derecha o izquierda. Los pacientes con cuadro de insuficiencia cardiaca izquierda tienen sntomas de gasto cardiaco disminuido y aumento de la presin venosa pulmonar; el
sntoma predominante es la disnea. En la insuficiencia
cardiaca derecha predominan los signos de retencin de
lquido y el individuo presenta edema, congestin heptica y en ocasiones ascitis. La mayora de los pacientes
presentan signos de insuficiencia derecha e izquierda a
la vez, mientras que la disfuncin ventricular izquierda
Cuadro 72. Clasificacin por estadios
Alto riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca, no hay
alteracin estructural
Anormalidad estructural, sin sntomas
Anormalidad estructural y sntomas actuales o previos
Sntomas de insuficiencia cardiaca refractarios al tratamiento
es la causa primaria de la insuficiencia ventricular derecha.

El American College of Cardiology y la American
Heart Association clasifican la insuficiencia cardiaca
en cuatro estadios (cuadro 72):
S Estadio A: pacientes propensos a desarrollar insuficiencia cardiaca, sin alteracin estructural.

S Estadio B: pacientes con alteracin estructural
sin la presencia de sntomas.
S Estadio C: cambios estructurales y presencia de
sntomas.
S Estadio D: pacientes en etapas terminales, que
son refractarios al tratamiento.
La enfermedad coronaria y la hipertensin arterial sistmica son los principales factores de riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca; sin embargo, existen otras
causas, como la diabetes mellitus, las valvulopatas
principalmente la estenosis artica, la insuficiencia mitral y las cardiomiopatas. Por lo regular la causa
es multifactorial.10 De acuerdo con su limitacin funcional, la NYHA clasifica a la insuficiencia cardiaca en
cuatro clases (cuadro 73).
La insuficiencia cardiaca est relacionada con complicaciones cardiacas posoperatorias; en general se considera el control de la insuficiencia cardiaca en el preoperatorio para disminuir los riesgos.11
La finalidad de la evaluacin preoperatoria es obtener
informacin acerca de la enfermedad cardiovascular
para detectar a los pacientes con alto riesgo de complica-
Cuadro 73. Clasificacin de

la New York Heart Association
Clase I: no manifiesta sntomas al realizar sus actividades fsicas habituales
Clase II: presenta sntomas al realizar actividades fsicas
moderadas
Clase III: presenta sntomas al realizar actividades fsicas
mnimas
Clase IV: sintomtico en reposo
87
ciones cardiacas perioperatorias y desarrollar estrategias

que disminuyan el riesgo cardiaco, mejorando la sobrevida a corto y largo plazos. La identificacin de las diferentes variables perioperatorias que influyen de manera
adversa en los pacientes sometidos a ciruga no cardiaca
y la estratificacin del riesgo ayudan a tomar una decisin mdica y a determinar el tratamiento ptimo.
En los ltimos aos se han evaluado una gran variedad de mtodos y procedimientos diagnsticos no invasores para predecir el riesgo perioperatorio, con inclusin de ndices de riesgo multifactorial, vigilancia
electrocardiogrfica ambulatoria, ventriculografa,
imagen de perfusin miocrdica farmacolgica y ecocardiografa de estrs con dobutamina o dipiridamol.12
Lee y col. estudiaron a pacientes sometidos a ciruga
electiva no cardiaca; identificaron seis predictores de
complicaciones: la ciruga de alto riesgo, los antecedentes de cardiopata isqumica, los antecedentes de insuficiencia cardiaca, el evento vascular cerebral, el tratamiento con insulina y los niveles de creatinina mayores
de 2.0 mg/dL.13
El American College of Cardiology y la American
Heart Association dictaminaron las guas para la evaluacin cardiovascular perioperatoria en ciruga no cardiaca; el propsito es propiciar el cuidado de los pacientes que son sometidos a ciruga no cardiaca en los
periodos preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio. Se definieron predictores clnicos de riesgo cardiovascular14 (cuadro 74) y se elabor una clasificacin
de riesgo especfico de ciruga (cuadro 75).
Las pruebas preoperatorias adicionales estn enfocadas en determinar la capacidad funcional y detectar isquemia miocrdica preoperatoria o alteraciones del ritmo. Esto se realiza por pruebas no invasivas:
S Electrocardiograma de 12 derivaciones.
S Evaluacin no invasiva de la funcin ventricular.
S Pruebas de estrs.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca tiene la finalidad de restaurar la funcin miocrdica, lo cual es imposible en la mayora de los casos. Por lo tanto, el tratamiento generalmente es paliativo, disminuyendo los
sntomas para mejorar la calidad de vida y retrasar la
progresin de la enfermedad.10
El tratamiento depender del estadio de la insuficiencia cardiaca; en el estadio A no es farmacolgico, sino
88
Cuadro 74. Predictores clnicos que aumentan

el riesgo cardiovascular perioperatorio
Mayores
Sndromes coronarios inestables
Infarto del miocardio reciente (7 a 30 das)
Angina inestable
Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada
Arritmias graves
Bloqueo auriculoventricular avanzado
Arritmias ventriculares sintomticas
Arritmias supraventriculares
Enfermedad valvular grave
Intermedios
Angina de pecho moderada
Infarto del miocardio previo
Insuficiencia cardiaca previa o compensada
Diabetes mellitus
Menores
Edad avanzada
ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo
de rama)
Ritmo no sinusal (fibrilacin auricular)
Capacidad funcional baja (< 4 MET)
Hipertensin arterial sistmica descontrolada
Antecedentes de evento vascular cerebral
que se inicia con medidas generales y el control de los

factores de riesgo.
En los estadios B, C y D est indicado el tratamiento
farmacolgico especfico debido a que existe una alteracin estructural cardiaca.
Cuadro 75. Clasificacin de

riesgo especfico de ciruga
Alto riesgo (riesgo cardiaco > 5%)
Ciruga de aorta
Ciruga vascular mayor
Ciruga vascular perifrica
Intermedio (riesgo cardiaco de 1 a 5%)
Ciruga de abdomen y trax
Ciruga de cartida
Ciruga de cabeza y cuello
Ciruga ortopdica
Ciruga de prstata
Bajo riesgo (riesgo cardiaco < 1%)
Procedimientos endoscpicos
Procedimientos superficiales
Ciruga de cataratas
Ciruga de glndula mamaria
Ciruga ambulatoria
(Captulo 7)
El tratamiento combinado con frmacos inotrpicos positivos, diurticos, vasodilatadores, antagonistas de
los receptores b y anticoagulantes tiene un papel definitivo en la insuficiencia cardiaca.15
El tratamiento se divide en hemodinmico y del bloqueo neurohumoral. El tratamiento hemodinmico se
utiliza principalmente en la fase aguda; el tratamiento
con bloqueo neurohumoral se utiliza en la fase crnica.
Tratamiento hemodinmico
Desde este punto de vista, el tratamiento farmacolgico
se divide en medicamentos que modifican el trabajo sistlico, es decir, que favorecen la contractilidad miocrdica, y en frmacos que modifican la precarga y la poscarga.
Mecanismo de accin de los frmacos inotrpicos:
1. Bloqueo de la ATPasa de la bomba de sodio y potasio.
2. Bloqueo de la fosfodiesterasa.
3. Estimulantes de receptores b adrenrgicos para
activar la adenilatociclasa.
El objetivo primordial de los inotrpicos es aumentar el
calcio intracelular para incrementar la fuerza de contraccin. Actualmente se sabe del efecto sinrgico que
se obtiene cuando se utilizan simultneamente frmacos inotrpicos con diferente mecanismo de accin; de
esta manera tambin disminuye el efecto indeseable de
estos frmacos, como taquicardia o hipotensin, al disminuir la dosis de cada uno de ellos.7
Bloqueadores de la ATPasa
de sodio y potasio
Digital
Inhibe la bomba de intercambio de sodio y potasio, causando acumulacin de sodio en la clula, de tal forma
que incrementa el calcio intracelular, mejorando la contractilidad cardiaca; bloquea la conduccin en el nodo
auriculoventricular y se utiliza para control de frecuencia ventricular en caso de fibrilacin auricular y aleteo.
Frmacos inhibidores de la fosfodiesterasa
Amrinona y milrinona
Son derivados de la biperidinas, inhiben a la fosfodiesterasa tipo III y presentan accin inotrpica y vasodilatadora a nivel sistmico y pulmonar. La milrinona tiene
una potencia 20 veces mayor a la de la amrinona, con un
menor efecto trombocitopnico.
Frmacos inotrpicos betaestimulantes
S Dobutamina: catecolamina sinttica; es un agonista directo de los receptores b1 que incrementa
la contraccin miocrdica y tiene efecto b2 a nivel
perifrico.
S Dopamina: catecolamina precursora de adrenalina y noradrenalina, tiene accin directa sobre los
receptores a1, b1 y 2, as como en los receptores
dopaminrgicos.
S Adrenalina: catecolamina producida por la mdula suprarrenal; tiene efecto directo en los receptores a1 y 2, b1 y 2, y es un poderoso inotrpico
con efecto variable; adems, tiene actividad lusitrpica y mejora la presin de riego coronario.
S Noradrenalina: neurotransmisor simptico posganglionar que tiene efecto directo sobre los receptores a1, 2 y b1; favorece el riego cerebral y
cardiaco a expensas de vasoconstriccin a otros
rganos y aumenta la presin pulmonar.
Tratamiento de la precarga y la poscarga
Una parte fundamental del tratamiento hemodinmico

es la disminucin de la presiones de llenado. Esto se logra con el uso de diurticos y vasodilatadores de predominio venoso, con el objetivo de disminuir la poscarga.
Los ms importantes son el nitroprusiato y la nitroglicerina.
S Nitroprusiato: vasodilatador directo arterial, se
convierte en cido ntrico en la musculatura vascular, tiene efecto equilibrado en territorio venoso, es vasodilatador pulmonar y disminuye la poscarga en mayor proporcin comparada con la
precarga.
S Nitroglicerina: es principalmente un vasodilatador venoso; en dosis altas tiene efecto arterial, reduce el retorno venoso en consecuencia la precarga y el consumo de oxgeno, e incrementa el
flujo coronario en distole; elimina el espasmo coronario y mejora el flujo de la circulacin colateral
y la funcin de bomba al reducir la isquemia.
Bloqueo neurohumoral
Adems de continuar con el tratamiento hemodinmico
en la fase crnica de la insuficiencia cardiaca, es importante el bloqueo del estmulo neurohumoral. El bloqueo
89
neurohumoral aceptado en la actualidad se establece en

el sistema adrenrgico con los b bloqueadores y en el
sistema reninaangiotensina, con los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina II y los bloqueadores de los receptores de angiotensina I.16
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina disminuyen la poscarga y los b bloqueadores aumentan el tiempo de llenado diastlico, adems de que
modifican los efectos celulares activados por el estmulo neurohumoral persistente al interferir con la regulacin de receptores y el estmulo de muerte celular.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen un
riesgo aumentado de tromboembolias como consecuencia del gasto cardiaco bajo y de la alta incidencia de fibrilacin auricular coexistente, por lo que es frecuente
la anticoagulacin profilctica con warfarina.
MANEJO ANESTSICO
El manejo anestsico del paciente con insuficiencia cardiaca depende del estadio de la misma, as como del tipo
de ciruga que se va a realizar. Al valorar todos los aspectos de la situacin cardiaca del paciente se pueden
seleccionar la tcnica anestsica y el tipo de frmaco
anestsico que mejor se acomode a la situacin cardiaca
actual. Sin embargo, no hay un frmaco o una tcnica
que puedan garantizar la estabilidad hemodinmica del
paciente, ya que estos cambios se pueden deber a la propia fisiopatologa de la enfermedad y a una reduccin
del tono simptico que puede provocar vasodilatacin,
depresin cardiaca e hipovolemia.15
En general contina el uso de los frmacos cardiovasculares que toma el paciente hasta el da de la intervencin quirrgica y se retoma la administracin lo ms
pronto posible en el posoperatorio, excepto de los frmacos anticoagulantes, como la warfarina, la cual se
suspende al menos tres das previos a la ciruga; se utiliza heparina fraccionada o de bajo peso molecular si es
necesario continuar con la anticoagulacin y se suspende de 8 a 12 h, respectivamente, antes de la ciruga.
En casos de urgencia, cuando no es posible suspender
la warfarina, se corrigen los tiempos de coagulacin con
plasma fresco congelado.
La premedicacin forma parte fundamental de la tcnica anestsica; se prefiere que los pacientes inestables
no reciban premedicacin antes de llegar a un rea que
permita su vigilancia continua por personal capacitado,
como es el quirfano. Se sugiere midazolam de 30 a 50
mg/kg por va intravenosa, morfina de 30 a 70 mg/kg por
90
va intravenosa o fentanilo de 0.5 a 1 mg/kg por va intravenosa. Son importantes el monitoreo bsico (electrocardiograma, presin arterial no invasiva y pulsioxmetro) y el oxgeno suplementario antes de administrar una
sedacin, incluso para colocar el monitoreo invasivo.
El monitoreo invasivo es til durante el periodo de
induccin anestsica, por lo que en ocasiones se coloca
previo a la induccin la presin arterial invasiva; la va
central se coloca de preferencia despus de la induccin, as como el catter de flotacin pulmonar cuando
es necesario.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva es necesario un tratamiento mdico preoperatorio
para disminuir la morbilidad y la mortalidad cardiacas
durante procedimientos quirrgicos no cardiacos. En
pacientes con disfuncin ventricular izquierda importante confirmada por ecocardiografa y con datos clnicos de insuficiencia cardiaca est indicada la vigilancia
(Captulo 7)
hemodinmica transoperatoria con catter de flotacin
pulmonar, en especial en procedimientos quirrgicos
mayores, como ciruga intratorcica, abdominal superior y ciruga vascular.12
En el caso de anestesia general los frmacos seleccionados dependen de la condicin clnica actual del paciente y de la experiencia del anestesilogo. Los objetivos consisten en atenuar las respuestas hemodinmicas
a la laringoscopia y la ciruga sin aparicin de una hipotensin excesiva. Se debe tener preparado y listo para su
administracin al menos un frmaco inotrpico positivo, un vasopresor y un vasodilatador, todos conectados
a una bomba de infusin y listos para su utilizacin.
Cuando la tcnica anestsica seleccionada sea regional
se sugiere de preferencia bloqueo peridural fraccionado; para evitar cambios hemodinmicos importantes se
recomienda el monitoreo invasivo de la presin arterial
y de la presin venosa central.
REFERENCIAS
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of ACE inhibitors and bblockers. Cardiol Clin 1998;16(4):
711725.
Captulo

del paciente con asma
Armando Adolfo lvarez Flores
INTRODUCCIN
DEFINICIN
El asma es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en los nios. En Mxico cerca de 10% de la poblacin la padece, de la cual 40% es menor de 15 aos
de edad, mientras que en el mundo afecta a 300 millones
de personas; en Amrica Central y Amrica del Sur 40
millones de personas la padecen y se estima que en Mxico ms de 4 000 personas mueren por asma cada ao.
En nuestro pas este padecimiento representa un problema de salud pblica, ya que es una de las 10 primeras
causas de visita a los servicios de urgencias, as como
de consulta externa.
El asma es un serio problema de salud pblica en Mxico y a nivel mundial. Personas de todas las edades en
pases de todo el mundo se ven afectadas por esta enfermedad crnica, que cuando no se controla puede afectar
en gran medida la calidad de vida y en ocasiones inclusive podra ser fatal.
Aunado a lo anterior, el asma es una enfermedad crnica que consume recursos importantes de salud por su
costo elevado.
De acuerdo con una investigacin sobre la prevalencia de esta enfermedad en Mxico mediante el Estudio
Internacional de Asma y Alergias en la Infancia
(ISAAC), realizado en las ciudades de Tijuana, Mexicali, Monterrey, Ciudad Victoria, Mxico, Toluca, Cuernavaca, Mrida, Veracruz y Villahermosa, se detect
que la mayor prevalencia de sntomas de asma en escolares se observ en Mrida (11 %) y que en los adolescentes de Ciudad Victoria la prevalencia fue mayor
(12%).
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica del

pulmn caracterizada por problemas de respiracin recurrentes de las vas areas asociados a obstruccin variable del flujo areo (generalmente reversible, sea de
manera espontnea o con tratamiento) y a un incremento en la reactividad de las vas areas a una gran variedad
de estmulos. En un principio el asma fue reconocida en
trminos puramente clnicos, en los que el broncoespasmo ha sido sinnimo de sibilancias. Sin embargo, ahora
se conoce bien el mecanismo de produccin de este fenmeno y su frecuente asociacin con mltiples enfermedades respiratorias, pero durante un ataque del asma
existen tres factores que determinan la disminucin del
dimetro de las vas areas: el edema y la inflamacin
de la pared bronquial, la hipersecrecin de moco y la
contraccin de la musculatura lisa de la pared bronquial.13 Un historial mdico cuidadoso, un examen fsico y las pruebas de la funcin pulmonar proporcionan
la informacin necesaria para el diagnstico de asma.
Las pruebas de funcin respiratoria permiten distinguir la respuesta normal de las vas respiratorias de
aquella que se presenta en algunos individuos de manera exagerada ante estmulos especficos e inespecficos
(trmino denominado hiperreactividad bronquial). Sin
embargo, esta alteracin funcional, a pesar de que tambin se asocia a otras enfermedades respiratorias (como
infeccin viral aguda o enfermedades crnicas, como la
bronquitis crnica y la fibrosis qustica), se presenta en
individuos que no padecen asma ni la desarrollarn, caracterstica esencial de la enfermedad.
91
92
FACTORES DE RIESGO
Atopia
Es la alteracin inmunitaria de hipersensibilidad a antgenos ambientales comunes, casi siempre derivados de
agentes como el polen y los caros del polvo casero. La
produccin de inmunoglobulina E (IgE) contra antgenos ambientales es el mecanismo subyacente bsico,
cuyo incremento se asocia con una mayor prevalencia
de asma e incluso con un pronstico desfavorable. Los
alergenos ms comunes son los provenientes de los caros del polvo, las cucarachas y las mascotas (en especial
gatos). El alergeno ms reconocido es el caro del polvo
casero, por lo que el hogar es el sitio de mayor exposicin debido a los reservorios y al mayor tiempo de permanencia de las personas. As, las concentraciones de
ms de 100 caros por gramo de polvo se consideran un
factor de alto riesgo. La gente que convive estrechamente con mascotas, como gatos y perros, tiene mayor
riesgo de sensibilizacin especfica, en comparacin
con aquellos que no tienen esta exposicin. La exposicin a alergenos de cucarachas resulta ser muy importante, debido a su frecuencia y altos niveles de contacto.
Se relaciona directamente con clima y condiciones socioeconmicas.
Factores genticos
En las poblaciones de una misma raza existen diferencias genticas y cambios en la prevalencia del asma. En
general las observaciones muestran que el asma tiende
a agruparse en familias. El Estudio Colaborativo de la
Gentica del Asma ha confirmado la relevancia de algunas regiones de los cromosomas 5q, 6p, 11q, 12q, 13q
y 14q, y sugiere la participacin de nuevas regiones,
como 2q, 5q, 11p, 17p, 19q y 21q. En algunos de los genes descritos se encuentra el polimorfismo de los receptores b2, que son muy importantes en la regulacin del
tono bronquial. En otros cromosomas (p. ej., el 11q)
probablemente se determina la influencia en la concentracin srica de IgE.
Sexo y factores tnicos

Se reconoce el predominio de la enfermedad durante la
infancia; sin embargo, existe una relacin inversa en la
(Captulo 8)
edad adulta, periodo en el que predomina claramente la
enfermedad en las mujeres, debido quiz a diferencias
en el estado hormonal. Una explicacin alternativa es la
posibilidad de que el menor tamao de las vas areas de
las mujeres puede favorecer una mayor obstruccin. Parece ser que en los hombres jvenes la gravedad del
asma es mayor. Se han demostrado en las poblaciones
latinas (mexicanas y portorriqueas) diferencias en la
morbilidad por asma y en la respuesta a la terapia atribuidas a diferencias farmacogenticas.
Infecciones respiratorias
Las infecciones respiratorias causadas por virus en los
primeros aos de la vida incrementan la probabilidad de
asma, debido a que producen una extensa lesin del epitelio bronquial, lo que favorece el incremento de la hiperreactividad bronquial y una mayor sensibilizacin a
los aeroalergenos.
Dieta
La alimentacin con leche materna en los infantes tiene
un efecto estimulante del sistema inmunitario y un efecto protector contra la aparicin de problemas alrgicos
alimentarios, drmicos y la incidencia de sibilancias en
los primeros tres aos de la vida. Por otra parte, se ha observado un efecto protector del consumo de cidos grasos omega 3 provenientes del pescado en ciertas poblaciones del mundo en las que la prevalencia del asma es
muy baja.
Tabaquismo (contaminacin intramuros)

Los efectos en la salud de la adiccin al tabaco durante
el embarazo citan una mayor frecuencia de sntomas
respiratorios y disminucin funcional respiratoria en nios nacidos de manera prematura o que tuvieron bajo
peso al nacer.
Contaminacin (extramuros)
No hay evidencias slidas que indiquen que la calidad
del aire ambiental est implicada en la aparicin de nuevos casos de asma; en cambio, s es posible relacionar
el aumento de los sntomas respiratorios en sujetos asmticos con el incremento de las partculas inhaladas,
ozono y dixido de azufre, probablemente debido a que
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente con asma

favorecen una mayor permeabilidad bronquial a los
alergenos y al efecto irritativo de las vas areas.
Msculo liso bronquial

La excesiva contraccin del msculo liso bronquial
siempre ha sido considerada uno de los mecanismos
ms importantes del asma; esta respuesta exagerada
puede estar condicionada por varios factores: propiedades intrnsecas del msculo liso bronquial, movilizacin intracelular de iones de calcio y mayor activacin
muscular debido al incremento de uniones de baja
impedancia.
Por otra parte, tambin se presentan cambios morfolgicos derivados de factores de crecimiento producidos en enfermedades inflamatorias que originan hipertrofia (aumento de tamao de las clulas) e hiperplasia
(proliferacin celular) del msculo liso bronquial.
Epitelio bronquial
El epitelio bronquial acta como mecanismo de defensa
del aparato respiratorio, al no permitir el paso de alergenos inhalados. Sin embargo, cuando el epitelio se lesiona se incrementa la permeabilidad, no slo favoreciendo la mayor sensibilizacin del paciente a los alergenos,
sino exponiendo a la superficie epitelial los receptores
de irritacin (terminaciones nerviosas que en condiciones anatmicas normales se sitan en la parte ms profunda del epitelio), facilitando as los reflejos vagales.
Como consecuencia del proceso inflamatorio activo del
asma el epitelio se descama, y estas clulas pueden ser
observadas en el esputo de los pacientes en forma de
conglomerados, llamados cuerpos de Creola. Esta denudacin del epitelio es un factor adicional que favorece el aumento en la permeabilidad.
El epitelio libera un mediador, denominado factor relajador derivado del epitelio (que posee propiedades inhibitorias de la contraccin del msculo liso de la va
area), producido en respuesta a estmulos farmacolgicos y sustancias endgenas inductoras de contraccin.
Cuando el epitelio se lesiona intensamente deja de producir este factor, lo que produce contraccin del msculo liso traqueobronquial.
En el epitelio tambin son producidos otros mediadores, como la prostaglandina E2, que inhibe la liberacin de mediadores qumicos por las clulas inflamatorias y posee actividades relajadoras del msculo liso
traqueobronquial.
93
Clulas cebadas
Las clulas cebadas, o mastocitos, se encuentran distribuidas en las vas areas y en el parnquima pulmonar.
Existen dos tipos bien diferenciados: mucoso y conectivo. En los pacientes asmticos las clulas cebadas de
tipo mucoso son predominantes. Las clulas cebadas del
paciente asmtico muestran caractersticas diferentes
de las de las personas sanas, como incremento en el nmero y mayor facilidad para ser estimuladas y, por lo
tanto, degranuladas. Cuando el estmulo se realiza a travs de la interaccin de un antgeno con las IgE de su
superficie el mecanismo es de tipo inmunitario. Tambin pueden ser estimuladas a travs de mediadores de
estimulacin directa, como el factor liberador de histamina y la acetilcolina. Las clulas cebadas actan como
un importante reservorio de mediadores qumicos preformados, pero con la capacidad de sntesis de novo y
otros ms. Por otra parte, poseen un gran potencial de
degranulacin; son las primeras clulas en activarse y
desencadenar la respuesta asmtica temprana, e influyen de manera directa en el inicio y el mantenimiento de
la respuesta asmtica tarda a travs de la liberacin de
factores quimiotcticos de otras clulas inflamatorias.
Eosinfilos
Producen una serie de enzimas que protegen de alguna
manera a las vas respiratorias de mediadores qumicos
promotores de inflamacin. Tal es el caso de la histaminasa, la arilsulfatasa y la fosfolipasa D, que metabolizan
la histamina, los leucotrienos C y D y un factor activador de plaquetas, respectivamente. En el paciente asmtico se ha corroborado un incremento en la celularidad
de los eosinfilos, no slo en sangre perifrica, sino
tambin en las vas areas, as como una mayor labilidad a liberar sus mediadores qumicos y enzimas.
Neutrfilos
Estas clulas mantienen la respuesta asmtica tarda. La
liberacin de mediadores qumicos es variada; su principal relevancia son las enzimas que liberan, ya que causan severa lesin epitelial de la va area, el cual es probablemente su mecanismo de dao ms importante.
Plaquetas
Participan activamente a travs del metabolismo y la liberacin de mediadores de inflamacin, como son los
tromboxanos (particularmente TxA2) y los leucotrie-
94
nos, ambos con propiedades broncoconstrictoras. Las

plaquetas se encuentran activadas por parte del factor
estimulante de plaquetas proveniente de otras clulas
inflamatorias (captulo 15).
Macrfagos
Los macrfagos son estimulados y tienen el potencial de
liberar ms mediadores qumicos: leucotrienos, tromboxanos y prostaglandinas.
Mecanismos neurales
Las vas areas poseen inervacin colinrgica, adrenrgica y no adrenrgica no colinrgica (NANC). El sistema nervioso vagal colinrgico inerva el msculo liso
traqueobronquial; mediante la estimulacin de los receptores muscarnicos por un neurotransmisor (la acetilcolina) produce contraccin, secrecin de moco por
parte de las glndulas y dilatacin de los vasos sanguneos; por lo tanto, los nervios colinrgicos representan
una de las principales vas broncoconstrictoras del rbol
traqueobronquial del ser humano. Los receptores muscarnicos M2 (en condiciones normales) inhiben la liberacin de acetilcolina en las vas areas; se piensa que
en el asma estos receptores pueden ser disfuncionales.
El sistema nervioso adrenrgico posee terminaciones
alfa y beta. Los receptores b2 son predominantes en las
vas areas; su estimulacin causa broncodilatacin y
favorece un adecuado transporte mucociliar. Existe otro
sistema, el NANC. Las vas areas humanas tienen vas
nerviosas NANC inhibitorias con actividad broncodilatadora, particularmente en las vas areas centrales. El
neurotransmisor broncodilatador ha sido identificado
como xido ntrico. Los reflejos axnicos vagales favorecen la liberacin de neuropptidos que provocan diferentes efectos, como la sustancia P (SP) y el pptido intestinal vasoactivo (PIV), que son los ms relevantes; la
SP no slo es un neurotransmisor excitatorio (produce
broncoconstriccin y edema), sino que posiblemente
tambin genera degranulacin de las clulas cebadas;
en cambio, el PIV es un neurotransmisor inhibitorio con
efecto relajante del msculo liso traqueobronquial.
Inmunoglobulina E
Se desarrolla como una respuesta inmunitaria a los alergenos en personas atpicas. Esta protena se fija a la
(Captulo 8)
membrana de las clulas inflamatorias (cebadas, eosinfilos, neutrfilos, macrfagos, monocitos, basfilos
y plaquetas) mediante receptores especficos. Al contactar con un antgeno inhalado inmediatamente se produce la liberacin de diversos mediadores qumicos, los
cuales favorecen la contraccin del msculo liso o bien
promueven o sostienen la inflamacin.
cido araquidnico
Forman parte de los fosfolpidos que constituyen las
membranas celulares. Cuando la fosfolipasa A2 hidroliza estos fosfolpidos el cido araquidnico es metabolizado a travs de dos vas enzimticas: la ciclooxigenasa,
que sintetiza las prostaglandinas y los tromboxanos, y
la lipooxigenasa y los leucotrienos. La ciclooxigenasa
es inhibida por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, por lo que el metabolismo es desviado a la va
de la lipooxigenasa, con la subsecuente produccin de
leucotrienos, razn por la cual la prescripcin de estos
medicamentos est contraindicada en pacientes asmticos.
La relevancia de la participacin e interrelacin de
cada una de estas clulas en el cortejo inflamatorio se
puede entender con mayor claridad a travs de las respuestas asmticas temprana y tarda. En la temprana,
cuando el sujeto se expone a un estmulo desencadenante, las clulas cebadas son estimuladas y generan, por
una parte, broncoconstriccin y, por otra, la liberacin
de mediadores quimiotcticos de otras clulas inflamatorias. Esta primera respuesta es desencadenada en pocos minutos, con una duracin promedio de dos horas.
Sin embargo, dado que se ha iniciado el proceso inflamatorio, algunas horas despus se presenta la respuesta
asmtica tarda, la cual puede ser sostenida durante das
o semanas, en la que participan de manera muy activa
prcticamente todas las clulas inflamatorias.
La responsabilidad del anestesilogo inicia con la valoracin preoperatoria completa y la evaluacin de la funcin pulmonar.4
El diagnstico del asma se basa en la deteccin de
signos y sntomas respiratorios con determinadas caractersticas:
S Los sntomas respiratorios se presentan en ataques.

S Los sntomas respiratorios son desencadenados
por diversos estmulos.
S Los sntomas respiratorios nocturnos despiertan al
paciente o aparecen en las primeras horas de la
maana.
S El paciente necesita sentarse para mejora de los
sntomas.
S Desaparicin de los sntomas de manera espontnea o con medicamentos antiasmticos.
S Los pacientes tienen antecedentes de alergias personales y familiares.
S Los pacientes tienen historia de rinitis.
Estos signos pueden presentar cambios reversibles en la
funcin respiratoria.
95
intensa limita en forma variable algunas de las actividades cotidianas. La disnea es un sntoma que acompaa
siempre a las crisis asmticas. Evidentemente, en la medida en que la obstruccin bronquial progresa, su intensidad aumenta.
Su evaluacin es difcil, ya que la percepcin del paciente es muy subjetiva. Tradicionalmente la disnea se
clasifica como de grandes, medianos y pequeos esfuerzos, y de reposo. Tratando de objetivizar esta manifestacin clnica se han diseado diversos mtodos, por
ejemplo, la escala de Borg, que mide la disnea de manera numrica, de modo que el paciente seala en una escala numrica de 0 a 10 la intensidad de la disnea tomando el 0 como ausencia de dificultad respiratoria y el
10 como el grado mximo.
Patrn de los sntomas
Sntomas respiratorios
Sibilancias
La traduccin clnica de la obstruccin bronquial son
las sibilancias, sonidos respiratorios anormales caractersticos y principal manifestacin de la enfermedad. Son
de grado variable en cuanto a intensidad y frecuencia. Es
importante tener presente que la intensidad no necesariamente se relaciona con el grado de limitacin del flujo
areo, es decir, puede existir una obstruccin bronquial
leve o incluso moderada sin que el paciente perciba sibilancias. En casos de obstruccin bronquial grave es comn que las sibilancias se escuchen a distancia; sin
embargo, pueden desaparecer a medida que el cierre de
los bronquios progrese, lo cual puede ser interpretado
como mejora clnica de manera errnea y peligrosa.
Tos
Se puede presentar en forma aislada o en accesos, dependiendo del nivel de gravedad; generalmente es productiva, y se puede presentar durante la noche en casos
de descontrol de la enfermedad. La expectoracin del
paciente asmtico es de caracterstica mucosa y de moderada cantidad; puede ser muy adherente en casos de
descontrol, lo que dificulta su drenaje. Con frecuencia es
de color amarillo por destruccin de clulas inflamatorias, en especial eosinfilos, que tien la expectoracin.
Disnea
Es posible que no se presente en casos controlados o en
formas leves de la enfermedad; sin embargo, cuando es
De acuerdo con la frecuencia de los sntomas, stos pueden ser continuos, episdicos o continuos con agudizaciones. Segn la poca del ao en que se presenten
pueden ser perennes, estacionales o perennes con exacerbaciones estacionales; segn la hora del da pueden
ser diurnos o nocturnos.
Signos respiratorios
Generalmente el paciente asmtico intermitente o leve
persistente suele encontrarse sin la presencia de signos
en el momento de la revisin clnica. En los pacientes
con asma moderada y grave persistente los datos clnicos ms constantes son el incremento en la frecuencia
respiratoria y la auscultacin de estertores silbantes,
principalmente en la fase espiratoria.
Los pacientes que tienen asma perenne pueden presentar datos de hiperinflacin torcica (trax en tonel).
Deteccin clnica de
pacientes de alto riesgo
La gravedad de los sntomas y la prdida de la funcin
pulmonar se relacionan directamente con un mayor
riesgo de complicaciones. Por ejemplo, un paciente ambulatorio que manifiesta cotidianamente disnea de medianos o pequeos esfuerzos (a pesar de un tratamiento
ptimo) tiene mayor riesgo de que ante una exacerbacin de la enfermedad los sntomas se incrementen.
Las complicaciones pulmonares perioperatorias son
frecuentes y conducen a un aumento de la morbilidad.
En general las enfermedades pulmonares ponen al
paciente en un riesgo muy alto de complicaciones perio-
96
(Captulo 8)
peratorias, como broncoespasmo transoperatorio, necesidad de ventilacin posoperatoria, desarrollo de atelectasias y neumona. Al interrogar al paciente no se debe
olvidar obtener el antecedente de la frecuencia de las visitas al servicio de urgencias, el nmero de hospitalizaciones o los internamientos en la unidad de cuidados
intensivos que ameritaran intubacin orotraqueal. La
necesidad del empleo de esteroides sistmicos a largo
plazo implica una forma grave de la enfermedad y, por
tanto, dificultades en el control del paciente.
El requerimiento de frmacos ms potentes (aun con
mayor riesgo de efectos adversos) para el control del
asma se convierte en una alerta no slo de difcil manejo, sino de paciente de alto riesgo.
Pruebas de funcin respiratoria

La evaluacin de la funcin pulmonar es un criterio determinante para definir el diagnstico de asma. Es importante que la interpretacin de estas pruebas sea de la
mayor veracidad posible, pues de ah depende la toma de
decisiones. Una vez confirmadas las pruebas de funcin
respiratorias se convierten en una herramienta prctica,
objetiva y segura en el seguimiento de estos pacientes.
Espirometra
Es un procedimiento til, sencillo, no invasivo y reproducible que permite cuantificar la capacidad de los pulmones para introducir y sacar aire. Los parmetros ms
importantes que se determinan incluyen:
S La capacidad vital forzada (FVC, por sus siglas en
ingls).
S El volumen espiratorio forzado del primer
segundo (FEV1).
S La relacin entre los parmetros anteriores
(FEV1/FVC).
S El flujo espiratorio mximo.
S Los flujos perifricos.
Los valores obtenidos son expresados en litros y en porcentaje del predicho normal para cada sujeto. Desde el
punto de vista prctico, una manera de facilitar la interpretacin de estos resultados es mediante la obtencin
del porcentaje del predicho normal para cada parmetro. Por ejemplo, una FVC o un FEV1 igual o mayor de
80% se consideran normales.
El FEV1 es la medida ms especfica y dependiente
de la obstruccin bronquial; en el asma se observa un
descenso de estos parmetros espiromtricos. Cuando
se demuestra obstruccin bronquial se debe valorar la
reversibilidad con una prueba broncodilatadora, que
consiste en administrar un agonista b2 adrenrgico por
va inhalatoria y repetir la espirometra a los 20 min.
El asma es una enfermedad que se caracteriza por estrechamiento de la luz bronquial, por lo que el patrn
funcional que se espera es de tipo obstructivo y la limitacin al flujo de aire es parcial y puede ser completamente reversible de manera espontnea o con tratamiento.
La espirometra se debe realizar en todos los pacientes en los que por su cuadro clnico se sospeche el diagnstico.
Clasificacin del asma

La frecuencia y la intensidad de algunos parmetros clnicos, en conjunto con algunos parmetros funcionales,
es tomada en consideracin para establecer la gravedad
de la enfermedad (cuadros 81 y 82).
Una vez considerados estos parmetros es posible
realizar la siguiente clasificacin:
S
S
S
S
Asma leve intermitente.

Asma leve persistente.
Asma moderada persistente.
Asma grave persistente.
MANEJO PREANESTSICO
Como un principio general, la funcin pulmonar debe

ser optimizada dependiendo del tipo de enfermedad pul-
Cuadro 81. Clasificacin del asma

> 80%
60 a 80%
< 60%
Mensuales
Semanales
Diarios
Continuos
Moderado
> grave
Leve
Moderado
Grave
Moderado
> moderado
< grave
Grave
Grave
Grave
Clasificacin Internacional propuesta por la Iniciativa Global para el Asma (GINA).
97
Cuadro 82. Clasificacin de la gravedad del asma

Pasos
Paso 4, persistente severo
Paso 3, persistente moderado
Paso 2, persistente leve
Paso 1, intermitente
Sntomas
Continuos, actividad fsica limitada
Diario, crisis que afectan la
actividad
> 1 vez por semana pero < 1
vez al da
< 1 vez por semana asintomtico y PEF normal entre crisis
Sntomas nocturnos
Frecuentes
> 1 vez por semana
> 2 veces por mes
v 2 veces por mes
VEF o PEF
v 60% del predicho, variabilidad > 30%
60 a 80% del predicho, variabilidad > 30%
w 80% del predicho, variabilidad de 20 a 30%
v 80% del predicho, variabilidad 20%
PEF: flujo espiratorio mximo. De la International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD), 1996; basado en la Iniciativa Global
para el Asma (GINA) para aplicacin en pases de escasos recursos econmicos.1
monar de cada individuo; en el paciente con asma se

debe alcanzar un ptimo control de los sntomas.5
El manejo preoperatorio en el asmtico debe incluir
las siguientes medidas:
1. El broncoespasmo debe ser tratado con b2 agonistas inhalados.
2. Si el paciente est en riesgo de complicaciones se
sugiere tratar con 40 a 60 mg de prednisona al da
o hidrocortisona en dosis de 100 mg/8 h por va intravenosa (IV). Un paciente con un FEV1 < 80%
del predicho en el preoperatorio debe recibir esteroides.
3. Las infecciones deben ser erradicadas con antibioticoterapia.
4. Los desequilibrios hidroelectrolticos deben ser
corregidos, dado que las altas dosis de b2 agonistas pueden causar hipocalemia, hiperglucemia e
hipomagnesemia. Esto se puede deber a una baja
respuesta a los b2 agonistas y a predisposicin a
arritmias cardiacas.
5. Tratamiento profilctico con cromoln para prevenir la degranulacin de mastocitos; la liberacin
de mediadores debe continuar.
6. La fisioterapia pulmonar mejora la calidad del esputo y el drenaje bronquial.
7. Otras condiciones, como el cor pulmonale, deben
ser tratadas.
8. La suspensin del tabaquismo reduce los niveles
de carboxihemoglobina.
en el paciente asmtico se debe enfocar en evitar la

broncoconstriccin e inducir la broncodilatacin.
Durante la anestesia general con o sin intubacin de
la trquea hay una reduccin del tono muscular palatino
o farngeo, acompaado de una reduccin del volumen
pulmonar y un aumento de la placa lquida de la pared
de la va area. Estos factores predisponen a una va area inestable, obstruccin del flujo areo y una considerable resistencia de la va area. La instrumentacin de
la va area causa broncoconstriccin refleja mediada
por el sistema parasimptico. El estmulo mecnico de
la va area puede activar las terminales perifricas de
las fibras C aferentes; estas fibras nerviosas liberan sustancia P y neurocinina A, las cuales generan un incremento en la permeabilidad muscular, constriccin del
msculo liso bronquial y vasodilatacin local. Por lo
tanto, siempre que sea posible se debe evitar intubar al
paciente y cualquier instrumentacin de la va area en
pacientes asmticos, reduciendo as las complicaciones
posoperatorias. El embarazo puede afectar adversamente el curso del asma, incrementando el riesgo, por
lo que la anestesia regional es la tcnica de eleccin para
pacientes asmticas embarazadas y parturientas, especialmente si se administran prostaglandinas y otros derivados para aborto o parto.
Cuando la anestesia regional no sea factible y sea
requerida la anestesia general se debe pensar en un tratamiento profilctico antiobstructivo, anestsicos voltiles, propofol, opioides y una adecuada eleccin de relajantes musculares para minimizar el riesgo anestsico.
Asimismo, el uso de mascarilla facial o mascarilla larngea producen menor irritacin de la va area.7
ELECCIN DE LA TCNICA ANESTSICA

PREMEDICACIN
Aunque el manejo recomendado puede variar en gran
medida dependiendo del procedimiento y del paciente,
hay varios principios generales.6 El manejo anestsico
Se debe realizar una adecuada sedacin para evitar complicaciones. Para este propsito las benzodiazepinas
98
son una buena eleccin, dado que son seguras y no alteran el tono bronquial. Kil y col. informaron que el midazolam por va oral (0.5 mg/kg) no altera la saturacin de
oxgeno, la frecuencia respiratoria ni el pulso en nios
con asma leve a moderada para tratamiento dental. Los
receptores antagonistas H2, como la cimetidina, se deben evitar.2,7
(Captulo 8)
El sevoflurano se compara favorablemente ante el
halotano y es menos agresivo como pungente ante la va
area humana frente al isoflurano y el desflurano. Adems, posee una ventaja terica ante los otros agentes voltiles y su baja solubilidad le permite un equilibrio ms
rpido en los tejidos.
Anestsicos intravenosos
ANESTESIA REGIONAL
Cuando se trata de evitar la intubacin y la instrumentacin de la va area para evitar broncoespasmo se elige
anestesia regional.
El bloqueo de los plexos perifricos generalmente es
seguro porque causa mnimos cambios en la funcin
pulmonar; sin embargo, algunas tcnicas regionales
pueden comprometer la funcin pulmonar. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica con frecuencia muestran actividad de los msculos espiratorios abdominales; las tcnicas neuroaxiales pueden abolir esta actividad y producir disnea. Otros
necesitan sedacin, la cual puede comprometer la funcin respiratoria; finalmente, la tcnica regional no
debe ser llevada a cabo de manera imprudente.8
ANESTESIA GENERAL
Aunque la anestesia general no es la tcnica anestsica

de eleccin para los pacientes asmticos, se puede hacer
una cuidadosa seleccin de los frmacos ms confiables
para cada caso y cada paciente en particular, dependiendo de otras patologas concomitantes.
Anestsicos inhalados
Los agentes inhalados poseen efectos broncodilatadores, reducen la respuesta de la va area y atenan el
broncoespasmo inducido por histamina. El halotano y
el isoflurano han sido recomendados para anestesia general en pacientes con enfermedades obstructivas de la
va area durante muchos aos y han sido de utilidad en
el tratamiento del status asmtico. Se debe hacer una excepcin con el desflurano, que produce aumento de secreciones, tos, laringoespasmo y broncoespasmo.
Ketamina
Es un anestsico general intravenoso considerado como
una atractiva eleccin por sus propiedades simpaticomimticas broncodilatadoras. La ketamina relaja la
musculatura bronquiolar y previene la broncoconstriccin inducida por histamina, reduciendo el riesgo de
broncoespasmo durante la induccin anestsica. Este
efecto se deriva tanto de una accin directa en el msculo bronquial como de la potenciacin de catecolaminas. Sin embargo, la ketamina aumenta la produccin de
secreciones bronquiales, por lo que es comn administrar en conjunto un agente anticolinrgico, como la atropina. Las alucinaciones son un efecto colateral desagradable, pero puede ser minimizado con sedacin
concomitante con benzodiazepinas.4,6
Propofol
Es ampliamente usado como anestsico intravenoso de
corta accin, y se asocia con menor broncoconstriccin
durante la induccin anestsica que otros agentes. El
propofol es considerado seguro en pacientes con asma
que requieren intubacin.
Opioides
Aunque los opioides pueden liberar histamina, son considerados seguros para pacientes con hiperreactividad
bronquial. El fentanilo y sus anlogos, con frecuencia
usados en la induccin anestsica, pueden producir rigidez de trax, que puede ser mal interpretada como broncoespasmo.
Relajantes musculares
Dependen del receptor muscarnico que estimulen; aumentan o disminuyen el tono bronquial y se puede esperar reactividad. Se ha demostrado que los relajantes que
estimulan los receptores M2, como la galamina, el pipecuronio y el rapacuronio, pueden causar broncoconstriccin. Los relajantes que actan en los receptores M3

(como el vecuronio, el rocuronio, el cisatracurio y el
pancuronio) no inducen broncoespasmo y son considerados seguros.
Anestsicos locales
Los anestsicos locales del tipo de las amidas atenan
el bloqueo de conduccin de los nervios aferentes y eferentes de las fibras nerviosas autonmicas. Los reflejos
autonmicos, como la tos o la broncoconstriccin refleja, pueden ser suprimidos con lidocana. En pacientes
voluntarios asmticos la lidocana IV en dosis de 1 a 2
mg/kg redujo significativamente el broncoespasmo inducido por histamina. Puede ser usada para atenuar la
respuesta a irritacin de la va area, como la intubacin
o la aspiracin endotraqueal.9,10
TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO
DEL BRONCOESPASMO
S Descartar obstruccin mecnica del tubo endotraqueal.

S Auscultar.
S Oxgeno a 100%.
S Suspender el estmulo quirrgico.
S Profundizar la anestesia con halogenados si se tolera hemodinmicamente.
S Uso de b2 adrenrgicos (de primera eleccin en los
episodios agudos), como salbutamol a dosis de 2.5
mg (3 mL) en nebulizacin o de 5 a 10 puffs (los
halogenados y los b2 adrenrgicos se potencian).
99
S Hidrocortisona en dosis de 200 mg IV.

S Cambiar los parmetros del ventilador:
S Alargar el tiempo espiratorio (disminuir la frecuencia respiratoria, aumentar el flujo inspiratorio).
S Evitar la presin positiva al final de la espiracin externa.
S Disminuir el volumen minuto (8 mL/kg).
S Frecuencia respiratoria de 8 a 10 rpm (hipercapnia permisiva).
MANEJO POSANESTSICO
S Mantener la intubacin traqueal hasta una completa reversin de los relajantes musculares.
S Usar la terapia multimodal como analgesia preventiva y la dexmedetomidina y los bloqueos regionales para maximizar la analgesia; disminuir el
uso de opioides que pueden causar depresin respiratoria.
S Considerar analgesia regional para el control de
dolor (que no necesariamente reduce el riesgo pulmonar). El tratamiento del dolor permitir la movilizacin de secreciones. Los analgsicos, como
el paracetamol, el ibuprofeno y el diclofenaco, han
sido usados con seguridad; cualquier reaccin
ocasional es leve, sobre todo en los nios mayores.
S Uso de oxgeno humidificado y terapia respiratoria (espirometra incentiva).
S Ambulacin temprana.
Frmacos que favorecen la aparicin de broncoespasmo
y se deben evitar en los pacientes asmticos:
Si falla el tratamiento inmediato recurrir a lo siguiente:

S Bromuro de ipratropio (0.25 mg nebulizado).
S Adrenalina a 0.1% en dosis de 0.1 a 0.5 va subcutnea o adrenalina IV (bolos de 10 mg).
S Ketamina (2 mg/kg IV).
S Lidocana (1.5 mg/kg).
S Magnesio (2 g IV lento). Inhibe la constriccin
mediada por calcio y parasimptica.
S Analgsicos (cido acetilsaliclico y antiinflamatorios no esteroideos).

S Barbitricos (tiopental).
S Relajantes musculares (galamina, pipecuronio,
atracurio y mivacurio).
S Anestsicos voltiles (desflurano y etrane).
S Opiceos (morfina y meperidina).
S Anticolinrgicos (neostigmina).
REFERENCIAS
1. Cano VF, Salas HJ: Asma. En: Enfermedades respiratorias.
Temas selectos. Cap. 15. Madrid, Elsevier, 2006:255269.
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the patient with asthma. Anesth Analg 1984;63:844855.

3. Barash GP, Cullen FB, Stoelting KR: Anestesia clnica. 3
ed. Vol. 1. Mxico, McGrawHill, 2003:528.
100
4. Burburan SM, Xisto DG, Rocco PR: Anaesthetic management in asthma. Minerva Anestesiol 2007;73(6):357365.
5. McCormack MC, Enright PL: Making the diagnosis of
asthma. Respiratory Care 2008;53(5):583592.
6. Rangel AF: Asma e hiperreactividad bronquial. Rev Mex
Anestesiol 2008;31:S112S114.
7. Warner DO: Perioperative management of the patient with
respiratory disease. En: Schwartz AJ: The ASA Refresher
(Captulo 8)
Courses in Anesthesiology. Cap. 17. Filadelfia, American
Society of Anesthesiologist, 2007:20920.
8. WHO: Prevention of allergy and allergic asthma. Ginebra,
World Health Organization, 2003:311.
9. Gary MD, Anthony C: Anesthesia and the child with asthma. Pediatric Anesthesia 2005;15:446454.
10. Barclay L: Thorax. Publicado en lnea, agosto 25 de 2009.
Captulo
Impacto y significado de
la presin intraabdominal
Jess Ojino Sosa Garca
INTRODUCCIN
nicas y sistmicas relacionadas con el grado de HIA a

niveles cerebral, pulmonar, cardiovascular, renal y gastrointestinal para su manejo y evitar posibles complicaciones.
El conocimiento y la medicin de la presin intraabdominal (PIA) como parte del monitoreo integral de los
pacientes graves fueron subestimados hasta 1984, cuando Kron y col. acuaron el trmino de sndrome compartimental abdominal (SCA) con base en una serie de
alteraciones fisiopatolgicas derivadas del incremento
de la PIA en pacientes con ruptura de aneurisma artico
abdominal.1 Este trabajo represent un hito en la medicina, ya que despus de l aparecieron en la literatura
una gran cantidad de publicaciones encaminadas a conocer el comportamiento de la PIA en diferentes entidades clnicas y en modelos experimentales, para definir
con precisin su impacto en la evolucin y morbimortalidad de los pacientes. En la prctica anestsica el monitoreo continuo del paciente en el perioperatorio incluye
una diversidad de parmetros hemodinmicos con la finalidad de garantizar las condiciones ptimas dentro del
quirfano y proporcionar un alto grado de seguridad para
el paciente. Los procedimientos anestsicos en los que
se incluye la medicin de la PIA son limitados; entre los
ms importantes se encuentra la ciruga laparoscpica,
que requiere la insuflacin de dixido de carbono con
el objetivo de alcanzar una presin intraabdominal de
10 a 15 mmHg que permita una visualizacin adecuada
de los rganos intraabdominales.
La importancia de la medicin de la PIA en el perioperatorio se debe a los cambios fisiolgicos secundarios
al grado de hipertensin intraabdominal (HIA) y en
ciertos casos el desarrollo de SCA durante la anestesia,
ya que se deben tomar en cuenta las manifestaciones cl-
DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS
Presin intraabdominal
El abdomen es una cavidad cerrada con paredes rgidas
(los arcos costales, la columna vertebral y la pelvis) y
flexibles (la pared abdominal y el diafragma). La elasticidad de sus paredes y su contenido determinan la presin dentro del abdomen. La PIA es un estado fijo de
presin dentro del abdomen, la cual puede aumentar durante la inspiracin (contraccin del diafragma) y disminuir en la espiracin (relajacin del diafragma).2 La
PIA se modifica directamente por el volumen de los rganos slidos, las vsceras huecas, la ascitis, la sangre,
las lesiones ocupativas de espacio (tumor o tero grvido) o las condiciones que limitan la expansin de la pared abdominal.
Presin de perfusin intraabdominal

La presin de perfusin abdominal (PPA) ha sido propuesta como predictor de perfusin visceral y una meta
de reanimacin en el paciente crtico. La PPA se obtiene
de la diferencia de la presin arterial media (PAM) y la
PIA. La PPA se considera un factor de prediccin de su101
102
pervivencia estadsticamente significativo en la HIA y

el SCA. En mltiples estudios de regresin logstica la
PPA es superior a otras metas de reanimacin, incluyendo el pH arterial, el dficit de base, el lactato arterial y
el gasto urinario. El objetivo es mantener una PPA igual
o mayor de 60 mmHg, la cual ha demostrado una correlacin de supervivencia en la HIA y el SCA.3,4
Medicin de la presin intraabdominal

El mtodo validado para medicin de la PIA de acuerdo
con las guas del consenso de la Sociedad Mundial de
Sndrome Compartimental Abdominal es por va vesical, debido a su fcil implementacin y bajo costo. La
PIA debe ser medida al final de la espiracin en posicin
supina despus de asegurarse de que la contraccin de
los msculos abdominales est ausente y con el transductor en cero a nivel de la lnea media axilar en la cresta
iliaca despus de la instalacin de volumen de 25 mL de
solucin salina.5 La medicin se debe realizar en forma
intermitente cada cuatro a seis horas; en los pacientes
con disfuncin orgnica la frecuencia de medicin debe
ser horaria. La medicin del PIA puede ser discontinuada cuando los factores de riesgo para HIA estn
resueltos o el paciente no tenga signos de disfuncin
orgnica y los valores de PIA estn por debajo de 10 a
12 mmHg durante 24 a 48 h.
Valores de presin intraabdominal
(Captulo 9)
tanciales con graves consecuencias a nivel orgnico.9
Los valores actuales que definen la HIA varan de 12 a
25 mmHg, con base en efectos deletreos a nivel renal,
cardiaco y gastrointestinal.10,11 Con el objetivo de determinar la prevalencia, las causas y los factores de predisposicin asociados con la HIA en la unidad de terapia
intensiva mixta, los estudios multicntricos recientes
definen la HIA como la elevacin patolgica sostenida
o repetida de la PIA igual a o mayor de 12 mmHg.
Los niveles crticos de HIA (grado IV) son una urgencia que requiere descompresin mdica y quirrgica. Con base en los estudios ms recientes de HIA/SCA,
con una modificacin de la clasificacin original de
Burch y col., es apropiado estratificar a los pacientes
con elevacin de la PIA y guiar el tratamiento clnico.
Los grados de HIA incluyen:
S
S
S
S
Grado I: de 12 a 15 mmHg.
Grado II: de 16 a 20 mmHg.
Grado III: de 21 a 25 mmHg.
Grado IV: > 25 mmHg.
La HIA tambin se subclasifica de acuerdo con la duracin de los sntomas:

S HIA hiperaguda: elevacin de la PIA entre segundos y minutos (risa, tensin, tos, estornudos,
defecacin o actividad fsica).
S HIA aguda: se desarrolla en periodos de horas; se
observa en pacientes de origen quirrgico como
resultado de trauma o hemorragia intraabdominal;
habitualmente progresan a SCA.
S HIA subaguda: se establece en das y es la ms
observada en pacientes de origen mdico, como
resultado de una combinacin de factores de riesgo y entidades asociadas.
S HIA crnica: se desarrolla en un periodo de meses (embarazo) o aos (obesidad mrbida, tumor
intraabdominal, dilisis peritoneal, ascitis crnica
o cirrosis), predisponiendo a los pacientes a desarrollar HIA aguda o subaguda cuando estn crticamente enfermos.12
En sentido estricto, los rangos normales de PIA son de

0 a 5 mmHg. Existen condiciones fisiolgicas y patolgicas, como la obesidad mrbida, el tumor ovrico, la
cirrosis y el embarazo, que se asocian con elevaciones
crnicas de la PIA de 10 a 15 mmHg sin repercusin patolgica significativa. En pacientes crticamente enfermos la PIA con frecuencia se eleva por encima de la presin basal (se considera como normal el rango de 5 a 7
mmHg). La ciruga abdominal, la sepsis, la falla orgnica, la ventilacin mecnica y los cambios en la posicin
del cuerpo se asocian con elevacin de la PIA, la cual
puede ser transitoria (segundos o minutos), prolongada
(horas o das) o culminar en disfuncin orgnica.68
Existen enfermedades que requieren monitoreo continuo de PIA para deteccin y manejo oportunos de la
HIA (cuadro 91).
Hipertensin intraabdominal
Sndrome compartimental abdominal
La PIA anormal vara de elevaciones leves sin efectos

adversos clnicamente significativos a incrementos sus-
El SCA no es una enfermedad, tiene muchas causas y se

puede desarrollar en mltiples procesos patolgicos. El
Impacto y significado de la presin intraabdominal

Cuadro 91. Indicaciones de monitoreo
continuo de hipertensin intraabdominal
Posoperatorio de ciruga abdominal
Trauma abdominal penetrante o contuso
Fractura plvica con sangrado retroperitoneal
Pacientes en la UCI con ventilacin mecnica, con otra
disfuncin orgnica (incremento de la puntuacin de
SOFA o DOM)
Empaquetamiento abdominal temporal posterior a cierre
abdominal por trauma mltiple o trasplante heptico
Abdomen abierto (puede desarrollar SCA, especialmente
en el posoperatorio)
UCI: unidad de cuidados intensivos; SOFA: valoracin de falla
orgnica asociada a sepsis; DOM: disfuncin orgnica mltiple;
SCA: sndrome compartimental abdominal.
trmino SCA fue descrito por primera vez por Fietsman,13 a finales de 1980, describiendo las anomalas en
pacientes con HIA secundaria a ciruga de aneurisma
artico. Las manifestaciones principales consistieron
en incremento de la presin ventilatoria y de la presin
venosa central, y disminucin del gasto urinario. El
SCA se puede desarrollar en unidades tanto mdicas
como quirrgicas.
La HIA representa una variacin continua de la PIA
segn el paciente y el momento de acuerdo con los factores causantes, el estado cardiaco, la presencia de disfuncin orgnica y las comorbilidades preexistentes.14
En la mayora de los pacientes crticos los valores de la
PIA varan en un rango de 10 a 15 mmHg. El SCA es la
progresin natural de los cambios orgnicos inducidos
por la HIA. El valor de la PIA que define el SCA est
sujeto a debate, ya que ningn valor absoluto de la misma se relaciona con disfuncin orgnica.
La definicin del SCA generalmente aceptada cumple con la siguiente trada:
a. Estado patolgico causado por incremento agudo
de la PIA entre 20 y 25 mmHg.
b. Presencia de disfuncin orgnica o diferentes
complicaciones.
c. Efecto benfico posterior a la descompresin intraabdominal.
Malbrain defini el SCA como la elevacin de la PIA
de 20 mmHg o mayor acompaada de disfuncin orgnica de uno o ms sistemas de acuerdo con el puntaje
SOFA de tres o ms puntos. En conclusin, el SCA se
define como la PIA > 20 mmHg (con o sin PPA < 60
mmHg) acompaada con nueva disfuncin orgnica.
103
Clasificacin
Los pacientes con una elevacin prolongada de PIA no
tratada comnmente manifiestan una perfusin inadecuada y subsecuentemente falla orgnica. Las comorbilidades preexistentes, como la falla renal crnica, la
enfermedad pulmonar o la cardiomiopata, desempean
un papel importante en la agravacin de los efectos de la
PIA y pueden reducir el umbral de HIA que causa SCA.
S SCA primario. HIA aguda o subaguda de causa
intraabdominal, como trauma abdominal, aneurisma artico abdominal roto, hemoperitoneo,
pancreatitis aguda, peritonitis secundaria, hemorragia retroperitoneal o trasplante heptico.
S SCA secundario. HIA subaguda o crnica que se
desarrolla como resultado de una causa extraabdominal, como sepsis, fuga capilar, quemaduras
mayores u otras condiciones que requieren reanimacin masiva con lquidos. Es ms comn en los
pacientes mdicos o quemados.
S SCA recurrente o terciario. Representa la recurrencia de SCA resuelto, ya sea de tipo primario o
secundario.
En ocasiones existen pacientes que presentan signos y
sntomas de SCA tanto primario como secundario; por
ejemplo, los pacientes que desarrollan sepsis posterior
a la estabilizacin quirrgica por trauma.
Sndrome policompartimental
El sndrome compartimental (SC) puede ser localizado
como SC plvico o global, como el SCA. Scalea15 acu
el trmino SC mltiple para referirse a pacientes con
aumento de la PIA, la presin intratorcica (PIT) y la
presin intracraneal (PIC). Los pacientes con SC mltiple presentan una alta tasa de mortalidad (42 vs. 31%).
Este sndrome debe ser considerado en pacientes con
lesin mltiple con incremento de la PIC que no responde al manejo.16
ETIOLOGA
El SCA se diagnostica cuando existe un incremento de la

PIA con evidencia de disfuncin orgnica. Existen mltiples causas de deterioro agudo de las funciones cardiopulmonar, renal, hepatoesplcnica o neurolgica, por lo
104
que es importante la medicin de la PIA, ya que por s

sola es factor de riesgo independiente de disfuncin
orgnica. Por lo tanto, las indicaciones para monitoreo de
la PIA se deben basar en la presencia y ausencia de dichos factores de riesgo. Las condiciones asociadas con
HIA/SCA se clasifican en cuatro categoras: condiciones
que disminuyen la distensibilidad de la pared abdominal,
condiciones que incrementan el contenido intraluminal,
condiciones relacionadas con colecciones abdominales
de lquido, aire o sangre, y condiciones relacionadas con
fuga capilar y reanimacin hdrica (cuadro 92).
FISIOPATOLOGA
El abdomen es un compartimento cerrado, limitado en

su parte inferior por el piso plvico, en su parte superior
por el diafragma y en sentido circunferencial por la
pared abdominal. El diafragma no es una barrera rgida,
por lo que transmite los incrementos de la presin abdominal hacia el trax.
La fisiopatogenia del SCA se debe a un incremento
anormal de la presin en un compartimento no expandible, con alteraciones del flujo sanguneo de los tejidos
intracompartimentales, inicialmente a nivel microvascular, posteriormente a nivel de lecho venoso y arterial,
progresando a este nivel cuando la elevacin de la PIA
es mayor a la resistencia del flujo venoso, congestin
venosa secundaria e incremento de la presin intracompartimental.
Los valores de la PIA mayores de 20 mmHg disminuyen en forma significativa la perfusin capilar, trayendo
consigo isquemia y la activacin de los mediadores de
la inflamacin. Es por ello que hay un incremento de
fluido extravascular, elevando el volumen intraabdominal y, en consecuencia, la PIA. Las manifestaciones clnicas y sistmicas del SCA estn relacionadas con la HIA
a niveles cerebral, pulmonar, cardiovascular, renal y gastrointestinal (figura 91).
Funcin neurolgica
La HIA aguda puede causar incremento de la presin intracraneana (PIC) por un aumento de la presin intrapleural. La presin de perfusin cerebral (PPC) disminuye por una obstruccin funcional del flujo venoso
cerebral, por incremento de la PIT, por elevacin ceflica del diafragma y reduccin de la presin sangunea
(Captulo 9)
sistmica secundaria a disminucin de la precarga y el
gasto cardiaco.
Existe disminucin del flujo sanguneo cerebral y la
saturacin del bulbo de la yugular. La presencia de elevacin de la PIA es una causa extracraneal de hipertensin intracraneal en pacientes con trauma abdominal sin
lesiones craneocerebrales.17
Funcin cardiovascular
El desplazamiento ceflico del diafragma, la presin
pleural y la PIT estn incrementados. La disfuncin cardiovascular (gasto cardiaco bajo y resistencias vasculares elevadas) es comn en HIA/SCA. Existen mltiples
alteraciones cardiovasculares, como aumento de la presin de oclusin de la arteria pulmonar, presin venosa
central, agua pulmonar extravascular, variacin del volumen sistlico, resistencias vasculares sistmicas, frecuencia cardiaca y presin arterial media, as como disminucin de la presin de llenado transmural, ndice de
volumen telediastlico, volumen telediastlico del ventrculo derecho, gasto cardiaco, retorno venoso y distensibilidad del ventrculo izquierdo, entre otras variables
hemodinmicas.18
Funcin pulmonar
El compartimento abdominal y el torcico estn vinculados por el diafragma; en promedio 50% (25 a 80%) de
la transmisin de la PIA ha sido referida en estudios en
animales y en seres humanos. Los pacientes con SCA
desarrollan sndrome de insuficiencia respiratoria aguda secundario. El principal problema es una reduccin
de la capacidad residual funcional.
La HIA disminuye la distensibilidad del sistema respiratorio. Existe un aumento de la PIT, la presin pleural, la autoPEEP, la presin pico de la va area, la presin plateau, la ventilacin del espacio muerto, los
cortocircuitos intrapulmonares, la infiltracin inflamatoria pulmonar, el edema alveolar y las atelectasias, as
como disminucin de la CFR, volmenes pulmonares y
distensibilidad dinmica, esttica y de la pared torcica,
entre otros parmetros respiratorios.19
Funcin heptica
El hgado es particularmente susceptible a la lesin por
elevacin de la PIA. En estudios en animales y humanos
se ha demostrado una alteracin de la funcin de las c-
105
Cuadro 92. Factores de riesgo para el desarrollo de hipertensin

intraabdominal/sndrome compartimental abdominal
Relacionados con disminucin de la distensibilidad abdominal:
S Ventilacin mecnica, especialmente disociacin con el ventilador y uso de los msculos accesorios
S Uso de PEEP o presencia de autoPEEP
S Neumona basal
S Alto ndice de masa corporal
S Neumoperitoneo
S Ciruga abdominal (vascular), especialmente con cierre abdominal tenso
S Prendas antichoque neumticas
S Posicin prona
S Sangrado de la pared abdominal o hematomas en la vaina de los rectos
S Correccin de grandes hernias, gastrosquisis u onfalocele
S Quemaduras con escaras abdominales
Relacionados con el incremento del contenido intraabdominal:
S Gastroparesia
S Distensin gstrica
S leo
S Vlvulos
S Seudoobstruccin colnica
S Tumor abdominal
S Hematoma retroperitoneal o de la pared abdominal
S Alimentacin enteral
S Tumor retroperitoneal o intraabdominal
S Laparotoma de control de daos
Relacionados con colecciones abdominales de lquido, aire o sangre:
S Disfuncin heptica con ascitis
S Infeccin abdominal (pancreatitis, peritonitis y abscesos)
S Hemoperitoneo
S Neumoperitoneo
S Laparoscopia con presin de inflacin excesiva
S Trauma mayor
S Dilisis peritoneal
Relacionados con fuga capilar y reanimacin hdrica:
S Acidosis (pH < 7.2)
S Hipotermia (temperatura < 33 _C)
S Coagulopata (plaquetas < 50 000 mm3, tiempo parcial de tromboplastina activado mayor de dos veces su valor normal,
tiempo de protrombina < 50% o INR > 1.5)
S Transfusiones mltiples/trauma (> 10 concentrados eritrocitarios/24 h)
S Sepsis
S Sepsis grave o bacteriemia
S Choque sptico
S Reanimacin hdrica masiva (> 5 L de coloide o > 10 L de cristaloide/24 h con fuga capilar y balance hdrico positivo)
S Quemaduras mayores
La combinacin de acidosis, hipotermia y coagulopata ha sido descrita en la literatura como la trada letal.
PEEP: presin positiva al final de la espiracin; INR: ndice internacional normalizado.
lulas hepticas y de la perfusin heptica con elevaciones moderadas de la PIA de 10 mmHg. La falla heptica
aguda, la enfermedad heptica crnica descompensada
y el trasplante heptico con frecuencia se complican
ante la presencia de HIA y SCA.20
El incremento de la PIA disminuye el flujo arterial
heptico y el flujo venoso portal, as como el incremento de la circulacin portocolateral. Los efectos fisiolgicos incluyen disminucin de la depuracin de lactato,
alteracin del metabolismo de la glucosa y alteracin de

la funcin mitocondrial.
Funcin renal
La HIA se ha asociado a alteracin de la funcin renal
desde hace ms de 150 aos. En estudios clnicos se ha
identificado a la HIA (w 15 mmHg) como factor inde-
106
(Captulo 9)
PIA HIA/SCA
Cerebro
Presin
intratorcica
Presin
intracraneal
Presin de
perfusin
cerebral
Pulmn
Diafragma
Presin
intratorcica
y pleural
Presin pico
Presin plateau
Capacidad
funcional residual
Distensibilidad
pulmonar
Hipercapnia
Hipoxia
Corazn
Rin
Presin
intratorcica
Compresin
cardiaca
Volumen telediastlico
Gasto cardiaco
Distensibilidad del
ventrculo izquierdo
FC
PVC
POAP
RVS
Gasto cardiaco
Flujo renal
Compresin
de vasos
y parnquima
renal
Filtrado glomerular
Oliguria
Anuria
Hgado
Flujo arterial
Flujo venoso
portal
Flujo porto
colateral
Depuracin de
lactato
Metabolismo de
la glucosa
Funcin de la
p450
Figura 91. Fisiopatologa de la hipertensin intraabdominal y el sndrome compartimental abdominal. PIA: presin intraabdominal; HIA: hipertensin intraabdominal; SCA: sndrome compartimental abdominal; FC: frecuencia cardiaca; PVC: presin venosa
central; POAP: presin de oclusin de la arteria pulmonar; RVS: resistencia vascular sistmica.
pendiente asociado a alteracin de la funcin renal e

incremento de la mortalidad. La etiologa de estos cambios no est bien establecida; se asocia a mltiples factores, como disminucin de la perfusin renal, reduccin del gasto cardiaco, incremento de las resistencias
vasculares sistmicas y alteracin de los factores humorales y neurognicos. La oliguria se desarrolla con una
PIA de 15 mmHg y una anuria con PIA de 30 mmHg en
presencia de normovolemia y bajos niveles de PIA en
pacientes con hipovolemia o sepsis. La presin de perfusin renal y el gradiente de filtracin renal son determinantes de falla renal inducida por elevacin de la PIA.21
Funcin gastrointestinal
La HIA tiene efectos en los rganos esplcnicos, causando disminucin de la perfusin, acidosis de la mucosa y disfuncin orgnica mltiple.
El SCA produce hipoperfusin esplcnica, la cual
puede ocurrir en ausencia de hipotensin o disminucin
del gasto cardiaco.
La HIA dispara un crculo vicioso de edema intestinal, isquemia, translocacin bacteriana y finalmente
disfuncin orgnica mltiple, por lo que el mantenimiento de una presin de perfusin adecuada (PPA w
60 mmHg) es esencial.
DIAGNSTICO
La determinacin del permetro o la circunferencia

abdominal no puede ser utilizada como mtodo sustitutivo de la medicin de la PIA, dado que tiene una escasa
correlacin con la misma. Est demostrado que la estimacin clnica es una tcnica poco precisa con una sensibilidad y un valor predictivo positivo de 40 y 60%, respectivamente, en el diagnstico de SCA. Los estudios
de imagen, como la placa simple de abdomen, el ultrasonido abdominal y la tomografa computarizada de abdomen, son poco sensibles en la presencia de elevacin
de la PIA.
La clave para el diagnstico del SCA en pacientes
graves consiste en la medicin de la PIA, la cual es una
herramienta para identificar la HIA y guiar la terapia de
reanimacin del SCA.
La PIA puede ser medida en forma directa con un
catter intraperitoneal conectado a un transductor o por
insuflacin de CO2 por ciruga laparoscpica a travs de
la aguja de Veress. Los mtodos de medicin indirectos
incluyen tcnica rectal, gstrica, vena cava inferior y
vesical.
Las nicas utilizadas en la prctica clnica son la va
gstrica y la vesical. El mtodo indirecto considerado a
107
Pacientes con un criterio de

seguimiento o mnimo dos
factores de riesgo para HIA:
1. Admisin a la UTI
2. Evidencia de deterioro clnico
PIA > 12 mmHg sostenida
No
Paciente
tiene HIA
Paciente no
tiene HIA
Se procede a
manejo de HIA/SCA
Paciente en
observacin
Monitoreo de PIA
en caso de deterioro
Figura 92. Algoritmo diagnstico de hipertensin intraabdominal. HIA: hipertensin intraabdominal; UTI: unidad de terapia intensiva; SCA: sndrome compartimental; PIA: presin intraabdominal.
travs de los aos como el estndar de oro es la va vesical. El monitoreo de la PIA est asociado con una reduccin de la morbilidad y la mortalidad, por lo que se recomienda su empleo22 (figura 92).
TRATAMIENTO
El tratamiento apropiado de la HIA y el SCA est basado en cuatro principios generales:

1. Procedimientos especficos para reducir la PIA y
las consecuencias del SCA.
2. Soporte general de los pacientes graves.
3. Descompresin quirrgica.
4. Optimizacin posterior a la descompresin quirrgica; contrarrestar los efectos adversos especficos asociados con la descompresin.23
Manejo mdico
Antes de que se considere la correccin quirrgica se
debe optimizar el tratamiento mdico menos invasivo.
El tratamiento de la HIA tiene la finalidad de mejorar la
distensibilidad de la pared abdominal y disminuir el volumen intraabdominal. Esto se basa en cinco mecanismos diferentes:
1. Mejora de la distensibilidad de la pared abdominal:

S Sedacin y analgesia. El dolor, la agitacin, la
asincrona con el ventilador y el uso de msculos accesorios durante el trabajo respiratorio
pueden incrementar el tono de los msculos toracoabdominales, disminuyendo la distensibilidad abdominal y el incremento de la PIA. Los
pacientes bajo sedacin y analgesia reducen el
tono muscular, por lo que se reduce potencialmente la PIA.24
S Bloqueo neuromuscular. El dolor, el cierre
abdominal a tensin y la presencia de lquido en
el tercer espacio pueden incrementar la PIA. El
bloqueo neuromuscular se ha sugerido en diferentes reportes como mtodo efectivo para reducir la PIA en casos de HIA de leve a moderada. Los efectos benficos incluyen la reduccin
del tono muscular abdominal, aunque se debe
valorar el riesgo de parlisis prolongada.25
S Posicin del cuerpo. La elevacin de la cabeza
incrementa de manera significativa la PIA, en
comparacin con la posicin supina. La posicin de semifowler mayor de 20_ incrementa la
PIA ms de 2 mmHg.
2. Evacuacin del contenido intraluminal:
S Descompresin nasogstrica y colnica, y
agentes procinticos. El leo intestinal es comn en los pacientes que son sometidos a ciruga abdominal; la peritonitis, el trauma mayor, la
108
(Captulo 9)
3. Correccin de fuga capilar y balance hdrico
positivo:
S Reanimacin. La reanimacin con lquidos es
un factor de prediccin independiente para
HIA/SCA y es la principal causa de SCA secundario. La reanimacin hdrica en los pacientes
que estn en riesgo de presentar HIA/SCA debe
ser monitoreada para evitar la sobrecarga de
volumen.26
reanimacin hdrica o las anormalidades electrolticas son factores de riesgo independientes

de HIA/SCA. Los drenajes nasogstrico y rectal
son mtodos no invasivos para reducir la PIA y
tratar la HIA de leve a moderada. Los agentes
procinticos, como la eritromicina, la metoclopramida y la neostigmina, favorecen el peristaltismo y el movimiento del contenido, lo que disminuye la distensin y la presin intraluminal.
Paciente con HIA
No
Iniciar opciones de tratamiento

mdico para disminuir PA
No
PIA > 20 mmHg con falla orgnica?
Mediciones seriadas
de PIA cada 4 h
en paciente clnico
PIA < 12 mmHg

consistentemente?
S
S
Paciente tiene SCA
Paciente con SCA primario
SCA secundario
o recurrente
Descontinuar medicin de PIA

Mantener al paciente en
observacin en caso de
deterioro clnico
S
Valorar descompresin
abdominal con cierre
abdominal temporal
Las opciones de
tratamiento mdico
han fallado?
No
No
PIA < 12 mmHg

consistentemente?
Continuar con
tratamiento mdico
para reducir la PIA
No
Mediciones seriadas de PIA

cada 4 h en paciente crtico
No
Reanimacin con cristaloides/coloides/
vasopresores para mantener PPA > 60 mmHg
Puede mantenerse
la PPA > 60 mmHg?
PIA < 20 mmHg

consistentemente?
Considerar cierre
abdominal (si
est abierto)
guiado por
mediciones
de PIA o PPA
Figura 93. Algoritmo teraputico del sndrome compartimental. HIA: hipertensin intraabdominal; PIA: presin intraabdominal;
SCA: sndrome compartimental abdominal; PPA: presin de perfusin abdominal.

S Diurticos y hemofiltracin/ultrafiltracin
venosa continua. La terapia de reemplazo renal est indicada en pacientes que desarrollan
oliguria o anuria. El uso de diurticos combinados con coloides sirven para remover el lquido
intersticial en los pacientes hemodinmicamente estables.27
4. Evacuacin de colecciones abdominales:
S Descompresin percutnea. La descompresin con catter percutneo representa un mtodo menos invasivo para el tratamiento de la
HIA o el SCA secundario debido a lquido libre
en la cavidad, el aire, los abscesos y la sangre.
Esta tcnica es potencialmente efectiva para corregir la disfuncin orgnica inducida por
HIA.28,29
5. Tratamiento especfico:
S Presin abdominal negativa continua y presin
abdominal externa negativa, con la finalidad de
mejorar la PPA.
Manejo quirrgico
El tratamiento estndar para los pacientes que desarrollan SCA es la descompresin abdominal va laparotoma. Representa una intervencin de rescate para los pacientes con HIA refractaria al tratamiento mdico y
disfuncin orgnica.30 La descompresin quirrgica es
efectiva, con resolucin inmediata de la hipotensin,
109
oliguria y elevacin de la presin de la va area. El retraso en la intervencin quirrgica se asocia con un incremento significativo de la morbimortalidad. La descompresin profilctica y el cierre abdominal temporal
en pacientes quirrgicos con riesgo de HIA/SCA reducen significativamente el desarrollo de estas afecciones
y mejoran la sobrevida.
Leppaniemi31 describi una tcnica menos invasiva
para la descompresin abdominal, la cual consiste en la
liberacin subcutnea de la lnea alba en pacientes con
pancreatitis aguda. Esta tcnica reduce la PIA, restaura
la funcin orgnica y mantiene la piel y el peritoneo
intactos, como proteccin de los rganos intraabdominales.
La descompresin quirrgica es a base de abdomen
abierto, el cual debe ser cerrado en forma protectora
como cierre abdominal temporal. Una variedad de tcnicas equivalentes a cierre abdominal temporal incluyen los clips towel, el empaquetado al vaco, la bolsa de
Bogot y el cierre asistido al vaco.3234 Si el SCA es de
tipo recurrente, el cierre abdominal temporal debe ser
removido inmediatamente y recolocado para reducir la
PIA a un valor aceptable. En el paciente sometido a descompresin quirrgica, una vez resuelto el SCA el siguiente paso teraputico consiste en el cierre definitivo
del abdomen. En un gran porcentaje de pacientes la descompresin temprana disminuye de manera significativa la disfuncin orgnica y favorece el cierre facial primario entre cinco y siete das (figura 93).
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Captulo
10
Evaluacin y alivio del dolor posoperatorio

Alfredo Covarrubias Gmez, Uriah Guevara Lpez
EL DOLOR POSOPERATORIO
COMO UN PROBLEMA DE SALUD
Un elemento que ayuda a explicar un menor nmero

de procedimientos quirrgicos en Mxico posiblemente
se encuentra relacionado con el porcentaje del producto
interno bruto (PIB) que es destinado a la salud. A la fecha Mxico destina 6.6% del PIB a este rubro.4,5 Comparativamente, EUA utiliza 15.3% y Canad 10% (figura
102).5 A pesar de lo anterior, durante 2005 se realizaron cerca de 1.2 millones de procedimientos quirrgicos
en Mxico.6 Esto obliga a reflexionar que en materia de
salud se deben optimizar los recursos y utilizarlos de
forma racional y eficaz, con la finalidad de utilizar al
mximo los recursos disponibles para proporcionar
atencin mdica de calidad.
Como ya se ha comentado, el dolor agudo posoperatorio es una eventualidad observada con frecuencia en
El dolor posoperatorio es una eventualidad observada

con frecuencia. En EUA se estima que 10.1% de la poblacin general requiri una intervencin quirrgica
durante 2004,1 mientras que en Canad esto se observ
en 6.9% durante 2006.2 En Mxico se observ lo propio
en 1.1% durante 2005.3 Pese a que estos datos sugieren
que en nuestro pas se realizan un menor nmero de procedimientos quirrgicos, es importante destacar que se
ha presentado un incremento anual de 10% (durante el
quinquenio de 2000 a 2005)1 (figura 101).
Nmero de procedimientos
1 400 000
1 200 000
1 000 000
800 000
600 000
400 000
200 000
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Ao
Figura 101. Intervenciones quirrgicas realizadas en Mxico de 2000 a 2005. Fuente. Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS).
111
112
(Captulo 10)
20
18
Porcentaje del PIB
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Reino Unido
Francia
Espaa
Europa
Alemania
Canad
EUA
Mxico
Amrica del Norte
Figura 102. Porcentaje del PIB destinado a la salud por pas en 2006. Fuente: Organizacin para la Cooperacin Econmica
y el Desarrollo, 2008.
los procedimientos quirrgicos; lamentablemente, su

presencia recibe poca atencin. En este sentido, diversas series internacionales han documentado que 80% de
los sujetos que son intervenidos quirrgicamente lo presentan.7,8 En Mxico no se cuenta con cifras especficas;
sin embargo, un estudio nacional identific que 96% de
los pacientes hospitalizados refieren dolor agudo durante su internamiento (un porcentaje no especificado de
esta muestra fueron pacientes posquirrgicos).9 Aunada
a su frecuencia destaca su intensidad; sobre ello se ha
documentado que 20% describen el dolor como severo
en cuanto a intensidad2 y que 80% lo perciben como de
moderado a severo.10 Estos datos son coincidentes con
lo observado en Mxico (figura 103).9
Esta informacin pone de manifiesto que se deben
generar estrategias que permitan el control de este pade-
Severo
21%
Leve
38%
Moderado
41%
Figura 103. Proporcin de dolor agudo de acuerdo a su

intensidad (n = 55).
cimiento en forma eficaz. A nivel nacional se han realizado diversos esfuerzos para proporcionar guas de manejo o parmetros de prctica para el manejo de este tipo
de dolor. El resultado de estos esfuerzos fructific con
una publicacin en una revista nacional de proyeccin
internacional.11 Pese a la relevancia de dicho documento, es improbable que genere un cambio en la conducta
de los mdicos tratantes si se conceptualiza de manera
aislada. Para que esto ocurra son necesarias su difusin
y su implementacin.12
Lamentablemente, a pesar de que resulta evidente la
utilizacin de un esquema analgsico que permita el alivio eficiente del dolor agudo posoperatorio, slo 36%
de los casos la reciben,7 mientras que 32% han tenido
que esperar ms de 15 min para recibir un analgsico.13
Esta serie de elementos soporta el hecho de que 46% de
los pacientes se encuentran insatisfechos o medianamente satisfechos con la actuacin del grupo mdico
respecto al alivio del dolor (figura 104).13 Lo anterior
es una seal de alerta que debe replantear la actuacin
con respecto a la analgesia que reciben los pacientes. Si
se traslada esta evidencia al marco de la prestacin de
servicios a nivel empresarial, la recomendacin respecto a la satisfaccin se centrara en el establecimiento de
programas que mejoraran la percepcin del usuario de
dichos servicios.14
Una analgesia deficiente se asocia a la presencia de
complicaciones potencialmente adversas (leo, atelectasias, neumona, tromboembolia, sangrado y alteraciones psicolgicas, entre otras); por el contrario, una analgesia eficaz mejora las condiciones generales del
paciente, facilita una recuperacin ms rpida y disminuye la estancia hospitalaria.15 En el contexto de la opti-
15%
Severo
54%
Moderado
31%
Leve
Figura 104. Proporcin de la satisfaccin obtenida con la

analgesia en dolor agudo.
mizacin de recursos resulta evidente que proporcionar

una analgesia eficiente disminuir los costos asociados
al internamiento y a las complicaciones. Por ello, aunque se cuenta con lineamientos que ayudan a los clnicos a proporcionar esquemas de manejo analgsico fundamentados en la evidencia mdica disponible,11 se
requiere la implementacin de los mismos, con la finalidad de proporcionar un servicio ptimo, expedito, racional y eficiente.12
DEFINIENDO EL PROBLEMA
Se ha expuesto la importancia de proporcionar una analgesia eficaz al paciente que es intervenido quirrgicamente. Para que esto ocurra es necesario unificar el
concepto que gua el actuar mdico, por lo que es imprescindible exponer con claridad y exactitud los caracteres genricos y diferenciales que enmarcan el dolor
agudo posoperatorio. En este sentido, se puede inferir
que en dicho concepto participan tres elementos importantes: el resultado (en este caso, la presencia de dolor),
la temporalidad (en este caso, en forma aguda) y la accin (en este caso, posterior a una ciruga).
Sobre el resultado, la Asociacin Internacional para
el Alivio del Dolor (IASP, por sus siglas en ingls) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional no placentera, que se asocia a un dao tisular real,
potencial o descrita en trminos de dicho dao.16 Pese
a la ambigedad que presenta esta definicin, orienta
acerca de las mltiples dimensiones que engloban este
fenmeno biolgico. Respecto a la temporalidad, se
113
considera agudo el dolor que tiene menos de tres meses

de haber iniciado y que es producido por un dao tisular
real o potencial identificable.17 Lo anterior, aunque arbitrario, proporciona un marco de referencia en cuanto
a tiempo, atribuyendo a la lesin caractersticas que la
hacen reconocible. Finalmente, la accin se refiere al
evento quirrgico, el cual se entiende como ejecutar
sobre el cuerpo animal vivo, con ayuda de instrumentos
adecuados, diversos actos curativos, como extirpar, amputar, implantar, corregir, coser, etc., rganos, miembros o tejidos.18 Con ello, se puede identificar puntualmente la causalidad de la lesin; aunado a ello, la
palabra posoperatorio proviene de las races latinas
post (despus de) y opus, peris (obra, trabajo),19 por
lo que en este contexto el trabajo o la obra es la ciruga
per se.
En consecuencia, se puede definir el dolor agudo
posoperatorio como aquella experiencia sensorial y
emocional no placentera que se asocia a un dao tisular
real e identificable, que tiene menos de tres meses de haber iniciado y que ocurre a consecuencia de un acto quirrgico, ya sea por la propia intervencin o como resultado de la misma (drenajes, tubos, complicaciones,
etc.).20 Situndonos en el referencial de causaefecto,
la utilidad de este concepto se centra en el hecho de que,
por definicin, la lesin tisular real, identificable y atribuible a una ciruga condicionar la presencia de un dolor que ocurrir en forma aguda y se mantendr durante
un tiempo finito. Por ello, ante este evento predecible se
deben iniciar las medidas tendientes a disminuir su intensidad.
EVALUACIN DEL DOLOR

AGUDO POSOPERATORIO
El objetivo principal de la evaluacin mdica es realizar

un diagnstico correcto que permita proporcionar una
estrategia teraputica ptima. En este sentido, la realizacin de un diagnstico mdico requiere la realizacin
de complejos algoritmos de anlisis por parte del mdico que lo establecer, que en la mayora de las ocasiones
se fundamenta en el conocimiento que ste tiene de las
diversas entidades nosolgicas y de sus experiencias
previas con respecto a dichas enfermedades.21
Dado que, por definicin, el dolor agudo posoperatorio se presenta como condicin sine qua non de un evento quirrgico, la realizacin de un diagnstico correcto
no presentar mayor desafo. Sin embargo, a pesar de la
simplicidad de ese concepto, es imperativo que el mdi-
114
co realice las acciones que permitan un diagnstico sindromtico y etiolgico, con el objetivo de proporcionar
una teraputica ptima y eficaz. Por ello el clnico necesita realizar una historia dirigida (historia de dolor previo a la intervencin, referencia de dolor en procedimientos previos, historial mdico, historia psicolgica
y psicosocial e historia familiar), permitir la expresin
libre siempre que sea posible y registrar esta informacin en forma clara, concisa, lgica y ordenada.21
La realizacin de una historia clnica dirigida permitir diferenciar elementos sobre condiciones dolorosas
previas que pudieran modificar las decisiones teraputicas. Por ejemplo, se sabe que 21% de los procedimientos quirrgicos se realizan en pacientes ancianos22 y que
83% de la poblacin geritrica presenta dos o ms comorbilidades;23 si la diabetes mellitus y la enfermedad
articular degenerativa son frecuentes en este grupo poblacional,24 entonces es de esperarse que una proporcin de estos pacientes presenten dolor crnico antes y
despus de un procedimiento quirrgico. Por tal motivo, es necesario identificar si el dolor presente ocurre a
consecuencia del evento quirrgico o de las comorbilidades agregadas. La omisin en este proceso favorecer
la utilizacin de un esquema analgsico deficiente, con
las consecuencias que ello representa.
Dado que no se cuenta con instrumentos de precisin
que permitan la evaluacin del dolor en forma objetiva,
la libre expresin de las manifestaciones dolorosas por
parte del paciente constituye el nico elemento capaz de
permitir su puntual caracterizacin. De esta accin se
deben obtener todos los elementos que promuevan la
descripcin semiolgica del sndrome (cuadro 101) y
la informacin sobre la teraputica analgsica empleada11 para este u otros eventos dolorosos, sean agudos o
crnicos. Lo anterior permitir una correcta evaluacin
diagnstica, evitar la supresin de esquemas iniciados
con anterioridad (p. ej., opioides y neuromoduladores
en el caso de dolor crnico) y favorecer la realizacin
de los ajustes necesarios en la farmacoterapia que se
pretende utilizar para el alivio del dolor actual (p. ej.,
mayor concentracin de opioides en el consumidor crnico de estos frmacos).
El registro de la informacin en forma clara, concisa,
lgica y ordenada se debe realizar de manera objetiva,
sistemtica y peridica. Esta labor evitar omisiones
diagnsticas y teraputicas potencialmente graves, permitiendo proporcionar una analgesia posoperatoria segura y eficaz. Para ello se precisa el establecimiento de
un protocolo hospitalario que contenga, adems de dicha informacin, escalas que permitan la estimacin del
dolor y de otras variables asociadas (p. ej., nusea, vmito, sedacin, retencin urinaria, prurito, etc.),11 con
(Captulo 10)
Cuadro 101. Semiologa del dolor
Temporalidad
Causalidad
Ubicacin
Especialidad
Tipo de dolor
Caractersticas
Severidad o
intensidad
Duracin y
periodicidad
Circunstancias
coincidentes
Agudo vs. crnico

Oncolgico vs. no oncolgico
Localizacin anatmica
Localizado, referido, distribuido o irradiado
Nociceptivo (somtico vs. visceral), no
nociceptivo (perifrico vs. central),
patrones mixtos
Punzante, pulstil, quemante, ardoroso,
difuso, localizado, etc.
Escala visual anloga, escala frutal anloga, escala numrica anloga, escala
de caritas, escala verbal anloga, etc.
Continuo, intermitente, irruptivo, paroxstico
Predominio de horario, factores desencadenantes, factores atenuantes, etc.
la finalidad de documentar la eficacia de la analgesia

empleada y los posibles eventos adversos asociados a la
teraputica.
En este sentido, existe un sinnmero de escalas que
han sido utilizadas para la estimacin de la intensidad del
dolor. Sin embargo, las escalas recomendadas en el contexto del dolor agudo posoperatorio son las siguientes:
1. La escala visual anloga (EVA), que consiste en
una lnea horizontal de 10 cm de longitud en la que
el cero representa la ausencia de dolor y 10 el peor
dolor posible; en ella el clnico documenta en centmetros o milmetros el punto seleccionado por el
paciente, partiendo del valor cero.
2. La escala numrica anloga (ENA), que es una
escala verbal en la cual se le solicita al paciente
que caracterice su dolor en escala del 0 al 10; el valor de cero corresponde a la ausencia de dolor y el
de 10 al peor dolor posible.
3. La escala verbal anloga (EVERA), que consiste
en una escala categrica que agrupa la intensidad
del dolor en ausente, leve, moderado y severo.11
La relevancia de documentar puntualmente la intensidad del dolor radica en el hecho de que varios grupos de
consenso han sugerido que la farmacoterapia debe tomar como eje esta caracterstica.11,25,26 Aunado a ello, y
con la finalidad de establecer puntos de corte, se han
realizado estudios comparativos entre las diversas escalas que evalan dicha cualidad. En el caso del dolor posoperatorio se ha identificado que una puntuacin en la
EVA de 1 a 4 corresponde a dolor leve, de 5 a 7 a moderado y de 8 a 10 a severo.11,27 Estos elementos permiti-
115
Intervencionismo
Disminuye
Opioides potentes
Disminuye
Opioide dbil
" analgsico no opioide
"adyuvante
"adyuvante
"adyuvante
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor severo
EVA 14
EVA 57
EVA 810
OMS: por va oral, con horario, por la escalera, para el individuo, con atencin al detalle
Figura 105.
rn el inicio de un esquema analgsico eficaz (figura

105). Adems de lo anterior, la analgesia planeada
debe considerar la historia clnica del sujeto, que el dolor posoperatorio es severo por definicin28 y que en el
adulto mayor la EVERA presenta mayor sensibilidad.29
FUNDAMENTOS DE LA
ANALGESIA POSOPERATORIA
Analgesia epidural
En estudios de nivel 1 (metaanlisis) se ha evidenciado
que la analgesia epidural presenta diversos beneficios.
Se ha identificado que este abordaje ofrece una disminucin de la frecuencia de diversas complicaciones posoperatorias, como el caso del infarto agudo del miocardio durante el posoperatorio.30 Asimismo, la analgesia
proporcionada por esta va presenta un mayor alivio del
dolor que otras tcnicas analgsicas; entre ellas se incluyen la analgesia por va intramuscular,31 la analgesia por
va endovenosa en infusin continua o en bolos32 y la
analgesia por va endovenosa controlada por el paciente
(PCA, por sus siglas en ingls).31,33
Aunado a lo anterior, se ha identificado que la analgesia epidural continua proporciona un mayor alivio del
dolor que la analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA, por sus siglas en ingls).33 Respecto a los
eventos adversos observados, se ha documentado que
con la tcnica epidural stos se presentan con menor frecuencia, en comparacin con la tcnica parenteral continua, la PCA y la PCEA (a excepcin del bloqueo motor).32,33 Con estos elementos se puede concluir que se
cuenta con evidencia suficiente para sugerir el empleo
de la analgesia epidural continua en el alivio del dolor
agudo posoperatorio.
La va de administracin tiene evidencia suficiente
para su recomendacin, lo cual no ocurre con los frmacos que se pueden utilizar en dicha tcnica analgsica,
por lo que cabe puntualizar lo siguiente: en la revisin
sistematizada de las guas para el manejo del dolor posoperatorio propuestas por la Sociedad Americana de
Anestesilogos (ASA, por sus siglas en ingls) se sugiere que la evidencia soporta la efectividad de los opioides
epidurales para el alivio del dolor posoperatorio (fentanilo y morfina).25 As, se puede asumir que el empleo de
opioides es recomendable. Sin embargo, respecto a las
combinaciones de frmacos por esta va no se cuenta
con evidencia de nivel 1. Acerca de esto, diversos grupos de consenso recomiendan el empleo conjunto de
opioides y anestsicos locales.11,26 Lo anterior se fundamenta en estudios de nivel 3.3436 Lamentablemente, no
se cuenta con estudios comparativos de corte metaanaltico que identifiquen el mejor opioide, el mejor anestsico local o la mejor combinacin, concentracin y
dosis.
Analgesia opioide
La va epidural es la recomendada para la analgesia posoperatoria, pero en algunos pacientes, o por algunas tc-
116
nicas quirrgicas, el empleo de este abordaje no puede

ser posible. Tal es el caso de los pacientes que cuentan
con contraindicaciones absolutas para su utilizacin o
bien los eventos quirrgicos realizados en la cabeza y el
cuello. En todos estos escenarios, e independientemente
de la va que se seleccione, se debe iniciar una analgesia
coincidente con la intensidad del dolor que refiere el
paciente. En este sentido, dado que el dolor agudo posoperatorio es por definicin severo en intensidad, la opcin lgica es la utilizacin de analgsicos opioides (de
acuerdo con la escalera analgsica). En adicin, si existe
la imposibilidad de utilizar la va epidural, resulta evidente que la administracin de estos medicamentos se
realizar por otras vas. Si se considera que el paciente
quirrgico es sometido a ayuno antes y despus del procedimiento y que existe riesgo de nusea y vmito posoperatorio, la siguiente opcin lgica es el uso de la va
parenteral. Para ello la bsqueda bibliogrfica realizada
presenta los siguientes inconvenientes:
1. Los estudios de nivel 1 evalan diversos frmacos
de este tipo en forma aislada, limitando una visin
comparativa global de estos medicamentos en
conjunto.
2. Estos reportes contemplan nicamente dosis nicas, lo cual presenta un sesgo al no contar con los
elementos que orienten sobre el comportamiento
de dichos medicamentos en forma continua. Con
este marco de referencia se puede concluir que se
carece de evidencia que fundamente la primera lnea farmacolgica de opioides por va parenteral.
En estudios de nivel 1 se identifica la administracin parenteral de opioides por PCA.37,38 En ellos se documenta que:
1. Los pacientes que reciben analgesia opioide prefieren su administracin por PCA al comparar su
uso por otras vas (subcutnea, intramuscular e intravenosa, sin diferenciar la administracin continua o en bolo horario) e intravenosa por razn necesaria.37,38
2. La analgesia opioide por PCA no presenta diferencias entre los diversos frmacos evaluados con
este mtodo (morfina, petidina, nalbufina y piritramida).37
3. Los pacientes que reciben PCA presentan un mayor consumo de opioides.38
4. En los pacientes que reciben PCA se observa una
mayor incidencia de prurito.38
5. La analgesia con PCA y la endovenosa presentan
eventos adversos similares.38
(Captulo 10)
6. La PCA presenta menos complicaciones pulmonares, en comparacin con otras vas de administracin.37
De lo anterior se puede deducir que la analgesia opioide
endovenosa por PCA es segura y eficiente; sin embargo,
se deben tomar en consideracin los costos que representa su empleo y que en Mxico no se cuenta con esta
opcin en la mayora de los hospitales pblicos.
Acerca de la administracin endovenosa de opioides
en infusin continua, no se cuenta con evidencia acerca
de su eficacia comparativa. Por otro lado, su administracin endovenosa en dosis nicas (estudios nivel 2)
muestra que:
1. En comparacin con el placebo, los opioides
(morfina o tramadol) presentan un alivio significativo del dolor.3941
2. La comparacin de opioides contra analgsicos no
opioides manifiesta resultados contradictorios.4244
3. La evaluacin comparativa de opioides sugiere
que:
S La analgesia con metadona es mayor o similar
que con morfina.45,46
S Con morfina y tramadol es similar.47
S Con morfina es mayor que con fentanilo.48
S Con fentanilo y buprenorfina es similar y mayor que con nalbufina.49
Ante esto, llama la atencin la falta de estudios que fundamenten nuestro actuar diario; no obstante, si se analiza la informacin disponible, se puede identificar que
los opioides son mejores que el placebo y que la metadona proporciona un efecto similar al de la morfina (y
el tramadol). Pese a lo atractivo de esta sugerencia, es
vital considerar que la metadona presenta alteraciones
en la conduccin cardiaca, las cuales son dependientes
de la dosis. El tramadol y la morfina pudieran ser utilizados con relativa seguridad, ya que parece que presentan
una mejor analgesia en dosis nicas, en comparacin
con otros opioides. Sin embargo, esta ltima aseveracin presenta sesgos de interpretacin a consecuencia
de la carencia de estudios y la disparidad metodolgica
de los existentes. En consecuencia, se deben generar lneas de investigacin tendientes a aclarar estas interrogantes.
En los pacientes que no tienen contraindicacin alguna para la administracin oral de medicamentos (como
sera el caso del posoperatorio por ciruga ambulatoria)
es conveniente el empleo de dicha va. Acerca de los
opioides por va oral, se identificaron tres estudios de
nivel 1 referentes a esta intervencin. Sobre esto se ha
documentado que la administracin oral de oxicodona

presenta mejor analgesia que el placebo (oxicodona de
15 mg, NNT 4.6) y que su combinacin con paracetamol presenta una mejor respuesta en dicho anlisis (oxicodona de 10 mg ms paracetamol de 650 mg, NNT
2.7),50 y que la mezcla de tramadol con paracetamol presenta mejor analgesia que sus componentes en forma
aislada (NNT 3).51,52 De lo anterior se puede inferir que
la administracin oral de opioides es superior al placebo
y que su combinacin con paracetamol presenta una
mejor analgesia.
Analgesia no opioide
Como se coment anteriormente, este grupo de frmacos constituyen el primer escaln analgsico; sin embargo, dado que el dolor posoperatorio es severo no representan la primera eleccin teraputica en el alivio de
este tipo de dolor. Esto se debe a que no tienen un impacto en el tratamiento del dolor severo en cuanto a intensidad.11 Ms an, este grupo de medicamentos engloban
diversas familias farmacolgicas que tienen mecanismos de accin diferentes en algunos casos y similares en
otros. Dada su gran diversidad, es conveniente conceptualizarlos como grupo. En este sentido, se podran definir como los frmacos capaces de producir un alivio o
supresin del dolor que no son derivados del opio.18
La conceptualizacin grupal es til en la prctica,
pero ambigua en farmacologa. Por ello, con la finalidad
de comprender sus diferencias, es posible agruparlos en
los que tienen actividad antiinflamatoria (esteroideos y
no esteroideos) y los que no tienen actividad antiinflamatoria (derivados del paraaminofenol y otros). Esta
cualidad orienta acerca de las diferencias en los posibles
mecanismos de accin que les son atribuidos; sin embargo, esta generalizacin es til en la docencia, pero limita el conocimiento del clnico sobre sus diferencias
estructurales (cuadro 102).
Los de tipo antiinflamatorio se pueden diferenciar de
acuerdo con su estructura qumica, de tal forma que los
de tipo esteroideo presentan una estructura derivada del
esterol (un esterolpido constitutivo de la membrana ce-
117
lular), mientras que los no esteroideos provienen de diversas familias. As, se puede inferir que es posible que
su accin sobre la va inflamatoria presente diferencias.
Esto es de especial relevancia debido a que los antiinflamatorios no esteroideos son los medicamentos ms
prescritos en EUA y los eventos adversos derivados de
su administracin crnica son potencialmente deletreos. Por lo anterior, es vital que el clnico identifique
las diferencias presentes en este grupo de frmacos.
De este modo, cabe destacar que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se pueden agrupar en los que
no tienen actividad selectiva sobre la ciclooxigenasa
(COX1/COX2) y los que tienen actividad selectiva sobre la ciclooxigenasa (COX2) (figura 106). No obstante la relevancia de esta enzima, cabe mencionar que existen otras ms involucradas en la respuesta inflamatoria y
que, al igual que la COX, utilizan al cido araquidnico
como sustrato (p. ej., lipooxigenasa). En adicin, la
accin de estos frmacos sobre la COX no constituye su
nico mecanismo de accin. La utilidad de dicha clasificacin radica en que con ella es posible obtener informacin acerca de sus posibles efectos adversos (adems de
ser el primer mecanismo de accin identificado).
Por otro lado, uno de los analgsicos no opioides sin
accin antiinflamatoria que ha competido a nivel comercial con los AINE es un derivado del paraaminofenol, conocido como paracetamol o acetaminofn. Durante dcadas este frmaco ha representado un reto para
los investigadores bsicos, debido a que su mecanismo
de accin no haba sido caracterizado sino hasta fechas
recientes. Actualmente se sabe que este medicamento
acta sobre los receptores cannabinoides (posiblemente
CB1) y vanilloides (TRPV1), despus de ser conjugado
con el cido araquidnico por una hidrolasa de los cidos grasos (AM404). El mecanismo de actuacin del
AM404 (Naraquidonilfenolamida) incluye la inhibicin de la recaptura de anandamida (un endocannabinoide), el agonismo sobre el receptor TRPV1, la movilizacin de otros endocannabinoides (Naraquidonil
dopamina), la inhibicin de la COX al disminuir la concentracin de cido araquidnico y la posible inhibicin
de la formacin de prostaglandina E por parte de los ma-
Cuadro 102. Esquema conceptual de los analgsicos no opioides

Analgsicos no opioides Con accin antiinflamatoria Esteroideos
No esteroideos Con inhibicin de la COX
Sin inhibicin selectiva de la COX
Sin accin antiinflamatoria
Esteroles
Metilsulfonas
Arilsolfonas
cido saliclico
cido actico
cido propinico
Paraaminofenol
118
(Captulo 10)
Afinidad por COX2
Meloxicam
Afinidad por COX1

100.00
Naproxeno
Nimesulida
Ibuprofeno
COX2 IC 50 ( m M)
10.00
Celecoxib
Ketoprofeno
Etoricoxib
Indometacina
Rofecoxib
Ketorolaco
Valdecoxib
1.00
Lumiracoxib
0.10
Diclofenaco
Etodolaco
0.01 0.01
0.10
1.00
10.0
100.0
COX1 IC 50 ( m M)
Figura 106. Equivalencia inhibitoria COX1 y COX2.
crfagos.5356 Es posible que la activacin de los receptores CB1, a consecuencia del incremento de endocannabinoides, incida en el sistema opioide endgeno mediante mecanismos an desconocidos (disminucin de
dinorfina A en la corteza frontal).55 Aunado a ello, su
accin selectiva sobre la COX2, nicamente al disminuir las concentraciones de cido araquidnico, explica
su escaso efecto antiinflamatorio.56 La extensa disertacin sobre los mecanismos de accin del paracetamol
presenta especial inters, ya que a la fecha an hay clnicos que lo consideran como un antiinflamatorio dbil
sin accin analgsica.
Cuadro 103. NNT de AINE empleados a dosis

nicas por va oral en dolor posoperatorio
Etodolaco
Etodolaco
Ibuprofeno
Ibuprofeno
Diclofenaco sdico
Diclofenaco sdico
Diclofenaco potsico
Diclofenaco potsico
Etoricoxib
Naproxeno
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Celecoxib
Celecoxib
Lumiracoxib
100 mg
200 mg
200 mg
400 mg
50 mg
100 mg
50 mg
100 mg
120 mg
500 mg
325 mg
500 mg
1 000 mg
1 500 mg
200 mg
400 mg
400 mg
4.8
3.3
2.7
2.5
6.7
4.5
2.1
1.9
1.9
2.7
3.8
3.5
3.6
3.7
4.2
2.5
2.7
Por otro lado, con respecto a los analgsicos no opioides, no esteroideos, con accin antiinflamatoria durante
el periodo posoperatorio, se han identificado diversos estudios de nivel 1. Se observa que su administracin a dosis nica presenta una disminucin significativa del dolor en comparacin con el placebo. De igual forma, al
calcular los nmeros necesarios para tratar de este grupo
farmacolgico durante el posoperatorio se identifica la
presencia de diferencias con escasa repercusin clnica
(cuadro 103).5764 Estos datos sugieren que dicho grupo
presenta analgesia posoperatoria, pero tambin que la
idea de potencia es inespecfica y carente de significancia clnica. Lo anterior se fundamenta en que no se
han identificado diferencias significativas en la analgesia
durante el anlisis comparativo de los inhibidores selectivos de la COX2, de los AINE selectivos contra los no
selectivos y entre los AINE no selectivos,65,66 por lo que
no es posible establecer una tabla de potencias con los
AINE. En conclusin, se sabe que los analgsicos no
opioides son tiles en el alivio del dolor posoperatorio
cuando se administran en combinacin con opioides, que
empleados de forma aislada carecen de utilidad, que su
mecanismo de accin est determinado por la familia de
la cual se derivan, que el paracetamol no es un AINE, que
son mejores que el placebo y no hay diferencias comparativas respecto a la analgesia que proporcionan. Por ello
su empleo debe tener en cuenta estas consideraciones.
CONCLUSIONES
El dolor posterior a una intervencin quirrgica es un

problema frecuente. Por desgracia, se carece de esque-

mas que garanticen el alivio de esta eventualidad. Ms
an, diversos estudios que evalan la satisfaccin de los
pacientes con respecto a la analgesia intrahospitalaria
reportan resultados poco alentadores. Esto posiblemente se deba a que los profesionales de la salud carecen de
elementos durante su formacin que aseguren la identificacin temprana y el tratamiento ptimo del dolor en
el paciente quirrgico.
En la ltima dcada el bombardeo constante de informacin acerca de nuevos productos para el alivio del
dolor se ha convertido en un elemento que genera confusin. Los anestesilogos tienen la responsabilidad de
119
identificar los frmacos que son efectivos, accesibles y

econmicos. Con este objetivo, diversos grupos de consenso nacional se han dado a la tarea de proporcionar
parmetros de prctica que fortalezcan las posibles debilidades con respecto a la evaluacin y la teraputica.
El adecuado manejo farmacolgico del dolor posoperatorio proporciona beneficios en la calidad de vida
del paciente, disminuye las complicaciones y los tiempos de estancia hospitalaria y ahorra recursos. En la actualidad estos elementos deben ser evaluados concienzudamente para proporcionar una atencin de calidad
que beneficie a todos los mexicanos.
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122
(Captulo 10)
Captulo
11
Evaluacin y manejo perioperatorio del

paciente sometido a anestesia raqudea,
regional de plexos y nervios perifricos
Guadalupe Zaragoza Lemus, Gabriel E. Meja Terrazas
INTRODUCCIN
es un prerrequisito para asegurar un servicio de bloqueos neuronales regionales consistente en cualquier

institucin. Una vez que se hace el bloqueo de nervios
el manejo intraoperatorio requiere una observacin diligente y juiciosa, as como el uso suplementario de frmacos para ansilisis y sedacin. El manejo posoperatorio incluye la educacin para el paciente y el personal
de enfermera, la discusin de la duracin del bloqueo,
las expectativas del dficit sensorial y motor, y un plan
de manejo del dolor, as como la desaparicin del bloqueo, lo cual conforma el elemento final requerido para
el xito con anestesia regional espinal, de plexos y de
nervios perifricos.
La anestesia regional ofrece mltiples ventajas clnicas

que contribuyen a mejorar los resultados y disminuir en
conjunto los costos de los cuidados de la salud. Los bloqueos de nervios perifricos (BNP) brindan una excelente anestesia y alivio del dolor posoperatorio, reducen
las complicaciones en la curacin de heridas, en comparacin con la anestesia por infiltracin, generan menos
efectos colaterales que la anestesia general y facilitan la
actividad fsica temprana. Los BNP se usan con frecuencia en los pacientes ancianos para limitar el exceso
de sedacin mientras ofrecen un excelente control del
dolor. La anestesia regional se ha asociado con una reduccin del uso de opioides para el dolor posoperatorio,
menos complicaciones posoperatorias y egreso hospitalario temprano. Los bloqueos regionales de inyeccin
nica y los catteres perifricos continuos tienen una
funcin invaluable en el abordaje multimodal para el
manejo del dolor del paciente crticamente enfermo y
brindan un excelente confort mientras reducen la respuesta fisiolgica al estrs. Sin embargo, el xito de la
anestesia general, en comparacin con los bloqueos del
neuroeje y los BNP, depende ms del anestesilogo. Las
habilidades tcnicas son requeridas y determinantes
para la implementacin exitosa de los bloqueos regionales. Algunos factores, como la identificacin exacta
de las marcas anatmicas y un nmero adecuado de bloqueos supervisados, por seguridad es necesario cierto
nmero de intentos exitosos para cada bloqueo, implementacin de bloqueos de nervios perifricos efectivos.
Un dedicado equipo de anestesilogos bien entrenados
MANEJO PREANESTSICO
Aunque el anestesilogo conozca al paciente, la planeacin del manejo anestsico se inicia con una revisin de
la ciruga elegida que incluya la atencin al procedimiento, el conocimiento de la parte del cuerpo que est
involucrada (considerando dermatomas, miotomas y
osteotomas) y la preferencia del cirujano por una posicin especial (silla de playa, en navaja sevillana, Trendelenburg, etc.), con el fin de implementar las tcnicas
de anestesia regional. Asimismo, es necesario el conocimiento de las habilidades del cirujano, las cuales desempean un papel importante en la seleccin de la tcnica del bloqueo y el tipo de anestsico local. Antes de la
llegada del paciente la planeacin avanzada incluye la
colocacin del equipo y suministros necesarios para la
eleccin de la tcnica en el rea de bloqueo o en el quir123
124
fano, lo cual incrementa la eficiencia y la experiencia

anestsica.
REVISIN DEL EXPEDIENTE
Se deben revisar la historia clnica y sus detalles relevantes, los hallazgos del examen fsico y los estudios de
laboratorio que puedan influir en el plan anestsico. La
revisin del expediente se realiza con todo cuidado,
involucrando al cirujano para una anestesia general. De
igual forma, se deben revisar los exmenes de laboratorio, el electrocardiograma (ECG), el riesgo cardiovascular, los reportes radiogrficos y las consultas adicionales (neumologa, alergologa y endocrinologa). Los
exmenes de laboratorio de rutina no estn indicados en
los pacientes con procedimientos de bajo riesgo. Los estudios de laboratorio selectivos, como el hematcrito, el
perfil de coagulacin y el nivel de urea en nitrgeno
ureico/creatinina, se deben revisar en los pacientes de
alto riesgo, cuando se espera una prdida sangunea o en
pacientes que se sabe que tienen terapia anticoagulante.
La prolongacin de los elementos del perfil de la coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina e ndice normalizado internacional) pueden
ser una contraindicacin de los bloqueos del neuroeje,
pero los BNP especficos se pueden realizar con seguridad. En general los bloqueos se asocian con un elevado
riesgo de sangrado debido a la proximidad de vasos mayores o a que stos atraviesan capas de msculos grandes, por lo que se podran realizar cuatro horas despus
de la ltima dosis de heparina subcutnea, 12 h despus
de la ltima dosis de heparina de bajo peso molecular,
siete das despus de descontinuar el clopidogrel y cuatro semanas despus de la discontinuacin de inhibidores GIIa/IIIb. Los antiinflamatorios no esteroideos y la
AspirinaR no son contraindicacin para colocar un bloqueo. Se debe obtener un ECG y evaluarlo en los pacientes de alto riesgo o en quienes se conoce la presencia
de una enfermedad cardiovascular. El ECG se debe revisar en cuanto a cambios sugestivos de isquemia miocrdica, infarto, disritmias nuevas o defectos de conduccin que puedan requerir evaluacin adicional antes
de la ciruga. Las radiografas de trax usualmente no
se requieren en un paciente asintomtico sin factores de
riesgo. La radiografa de trax en un paciente de alto
riesgo se debe revisar de la misma manera en que se hara antes de la ciruga para anestesia general. El anestesilogo debe reconocer el hecho de que puede ser nece-
(Captulo 11)
saria la coadministracin de anestesia general. El perfil
de medicacin es importante para alertar al anestesilogo acerca de la presencia de alergias, el tratamiento de
enfermedades, la terapia anticoagulante, la terapia del
dolor y los estados de tratamiento crnico. Se deben revisar las terapias de herbolaria y vitamnicos, ya que algunas de ellas afectan la respuesta a la medicacin y a
la funcin plaquetaria, as como el consumo de tabaco,
drogas ilcitas y bebidas alcohlicas. La historia de abuso de cocana puede excluir el uso de epinefrina en la
solucin de los anestsicos locales (AL) o dictar el uso
de vasoconstrictores directos (fenilefrina) en caso de hipotensin inducida por anestesia neuroaxial.
SELECCIN DEL PACIENTE
Un paciente programado para ciruga de una extremidad debera ser considerado un candidato para anestesia
regional en cualquiera de sus modalidades: BNP y bloqueo de plexos o neuroeje. La anestesia regional nica
o en combinacin con la anestesia general es fcil y deseable en la mayora de los pacientes quirrgicos sometidos a un solo sitio quirrgico. Se deben considerar factores como la indicacin primaria de la ciruga, la
coexistencia de enfermedades, las contraindicaciones
potenciales y el estado fisiolgico del paciente. La anestesia regional puede ser particularmente desafiante en
los pacientes quirrgicos de alto riesgo de ciruga ortopdica, torcica, abdominal o vascular. Los diabticos
y los ancianos se benefician de la anestesia selectiva
dada por el BNP. La vasodilatacin aislada dada por el
bloqueo simptico en cirugas de la extremidad en pacientes con enfermedad vascular perifrica severa es
benfica para el cirujano y para el paciente. Los pacientes con asma en quienes se evita la instrumentacin de
la va area son tambin excelentes candidatos para
BNP.
Educacin y entrevista con el paciente

La educacin del paciente es vital para el xito de la
anestesia regional. Entre el pblico general, y en particular el anciano, hay una ausencia comn de la conciencia del uso y beneficio potencial de la anestesia regional. A los pacientes comnmente se le ofrece la eleccin
entre dos descripciones simplistas de opciones anestsicas: una aguja en el cuello o sueo profundo. Ninguna de estas acciones describe con exactitud la natura-
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente sometido a anestesia raqudea, regional de plexos...
leza de los cuidados anestsicos, por lo que muchos
pacientes tienden a elegir la anestesia general, debido a
la ausencia de entendimiento de lo que comprende la
anestesia regional (AR) y la ansiedad de la insercin de
la aguja durante la realizacin del bloqueo. Otro malentendido es que los BNP se asocian con un riesgo incrementado de lesin nerviosa. De hecho, los datos de los
estudios de reclamos sugieren que la mayora de las
complicaciones de las lesiones neurolgicas reportadas
se asocian a anestesia general debido a problemas con
la posicin del paciente. Durante la visita preoperatoria
el anestesilogo debe ayudar a que el paciente entienda
lo bsico del manejo anestsico y a establecer expectativas realistas. El anestesilogo debe estar personalmente
convencido de que la propuesta tcnica es la mejor eleccin o ser difcil brindarle confianza al paciente. Los
pacientes deben ser educados acerca de los principales
beneficios de la anestesia regional evitar la anestesia
general, manejo de la va area, mejora del control del
dolor y reduccin de la incidencia de nusea y vmito, lo cual es evidente en el periodo posoperatorio inmediato.
El paciente debe saber que podr estar sedado o ligeramente dormido mientras el bloqueo inicia su efecto y
que no recordar el procedimiento. Esta promesa debe
estar totalmente acompaada del uso y combinacin de
midazolam y un narctico durante el bloqueo. El paciente debe saber que el bloqueo podra no ser exitoso
y las razones de ello.
CONSIDERACIONES QUIRRGICAS
Un inteligente y educado cirujano es muchas veces el

ms grande promotor de la anestesia regional. Los pacientes bajo varios procedimientos quirrgicos cirugas de mano, peditrica, vascular y ortopdica pueden recibir AR.
Los cirujanos adoptarn y demandarn rpidamente
la anestesia regional para facilitar los cuidados del paciente cuando sea implementada de manera eficiente y
consistente. Sin embargo, algunos cirujanos pueden tener reservas acerca del empleo de las tcnicas de anestesia regional hasta que ellos ven que pueden ser incrementadas la eficiencia del quirfano y la satisfaccin
del paciente, y pueden ser reducidos los asuntos del dolor posoperatorio, as como que los resultados favorables se asocian con procedimientos de anestesia regional realizados apropiadamente.
125
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento informado se debe obtener antes de

iniciar la sedacin del paciente. Este documento debe
incluir el mtodo de anestesia regional a utilizar con una
explicacin de los riesgos, beneficios y posibles complicaciones agudas y posoperatorias. Adems, debe incluir la posibilidad de cambiar a anestesia general en
caso de que la tcnica regional sea insuficiente o incompleta y haya cambio de los planes quirrgicos y de las
condiciones de confort del paciente, como cuando se
prolonga excesivamente el procedimiento quirrgico. La
Norma Oficial Mexicana hace mencin a este documento en sus puntos 4.12, 8.1 y 8.2, el cual es una responsabilidad del prestador de los servicios de anestesiologa.
EXAMEN FSICO DIRIGIDO
Adems de la exploracin fsica rutinaria para emitir el

estado fsico del paciente se debe realizar una exploracin dirigida al rea que se va a bloquear, iniciando con
la tcnica primaria a utilizar, adems del rea a la que se
puede recurrir en caso de que se tuviera que cambiar de
tipo de bloqueo. Para la realizacin de bloqueos del plexo braquial, como el interescalnico o el supraclavicular, se inicia con la revisin del cuello del paciente para
valorar las prominencias seas, el espesor de los msculos, la movilidad del cuello y la localizacin de la clavcula, del msculo esternocleidomastoideo y de la vena
yugular externa, que son las referencias anatmicas ms
confiables aun en pacientes obesos con cuello corto o en
pacientes con alteraciones de la anatoma. Si se utiliza
un bloqueo infraclavicular se evalan el rea superior
del trax, la clavcula y el rea del hombro. La principal
marca anatmica es el proceso coracoideo, el cual es difcil de identificar en el paciente obeso, en los pacientes
con un trax musculoso y en las mujeres con busto prominente; en estos casos se recomienda realizar el bloqueo con el paciente sentado. Para el bloqueo axilar la
principal marca anatmica que se debe localizar es la arteria axilar; en los pacientes obesos puede ser difcil palparla, por lo que el uso de ultrasonido est totalmente
indicado. En los pacientes en quienes se va a optar por
una tcnica neuroaxial se debe tener presente que la exploracin de la va area nunca se debe pasar por alto,
as como la de la regin cervical. La evaluacin de la
columna vertebral es obligada para poder tomar una
126
decisin entre la utilizacin de una tcnica neuroaxial

en posicin sedente o lateral, de acuerdo con la dificultad encontrada al realizar dicho examen; adems, se
debe buscar intencionadamente la presencia de infeccin, escoliosis o defectos congnitos que puedan modificar la tcnica. Por otro lado, si el paciente cuenta con
una placa simple de rayos X se pueden valorar los espacios intervertebrales y escoger el que mantenga una anatoma conservada, principalmente en los pacientes seniles o que presentan patologas osteoarticulares. En el
paciente en quien se va a utilizar un bloqueo de las extremidades inferiores, como bloqueo femoral y citico, se
debe valorar la presencia de neuropatas, infecciones,
enfermedad vascular perifrica o insuficiencia arterial
que involucre la arteria femoral, lo cual podra contraindicar la utilizacin de un bloqueo femoral; en el rea del
tobillo se valora la presencia de infeccin, linfedema o
edema maleolar, los cuales podran contraindicar o dificultar la utilizacin de un bloqueo en esta regin. La exploracin fsica del rea a bloquear brinda informacin
de las alteraciones o variantes anatmicas del paciente,
con lo cual se puede planear una estrategia anestsica en
cuanto al bloqueo a realizar y al equipamiento necesario
para realizarlo.
PREMEDICACIN
Se debe recordar que el anestesilogo trabaja con personas cuyas emociones facilitan u obstaculizan la eficacia
de su prctica. El temor y la angustia son, sin duda, un
inconveniente para el mdico y el paciente. El miedo y
la ansiedad son sensaciones inherentes al ser humano,
que se expresan en general cuando el paciente es sometido a un procedimiento invasivo; en este contexto el
anestesilogo debe establecer durante la visita preanestsica una relacin estrecha con su paciente. Un estudio
demostr que cuando en esta visita se le explica al paciente la naturaleza del procedimiento y sus efectos hasta 91% de los pacientes argumentan confianza en el
anestesilogo, adems de que disminuyen la ansiedad y
el miedo, reduciendo con ello la necesidad de frmacos
ansiolticos; durante la realizacin de procedimientos
de anestesia regional es necesario que el paciente se encuentre cmodo y seguro en cuanto a sus constantes vitales. Este objetivo ha comprometido al anestesilogo
con mltiples opciones de manejo que brinden una amplia satisfaccin durante el periodo transanestsico y
aseguren el control de los riesgos por sobresedacin,
(Captulo 11)
por lo que es necesario aplicar la escala de Wilson, con
la cual se mide la sedacin durante la anestesia regional.
Para el logro del grado de sedacin adecuado es necesario basarse en parmetros objetivos del paciente, del
monitoreo y de la observacin del anestesilogo. Dos
parmetros cruciales marcan el nivel de sedacin transoperatoria: el primero depende del tipo de ciruga (dolorosa, invasiva y abierta o no invasiva, y limpiezas no
traumticas), de acuerdo con la cual se recibirn distintos grados de profundidad en la sedacin; el otro parmetro es el tipo de paciente biotipo, condiciones comrbidas, personalidad y grado de ansiedad. El grado
de premedicacin implica un riesgo de obstruccin de
la va area, desaturacin de oxgeno y ocasionalmente
aspiracin. El oxgeno suplementario debe ser administrado rutinariamente con monitoreo del CO2 expirado
para evaluar la frecuencia ventilatoria y la presencia de
obstruccin de la va area y de apnea. Es importante recordar que en la ciruga de hombro se puede lograr la va
area, aunque se podra perder durante una sedacin
profunda. Al contrario, una sedacin demasiado ligera
en un paciente ansioso puede resultar ser una mala eleccin para un bloqueo regional. El uso de agentes ansiolticos es controversial en el paciente anciano, pero es racional usar estos frmacos en pequeas dosis o en el
preoperatorio directamente a travs de una inyeccin
intravenosa. Los opioides sistmicos y los analgsicos
no opioides se usan para reducir la incomodidad asociada con la inyeccin del anestsico local y la inmovilizacin prolongada. Ahora bien, para la realizacin de bloqueo interescalnico se recomienda no administrar una
sedacin muy profunda, ya que se puede relacionar con
la presencia de complicaciones debido a que, si el paciente est demasiado sedado, no advierte la colocacin
intraneural de la aguja, que es dolorosa, sobre todo al
administrar el anestsico local.
REALIZACIN DEL PROCEDIMIENTO

EN LA SALA DE BLOQUEOS Y EN
LA SALA DE QUIRFANO
La principal necesidad de realizar la anestesia regional

en una sala de bloqueos tiene el fin de disminuir el uso
de horas de sala de quirfano, optimizando as los costos de la atencin. La utilizacin de una sala especial
para bloqueos depende de la experiencia del anestesilogo y del grupo de anestesilogos de la institucin las
ventajas de estas reas incluyen la reduccin del uso de
horas de quirfano principalmente desde la llegada a
la sala y el inicio de la ciruga, de la ansiedad y el estrs en la enseanza a los residentes, ya que se cuenta
con tiempo para la realizacin del procedimiento, y un
cambio en el plan anestsico en caso de que la tcnica
sea insuficiente o parcial. Las desventajas de esta rea
implican la necesidad de personal capacitado en el rea,
monitoreo bsico necesario y equipamiento necesario,
como el carro de anestesia regional, el carro rojo y todo
el material para llevar a cabo las tcnicas de anestesia
regional, as como el material necesario para llevar a
cabo una reanimacin de emergencia.
127
gional se puede realizar en un paciente confortablemente sedado, se puede requerir sedacin profunda continua
durante todo el periodo operatorio. El tamao del paciente, la funcin de la va area, si se trata de un caso
de urgencia o no (estmago lleno), la combatividad y la
confusin son factores que se deben considerar al elegir
la tcnica anestsica. Las tcnicas de anestesia general
y regional se compararon en dos grandes ensayos aleatorizados en pacientes con cambios de status mental
preoperatorio. En ambos grupos las tcnicas de anestesia regional fueron realizadas de forma segura y sin diferencias significativas en cuanto a la morbilidad y la
funcin cognitiva intraoperatoria y posoperatoria.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Paciente anciano
Paciente obeso
El paciente obeso con apnea del sueo, confusin o delirium requiere consideraciones especiales. La anestesia
regional puede ser usada con xito en la mayora de estos pacientes; sin embargo, se debe evaluar el ndice
riesgobeneficio. La obesidad le confiere un cambio a
todas las formas de la anestesia, incluyendo los accesos
intravenosos, la identificacin de las marcas anatmicas, la obstruccin de la va area con sedacin, una
rpida desaturacin de oxgeno secundaria a una disminucin de la capacidad funcional residual y las intubaciones difciles. En un estudio de 9 000 bloqueos Nielsen y col. encontraron que los pacientes con un ndice
de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30 kg/m2 fueron 1.62 veces ms propensos a falla del bloqueo. Debido a otras variables, como un incremento del riesgo de
la anestesia general, dificultad en el alivio el dolor posoperatorio y readmisiones hospitalarias, los pacientes
obesos no deben ser excluidos automticamente de los
procedimientos de la anestesia regional. En conjunto, la
satisfaccin de los pacientes obesos vs. los no obesos es
igual. Cuando el IMC se incrementa a 46 kg/m2 los pacientes se deben presentar en el quirfano con espirometra, rayos X de columna lumbosacra, gasometra y
ecocardiograma, independientemente de su edad, debido a las potenciales complicaciones. En el transoperatorio se debe recurrir a la FiO2 a 100% con dispositivos especiales o con anestesia general. Se debe conocer la
expectativa de un posoperatorio doloroso extremo, con
bloqueos e infusiones planificadas. La confusin, la demencia, la desorientacin y la falta de cooperacin del
paciente constituyen un desafo particular cuando se
considera la anestesia regional. Aunque la anestesia re-
El nmero de pacientes ancianos sometidos a ciruga y

anestesia se ha incrementado de manera exponencial.
La AR es usada con frecuencia en estos pacientes debido a la mnima sedacin que se usa para el procedimiento y el excelente control del dolor posoperatorio. Los
factores especficos del paciente anciano, tales como
enfermedades coexistentes, cambios en el status mental
tipo y la duracin de ciruga, deben ser evaluados antes
de instituir un BNP. El envejecimiento afecta la farmacocintica y la farmacodinamia de los AL. Los cambios
en la absorcin sistmica, la distribucin y el aclaramiento de los AL causan un incremento en la sensibilidad, disminucin de las dosis requeridas y cambios en
el inicio y la duracin de la accin. La epinefrina puede
prolongar la duracin del bloqueo, pero crea un mayor
riesgo de neurotoxicidad isqumica en los nervios perifricos del anciano. Quiz la nica contraindicacin absoluta para la anestesia regional sean una infeccin activa en el sitio de puncin, coagulopata sistmica severa
y alergia verdadera a los AL. La educacin del paciente mediante el informe de un anestesilogo podra
siempre asegurar el reclutamiento de un paciente para
consentir un bloqueo. Sin embargo, un paciente oponente e inflexible a los bloqueos regionales por ninguna
razn debe ser coaccionado. Las alergias verdaderas a
los AL son extremadamente raras y han sido encontradas
como respuestas txicas a frmacos no relacionados. La
neuropata posoperatoria debe ser difcil de evaluar ante
una AR con AL de larga duracin. Si el examen neurolgico se hace en el posoperatorio inmediato, entonces
se puede administrar un AL de corta accin. Debido a
su potencial de baja toxicidad se prefieren los AL de accin corta en los pacientes hemodinmicamente frgiles. En algunos pacientes o escenarios clnicos el nivel
de ansiedad es alto sobre los resultados neurolgicos,
128
por lo que se puede agregar la anestesia general para hacer la opcin ms prctica, insistiendo en el manejo posoperatorio intensivo y la interaccin con el resto del
equipo mdico. El uso de la AR en pacientes con enfermedades neurolgicas preexistentes es una manera de
juicio y experiencia.
ENFERMEDAD NEUROLGICA
PREEXISTENTE
Las lesiones o enfermedades neurolgicas de los plexos

braquial y lumbar establecidas previamente a la ciruga
constituyen una contraindicacin para la aplicacin de
tcnicas regionales en dichos plexos, debido principalmente a que no hay una delimitacin adecuada de la responsabilidad en caso de empeoramiento de dicho dficit
en el posoperatorio y al advenimiento de los problemas
legales en la prctica mdica, por lo que esta cuestin
contina sin esclarecerse. Quiz esto se deba a que las
tcnicas regionales podran aumentar el dao preexistente, secundario al uso de parestesia para obtener la
localizacin correcta de la aguja en el plexo. Las lesiones nerviosas secundarias a la aplicacin de bloqueo del
plexo braquial en la poblacin sana con esta forma de
localizacin de la vaina nerviosa durante la dcada de
1980 era de 2.75%, aunque hay reportes muy dispares
que van de 0.04 a 14%. En la dcada de 1990 se reportaba la misma presencia de complicaciones neurolgicas
independientemente de la tcnica de localizacin usada,
aunque se comenzaban a reconocer algunas ventajas de
la neuroestimulacin, como una menor cantidad de
anestsico local utilizado. Otro estudio compar ambas
tcnicas de localizacin y report que los pacientes en
quienes se gener parestesia presentaron una incidencia
de 13%, en comparacin con los pacientes en quienes se
utiliz neuroestimulador, los cuales reportaron un porcentaje menor (8.1%). Aunque se ha descrito que durante la aplicacin de la neuroestimulacin hasta en 15% de
los pacientes se presenta parestesia antes de desencadenar contraccin muscular (que desaparece al disminuir
el voltaje del equipo), este fenmeno tiene una presentacin ms importante en el abordaje interescalnico. Los
estudios ms recientes han reportando una incidencia de
0.4 a 0.5%, que es menor en comparacin con la reportada en las dcadas anteriores. Tambin se ha valorado
su presencia en los pacientes en quienes se coloca catter a permanencia en el plexo, estimndose que la incidencia de lesin neurolgica es similar a la presentada
(Captulo 11)
por pacientes en quienes slo se utiliz dosis nica
(0.4%). Las lesiones que se presentan secundarias a las
tcnicas anestsicas son debidas principalmente al trauma mecnico originado por la manipulacin de la aguja
y la toxicidad producida por el anestsico aplicado. Esto
ha hecho que se modifique el diseo de la punta de las
agujas, de forma que actualmente se utiliza una punta no
cortante y roma, aunque esta condicin no excluye el
riesgo de lesin si no se realizan movimientos cuidadosos y lentos. Las tcnicas regionales han demostrado
mayor beneficio que la anestesia general en la ciruga
ortopdica, en especial en la ciruga de mano, en la que
disminuye el dolor en el posoperatorio inmediato, reduce la aparicin de nuseas posoperatorias y promueve la
recuperacin al facilitar la movilizacin. En la evaluacin preanestsica se debe realizar una minuciosa exploracin fsica que incluya una detallada exploracin
neurolgica, especfica en cuanto a la presencia y ubicacin de dficit, como son hipoestesia, paresias, hipotona y datos referentes a dolor neuroptico alodinia,
hiperpata y disestesia, incluidas su intensidad y localizacin. Se debe contar con un estudio de velocidades
de conduccin nerviosa y electromiografa para tener
una constancia de la lesin presentada y el grado de la
misma. En el transoperatorio se debe utilizar como mtodo de localizacin la gua ultrasonogrfica sola o, de
preferencia, acompaada de neuroestimulacin para
colocar el anestsico local lo ms especficamente posible, as como utilizar la dosis de anestsico ms baja; no
se recomienda el empleo de vasoconstrictores. En el
posoperatorio es necesario valorar los datos de aumento
de la sintomatologa previa y brindar medicacin neuromoduladora, en su caso, para disminuir la incomodidad
del paciente; asimismo, se deben repetir los estudios de
electrodiagnstico a las seis semanas del procedimiento
para valorar la lesin presentada previamente.
EMBARAZO
La paciente embarazada se convierte en un reto de cuidado, ya que se debe preservar el binomio madrefeto.
Es por ello que se debe contar con una adecuada historia
clnica que brinde una idea precisa del estado fsico de
la paciente, as como de los padecimientos que presenta,
adems de que no hay que olvidar los cambios fisiolgicos que se presentan durante el embarazo. Los estudios
de laboratorio deben estar enfocados en la patologa de
base que se presente, pero en trminos generales se requiere una biometra hemtica para valorar la existencia
de anormalidades y el clculo de sangrado mximo permisible. Un estudio necesario consiste en las pruebas de
coagulacin, como son plaquetas y tiempos de coagulacin, con principal inters en el ndice internacional
normalizado, debido a que uno mayor de 1.5 contraindica la aplicacin de procedimientos de anestesia regional. Los cambios metablicos y de la funcin renal se
valoran mediante una qumica sangunea; es importante
conocer estos datos, dado que pueden modificar la administracin de frmacos nefrotxicos; sin embargo, se
sabe que los anestsicos locales no tienen gran impacto
sobre el metabolismo renal, por lo que son seguros en
ambas condiciones. La paciente embarazada se considera con estmago lleno por los cambios de la motilidad
gstrica producidos por la progesterona y al aumento en
la salivacin, por lo que se debe premedicar con procinticos y bloqueadores de la produccin de cido. Debido a estos factores en operaciones cesreas el tiempo de
ayuno se debe mantener en ocho horas estrictas; durante
el trabajo de parto sin complicaciones y en pacientes
que no tienen riesgo de operacin cesrea es posible
consumir lquidos claros de forma moderada, aunque
ante la menor inminencia de alguna complicacin se
debe restringir la va oral. En la paciente embarazada la
tcnica de eleccin siempre ser la anestesia regional en
sus diferentes modalidades, como son la epidural continua, la subaracnoidea o el bloqueo de nervios pudendos
guiado por neuroestimulacin y ultrasonido.
ENFERMEDADES MUSCULARES
Estas patologas se dividen bsicamente en cinco tipos:

1. Distrofias musculares: incluyen la enfermedad de
Duchene, la distrofia muscular de Becker, la distrofia escapulotorcica, la enfermedad de Emery
Dreifus y la distrofia de cinturas.
2. Sndromes miotticos: distrofia miotnica congnita, miotona congnita, paramiotona congnita,
enfermedad de SchwartzJampel y enfermedad
de Steinert.
3. Miotonas congnitas: central core y miopatas.
129
4. Parlisis peridica familiar en sus variantes hiperpotasmica e hipopotasmica.

5. Miotonas metablicas.
Se debe conocer el manejo bsico de las mismas y las
posibles interacciones, ya que stas pueden producir
parlisis prolongada, hiperpotasemia, rigidez muscular
e hipertermia maligna. Durante la evaluacin preoperatoria se debe valorar la esfera psicolgica, debido a que
es una enfermedad crnica e incapacitante, lo cual puede generar ansiedad y depresin. En cuanto al resto de
los aparatos y sistemas, se debe revisar el sistema musculosqueltico, debido a la afectacin progresiva y difusa que puede producir retracciones, miotonas y atrofia.
El aparato respiratorio presenta debilidad de la caja torcica y respiracin rpida y superficial en un afn por
compensar la debilidad; el patrn pulmonar es restrictivo, con un VEF1 muy bajo (25%), mientras que en la
placa de rayos X se observan atelectasias e infiltrados
difusos, adems de que se presenta dificultad para toser
y manejar las secreciones. Se debe realizar una evaluacin minuciosa de la va area debido a que las alteraciones musculares pueden condicionar una intubacin
difcil. En cuanto al mbito cardiovascular, la degeneracin miocrdica progresiva reduce la contractilidad cardiaca, produciendo miocardiopata dilatada, adems de
alteraciones de la conduccin auriculoventricular, valvulopatas, hipertrofia del ventrculo izquierdo y disfuncin autonmica, por lo que se requiere una valoracin
cardiovascularpreoperatoria. Asimismo, se presentan
alteraciones nutricionales del tipo de la desnutricin
proteicocalrica, as como polifarmacia con el uso de
inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos
tricclicos y corticoides. Se debe realizar una evaluacin clnica y radiolgica de la columna vertebral, debido a que la presencia de cifoescoliosis importante puede
dificultar la anestesia espinal. Por todo lo anterior, la
eleccin de manejo en este tipo de pacientes consiste en
anestesia regional. Se debe tener precaucin con el uso
de ropivacana en la analgesia epidural posoperatoria
debido a que se report un caso de bloqueo motor completo en un paciente con distrofia muscular de Duchenne en quien se emple una infusin de ropivacana
en dosis bajas, la cual revirti tres horas despus de su
suspensin.
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49.
Captulo
12

del paciente para ciruga ambulatoria
Arturo Silva Jimnez
INTRODUCCIN
planeamiento, el diseo, la construccin y el equipamiento de los centros quirrgicos para ciruga ambulatoria.
La unidad la ciruga ambulatoria se define como una
unidad en la que se llevan a cabo procedimientos de ciruga y otros en pacientes previamente programados
para un tipo especial de ciruga de baja y mediana complejidad y procedimientos de diagnstico.
Este tipo de ciruga permite el rpido retorno del paciente a su vida normal y disminuye el tiempo de espera
de los pacientes para su tratamiento.
La ciruga ambulatoria es conocida tambin con los
nombres de ciruga de da o ciruga sin ingreso.
Es importante que cada hospital cuente con un manual de procedimientos en el que se consideren los requisitos previos para la seleccin de los pacientes, como
la clasificacin de los procedimientos quirrgicos por
niveles segn la clasificacin de la American Society of
Anesthesiologists y otros datos, tales como la edad, las
alteraciones patolgicas de tipo psiquitrico, la accesibilidad del domicilio del paciente al hospital o al lugar
donde se llevar a cabo su posoperatorio, adems de
otras consideraciones, como mnimo dolor posoperatorio y ninguna posibilidad de sangrado posquirrgico.
Estas unidades deben estar organizadas de tal manera
que le ofrezcan al paciente todas las medidas de seguridad establecidas y cuenten con manual de organizacin
y funciones, manual de normas y procedimientos, guas
de atencin claramente definidas y aprobadas, consentimiento informado al paciente, historia clnica que forme parte de la historia nica del hospital e infraestructura fsica que permita brindar confort al usuario interno
y externo con una clara diferenciacin de los ambientes
fsicos.
La ciruga ambulatoria, o sin ingreso hospitalario, es un

modelo de asistencia sanitaria caracterizado por el tratamiento quirrgico multidisciplinario realizado bajo
cualquier tipo de anestesia que le permite al paciente ser
dado de alta pocas horas despus del procedimiento quirrgico. Es un modelo asistencial de gran calidad, seguridad y eficacia.
El paciente es el protagonista principal de este modelo, por lo que hacia l se deben orientar todos los esfuerzos de la organizacin con el fin de incluirlo en el Programa Internacional de Seguridad en el Paciente y
conseguir una atencin ms personalizada y pronta reinstalacin a sus actividades personales y laborales. La
ciruga de corta estancia conduce sobre las estructuras
sanitarias a un mejor uso de los recursos puestos a nuestra disposicin y a una disminucin de los tiempos de
espera para el tratamiento de los procesos subsidiarios.
Las instituciones pblicas y privadas hospitalarias
deben contar con dicha organizacin, as como contribuir a optimizar la funcionalidad de las actividades,
aportando los elementos necesarios para mantener las
condiciones de trmites, comodidades, reas seguras y
condiciones estrictas de asepsia que se requieren para
reducir los riesgos, as como el uso seguro de equipos
de soporte vital, monitores, equipos de electrociruga de
alta complejidad y desechos de gases anestsicos.
Con este propsito, la Secretara de Salud establece
en la NOM 170 las normas tcnicas para la infraestructura y el equipamiento de las unidades para ciruga ambulatoria de un centro quirrgico que servirn para el
131
132
(Captulo 12)
REAS DE OPORTUNIDAD PARA LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL
PROGRAMA DE CIRUGA AMBULATORIA
sor, revistas, bebidas diversas, telfono pblico y

servicios sanitarios diferenciados por sexo. Es preferible que la habitacin est ubicada cercana a la salida al
exterior del edificio para facilitar el egreso del paciente.
rea quirrgica
Justificacin
Sala de operaciones. Es el ambiente donde se llevan a

cabo los procedimientos quirrgicos en condiciones de
mxima seguridad en relacin con las contaminaciones.
De acuerdo con el tipo de ciruga que se va a realizar varan el equipamiento y el personal involucrados, lo que
a su vez implica seguridad en el rea de la sala de operaciones.
Desde 1919 Waters dej constancia del origen de los

mtodos y normas para preparar a una persona para una
operacin extrahospitalaria. La evaluacin obliga a
practicar un examen fsico cuidadoso para identificar
todos los riesgos sospechados.
En los ltimos aos se ha producido un gran aumento
en la demanda y la utilizacin de ciruga ambulatoria.
Se estima que en la dcada de 1990 ms de 60% de todas
las cirugas en EUA se realizaron de forma ambulatoria.
Los factores determinantes de su progresivo inters incluyen:
Unidad de cuidados posanestsicos

En este ambiente se lleva a cabo la vigilancia personalizada y el monitoreo de las funciones vitales hasta la
recuperacin del paciente, para posteriormente trasladarlo al ambiente familiar para su readaptacin. Es obligatorio contar con un monitoreo similar al de la sala quirrgica para continuar con la vigilancia y la medicin de
todos los parmetros (monitoreo tipo II); se deber contar con lneas de oxgeno y sistemas de aspiracin.
En esta rea se lleva a cabo la vigilancia del restablecimiento total de las funciones vitales por parte del personal especializado, formado por mdico anestesilogo, mdico cirujano tratante y personal de enfermera
familiarizado con el trato de los pacientes en el posanestsico; se confirma la total conexin del paciente con su
entorno y se contina con la evaluacin del cirujano y
del anestesilogo previa al alta del paciente, dando las
indicaciones precisas a los pacientes y sus familiares
para el periodo de convalecencia.
Readaptacin al medio ambiente

Es recomendable que despus de la desaparicin de los
efectos anestsicos el paciente sea ubicado en un ambiente confortable y seguro, que de preferencia cuente
con iluminacin natural. Para el establecimiento de este
ambiente se debe contar con el siguiente equipamiento:
una cama o silln confortable, luz adecuada en la cabecera, provisiones de oxgeno y aspiracin que pueden
ser porttiles y un asiento para el acompaante. Asimismo, debe contar con elementos que hagan ms placentera la estancia en esta ruta, como pueden ser televi-
S Beneficio econmico para el paciente y el sistema

de salud (reduccin de costos entre 40 y 80%).
S Menor ruptura del paciente y sus familiares con la
vida cotidiana, disminuyendo significativamente
el estrs y las alteraciones emocionales del paciente, especialmente en los nios.
S Reduccin del riesgo de adquisicin de infecciones nosocomiales.
S Aportacin de tratamientos de alta calidad y excelente relacin costoefectividad. El elemento definidor de la calidad asistencial es la satisfaccin
del paciente.
La buena seleccin y la preparacin preoperatoria de los
pacientes es un requisito fundamental para la seguridad
y el xito de la ciruga ambulatoria. En la seleccin se
deben tener en cuenta diversos aspectos (cuadro 121).
La edad no constituye un criterio de seleccin. En los
ancianos la edad cronolgica es mucho menos importante que la edad fisiolgica y el estado funcional. Es necesario conocer los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos asociados al envejecimiento y los posibles
problemas sociales.
Se aconseja que no sean incluidos los pacientes peditricos con historia de sndrome de distrs respiratorio
y prematuros o menores de 46 a 56 semanas de edad,
debido a la alta incidencia de episodios de apnea, hasta
que la edad y madurez sean ms apropiadas. La edad segura para la realizacin de ciruga ambulatoria oscila
entre las 50 y las 60 semanas despus del nacimiento.
Otro factor importante que se debe tener en cuenta es
el llamado entorno social, dado que el paciente es dado
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente para ciruga ambulatoria

Cuadro 121. Caractersticas del paciente
S Participacin voluntaria en el programa

S Cooperacin
S Capacidad de comprensin de las instrucciones preoperatorias y posoperatorias
S Capacidad para asumir las molestias y el dolor posoperatorios como una parte del tratamiento
de alta a las pocas horas de la intervencin; las curas

posoperatorias dependen en gran parte de la cooperacin del paciente y del apoyo de su entorno familiar
(cuadro 122).
Se admitirn todos los pacientes con clasificacin del
estado fsico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) I y II. En los programas de ciruga ambulatoria con ms experiencia se incluyen los pacientes
ASA III, quienes debern estar estables mdicamente al
menos durante tres meses antes de la intervencin (cuadro 123).
La obesidad con sobrepeso superior a 30% del peso
ideal terico tendra que ser excluida, debido a su asociacin con trastornos sistmicos (hipertensin arterial,
diabetes, tromboembolismo y enfermedad cardiaca),
tendencia a la hipoxia, broncoespasmo, obstruccin de
las vas areas y dificultades tcnicas (puncin venosa,
ventilacin e intubacin).
Tambin se deberan excluir los pacientes farmacodependientes, debido a su tendencia a complicaciones
relacionadas con el sndrome de abstinencia, infecciones, edema pulmonar, tromboflebitis, etc., adems de
contar con un entorno social no adecuado.
Otros motivos de exclusin son los antecedentes de
epilepsia, la hipertermia maligna, el tratamiento con
inhibidores de la monoaminooxidasa y los trastornos de
la coagulacin (cuadro 124).
Los diabticos pueden ser aceptados, pero precisan
una colaboracin estrecha entre anestesilogos y endocrinlogos para mantener en condiciones ptimas a los
Cuadro 122. Entorno social

S Que un adulto responsable se pueda hacer cargo del
paciente las primeras 24 h
S Que tenga un telfono accesible
S Si vive en un edificio, segn el tipo de intervencin quirrgica, se debe considerar la existencia de ascensor
(p. ej., artroscopia, etc.)
S Que la vivienda tenga buenas vas de transporte hacia
el hospital
S Distancia al hospital menor de 1 h
133
Cuadro 123. Riesgo anestsico:

clasificacin ASA
S ASA I: paciente completamente sano
S ASA II: paciente con ligera afectacin del estado general
S ASA III: paciente con afectacin importante de algn
rgano o sistema no incapacitante
S ASA IV: afectacin sistmica severa, de carcter no
reversible, que supone peligro vital
S ASA V: grave estado general, con esperanza de vida
< 24 h tanto si se opera como si no
Se aade una U cuando el caso es urgente.
pacientes que se intervendrn a primera hora de la maana.
EVALUACIN DEL PACIENTE EN EL

PROGRAMA DE CIRUGA AMBULATORIA
La consulta de anestesia es obligatoria por ley y se debe

practicar varios das antes de la intervencin, excepto en
los casos de urgencia (esta circunstancia es rara en la ciruga ambulatoria). Dicha consulta debe confirmar el
fundamento de la indicacin ambulatoria establecida
por el cirujano. Como toda consulta, debe incluir anamnesis, examen fsico, prescripcin eventual de exmenes de laboratorio preoperatorios y entrega obligatoria
de un documento con informaciones y recomendaciones.
Los estudios preoperatorios no tienen utilidad si la
anamnesis y el examen fsico no revelan nada anormal
adems del motivo de la intervencin, pues en la mayora de los casos los pacientes tienen clasificacin ASA
Cuadro 124. Candidatos poco probables

para anestesia ambulatoria
Lactantes en riesgo:
S Parto prematuro y < 45 semanas de edad posgestacional
S Episodios de apnea
S Sndrome de insuficiencia respiratoria que requiri
apoyo ventilatorio
S Displasia broncopulmonar
S Antecedentes familiares del sndrome de muerte
sbita y edad < 12 meses
S Susceptibilidad a hipertermia maligna
S Actividad convulsiva incontrolable
S Situacin mdica inestable
S Obesidad mrbida y otras enfermedades sistmicas
S No cooperador o inestable, o ambas cosas
134
Cuadro 125. Estudio preoperatorio estndar

S Hemoglobina o hematcrito para todos los pacientes o
por lo menos en la mujer
S Electrocardiograma en pacientes mayores de 40 o 50
aos de edad, o con problema cardiaco
S Rayos X de trax en los pacientes mayores de 50 o 60
aos de edad, o en caso de problema cardiaco de
menos de seis meses
S Nomograma sanguneo en caso de diabetes, hipertensin arterial o insuficiencia renal
S Hemoclasificacin y bsqueda de aglutininas irregulares con hemostasia cuando la intervencin es hemorrgica o en caso de anestesia locorregional; no todas
ASA I en menores de 40 aos de edad:
S Hombres; nada
S Mujeres; hemoglobina y prueba de embarazo
I o II y la intervencin es poco agresiva. Algunos estiman que el electrocardiograma (ECG) no es necesario

en los pacientes menores de 60 aos de edad, excepto en
casos de problemas cardiacos, y que la determinacin
de la hemoglobina es intil si la intervencin no es potencialmente hemorrgica (cuadro 125).
Una parte esencial de la consulta de anestesia consiste en brindar a los pacientes amplias explicaciones
sobre las medidas que debern tomar y los riesgosbeneficios, no slo ante la intervencin (ayuno, reglas de
higiene y dietticas, interrupcin del tabaquismo, interrupcin o modificacin de ciertas medidas teraputicas
y hora de llegada a la institucin), sino tambin despus
de ella. Estas ltimas recomendaciones se recordarn de
nuevo antes de que el paciente salga del centro despus
de la intervencin, acompaadas de un documento explicativo que el paciente y su acompaante tienen que leer.
Tambin se le debe entregar al paciente un documento explicativo (consentimiento informado) sobre la
anestesia y la lista de posibles incidentes, accidentes y
complicaciones de la anestesia general y de la anestesia
locorregional. Se deben indicar incluso las complicaciones raras (graves). En los textos reglamentarios se
estipula que el mdico debe proporcionarle al paciente
una informacin exacta, clara y apropiada sobre los
riesgos graves relacionados con los mtodos anestsicos propuestos; el mdico no podra ser dispensado de
este deber por el solo hecho de que esos riesgos ocurren
excepcionalmente.
El objetivo fundamental de un estudio preoperatorio
consiste en valorar el estado de salud de la persona que
va a ser intervenida, con el fin de controlar y reducir los
riesgos relacionados con la anestesia y la ciruga, as
como establecer una adecuada seleccin de los pacien-
(Captulo 12)
tes y las patologas susceptibles de incluirse en la anestesia ambulatoria.
La base de la entrevista radica en la historia clnica
y el examen fsico; stos son los mejores medios para
detectar una enfermedad. La necesidad de una investigacin preoperatoria (radiografa de trax, ECG, glucemia, urea, creatinina, electrlitos y pruebas de coagulacin) es cuestionable en el paciente sano asintomtico
sin una historia clnica precisa o en quien el examen mdico no indique la necesidad de mayores investigaciones, tanto en adultos como en nios.
Idealmente, la valoracin preanestsica se debe realizar unos das antes del procedimiento quirrgico, permitindole al paciente conocer a los miembros del equipo quirrgico, completar las pruebas de laboratorio
necesarias o proporcionar tiempo suficiente para estabilizar cualquier patologa previa (angina, arritmia y
asma) con la valoracin de otro especialista si fuera solicitada.
La valoracin del mismo da resulta menos aconsejable, ya que aumenta el nmero de cancelaciones. Una
situacin intermedia consistira en una entrevista telefnica o un cuestionario postal antes de la ciruga, determinando en l la necesidad de pruebas de laboratorio
complementarias o, si el estado mdico del paciente lo
justifica, la evaluacin anestsica das antes de la intervencin. Se han desarrollado cuestionarios especficos
para adultos y para pacientes peditricos (cuadros 126
y 127).
Por lo tanto, en el caso de los pacientes sanos en ciruga ambulatoria se propone el protocolo I, estableciendo
la necesidad de pruebas complementarias especficas
preoperatorias en funcin de la historia clnica o la
anamnesis (cuadro 128).
Cuadro 126. Cuestionario previo a la
anestesia del paciente ambulatorio
S Se siente enfermo?
S Tiene algn padecimiento grave (hipertensin, diabetes)?
S En comparacin con otras personas de su edad, ha
notado si hace ms esfuerzo para respirar durante el
ejercicio?
S Tose?
S Tiene sibilancias?
S Tiene dolor torcico durante los esfuerzos?
S Presenta edema de tobillos?
S Ha tomado medicamentos en los ltimos tres meses?
S Tiene alergias?
S Usted o sus parientes han presentado complicaciones
en la anestesia?
S Podra estar embarazada?

Cuadro 127. Cuestionario previo a la anestesia
ambulatoria del paciente peditrico
Hable con los padres del nio acerca de:
S Ataques de espasmo de sollozo
S Problemas cardiacos respiratorios u otros
S Antecedentes de prematuridad; si es as:
1. Se utiliz oxgeno?
2. Se requiri intubacin traqueal?
3. Qued alguna secuela?
4. Tiene problemas musculares?
5. Presenta retraso en el desarrollo?
6. Padece asma o resfriados frecuentes?
7. Toma medicamentos?
8. Ha tenido una exposicin reciente a enfermedades
contagiosas?
La visita preanestsica se desarrolla en la maana de

la intervencin, cuando el paciente llega a la estructura
ambulatoria. Consiste en verificar si el paciente est en
ayuno, si no tom un producto prohibido (antiagregantes plaquetarios), si no hubo modificaciones considerables de su estado de salud, si sigui estrictamente las
prescripciones y recomendaciones hechas en la consulta de anestesia y si los exmenes de laboratorio que se
le solicitaron fueron efectuados, presentando resultados
compatibles con el acto previsto. En este momento se
administra la medicacin preanestsica por va oral (si
es necesaria) y los medicamentos usuales que no se pueden interrumpir. Esta visita preanestsica se reporta sucintamente en la historia clnica.
Etapa transanestsica
La directriz de la anestesia ambulatoria es contar con un
tipo de situacin anestesicoquirrgica que permita la recuperacin rpida de la conciencia y de las funciones fisiolgicas, con efectos analgsicos residuales y un alta
rpida de los pacientes, a bajo costo, con el fin de que
todo culmine en la vuelta temprana y segura al hogar.
Tal tarea ha sido muy complicada por obstculos, de los
cuales el ms importante es el desconocimiento farmacolgico exacto del mecanismo de accin de los anestsicos en el rgano efector, que es el encfalo.
Conforme ha evolucionado la anestesiologa como
una importante rama de la medicina se ha intentado encontrar una o varias formas de monitorear la profundidad anestsica, que durante la anestesia ambulatoria retoma gran importancia por dos principales razones. La
primera es que se puede disminuir el consumo de hipnosedantes, opioides, anestsicos inhalados, etc., que se uti-
135
Cuadro 128. Pruebas preoperatorias

complementarias en ciruga programada
electiva del paciente sano (protocolo I)
si fuma ms de 20 cigarrillos al da
Protocolo recomendado
Edad (aos)
Varones
Mujeres
Nios
Reconocimiento por parte del pediatra

Neonatos, Hb o Hcto
Menores de 40 Ninguna
Hb o Hcto
Hb o Hcto
De 40 a 59
BUN o creatinina y glucemia
ECG normal si no existe uno de referencia
Mayores de 60 Hb o Hcto
BUN o creatinina y glucemia
ECG
Radiografa de trax
Recomendaciones aadidas
S Con sobrepeso (IMC > 30): radiografa de trax
S Si fuma ms de 20 cigarrillos al da: radiografa de
trax
S Si toma de 500 a 750 mL de vino diarios o gramos
de alcohol equivalentes: TP o TPT
Validez de las pruebas
S La validez de las pruebas es de un ao si no existen
episodios patolgicos intercurrentes
Ciruga programada electiva
S Complejidad menor
S Prdida sangunea inferior a 500 mL
S Duracin no mayor de 2 h
Hb: hemoglobina; Hcto: hematcrito; BUN: nitrgeno ureico en sangre; ECG: electrocardiograma; IMC: ndice de masa corporal; TP:
tiempo de protrombina; TPT: tiempo parcial de tromboplastina.
lizan durante un procedimiento anestsico y, por lo tanto, los gastos para el paciente y la unidad hospitalaria.
Segundo: debido al rpido aclaramiento de los frmacos
que se usan en la actualidad o por el temor a que se tenga
una emersin anestsica lenta se manejan concentraciones plasmticas subanestsicas, con el riesgo de que el
paciente pueda presentar un despertar intraoperatorio.
El despertar intraoperatorio tiene una baja incidencia
durante la anestesia general, con una incidencia de 0.1
a 0.2 %.4 Su importancia radica en las secuelas psicolgicas que se pueden presentar (estrs postraumtico) y
afectar al paciente durante un largo periodo.
TIPOS DE MONITOREO
DE LA FUNCIN CEREBRAL
La emergencia de nuevos anestsicos combinados con

opioides y bloqueadores neuromusculares hace que el
136
uso de un criterio clnico se dificulte. Con estas dificultades, un nmero de tcnicas fueron descubiertas para
mejorar el monitoreo de la profundidad anestsica.
Estas tcnicas estn basadas en el principio de monitorear la intensidad de una funcin fisiolgica que vara
con el efecto anestsico. Entre las tcnicas clnicas usadas para vigilar el estado de conciencia intraoperatorio
estn el movimiento, la respuesta a estmulos verbales,
la apertura ocular, el reflejo palpebral, la respuesta pupilar, la ventilacin y el lagrimeo.
Los sistemas de monitoreo convencional incluyen
los que se mencionan en los estndares de la ASA para
el monitoreo transoperatorio: saturacin de O2, electrocardiografa de tres y cinco derivaciones, presin arterial no invasiva, capnografa en caso necesario, as
como el analizador de gases anestsicos al final de la espiracin.
Se han realizado mltiples estudios para valorar la
correlacin entre los cambios de los signos vitales y el
despertar intraoperatorio. Los consultantes y miembros
de la ASA estn de acuerdo en que el monitoreo convencional es valioso y debera ser usado como ayuda para
valorar el despertar intraoperatorio. A pesar de lo comentado anteriormente, se han reportado casos de despertar intraoperatorio en ausencia de taquicardia o hipertensin.
ndice biespectral
El ndice biespectral es resultado de la validacin estadstica de un algoritmo con referencia para el acceso clnico de la sedacin o la respuesta a un estmulo quirrgico en adultos que recibieron uno o varios hipnticos. El
algoritmo convierte un canal nico de un electroencefalograma a nivel frontal en un ndice de nivel hipntico.
Son tres las variables principales que se miden desde el
EEG frontal usadas en este algoritmo: el radio de oscilaciones rpidas (radio beta), el radio de supresin de rfaga y la sincronizacin de oscilaciones (anlisis biespectral).
Se cuenta con una escala de valores de 0 a 100 con
rangos especficos (40 a 60) reportados que reflejan una
baja probabilidad de conciencia durante un procedimiento con anestesia general.
El uso de monitores de electroencefalografa ha probado una disminucin del consumo de frmacos durante la anestesia. Recientemente cobraron valor, ya que el
uso del monitor de ndice biespectral ha demostrado en
algunos estudios que disminuye la incidencia de despertar intraoperatorio.
(Captulo 12)
Entropa
La entropa espectral es aplicada por el mdulo de entropa del monitor de anestesia S/5 (GE Healthcare Finland, Helsinki, Finlandia). El mdulo de entropa colecta una bioseal no refinada de un solo canal obtenida a
partir de una electroencefalografa y una electromiografa desde la regin frontotemporal del paciente. La bioseal es recolectada con un sensor de entropa autoadherible que consta de tres electrodos. La seal es
amplificada, digitalizada y procesada en el mdulo de
entropa. Del anlisis resultan dos nmeros: el estado de
entropa (ES: entropy state) y la entropa de respuesta
(RE: response entropy). La ES es una medicin de la actividad electroencefalogrfica y la RE provee una informacin combinada del EEG y la electromiografa frontotemporal.
Esto tiene su principio fisiolgico, ya que durante la
anestesia la actividad electromiogrfica puede aumentar como resultado de los intensos estmulos nociceptivos y de la disminucin de las concentraciones plasmticas de los frmacos durante la emersin anestsica. El
monitor muestra los valores de ES, que varan desde 0
(supresin del EEG que indica anestesia profunda) hasta 91 (indica que el paciente se encuentra despierto).
Los valores de RE pueden variar entre 0 y 100. Los valores de RE siempre son mayores o iguales a los de ES.
Cuando no hay actividad electromiogrfica el ES y el
RE muestran el mismo nmero. Los rangos recomendados para una adecuada anestesia son parmetros que van
de 40 a 60 para ambos.
Finalmente, los monitores que miden la actividad
elctrica del cerebro se deberan usar en pacientes con
condiciones que pueden ponerlos en riesgo de un despertar intraoperatorio; por ejemplo, en pacientes que requieren menores dosis de anestsicos y ciruga ambulatoria.
TCNICAS ANESTSICAS
Hipnticos intravenosos
Tiopental
Barbitrico que se caracteriza por su inicio de accin rpido y una duracin breve tras una dosis de 5 mg/kg1,
aunque su eliminacin es lenta (12 h). An se utiliza
como inductor anestsico, ya que la induccin es agradable, no dolorosa y tiene pocos efectos excitatorios;

sus efectos hemodinmicos muestran una reduccin de
la tensin arterial por vasodilatacin perifrica, aumento
de la frecuencia cardiaca refleja y disminucin del gasto
cardiaco. Las reacciones anafilactoides son raras y leves. Es barato, aunque no es recomendado para el mantenimiento anestsico porque retrasa la recuperacin
temprana sin modificar las fases intermedia y tarda.
Midazolam
A pesar de la importancia de la ansiedad preoperatoria
y su tratamiento el beneficio en pacientes sometidos a
ciruga ambulatoria es controvertido, principalmente
por su interferencia con la fase de recuperacin. El midazolam es una benzodiazepina potente con inicio de
accin lento y una vida media de eliminacin breve (dos
horas). Los efectos sedantes del midazolam son variables de acuerdo con el paciente, al igual que el lapso de
recuperacin completa, pudiendo persistir la amnesia
aun despus de recuperar la conciencia. Sus efectos hemodinmicos son leves, excepto en los pacientes con
deterioro cardiovascular previo o hipovolmicos en
presencia de otros hipnosedantes y opioides. La tolerancia de las vas respiratorias suele ser aceptable, pero en
algunos pacientes se puede advertir apnea obstructiva
tarda. No se utiliza para inducir o conservar la inconsciencia en pacientes ambulatorios, sino ms bien como
medicacin preanestsica o en la sedacin consciente.
Etomidato
Es un derivado imidazlico que en dosis de induccin
de 0.3 a 0.4 mg/kg1 brinda una estabilidad hemodinmica satisfactoria. A pesar de sus excelentes propiedades farmacocinticas para ciruga ambulatoria (potente
agente de accin corta), posee otras que limitan su uso,
como dolor en el sitio de inyeccin (50%), flebitis, movimientos excitatorios (70%) y una alta incidencia de
nusea y vmito en el posoperatorio (55%), en comparacin con el tiopental.6 Para reducir el dolor de la inyeccin se ha empleado con xito lidocana de 10 a 20
mg o una presentacin lipdica (etomidato lipuro); los
movimientos anormales se pueden reducir con midazolam y fentanilo previos. Otra desventaja es la inhibicin
transitoria de la esteroidognesis durante cuatro a ocho
horas aun con dosis nicas.
Propofol
Es el frmaco ms conveniente para la induccin y el
mantenimiento de la anestesia intravenosa total (ATIV)
137
y para la sedacin complementaria en las tcnicas locorregionales. Sus propiedades farmacocinticas lo hacen
un agente de accin de comienzo rpido y duracin breve, gracias a su tiempo de efecto pico cercano al minuto
y una semivida de equilibrio entre el plasma y la biofase
menor de tres minutos, que aunado a su gran volumen
de distribucin y aclaramiento elevado de 30 mL/kg/
min, con una vida media sensible al contexto baja, lo
que reduce su acumulacin aun despus de las perfusiones, hace que los pacientes recuperen rpidamente la
conciencia despus de la administracin de propofol.
Los efectos hemodinmicos del propofol son compatibles con la disminucin de las resistencias vasculares
perifricas (reduce 30% la presin arterial media) dependientes de la dosis, situacin que se puede atenuar
cuando se administra en forma lenta precedido de una
carga hdrica; hay que evitar su uso en personas hipovolmicas. Tambin provoca bradicardia, en especial en
presencia de opioides potentes.
Cuando se utiliza propofol en dosis bajas sus efectos
sobre la funcin respiratoria son moderados y permiten
la ventilacin espontnea durante el mantenimiento de
la anestesia y la sedacin. En dosis subhipnticas con
propofol (0.03 a 0.06 mg/kg/min1) se logra un nivel de
sedacin fcilmente ajustable a cada paciente; la ansilisis y la amnesia que ocasiona son semejantes a las
obtenidas con el midazolam.
La incidencia de nusea y vmito es baja debido a sus
propiedades antiemticas directas.
Para el propofol en infusin se utilizan modelos farmacocinticos que predicen las concentraciones plasmticas y el sitio efector, lo que le permite al anestesilogo seleccionar la concentracin deseada segn el peso
y la edad del paciente, mientras que el dispositivo TCI,
tomando como base el perfil farmacocintico poblacional de su sistema computarizado, administrar el frmaco (microgramos sobre mililitros). De este modo se trabaja directamente con la relacin concentracinefecto,
logrando un grado de predictibilidad elevado. Se recomienda una dosis de carga de propofol de 1 a 3 mg/ kg1
y continuar una perfusin de mantenimiento de 50 a 200
mg/kg/min1, ajustando la profundidad de la hipnosis de
acuerdo con la combinacin con opioides y bloqueadores neuromusculares.
Analgesia transoperatoria
Hoy en da la analgesia es el componente ms importante de cualquier tcnica anestsica, ya que tiene implicaciones legales. Para reducir las respuestas de tipo autnomo a los estmulos anestesicoquirrgicos nocivos
138
con agentes intravenosos se requieren concentraciones

suficientes de analgsicos opioides, ketamina y anestsicos locales.
Con la analgesia ptima con opioides se puede lograr
un comienzo de accin rpido, primordialmente con
frmacos con efecto pico breve, como el alfentanilo y
el remifentanilo, ya que cuando se emplea fentanilo se
requieren cerca de cuatro minutos para que alcance su
efecto (histresis, equilibrio en la concentracin plasmtica y la concentracin en sitio efector o biofase), situacin que se debe tomar en cuenta al seleccionar el
opioide, ya que se requiere mantener una concentracin
constante en el plasma y la biofase para asegurar la analgesia suficiente, segn los estmulos nociceptivos.
(Captulo 12)
mito que el fentanilo. Desafortunadamente, no est disponible en la actualidad en Mxico.
Sufentanilo
Es el opioide ms potente del mercado, aunque por el
momento no se dispone de l en Mxico; sin embargo,
el sufentanilo tiene un tiempo de efecto mximo mayor
al de los dems opioides del grupo (seis minutos), por
lo que la capacidad de ajuste y cuantificacin es pequea en comparacin con las de otros opioides, siendo sta
la principal causa por la que no es muy utilizado en ciruga ambulatoria.
Remifentanilo
Fentanilo
Es un opioide potente del grupo de las fenilpiperidinas
que est disponible en Mxico y ha tenido mucha aceptacin en su manejo en bolos de 2 a 5 mg/kg1, con un
efecto pico de tres a cinco minutos; se ha utilizado en la
mayora de las cirugas ambulatorias o como complemento de la vigilancia anestsica monitoreada y las
tcnicas de sedacin, brindando la posibilidad de una
analgesia posoperatoria temprana e incluso como analgsico de rescate en la fase de recuperacin, permitiendo el tiempo suficiente para que los analgsicos no
opioides ejerzan sus efectos sin afectar el egreso domiciliario.
Aunque el fentanilo es el ms utilizado en Mxico
para el mantenimiento de la ATIV en tasas que oscilan
entre 0.02 y 0.08 mg/kg/min1, no se recomienda su administracin en infusin continua en procedimientos
mayores a dos horas, ya que su vida media sensible al
contexto requiere otras dos horas para bajar su concentracin plasmtica a 50% (posibilidad de acumulacin
y retardo de la recuperacin ambulatoria).
Alfentanilo
Pertenece al mismo grupo que el fentanilo, pero es menos potente; su principal ventaja radica en su comienzo
rpido de accin (efecto pico en 1.5 min), lo cual facilita
su titulacin y el ajuste de dosisprofundidad de la analgesia con base en la frecuencia respiratoria en personas
que ventilan en forma espontnea. Se recomienda una
dosis de carga de 10 a 30 mg/kg1 para obtener analgesia
durante 10 min, pudiendo ajustar una perfusin de 0.5
a 2.0 mg/kg/min1, lo que reduce los efectos perioperatorios adversos de las inyecciones intravenosas rpidas e
intermitentes, con una menor incidencia de nusea y v-
Tiene cerca de 10 aos en el mercado mundial y recientemente se dispuso de l en Mxico; es un opioide sinttico que posee caractersticas que lo hacen un opioide
nico. Est disponible en un vial con polvo blanco liofilizado de 2 y 5 mg. Contiene glicina, por lo que su uso
es exclusivamente por va intravenosa; est contraindicado por va epidural o espinal, dado que la glicina es
neurotxica. En su estructura qumica contiene un enlace ster metilo que lo hace vulnerable al metabolismo
por esterasas plasmticas y tisulares no especficas, provocando que tenga una semivida terminal ultracorta,
adems de que el metabolito resultante no tiene trascendencia clnica por su baja afinidad al receptor opioide.
Su perfil farmacocintico indica que es un agonista m especfico equipotente al fentanilo, pero con una accin
mucho ms corta; posee un volumen de distribucin pequeo que le otorga un rpido tiempo de efecto pico (1.2
a 1.5 min) y un tiempo de permanencia del frmaco en
el receptor tambin muy breve, lo que le otorga una gran
predictibilidad y facilidad de titulacin.
El remifentanilo tiene una vida media sensible al
contexto breve (cuatro minutos) que no depende de la
duracin de la infusin, es decir, no tiene capacidad de
acumulacin aun en perfusiones prolongadas, lo que le
confiere un plus en la anestesia ambulatoria, como
consta en muchas publicaciones.
Muchos autores aconsejan la administracin de remifentanilo para la ATIV y la anestesia general balanceada en bolo inicial de 0.5 a 1 mg/kg1 de forma lenta
(> 30 seg), seguido de perfusin continua con tasas desde 0.020 hasta 0.800 mg/kg/min1, que el anestesilogo
elige y ajusta segn las necesidades de analgesia y los
estmulos nociceptivos a los que se somete el paciente
durante el procedimiento anestesicoquirrgico.
El remifentanilo fue sintetizado para cubrir las necesidades de la anestesia ambulatoria; sin embargo, su

principal desventaja es que al cerrar la perfusin intravenosa se va la analgesia de forma sbita, pues no tiene
efectos residuales, lo que obliga a usar analgsicos complementarios para conservar la analgesia adecuada en el
posoperatorio, logrando buenos resultados con tcnicas
de analgesia preventiva y analgesia multimodal aplicadas mucho antes de interrumpir el uso de remifentanilo.
Ketamina
Es un agente anestsico intravenoso disociativo que se
ha empleado durante ms de 30 aos y ha sido utilizado
ampliamente para analgesia y sedacin, complementando los hipnosedantes en la anestesia ambulatoria. Es
una mezcla racmica que consiste en dos enantimeros
pticos el R () y el S (+) y cloruro de bencetonio
como conservador. Su mecanismo de accin es complejo sobre el sistema nervioso central (SNC), y se sabe que
es no competitivo del receptor NMDA con interacciones en los canales dependientes del voltaje (Na+ y Ca+),
provocando analgesia somtica y amnesia. Desde el
punto de vista farmacocintico, la ketamina tiene distribucin y semivida de eliminacin relativamente cortas,
siendo metabolizada en el hgado; su metabolito (norketamina) muestra 30% de la potencia del compuesto original, lo cual puede prolongar la analgesia.
Su uso en procedimientos cortos o de mnima invasin se sustenta en que en la esfera cardiovascular brinda una gran estabilidad hemodinmica, mientras que a
nivel respiratorio se acompaa de mnima depresin
ventilatoria, broncodilatacin y conservacin de los reflejos protectores de la va area. No se debe olvidar que
generalmente se utiliza ketamina precedida de atropina
y midazolam o diazepam para reducir sus efectos indeseables. La ketamina ofrece analgesia en concentraciones plasmticas mucho menores que las que producen
inconsciencia (100 a 200 ng/mL1) para lograr efectos
analgsicos que corresponden aproximadamente a una
perfusin de 5 a 10 mg/kg1/min1.
Dexmedetomidina
Recientemente los agentes agonistas a2 han cobrado inters por sus propiedades en las tcnicas de sedoanalgesia y como adyuvantes en el manejo anestsico. Aunque
su empleo no es rutinario, a pesar de tener muchos efectos deseables (ansilisis, analgesia, sedacin, estabilidad hemodinmica perioperatoria y disminucin del
consumo de anestsicos), su papel en procedimientos
ambulatorios an no se ha dilucidado. Los receptores a2
se distribuyen en el SNC a niveles presinptico (locus
139
coeruleus, nervios simpticos y neuronas noradrenrgicas inhibiendo la liberacin de noradrenalina) y postsinptico en diferentes tejidos, destacando el asta dorsal
de la mdula espinal. Existen trabajos que destacan los
efectos de la clonidina para analgesia peridural sola o en
combinacin con anestsicos locales y opioides, y dexmedetomidina intravenosa para sedacin y analgesia.
En la esfera hemodinmica destacan la disminucin de
la frecuencia cardiaca y la hipotensin por disminucin
en el tono simptico e incremento en el tono vagal. La
dexmedetomidina tiene un mnimo efecto en la ventilacin cuando se emplea en sedacin a 1 mg/kg1 durante
10 min, con mantenimiento de 0.2 a 0.7 mg/kg1/h1.
Bloqueadores neuromusculares
A pesar de que la mayora de los procedimientos ambulatorios no requieren relajacin neuromuscular, excepto
cuando son imprescindibles la instrumentacin y el
control de la va area para optimizar las condiciones
quirrgicas durante los procedimientos anestsicos, el
uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) reduce los
requerimientos de hipnosedantes y opioides sin afectar
de forma significativa los tiempos de recuperacin.
No existe un agente BNM ideal; la succinilcolina se
utiliz durante mucho tiempo; sin embargo, sus efectos
colaterales la han desplazado en el campo ambulatorio,
situacin que ha favorecido que el rocuronio, el mivacurio y, con menor frecuencia, el cisatracurio y el vecuronio, sean empleados en dosis nicas, aconsejando su
monitoreo transanestsico; para la anestesia ambulatoria no se aconsejan las perfusiones continuas, debido a
la posibilidad de acumulacin.
TCNICAS INTRAVENOSAS
Las tcnicas de administracin apropiada para los agentes descritos son importantes para aprovechar de manera satisfactoria las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de los agentes intravenosos.
Anestesia intravenosa total

La ATIV es la tcnica anestsica en que la hipnosis, la
analgesia y la relajacin neuromuscular se obtienen exclusivamente por va intravenosa en combinacin con
oxgeno, lo que reduce la polucin ambiental.
Los pacientes de tipo ambulatorio esperan recuperar
el estado funcional que tenan antes de la operacin des-
140
de el posoperatorio inmediato, motivo por el cual los

anestesilogos harn todos los esfuerzos para llevar al
mnimo las molestias y obtener la satisfaccin del paciente. La ATIV est ganado aceptacin en la ciruga
ambulatoria gracias a la disponibilidad de hipnticos
(propofol) y opioides (remifentanilo) que tienen un comienzo de accin rpido y una corta duracin, lo que
permite la dosificacin de forma independiente para
controlar la profundidad anestsica a pesar de los cambios en el estmulo quirrgico. En realidad, el concepto
no es diferente al de anestesia inhalatoria, ya que ambas
tcnicas requieren un balance entre los componentes
anestsicos empleados.
Los frmacos intravenosos se utilizan tradicionalmente en bolos fraccionados, con las desventajas de las
fluctuaciones en las concentraciones plasmticas y en el
sitio efector, con los consecuentes picos y valles, el fiel
reflejo de inconsistencia en los efectos y la posibilidad
de acumulacin.
Ventajas de las tcnicas intravenosas

Como consecuencia del empleo de frmacos con perfiles farmacolgicos de accin corta y fcil titulacin,
como el propofol y el remifentanilo, los nuevos dispositivos TCI favorecern el uso comn de las tcnicas y
aumentarn su seguridad.
Las tcnicas intravenosas de sedacin consciente en
lugares alejados del quirfano no requieren mquinas
de anestesia ni vaporizadores complejos, por lo que es
posible llevar a un mnimo el equipo ventilatorio, mientras que si se utilizan las tcnicas por inhalacin el costo
de agentes voltiles menos solubles y la necesidad de
conservar un nivel bajo de contaminacin dentro del
quirfano obligan a usar un circuito con medicin directa de las concentraciones espiratorias del anestsico
mencionado.
Un aspecto fundamental en la anestesia ambulatoria
consiste en reducir las nuseas y el vmito posoperatorios (NVPO), prolongando la permanencia dentro de las
unidades y ocasionando el ingreso no planeado hospitalario, lo que incrementa los costos, los retrasos en la aptitud del paciente para volver a su hogar y las incomodidades del paciente. Algunos estudios han demostrado el
efecto antiemtico del propofol en las tcnicas de sedacin, y la administracin de los setrones es de gran utilidad para prevenir los NVPO.
La satisfaccin del paciente es un aspecto importante
para el anestesilogo en ciruga ambulatoria. El propofol ha demostrado una buena calidad en la recuperacin
(Captulo 12)
de la funcin cognitiva, acompaado de un mayor estado de placidez.
Se sabe del riesgo profesional al que se somete el personal de anestesiologa, por lo que el empleo de tcnicas
con baja polucin ambiental tal vez favorezca su desarrollo profesional y social.
ANESTESIA GENERAL INHALATORIA
Los anestsicos halogenados son lquidos de aspecto

acuoso, transparentes, olorosos, a veces con un aroma
pungente y desagradable, y con temperaturas de ebullicin de 50.2 _C (halotano), 56.5 _C (enflurano), 48.5 _C
(isoflurano), 58.5 _C (sevoflurano) y 22.8 _C (desflurano), por lo que son necesarios vaporizadores especficamente diseados para cada uno de ellos, para permitir
su administracin teniendo como vehculos generalmente el oxgeno, el xido nitroso y el aire.
Los halogenados tienen la ventaja de una induccin
y un despertar rpidos, evitando la depresin respiratoria posoperatoria. La concentracin alveolar mnima
(CAM) y la igualdad de presiones parciales alveolar y
cerebral permiten la apreciacin objetiva del nivel anestsico a partir del monitoreo de las concentraciones
anestsicas en los gases inspirados y espirados (cuadro
129).
Por sus propiedades fisicoqumicas y sus perfiles farmacocinticos los agentes ms empleados en la actualidad son el sevoflurano, el desflurano y, en muchos lugares, el halotano, principalmente en nios.
Mecanismo de accin
de los anestsicos inhalados
El conocimiento cientfico actual sobre el mecanismo
de accin de estos frmacos ha avanzado considerablemente; sin embargo, hay ms preguntas que respuestas
sobre el particular. Se ha sugerido que el proceso anestsico es una accin farmacolgica reversible, principalmente sobre el sistema nervioso central, que produce
dos elementos producto de la anestesia inhalatoria: la
amnesia y la inmovilidad en presencia de estmulos nocivos.
El contexto general seala que la mdula espinal es
la mediadora de la inmovilidad, mientras que los centros
superiores son mediadores de la amnesia, a travs de un
mecanismo diferente. Las molculas que tienen caractersticas polares y no polares son la productoras de la
141
Cuadro 129. Solubilidad de los halogenados

Coeficiente de particin
Isoflurano
Enflurano
Halotano
Desflurano
Sevoflurano
xido nitroso
Sangre/gas
Cerebro/sangre
Msculo/sangre
Grasa/sangre
CAM (vol% 30 a 55 aos)
Presin vapor (mmHg, 20 _C)
Peso molecular (Daltons)
Estable en cal sodada
1.4
1.6
2.9
45.0
1.15
240.0
184.5
S
1.9
1.5
1.7
36.0
1.68
172.0
184.5
S
2.4
1.9
3.4
51.0
0.75
244.0
197.4
No
0.42
1.3
2.0
27.0
7.25
669.0
168.0
S
0.68
1.7
3.1
48.0
2.05
160.0
200.0
No
0.46
1.1
1.2
2.3.0
1.05
44.0
S
CAM: concentracin alveolar mnima.
inmovilidad, mientras que las no polares son la requeridas para la produccin de la amnesia. Se sabe que los
anestsicos inhalados deprimen la neurotransmisin excitatoria e incrementan la neurotransmisin inhibitoria.
traciones superiores a 60% produce amnesia y analgesia. El xido nitroso parece generar una anestesia
general a travs de la interaccin con las membranas
celulares del SNC mediante mecanismos an no conocidos por completo; es marcada su diferencia si se usa
a nivel del mar en lugar de hacerlo a otras altitudes.
GENERALIDADES SOBRE LOS

ANESTSICOS INHALATORIOS
Efectos adversos
Los anestsicos inhalatorios, como el xido nitroso y

los halogenados, son los anestsicos generales ms usados en todo el mundo en la prctica clnica habitual.
Los principales efectos adversos del xido nitroso son

la expansin en espacios areos cerrados, la hipoxia por
difusin, la oxidacin de la vitamina B12, la depresin
de la mdula sea, la induccin de nuseas y vmitos,
y los efectos teratognicos.
Expansin en espacios areos cerrados
xido nitroso
El xido nitroso se us inicialmente como gas hilarante
en algunas representaciones. Se emple por primera vez
con fines anestsicos en 1844, resultando un fracaso.
El coeficiente de particin sangre/gas del N2O es 34 veces mayor que el del nitrgeno. Esta solubilidad diferencial es lo que explica que este gas abandone la sangre
y entre en cavidades llenas de aire unas 34 veces ms rpidamente que el nitrgeno.
Propiedades fsicas
Halotano
El xido nitroso es un gas incoloro, inodoro, dulzn y
no irritante. Se almacena de forma lquida en unos cilindros. Su CAM es de 104%, lo cual indica su escasa potencia anestsica.
Es poco soluble, ya que el coeficiente grasa/gas es de
1.4. El coeficiente de particin sangre/gas es de 0.46, lo
que indica que la induccin y la recuperacin anestsica
son rpidas. Habitualmente se emplea asociado a un
anestsico inhalatorio para obtener un efecto de segundo gas, es decir, para disminuir la CAM del halogenado.
Farmacocintica y farmacodinamia
Es un gas inerte que no se metaboliza; se elimina inalterado por va pulmonar durante la espiracin. En concen-
El halotano se introdujo en 1956 en la prctica anestsica clnica, lo que implic el comienzo de una nueva
era de la anestesia por inhalacin, ya que carece de propiedades explosivas, como suceda con el ciclopropano.
El halotano es un lquido voltil de olor agradable, incoloro y no irritante. Se descompone con la luz y la humedad. Su CAM es de 0.7, lo que indica su gran potencia
anestsica. El coeficiente sangre/gas es de 2.4 y el de
grasa/gas es de 138.
Una de las justificaciones de la bsqueda de un nuevo
anestsico inhalatorio, diferente al halotano, fue la hepatotoxicidad potencial que produce este halogenado,
dado que llega a producir necrosis heptica masiva con
insuficiencia heptica aguda grave, generando una mor-
142
talidad muy alta. Los factores que favorecen la aparicin de hepatotoxicidad por halotano son el rango de
edad entre 40 y 70 aos, el sexo femenino, la obesidad,
los factores determinantes genticos y las exposiciones
previas y continuas al halogenado.
Isoflurano
El isoflurano se sintetiz en 1971 y se comercializ a
comienzos de la dcada de 1980. Es un metiletilter
halogenado, ismero del enflurano. A temperatura ambiente es un lquido transparente, con olor similar al del
ter, no inflamable y poco irritante. Su CAM es de 1.1,
lo que indica que tiene una buena potencia anestsica.
Presenta una solubilidad intermedia, con un coeficiente
de particin sangre/gas de 1.4 y una alta estabilidad.
Farmacocintica y farmacodinamia
Es el halogenado con menos biotransformacin y el que
posee menos potencial hepatotxico. Se elimina de forma inalterada a travs de la va pulmonar y en forma de
metabolitos (trifluoroactico, FL, CL) por va renal. A
nivel cardiovascular aumenta la frecuencia cardiaca y a
nivel coronario es un vasodilatador importante; asimismo, disminuye las resistencias vasculares sin modificar
el gasto cardiaco. Posee un efecto depresor directo sobre la contractilidad miocrdica.
A nivel del respiratorio es pungitivo y produce una
moderada broncodilatacin. Acta sobre los centros
medulares produciendo depresin respiratoria y en los
reflejos de la va area. A nivel del SNC deprime la funcin cortical, disminuyendo la transmisin excitatoria
de la corteza cerebral. Potencia moderadamente los relajantes musculares no despolarizantes y aumenta ligeramente la presin intracraneal.
Contraindicaciones
Est contraindicado en presencia de choque hipovolmico y si hay riesgo de hipoperfusin coronaria. En el
decenio de 1990 se introdujeron a la prctica clnica dos
nuevos anestsicos inhalatorios: sevoflurano y desflurano; ambos mejoran las caractersticas del isoflurano.
Sevoflurano
Se introdujo para su uso en 1990 en Japn; es utilizado
de forma satisfactoria en gran parte del mundo.
(Captulo 12)
Propiedades fsicas y farmacocintica
El sevoflurano es un lquido voltil, derivado fluorado
del metilisopropilter que contiene un halgeno el
flor en una cantidad de siete tomos. Es incoloro, no
es irritante y tiene un olor agradable, lo cual permite su
administracin mediante mascarilla facial como inductor anestsico, especialmente en nios.
Es muy poco soluble en agua y muy soluble en la grasa; sin embargo, su solubilidad es la misma a cualquier
edad. Su coeficiente de particin sangre/gas es de 0.62.
El sevoflurano tiene una solubilidad muy baja en sangre, lo que indica que la relacin de la concentracin alveolar inspirada debe aumentar rpidamente con la induccin (captacin) y tambin disminuir rpidamente
al cesar la administracin del agente (eliminacin). Su
coeficiente de particin grasa/gas es de 53.
Es importante saber que el sevoflurano se degrada
con los absorbentes de CO2 altamente alcalinos, la cal
sodada y la cal baritada, dependiendo de la temperatura,
en cinco productos denominados compuestos A, B, C,
D y E. Se elimina por va pulmonar y a travs del rin
en forma de metabolitos en 2 a 3%. Se metaboliza en el
hgado a travs del citocromo P450 2E1, siendo los
productos metablicos ms importantes el ion flor y el
hexafluoroisopropanol.
Desflurano
El desflurano, que es un metiletilter fluorado, se utiliz por primera vez en Londres, en 1988.
Propiedades fsicas y farmacocintica
Es un lquido voltil, irritante y picante que puede producir tos y espasmo de la laringe. Su punto de ebullicin
es de 23.5 _C y su presin de vaporizacin a 20 _C es
de 652, por lo que su vaporizacin no se puede realizar
con los vaporizadores convencionales, sino que ha de
ser tipo TEC.
El coeficiente de particin sangre/gas es de 0.42, el
ms bajo de todos los anestsicos inhalatorios. El hecho
de que la concentracin alveolar del gas se aproxima
mucho ms rpidamente a la concentracin inspirada
permite un inicio de accin ms rpido. A su vez, la eliminacin es ms rpida, por lo que el despertar ser ms
rpido.
El coeficiente grasa/gas es el ms bajo de los anestsicos inhalatorios. El valor de la CAM del desflurano va
de 6 a 9%, dependiendo de la edad del paciente. El nivel
de metabolizacin del desflurano es de tan slo 0.02%,
y no es nefrotxico en humanos.

Por ltimo, se ha comprobado que el desflurano deprime la funcin neuromuscular y potencia el efecto de
los relajantes neuromusculares.
En conclusin, el desflurano tiene una solubilidad
muy baja, por lo que produce una induccin y un despertar rpidos. Su marcada estabilidad explica la ausencia
de toxicidad, aunque dado el efecto irritante que ejerce
sobre las vas areas no se aconseja su uso en la induccin inhalatoria. En cambio, suele utilizarse ampliamente en procedimientos que se realizan de forma ambulatoria.
Conclusiones
143
Recuperacin
temprana
Recuperacin
intermedia
Recuperacin
tarda
Minutos
Horas
Das
Final de la
anestesia
Recuperacin
de los reflejos
vitales
Criterios Recuperacin
de alta de las funciones
cumplidos psicomotoras
Escala de tiempo modificada por:

S Tipo de anestesia
S Seleccin de frmacos
S Salud del paciente
S Efectos de la ciruga
Figura 121. Fases de recuperacin del paciente.
Las medidas de seguridad ideales para la anestesia ambulatoria incluyen acceso venoso permeable, control y
proteccin de la va area, hemostasia quirrgica estricta, profundidad anestsica adecuada en el transoperatorio, emersin anestsica rpida con una extubacin
exitosa, control del dolor y baja incidencia de complicaciones para un egreso oportuno.
El buen xito anestsico de una ciruga ambulatoria
se manifiesta por la pronta recuperacin posoperatoria
del estado de alerta, la reanudacin de la ambulacin, la
ausencia de dolor y la tolerancia a los alimentos.
CRITERIOS DE ALTA EN
LA CIRUGA AMBULATORIA
La recuperacin de la anestesia debe ser evaluada en trminos de sencillez y calidad, es decir, debe ser rpida,
segura y sin efectos secundarios; las complicaciones se
relacionan con el estado fsico, la tcnica anestsica y el
procedimiento quirrgico.
La ciruga mencionada permite la recuperacin ms
temprana del estado fisiolgico anterior a la enfermedad, un nmero menor de complicaciones, una merma
de la discapacidad psquica y fsica y la reanudacin
temprana de las actividades normales.
Fuera de EUA raras veces se da de alta a un paciente
con drenes o catteres; sin embargo, tal medida no debe
impedir el alta.
En EUA e Inglaterra 22.5 y 15% de la poblacin, respectivamente, tienen un ndice de masa corporal (IMC)
mayor de 30 kg/m2. Para afrontar estos cambios en el
peso corporal de la poblacin en la actualidad se acepta
que los obesos pueden ser operados fuera de los hospitales, en tanto que hace unos 10 aos se consideraba que
no eran idneos para tales operaciones las personas con

un IMC mayor de 30.
Fases de la recuperacin del paciente

La recuperacin posanestsica del paciente es un proceso continuo y constante, que se puede dividir en tres
fases: temprana, intermedia y tarda (figura 121).6 La
valoracin durante la fase temprana incluye la medida
de parmetros fisiolgicos, como la presin sangunea,
el ritmo respiratorio y el grado de alerta (cuadro 1210).
La fase intermedia de recuperacin posanestsica se
prolonga hasta que el paciente se encuentra preparado
para ir a casa, se muestra clnicamente estable y es capaz
de permanecer en casa bajo el cuidado de un adulto responsable. Es slo al final de la fase tarda, cuando todas
las funciones psicomotoras vuelven a la normalidad,
cuando se considera listo al paciente para desarrollar su
vida normal en la calle, pata trabajar, para conducir, etc.7
Con la introduccin de los agentes anestsicos de
corta accin se pasa de una fase a otra de forma ms rpida y el periodo tardo se reduce de das a horas.
Cuadro 1210. Prueba de

recuperacin temprana
S
S
S
S
S
Ojos abiertos
Indica la fecha de su nacimiento
Orientacin (lugar, fecha, etc.)
Obedece rdenes
Prueba de Aldrete (actividad, respiracin, circulacin,
conciencia, color)
S Prueba de Stewart (conciencia y color)
S Prueba modificada de Stewart
144
Tanto la enfermera de la sala de recuperacin como

el anestesilogo, el cirujano, el paciente y el acompaante desempean funciones importantes en la determinacin del estado preparado para ir a su domicilio. La
decisin definitiva para conceder el alta a un paciente
despus de un procedimiento ambulatorio depende de
un mdico autorizado, con responsabilidad y conocimiento del caso del paciente. El algoritmo de transferencia de los pacientes de una fase a otra de recuperacin posanestsica incluye las siguientes fases.
Fase 1
Corresponde a la fase temprana de recuperacin posanestsica. La finalidad de esta fase es que el paciente
consiga un nivel de recuperacin suficiente que no obligue a un monitoreo intensivo ni a cuidados exhaustivos
por parte del personal de enfermera durante la fase 2.
Existen sistema de puntuacin desarrollados para indicar el momento en que un paciente puede ser transferido de la unidad de recuperacin posanestsica a la habitacin; el ms usado consta de los criterios clnicos de
alta descritos por Aldrete y Kroulit en 1970,8 que asignan una puntuacin de 0, 1 o 2 a la movilidad espontnea o al ser requerido, a la respiracin, a la circulacin
(presin arterial preoperatoria), el grado de conciencia
y a la coloracin cutnea o pulsioximetra. La puntuacin de 10 indicara las mejores condiciones de alta de
la unidad de cuidados posanestsicos (UCPA) (cuadro
1211). En los pacientes a quienes se les ha administrado una anestesia regional se puede utilizar la escala de
Bromage para valorar el grado de recuperacin motora
de las extremidades inferiores (cuadro 1212).
En la actualidad se acepta que existe un grupo de pacientes que pueden ser transferidos desde el quirfano
hasta la fase 2 de recuperacin. Antes de decidir la transferencia directa el anestesilogo debe comprobar que el
paciente respira, est alerta, responde, tiene signos vitales estables, es capaz de moverse con la mnima asistencia, tiene el dolor bien controlado y no presenta nuseas
ni vmito. Bsicamente, los criterios para ser transferido
de la fase 1 a la 2 son los siguientes (cuadro 1213):
S Signos vitales estables.
S Reflejos protectores recuperados.
S Ejecucin de rdenes.
Fase 2
La finalidad de esta fase es el alcance de recuperacin
suficiente para que el paciente sea dado de alta a su do-
(Captulo 12)
Cuadro 1211. Escala de Aldrete
Puntuacin
Movilidad espontnea o al requerirse
4 extremidades
2 extremidades
0 extremidades
Respiracin
Capaz de respirar y toser
Disnea/respiracin superficial
Apnea
Circulacin
TA " 20 mmHg de su nivel preoperatorio
TA " 20 a 50 mmHg de su nivel preoperatorio
PA + 50 mmHg de su nivel preoperatorio
Conciencia
Despierto
Se despierta al llamarle
No responde
Color*
Normal
Plido, ictrico, otro
Ciantico
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
* Se ha propuesto sustituir el color con la pulsioximetra, de manera

que la capacidad para mantener una saturacin > 92% con aire
ambiente se considera de 2, la necesidad de oxgeno suplementario para mantener una saturacin > 90% se considera de 1 y una
saturacin < 90% a pesar de oxgeno suplementario se considera
de 0. TA: tensin arterial; PA: presin arterial.
micilio de forma segura bajo los cuidados de un adulto

responsable. En esta etapa se inicia la ingestin oral lquida; el adulto responsable acompaa ya al paciente y
comienza a recibir las instrucciones para el alta.9
En la fase 2 de recuperacin los criterios para dar el
alta no pueden ser los mismos que en la fase 1. En consecuencia, la capacidad para andar, tolerar la ingestin
oral y orinar, y la ausencia de dolor importante, nuseas
y vmitos, son criterios importantes para el alta del paciente ambulatorio.
La medicin de los efectos residuales de los frmacos
anestsicos tiene cada vez ms importancia en el desarrollo de anestsicos para uso en ciruga ambulatoria.
Cuadro 1212. Escala de Bromage
Criterio
Movimiento libre de los pies y las
manos
Slo flexin de la rodilla, con movimiento libre de pies
No hay flexin de la rodilla, pero s
movimiento libre de pies
Imposibilidad para mover los pies y
las piernas
Grado de bloqueo
Nulo (0%)
Parcial (33%)
Casi completo
(66%)
Completo (100%)

Cuadro 1213. Pacientes que pueden
ser transferidos directamente a fase 2
desde el quirfano
S Pacientes que han recibido solamente anestesia local

S Pacientes que han recibido anestesia local con mnima
sedacin con frmacos de corta duracin
S Pacientes que han recibido anestesia regional, como
bloqueo de las extremidades superiores o inferiores
solos o en combinacin con sedacin mnima con frmacos de corta duracin (sin anestesia intradural o
epidural)
Existen dos razones fundamentales para llevar a cabo

estas mediciones; en primer lugar, proporciona informacin sobre la duracin de la actividad sedante de los
agentes anestsicos de vida corta; en segundo lugar,
brinda informacin acerca del momento en que el paciente se encuentra streetfit , esto es, listo para desarrollar una actividad diaria normal (trabajar, conducir,
etc.). Segn Korttila, la mxima duracin de los efectos
anestsicos, de acuerdo con una amplia variedad de pruebas cognitivas y psicolgicas, no es mayor de cinco horas, por lo que sugiere que las actividades con riesgo potencial de accidentes, como conducir vehculos, deben
ser evitadas durante las siguientes 24 h posanestsicas;
Harvard12 incluso recomienda no conducir vehculos en
las siguientes 48 h.
Se ha utilizado una gran variedad de pruebas psicomotoras en la valoracin de la recuperacin de una anestesia ambulatoria.
Los criterios clnicos mnimos para un alta segura
fueron sugeridos por Kottila (cuadro 1214).
Aldrete ha incluido cinco variaciones en su escala de
recuperacin posanestsica para adecuarla a las nuevas
necesidades de la ciruga ambulatoria: apariencia, severidad del dolor, capacidad para permanecer de pie y andar, tolerancia a los lquidos orales y capacidad para orinar espontneamente (cuadro 1215).
145
Cuadro 1214. Criterios para un alta

segura en ciruga ambulatoria
S Signos vitales estables durante al menos 1 h
S Ausencia de depresin respiratoria
S El paciente debe:
Estar orientado en persona, espacio y tiempo
Tolerar lquidos orales (beber antes del alta es recomendable pero no obligatorio)
Ser capaz de orinar (es recomendable pero no obligatorio, excluyendo la anestesia intradural o epidural, o la ciruga plvica)
Ser capaz de vestirse solo o con ayuda
Andar sin ayuda
S El paciente no debe tener:
Nuseas o vmitos
Dolor intenso
Hemorragia
S El paciente debe ser dado de alta por su anestesilogo
y su cirujano, o por la persona que ellos designen. Se
deben adjuntar instrucciones escritas para el periodo
posoperatorio en el domicilio, as como un telfono de
contacto con la persona a la que se puede consultar si
fuera necesario
S El paciente debe tener un adulto responsable que lo
acompae a casa y permanezca con l
alta entre quienes beban lquidos siguiendo rdenes

y quienes beban lquidos claros si lo deseaban.
En los lineamientos de cuidados posanestsicos se ha
eliminado la ingestin obligada de lquidos; en ellos
se recomienda que el consumo de lquidos no debe ser
parte de un procedimiento de alta y que pueden ser necesarios slo en pacientes escogidos y de modo individual. Por todo lo anterior, se le puede indicar al personal
mdico y de enfermera que beber lquidos no es un requisito para el alta, por lo que habr que modificar los
mtodos de este trmite.
Es necesario que el paciente

orine antes de ser dado de alta?
Ingestin de lquidos en la unidad
de cuidados posanestsicos
En el pasado haba renuencia de los clnicos para dar de
alta a los pacientes y que volvieran a su hogar si no haban ingerido lquidos por nuseas u otras razones. Las
publicaciones no son suficientes para valorar los beneficios de beber lquidos y retenerlos en el estmago antes
del alta. Schreiner y col. estudiaron a nios, advirtiendo
que haba una mayor frecuencia de nuseas y retraso del
Por costumbre se ha considerado que la miccin constituye un requisito para dar de alta al paciente despus de
operaciones ambulatorias, con el fin de que una vez en
su hogar no muestre retencin urinaria. Insistir en que
haya miccin antes del alta puede prolongar innecesariamente la permanencia en el hospital. Se ha sealado
que la incapacidad de orinar retrasa de 5 a 19% el alta.
La retencin urinaria en el posoperatorio puede ser causada por inhibicin del reflejo de miccin proveniente
146
(Captulo 12)
Cuadro 1215. Escala de Aldrete modificada para ciruga ambulatoria

Puntuacin
Movilidad espontnea o al ser requerido
4 extremidades
2 extremidades
0 extremidades
Respiracin
Capaz de respirar y toser
Disnea/respiracin superficial
Apnea
Circulacin (presin arterial preoperatoria)
TA " 20 mmHg de su nivel preoperatorio
TA " 20 a 50 mmHg de su nivel preoperatorio
PA + 50 mmHg de su nivel preoperatorio
Conciencia
Despierto
Se despierta al llamarle
No responde
Capacidad para mantener la saturacin de oxgeno
> 92 % con aire ambiente
Necesidad del oxgeno para mantener una saturacin > 90%
Saturacin de oxgeno < 90% a pesar de oxgeno inhalado
Vestuario
Seco y limpio
Hmedo pero estacionario o marcado
rea de humedad creciente
Dolor
Sin dolor
Dolor leve controlado con medicacin oral
Dolor severo que requiere medicacin parenteral
Deambulacin
Capaz de permanecer de pie y andar recto
Vrtigo cuando se incorpora
Mareo cuando est en decbito supino
Alimentacin precoz
Capacidad para beber lquidos
Nuseas
Nuseas y vmitos
Diuresis
Ha orinado
No orina pero est conforme
No orina y est molesto
Nivel de actividad
El paciente ser capaz de ambular en el nivel que tena antes de la operacin
S Marcha segura, sin mareos o similar al nivel que tena antes de la operacin
S Necesita auxilio
S Incapaz de caminar
Nuseas y vmitos
El paciente debe tener un nivel mnimo de nuseas y vmitos antes de ser dado de alta
S Mnimo: desaparecen satisfactoriamente o con medicamentos
S Moderados: desaparecen satisfactoriamente o con frmacos intramusculares
S Intensos: persisten despus de repetir el tratamiento
Dolor
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
147
Cuadro 1215. Escala de Aldrete modificada para ciruga ambulatoria (continuacin)

Puntuacin
El paciente debe tener dolor mnimo o no tenerlo antes de ser dado de alta
El nivel del dolor debe ser aceptable para el propio paciente
El dolor debe ser controlable con analgsicos orales
El sitio, el tipo y la intensidad del dolor deben ser congruentes con las molestias previstas en el posoperatorio
S Dolor aceptable
S Dolor inaceptable
Hemorragia por la incisin
La hemorragia posoperatoria debe ser congruente con la prdida hemtica prevista con el mtodo
Mnima: no necesita cambios de apsitos
Moderada: se necesitan dos cambios de apsitos
Intensa: se necesitan ms de tres cambios de apsitos
2
1
2
1
0
Puntuacin mxima = 10. Las personas que tienen 9 puntos o ms estn aptas para volver a su hogar. TA: tensin arterial; PA: presin arterial.
de la manipulacin quirrgica, la administracin excesiva de soluciones que culmina en distensin vesical, la

administracin de opiceos, dolor, ansiedad y los efectos residuales del anestsico raqudeo o epidural. Entre
los factores de riesgo de sufrir retencin estn los antecedentes de historia previa, la raquianestesia/anestesia
epidural, las operaciones plvicas o urolgicas y el sondeo en el perioperatorio. Los lineamientos de cuidados
posanestsicos recomiendan que la exigencia rutinaria de orinar antes del alta no sea parte del procedimiento de vuelta al hogar, dado que quiz slo se necesite en pacientes seleccionados. Si se juzga que la
miccin es parte integral de la recuperacin, el paciente
puede volver a su hogar con indicaciones claras de solicitar auxilio mdico si no puede expulsar orina al trmino de seis a ocho horas posteriores al alta.
Dolor en el posoperatorio
Uno de los criterios principales para realizar operaciones ambulatorias es la existencia de un mnimo dolor en
el posoperatorio, que se pueda controlar con analgsicos orales. A pesar de innumerables medios para lograr
la analgesia, el dolor sigue siendo la explicacin ms
frecuente de retraso en el alta, de contacto con el mdico
de la familia y de hospitalizaciones imprevistas. Para
combatir eficazmente el dolor es importante conocer sus
caractersticas y definir todos los factores predictivos de
su surgimiento con gran intensidad en el posoperatorio.
El control del dolor despus de la ciruga se debe iniciar durante la misma o en circunstancias ptimas antes
de ejecutarla, para que el restablecimiento del paciente
sea indoloro. La estrategia puede ser multimodal, para
lo que se utilizarn antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), opioides y tcnicas con anestsicos locales.
Los AINE han tenido una aceptacin cada vez mayor
para combatir el dolor posoperatorio; adems de producir una analgesia eficaz, sus efectos contra la inflamacin son tiles para aplacar el edema local y as reducir
al mnimo el uso de opioides y sus efectos adversos. Hay
que considerar el momento de administracin de los antiinflamatorios mencionados; si la tcnica operatoria
fue breve el empleo como premedicacin de AINE por
va oral permite que ejerzan su accin y eficacia cuando
el paciente recupera la conciencia. Incluso por va intravenosa se requieren al menos 30 min para que los AINE
ejerzan su accin. Los preparados parenterales son ms
caros que sus equivalentes ingeribles.
La infiltracin de anestsicos locales en la incisin y
los bloqueos de los nervios perifricos son procedimientos sencillos y seguros que han terminado por ser
parte importante de la estrategia multimodal para lograr
una analgesia posoperatoria fuera de los hospitales. La
morfina intraarticular puede ser til para aplacar la
intensidad del dolor y el consumo de opioides en el posoperatorio de ciruga ortopdica. Los opioides siguen
siendo los analgsicos perioperatorios primarios, a pesar de que ocasionan nuseas, vmitos y sedacin, los
cuales son elementos que pueden retrasar el alta. En las
tcnicas ambulatorias ms penetrantes habr que usar
opioides de larga accin, como la morfina, en un intento
por evitar las nuseas y los vmitos en el posoperatorio.
El dolor que siente la persona al estar en la UCPA se
debe combatir de inmediato con dosis pequeas de analgsicos opioides potentes de accin rpida. Claxton y
col. observaron que las dosis equipolentes de fentanilo
y morfina generaron analgesia en el paciente dentro de
la UCPA; la morfina tuvo un efecto analgsico ms sostenido, pero origin ms crisis de nuseas y vmitos
despus del alta. El fentanilo es un opioide de accin
breve, por lo que su uso en la UCPA se debe acompaar
de la ingestin de un frmaco que genere una analgesia
ms duradera.
148
Nuseas y vmitos en el posoperatorio

Los NVPO siguen siendo un problema frecuente y molesto despus de las operaciones ambulatorias. A pesar
de los progresos en el campo de la anestesia, la incidencia de ambas complicaciones es de aproximadamente
30%. Las nuseas y el vmito rara vez causan la muerte,
pero desde la perspectiva del paciente constituyen situaciones muy molestas. Evitar su aparicin constituye una
prioridad absoluta en los pacientes recin operados, al
grado de que aceptan gastar incluso 1 000 pesos de su
propio dinero para obtener un efecto antiemtico eficaz.
Para tratar eficazmente a los pacientes es necesario
identificar los factores de riesgo generadores de nuseas
y vmitos en el posoperatorio. Apfel y col. elaboraron
una puntuacin simplificada de riesgo que comprenda
cuatro elementos de prediccin: sexo femenino, antecedentes de NVPO o cinetosis, no fumar y el uso de opioides en el posoperatorio. En situaciones en las que no haba un solo factor de riesgo o aparecan alguno o los
cuatro la incidencia de NVPO fue de 10, 20, 39, 61 y
79%, respectivamente (cuadro 1216).
La dexametasona se ha utilizado eficazmente para
combatir las nuseas y el vmito en pacientes que reciben quimioterapia. Algunas investigaciones han demostrado su utilidad para evitar y combatir los NVPO.
La eficacia de 8 mg de dexametasona fue similar a la de
4 mg de ondansetrn despus de operaciones ginecolgicas ambulatorias.
Se han utilizado innumerables combinaciones de
antiemticos; la ms comn ha sido la de un antagonista
de la 5HT3 con un antagonista de dopamina o con dexametasona. Tambin con las combinaciones de droperidol y ondansetrn se ha logrado una disminucin de al
menos 90% de la frecuencia de NVPO, dado que el pri-
Cuadro 1216. Estimacin del riesgo de que

surjan nuseas y vmito posoperatorios
despus de la anestesia por inhalacin
Numero de factores de
riesgo para que surja NVPO
Riesgo porcentual
de NVPO %
0
1
2
3
4
10
20
39
61
79
Entre los factores de riesgo para que surjan NVPO estn ser del
sexo femenino, no fumar, haber tenido en ocasiones anteriores
NVPO o cinetosis y el consumo previo de opioides. NVPO: nuseas
y vmito posoperatorios.
(Captulo 12)
mer frmaco combate las nuseas en mayor grado que el
vmito, en tanto que priva la situacin contraria en el
caso de los antagonistas de 5HT3. Abiv y col. demostraron que tambin la combinacin de un antagonista de
5HT3 con droperidol o dexametasona tiene una mayor
eficacia para evitar los NVPO.
CONCLUSIONES
La ciruga y la anestesia ambulatorias brindan una atencin adecuada y segura, con un alto grado de satisfaccin para el paciente, y las siguientes ventajas:
S Se alteran en mnimo grado el estilo de vida del paciente y su dinmica familiar.
S Se brinda una atencin ms individualizada.
S Los costos se reducen sin necesidad de sacrificar
la seguridad.
S Existe menos incapacidad posoperatoria y un regreso mucho ms rpido a las labores cotidianas.
S Existe menor riesgo de contaminacin o infeccin
intrahospitalaria.
S Disminuye los costos, aumenta el campo de la investigacin y ampla el horizonte de trabajo del
personal de anestesiologa.
Las desventajas de este sistema de atencin quirrgica
parecen ser muy pocas, entre las cuales se incluyen las
siguientes:
Si bien el cirujano tiene la oportunidad de explorar y
valorar al paciente al programar una operacin, el anestesilogo no tiene la misma oportunidad de acceso al paciente de acuerdo con algunos sistemas de programacin y admisin en hospitales y unidades quirrgicas,
sobre todo en el sector privado de atencin mdica, acaparado actualmente por aseguradoras, las cuales designan fechas, horarios y lugares de programacin anestesicoquirrgica mediante su personal administrativo,
totalmente ajeno a las necesidades del anestesilogo.
Mltiples grupos o sociedades mdicas que han implementado unidades de ciruga ambulatoria lo han hecho ajenos a la opinin de la comunidad de anestesilogos o con pocas aportaciones de ellos, lo que deriva en
sistemas de trabajo e instalaciones que no toman en
cuenta las necesidades propias del acto anestsico.
Dado el xito de los programas de ciruga ambulatoria, sobre todo en la disminucin de los costos, ha surgido una actitud tendiente a escatimar cada vez ms gastos; por desgracia, son los implementos de ndole

anestsica los que en primer lugar se intenta sacrificar
con el supuesto fin de optimizar los recursos, haciendo
149
de la prctica anestsica un ambiente hostil, estresante

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Captulo
13

del paciente geritrico
Antonio Castellanos Olivares, Petra Isidora Vsquez Mrquez
ten ser intervenidos quirrgicamente, ya sea de manera

electiva o, desafortunadamente, de urgencia. El ndice
de procedimientos quirrgicos es directamente proporcional al aumento de la edad. Se practican cerca de 136
intervenciones por cada 100 000 habitantes de 45 a 64
aos de edad, pero stas aumentan a 190 por cada
100 000 en los pacientes de 75 aos de edad en adelante.
Dado que el envejecimiento es una experiencia nica y
personal, cada paciente que va ser sometido a ciruga se
debe abordar de manera individual. Se suele definir al
anciano normal como una persona con un margen estrecho de reserva de todos los rganos y aparatos del
cuerpo humano. La valoracin de la reserva funcional
ha llegado a ser la parte ms importante en el plan anestsico del paciente senil, siendo un marcador pronstico
integral. El conocimiento de la reserva y de la capacidad
funcional del organismo ayudar a minimizar los riesgos de la anestesia y de la ciruga. Se estima que al menos 50% de los sujetos con una edad superior a los 65
aos requerirn ciruga antes de morir. Por lo tanto, cada
vez es ms comn administrar anestesia a los pacientes
de mayor edad, lo cual ha motivado a los anestesilogos
a perfeccionar, refinar y crear nuevas tcnicas anestsicas que ofrezcan un alto margen de seguridad y calidad
en la atencin mdica. Contrario a lo que suceda en los
primeros aos del siglo pasado, en los que se pensaba que
las personas mayores de 50 aos no deberan ser intervenidas quirrgicamente, actualmente existe suficiente
evidencia cientfica para que la ciruga no sea diferida,
tomando exclusivamente como criterio la edad cronolgica, pues existe una gran variabilidad en el proceso de
envejecimiento de una persona a otra e incluso entre los
aparatos y sistemas de una misma persona, por lo que es
ms trascendente considerar la edad fisiolgica.4
Aunque el envejecimiento es un fenmeno universal e

inevitable, ningn ser humano tiene el deseo consciente
y genuino de envejecer; nadie puede contemplar con
ecuanimidad la decadencia gradual de sus funciones y
permanecer impasible ante el deterioro progresivo de la
apariencia fsica.1 Afortunadamente, con los adelantos
en la atencin mdica y el mejoramiento de las condiciones de vida, existe un cambio en la pirmide poblacional, ya que actualmente existe un estrato constituido
por individuos de 65 aos de edad o ms y se espera que
para 2050 entre 13 y 20% de la poblacin mundial formar parte de ese estrato. Por otro lado, el aumento de
la expectativa de vida promedio de la poblacin es un
hecho real que determin el establecimiento de un sector de personas que han sido denominadas como ancianas o de la tercera edad, que incluye a personas mayores de 60 aos, aunque existe la percepcin de que la
edad no es un parmetro exacto para medir la senectud,
ya que en muchas ocasiones la edad cronolgica no
coincide con la biolgica.2 La Organizacin Mundial de
la Salud considera como anciana a toda persona con 60
aos de edad o ms. A pesar de que no existe un criterio
unnime de cundo comienza la senectud en el hombre,
sta se debe enmarcar en el momento en que inicia el envejecimiento biolgico y no en el cronolgico, debido
a que el proceso es muy variable de un individuo a otro.
Desde el punto de vista fisiolgico, algunos pacientes
pueden parecer octogenarios jvenes al compararlos
con otros que son considerados sexagenarios relativamente viejos, afirmndose que la edad cronolgica es
menos importante que la edad biolgica en lo que concierne al riesgo de complicaciones perioperatorias.3
A medida que la poblacin envejece aumenta la probabilidad de que los integrantes de mayor edad necesi151
152
El papel de la anestesiologa en el manejo del paciente senil ha sido fundamental, ya que aplica un enfoque
basado en los preceptos de la medicina perioperatoria,
en el que la intervencin del anestesilogo a partir de la
etapa preoperatoria, los cuidados y las medidas teraputicas que se aplican durante el periodo transoperatorio,
la vigilancia y el tratamiento durante el posoperatorio
exigen una actuacin ms precisa con una atenuacin de
los factores de riesgo y la bsqueda de indicadores de
buen pronstico basados en las maniobras que han demostrado un mayor beneficio de acuerdo con lo que dicta la medicina basada en evidencias cientficas. Este enfoque ha sido esencial para el crecimiento de la
especialidad, pero sobre todo para el bienestar y la seguridad del paciente, que continan siendo la misin primordial del buen anestesilogo.5
En 2005, durante la reunin anual de la American Society of Anesthesiologists (ASA), Mark Warner pidi a
los anestesilogos que aumentaran el campo profesional y que ampliaran las labores tradicionalmente limitadas a la sala quirrgica y a la sala de recuperacin en el
periodo posoperatorio inmediato, para atender a ms
pacientes crticamente enfermos tanto en el quirfano
como en la unidad de cuidados intensivos. Del mismo
modo, Ronald D. Miller encabez un grupo de trabajo
dedicado a identificar los retos de la anestesia para
2025, e hizo hincapi en que los anestesilogos tienen
la necesidad de modificar los paradigmas de su prctica
profesional a fin de asegurar una posicin de liderazgo
en la medicina del futuro. Lo anterior implica la expansin de su rea laboral para incorporarse al manejo perioperatorio de los pacientes, brindando a los cirujanos la
garanta de que sus pacientes estn perfectamente preparados para la ciruga y de que el anestesilogo est debidamente capacitado para atender las posibles complicaciones de acuerdo con los factores de riesgo identificados
previamente en los pacientes mediante la valoracin preanestsica, de modo que cuantifica el papel de las enfermedades intercurrentes como factores determinantes del
riesgo anestsicoquirrgico y considera las complicaciones relacionadas con el estado cognitivo y con los
tiempos de recuperacin del paciente geritrico.6,7
Cuando nos referimos a un paciente geritrico hablamos de una persona mayor que tiene problemas especficos que el anestesilogo debe resolver satisfactoriamente. Las necesidades que presenta son de diversa ndole,
ya que van desde las psicolgicas depresin, demencia, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, etc. hasta las anatomofisiolgicas hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus, insuficiencia
renal, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, eventos vasculares cerebrales, insuficiencia coronaria, etc.
(Captulo 13)
Se acepta que a partir de la sexta dcada de la vida,
debido al proceso de envejecimiento natural y a las
enfermedades coexistentes, aparece una disminucin
de la capacidad de reserva funcional de diversos rganos y sistemas del cuerpo humano, por lo que es de esperar que exista una mayor probabilidad de complicaciones, influyendo de manera directa los diagnsticos
coasociados a la ciruga. Todo lo anterior exige un mayor esfuerzo para prevenir la morbimortalidad secundaria al acto anestsico quirrgico. Por esta razn, durante
la valoracin preanestsica se deben tomar en cuenta los
cambios especficos que acompaan al envejecimiento,
las enfermedades intercurrentes y el impacto que tienen
sobre la homeostasis del paciente.810
La evaluacin preoperatoria es una tarea compleja y
multidisciplinaria que incluye el establecimiento del
riesgo anestsico, la solicitud de exmenes de laboratorio y estudios de gabinete para evaluar el estado preoperatorio, y la obtencin del consentimiento para la anestesia. Adems, es necesario obtener la informacin
pertinente, como la edad, el peso, el historial mdico, la
medicacin actual, la experiencia vivida con procedimientos anestsicoquirrgicos previos, el tiempo de
ayuno y la capacidad cognitiva y mental. Los cambios
anatmicos y fisiolgicos que se producen con la edad
constituyen caractersticas muy diferentes a las del paciente joven; la hipotermia, la deshidratacin, los problemas electrolticos, los cambios de volumen por prdidas en el tercer espacio, las funciones renal o cardiaca
disminuidas y las variaciones farmacodinmicas son
puntos muy importantes en la planificacin del cuidado
para el adulto mayor. Habitualmente el anestesilogo se
entrevista con el paciente para determinar la mejor combinacin y dosificacin de frmacos. Se sensibiliza a los
pacientes para que proporcionen una informacin veraz
y exacta durante la entrevista, con la finalidad de que se
puedan seleccionar los medicamentos ms apropiados;
por ejemplo, un paciente alcohlico, usuario de drogas
o con antecedente de consumo de ViagraR, puede tener
una mayor interaccin con los agentes anestsicos, lo
cual pone en peligro su vida. Muchas veces la presencia
de enfermedades crnicas que requieren estabilizacin
para llevar al cabo la ciruga propuesta exigen una preparacin ms compleja e intencionada del equipo mdico y de enfermera, con el fin de garantizar un tratamiento anestsico seguro y eficaz, despus del cual el
paciente debe regresar a su estado de normalidad.11,12
La reserva funcional depende en gran medida de la
capacidad fisiolgica; la mejor manera de evaluarla comienza con la relatora y la cuantificacin de las actividades de la vida diaria de cada paciente. Estas actividades comprenden tres esferas fundamentales:13,14
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente geritrico

1. Fsica: capacidad que tiene una persona para ejecutar por s sola las actividades bsicas de la vida
diaria, como alimentarse, vestirse, baarse, caminar y controlar los esfnteres.
2. Instrumental: se valoran las habilidades y la
capacidad para interactuar con el mundo, como tomar un taxi, conducir un vehculo, hacer compras,
administrar el dinero y hacer trabajo ligero.
3. Social: refleja el dominio de s mismo y del entorno, como pertenecer a clubs, ir a fiestas y mantener
un proceso adecuado de socializacin.
Otro aspecto importante es conocer la relacin que
guarda la farmacocintica con el envejecimiento como
consecuencia de un fenmeno progresivo que se caracteriza por una disminucin gradual de diferentes funciones, muchas de las cuales repercuten de forma directa en
la biotransformacin de los medicamentos.15
La disminucin de las funciones fisiolgicas comienza a manifestarse en el hombre de manera gradual
entre los 25 y los 30 aos de edad a un ritmo que se puede asemejar a un proceso de orden cero aparente, con
acusadas variaciones interindividuales segn los hbitos personales, el estilo de vida, el estado nutricional y
las condiciones patolgicas. El grado de afectacin sobre algunas funciones fisiolgicas es mayor a los 65
aos de edad, como se puede observar en los parmetros
referidos en el cuadro 131. Esos cambios obligan a hacer consideraciones farmacocinticas que alteran el
efecto de diferentes frmacos como consecuencia de una
Cuadro 131. Modificaciones

secundarias a la edad
Variable
Albmina srica
Metabolismo basal
Masa celular
Agua total
Agua total
Gasto cardiaco
Fluido intracelular
FS cerebral
FS heptico
FS renal
FS tisular
Filtracin glomerular
Disminucin
por ao a partir
de 25 aos
de edad (%)
M
F
M
F
0.25
0.38
0.20 a 1.5
0.16
0.20
0.13
0.75
0.38
0.35 a 0.5
0.3 a 1.5
1.1 a 1.9
1.3
0.66
Disminucin
por ao a partir de 65 aos
de edad (%)
10
15.2
8 a 60
6.4
8
5.2
30
15.2
14 a 20
1.2 a 60
44 a 76
52
26.4
153
prdida progresiva de la actividad funcional; se pueden

modificar en grado variable los procesos de absorcin,
distribucin, metabolismo y excrecin, lo que puede
incrementar la presencia de efectos adversos por sobredosificacin si no se modifican los esquemas teraputicos de acuerdo con la edad de los pacientes.16
Est ampliamente estudiando que la edad por s sola
no es un factor de riesgo para la anestesia y la ciruga,
sino que la comorbilidad y los cambios fisiolgicos propios de los ancianos son los que realmente determinan
un aumento en las tasas de morbimortalidad de esta poblacin. En sntesis, los principales objetivos de la evaluacin preoperatoria son:
1. Reducir la morbimortalidad perioperatoria.
2. Recabar informacin de la historia clnica y evaluar los estudios de laboratorio y de gabinete.
3. Establecer los riesgos anestsicoquirrgicos.
4. Informar al paciente del plan anestsico y reducir
su grado de ansiedad.
5. Obtener el consentimiento informado.
6. Mejorar la calidad de atencin mdica.17
Se define como riesgo quirrgico la probabilidad de que
con la ciruga no se obtengan los resultados deseados en
un paciente concreto. Es importante determinar en una
etapa inicial el estado que guarda el paciente, as como
la presencia de diferentes factores de riesgo, para tomar
la decisin adecuada. En el cuadro 132 se mencionan
los factores asociados a una mayor frecuencia de complicaciones.
Otro factor de riesgo comn en el paciente geritrico
es la asociacin de enfermedad vascular perifrica y enfermedad de las arterias coronarias, lo cual se presenta
en 30% de los casos con un riesgo quirrgico de 6 a 18%
(cuadro 133).
Cuadro 132. Factores de riesgo de
complicaciones perioperatorias
Edad > 60 aos asociada a falla renal aguda
Presencia de otras enfermedades o reaccin
a medicamentos
Pobre estado general de salud
Falta de buena condicin fsica e inmovilidad
Ciruga de urgencia con deshidratacin y
descompensacin del paciente
Delirio, depresin, trastornos electrolticos
Magnitud de la ciruga necesaria con deterioro funcional
Incontinencia al egreso
Infecciones: neumona, infeccin urinaria
Desnutricin, lceras de presin
Tromboembolismo pulmonar
6%
10 a 15%
5%
7%
33%
10 a 50%
32%
11%
23%
61%
5%
154
Cuadro 133. Estratificacin del riesgo cardiaco

Riesgo
Bajo
Menor
Intermedio
Mayor
Factores clnicos de riesgo cardiaco

nicamente enfermedad vascular
Electrocardiograma anormal, ritmo no sinusal,
hipertensin arterial no controlada, ataque
cardiaco
Angina de pecho estable, infarto del miocardio antiguo, insuficiencia cardiaca compensada, insuficiencia renal, diabetes mellitus
Angina de pecho inestable, infarto agudo del
miocardio < 1 ao, insuficiencia cardiaca
descompensada, bloqueo auriculoventricular de tercer grado, arritmias ventriculares
sintomticas y supraventriculares no controladas con respuesta ventricular, enfermedad valvular descontrolada
Es sumamente importante evaluar la capacidad funcional que guarda el paciente senil antes de la ciruga de
acuerdo con la evaluacin propuesta por Eagle y Berger,
quienes expresaron esa capacidad en equivalentes metablicos (MET). En reposo el consumo basal de oxgeno para un adulto de 40 aos con un peso de 70 kg es de
3.5 mL/kg/min. Se considera que una persona con ms
de 10 MET tiene una capacidad excelente; es buena de
7 a 10 MET, moderada de 4 a 6 MET y escasa cuando
es menor de 4 MET (cuadro 134).
Es bien sabido que el interrogatorio del anciano suele
ser una tarea difcil, ya que con frecuencia el paciente
cursa con trastornos de la audicin y prdida de la memoria. Adems, la historia clnica es muy amplia debido
a la existencia de una gran cantidad de sntomas, como
reflejo de las enfermedades asociadas. Solamente una
minora de los pacientes son los que darn una descripcin clara de su enfermedad, siempre y cuando se logre
guiar la entrevista con preguntas concretas, que debern
estar dirigidas a los sistemas orgnicos que se pueden
afectar durante la anestesia.18
(Captulo 13)
1. Antecedentes familiares: con especial mencin
de las enfermedades influidas por factores ambientales (asma) o hereditarias (dficit de seudocolinesterasa).
2. Antecedentes personales: se debe obtener informacin sobre enfermedades previas, intervenciones quirrgicas, accidentes y teraputica aplicada.
Tambin se atender a los aspectos principales de
la enfermedad quirrgica actual y los sistemas
afectados.
3. Interrogatorio por aparatos: el entrevistador revisa cada sistema desde la cabeza hasta los pies,
con objeto de que ningn sntoma o signo se le
pase por alto. En los sntomas generales es importante recabar informacin relacionada con prdida
de peso reciente, astenia, adinamia y fiebre. En la
exploracin fsica del rostro se deben utilizar las
escalas con la mayor sensibilidad y especificidad
para predecir una intubacin difcil, corroborando
siempre las condiciones de la dentadura si es
propia o postiza, si hay sangrado de las encas
y la capacidad para abrir bien la boca.
Aparato respiratorio. Ser fundamental valorar la permeabilidad de la va area y descartar la existencia de
patologas concomitantes, como enfisema, bronquitis e
infecciones agudas o crnicas de las vas respiratorias,
as como evaluar la presencia de tos, expectoracin, dificultad respiratoria y dolor en el pecho. Si el tiempo lo
permite, se debern proporcionar medidas profilcticas
y teraputicas; por ejemplo, en el caso de los fumadores
crnicos se recomienda dejar de fumar nueve meses antes de la ciruga o al menos 15 das antes de la misma,
y en casos de urgencia hasta 24 h antes del procedimiento anestsico (figura 131).
60
52
50
Cuadro 134. ndice metablico

ndice
1 MET
2 MET
3 MET
4 MET
% 40
33
Caractersticas
Obedece rdenes, como comer, vestirse, usar
el tocador, caminar en el cuarto
Trabajo ligero en casa: lava trastes o trabajo
leve de jardinera
Camina de una a dos cuadras, hace trabajo
pesado en casa, se divierte, baila, juega
golf, etc.
Realiza actividades deportivas, como tenis,
natacin, ftbol
30
20
12
10
0
ASA 1
ASA 2
ASA 3
ASA 4
ASA 5
Figura 131. Estado fsico de los pacientes geritricos.

Sistema circulatorio. Se deber evaluar la presencia
de insuficiencia cardiaca congestiva, miocardiopata,
cardiopata isqumica, hipertensin arterial, angina de
pecho, insuficiencia cardiaca y disritmias cardiacas,
que son ms frecuentes en la poblacin geritrica. Se ha
demostrado que ms de 50% de los trastornos obtenidos
mediante la valoracin preanestsica se asocian con enfermedades cardiovasculares, aunque un alto porcentaje de los sujetos permanecen asintomticos, ya que existen mecanismos compensadores que mantienen la
funcin cardiaca basal dentro de los lmites normales.
Sistema musculosqueltico. Valorar el grado de severidad de la artritis y la prdida de la fuerza muscular,
ya que pueden producir una marcada reduccin de la
movilidad torcica o cervical, con una disminucin severa de los espacios intervertebrales.
Aparato urogenital. En el envejecimiento se produce de forma fisiolgica una disminucin del aclaramiento de creatinina, una reduccin del flujo total y un
descenso ms lento y a la vez compensador de la filtracin glomerular. Por lo tanto, se debe interrogar intencionadamente sobre enfermedades renales, tratamiento
con dilisis, presencia de clculos renales, dificultad en
la miccin, etc.
Perfil personal y social. Es sumamente importante
conocer el tipo de medicamentos que ingiere el paciente, en especial tranquilizantes, analgsicos, antihipertensivos, insulina, hipoglucemiantes orales, corticoides
y anticoagulantes. Finalmente, se debe realizar un examen del estado mental, mediante algunas de las siguientes: En qu ao estamos, qu fecha y da de la semana
es hoy?, cul es su nacionalidad?, qu ciudad es esta
y en qu hospital estamos? El recomendado por la mayora de autores es el MiniMental State Examination
(MMSE) de Folstein, que tiene una sensibilidad de 89%
y una especificidad de 66%. La escala de Glasgow es
otra herramienta til porque es simple, clara y confiable19,20 (cuadro 135).
En todo paciente sometido a ciruga es fundamental
determinar en qu parte de la historia natural o curso clnico se encuentra ubicado el paciente, reconocer las
condiciones de comorbilidad y valorar la vigencia y
pertinencia de los estudios de laboratorio o de gabinete
biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, radiografa de trax, espirometras, electrocardiograma, todo esto con la finalidad de optimizar el manejo intraoperatorio y prevenir o tratar de
manera oportuna las complicaciones posoperatorias.21,22
La anestesia es un componente indispensable para la
realizacin exitosa de cualquier procedimiento quirrgico o diagnstico. Sin embargo, los pacientes geritricos, sobre todo los mayores de 85 aos de edad, pueden
155
Cuadro 135. Escala de coma de Glasgow

Caracterstica
Apertura de ojos
Espontnea
A una orden verbal
Al dolor
Ninguna
Respuesta verbal Orientada, conversa
Desorientada, conversa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
Respuesta motora Obedece rdenes verbales
Localiza el dolor
Flexin/retiro
Flexin anormal (decorticacin)
Extensin (descerebracin)
Ninguna
Total
Puntos
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
3 a 15
presentar alteraciones fsicas propias de la edad o enfermedades asociadas de comorbilidad que aumentan el
riesgo perioperatorio. Por ello es muy importante que el
anestesilogo conozca los procesos anatomofisiolgicos, con el fin de que el paciente senil llegue al quirfano en las mejores condiciones y pueda responder al estrs anestsicoquirrgico de manera adecuada y evitar
resultados indeseables o fatales; es gracias a esto que
cada da es ms comn ver a pacientes adultos mayores
sometidos a ciruga. Keller inform que de los 40 millones de cirugas efectuadas en 2000 en EUA, 14.7 millones fueron en personas mayores de 65 aos de edad.23,24
En 2001 Arbous public los resultados de un estudio
de cohorte que incluy 869 483, pacientes sometidos a
ciruga; de ellos, 811 murieron dentro de las primeras 24
h despus de que recibieron la anestesia general balanceada (AGB) o anestesia combinada (AGB + bloqueo
peridural); 15% (119) de las muertes fueron atribuidas
a la anestesia, con una incidencia de mortalidad perioperatoria de 8.8 (IC 95%, 8.2 a 9.5)/10 000. La muerte
atribuida a la anestesia fue de 1.4 (IC 95%, 1.1 a 1.6),
mientras que 52% se asociaron a trastornos cardiovasculares y 48% a la tcnica anestsica (10% por un mal
manejo de la ventilacin y 10% por monitoreo inadecuado; en 25% existi una preparacin preoperatoria
deficiente). Otros errores frecuentes fueron las fallas
durante la induccin, la seleccin inadecuada de la tcnica anestsica, la impericia del anestesilogo, el tratamiento ineficaz de los trastornos cardiovasculares y el
monitoreo insuficiente durante la emersin. En el posoperatorio inmediato predominaron la falta de vigilancia
156
de los pacientes y la comunicacin inadecuada con el

personal encargado de los cuidados posanestsicos.25
En el paciente senil puede ser difcil distinguir entre
los rganos sanos y los que tienen una reserva disminuida, asociada con cambios importantes en el corazn, los
pulmones, el rin, el hgado o el cerebro, los cuales aumentan el riesgo operatorio. Los procedimientos de
riesgo elevado incluyen procedimientos vasculares articos, operaciones de emergencia, procedimientos vasculares perifricos y procesos prolongados asociados a
grandes prdidas de sangre y lquidos. Las cirugas de
riesgo intermedio son la endarterectoma, los procedimientos intraperitoneales e intratorcicos, la ciruga ortopdica y la ciruga de prstata. Las intervenciones de
poco riesgo son procedimientos endoscpicos, las operaciones de la piel y del pecho, la ciruga de catarata y
los procedimientos superficiales. Si el paciente ha tenido revascularizacin coronaria en los ltimos cinco
aos y no ha presentado ningn sntoma se puede someter a ciruga. Si tiene sntomas recurrentes con una evaluacin coronaria negativa mediante angiografa o
prueba de esfuerzo recientes puede ser sometido a operacin. Si los resultados de la prueba diagnstica son
positivos se debe diferir la ciruga hasta mejorar las condiciones del paciente.26 Tambin es conveniente considerar los cambios cardiovasculares primarios y secundarios condicionados por la edad; los primeros ocurren
sobre los vasos sanguneos como consecuencia de cambios a nivel de las fibras de elastina y colgeno; los segundos son cambios morfolgicos que ocurren en la pared del ventrculo izquierdo por disminucin de los
miocitos. Est ampliamente documentado que hay alteraciones en las fibras de conduccin por disminucin
del nmero de clulas del nodo senoauricular. Estos
cambios deprimen la contractilidad y aumentan la presin de llenado ventricular, disminuyendo la sensibilidad de los receptores b adrenrgicos conforme avanza
la edad. Por otro lado, la presin arterial media y la presin del pulso se encuentran aumentadas.27
La funcin del sistema vascular asegura la eficiencia
mecnica de los vasos perifricos y la bomba cardiaca,
con aumento de las resistencias vasculares perifricas.
Los cambios cardiovasculares ms importantes en el
sistema autnomo son la disminucin de la estimulacin de los receptores b y un aumento en la actividad de
los receptores del sistema nervioso simptico, lo que
permite que el incremento en la demanda metablica y
la labilidad intraoperatoria sea bien tolerado por el anciano.28 Esto no ocurre cuando hay hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad isqumica, cardiomiopata
hipertrfica y enfermedad valvular. Los problemas se
presentan cuando disminuye la distensibilidad del ven-
(Captulo 13)
trculo izquierdo durante la distole, aumentando la presin diastlica del ventrculo izquierdo; si esta presin
se propaga retrgradamente a la circulacin pulmonar
hay congestin de las venas pulmonares y riesgo de edema pulmonar agudo. El uso de diurticos o inotrpicos
puede exacerbar la disfuncin diastlica. Otto y col. demostraron que la esclerosis de la vlvula artica es frecuente en los ancianos y se asocia con un aumento del
riesgo de muerte de 50%.29 Se ha postulado que las calcificaciones de la vlvula mitral producen aumento del
volumen de choque, disminucin del gasto cardiaco y
aumento de la presin arterial sistlica y de la velocidad
de llenado temprano durante la sstole.30
Los objetivos de la anestesia en el paciente geritrico
sern acordes al tipo de tcnica que se requiera segn las
condiciones del paciente y el tipo de ciruga. La meta
ser provocar un estado de inconsciencia, producir amnesia y proporcionar analgesia y la relajacin neuromuscular necesaria para asegurar la manipulacin quirrgica. Para alcanzar estos objetivos se pueden usar
una gran variedad de medicamentos con amplio margen
de seguridad, menos efectos secundarios y buena aceptacin por el paciente, como los anestsicos intravenosos o inhalatorios, los analgsicos, los sedantes, los hipnticos y los agentes bloqueadores neuromusculares,
como el cisatracurio y el vecuronio.31
Las tcnicas anestsicas pueden incluir anestesia general balanceada, inhalatoria o intravenosa total, anestesia regional (espinal, epidural y bloqueos perifricos)
o anestesia local. Cada tcnica tiene ventajas y desventajas, y la decisin final depender de las condiciones
del paciente y de los objetivos de la ciruga. La anestesia
regional parece disminuir en el paciente anciano las respuestas endocrina, metablica y catablica durante el
estrs quirrgico; adems, la confusin y desorientacin
posoperatorias son menores, existe menor sangrado
transoperatorio, no hay invasin al rbol traqueobronquial, los reflejos de proteccin de la va area se conservan y disminuyen la incidencia de trombosis venosa
profunda por la vasodilatacin perifrica que produce el
bloqueo; adems, los anestsicos locales inhiben la
agregacin plaquetaria. Con la anestesia general la frecuencia de hipertensin es de 10% y la de taquicardia es
de 16%, sobre todo en el momento de la laringoscopia
y la intubacin traqueal.
Pese a que la anestesia moderna es extremadamente
segura, con una mortalidad de 1 en 250 000, el riesgo
quirrgico aumenta por las condiciones fsicas que se
mencionaron anteriormente. El riesgo de muerte es variable segn el estado fsico de los pacientes, de acuerdo
con la clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesilogos32 (cuadro 136).

Cuadro 136. Mortalidad de acuerdo
con el estado fsico segn la Asociacin
Americana de Anestesilogos
Estado fsico segn la Asociacin
Americana de Anestesilogos
Mortalidad
Paciente nicamente con la patologa quirrgica

Paciente con una o dos enfermedades controladas y sin limitacin fsica ms la
patologa quirrgica
Varias enfermedades sistmicas descontroladas con limitacin (infarto del miocardio
reciente o angina de pecho)
Varias enfermedades descontroladas que
ponen en riesgo la vida del paciente ms
la patologa quirrgica
Paciente moribundo cuya muerte puede
ocurrir en las siguientes 24 h despus de
la ciruga
Paciente con muerte cerebral declarada,
con propsito de ser donador de rganos
0.03%
0.2%
8%
34%
100%
MANEJO ANESTSICO
PARA EL PACIENTE SENIL
La anestesia del paciente senil inicia conociendo los

datos clnicos pertinentes a travs de la evaluacin preanestsica, el monitoreo necesario de acuerdo con la
magnitud de la intervencin quirrgica (invasiva o de
mnima invasin) y la duracin estimada de la misma.
Existe controversia en el monitoreo mediante el cateterismo de la arteria pulmonar, pues se considera que es
una tcnica de alto riesgo en el anciano y no hay evidencias cientficas que apoyen su uso, ya que diversos estudios aleatorizados no han encontrado una disminucin
en la mortalidad hospitalaria. Se recomienda mantener
los aspectos fisiolgicos en forma ptima para obtener
los mejores resultados quirrgicos, por ejemplo, las presiones arteriales que permitan la perfusin de rganos
vitales, como el cerebro, el corazn, el rin, el hgado,
los pulmones, etc. No se sabe si la tcnica de hipotensin inducida es perjudicial o no en los ancianos, aunque la mayora la recomiendan en casos de ciruga ortopdica, siempre y cuando las cifras de tensin arterial no
desciendan de 45 a 55 mmHg. El ndice biespectral
(BIS) se ha propuesto como un monitoreo confiable durante la sedacin de los pacientes ancianos para evaluar
el estado basal de los pacientes con enfermedades del
sistema nervioso central, como son la demencia senil
157
o la enfermedad de Alzheimer. Aunque en el paciente

despierto el valor basal del BIS oscila de 96 a 99%, se
ha visto que los pacientes con trastornos vasculares a
nivel cerebral pueden mostrar un incremento en la actividad de las ondas lentas y una disminucin en las ondas
rpidas del electroencefalograma.33
En un estudio que incluy 72 pacientes mayores de
75 aos se hipotetiz que la lnea basal del BIS era ms
baja en los pacientes con demencia senil en relacin con
los pacientes sanos. A ambos grupos se les aplic el MiniMental State Test; 38% de los pacientes con demencia tuvieron un BIS < 93 vs. 11% del grupo control (p
= 0.006).34
PERIODO POSANESTSICO
Al finalizar cualquier procedimiento anestsico es

importante que el paciente sea transportado desde el
quirfano hasta la unidad de cuidados posanestsicos
vigilado por el anestesilogo, la enfermera y el cirujano;
se debe cuidar que el paciente vaya con la cabeza elevada o en decbito lateral para favorecer la permeabilidad de las vas areas, as como proporcionar oxgeno
con mascarilla facial para disminuir el riesgo de hipoventilacin o hipoxia. Deber continuar con vigilancia
y monitoreo estrechos durante el tiempo necesario para
asegurar que ha recuperado sus reflejos de defensa y las
estabilidades respiratoria y cardiohemodinmica, y que
hay ausencia de dolor, con el fin de egresarlo al rea de
hospitalizacin. El informe ms completo y detallado
con relacin al comportamiento transanestsico lo realiza el anestesilogo tratante al entregar el paciente al
personal de la unidad de cuidados posanestsicos, por
lo que es imprescindible que se sigan los lineamientos
que se mencionan en el cuadro 137.35,36
Cuadro 137. Entrega de pacientes en
la unidad de cuidados posanestsicos
Identificacin y edad
Historia clnica previa
Signos vitales preoperatorios
Tamao y localizacin
de catteres endovasculares
Frmacos intraoperatorios
Procedimiento quirrgico exacto
Intervencin
Diagnstico
quirrgica
Alergias mediMedicacin
camentosas
habitual
Algunas caractersticas especficas, como acusia o hipoacusia. Trastornos de personalidad o lenguaje
Incidentes y complicaciones
transoperatorias
Equilibrio cidobase y balance
de lquidos final
158
Renales
5%
Nusea y vmito
20 a 50%
Hipotermia
60%
Hemodinmicas
25%
Delirio
15 a 50%
Respiratorias
37%
Neurolgicas
1.5 a 10%
Bloqueo motor
20%
Dolor
25%
Figura 132. Complicaciones posoperatorias.
La frecuencia de resultados favorables despus de la

ciruga en pacientes geritricos es cada vez mayor, debido a una mejor preparacin preoperatoria de los
pacientes, los avances en anestesia y reanimacin, el refinamiento en las tcnicas quirrgicas, la disminucin
de los tiempos anestsicoquirrgicos, la nutricin parenteral, la terapia hdrica y los nuevos esquemas para
el control del dolor posoperatorio. Sin embargo, a pesar
de lo anterior, la posibilidad de complicaciones posoperatorias siempre estar latente; entre las ms reportadas
se incluyen la hipotermia (50%), la nusea y el vmito
posoperatorios (10%), la insuficiencia respiratoria que
amerita apoyo mecnico de la ventilacin (7%), la hipertensin o la hipotensin arterial (4%), las arritmias
(1.4%), los trastornos neurolgicos, las alteraciones
metablicas y el infarto agudo del miocardio (0.3%)37,38
(figura 132).
El delirio es un trastorno mdico comn que ocurre
entre 14 y 50% de los pacientes hospitalizados, y se asocia con una mortalidad de 10 a 65% de los casos. En el
anciano sometido a ciruga la frecuencia oscila de 10 a
70%, ya que hay una mayor probabilidad de que se presente cuando existen los siguientes factores: enfermedad previa, tiempo anestsicoquirrgico prolongado,
prdida sangunea aumentada, hematcrito disminuido,
depresin y dependencia funcional.39 Mediante un estudio de cohortes Leung y col. encontraron que los ancianos con ms de seis sntomas depresivos tenan 2.69 (IC
95%, 1.04 a 6.93) veces ms riesgo de desarrollar delirio de mayor duracin que aquellos que slo presentaban dos sntomas depresivos.20 En el Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda G., del Centro
Mdico Nacional Siglo XXI, durante 2008 se realiz
un estudio de cohorte en pacientes geritricos sometidos a ciruga para determinar la incidencia de delirio
posoperatorio en el servicio de oftalmologa; se incluyeron 67 pacientes de cualquier sexo, con un promedio
(Captulo 13)
de edad de 69.4 " 11.3 aos. El delirio se present en
45% de los casos; predomin en las mujeres y se relacion con la medicacin previa de atropina y midazolam. A las 24 h de seguimiento 16% de los pacientes
continuaban con delirio.41
Tambin se ha visto que despus de la ciruga cardiaca los pacientes ms viejos estn en mayor riesgo de
complicacin que los de menor edad (6.1 vs. 1.9%) La
falla renal aguda posoperatoria se presenta en 1.8% de
los pacientes de 80 aos de edad, en 1.5% entre los de
70 y 79 aos y en 0.9% en los de 60 a 69 aos de edad.
La mortalidad al ao es de 16% y el ndice de muerte o
de trauma es de 20%. Un estudio multicntrico reciente
que comparaba los tratamientos para los pacientes con
enfermedad de la arteria coronaria inestable encontr
una menor incidencia de muerte o de infarto del miocardio despus de seis meses de seguimiento en los pacientes sometidos a ciruga, en comparacin con los que no
se les realiz, asociando una disminucin significativa
del infarto agudo del miocardio de 0.39%.42
El Hospital de Especialidades del CMN est clasificado como una unidad mdica de alta especialidad;
cuenta con 51 servicios de atencin mdica, ofreciendo
14 especialidades mdicas y 11 quirrgicas para atender
los problemas de salud de los derechohabientes. El Servicio de Anestesiologa es un pilar fundamental de la
atencin de esta poblacin, por lo que mediante un diseo metodolgico tipo encuesta del archivo clnico del
Servicio de Anestesiologa se revisaron 9 165 registros
anestsicos de pacientes sometidos a ciruga o a procedimientos diagnsticos durante el periodo comprendido
del 1 de enero al 31 de diciembre de 2009. Se encontr
que 36% (3 320 personas) tenan una edad igual a o mayor de 60 aos y que 64% (5 845 pacientes) eran menores de 60 aos de edad.
La edad promedio en aos para el grupo de mayores
de 60 aos fue de 70.03 " 7.67. Segn el sexo, 49% fueron hombres y 51% mujeres. El peso promedio fue de
67.25 " 16.99 kg, con una talla de 150.81 " 33.86 cm.
La distribucin de sujetos de acuerdo con el estado fsico, segn el ASA, fue la siguiente (figura 133):
S
S
S
S
S
ASA 1: 2%.
ASA 2: 33%.
ASA 3: 52%.
ASA 4: 12%.
ASA 5: 1% (cuadro 138).
La distribucin de sujetos de acuerdo con el servicio fue

la siguiente: oftalmologa 24.9%, endoscopia 14.4%,
neurociruga 11.8%, gastrociruga 11.4%, ciruga de
colon y recto 10.1%, urologa 7.3%, angiologa 7.2%,
ciruga de cabeza y cuello 5.3%, hemodinamia 3.6%,
44
40
% 30
16
20
16
Enfermedad Tratamiento educacional

(dejar de fumar)
leve
AGB
BRB + SED
SED
AGE
BPL
AGB + BPL
10
10
5
0.5
Sin
Sin
limitacin insuficiencia
funcional respiratoria
Valoracin inicial
50
Enfermedad
moderada
a severa
Figura 133. Tcnicas anestsicas en pacientes geritricos.
otorrinolaringologa 2.8%, ciruga plstica y reconstructiva 0.6%, ciruga maxilofacial 0.3%, unidad de
trasplantes 0.2% y ciruga cardiotorcica 0.1%.
En relacin con los antecedentes personales predomin el tabaquismo en 49% y el etilismo en 42% de la
poblacin geritrica. La mayora de los pacientes estudiados (87%) padecan diabetes mellitus tipo 2 y haban
Cuadro 138. Riesgo tromboemblico

0
1
2
3
0
1
2
6. Estado cardiaco, NYHA

I
II
III
IV
7. Obesidad
< 175% del peso ideal
> 175% del peso ideal
8. Trauma en extremidades
No
Tejidos blandos
0
Fx de tibia/peron
1
Fx de fmur
2
Fx de cadera, pelvis
3 9. Sistema de coagulacin
Normal
0
Sospecha de alteracin
1
Alterado tratado
2
Alterado sin tratar
10. Sistema endocrino
0
Normal
1
Tratamiento hormonal
2
3
0
1
2
3
0
3
0
1
2
3
4
0
1
2
3
0
1
Educacin y
tratamiento
farmacolgico
Sin
insuficiencia
respiratoria
Educacin y
tratamiento
farmacolgico
y rehabilitacin
Con
insuficiencia
respiratoria
Educacin y
tratamiento
Farmacolgico
Rehabilitacin
Oxigenoterapia
y ventilacin
mecnica
Con
limitacin
funcional
1. Anestesia
Local
General/regional
< 45 min
> 45 min
Mayor a 3 h
2. Edad (aos)
Menor de 40
De 40 a 70
Mayor de 70
3. Historia de TVP o
TEP
No
Sospecha
Probable
Mltiples
4. Inmovilidad
No
1 a 3 das
> 3 das
5. Malignidad
No
Adenocarcinoma
Tumor extenso
Metstasis
159
Figura 134. Toma de decisiones en pacientes geritricos

con antecedente de tabaquismo.
sido sometidos a ciruga, pues 89% de ellos manifestaron

antecedentes anestsicoquirrgicos positivos (figura
134).
De acuerdo con la clasificacin de Goldman, 63%
pertenecan a la clase 1, 17 a la clase 2 y 6 a la clase 3.
El resto a las clases 4 y 5. Segn la clasificacin de
Detsky, 90% eran clase 1, 6% clase 2 y el resto clases 3
y 4. En 44% de los casos atendidos se administr anestesia general balanceada, en 10% anestesia general endovenosa, en 16% de los casos se aplic bloqueo retrobulbar ms sedacin, en 5% bloqueo peridural lumbar, en
16% sedacin y en 5% anestesia local ms sedacin. En
1.5% de los pacientes se us sedacin ms analgesia y
solamente en 0.5% se aplic una tcnica mixta de anestesia general balanceada ms bloqueo peridural (cuadro
139).
Las enfermedades ms frecuentes en esta poblacin
incluyeron cataratas (13.8%), hemorragia vtrea (9.7%),
cncer (8.5%), tumor (6.8%), hemorragia del tubo digestivo (5.4%), insuficiencia arterial (4.5%), colecistitis crnica litisica (4.2%), desprendimiento de retina
Cuadro 139. Caractersticas generales

Variable
Frecuencia
Tamao de la muestra
Edad (aos)
Sexo M/F (%)
Peso (kg)
Talla (cm)
Ciruga electiva/urgencia (%)
3 320
70.03 " 7.67
49/51
67.25 " 16.99
150.81 " 33.86
70/30
160
(3.5%), glaucoma (3.4%), disfagia (2.9%), enfermedad

carotdea (2.5%), litiasis urinaria (2.4%), hemorragia
subaracnoidea (2.4%), hidrocefalia (2.6%), hernia inguinal (1.7%), hipertrofia prosttica (3.5%), dacrioestenosis (1.7%), insuficiencia renal crnica (1.5%), empiema y sepsis (1.4%), estenosis esofgica (1.4%),
dehiscencia de la herida quirrgica (1.2%), enfermedad
por reflujo gastroesofgico (1.2%), intubacin prolongada (1.2%), otitis media crnica (1.1%), fstula de lquido cefalorraqudeo (1%), colitis (1%) y cirrosis heptica (0.4%).
Fallecieron seis pacientes (cuatro hombres y dos mujeres); cuatro eran del Servicio de Angiologa (tres por
ruptura de aneurisma de aorta abdominal y uno por insuficiencia arterial crnica agudizada), uno de Urologa
(choque hipovolmico) y otro de Ciruga de Cabeza y
Cuello (choque hipovolmico), lo cual brinda una tasa de
18 por cada 10 000 pacientes geritricos anestesiados.43
(Captulo 13)
El perfil epidemiolgico que en la actualidad caracteriza a Mxico es el predominio de las enfermedades
no transmisibles y las lesiones por accidentes, situacin
que est relacionada con el envejecimiento de la poblacin y con estilos de vida poco saludables. La transformacin en el patrn de dao a la salud impone nuevos
desafos en la manera de organizar y gestionar los servicios mdicos, ya que las etapas intermedias y terminales
de las enfermedades que nos aquejan demandan una
atencin compleja, costosa y de larga duracin que exige
el empleo de alta tecnologa y que precisa la participacin de mltiples reas, entre las cuales la especialidad
de anestesiologa desempea un papel trascendental, al
atenuar o modificar mediante el tratamiento anestsico y
analgsico los riesgos propios de la edad o de la ciruga,
contribuyendo de esta manera a incrementar el bienestar
de los pacientes y la calidad de la atencin mdica.
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162
(Captulo 13)
Captulo
14

del paciente oncolgico
Mara Elena Rendn Arroyo
INTRODUCCIN
hasta el tratamiento, la rehabilitacin, el control y la

promocin de una buena calidad de vida.
La teraputica del cncer evoluciona da a da de manera espectacular; gracias a estos adelantos y al nmero
creciente de pacientes que sobreviven ms tiempo es seguro que los pacientes oncolgicos se presenten a ciruga con mayor frecuencia.
La anestesiologa oncolgica es una rama de la medicina especializada en la atencin perioperatoria de pacientes con padecimientos malignos en su mayora que
sern sometidos a procedimientos mdicoquirrgicos
diagnsticos o teraputicos, por lo que el anestesilogo
debe conocer a fondo la biologa, la histopatologa y la
fisiologa bsicas del cncer, as como las toxicidades
tempranas y tardas derivadas de su tratamiento.6
El cncer constituye un grupo de enfermedades crnico

degenerativas provocadas por factores genticos heredados o externos. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) seala que el consumo de tabaco es el principal
factor de riesgo para desarrollar la enfermedad, as
como el sobrepeso y la obesidad, una dieta escasa en
frutas y verduras, el sedentarismo, el consumo de alcohol, la presencia de enfermedades de transmisin sexual
como el virus de la inmunodeficiencia humana y el
virus del papiloma humano, la contaminacin del
aire urbano y la presencia de humo por la utilizacin de
combustibles slidos como la lea.1,2
La incidencia de casos nuevos de cncer aumenta da
con da, por lo que se reconoce que el cncer es un importante problema de salud pblica debido a la alta frecuencia de casos, a su impacto econmico y a su transcendencia social en cuanto al sufrimiento humano que
origina. A nivel mundial se encuentra dentro de las primeras causas de muerte.
La Cumbre Mundial contra el Cncer para el Nuevo
Milenio se celebr el 4 de febrero en Pars. En ella se estableci una alianza entre investigadores, profesionales
de la salud, pacientes, gobiernos, industria y medios de
comunicacin para luchar contra esta enfermedad, dando como resultado la Carta de Pars, que da fe de dicha
alianza y establece el 4 de febrero como el Da Mundial
contra el Cncer.2,4,5
El tratamiento integral de un paciente oncolgico va
desde la prevencin, la deteccin, el diagnstico antes
de la aparicin de sntomas y la evaluacin completa
EPIDEMIOLOGA
A nivel mundial el cncer es una de las principales causas de mortalidad, atribuyndosele 7.9 millones de defunciones en 2007. La OMS estima que alrededor de 84
millones de personas morirn a causa de esta enfermedad entre 2005 y 2015. Asimismo, reporta que la mortalidad ms alta es debida al cncer de pulmn, seguido
por el de estmago, de hgado, de colon y de mama. De
acuerdo con el sexo las incidencias ms frecuentes en
los hombres son el cncer de pulmn, de estmago, de
hgado, de colon y recto, de esfago y de prstata; y para
las mujeres el de mama, de pulmn, de estmago, de colon y recto y cervicouterino.
En Mxico los tumores malignos ocupan el tercer lugar entre las principales causas de muerte, por debajo de
163
164
(Captulo 14)
15.5 15.5 15.4 15.3 15.6 15.2 15.7 15.4

13.6 13.4
13.2 13.3 13.4 13.4 13.6 13.4
12.4 12.7
12 12 11.9 11.8
11.4 11.5 11.7 11.8
10.6 10.9
14.7
15
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Figura 141. Porcentaje de defunciones por tumores malignos por sexo segn el ao de ocurrencia, 19982007.
los decesos por las enfermedades cardiovasculares y las

enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas.
El Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI)2 inform que de 1988 a 2007 se report un incremento en las defunciones por tumores malignos, siendo
las mujeres las que presentan los porcentajes ms altos
(figura 141).
Algunos tipos de cncer se localizan de forma diferenciada en mujeres y hombres, sea por factores biolgicos o de riesgo, lo que influye en su prevalencia. Los
tres principales tipos de cncer que causaron defunciones en las mujeres fueron el de mama (13.8%), el cervicouterino (12.1%) y el de hgado (7.6%), mientras que
en los hombres fueron el cncer de prstata (15.7%), de
trquea, bronquios y pulmn (14%) y de estmago (9%)
(figura 142).
Por otro lado, la edad de la poblacin est relacionada
con el tipo de cncer que padece. Los hombres mayores
de 60 aos de edad presentan mayor incidencia de casos
de cncer de los rganos digestivos, seguido del aparato

respiratorio y de los rganos genitales; en la poblacin
menor de 20 aos de edad resalta el cncer del tejido linftico, de los rganos hematopoyticos y de tejidos afines, as como las lesiones de ojo, de encfalo y de otras
partes del sistema nervioso central, y de los rganos genitales masculinos (siendo comn el cncer testicular).
En las mujeres la incidencia de cncer en menores de 20
aos de edad la encabezan los tumores del tejido linftico, rganos hematopoyticos y tejidos afines, seguido
de ojo, encfalo y otras partes del sistema nervioso central y los rganos digestivos, genitales y mama. Sin embargo, en la poblacin de 50 a 59 aos es cuando se encuentra la mayor prevalencia de defunciones por estos
tipos de cncer.
MECANISMOS DE LA ENFERMEDAD
El cncer se debe a la acumulacin de mutaciones en los

genes que regulan la proliferacin celular. Los genes intervienen en la carcinognesis, bien como consecuencia
de rasgos hereditarios que predisponen al desarrollo de
neoplasias (metabolismo alterado de sustancias potencialmente carcingenas y disminucin de la funcin del
sistema inmunitario) o bien por la mutacin de genes
normales a oncogenes. El cncer parece surgir de los
efectos carcingenos en dos diferentes clases de genes.
2006
3.6
2007
3.1
Tumores malignos
Encfalo
2006
2.6
2007
2.3
2.5
16.6
0.1
2.3
14.0
0.1
Laringe
Trquea, bronquios y pulmn
Mama
0.4
7.7
15.0
0.3
6.8
13.8
8.6
5.6
10.4
3.5
17.1
7.1
5.2
9.0
3.3
15.7 Prstata
9.2
5.8
8.4
2.2
Ovarios 5.5
Cuello del tero 13.9
Colon
4.6
7.6
5.4
7.5
2.0
4.9
12.1
4.7
5.0
4.6
7.0
4.0
16.0
6.2
3.6
25.8
Hgado
Pncreas
Estmago
Vas urinarias
Leucemia
Linfoma no Hodgkin
Otros
5.8
3.0
15.9
5.4
2.7
24.5
Figura 142. Distribucin porcentual de las defunciones por tumores malignos para cada sexo, 20062007. Fuente: INEGI: Estadsticas vitales. Defunciones 2006 y 2007. Base de datos.
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente oncolgico
La primera comprende agentes que daan los genes involucrados en el control de la proliferacin celular (protooncogenes); la otra categora incluye agentes que no
daan los genes pero potencian selectivamente el crecimiento de las clulas tumorales.7
El cncer surge cuando una clula acumula varias
mutaciones, por lo general a lo largo de varios aos, y
al final escapa de las restricciones de la proliferacin;
las mutaciones le permiten a la clula y a sus descendientes acumular alteraciones adicionales y perpetuarlas en un nmero creciente de clulas formando un tumor. A los factores que mutan estas dos categoras de
genes se les conoce genticamente como factores iniciadores y factores promotores.9,10
El principal peligro de las neoplasias malignas es su
capacidad para generar metstasis, es decir, permiten
que algunas de estas clulas emigren, transportando la
enfermedad a otras partes del cuerpo.
Una teora sostiene que muchos agentes ambientales,
as como el envejecimiento y otros procesos vitales,
participan incrementando la generacin de radicales libres en el cuerpo. Los radicales libres son fragmentos
de molculas qumicamente reactivas que mediante
reacciones con el cido desoxirribonucleico (DNA)
pueden daar y mutar al gen de modo permanente.
Otros agentes que pueden causar cncer, como los virus,
parecen actuar de modo diferente, al acelerar la tasa de
divisin celular. Las mutaciones que ocurren en una clula madura se llaman mutaciones somticas.11
Los genes heredados de los padres tambin tienen influencia en el desarrollo del cncer. Algunos individuos
nacen con mutaciones que promueven directamente el
crecimiento excesivo de ciertas clulas o la formacin
de ms mutaciones. Las mutaciones presentes en todas
las clulas desde la morfognesis de un organismo se
conocen como mutaciones germinales.19 ,30
MANIFESTACIONES CLNICAS
Desde el punto de vista clnico, cncer es un trmino gentico de muchas enfermedades que tienen en comn la
proliferacin sin restricciones de una clona con capacidad para destruir los tejidos sanos con los que interacciona o con capacidad para diseminarse a distancia, o
ambas cosas. En consecuencia, no existe una manifestacin tpica de cncer, sino que las manifestaciones reflejan la localizacin del tumor en determinado rgano o
sistema, o los efectos a distancia debidos a enfermedad
165
metastsica o a los efectos de sustancias secretadas por

el tumor que repercuten en la funcin de rganos a distancia (sndromes paraneoplsicos).21 Estas manifestaciones en forma aislada no se distinguen de los signos
y sntomas de anomalas benignas; por lo tanto, el cncer debe figurar en el diagnstico diferencial de cualquier afeccin, por inocente o trivial que parezca. Por lo
general el cncer es asintomtico y cuando se manifiesta
clnicamente la masa tumoral pone en peligro la funcin
de rganos vitales.
DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN
La confirmacin inicial del diagnstico de cncer se

hace casi siempre a travs del estudio histopatolgico de
una muestra tomada por aspiracin, una biopsia o un espcimen quirrgico. De manera excepcional, el diagnstico se sustenta en circunstancias especiales mediante
marcadores tumorales altos en el contexto de un cuadro
clnico compatible. Para delimitar la presencia del
tumor y su grado de propagacin se utilizan las tcnicas
de imagen, como la tomografa computarizada y la resonancia magntica.20 Una vez establecido el diagnstico
histolgico, cuando la situacin clnica lo permite, se
efectan los estudios de extensin pertinentes, que permitirn asignar una etapa clnica. Un sistema muy utilizado para la estadificacin de los tumores slidos es el
TNM, basado en el tamao del tumor (T), la afectacin
de los ganglios linfticos (N: del ingls node, que quiere
decir ganglio) y las metstasis a distancia (M). Con
este sistema los pacientes se distribuyen en estadios que
van de los que tienen mejor pronstico (estadio 1) a los
que tienen peor pronstico (estadios 3 y 4). La estadificacin cumple los siguientes objetivos:
S Facilita la comunicacin entre mdicos.
S Permite comparar resultados entre diferentes formas de tratamiento o instituciones.
S Sirve como gua de tratamiento.
S Permite emitir un pronstico.
La capacidad de infiltracin de un tumor depende de la
liberacin de distintos mediadores tumorales que modifican el microambiente adyacente, de forma tal que las
clulas cancerosas puedan propagarse a lo largo de las
lneas de menor resistencia. Los canales linfticos no
tienen membrana basal, por lo que la extensin local del
cncer depende de la anatoma de los ganglios linfticos
regionales.25,27,28
166
TRATAMIENTO
Los objetivos generales del tratamiento oncolgico incluyen la curacin, es decir, la completa erradicacin de
la enfermedad. Si esto no es posible, la segunda prioridad es la paliacin y el mantenimiento de una buena calidad de vida.
La decisin correcta en la seleccin del tratamiento
del cncer requiere el conocimiento perfecto de la evolucin y la extensin de la enfermedad. El tratamiento
abarca la quimioterapia, la radioterapia, la ciruga y las
combinaciones de ellas.
El tratamiento adecuado se debe considerar a la luz
del objetivo a perseguir, es decir, el intento por curar o
los fines paliativos. El objetivo teraputico requiere el
reconocimiento del pronstico, incluidos los factores
inherentes al tumor, los factores del paciente, los riesgos
anestsico y quirrgico, las limitaciones teraputicas
impuestas por trastornos concomitantes, los deseos del
paciente y el efecto del tratamiento en la calidad de vida.
Una faceta imprescindible en el tratamiento de estos pacientes es el alivio adecuado del dolor agudo y el crnico.18,22
Sin duda, los mejores resultados se obtienen de los
esfuerzos coordinados de un grupo de especialistas mdicos y paramdicos que permitan disear las mejores
estrategias de manejo y rehabilitacin.
RADIOTERAPIA
La radioterapia es una alternativa de tratamiento para

tumores radiosensibles. Cuando una radiacin ionizante, sea electromagntica o de partculas, incide en los tejidos, se inicia una serie compleja de eventos que, si se
tiene xito, conducen a la destruccin de las clulas tumorales y a la erradicacin final del tumor. El blanco celular crtico es el ncleo y su concentracin de DNA. La
radiosensibilidad y la radiocurabilidad dependen de varios factores, entre los que se incluyen:
1. El nmero de clulas en proliferacin activa.
2. El porcentaje de clulas diferenciadas y que no estn en etapa mittica.
3. La tensin de oxgeno en los tejidos.
4. La capacidad del tejido u rgano de repoblar con
tiempo suficiente.
5. El tamao tumoral del tipo de tumor.
(Captulo 14)
Esta medida teraputica es utilizada antes o despus de
la ciruga oncolgica o en combinacin con la quimioterapia; en el primer caso se emplea para reducir el tamao del tumor, de manera que su reseccin quirrgica sea
ms accesible, y en el segundo caso para complementar
el tratamiento quirrgico.
La radioterapia se podra clasificar en dos grandes
grupos:
1. Radioterapia curativa. Se trata del tipo de radioterapia radical que se usa no combinada con otros
elementos teraputicos, la cual es curativa en un
alto porcentaje de los casos.
2. Radioterapia paliativa, para disminuir algunos
sntomas del cncer en busca de mejorar la calidad
de vida; se usa en los pacientes con dolor de difcil
control, casos de hemorragias o secreciones ftidas o purulentas, obstruccin bronquial o de las
vas aerodigestivas, aumento de la presin intracraneana, ulceraciones y otras.22,25
La administracin de dosis altas de radioterapia en pequeos volmenes de tejido puede producir alteraciones patolgicas en rganos especficos que son importantes en la anestesia, como la radiacin en la laringe y
los ganglios paratraqueales, que puede dar lugar a edema y congestin de la mucosa de la epiglotis, la glotis
y el cartlago cricoides, produciendo a largo plazo tejidos fibrosos acartonados y fcilmente sangrantes. En el
pulmn provoca neumonitis por radiacin, que es un
proceso mediado inmunitariamente que resulta en una
alveolitis linfoctica de linfocitos T, y fibrosis de los
vrtices pulmonares; la fase aguda de la neumonitis por
radiacin aparece en un mes, mientras que en la fibrosis
pulmonar crnica tarda el colgeno prolifera en los vasos pulmonares y aparece una fibrosis subendotelial y
perivascular que se puede presentar hasta transcurridos
18 meses de la radiacin. La radiacin del trax puede
provocar arritmias cardiacas, cambios en ST y en la T
en el electrocardiograma, esclerosis de la arteria coronaria conducente a angina o infarto del miocardio,
disminucin de la funcin ventricular, pericarditis e insuficiencia cardiaca congestiva. En las glndulas suprarrenales hay disminucin en la produccin de corticosteroides. La radioterapia en el rin produce nefritis por
radiacin; se genera estenosis de la arteria interlobulillar y se pueden necrosar los glomrulos; asimismo,
puede haber hipertensin en relacin con los niveles de
renina en plasma, pudiendo ser necesaria la nefrectoma. En el hgado se puede producir hepatitis por radiacin con disminucin de la actividad de al menos una
enzima heptica que metaboliza los frmacos. A los tres
meses de radiacin se puede presentar una degenera-
167
cin grasa leve, acidofilia periportal y algn infiltrado

inflamatorio en los tabiques interlobulillares. En cuanto
a la tiroides, el hipotiroidismo se debe a la accin de la
radioterapia sobre las neoplasias de reas de la cabeza
y el cuello, y a tratamiento del hipertiroidismo con yodo
radiactivo. En las arterias principales las dosis masivas
de radiacin producen ocasionalmente aterosclerosis y
estenosis de los vasos subclavios, iliacos y femorales.
En el sistema nervioso central la radioterapia puede provocar un sndrome de anorexia, irritabilidad, letargo y
somnolencia, as como neuropatas perifricas. En la
piel produce inflamacin que puede llegar a la necrosis;
las lesiones de la piel de la cara, la mucosa oral y la
xerostoma de los dientes en ocasiones presentan problemas durante la intubacin, por lo que al colocar la
mascarilla se debe tener cuidado de no lesionar directamente las zonas de necrosis y al introducir el laringoscopio se procurar evitar el contacto con los dientes en mal
estado, que son fciles de desprenderse o fracturarse, lo
que puede provocar sangrados que dificulten la visualizacin de la trquea, que puede estar desviada por las retracciones de la fibrosis.
Despus de la radioterapia la regin radiada puede
presentar tejidos congestivos que pueden provocar sangrados abundantes durante la ciruga.20,21
potencia citotxica de cada uno de los agentes por s solos. Esto es evidente en el tratamiento quimioteraputico de cncer de mama, linfoma, cncer testicular, cncer de vejiga, cncer pulmonar y leucemia aguda.26
La quimioterapia se utiliz por primera vez en 1940
y ha tenido una evolucin sorprendente; se han podido
desarrollar frmacos antineoplsicos muy eficaces. En
la actualidad se han establecido protocolos (frmacos,
dosis y ciclos) especficos en funcin del tipo, el estadio
y las caractersticas particulares del cncer de cada paciente afectado. Los tratamientos tienen un fin dirigido:
QUIMIOTERAPIA
El tratamiento sistmico con agentes antineoplsicos es

utilizado con mayor frecuencia en el control de la enfermedad neoplsica y en la prevencin a diversos rganos
y sistemas. Las complicaciones de toxicidad se presentan de manera aguda o crnica, y pueden ser de tipo progresivo con duracin de semanas o meses, o bien manifestarse varios aos despus del tratamiento. Una vez
diagnosticado el paciente con enfermedad maligna requiere un tratamiento multidisciplinario por parte de un
equipo de especialistas que interactan en diversas etapas de acuerdo con la evolucin de la enfermedad.
Se debe recordar que el empleo de varios agentes quimioteraputicos acta tambin sobre tejidos normales
de proliferacin rpida, como el tracto gastrointestinal
(mucositis), el folculo piloso (alopecia) y la mdula
sea (mielosupresin y anemia).22,26,28
Ningn agente quimioteraputico est desprovisto
de reacciones adversas, de las cuales las ms comunes
incluyen:10
Incluye el uso de productos farmacuticos antineoplsicos con actividad citotxica o citocida. Como disciplina
de la teraputica anticancerosa la quimioterapia desempea una funcin importante junto con la ciruga y la radioterapia como una forma primaria de tratamiento.
Se sabe que gran parte de los agentes citotxicos actan en fases especficas del ciclo celular, sobre todo en
la clulas que se encuentran en etapas de divisin rpida.
La terapia antitumoral se puede clasificar en dos
grandes grupos:
1. Especfica: incluye frmacos que ejercen su actividad tumoral en ciertas fases del ciclo de la clula
cancerosa en divisin.
2. No especfica: incluye frmacos que poseen actividad antitumoral en cualquier etapa de la divisin
celular o durante el estado de reposo.
En la actualidad est reconocido el hecho de que la combinacin de agentes antineoplsicos puede aumentar la
S Adyuvante: posterior a la ciruga para evitar recurrencia.

S Neoadyuvante: antes de la ciruga; intenta disminuir el tamao del tumor.
S De consolidacin: para mantener la remisin una
vez que el tumor remiti.
S De mantenimiento: en dosis menores para prolongar la remisin.
S De primera eleccin: terapia estndar.
S De segunda eleccin: cuando la enfermedad no
responde a la primera eleccin o cuando recurre
despus de la quimioterapia estndar.
S Paliativa: para disminuir los sntomas ocasionados por la enfermedad sin esperar que disminuya
o desaparezca.
a. Nusea.
b. Vmito.
c. Escalofros y fiebre.
d. Flebitis.
e. Reacciones de hipersensibilidad.
168
f. Erupciones cutneas.
g. Insuficiencia renal.
h. Hipocalcemia.
i. Neuropatas perifricas dolorosas.
Toxicidad pulmonar
En los pacientes tratados con frmacos quimioteraputicos que producen efectos secundarios pulmonares conocidos es necesario considerar la posible presencia de
toxicidad en estos rganos. En este sentido, una historia
preoperatoria de fibrosis pulmonar (disnea, tos y tos no
productiva) puede influir de manera importante en el
comportamiento durante la anestesia y despus de ella.
Fibrosis pulmonar
Con la presencia de un pulmn fibrtico se presentan
cambios en el transporte de oxgeno. Existen cerca de
19 tipos diferentes de agentes quimioteraputicos que
son utilizados de manera rutinaria, los cuales estn ligados al desarrollo de sndromes pulmonares.31
La evaluacin pulmonar preoperatoria de estos pacientes como candidatos a ciruga requiere el conocimiento especfico de los agentes quimioteraputicos
empleados y conocer los efectos txicos de las dosis
acumulativas, as como las posibles lesiones pulmonares producidas a corto, mediano y largo plazos23,24 Algunos agentes citotxicos pueden producir dao pulmonar por alteracin en el balance entre la formacin de
metabolitos oxigenorreactivos, tales como el ion superxido, el perxido de hidrgeno y el radical hidrxido
y su sistema antioxidante.
Los factores de riesgo que predisponen al desarrollo
de toxicidad pulmonar varan en cuanto a los diferentes
agentes quimioteraputicos utilizados, los cuales incluyen la dosis total, la edad, la terapia previa con radiaciones ionizantes o concomitantes, la exposicin a la terapia
con empleo de agentes citotxicos y la enfermedad pulmonar previa.10 Entre los agentes quimioteraputicos
que producen dao pulmonar destaca de manera importante la bleomicina y con menor importancia la mitomicina, las nitrosoureas, la ciclofosfamida y el metotrexato.
Complicaciones cardiacas
La cardiomiopata es una entidad de gran inters para el
anestesilogo, debido a que cuando se utilizan dosis al-
(Captulo 14)
tas de anestsicos locales en el transoperatorio, como la
bupivacana y la lidocana, en pacientes que hayan recibido tratamiento con adriamicina, esta combinacin puede resultar mortal por lo difcil que resulta reanimar a
estos pacientes por la cardiomiopata existente. En estudios de necropsia se han observado prdida de clulas
miocrdicas con cambios fibrticos y aumento en los depsitos de Ca++ intracelular.25 El uso de agentes voltiles,
como el isoflurano, los anestsicos locales (bupivacana/
lidocana) en altas dosis o bien el empleo de ketamina,
produce un importante efecto cardiodepresor. Los cambios electrocardiogrficos que se presentan incluyen:
a. Insuficiencia biventricular.
b. QRS de bajo voltaje.
c. Extrasstoles auriculares y ventriculares.
En el estudio de ecocardiografa se observa una disminucin de la contractilidad cardiaca. La cardiomiopata
por adriamicina contribuye a la muerte del paciente por
insuficiencia cardiaca, manifestada por disnea, taquicardia, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, tos no
productiva, QRS de bajo voltaje y cardiomegalia.
La cardiomiopata asociada a antraciclinas es una de
las formas ms importantes de cardiotoxicidad. Tambin la miocarditis asociada a ciclofosfamida y 5fluorouracilo causa isquemia e infarto del miocardio en ms
de 17% de los pacientes.5,10 Hay evidencia de que otros
agentes, como la ciclofosfamida en grandes dosis, pueden producir pericarditis y derrame pericrdico, el
5fluorouracilo puede generar isquemia cardiaca y la
vincristina y la vinblastina se han relacionado con padecimientos de la arteria coronaria, incluyendo vasoespasmo, angina e infarto.23,25,29
SNDROME DE LISIS TUMORAL
Se debe a la destruccin brusca de clulas tumorales por

el tratamiento, con liberacin de precursores del cido
rico, el potasio y el fosfato. Este sndrome es ms frecuente en el tratamiento de las neoplasias hematolgicas, tales como la leucemia linfoblstica aguda. La insuficiencia renal favorece la hiperuricemia, pero en caso
de alteracin renal son ms frecuentes la hipercalcemia
y las arritmias cardiacas. Por el contrario, la hipofosfatemia puede producir una hipocalcemia secundaria, con
aumento del riesgo de arritmias cardiacas debidas a la
hipopotasemia, que tambin puede causar sntomas
neuromusculares, como la tetania.
La valoracin preanestsica del paciente oncolgico se

debe realizar de forma sistemtica y cuidadosa, con la
finalidad de cubrir los siguientes objetivos:
S Evaluar al paciente a travs de la historia clnica,
el examen fsico y los estudios complementarios;
solicitar nuevas pruebas si son necesarias.
S Revisar la etapa clnica de la patologa oncolgica
y los tratamientos previos sin importar la antigedad, su toxicidad y el grado de recuperacin de la
toxicidad.
S Revisar la patologa preexistente y su control en
los ltimos meses, haciendo nfasis en la medicacin actual y las alergias, as como detectar patologas nuevas o no diagnosticadas para su adecuado
control, y determinar el grado de riesgo individual.
S Mejorar el estado del paciente ajustando el tratamiento si es necesario, teniendo en cuenta las posibles interacciones medicamentosas con agentes
anestsicos.
S Solicitar las interconsultas o estudios de laboratorio y gabinete necesarios.
S Establecer una relacin mdicopaciente cordial
y relacionada con el proceso anestsico: se trata de
conocer al paciente y hacerle entender el proceso
anestsicoquirrgico; est demostrado que una
relacin de confianza reduce la ansiedad y se consiguen mejores resultados en la recuperacin posanestsica.
S Desarrollar una estrategia de manejo anestsico
adecuado para todo el proceso perioperatorio en
busca del mximo beneficio con el mnimo riesgo.
S Informar al paciente y a sus familiares sobre los
riesgos, las posibles complicaciones y la necesidad de monitoreo invasivo.
S Motivar el cambio de hbitos para optimizar el tratamiento preoperatorio, como dejar de fumar, hacer ejercicio, bajar de peso, etc.
S Premedicacin en todos lo pacientes.
S Obtener cobertura legal mediante la realizacin
del consentimiento informado para procedimientos anestsicos.
Se han creado dos valoraciones para establecer la repercusin funcional que ejerce el cncer en el paciente: la
clasificacin de Karnofsky y la clasificacin del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).11
169
La clasificacin de Karnofsky es una escala anloga

de 0 a 100 directamente proporcional al estado clnico
del paciente con cncer. Un paciente sin repercusin alguna y una calidad de vida ptima corresponde a 100;
gradualmente se va deteriorando hasta cero, que corresponde a un paciente muerto.14 Fue creada por David
Karnofsky, Abelmann, Craver y Burchenal en 1948
(cuadro 141); fue modificada por Thorne y recientemente fue rectificada en Australia con el fin de aumentar su utilidad clnica, ya que no slo sirve para establecer un estado clnico determinado por el efecto de la
neoplasia, sino que su utilidad mayor radica en que permite evaluar la respuesta a los tratamientos, como quimioterapia o radioterapia, ya que al haber una respuesta
mejora la calidad de vida; si existe toxicidad importante
la calificacin baja. Esto ltimo es importante en los pacientes que van a ser sometidos a ciruga, ya que la toxicidad de los tratamientos disminuye la tolerancia del
paciente a los efectos depresores de los anestsicos y aumenta su toxicidad. La ECOG tiene el mismo principio
clnico que la escala de Karnofsky; sin embargo, no es
una escala anloga, sino una clasificacin en seis categoras (de 0 a 5) con relacin inversa al grado de deterioro del paciente secundario a la neoplasia, que evala
principalmente su desempeo en las actividades cotidianas y el autocuidado. En el cuadro 142 se ilustra la
clasificacin original, a la cual se le han hecho modificaciones menores para hacer cmodo su uso rutinario.
Ambas escalas son de fcil aplicacin en el paciente
oncolgico. Es recomendable utilizar ambas, ya que a
pesar de ser muy similares permiten ampliar el conocimiento de la calidad de vida del paciente fuera del hospital y a travs de la revisin del expediente clnico conocer su evolucin en los ltimos meses, pues impactan
en la preparacin preoperatoria, la tolerancia a los tratamientos y el estado nutricional.
Una forma prctica de habituarse a su uso consiste en
correlacionar ambas escalas (cuadro 143), destacando
las equivalencias entre las categoras de la escala ECOG
y de Karnofsky a manera de resumen.16 Cabe aclarar
que es slo una referencia para familiarizarse con estas
escalas, pues lo correcto es utilizar las clasificaciones
estndar completas de la forma ms objetiva posible.
Antes de la ciruga puede ser necesario corregir las
deficiencias nutricionales, la anemia, la coagulopata y
los trastornos electrolticos. Las nuseas y los vmitos
son los efectos secundarios ms frecuentes y molestos
de la quimioterapia y de la radioterapia. La metoclopramida y los antagonistas de la serotonina, como el ondansetrn, pueden ser de mucha utilidad. Los antidepresivos tricclicos resultan tiles para potenciar los efectos
analgsicos de los opiceos utilizados para el tratamien-
170
(Captulo 14)
Cuadro 141. Escala de Karnofsky y sus modificaciones

Puntuacin
Karnofsky original
Karnofsky modificado por

Thorne
Karnofsky modificado
en Australia (2005)
100
Normal, no presenta signos o sntomas de la enfermedad

Capaz de llevar a cabo actividad
normal, signos y sntomas leves
Actividad normal con esfuerzo,
algunos signos o sntomas de
enfermedad
Capaz de cuidarse, pero incapaz
de llevar a cabo actividad normal
o trabajo activo
Requiere atencin ocasional; sin
embargo, puede atender la
mayora de sus necesidades
Requiere asistencia y frecuentes
cuidados mdicos
Discapacitado, necesita cuidado y
atenciones especiales
Invalidez severa, hospitalizacin
indicada y tratamiento general
de sostn
Invlido grave, necesita hospitalizacin y tratamiento general de
sostn

enfermedad
o trabajo activo
Requiere la visita de un profesional
al menos una vez a la semana
Requiere la visita de un profesional
ms de una vez a la semana
Encamado ms de 50% del tiempo

enfermedad
o trabajo activo
Requiere atencin ocasional; sin
embargo, puede atender la
mayora de sus necesidades
Requiere asistencia y frecuentes
cuidados mdicos
Encamado ms de 50% del tiempo
Postrado en cama casi todo el

tiempo
Postrado en cama casi todo el

tiempo
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Moribundo, rpida progresin de la

enfermedad hacia la muerte
Muerto
Totalmente postrado en cama,

Totalmente postrado en cama,
requiere grandes cuidados de
requiere grandes cuidados de
enfermera por parte de profesioenfermera por parte de profesionales o familiares
nales o familiares
Comatoso, apenas despierto
Comatoso, apenas despierto
Muerto
to del dolor crnico por cncer; pueden causar sedacin

preoperatoria. La presencia de alteraciones hepticas o
renales influye en la eleccin de los frmacos anestsicos y de los relajantes musculares; hay que tener cuidado con estos ltimos, en especial con los que requieran colinesterasas plasmticas para su metabolismo, ya
que hay agentes de quimioterapia, como los alquilantes,
que las inhiben y pueden prolongar su efecto.
Muerto
MANEJO ANESTSICO
Una gran cantidad de datos cientficos bsicos apoyan

la hiptesis de que la respuesta al estrs quirrgico aumenta la probabilidad de diseminar el cncer y la metstasis durante la ciruga del cncer y despus de ella. El
Cuadro 142. Escala del desempeo del Eastern Cooperative Oncology Group
Categora
ECOG 0
ECOG 1
ECOG 2
ECOG 3
ECOG 4
ECOG 5
Caractersticas
El paciente se encuentra totalmente activo y es capaz de realizar un trabajo y actividades normales cotidianas
previas a la enfermedad sin restricciones
Restriccin para realizar actividad vigorosa, pero ambulatorio y capaz de realizar trabajo ligero o sedentario, por
ejemplo, trabajo de oficina
Ambulatorio y capaz de cuidar de s mismo, pero no es capaz de realizar ninguna actividad o trabajo. Se mantiene activo en 50% o ms del tiempo que permanece despierto
nicamente es capaz de un autocuidado limitado. Confinado en cama o silla ms de 50% de las horas en que
se encuentra despierto
Totalmente incapacitado, no puede cuidar de s mismo, totalmente postrado en cama
Muerto
The Eastern Cooperative Oncology Group, Robert Comis, Group Chair. Traducido de Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE et
al.: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5:649655.
171
Cuadro 143. Correlacin entre las escalas Karnofsky y del Eastern Cooperative
Oncology Group de acuerdo con la capacidad del paciente
ECOG
0
1
2
3
4
Nivel de capacidad del paciente con cncer

Asintomtico. Actividad normal
Sintomtico pero ambulatorio
Sintomtico: en cama menos de 50% del da. Casi no requiere asistencia
Sintomtico: en cama ms de 50% del da. Requiere asistencia considerable
100% confinado a la cama. Gravemente incapacitado
Moribundo
Muerto
manejo anestsico del paciente con cncer, por lo tanto,

puede influir en el resultado a largo plazo. Los datos
preclnicos sugieren que los enfoques benficos incluyan la induccin de seleccin de medicamentos, como
el propofol, minimizando el uso de anestsicos voltiles, y la administracin conjunta de antagonistas de la
ciclooxigenasa con opiceos sistmicos.
Ensayos clnicos sugieren que la adicin de la anestesia regional podra disminuir la recidiva despus de la
ciruga del cncer. Otros factores, como la transfusin
de sangre y la regulacin de la temperatura, tambin
pueden tener una influencia significativa en los resultados a largo plazo en lo referente a la diseminacin del
cncer.
La idea de que la ciruga promueve la reincidencia
del cncer local y metstasis a distancia no es nueva. De
hecho, hace ms de dos milenios las observaciones relativas a los efectos negativos de la manipulacin quirrgica sobre la progresin del cncer se han documentado.
Alfred A. L. M. Velpeau (17951867)31,32 observ que
la extirpacin quirrgica del cncer estaba asociada con
el retorno de la enfermedad y que la operacin tiende a
acelerar el tumor.
Las terapias modernas, como la quimioterapia y la radiacin, han impedido muchas muertes por cncer; sin
embargo, a pesar de los avances en la tcnica de tratamiento del cncer, la recurrencia metastsica sigue siendo la principal causa de muerte por cncer.
Se han defendido varias teoras para explicar la frecuente incidencia de recurrencia del cncer, la enfermedad mnima residual en particular y la diseminacin de
clulas tumorales en el momento de la ciruga; posiblemente esta respuesta al estrs quirrgico incluya la liberacin de mediadores qumicos que han sido directa e
indirectamente implicados en el crecimiento del cncer.
Estos mediadores podran causar una regulacin al alza
de las principales vas de recidiva tumoral, dando lugar
a una alteracin de la homeostasis normal del tumor y
favoreciendo las metstasis locales ya distancia. Es importante destacar que el tipo de anestesia puede desem-
Karnofsky
100
80 a 90
60 a 70
40 a 50
20 a 30
10
0
pear un papel en este proceso e indirectamente podra

promover el desarrollo de clulas malignas.35,36
La tcnica anestsica seleccionada debe estar dirigida a evitar los efectos adversos y no agravar el estado
metablico del paciente oncolgico, lo cual va a depender de la ciruga planeada y de las regiones anatmicas
involucradas (ciruga de cabeza y cuello, trax, abdomen alto, abdomen bajo, rganos genitales y miembros
superiores e inferiores).
Se deben tomar decisiones basadas en las ventajas y
desventajas que ofrecen las tcnicas (local, general regional o una combinacin de ellas).
Anestesia general
La utilizacin de los diferentes frmacos anestsicos
para la induccin y el mantenimiento de la anestesia
dependen de la patologa preoperatoria y de las condiciones generales del paciente en cuanto al balance
hidroelectroltico y el estado nutricional (adaptando las
dosis a la posible hipoalbuminemia).
Estos pacientes presentan un riesgo elevado de regurgitacin, por lo que habr que tomar las medidas
oportunas en la induccin.
La tcnica de induccin anestsica de secuencia rpida, que permite intubar al paciente en menos de 60 seg
tras la administracin de opioides hipnticos y relajantes musculares, ha demostrado ser de gran utilidad para
evitar la regurgitacin en esta fase.
La presencia de sonda nasogstrica es muy frecuente,
pero hay controversia sobre las ventajas e inconvenientes de que est presente en el momento de la induccin.
Al parecer, la tcnica que rene mayor ventaja consiste
en proceder al vaciado del estmago antes de la induccin y retirar la sonda momentos antes de proceder a
ella.
Con ello se evitarn la incompetencia del esfnter
esofgico inferior y las dificultades para la ventilacin
que origina la presencia de la sonda nasogstrica.
172
Anestesia combinada (generalepidural)36,37

Es la ms indicada. Las principales ventajas son la prevencin de las reacciones neuroendocrinometablicas
frente a las manipulaciones viscerales, y la menor dosis
de frmacos para el transoperatorio. Primero se aplica
el bloqueo peridural, se instala el catter y se aplica la
dosis requerida; luego se procede a la induccin de la
anestesia general.
El mantenimiento posterior requiere dosis muy pequeas de anestsicos agentes inhalados, opioides y
anestsico local y brinda excelentes condiciones de
relajacin neuromuscular con una adecuada analgesia
en el posoperatorio inmediato, mediato y tardo.
Esta tcnica suprime la respuesta al estrs quirrgico;
dicha respuesta es mxima tras la incisin inicial y contina durante al menos cinco das. El uso de anestesia
epidural con anestsicos locales puede suprimir el componente catablico de respuesta.41
DOLOR AGUDO
El dolor es un potente estimulante del eje hipotlamo

hipofisarioadrenal (HPA), que se ha implicado en la
causa de la inmunosupresin, lo que hace que el manejo
del dolor posoperatorio sea especialmente importante
en el paciente sometido a ciruga oncolgica. El dolor
activa el eje HPA y el sistema nervioso simptico, desencadenando as una cascada de eventos que conducen
a la inmunosupresin.36
Analgesia preventiva
La analgesia preventiva es un concepto utilizado en
anestesiologa, especficamente en el rea dedicada al
control del dolor agudo posoperatorio, administrando
medicamentos antes de que se produzca el estmulo nociceptivo. Su efectividad es an controvertida.43,44
Entre las metas de la anestesiologa moderna est
asegurar que el paciente intervenido quirrgicamente se
recupere de la anestesia con un aceptable control del
dolor, lo cual crea la necesidad de establecer estrategias
teraputicas adecuadas antes del inicio del procedimiento anestsicoquirrgico, lo que incluye no slo la
eleccin del analgsico, sino tambin de la va de administracin adecuada para cada paciente. La administracin de frmacos analgsicos antes de cualquier est-
(Captulo 14)
mulo doloroso representa el inicio de la analgesia
preventiva, para que su efecto esperado se extienda ms
all del tiempo que dure la ciruga y evitar el desarrollo
de la hiperexcitabilidad central. Los impulsos nociceptivos aferentes generados por el trauma quirrgico llegan
a la mdula espinal produciendo cambios medulares
electrofisiolgicos y morfolgicos; se ha sugerido que
son generados por NmetilDaspartato, y son considerados como los receptores de la memoria del dolor,
debido a que mantienen la neuroplasticidad y la hiperalgesia aun despus de haber concluido el estmulo doloroso inicial.45,46 No siempre se han observado beneficios,
a excepcin de algunos estudios en los que se utilizaron
procedimientos locorregionales (anestsicos locales)
antes de la ciruga y dichas tcnicas se mantuvieron en
el periodo posoperatorio. El debate contina.47
Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva son:
S Evitar la sensibilizacin central y perifrica producida por la lesin quirrgica.
S Disminuir la hiperactividad de los nociceptores.
S Evitar la amplificacin del mensaje nociceptivo.
La sensibilizacin perifrica produce una agresin tisular directa (acto quirrgico) que media una reaccin
inflamatoria, la cual produce una excitacin simptica,
reaccin que a su vez desencadena la liberacin de sustancias alggenas (prostaglandinas, bradicininas, histamina, leucotrienos, pptidos, noradrenalina, etc.), provocando el descenso del umbral de los nociceptores,
con una estrecha vinculacin con el desencadenamiento
de la cascada del cido araquidnico.
La sensibilizacin central se debe a:
S Aumento de la excitabilidad de neuronas del asta
posterior de la mdula, capaces de desencadenar
una actividad simptica refleja.
S Estimulacin de los centros medulares de control
respiratorio y circulatorio.
S Estimulacin de los centros hipotalmicos, los
cuales van a generar respuestas neuroendocrinas
capaces de mantener y aumentar la respuesta al estrs quirrgico.
Estas modificaciones llevan a la aparicin del estado de
hiperalgesia primaria (aumento de las respuestas a los
estmulos nociceptivos y no nociceptivos, traducindose en un dolor patolgico), encontrado no slo a nivel
de la lesin tisular generada por el acto quirrgico, sino
tambin a nivel de los tejidos adyacentes no lesionados
(contractura muscular refleja, problemas vasomotores
de origen simptico, etc.).
Analgesia posoperatoria
El control del dolor posoperatorio debe tener como primer objetivo brindar una mejor calidad de atencin hospitalaria, lo cual implica un adecuado tratamiento.
Es importante destacar que dicho tratamiento debe
ser precoz y eficaz, mantenindose los das que sean necesarios de acuerdo con el tipo de ciruga y el umbral doloroso de cada paciente.
La analgesia perioperatoria pretende evitar la sensibilizacin central y perifrica, as como la amplificacin del mensaje nociceptivo producido por la agresin
quirrgica.
La analgesia posoperatoria se debe realizar en todos
los periodos:
S Posoperatorio inmediato (en la unidad de cuidados posanestsicos).
S Posoperatorio mediato (de 24 a 72 h).
S Posoperatorio tardo (mayor de 72 h).
En la actualidad se cuenta con una gran gama de posibilidades teraputicas para tratar el dolor en cada una de
estas fases.
Los infusores elastomricos proporcionan una alternativa de fcil manejo, econmica y muy eficaz, ya que
permiten mantener niveles y dosis adecuados de medicamentos en infusin continua, de manera que siempre
se tiene a los analgsicos dentro de niveles adecuados
en la ventana teraputica.
A pesar de que las tcnicas quirrgicas han mejorado,
en muchos casos no se realiza un adecuado control del
dolor posoperatorio, lo que conlleva a un incremento de
173
la estancia hospitalaria y a la predisposicin de complicaciones.48
CONCLUSIN
El paciente oncolgico representa todo un reto para el

anestesilogo, ya que su objetivo principal debe estar
basado en el establecimiento de estrategias adecuadas
de manejo anestsico perioperatorio para cada caso en
particular; con base en el conocimiento profundo de la
enfermedad oncolgica que presenta el paciente, as
como las repercusiones sistmicas que sta causa en todos los rganos y sistemas, adems de las toxicidades
generadas por los tratamientos a que los pacientes son
sometidos.
Con la rpida progresin de la inmunologa, la relacin entre la inmunidad y la homeostasis, este tema ha
sido de gran inters para muchos investigadores, y se
puede afirmar que los pacientes sufrirn depresin inmunitaria, especialmente los que ya tienen un sistema
inmunitario afectado. Esta depresin es especialmente
celular despus de un trauma severo y de ciruga mayor.
Se comprende que el dao y el estrs causados por la
ciruga son la razn primaria de la depresin inmunitaria, sin dejar de lado el efecto inmunitario de la anestesia
y el tratamiento de alivio del dolor, el cual tambin debe
ser considerado. Por lo tanto, el impacto que causa en
el paciente oncolgico un adecuado manejo anestsico
es de suma importancia, como lo demuestra la evidencia
que existe en la literatura mdica.
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Captulo
15

para el trasplante de rganos
Erika Len lvarez, Eduardo Homero Ramrez Segura
Las clulas son especficas del individuo al que pertenecen.

Carrel
El trasplante de rganos es hoy por hoy uno de los grandes milagros de la medicina del siglo XX que han permitido alargar y mejorar las condiciones de vida de los
receptores de rganos. No slo es un hecho que merece
las palmas desde el punto de vista cientfico, sino tambin por ser de solidaridad humana; sin embargo, esta
prctica se ha visto opacado por numerosas denuncias
de actos de trfico de rganos, hecho que preocupa a la
comunidad cientfica y a las organizaciones internacionales, como la Sociedad de Trasplantes, la Sociedad Internacional de Nefrologa, la Organizacin Mundial de
la Salud y la Comisin Internacional de los Derechos
Humanos, por nombrar algunas. En 2008 se llev a cabo
una cumbre en Turqua, en la cual se estableci la Declaracin de Estambul sobre el Trfico de rganos y Turismo de Trasplantes.1
La peculiaridad de que las clulas sean especficas
del individuo al que pertenecen ha impedido hasta ahora
la difusin del trasplante con fines teraputicos, declar
Carrel,* quien demostr la posibilidad tcnica de realizar injertos a principios del siglo pasado e invit a la
aventura y al reto tcnico, tico, legal, moral y religioso
a todo individuo que desee sumar experiencias, restar
diferencias y enriquecer su espritu a travs de una verdadera labor de equipo.
El viejo sueo de tratar diversas enfermedades mediante la sustitucin del rgano enfermo por uno sano
comenz a ser realidad a partir del primer trasplante exitoso de rin efectuado por Merril2 (1954, Boston,
EUA); desde entonces el reemplazo de rganos ha tenido una evolucin espectacular. En los pases desarrollados representan ya una forma efectiva de tratar enfermedades en estado terminal en rganos como el rin,
el pncreas, el corazn, el pulmn y el hgado.
En las ltimas dcadas el trasplante de rganos ha obtenido avances importantes en la sobrevida de los pacientes y de los injertos, debido a una combinacin de
factores, evolucin de los agentes y las tcnicas de anestesia, menor frecuencia de complicaciones quirrgicas,
avances en el cuidado posoperatorio en las unidades de
cuidados intensivos (UCI), mejores estrategias de preservacin de rganos y, probablemente uno de los aspectos ms importantes, la capacidad de mantener el
injerto funcionando, disminuyendo la probabilidad de
rechazo al conocer cada vez ms el sistema inmunitario,
la identificacin de los antgenos de histocompatibilidad y el desarrollo y la utilizacin de inmunosupresores
ms selectivos.3
En Mxico el mayor nmero de donantes corresponden al tipo vivo relacionado, al cual le siguen el cadavrico y el vivo no relacionado (figura 151). Los estudios
experimentales y clnicos confirman que la supervivencia y la funcionalidad del injerto de donante vivo son
mucho mayores que las del cadavrico, sobre todo de rin, corazn, pulmn e hgado.4
Hay muchas razones por las cuales no todos los rganos son trasplantados (edad del donante, comorbilidades, respuesta inflamatoria, etc.), pero la inestabilidad
hemodinmica que ocurre en los donantes con muerte
cerebral (MC) parece ser la ms importante. Por lo tanto, la reanimacin ptima del donante es importante
* Alexis Carrel, cientfico y humanista, premio Nobel de Medicina (1912).
175
176
(Captulo 15)
2500
2000
170
105
169
143
Rinpncreas cadavrico
37
rgano y tipo de donador
1500
1492
1382
1244
1501
1370
Pulmn cadavrico
Corazn cadavrico
1000
Hgado de vivo no relacionado

Hgado de vivo relacionado
500
477
Hgado cadavrico
590
506
574
535
Rin de vivo no relacionado

Rin de vivo relacionado
Figura 151. Totalidad de trasplantes realizados en Mxico de 2004 a 2008. Fuente: CENATRA, Mxico.
para aumentar el nmero y la calidad de los rganos a

trasplantar.
Todo paciente con deterioro neurolgico progresivo
que alcanza un estado de irreversibilidad debe ser considerado como potencial donante. Una vez que se hace el
diagnstico de MC,5 el manejo mdico se debe encaminar a evitar la muerte somtica y, obviamente, la muerte
celular. A partir de este momento se deber considerar
que los rganos del donante cadavrico ya pertenecen
al receptor, por lo que todas las medidas de orden mdico se debern enfocar en procurar que el rgano donado
se encuentre en las mejores condiciones al ser trasplantado.
Los trasplantes de rganos y tejidos consisten en
transferir un rgano o un tejido de un individuo a otro
o en un mismo individuo, con objeto de reemplazar la
funcin que llevan a cabo dichos rganos o tejidos. De
acuerdo con la relacin gentica entre el donante y el receptor, los trasplantes se pueden dividir en:
S Autotrasplantes o autoinjertos: se utiliza el tejido del propio individuo, es decir, donante y receptor son la misma persona.
S Isotrasplantes: entre gemelos idnticos o univitelinos, es decir, cuando el donante y el receptor
son genticamente idnticos.
S Homotrasplantes o alotrasplantes: el donante y
el receptor pertenecen a la misma especie, pero
son genticamente diferentes.
S Heterotrasplantes o xenotrasplantes: entre sujetos de diferentes especies.
Estos conceptos se definen en la Ley General de Salud,

Ttulo decimocuarto. Donacin, trasplante y prdida de
la vida. Cap. I, Diario Oficial de la Federacin, 2009.
Artculo 314:
Fraccin VII. Donador o donante: el que tcita
o expresamente consiente la disposicin de su
cuerpo o componentes para su utilizacin en
trasplantes.
Fraccin XII: Receptor: persona que recibe
para su uso teraputico un rgano, tejido, clulas o productos.
De acuerdo con el lugar del implante los trasplantes
pueden ser isotpicos cuando hay coincidencia local e
hstica del punto de la extraccin e implantacin; ortotpicos cuando hay coincidencia local, y heterotpicos
cuando no hay coincidencia local.3
En general, los trasplantes se realizan por enfermedades graves e irreversibles de los distintos rganos. La
poblacin que requiere recibir el trasplante de un rgano
o tejido ha aumentado vertiginosamente en Mxico; la
lista de espera en las instituciones de salud pblica y privadas muestra que la demanda rebasa en gran medida el
nmero de rganos de los que se dispone. Este desfase
observado en Mxico reproduce la situacin mundial,
lo que plantea la necesidad de un Sistema Nacional de
Trasplantes bien organizado.
Durante los ltimos cuatro aos se ha impulsado la
participacin del personal de la salud, capacitndolo
para detectar, validar y concretar los procesos de donacin, con el fin de que funja como coordinador y genere
Evaluacin y manejo perioperatorio para el trasplante de rganos

Pacientes en lista de espera
2
336
52
5778
Rin
Hgado
Corazn
Pulmn
Pncreas
Figura 152. Total de pacientes en lista de espera hasta

julio 2009. Fuente: CENATRA, Mxico.
un mayor nmero de rganos y tejidos de procedencia

cadavrica.6
Los rganos que ms se trasplantan son el rin, la
crnea, el hgado, el corazn, el pulmn, el pncreas, la
mdula sea, el hueso y la piel. Aqu nos enfocaremos
en el manejo del trasplante de rganos slidos. En Mxico los trasplantes de rin se llevan a cabo en 24 estados
del pas, los cuales agrupan 20 hospitales, representando 30% del total de los autorizados por la Secretara de
Salud para esta actividad; ellos son responsables de la
realizacin de 77.2% del total de trasplantes a nivel nacional.6
En Mxico, al igual que en otros pases, el rgano
trasplantado con mayor frecuencia es el rin, con un
total de 10 295 trasplantes (2004 a 2008), lo que equivale a 2 059 trasplantes por ao. El principal tipo de donante es el vivo relacionado (67%), seguido del donante
cadavrico (26%) y del donante vivo no relacionado
(6%). Hasta julio de 20093 se encontraban en lista de espera 5 778 pacientes (figuras 151 y 152), lo que ratifica la desigualdad que existe entre el nmero de donantes
y el de receptores. Los rganos para trasplante que siguen en frecuencia son el hgado (506 casos), el corazn
(84 casos), el pncreas (11 trasplantes) y el pulmn (7
casos).3
En 2008 EUA contaba con 100 000 pacientes en lista
de espera para trasplante de varios rganos, habiendo
tan slo 5 000 donantes con MC, donando slo 2.8 rganos cada uno.7 Esta gran disparidad entre los pacientes
en lista de espera y el limitado nmero de rganos disponibles representa una importante crisis de salud pblica
mundial. Sin un aumento previsible en el nmero de donantes es necesario maximizar la utilizacin de rganos
de los donantes existentes. Actualmente la opcin ms
realista para aumentar la donacin de rganos es el incremento del uso de rganos de donantes con muerte cerebral.8 Desafortunadamente, estos donantes rara vez
son manejados de forma agresiva por el equipo de salud.9
Muchos donantes se pierden antes de llegar al quirfano porque el tiempo que pasa desde que se hace la
177
declaracin de MC5 hasta la procuracin de los rganos

es muy prolongado debido a razones sociales, mdicas,
ticas, legales y administrativas. Slo entre 15 y 20% de
los individuos que cumplen con criterios para ser donantes de rganos lo hacen.10 Esto es explicado por mltiples razones: la falta de consentimiento, la ausencia de
un equipo capaz de resolver problemas logsticos, el uso
de criterios estrictos para donar y un manejo subptimo
en las UCI de potenciales donantes de rganos. Esto ha
propiciado la realizacin de esfuerzos conjuntos para
mejorar el cuidado mdico otorgado a los potenciales
donantes de rganos, as como reducir la escasez de rganos, mejorar la tasa de conversin, aumentar la procuracin de rganos y promover la supervivencia del injerto.10
Ms de 80% de los donantes de rganos son pacientes
que mueren en la UCI despus del cese irreversible de
todas las funciones cerebrales.5 Durante este periodo de
observacin clnica de 5 a 10% de los potenciales donantes sufren paro cardiaco y el resto de sus rganos ya
no pueden prolongar su funcin para ser procurados, debido a un insuficiente o inadecuado apoyo fisiolgico y
teraputico definido como reanimacin biolgica del
cerebro muerto, mantenimiento del donante o tratamiento intensivo del donante.11
La prevencin o atenuacin de la disfuncin orgnica
en los donantes con MC requiere el conocimiento de las
consecuencias fisiopatolgicas de la MC. Despus de la
declaracin de MC5 el tratamiento de un potencial donante se debe enfocar en acortar el deterioro somtico
progresivo (que se presenta en las primeras 48 a 72 h)
y mantener la funcin especfica del rgano a trasplantar, lo cual aumenta la calidad, la viabilidad y la eventual
funcin del rgano en el receptor. Es para este fin que
se deben optimizar la perfusin y la homeostasis endocrina del rgano.11 Los eventos adversos posteriores a
la MC incluyen cambios cardiovasculares, alteraciones
metablicas y endocrinas, desequilibrio de la homeostasis interna de la coagulacin sangunea y balance hidroelectroltico.8,11 La MC tambin sobrerregula la liberacin de molculas proinflamatorias. Esta demostrado
que la MC est asociada con una respuesta inflamatoria
sistmica. An no est bien definido si esta respuesta inflamatoria es por la MC o por los fenmenos que llevan
a la MC.4,12 La presencia y la gravedad de estas alteraciones dependen de la etiologa y del curso de la MC. En
la prctica clnica la hipotensin (80% de los casos), la
diabetes inspida (DI) (65%), la hipotermia moderada y
las alteraciones electrolticas (natremia) son ms frecuentes que la coagulacin intravascular diseminada,
las arritmias cardiacas, el edema pulmonar y la acidosis
metablica.13
178
IDENTIFICACIN DEL DONANTE
La declaracin de la muerte se deber hacer antes de

pasar al paciente a la sala de operaciones; el certificado
de defuncin deber estar firmado para entonces. Es
obligacin del anestesilogo corroborar que se cumpla
con todos los criterios y consentimientos debidamente
autorizados, cual si se tratara de un paciente sano que
fuera a ser intervenido quirrgicamente. Se deber verificar la documentacin mdica y legal pertinente en
cada caso, as como el consentimiento de los familiares.
En tanto no se cumplan estos requisitos ningn donante
deber pasar a quirfano.
MANTENIMIENTO DEL DONANTE
Manejo preoperatorio
El manejo se ha complicado por la reciente incorporacin de rganos marginales, definidos como rganos
que no cumplen con alguno de los criterios tradicionales
de donante.11,14 La escasez de rganos ha llevado a incorporar una serie de medidas para aumentar el nmero
de donantes, tal como la extensin de los criterios de potenciales donantes. Desde la dcada pasada se usan rganos tanto de donantes muy jvenes como de donantes
cadavricos mayores de 50 aos de edad; el uso de estos
ltimos ha aumentado hasta 135%, lo que ha originado
un aumento en el fracaso (rganos no funcionales) despus de la procuracin.14
Protocolo de manejo agresivo
Se han publicado varios protocolos y guas de manejo
de medicina basada en evidencia para simplificar el tratamiento de estos pacientes.1517
1. Cateterizacin de la arteria pulmonar para monitoreo continuo del estado hemodinmico y de la
perfusin tisular.
2. Administracin de grandes volmenes de lquidos.
3. Infusin de vasopresores cuando la presin arterial media sea < 70 mmHg a pesar de la reanimacin con lquidos.
4. Terapia hormonal.
(Captulo 15)
5. Identificacin de complicaciones, con apego al
control y al manejo de infecciones.
6. Tratamiento intensivo para corregir las alteraciones electrolticas y las arritmias.8,14
Recomendaciones y puntos de debate
para el tratamiento de las alteraciones
del sistema cardiovascular
La estabilidad hemodinmica en los pacientes con MC
es primordial para la viabilidad del rgano a trasplantar.
La progresin del dao cerebral a infarto del tallo cerebral causa dao de los centros vasomotores, con prdida
de la autorregulacin de la presin arterial sistmica y del
tono simptico, dando como resultado una disminucin
de las resistencias vasculares sistmicas. Posteriormente
ocurren hipovolemia relativa e hipotensin, generando
en ocasiones disfuncin cardiaca multifactorial. No
siempre todos estos cambios son graves; lo que s es frecuente es la inestabilidad hemodinmica. El grado de
inestabilidad est relacionado directamente con el tiempo.18 El objetivo del manejo consiste en lograr la normovolemia, aumentando el volumen, manteniendo presin sangunea y optimizando el gasto cardiaco, as
como en contar con una adecuada presin de perfusin
y flujo sanguneo con gradientes que promuevan la funcin del rgano con el menor apoyo de frmacos vasoactivos. Estos frmacos originan a menudo vasoconstriccin, que causa hipoperfusin e isquemia orgnica.
Las guas actualmente aceptadas recomiendan mantener la presin arterial media en 70 mmHg, el gasto urinario entre 0 y 3 mL/kg/h, la presin venosa central de 8 a
12 mmHg, la frecuencia cardiaca de 60 a 120 lat/min y
la hemoglobina > 10 g/dL, con hematcrito > 30%. El uso
adecuado de cristaloides/coloides y vasopresores (dopamina y noradrenalina) implica la menor dosis posible y
apoyo inotrpico (dobutamina) si hay falla cardiaca.8,15
Habitualmente la MC se asocia con un aumento masivo de los niveles de catecolaminas plasmticas (tormenta simptica o autonmica) que, aun cuando es breve y puede no requerir tratamiento, origina aumento en
la frecuencia cardiaca, la presin arterial, el gasto cardiaco y las resistencias vasculares sistmicas; asimismo, promueve la agregacin plaquetaria acompaada
de liberacin de serotonina, provocando efectos espsticos en las arterias coronarias y reduciendo el flujo sanguneo coronario. Se ha demostrado que durante esta
tormenta simptica los niveles circulantes de dopamina
aumentan hasta 800%, los de epinefrina hasta 700% y
los de norepinefrina hasta 100%.19 Las consecuencias
de esta tormenta autonmica incluyen un desequilibrio
entre la demanda y el aporte de oxgeno miocrdico, lo

cual desencadena alteraciones metablicas y algunas
veces dao cardiaco (miocitlisis y mionecrosis),20 observndose cambios electrocardiogrficos de isquemia,
anormalidades en la conduccin y arritmias. Los estudios experimentales y las recientes observaciones clnicas sugieren que el control de la tormenta autonmica
(b bloqueadores de corta accin o nitroprusiato de sodio) es una buena estrategia para atenuar la disfuncin
miocrdica y aumentar el nmero y la tasa de xito de
corazones procurados y trasplantados.21 El paciente con
MC generalmente est hipovolmico debido a aumento
de la permeabilidad capilar y de la prdida de lquidos
(uso de diurticos osmticos o de asa), y a desarrollo de
DI. El monitoreo de la presin venosa central y de la
presin capilar pulmonar es indispensable, mientras
que el de la insercin de un catter en la arteria pulmonar
(CAP) slo se debe considerar si la fraccin de eyeccin
es menor de 40%, si la inestabilidad hemodinmica persiste a pesar de un adecuado manejo con lquidos y si
hay necesidad de utilizar vasopresores.15 El objetivo es
lograr una presin capilar pulmonar de 6 a 10 mmHg,
un ndice cardiaco > 2.4 L/min/m2 y resistencias vasculares sistmicas de 800 a 1 200 dinas/seg/cm. Para algunos autores22 el CAP es muy invasivo, por lo que sugieren utilizar las variaciones en la presin de pulso, ya que
tiene una alta especificidad para medir la respuesta del
paciente a la precarga, la cual se ve aumentada como
producto de la respuesta inflamatoria que se da en los
pacientes con MC.
La ecocardiografa transesofgica tiene altas sensibilidad y especificidad para excluir anormalidades estructurales y medir la fraccin de eyeccin ventricular izquierda. Se puede realizar ecocardiografa de corazn
bajo estrs con dobutamina para detectar anormalidades
reversibles en el movimiento de la pared de un miocardio neurognicamente aturdido. Estos estudios han mejorado el manejo del estado hemodinmico de potenciales donantes de rganos.8,23 Los estudios recientes con
monitoreo volumtrico por termodilucin transpulmonar, el CAP y el ecocardiograma transoperatorio demuestran claramente la respuesta del paciente a la precarga, por lo que se recomienda su uso en la prctica
clnica, sobre todo durante el trasplante de hgado y de
pulmn.24
No existe un inotrpico mejor que otro para el manejo de estos pacientes; la eleccin del vasopresor se har
de acuerdo con las condiciones clnicas, en particular:
S El efecto vasodilatador de la dobutamina puede
llevar a hipotensin y taquicardia.
S La terapia b agonista se debe usar con precaucin,
ya que depleta el trifosfato de adenosina (ATP) y
179
disminuye la regulacin de los receptores b en el

miocardio.
S Las altas dosis de b agonistas pueden producir una
vasoconstriccin importante en el rgano a donar.
S Es menos probable que los vasoconstrictores
puros, como la argininavasopresina, causen acidosis metablica o hipertensin pulmonar. Tal vez
sean mejores que la noradrenalina para la fase de
choque vasopljico.17
La saturacin venosa central de oxgeno (SvcO2) es un
indicador relativamente seguro de adecuada perfusin,
la cual se mide de forma intermitente en muestras sanguneas o bien de forma continua mediante oximetra de
catter venoso central (SvO2). Ambas se usan ampliamente en el tratamiento de los pacientes crticos con
sepsis severa, choque y trauma. Por lo tanto, se sugiere
mantener al donante con una SvcO2 > 70% o con una
SvO2 > 65%. Manteniendo este estado de oxigenacin
la extraccin tisular de oxgeno se conserva dentro de
los rangos fisiolgicos, constituyendo un indicador de
adecuada perfusin orgnica. Se recomiendan valores
altos de SvcO2 y de SvO2, debido a la disminucin del
consumo cerebral de oxgeno. As, el monitoreo invasivo y el manejo intensivo se deben realizar de forma temprana. Un estudio piloto25 mostr que este manejo en los
donantes con MC, logrando una SvcO2 > 85%, disminuye los periodos de hipotensin y las dosis de vasopresores, con la procuracin de mejores rganos. Rosendale26
menciona que, aun con tratamiento agresivo, ms de
25% de los potenciales donantes se pierden debido a la
inestabilidad hemodinmica.
Manejo para las alteraciones

del sistema endocrino
Los efectos de la MC sobre el eje hipotlamohipfisis
son importantes. La alteracin ms frecuente e inmediata es el desarrollo de DI producido por prdida de la
secrecin de hormona antidiurtica secundaria a isquemia de los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo. Los riones son incapaces de concentrar la
orina, por lo que secretan grandes cantidades de orina
diluida (> 4mL/kg/h, densidad urinaria < 1.005 y osmolaridad urinaria < 200 mOsm/L). Esto origina hipernatremia (> 145 mEq/mL), osmolaridad srica elevada e
hipovolemia. Se han observado niveles casi indetectables de hormona antidiurtica en 75% de los donantes
con MC, lo que favorece an ms la inestabilidad hemodinmica. El objetivo del tratamiento para la DI consiste
en restablecer el volumen, el sodio srico y la osmolari-
180
dad, as como lograr un gasto urinario aceptable. La desmopresina (1deamino8Dargininavasopresina) es

el frmaco de eleccin como terapia sustitutiva.
Generalmente la funcin de la adenohipfisis est
preservada, pero se ha descrito una deficiencia variable
de las hormonas reguladas por la adenohipfisis, incluyendo T3, tiroxina (T4), hormona adrenocorticotrpica,
hormona estimulante de la tiroides y hormona del crecimiento. Esta deficiencia hormonal, muy comn en los
modelos animales, es incierta y cuestionable en la prctica clnica, pero se ha implicado en el trastorno hemodinmico posterior a la MC.13 Algunas de las alteraciones
metablicas indeseables posteriores a la insuficiencia
adenohipofisaria aguda incluyen cambios en el aporte
de oxgeno al miocardio (de lo aerbico a lo anaerbico)
y disminucin de fosfatos de alta energa, con un aumento en la produccin de lactato. Las guas recientes recomiendan la administracin de un paquete de reanimacin hormonal: metilprednisolona (15 mL/kg en bolo
nico) o dosis bajas de hidrocortisona (50 mg IV c/6 h)
ms triyodotiroxina (4 mg en bolo IV seguido de infusin a 3 mg/h) y argininavasopresina (1 U en bolo e infusin a 0.5 a 4 U/h). Esta terapia se recomienda ampliamente en potenciales donantes con una baja fraccin de
eyeccin (< 40%) o inestabilidad hemodinmica con
apoyo vasoactivo.15,17 Un anlisis de regresin logstica
mostr una disminucin de las dosis de frmacos vasoactivos y un aumento importante en el nmero de riones,
corazones e hgados procurados de donantes que recibieron esta terapia hormonal. Zarrof y col. mencionan que
usando esta manejo combinado 92% de los rganos que
no entraron en el protocolo de donacin en una evaluacin inicial se pueden recuperar y ser donados, lo cual ha
llevado a un aumento de 30% del nmero de donantes.
Adems, se mostr un aumento en la supervivencia a un
ao del injerto renal y de corazn en los receptores.14,17,26
Posterior a la MC hay compromiso del centro termorregulador del hipotlamo con la consecuente prdida
de calor, aunada a la vasodilatacin perifrica, lo que
genera hipotermia sistmica. Por ello es importante
mantener la eutermia (36.5 a 37.5 _C) mediante la administracin de lquidos intravenosos a temperatura
templada, el uso de mantas calientes y la procuracin de
temperaturas adecuadas en las UCI y en los quirfanos.
Manejo para tratar las

alteraciones respiratorias
Debido a los importantes avances en las tcnicas quirrgicas y en el manejo farmacolgico, el trasplante pul-
(Captulo 15)
monar ofrece a muchos pacientes en etapa terminal una
mejora de la calidad de vida y un aumento en la supervivencia. Sin embargo, a pesar de estos avances, pocos pacientes se benefician del trasplante de pulmn sea por
la escasez de rganos o por la falta de un manejo ptimo
para salvar los pulmones de potenciales donantes, o por
ambos. Ms de 30% de los pulmones tericamente adecuados para donacin desarrollan hipoxemia severa
posterior a la MC. El dao cerebral libera mediadores
proinflamatorios en la circulacin sistmica, que a su vez
originan dao pulmonar preclnico; esto se ha encontrado en potenciales donantes, pudiendo predisponer a
los receptores a un mal pronstico posterior al trasplante pulmonar. El cerebro seriamente daado desencadena dao pulmonar agudo en 15 a 20% de los casos. Adems, la funcin pulmonar se puede deteriorar por otros
mecanismos, como edema pulmonar neurognico,
broncoaspiracin, hemotrax, neumotrax, atelectasias
y neumona. Estas alteraciones se han atribuido a la tormenta autonmica y al aumento de la respuesta inflamatoria sistmica al desencadenar la infiltracin de neutrfilos en el pulmn. La administracin de altas dosis de
esteroides27 en potenciales donantes con MC mejora la
oxigenacin y la utilizacin del pulmn, al limitar el
dao celular mediado por citocinas, principalmente por
interleucina (IL) 6. Un estudio piloto22 realizado en 21
donantes con MC demostr que todos tuvieron concentraciones plasmticas altas de IL6, IL10 y factor de
necrosis tumoral posterior a la MC, lo cual persisti hasta la procuracin, relacionando esta elevacin en las citocinas con disfuncin y menor viabilidad de los rganos trasplantados.
La falla primaria del injerto pulmonar es una forma
de dao pulmonar agudo que resulta de la serie de eventos involucrados en el trasplante pulmonar, que van desde la MC del donante, la isquemia pulmonar y la preservacin del rgano hasta los procedimientos durante el
trasplante y la reperfusin del tejido del receptor. Esta
falla primaria pone al receptor en riesgo de desencadenar bronquiolitis obliterante que genera una ventilacin
mecnica prolongada, una mayor estancia en la UCI y
una tasa de mortalidad mayor de 60%.28
Se recomiendan las siguientes estrategias de ventilacin para potenciales donantes:11
1. Mantener una adecuada oxigenacin (PaO2 > 100
mmHg) con una FiO2 baja y una presin positiva
al final de la espiracin de 5 cmH2O.
2. Usar volumen corriente de 10 a 12 mL/kg para
mantener la PaCO2 entre 30 y 35 mmHg (pH: 7.35
a 7.45) con una presin pico de va area de < 30
cmH2O.

3. Hacer broncoscopias y aspiraciones gentiles. La
funcin de un pulmn inflamado de potenciales
donantes de rganos se puede deteriorar an ms
por el efecto daino de la ventilacin mecnica,
hacindolo inapropiado para el trasplante, por lo
que el manejo se encamina a la preservacin de rganos no pulmonares, con parmetros ventilatorios dirigidos a conservar el equilibrio cidobase
mediante el control de la PaCO2 (30 a 35 mmHg).
Se ha demostrado que 45% de los potenciales donantes con una PaO2/FiO2, ndice de Kirby < 300,
telerradiografa de trax normal y baja presin
meseta de la va respiratoria no son aptos para la
donacin de pulmn.
Las guas actuales sugieren que la prioridad en el manejo intensivo de potenciales donantes de rganos debe
cambiar de estrategias de proteccin cerebral a estrategias capaces de preservar la funcin de los rganos perifricos.
No existe un consenso entre los centros hospitalarios
y las organizaciones regionales de procuracin y donacin de rganos en lo referente a protocolos especficos
de ventilacin y procedimientos para optimizar la disponibilidad de pulmones para trasplante. La escasez de
pulmones ha llevado a reexaminar los criterios tradicionales y ampliarlos para aumentar el nmero de donantes. Con esto se ha logrado aumentar el porcentaje de
pulmones procurados de donantes seleccionados de
11.5 a 22.5%, con un aumento importante en el nmero
de trasplantes realizados sin afectar adversamente los
resultados, es decir, el aumento en la donacin no cambi la tasa de supervivencia de los receptores.29
Alteraciones hepticas
Se ha encontrado que el flujo sanguneo heptico disminuye despus de la MC, pero las implicaciones de este
fenmeno son poco claras. De hecho, existe controversia; se ha reportado19 que los cambios morfolgicos en
el hgado son leves y que este rgano es viable durante
ms de seis horas posteriores a la MC, mientras que otro
estudio reporta que las funciones hepticas estn deterioradas. Se ha implicado a la hiperosmolaridad secundaria a DI en la destruccin de la clula heptica por alteracin mitocondrial.
Alteraciones pancreticas
Obermaier y col.30 determinaron que la MC causa alteraciones fisiopatolgicas importantes en el pncreas,
181
incluyendo deterioro de la microvasculatura, inflamacin y dao histolgico. Esto lleva a disfuncin de las
clulas b, con posterior incapacidad de la clula para
secretar suficiente insulina. Tambin se ha descrito un
pncreas normal con desarrollo de resistencia a la insulina. Cualesquiera que sea el caso, la hiperglucemia resultante lleva a diuresis osmtica y deshidratacin celular, por lo que se deben administrar lquidos e insulina
para lograr niveles de glucosa de 120 a 180 mg/dL.
Alteraciones renales
Los estudios experimentales han reportado que inmediatamente despus de la MC hay una importante vasoconstriccin renal con aumento de la resistencia vascular regional hasta cuatro veces ms de lo normal. La
hipoperfusin renal activa el sistema reninaangiotensinaaldosterona, que produce ms vasoconstriccin y
retencin de sodio y agua, lo que compromete an ms
el flujo sanguneo renal. Se genera un rin insuficiente, comprometindose la viabilidad renal y la funcin
postrasplante. Por todo lo anterior, es importante monitorear la volemia y el gasto urinario, as como el estado
general de hidratacin del donante.19
Alteracin en la coagulacin
El problema final que ocurre ocasionalmente en el sujeto con MC es la coagulopata. La liberacin continua de
grandes cantidades de agentes fibrinolticos tisulares
del cerebro necrtico o isqumico probablemente inician y mantienen la coagulopata. Los productos de la
fibrina y los depsitos de hemoglobina libre en diferentes rganos (principalmente el rin y los pulmones) y
el sangrado clnico dificultan el mantenimiento de estos
donantes. En estos pacientes se transfunden paquetes
globulares para mantener un hematcrito por arriba de
30% y concentrados plaquetarios para mantener una
cuenta de plaquetas sobre 30/109/L, as como plasma
fresco congelado hasta que cese el sangrado evidente de
las heridas y de los sitios de puncin percutnea.
Por esta serie de cambios fisiopatolgicos, es importante que en el paciente potencial donante de rganos el
diagnstico de MC5 se haga con precisin y rapidez, con
el objeto de evitar el deterioro irreversible de los rganos que en algn momento sern extrados. Es muy importante que durante la fase de identificacin del donante y el establecimiento de la MC el candidato a
donante reciba tratamiento especfico en la UCI, sin reparar en costos, destinado a evitar el deterioro somtico,
como si el sujeto estuviera vivo y en estado crtico potencialmente recuperable.
182
Manejo transoperatorio
El manejo implementado en la UCI debe continuar en
el quirfano, con nfasis en optimizar la perfusin orgnica y la oxigenacin, ya que con el mejoramiento de las
funciones metablicas y de perfusin tisular el estado de
choque espinal se puede limitar y finalmente desaparecer. Es posible que durante la incisin quirrgica los pacientes experimenten cuadros de hipertensin y taquicardia, rigidez muscular, piloereccin, movimientos
involuntarios, diaforesis e inestabilidad hemodinmica,
por lo que ser conveniente anticiparse a tales circunstancias que podran ocasionar respuestas conductuales
desfavorables en el personal de quirfano durante la extraccin.
El manejo tiene el fin de brindar una anestesia completa. El uso de hipnticos, narcticos y relajantes musculares tiene el fin de evitar la actividad neuromuscular
refleja y facilitar la exposicin quirrgica. Para mantener la estabilidad hemodinmica se pueden utilizar los
algoritmos de manejo descritos anteriormente. En caso
de paro cardiaco durante la extraccin se deber iniciar
la reanimacin cardiopulmonar para mantener una circulacin y una perfusin efectivas.
El apoyo anestsico del donante de rganos continuar hasta la oclusin quirrgica de la aorta proximal
y el inicio in situ de lavado de los rganos, despus de
lo cual todas las medidas de monitoreo y de apoyo vital
deben cesar.
El xito de un trasplante o de la funcionalidad del injerto no slo depende del manejo perioperatorio y transoperatorio, sino tambin de otros factores, como el
tiempo de isquemia, el lavado de los rganos, los mtodos de conservacin y la calidad de reperfusin en el receptor. Las soluciones de conservacin se formularon
para aminorar los efectos adversos fisiolgicos y bioqumicos de la isquemia bajo hipotermia.
Puntos importantes para una conservacin fra:31
1. El lavado vascular durante la procuracin debe remover rpidamente la sangre, enfriar el tejido y
permitir un equilibrio de temperatura entre la solucin de conservacin fra y el tejido.
2. La solucin debe prevenir el edema celular e intersticial mediante sustancias osmticamente acti-
(Captulo 15)
vas y clulas impermeables. Los impermeantes y
los sacridos logran la homeostasis del contenido
de agua intracelular. La homeostasis del espacio
intersticial se logra contrarrestando una fuerza
hidrosttica durante el lavado inicial con coloides.
3. Se debe evitar la acidosis celular excesiva con
concentraciones suficientes de amortiguador del
tipo del ion hidrgeno, la histidina o el citrato.
La Universidad de Wisconsin tiene una solucin estndar para la conservacin de muchos rganos para trasplante. A pesar de que la solucin permite una conservacin fra durante un largo tiempo, algunos estudios han
demostrado que el tiempo de isquemia fra puede aumentar el riesgo de infeccin, favorecer las alteraciones
vasculares y aumentar el riesgo de disfuncin primaria
postrasplante, sobre todo en el trasplante heptico.32 Se
han hecho modificaciones a la solucin; por ejemplo,
Morariu y col. sugieren que el uso de hidroxietil almidn de bajo peso molecular puede mejorar la calidad de
la solucin de la Universidad, al disminuir la agregacin
de los eritrocitos en el rgano, que permite obtener un
efecto benfico en la conservacin y la funcin del rgano trasplantado al disminuir la disfuncin primaria posreperfusin.31
Se han hecho estudios experimentales con diferentes
tcnicas de conservacin con la finalidad de mejorar la
supervivencia del injerto. Un estudio33 en un modelo
heptico de cerdo indic una perfusin normotrmica;
se mantuvieron la presin, el flujo y la temperatura fisiolgica del rgano (con aporte de oxgeno y nutrientes) durante la conservacin, observando una disminucin del dao en el rgano y xito en el trasplante de
hgados normales e hgados con dao isqumico leve.
Esta tcnica tiene el potencial de guiar nuevas tcnicas
de conservacin de rganos para trasplante.
El conocimiento de la fisiopatologa de la muerte cerebral y sus efectos sobre el donante y el receptor ha progresado en las ltimas dos dcadas, lo que ha permitido
una reduccin del dao en el donante y una mejora de
la funcin del rgano postrasplantado. Se espera que todas estas medidas de proteccin mejoren gracias al surgimiento de ciencias post mortem, las cuales incluyen
factores farmacogenmicos, prevencin de la inflamacin y modulacin biolgica.
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184
(Captulo 15)
Captulo
16

de la va area
Aurelio Corts Peralta
INTRODUCCIN
S
La valoracin y el manejo de la va area en el perioperatorio son de trascendental importancia en cualquier
edad que tenga el paciente; el conocimiento de la anatoma y la fisiologa, los anlisis de los datos recopilados
en el interrogatorio y la exploracin fsica, as como las
guas, las estrategias y los algoritmos, ayudarn a prevenir las dificultades, establecer el manejo adecuado y
abatir la morbimortalidad del paciente quirrgico.1
Anatoma
La va area (VA) superior comprende la nariz, la boca,

la faringe y la laringe. La VA inferior comprende la trquea, los bronquios y los bronquiolos.
S Nariz: se extiende desde las narinas hasta entre 10

y 12 cm de la nasofaringe; su irrigacin arterial
est dada por la facial y la nasal dorsal, y la venosa
por la angular; est inervada por los nervios sensoriales no olfatorios derivados del trigmino.
S Boca: comprende en su parte anterior los labios,
en la posterior los pliegues palatoglosos y a los lados las arcadas gingivodentales. El techo lo forman los paladares duro conformado por los
huesos palatino y maxilar, que constituyen el lado
interno del piso de la cavidad nasal y blando
constituido por un grupo de msculos que participan en el cierre de la cavidad nasal al deglutir y
que ayuda a mantener abierta la faringe al respirar.
185
El piso est formado por la mandbula, la articulacin temporomandibular y la lengua.

Faringe: la forman capas concntricas en forma
de U de concavidad anterior que se insertan en
el tubrculo farngeo del esfenoides, la cara interna de la apfisis pterigoides y el arco del maxilar
a travs del ligamento pterigomaxilar; es una estructura de 14 cm de longitud aproximadamente,
compuesta por nasofaringe, bucofaringe e hipofaringe, que termina hasta la sexta vrtebra cervical.
Nasofaringe: se sita por detrs de la porcin interna de la nariz. Se inicia desde el orificio de las
coanas hasta el plano del paladar blando. En su pared anterior contiene los orificios nasales internos
y los orificios de las trompas auditivas de Eustaquio, mientras que en su pared posterior alberga
las amgdalas farngeas o adenoides.
Orofaringe: se localiza detrs de la cavidad oral,
inicindose despus del istmo de las fauces, desde
el paladar blando hasta el hueso hioides. En este
sitio se encuentra el surco glosoepigltico, localizado entre la raz de la lengua y la epiglotis entrada a la laringe, as como las amgdalas palatinas y linguales. Se encarga de evitar la entrada de
saliva en la va respiratoria; tiene funciones respiratorias y digestivas.
Hipofaringe: se localiza entre la cuarta y la sexta
vrtebras cervicales; hacia abajo tiene el hueso
hioides y contina con el esfago hacia atrs y con
la laringe hacia delante; contiene los pliegues aritenoepiglticos y los recesos piriformes. La musculatura farngea est formada por el elevador de
la faringe (estilofarngeo) y los constrictores superior, medio e inferior, que se contraen sinrgica-
186
mente con la deglucin. La irrigacin arterial est

realizada por las farngeas superior, media e inferior. La venosa es llevada a cabo por las venas
farngeas, que drenan a la yugular interna. Est
inervada por el plexo simptico cervical y el parasimptico (par craneal IX).
S Laringe:2 se encuentra a la altura de la tercera a
la sexta vrtebras cervicales, referenciada externamente por los cartlagos tiroides y cricoides y el
hueso hioides. El tiroides se encuentra a nivel de
C5, tiene forma de escudo por la unin de dos lminas fusionadas en la lnea media; la prominencia anterior indica el nivel de las cuerdas vocales.
El cricoides se ubica por abajo del tiroides y se puede
utilizar para establecer una va area urgente, debido a
la ventaja de que se localiza superficialmente y sin estructuras anatmicas que puedan lesionarse, como las
glndulas o los grandes vasos; forma la base de la laringe a nivel de C6, tiene forma de anillo de sello y es el
nico de cartlago completo. Al hueso hioides se le unen
los msculos de la lengua y los constrictores farngeos;
se une al temporal por el ligamento estilohioideo y al tiroides por la membrana estilohioidea; tiene forma de
herradura e indica el nivel de la epiglotis y la entrada de
la laringe. Su musculatura se divide en msculos extrnsecos, que controlan la posicin de la laringe durante la
respiracin y la fonacin; los intrnsecos se encargan de
la apertura y del cierre de la glotis y del mantenimiento
de la tensin de las cuerdas vocales. Su inervacin es
sensitiva y motora, realizada por cuatro ramas del par
craneal X: el nervio larngeo superior y el inferior o recurrente.3
La VA inferior comprende a la trquea, que inicia en
el cricoides a nivel de C6; tiene una longitud de 10 a 20
cm con 12 mm de dimetro y contiene de 16 a 20 anillos
cartilaginosos en forma de herradura; se divide en dos
bronquios en la carina a nivel de T5.4
Fisiologa
La VA participa en las funciones de ventilacin, deglucin y fonacin, acondicionamiento del aire inspirado
y activacin de sus reflejos protectores. Su funcin respiratoria es la de conducir el aire desde las fosas nasales
hasta la laringe, humidificndolo y calentndolo. La
funcin de deglucin se lleva a cabo en tres tiempos: bucal por medio de la masticacin, farngea y esofgica.
Las contracciones de los msculos dilatadores de las
vas areas superiores se realizan durante la inspiracin
(Captulo 16)
pero mantienen una actividad tnica durante la espiracin; su regulacin est dada por impulsos mecnicos,
qumicos, musculosquelticos y cardiovasculares; los
nervios larngeos superiores y el trigmino se encargan
del control muscular, mientras que la contraccin de los
msculos del velo del paladar determina la respiracin
nasal u oral.5
VENTILACIN E INTUBACIN NORMALES
Es normal o fcil cuando despus de realizada la induccin anestsica, al posicionar la mascarilla facial en la
VA del paciente, se posibilita el paso del oxgeno libremente, manteniendo la saturacin en ms de 92%, y en
la laringoscopia es posible visualizar las cuerdas vocales con realizacin de la intubacin como mximo en el
segundo intento en un tiempo menor de 10 min.
Manejo normal de la va area

Actualmente no hay ningn factor anatmico nico que
determine la dificultad o la facilidad para realizar un
buen manejo de la VA; el manejo adecuado requiere,
adems de habilidades tcnicas de intubacin, el conocimiento anatomofisiolgico orotraqueal, el reconocimiento de las consecuencias y los eventos adversos de
dicho procedimiento, y la consideracin de las diversas
condiciones patolgicas que pueden comprometer al rbol traqueobronquial.
PERIODO PREOPERATORIO
O PREANESTSICO
El manejo de la VA es la actividad primaria del anestesilogo; para conservar su permeabilidad se requiere

conocer ampliamente los antecedentes y la historia clnica, y realizar una exploracin fsica dirigida que proporcione elementos importantes para su adecuada evaluacin, consistente en reunir y analizar toda la
informacin y los datos del paciente provenientes de
forma directa o indirecta.
OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
DE LA VA AREA
S Reconocer las condiciones clnicas por las que el
paciente atraviesa para decidir el manejo ms
Evaluacin y manejo perioperatorio de la va area
S
S
apropiado, con el fin de prevenir y combatir los

posibles eventos adversos.
Identificar oportunamente las patologas y preparar al paciente con riesgo de presentar dificultades
para la ventilacin y la intubacin en el perioperatorio, mejorando as la seguridad.
Reducir la morbilidad llevando en condiciones
ptimas al paciente antes de la intervencin anestsica y manipulacin de la VA, estableciendo los
diversos planes y estrategias de manejo adaptados
a cada paciente, utilizando la ms apropiada.
Clasificar las patologas de acuerdo con el grado
de dificultad o gravedad previendo posibles incidentes.
Obtener un historial clnico completo, una exploracin detallada y el consentimiento informado que
especifique las condiciones de la VA y los posibles
incidentes en su manipulacin, evitando con ello
las demandas legales, adems de cumplir con la
normatividad y reducir la ansiedad del paciente.
Disponer en el rea de trabajo del equipo necesario y dispositivos supraglticos e infraglticos, al
igual que algoritmos, estrategias o guas de manejo actualizadas para el mantenimiento de la VA y
para casos de emergencia en el perioperatorio.
HISTORIA CLNICA
Interrogatorio
Antecedentes
Interrogar acerca de los antecedentes genticos o congnitos, patologas de nariz, atresia de coanas, hipertrofias amigdalinas y de los aparatos y sistemas, alergias,
eventos perioperatorios adversos en intervenciones anteriores, intubacin difcil o fallida esto se deber
preguntar de manera rutinaria, ya que las personas no lo
manifiestan espontneamente, antecedentes de dientes flojos, parlisis, luxacin de aritenoides, estridor, sibilancia, disnea, cianosis, obesidad, disfuncin cerebral, apnea del sueo, somnolencia diurna, asma,
enfisema, bronquiectasias, ortodoncias, radioterapia,
intervenciones quirrgicas como reseccin o reconstruccin mandibular, de boca, de lengua o de nariz, fijacin intermaxilar y ablacin de la rbita, alteraciones
endocrinas y metablicas, infecciones, traumatismos y
lesiones nerviosas de la estructura de la VA. Se deben
187
realizar todas las preguntas en las que pudiera estar involucrada alguna patologa de la VA, as como la presencia de enfermedades crnicodegenerativas, pues
pueden afectarla secundariamente, lo cual se deber corroborar mediante la exploracin fsica. Los tumores de
cabeza y cuello crean cambios anatmicos; la radioterapia y la quimioterapia pueden ocasionar fibrosis y necrosis de la laringe, lo cual predice una ventilacin difcil
con mascarilla, debido a la imposibilidad de desplazar
los tejidos durante la laringoscopia por los cambios en
la elasticidad del espacio submandibular y la deficiente
extensin del cuello.6 La radioterapia puede causar mucositis y xerostoma por dao en las glndulas salivales;
limitar la capacidad para hablar, masticar, deglutir y saborear; edematizar las cuerdas vocales y la articulacin
temporomandibular; generar trismus, anquilosis funcional y fibrosis de la cavidad oral, imposibilitando su
apertura aun con relajacin.7
Exploracin fsica
Una exhaustiva revisin puede exhibir datos predictivos importantes, lo cual beneficia tanto al paciente
como al anestesilogo, dado que permite evitar el estrs, las maniobras apremiantes y las lesiones innecesarias; se deber realizar de frente y de perfil. Gracias a la
exploracin el clnico experimentado podr reconocer
qu paciente puede presentar problemas, para prestarle
mayor atencin.
S Cabeza: tamao y forma, encefalocele, sarcoma
de tejidos blandos, macrocefalia, hidrocefalia y
mucopolisacaridosis.
S Cara: tamao y forma, anormalidades de la boca
y la lengua, prominencia de los incisivos o los caninos, caries, deformaciones, adoncia parcial o total, parodontosis, coronas laxas o frgiles, prtesis, placas, bandas y brackets, microstoma,
rasgos faciales, quemaduras o secuelas, estomatitis, edemas, angina de Ludwig, alteraciones del
paladar, defectos en el arco, paladar ojival y hendido, hematomas, masas, asimetra e hipoplasia del
maxilar, la mandbula o los submaxilares, contracturas cicatriciales de partes blandas, anormalidades de la articulacin temporomandibular, tumores, hemangiomas y linfangiomas.
S Nariz: funcionalidad, abertura, tamao de los cornetes, desviacin del septo, atresia de coanas, variantes anatmicas producidas por trauma, cirugas, infecciones, tumores, quemaduras, alergias
y lesiones por piercings.
188
S Faringe: amigdalitis, adenoiditis, tumores, alteraciones en la pared y absceso retrofarngeo o parafarngeo.

S Laringe: lesiones supraglticas, glticas o subglticas, calidad de la voz, ronquera o disminucin de su amplitud, las cuales se pueden deber a
alteraciones de las cuerdas vocales generadas por
tumores, ndulos, papilomas o parlisis. La presencia de una voz spera y estridente sugiere tumor gltico; si es amortiguada, puede ser supragltico o farngeo. Se pueden presentar luxacin
de la aritenoides, laringe fibrosa, edema, tumores,
ndulos, papilomas, lesiones inflamatorias, imposibilidad de desplazamiento de los tejidos blandos
y anomalas de posicin, forma y relacin.
S Cuello: movilidad, nivel de cricoides y carina, alteraciones de la trquea, estenosis por compresin, tumor o traqueostoma, cicatrices de quemaduras, cuerpos extraos, divertculo de Zenker y
espondilitis anquilosante.
S Columna: retracciones supraesternales e infraesternales, anomalas cervicales y de la caja torcica, y cicatrices retrctiles.
S Enfermedades crnicodegenerativas y estructuras de la VA implicadas que pueden dificultar la
ventilacin y la intubacin.
S Artritis reumatoide. Enfermedad autoinmunitaria multisistmica que puede causar disfagia e
inestabilidad de la tercera, cuarta y quinta cervicales por luxacin o subluxacin subaxial, y de otras
regiones de la columna, as como inmovilidad de
la articulacin temporomandibular (Tm) o aritenoidea, anquilosis, fibrosis sea, artritis de laringe
y cricoaritenoidea, posible torcedura larngea, sinovitis crioaritenoideas y Tm, y compresin de las
races nerviosas o de la mdula espinal.
S Diabetes mellitus: limitaciones en los movimientos de las articulaciones de la espina cervical, Tm
y atlantooccipital, que constituyen el sndrome de
articulaciones rgidas y presentan el signo de la oracin. La causa es la glucosilacin de las protenas
tisulares por hiperglucemia crnica, resultando en
enlaces cruzados anormales del colgeno.
S Acromegalia: el interior nasal del paciente puede
cursar con diferentes tamaos de cornetes, puente
ancho y alto e hipertrofia de la lengua y la vula
que pueden comprimir el nervio larngeo, as
como estrechez del cricoides, ndulos larngeos,
engrosamiento de las cuerdas vocales, deformacin de la glotis, mandbula prominente y movilidad cervical disminuida. Se observa difcil ventilacin con mascarilla facial.
(Captulo 16)
S Enfermedad de Behet: causa lceras en la boca
en forma de llagas dolorosas, artritis y procesos inflamatorios en los ojos, los sistemas nerviosos
central y perifrico, los intestinos, las arterias y las
venas, as como otras alteraciones.8
En los nios existen sndromes que causan alteraciones
en la VA, como micrognatia, fisura palatina, macroglosia, glosoptosis, hipoplasia malar y maxilar, disostosis
mandibulofacial y farngea, microstoma, atresia de coanas, occipitalizacin del atlas, paladar ojival, fusin
hemivertebral, craneosinostosis, mandbula prominente,
hidrocefalia, paladar hendido, crneo ancho con proptosis, sinostosis de sutura sagitalcoronal, fusin de las
vrtebras cervicales y puente nasal mal desarrollado.
Las enfermedades infecciosas agudas o crnicas
pueden dificultar la ventilacin y la intubacin por la
presencia de edema larngeo, crup y abscesos peribucales e intrabucales. Las afecciones que originan deformidad anatmica incluyen la espondilitis anquilosante, la
anquilosis de columna cervical, los tumores higromas qusticos, lipomas y adenomas, la estenosis traqueobronquial, la fijacin de la laringe o la tiroides, el
carcinoma de lengua, laringe o tejidos adyacentes, las
bronquitis recurrentes, las neumopatas, la odinofagia,
la disfagia y la disfona.9
ESCALAS PREDICTIVAS DE
VALORACIN DE LA VA AREA
Algunas valoraciones predictivas son de mayor utilidad

que otras cuando son tomadas en cuenta las caractersticas faciales y raciales.
Distancia tiromentoniana
o de PatilAldreti
Es la distancia entre el borde superior del cartlago tiroides y la punta del mentn con el cuello en hiperextensin y la boca cerrada; determina la facilidad de alinear
los ejes larngeo y farngeo con extensin de la articulacin atlantooccipital. Cuando esta medida es inferior a
6.5 cm o menos de tres dedos en los adultos se relaciona
con una mayor frecuencia de intubacin traqueal difcil,
porque ambos ejes forman un ngulo ms agudo, es ms
dificultoso su alineamiento y hay menos espacio para
desplazar la lengua durante la laringoscopia. Es objetiva y fcil de medir, aunque tiene un elevado porcentaje
de falsos positivos.
189
Cuadro 161. Escalas predictivas de valoracin

Distancia tiromentoniana
Calificacin/cm
Distancia interincisiva
Clase
Calificacin
> 6.5
6 a 6.5
Probabilidad de xito
Posibilidad de intubacin difcil
<6
Imposibilidad de intubacin
I
II
III
IV
Distancia interincisiva
Es la comprendida entre los incisivos superior e inferior
con la boca completamente abierta; en casos de adoncia
se mide la distancia entre la enca superior y la inferior
a nivel de la lnea media.
Distancia esternomentoniana
Es una lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn, con la cabeza en
completa extensin y la boca cerrada, con el paciente en
decbito dorsal (cuadro 161).
Valoracin de
MallampatiSamsoonYoung10,11
Se realiza con el paciente sentado, la cabeza en posicin
neutra y la boca completamente abierta; se toma en consideracin el tamao de la lengua en comparacin con
la bucofaringe. No toma en cuenta la movilidad del cuello ni el tamao del espacio mandibular, por lo que
existe variabilidad de acuerdo con el observador.
Valoracin de protrusin mandibular

El paciente en posicin neutra debe protruir los incisivos inferiores ms all de los superiores; si esto no es
Clase/cm
Distancia esternomentoniana
Calificacin
>3
2.6 a 3
2 a 2.5
<2
1
2
3
4
Clase/cm
> de 13
12 a 13
11 a 12
< 11
posible y tampoco se alinean los incisivos, se considera

una protrusin mandibular limitada, predictiva de intubacin difcil (ID).
Valoracin atlantooccipital
de BellhouseDor
La flexin moderada (25 a 30_) posterior de la articulacin atlantooccipital y su extensin anterior alinean los
ejes oral, farngeo y larngeo (posicin de olfateo); el
ngulo normal es de 35_, por lo que una extensin menor de 30_ puede limitar la visin laringoscpica y dificultar la intubacin.
Ayuda a valorar la capacidad de extensin completa
del cuello; el grado de extensin se calcula por un nuevo
ngulo. Se prev dificultad con un ngulo reducido en
un tercio (cuadro 162).
Prueba de la mordida12
Es una prueba reciente que se basa en la importancia que
tienen para la visin laringoscpica la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. Se
le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior
el labio superior, para dividir la mordida en tres clases;
una mordida de clase III se relaciona con ID.
Esta prueba es similar a la valoracin de protrusin
mandibular.
Cuadro 162.
Valoracin de MallampatiSamsoon
Young
Valoracin de protrusin mandibular
Valoracin atlantooccipital
Calificacin
Clases
Grados
Clases
Grados
Visibilidad paladar blando,

fauces, vula y pilares
Paladar blando, fauces y
vula
Paladar blando y base de
la vula
Paladar duro
Incisivos inferiores delante de los superiores

Incisivos inferiores a nivel de los superiores
Los incisivos inferiores no alcanzan a
los incisivos superiores; no protruyen
Sin limitacin
II
Limitacin en 1/3
III
Limitacin en 2/3
IV
Limitacin completa
2
3
4
II
III
190

Cuadro 163. Grados de laringoscopia
Grado I: la mayor parte de la

glotis es visible
Grado II: la parte posterior de
la glotis es visible
Grado III: slo la epiglotis

es visible
Grado IV: no se visualiza
la epiglotis
(Captulo 16)
tiene forma de embudo hasta los ocho aos de edad, lo
que hace que el cricoides sea ms angosto. Asimismo,
las cuerdas vocales estn inclinadas, formando un ngulo con la comisura anterior; la trquea tiene un ngulo
estrecho con dimetro corto y longitudes variables segn la edad,18 y las costillas estn horizontales, entre
otros cambios.
Clasificacin de Cormack y Lehane13

Va area en la paciente embarazada
Valora el grado de laringoscopia difcil; se realiza despus de la induccin anestsica (cuadro 163).
Hay otras escalas, como la de Wilson, que consideran
cinco factores: peso, movilidad de la cabeza y el cuello,
movimiento mandibular, retroceso mandibular y dentadura grande y extruida.
En la prediccin de la ID se toman en consideracin
la sensibilidad y el valor predictivo positivo (VPP). La
sensibilidad identifica a la mayora de los pacientes en
quienes la intubacin ser difcil; el VPP indicar que
un porcentaje menor de pacientes etiquetados como difciles de intubar en realidad sern fciles. Los porcentajes tienen una variabilidad segn diversos autores, por
lo que ninguna prueba por s sola es suficiente y es recomendable utilizar tres o ms escalas.1416
La intubacin nasotraqueal es requerida en la ciruga
de maxilar inferior y de lengua, o de su base, as como
en fijacin intermaxilar, tumoracin oral y trismo; est
contraindicada en fracturas de la base del crneo y de
nariz, plipos o coagulopatas. La epistaxis dificulta la
intubacin si el sangrado es excesivo; los posibles eventos adversos incluyen lesiones en la adenoides, los cornetes, la faringe y las partes blandas, y perforacin del
septo; se pueden presentar formacin de recesos piriformes, necrosis de nariz si el tubo endonasal ejerci presin, rinitis, otitis, sinusitis o faringitis posintubacin.
Va area en los pacientes peditricos

Difiere en gran media de la del adulto en cuanto a anatoma, fisiologa, tamao, forma, posicin y estructura,
dado que la circunferencia del crneo (occipucio) es
ms grande, la cavidad oral es pequea, la lengua es relativamente ms grande, la laringe es anguladapiramidal, la epiglotis es cartilaginosa larga, laxa y omega, la
mandbula presenta hipoplasia fisiolgica, el cuello es
corto, las respiracin es nasal por la posicin alta de la
epiglotis, el hueso hioides est situado junto a C3C417
y la laringe es ms ceflica en C3C4 en neonatos y en
C4C5 hasta los dos aos de edad; la posicin hace ms
agudo el ngulo entre la glotis y la base de la lengua;
Se realiza una valoracin preanestsica tomando en

cuenta los factores predictivos de manejo ventilatorio19
y los cambios anatmicos y fisiolgicos al utilizar la
anestesia general. Los posibles eventos adversos incluyen dificultad para la ventilacin o intubacin, broncoaspiracin, intubacin esofgica, broncoespasmo, inadecuada fraccin de inspiracin, convulsiones y
problemas con el equipo. Los efectos del estrgeno y el
aumento del volumen de sangre contribuyen a edema y
friabilidad de las mucosas de la VA; asimismo, puede
existir congestin nasal y sangrado a la manipulacin;
ante edema de laringe se requiere un tubo de calibre menor. Los cambios en el aparato respiratorio dan lugar a
una desaturacin rpida con hipoxemia y apnea por disminucin en la capacidad residual funcional, adems de
disminucin del volumen de reserva espiratoria y otros
cambios en la caja torcica, dolor, hiperventilacin, etc.
Se debe tener preparado todo lo necesario ante una
emergencia de manejo de la VA por un bloqueo fallido
o alto, toxicidad del anestsico local o paro cardiaco.20
Va area en pacientes ancianos

Se deben considerar los cambios estructurales por la
edad. Se pueden presentar obstruccin respiratoria por
prdida de apoyo muscular farngeo y prdida de los
reflejos protectores de la tos y deglucin (probable por
una desaferenciacin perifrica), lo que incrementa el
riesgo de aspiracin.
Va area en traumatismos
Muchas veces el paciente con trauma es manejado e intubado por personal mdico o paramdico, quienes deben recibir instrucciones constantes para evitar lesiones
involuntarias en la columna vertebral cervical.21 En las
lesiones de cabeza, cara, cuello y trax la ventilacin o
intubacin puede ser difcil, dado que el paciente no
coopera por lesin o contusin enceflica. La valora-

cin utilizada es la de Glasgow, de modo que una puntuacin menor de 9 requiere intubacin y gua de manejo. La VA en el paciente traumatizado depender de las
condiciones en que se encuentre, del momento de atencin, del grado de urgencia y de la destreza para llevar
a cabo la intubacin. En situaciones de emergencia se
prefiere la intubacin endotraqueal bajo laringoscopia;
ocasionalmente es posible mantener al paciente con
ventilacin bajo mascarilla y trasladarlo a un centro
hospitalario que cuente con dispositivos especiales,
como fibrobroncoscopio, intubacin despierto y mascarilla larngea; no se debe utilizar el combitubo porque
puede desplazar la columna cervical (3 a 9 mm).22 En
los pacientes alcoholizados se debe prever el vmito, el
cual complica el manejo de la VA debido a que el vaciamiento y la motilidad intestinal estn retrasados, las bebidas fermentadas y no destiladas aumentan los niveles
de gastrina y secrecin cida, y algunas bebidas alcohlicas contienen cido maleico y succnico.23
VA AREA DIFCIL
Definicin
Es la situacin clnica en la cual un anestesilogo capacitado de manera ordinaria experimenta dificultades
para la ventilacin con mascarilla o la intubacin traqueal, o ambos procedimientos.24
Una situacin de va area difcil (VAD) es la obesidad mrbida; antes de la induccin anestsica el posicionamiento de la cabeza es determinante para la ventilacin, la laringoscopia y la intubacin.25 La obesidad
per se no es predictiva de intubacin difcil;26,27 sin embargo, se pueden presentar disminucin de la capacidad
residual, desaturacin rpida, posicionamiento difcil,
presin abdominal aumentada, circunferencia de cuello
aumentada,8 apnea del sueo y otros factores. Las dificultades en la tcnica de ajuste de la mascarilla incluyen
mandibulectoma previa, maxilectoma, ablacin de rbitas, radical de nariz, barba espesa, hernia discal cervical, patologas con rigidez articular, amiloidosis, enfermedad de Still, espondilitis anquilopoytica, adoncia,
asma, neumotrax, prematuridad, ancianidad, embarazo, estado crtico, derrame pleural, discapacidad y politraumatismos; otras situaciones incluyen cara grotesca,
historial de ronquido, pacientes neonatos, pacientes mayores de 45 aos de edad,29 equipo o material inapropiado e incluso el pequeo tamao de las manos del aneste-
191
silogo. Hay situaciones de incapacidad para insertar

algn dispositivo respiratorio en el manejo de la VA, por
ejemplo, limitacin de la apertura bucal, posicin correcta del dispositivo, ventilacin sellada como en los
casos de alteraciones traqueales (estenosis), disminucin de la distensibilidad pulmonar u obstruccin patolgica, sea en las cuerdas vocales o debajo de ellas.
La incidencia de dificultad en la ventilacin con mascarilla que resulta inadecuada e inestable y requiere dos
anestesilogos es de 1.4%. La ventilacin y la intubacin difcil van de 1.5 a 0.38%.30 Se presenta intubacin
difcil31 en nios de un da a un ao de vida (0.57%), de
uno a cinco aos de edad (0.12%) y de 5 a 17 aos
(0.05%).32 La imposibilidad para la ventilacin tiene
una incidencia de 0.16%, con una frecuencia de intubacin imposible de 0.05 a 0.35%.33
Valoracin de la va area difcil

Previo al manejo de la VA no se debe subestimar ningn
aspecto. La mxima de todo paciente es difcil de ventilar o de intubar debe estar presente, por lo que ante
una situacin de VAD se debe conservar la calma; si la
saturacin se mantiene en los parmetros normales y es
posible la ventilacin, se debe asegurar una relajacin
adecuada e intentar una laringoscopia de exploracin,
as como verificar si es factible el control de la VA con
los recursos con que se cuenta en ese momento o si es
necesario utilizar algn dispositivo de rescate; hay que
reposicionar al paciente, repasando mentalmente qu
falta para lograr una adecuada visin de la glotis y de las
cuerdas vocales. La Asociacin Americana de Anestesilogos22 defini y cre las guas de manejo en los casos de VAD mediante cuatro algoritmos que tienen el
objetivo de valorar la posibilidad y el impacto clnico de
los problemas de ventilacin, la intubacin, la dificultad
con la cooperacin, el consentimiento del paciente y la
traqueostoma difcil. Dichas guas recomiendan la administracin de oxgeno a lo largo de todo el manejo de
la VAD, tomando en cuenta las ventajas y desventajas
de cada accin a realizar, as como el desarrollo de estrategias primarias y alternativas. Los algoritmos de la
ASA indican lo siguiente:
1. Intubacin con el paciente despierto. Si la intubacin falla en un paciente despierto se propone:
a. Cancelar la intubacin.
b. Considerar anestesia bajo mascarilla, anestesia
local, regional o intubacin despus de la induccin.
c. Practicar un acceso quirrgico de la VA.
192
2. Intento de intubacin posterior a la induccin

anestsica. Si fallan las recomendaciones propuestas se debe recuperar la ventilacin espontnea, despertar al paciente, solicitar ayuda y continuar con cualquiera de los siguientes algoritmos.
3. El paciente no se puede intubar pero s ventilar
correctamente. Se recomienda intentar la intubacin utilizando mtodos alternativos (diferentes
hojas de laringoscopio, intubacin a ciegas oral o
nasal, o despierto, con fibrobroncoscopio, estilete,
cambiador de tubo o varilla luminosa o retrgrada); si la falla persiste las posibilidades implican
despertar al paciente, continuar la anestesia bajo
mascarilla o realizar una va quirrgica; si la ventilacin con mascarilla es inadecuada se contina
con el siguiente algoritmo.
4. Va area de emergencia. Previamente se recomienda la mascarilla larngea; si logra una ventilacin adecuada se regresa al algoritmo anterior; si
no es as o no se consigue colocar dicha mascarilla
se pasa a la va area de emergencia. Si sta falla
se pasa a la va quirrgica, pero si funciona se pasa
al primer algoritmo. Son opciones de va area no
quirrgicas de emergencia la ventilacin por jet
transtraqueal o mediante broncoscopio rgido y el
combitubo esofagotraqueal. Son quirrgicas la
traqueostoma quirrgica o percutnea y la cricotiroidotoma.
Existen otras guas de manejo de la VAD, aunque es recomendable elaborar una de acuerdo con la infraestructura del hospital de que se trate.
Dispositivos para el manejo

de la va area difcil
S Mascarilla larngea: aumenta su uso cotidiano, puede ser til en casos de no se puede ventilar, no se
puede intubar; son clsica, flexible, desechable
FastrachR y ProsealR (cuadro 164).
S Dispositivos supraglticos: combitubos, tubos larngeos, mascarilla perilarngea, mascarilla Igel,
SLIPAR, CobraR, mascarilla AmbR, estiletes
luminosos, fibrobroncoscopio, mascarilla larngea CTrachR y laringoscopios de Bullard, de Upsher, CTrachR, WuScopeR, Airway Scope, videolaringoscopio y GlideScopeR, entre otros.
S Dispositivos infraglticos: intubacin retrgrada,
ventilacin jet, puncin cricotiroidea y traqueotoma percutnea o quirrgica.
(Captulo 16)
Cuadro 164. Mascarillas larngeas
Tamao
Neonatos
Infantes
Infantesnios
Nios
Nios
Adulto normal
Adulto grande
Peso (kg)
Nmero
5 kg
5 a 10 kg
10 a 20 kg
20 a 30 kg
> 30 kg
50 a 70 kg
> 70 kg
1
1
2
2
3
4
5
Inflado del
globo
< 4 mL
< 7 mL
< 10 mL
10 a 14 mL
20 mL
30 mL
40 mL
La manipulacin de la VA se debe realizar de manera

gentil y cuidadosa, evitando al mximo lesiones en las
cavidades nasal y oral, los labios, los dientes, la lengua,
los pilares, la vula, la epiglotis, la vallcula y las cuerdas vocales, as como ruptura de la laringe, la trquea o
el esfago.
PERIODO TRANSANESTSICO
O TRANSOPERATORIO
La vigilancia debe ser continua para evitar desconexin

del tubo endotraqueal, extubacin accidental o involuntaria, desplazamiento, acodamiento, sellado incompleto con fuga, obstruccin por secreciones, aumento de la
presin del neumotaponamiento, ventilacin de un solo
pulmn con colapso del otro y fijacin ineficaz; es importante utilizar el capngrafo para descartar estos eventos. La extubacin accidental se puede presentar al realizar rotacin de la cabeza, en neurociruga, cirugas de
odo y de cuello, procedimientos quirrgicos con extensin de la cabeza, oncologa y otorrinolaringologa.
PERIODO POSANESTSICO
O POSOPERATORIO
La aspiracin de secreciones se debe realizar con el paciente dormido para evitar estimularlo. Se pueden presentar eventos adversos, como hipoxia, hipercapnia,
obstruccin de la VA, taquipnea, bradipnea, espasmo larngeo, broncoaspiracin, disfona, edema perigltico,
perforacin esofgica o farngea, y parlisis de las cuerdas vocales.
En pacientes con intubacin difcil o manipulacin
traumtica es necesario asegurar el tratamiento antie-

dema, la recuperacin de la conciencia y los reflejos
protectores, y la aplicacin de analgsicos; asimismo,
se debe valorar la posible extubacin o dejar en la trquea un intercambiador de tubos o una gua metlica
para reintubacin en caso necesario.
Es necesaria una revisin preventiva previa al retiro
del tubo endotraqueal para buscar lesiones en los tejidos
orales y nasales por intubacin al utilizar esta va
debidas a una laringoscopia traumtica y luxacin temporomandibular durante la ventilacin; lesiones en labios, encas o dientes, y fractura o cada de dientes; el
estridor puede ser debido a una intubacin prolongada,
a tubos grandes o con globo (en nios), a movimientos
del tubo, a reintubaciones, a traumatismo o a infecciones. Ante la sospecha de vmito se debe descomprimir
la cmara gstrica con una sonda orogstrica tanto en nios como en adultos y aplicar antiemticos, antagonistas H2 y analgsicos.
En el servicio de recuperacin el manejo de la VA
incluye vigilancia continua, prevencin y tratamiento.
En los hospitales de segundo nivel, generalmente desprovistos de personal de anestesia, son los residentes,
los internos o el personal de enfermera quienes se encargan del cuidado del paciente,34 por lo que deben recibir capacitacin continua, ya que no son asignados durante un largo tiempo. Algunos hospitales de tercer nivel
s cuentan con un anestesilogo responsable del rea,
quien se encarga de los posibles eventos adversos; hay
situaciones en las que el paciente necesitar ventilador,
193
para cuyo retiro el personal requiere un programa de

manejo.
Las condiciones emergentes pueden requerir una reintubacin, la cual debe ser manejada con rapidez y habilidad, sin producir lesiones.
CONCLUSIONES
El paciente que permanece bajo los efectos anestsicos

o sus residuales no debe ser descuidado, ya que sigue
siendo responsabilidad del anestesilogo. La valoracin y el manejo perioperatorios de la va area deben
ser minuciosos en todo paciente, sin pasar por alto ningn dato ni minimizar o subestimar nada ni a nadie. Son
importantes los conocimientos de anatoma y fisiologa
para identificar las estructuras que se van a manipular,
con cuidado de no lesionarlas y alterar sus funciones.
Las condiciones clnicas, las patologas y las anomalas
anatmicas son diferentes en los pacientes, por lo que es
fundamental su identificacin para tomar las medidas
preventivas y decidir el manejo ms apropiado sin escatimar costos; las escalas predictivas son de gran utilidad, por lo que no se deben obviar. Cada hospital debe
contar con guas, estrategias y planes secuenciales para
el manejo apropiado de la va area. Es recomendable
que el servicio de anestesiologa cuente con dispositivos
y material para rescate de una emergencia respiratoria.
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Captulo
17
Evaluacin y manejo perioperatorio del

paciente con insuficiencia renal aguda
Manuel Antonio Daz de Len Ponce, Jess Carlos Briones Garduo
La IRA prerrenal se caracteriza por disminucin de

la perfusin renal como respuesta a la hipoperfusin renal moderada. Las causas de la insuficiencia renal prerrenal se presentan en el cuadro 171.
La IRA intrnseca se asocia con lesin del parnquima renal, generalmente como resultado de isquemia,
nefrotoxicidad, glomerulopatas y alteraciones vascula-
Para entender el tratamiento perioperatorio que debe recibir un paciente con insuficiencia renal aguda (IRA) es
necesario conocer este sndrome, por lo que nos referiremos a l en su definicin, etiologa, fisiopatologa y
tratamiento.
DEFINICIN Y ETIOLOGA DE LA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Cuadro 171. Causas de insuficiencia

renal aguda prerrenal
Disminucin del volumen intravascular
Hemorragia
Prdidas gastrointestinales: vmito, diarrea, succin
por sonda nasogstrica
Prdidas renales: diuresis osmtica, diabetes inspida,
insuficiencia adrenal
Prdidas cutneas o por mucosas: quemaduras, hipertermia
Prdidas por el tercer espacio: pancreatitis, hipoalbuminemia, peritonitis
Disminucin del gasto cardiaco
Enfermedades del miocardio, las vlvulas, el pericardio
o el sistema de conduccin
Hipertensin pulmonar o embolismo pulmonar
Vasodilatacin sistmica
Sepsis, falla heptica o anafilaxis
Vasoconstriccin renal
Generada por epinefrina, ergotamina, enfermedad heptica, sepsis o hipercalcemia
Agentes farmacolgicos que alteran la autorregulacin renal
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Antiinflamatorios no esteroideos
La IRA es un sndrome que se caracteriza por una disminucin abrupta (de horas a das) de la filtracin glomerular. Esta alteracin en la funcin renal puede ocurrir
con o sin lesin renal evidente, o puede ser producto de
la exacerbacin en un paciente con enfermedad renal
previa. La manifestacin primaria de la IRA es la acumulacin de productos nitrogenados, principalmente
urea y creatinina. Asimismo, se caracteriza por alteraciones del flujo urinario, que cuando es menor de 400
mL en 24 h se denomina insuficiencia renal aguda clsica, oligrica o anrica, y cuando es mayor de 2 000 mL
en 24 h se le llama no clsica, polirica o de gasto alto.
En las primeras horas el cuadro clnico se caracteriza
por la causa desencadenante y posteriormente por la retencin azoada, el desequilibrio hidroelectroltico y las
alteraciones cidobase. La morbimortalidad de este
sndrome depender de su asociacin con otros sndromes agudos de rganos vitales, variando desde 0 hasta
100%.
Las causas de la IRA se dividen en tres grandes grupos: prerrenales, renales o intrnsecas y posrenales.
195
196

renal aguda intrnseca
Necrosis tubular aguda

Isquemia
Hipoperfusin
Choque hipovolmico
Sepsis
Falla cardiaca
Nefrotoxicidad inducida por frmacos
Aminoglucsidos
Agentes de radiocontraste
Anfotericina
Cisplatino
Acetaminofn
Nefrotoxicidad endgena
Hemlisis intravascular
Rabdomilisis
Nefritis intersticial aguda inducida por frmacos
Penicilina
Cafalosporinas
Sulfonamidas
Rifampicina
Furosemida
Antiinflamatorios no esteroideos
Nefritis intersticial aguda inducida por infeccin
Infeccin bacteriana
Infeccin viral
Infeccin por Rickettsia
Tuberculosis
Enfermedades sistmicas
Lupus eritematoso sistmico
Sarcoidosis
Sndrome de Sjgren
Neoplasias
Infiltracin maligna del intersticio
Mieloma mltiple
Idioptica
Glomerulonefritis aguda
Glomerulonefritis posestreptoccica
Glomerulonefritis posinfecciosa
Endocarditis asociada a glomerulonefritis
Vasculitis sistmica
Prpura trombocitopnica
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Sndrome vascular agudo
Tromboembolia de la arteria renal
Diseccin de la arteria renal
Trombosis de la vena renal
Enfermedad ateroemblica
(Captulo 17)
renal aguda posrenal
Obstruccin alta del tracto urinario (obstruccin bilateral u obstruccin del nico rin funcional)
Intrnseca
Clculo
Necrosis papilar
Cogulos
Carcinoma
Extrnseca
Fibrosis retroperitoneal
Aneurisma artico
Cncer retroperitoneal o plvico
Obstruccin baja del tracto urinario
Estenosis uretral
Hipertrofia prosttica benigna
Cncer de prstata
Carcinoma
Clculos vesicales
Cogulos
Vejiga neurognica
Sonda uretral disfuncional
Para que la IRA posrenal se presente son necesarias

la obstruccin del flujo urinario entre el meato uretral
externo y el cuello de la vejiga, la obstruccin ureteral
bilateral y la obstruccin uretrica unilateral en un paciente con un rin o con insuficiencia renal crnica
(IRC) preexistente. Adems, hay que tener en cuenta
que la neuropata obstructiva puede causar tambin
IRA. Las causas de IRA posrenal se presentan en el cuadro 173.
FISIOPATOLOGA DE LA
Desde 1941 la mayora de los autores correlacionan a la

IRA con la necrosis tubular aguda (NTA); sin embargo,
hay que tener en cuenta que en la fisiopatologa de la
IRA se han descrito cinco grupos de lesiones: glomerulares, necrosis tubulointersticial, necrosis cortical, necrosis papilar y sin lesin demostrable.
Para entender integralmente la fisiopatologa de la
IRA se puede tomar la divisin etiolgica, que comprende la IRA prerrenal, la intrnseca y la posrenal.
Insuficiencia renal aguda prerrenal

res e intersticiales. Las causas de la insuficiencia renal
intrnseca se presentan en el cuadro 172.
La IRA prerrenal es la causa ms comn de falla renal

aguda y representa la respuesta fisiolgica a hipoperfu-
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente con insuficiencia renal aguda

sin renal moderada. En la IRA prerrenal el parnquima
renal no sufre dao; sin embargo, en la hipoperfusin
severa puede ocurrir lesin tisular por isquemia, lo que
generara dao renal intrnseco.
La hipovolemia genera una cada de la presin arterial media, la cual es detectada por barorreceptores cardiacos y carotdeos cuya activacin genera una serie de
respuestas neuronales y humorales que se caracterizan
por la estimulacin del sistema nervioso simptico y del
sistema reninaangiotensinaaldosterona, y la liberacin de la hormona antidiurtica. La epinefrina, la angiotensina II y la hormona antidiurtica estimulan la vasoconstriccin de los lechos vasculares no esenciales,
como la circulacin esplcnica y la musculocutnea en
su intento por mantener la presin sangunea y preservar las perfusiones cardiaca y cerebral. Tambin disminuyen la prdida de sal y agua mediante la inhibicin de
las glndulas sudorparas y el aumento de la sed, promoviendo la retencin de sal y agua.
Como resultado de la hipoperfusin disminuye la
presin de perfusin renal; no obstante, la perfusin
glomerular, la presin de ultrafiltrado y la tasa de filtracin se preservan debido a la presencia de receptores en
las arteriolas aferentes que se activan en respuesta a la
reduccin de la presin intraglomerular. Esta respuesta
se caracteriza por vasodilatacin de la arteriola aferente
debido a un reflejo miognico local. Otro mecanismo
que genera dilatacin de la arteria aferente es la sntesis
de prostaglandinas vasodilatadoras, principalmente la
prostaglandina E2 y la prostaciclina (PGI2). La dilatacin mxima de la arteriola aferente se da con una presin arterial media de 80 mmHg, por lo que las cifras
menores a dicho valor se asocian con una disminucin
crtica de la presin de ultrafiltrado glomerular y de la
tasa de filtrado glomerular. La angiotensina II induce la
constriccin de la arteriola eferente. La suma de estos
mecanismos compensadores ayuda a mantener la presin intraglomerular, aunque en la hipoperfusin severa
estos mecanismos se ven superados.
Insuficiencia renal aguda posrenal

La obstruccin del tracto urinario representa menos de
5% de los casos de IRA. Para que la IRA posrenal se presente es necesaria la obstruccin del flujo urinario entre
el meato uretral externo y el cuello de la vejiga, la obstruccin ureteral bilateral y la obstruccin uretrica unilateral en un paciente con un rin o con IRC preexistente. La obstruccin del cuello de la vejiga representa
la causa ms comn de IRA posrenal. Durante las primeras horas de la obstruccin contina el filtrado glo-
197
merular (FG), lo que produce aumento de la presin intraluminal por arriba del sitio de la obstruccin. Como
resultado de dicha presin hay distensin gradual del
urter proximal, la pelvis y los clices renales, generando finalmente una cada en el FG.
Insuficiencia renal aguda intrnseca

Desde el punto de vista clnicopatolgico, las causas
de IRA intrnseca se pueden dividir en:
1. Enfermedades de los grandes vasos renales.
2. Enfermedades de la microcirculacin renal y glomrulos.
3. IRA isqumica y nefrotxica.
4. Enfermedades tubulointersticiales.
La mayora de los casos se deben a isquemia o a nefrotoxicidad; ambos mecanismos culminan en NTA, la cual
es una entidad anatomoclnica que se caracteriza morfolgicamente por destruccin de las clulas del epitelio
tubular y clnicamente por la anulacin de la funcin renal. La NTA originada por isquemia o por nefrotoxicidad comparte fenmenos fisiopatolgicos esenciales,
como la lesin tubular y los trastornos graves y duraderos del riego sanguneo.
Insuficiencia renal aguda por isquemia
Se caracteriza por necrosis y apoptosis focales del epitelio tubular en varios puntos a lo largo de la nefrona con
extensas zonas entre ellas que conservan la normalidad
y se acompaan a menudo de ruptura de la membrana
basal (tubulorrexis) y oclusin por cilindros de las luces
de los tbulos. Se presenta cuando la hipoperfusin induce lesin isqumica en las clulas del parnquima renal, principalmente el epitelio tubular. En su forma ms
grave la isquemia genera necrosis cortical bilateral y
falla renal irreversible.
Durante el desarrollo de la IRA por isquemia se han
identificado tres fases:
S Fase inicial: abarca desde la instauracin de la hipoperfusin hasta una o dos semanas despus; es
el periodo inicial de la hipoperfusin renal durante
el cual comienza la lesin isqumica. La lesin se
puede limitar si se restaura el flujo sanguneo renal
en este periodo.
S Fase de mantenimiento: dura de una a dos semanas, que es el tiempo en que se establece la lesin
de las clulas renales. El FG llega a su punto ms
bajo y se presentan complicaciones por uremia.
198
S Fase de recuperacin: puede haber diuresis importante debido a la excrecin de sodio y agua retenidos durante las dos primeras fases. Para la normalizacin de la perfusin renal se requiere la
regeneracin de las clulas renales.
La lesin isqumica es ms importante en la porcin
recta del tbulo proximal y la rama gruesa ascendente
del asa de Henle en la mdula renal. Los segmentos
mencionados tienen mayor propensin a la lesin isqumica porque tienen una gran concentracin de transportadores activos dependientes de ATP y estn localizados
en la zona del rin que es relativamente isqumica aun
en condiciones basales.
Existen tambin otros factores que predisponen a los
tbulos per se a la lesin celular, como la presencia de
una extensa superficie de reabsorcin tubular dotada de
carga elctrica y la capacidad para concentrar eficazmente la orina.
La hipoxia genera diversas alteraciones celulares,
como el agotamiento del ATP y con ello la energa necesaria para el funcionamiento de los mecanismos de
transporte de membrana y mitocondriales, lo que genera acidosis intracelular, inhibicin del transporte activo
de sodio y otros iones, edema celular, ruptura del citoesqueleto, alteracin en la polaridad celular, desprendimiento de las clulas, acumulacin del calcio intracelular y finalmente activacin de enzimas fosfolipasas y
proteasas.
El conjunto de estas alteraciones conduce a la apoptosis o necrosis (figura 171).
Un resultado precoz pero reversible de la isquemia
tubular es la prdida de la polaridad de la clula, debido
a redistribucin de las protenas de membrana que pasan
desde la superficie basolateral hasta la superficie luminal celular, dando lugar a un transporte anormal de iones
que salen de la clula y generan mayor oferta de sodio
en los tbulos distales. Este fenmeno produce la llamada retroalimentacin tubuloglomerular, la cual produce
vasoconstriccin. La reperfusin posterior aumenta las
lesiones con la generacin de radicales libres de oxgeno e infiltracin de leucocitos; surge por la expresin de
molculas de adhesin ICAM1 que originan su reclutamiento. La necrosis del epitelio tubular y su desprendimiento en la luz de los tbulos, junto con la protena
de TammHorsfall secretada por la porcin ascendente
del tbulo distal, da lugar a la formacin de cilindros celulares que obstruyen la luz de los tbulos renales. Esta
obstruccin origina un aumento de la presin hidrosttica intratubular que se transmite al espacio de Bowman,
disminuyendo el FG. Tambin el lquido de los tbulos
lesionados puede escapar y filtrarse al intersticio, lo que
(Captulo 17)
Isquemia
Agotamiento del ATP
Alteracin en el
transporte de
membrana
Edema celular
Ruptura del
citoesqueleto
Perdida de
la polaridad
Desprendimiento
celular
Acumulacin de calcio
Activacin de fosfolipasas y proteasas
Necrosis o
apoptosis
Disminucin del FG
Figura 171. Posibles mecanismos patognicos de la insuficiencia renal aguda isqumica. FG: filtrado glomerular.
provoca aumento de la presin intersticial y colapso de

los tbulos (figura 172).
La principal alteracin hemodinmica de la lesin renal isqumica es la vasoconstriccin renal, que origina
disminucin del flujo plasmtico glomerular con la consecuente disminucin en la liberacin de oxgeno hacia
los tbulos funcionalmente importantes de la porcin
externa de la mdula (porcin gruesa de la rama ascendente y porcin recta del tbulo proximal).
En la vasoconstriccin estn implicados factores
como la disfuncin endotelial, que genera liberacin de
endotelina y disminuye la produccin de xido ntrico
y de PGI2, as como la activacin del sistema renina
angiotensina, estimulado por el aumento de sodio en la
nefrona distal.
Figura 172. Microfotografa de una lesin tubular e intersticial.
Nefrotoxicidad como causa

de insuficiencia renal aguda
La NTA nefrotxica tiene una incidencia elevada en los
pacientes de la tercera edad y en aquellos con IRC preexistente. Los agentes nefrotxicos se pueden dividir en
exgenos o endgenos. Las sustancias exgenas son generalmente frmacos o agentes de radiocontraste. El
mecanismo pivote en la NTA nefrotxica generada por
ciclosporina, tacrolimus y agentes de radiocontraste es
la vasoconstriccin. Estos agentes inducen los mismos
mecanismos fisiopatolgicos que en la IRA prerrenal.
El aciclovir, los aminoglucsidos, la anfotericina B, la
pentamida, el cisplatino, el carboplatino y la isofosfamida son frmacos que inducen NTA, provocando dao
tubuloepitelial directo y obstruccin intratubular.
Las nefrotoxinas endgenas ms comunes son el calcio, la mioglobina, la hemoglobina, el urato y el oxalato.
La hipercalcemia puede comprometer el FG mediante
la induccin de vasoconstriccin intrarrenal. La mioglobina y la hemoglobina, o cualquier otro compuesto
derivado del msculo o de eritrocitos, causan NTA por
lesin txica de las clulas epiteliales. La hemoglobina
y la mioglobina son inhibidores potentes del xido ntrico, lo que promueve vasoconstriccin e isquemia. La
hiperuricosuria y la hiperoxaluria producen obstruccin
intratubular.
Causas glomerulares de
insuficiencia renal aguda
Cualquier lesin glomerular severa puede producir IRA;
sin embargo, la glomerulonefritis rpidamente progre-
199
Figura 173. Microfotografa de un paciente con insuficiencia renal aguda con lesiones vascular y glomerular.
siva es la causa ms comn. Esta entidad se caracteriza

por proliferacin de clulas epiteliales en el espacio urinario junto con una mezcla de fagocitos mononucleares, ocasionalmente neutrfilos, y precipitacin de fibrina. La lesin puede variar segn su tamao, y va de
pequea y segmentaria a extensa y oclusiva. En la fase
extensa existe dao fibrocelular, mientras que en la pequea slo hay adhesiones capsulares (figura 173).
Causas vasculares de
Entre estas causas est la vasculitis, cuyo mecanismo fisiopatolgico es similar al isqumico. Otras causas importantes de IRA son la microangiopata trombtica y
la coagulacin intravascular diseminada.
Sepsis como causa de
Se piensa que la sepsis produce dao renal debido a una
combinacin de factores, como hipotensin sistmica,
vasoconstriccin renal, infiltracin de clulas inflamatorias en el rin, lesin tubular y disfuncin de la cascada de la coagulacin y del sistema fibrinoltico, que
contribuye a trombosis intraglomerular (figura 174).
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Los signos y sntomas de la IRA no se presentan en las

primeras 24 a 48 h de la lesin, ya que stos estarn
200

Sepsis
Hipotensin
Hiperglucemia
CID
Isquemia
renal
Disfuncin
celular
Microtrombosis
vascular y
glomerular
IRA
Figura 174. Algunos de los factores que desencadenan la
falla renal aguda en la sepsis. CID: coagulacin intravascular diseminada.
dados por la causa desencadenante y posteriormente se

agregarn los de la falla renal propiamente dicha, que
son secundarios a la uremia (dermatitis urmica, halitosis urmica, gastroenteritis urmica, neumonitis urmica, encefalitis urmica, carditis urmica, anemia, etc.),
el desequilibrio hidroelectroltico (hipernatremia e hipercalemia) y las alteraciones del equilibrio cidobase
(acidosis metablica). Adems de la sintomatologa comn de la IRA existe sintomatologa propia segn la
clasificacin etiolgica.
En la IRA prerrenal es posible la presencia de sed,
hipotensin ortosttica, taquicardia, reduccin de la
presin venosa yugular, disminucin de la turgencia cutnea, sequedad de las mucosas y reduccin de la sudoracin. En la IRA intrnseca puede haber dolor en el
flanco debido a oclusin arterial aguda o a enfermedades parenquimatosas que distienden la cpsula renal. La
presencia de placas color naranja brillante en las arteriolas retinianas junto con ndulos subcutneos e isquemia
digital sugiere ateroembolia. La IRA asociada con oliguria, edema, hipertensin y sedimento urinario es indicativa de glomerulonefritis aguda o vasculitis. La presencia de fiebre, artralgias y erupcin eritematosa
pruriginosa tras la exposicin a un frmaco sugiere nefritis intersticial medicamentosa. Algunos autores refieren que cuando existe necrosis tubular el paciente
puede presentar dos fases del cuadro clnico; la primera
es la fase oligrica, que dura de 6 a 14 das y el paciente
presenta las manifestaciones de la uremia y del desequilibrio hidroelectroltico y cidobase ya referidas; la segunda fase es la polirica, que es cuando el paciente inicia una diuresis de ms de 1 000 mL en 24 h. Estas fases
se han modificado debido los cambios en la teraputica
del paciente con IRA.
(Captulo 17)
En la IRA posrenal se presenta dolor suprapbico o
en el flanco si se produce distensin aguda de la vejiga,
del sistema colector renal o de la cpsula. El dolor clico
en el flanco con irradiacin a la ingle sugiere obstruccin ureteral aguda. Es posible que exista vejiga neurognica en pacientes tratados con anticolinrgicos o que
presenten signos de insuficiencia autnoma. En los pacientes varones con antecedentes de nicturia, polaquiuria, miccin intermitente y prstata aumentada de tamao al tacto rectal se debe sospechar la presencia de
enfermedad prosttica.
Para muchos mdicos el diagnstico slo se basa en
el signo de la diuresis, es decir, se sospecha que el paciente puede tener IRA cuando presenta oliguria o anuria a pesar de la carga de lquidos o del uso de diurticos
de asa, lo cual da como resultado errores en el diagnstico; otros utilizan la determinacin de sodio en orina,
que cuando es mayor de 40 mEq/L se toma como un valor positivo, igual que la hipoosmolaridad urinaria. Sin
embargo, para llegar a un diagnstico certero se deben
tomar en cuenta cinco puntos:
1. Causa desencadenante (ver etiologa).
2. Alteraciones del flujo urinario (no necesariamente
debe existir oliguria).
3. Alteraciones de las pruebas funcionales renales
(cuadro 174).
4. Alteraciones de las pruebas farmacolgicas (ya de
poco uso).
5. Biopsia renal (se utiliza para investigacin o como
pronstico en pacientes con ms de 30 das de anuria).
No se utiliza ningn estudio de imagen, ya que slo
mostrara aumento del tamao de los riones y si se emCuadro 174. Frmulas de las pruebas de
funcin renal con valores normales y anormales
Frmula
Normal
Anormal
UCr mgdL x V mLmin

+
PCrmgdL
UmOsm x V mLmin
DmOsm
PmOsm
120 a 140
mL/min
< 15 mL/min
2 a 3 mL/min
< 1.5 mL/min
DH 2OL VmLmin * DmOsm
1.5 a 0.5
mL/min
> 0 mL/min
DCr
> 1 a 1.8
UPmOs Uosmolaridad
Posmolaridad
< 1 a 2%
UNa mEqL x V mLmin
FENa
+
PNa nmEqL x FG mL
< 15%
U KmEqL x V mLmin
FEK
PK mEqL x FG mLmin
IFR U/P Na mEq/L/U/P Cr mg/
< 1 a 2%
dL%
<1
> 2%
> 50%
> 2%

plean estudios con medios de contraste existe el riesgo
de aumentar el dao renal. Las pruebas funcionales que
tienen mayor sensibilidad y especificidad son la depuracin de creatinina endgena (que debe ser menor de 15
mL/min) y el U/PmOsm (que debe ser menor de 1).
TRATAMIENTO DE LA
El tratamiento de la IRA ha sufrido variaciones durante

las ltimas seis dcadas, desde que fue descrito por primera vez en 1941 por los ingleses durante la Segunda
Guerra Mundial. En Holanda Kolff descubri el rin
artificial; sin embargo, con el tiempo la dilisis extracorporal y la dilisis peritoneal se convirtieron en el tratamiento de eleccin del paciente con insuficiencia renal crnica. En el paciente con IRA se utilizaba el
tratamiento mdico a base de glucosa hipertnica, dosis
altas de diurticos como la furosemida, anticoagulantes
y antiagregantes plaquetarios, lo que daba como consecuencia una mortalidad elevada. Para que estos pacientes fueran sometidos a dilisis se deban cumplir los siguientes criterios: creatinina srica mayor de 10 mg/dL
o urea mayor de 200 mg/dL, hipercalemia, acidosis metablica y edema pulmonar agudo refractario al tratamiento farmacolgico. Los resultados con el uso de la
dilisis eran desastrosos; hace tres dcadas se inici en
Mxico el uso de la dilisis temprana, que posteriormente los estadounidenses llamaron dilisis profilctica. Cuando adems de la IRA el paciente presentaba
insuficiencia respiratoria aguda y sndrome de coagulacin intravascular se efectuaba dilisis con exsanguinotransfusin a travs del rin artificial, logrando una
disminucin importante de la mortalidad que lleg a 0%
cuando slo exista la IRA sin patologa agregada. Con
el advenimiento de la dilisis de flujo continuo el manejo de estos pacientes fue mejor, con una mayor sobrevida. Por lo anterior, se puede concluir que el tratamiento de eleccin de la IRA es la dilisis en cualquiera de
sus modalidades, pero de preferencia la de flujo continuo, sin dejar de lado que el manejo farmacolgico,
aunque controvertido, puede ser una alternativa.
Prevencin de la insuficiencia renal aguda

Prcticamente en todos los casos la hipoperfusin renal
est involucrada en el desarrollo de la IRA, por lo que
201
la optimizacin del volumen vascular asegura una perfusin renal adecuada y, por lo tanto, evita la falla renal.
El hecho de evitar o suspender medicamentos que aumentan la vasoconstriccin renal, como los antiinflamatorios no esteroideos o los inhibidores de la COX2,
disminuye sustancialmente el riesgo de IRA. Adems,
se debe valorar cuidadosamente el uso de medicamentos
o medios de contraste que puedan causar nefrotoxicidad.
Tratamiento farmacolgico
de la insuficiencia renal aguda
Durante los ltimos aos se han evaluado diversos medicamentos con la finalidad de atenuar la falla renal.
Algunos han tenido buenos resultados en modelos animales, pero este xito no se ha ratificado en seres humanos, por lo que existe una gama limitada en lo referente
al tratamiento farmacolgico de la IRA. A continuacin
se citan algunos de esos medicamentos.
Dopamina
Usada en infusin (0.5 a 2 mg/kg/min) aumenta el flujo
plasmtico renal, la tasa de filtrado glomerular y la excrecin de sodio, debido a la activacin de los receptores dopaminrgicos. En dosis mayores la dopamina se
une a receptores adrenrgicos, lo que provoca vasoconstriccin y efectos inotrpicos positivos. A pesar de
la controversia actual en cuanto a la dopamina en dosis
bajas, algunos grupos continan utilizndola para prevenir la necrosis tubular aguda en el paciente crtico,
pues se argumenta que incrementa el flujo renal; sin embargo, esto es controversial, ya que los pacientes hipovolmicos a consecuencia de esta vasoconstriccin desarrollan IRA, por lo que se ha abandonado este
tratamiento.
Diurticos de asa
Este grupo de medicamentos, encabezados por la furosemida, han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de la IRA. Los efectos benficos de los diurticos de
asa tericamente se fundamentan en el incremento del
flujo urinario, que arrastra cualquier sustancia que obstruya el flujo intratubular, as como la disminucin del
transporte activo de la porcin ascendente del asa de
Henle, que provoca disminucin de los requerimientos
energticos celulares, lo que les confiere proteccin en
caso de hipoperfusin renal.
Pptido auricular natriurtico (PAN)
El PAN aumenta la filtracin glomerular al dilatar la arteriola aferente y provocar la constriccin de la arteriola
202
eferente. En algunos estudios se ha demostrado que el

tratamiento con PAN disminuye la necesidad de dilisis
y posiblemente reduzca la mortalidad en el paciente con
IRA; sin embargo, son necesarios ms estudios en seres
humanos para concretar dichas afirmaciones.
Factor de crecimiento
similar a la insulina (IGFI)
Se ha observado que durante la lesin renal aguda aumenta la produccin de algunos factores de crecimiento, como el IGFI, y que posiblemente potencien la regeneracin celular despus de la lesin isqumica o
nefrotxica. Existen modelos experimentales en los que
los factores de crecimiento reducen las reas de dao renal y aceleran la recuperacin de la funcin renal. Tambin se han utilizado antioxidantes para bloquear sus
efectos dainos durante la lesin, pero esto slo se ha
efectuado en animales de experimentacin y no hay ningn estudio en humanos que confirme esta posibilidad.
En resumen, no se han demostrado efectos contundentemente benficos en la terapia farmacolgica en los
pacientes con IRA, por lo que es necesario continuar
con la investigacin de los efectos de estos medicamentos en los seres humanos.
Terapia renal de reemplazo

Dada la falta de efectividad del tratamiento farmacolgico, el manejo de la IRA contina fundamentndose en
la terapia renal de reemplazo. La hemodilisis intermitente fue el tratamiento estndar para la IRA, pero
debido a la inestabilidad hemodinmica en muchas unidades de cuidados intensivos el tratamiento de eleccin
actual es la terapia renal de reemplazo continuo
(CRRT); para efectuarla existen diferentes tcnicas:
S Ultrafiltrado de flujo continuo (extraccin de volumen).
S Hemofiltracin de flujo continuo (extraccin y reposicin de volumen).
S Hemodilisis de flujo continuo (dilisis y extraccin de volumen).
S Hemodiafiltracin (dilisis con extraccin de volumen y sin reposicin).
(Captulo 17)
Indicaciones para iniciar

la terapia renal de reemplazo
Las indicaciones generalmente aceptadas para el comienzo de la terapia en el paciente con IRA incluyen
hipercalemia, acidosis metablica severa, sobrecarga
de volumen refractario al uso de diurticos, sndrome
urmico o elevacin progresiva de azoados.
Seleccin de la terapia
renal de reemplazo
Varios estudios han demostrado que las tcnicas de reemplazo continuo se relacionan con un mejor control
metablico, en comparacin con las tcnicas intermitentes. Una ventaja importante de las tcnicas de reemplazo continuo es que la gran cantidad de infusin de
lquidos, necesaria para antibiticos, alimentacin enteral e infusin de frmacos, se le puede administrar al paciente sin alterar su balance de lquidos.
La hemofiltracin arteriovenosa (CAVH) se usa pocas veces debido a que es incapaz de mantener un control metablico adecuado en la mayora de los pacientes
en una unidad de cuidados intensivos. Las variantes venovenosas de la terapia renal de reemplazo tienen la
inherente desventaja de que necesitan dispositivos ms
complejos que los necesarios para la CAVH. En la prctica la hemofiltracin venovenosa continua (CVVH) es
la terapia de eleccin en la mayora de las unidades de
cuidados intensivos de EUA, donde la CAVH es la segunda opcin.
Acceso vascular
En la mayora de los casos el acceso vascular consiste
en un catter de doble lumen; algunas de sus desventajas
son la recirculacin y el insuficiente flujo sanguneo.
Anticoagulacin
Cuando se utilizan flujos elevados de sangre la anticoagulacin es menos crtica, desde el momento en que es
reducido el contacto entre la sangre y las superficies artificiales.
Membranas y hemofiltros
Todas estas tcnicas pueden ser venovenosas o arteriovenosas, de acuerdo con el tipo de cateterizacin del paciente.
Los filtros sintticos, hechos de poliamida, poliacrilonitrilo y polisulfona, inducen niveles bajos de adhesin

molecular, los cuales se ven reflejados en cuentas leucocitarias y plaquetarias menores. La importancia clnica
de esto es que los filtros varan extensamente en su capacidad para absorber o eliminar los mediadores de la
inflamacin.
Los altos volmenes de hemofiltracin requieren
grandes hemofiltros para completar la tarea de alcanzar
un fluido de intercambio diario de 100 L, para lo cual se
necesitan hemofiltros de un rango de 2 m2.
En todos estos filtros se utilizan membranas de flujo
elevado, las cuales se emplean generalmente con un
coeficiente de permeabilidad de entre 30 y 40 mL/h/
mmHg x m2. Estas membranas tienen solutos con coeficientes cercanos a 1 en un espectro de pesos moleculares amplio. As, en muchos casos los valores de depuracin equivalen a la cantidad de ultrafiltrado alcanzado.
Un aspecto importante es la posibilidad de alcanzar
presiones equilibradas de filtracin en el hemofiltro.
Mientras la sangre fluye dentro de las fibras el agua es
removida por la ultrafiltracin; como consecuencia, la
concentracin de protenas se incrementa con la presin
onctica, por lo que hay un punto dentro del filtro en el
que a una determinada presin onctica se iguala la presin hidrosttica de la sangre y la filtracin cesa.
Fluidos de sustitucin
En los fluidos de sustitucin se usan lactato o bicarbonato como tampn (buffer). Los estudios clnicos recientes muestran que no hay diferencia alguna entre el uso
de lactato o de bicarbonato.
Mquinas de hemofiltrado
de alto volumen
Recientemente algunos autores informaron acerca de
una mayor sobrevivencia de los pacientes tratados con
tcnicas de hemofiltrado de alto volumen. Se ha formulado la hiptesis de que estos resultados estn parcialmente relacionados con una mejor remocin de sustancias nocivas de peso molecular medio, como citocinas
o eicosanoides.
La mquina PrismaR fue desarrollada por Hospal,
en Francia, para lograr un rango completo de terapias
renales de reemplazo continuo. As, esta mquina puede
efectuar ultrafiltracin venovenosa continua, CVVH,
hemodilisis venovenosa continua, hemofiltracin venovenosa continua, CAVH e intercambio teraputico de
plasma (figura 175).
203
S Monitor con programa inteligente.

S Cuatro bombas para:
S Sangre.
S Lquido dializante.
S Lquido de reinyeccin.
S Lquido efluente.
S Tres balanzas para pesar lquidos (dializante,
reinyeccin y efluente).
S Un sistema de anticoagulacin.
S Un juego PrismaR compuesto de hemofiltro y
dializador de membrana AN69 y de lnea preconectada.
S Jeringas de 10, 5 y 3 cm3.
S Gasas.
S Heparina de 1 000 U/mL.
S Guantes, gorro y cubrebocas.
S Bolsa de lquido de dilisis de 2 L o bolsa de
acetato o lactato de 5 L.
Procedimiento
Preparacin
S En el monitor de la mquina se efectan todas las
operaciones a travs de la pantalla tctil con el
software de apoyo.
S El usuario coloca el juego PrismaR siguiendo los
pasos que le informa la pantalla, la cual indica de
manera automtica errores o aciertos. En sta se
observa el balance de lquido de las tres bsculas
de los flujos de dilisis, reinyeccin y efluente.
S El conjunto de alarmas controla la coagulacin del
sistema y del paciente, as como la obstruccin o
conmutacin del hemofiltro; tambin indica los
cambios en las bolsas de dilisis. La mquina se
autoevala cada dos horas para seguridad del paciente.
S El equipo se conecta a dos accesos venosos o a un
catter de doble lnea. Los flujos sanguneos se
pueden mantener de 10 a 180 mL/min; el promedio puede ser de 150 mL/min. El flujo de lquido
de dilisis vara de 0 a 2 000 mL/h, excepto cuando se utiliza bolsa de 5 000 mL de lactosa o acetato
para efectuar dilisis ms ultrafiltracin; el promedio es de 60 a 80 mL/h.
S El flujo de lquido de reinyeccin vara de 0 a
2 000 mL/h y depender de las condiciones hemodinmicas del paciente.
S El flujo del efluente vara de 0 a 5 500 mL/h, dependiendo del tipo de tratamiento y del objetivo
teraputico que desee el mdico (prdida de lquido); el promedio es de 750 a 1 500 mL/h.
204
(Captulo 17)
P2
P4
de presin
P2 Sensor
prefiltro
B
Efluente
B Reinyeccin
S
Anticoagulante
P3
P4 Sensor de presin del

efluente
Sensor de presin
P3 de retorno de sangre
B
Dilisis
Sensor de presin
P1 de entrada de sangre
S Toma de muestras
B
Flujo sanguneo
P1
Bombas
Lquido de dilisis
Lquido de reinyeccin
Efluente
Entrada de sangre
Salida de sangre
Figura 17--5. Esquema de la mquina PrismaR y sus componentes.
S La coagulacin se mantiene con bolos de 5 mL al

inicio y despus con 1 a 2 mL/2 h. Se efectan
tiempos de coagulacin cada dos horas (15 a 18
min).
Las presiones de los sistemas se deben mantener entre
los siguientes parmetros:
Complicaciones
S
S
S
S
Sangrado por anticoagulacin.

Hipovolemia.
Choque.
Infecciones.
Dilisis peritoneal
a. Lnea de entrada entre --250 y +50 torr.
b. Lnea de retiro entre --50 y +350 torr.
c. Prefiltro entre --50 y +500 torr.
d. Efluente entre --350 y +50 torr.
Ventajas
En el paciente crticamente enfermo con alteraciones
hemodinmicas, oliguria y sobrecarga de lquidos se
puede efectuar extraccin de lquidos con reposicin de
soluciones y electrlitos o nutricin parenteral en grandes cantidades, o ambas cosas, para contrarrestar el
estado catablico, tolerando la reposicin de lquidos.
Asimismo, se mantiene la estabilidad hemodinmica y
se evita el desequilibrio hidroelectroltico.
La dilisis peritoneal tiene una baja efectividad para remover solutos y fluidos, en comparacin con la hemodilisis, lo cual limita su utilidad en pacientes que
requieren la remocin de grandes cantidades de volumen y solutos. Asimismo, aumenta la presin intraabdominal y puede comprometer la funcin pulmonar. Lo
anterior se refleja en la mortalidad de los pacientes tratados con dilisis peritoneal, que es de 47%, en comparacin con los pacientes tratados con hemodilisis (15%).
Por lo anterior, se puede concluir que en un paciente
con insuficiencia renal aguda que va a ser sometido a un
procedimiento quirrgico se pueden utilizar todos los
medicamentos que necesita el anestesilogo siempre y
cuando el paciente sea dializado por cualquier procedimiento que no afecte el rea quirrgica; de hecho, se

puede mantener la dilisis durante el procedimiento,
pero es necesario tener en cuenta los siguientes parmetros en la qumica sangunea: urea menor de 70 mg/dL,
creatinina menor de 3 mg/dL, electrlitos en valores
normales y un control estricto de lquidos para mantener
el balance neutro sin importar los valores de la depuracin de creatinina ni los volmenes urinarios. Es necesario tomar esto muy en cuenta, dado que con la clasifi-
205
cacin de RIFLE se pueden cometer errores. De

acuerdo con esta clasificacin, un paciente con aumento
de la creatinina y disminucin de los volmenes urinarios puede estar en riesgo o sufrir dao, y este paciente
no tiene insuficiencia renal aguda, sino que tiene una insuficiencia prerrenal por reduccin del gasto cardiaco o
hipovolemia de cualquier etiologa.
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206
(Captulo 17)
Captulo
18
Anestesia y enfermedades
neuromusculares
Idoris Cordero Escobar
INTRODUCCIN
Existen mltiples clasificaciones de las enfermedades neuromusculares; sin embargo, pongo a la consideracin del lector la que, a mi modo de ver, resulta ms
didctica.
Las enfermedades neuromusculares (ENM) representan un grupo de entidades nosolgicas muy heterogneas que se deben a una alteracin primaria o secundaria
de las clulas musculosquelticas. Aunque son poco comunes, no es extrao que con cierta regularidad alguno
de estos pacientes acuda a la prctica de estudios diagnsticos para recibir alguna accin anestsicoquirrgica de una de sus complicaciones o para intervenciones
no relacionadas con su enfermedad de base. Estos pacientes pueden presentar una amplia gama de complicaciones relacionadas con el procedimiento anestsico,
sobre todo aquellos en quienes la evolucin de la enfermedad es ms severa o sta se encuentra en los ltimos
estadios y el principal problema es la insuficiencia respiratoria.1,2,46
Desde el punto de vista anestsico, estas enfermedades presentan sntomas variados y representan un alto
riesgo para cualquier procedimiento anestsico. En circunstancias especiales los opioides, los relajantes musculares (RM) y los anestsicos intravenosos pueden interferir con este tipo de desrdenes. Las complicaciones
durante o despus de la anestesia pueden dar lugar a
reacciones adversas y cambios primarios o secundarios
en relacin con la ENM subyacente. Por ello la conducta perioperatoria se debe individualizar para garantizar la mxima seguridad de los pacientes.4
El objetivo de esta revisin es hacer una puesta al da
de las enfermedades neuromusculares ms frecuentes,
as como las particularidades anestsicas en el curso de
ellas.
S Lesiones intracraneales: hemipleja, enfermedad

de Parkinson, trastornos intracraneales difusos,
esclerosis mltiple y coreas.
S Lesiones de la mdula espinal: parapleja, cuadripleja, esclerosis lateral amiotrfica y poliomielitis.
S Lesiones de la unin neuromuscular: miastenia
gravis y sndrome miastnico.
S Lesiones de los nervios perifricos: polineuropatas y denervacin muscular.
S Lesiones musculares: distrofias musculares y sndromes miotnicos.
S Otras: pacientes quemados e inmovilizados durante un largo tiempo.
La hemipleja, la enfermedad de Parkinson, los trastornos intracraneales difusos, la esclerosis mltiple y las
coreas quiz resulten las ms frecuentes en el grupo de
las lesiones intracraneales. A continuacin se describirn algunas de ellas.
Hemipleja
Predomina la lesin a nivel de la motoneurona superior
intracraneal. Existe un patrn de debilidad por disfuncin de haces corticospinales descendentes, por lo que
se producen espasticidad e hiperreflexia. Existe una reduccin del nmero de unidades motoras y un aumento
207
208
de nuevas ramas axonales que provoca un aumento del

rea sensible a la acetilcolina, mediada principalmente
por receptores extrasinpticos.6
Para Fors, Manzano, Urrengoetxea y Aguilera6 no
existen evidencias que permitan recomendar algunos
frmacos hipnticos sobre otros, por lo que sugieren
elegirlos en funcin del estado hemodinmico del paciente y de sus enfermedades asociadas. En relacin con
los relajantes neuromusculares no despolarizantes
(RMND), sealaron que el segundo da de la lesin cerebral aparece cierta resistencia al bloqueo neuromuscular
(BNM), pues no existen suficientes receptores postsinpticos. stos requieren aproximadamente dos meses
para poblar nuevamente la membrana muscular, hecho
que se produce posiblemente por un desequilibrio entre
la inhibicin y la facilitacin que ejerce el sistema nervioso central (SNC) sobre la unin neuromuscular. De
esta manera, las lesiones intracraneales provocaran una
facilitacin de la funcin neuromuscular.
Enfermedad de Parkinson
Es una enfermedad crnica y progresiva a nivel extrapiramidal que cursa con tremor, rigidez, acinesia, demencia y depresin causada por un dficit de dopamina.7
Adems, se conoce el sndrome de Parkinson secundario a la administracin prolongada de fenotiazinas, reserpina, butirofenonas, traumatismos craneales, intoxicaciones por monxido de carbono, manganeso o
encefalitis.6
Entre las peculiaridades presentes en estos pacientes
hay que considerar no slo las alteraciones inherentes a
su afeccin neurolgica, sino tambin a los cambios
fisiolgicos y enfermedades concomitantes que se presentan en el adulto mayor. La edad es un factor a considerar, pues su asociacin con la enfermedad de Parkinson predispone a fracturas. Esto se basa en que
conforme aumenta la edad existe una prdida de clulas
dopaminrgicas nigras que, en conjunto con los problemas motores, la respuesta del sistema nervioso autnomo (SNA), as como las interacciones entre agentes
anestsicos y antiparkinsonianos, puede llegar a representar una verdadera contraindicacin para el procedimiento anestsico quirrgico.811
Esta enfermedad constituye un factor de riesgo mayor, pues se pueden presentar complicaciones perioperatorias. Existe riesgo de regurgitacin y broncoaspiracin, por lo que estn indicadas la intubacin de
secuencia rpida y su profilaxis. La neumona por aspiracin es la causa ms frecuente de muerte en estos pa-
(Captulo 18)
cientes. Pueden existir trastornos de la funcin respiratoria (obstructivo o restrictivo) por rigidez de la pared
torcica, as como modificaciones en el control respiratorio, alteraciones del SNA y exceso de salivacin.6
Estos pacientes son sensibles a los agentes anestsicos, como el propofol, el sevorano, los antiemticos y
los opioides. El mecanismo postulado resulta en un desequilibrio entre los neurotransmisores dopaminrgicos
y colinrgicos en el ganglio basal.10
El uso de ketamina se ha cuestionado por su capacidad para provocar una respuesta exagerada del SNA.
Algunos autores3,6,8 la consideran como una alternativa
vlida en pacientes con manifestaciones severas de la
enfermedad, en los que se prev intubacin difcil y en
los que tengan disfuncin farngea con riesgo de broncoaspiracin. Los anestsicos inhalatorios pueden incrementar la concentracin de dopamina extracelular
cerebral, pero las implicaciones prcticas de estos hallazgos son escasas. La respuesta a los RMND no lleva implcita modificacin de su respuesta y no se produce hiperpotasemia tras la administracin de succinilcolina.6
Esclerosis mltiple
Es una enfermedad desmielinizante del SNC. Se manifiesta con periodos de exacerbacin y remisin a intervalos imprevisibles. La clnica se caracteriza por debilidad muscular, ataxia, parestesia, alteraciones visuales y
ocasionalmente contracturas musculares. Es comn la
debilidad de los msculos respiratorios como consecuencia de lesiones neurolgicas o atrofia por desuso.
Se debe evitar el uso de anticolinrgicos para disminuir la posibilidad de un aumento de la temperatura,
pues es obligatorio mantenerla cercana a 37 _C. Un aumento de 1 _C puede favorecer la aparicin de una crisis. Los anestsicos hipnticos no producen efectos adversos, y no hay evidencia para recomendar anestesia
intravenosa o inhalatoria. Es rara la hiperpotasemia por
succinilcolina, pero es posible en pacientes severamente debilitados con atrofia muscular y dficit neurolgico.6 Existen discrepancias en lo referente a los RMND.
Para algunos autores3,6,912 la respuesta es la habitual,
mientras otros defienden que puede existir bloqueo prolongado y hasta resistencia a su efecto. No existe contraindicacin absoluta para aplicar anestesia subaracnoidea, pero se aconseja utilizar dosis menores de
anestsicos locales que las habituales, as como evitar
tcnicas que incluyan grandes dosis de anestsicos
(anestesia regional intravenosa),6 porque se han descrito casos de exacerbacin de las crisis tras su empleo, posiblemente porque la desmielinizacin predispone a la
mdula a la neurotoxicidad de los anestsicos locales.
Anestesia y enfermedades neuromusculares
Corea de Huntington
Es una lesin extrapiramidal de carcter gentico con
transmisin de patrn dominante que cursa con disartria, movimientos coreicos y demencia. Existe una marcada atrofia del ncleo caudado y menor en el putamen
y el globus pallidus. Se ha demostrado disminucin de
los niveles de cido gammaaminobutrico (GABA) y
sus enzimas sintetizadoras, as como mayor produccin
de somatostatina.
La atropina puede exacerbar los movimientos coreicos por los efectos anticolinrgicos, por lo que se recomienda utilizar glicopirrolato. Aunque es poco frecuente, se puede observar una mayor susceptibilidad a los
hipnticos barbitricos, con un retraso en el despertar.6
Es comn una disminucin de la actividad de la acetilcolinesterasa plasmtica, lo que provoca un efecto
prolongado de la succinilcolina. El uso de RMND no
metabolizados por la acetilcolinesterasa es seguro.
Lesiones de la mdula espinal

Las ms frecuentes son la parapleja y la cuadripleja, la
esclerosis lateral amiotrfica y la poliomielitis.
Tanto en la parapleja como en la cuadripleja inicialmente aparece una parlisis flcida con prdida de regulacin de la temperatura y reflejos espinales por debajo
de la lesin, con disminucin de la tensin arterial, bradicardia y trastornos electrocardiogrficos. La fase de
choque medular oscila entre una y seis semanas. Durante este periodo las principales causas de morbimortalidad son el deterioro de la ventilacin alveolar y el edema pulmonar, que puede ser iatrognico o neurognico.
Se debe considerar la posibilidad de estmago lleno con
riesgo de regurgitacin y broncoaspiracin. La intubacin depender de la condicin del paciente, del grado
de lesin, el tiempo de evolucin y la experiencia del
anestesilogo.6
La eleccin del hipntico depender del estado hemodinmico del paciente. No hay frmacos contraindicados, y se debe buscar el equilibrio entre la excesiva
profundizacin con hipotensin y la superficialidad con
hipertensin e hiperreflexia autonmica.
No se debe utilizar succinilcolina, debido a la posibilidad de producir hiperpotasemia. Su gravedad no est
relacionada con la dosis, sino con el grado de afectacin
muscular y la proliferacin de receptores extrasinpticos. Existe riesgo de hiperpotasemia desde transcurridas las primeras 24 h hasta nueve meses o incluso ms
tardamente, por lo que no se recomienda su uso.
209
Existe sensibilidad aumentada a los RMND; sin embargo, si la lesin es baja y slo involucra las extremidades inferiores su administracin no debe producir complicaciones; la lesin alta y la afeccin a los msculos
respiratorios pueden implicar alteracin respiratoria
posoperatoria. No hay ninguna evidencia de que la
anestesia regional empeore la situacin neurolgica del
paciente lesionado medular crnico.
Esclerosis lateral amiotrfica (ELA)

Es una enfermedad degenerativa del SNC.12 Es un trastorno de las neuronas motoras superiores e inferiores.
Existen diferentes formas de esta enfermedad, como la
ELA con afectacin de las motoneuronas superiores e
inferiores. Se presentan parlisis bulbar y atrofia muscular espinal (atrofia muscular progresiva) con afectacin de las motoneuronas inferiores, principalmente. La
parlisis seudobulbar y la esclerosis lateral primaria
afectan las motoneuronas superiores; tambin se pueden presentar parapleja familiar espstica y enfermedad de Kennedy.
La afectacin de las motoneuronas inferiores provoca debilidad y atrofia. Con el tiempo se afectan la mayora de los msculos esquelticos, incluidos los de la lengua, la faringe, la laringe y la musculatura torcica. Si
se afecta la musculatura bulbar existe dificultad para la
deglucin, la masticacin y los movimientos de cara y
lengua, con el riesgo aumentado de aspiracin pulmonar. Si existe participacin corticomedular pueden aparecer hiperactividad de reflejos y espasticidad. Tambin
se puede afectar el SNA mediante hipotensin ortosttica y taquicardia en reposo.6 No existe evidencia de que
un anestsico sea mejor que otro, pero se ha llegado a
considerar que la anestesia general pudiera agravar la
evolucin de determinados pacientes con ELA. Se puede producir hiperpotasemia tras el empleo de succinilcolina, por lo que slo se debe administrar si se puede
descartar denervacin extensa y atrofia muscular. A veces puede provocar contracturas tipo miotona. En este
caso se proscribir si la creatinfosfocinasa est elevada.
La respuesta a los RMND puede estar exagerada por
aumento de sensibilidad.3 Se deben usar los de vida media intermedia y corta, as como monitorear la funcin
neuromuscular para ajustar la dosis siempre que sea posible.
Algunos autores610 indican que la anestesia locorregional est formalmente contraindicada; sin embargo,
para otros no estara contraindicada, aunque se han descrito exacerbaciones de la lesin neurolgica preexistente con tcnicas de raquianestesia. Ante bloqueos es-
210
pinales se recomienda evitar el bloqueo superior a T6

para mantener el mecanismo de la tos y una ventilacin
eficaz.
Poliomielitis
Se produce como consecuencia de una destruccin de
los ganglios motores de la mdula espinal y el bulbo. Es
una disfuncin tipo neurona motora inferior. Cursa con
debilidad muscular y parlisis flcida de las extremidades que puede involucrar los msculos respiratorios. Se
ha sugerido que puede existir lesin a nivel de la unin
neuromuscular.6
No hay referencias sobre la eleccin de hipnticos,
aunque se recomienda utilizar slo la mitad de las dosis
usuales de los agentes anestsicos. Igual que en la mayor parte de las ENM, se puede presentar hiperpotasemia tras el uso de succinilcolina. Los problemas potenciales de estos pacientes incluyen sensibilidad
aumentada a los RMND, cuya repercusin clnica depender del nivel de la lesin; se sugiere utilizar la mitad
de la dosis inicial e individualizar la de mantenimiento.
Si los msculos respiratorios estn involucrados su administracin puede provocar necesidad de ventilacin
mecnica posoperatoria. Todos los sobrevivientes de la
poliomielitis, especialmente aquellos con historia de
complicaciones respiratorias, necesitan indicarle a su
cirujano y anestesilogo que la padecieron.1113 Adems, son muy sensibles al dolor, particularmente en los
miembros largos paralizados, y suelen requerir analgesia
de rescate como tratamiento del dolor posoperatorio.13
Ningn estudio publicado documenta problemas
anestsicos en los sobrevivientes de la poliomielitis. Sin
embargo, algunos han pensado que los sntomas tpicos
posteriores a la poliomielitis llegaron a ser peores despus de anestesia regional.6,13
Lesiones de la unin neuromuscular

Las ms representativas de este grupo son la miastenia
gravis y el sndrome miastnico.
Miastenia gravis
La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmunitaria que se caracteriza por la presencia de anticuerpos circulantes del tipo de la inmunoglobulina G
(IgG).14 Estos anticuerpos interactan con los recepto-
(Captulo 18)
res colinrgicos e interfieren en el mecanismo de la
transmisin neuromuscular, ya sea por la acelerada degradacin de los receptores de la membrana postsinptica, por la reduccin de la sntesis de los mismos o por
el simple bloqueo de los anticuerpos que impiden la
unin entre la acetilcolina y el receptor.15,16 Tambin se
han titulado anticuerpos antimsculo estriado. Estos ltimos se observan en personas en quienes la enfermedad
aparece tardamente. Se ha descrito que existen respuestas mediadas por clulas que pudieran intervenir en la
patogenia de esta enfermedad. Los linfocitos sirven
como clulas auxiliares en la produccin de inmunoglobulina, invocndose una predisposicin gentica a la
prdida de la autotolerancia.15
La medicacin preoperatoria mediata no es aconsejable, debido a la facilidad con que puede generar depresin respiratoria. Se recomienda en la medicacin inmediata una benzodiazepina de accin corta, como el
midazolam en dosis de 2 a 3 mg va intramuscular.
La conducta anestsica depender del procedimiento
quirrgico a realizar y de las preferencias del cirujano
y el anestesilogo. Esta enfermedad ha tenido a travs
de los aos diferentes enfoques en relacin con la tcnica anestsica, los agentes de induccin, el mantenimiento y los bloqueadores neuromusculares.1419
Se debe considerar si el procedimiento es para una timectoma o para una intervencin electiva o de urgencia. En procedimientos menores se pueden utilizar
anestesia local infiltrativa y bloqueos peribulbares de
nervios tronculares o plexales. La anestesia subaracnoidea o peridural no est contraindicada de manera absoluta; sin embargo, se debe precisar de forma individual
y controlar la clasificacin y el tiempo de evolucin
para evitar la prolongacin del periodo anestsico en el
posoperatorio. En estos pacientes se deben proscribir
los anestsicos locales del tipo ster y utilizar los del
grupo aminoamidas.14
Las timectomas abiertas y de mnimo acceso se deben realizar con anestesia general o combinada (general
+ catter peridural). La induccin se puede realizar con
hipnticos barbitricos o no de accin corta, como tiopental (3 a 5 mg/kg), propofol (2 a 2.5 mg/kg) y opioides. Se prefiere el uso de los opioides sobre los halogenados, pues estos ltimos potencian la accin de los
RM, hecho particularmente importante en estos pacientes.
Mora, Corts, Matero, Pla y Cabarrocas18 sostienen
que en los pacientes con MG es posible utilizar diferentes tcnicas anestsicas y RM bajo control de la funcin
neuromuscular (FNM), adems de analgesia posoperatoria, siempre que se mantengan bajo vigilancia; asimismo, recomendaron que estos pacientes debieran perma-

necer en salas de cuidados intensivos para evitar las
complicaciones en el periodo posoperatorio inmediato.
Las dosis propuestas para los diferentes RM incluyen
vecuronio de 25 mg/kg, atracurio de 125 mg/kg, mivacurio de 50 mg/kg y cisatracurio de 25 mg/kg.14
El bromuro de vecuronio es un frmaco que mostr
una adecuada estabilidad hemodinmica, aunque el
tiempo total de bloqueo (TDT) se duplic cuando se utiliz en estos pacientes. El atracurio tiene un metabolismo particular (hidrlisis de Hoffman), por lo que result
tambin ser un buen RMND para los pacientes miastnicos.19 Se utiliz rocuronio sin grandes ventajas sobre
el vecuronio en cuanto al bloqueo total, as como cisatracurio, preconizndose en este ltimo dosis de 15
mg/kg para lograr tiempos intermedios de TDT.14
Cordero, Parisi y Bentez20 utilizaron mivacurio en
dosis de 50 mg/kg, las cuales no concuerdan con las administradas por Seigne y Scott,21 Paterson, Hood, Rusell, Weston y Hirsch.22 Ellos utilizaron 30 mg/kg; sin
embargo, los resultados al monitorear las variables de
FNM fueron semejantes. Las dosis de mantenimiento
con mivacurio fueron mltiples. Esto depende en gran
medida de que este frmaco posee una vida media muy
corta. Cuando se utilizaron vecuronio y atracurio los pacientes no necesitaron dosis de mantenimiento, debido
a lo prolongado del bloqueo. La timectoma es el tratamiento de eleccin de los miastnicos. Se ha publicado
que se logran remisiones entre 57 y 86% de los pacientes,
mientras entre 20 y 30% del total fueron permanentes.
Existen varias hiptesis en cuanto al mecanismo de
accin de la timectoma. La ms aceptada sostiene que
las clulas mioides interactan con los linfocitos vecinos, clulas que sern estimuladas de forma anormal
para formar anticuerpos o servir como clulas excitadoras en la produccin de inmunoglobulinas.
Estos pacientes requieren un adecuado monitoreo
perioperatorio, as como prevencin del dolor. El mejor
mtodo de monitoreo de la FNM es la estimulacin de
un nervio motor perifrico accesible y la valoracin de
la respuesta del msculo por l inervado. Durante la
anestesia no es posible medir la contraccin muscular
voluntaria.
El acelermetro es el monitor de FNM ms aceptado
en el intraoperatorio. Su principio se basa en la segunda
ley de Newton, o ley de la dinmica. Si se sabe que la
fuerza es directamente proporcional a la masa por la
aceleracin en igualdad de masa, la fuerza ser proporcional a la aceleracin.33 Para medir la aceleracin se ha
empleado un dispositivo piezoelctrico de cermica que
se fija con bandas adhesivas al pulgar. El desplazamiento del mismo crea una seal elctrica proporcional a la
aceleracin.1419
211
Ningn paciente debe ser descurarizado al finalizar

el acto quirrgico, por lo que la recuperacin de todos
debe ser de forma espontnea. La extubacin se debe
realizar una vez que el paciente haya recuperado satisfactoriamente la fuerza muscular, tanto desde el punto
de vista clnico como por monitoreo. Se debe valorar el
estmulo con el tren de cuatro, pues brinda la posibilidad
de estimar cuantitativamente el grado de bloqueo y su
profundidad. El cociente T4/T1 es la amplitud de la cuarta respuesta frente a la primera del mismo estmulo en
tren de cuatro. Esto se traduce en la garanta de la recuperacin objetiva de la contraccin muscular y la seguridad absoluta para extubar a dichos pacientes. Deben
permanecer en unidades de cuidados intensivos, donde
se mantendr la vigilancia estricta de la ventilacin y el
tratamiento del dolor. Se debe evaluar si por cualquier
causa tuviera prolongacin de la ventilacin mecnica
por la extensin del bloqueo neuromuscular, pues se puede incrementar el riesgo de sepsis en pacientes que se encuentran inmunodeprimidos farmacolgicamente.1419
La preparacin preoperatoria ha influido satisfactoriamente en la prevencin de las crisis miastnicas posoperatorias, as como en la incidencia de sepsis.
La inmunoglobulina hiperinmunitaria EV (IntacglobinR) se debe administrar en das alternos en dos dosis
de 400 mg/kg/da por va. Con ello se utiliza la accin
inmunomoduladora e inmunocompetitiva de este frmaco. A pesar de que su mecanismo de accin se desconoce, se seala que existe una baja regulacin de la produccin de anticuerpos y su uso parece ser satisfactorio
en el tratamiento preoperatorio.2023 Se debe mantener
en el posoperatorio inmediato.
Sndrome miastnico de LambertEaton

Es un defecto presinptico, con disminucin del nmero de canales de calcio en la terminal presinptica. Se
produce por un mecanismo autoinmunitario con incremento de la inmunoglobulina IgG, que acta sobre los
canales de calcio dependiente de voltaje.2428 Nagel28
sugiri que ms de 50% de los pacientes con manifestaciones de neuropata sensitiva, neuropata autonmica
y compromiso del SNC, como sndromes atxicos y encefalopatas, presentan un sndrome paraneoplsico que
cursa con debilidad muscular de predominio proximal
y en los miembros inferiores. Pueden presentar compromiso poco frecuente y transitorios de los msculos extraoculares (diplopa y ptosis). El diagnstico puede ser
clnico y electrofisiolgico.3 El tratamiento de la enfermedad es farmacolgico, con inhibidores de la AChE,
inmunosupresores e inmunoglobulina intravenosa.24,26
212
Lesiones de los nervios perifricos

Polineuropatas y denervacin muscular.
Neuropatas perifricas
Se pueden afectar los nervios perifricos o craneales. La
lesin del axn lleva a la degeneracin del segmento
distal del nervio, lo cual se denomina degeneracin walleriana, provocando falta de transmisin del impulso
nervioso que a su vez origina paresias y cambios trficos en el msculo correspondiente.6 Aparece degeneracin de las clulas de Schwann con la consiguiente desmielinizacin segmentaria, la cual se traduce en una
lentificacin de la conduccin del impulso nervioso sin
cambios trficos en el nervio.29 La clnica incluye prdida de sensibilidad, parestesias, debilidad muscular,
atrofia y prdida de los reflejos tendinosos. En algunos
casos se asocia a neuropata autonmica, incrementndose el riesgo de broncoaspiracin. Se pueden administrar tanto frmacos inductores intravenosos como voltiles. Se ha descrito BNM profundo y prolongado.6 La
hiperpotasemia tras la administracin de succinilcolina
es una complicacin potencial, por lo que se debe evitar
su uso y dosificar los RMND con un adecuado control
de la FNM. No existe contraindicacin para realizar tcnicas locorregionales en los pacientes con estas enfermedades. Se recomienda realizar un examen neurolgico exhaustivo antes de la realizacin de la tcnica para
diagnosticar una deficiencia sensitivomotora preexistente y evitar pensar errneamente en una complicacin.6
(Captulo 18)
cia en los pacientes relajados con pancuronio y vecuronio, caracterizada por debilidad de los msculos proximales y distales, sin afectacin sensitiva, con
disminucin de los potenciales evocados motores y escasa afectacin de los movimientos espontneos. La velocidad de conduccin no se encuentra afectada. Hay
aumento de la creatincinasa plasmtica, y la biopsia
muscular evidencia atrofia y degeneracin de las miofibrillas. Es necesario saber diferenciar un cuadro semejante a ste, conocido como polineuropata del paciente
crtico, que no es ms que una degeneracin axonal de
las fibras motoras y sensitivas que ocurre en los pacientes spticos con falla mltiple de rganos.3,32 Su etiologa es incierta, y guarda relacin con este proceso y no
con la administracin de BNM. Posteriormente se public un artculo con este mismo cuadro clnico, pero
con el uso de atracurio, el cual pertenece a otro grupo
farmacolgico (bencilisoquinolnicos), lo que cre una
gran disyuntiva en el mecanismo patognico de esta entidad.
El uso de RM en la UCI debera ser la excepcin y no
la regla, debido a las mltiples complicaciones producidas en pacientes sin tono motor.3,3335
En estos pacientes pueden influir mltiples factores,
como el uso concomitante de frmacos corticoides y
antibiticos, alteraciones en la farmacocintica y en
la farmacodinamia de los RM, y alteraciones propias de
denervacin farmacolgica, as como sobredosis absolutas o relativas de estos frmacos.
Khuenl Brady34 estudi este mecanismo a nivel del
receptor y concluy que la causa radicaba en el bloqueo
constante sobre los receptores acetilcolnicos, mediante
un mecanismo de up regulation o sobreestimulacin.
Denervacin qumica
DISTROFIAS MUSCULARES
La mayora de los pacientes ingresados en las unidades
de cuidados intensivos (UCI) requieren monitoreo de
varios sistemas y aparatos; sin embargo, a pesar de utilizarse estos frmacos con mucha frecuencia, y a veces de
forma indiscriminada, es la menos monitoreada de todas las variables del paciente crtico.3,30
El uso de RMND en el paciente crtico es un tema
muy controvertido.31 Ha disminuido considerablemente su uso despus de apreciar determinados sntomas
con el uso de RMND de tipo esteroideo en los pacientes
asmticos, quienes desarrollaron la denominada miopata severa. Esta entidad tiene varias denominaciones,
pero la ms aceptada en la actualidad es el sndrome de
miopata aguda en cuidados intensivos, la cual parece
guardar una relacin con una profunda denervacin
qumica del msculo. Se observ con mayor frecuen-
Distrofia muscular progresiva

o enfermedad de Duchenne
Es la miopata ms frecuente de la infancia (30 casos por
cada 100 000 nacimientos). Se transmite por un gen recesivo ligado al cromosoma X. Se caracteriza por debilidad muscular proximal y seudohipertrofia. Aparece a
temprana edad y progresa paulatinamente hasta el fracaso ventilatorio y la muerte al final de la segunda dcada. La afectacin de la musculatura respiratoria, que incluye el diafragma, produce dificultad respiratoria con
incapacidad progresiva para toser y patrn restrictivo en
las pruebas de funcin pulmonar.3,6,3537 Se presentan

muchas veces insuficiencia cardiaca congestiva, valvulopatas y alteraciones del ritmo y la conduccin. El
msculo liso gastrointestinal se puede afectar y producir hipomotilidad, retraso en el vaciamiento gstrico y
aumento del riesgo de aspiracin.6,36
Aunque su deteccin es tarda crea susceptibilidad
a la administracin de frmacos que pueden desencadenar reacciones mortales la anestesia general endovenosa total en pacientes con DMD parece ser la ms indicada.36 Una segunda opcin puede ser la anestesia
inhalatoria; sin embargo, los agentes halogenados pueden desencadenar rabdomilisis e hipertermia maligna;
si se tiene en cuenta el uso tan difundido de sevoflurano
en pediatra, parece ser que el riesgo es excepcional.36,37
En relacin con los RM, la succinilcolina puede producir hiperpotasemia, rabdomilisis e hipertermia maligna. Los RMND generalmente producen un bloqueo
prolongado. Ortiz, Lpez y Adame38 utilizaron rocuronio, e informaron que su rpido inicio de accin pudo
evitar la administracin de succinilcolina para una intubacin de secuencia rpida. Adems, comprobaron un
alargamiento del tiempo de accin y de recuperacin del
frmaco. Cordero, Aguado y Berro39 utilizaron atracurio en dosis de 125 mg/kg y publicaron que el paciente
present retardo en el despertar y el TDT fue 2.2 veces
superior que en los pacientes sin esta afeccin. La ventaja del atracurio es su metabolismo por hidrlisis de
Hoffman; su desventaja radica en que, aunque la laudanosina es un metabolito que pudiera ser neurotxico en
altas dosis, se ha demostrado que en dosis habituales no
causa esta complicacin.
Distrofia muscular de Becker

Es una variante de la anterior. Aparece ms tardamente
con evolucin ms lenta y gran variabilidad en la forma
de expresin clnica, tanto en la afectacin del msculo
esqueltico como del cardiaco. Se transmite de forma
recesiva, ligada al sexo. Son frecuentes los trastornos de
la conduccin auriculoventricular (bloqueos de rama o
completo) y se han descrito arritmias ventriculares severas como causa de muerte sbita.40
Sndromes miotnicos
Se caracterizan por presentar un signo clnico y electrofisiolgico comn: la miotona o contraccin persistente del msculo que no cesa al finalizar la contraccin
voluntaria o la estimulacin del mismo. Es una enfer-
213
medad intrnseca del msculo que no es prevenida ni

aliviada por la anestesia general ni la regional, ni por los
RM. Puede resultar efectivo el uso de cinina, procainamida o fenitona, o bien la infiltracin del msculo con
anestsico local.4145
Distrofia miotnica o
enfermedad de Steinert
Es la miopata ms frecuente de la edad adulta. Se transmite de forma autosmica dominante (de 3 a 5 casos por
cada 100 000). La forma de presentacin es variable y
se asocia a atrofia de los msculos de la cara y el cuello,
los msculos abdominales, el diafragma, el velo del paladar y la faringe.
Los pacientes cursan con enfermedades endocrinas
como atrofia testicular, diabetes, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal; asimismo, tienen un coeficiente
intelectual bajo. Los estudios de funcin pulmonar
muestran un patrn restrictivo, hipoxemia moderada
con escasa respuesta ventilatoria a la hipoxemia y a la
hipercapnia, y disminucin de la sensibilidad del centro
respiratorio con hipersensibilidad a frmacos depresores, hipersomnia y apnea del sueo.3
Miotona congnita o
enfermedad de Thomsen
Se transmite de forma hereditaria y dominante. Cursa
con una ligera disminucin de la fuerza muscular y no
es evolutiva, aunque se pueden presentar alteraciones
de la conduccin e insuficiencia cardiaca.3,6,40
Condrodistrofia miotnica o
enfermedad de SchwartzJampel
Afecta a los nios. Se caracteriza por anomalas faciales
y oculares, microsoma y rigidez mandibular.24,41
Miopatas congnitas
Son extremadamente raras. Cursan con debilidad muscular, alteraciones de los msculos inervados por pares
craneales, deformidades y retracciones. En la enfermedad central son caractersticas la luxacin congnita de
cadera, la escoliosis y el pie cavo, as como insuficiencia respiratoria y miocardiopata dilatada, que pueden
ocasionar la muerte.36,4244
214
PARLISIS PERIDICAS
Hiperpotasemia familiar
Se inicia con el ejercicio o el ayuno. En el electrocardiograma aparecen ondas T picudas durante las crisis. Se
pueden presentar arritmias severas. La duracin de la
crisis oscila entre una y dos horas.
Hipopotasemia familiar
Hipotona que puede durar de horas a das, relacionada
con el estrs. El tratamiento consiste en infundir soluciones glucosadas e insulina y prevenir la hipotermia.
La disminucin de la fuerza muscular y una mayor
sensibilidad a ciertos anestsicos pueden predisponer a
falla respiratoria en el periodo posoperatorio. Es necesario el conocimiento bsico de la conducta anestsica
de estas enfermedades como grupo, as como su potencial interaccin con ciertos agentes anestsicos, con el
fin de evitar el incremento de la morbilidad posoperatoria.6,41
Para el paciente portador de una miopata, cualquiera
que sta fuese, la administracin de ciertos frmacos en
general y de RM en particular puede ser la responsable
de una respuesta habitualmente exagerada que se caracteriza por parlisis prolongada, hiperpotasemia, rigidez
muscular e incluso hipertermia maligna en los pacientes
susceptibles.
Sin duda, la valoracin preoperatoria de estos pacientes es de vital importancia, por lo que se debe contar
con una historia clnica detallada que mencione el tipo
de enfermedad neuromuscular, los grupos musculares
afectados en grado y magnitud, su evolucin y el estadio
clnico actual, debidamente documentado mediante informe neurolgico y estudios complementarios.4244
Clasificacin que incluye otros

Abarca los pacientes quemados y los pacientes inmovilizados durante un largo tiempo.
Pacientes quemados
Muchas veces no es imprescindible contar con relajacin muscular para curar, desbridar, tomar piel o colocar
injertos; sin embargo, la alta tecnologa ha hecho que los
(Captulo 18)
pacientes quemados con graves lesiones de la va respiratoria se mantengan durante periodos prolongados en
asistencia respiratoria mecnica (ARM), con relajacin
muscular y tcnicas de anestesia balanceada que requieran relajacin muscular. Las respuestas anmalas a los
RM se pueden observar en los pacientes previamente
sanos, as como en los pacientes crticos. stas pueden
ser variadas y presentarse fundamentalmente como parlisis prolongada, resistencia o sensibilidad a la accin
de estos frmacos, o un aumento del potasio srico.4549
Las causas incluyen cambios en el nmero y el tipo de
receptores nicotnicos regulacin ascendente y regulacin descendente, los desrdenes musculares con
prdida de la funcin o de unidades motoras, la disfuncin muscular en pacientes crnicamente ventilados,
las alteraciones inducidas por terapia crnica con frmacos, la disfuncin orgnica y las variaciones por la
edad.
Por lo tanto, desde el punto de vista farmacocintico
y farmacodinmico resulta imprescindible diferenciar
los efectos de los RMND y los despolarizantes.45 La
quemadura produce una regulacin ascendente de receptores en la placa neuromuscular. El aumento de los
receptores hace a los pacientes hipersensibles a los agonistas por aumento de los receptores fetales (succinilcolina y ACH) e hiposensibles a los antagonistas postsinpticos, como el pancuronio y el vecuronio.46
Los RM se administran exclusivamente por va endovenosa. Su distribucin se hace bsicamente en el
compartimento intravascular y lquido extracelular.
Esto se debe a que son frmacos altamente ionizados a
pH corporal y no atraviesan las membranas lipdicas.
Para ir desde la sangre hasta el lquido extracelular atraviesan los poros endoteliales; una vez en el lquido extracelular se puede decir que estn en su lugar de accin.
La unin neuromuscular tiene mayor irrigacin que el
msculo esqueltico, por lo que llegar a ella primero.
Pueden actuar en los receptores autonmicos cardiacos
o producir liberacin de histamina.4550 Los relajantes
bencilisoquinolnicos, potencialmente liberadores de
histamina, no se deberan usar en el paciente hemodinmicamente inestable.
El paciente quemado no presenta grandes variaciones para la vida media alfa de los RMND, debido a que
son frmacos hidrosolubles de volumen de distribucin
limitado; sin embargo, su vida media beta puede verse
alterada por el metabolismo y la excrecin.45 Presentan
una baja unin a protenas plasmticas, por lo que hay
un gran porcentaje de frmaco libre en el plasma, que es
el que llega a los receptores; la variacin en las protenas
plasmticas no altera de forma importante la farmacocintica.46

Los agentes bloqueadores neuromusculares se administran conjuntamente con sedantes, hipnticos y analgsicos para anestesia general y para una adecuada ventilacin mecnica en los pacientes crticos. Sin
embargo, se debe recordar que es posible el acmulo de
todos estos frmacos en pacientes con falla orgnica
mltiple, por lo que se requiere monitoreo continuo de
la funcin neuromuscular cuando se utilicen de manera
continua.4549
Inmovilizacin
La inmovilidad prolongada que confina a los pacientes
a sillas de ruedas o a la cama se asocia con la atrofia del
msculo en forma secundaria por desuso. En contraste
con la enfermedad de la neurona motora superior o inferior, aunque los nervios no se encuentran daados, la
sntesis disminuida de la protena y su degradacin creciente atrofian el msculo y disminuyen la captacin de
la glucosa, observndose apoptosis despus del desuso
o la inmovilizacin del msculo, hecho que se atribuye
a la baja accin de la insulina, molcula necesaria para
las acciones anablicas.50 Existe resistencia a los
RMND y sensibilidad importante a la acetilcolina y la
215
succinilcolina. La administracin de succinilcolina dio

lugar a hipercalemia, falla cardiaca y muerte. Despus
de movilizarse nuevamente, los cambios en la placa
neuromuscular se revirtieron a la normalidad en un plazo de 20 a 50 das. Estudiando el efecto de la inmovilizacin de un solo miembro en animales se demostr que
la respuesta a los RMND no slo sensibiliza el miembro
inmvil, sino tambin los otros miembros no inmovilizados; sin embargo, el diafragma no se afecta.51
En el caso de la inmovilizacin total del cuerpo el inicio de la vulnerabilidad a la hipercalemia inducida por
succinilcolina no se ha definido bien. Se public la
muerte causada por falla cardiaca e hipercalemia despus de la administracin de succinilcolina en un paciente cinco das despus de la inmovilizacin. Por esta
razn, se debe evitar la succinilcolina cuando la inmovilizacin del cuerpo excede las 24 h.50,51
Se concluye que la enfermedad neuromuscular trae
consigo complicaciones serias y con frecuencia graves,
por lo que slo el conocimiento de la enfermedad, la cintica y la dinmica de los agentes anestsicos, los
opioides, los analgsicos y los RM podr prevenir las
complicaciones en este tipo de pacientes.
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Captulo
19

para ciruga fuera del quirfano
Carlos de la Paz Estrada
INTRODUCCIN
porte ventilatorio. Hoy en da se introducen nuevos conceptos y tcnicas anestsicas que permitan ofrecerle al
paciente seguridad, analgesia y estabilidad emocional
en procedimientos que requieren su intervencin fuera
del rea de ciruga; esto se apareja con los grandes avances en las nuevas tcnicas anestsicas, los medicamentos ms predecibles y el monitoreo ms estricto, que
permitan su intervencin en el manejo anestsico del
paciente y en el tratamiento de las posibles complicaciones que se presenten. Apoyar otras ramas de la medicina
fuera del quirfano tiene varios fundamentos: los avances en la tecnologa mdica han hecho posible la realizacin de procedimientos intervencionistas por parte de
especialistas mdicos clnicos (radilogos, cardilogos
y neumlogos, entre otros); el desarrollo de tratamientos alternativos a la ciruga mediante tcnicas no invasivas, y el aumento significativo de procedimientos diagnsticos durante la ltima dcada.46
Se requiere estar familiarizado con las diversas enfermedades y las mltiples respuestas que los pacientes
presentan de acuerdo con sus estados patolgicos y con
las diversas edades de los enfermos que sern sometidos
a procedimientos diagnsticos, pronsticos, de rehabilitacin o teraputicos que se realizan en salas fuera del
quirfano, como la resonancia magntica, la endoscopia, los rayos X y la tomografa axial computarizada.
El nmero creciente de procedimientos diagnsticos y

teraputicos que se realizan ha originado la necesidad
de brindar atencin anestsica fuera de los lmites tradicionales del quirfano. Los principios fundamentales
de la anestesia, como la capacidad para llevar a cabo el
monitoreo y aportar oxgeno suplementario y ventilacin
pulmonar, as como la disponibilidad de equipo, frmacos anestsicos y aspiracin, entre otros, no difieren de
los que se aplican en el quirfano. Sin embargo, la frecuente localizacin apartada de estas reas, que implica
menos facilidad para pedir ayuda y obtener en tiempo
equipo o frmacos de urgencia, y las exigencias particulares de cada procedimiento (limitacin del acceso a las
vas areas), plantea dificultades excepcionales. Estos
procedimientos, a pesar de ser en apariencia asumibles
y muy cmodos para el paciente y los mdicos tratantes,
llevan consigo un aumento del riesgo de complicaciones mayores o muerte, incluyendo las complicaciones
relacionadas con la anestesia.13 Debido a lo planteado,
es de vital importancia para el anestesilogo familiarizarse con estos aspectos y evaluar la disponibilidad del
equipamiento necesario y los medicamentos previos a
la induccin. Son de especial importancia la posibilidad
de mayor exposicin a la radiacin y el adecuado control de la eliminacin de los gases anestsicos.
Una vez finalizado el procedimiento el traslado del
paciente a la unidad de cuidados posanestsicos puede
requerir el transporte a una distancia considerable, incrementando la posibilidad de requerir monitoreo continuo, administracin de oxgeno suplementario y so-
EVALUACIN PREANESTSICA
La evaluacin del paciente que se someter a un procedimiento fuera del quirfano deber ser tan precisa
como la del paciente que se va a someter a un procedi217
218
miento quirrgico, cumpliendo las normas bsicas. La

historia clnica de anestesia debe realizrsele al paciente
que va a ser sometido a un procedimiento fuera del quirfano, cumplir adecuadamente con las horas de ayuno,
los medicamentos que toma para su enfermedad de base
o cualquier patologa aguda asociada. Con el fin de unificar criterios acerca del ayuno Morrison y col.7 recomiendan para los lactantes lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
Los que ingieren lquidos claros, dos horas.

Para la leche materna, cuatro horas.
Seis horas para frmula.
Dieta blanda y normal, seis y ocho horas, respectivamente.
5. Se propone para los adultos una dieta normal con
un ayuno de ocho horas.
Es imprescindible contar con un familiar responsable
del paciente y la necesidad de autorizar procedimientos
adicionales o complementarios, carta de consentimiento informado y los estudios de laboratorio necesarios
para complementar la historia clnica del paciente.
Profundizar en los antecedentes del paciente permitir conocer el estado funcional del paciente, experiencias anestsicas previas y otros problemas mdicos; la
preparacin previa a la tcnica (medicamentos, equipo,
monitores, etc.) deber ser igual que la realizada para
pacientes que van a entrar a quirfano.811 Se deber tener precaucin con la utilizacin en ciertos procederes
de medios de contraste, los cuales muchas veces causan
reacciones alrgicas que pueden llegar hasta la reaccin
anafilctica, producto de la liberacin de histamina de
las clulas cebadas. El control de la va area se puede
dificultar por los cambios de posicin de los pacientes,
ya sea prona o en decbito lateral, por lo que se debe evaluar con certeza la colocacin de un tubo orotraqueal o
una mscara larngea. Para garantizar una tcnica anestsica segura, unos cuidados de urgencia, el traslado a
la sala de recuperacin y disponer de ayuda inmediata
ante cualquier complicacin, el equipo de anestesia debera estar formado por dos anestesilogos capacitados.
FACTORES QUE DIFICULTAN LA

ADMINISTRACIN DE LA ANESTESIA
Existen varios factores que influyen o atentan contra la

realizacin segura de estos procedimientos fuera del
quirfano, entre los cuales se incluyen los siguientes:
(Captulo 19)
S Personal paramdico poco habituado y sin entrenamiento para con el paciente anestesiado, y falta
de enfermeras quirrgicas entrenadas.
S Desconocimiento de los medicamentos y del equipo anestsico bsico para el monitoreo de los pacientes.
S Escasa o nula posibilidad de valoracin preanestsica y presencia de pacientes en estado crtico con
trastornos psiquitricos, como ansiedad o claustrofobia, y en edad peditrica.
S Lugares poco funcionales y no diseados para la
administracin de anestesia, carentes de buena iluminacin, mesas o camillas aptas para el paciente
inconsciente, toma de oxgeno, aspiradores, corriente elctrica, medicamentos e instrumentos
bsicos para el abordaje de la va area y reanimacin, as como un nulo equipo de monitoreo y carencia de un rea fsica adecuada para recuperacin y cuidados posanestsicos.
S Dificultades para acceder al paciente a veces es
casi imposible en algunos casos.
S Escasa ayuda en caso de problemas o situaciones
de urgencia por falta de personal entrenado y lejana de la posible ayuda.
S Iluminacin inadecuada; mesas poco aptas para
pacientes que se encuentran bajo efecto de la anestesia.
Por todo lo referido anteriormente, cuando se requieren
los servicios de un anestesilogo fuera del quirfano se
debe inspeccionar detenidamente el sitio donde se administrar la anestesia, considerar los requerimientos
de espacio, el tiempo de permanencia, la instalacin
elctrica, las tomas y fuentes de oxgeno, los sistemas
de comunicacin, la iluminacin, el movimiento de personal ajeno al procedimiento y los riesgos potenciales
para el paciente y el personal que labore en el rea (rea
de recuperacin anestsica, radiacin, campos magnticos, etc.). Considerar la necesidad de acceder inmediatamente al paciente y a los equipos de anestesia, de tal
manera que el equipo, los monitores o sus cables no sean
una fuente de posibles obstculos y tropiezos.1215
En forma general, las areas donde se realizan estos
procedimientos son los cubculos de urgencias (fracturas, suturas), imagenologa (tomografa, resonancia
magntica nuclear, medicina nuclear), gastroenterologa (endoscopias, colonoscopias), fisiologa pulmonar
(broncoscopias), cardiologa (ecocardiografa, cateterismos), consultorios (tcnicas de fertilizacin in vitro,
aplicacin de lser) y otras reas, como litotripsia y espacios utilizados para aspiraciones de mdula sea, por
mencionar algunos.
Evaluacin y manejo perioperatorio para ciruga fuera del quirfano

Estos espacios se han clasificado en tres grupos:
S Clase A: espacios que slo se encuentran acondicionados para administrar anestesia local o tpica.
S Clase B: donde se encuentra la infraestructura necesaria para contemplar la anestesia regional, la
analgesia y la sedacin intravenosa.
S Clase C: preparados con todo lo necesario para
proveer una anestesia general.16
TCNICAS DE ANESTESIA
En varios pases existen normas oficiales en las que se

reglamentan las acciones que deben ser cumplidas por
el anestesilogo, tanto en los requerimientos de equipamiento y monitoreo como en la autorizacin previa del
paciente y sus familiares. La evaluacin del estado clnico del paciente y el procedimiento que se va realizar
constituyen los dos parmetros fundamentales que determinarn la tcnica anestsica empleada. Todos los
pacientes, sin excepcin, deben recibir una consulta
preanestsica.
La asistencia mdica por parte del anestesilogo es
muy variada en estos pacientes, pudiendo abarcar una
gran variabilidad de medicamentos; por ello la American Academy of Pediatric17 define tres niveles de profundidad en estos casos:
1. Sedacin consciente: consiste en una depresin
mnima de la conciencia con mantenimiento continuo de la permeabilidad de la va area y una respuesta adecuada a la estimulacin fsica y a las rdenes verbales.
2. Sedacin inconsciente o profunda: es un estado
controlado de depresin de la conciencia en el cual
el paciente no tiene un fcil despertar, con prdida
parcial o total de los reflejos protectores de la va
area y de la capacidad para mantener la va area
o responder adecuadamente al estmulo fsico o a
la orden verbal.
3. Anestesia general: estado controlado de inconsciencia acompaado por una prdida total de los
reflejos protectores, incluidas la capacidad para
mantener la va area, la respuesta al estmulo fsico y las rdenes verbales.
Dentro del arsenal teraputico se cuenta con la asociacin de medicamentos como fentanilo y droperidol, mi-
219
dazolam y un opioide, o propofol y un opioide, que en

dosis adecuadas pueden permitir rangos de sedacin de
acuerdo con las necesidades del paciente y el procedimiento que se va a realizar. Estos medicamentos pueden
ser administrados solos o combinados, en dosis nica,
en bolos o en infusin. Algunos de los opioides utilizados para este fin son el fentanilo, la morfina, la nalbufina y el remifentanilo. Si el paciente presenta nuseas y
vmito se debe agregar un antiemtico, como ondansetrn o tropisetrn; ante la carencia de stos se puede recurrir a la metoclopramida como una alternativa eficaz.18,19
En la actualidad el propofol ha sobresalido por ser un
frmaco predecible en cuanto a efectos y tiempos de recuperacin, adems de que ofrece la posibilidad de variar las dosis en bolos o en infusin y lograr planos superficiales de sedacin y tcnicas de anestesia general
endovenosa, dependiendo de las dosis utilizadas y la
asociacin de analgsicos potentes. Los tiempos de recuperacin son rpidos, con una disminucin de la incidencia de nuseas y vmitos posanestsicos. La depresin respiratoria con propofol es ms frecuente en los
nios que en los adultos, en quienes el ritmo de consumo
de oxgeno con base en la capacidad funcional residual
es mayor; la apnea que se presenta es reversible al cabo
de 60 a 120 seg y se compensa adecuadamente con oxgeno suplementario. La hipotensin observada puede
ser atribuida a la interaccin entre los barorreceptores,
la vasodilatacin perifrica, la disminucin de la actividad del sistema nervioso simptico y posiblemente la
disminucin de la contractilidad miocrdica; este efecto
de hipotensin es transitorio, y se revierte de manera espontnea sin necesidad de adicionar lquidos en exceso
o medicamentos vasopresores.20,21
Aunque ya no es frecuente su uso, la ketamina utilizada preferentemente en nios brinda grandes ventajas tanto en el paciente peditrico como en el adulto;
adems de que logra la inmovilidad del paciente, proporciona una analgesia adecuada y mantiene los reflejos
protectores de la deglucin y la ventilacin. No se puede
obviar que este anestsico es capaz de producir alucinaciones con sueos vvidos; sin embargo, asociado a una
benzodiazepina este efecto se suprime o minimiza.
El uso de nuevos anestsicos, como la dexmedetomidina y el remifentanilo en infusin, ha favorecido el menor consumo de otros frmacos anestsicos y provee
mejor estabilidad cardiovascular, como menos efectos
residuales y adversos durante su utilizacin.
El remifentanilo es un potente opioide sinttico de
accin corta, con una vida media de eliminacin aproximada de nueve minutos; es metabolizado por esterasas
plasmticas y titulares, lo cual lo hace ideal para su uso
220
en periodos cortos con rpida recuperacin. Produce hipotensin y bradicardia moderada; cuando se asocia a
propofol disminuye hasta 23% la presin arterial. Las
dosis elevadas no producen liberacin de histamina.
Ocasiona depresin respiratoria dependiente de la dosis, pero una infusin de 0.1 mg/kg/min permite mantener la respiracin espontnea. La dosis de induccin sugerida es de 1 mg/kg aplicado entre 30 y 60 seg; el rango
de dosis de infusin es de 0.05 a 2 mg/kg/min para anestesia general y de 0.025 a 0.1 mg/kg/min para sedacin.
Reduce los requerimientos de anestsicos hasta 75%; en
los ancianos se recomienda disminuir la dosis 50%. El
uso de analgsicos previo al retiro de la infusin de remifentanilo es indispensable, debido a que ste no presenta
efecto analgsico residual y sus efectos terminan entre
los 5 y los 10 min posteriores. El remifentanilo tiene un
efecto sinrgico con la analgesia producida por a agonista (clonidina y dexmedetomidina); el uso de altas dosis y rpida infusin puede provocar rigidez muscular torcica con insuficiencia respiratoria.2224
Por otra parte, la dexmedetomidina es un agonista a
adrenrgico que a nivel presinptico inhibe la liberacin
de norepinefrina, que produce sedacin, y a nivel postsinptico inhibe la actividad simptica, con lo que disminuyen la presin arterial y la frecuencia cardiaca.
El mecanismo de accin sedante, hipntico y ansioltico es similar por accin directa en el locus coeruleus;
este ncleo, que se encuentra situado en el tallo cerebral,
recibe y enva conexiones a travs del cerebro de manera difusa, y es el principal centro de regulacin del ciclo
sueovigilia. Tiene un inicio de accin rpida, con una
unin a protenas de 94%, un extenso metabolismo heptico por Nglucuronidacin e hidroxilacin aliftica,
vida media de distribucin de seis minutos y eliminacin a los 120 min. En los pacientes posquirrgicos no
altera la funcin adrenocortical ni la respuesta inflamatoria.
Se usa en impregnacin en dosis de 0.5 a 1 mg/kg/min
durante 10 min, seguidos de 0.2 a 0.6 mg/kg/h durante
todo el procedimiento, cerrando la infusin a los 20 min
de finalizado el procedimiento. Entre los efectos adversos se incluyen hipotensin y nuseas, que se presentan
en menos de 10% de los pacientes a los que se le administra dexmedetomidina en infusin; es menos frecuente la presencia de fibrilacin auricular, bradicardia, dolor en el sitio de inyeccin, oliguria e hipoxia. Sobresale
el margen adecuado de sedacin con un rango de despertar a travs de estmulos verbales y fsicos que en
ciertas circunstancias permite contar con un paciente
tranquilo pero cooperador.25,26
La administracin antes o durante el procedimiento
de un analgsico antiinflamatorio no esteroideo permi-
(Captulo 19)
tir disminuir el dolor del paciente y complementar la
analgesia.
MONITOREO
A partir del decenio de 1990 la Sociedad Americana de

Anestesiologa dise lineamientos prcticos en relacin con el monitoreo y el equipamiento, considerando
conceptos como el nmero de tomas elctricas que se
necesitarn o los recursos de iluminacin del rea.27
Es vital el uso permanente de pulsioximetra y la vigilancia del ritmo respiratorio, sea por observacin directa o indirecta (a travs de cmaras y ventanas), con
el uso de cualquier anestsico. El pulsioxmetro proporciona datos como la frecuencia cardiaca y la oxigenacin. La capnografa puede ser til como medida no invasiva del estado ventilatorio del paciente. La presin
arterial y el electrocardiograma son imprescindibles para
los casos de sedacin profunda o anestesia general.28
Es elemental reiterar que un adecuado monitoreo
puede disminuir las complicaciones hasta 50%, segn
los reportes de algunos autores.29 El monitoreo del paciente, tanto dentro como fuera del quirfano, debe ser
el mismo.
CUIDADOS POSANESTSICOS
La sala de cuidados posanestsicos puede ser la misma

que la utilizada para la recuperacin posanestsica del
rea quirrgica, pero como por lo general suele estar
alejada de las salas de rayos X, endoscopia, resonancia
magntica, tomografa, etc., ser conveniente adecuar
un rea anexa al lugar del procedimiento para vigilar estrechamente al paciente. Se debe realizar un monitoreo
bsico consistente en cardioscopio, presin arterial no
invasiva y pulsioximetra. Las complicaciones, como
nusea y vmitos, pueden aparecer durante este periodo, por lo que en la prevencin de esta sintomatologa
se debe considerar la administracin de medicamentos
que no interacten con la anestesia.3033
Se debe contar con un sistema capaz de proporcionar
oxgeno a presin a una concentracin mnima de 90%
y un flujo continuo de 15 L/min, ya que se deben administrar suplementos de oxgeno. Se debe disponer de una
fuente de succin exclusiva para el manejo anestsico
y no se deben obviar el material y el equipo necesarios
Evaluacin y manejo perioperatorio para ciruga fuera del quirfano

para el manejo de la va area y reanimacin (laringoscopio, mascarillas, sondas endotraqueales, mascarillas
larngeas, etc.).
Siempre al lado del anestesilogo se deben encontrar
los medicamentos para la administracin de la anestesia
y la reanimacin (narcticos, inductores, bloqueadores
neuromusculares, aminas, analgsicos, antiemticos, antagonistas y otros que se consideren necesarios). Es importante una buena iluminacin del rea. Por ltimo, no
se debe comenzar el procedimiento sin disponer de un
consentimiento informado.3438
COMPLICACIONES
Entre los eventos adversos ms frecuentes observados

en los pacientes anestesiados fuera del quirfano estn
la depresin respiratoria, la apnea y el paro cardiorrespiratorio.39,40 Las causas de estas complicaciones se relacionan con:
S Interaccin farmacolgica (el uso de ms de un
frmaco para estos procedimientos se encuentra
fuertemente asociado a complicaciones anestsicas).
S Reanimacin inadecuada.
S Monitoreo inadecuado.
221
CRITERIOS PARA EL ALTA DEL SERVICIO
Para asegurar que el paciente puede ser dado de alta del

servicio se evalan los siguientes criterios: actividad
muscular, respiracin, circulacin, estado de conciencia y coloracin de tegumentos (escala de Aldrete). En
cuanto a los pacientes peditricos, se recomienda evaluar la funcin cardiovascular estable, la proteccin de
los reflejos de la va area y la capacidad de hablar y sentarse sin ayuda. En general el paciente debe mostrar el
mismo nivel de respuesta presentado antes de la sedacin. El alta prematura de un paciente puede tener consecuencias fatales, en especial si se utilizaron frmacos
con vida media prolongada o se administraron los frmacos mediante una va de absorcin lenta, como la intramuscular. Por ello se han propuesto nuevas escalas y
criterios de alta para los pacientes peditricos, como la
escala de la Universidad de Michigan, combinada con
la escala modificada de alerta.41
Otros aspectos que se deben vigilar en los pacientes
adultos son la ausencia de nusea, vmito, dolor o dolor
leve, la capacidad para comunicarse y recordar indicaciones, la presencia de miccin espontnea despus del
procedimiento y que se encuentre acompaado por sus
familiares. El alta del paciente la deber realizar el mdico anestesilogo, quien ser el nico profesional calificado para autorizar el traslado del paciente a su habitacin en el rea de hospitalizacin.4246
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Captulo
20

del paciente con diabetes mellitus
Salom Alejandra Oriol Lpez
grado. Los defectos no se presentan en un solo gen y

existe un cierto polimorfismo en las protenas transportadoras de glucosa (GLUT): la relacionada con la capta-
La diabetes constituye un problema de salud y socioeconmico que actualmente afecta a ms de 285 millones
de personas en el mundo y se espera que alcance los 438
millones en 2030. La mayora de los casos estn registrados en pases en vas de desarrollo. King realiz un
estudio en el que estima la prevalencia y la proyeccin
de la diabetes de 1995 a 2025, en el cual en 1995 Mxico
se ubic en noveno lugar con 3.8 millones de pacientes,
cifra que ascender al sptimo lugar en 2025 con 11.7
millones de pacientes diabticos: 92% sern pobladores
del medio urbano, 70% sern mujeres, 49% tendrn entre
45 y 64 aos y 42% sern mayores de 65 aos de edad.
Los pacientes viven 20 aos con la enfermedad; anualmente se registran 210 000 casos y fallecen 30 000; por
cada uno que perece se detectan siete casos nuevos. La
diabetes es la principal causa de consulta externa y una
de las principales causas de hospitalizacin. Se sabe que
el riesgo gentico es importante, pero tambin lo son
otros factores, como el estilo de vida y los aspectos
sociales y antropolgicos. Afecta a una de cada cuatro
personas mayores de 60 aos de edad; la aparicin en
personas menores de 40 aos es una prueba de la susceptibilidad de la poblacin y un gran reto, ya que tienen
una mayor probabilidad de desarrollar complicaciones
crnicas, porque la enfermedad es ms grave y el tiempo de exposicin a la hiperglucemia es mayor (figura
201).13
Existe una fuerte predisposicin gentica, presentndose en gemelos idnticos y entre dos y cuatro veces
ms en personas con familiares diabticos en primer
Glucosa mg/dL
350
300
Glucosa posprandial
250
200
Glucosa de ayuno
150
100
Resistencia a la insulina
250
(%) en relacin
a lo normal
INTRODUCCIN
200
150
100
50 En riesgo
de diabetes
0
0 5 0
Niveles de
insulina
Falla de la clula b
5
10 15 20
Aos
25
30
Figura 201. Historia natural de la diabetes mellitus tipo 2.

Los niveles de glucosa se encuentran alterados 10 aos antes de que se presente la sintomatologa propia de la enfermedad. Cuando se detectan niveles w 126 mg/dL se puede
hacer el diagnstico de DM o prediabetes. La resistencia a
la insulina tambin se inicia antes y se sostiene durante la
enfermedad; al fallar las clulas b los niveles de insulina
decaen progresivamente. Adaptado del International Diabetes Center.
223
224
cin de glucosa basal (GLUT1), la responsable de la

captacin de glucosa estimulada por insulina, que determina su accin hipoglucemiante a nivel del tejido muscular y del adipocito (GLUT4), la hexocinasa II, la fosfofructocinasa, el glucgenosintetasa y la calpana 10,
que codifican protenas implicadas en las seales posreceptor y para enzimas clave del metabolismo intermediario.4,5
La diabetes es una enfermedad crnica que requiere
control mdico continuo y educacin del paciente para
sus autocuidados, con el fin de prevenir complicaciones
agudas y reducir el riesgo de complicaciones tardas.
Una alteracin importante es la elevacin de la glucemia, cuyos sntomas clsicos incluyen poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso, visin borrosa e infecciones recurrentes; en las fases iniciales el paciente se
encuentra asintomtico. Es el resultado de la resistencia
a la insulina, acompaada de sndrome metablico.
DEFINICIN
La diabetes mellitus (DM) es una alteracin metablica

descrita por la presencia de hiperglucemia crnica,
acompaada de modificaciones en el metabolismo de
los carbohidratos, las protenas y los lpidos; su etiologa puede ser muy diversa, con alteraciones en la secrecin de insulina o en la sensibilidad a la accin de la hormona, o ambas. Los factores de riesgo incluyen historia
familiar de diabetes, enfermedad cardiovascular, obesidad o sobrepeso, sedentarismo, glucemia previa alterada
o prueba de tolerancia a la glucosa alterada, hipertensin,
niveles elevados de triglicridos, bajas concentraciones
de lipoprotena de alta densidad, colesterol, historia de
diabetes gestacional, producto con un peso mayor de 4
kg y sndrome de ovarios poliqusticos.6
CLASIFICACIN
En sus Guas mdicas para el manejo de la diabetes mellitus en la prctica clnica la American Association of
Clinical Endocrinologists menciona que de 90 a 95% de
todos los casos son causados por la combinacin de desrdenes metablicos complejos que resultan de mltiples defectos en los rganos, con resistencia a la insulina
en el msculo y en el tejido adiposo, disminucin pro-
(Captulo 20)
gresiva en la secrecin de insulina pancretica, produccin heptica libre de glucosa y otras deficiencias hormonales. Antes de la aparicin de sntomas clnicos
puede estar presente un grado de hiperglucemia, causando cambios patolgicos y funcionales en varios tejidos blanco. La mayora de los individuos afectados son
obesos, por lo que tienen grados variables de resistencia
a la insulina; los no obesos pueden tener un porcentaje
incrementado de grasa visceral, que puede causar resistencia a la insulina. Tambin son factores de riesgo el
incremento en la edad y el sedentarismo. Ocurre ms
frecuentemente en mujeres con historia de diabetes gestacional y en individuos con hipertensin o dislipidemia. Tiene una fuerte asociacin con la predisposicin
gentica.7
La American Diabetes Association la clasifica en
cuatro clases:
S Tipo 1: resulta de la destruccin de clulas b, conduciendo generalmente a una deficiencia absoluta
de insulina.
S Tipo 2: es resultado de un defecto secretor de insulina progresivo en el fondo de la resistencia a la
insulina
S Otros tipos especficos de diabetes debidos a diferentes causas: defectos en la funcin celular,
defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino (como la fibrosis qustica) o inducidas por qumicos o frmacos
(como en el tratamiento del SIDA o despus de un
trasplante).
S Diabetes mellitus gestacional: diabetes diagnosticada durante el embarazo.
La clasificacin confusa de insulinodependencia se refiere a:
a. Tipos especficos de diabetes asociados a defectos
genticos de la clula b, defectos genticos en la
accin de la insulina, enfermedades asociadas a
procesos que afectan el pncreas exocrino, endocrinopatas, frmacos o sustancias qumicas, infecciones, formas infrecuentes de diabetes autoinmunitaria y otros sndromes asociados a la
enfermedad.
b. Diabetes gestacional.8
DIAGNSTICO
El diagnstico se puede fundamentar si se observan:
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente con diabetes mellitus

1. Glucemia plasmtica ocasional w 200 mg/dL obtenida en cualquier momento del da independientemente del tiempo de ayuno, adems de poliuria,
polidipsia y prdida inexplicable de peso.
2. Glucemia plasmtica en ayuno w 126 mg/dL (sin
ingesta durante al menos ocho horas).
3. Glucemia plasmtica w 200 mg/dL a las dos horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa, con
75 g de glucosa anhidra (PTOG). La PTOG, definida como tolerancia normal a la glucosa, implica
glucemia < 140 mg/dL a las dos horas. Se establecen, adems, dos nuevas categoras diagnsticas,
a saber:
a. Tolerancia disminuida a la glucosa despus de
una PTOG; la glucemia a las dos horas es w
140 y < 200 mg/dL.
b. Glucosa basal alterada/glucosa alterada en ayuno si los niveles de glucemia estn w 110 < 126
mg/dL. La glucemia plasmtica en ayuno normal sera < 110 mg/dL (cuadro 201).6,8
225
triglicridos de 250 mg/dL, mujeres con sndrome

de ovarios poliqusticos, alteraciones previas en
glucemias, otras condiciones clnicas asociadas
con resistencia a la insulina (obesidad severa,
acantosis nigricans) e historia de enfermedad cardiovascular.
2. En ausencia de los criterios anteriores podra iniciarse a los 45 aos de edad.
3. Si los resultados son normales el examen se deber repetir cada tres aos, considerando la frecuencia de los intervalos y dependiendo del resultado
inicial y el estado del riesgo. Los pacientes obesos
cursan con intolerancia a la glucosa. En 90% de
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
sta se atribuye al exceso de peso; sin embargo, la
ciruga baritrica ha demostrado que la resuelve
en aproximadamente 75% de los casos en el posoperatorio. Berber y col. demostraron en un estudio
que el permetro abdominal promedio de la poblacin mexicana es > 85 cm en mujeres y > 90 cm
en hombres.9,10
La PTOG se puede solicitar en adultos asintomticos:

1. Con sobrepeso (ndice de masa corporal de 25
kg/m2) adems de factores de riesgo adicional,
como sedentarismo, historia de diabetes en primer
grado, miembros de poblaciones tnicas de alto
riesgo (p. ej., latinos, afroamericanos, nativos de
Amrica), permetro abdominal > 88 cm en mujeres y > 102 cm en hombres, mujeres diagnosticadas con diabetes mellitus gestacional o con productos mayores de 4 kg, hipertensin (140/90
mmHg o con terapia antihipertensiva), niveles de
colesterol HDL (cHDL) de 35 mg/dL y niveles de
Cuadro 201. Diagnstico de diabetes mellitus

Diagnstico de
diabetes mellitus
Glucemia
en ayuno
Glucemia
en PTOG
mg/dL mmol/L mg/dL mmol/L

Plasma o suero
venoso
Sangre venosa
total
Plasma capilar
Sangre capilar total
w 126
w7
w 200
w 11.1
w 110
w 6.1
w 180
w 10
w 126
w 110
w7
w 6.1
w 220
w 200
w 12.2
w 11.1
PTOG: prueba de intolerancia oral a la glucosa. El diagnstico se

establece de acuerdo con los niveles de glucemia encontrados en
ayuno y en la prueba de tolerancia oral a la glucosa, tanto en mg/dL
como en mmol/L (recordar que 1 mmol/L = 18 mg/dL), en las diferentes muestras que se pueden obtener. Tomado de las Guas de
la Asociacin Latinoamericana de Diabetes.
ETAPAS DE LA DIABETES
1. Normoglucemia: los niveles de glucemia son

normales, pero los procesos fisiopatolgicos ya
han dado inicio, incluso se pueden reconocer en
algunos individuos. Incluye a sujetos con alteracin potencial o previa de la prueba de tolerancia
a la glucosa.
2. Hiperglucemia: los niveles de glucemia superan
los lmites normales; se divide en:
a. Regulacin alterada a la glucosa (incluye glucemia en ayuno alterada e intolerancia a la glucosa).
b. Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide en
no insulinodependiente, insulinodependiente
para lograr el control metablico e insulinodependiente para sobrevivir.11
La DM se ha extendido a nivel mundial debido a cambios en el estilo de vida de la poblacin (migracin rural
hacia las zonas urbanas) que se asocian a cambios en el
patrn alimenticio, el incremento del sedentarismo, los
factores de predisposicin a la obesidad y la resistencia
a la insulina (RI), reconocindose que existen dos eventos relacionados con las alteraciones del metabolismo
de la glucosa: deficiente accin de la insulina, deficiente
secrecin de la hormona o un efecto combinado de las
dos.
226
Se admite la RI en los tejidos primarios como evento

primario y en los defectos asociados a una deficiencia
relativa de secrecin de la hormona. Se define la RI
como la disminucin de la capacidad de la insulina para
ejercer sus acciones biolgicas en los tejidos blanco tpicos (msculo, hgado o tejido graso).4,9
FISIOPATOLOGA
En el mecanismo fisiopatolgico se observan tres fases:

S Primera fase: hay aparicin de RI perifrica, asociada generalmente a valores de normoglucemia.
S Segunda fase: relacionada con una RI mayor a nivel de tejidos perifricos (como msculo y grasa),
en la cual existe una sobreproduccin de insulina
que no alcanza a controlar la homeostasis de la
glucosa (manifestndose con hiperglucemia posprandial).
S Tercera fase: se asocia con declinacin del funcionamiento de las clulas b pancreticas, disminuyendo la sntesis de la hormona (por glucotoxicidad y lipotoxicidad), por lo que surge la
hiperglucemia en ayuno. Este fenmeno se traduce como la totalidad del fenotipo para la DM2; diversos estudios concuerdan en que este fenotipo es
consecuencia de la interaccin balanceada entre
genes asociados a la RI y otra familia de genes relacionados con la disfuncin de las clulas b pancreticas.12
Las alteraciones asociadas con la RI se encuentran a distintos niveles:
1. Eventos prerreceptor: anticuerpos antirreceptor
y los anticuerpos antiinsulina.
2. Fenmenos a nivel del receptor de insulina:
mutaciones aberrantes y alteraciones que condicionan la funcionalidad del receptor (fosforilacin
anmala de uno de sus brazos).
3. Alteraciones posreceptor: presencia de variantes genticas asociadas a una sealizacin intracelular alterada, alteraciones a nivel de complejos
enzimticos y anomalas tanto en la sntesis de
glucotransportadores como en la expresin a nivel
de membrana celular; existe una baja tasa de captacin y oxidacin de las molculas de glucosa en
el msculo y el tejido adiposo.
(Captulo 20)
Para compensar la hiperinsulinemia el individuo es capaz de mantener una tolerancia normal a la glucosa durante periodos finitos; cuando este mecanismo es insuficiente ocurren la intolerancia a los hidratos de carbono
y, por lo tanto, la aparicin de la diabetes mellitus tipo
2. La prediabetes (alteracin de la glucosa en ayuno e
intolerancia a la glucosa) ejerce una accin deletrea
durante un tiempo variable y prolongado sobre diferentes rganos, por accin de la glucotoxicidad.13
Los mecanismos vinculados a la disfuncin de las clulas b incluyen la disminucin del nmero de clulas
b pancreticas, aunque tambin se menciona el defecto
en la secrecin; tienen vas comunes que regulan la proliferacinapoptosis procesos que se crean disociados dependiendo de la concentracin predominante
y las vas intracelulares activadas; pueden ser deletreos
en el nmero de clulas b o comportarse como protectores o inhibidores de la funcin celular.14
Una hiptesis en la generacin de DM2 contempla el
efecto glucotxico de la hiperglucemia como el factor
primario para causar RI asociada con obesidad y prdida de la funcionalidad de la clula b pancretica, considerando as a la DM2 como una enfermedad del metabolismo de la glucosa en la que se juzga que las
complicaciones son consecuencia de la hiperglucemia
y el metabolismo mitocondrial.13,14
La distribucin de la grasa, en especial la intraabdominal, y el depsito visceral, tienen una influencia negativa que genera una hiptesis la lipotoxicidad,
que considera a la hiperglucemia, la RI y la disfuncin
celular b secundarias al efecto agresor de los lpidos, la
lipotoxicidad y el depsito ectpico de grasa; esta hiptesis se apoya en los estudios de cirugas de banda gstrica, en los cuales la correccin de peso y la sobrecarga
lipdica han logrado una remisin de 70% de la DM2.
Los estudios han demostrado que la acumulacin ectpica de lpidos en los islotes del pncreas puede provocar destruccin de las clulas b por lipotoxicidad, presentndose hiperglucemia. Ambos efectos se presentan
en forma casi simultnea en los pacientes con DM2; se
considera que la lipotoxicidad tiene mayor predominio
en la RI y la glucotoxicidad en la disfuncin de las clulas b.11,1416
A nivel celular la mitocondria convierte las caloras
en energa utilizable mediante la fosforilacin oxidativa
(OXPHOS), adems de que genera especies reactivas
de oxgeno (ROS) como subproducto txico. En la DM2
el aumento del flujo de cidos grasos libres en la mitocondria eleva la produccin de ROS, interfiriendo en la
sealizacin de la insulina. Ante la existencia de un defecto en la OXPHOS las clulas disminuyen su capacidad para utilizar la energa. Al ingerir dietas altamente

calricas estos individuos sobrecargan sus mitocondrias, hiperpolarizando el potencial de membrana y bloqueando, por consiguiente, la utilizacin tisular de glucosa, que al no ser metabolizada permanece a nivel
srico, creando una alteracin en la sealizacin de las
clulas b para secretar insulina porque el exceso de
ROS mitocondrial en estas clulas inhibe la produccin
de insulina debido a una cantidad inadecuada de ATP
para activar a la glucoquinasa. La relacin ATP/ADP
disminuida en cantidad no permite activar el canal de
potasio dependiente, provocando elevados niveles de
glucosa con baja concentracin de insulina. En caso de
continuar la sobrecarga calrica la clula b pancretica
activa el mtPTP b celular, estimulando el proceso de
apoptosis, el cual provoca diabetes insulinodependiente. Por otro lado, cuando el gen mitocondrial (mitofusina 2) relacionado con la DM2 se sobreexpresa aumentan la oxidacin de sustratos, el potencial de membrana
mitocondrial y la expresin de complejos de la cadena
respiratoria. La expresin tanto de la protena como del
mensajero de la mitofusina 2 est reprimida en el msculo esqueltico de los pacientes en situacin de obesidad o de DM2. El estrs oxidativo crnico mitocondrial
de los tejidos perifricos subsecuentemente daa la retina, las clulas vasculares endoteliales, las neuronas perifricas y las neuronas, dando lugar a las secuelas clnicas en las etapas finales de la DM2. Existe una va
reguladora mitocondrial que relaciona el receptor de peroxisoma proliferador activado g coactivador1a
(PGC1a, PGC1b), el receptor de estrgeno a (ERRa)
y la mitofusina 2; las alteraciones en esta va intervendran directamente en la IR y la DM2. El ejercicio aumenta el contenido, el tamao y la capacidad oxidante
y de oxidacin de glucosa aerbica de las mitocondrias
en el msculo (figura 202).17,18
Otro punto de discusin ha sido la capacidad o ausencia de ella que tendra la clula b pancretica de responder con mayor o menor eficiencia a los estmulos, como
la glucosa, los lpidos y los radicales libres, mencionando el equilibrio existente entre la expansin celular
(replicacin, hipertrofia y neognesis) y la involucin
celular (apoptosis, atrofia y necrosis), que permite mantener el control entre proliferacin y muerte celular; en
la DM2 la hiperglucemia es un factor importante en el
desvo de este equilibrio. Tambin con el concepto de
memoria metablica se ha demostrado que el control
metablico inicial de la glucemia reduce el riesgo de
complicaciones microvasculares y macrovasculares;
los mecanismos asociados en la propagacin de esta
memoria estn asociados a la glucosilacin no enzimtica de protenas y lpidos celulares, con el exceso de
ROS y de nitrgeno, particularmente de las originadas
227
en las protenas mitocondriales glucosiladas, las cuales

actan en forma coordinada entre s para mantener las
seales de estrs (figura 203).18
Los mecanismos mediante los cuales la hiperglucemia produce dao vascular coinciden. Recientemente el
estrs oxidativo se ha propuesto como una hiptesis
unificadora que culmina en las complicaciones vasculares diabticas con cuatro vas:
1. Aumento en el flujo de la va de poliol.
2. Incremento en la formacin de los productos finales de la glucosilacin avanzada.
3. Elevacin del flujo de la va de la hexosamina.
4. Activacin de la protena cinasa C (PKC) que gua
a un proceso inducido de hiperglucemia, sealando la sobreproduccin de superxido por parte de
la mitocondria.
La hiperglucemia altera el balance oxidanteantioxidante, eleva la produccin de ROS y disminuye la defensa antioxidante, llevando a alteraciones o activacin
de vas de sealizacin, que a su vez causan cambios genticos y ulteriormente llevan a una estructura y funcin
vasculares anormales. El endotelio es muy sensible a
cambios en el estrs oxidativo. Aunque las enfermedades microvasculares y macrovasculares se han estudiado por separado, estn ntimamente relacionadas; la
evidencia de que la enfermedad microvascular aumente
el riesgo de la macrovascular puede ser secundaria a un
proceso vascular generalizado, involucrando varios
mecanismos intracelulares que incrementan la inflamacin y el estrs oxidativo.18
La hiperglucemia tambin causa inmunosupresin,
afecta la funcin de los leucocitos incluyendo la adherencia, la quimiotaxis y la fagocitosis, incrementa la
actividad de la aldosa reductasa e inhibe la glucosa
6fosfato deshidrogenasa, mecanismos que guan a disminuir la produccin de neutrfilos superoxidados y
dao en la funcin bactericida de los mismos.19
La polineuropata diabtica (PND) es una de las complicaciones ms frecuentes de la DM2; se presenta en
los pacientes con ms de 10 aos de enfermedad y es
irreversible. Tiene diferentes teoras de etiopatogenia
que pueden estar implicadas entre s. Los criterios para
la clasificacin de la PND se basan en:
1. Disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa en dos o ms de los nervios examinados.
2. Elevacin del umbral de percepcin vibratoria y
trmica en las manos y los pies.
3. Disminucin de la variabilidad de la frecuencia
cardiaca en reposo o en la prueba de las seis respiraciones profundas.
228
(Captulo 20)
Dieta
Actividad fsica
Variantes en otros genes
PGC1a
Disminucin en
la PGC1a
Disminucin
en la
PGC1a
Incremento en
la PGC1 a
Incremento en la
PGC1a
Disminucin de la
termogenesis adaptativa
Disminucin en las
Disminucin en
miofibrinas tipo 1
la secrecin de
oxidativas
insulina
Disminucin en la
oxidacin de glucosa
Incremento en la
gluconeognesis
heptica
Grasa
Clula b
Disminucin en el
Gly482Ser
metabolismo no
PGC1a
oxidativo de la
Envejecimiento
glucosa
Decremento en
la PGC1b
PGC1b
Variantes en otros genes

Dieta
Actividad fsica
Figura 202. Retroalimentacin que existe entre los PGC1a y los PGC1b (reguladores de la funcin mitocondrial y del nmero
de mitocondrias) que aumentan o disminuyen la glucogenlisis, la protelisis, la liplisis, la glucognesis y la secrecin de insulina
a nivel mitocondrial, tomando en cuenta las variantes genticas, la dieta y la actividad fsica, que pueden afectar de forma positiva
o negativa la resistencia a la insulina. Modificado de Shuldiner AR, McLenithan JC: Genes and pathophysiology of type 2 diabetes:
more than just the Randle cycle all over again. J Clin Invest 2004;114(10):14141417.
4. Ausencia de los reflejos patelar y aquiliano, disminucin de la fuerza muscular y trastornos de la

sensibilidad.
5. Sntomas neuropticos.
S Estadio 1 (neuropata subclnica o asintomtica):

dos o ms criterios del 1 al 4, con ausencia de sntomas neuropticos.
S Estadio 2 (neuropata sintomtica): dos o ms de
los criterios 1 a 4, con sntomas neuropticos.
La PND se clasifica de la siguiente manera:

S Estadio 0 (sin neuropata): menos de dos hallazgos
entre los criterios 1 a 4.
A nivel musculosqueltico los pacientes diabticos cursan con infarto muscular, mionecrosis isqumica y asptica, degeneracin muscular focal y atrofia muscular,

Glucogenlisis
A
Hgado
Glucosa
Diuresis osmtica
229
Deshidratacin
Gluconeognesis
Protelisis
[ Msculo]
Liplisis
[Tejido graso ]
Cetognesis
[ Hgado]
Aminocidos
Glicerol
cidos grasos libres
3 hidroxibutirato
Acetoacetato
Acidosis metablica
Figura 203. La deficiencia de insulina en los pacientes modifica las respuestas a nivel heptico, del msculo y de la grasa
mediante los siguientes mecanismos: A. Aumento de la glucemia, cuya falta de control puede producir diuresis osmtica y deshidratacin. B. El incremento de la protelisis tambin incrementa la glucognesis y la cetognesis. C. Al aumentar la liplisis se
incrementan la glucognesis y la cetognesis. D. Al elevarse la cetognesis se acenta la acidosis metablica, por lo que la insulinoterapia es importante para disminuir todas estas respuestas. Modificado de Sonksen P, Sonksen J: Insulin: understanding its
action in health and disease. Br J Anaesth 2000;85:6579.
todas debidas a aterosclerosis, obliteracin esclertica

y fenmeno autoinmunitario.20
La hemoglobina de los seres humanos est compuesta por tres variedades de hemoglobina, llamadas hemoglobina A (HbA), hemoglobina A2 (HbA2) y hemoglobina F (HbF); la hemoglobina A es la ms abundante
porque sola representa aproximadamente 97%. En esta
misma fraccin hay varios grupos, conocidos como
fracciones menores (HbA1a, HbA1b y HbA1c), las cuales se diferencian entre s de acuerdo con la velocidad
de movimiento durante el proceso de electroforesis. La
HbA1c es la ms abundante de los componentes menores de la hemoglobina en los eritrocitos humanos, formada por la condensacin de la glucosa en la porcin
Nterminal de la cadena beta de la hemoglobina, de tal
forma que el organismo se encuentra expuesto a la modificacin de su hemoglobina por la adicin de residuos
de glucosa: cuanto mayor es la glucemia, mayor es la
glucosilacin de la hemoglobina.
Existe una relacin directa entre la HbA1c y el promedio de glucosa srica porque la glucosilacin de la
hemoglobina es un proceso relativamente lento, no enzimtico, que ocurre durante los 120 das de vida media
del eritrocito; esto explica que se piense que la HbA1c
representa un promedio de la glucemia en las ltimas
seis a ocho semanas. La meta para el control de glucosa
en sangre implica un nivel de HbA1c dentro de un intervalo normal, ya que ofrece una estimacin del control
de los tres meses anteriores; si esto no es as, aumentar
la incidencia de complicaciones a largo plazo. Existen
pruebas de que los pacientes con niveles de HbA1c > 9%

pueden desarrollar diuresis osmtica con la consecuente prdida de electrlitos; con valores de 12 a 15%
se presentan cetoacidosis y desequilibrio electroltico
(cuadro 202).21
SNDROME METABLICO
En 1988 Reaven describi el sndrome metablico,

cuya presencia aumenta en los pacientes con DM2 o
glucemia basal alterada, con una prevalencia variable
Cuadro 202. Niveles de hemoglobina

glucosilada y su correlacin con la glucemia
HbA1c%
mg/dL (ADA)
mmol/L
6
7
8
9
10
11
12
126
154
183
212
240
269
298
7.0
8.6
10.2
11.8
13.4
14.9
16.5
ADA: American Diabetes Association. Se considera un adecuado

control glucmico con niveles v 7%. Al conocer el porcentaje de
glucosilacin se podr interpretar la glucemia que ha estado sosteniendo el paciente en las ltimas ocho semanas. Tomado de la
American Diabetes Association.
230
de acuerdo con la poblacin estudiada de 32 a 40.8% de

los casos de DM.
La definicin mundial del sndrome metablico propuesta por la International Diabetes Federation (IDF)
incluye obesidad central, con un permetro abdominal
> 102 cm en los hombres y > 88 cm en las mujeres (si
el ndice de masa corporal es > 30, no es necesario medir
el permetro abdominal), ms dos de cualquiera de los
siguientes factores:
S Aumento de los triglicridos w 150 mg/dL o realizar un tratamiento especfico para esta alteracin
lipdica.
S Disminucin de las lipoprotenas de alta densidad
cHDL < 40 mg /dL en varones y < 50 mg/dL en
mujeres, o tratamiento especfico para esta alteracin lipdica.
S Aumento de la presin sistlica w 130 mmHg o
de la diastlica w 85 mmHg, o tratamiento antihipertensivo previo.
S Incremento de la glucemia en ayuno w 100 mg/dL.
S Diagnstico de diabetes tipo 2.
Se recomienda la realizacin de una prueba de tolerancia oral a la glucosa.22
La actualizacin de la definicin de sndrome metablico segn la Adult Treatment Panel III (ATPIII),
propuesta en 2005 por la American Heart Association
y por el National Heart, Lung and Blood Institute, se
fundamenta en la presencia de tres a cinco de los criterios que tambin son mencionados en la definicin de
la IDF; la diferencia es que aqu se hace referencia a que
deben ser encontradas al menos tres de estas guas, adems de que en el criterio de glucemia incluye el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia y se presupone que los pacientes que ingieren fibratos y cido
nicotnico cursan con elevacin de los triglicridos y
disminucin del cHDL.9,23
El estrs de una enfermedad aguda y de la ciruga inducen una aceleracin transitoria y reversible de la progresin de la RI.
La magnitud de la RI y la respuesta metablica al estrs quirrgico puede estar asociada a la magnitud de la
invasin de la ciruga; la prdida hemtica puede tener
una correlacin directa e independiente con la RI posoperatoria, y se relaciona con la duracin del trauma quirrgico; se ha visto que la utilizacin de glucosa est
disminuida despus de una ciruga prolongada. La resistencia a la insulina se manifiesta por hiperglucemia
en el periodo perioperatorio.
Se sugiere continuar con el manejo perioperatorio
con estatinas.24
(Captulo 20)
Es un elemento de seguridad anestsica que debe ser

efectuado por un anestesilogo varios das antes de una
intervencin quirrgica programada. Los datos obtenidos de ella permiten elegir el procedimiento anestsico
y los cuidados perioperatorios adecuados al estado del
paciente, efectuar exploraciones complementarias, instituir o modificar un tratamiento mdico con el objetivo
de disminuir el riesgo de complicaciones, reducir al mximo la morbilidad, incluir el manejo racional de exmenes de laboratorio y gabinete complementarios y
acortar el tiempo de hospitalizacin, mejorando as la
calidad de la atencin perioperatoria. En procedimientos electivos es posible identificar los problemas potenciales y corregirlos, as como estabilizar al paciente antes de la ciruga.
En el paciente con DM2 se evala la presencia de lesin en rganos blanco, como disfuncin del sistema
cardiovascular (angina de pecho, claudicacin de los
miembros inferiores, disminucin de los pulsos perifricos y electrocardiograma anormal), falla pulmonar,
nefropata, problemas hematolgicos, anormalidades
electrolticas, anemia y complicaciones relacionadas
con la DM2 macrovasculares y microvasculares neuropticas (neuropata diabtica, disfuncin del sistema
nervioso autnomo y retinopata). Las alteraciones del
funcionamiento cardiovascular pueden no ser diagnosticadas, aunque son comunes, en los pacientes con antecedente de infarto del miocardio o angina inestable; el
riesgo de complicaciones posoperatorias puede disminuir si se realiza una angioplastia o una revascularizacin previa a la ciruga; se puede solicitar un electrocardiograma de esfuerzo si hay sospecha de enfermedad
cardiovascular. Los pacientes pueden presentar isquemia silenciosa, isquemia coronaria atpica o cardiomiopata, y pueden ser hipertensos y obesos. La neuropata
cardiaca se presenta entre 16 y ms de 30% de los casos,
predisponiendo a hipotensin perioperatoria. Se sospecha su presencia ante taquicardia en reposo (> 15 lat/
min), hipotensin ortosttica (disminucin de la presin
sistlica > 20 mmHg de 5 a 10 min despus de cambiar
de la posicin supina a la bipedestacin), signos que indican inestabilidad hemodinmica, neuropata perifrica y variabilidad de la frecuencia respiratoria. La neuropata puede complicar y prolongar la recuperacin
posoperatoria. El incremento en los niveles de creatinina se observa cuando la disfuncin renal ya est avanzada, pero la funcin renal se puede estimar mediante la
frmula de aclaramiento de la creatinina, para lo cual

hay que medir los niveles de creatinina en orina de 24
h. Los pacientes diabticos con proteinuria o aclaramiento anormal de creatinina tienen un riesgo elevado
de desarrollar falla renal aguda. En la enfermedad crnica se presenta reduccin de la funcin pulmonar (volumen espiratorio forzado, volumen espiratorio pico y
capacidad de difusin del monxido de carbono), relacionada con la duracin y el dao vascular, pudiendo
complicar el retiro de la ventilacin mecnica. La incidencia de DM en el paciente geritrico ha aumentado,
especialmente si cursa con una enfermedad aguda o se
encuentra crticamente enfermo.15,2527
La evaluacin fsica preoperatoria puede descubrir
neuropata diabtica, manifestada como hipotensin ortosttica, episodios de sncope, mononeuropatas o polineuropatas, disfuncin erctil o vesical, enfermedad
cerebrovascular, afeccin renal con microalbuminemia
y glucosilacin del colgeno de la articulacin atlantooccipital en 30 a 40% de los diabticos, con limitacin
de la movilidad, causando rigidez y probable dificultad
en el manejo de la va area (intubacin y laringoscopia)
de mnima a moderada en 4.8% de los casos. Para evaluar
el signo del orador se le pide al paciente que aproxime
la superficie palmar de sus manos; si no puede aproximar la superficie palmar de las articulaciones interfalngicas a pesar del mximo esfuerzo, se considera que
es positivo, adems de que muestra piel de cera.28,29
Frmula para el clculo del aclaramiento de creatinina:
1. Clcr (hombre) mL/min = [(140 edad) x peso

(kg)]/[72 x Crs (mg/dL)]
2. Clcr (mujer) mL/min = [(140 edad) x peso (kg)
x 0.95]/[72 x Crs (mg/dL)]
3. Clcr (mL/min) = [Cr en orina (mg/dL) x volumen
(mL)]/[Cr en suero (mg/dL) x tiempo (min)]
La determinacin de HbA1c est reemplazando la
PTOG como el estndar de oro en el diagnstico y los
niveles de control de la enfermedad, con un valor de
HbA1c v 7%. Se considera que existe un adecuado
control glucmico cuando disminuyen los riesgos de
complicaciones; los valores constantes > 8% indican
probables complicaciones microvasculares y un mal
control. Si el paciente cursa con infecciones urinarias
frecuentes se solicitan electrlitos sricos y se examina
la funcin renal. Entre las pruebas de gabinete se deben
solicitar al menos un electrocardiograma y una espirometra. En relacin con la ciruga (corta o mayor) se
debe analizar si es de urgencia o programada, as como
la duracin y el horario en que se realizar (matutino o
vespertino).
231
En los pacientes que no se sabe que padecen diabetes

se debe sospechar el diagnstico si presentan:
S Infecciones de heridas que tardan en sanar.
S Micosis recurrentes.
S Historia de sed o poliuria y nicturia, o prdida de
peso.
S Enfermedad vascular perifrica, hipertensin o
enfermedad cardiaca isqumica.
Previo a la admisin de los pacientes mayores de 40
aos de edad con datos de infeccin que sean candidatos
a ciruga mayor se debe medir la glucemia. Si los niveles
de glucosa son w 126 mg/dL y existe sintomatologa se
debe realizar el diagnstico de DM2; en ausencia de
ellos se deben realizar otros exmenes.
Es necesario determinar la correcta clasificacin de
la DM2, averiguar el control farmacolgico, el tipo de
frmaco, la dosis y el horario. Los pacientes con un control inadecuado glucemia entre 120 y 300 mg/dL
sin datos de descompensacin, como deshidratacin,
cetoacidosis, hiperosmolaridad o hipoglucemia, deben
ser sometidos a una evaluacin del endocrinlogo para
establecer medidas de control de la glucemia antes y
despus de la ciruga, y programarla de forma electiva.
Los pacientes fuera de control no son candidatos para
ciruga programada. El tratamiento con sulfonilureas de
larga duracin (clorpropamida) debe ser suspendido entre 48 y 72 h antes de la ciruga. Los otros frmacos,
como tolbutamida, tolazamida, acetohexamida, glipizida, gliburida y glibenclamida, se deben suspender la noche previa o el da de la ciruga, por lo que hay que iniciar un tratamiento con insulina de accin corta.
El control de la glucemia se mantiene mediante el balance entre la insulina y las hormonas contrarreguladoras (glucagn, epinefrina, cortisol y hormona de crecimiento). La insulina estimula la toma y utilizacin de la
glucosa por parte del msculo y la grasa, suprime la gluconeognesis y la glucogenlisis y previene el desarrollo de cetosis y la ruptura de protenas. Un adecuado nivel de insulina durante el periodo perioperatorio puede
prevenir la descompensacin metablica. La hiperglucemia ocurre tanto en el paciente diabtico como en el
no diabtico con enfermedad aguda, reconocindose
que es causa de respuestas adversas.30,31
Algunos factores que afectan la glucemia y la funcin pancretica incluyen el estrs de la ciruga, una enfermedad aguda, la anorexia, la anestesia que enmascara los sntomas hipoglucmicos y el ayuno, por lo que
los objetivos del control glucmico son evitar la hipoglucemia, la hiperglucemia y la prdida de electrlitos
(potasio, magnesio y fosfato), y prevenir la liplisis y la
protelisis. Los elementos que tienen importancia en
232
los niveles de glucosa perioperatoria son la diabetes por

s misma, el ayuno preoperatorio y el posoperatorio, la
respuesta metablica y hormonal a la ciruga, los frmacos anestsicos y la inmovilizacin.
El monitoreo de la glucosa en pacientes que se controlan con insulina idealmente debe ser antes y despus
de los alimentos, y en reposo; las insulinas de larga accin se descontinan de 24 a 48 h antes de la ciruga,
sustituyndose por insulina de accin intermedia combinada con las de accin corta dos veces al da o slo de
accin corta antes de los alimentos. El adecuado control
glucmico disminuye el riesgo de neumona, infecciones en la herida y en las vas urinarias, y sepsis.
Es importante revisar que con frecuencia los pacientes sometidos a ciruga estn en tratamiento crnico con
uno o varios medicamentos que no tienen relacin con
la enfermedad que ocasiona la ciruga. Los factores que
coadyuvan son el envejecimiento de la poblacin y los
avances en los tratamientos quirrgicos y anestsicos.
Las complicaciones cardiovasculares son frecuentes en
el periodo perioperatorio. Se ha mencionado que dicha
medicacin incrementa 2.7% el riesgo relativo de desarrollar complicaciones; el retiro brusco de algunos frmacos puede aumentar la tasa de complicaciones de forma proporcional al tiempo sin tomar la medicacin. En
las cirugas programadas se sugiere suprimir de forma
temporal toda la medicacin innecesaria antes de la ciruga por un tiempo entre tres y cinco vidas medias (t1/2)
de ser posible, ya que se eliminarn el frmaco y sus metabolitos; asimismo, es una oportunidad para verificar
las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento y,
si es necesario, modificarlo. En situaciones de urgencia
no hay tiempo para modificar el tratamiento antes de la
ciruga, pero se deben seguir las mismas pautas de manejo.32
Durante la induccin y el mantenimiento de la anestesia los pacientes se encuentran expuestos a medicamentos nuevos durante un tiempo corto e intenso,
presentando un elevado potencial de interacciones farmacolgicas, especialmente con los bloqueadores neuromusculares, cuyas consecuencias son clnicamente
relevantes, por lo que es importante anticiparse a las
mismas siempre que sea posible. El halotano, el sevoflurano y el propofol inhiben la agregacin plaquetaria
de forma reversible y dependiente de la dosis; el riesgo
de sangrado se encuentra elevado en los procedimientos
de ciruga mayor, prostatectomas, neurociruga y ciruga de la retina, en la que el mnimo sangrado puede tener consecuencias graves. La inmovilidad y el estrs
quirrgico promueven la hipercoagulabilidad. La mayora de las medicaciones crnicas deben continuar durante el perioperatorio, ya que no interfieren con los
(Captulo 20)
anestsicos; los antihipertensivos y los tratamientos
pulmonares coadyuvan en la estabilidad hemodinmica
y pulmonar. En los ltimos aos la medicacin herbal
se ha popularizado, pero como an se desconocen sus
efectos se debe suprimir su consumo. En cuanto a la medicacin antidiabtica por va oral, se debe suspender el
da de la ciruga, en previsin de la hipoglucemia (niveles de glucosa < 50 mg/dL). La metformina produce acidosis lctica por acumulacin, principalmente en insuficiencia renal, por lo que algunos autores sugieren su
suspensin entre 48 y 72 h previas; dichos autores recomiendan sustituir las sulfonilureas de larga duracin por
las de corta duracin entre 48 y 72 h antes de la ciruga,
sobre todo teniendo en cuenta que los pacientes se encuentran en ayuno, restablecindose el tratamiento con
metformina al normalizarse la funcin renal. Las tiazolidinedionas y las glitazonas incrementan la captacin
de glucosa mediada por insulina en los tejidos perifricos y en el tejido graso, elevan la sensibilidad heptica
a la accin de la insulina disminuyendo la gluconeognesis y mejoran la capacidad de la insulina para disminuir las concentraciones de cidos grasos libres, por lo
que se reduce la glucemia basal y posprandial. La
HbA1c y las concentraciones de insulina y de cidos
grasos libres circulantes aumentan la reabsorcin de sodio, causando retencin hdrica, por lo que se deben interrumpir varios das antes de la ciruga.33,34
Hay dos familias de hormonas gastrointestinales, representadas por las incretinas y la amilina, que tienen
efectos significativos sobre la homeostasia de la glucosa, o efecto incretinas, y estimulan la secrecin de
insulina en respuesta al incremento de glucosa por una
carga de carbohidratos a nivel enteral; ellas son el pptido insulinotrpico dependiente de la glucosa (GIP) y
el pptido similar al glucagn (GLP1). La amilina es
otra hormona intestinal. Las nuseas y el vmito constituyen las reacciones adversas de estos frmacos. Los
antagonistas de la GLP1, como la exenatida, disminuyen la motilidad gstrica, retardando la recuperacin
gastrointestinal; son antiapoptsicos y regeneradores
de las clulas b. Los inhibidores de la enzima dipeptidil
peptidasa4 (DPP4) realzadores de las incretinas,
como la sitagliptina, actan por un mecanismo dependiente de la glucosa y es improbable que causen hipoglucemia; se utilizan para moderar la glucemia posprandial durante el ayuno. En los pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 (DM1) se debe continuar preoperatoriamente con los reemplazos de insulina de 0.2 a 0.3
U/kg/da de insulina de larga accin. Al paciente con
DM2 se le administra insulina basal o se modifica la hiperglucemia con insulina si no tiene va oral, individualizando segn la dosis diaria y la glucemia establecida.
233
Cuadro 203. Hipoglucemiantes orales utilizados con frecuencia en los pacientes diabticos
Frmaco
Nombre
Sulfonilureas
1 generacin
Tolbutamida
Acetohexamida
Tolazamida
Clorpropamida
2 generacin
Gliquidona
Gliburida
Glibenclamida
Glipizida
3 generacin
Glimepirida
Biguanidas
Metformina
Tiazolidinedionas
Rosiglitazona
Pioglitazona
Meglitinidas
Repaglinida
Inhibidor de la aglucosidasa Acarbosa
Incretinas
Exenatida
Amilinas
Pramlintida
Inhibidor de DPP4
Sitagliptina
Inicio (min)
Duracin (h)
Vida media (h)
60
180
240
120
NR
30
240
90
120 a 180
60 a 180
60 a 180
120
30 a 90
120
< 15
< 15
60 a 240
6 a 12
24
12 a 24
24 a 60
12 a 24
24
10 a 16
12 a 24
16 a 24
17
4
6
4
4
6 a 12
2a4
12
3 a 28
4a6
4a8
36
1a2
10
2a4
5a9
1a5
3a4
3a7
1
2
2a4
8 a 14
DPP4: dipeptidil peptidasa4. Es importante conocer todos estos parmetros para el manejo perioperatorio, as como los efectos adversos, principalmente hipoglucemia, nusea y vmito, y el retardo en el vaciamiento gstrico.
El monitoreo de la glucosa capilar cada cuatro a seis horas se usa para corregir los niveles con insulina de rpida
accin; la insulina regular se administra cada seis horas
(cuadro 203).35,36
La insulina inhalada tiene un inicio de accin ms
rpido que el de la administrada por va subcutnea; su
duracin es similar a la de la insulina regular, aprobada
para uso preprandial; los efectos adversos son tos seca
y disminucin moderada de la FEV1. En progreso se encuentran otras dos preparaciones de insulina inhalada,
por lo que en un futuro los pacientes tendrn esta herramienta en el quirfano. Se est desarrollando una presentacin oral, con el fin de disminuir el dolor durante
la administracin de la insulina. Las bombas de infusin
de insulina subcutnea son las que simulan mejor la liberacin fisiolgica de la misma; se libera un bolo inicial de insulina, posprandial, que se sobrepone a la administracin basal de insulina continua subcutnea.
Tambin existen dispositivos de pluma y reusables con
cartuchos reemplazables de insulina que permiten programar la dosis especfica del paciente, por lo que la dosis est disponible cuando es necesaria.32,37,38
La insulina lispro es la de verdadera accin rpida. La
insulina regular por va subcutnea produce dmeros y
hexmeros, los cuales retardan la absorcin; con la lispro se disminuye esta agregacin y es rpidamente absorbida; si se utiliza con bomba de infusin el control
glucmico es mejor, con una menor frecuencia de hipoglucemia. La insulina glargina es un anlogo recombinante humano de larga duracin sin efecto pico con
el uso diario es similar al doble de la insulina NPH;

no es compatible con otras insulinas, se prepara por separado, tiene un pH cido y no se puede administrar por
va intravenosa (cuadro 204).
MANEJO ANESTSICO
Los problemas que enfrenta el paciente diabtico candidato a ciruga incluyen:
1. La respuesta al estrs con secrecin de hormonas
catablicas.
2. Ayuno que se puede prolongar despus de una ciruga gastrointestinal.
3. Alteraciones de la conciencia, enmascarando sntomas de hipoglucemia.
Cuadro 204. Diferentes tipos de insulina
empleadas en el control del diabtico
Nombre
Lispro
Regular
NPH
Ultralenta
Glargina
Inicio
(min)
Efecto
mximo (min)
Duracin
(h)
15 a 30
30 a 60
120 a 240
180 a 360
60
30 a 90
120 a 180
480 a 720
120 a 1200
No existe
3a4
3a6
10 a 16
24 a 36
24
Los parmetros analizados son el inicio de accin, el efecto mximo

y la duracin, los cuales son primordiales en el perioperatorio para
determinar el uso o no de infusiones de insulina.
234
4. Alteraciones circulatorias asociadas con la anestesia y la ciruga, las cuales modifican la absorcin
de insulina subcutnea.
La anestesia y la ciruga producen una respuesta neuroendocrina al estrs liberando hormonas contrarreguladoras que resultan en resistencia perifrica a la insulina,
aumento en la produccin de glucosa heptica, deficiente secrecin de insulina y rompimiento de grasa y
protenas; incluso en los pacientes con una adecuada secrecin de insulina existe el riesgo potencial de producir
hiperglucemia y en algunos casos cetosis; el nivel de
respuesta depender de la complejidad de la ciruga y de
las complicaciones. La resistencia a la insulina inducida
por las hormonas contrarreguladoras y el estrs quirrgico tienen efectos deletreos en la funcin de las clulas b pancreticas (figura 204).12,31
Trauma fisiolgico
Liberacin de hormonas
de estrs
Glucosa
Insulina
Estimulacin de vas
catablicas
cidos grasos libres,
cetonas y lactato
Liberacin de pptidos
reactivos, protenas, citocinas
y superxidos
Vasoconstriccin,
inflamacin y coagulacin
Dao tisular, isquemia,
infarto y apoptosis
Aumento en la
morbimortalidad
Figura 204. Durante el estrs, la anestesia, las infecciones

y la liberacin y aumento de las hormonas contrarreguladoras se elevan los niveles de glucosa, disminuyendo los de
insulina, con la consecuente liberacin de cidos grasos
libres, lo cual estimula la inflamacin, la vasoconstriccin y
la coagulacin, e induce deterioro tisular, alteraciones vasculares y muerte celular, con la consecuente implicacin de
una alta morbimortalidad. Modificado de Lindeman RJ,
Cheng EY: Intensive insulin therapy for acute hyperglycemia. Advanced Crit Care 2007;18(2):200212.
(Captulo 20)
Las acciones anablicas de la insulina se pueden restituir o amortiguar durante la ciruga, estimulando la reutilizacin de glucosa y el almacenamiento de glucgeno, reutilizando aminocidos y sintetizando protenas
por parte del msculo, sintetizando cidos grasos heptica y su almacenamiento en adipocitos, y reabsorbiendo sodio en el rin, con la preservacin del volumen
intravascular. Los efectos catablicos de la insulina incluyen la inhibicin de la ruptura de glucgeno heptico, la gluconeognesis, la liplisis, la oxidacin de cidos grasos y la formacin de cuerpos cetnicos, as
como la protelisis y la oxidacin de aminocidos. Al
inhibir la secrecin de insulina y su accin cambia el
ambiente perioperatorio hacia el hipercatabolismo.12,39,40
Las hormonas contrarreguladoras, como la norepinefrina, se elevan principalmente durante la ciruga, mientras que la epinefrina en el posoperatorio estimula la
glucogenlisis y la gluconeognesis al impedir la utilizacin de glucosa por parte de los tejidos perifricos y
la secrecin de insulina. La fosforilacin de la glucgeno sintasa disminuye la sntesis de glucgeno, predisponiendo a una severa hiperglucemia, exacerbada por el
efecto estimulador en la secrecin de glucagn. Tambin se estimulan la liplisis y la cetognesis a travs de
la hormona sensitiva lipasa y la liberacin de cidos grasos hacia la circulacin; las catecolaminas tienen efectos similares sobre el glucagn, mientras que la hormona del crecimiento y los glucocorticoides potencian los
efectos catablicos de las catecolaminas y el glucagn.
Los glucocorticoides elevan la produccin de glucosa
heptica e inducen la liplisis y el balance de nitrgeno
negativo al ocasionar protelisis. Los productos de la liplisis y de la protelisis (cidos grasos libres, glicerol,
alanina y glutamina) proporcionan sustratos para aumentar la gluconeognesis heptica. La combinacin de
una relativa disminucin de insulina, la resistencia a la
insulina y el excesivo catabolismo resultante de la accin de las hormonas contrarreguladoras es una amenaza, sobre todo en los pacientes que no tienen un adecuado control de la glucosa, por lo que en los pacientes
diabticos que sern sometidos a procedimientos quirrgicos ser necesario administrar terapia con insulina
en el perioperatorio.4043
Un exceso de hormonas contrarreguladoras, la relativa deficiencia de insulina, el ayuno y la deplecin de volumen contribuyen a una descompensacin metablica.
La extrema hiperglucemia, la hiperosmolaridad y la deplecin de volumen asociadas con cambios en el estado
mental resultan de una inadecuada accin de la insulina,
diuresis osmtica, prdida de lquidos por la ciruga o
sobredosis de diurticos y mal reemplazo de lquidos.
La hiperglucemia causa hiperosmolaridad e hipervisco-

sidad, generando trombognesis por aumento en la
agregacin y adhesividad plaquetaria. La hiperglucemia inhibe la inmunidad contra las infecciones, incluyendo funciones leucocitarias; tambin daa las heridas
al afectar la formacin de colgena, disminuyendo la
tensin en la herida. Tambin eleva las citocinas inflamatorias (interleucina6 y el factor de necrosis tumoral
alfa); otros factores que provocan RI son la revascularizacin coronaria, la sepsis, la terapia con esteroides y la
nutricin parenteral total. A nivel gastrointestinal provoca dao en las clulas ganglionares, inhibiendo la
motilidad y retardando el vaciamiento gstrico y el intestinal, por lo que se debe considerar que el paciente
tiene estmago lleno. El paciente debe ser tratado preoperatoriamente con inhibidores de hidrogeniones; asimismo, se debe neutralizar la acidez estomacal e incrementar el vaciamiento gstrico. La metoclopramida es
til en la profilaxis de la aspiracin, as como otros frmacos eficaces en la prevencin de nusea y vmito
posoperatorios; la dexametasona se debe utilizar con
precaucin, debido a sus efectos en la glucemia. La va
oral se suspende 12 h antes; es recomendable usar una
induccin de secuencia rpida para disminuir el riesgo
de aspiracin, adems de realizar el vaciamiento gstrico en los pacientes tratados con medicamentos que actan por va de las incretinas o las amilinas, sobre todo
en las cirugas de urgencia. La saturacin de oxgeno
disminuye porque la glucosa se une con un enlace covalente a la molcula de hemoglobina, afectando el transporte de oxgeno mediante los glbulos rojos.4447
Los eventos cerebrovasculares, la enfermedad vascular perifrica y el infarto del miocardio son comunes
en los pacientes diabticos y con aterosclerosis, por lo
que es necesario disminuir el riesgo de estrs de la induccin controlando la labilidad en la presin arterial y
la isquemia relacionadas con enfermedad vascular o autonmica mediante b bloqueadores y opioides, con el
fin de reducir la depresin cardiovascular. La obesidad
y la rigidez de la articulacin atlantooccipital son condiciones que pueden dificultar el manejo de la va area
(sndrome de stiff joint). Mashour y col. analizaron una
variante de la escala de Mallampati (se valora con hiperextensin de la articulacin atlantooccipital, abriendo
totalmente la boca, protrusin mxima de la lengua y
ausencia de fonacin, con el paciente en posicin de
sentado y el examinador de frente a l); ellos apreciaron
que el diagnstico de DM y una clasificacin 3 o 4 en
esta escala son factores de prediccin de laringoscopia
difcil en pacientes con un ndice de masa corporal w
40 kg/m2.48,49
La anestesia general eleva las concentraciones sanguneas de glucosa ms que las anestesias local o epidu-
235
ral; tambin las concentraciones circulantes de catecolaminas, cortisol y glucagn son mayores. Al estimular
el sistema nervioso simptico los anestsicos inhalados
pueden inhibir la secrecin de insulina e incrementar la
produccin heptica de glucosa, dando como resultado
una acentuada hiperglucemia. Varios autores han demostrado que el mal control glucmico transoperatorio
se correlaciona con una mayor morbimortalidad, por lo
que es probable que el control posoperatorio tenga un
mayor efecto.50
Hay que recordar que los anestsicos inhalados deprimen la contractilidad miocrdica, son inotrpicos
negativos y dependen de las dosis, halotano > enflurano
> isoflurano > desflurano > sevoflurano; tambin disminuyen la presin arterial relacionada con la concentracin, el halotano y el enflurano por depresin de la
contractilidad y del gasto cardiaco, el isoflurano, el desflurano y el sevoflurano por una disminucin mayor en
las resistencias perifricas. Tambin sensibilizan al
miocardio ante los efectos arritmognicos de las catecolaminas, halotano > enflurano > isoflurano > desflurano
> sevoflurano. Dichos efectos son marcados en el paciente diabtico, adems de que acentan la accin de
los bloqueadores neuromusculares y actan a nivel de
la unin neuromuscular. Debido al dao del nervio motor y del sistema musculosqueltico en el diabtico el nivel de potenciacin puede variar. Dichos anestsicos deprimen el reflejo barorreceptor, deteriorando el control
de la presin arterial en los pacientes con disautonoma.
Causan vasodilatacin coronaria moderada, evitando
hipotensin y taquicardia, pero no existe alteracin en
la redistribucin de la perfusin miocrdica que resulte
en isquemia. El desflurano produce una estimulacin
simptica cuando se aumenta bruscamente la concentracin, manifestada por taquicardia e hipertensin; este
efecto tambin se observa con el isoflurano, si bien en
menor grado. Al tomar en cuenta la solubilidad se sabe
que cuanto menor es la solubilidad mayores sern la absorcin y la excrecin; tambin se modificar la velocidad con la que cambiarn las constantes hemodinmicas al variar la concentracin administrada.51,52
Los inductores endovenosos pueden causar hipotensin, la cual se presenta en mayor grado si existe compromiso autonmico, ya que no se puede compensar
con una rpida vasoconstriccin. Los barbitricos disminuyen la presin arterial y el gasto cardiaco dependiendo de la dosis; la frecuencia cardiaca puede aumentar por activacin del reflejo barorreceptor. El tiopental
produce un mayor efecto inotrpico negativo que el
pentobarbital. Las benzodiazepinas en grandes dosis
declinan la secrecin de hormona adrenocorticotropa y
la produccin de cortisol, reducen la estimulacin sim-
236
ptica y, paradjicamente, estimulan la secrecin de

hormona de crecimiento; como consecuencia disminuye la respuesta glucmica al procedimiento quirrgico,
produciendo una leve vasodilatacin y disminucin del
gasto cardiaco. Si existe un bloqueo del sistema nervioso autnomo la ketamina puede deprimir el miocardio,
contrario a sus efectos esperados, como aumento de la
frecuencia cardiaca y de la presin arterial sistmica y
de la arteria pulmonar, por liberacin de catecolaminas
endgenas. El etomidato es el agente de eleccin para
la induccin de la anestesia en un paciente hemodinmicamente inestable; el mantenimiento con etomidato y
opioides produce estabilidad hemodinmica en presencia de neuropata cardiovascular autonmica. El propofol disminuye la presin arterial y el gasto cardiaco, y
depende de la dosis; hay que tener en cuenta el incremento de los lpidos y la probabilidad de alteracin metablica. Kadoi y col. investigaron la respuesta a la hipercapnia en pacientes anestesiados con propofol; los
datos revelaron que los pacientes diabticos tienen deteriorada la respuesta vasodilatadora a la hipercapnia, la
cual se relaciona con la severidad de la DM. Los pacientes con retinopata tienen una respuesta cerebrovascular
anormal al CO2; se reporta que la circulacin retiniana
representa la circulacin cerebral vascular, adems de
correlacionar la HbA1c y la retinopata con la respuesta
al CO2. Los a2 adrenrgicos no son apropiados en los
pacientes diabticos, ya que tienen un efecto inhibidor
directo en la secrecin de insulina; no obstante, otros estudios con clonidina demuestran que esto se compensa
por las propiedades simpaticolticas del frmaco.51,5355
La recuperacin del bloqueo neuromuscular se encuentra retardada en los pacientes diabticos, quiz porque tienen degeneracin, desmielinizacin, prdida
axonal en el nervio motor a nivel de la unin neuromuscular y atrofia o infarto del msculo esqueltico. Saitoh
y col. estudiaron la recuperacin del bloqueo neuromuscular con vecuronio en pacientes diabticos, encontrando que el retorno de T2, T3 o T4 est retardado en la
anestesia con sevoflurano; no obstante, la recuperacin
de T1 es ms lenta pero no est alterada en el paciente
diabtico. El TOF muestra retraso en la DM. El bloqueo
neuromuscular (BNM) residual provoca hipoxemia,
disminucin de la respuesta ventilatoria hipxica, obstruccin de la va area superior, disfuncin farngea y
aspiracin. La cuidadosa conduccin del frmaco bloqueador neuromuscular mediante el empleo de dosis
mnimas y monitoreo disminuir la incidencia de BNM
residual en el posoperatorio inmediato. El rocuronio es
una opcin de manejo en los pacientes diabticos que
cursan con insuficiencia renal; hay que tener cuidado
con el paciente que cursa con hepatopata, dado que se
(Captulo 20)
metaboliza en el hgado. La succinilcolina eleva el potasio 0.5 mEq/L y se emplea en insuficiencia renal crnica
posterior a dilisis; se debe monitorear con tren de cuatro.5658
Las tcnicas anestsicas con altas dosis de opioides
producen estabilidad hemodinmica, hormonal y metablica, y bloquean el sistema nervioso simptico y el eje
hipotlamopituitaria al abolir la respuesta catablica
tambin lo har con la hiperglucemia. El fentanilo es
una buena eleccin en la insuficiencia renal, aunque se
realza su respuesta si existe alteracin en las enzimas
que lo metabolizan.44
Las tcnicas neuroaxiales (epidural y espinal) modulan la secrecin de hormonas catablicas y de insulina
(la que consiguiera secretarse), modifican la produccin de glucosa sin afectar la utilizacin y producen bloqueo simptico, disminuyendo la precarga y la poscarga. La neuropata diabtica compromete la respuesta
para mantener la presin arterial, presentndose hipotensin severa y de difcil control; la neuropata diabtica se puede confundir con una complicacin de la
anestesia. El riesgo de infeccin y el dao vascular estn
aumentados; sin embargo, hay beneficios: el paciente
est alerta, el ayuno es menor, se bloquea la respuesta
metablica al estrs, se asocian con menor sangrado intraoperatorio, la va oral se reinstala ms rpidamente,
existe una mejor analgesia posoperatoria y disminuyen
la insuficiencia respiratoria y el tromboembolismo venoso. El uso de anestesia local en pacientes sometidos
a ciruga de catarata tiene menos alteraciones en el metabolismo de la glucosa, ms rpida recuperacin, mejor analgesia y menos nusea y vmito. En general las
anestesias regional, de nervios perifricos y local evitan
la intubacin endotraqueal en pacientes con gastroparesia y sndrome de rigidez de la articulacin atlantooccipital. Es frecuente el uso de adyuvantes en la anestesia
regional, como la epinefrina, que no ha mostrado dao
debido a isquemia de la mdula espinal en pacientes con
circulacin espinal comprometida; combinada con
anestsicos locales a nivel perineural y perifrico puede
disminuir la circulacin perineural perifrica asociada
a dao neural, pero aunada a la neurotoxicidad del anestsico local empeora el dao neuronal. La clonidina y la
dexmedetomidina han demostrado ser neuroprotectoras
mediante administracin perineural con anestsicos locales.15,59,60
Los pacientes diabticos por la microangiopata tienen mayor susceptibilidad de isquemia de tejidos blandos. El dao nervioso se evita al posicionar al paciente
y cuidar los puntos de presin, evitando la epinefrina en
sitios distales. Las complicaciones neurolgicas posteriores a la anestesia regional son extremadamente raras;

los pacientes diabticos tienen un mayor riesgo de sufrir
dao neuronal perioperatorio despus de un bloqueo
epidural, sea como tcnica anestsica o analgsica, por
lo que se deben tener en cuenta los riesgos y los beneficios, as como la presencia de neuropata previa.30,60
Los halogenados alteran la tolerancia a la glucosa durante la ciruga y algunos estudios han mostrado que inhiben la secrecin residual de insulina, por lo que conviene preguntarse: es posible recomendar una tcnica
anestsica para el paciente diabtico? La anestesia regional, sobre todo el bloqueo especfico de nervios, es
una opcin. La anestesia general balanceada debe ser
utilizada con todo cuidado hasta que los efectos de los
halogenados sobre la secrecin de insulina sean bien establecidos, por lo que el uso de anestesia total endovenosa es una opcin; no obstante, si se utiliza propofol,
la carga de lpidos puede perturbar el metabolismo en
estos pacientes.
Muchos pacientes diabticos que requieren ciruga
de urgencia no tienen un buen control metablico e incluso pueden tener cetoacidosis. Lo primero es controlar la glucemia, los electrlitos, el estado cidobase y
los lquidos; este paso es crtico si hay alteraciones en
la acidosis o el potasio, por lo que se debe considerar si
se puede retrasar la ciruga hasta que se estabilice el estado metablico.31
Varios reportes han demostrado la correlacin entre
la glucemia y la insuficiencia cardiaca congestiva despus de sufrir infarto del miocardio. En los pacientes
quirrgicos la hiperglucemia aumenta la estancia en las
unidades de cuidados intensivos, las infecciones posoperatorias, los eventos neurolgicos y el riesgo de mortalidad hospitalaria; los pacientes que desarrollan hiperglucemia, los prediabticos, los que no se sabe que
padecen diabetes y los que tienen respuesta al estrs o
la enfermedad tienen mayor mortalidad que los diabticos conocidos e hiperglucmicos. La respuesta catablica y simptica al trauma y la ciruga puede estar acentuada en los pacientes diabticos durante la ciruga. Los
pacientes con DM2 tienen mayores concentraciones de
glucosa plasmtica y glucagn, y menos insulina que
los pacientes sin diabetes. La administracin preoperatoria de carbohidratos ha probado reducir la RI y la protelisis. La ciruga de mnima invasin y la anestesia
locorregional disminuyen la RI y la hiperglucemia perioperatorias.61
Las causas de hiperglucemia aguda incluyen infecciones a cualquier nivel, trauma (sangrado, aumento de
la presin intracraneal, quemaduras, etc.), eventos cardiovasculares, iatrogenia (dilisis peritoneal, alimentacin enteral o parenteral, administracin de soluciones
glucosadas), afeccin endocrina (sndrome de Cushing,
237
tirotoxicosis, feocromocitoma), interaccin farmacolgica (glucocorticoides, bloqueadores b adrenrgicos y

de los canales de calcio, H2, fenitona, antipsicticos) y
periodo posquirrgico (toracotomas, cirugas intraabdominales, vascular mayor y neurolgica).19
El monitoreo de la glucosa en el perioperatorio para
mantener niveles de 80 a 110 mg/dL o < 140 mg/dL en
pacientes estables y < 180 mg/dL en pacientes crticos
es un manejo establecido. Muchos protocolos se basan
en el conocimiento de que cada unidad de insulina de
corta accin disminuye la glucemia aproximadamente
25 mg/dL. Consideremos que la glucosa enlaza a la hemoglobina de manera covalente, disminuyendo la saturacin de oxgeno y el transporte de oxgeno por parte
del eritrocito; la disfuncin autonmica eleva el riesgo
de hipotermia, quiz por una inapropiada regulacin de
la vasoconstriccin perifrica para conservar la temperatura corporal, y tambin afecta la habilidad para regular la presin arterial. La denervacin puede involucrar
el control vagal de la frecuencia cardiaca. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir infarto del miocardio, por lo que deben ser evaluados cuidadosamente en
busca de enfermedad coronaria; asimismo, pueden presentar isquemia silenciosa. Se le debe preguntar al paciente acerca de su tolerancia al ejercicio y la presencia
de disnea, ya que ello aporta informacin relacionada
con la enfermedad y el grado de compensacin. Durante
la induccin estos pacientes estn en riesgo de hipotensin.
CONTROL GLUCMICO
Las variaciones en los niveles de glucemia son tan importantes como el valor absoluto de glucosa. Se ha demostrado que causan mayor dao que la hiperglucemia
sostenida, dado que la menor variacin puede ser ms
cardioprotectora y la mortalidad se relaciona ms con
ella, lo mismo que los cambios en los niveles de HbA1c.
Las causas de hiperglucemia en la ciruga y la recuperacin son el estrs y la suspensin de medicaciones hipoglucemiantes orales e insulina. Diversos estudios han
demostrado que un adecuado control glucmico disminuye la morbimortalidad de los pacientes diabticos.47,6264
Los pacientes con DM1 tienen riesgo de cetosis, el
cual aumenta con el estrs de la ciruga si no reciben insulina. La cantidad de insulina exgena es importante
para decidir el tratamiento transoperatorio, as como el
tipo (programada o de urgencia), la duracin, el horario
238
(matutino, vespertino o nocturno) y la extensin de la

ciruga. Algunos protocolos sugieren que en los pacientes con diabetes severa se inicie el da de la ciruga una
infusin de glucosa (2 mg/kg/min) a la hora en que deberan consumir alimentos, midiendo la glucosa antes
de la operacin. Si se les administra insulina la infusin
se inicia a una tasa de 0.5 a 1.25 U/h. Dependiendo de
la cantidad de insulina normalmente administrada se
mide la glucemia cada hora, para mantener los niveles
entre 80 y 110 mg/dL; al estabilizar estos niveles se evalan los niveles de glucosa en orina y los cuerpos cetnicos para asegurar que la glucosuria se debe a un umbral
bajo. En los pacientes mal controlados o que sern sometidos a ciruga mayor se interrumpe la insulina de accin intermedia o larga, inicindose el manejo con infusin endovenosa o subcutnea a razn de 1 a 2 U/h. Los
pacientes con obesidad, hepatopata, corticoterapia o
sepsis requieren mayores dosis; las dosis extremas se requieren en los procedimientos estresantes, por ejemplo,
en ciruga de revascularizacin (w 80 U/h).65
Se recomienda operar a los pacientes diabticos en el
primer turno de ciruga; sin embargo, esto no siempre es
posible, dado que es difcil predecir el tiempo de espera,
por lo que se deben administrar infusiones combinadas
de glucosa e insulina despus de medir la glucemia ante
valores > 100 mg/dL durante el periodo de espera, vigilando los datos de hipoglucemia. El establecimiento de
esquemas de control de glucemia agresivos ha demostrado su beneficio al disminuir las infecciones, las dilisis, las transfusiones de hemoderivados y la aparicin
de polineuropata aguda; no obstante, se puede llevar a
estados hipoglucmicos. El reemplazo de insulina preprandial se efecta con insulina de accin rpida para
cubrir las necesidades nutricionales; a muchos pacientes diabticos se les reemplazara preoperatoriamente
para controlar la glucemia de ayuno durante la ciruga;
si sta es de alto riesgo o prolongada se debe iniciar con
infusiones de insulina; en el posoperatorio la transicin
de las infusiones demanda la sustitucin ms insulina de
accin rpida; hasta que se inicia la nutricin (oral, enteral o parenteral) se inicia la insulina prandial o nutricional.66
Los objetivos del control glucmico perioperatorio
consisten en evitar la hiperglucemia, la hipoglucemia,
otras alteraciones metablicas manteniendo el equilibrio entre los electrlitos y los lquidos y la cetoacidosis, sobre todo en la DM1; el control debe ser fcil de
entender y aplicable en una variedad de situaciones (en
quirfano, en unidad de cuidados posanestsicos y en
procesos mdicos o quirrgicos en general). Los sntomas de hipoglucemia incluyen confusin, irritabilidad,
fatiga, dolor de cabeza y somnolencia. La respuesta
(Captulo 20)
adrenrgica se caracteriza por agitacin, diaforesis, taquicardia, hipertensin, arritmias y angina; si se prolonga la hipoglucemia se presentan convulsiones, dao
neurolgico focalizado, coma y muerte; los pacientes
geritricos presentan menor sintomatologa, mientras
que las mujeres responden con menor fuerza que los
hombres a la hipoglucemia. Los afectados con DM2
pueden presentar hipoglucemia en niveles normales de
glucosa, por lo que se debe ser cuidadoso al corregir la
glucosa en estos pacientes. Las indicaciones para el tratamiento con infusiones de insulina en diabticos conocidos o con hiperglucemia son la cetoacidosis diabtica,
el estado hiperosmolar no cetsico, el manejo perioperatorio y durante la ciruga, el posoperatorio despus de
ciruga cardiaca, el trasplante de rganos, durante el
parto, la DM1 en ayuno, el estado crtico que requiera
ventilacin mecnica, el infarto agudo del miocardio, el
choque cardiognico y el tratamiento con altas dosis de
esteroides.65,67,68
Los futuros estudios con glargina establecern si los
anlogos de insulina de larga duracin con efectos mayores de 24 h sern tiles para el manejo perioperatorio
de insulina. Los pacientes con DM2 con adecuado control no deben recibir insulina durante el procedimiento
quirrgico; la glucemia se puede elevar en respuesta
metablica al estrs, por lo que se debe medir cada dos
horas; si los niveles aumentan entre 180 y 200 mg/dL se
debe iniciar la insulinoterapia. La obesidad, la sepsis, la
administracin de esteroides, el mal control metablico
preoperatorio y la cetoacidosis incrementan los requerimientos perioperatorios de insulina.50
Gandhi y col. realizaron el control estricto de la glucosa con infusin de insulina para mantener glucemias
entre 80 y 100 mg/dL, comparndolo con el tratamiento
convencional, en el que se administr insulina con glucemias > 200 mg/dL; en la ciruga cardiaca no encontraron diferencias significativas en la morbimortalidad; se
ha sealado que los niveles estrictos de glucemia (80 a
100 mg/dL) pueden ser nocivos para los pacientes diabticos.69
El uso de infusiones de insulina es simple; trata de
mantener los niveles de glucosa de 120 hasta 180 mg/
dL; en el periodo perioperatorio el inicio de la infusin
es de 2 a 3 UI/h. Los niveles de glucosa por arriba de 200
mg/dL o menores de 100 mg/dL se deben evitar; para
impedir la hiperglucemia y la hipoglucemia se debe individualizar el rgimen. Las infusiones de insulina tienen una gran flexibilidad, son efectivas si oscilan las
necesidades y rpidas en la correccin metablica; sus
inconvenientes son que se deben monitorear cada hora,
con riesgo de descompensacin metablica si se interrumpe una de las soluciones. El inicio de las infusiones
de glucosainsulinapotasio (GIK) es de 100 mL/h; se

adiciona potasio para prevenir la hipocalemia y se monitorean los niveles sricos; son infusiones seguras y
simples de manejar, pero tienen el problema de que
cuentan con poca flexibilidad, el control es insuficiente
si oscilan las necesidades y no es posible ajustar las dosis de insulina y glucosa requeridas de acuerdo con los
cambios que se presenten, por lo que se deben preparar
nuevas infusiones. La inyeccin subcutnea de insulina
de larga accin o intermedia se administra en la maana
de la ciruga, pero no se puede predecir la absorcin de
la insulina, por lo que el control puede no ser adecuado.
Los niveles de glucosa se deben medir tantas veces
como sea posible cada dos horas e iniciar una infusin de glucosa a 5% (100 a 125 mL/h) para prevenir la
hipoglucemia. La hiperglucemia se trata con dosis de
insulina de corta accin, anlogos o bien insulina lispro
cada dos horas en dosis de 0.05 a 0.1 U/kg. Hay que evitar estas infusiones en los pacientes con mal control de
la diabetes y con hipercalemia (K > 5 mmol/L). Existe
la probabilidad de deshidratacin por usar slo 2 L de
soluciones en 24 h, as como de hiponatremia; en el anciano se corre el riesgo de insuficiencia cardiaca. En la
ciruga cardiaca se incrementan los requerimientos de
insulina (cuadro 205).70,71
Para preparar infusiones de insulina se mezclan 100
U de insulina de accin corta en 100 mL de solucin salina a 0.9%. La concentracin es de 1 U/mL, iniciando
la infusin independiente de solucin glucosada a 5%
en dosis de 100 a 125 mL/h. La glucosa se debe medir
cada hora; si el paciente se encuentra estable cada dos
horas, se deben ajustar los requerimientos usando alguno de los algoritmos propuestos en la literatura.31,68
Los requisitos necesarios para administrar una infusin de insulina incluyen:
1. Descontinuar la medicacin diabtica previa, incluyendo la insulina subcutnea.
2. Elaborar la infusin: insulina regular de 100 UI en
100 mL de solucin salina.
3. Verificar si el potasio es menor de 3.5 mEq/L.
4. Iniciar la infusin de insulina.
5. Monitorear la glucemia horaria hasta tener tres
medidas consecutivas entre 80 y 110 mg/dL; al obtener niveles como los mencionados se debe disminuir la insulina cada dos horas durante cuatro
horas y luego cada cuatro horas. Se debe reiniciar
el proceso si hay cambios en la tasa de infusin.68
El xito de cualquier protocolo de infusin utilizado
consiste en el adecuado monitoreo de los niveles de glucosa; se recomienda que sea horario, pero se puede ajus-
239
Cuadro 205. Infusin de insulina con

el mtodo de glucosainsulinapotasio
El da de la ciruga, entre 6 y 7 a.m., se deben administrar
soluciones con las siguientes caractersticas: solucin
glucosada a 10% + 10 unidades de insulina regular + 20
mEq de potasio, en dosis de 85 mL/h. Si es necesaria
la solucin fisiolgica, se debe emplear en Y con las
soluciones glucosadas. Ajustar la velocidad de infusin
segn el estado de hidratacin, la presin venosa central, los datos de insuficiencia cardiaca o hipertensin
arterial, modificando tambin las soluciones glucosadas
Establecer el control de la glucemia capilar como sigue:
S Antes y despus de la ciruga. Si se retrasa la ciruga, cada 2 h
S Durante el posoperatorio, segn las indicaciones del
mdico responsable o del endocrinlogo
S De acuerdo con los resultados obtenidos se modifican las unidades de insulina de la solucin glucosada, aproximadamente de 2 en 2 U. Por ejemplo,
ante una glucemia > 200 mg/dL aumentar la insulina
en 2 U; si es > 120 mg/dL, disminuir 2 U, sustituyendo la solucin glucosada cuantas veces sea
necesario para cambiar el tratamiento
Si las glucemias son < 80 mg/dL o > 300 mg/dL, repetir el
control y modificar cada hora hasta lograr el control
glucmico ptimo, dos o ms valores sucesivos de 120
a 200 mg/dL, sin necesidad de variar el tratamiento. Si
la cifra de glucemia es > 300 mg/dL hay que cambiar la
solucin glucosada por fisiolgica (p. ej., 250 mL de
solucin fisiolgica + 9 U de insulina regular a 40 mL/
h), repitiendo los controles capilares hasta estabilizar el
control, momento en el que se reinicia la solucin glucosada
Controlar los electrlitos y los niveles de urea
En caso de hipoglucemia iniciar con solucin glucosada a
10% durante 15 min en dosis de 100 a 150 mL/h. Controlar la glucemia cada 15 min hasta conseguir un valor
superior a 120 mg/dL; reiniciar en este momento la infusin con la mitad de insulina que se estuviera infundiendo en el momento en que se detect la hipoglucemia
tar de acuerdo con el estado del paciente si es necesario

cada media hora, sobre todo si se obtienen niveles < 80
mg/dL. La hipoglucemia causa ms dao que la hiperglucemia. Existen diferentes protocolos de manejo utilizados en el manejo perioperatorio para aplicar el que
mejor se ajuste a las condiciones del paciente diabtico
que se est manejando (cuadros 206 a 2011).
LQUIDOS, ELECTRLITOS Y GLUCOSA
Existen alteraciones en la regulacin de lquidos en los

pacientes diabticos mal controlados que resultan de las
240
(Captulo 20)
Cuadro 206. Protocolo de infusin de insulina

Tratamiento 1*
Tratamiento 2**
Tratamiento 3***
Glucosa (mg/dL)
Insulina (U/h)
Glucosa (mg/dL)
Insulina (U/h)
Glucosa (mg/dL)
Insulina (U/h)
> 400
351 a 400
301 a 350
251 a 300
201 a 250
176 a 200
151 a 175
121 a 150
101 a 120
80 a 100
< 80
18
16
14
12
10
8
6
4
2
1
No
> 400
351 a 400
301 a 350
251 a 300
201 a 250
176 a 200
151 a 175
121 a 150
101 a 120
80 a 100
< 80
25
22
20
18
15
12
9
7
4
2
No
> 400
351 a 400
301 a 350
251 a 300
201 a 250
176 a 200
151 a 175
121 a 150
101 a 120
80 a 100
< 80
30
27
24
21
18
15
12
9
6
3
No
* Iniciar con este tratamiento o reiniciarlo cuando se haya descontinuado por niveles de glucosa < 80 mg/dL. ** Utilizar este tratamiento si no se
alcanzan niveles de 80 a 100 mg/dL en dos horas usando el tratamiento 1, disminuyendo 50 mg/dL en la hora anterior. *** Emplear estas tasas
de infusin si al aplicar el tratamiento 2 durante dos horas no se logra disminuir la glucosa a entre 80 y 100 mg/dL, o la disminucin fue < 50 mg/dL.
Si los niveles de glucosa alcanzados son < 80 mg/dL, iniciar el tratamiento con glucosa. (Protocolo de infusin de Gandhi.)
deficiencias de insulina, como son la disminucin del

consumo de glucosa con la consecuente hiperglucemia,
glucosuria, diuresis osmtica y alteraciones electrolticas, el aumento de la liplisis generando cetognesis y
cetonuria, y el aumento del catabolismo proteico que
tambin eleva los aminocidos plasmticos y la prdida
Cuadro 207. Protocolo de infusin propuesto

para pacientes con control con insulina
subcutnea
Suspender la administracin de insulina subcutnea
antes del inicio de la infusin
Iniciar la infusin de solucin glucosada a 5% mediante
bomba de infusin
Preparar una solucin de 250 U de insulina regular en
500 mL de solucin salina normal. Incorporarla a la
infusin de solucin glucosada mediante una bomba de
infusin. Purgar el sistema
Monitorear la glucemia capilar cada hora
Ajustar la infusin mediante el siguiente esquema:
Glucemia
(mg/dL)
Insulina
(mL/h)
Insulina
(U/h)
Solucin glucosada a 5%** (mL/h)
< 70*
71 a 100
101 a 150
151 a 200
201 a 250
251 a 300
> 300
1
2
3
4
6
8
12
0.5
1.0
1.5
2.0
3.0
4.0
6.0
150
125
100
100
100
75
50
* Detener la infusin y administrar un bolo de glucosa a 50% en 25

mL de solucin, reiniciando la infusin cuando la glucemia supere
los 80 mg/dL. ** Administrar solucin glucosada a 10% si se quiere
disminuir el volumen administrado. La concentracin que aqu se
propone es de 0.5 U/mL.
de nitrgeno en orina estos efectos causan deshidratacin y acidosis. Entonces, los objetivos de la terapia
son la hidratacin, la correccin electroltica y del estado cidobase, as como el control glucmico apropiado. Los niveles sricos de sodio disminuyen 1.6
mEq/L por cada 100 mg/dL que aumenta la glucosa en
plasma. La solucin salina normal es la utilizada para
corregir la deshidratacin y deficiencias de sodio que se
presentan en condiciones moderadas a severas en
cantidades de 250 a 1 000 mL/h, considerando cun
Cuadro 208. Rgimen de Vellore

Glucemia
(mg/dL)
< 70*
71 a 100
101 a 150
151 a 200
201 a 250
251 a 300
> 300
Tratamiento
Detener la infusin de insulina. Iniciar infusin con glucosa a 5% (100 mL), medir la
glucemia 15 min despus
Detener la infusin de insulina. Iniciar infusin con glucosa a 5%, 100 mL/h
1 U de insulina + 100 mL de glucosa a 5%
por hora
por hora
por hora
por hora
1 U de insulina por cada 1 a 50 mg ms de
los 100 mg/dL + 100 mL de solucin
salina normal por hora
Este esquema es simple de manejar.

Despus de los 300 mg se debe adicionar 1 U de insulina por cada
50 mg que se eleve la glucemia, utilizando insulina de accin
rpida.

Cuadro 209. Algoritmos para
infusin de insulina
Glucemia inicial
(mg/dL)
Infusin inicial
de insulina (U/h)
Infusin inicial
de insulina (U/h)
Algoritmo 1
Algoritmo 2
0.5
1
1.5
2
2
3
3
4
4
6
8
1
1.5
2
3
4
5
6
7
8
10
12
Menos de 60
61 a 109
110 a 119
120 a 149
150 a 179
180 a 209
210 a 239
240 a 269
270 a 299
300 a 329
330 a 359
360 a 399
400 o +
El algoritmo 1 se usa en la mayora de los pacientes. El algoritmo

2 se emplea en pacientes con posoperatorio de revascularizacin
coronaria y trasplante de rgano que estn recibiendo terapia con
glucocorticoides, o bien en pacientes diabticos que reciben ms
de 80 U de insulina por da.
depletados estn el volumen circulante y la funcin cardiaca. La acidosis disminuye al instalarse el tratamiento
con insulina y lquidos; los niveles de bicarbonato < 20
mEq/L con glucemia normal son seal de dficit de
insulina y glucosa intracelulares, necesarios para revertir la liplisis.
Existe una disminucin del potasio srico, el cual
mejora con la insulinoterapia, aunque se pierde a travs
de la orina; si disminuye el fsforo se puede observar
debilidad muscular, por lo que hay que reemplazarlo
cuando la concentracin plasmtica est por debajo de
1 mg/dL.15
La mayora de los autores recomiendan suministrar
glucosa (5 g) por hora para requerimientos energticos
basales y prevenir la hipoglucemia, la cetosis y el rompimiento de protenas durante el procedimiento quirrgiCuadro 2010. Bolos de insulina regular
como mtodo alternativo
Glucemia inicial (mg/dL)
Insulina (bolo)
Menos de 60
60 a 150
151 a 200
201 a 250
251 a 300
301 a 350
351 a 400
*
Ninguna
2
4
6
8
12
241
Cuadro 2011. Propuesta de control glucmico

en ciruga menor o ambulatoria mediante
insulina de corta accin
Da de la ciruga (ayuno)
a. No administrar la dosis regular de hipoglucemiante
oral o insulina
b. Medir la glucemia capilar antes y despus del procedimiento, y cada 2 o 4 h
c. Administrar insulina de accin rpida, de acuerdo
con el siguiente esquema, hasta reiniciar el tratamiento habitual
Glucemia (mg/dL)
Insulina (unidades)
< 150
151200
201250
251300
> 300
0
2
3
5
6
Da de la ciruga (ayuno)
a. Administrar la dosis regular de hipoglucemiante oral
o insulina
b. Medir las glucemias antes y despus del procedimiento
c. Administrar un suplemento de insulina si la glucemia
> 250 mg/dL
d. Reiniciar el tratamiento habitual en la comida
co; no obstante, se puede requerir ms glucosa si ste es

muy estresante. Se recomienda utilizar soluciones mixtas a 0.45% en dosis de 100 mL/h en procedimientos
cortos o menores; en las cirugas largas se debe evitar la
excesiva administracin de lquidos con glucosa a 10%;
si la restriccin es importante se pueden utilizar soluciones de glucosa a 20 o 50%, solamente a travs de un catter central.
Los niveles de potasio no necesariamente reflejan la
concentracin del potasio total corporal; stos se afectan por la insulina y la epinefrina, que estimulan la entrada de potasio en la clula. La hiperosmolaridad causa
translocacin del potasio de las clulas al espacio extracelular, mientras que la acidosis provoca cambio de potasio intracelular por hidrogeniones extracelulares, causando hipercalemia.
Las soluciones cristaloides son usadas para rehidratar y para mantenimiento; el lactato promueve la gluconeognesis, que puede estar elevada en los diabticos
como resultado del estrs por la ciruga y la anestesia.
La reposicin del ayuno con solucin glucosada a 5%
a 125 mL/h mantiene un mejor control glucmico perioperatorio; la solucin salina normal tambin incrementa
la glucemia, aunque en menores concentraciones.7274
242
(Captulo 20)
POSOPERATORIO
CIRUGA AMBULATORIA
En la unidad de cuidados posanestsicos la frecuencia

de presentacin de eventos respiratorios crticos, como
hipoxemia, obstruccin de la va area superior y ventilacin inadecuada que requieren intervencin activa,
aumenta el riesgo en los pacientes diabticos. Los factores que influyen son la edad, la diabetes, las ciruga abdominal, ortopdica, de larga duracin y de emergencia,
y el uso de anestesia general, opioides y BNM los
efectos residuales de estos ltimos contribuyen a dichos
eventos adversos. El uso cuidadoso de BNM durante el
transoperatorio en dosis mnimas, antagonismo temprano y monitoreo neuromuscular reduce la incidencia de
parlisis residual en el posoperatorio inmediato.58
No hay reportes de nusea y vmito posoperatorios
(NVPO) inusuales atribuidos a la medicacin hipoglucemiante del tipo de las incretinas; sin embargo, es de
esperarse que se experimenten NVPO ms frecuentes o
severos debido a que existe gastroparesia y dicha medicacin retarda el vaciamiento gstrico y se eleva el riesgo de aspiracin en el periodo perioperatorio. Se deben
prevenir los NVPO con tratamiento especifico y una
adecuada reposicin de lquidos, as como vigilando los
niveles sricos de Na, ya que los NVPO producen hiponatremia, aumentando la gastroparesia. La glucemia se
debe mantener entre 120 y 180 mg/dL; al iniciar la va
oral existe la probabilidad de presentar hiperglucemia,
por lo que no se deben suspender las infusiones hasta
entre 30 y 60 min despus de la administracin de la dosis subcutnea.
Si la glucemia es < 180 mg/dL en los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales se inicia el tratamiento
habitual; si la glucemia es mayor, entonces se suministra insulina hasta lograr el control.32,70
Los pacientes con DM presentan mayores calificaciones de dolor que los no diabticos, el cual se puede
manifestar como fiebre, taquicardia, taquipnea y leucocitosis, lo que se traduce en hiperglucemia. Una adecuada analgesia para controlar el dolor disminuye la
secrecin de hormonas catablicas. Para el uso de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos se debe tener
precaucin, sobre todo si el paciente cursa con insuficiencia renal.75
Si se presenta sudoracin se debe sospechar hipoglucemia, aunque tambin se puede deber a la neuropata,
a infarto del miocardio o a infeccin. Si existe hiperglucemia sin causa aparente se debe buscar la presencia de
infeccin; se puede presentar aumento de la glucosa antes de la fiebre.27
Muchos procedimientos se realizan de forma ambulatoria; de igual manera la anestesia, el dolor y la ansiedad
pueden descompensar al paciente por la respuesta metablica al estrs. Generalmente se utiliza anestesia local;
los pacientes con DM2 con tratamiento oral se manejan
igual que los pacientes hospitalizados. Las infusiones
de insulina endovenosa o subcutnea deben continuar.
Se administran protocolos de manejo para que ellos
mismos monitoreen los niveles de glucemia, de acuerdo
con el tipo de DM que padezcan. Al utilizar insulina el
monitoreo de la glucemia se realiza cada dos horas. En
la DM2 se debe medir la glucosa cada cuatro horas, con
instruccin de llamar al mdico ante niveles que excedan los 250 mg/dL. Al regresar a la dieta normal o lo
ms cercana a ella el paciente retomar su manejo preoperatorio, aunque ser necesario permitir incrementos
en los requerimientos de insulina. La administracin
juiciosa de insulina y glucosa prevendr la hipoglucemia. El xito de un adecuado manejo perioperatorio
consiste en la medicin frecuente de electrlitos, glucosa, estado cidobase y el aporte de lquidos, lo que
ayudar a prevenir las complicaciones quirrgicas resultantes de la hiperglucemia. Es mejor equivocarse en
los abastecimientos de insulina que en la retencin. Los
estados hiperosmolares o cetoacidsicos resultantes de
una dosificacin inadecuada son difciles de manejar.31
Ya se ha indicado que en ciruga menor la insulina se
administra a la mitad o dos tercios de la dosis habitual
de insulina subcutnea. En ciruga mayor se utilizan infusiones de insulina de acuerdo con el esquema instituido; para prevenir la hipoglucemia se debe administrar
glucosa en infusin; aparte se aporta potasio ante niveles normales o bajos, pero no en insuficiencia renal crnica o hipercalemia.
Las infusiones de insulina se continan por dos horas
despus de que se consume el primer alimento. La prevencin de la nusea y el vmito y su tratamiento son
primordiales para restablecer la va oral lo ms pronto
posible. Una buena analgesia es primordial, ya que disminuye la secrecin de hormonas catablicas; los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos se deben utilizar con precaucin, sobre todo en los pacientes con
insuficiencia renal. Las glucemias < 200 mg/dL en el
posoperatorio disminuyen la presencia de infecciones y
la mortalidad.
En el preoperatorio debe existir un buen control metablico, midiendo la HbA1c. Las excepciones para no
iniciar con el paciente diabtico la primera ciruga

incluyen emergencias y heridas secas; si hay ms de un
paciente diabtico en la lista se debe investigar el manejo de la DM. En el periodo transoperatorio se debe medir
la glucemia por capilaridad cada dos a cuatro horas; hay
que recordar que los anestsicos y los opioides enmascaran la hipoglucemia, por lo que sta se debe mantener
entre 90 y 126 mg/dL. En el posoperatorio se presentan
glucemias capilares cada cuatro horas, hasta que el paciente tolere la va oral; en las cirugas mayores, en los
procedimientos menores, antes de la alimentacin y en
reposo es necesario conocer los requerimientos basales
de insulina para hacer los ajustes necesarios.40,76
CONCLUSIN
El paciente diabtico puede cursar con mltiples alteraciones como resultado de la cronicidad del padecimiento
y del control metablico previo; en diferentes rganos
blanco se requiere medicacin crnica. El diagnstico
temprano es de gran impacto en el paciente, ya que disminuye la presencia de dichas alteraciones. Una evaluacin preanestsica meticulosa indicar el estado del paciente, el tipo de ciruga y si est con un adecuado
control, con el fin de implementar un manejo perioperatorio de frmacos hipoglucemiantes orales, insulina y
anestsico que disminuya los estados hiperglucmicos.
Los objetivos del manejo perioperatorio del paciente
diabtico implican prevenir la hiperglucemia asociada
con la prdida de lquidos y electrlitos, prevenir la cetoacidosis diabtica, evitar la hipoglucemia y disminuir
la morbilidad y la mortalidad con un excelente control
glucmico. La hidratacin corrige las alteraciones electrolticas, el estado cidobase y el control glucmico,
el cual se manejar de acuerdo con la gravedad del padecimiento y el tipo de ciruga con el rgimen apropiado,
243
utilizando solucin salina normal. En los pacientes diabticos controlados o en ciruga menor se debe evitar el
uso de hipoglucemiantes orales y de insulina. En la ciruga mayor es primordial el buen control glucmico, el
cual se puede lograr con infusiones de insulina; si los niveles son cercanos a los 180 mg/dL se deben iniciar infusiones de solucin glucosada para evitar la hipoglucemia, as como suministrar continuamente glucosa
tratando de normalizar el metabolismo celular, con monitoreo de la glucemia al menos cada dos horas.
Ser mejor para el paciente quirrgico tener hiperglucemia que hipoglucemia, ya que los sntomas de esta
ltima pueden ser enmascarados por la anestesia y sus
alteraciones neurolgicas pueden ser catastrficas. La
hiperglucemia moderada puede ser bien tolerada; las cifras de glucemia entre 125 y 200 mg/dL son las recomendadas durante el perioperatorio. Las infusiones
subcutneas son ms frecuentes con insulina lispro o aspart, porque se absorben con mayor rapidez. La ciruga
de urgencia en el paciente inestable debe seguir las mismas guas en el manejo de la glucosa; los lquidos y los
electrlitos requerirn un manejo ms intensivo. Los
NVPO retardan la ingesta oral de frmacos, por lo que
se debe continuar con la administracin de insulina. Algunas cirugas, como las amigdalectomas y la correccin de estrabismo y del odo medio, se asocian con una
mayor presencia de NVPO, por lo que la administracin
de tratamiento preventivo disminuye la aparicin de dicha complicacin, la cual puede estar aumentada por la
gastroparesia y la medicacin hipoglucemiante (incretinas). Se debe normar el ingreso del paciente diabtico
en el primer turno quirrgico del da. No importa si el
manejo se hace con nuevas o viejas tecnologas y si los
frmacos son nuevos o ya conocidos; el objetivo es
mantener los niveles de glucemia seguros durante el periodo perioperatorio. Las nuevas tecnologas y formas
de administrar la insulina pueden facilitar el control glucmico del paciente.
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246
(Captulo 20)
Captulo
21
Clara Elena Hernndez Bernal
INTRODUCCIN
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Cada ao un milln de pacientes se someten a ciruga no

cardiaca en todo el mundo. De los pacientes a quienes
se le practica ciruga cardiovascular 10% tienen complicaciones cardiovasculares.
La mayor causa perioperatoria de morbilidad y mortalidad tarda son las complicaciones cardiacas, sobre
todo en los pacientes con ciruga vascular. Esto se relaciona particularmente con la enfermedad isqumica
subyacente, que con frecuencia es asintomtica y tiene
una prevalencia aumentada en muchos pases. A pesar
del mejoramiento en la seguridad de la anestesia moderna, mediante mejores frmacos y avances en el monitoreo perioperatorio del paciente, la mortalidad por
infarto del miocardio despus de ciruga no cardiaca sigue siendo de 10 a 15%.
Algunos autores han sealado que el uso de estatinas
en el periodo perioperatorio reduce el riesgo de eventos
cardiovasculares.
La enfermedad aterosclertica se conoce como una
enfermedad inflamatoria crnica integrada por depsitos de lpidos y otra serie de anormalidades que van de
la disfuncin de la clula endotelial a la formacin de
placa y prdida de la estabilidad de sta, propiciando el
desarrollo de un sndrome coronario agudo. Otras complicaciones de esta enfermedad son el desarrollo de vasculopatas perifricas y los eventos cerebrovasculares.
Actualmente existen herramientas suficientes para
identificar a los pacientes de riesgo, as como mejores
tratamientos para las prevenciones primaria y secundaria de la enfermedad isqumica.1,2
La obesidad es un factor de riesgo para padecer numerosas patologas, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial sistmica, dislipidemia, algunas neoplasias
y trastornos hepticos, gastrointestinales, cardiacos,
pulmonares, neurolgicos, trombticos y osteoartromusculares; es un padecimiento crnico que se relaciona con factores genticos y ambientales estos ltimos
se asocian con el estilo de vida.
La importancia epidemiolgica de la obesidad se
debe no slo a su agente causal, sino tambin a su elevada prevalencia, ya que algunas organizaciones, como la
Asociacin Americana de Cardiologa y la Organizacin Mundial de la Salud, afirman que hoy en da constituye una pandemia de graves proporciones. La obesidad
relacionada con enfermedades cardiometablicas (obesidad androide, central o abdominal) es aquella en la
que la grasa se distribuye en los rganos intraabdominales y en la pared abdominal.
Las medidas o ndices antropomtricos, como el ndice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la
cintura (CC), la medida de la cintura/cadera (Ci/Ca) y
la medida de la cintura/talla (C/T), son valiosas para
brindar informacin sobre el riesgo cardiovascular de
los pacientes. La obesidad es un factor pronstico para
evitar episodios cardiovasculares en los hombres y en
las mujeres. El mtodo universal para determinar el grado de obesidad es la medicin de la circunferencia o permetro abdominal. La Secretara de Salud de Mxico
propone que los parmetros de la cintura abdominal w 80
247
248
cm en las mujeres y w 90 cm en los hombres constituyen la obesidad abdominal.3,4

Los estudios epidemiolgicos muestran una elevada
prevalencia de obesidad en la poblacin mexicana. Snchez Castillo y Arellano Montao revelan que entre 70
y 75% de la poblacin adulta padece sobrepeso u obesidad. Mxico ocupa el segundo lugar en cuanto a prevalencia de obesidad y el primero en obesidad femenina
en todo el mundo. En consecuencia, las enfermedades
relacionadas con la obesidad abdominal son ms frecuentes en esta poblacin.5,6
La Organizacin Mundial de la Salud estim que
1 000 millones de personas sufren sobrepeso y 300 millones tienen obesidad en todo el mundo. Hay diferencias notables entre los pases, pues la prevalencia de
obesidad vara de 5% en China y Japn hasta 75% en
Samoa y Mxico. Un punto rojo es que existen 22 millones de nios obesos en todo el mundo. En Mxico la prevalencia de obesidad ha crecido rpidamente durante la
ltima dcada, lo cual la convierte en un problema de salud pblica y en una epidemia a combatir en los siguientes aos. En Mxico el sobrepeso y la obesidad son los
factores ms importantes para padecer diabetes mellitus
tipo 2, dislipidemia aterognica (hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia) e hipertensin arterial sistmica, y desarrollar enfermedades cardiovasculares, como la cardiopata isqumica.
Por ello es importante detectar las dislipidemias a partir
de los 20 aos de edad, tanto en los pacientes enfermos
como en los que son clnicamente sanos, sin importar el
sexo, con el fin de evitar complicaciones, como infarto
agudo del miocardio y enfermedad vascular cerebral.7,8
Los pacientes que presentan hipertrigliceridemia tienen un riesgo cardiovascular variable y no pueden ser
analizados sin tomar en cuenta el valor de colesterol total. Es decir, se ha demostrado que la existencia de hiperlipidemia mixta aumenta marcadamente la incidencia de eventos cardiovasculares.
Las complicaciones cardiolgicas son una causa importante de morbilidad y mortalidad perioperatorias. A
travs del tiempo se ha intentado disminuir estas complicaciones, as como la muerte en el periodo perioperatorio, mediante la estratificacin de riesgos perioperatorios a base de una intervencin farmacolgica reservada
para aquellos que padecen enfermedad tratable que tienen un riesgo elevado. La prevencin primaria consiste
en reducir el colesterol mediante cambios en el estilo de
vida, por ejemplo, aumentar la actividad fsica y llevar
una dieta baja en grasas saturadas y grasas trans insaturadas. Actualmente el enfoque ha pasado de la estadificacin del riesgo a la reduccin del mismo mediante intervencin farmacolgica con el uso de b bloqueadores
(Captulo 21)
y la administracin de inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HMGCoA reductasa)
o estatinas (ES) para pacientes de riesgo elevado durante el periodo perioperatorio. Las ES han demostrado ser
eficaces en la reduccin del riesgo de eventos cerebrovasculares, vasculopatas perifricas y otras vasculopatas tanto en los pacientes con cifras elevadas de colesterollipoprotena de baja densidad (CLDL) como en
aquellos que presentan niveles normales o bajos, pero
con riesgo aumentado. En general las ES disminuyen el
colesterol total y el CLDL y aumentan la concentracin de colesterollipoprotena de alta densidad
(CHDL).
Los estudios recientes de los efectos de las ES en la
morbilidad y la mortalidad perioperatorias sugieren que
stas, de manera muy similar a los b bloqueadores, tienen un efecto real en la reduccin del riesgo en el periodo perioperatorio. Los niveles sanguneos elevados de
CLDL y triglicridos y los niveles bajos de CHDL se
han relacionado, junto con otros parmetros (gentico,
epidemiolgico y datos de modelos animales), con la
aterognesis y, por lo tanto, con un incremento de la
morbimortalidad cardiovascular.
Las ES son inhibidores de la HMGCoA, la cual controla los pasos en la sntesis del colesterol, y tienen la
capacidad de reducir significativamente los niveles
plasmticos de CLDL y de triglicridos, a la vez que
aumentan los niveles sanguneos de CHDL. Es de gran
relevancia el uso de ES en los pacientes con niveles sanguneos elevados de CLDL, ya que se ha demostrado
en estudios clnicos prospectivos controlados y aleatorizados que disminuyen o previenen la progresin de
morbimortalidad cardiovascular. As, el uso de ES en
pacientes sanos pero con niveles sanguneos elevados
de C LDL previene el avance de la enfermedad cardiovascular y disminuye la incidencia de eventos coronarios mayores y cerebrovasculares.9
FARMACOLOGA DE LAS ESTATINAS
El colesterol es parte esencial de la membrana celular;

es el precursor de las hormonas esteroideas y de los cidos biliares. Sin embargo, en cantidades excesivas el
colesterol se convierte en un factor de riesgo muy importante para que se presente patologa cardiovascular,
como se ha demostrado en estudios clnicos (la investigacin Framingham y el Estudio de Intervencin de
Riesgo Mltiple).
A pesar de que el colesterol contribuye a los cambios
de los niveles de colesterol plasmtico, ms de dos ter-
cios del colesterol corporal se sintetizan en el hgado.
De ah que la inhibicin de la sntesis heptica del colesterol haya surgido como el tratamiento de eleccin para
reducir los niveles plasmticos de colesterol.
Las ES inhiben en forma reversible la HMGCoA
reductasa, la cual tiene que ver con el ltimo paso de la
formacin intracelular del colesterol; la reduccin del
colesterol intracelular lleva a los hepatocitos a un incremento de los niveles de los receptores hepticos de C
LDL, con la consecuente reduccin de CLDL a nivel
sanguneo, disminuyendo as la aterognesis crnica.
La accin de las ES tambin afecta la apolipoprotena
B y reduce la sntesis de triglicridos ricos en lipoprotenas. No obstante, ninguna de estas acciones parece explicar la disminucin de la mortalidad en el sndrome
coronario agudo. Adems, el mevalonato producto
final de la HMGCoA reductasa, es el precursor no slo
del colesterol sino de muchos compuestos isoprenoidales no esteroideos; estas acciones resultan en muchos de
los efectos pleiotrficos de las ES, a las que se les imputan otros efectos, conocidos como pleiotrficos:
S Antioxidantes.
S Moduladores de la disfuncin endovascular.
S Inductores directos de la sintetasa del xido ntrico.
S Agente antiinflamatorio mediante un efecto sobre
el msculo liso arterial, proliferacin, migracin
y apoptosis.
S Estabilizador de la placa aterosclertica inestable.
S Preventivo de la activacin plaquetaria.
S Reductor de la formacin de trombos.
La enzima lmite en la biosntesis del colesterol heptico es la HMGCoA reductasa, que cataliza la conversin de la HMGCoA a cido mevalnico. Los inhibidores de la HMGCoA reductasa o ES se identificaron
originalmente como metabolitos secundarios de un hongo. En 1976 se aisl del Penicillium citrinium una de las
primeras ES naturales, la mevastatina, en cuya forma
activa se asemeja al colesterol precursor HMGCoA.
Por desgracia, la mevastatina caus una hepatotoxicidad inaceptable, por lo que su desarrollo clnico se suspendi.
Posteriormente, en 1979, Hoffman aisl un metabolito activo del hongo Aspergillus terreus, la mevinolina
o lovastatina, que difiere de la mevastatina por una sustitucin de un grupo metilo. La lovastatina es un inhibidor de la HMGCoA reductasa ms potente que la
mevastatina; no caus toxicidad hepatocelular al administrarla en ratas; de ah surgi la primera clase de fr-
249
macos que disminuyen el colesterol, aprobados para su

uso clnico en humanos.911
Desde entonces se dispone de algunas ES, unas naturales y otras qumicamente modificadas, incluidas la
pravastatina, la simvastatina, la fluvastatina, la atorvastatina, la cerivastatina (retirada del mercado en 2001 por
producir rabdomilisis fatal), la pitavastatina y la rosuvastatina.
Aunque inicialmente las ES se introdujeron como
frmacos para disminuir el colesterol, poseen mltiples
actividades ateroprotectoras independientes de lpidos,
como mejora de la disfuncin endotelial, inhibicin de
la inflamacin vascular y de la trombosis y reduccin
del estrs oxidativo. Estas acciones se conocen como
efectos pleiotrpicos de las ES. Es por ello que los efectos benficos de estos frmacos no slo se observan en
los pacientes hiperlipidmicos, sino tambin en los normolipidmicos
Las ES aumentan la expresin de los receptores hepticos para CLDL, aumentando as el aclaramiento
de CLDL; adems, disminuyen los niveles sanguneos
de triglicridos y aumentan los de CHDL. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar presentan cantidades deficientes de receptores LDL y tienen niveles excesivos de apolipoprotena B100 (Apo B100) de baja
densidad, que se sintetiza en el hgado y es una molcula
que interacciona con el receptor de CLDL, debido a
una incapacidad de unir, internalizar, degradar y regular
la sntesis intracelular del colesterol.
La bhidroximetilglutaril coenzima A (HMGCoA)
reductasa cataliza la etapa limitante en la sntesis del colesterol, una deacilacin de HMGCoA a CoA y mevalonato.
Las ES funcionan inhibiendo en forma reversible la
HMGCoA reductasa por medio de cadenas laterales
que se unen al sitio activo de la enzima, bloqueando el
producto del sustrato en estado de transicin de la enzima. As, todas las ES comparten una mitad parecida de
HMG e inhiben la reductasa mediante un mecanismo
muy similar.
La estructura de la parte cataltica del complejo de la
HMGCoA reductasa humana se determina en diversas
ES. El abultado complejo hidrofbico de las ES se une
al sitio de unin en el HMG y bloquea el acceso al sustrato HMG. La unin tan fuerte de las ES se debe a un
nmero muy grande de enlaces de van der Waals entre
ellas y la HMGCoA reductasa.
La administracin oral en ratas y perros mostr que
estos frmacos son extrados predominantemente a travs del hgado, con un decremento de 30 a 50% de colesterol plasmtico total y una disminucin importante
en los niveles urinario y plasmtico de cido mevalni-
250
(Captulo 21)
plasmtico in vivo (p. ej., simvastatina > lovastatina). Las
ES sintticas de tercera generacin, que incluyen fluvastatina, cerivastatina, atorvastatina, pitavastatina y rosuvastatina, son mucho ms potentes que los derivados de
la mevastatina. Las ES ms nuevas son compuestos activos que comparten propiedades fsicas y qumicas con
la pravastatina, pero tienen una afinidad por los lpidos
y una vida media mayor (figura 211).
As, la atorvastatina, la pitavastatina y la rosuvastatina son bastante efectivas para disminuir los niveles del
colesterol srico, en parte porque poseen la capacidad
de unirse a la HMGCoA reductasa heptica con una
mayor afinidad, inhibiendo la enzima por un tiempo
ms prolongado.
Las ES que existen tienen diferente permeabilidad en
los tejidos, de ah que las potencias para la inhibicin
extraheptica de la HMGCoA reductasa sean diferentes, as como los efectos secundarios. Las ES lipoflicas,
como la simvastatina, entran en la clula endotelial por
co, producto final de la reaccin de la HMGCoA reductasa. En humanos se han reportado resultados similares.
Debido a que los receptores hepticos CLDL constituyen el mecanismo ms importante de su aclaramiento de la circulacin, la disminucin sustancial en los
niveles de colesterol plasmtico se acompaan de un incremento de la actividad del receptor de CLDL heptico. Por lo tanto, las ES reducen efectivamente los niveles de colesterol srico mediante dos mecanismos
diferentes.
El rango en forma decreciente de la potencia de los
inhibidores de la HMGCoA reductasa junto con la segunda generacin de ES: simvastatina > pravastatina >
lovastatina > mevastatina, con valores de concentracin
inhibitoria de 50% (IC50) en tejido de simvastatina y mevastatina.
Los valores de IC50 para estas ES corresponden a su
potencia relativa para disminuir los niveles de colesterol
Naturales
HO
O
O
3
4
1
O
1
CH 3
CH 3
COO Na+
OH
d
R1
HO
7
6
R2
HO
Mevastatina R1 = R 2 = H
Lovastatina R1 = H; R 2 = CH 3
Simvastatina R1 = R 2 = CH 3
HO
3
4
Pravastatina
COO Na+
OH
Sintticos
CH 3
F
HO
CH 3
H3 CO
H3 C
CH 3
N
CH 3
Fluvastatina
OH
OH
COO Na+
OH
CH 3
HO
HO + Na O
CH 3
Cerivastatina
O 1/2Ca 2+
OH
OH
O 1/2Ca 2+
CH 3
CH 3
N
S
HN
F
Atorvastatina
Rosuvastatina
Figura 211. Clasificacin y estructuras qumicas de las estatinas.
251
Cuadro 211. Farmacocintica de las estatinas

Frmaco
Lovastatina
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
Pitavastatina
Cerivastatina*
Solubilidad
Lipoflica
Lipoflica
Hidroflica
Lipoflica
Lipoflica
Hidroflica
Lipoflica
Lipoflica
Dosis
(mg/24 h)
Biodisponibilidad (%)
Unin a protenas (%)
20 a 80
10 a 80
10 a 40
20 a 80
10 a 80
10 a 80
1a8
0.2 a 0.3
5
5
20
24
12
20
80
60
>95
9598
4367
98
98
90
96
99
Metabolismo
CYP3A4
CYP3A4
Sulfatacin
CYP2C9
CYP3A4
CYP2C9
Heptico
CYP3A4
Vida media
de eliminacin (H)
Excrecin
renal (%)
2a3
1a3
2a3
0.5 a 3.0
13 a 16
19
11
2a3
10
13
20
6
2
10
ND
30
* Fuera del mercado. ND: no disponible. Modificado de Statins for all: the new premed? Br J Anaesth 2009;103:99107.
medio de difusin pasiva, a diferencia de las hidroflicas, como la pravastatina y la rosuvastatina, que se dirigen al hgado. De cualquier forma, la lipofilicidad no
predice la capacidad de las ES para ejercer los efectos
extrahepticos, como se ha visto en estudios en animales y en humanos. Hay otros factores no identificados
que desempean un papel importante como mecanismos especficos de las ES hidroflicas para entrar en las
clulas extrahepticas (endoteliales), parecidos al mecanismo que se presenta en el hgado, en el que el transportador orgnico (OATPC) habilita a las ES hidroflicas para ingresar en los hepatocitos (cuadro 211).
Hasta hace poco se crea que los efectos pleiotrpicos
de las ES eran mediados por la inhibicin de la sntesis
del cido mevalnico. Sin embargo, se reporta que stas
se unen a un sitio alostrico nuevo con funcin asociada
al antgeno1 (LFA1) b2 integrina, que es independiente de la produccin del mevalonato. La LFA1 pertenece a la familia de las integrinas y desempea un papel muy importante en la circulacin del leucocito y la
activacin de la clula T. La lovastatina es un inhibidor
de la interaccin LFA1/molcula de adhesin intracelular (ICAM) 1.10
PROTENAS ISOPRENILADAS
Al inhibir la sntesis del cido mevalnico las ES tambin previenen la sntesis de otros isoprenoides, importantes intermediarios en la biosntesis del colesterol,
como son el farnesil pirofosfato (FPP), el geranil geranilpirofosfato (GGPP) y la ubiquinona (figura 212).
Estos compuestos intermediarios sirven como importantes enlaces lipdicos para la isoprenilacin de varias protenas, incluyendo la subunidad g de la protena
G heterotrimrica: lminas nucleares y protenas parecidas a la Ras, como Rho, Rab, Rac, Ral o Rap. En la isoprenilacin las protenas ligando son pequeas, como el
guanosn trifosfato (GTP). Estas protenas intervienen
en los mecanismos de transduccin de seal, la proliferacin de las clulas del msculo liso vascular, la apoptosis y la regulacin de la actividad vascular de la
enzima NAD(P)H oxidasa. Las ES inhiben la isoprenilacin de Ras y de Rho propiciando la acumulacin de
estos compuestos en su forma inactiva dentro del citoplasma.
El paso de Ras del citoplasma a la membrana plasmtica dentro de las clulas endoteliales depende de la farnesilacin y de la translocacin de Rho, que depende de
la geranio geranilacin. Como Rho es el blanco principal de la geranil geranilacin, la inhibicin de Rho y de
Rhocinasa es uno de los mecanismos que median algunos efectos pleiotrpicos de las ES en la pared vascular.
Los efectos hipolipemiantes de las ES resultan de la
inhibicin de la HMGCoA reductasa heptica; los
efectos independientes del colesterol se pueden ejercer
en todo tipo de clulas. Por ejemplo, cada miembro de
la familia de la Rho GTPasa, como son Rho A, Rac y
Cd42, tiene funciones especficas en trminos de forma,
movilidad, secrecin y proliferacin celular. La activacin de RhoA en los fibroblastos Swiss 373 por parte de
ligandos extracelulares, como el cido lisofosfatdico
derivado de la plaqueta, lleva a una cadena ligera de fosforilacin de miosina y a la formacin de complejos de
adhesin locales.
Tambin la proteincinasa asociada a Rho aumenta la
sensibilidad del msculo liso vascular al calcio en la hipertensin y en el espasmo coronario. En contraste, la
activacin de Rac1 deriva en la formacin de lamelipodia y en la descomposicin de membrana; asimismo, la
induccin de Cdc42 provoca la formacin de protrusiones con superficies ricas en actina, conocidas como filopodia.911
252
(Captulo 21)
cLDL
Acetil CoA
HMGCoA
Estatinas
HMGCoA
reductasa
Efectos
Farnesilpirofosfato (PP) pleiotrpicos
Mevalonato
Geranilgeranil (PP)
Estatinas X Fenilacin
Isoprenoides
Protena G, Ras, Rho, Rab
Escualeno
eNOS
Colesterol
Figura 212. Cascada de mevalonato y accin de las estatinas. Modificado de Mennickent CS: Efectos pleiotrpicos de las estatinas. Rev Med Chile 2008;136:775.
FUNCIN ENDOTELIAL
El endotelio vascular funciona como un rgano autocrino y paracrino relevante que regula el estado contrctil de la pared vascular y la composicin celular. La hipercolesterolemia altera la funcin endotelial; esta
disfuncin es una manifestacin temprana de la aterosclerosis, que ocurre aun sin evidencia de enfermedad
mediante angiografa.
Una caracterstica considerable de la disfuncin endotelial es la alteracin de la sntesis, liberacin y actividad del xido ntrico (NO, por sus siglas en ingls) endotelial. Se ha demostrado que el NO endotelial inhibe
componentes del proceso aterognico. El xido ntrico
endotelial produce relajacin vascular e inhibe la agregacin plaquetaria, la proliferacin de msculo vascular liso y las interacciones endotelioleucocitos. La
inactivacin del NO endotelial por el anin superxido
(O2) limita la biodisponibilidad del NO y lleva a la tolerancia del nitrato, vasoconstriccin e hipertensin.912
La afresis plasmtica aguda de CLDL mejora la
vasodilatacin endotelial, sugiriendo que las ES pueden
restaurar la funcin endotelial al reducir los niveles de
colesterol srico. Sin embargo, en estudios con ES la
restauracin significativa de la funcin endotelial ocurri antes de que se presentara una disminucin evidente
de colesterol srico, sugiriendo que hay efectos adicionales en la funcin endotelial ms all de la disminucin
del colesterol. Las ES aumentan la produccin del NO

endotelial estimulando y regulando a la alta la no sintetasa endotelial (eNOS). Tambin se ha demostrado que
las ES restauran la actividad de eNOS en presencia de
hipoxia y LDL oxidada (oxCLDL), estado que lleva
a una disfuncin endotelial. Adems, las ES incrementan la expresin del activador plasmingeno del tipo tisular (tPA) e inhiben la expresin de la endotelina1,
un poderoso vasoconstrictor y mitgeno. As, las ES ponen en accin muchos efectos favorables en el endotelio
que atenan la disfuncin endotelial en presencia de
factores de riesgo de aterosclerosis (figura 213).
A pesar de que los efectos de las ES en la isoprenilacin de Ras y Rho son reversibles ante la presencia de
FPP y GGPP, respectivamente, sus efectos sobre las expresiones de eNOS slo son reversibles por GGPP y no
por FPP o CLDL. Claro est que la inhibicin directa
de la geranil geraniltransferasa o RhoA conduce a un incremento de la expresin de eNOS. Estos hallazgos son
consistentes con el efecto de disminucin no colesterol
de las ES y sugieren que la inhibicin de RhoA por ES
media los aumentos de la expresin eNOS. Regula a la
alta la expresin de eNOS prolongando la vida media de
eNOSmRNA, pero no la transcripcin del gen eNOS.
Debido a la hipoxia, la oxCLDL y las citocinas, como
el TNFa, disminuyen la expresin de la eNOS reduciendo la estabilidad de la eNOSmRNA. La capacidad
de las ES para prolongar la vida media de la eNOS las
convierte en agentes efectivos que neutralizan las condiciones que regulan a la baja la expresin eNOS. Otro
Funcin
plaquetaria
Coagulacin
CLULAS ENDOTELIALES MADRE

Viscosidad
Funcin
endotelial
Colgeno
Macrfagos
Inflamacin
Metaloprotei
nasas de
matriz
Radicales
libres
cLDL
cHDL
Triglicridos
Figura 213. Efectos pleiotrpicos de las estatinas (modificado de Edres: 2005).
253
efecto importante de las ES en relacin con la funcin

de eNOS es la inhibicin de caveoln. La actividad de
la eNOS est aumentada mediante la activacin de la va
fosfatidilinositol 3 cinasa/proteincinasa Akt (PI3K7
Akt). La fosforilacin de Akt es un suceso importante
en varias actividades celulares; as, la produccin de
NO por parte del endotelio puede estar regulada por la
fosforilacin y la activacin de eONS por Akt, promovida por la presencia de las ES. La caveoln1 se une al
eNOS en las caveolae, regulando negativamente la enzima. La exposicin de plasma hipercolesterolmico a
clulas endoteliales cultivadas regula a la alta a la caveoln1 y promueve la asociacin de caveoln1 y el
eNOS a complejos inhibitorios, disminuyendo la produccin de NO. Las ES han demostrado que reducen la
caveoln1, disminuyendo su accin inhibitoria tanto
en actividad basal como en la estimulacin agonista del
eNOS. Otro mecanismo de accin potencial en que las
ES mejoran la funcin endotelial a travs de sus efectos
antioxidantes. Un ejemplo es que las ES mejoran la relajacin dependiente del endotelio inhibiendo la produccin de especies reactivas de oxgeno (ROS), como el
radical superxido e hidroxilo, de las aortas de conejos
alimentados con colesterol. Las ES tambin atenan la
produccin de radicales libres producida por la angiotensina II en las clulas del msculo liso (SMCs, por sus
siglas en ingls) inhibiendo la actividad de Rac1 mediada de la NADH oxidasa, que regula a la baja la expresin del receptor AT1.
El hallazgo de que el NO es desechado por las ROS
indica que las propiedades antioxidantes de las ES pueden contribuir a su capacidad para mejorar la funcin
endotelial.1012
Se ha encontrado que las estatinas aumentan el nmero

de clulas endoteliales madre en la circulacin (EPCs).
Las EPCs aumentan la neovascularizacin inducida por
isquemia, aceleran la reendotelizacin despus de una
lesin por instalacin de baln carotdeo y mejoran la
funcin cardiaca posisquemia. Tambin inducen la angiognesis promoviendo la proliferacin, la migracin
y la supervivencia de las EPCs. En pacientes con enfermedad coronaria estable las ES durante cuatro semanas
aumentaron las EPCs circulantes y mejoraron la capacidad funcional de los pacientes.13 Estos hallazgos concuerdan con datos anteriores que demostraron la movilizacin rpida de las EPCs de la medula sea por las ES
y la formacin acelerada de la estructura vascular por
va de la activacin de la fosfatidilinositol3cinasa
(PI3K)/proteincinasa Akt y la eNOS.
Estos efectos angiognicos se observaron con concentraciones bajas de ES e independientes del colesterol. En concentraciones elevadas parece ser que las ES
tienen un efecto antiangiognico, sugiriendo que tienen
un comportamiento bifsico en la angiognesis. Sin embargo, existe controversia, ya que algunos estudios con
dosis altas de ES tambin han demostrado que son angiognicas.
PROLIFERACIN DE CLULAS
DE TEJIDO MUSCULAR LISO
La proliferacin de SMCs vascular es parte central de

la patognesis de las lesiones vasculares, incluyendo reestenosis posangioplastia, aterosclerosis en trasplante y
oclusin venosa de injertos. Las ES atenan la enfermedad vascular proliferativa y la inhibicin de la sntesis
de isoprenoide, no as la sntesis del colesterol, disminuyendo la sntesis de PDGFDNA inducido en la lesin
vascular. Los hallazgos indican que la RhoA interviene
en la proliferacin de SMCs inducida por PDGF y que
esta inhibicin de RhoA por parte de las ES deriva en la
inhibicin de la proliferacin vascular de SMCs.
FUNCIN PLAQUETARIA
Las plaquetas tienen un papel bsico en el desarrollo de

los sndromes coronarios agudos, dado que se asocian
254
con la formacin de trombos murales en el sitio de la

ruptura de la placa y la lesin vascular. La hipercolesterolemia se asocia al incremento de la actividad plaquetaria.
Estas anormalidades se relacionan con un aumento
del ndice colesterol/fosfolpidos en las plaquetas.
Otros mecanismos son el incremento de la sntesis de
tromboxano A2 (TXA2), la densidad del receptor a2
adrenrgico de la plaqueta y el calcio citoslico plaquetario.
Se ha demostrado que las ES tienen influencia en la
funcin plaquetaria, aunque los mecanismos involucrados no estn del todo comprendidos. El efecto bien conocido del NO endotelial es la inhibicin de la agregacin plaquetaria; la ES media la regulacin al alta de la
eNOS que se asocia a la regulacin a la baja de los marcadores de la reactividad plaquetaria. Tambin disminuyen la produccin de TXA2 y la modificacin del
contenido de colesterol en las membranas plaquetarias.
Mas an, los experimentos in vitro han demostrado que
las ES inhiben la expresin del factor tisular por macrfagos, reduciendo potencialmente los eventos trombticos en la pared vascular.
CLULAS INFLAMATORIAS
Los fagocitos son una fuente importante de especies

reactivas de oxgeno (EROs) que son generados por
NAD(P)H oxidasa de la membrana celular en respuesta
a citocinas inflamatorias. Al estimular NAD(P)H oxidasa se generan grandes cantidades de anin superxido
hacia el espacio extracelular, donde es convertido en
otra EROs, incluyendo el perxido de hidrgeno y el hipoclorito. Las ES disminuyen la actividad de NAD(P)H
oxidasa inhibiendo la geranil geranilacin de la protena
Rac, de la familia reguladora de vas de sealizacin
que unen los estmulos extracelulares o intracelulares a
la estructura y organizacin de la actina del citoesqueleto. Adems de actuar directamente sobre los fagocitos,
las ES ejercen efectos antiinflamatorios generales, ya
que disminuyen la produccin de citocinas inflamatorias, de protena C reactiva y de molculas de adhesin.
Los efectos benficos pleiotrpicos de las ES, como
son la inhibicin de la respuesta inflamatoria, la disminucin de la trombosis, el aumento de la fibrinlisis, la
disminucin de la reactividad plaquetaria y la restauracin de la vasorreactividad de la microcirculacin, derivan en un efecto protector evidente en la lesin por is-
(Captulo 21)
quemiareperfusin. Una serie de modelos preclnicos
demostraron que las ES reducen el tamao de la lesin
tisular (tamao del infarto), de la disfuncin tisular y de
la falla orgnica en modelos de lesin por isquemiareperfusin en el miocardio, el cerebro, el intestino y el rin. Tambin protegen los rganos lejanos de la lesin
isqumica, disminuyen la severidad de la lesin pulmonar despus de una isquemiareperfusin intestinal y
reducen la disfuncin coronaria en un modelo animal de
infeccin respiratoria.
Cada vez existe una evidencia mayor de que las ES
reducen la incidencia y la magnitud del infarto del miocardio despus de intervenciones coronarias, disminuyen la incidencia de disfuncin renal y mejoran a largo
plazo la vasculopata despus de un trasplante.12,13
SEPSIS Y ESTATINAS
Los procesos celulares afectados por las ES son ubicuos

en los humanos; esta afectacin en la funcin ocurre en
la mayora de los tipos celulares, por lo que el impacto
en la inflamacin involucra la modulacin del comportamiento biolgico del leucocito, la funcin alterada de
antgeno que presenta la clula y los cambios epiteliales. stas son las acciones pleiotrpicas de las ES que
subrayan su efectividad potencial como inmunomoduladoras ante la presencia de sepsis. La sepsis conlleva a
un aumento significativo de reclutamiento de leucocitos, adherencia y trasmigracin de stos, y a la expresin de Pselectina en el endotelio vascular. Las ES reducen en forma espectacular el lipopolisacrido (LPS)
inducido y la toxina de Staphylococcus aureus que
induce la migracin de leucocitos y su reclutamiento.
Asimismo, reducen la adhesin de leucocitos al endotelio por medio de una regulacin a la baja de la expresin
de superficie de la adhesin de la molcula Pselectina,
en la clula endotelial. Tambin modifican las funciones de los monocitos atenuando la regulacin a la alta
de los receptores de tipo Toll (protenas importantes en
el sistema inmunitario) y la superficie de los monocitos.
Las evidencias sugieren que en un futuro el tratamiento de la sepsis se puede beneficiar incluyendo la
terapia con ES. Gracias a sus efectos pleiotrpicos, que
se relacionan con la fisiopatologa de la sepsis, el tratamiento con ES sera el prximo paso lgico en la bsqueda de terapia adyuvante. Sin embargo, an no existen estudios aleatorizados con una muestra lo
suficientemente grande como para determinar si es benfico o no el tratamiento con ES en sepsis.1416
CASCADA DE LA COAGULACIN
CIRUGA CARDIACA
Las estatinas mejoran la funcin plaquetaria y disminuyen la actividad procoagulante debido a reduccin en la
agregacin plaquetaria, actividad TF y merma de la
conversin de protrombina a trombina, resultando una
disminucin de la actividad de la trombina y una declinacin de los niveles de fibringeno.
Parece ser que tambin estimulan la fibrinlisis alterando el nivel y la actividad del activador del plasmingeno tisular (figura 213).
En 2004 Pan y col. hicieron un estudio retrospectivo de

cohorte con 1 663 pacientes que se sometieron a ciruga
de bypass con revascularizacin de la arteria coronaria
(CABG): 943 con tratamiento preoperatorio con ES y
720 sin tratamiento antihiperlipidmico.
Este estudio demostr una reduccin de 53% en la
mortalidad a 30 das de todas las causas, 3.75% contra
1.8% (p < 0.05). Sin embargo, el tratamiento con ES no
se relacion directamente con una disminucin del riesgo posoperatorio de infarto del miocardio (IM), arritmia, evento vascular o disfuncin renal.
En 2006 Clark y col. llevaron a cabo un estudio retrospectivo en el que evaluaron a 3 829 pacientes sometidos a ciruga cardiaca 1 044 fueron tratados con ES
en el preoperatorio y 2 785 pacientes no tuvieron tratamiento, demostrando una reduccin de la mortalidad
a 30 das de 57%; despus de un conteo de tendencia la
reduccin fue de 45%.
Collard y col. hicieron un estudio retrospectivo de
2 666 pacientes sometidos a ciruga electiva CABG, de
los cuales 1 352 recibieron ES en el preoperatorio y
1 314 pacientes no recibieron tratamiento. Despus de
un conteo de tendencia y un anlisis de regresin multivariada el uso de ES se asoci independientemente con
una reduccin de 75% en la mortalidad (0.3 vs. 1.4%)
(p < 0.03). No se constat una disminucin de IM posoperatorio.
En 2005 Ali y Buth efectuaron un estudio retrospectivo con 5 469 pacientes 1 443 por grupo. La mortalidad no ajustada en el grupo de ES vs. el grupo no tratado
fue 48% menor (2.6 vs. 5.0%), mientras que la incidencia de evento vascular fue de 1.9 vs. 3.3% y la incidencia
de ventilacin preoperatoria prolongada fue de 10.2 vs.
16.6%.
Sin embargo, a pesar de que el estudio demostr diferencias sustanciales en los resultados despus de un anlisis de tendencia, no se apreciaron diferencias estadsticamente significativas.
Patti y col. demostraron en estudio reciente, prospectivo, una disminucin de la incidencia de fibrilacin auricular posoperatoria en pacientes tratados preoperatoriamente con ES.
El metaanlisis de Hindler y col., que incluy muchos de los estudios antes mencionados y otros estudios
con menor poblacin, demostr una disminucin del
riesgo de mortalidad despus de ciruga cardiaca de
38% en pacientes con terapia preoperatoria con ES (1.9
vs. 3.1%; p = 0.0001).1722
EFECTOS ADVERSOS
255
Los efectos adversos de las estatinas son muy raros. La

Food and Drug Administration report 42 muertes atribuibles a la administracin de ES (1/milln de personas/
aos) y 30 casos de falla heptica atribuible a las ES
(1/milln de personas/aos). El efecto adverso ms grave de las ES es la rabdomilisis, la cual se asoci con el
tipo de ES que se us primero (cerivastatina) y con factores que incrementaron la concentracin plasmtica de
ES, como baja estatura, peso, edad avanzada, patologas
renal y heptica, diabetes, hipotiroidismo y el uso de
frmacos que interaccionan con el metabolismo de las
ES, como la ciclosporina, los agentes antimicticos, los
bloqueadores del calcio y la amiodarona. La cerivastatina, que ya no est disponible en el mercado, fue la primera ES asociada a esta complicacin (3.16 eventos/
milln de prescripciones).
El riesgo de rabdomilisis por otras ES comunes tiene un rango de 0 a 0.19 eventos por milln de prescripciones. Un metaanlisis reciente mencion que el incremento de la creatincinasa (de 10 veces las cifras
normales) en el periodo perioperatorio ocurre con ms
frecuencia en los pacientes tratados con ES que en los
pacientes que recibieron placebo (0.17 vs. 0.13%, respectivamente).1,9,15,16
El riesgo perioperatorio se modifica? Para poder determinar si realmente las ES disminuyen el riesgo perioperatorio hay que apoyarse en la medicina basada en
evidencia mediante estudios controlados prospectivos
aleatorizados.
Para fines prcticos la evidencia de estudios efectuados se divide en tres grandes grupos: ES y ciruga cardiaca, ciruga vascular y ciruga general.
256
CIRUGA VASCULAR
Durazzo y col. llevaron a cabo un estudio prospectivo,

doble ciego, controlado con placebo, con una muestra
de 100 pacientes que en forma aleatorizada recibieron
atorvastatina en dosis de 20 mg o placebo durante 45
das; durante al menos 14 das los pacientes deban recibir tratamiento preoperatorio. Los resultados incluyeron mortalidad por causa cardiaca, mientras que la morbilidad por infarto agudo del miocardio, ataque vascular
y angina inestable disminuy 68% en el grupo tratado
con ES (9.1 vs. 28.3%; p = 0.03). Poldermans public
un estudio retrospectivo casocontrol de 2 816 pacientes sometidos a ciruga vascular mayor, en el que se observ que en los pacientes que tuvieron tratamiento preoperatorio con ES el riesgo de mortalidad se redujo
78%. En un estudio retrospectivo Kertai y col. analizaron a 570 pacientes sometidos a ciruga de aneurisma de
la aorta abdominal, observando que el tratamiento preoperatorio con ES disminuy la mortalidad en 30 das y
redujo 66% la incidencia de IM (3.7 11.0%; P = 0.01).
McGirt y col. estudiaron a 1 566 pacientes que se sometieron a endarterectoma de la cartida (1 440) o a endarterectoma de cartida combinada con CABG (126).
El uso preoperatorio de ES disminuy la mortalidad
(0.3 vs. 2.1%; p < 0.01, riesgo ajustado de 0.14), el riesgo de apopleja (1.2 vs. 4.5%; p < 0.01, riesgo ajustado
de 0.29) y el tiempo de internamiento (2 vs. 3 das; p <
0.05).
En un estudio de cohorte, retrospectivo, ONeil
Callahan y col. estudiaron a 997 pacientes sometidos a
1 163 procedimientos vasculares mayores. El tratamiento preoperatorio con ES se asoci a una reduccin
de 48% de complicaciones perioperatorias. Por ltimo,
en un metaanlisis acerca del uso de ES en el preoperatorio y sus resultados en la ciruga vascular, Hindler y
col. demostraron una reduccin de 72% de la mortalidad posoperatoria (1.7 vs. 6.1%; p < 0.0001), de 53% de
IM posoperatorio (2.9 vs. 6.2%; p = 0.0001) y de 39%
de apopleja (2.0 vs. 3.3%; P = 0.049).2328
CIRUGA GENERAL
Noordzjj y col. publicaron un estudio retrospectivo

casocontrol que incluy 889 muertes y 1 879 controles
de aproximadamente 75 581 pacientes que se sometieron a 108 593 procedimientos. Cuando no se us trata-
(Captulo 21)
miento en conjunto con b bloqueadores las ES se asociaron a una reduccin de la mortalidad de 73%.
Cuando se combinaron b bloqueadores y ES stas tuvieron un impacto en la disminucin de la mortalidad; sin
embargo, la reduccin total en la mortalidad, incluidos
los pacientes con b bloqueadores, fue de cualquier forma alta (60%).
Otro estudio consisti en un anlisis retrospectivo de
780 591 pacientes sometidos a ciruga mayor no cardiaca. Se incluy un subgrupo de 65 399 pacientes operados de ciruga vascular, pero los datos de estos pacientes
no se analizaron en forma independiente de los dems.
Se trataron 77 082 pacientes (9.9%) con agentes hipolipemiantes durante el primero y el segundo das de hospitalizacin; supuestamente estos pacientes tenan un
tratamiento largo con esos agentes, de los cuales 81%
(70 159) recibieron ES. Este grupo estaba conformado,
en promedio, por pacientes en edad geritrica con un
alto ndice de riesgo cardiaco, quienes fueron comparados con una cohorte de 131 835 pacientes. La mortalidad
fue de 2.18% en el grupo de ES vs. 3.25% en el grupo
sin tratamiento, con una reduccin del riesgo de 38%.29
Kapoor y col. concluyeron en su metaanlisis que s
es razonable abogar por el uso de ES en el preoperatorio
en cierto tipo de pacientes que son candidatos a este tipo
de terapia (razones mdicas), independientemente de la
ciruga propuesta; sin embargo, tambin consideraron
que es prematuro recomendar el uso de ES en pacientes
en quienes no se ha establecido la presencia de enfermedad arterial coronaria, por lo menos hasta que se cuente
con la evidencia de estudios potentes, prospectivos y
aleatorizados, puesto que la evidencia disponible en
este momento es insuficiente para recomendar el uso
rutinario de las ES para la reduccin del riesgo cardiovascular en el perioperatorio.2
Como se puede observar, la mayora de los estudios
comentados fueron retrospectivos, no aleatorizados, y
el nmero de pacientes evaluados fue muy pequeo.
Slo los estudios grandes, prospectivos y aleatorizados
acerca de la terapia de ES en el perioperatorio sern contundentes para establecer los beneficios de las estatinas
en dicho periodo. Algunos de estos estudios estn en desarrollo, pero sern orientadores en algunos puntos de
la terapia con ES durante el perioperatorio:
S Se confirmar o se desechar el beneficio de la introduccin de ES antes de la ciruga.
S Se estratificar a los pacientes que pueden ser beneficiados con el tratamiento perioperatorio con
ES.
S Se determinar la dosis ptima y la duracin de la
terapia de ES en el perioperatorio.
257
Cuadro 212. Recomendaciones sobre las seguridad de las estatinas,

segn la Asociacin Nacional de Lpidos
Efectos musculares
Efectos hepticos
Efectos renales
1. Pretratamiento: medicin de los niveles sanguneos de CK no son necesarios a menos de que el paciente
est en alto riesgo*
2. Mediciones de rutina de niveles de CK no son necesarios en pacientes asintomticos
3. Asesorar a pacientes de la posibilidad de molestia muscular durante la terapia con ES y de la importancia
de reportar sntomas
4. En pacientes sintomticos: los niveles de CK debern ser medidos
a. Si los niveles de CK > 10 veces de ALN la terapia con ES puede continuar o disminuir dosis con monitoreo estrecho
b. Si los niveles de CK > 10 000/L o 10 veces arriba de ALN se deben internar e iniciar con hidratacin
parenteral, monitoreo de funcin renal y tratamiento de rabdomilisis
c. Independientemente de los niveles de CK, si los sntomas musculares son intolerables, la terapia con ES
debe suspenderse con la administracin de agente diferente o una dosis menor cuando est asintomtico
d. Si los sntomas recurren, se debe considerar otro tratamiento alternativo
1. Efectuar mediciones de niveles de transaminasas antes de iniciar tratamiento. A las 12 semanas de inicio
de tratamiento, despus de un ajuste de dosis, y posteriormente peridicamente
2. Monitoreo de signos de hepatotoxicidad potencial: ictericia, indisposicin, fatiga y letargia. Si se presentan, medir niveles plasmticos de transaminasas hepticas, niveles de bilirrubina fraccionada y pruebas
de funcin heptica
3. Si el paciente est asintomtico, las transaminasas estn entre 1 a 3 veces ANL, considerar continuar
tratamiento con ES, con monitoreo estrecho de pruebas de funcin heptica
4. Si niveles de transaminasas incrementan tres veces de ANL, reducir dosis de ES o descontinuar tratamiento mientras se buscan otras posibles etiologas
5. Si hay evidencia bien documentada de lesin heptica entonces descontinuar tratamiento con ES y referir
al paciente con el gastroenterlogo
1. Mediciones rutinarias de creatinina srica y proteinuria no son necesarias para pacientes con tratamiento
ES
2. Nivel basal de creatinina srica antes de iniciar el tratamiento puede ser de ayuda para identificar pacientes con una enfermedad renal concomitante que puede estar en mayor riesgo de toxicidad muscular
3. Si los niveles de creatinina se incrementan con el tratamiento ES, se requiere un ajuste a la dosis de ES
4. Si se detecta proteinuria se debe considerar ajuste en dosis de ES
5. Cualquier alteracin en el ndice renal deber investigar otras causas que no sean por ES
6. En pacientes con enfermedad renal crnica la terapia con ES debe ser iniciada con atencin estrecha en
los ajustes de dosis en enfermedad renal de moderada a severa
* Factores de riesgo para toxicidad muscular: terapia concomitante con derivados de cido fbrico, eritromicina, antimicticos de la familia azole,
edad avanzada, cuerpo pequeo, funcin renal deteriorada, infeccin, trauma con ciruga reciente, alcoholismo, hipotiroidismo no tratado. CK:
creatincinasa, ALN: arriba de lmite normal. Modificado de Vasc Health Risk Manag 2008:4(2).
RECOMENDACIONES EN EL
PERIODO PERIOPERATORIO
A pesar de que en 2002 el Comit integrado por el Colegio Americano de Cardiologa, la Asociacin Americana de Cardiologa, el Instituto Nacional Cardiaco, Pulmonar y Sanguneo y las Guas Clnicas del Uso y
Seguridad de las Estatinas recomendaron que las ES deberan ser descontinuadas en el periodo perioperatorio
debido al riesgo de rabdomilisis, actualmente el Comit se enfoc en los factores de riesgo que aumentan
la incidencia de rabdomilisis, como son la edad avanzada, la falla renal, el uso de ES en combinacin con
otros frmacos y los eventos que pueden ocurrir durante
el perioperatorio (cuadro 212).34
Desde 2002 se ha acumulado informacin de estudios sobre la suspensin de la terapia con ES en el perioperatorio, en los cuales han sido evidentes los efectos
deletreos. Los estudios in vitro han demostrado que
una interrupcin abrupta de las ES deriva en un aumento
de la translocacin y activacin de Rho, causando la regulacin a la baja de la produccin de sintetasa endotelial de cido ntrico por debajo de los niveles basales. A
pesar de que se observ una rpida mejora en la funcin
endotelial despus de la dosificacin de ES, con un da
de suspensin de ES el flujo sanguneo endotelial dependiente disminuy por debajo de los valores basales.
La dependencia del xido ntrico de esta suspensin se
demostr en un modelo de ratn en el que la supresin de
las ES deriv en una supresin de la produccin de sintetasa endotelial de xido ntrico en dos das. En un estudio
de ES y ciruga cardiaca de Collard y col. se observ que
258
la suspensin de ES se relacion con un incremento de la

mortalidad (2.64 vs. 0.6%; P < 0.01), en comparacin
con la continuidad de la terapia con ES.28,29,33
LeManach observ en un estudio de ES y pacientes
sometidos a ciruga vascular que la suspensin del tratamiento con ES en el periodo posoperatorio inmediato
aument cinco veces ms el riesgo perioperatorio de IM
y que en pacientes con sndrome coronario agudo la suspensin de ES en el periodo posoperatorio inmediato
aument siete veces ms la mortalidad.30
As, los datos recientes sugieren el incremento de la
morbimortalidad asociada a la suspensin de las ES,
debido a la rara posibilidad de un incremento de rabdomilisis asociada con el uso continuo de ES en el perioperatorio. Por ello, el tratamiento perioperatorio con ES
debera ser continuado. Mas an, las recomendaciones
actuales para todos los pacientes con historia de patologa coronaria, enfermedad vascular, evento vascular cerebral o diabetes incluye el control de CLDL por
debajo de 100 mg/dL. Por lo tanto, se debe incluir tratamiento con ES antes de que el paciente llegue al quirfano, as como un plan para su continuacin en el posoperatorio de los pacientes que van a ser sometidos a CABG
o a ciruga vascular, as como en los pacientes con un
riesgo elevado y en los pacientes sometidos a ciruga no
cardiaca.
Para los pacientes que se presentan para ciruga sin
tratamiento con ES, que van a ser sometidos a ciruga
cardiaca o vascular o que tienen un riesgo elevado de
complicaciones perioperatorias durante ciruga no cardiaca o ciruga no vascular, se recomienda iniciar el tratamiento con ES lo ms temprano posible y continuarlo
(Captulo 21)
en el periodo perioperatorio. En cuanto a los pacientes
que tienen un riesgo perioperatorio elevado, pero que no
cuentan con criterios para un tratamiento crnico con
ES , an no se sabe exactamente cundo se debe descontinuar el tratamiento con ES; algunos investigadores sugieren que se debe prolongar 72 h despus de la ciruga,
ya que corresponde al periodo de mayor riesgo perioperatorio. En los pacientes sin tratamiento con ES durante
el periodo posoperatorio que desarrollan sndrome coronario agudo se deben administrar ES de inmediato.3133
EL FUTURO
Las ES han surgido como un parteaguas en el tratamiento de la dislipidemia. La evidencia clnica sobre la
reduccin agresiva del CLDL contina y el uso de ES
de segunda y tercera generaciones seguir creciendo a
la par. La rosuvastatina, una ES de tercera generacin,
ha demostrado tener eficacia y seguridad razonables en
varios estudios clnicos y metaanlisis posteriores a su
lanzamiento.
Sin embargo, los estudios recientes mencionan que
el grado de reduccin de CLDL no se correlaciona con
los eventos adversos, sino que es ms un fenmeno dependiente de la dosis de ES. El conocimiento claro y
preciso de las guas sobre la seguridad de las ES es fundamental para el tratamiento de los pacientes con dislipidemias durante el periodo perioperatorio.34,35
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260
(Captulo 21)
Captulo
22

en traumatismo craneoenceflico
Cecilia U. Mendoza Popoca, Mario Surez Morales
INTRODUCCIN
CLASIFICACIN
Por su presentacin las lesiones se clasifican en abiertas, que abarcan la penetracin del crneo (con frecuencia las meninges y el tejido cerebral subyacente), y cerradas, que tpicamente ocurren despus de un golpe
con un objeto romo, causando un mecanismo de aceleracin/desaceleracin que impacta el tejido, tanto en el
sitio del golpe como en el polo opuesto (contragolpe).
El tejido cerebral y los vasos se pueden desgarrar o romper, dando lugar a contusiones y hemorragia intracerebral o subaracnoidea, y a hematomas, los cuales pueden
ser epidurales o subdurales.
Por su intensidad y efectos el TCE se clasifica de la
siguiente manera:
El traumatismo craneoenceflico (TCE) se define como

un dao fsico al tejido cerebral que altera su funcin de
manera temporal o permanente.
De acuerdo con datos publicados en 2008 por la Secretara de Salud, en Mxico el TCE se sita como la tercera causa de muerte (superado por el cncer y los problemas cardiovasculares) con 35 567 defunciones, las
cuales corresponden a una tasa de 38.8 por cada 100 000
habitantes. La relacin hombremujer es de 3:1 y afecta
principalmente a la poblacin de 15 a 45 aos de edad.
El origen ms frecuente de estas muertes en 75% de las
ocasiones son los accidentes de vehculos automotores.1
En EUA cada ao ms de un milln de pacientes reciben evaluacin y tratamiento por TCE; en 70% de los
casos ste es leve, en 20% moderado y entre 5 y 10% es
fatal, lo cual indica un promedio de 153 288 muertes al
ao o 19.3 por cada 100 000 habitantes. Se calcula que
hay 5.5 millones de pacientes sobrevivientes de TCE en
EUA con diversos grados de incapacidades fsicas y que
el costo total de gastos directos e indirectos por TCE es
de 46 000 a 53 000 millones de dlares anuales.2
Por lo anterior, el TCE se considera un problema de
salud pblica muy importante, as como en los aspectos
social y econmico, debido al enorme gasto que genera
la atencin de estos pacientes y la repercusin que tiene
sobre la familia y la persona encargada de cuidar al paciente. Por lo tanto, los esfuerzos estn encaminados en
primer lugar a la prevencin y posteriormente a la limitacin del dao cerebral secundario.
S Concusin o TCE leve: se define como una alteracin del estado de conciencia temporal y reversible que habitualmente dura de segundos a minutos y, por definicin arbitraria, menos de seis
horas. En general no hay dao cerebral subyacente
importante.3
S Dao axonal difuso: ocurre provocado por el mecanismo de aceleracin/desaceleracin que genera una fuerza que rasga las fibras axonales y su envoltura. Se encuentran hemorragias distribuidas
en el encfalo que son identificables a travs de tomografa computarizada. Cuando no hay lesin
especfica focal es causante de la inconsciencia de
ms de seis horas de duracin.
S Contusin cerebral: puede ocurrir en las lesiones
abiertas y cerradas, causando dao a varias funciones dependiendo de su localizacin y tamao.
261
262
La contusin puede crecer e inclusive reunirse con

lesiones adyacentes, siendo identificadas como
hematomas intracerebrales. La frontera entre contusin y hematoma cerebral no est bien definido.
S Hematomas: pueden tener tres tipos de presentaciones: epidural, subdural o intracerebral. El menos frecuente es el epidural, el cual es causado
principalmente por sangrado arterial (meninge
media). El tratamiento incluye ciruga inmediata,
de lo contrario el paciente se deteriora con rapidez
y puede fallecer.
En contraposicin con su origen se encuentra el
hematoma subdural, definido como la coleccin
hemtica entre la dura y la piamadre; es secundario a la laceracin del cerebro o bien a la ruptura
de las venas puente entre la corteza y los senos durales; con frecuencia se asocia con cadas y accidentes automovilsticos.
Son comunes la coexistencia de edema cerebral
y el aumento de la presin intracraneana (PIC), las
cuales ensombrecen el pronstico y obligan a una
ciruga de urgencia.4
FISIOPATOLOGA
En cuanto a su presentacin en relacin con el tiempo,

se han distinguido dos tipos de lesiones en el TCE: la lesin primaria, causada por el trauma mismo, y la secundaria, definida como el dao celular que no est evidenciado inmediatamente despus del evento traumtico y
que se desarrolla tardamente, pero que es potencialmente tratable y prevenible. Este dao cerebral secundario se puede generar directamente como consecuencia de la accin de un nmero de cascadas bioqumicas
e inflamatorias.
Desde el punto de vista temporal el dao celular secundario ocurre en dos etapas:
1. Inmediatamente despus del trauma mecnico las
neuronas pueden morir por isquemia, con disrupcin de la membrana y alteraciones irreversibles
metablicas por excitotoxicidad.
2. La segunda etapa de necrosis neuronal es responsabilidad de los mecanismos de apoptosis o muerte celular programada, la cual puede ser responsable de hasta 30% de la muerte neuronal total. Aqu
se revisarn someramente los mecanismos de cada
una de ellas.
(Captulo 22)
La primera etapa de dao neuronal proviene de una serie
de fenmenos que tienen como principales causas la
reduccin del flujo sanguneo cerebral (FSC), la vasoconstriccin cerebral, la hipoxemia y los estados de aumento del metabolismo cerebral, todo lo cual conduce
a isquemia. Con la presencia de sta las reservas de fosfatos de alta energa se depletan en el primer minuto, las
reservas de glucosa en cuatro minutos y las reservas de
adenosn trifosfato (ATP, por sus siglas en ingls) entre
cinco y siete minutos. La prdida de reservas de energa
lleva a la falla de la bomba de sodio (Na), permitiendo
la entrada en la clula de Na y cloro (Cl), la salida de potasio (K) y despolarizacin de la membrana. La entrada
masiva de Na y K se acompaa de molculas de agua,
lo que produce edema celular. Con el aumento de la concentracin de K extracelular se presenta la apertura de
los canales de calcio (Ca) dependientes de voltaje y un
incremento de la concentracin de neurotransmisores
excitatorios presinpticos. Este fenmeno es de gran
importancia en la patognesis del dao neuronal. Se trata principalmente de los aminocidos dicarboxlicos
glutamato y aspartato. Normalmente el glutamato est
almacenado en vesculas presinpticas y se libera cuando el axn presinptico es despolarizado mediante influjo de Ca. A continuacin el glutamato acta sobre su
receptor especfico en la neurona postsinptica, incrementando su concentracin en la hendidura intersinptica durante un corto periodo, ya que inmediatamente se
recaptura en las terminales nerviosas, finalizando as su
accin. Este fenmeno de recaptura se realiza con un
gasto de energa. Hay tres receptores principales postsinpticos para los neurotransmisores dicarboxlicos: el
NmetilDaspartato (NMDA), el aamino3hidroxi5metil4isoxazol (AMPA) y el kainato. Los receptores NMDA estn distribuidos ampliamente en
todo el encfalo, pero son ms abundantes en las capas
3, 5 y 6 de la corteza cerebral, el tlamo, los ncleos estriados y la regin CA1 del hipocampo; los receptores
AMPA se localizan en las capas ms profundas de la
corteza cerebral, el tlamo, el cerebelo y la capa piramidal del hipocampo; y los receptores kainato se encuentran slo en la regin CA3 del hipocampo. Esto, como
se ver ms adelante, explica la especial vulnerabilidad
de estas regiones a la isquemia. El glutamato puede actuar en cualquiera de los tres receptores, mientras que
el aspartato slo acta sobre el NMDA. Los tres receptores mencionados forman parte fundamental de los canales de cationes y ejercen el control de su apertura. El
kainato y AMPA forman parte de los canales de membrana que permiten el flujo de Na, mientras que el
NMDA se encuentra acoplado a los receptores permeables de Na y Ca. Este ltimo receptor es el ms estu-
Evaluacin y manejo perioperatorio en traumatismo creneoenceflico

diado y conocido de los tres. Se sabe que el acoplamiento del glutamato a su sitio especfico es facilitado por la
glicina y puede ser bloqueado por antagonistas competitivos. Adems, en la luz del canal se encuentran receptores de magnesio (Mg) y zinc como elementos de seguridad para evitar su apertura no programada. Se ha
teorizado que los iones de Mg retienen agua y mediante
este aumento de volumen en la luz del canal bloquean
el canal del receptor NMDA. Durante el estado normal
de reposo de membrana el canal se encuentra cerrado,
pero con la accin de un neurotransmisor se induce un
pequeo flujo de iones. La despolarizacin resultante
activa levemente el receptor NMDA y desplaza el Mg,
que bloquea el canal para despus abrir completa y brevemente el canal permitiendo el influjo de Na y Ca en
el interior de la clula y, en consecuencia, mediante las
bombas de membrana volver a su estado de reposo. Durante la isquemia cerebral, cuando hay una falta de energa, se produce un aumento de la liberacin presinptica
y una disminucin importante de la recaptura de los
neurotransmisores, resultando en una concentracin extracelular anormal que los convierte en neurotxicos.
Los cambios patolgicos producidos por la presencia de
glutamato son de dos tipos: dao inmediato y muerte
neuronal retardada. El dao inmediato se caracteriza
por la apertura permanente de los canales de Na con entrada catica de Na y Cl, y tambin de agua, con despolarizacin inmediata y permanente de la membrana
celular y deplecin de energa, que trae como consecuencia edema celular, lisis de la membrana y muerte.
La muerte neuronal retardada, que se hace aparente 24
h despus de la lesin, est dada por el Ca. Una vez que
se establece la apertura constante e irregular de los receptores NMDA por la presencia de glutamato el influjo
de Ca a la clula es incontenible, concentrndose al
principio en el citoplasma. El Ca activa a las fosfolipasas A1, A2 y C, que a su vez hidrolizan los fosfolpidos
en el interior de la mitocondria y de las membranas celulares para al final romperlas. Estas enzimas no requieren
oxgeno o energa, de tal suerte que pueden funcionar
durante o despus de la isquemia. A su vez, la hidrlisis
de los fosfolpidos de la membrana libera cidos grasos
libres, los cuales tienen propiedades detergentes y destruyen porciones lipdicas de las membranas. El ms activo de los cidos grasos libres es el cido araquidnico,
que a su vez puede ser metabolizado a radicales libres,
prostaglandinas y leucotrienos, los cuales pueden producir an mayor dao en la membrana celular y, por lo
tanto, en la distribucin de iones, culminando en muerte
celular.6
De manera paralela a los fenmenos descritos se desarrolla la apoptosis, o segunda etapa de necrosis neuronal.
263
La apoptosis o muerte celular programada ha sido

identificada desde la dcada de 1960 como el proceso
de eliminacin celular normal que acaba con las clulas
infectadas, malignizadas o de mayor edad. Entre sus caractersticas se encuentran la fragmentacin del DNA,
la condensacin de la cromatina, la contraccin celular
y la formacin de cuerpos apoptsicos, los cuales son
barridos mediante la accin de los fagocitos. Su presencia en el proceso patolgico celular despus de un TCE
fue descubierta hace unos 10 aos.7 En los ltimos aos
se le ha dado una gran importancia a su estudio, ya que
constituye una forma extraordinariamente agresiva de
muerte celular en las zonas perilesionales, cuya presencia tiene una relacin directa con un pronstico sombro, demostrndose que la tasa de apoptosis encontrada
es un factor independiente asociado con mortalidad a
los seis meses.8
La apoptosis puede ocurrir mediante dos vas:
1. Por la activacin de la familia de proteasas de cistena, o caspasas.
2. Mediante la liberacin de factores apoptsicos de
la pared de la mitocondria o por va independiente
de caspasa.
La apoptosis dependiente de caspasas incluye la participacin de 14 variedades de caspasas. stas son sintetizadas como proenzimas y se activan en el momento en
que son fragmentadas. Las caspasas iniciadoras (8, 9 y
10) son activadas al principio, para ms tarde promover
la accin de las caspasas 3, 6 y 7, o ejecutoras, las cuales
son responsables de la desintegracin del citoesqueleto,
la fragmentacin del DNA y la interrupcin definitiva
de los procesos de reparacin celular y de DNA. A su
vez, la apoptosis dependiente de caspasa puede ocurrir
por va extrnseca o intrnseca.
La va extrnseca incluye la participacin de receptores de superficie de membrana, presentes en muchas clulas, como las neuronas. El acoplamiento del factor de
necrosis tumoral con los receptores de superficie celulares correspondientes hace que este receptor active a las
caspasas 8 y 10; posteriormente es fragmentada la caspasa 3, momento en el que el proceso se convierte en
irreversible.
La va intrnseca es iniciada por estrs en los organelos celulares, los cuales incluyen la mitocondria y el retculo endoplsmico. Es iniciada mediante la liberacin
mitocondrial de citocromo C, inducido por la despolarizacin de la membrana de la mitocondria y la formacin
de poros transicionales de permeabilidad mitocondrial.
El citocromo C liberado al citoplasma interacta con el
factor apoptsico liberador de proteasa (Apaf1), el
ATP y la procaspasa 9 para formar un complejo denomi-
264
nado apoptosoma, el cual es capaz de activar la caspasa

3 y hacer irreversible el proceso. Otra familia de enzimas que tambin contribuyen a la muerte celular despus del TCE son las calpanas, que son proteasas dependientes de Ca y tienen varios objetivos que atacar,
incluyendo los elementos del citoesqueleto. La activacin de las calpanas ocurre despus del TCE y es sincrnica con la activacin de la caspasa 3. Se ha demostrado que los inhibidores de la calpana reducen el dao
neuronal despus de un TCE.
La apoptosis independiente de caspasa es capaz de
inducir la apoptosis sin la participacin de sta, por lo
que no es afectada por los inhibidores de las caspasas.
Tiene su origen en varias protenas mitocondriales,
entre las que se encuentra el factor de induccin de
apoptosis (AIF, por sus siglas en ingls), que es una flavoprotena que se libera como consecuencia de la despolarizacin de la membrana de la mitocondria. Una
vez liberado el AIF se introduce en el ncleo celular y
produce una fragmentacin del DNA a gran escala. Este
tipo de apoptosis mediada por AIF ocurre en neuronas
bajo condiciones de estrs oxidativo, TCE e isquemia
cerebral. Otras protenas mitocondriales capaces de iniciar y promover la apoptosis son la endonucleasa G y la
SMAC/Diablo.9
Las apoptosis dependientes e independientes de caspasa son reguladas por la presencia de la familia de las
protenas Bcl2 (con alrededor de 25 variedades), cuyo
nombre se deriva de la protena fundadora, el protooncogn Bcl2 (Bcell lymphoma 2), segundo miembro
de un grupo de protenas inicialmente descritas en estudios de la translocacin recproca entre los cromosomas
14 y 18 observada en linfomas foliculares. Esta familia
de Bcl2 se encuentra en la mitocondria y regula la permeabilidad de la membrana exterior de la mitocondria
y la formacin de poros. De acuerdo con su papel en la
apoptosis, unas de estas protenas son proapoptsicas y
otras antiapoptsicas. Las proapoptsicas incluyen la
Bax, la Bid y la Bad, que facilitan la liberacin de citocromo C y endonucleasa G de la mitocondria. En contraposicin con las anteriores existen miembros antiapoptsicos, como Bcl2, Bclxl, gadd45 y Mcl1l, que
inhiben la formacin de poros mitocondriales. La sensibilidad de las clulas al estmulo apoptsico puede depender del balance de protenas proapoptsicas y antiapoptsicas Bcl2. Cuando se produce la lesin la mayor
cantidad de protenas proapoptsicas en el citoplasma,
en el que actan como sensores de dao celular y de estrs, migran a la superficie de la mitocondria y promueven la formacin de poros. En el caso de predominio de
concentracin de protenas proapoptsicas se bloquea
la funcin normal de las protenas antiapoptsicas, lo
(Captulo 22)
que irremediablemente se manifiesta con la formacin
de poros en la mitocondria. Cuando se encuentra un balance de concentracin a favor de las protenas antiapoptsicas en la mitocondria la formacin de poros en
la mitocondria es menor y tiende a ser ms resistente al
proceso de muerte celular programada.10
Es tal la importancia del papel que desempea la familia de protenas bcl2 que Hoh y col. establecieron
que las variaciones y la calidad de los genotipos de
bcl2 es de extrema importancia en los resultados a 3,
6, 12 y 24 meses en cuanto a calificacin funcional y
neurocognoscitiva de los pacientes que sufrieron TCE.
Existen variantes genticas que se relacionan con resultados favorables o con desenlaces sombros.11
FACTORES QUE INCIDEN

SOBRE LA FISIOPATOLOGA
Todos los fenmenos indeseables citados anteriormente

se ven facilitados ante la presentacin y prevalencia de
algunas de las siguientes condiciones:
1. Reduccin del flujo sanguneo cerebral.
2. Hipertensin intracraneana y presin de perfusin
cerebral.
3. Tratamiento del edema cerebral.
4. Hipotensin arterial.
5. Hipoxemia.
6. Hipertermia.
7. Hiperglucemia.
8. Hiperventilacin.
Reduccin del flujo sanguneo cerebral

Diversos estudios llevados a cabo en animales y en seres
humanos han investigado los efectos del TCE sobre el
flujo sanguneo cerebral. Con base en estudios, entre los
que se encuentra la tomografa computarizada con
133Xe o con emisin de positrones, se ha establecido que
tanto en los momentos posteriores al evento traumtico
como en estados tardos es frecuente la isquemia cerebral global y focal.12
A pesar de que el volumen total de isquemia cerebral
rara vez es mayor de 10%, esta sola cantidad es suficiente para asociarse con un pronstico sombro.13
Los mecanismos causantes de la isquemia postraumtica van desde dao morfolgico de los vasos, hipotensin arterial, falla en el mecanismo de autorregulacin

del flujo sanguneo cerebral y falla en la produccin de
xido ntrico hasta la aparicin de vasoconstriccin secundaria a las acciones de las prostaglandinas.14
Este tipo de pacientes pueden desarrollar hiperperfusin (> 55 mL/100 g/min) en las primeras etapas de la
presentacin del TCE, la cual muchas veces se acompaa de hiperemia. Esta etapa parece ser tan grave como
la isquemia en cuanto al pronstico, debido a que el aumento del flujo sanguneo cerebral por arriba de la demanda metablica del tejido cerebral se relaciona con
parlisis vascular, teniendo como consecuencia aumento del volumen cerebral y, en consecuencia, hipertensin intracraneana.15
De lo anterior se desprende que la autorregulacin
del flujo sanguneo cerebral y la reactividad de los vasos
cerebrales a la concentracin de CO2 son importantes
mecanismos para mantener un flujo sanguneo cerebral
estable y dentro de lmites aceptables. Despus del TCE
la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral se encuentra deficiente o abolida en la mayora de los pacientes. El comportamiento de esta patologa es impredecible, ya que se puede instalar inmediatamente despus
del trauma o bien desarrollarse conforme va pasando el
tiempo, con una duracin independiente de la gravedad
del TCE.
Comparada con la autorregulacin, la reactividad de
los vasos a la concentracin de CO2 s parece seguir un
patrn ms estable, ya que en pacientes con trauma grave la reactividad desaparece de manera temprana.16
Un fenmeno ligado directamente al pronstico del
paciente con TCE es el vasoespasmo cerebral, cuya sola
presencia indica un dao cerebral importante; se presenta en cerca de un tercio de los pacientes. En general
se manifiesta entre el segundo y el decimoquinto das
posteriores al trauma; 50% de los pacientes con vasoespasmo presentan hipoperfusin de una o varias regiones
cerebrales. El origen del vasoespasmo no est del todo
dilucidado; sin embargo, se implican con seguridad varios mecanismos, como son la disminucin de la produccin de xido ntrico y de la concentracin del GMP
cclico a nivel del msculo vascular, la formacin de radicales libres e inclusive la intervencin de prostaglandinas.17
Hipertensin endocraneana
y presin de perfusin cerebral
Una buena cantidad de pacientes con TCE desarrollan
hipertensin intracraneana (HI) secundaria a hematomas, contusiones y edema. Se ha demostrado que du-
265
rante los primeros tres das es cuando alcanzan el pico

ms alto la mitad de los pacientes, mientras que otro
25% lo hacen hasta los cinco das.18
La imposibilidad para controlar la HI es la causa ms
frecuente de muerte en estos pacientes, por lo que este
tema contina siendo de primordial importancia en el
tratamiento del TCE. Es por ello que se recomienda el
monitoreo de la PIC, ya que permite el manejo de la presin de perfusin cerebral (PPC) e indica el momento
ptimo para proceder al drenaje del lquido cefalorraqudeo.
La frontera a partir de la cual se debe iniciar un tratamiento vigoroso de la HI es an motivo de debate. No
obstante, se propone fijar el lmite de 20 mmHg, ya que
por arriba de este umbral la presin de perfusin cerebral se ve gravemente deteriorada.19
Dado que la autorregulacin puede estar daada despus de un TCE, surge el problema de tratar de establecer una cifra promedio de PPC en un grupo heterogneo
de pacientes con diferentes grados de autorregulacin.
El lmite crtico del FSC para el desarrollo de dao
tisular irreversible se ha asentado en 15 mL/100 g/min.
Como la posibilidad de la medicin del FSC a nivel clnico es muy baja, clnicamente se utiliza la PPC; sin
embargo, se ha demostrado una escasa correlacin entre
el FSC global y los diferentes rangos de PPC en pacientes con TCE, lo cual se atribuye a la prdida parcial de
la autorregulacin.20
Con estos antecedentes a la mano es evidente que
existen controversias en cuanto al manejo del aseguramiento de la perfusin cerebral. Existen tres teoras propuestas para este fin:
S Mantenimiento de la PPC: es el mtodo ms antiguo; fue propuesto por Rosner y col. en 1995. Su
principio indica que en general la curva de autorregulacin se encuentra preservada pero con tendencia a relocalizarse a la derecha, por lo que se
requiere una mayor PPC para mantener un adecuado FSC. Al aumentar la PPC se puede suponer
que tambin puede disminuir la PIC mediante la
reduccin del volumen sanguneo cerebral e inclusive del edema cerebral existente a travs de la
vasoconstriccin autorreguladora. Esta teora se
basa clnicamente en su aplicacin a 158 pacientes
con TCE y puntuacin de la escala de Glasgow
menor de 7. En el estudio se ech mano de vasopresores (fenilefrina y dopamina) y manitol para
mantener una PPC > 70 mmHg. Los autores presentaron en sus resultados una mortalidad de 29%,
con una recuperacin favorable a 10.5 meses de
59%. Estos resultados se comparan de manera
266
muy favorable con los del banco de datos acerca

de coma secundario a traumatismo.21
S Acoplamiento entre el FSC y extraccin de oxgeno: es una teora propuesta por Cruz y col. que
descansa en la presuncin de que el consumo cerebral de oxgeno se ve disminuido despus de un
TCE y por lo tanto en realidad se est en la presencia de un cuadro de hiperperfusin cerebral. Es sabido que esta condicin se asocia a mal pronstico,
por lo que los autores propusieron una hiperventilacin ptima que mejore el acoplamiento entre el
FSC y la extraccin de oxgeno, consiguiendo la
normalizacin de la PIC. Los autores, que publicaron sus resultados tres aos despus de los de Rosner y col., sealaron que en el estudio del mantenimiento de la PPC no se midieron el FSC, el
volumen sanguneo cerebral ni la extraccin de
oxgeno, lo que condujo errneamente a pensar
que persiste la preservacin de la autorregulacin.
En su investigacin clnica reportaron que existe
una fuerte asociacin entre la disminucin del flujo sanguneo cerebral y la extraccin cerebral de
oxgeno, con lo que se comprueba la premisa de
disminucin de metabolismo cerebral posterior a
TCE. Cruz incluy en sus resultados clnicos una
mortalidad de 9% en los pacientes manejados bajo
su concepto, contra 30% de mortalidad en otro grupo manejado con el mismo concepto de Rosner.22
S Manejo del volumen cerebral o teora de Lund:
se basa en que la barrera hematoenceflica crea un
gradiente osmtico entre el tejido cerebral y el espacio intravascular, regulando el movimiento de
lquidos a travs de la membrana. Las propiedades
de la barrera hematoenceflica se pierden como
consecuencia del TCE, por lo que desde ese momento ya no son las fuerzas osmticas las que
regulan el movimiento de los lquidos, siendo sustituidas por la presin hidrosttica capilar y la presin onctica intravascular. Con esto en mente, los
autores de la teora Lund proponen lo siguiente:
1. Reducir la presin hidrosttica capilar mediante b bloqueadores, a antagonistas o inhibicin
de la accin de la angiotensina.
2. Mantener la normovolemia y el aumento de la
presin coloidosmtica mediante la administracin de albmina.
3. Evitar a toda costa la vasoconstriccin cerebral,
prohibiendo el uso de hiperventilacin y de vasoconstrictores cerebrales.
4. Mantener el control de la PIC (< 25 mmHg).23
Eker y col. reportaron en un grupo de 53 pacientes post
(Captulo 22)
TCE un comparativo entre la teora de Lund y el principio tradicional de Rosner; en el grupo de Lund hubo 8%
de muerte y 13% de dao neurolgico severo, en comparacin con el grupo tradicional, en el que se encontr
una mortalidad de 47% y 11% de dao neurolgico severo.24
Despus de examinar estas teoras se puede concluir
que no existe hasta el momento una conducta clnica definitiva. De hecho, la cifra de PPC en estos casos contina siendo un motivo de controversia, ya que los cambios en la autorregulacin del FSC traen como
consecuencia variaciones importantes en las regiones
cerebrales an adyacentes despus de un TCE. En un
inicio la Fundacin para Trauma Cerebral (BTF: Brain
Trauma Foundation), que es el referente para el tema,
recomendaba (1995) una PPC de 70 mmHg, lo cual fue
duramente criticado al paso de los aos, ya que se mostraba un riesgo mayor de sndrome de estrs respiratorio
por el uso de vasopresores en estos pacientes, adems de
que los pacientes con diagnstico de este sndrome tenan 2.5 veces ms posibilidades de un aumento de la hipertensin intracraneana refractaria al tratamiento, lo
cual equivale a una mayor mortalidad o estado vegetativo. Otro punto que habla en contra de una PPC demasiado alta es el hecho de que existe una meseta de pO2 cerebral a una PPC de 60 mmHg.
Est demostrado el dao secundario a una PPC disminuida en el paciente con TCE, pero es incierta la PPC
mxima ptima, ya que existe una gran variacin de las
condiciones de cada paciente, as como del volumen de
tejido cerebral daado, por lo que se prefiere la individualizacin de cada caso. Actualmente la gua de la
Fundacin para Trauma Cerebral establece una meta de
PPC de 50 a 70 mmHg como rango aceptable.25
Edema cerebral
El edema cerebral puede tener dos fuentes de origen: el
vasognico, relacionado con el flujo transcapilar de Na
y otros iones tras la ruptura o falla de la barrera hematoenceflica, y el edema citotxico, que es resultado de
varios procesos patolgicos. Este ltimo se define como
el proceso patolgico en el cual el Na extracelular y
otros cationes entran tanto en las neuronas como en los
astrocitos y se acumulan en su interior, debido en gran
parte a la falla en la bomba de Na, la cual implica energa
dependiente. La entrada de estos cationes se hace principalmente por los canales propios, los cuales se mantienen abiertos ante la falta de energa necesaria para su
adecuado control de apertura y cierre armnico. La entrada de cationes est acompaada de molculas de agua
que resultan en una expansin osmtica celular y, por lo

tanto, en edema. El edema celular no es el mecanismo
nico del edema cerebral, pues al depletar el espacio extracelular de Na, Cl y agua se crea un gradiente para
estas molculas a travs de la barrera hematoenceflica,
y con los cambios en la permeabilidad capilar este nuevo gradiente resulta en una fuerza importante conductora de edema inico. Por ello el edema citotxico es importante por s mismo, debido a que enva seales claras
de un proceso que la mayora de las veces lleva a la
muerte celular.
La evidencia experimental muestra una secuencia de
respuestas metablicas de la deprivacin de flujo sanguneo. El rea cerebral en la que el flujo sanguneo est
ausente o es menor de 10 mL/100 g de tejido por minuto
es rpida e irreversiblemente daada en menos de seis
minutos, conocindose como centro isqumico. El tejido que rodea a esta zona se ha denominado zona de penumbra, la cual contina rescatable al tener un flujo de
alrededor de 20 mL/100 g de tejido por minuto. Estas
clulas son las que sufren edema citotxico y otros cambios que son reversibles si la perfusin sangunea se restablece satisfactoriamente en las prximas horas; sin
embargo, cuando no es as este grupo celular tiende a
morir.
Sobresale de inmediato la importancia que tienen los
canales de cationes involucrados en el edema citotxico. Hay dos tipos de canales de iones: los selectivos, que
son tpicamente permeables a un solo ion, y los no selectivos, que son permeables a todos los iones. Los estudios experimentales han demostrado que la inhibicin
de los canales inicos reduce el dao isqumico en roedores, por lo que el conocimiento de sus variedades es
importante:
S Canales cido sensitivos (CAS): estn presentes
en los sistemas nerviosos central y perifrico. Se
les llama sensibles al cido debido a que son canales activados por la concentracin de hidrogeniones. Estos canales en general se encuentran inactivos al pH fisiolgico (7.4) y se activan conforme
se reduce el pH. Todos los CAS son permeables al
Na y en menor grado al Ca. La activacin de estos
canales aumenta la excitabilidad celular. La probabilidad de apertura de los CAS se incrementa
conforme el pH disminuye de 7.0 y se activan a su
mximo con un pH de 6.2, el cual constituye el
rango que se encuentra en el rea de penumbra, en
especial ante la presencia de hiperglucemia. La activacin del canal es una consecuencia del estrechamiento de la membrana, la liberacin de cido
araquidnico, la produccin de lactato y la cada
267
de la concentracin de Ca extracelular, condiciones que ocurren en el rea de dao celular.

S Canal NKCC: media el movimiento acoplado de
Na y de K con Cl. Su papel es mantener la homeostasis celular, ya que desempea un papel importante en la secrecin y absorcin de Na, la regulacin del volumen celular y el mantenimiento de la
concentracin de Cl. Los diurticos de asa, como
la bumetanida, pueden inhibir este canal. En condiciones patolgicas este canal contribuye en gran
medida a la entrada de Na en la clula. Los datos
in vitro sealan que la prdida de Cl es suficiente
y necesaria para su activacin.
S Receptores NMDA: son canales ionotrpicos
que requieren la unin de cido glutmico y glicina; son dependientes del voltaje. Mientras la
membrana est en reposo el receptor es bloqueado
por magnesio, aun en la presencia de cido glutmico y glicina, el cual se encuentra instalado en la
luz del canal. Es necesaria la despolarizacin de la
membrana, lo que remueve el bloqueo del Mg y
permite la conduccin de Na, K y Ca. Este mecanismo dual de seguridad sirve para mantener un
control celular estricto de la concentracin de Ca,
ya que adems de participar en varios mecanismos
metablicos su presencia en exceso puede llevar
a la muerte celular, a travs de la liberacin de proteasas y fosfolipasa A2, y dao mitocondrial. El
glutamato es el principal neurotransmisor del sistema nervioso central; a su vez, los canales
NMDA se encuentran en la mayora de las neuronas y estn implicados en aspectos cruciales de las
actividades normal y patolgica del cerebro. En
condiciones de reposo la concentracin de glutamato en la hendidura sinptica es de aproximadamente 0.6 mM. Durante la lesin isqumica la
concentracin llega a 320 mM y se sostiene durante varios minutos e incluso horas, resultando en
despolarizacin celular, remocin del bloqueo de
Mg e influjo de Na y Ca en el interior de la clula,
con presencia de edema y muerte celular por excitotoxicidad.
S Canales de agua: el transporte de agua a travs de
las membranas puede ser pasivo. Las molculas
de agua se pueden disolver en las capas lipdicas
y moverse a travs de las membranas celulares por
simple difusin. Sin embargo, dado que este proceso es tardado e ineficiente, las membranas plasmticas de muchos tipos de clulas han desarrollado canales de agua especializados que sirven
como conductos pasivos de transporte de agua, incrementando la permeabilidad de la membrana.
268

Estos canales son pequeas protenas transmembrana que de manera selectiva transportan agua y
en ocasiones glicerol y urea. Se han identificado
siete variedades de estos canales en el sistema nervioso central. El tipo 1 se encuentra en las clulas
del plexo coroideo. Se ha implicado en la formacin de edema con la presencia de tumores. Otros
tres tipos 3, 5 y 8 se encuentran en los astrocitos, que resultan alterados en presencia de hipoxemia.26
El tratamiento del edema cerebral secundario a TCE es

an objeto de controversia.
Adems, hay otras maniobras que son fundamentales, como la hiperventilacin, el drenaje de LCR, la elevacin de la cabeza, el uso racional de soluciones y el
manejo estrecho de electrlitos. Las soluciones hipotnicas y glucosadas estn formalmente contraindicadas.
El uso de soluciones osmticas tiene una importancia
primordial en el caso de TCE.
El agente osmtico ideal es el que establece un gradiente osmtico fuerte y duradero mediante la mayor
permanencia posible en el compartimento intravascular; adems, debe ser inerte, no txico y con efectos secundarios mnimos. Se ha probado con diferentes soluciones a base de urea, glicerol y sorbitol, las cuales han
tenido efectos secundarios muy importantes o bien no
han mostrado la eficacia que se requiere. Actualmente
la base del tratamiento osmtico descansa en dos agentes: el manitol y las soluciones hipertnicas salinas, que
van de 1.7 a 29.2%.
Una posibilidad para controlar el edema cerebral y,
por lo tanto, la hipertensin intracraneana, es el manitol,
un agente hiperosmolar que produce un aumento en el
FSC y favorece la entrega de O2. Su efecto osmtico facilita la disminucin del edema cerebral, accin que
toma de 15 a 30 min en aparecer y dura entre dos y seis
horas. Esta premisa se basa en que, como ya se haba
apuntado anteriormente, las regiones cerebrales conservan todava la integridad de su barrera hematoenceflica. El primer efecto del manitol es la expansin inmediata del plasma, reduciendo el hematcrito y la
viscosidad de la sangre. En los pacientes con hipotensin, nefropata y sepsis el uso de manitol est relativamente contraindicado, debido a la posibilidad del establecimiento de insuficiencia renal.27
Las soluciones hipertnicas (SH) son tiles debido a
que tambin producen un gradiente osmtico entre los
compartimentos intravascular e intersticial, por lo que
conducen a una reduccin del edema cerebral y de la
PIC. A diferencia del manitol, los estudios de las SH son
limitados en seres humanos. Entre ellos est el trabajo
(Captulo 22)
de Cooper y col., quienes las administraron en forma
prehospitalaria a pacientes con TCE, pero no demostraron una superioridad en cuanto a los resultados al compararlas con el placebo, por lo que el uso de las SH permanece hasta el momento en observacin y reservado
para los casos en los que cualquier otra medida ha sido
intil.28
Los corticoides como tratamiento del edema cerebral
fueron impulsados en el decenio de 1960, con la finalidad de restaurar la permeabilidad vascular cerebral y
disminuir la produccin de radicales libres, caractersticas observadas en modelos experimentales. A pesar de
que su uso es benfico en pacientes con tumoraciones
cerebrales, no ocurre lo mismo en los pacientes con
TCE. Esto ha sido probado a travs de mltiples investigaciones; sin embargo, Roberts y col. llevaron a cabo un
estudio concluyente, llamado CRASH, el cual es multicntrico e internacional, diseado para confirmar o refutar el uso de corticoides, mediante la creacin de dos
grupos. Un grupo fue tratado con metilprednisolona y
otro con placebo. A pesar de que estaba programado
para incluir a 20 000 pacientes, al llegar a 10 008 pacientes el proyecto se detuvo, ya que se demostr que el
riesgo de muerte en las primeras dos semanas era superior en el grupo de corticoides 1 052 (21.1%) vs. 893
(17.9%), con un riesgo relativo de 1.18 y una p =
0.0001, en comparacin con el de placebo. Esta investigacin es tajante en cuanto a la contraindicacin de la
administracin de corticoides en el paciente con TCE.29
Hipotensin arterial
La hipotensin (< 90 mmHg sistlica) es una variable
con una influencia muy notable sobre el resultado final
en los pacientes con TCE. Chesnut y col. la citan entre
las cinco variables con mayor poder predictivo de mal
pronstico, adems de la edad, la calificacin de Glasgow en el momento de la admisin hospitalaria, el diagnstico intracraneano y el estado pupilar. Un solo episodio de hipotensin se asocia a un aumento de la
morbilidad y duplica la mortalidad, en comparacin con
los pacientes que no tienen hipotensin. Varios estudios
han analizado la asociacin entre hipotensin intrahospitalaria y aumento de la mortalidad, de tal manera que,
de acuerdo a Manley y col., un episodio de hipotensin
aumenta el riesgo relativo 2.05 veces, mientras que en
el caso de dos o ms episodios el riesgo relativo de mortalidad se eleva 8.1 veces.30
En un estudio muy interesante Henzler y col. incluyeron a los pacientes hospitalizados en ao y medio por
TCE severo que sobrevivieron ms de cuatro horas des-
269
pus de su admisin. Se incluyeron 95 pacientes con las

caractersticas mencionadas y se hicieron dos grupos:
uno de sobrevivientes y otro de no sobrevivientes; excluyeron a 21 pacientes, por lo que se centraron para sus
conclusiones en 74 pacientes, conformando 37 por grupo. No hubo diferencia entre los grupos en cuanto a
edad, sexo, calificacin de la escala de coma de Glasgow ni calificacin del ndice de gravedad del trauma.
Despus de examinar diferentes variables, entre las que
se cuentan la temperatura, la determinacin del estado
cidobase, la oxigenacin, los lquidos administrados
y la glucemia, Henzler y col. concluyeron en su investigacin que el nico factor determinante y discriminativo fue la presencia de hipotensin en las primeras cuatro
horas de estancia intrahospitalaria (no sobrevivientes:
71 " 16 vs. 80 " 15 mmHg en sobrevivientes con p =
0.16). Este periodo crtico despus de la admisin
pero antes del monitoreo intensivo en el quirfano o
en la unidad de cuidados intensivos, en los que la intensidad de manejo teraputico es menor, parece que se
asocia directamente con una perfusin cerebral inadecuada y con un aumento de la lesin secundaria al TCE.
Este estudio pone de manifiesto que el mantenimiento
de una presin arterial media w 80 mmHg puede ser
una buena manera de minimizar el dao cerebral secundario a TCE y mejorar el pronstico de los pacientes que
lo han sufrido.31
De hecho, la gua publicada por la BTF propone que
la presin arterial debe ser monitoreada y evitar a toda
costa una presin sistlica < 90 mmHg, ya que es el ms
poderoso de los predictores modificables de pronstico,
junto con la hipoxemia.32
ma citotxico y la disfuncin mitocondrial son otras

causas de hipoxia cerebral.
Aunque no se ha establecido un lmite de PPOC, se
sabe que los valores sostenidos de 5 a 15 mmHg (normal
30 mmHg) o menores de 6 mm Hg durante 30 min se
asocian directamente con un pronstico sombro. Segn
la revisin llevada a cabo por Maloney y col., las probabilidades de muerte o incapacidad grave a los seis meses
son cuatro veces mayores cuando la PPOC es menor de
10 mmHg.34
Por lo anterior, en general se recomienda mantener
una oxigenacin en los pacientes con TCE a partir de la
primera hora posterior al TCE, u hora dorada, brindndole al paciente un manejo ptimo. Para lograr esta
meta se recomienda que en los pacientes con calificacin de la escala de Glasgow < 8 se proceda a la intubacin orotraqueal y a la ventilacin mecnica lo antes posible, aunque queda en duda si es recomendable hacerla
en el sitio del accidente por parte de personal con poca
experiencia en el manejo de la va area, sobre todo si
el centro de atencin definitiva est cercano al sitio del
accidente. De hecho, se ha comprobado que si la intubacin y la ventilacin mecnica son llevadas a cabo con
deficiencias las consecuencias negativas son mayores
que los beneficios a los que se pretende acceder los
intentos mltiples y prolongados, la oxigenacin inadecuada entre esos intentos y la ventilacin excesiva son
defectos que pueden contribuir a aumentar la lesin cerebral secundaria.35
Por lo anterior, la conclusin de la BTF es evitar una
paO2 < 60 mmHg o una SpO2 < 90%, lo cual har que
el pronstico del paciente sea ms esperanzador.32
Hipoxemia
Hipertermia
A pesar de que la hipotensin arterial y el control y mantenimiento de una adecuada PPC ocupan un lugar prioritario en el tratamiento temprano del paciente con TCE,
hay evidencia incontrovertible de que aun con estas
variables bajo control es posible la aparicin de dao
por isquemia en el tejido cerebral. A partir de 1968 fue
posible medir la presin parcial de oxgeno cerebral
(PPOC), dando comienzo una era en la que es posible
la investigacin de este parmetro. En fechas recientes
se demostr que existe una correlacin entre la PPOC
y la fraccin inspirada de oxgeno, al igual que con la
PAM y la PPC. Sin embargo, en ocasiones la PPOC no
tiene una correlacin directa con estos ltimos factores,
ya que, a pesar de haber realizado un correcto manejo
de ellas mediante su normalizacin, existen estudios
que sealan que la microtrombosis intravascular, el ede-
El mecanismo mediante el cual se produce la fiebre en

pacientes con TCE no se conoce por completo. Sin embargo, el aumento en el tono simptico y la inflamacin
est muy relacionado. La posibilidad de que el edema
cerebral o la presencia de sangre en los espacios intraventriculares alteren la fisiologa normal de los centros
termorreguladores en los ncleos prepticos del hipotlamo, al igual que en los centros pontinos, es elevada.
Varios estudios concluyen que existe un aumento en la
excitotoxicidad neuronal secundario a la presencia de
fiebre, ya que determina una mayor liberacin de neurotransmisores, una elevada produccin de radicales oxgeno y una mayor concentracin de glutamato en el espacio extracelular.
La presencia de fiebre despus de TCE es un signo
ominoso, ya que indica disfuncin hipotalmica. Su
270
ocurrencia en la primera semana se asocia con aumento

de la PIC, patologa neurolgica considerable y mayor
tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos.
Este hecho es demostrado por Jiang y col. en un amplio
estudio de 846 casos de TCE, en los que se investigan
los factores determinantes de un mal pronstico y se cita
una baja calificacin de la escala de coma de Glasgow,
edad avanzada, repuesta pupilar temprana patolgica,
hipoxemia y aumento de la PIC asociados a la hipertermia, lo cual no deja duda de la correlacin entre la fiebre
y un mal pronstico.36
Debido a lo anterior se propone el combate de la fiebre mediante la administracin de agentes antipirticos,
como el acetaminofn y la AspirinaR, o algn agente
antiinflamatorio no esteroideo que inhiba la cascada de
la ciclooxigenasa, o bien a travs de mtodos no farmacolgicos, como enfriamiento externo con baos de esponja o mantas enfriadoras, y la administracin de soluciones fras, como la solucin fisiolgica a 4 _C en 30
min, la cual reduce la temperatura a razn de 2.5 _C una
hora despus de haber iniciado la infusin.37
El tiempo que debe durar este control de la temperatura no ha sido establecido, ya que conforme se va utilizando es ms frecuente observar un mayor nmero de
complicaciones, entre las que se incluyen la presencia
de shivering y la infeccin, disminuyendo a largo plazo
el beneficio del control de la temperatura.
Dados los riesgos inherentes a la eliminacin de la
fiebre, es de capital importancia encontrar cul es el
tiempo mnimo necesario para que su control sea benfico para la proteccin cerebral, ya que se supone que
ocurre en las fases tempranas despus del evento traumtico. Parece ser razonable el control de la fiebre durante las primeras horas de tratamiento para suspenderlo posteriormente.38
Hiperglucemia
La hiperglucemia ha demostrado una relacin con un
pronstico sombro en el paciente crticamente enfermo, en particular en el paciente neurolgico despus de
evento vascular cerebral, hemorragia subaracnoidea y
traumatismo craneoenceflico. Sin embargo, no se sabe
hasta ahora si la hiperglucemia es la responsable de este
pronstico oscuro o es nada ms un marcador de un
dao neurolgico mayor.
Desde hace algunos aos se demostr, que sin lugar
a dudas, la hiperglucemia va de la mano con un mayor
dao neurolgico. Lam y col. demostraron que los valores > 300 mg/dL constantes se asocian directamente con
desenlaces fatales en caso de TCE, mientras que los va-
(Captulo 22)
lores entre 300 y 200 mg/dL dan como resultado desenlaces pobres.39
Van den Berghe y col. fueron de los primeros autores
en proponer el mantenimiento de un control estricto de
la glucemia mediante el uso de insulina con un rango de
80 a 110 mg/dL. Los autores incluyeron un nmero reducido de pacientes internados en terapia intensiva,
pero no notaron una mejora en la mortalidad, aunque
s una disminucin de los das de estancia en la unidad,
as como del tiempo de dependencia del ventilador. En
contraste con estos resultados, los pacientes con estancias menores de tres das aumentaron su mortalidad.
Tambin aument seis veces la presencia de hipoglucemia severa (< 40 mg/dL), la cual ha sido sealada como
una causa independiente de un incremento notable de la
morbilidad y la mortalidad.40
Se ha demostrado que despus del TCE hay un aumento del metabolismo cerebral que la mayora de las
veces se lleva a cabo en las zonas ms afectadas del cerebro mediante metabolismo anaerbico, resultando en
una falta de eficiencia en la produccin de ATP por parte
de molculas de glucosa. Puede haber un aumento de la
demanda metablica debido a la presencia de episodios
de epilepsia. Dado que es un consumidor obligado de
glucosa, el cerebro y sobre todo las regiones ms afectadas del mismo estn en mayor riesgo ante la presencia
de hipoglucemia. Por lo anterior, es probable que un esquema de control estricto de glucosa con insulina pueda
poner en riesgo el tejido cerebral mediante la limitacin
de la entrega del sustrato primario de las neuronas durante condiciones de demanda aumentada.
La microdilisis cerebral es una herramienta poderosa cada vez ms accesible que permite monitorear localmente la actividad metablica cerebral. Con ella es
posible determinar la concentracin de glucosa, lactato,
piruvato y glutamato para detectar signos de isquemia
o disfuncin metablica.
Vespa y col. utilizaron este mtodo para examinar las
microdilisis de 47 pacientes que sufrieron TCE; 14 de
ellos se sometieron a control de la glucemia mediante
insulina, dando como resultado que 70% cursaron con
hipoglucemia, la cual estuvo directamente asociada al
aumento de la relacin lactatopiruvato y de glutamato,
situaciones que atestiguan un estado de estrs metablico neuronal.41
Oddo y col. utilizaron el mismo mtodo en fechas recientes. Recolectaron los resultados de 20 pacientes con
patologa neurolgica y utilizaron insulina para el control de la glucosa; asimismo, tomaron muestras y, de
acuerdo con la respuesta glucmica, los dividieron en
control estricto (80 a 120 mg/dL) vs. intermedio (121 a
180 mg/dL). Los autores definieron como estrs meta-

blico una concentracin de glucosa cerebral por microdilisis menor de 13 mg/dL con una relacin lactato
piruvato mayor de 40. Mediante el anlisis de 2 131
muestras llegaron a la conclusin de que el grupo de
control estricto se asociaba con una mayor incidencia de
niveles bajos de glucosa cerebral (65 vs. 36%, p < 0.01)
y de crisis de energa cerebral (25 vs. 17%, p < 0.01) que
el grupo intermedio. Esto tambin se relacion con el
pronstico de los pacientes, ya que la cifra de glucosa
fue menor en los pacientes no sobrevivientes que en los
sobrevivientes (8.28 " 4.14 vs. 18.72 " 10.18 mg/dL,
p < 0.05). A su vez, el estrs metablico se asoci a una
mayor mortalidad, con una probabilidad de 7.36 y una
p = 0.02.42
Se podra concluir que en general existe un consenso
de que una hiperglucemia significativa debe ser combatida enrgicamente en pacientes con TCE. Sin embargo,
el control estricto que se ha propuesto (< 110 mg/dL) no
ha demostrado efectos benficos en cuanto a mortalidad
y mejora neurolgica, mientras que promueve una severa hipoglucemia. Con base en los anteriores argumentos quiz sea necesario optar por unos lmites ms amplios de control de la glucemia, lo cual puede ser ms
seguro para los pacientes.
Hiperventilacin
La hiperventilacin ha sido utilizada para el manejo del
TCE durante ms de 40 aos, desde que Lundberg y col.
la utilizaron para disminuir la PIC en 1959. Esto se logra
aprovechando la vasoconstriccin cerebral que promueve y, por lo tanto, reduce el contenido cerebral de
sangre. Sin embargo, la desventaja importante de este
mtodo es el riesgo de producir isquemia cerebral. En
cuanto a este tema, el inters ha crecido para conocer la
relacin entre hiperventilacin y oxigenacin cerebral
mediante el uso de oximetra del bulbo de la yugular y
recientemente la medicin de la PPOC. Se demostr
una disminucin de la PPOC de 40% entre 36 " 11
y 20 " 9 mmHg de paCO2 despus de la hiperventilacin. La hiperventilacin permanece como un objeto
de controversia dado que, a pesar de que es til para disminuir la PIC, sus efectos secundarios son deletreos.
Esto conduce a la bsqueda de un justo medio entre el
momento de su aplicacin, el flujo y la oxigenacin cerebral, para lo cual se requiere un monitoreo intensivo
e invasivo del paciente.43
Actualmente se acepta que la hiperventilacin agresiva (paCO2 v 25 mmHg) no est recomendada, proponindose como prctica comn la hiperventilacin moderada, que resulta en una paCO2 de entre 31 y 34
271
mmHg. Se recomienda utilizar como medida temporal

de control de la PIC y en general se acepta que debe ser
evitada en las primeras 24 h posteriores al TCE, debido
a la reduccin del FSC cerebral; se debe adecuar a cada
paciente y a las posibilidades de monitoreo de que se
disponga.44
La ventilacin mecnica de los pacientes despus del
TCE ha estado tambin rodeada de controversias. Uno
de los puntos que complican la toma de decisiones es la
alta incidencia de pacientes con TCE, que tambin son
sujetos de aspiracin pulmonar, contusiones pulmonares, edema pulmonar neurognico y desarrollo de dao
pulmonar agudo, lo cual se presenta en 20% de ellos.
Dos son los puntos principales a considerar: el volumen
corriente y la aplicacin de presin positiva al final de
la espiracin (PEEP). En cuanto al primer tema, hay una
publicacin reciente de Mascia y col. con los resultados
de un estudio multicntrico de 86 pacientes con TCE,
quienes fueron sedados con propofol o midazolam y sometidos a relajacin muscular; en l se concluy que el
volumen corriente elevado se asocia de manera fehaciente con la presencia o el aumento de dao pulmonar,
por lo que se recomienda el uso de volmenes corriente
de entre 6 y 8 mL/kg de peso.45
La aplicacin de PEEP tambin es controversial; se
asocia a disminucin del retorno venoso, aumento de la
PIC y, por lo tanto, a reduccin de la PPC. Esto ltimo
ocurre en la mayora de las ocasiones cuando la PEEP
disminuye la PAM y no por el aumento de la PIC.
Cuando se restablece la PAM la PPC vuelve a la normalidad, como fue demostrado por Muench y col.46
El nivel ptimo de PEEP es incierto. Al parecer, de
acuerdo con los datos recientes, el lmite de la PEEP es
el mantenimiento de la PAM, que a su vez debe ser el
mnimo necesario para obtener variables gasomtricas
adecuadas.47
SIGNOS Y SNTOMAS
Inicialmente los pacientes que cursan con TCE significativo pierden la conciencia por segundos o minutos e
inclusive pueden presentar convulsiones, despus de lo
cual se puede presentar estupor y llegar al coma. En general la duracin de la inconsciencia en un factor pronstico. La escala de coma de Glasgow es una herramienta muy til, rpida y fcilmente reproducible que
se utiliza de manera rutinaria en las valoraciones inicial
y las subsiguientes para estimar la gravedad del TCE
(cuadro 221).
272
(Captulo 22)
Cuadro 221. Escala de coma de Glasgow

Funcin
Apertura
ocular
Respuesta
verbal
Respuesta
motora
Respuesta
Espontnea
Con orden verbal
Con estmulo doloroso
Sin respuesta
Orientada
Desorientada, pero con respuesta
Respuesta inapropiada; palabras comprensibles
Conversacin incomprensible
Sin respuesta
Obedece rdenes
Localiza el estmulo doloroso
Se retira del estmulo doloroso
Flexiona ante el estmulo doloroso (decorticacin)
Extiende a estmulo doloroso
(descerebracin)
Sin respuesta
Puntos
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Por convencin, la gravedad del TCE es establecida

por la puntuacin de la escala de coma de Glasgow. As,
de 13 a 15 puntos indican que es leve, de 9 a 12 que es
moderada y de 3 a 8 que es grave. Sin embargo, esta percepcin clnica se afina con los hallazgos de una tomografa computarizada y de otros estudios.
Los sntomas del hematoma epidural se desarrollan
rpidamente despus del traumatismo, existiendo un
periodo lcido intermedio que puede durar minutos u
horas, posterior al cual se presentan cefalea, disminucin de la conciencia, dficit neurolgicos focales y, por
ltimo, midriasis con prdida de la reactividad a la luz.
El vmito habitualmente indica aumento de la PIC.
A este sntoma casi siempre se le agregan hipertensin
arterial, bradicardia y depresin respiratoria (trada de
Cushing).
El dao cerebral difuso severo o el aumento marcado
de la PIC generan posturas de decorticacin o descerebracin, las cuales reflejan un pronstico sombro.
Otras manifestaciones que conviene tener en mente
son las que se refieren al sndrome de deterioro rostrocaudal y el de herniacin del uncus:
S El sndrome de deterioro rostrocaudal orienta a la
presencia de una lesin central, la cual se va expandiendo y produce presin en el diencfalo y en
la parte superior del mesencfalo. La compresin
de estos sitios anatmicos da como resultado clnico una prdida de inters en el medio que rodea al
paciente, agitacin central y conducta aberrante,

a la vez que fluctuacin en el estado de conciencia,
seguido por somnolencia. El patrn respiratorio
puede ser normal o estar intercalado con bostezos
o suspiros. En ocasiones se puede identificar un
patrn respiratorio tipo CheyneStokes. Durante
las etapas iniciales el paciente se retira ante el estmulo doloroso. Conforme el cono de presin progresa en sentido caudal y la disfuncin del mesencfalo se hace ms aparente es frecuente encontrar
pupilas irregulares y de mediano tamao, as
como respuestas bilaterales motoras de flexin, al
mismo tiempo que se establece en forma constante
el patrn respiratorio de CheyneStokes o bien hiperventilacin sostenida, todo lo cual constituye
un cuadro de gravedad importante.
S El sndrome de herniacin uncal se refiere al desplazamiento de la zona medial del lbulo temporal
(uncus) a travs del tentorio, hacia el tallo cerebral. Durante este movimiento el III par es comprimido, produciendo dilatacin pupilar del mismo
lado, lo que constituye un sntoma temprano de
gran valor.
Cualquier paciente con evidencia de dao cerebral debe
ser sometido a una evaluacin neuroquirrgica. El anestesilogo podr calificar a grandes rasgos el grado de
gravedad neurolgica mediante datos clnicos y estudios de resonancia magntica y tomografa computarizada para integrar el diagnstico, que puede incluir hematoma, edema cerebral, hernia uncal, etc.
TRAUMA CRANEOENCEFLICO
Y ANESTESIA
La mayora de las ocasiones el concurso del anestesilogo en el escenario de un paciente con TCE es el de
practicar la evacuacin quirrgica de una masa de
expansin rpida, como es el caso de los hematomas
epidural, subdural o intracerebral, lo cual se debe hacer
lo antes posible y de preferencia no ms de cuatro horas
despus del evento traumtico. Ante esta urgencia se
tiene poco tiempo para conocer al paciente y realizar un
examen preanestsico adecuado. En atencin a esta circunstancia se recomiendan los siguientes puntos principales:
S Estado de la va area (las lesiones cervicales son
frecuentes en estos pacientes).
S
S
S
S
S
S
S
S
Ventilacin y oxigenacin.
Estado circulatorio.
Patologa asociada.
Estado neurolgico (escala de coma de Glasgow).
Traumatismos en otras regiones corporales.
Tiempo transcurrido desde el accidente.
Duracin de la inconsciencia.
Asociacin con el consumo de alcohol y drogas.
Estos datos permiten continuar el manejo inicial brindado en el sitio del accidente, en el transporte hacia el
hospital y en el rea de urgencias.
Las principales metas durante el manejo anestsico
se centran en mejorar la PPC y la oxigenacin, de tal
manera que se prevenga un mayor dao secundario y se
proporcione un campo quirrgico adecuado. De acuerdo con lo asentado, es necesario combatir la hipotensin
consecuente, ya sea por el uso de los anestsicos o por
la presencia de una hemorragia transoperatoria importante. El mantenimiento del hematcrito adecuado (30
a 35%), del gasto cardiaco dentro de lmites normales,
de una hiperventilacin moderada y de un nivel de glucosa entre 80 y 150 mg/dL son medidas generales aceptadas en todo el mundo.
No hay hasta el momento un consenso en cuanto a la
tcnica anestsica ideal para el paciente con TCE.
Los anestsicos inhalados proporcionan una disminucin del consumo de oxgeno cerebral e inclusive se
les ha conferido la posibilidad de ejercer cierto grado de
proteccin cerebral.49 Sin embargo, estas ventajas se
ven reducidas por otras caractersticas no adecuadas,
entre las que se cuentan la vasodilatacin cerebral, el
aumento del FSC, el incremento en el volumen sanguneo cerebral y el aumento de la PIC.50
Adems de los efectos mencionados, se pueden sumar la alteracin de la autorregulacin cerebral dependiente de la dosis, fenmeno que crea una dependencia
de la PPC a la PAM.51
Cada vez hay ms autores que tienden a favorecer la
anestesia total intravenosa con propofol en neuroanestesia, debido en gran parte a que muchos de los efectos
indeseables de los anestsicos inhalados se eliminan.
Igual que ocurre con los anestsicos inhalados, el propofol confiere cierta proteccin cerebral, pero adems
preserva la uniformidad del flujo sanguneo cerebral y
promueve la vasoconstriccin cerebral reduciendo el
volumen sanguneo cerebral, lo cual disminuye la
PIC.52
A pesar de las diferencias entre ambas tcnicas anestsicas, a la fecha no hay estudios concluyentes y definitivos en cuanto a que un mtodo anestsico sea superior
a otro, situacin comprobada por Grathwohl y col.,
273
quienes basaron su reporte en casos de TCE en soldados

en operaciones militares y compararon los resultados
desde el punto de vista neurolgico a largo plazo entre
la anestesia total intravenosa y la anestesia inhalatoria
en dos grupos de pacientes, concluyendo que no hay diferencia en este aspecto.53
PERSPECTIVAS DE PROTECCIN
CEREBRAL EN TRAUMA
CRANEOENCEFLICO
Son varias las vas de investigacin que se han seguido

en busca de la manera de proporcionar proteccin cerebral a los pacientes que sufren TCE. Aqu se exponen las
propuestas que pueden estar al alcance de los anestesilogos y sus resultados:
S Anestsicos. Entre las propiedades de proteccin
cerebral atribuibles a los anestsicos se pueden citar las siguientes; desde hace tiempo se sabe de varias propiedades de los anestsicos que permiten
disminuir el dao cerebral en caso de sufrimiento
oxidativo. Entre ellas se encuentran la disminucin del consumo de oxgeno cerebral, la posibilidad de actuar como barredores de radicales de oxgeno, la disminucin de liberacin de glutamato y
de la actividad de los receptores NMDA, y la propiedad de aumentar la recaptura de glutamato.54
Adems de las propiedades citadas, los anestsicos en concentraciones clnicas pueden alterar los
procesos de apoptosis el propofol ha sido citado
en diversas ocasiones como inhibidor del proceso
de apoptosis. Este punto se logra por dos vas: puede aumentar la expresin de la protena bcl2, la
cual tiene propiedades antiapoptsicas, y reducir
a su vez la concentracin de protenas proapoptsicas, como la Bax. Esta ltima propiedad la comparte con el sevoflurano, segn el trabajo de Engelhard y col.55,56
S Magnesio. Con los antecedentes de estudios en
animales, en los que se observ que el Mg era capaz de bloquear los receptores NMDA, Temkin y
col. lanzaron un estudio para cuantificar su accin
en 499 pacientes mayores de 14 aos de edad con
TCE de moderado a severo; los pacientes fueron
divididos y asignados a uno de tres grupos: dos de
ellos recibieron magnesio intravenoso en las primeras ocho horas durante cinco das; uno en dosis
que fueran suficientes para llegar a una concentra-
274
cin srica de 1.0 a 1.85 mmol/L de Mg y otro para

alcanzar una concentracin srica de 1.25 a 2.5
mmol/L. Al tercer grupo se le dio placebo. Los autores reportaron que el magnesio no tuvo un efecto
positivo significativo sobre la calificacin a los
seis meses. Los pacientes con altas dosis de magnesio obtuvieron una calificacin de 55 vs. 52 con
el placebo. Los pacientes asignados a la dosis baja
de magnesio tuvieron inclusive una calificacin
menor (48) que los pacientes sometidos a placebo.
Se concluy que la infusin continua de magnesio
durante cinco das en pacientes con TCE no fue
neuroprotectora y que inclusive tuvo un efecto negativo a seis meses.57
S Hipotermia. Las investigaciones orientadas a demostrar la accin protectora de la hipotermia sobre el cerebro comenzaron hace cerca de 60 aos.
En 1950 Bigelow y col. reportaron que con hipotermia de 20 _C en perros se extenda el tiempo seguro de isquemia de unos cuantos minutos a 15
min. Esta tendencia de investigacin estaba dirigida a la ciruga cardiaca en espera de poder lograr
la asistolia sin dao neuronal, lo cual se pudo realizar con el empleo de la bomba de perfusin extracorprea. En el decenio de 1960 se trat de introducir la hipotermia profunda para la reparacin de
aneurismas complejos, pero los resultados fueron
poco satisfactorios, por lo que se abandon su uso.
En 1987 Busto y col. reportaron que una pequea
diferencia de temperatura cerebral era altamente
protectora durante isquemia global, mucho ms
que cualquier frmaco con estos fines. Este hallazgo fue sorprendente, dado que histricamente
siempre se haba buscado una hipotermia < 30 _C.
Con base en lo anterior se lanzaron una serie de estudios tendientes a probar la eficacia de la hipotermia como protector cerebral en el TCE. En este
escenario Clifton y col. iniciaron un estudio multicntrico en 1994, en el que incluyeron a 392 pacientes de 16 a 65 aos de edad, con calificacin
de Glasgow de 8 o menor secundaria a TCE grave.
El grupo control recibi tratamiento tradicional a
una temperatura de 37 _C, mientras que el grupo
de hipotermia lo recibi a 33 _C. La hipotermia
fue iniciada a las 4.1 " 1.2 h despus del evento
traumtico mediante enfriamiento de superficie.
La temperatura blanco de 33 _C se alcanz a las
8.4 " 3.0 h y se mantuvo durante 48 h. La recuperacin de la temperatura en estos pacientes se llev a cabo mediante calentamiento gradual en 18
h. El estudio termin en 2000 y los resultados a los
seis meses fueron pobres (definidos como depen-
(Captulo 22)
dencia fsica, estado vegetativo o muerte) en 57%
de los pacientes de ambos grupos, con una mortalidad de 28% en el grupo hipotrmico y de 27% en
el grupo normotrmico, sin diferencia entre los
grupos, por lo que al inicio se concluy que la hipotermia era inefectiva como protectora cerebral
en TCE. Sin embargo, se not un cambio en la incidencia de la elevacin de la presin intracraneana, ya que en el grupo hipotrmico fue menor que
en el normotrmico. Mediante el anlisis de subgrupos se encontr tambin que los resultados adversos en el grupo de hipotermia se asociaron con
las edades mayores de 45 aos y los mejores resultados se obtuvieron en pacientes que llegaron hipotrmicos al rea de urgencias y fueron mantenidos de esa manera. Esta hipotermia inicial se
asoci con los meses de invierno, el consumo de
alcohol, una pequea superficie corporal y la administracin de soluciones fras intravenosas.58
La proteccin conferida por la hipotermia se puede
deber a dos factores principales: la disminucin de la hipertensin intracraneana y la limitacin de cascadas
bioqumicas deletreas iniciadas despus del TCE, culpables de la lesin secundaria cerebral. En cuanto a los
mecanismos protectores de la hipotermia a nivel metablico, se ha establecido que son multifactoriales, como
la reduccin de la tasa metablica cerebral, la mejora
del flujo sanguneo cerebral, la reduccin del umbral
crtico de oxigenacin celular, el bloqueo parcial de los
mecanismos de excitotoxicidad, el antagonismo del calcio, la preservacin de la sntesis de protenas, el decremento de la formacin de edema cerebral, la modulacin de la respuesta inflamatoria y la intervencin sobre
los mecanismos de apoptosis celular. A este ltimo punto se le han dedicado una gran cantidad de estudios e investigacin tendientes a descubrir los efectos de la hipotermia sobre la apoptosis. En un estudio en modelos de
ratas Eberspacher y col. encontraron que despus de
isquemia cerebral parcial durante 30 min comparando un grupo normotrmico con uno hipotrmico (34
_C) se produce una disminucin considerable de protena Bax (proapoptsica) en modelos hipotrmicos vs.
normotrmicos (85 vs. 260%).59
En otra investigacin de neuronas cultivadas se provoc apoptosis mediante la deprivacin de medio de
cultivo; se destinaron a un grupo neuronas sometidas a
hipotermia (33 _C) y a otro neuronas sometidas a normotermia (37 _C); al cabo de 48 h se encontraron diferencias en varios pasos de la cascada apoptsica: la actividad de las caspasas 3, 8 y 9 se vio significativamente
aumentada en el grupo normotrmico y claramente dis-

minuida en el grupo hipotrmico, al igual que la translocacin del citocromo C y la cantidad de activacin de
los receptores de membrana del factor de necrosis tumoral. Los autores concluyeron que el descenso en la
temperatura inhibe la apoptosis de manera temprana,
quiz en su inicio y antes de la activacin de la cascada
de las caspasas.60
Con este cmulo de evidencia se han proyectado varias investigaciones, entre las que destaca el National
Acute Brain Injury Study: Hypothermia II (NABIS:H
IIR), encabezado por Clifton. Se trata de un estudio
prospectivo, multicntrico y al azar, cuyo objetivo es
determinar si hay una mejora en el resultado final en los
pacientes que llegan a urgencias con hipotermia de 35
_C. Posteriormente se les aplica hipotermia moderada
275
de 33 _C durante 48 h. Esta temperatura se alcanza antes

de cuatro horas despus del TCE. Incluye solamente pacientes de 16 a 45 aos de edad. El estudio fue programado para terminar en enero de 2012. Existe un optimismo
bien fundamentando en cuanto a que los resultados de
esta investigacin sean positivos.61
Como se puede apreciar, la investigacin con el fin
de encontrar un medio adecuado, eficaz y accesible de
neuroproteccin para los pacientes con TCE contina a
nivel mundial y va rindiendo frutos poco a poco. Sin
embargo, en la actualidad la mejor medida es la cultura
de la prevencin y una agudeza clnica para poder brindarle a los pacientes, mediante un manejo transanestsico, una mejor posibilidad de ser lo ms parecidos a las
personas que eran antes de sufrir el TCE.
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Captulo
23
Evaluacin preoperatoria de la hemostasia
Ral Izaguirre vila, Jorge Ral Carrillo Crdova, Sergio Enrique Leal Osuna,
Evelyn Cortina de la Rosa
relevante tanto en los vasos de gran calibre como en los

grandes lechos quirrgicos en que se han seccionado
una gran cantidad de capilares, vnulas y arteriolas. El
xito fisiolgico para detener la hemorragia slo ocurrir si el paciente cuenta con un sistema hemosttico completo en lo que se refiere a los diversos componentes que
lo integran y que se encuentre funcionalmente ntegro
en su actividad, en la que cada uno de los elementos involucrados (contraccin vascular, plaquetas, enzimas
de la coagulacin, coenzimas e inhibidores) cumpla su
accin en el momento y en el sitio en que se requiere.
Para ello tambin es necesario que se mantengan estables las condiciones en que se desarrollar la hemostasia, en particular la temperatura y el pH, pues las reacciones de la coagulacin que detendrn la hemorragia
slo ocurren cuando esos dos ltimos parmetros se encuentran en condiciones fisiolgicas.
La hemorragia es una complicacin potencial de cualquier tipo de ciruga, por lo que tanto el anestesilogo
como el cirujano deben tener la suficiente informacin
para identificar a los pacientes con riesgo de sufrir esta
complicacin y tomar las medidas de prevencin y de
tratamiento adecuadas. En la mayora de los casos el cirujano es responsable de la hemostasia durante la ciruga y despus de ella. Adems de realizar la hemostasia
quirrgica es conveniente que el anestesilogo y el cirujano conozcan, de preferencia desde la visita preoperatoria, las causas que pueden provocar una hemorragia
crtica. El objetivo es identificar algn trastorno de la
hemostasia que pueda ser corregido antes de la operacin si es posible; si el defecto no tiene correccin su
identificacin permite planear una conducta de manejo
apropiada que se aplique desde la preparacin de la ciruga, durante el procedimiento quirrgico y en la etapa
del posoperatorio. Aun cuando no se pueda identificar
algn defecto especfico, se deber estar preparado para
afrontar cualquier complicacin hemorrgica impredecible. Adems, se requiere el conocimiento de las tcnicas de conservacin de sangre, los hemoderivados especficos que se deben emplear, los riesgos y las
limitaciones de la terapia transfusional y los diversos
medicamentos hemostticos a los que se puede recurrir
en casos de hemorragia incontrolable.
La manera de evaluar la hemostasia en la etapa preoperatoria vara de acuerdo con el tipo de ciruga que se
practicar y si es electiva o de urgencia. Los procedimientos quirrgicos que implican seccin de tejidos y
vasos de diferente calibre representan un reto para el sistema hemosttico, que debe generar un cogulo lo suficientemente resistente en cada uno de los sitios vasculares que sufren una seccin. Esto tiene una importancia
EXPLORACIN DE LA INTEGRIDAD DEL

SISTEMA HEMOSTTICO EN LA ETAPA
PREOPERATORIA
Historia familiar de hemorragia

El mejor mtodo clnico para descubrir una tendencia
hemorrgica significativa y clave fundamental para reducir al mnimo la prdida de sangre sigue siendo la historia clnica, que deber enfatizar y ampliar el interrogatorio de forma intencionada para descubrir una posible
insuficiencia en la hemostasia del paciente. La entrevista no se debe limitar slo al paciente, sino que en los ca277
278
sos en que se sospeche un trastorno hemorrgico es indispensable interrogar a varios miembros de la familia,
en especial los ms cercanos desde el punto de vista consanguneo. En ocasiones el propio paciente conoce su
tendencia hemorrgica o sabe que pertenece a una familia que ha tenido problemas con la coagulacin. Eso se
aplica a las enfermedades hereditarias de la hemostasia,
que en la poblacin de pacientes quirrgicos representan la minora. Por lo tanto, habr que estar preparado
a que la mayor parte de los pacientes desconozcan si
realmente tienen una tendencia hemorrgica familiar.
Se debern recabar datos que brinden informacin desde el nacimiento, indagando si ocurri hemorragia excesiva durante la cada del cordn umbilical o, en el caso
de los nios, durante la circuncisin, o si eran frecuentes
las equimosis o sufusiones hemorrgicas durante los
primeros intentos por caminar. Todos los nios sufren
traumatismos en esta etapa y desde entonces se puede
distinguir a los que tienen tendencia a formar equimosis
o a sangrar con facilidad. La siguiente etapa de prueba
es durante la denticin, por lo que invariablemente habr que preguntar si ocurri hemorragia excesiva cuando se desprendieron los dientes primarios. El interrogatorio debe poner en evidencia si el paciente, en
comparacin con el promedio de las personas, tarda ms
tiempo en que se detenga la hemorragia cuando ha sufrido heridas superficiales en la piel o en la mucosas, o durante un procedimiento quirrgico, como biopsias, punciones, extracciones dentales, etc. En cuanto al examen
fsico, es necesario identificar petequias, equimosis, hemorragia por las mucosas e indagar si el paciente ha tenido hematomas profundos, por ejemplo, en los msculos o las articulaciones. En las mujeres una historia de
hipermenorrea debe llamar la atencin, sobre todo si en
los partos o durante una cesrea ha tenido hemorragia
abundante. No se conoce la frecuencia de la enfermedad
de von Willebrand en Mxico y su diagnstico resulta
difcil, pero es necesario sospechar esta posibilidad
cuando el interrogatorio es sugestivo. En los varones se
puede presentar hemofilia A o B, la cual en ocasiones,
y debido a que no ha tenido un curso grave, puede pasar
inadvertida clnicamente.
La hemofilia grave se manifiesta prcticamente desde el nacimiento y hay una historia relevante de hemorragia frecuente y grave asociada a traumatismos o ciruga previa, as como hemartrosis, particularmente en las
rodillas.
Sin embargo, los casos evidentes y bien diagnosticados de enfermedad hemorrgica no representan problema de identificacin y son muy raros. El problema radica en los casos de curso clnico moderado y leve, que
pueden pasar inadvertidos.
(Captulo 23)
Cuadro 231. Enfermedades hemorrgicas
hereditarias ms frecuentes
Enfermedades de las plaquetas
Tromboastenia de Glanzmann
Enfermedad de BernardSoulier
Trastornos de los grnulos plaquetarios
Deficiencia de factores de la coagulacin
Hemofilia A
Hemofilia B
Hemofilia C
Deficiencia de factores II, V, VII, X, XIII
Enfermedad de von Willebrand
Enfermedades de la fibrinlisis
Deficiencia de alfa 2
Deficiencia del inhibidor del activador del plasmingeno
(PAI1)
Alteraciones de la fase vascular
Enfermedad de EhlersDanlos
Telangiectasias hemorrgicas
Historia personal de hemorragia

Los padecimientos hereditarios de la hemostasia son raros y se sospechan si existe una historia familiar de
hemorragia o tendencia hemorrgica en el paciente desde el nacimiento. El cuadro 231 muestra las enfermedades hemorrgicas hereditarias ms frecuentes, que
aun as son raras en la poblacin general. Es ms frecuente encontrar alteraciones adquiridas de la coagulacin, que son en las que se habr de enfocar la atencin
(cuadro 232). Se sospecha una condicin adquirida
cuando un paciente refiere que la tendencia hemorrgica ha aparecido recientemente o que durante la infancia
y la juventud su hemostasia era normal. Durante la visita preoperatoria se tendr especial cuidado de interrogar
sobre alguna de estas enfermedades. La enfermedad heptica produce deficiencia de factores de coagulacin,
en particular los dependientes de vitamina K, por disminucin en la sntesis; adems, pueden existir fibrinlisis
y trombocitopenia, esta ltima relacionada con hiperesplenismo por hipertensin portal o congestin cardiognica.
Con menos frecuencia las hepatopatas producen hipercoagulabilidad debido a la disminucin en la sntesis
de inhibidores, en especial antitrombina III y protenas
C y S de la coagulacin. La enfermedad renal puede cursar con trombocitopenia y trombocitopata por disminucin en la produccin medular de trombocitos y por
depuracin plasmtica retardada de algunos productos
con accin antiplaquetaria. La uremia causa disminucin de la funcin plaquetaria, la cual se puede poten-
279
Cuadro 232. Enfermedades hemorrgicas adquiridas ms frecuentes

1. Trastornos de la fase vascular
Prpura senil
Cambios atrficos de la piel
Corticoterapia prolongada
Deficiencia de vitamina C
Prpura de HenochSchnlein
Disproteinemias
2. Trombocitopenia:
Prpura trombocitopnica autoinmunitaria
Trombocitopenia por medicamentos que actan sobre las plaquetas circulantes
Trombocitopenia por medicamentos supresores de la trombopoyesis
Trombocitopenia hiperesplnica (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin portal)
Trombocitopenia por disminucin de la trombocitopoyesis (primaria, mieloptsica, anemia aplsica, sndromes mielodisplsicos, sndromes mieloproliferativos, supresin por txicos y medicamentos, etc.)
Trombocitopenia asociada a enfermedades autoinmunitarias
3. Inhibidores adquiridos de la coagulacin:
Enfermedades autoinmunitarias
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
Sndromes linfoproliferativos
Cncer
Postransfusin
4. Insuficiencia heptica (cirrosis, congestin heptica cardiognica, insuficiencia heptica aguda, etc.):
Disminucin de los factores de la coagulacin, principalmente los dependientes de vitamina K
Disminucin de inhibidores de la coagulacin
Fibrinlisis
Trombocitopenia
Disminucin en la depuracin de algunos medicamentos
5. Cncer:
Disfibrinogenemia hemorragpara
Trombocitopata
Trombocitopenia por quimioterapia
Trombocitopata por medicamentos
Erosin vascular por invasin cancerosa
Disecciones extensas en tejidos neoplsicos
Coagulacin intravascular diseminada crnica
6. Trastornos hematolgicos:
Leucemia promieloctica
Enfermedad hemorrgica del recin nacido
Paraproteinemias
Gammapatas monoclonales
7. Coagulacin intravascular diseminada:
Sepsis
Complicaciones ginecoobsttricas (aborto sptico)
Cncer
Traumas intensos
8. Insuficiencia renal:
Trombocitopata
Retardo en la depuracin de medicamentos (heparina de bajo peso molecular), antiinflamatorios no esteroideos, etc.)
ciar cuando el paciente consume AspirinaR o algn

otro antiagregante plaquetario.
La exploracin fsica ayuda a identificar padecimientos con tendencia hemorrgica, como signos de in-
280
(Captulo 23)
Cuadro 233. Diagnstico diferencial entre las enfermedades de la coagulacin y las de las plaquetas
Manifestaciones clnicas
Heridas superficiales, abrasiones
Hematomas espontneos
Hemartrosis
Heridas profundas
Petequias
Sitios de hemorragia
Enfermedades de la coagulacin
Enfermedades de las plaquetas
No excesivas
Profundos y diseminados
Comn
No controladas por presin
Profusas y prolongadas
Pequeos, superficiales y mltiples
Rara
Controladas por presin
Comunes
Tejidos profundos, msculos, articulaciones Epistaxis, menorragia, gastrointestinal
suficiencia heptica, nefropata, desnutricin, cncer,

mala absorcin intestinal, vasculitis, hemopatas malignas, como mielodisplasias y leucemias, etc.
El cuadro 233 muestra el diagnstico diferencial de
las manifestaciones clnicas, que permite orientar la
sospecha de coagulopata o trombocitopata.
Empleo de medicamentos que

pueden afectar la hemostasia
Existen numerosos medicamentos que pueden interferir
con la hemostasia, por lo que es conveniente contar con
una lista de los que toma el paciente. Se deber iniciar
el interrogatorio preguntando si recientemente fue sometido a algn tipo de tratamiento anticoagulante, anti
plaquetario, tromboltico, etc. Los medicamentos ms
empleados con estos fines son los anticoagulantes orales (acenocumarol y warfarina). Los antiagregantes plaquetarios ms empleados son la AspirinaR, el clopidogrel y la ticlopidina, pero en Mxico existen otros
menos conocidos, como el triflusal y el ibuprofeno, que
tienen un potente efecto antiagregante. En los pacientes
hospitalizados generalmente se usan anticoagulantes
por va parenteral, como las heparinas convencionales
y de bajo peso molecular. Se deber tener especial cuidado en los pacientes que recientemente hayan recibido
tratamiento tromboltico (estreptocinasa, activador tisular del plasmingeno y otros), cuyo efecto puede durar varias horas y causar serios problemas hemorrgicos si se practica una intervencin quirrgica en este
periodo, llamado de lisis sistmica. Recientemente se
introdujeron nuevos anticoagulantes y antiagregantes,
como los inhibidores del factor Xa, el factor IIa y las tienopiridinas.
Sin embargo, existen otros medicamentos que no son
identificados como antiagregantes plaquetarios, pero
que tienen efecto secundario sobre la funcin plaquetaria. Entre ellos se incluyen los antiinflamatorios no esteroideos, algunos calcioantagonistas y algunos b bloqueadores, debido a que determinados antiinflamatorios
inhiben tambin la ciclooxigenasa de las plaquetas; los

calcioantagonistas pueden bloquear el flujo de iones de
calcio de las plaquetas y los b bloqueadores pueden
inhibir la agregacin plaquetaria dependiente de catecolaminas. Los antidepresivos inhibidores de la captacin
de serotonina podran disminuir la funcin plaquetaria;1,2 se han asociado con hemorragia en ciruga ortopdica,3 revascularizacin coronaria4 y otras.5
Empleo de antiagregantes plaquetarios

en la etapa preoperatoria
AspirinaR
De todos los medicamentos mencionados anteriormente la AspirinaR es la causa ms frecuente de un defecto
adquirido en la funcin plaquetaria. En ocasiones los
pacientes ignoran si han tomado AspirinaR en algn
compuesto que contenga varios medicamentos, como
algunos antigripales y analgsicos. La AspirinaR inhibe la ciclooxigenasa de las plaquetas disminuyendo parcialmente la sntesis de tromboxano, uno de los mecanismos determinantes de la amplificacin en la respuesta
hemosttica. La AspirinaR la ingieren pacientes con
enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y
enfermedad arterial perifrica, pero tambin algunos
pacientes con enfermedades autoinmunitarias o simplemente como analgsicos. La AspirinaR no prolonga el
tiempo de hemorragia de manera significativa pero tiene un efecto aditivo en los trastornos subyacentes de la
hemostasia, como la enfermedad de von Willebrand, las
trombocitopatas hereditarias y los trastornos de la coagulacin. El efecto de una dosis de AspirinaR se prolonga durante siete das, debido a que inhibe en forma
irreversible a la ciclooxigenasa.
Varios estudios han demostrado que la AspirinaR incrementa el riesgo de hemorragia en la ciruga de corazn abierto6 e incrementa la frecuencia de reoperaciones7 y el consumo de transfusiones.8 En un estudio del
Servicio de Hematologa del Instituto Nacional de Cardiologa de Mxico se encontr que si la AspirinaR se

suspende antes de tres das previos a la ciruga no tiene
ningn efecto sobre la hemorragia, mientras que si se
haba administrado dentro de los tres das previos a la
ciruga la hemorragia se incrementa significativamente.9
El clopidogrel se emplea en Mxico desde hace aproximadamente una dcada. Es un inhibidor del receptor
de difosfato de adenosina (ADP) en la superficie de las
plaquetas, con lo cual disminuye uno de los mecanismos que incrementan la respuesta plaquetaria, ya que la
estimulacin del receptor de ADP es la primera etapa
para que se pueda expresar el receptor de fibringeno y
concluir la agregacin plaquetaria. El clopidogrel lo ingieren pacientes con padecimientos cardiovasculares y
cerebrovasculares, y con frecuencia se usa en combinacin con AspirinaR, lo que incrementa an ms el riesgo de hemorragia.
Numerosos estudios han demostrado que el clopidogrel incrementa la hemorragia antes de la ciruga cardiaca y en otros tipos de ciruga.1012 El clopidogrel tiene
un efecto acumulativo en el plasma y produce un significativo incremento en el tiempo de hemorragia.13 En
los pacientes con angina inestable es cuestionable si se
debe suspender la AspirinaR y el clopidogrel antes de
la ciruga. Se debe valorar el riesgo vs. el beneficio, ya
que algunos estudios indican que si se suspende antes de
la operacin se puede incrementar el riesgo de infarto en
los das siguientes.14 En el cuadro 234 se muestran los
medicamentos antitrombticos y las combinaciones
empleadas con ms frecuencia en algunas enfermedades trombticas; en el cuadro 235 se incluye un interrogatorio sugerido en la valoracin preoperatoria.
EVALUACIN PREOPERATORIA DE LA
HEMOSTASIA MEDIANTE PRUEBAS DE
LABORATORIO
Las pruebas de hemostasia tienen el objetivo de aportar

informacin para que el mdico haga un diagnstico
adecuado sobre una tendencia hemorrgica congnita o
adquirida. Permiten conocer el estado de la hemostasia
de cada paciente en particular, as como detectar precozmente alguna alteracin y tomar las medidas preventivas de una potencial complicacin hemorrgica; adems, las pruebas de laboratorio permiten seguir la
evolucin de la complicacin hemorrgica en caso de
que se presente y evaluar la mejora al tratamiento que
se indique. Se debe tener presente que la pruebas de coa-
281
Cuadro 234. Medicamentos antitrombticos

y combinaciones empleados con ms
frecuencia en diversas enfermedades
Medicamento
Patologa
AspirinaR
Clopidogrel
AAS + clopidogrel
HBPM
HBPM + ASS
ACO
ACO + ASS
Abciximab
Abciximab + ASS + CDGR
+ Hepr
Tirofibn
Tirofibn + ASS + Hepr +
CDGR
Estreptocinasa
atPIGr
Urocinasa
Heparina convencional
Hirudina
Argatrobn
Triflusal
Indobufeno
CI, EVC
Stents IC, EVC, CI
Stents IC, EVC, CI
Profilaxis, Tto TVP
SAAF, Emb, angina inestable
Prot Valv, ETEV, EVC
Prot Valv Card
SCA
SCA
SCA
SCA
IAM SCA
IAM, SCA, EVC
IAM, EVC, SCA
Mltiples patologas
SCA
TCIH
CI
CI
Estos frmacos pueden causar hemorragia durante procedimientos quirrgicos.

ASS: AspirinaR; HBPM: heparina de bajo peso molecular; Hepr:
heparina; CDGR: clopidogrel; atPlG: activador tisular del plasmingeno; IC: intracoronario; CI: cardiopata isqumica; EVC: enfermedad vascular cerebral; Tto: tratamiento; TVP: trombosis venosa
profunda; SAAF: sndrome de anticuerpos antifosfolpidos; Emb:
embarazo; Prot Valv Card: prtesis valvular cardiaca; SCA: sndromes coronarios agudos; IAM: infarto agudo del miocardio; TCIH:
trombocitopenia inducida por heparina.
gulacin slo son tiles en un porcentaje muy bajo de

pacientes; numerosos estudios han sugerido el escaso
valor predictivo que tienen cuando se realizan antes de
la ciruga. En un estudio de 500 pacientes en quienes se
practic tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y cuenta de plaquetas antes de la ciruga se identificaron primero los grupos de riesgo de hemorragia mediante la historia
familiar personal de hemorragia, as como la historia de
los medicamentos que alteran la hemostasia. Las alteraciones que se encontraron en el TP y el TTPA mostraron
una estrecha relacin con los que tenan riesgo de hemorragia detectado en la historia clnica.15 En otro estudio
de 828 pacientes programados para ciruga general no
cardiaca se revisaron las pruebas de hemostasia en la
etapa preoperatoria (TP, TTPA y plaquetas). Para cada
paciente en el que se encontraron anomalas en alguna
prueba se incluyeron dos controles de la misma ciruga
por edad y sexo que tenan resultados normales. La ciru-
282
(Captulo 23)
Cuadro 235. Interrogatorio sugerido en la visita preoperatoria

Evaluacin preoperatoria del riesgo hemorrgico
No. Registro:____________________
Nombre del paciente: ___________________________________________________
Edad: _______________ Sexo: ________________ Religin: __________________
S
Interrogatorio
No
1. En su familia existen personas que sangren con facilidad?

1.1. Especifique la rama genealgica:
2. Sabe usted de algn familiar cercano que tenga problemas de coagulacin?
3. Usted sangra con facilidad?
4. Cuando usted sufre una pequea herida, la hemorragia se detiene en un tiempo similar al de otras personas?
5. Sabe usted si sangr de ms al quitarle el cordn umbilical?
6. Le hicieron circuncisin?
S (pase a la siguiente pregunta)
No (pase a la pregunta No. 8)
7. Le han comentado si tuvo hemorragia abundante?
8. Lo han operado?
8.1. Qu tipo de ciruga?
a. Ciruga menor
b. Ciruga intermedia (cavidad abdominal)
c. Ciruga compleja (de trax, neurociruga)
9. Durante la ciruga ha sido un problema la coagulacin?
10. Se ha convertido en un problema la hemorragia?
11. Cuando usted mud los dientes, tard mucho en detenerse la hemorragia?
12. Cuando le han extrado piezas dentales, ha sangrado mucho?
13. Cuando le hacen limpieza dental, sangra mucho?
14. Sangra usted con frecuencia por la nariz?
14.1. Si la respuesta es afirmativa, es siempre de la misma narina?
15. Sangra usted por las encas?
16. Con frecuencia le aparecen moretones (equimosis)?
17. Sangra usted frecuentemente por el excremento o por la orina?
18. Sabe usted si padece del hgado?
19. Sabe usted si padece del rin?
20. Le han dicho a usted que no tiene buena coagulacin o que tiene las plaquetas bajas?
21. En los ltimos 10 das ha tomado AspirinaR o algn medicamento para el dolor?
Cul?__________________________________________________________
22. Toma usted medicamentos para controlar la presin? (buscar calcioantagonistas)
23. Toma usted antidepresivos?
Cul?__________________________________________________________
24. Ha tomado algn antibitico en los ltimos 10 das?
Cul?__________________________________________________________
ga mayor se defini como la que se asocia a hemorragia

significativa; slo se encontraron alteraciones en la
cuenta de plaquetas en 2.2% de los pacientes y TP y
TTPA anormal en 2.1%, lo que indica la baja frecuencia
de las alteraciones de la hemostasia en la poblacin sometida a ciruga general. Esos datos fueron suficientes
para hacer cambios en el plan de la anestesia en 36% de
los pacientes que tenan alguna alteracin en las pruebas. Las transfusiones de plaquetas y de plasma fueron
ms frecuentes en el grupo de los que tenan pruebas
anormales antes de la operacin, aunque no hubo diferencia en las complicaciones hemorrgicas entre quienes tenan pruebas anormales. La conclusin del estudio
es que la ciruga por s sola no constituye una indicacin
para las pruebas de coagulacin, sino que se deben seleccionar de acuerdo con la historia clnica sugestiva de
alguna tendencia hemorrgica. El valor de las pruebas
tambin ha sido estudiado en pacientes peditricos.16
Entre 416 nios sometidos a amigdalectoma a quienes
se les practicaron TP y TTPA antes de la operacin se

encontr que solamente 3% con TP prolongado y 8%
con TTPA prolongado tuvieron hemorragia en la ciruga. La conclusin es que las pruebas de coagulacin en
la etapa preoperatoria tienen poca sensibilidad y bajo
valor predictivo, por lo que los autores sugieren que estas pruebas no deben ser indicadas, a menos que exista
una historia clnica sugestiva de coagulopata.17 En un
metaanlisis de 384 pacientes sometidos a amigdalectoma se present hemorragia en 3.3% de los que tenan
pruebas normales y en 8.7% de los que tenan pruebas
anormales antes de la operacin; la conclusin es que no
hay diferencia en la tendencia hemorrgica entre las
pruebas de coagulacin anormales y las normales.18
As, se calcula una frecuencia de hemorragia perioperatoria en 3.3% y muerte por hemorragia en slo 0.1%.
Son de mayor utilidad los antecedentes personales del
paciente junto con la exploracin fsica; existe dificultad para evaluar el riesgo de hemorragia antes de la ciruga con las pruebas disponibles, como son el TP y el
TTPA. Algunos autores han sugerido que el tromboelastograma podra tener mayor utilidad, aunque se ha
comunicado que esta prueba no detecta la alteracin
plaquetaria inducida por el clopidogrel, ya que en un estudio el tromboelastograma fue normal en todos los pacientes que ingeran clopidogrel, pero 84% de ellos tenan inhibicin casi total de la agregometra plaquetaria
inducida con difosfato de adenosina.19 Es por ello que
el valor de las pruebas de rutina se ha cuestionado seriamente y se han propuesto alternativas con pruebas ms
especializadas. De cualquier manera, desde el punto de
vista legal puede estar justificada la prctica de al menos
una cuenta de plaquetas, el TP, el TTPA y posiblemente
el tiempo de hemorragia; esta ltima prueba slo podra
tener valor si se realiza mediante la tcnica de IvyMielke, a sabiendas de que se tienen muy pocas posibilidades de encontrarla alterada y de que los valores normales en las pruebas no aseguran que el paciente no tendr
hemorragia. Es necesario enfatizar que la manera ms
confiable de tratar de predecir una hemostasia normal
o una complicacin hemorrgica ser por la acuciosidad
283
y la extensin del interrogatorio, que debe abarcar desde

los antecedentes familiares hasta los medicamentos ingeridos unos das antes de la operacin. Las pruebas de
coagulacin se debern seleccionar slo una vez que se
haya agotado el interrogatorio. El cuadro 236 indica en
qu casos y qu pruebas se deben practicar.
En general el riesgo de hemorragia tiene tres categoras:
1. Es de riesgo bajo una ciruga sobre rganos no vitales, con diseccin limitada, sobre todo en sitios
quirrgicos expuestos sobre los que hay buena visibilidad y sobre los que se puede hacer compresin mecnica con facilidad (biopsias superficiales, de ganglio linftico, extracciones dentales
mltiples, etc.).
2. El riesgo de hemorragia es moderado en la ciruga
que se realiza sobre rganos vitales con una diseccin profunda sobre cavidades; en esta categora
se incluyen todas las cirugas que se realizan por
laparotoma, toracotoma y mastectoma.
3. El riesgo de hemorragia es alto en la ciruga sobre
cavidades profundas y estrechas con escasa visibilidad o en sitios en donde no se puede hacer compresin mecnica sobre tejidos altamente vascularizados o de difcil diseccin. Esto se aplica a las
cirugas que ya se sabe que se asocian a hemorragia o cuando se piensa que la hemorragia podra
comprometer el resultado de la operacin. A este
grado corresponden la mayor parte de los casos de
neurociruga, ciruga plstica y ciruga oftlmica,
as como las operaciones que ya se sabe que producen complicaciones hemorrgicas, como la ciruga de prstata, tejido que se sabe que tiene una
gran cantidad de activadores de la fibrinlisis que
sern estimulados durante la manipulacin o diseccin del rgano, con produccin de fibrinlisis
local y eventualmente fibrinlisis sistmica por
extensin.
Cuadro 236. Lineamientos para la evaluacin preoperatoria

de la hemostasia y pruebas de laboratorio a considerar
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Historia clnica y examen fsico negativos. Ciruga menor

Historia clnica y examen fsico negativos. Ciruga mayor
Historia sospechosa o confusa. Procedimiento con alto
riesgo de hemorragia
Historia fuertemente sugestiva de alteracin grave de
la coagulacin
No se requieren pruebas de coagulacin

Plaquetas, TTPA en busca de coagulopata
Plaquetas, TP, TTPA, TH
TH con ASS para descartar EvW. Pruebas para EvW.
Factores VIII, IX y XI para hemofilias A, B y C. TT para
disfibrinogenemia. Considerar pruebas de fibrinlisis
ASS: AspirinaR; TP: tiempo de protrombina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada: TH: tiempo de hemorragia; EvW: enfermedad de
von Willebrand.
284
La circulacin extracorprea (CEC) presenta un alto

riesgo de hemorragia, pero se analiza en otro captulo de
este mismo libro. En las cirugas de alto riesgo basta hacer una historia clnica cuidadosa, pero en las de moderado y alto riesgo es necesario aadir la cuenta de plaquetas, el TP y el TTPA. Si la historia clnica es negativa
de hemorragia y se va practicar una ciruga de bajo riesgo se puede prescindir de las pruebas de coagulacin; en
cambio, si la historia es poco confiable o confusa, conviene solicitar las pruebas antes mencionadas. En los
casos en que se va a practicar una ciruga complicada o
que puede comprometer la hemostasia conviene solicitar las tres pruebas, en especial si la historia sugiere una
tendencia hemorrgica. Cuando la historia clnica es altamente sugestiva de algn trastorno hereditario o adquirido de la hemostasia, adems de las tres pruebas
mencionadas se debe considerar la prctica de un tiempo de hemorragia, pruebas para enfermedad de von Willebrand o dosificacin especfica de algunos factores
de la coagulacin (VIII y IX).
Algunas situaciones especiales

Son cirugas de alto riesgo las que por s solas pueden
inducir una alteracin de la coagulacin; como ejemplos relevantes estn la ciruga de prstata, la ciruga
oncolgica sobre tejidos cancerosos con diseccin extensa y la ciruga del sistema nervioso central. En estos
tres casos es muy frecuente que se active el sistema fibrinoltico, por lo que es de primordial importancia no
dejar cogulos retenidos que favorezcan la fibrinlisis
local, ya que en estos casos el paso de los dmeros D y
los productos de disolucin de la fibrina a la circulacin
sistmica puede prolongar el tiempo de trombina (TT)
e interferir con la formacin de un cogulo estable. En
algunos casos ser necesario recurrir a medicamentos
fibrinolticos locales y sistmicos. En la ciruga obsttrica el desprendimiento prematuro de placenta ocasiona fibrinlisis primaria y un sndrome de desfibrinacin,20 que en muy corto tiempo puede producir una
grave hipofibrinogenemia en la paciente, quien requerir, adems de tratamiento antifibrinoltico, la reposicin del fibringeno mediante la aplicacin de liofilizado o crioprecipitados. Despus de ciruga cardiaca con
CEC los cogulos retenidos en el mediastino pueden ser
fuente de fibrinlisis local y sistmica, por lo que es importante retirarlos en forma precoz. Algunas enfermedades sistmicas pueden complicarse con hemorragia
grave despus de una ciruga; los pacientes con insuficiencia heptica tienen importantes alteraciones de la
hemostasia primaria21 y de la fase plasmtica de la coa-
(Captulo 23)
gulacin, por lo que debern ser cuidadosamente evaluados con las pruebas bsicas y con pruebas de fibrinlisis si es necesario, ya que el paciente con hepatopata
tiene una tenencia particular a desarrollar esta complicacin. En los pacientes urmicos existe disfuncin plaquetaria que se puede agravar con la administracin de
AspirinaR o algn otro medicamento antiplaquetario.
Los pacientes con mieloma mltiple cursan con diversos grados de paraproteinemia, la cual causa trombocitopata.22 En los pacientes con neoplasias malignas se
pueden presentar alteraciones en la sntesis y la estructura del fibringeno; se ha descrito una disfibrinogenemia que puede incrementar el riesgo de hemorragia.23
En los pacientes que han sido transfundidos en el pasado
o que tienen inmunopatas pueden existir inhibidores
especficos contra factores de la coagulacin; los ms
frecuentes son los antiVIII y antiIX, aunque tambin
se han descrito antiX y antiVII; podra haber inhibidores contra cualquier factor de la coagulacin. En el
cuadro 237 se muestran las pruebas de hemostasia para
evaluar la funcin de las plaquetas y la coagulacin, as
como las pruebas de fibrinlisis ms empleadas. Estas
pruebas se utilizarn en casos especiales y de preferencia en una estrecha comunicacin con el servicio de hematologa.
En la actualidad la tendencia es practicar la medicina
basada en la evidencia y en procedimientos que certifiquen la garanta de la calidad, por lo que ya numerosos
laboratorios e instituciones han logrado tales certificaciones. Independientemente del valor predictivo que puedan o no tener las pruebas, es necesario considerar las
condiciones de calidad en que se hayan realizado para
garantizar que el mdico tiene un resultado confiable y
preciso. La etapa preanaltica de las pruebas de coagulacin es fundamental para obtener exactitud y confiabili-
Cuadro 237. Pruebas de hemostasia

ms frecuentes
Pruebas para evaluar las plaquetas:
Cuenta de plaquetas
Tiempo de sangra
Agregometra plaquetaria
Pruebas de fase plasmtica:
Tiempo de tromboplastina parcial activado
Tiempo de trombina
Fibringeno
Dosificacin de factores
Pruebas de fibrinlisis:
Dmeros D, productos de disolucin de la fibrina, lisis
de euglobulinas

Cuadro 238. Fase preanaltica
de las pruebas de coagulacin
Condiciones del paciente durante la toma de muestra:

El paciente debe estar relajado
Se debe hacer de preferencia por la maana. Ritmos
circadianos
El estrs y el ejercicio estimulan la fibrinlisis y el factor
VIII
De preferencia sin torniquete:
Causa hemoconcentracin
Incrementa la fibrinlisis
Activa las plaquetas y los factores
Produce secrecin desde las plaquetas
Flujo libre, continuo
Recomendaciones al usar torniquete:
Ligero. Usarlo menos de 1 min o lo menos posible
Retirarlo tan pronto se obtenga la muestra
dad en los resultados de laboratorio de numerosos laboratorios y centros hospitalarios.

La fase preanaltica se escapa del control del laboratorio clnico y aun de los propios mdicos; se sabe que
el cuidado en la toma de la muestra condiciona la precisin de los resultados y que la mayora de los resultados
incorrectos no son resultado de errores en la etapa analtica que realiza el laboratorio. La etapa preanaltica incluye desde la toma de la muestra y su manejo hasta el
transporte al laboratorio. Hay numerosas condiciones
durante la toma de la muestra que pueden prolongar los
tiempos de coagulacin y causar confusin en el mdico
que las interpreta. Es necesario que los clnicos se familiaricen con las reglas y las recomendaciones para recolectar las muestras. En el cuadro 238 se muestran las
condiciones que pueden alterar el resultado de las pruebas de coagulacin.
Con frecuencia se toman muestras en el quirfano o
en la sala de recuperacin anestsica, por lo que es necesario insistir en las desventajas que tiene la toma de
muestras de los catteres, ya que stos contienen cogulos y estn recubiertos por fibrina y plaquetas que pueden aspirarse durante la toma de la muestra. Adems, las
muestras tomadas de catter contienen trazas de trombina y estn contaminadas por jugos tisulares o por medicamentos que hacen variar el pH; tambin pueden estar
diluidas con la propia solucin que se est instilando o
por los medicamentos administrados; algunas rutinas de
mantenimientos de catteres incluyen el lavado con heparina, la cual puede pasar inadvertida para el personal
que toma las muestras, pudiendo ser un factor que d
como resultado una prolongacin del TP, el TTPA y el
TT, as como una baja dosificacin de fibringeno. Hay
285
que insistir hasta donde sea posible en que las muestras

de coagulacin sean tomadas directamente de una vena
perifrica. Slo en casos extremos se puede recurrir a la
toma de catteres, en cuyo caso se deber suspender la
instilacin de cualquier solucin o medicamento, lavar
la lnea con solucin salina y desechar los primeros 5
mL de sangre; en caso de catteres largos puede ser necesario repetir este procedimiento. Ante la sospecha de
contaminacin con heparina se debe emplear un mtodo
para removerla o neutralizarla; se dispone de tubos con
heparinasa que se emplean para este propsito, adems
de que se recomienda mantener una estrecha colaboracin con el laboratorio clnico para garantizar la calidad
en la toma de la muestra. Siendo la toma de la muestra
una labor multidisciplinaria, se debe entrenar peridicamente a enfermeras, auxiliares de enfermera, qumicos, tcnicos de laboratorio, mdicos y estudiantes e
instalar polticas de control en cada laboratorio u hospital, as como revisar peridicamente las recomendaciones de los comits y sociedades de laboratorio clnico,
patologa clnica, qumica clnica y hematologa sobre
la manera de obtener las muestras para pruebas de coagulacin. Por otra parte, es necesario mantener la proporcin de sangre con el reactivo del tubo para las pruebas de coagulacin, que es de 9:1. Si se coloca una
cantidad menor de sangre el resultado mostrar tiempos
prolongados, y si se coloca una cantidad mayor de sangre los tiempos sern cortos. Otro factor que influye es
el hematcrito de los pacientes, particularmente en los
que viven a una gran altitud sobre el nivel del mar o que
tienen eritrocitosis secundaria a hipoxemia crnica
(neumopata, cardiopata, etc.). En estos casos el hematcrito mayor de 60% produce una disminucin de la
proporcin del plasma, que se ver excesivamente anticoagulado en el tubo con el reactivo que contiene. En el
caso de los pacientes anmicos, con hematcrito por debajo de 30%, el incremento en la proporcin del plasma
har que quede insuficientemente anticoagulado con el
reactivo del tubo. Por ello, en pacientes con hematcrito
mayor de 60% y menor de 30% se recomienda solicitar
al laboratorio clnico tubos especiales para pruebas de
coagulacin en los que se haya ajustado la cantidad del
reactivo al hematcrito del paciente. Otro factor de error
se debe al mtodo con que el laboratorio cronometra la
coagulacin; la mayor parte son mtodos pticos en los
que un rayo de luz detecta la formacin del cogulo en
el tubo. Habr error en el anlisis cuando la muestra no
tiene la transparencia del plasma total, debido a hemlisis, lipemia o hiperbilirrubinemia.
Finalmente, se debe mencionar que los tiempos de
coagulacin se practican a 37 _C, por lo que el resultado
no reflejar las alteraciones de los pacientes que se en-
286
cuentren bajo hipotermia. El pH cido afecta los resultados de las mismas pruebas.
Los beneficios que se obtienen al practicar las pruebas de coagulacin se ven slo en individuos con alteraciones francamente evidentes. Aunque este grupo de
pacientes es ms bien raro, el conocimiento de las anomalas en las pruebas permitir una respuesta rpida por
parte del mdico para hacer ajustes en el tratamiento anticoagulante antes de la ciruga, para predecir qu hemoderivados podran requerirse y para distinguir entre
una complicacin hemorrgica de origen mecnico por
hemostasis quirrgica insuficiente o por un verdadero
trastorno de la coagulacin. Adems, ante la presencia
de una complicacin hemorrgica en el transoperatorio
es de gran valor comparar las nuevas pruebas de coagulacin durante la complicacin con los valores que se tenan desde la etapa preoperatoria.
SIGNIFICADO E INTERPRETACIN DE
LAS PRUEBAS PREOPERATORIAS DE
LA HEMOSTASIA
En general hay dos maneras de hacer las pruebas de coagulacin: una es practicarlas en un laboratorio clnico y
la otra es realizarlas al pie de la cabecera del paciente,
como en el quirfano, la sala de terapia intensiva o la
sala de hemodinmica. La mayora se realizan de la primera forma; en ella estn incluidas la cuenta de plaquetas y las pruebas coagulomtricas (TP, TTPA, TT, cuantificacin de fibringeno y dosificacin de factores de
coagulacin). Estas pruebas tienen la ventaja de que
brindan informacin detallada sobre la capacidad del
paciente para la formacin de fibrina, la retraccin del
cogulo y la funcin plaquetaria. Las desventajas son
que implican ms tiempo en ser practicadas. A la segunda categora pertenecen el tiempo de hemorragia, que se
realiza en la piel del paciente, y las que se practican con
instrumentos en la cama del paciente, como el tromboelastograma, el tiempo de coagulacin en sangre total activada, el SonoclotR, la trombinografa y el PFA100.
De ellas el tromboelastograma se ha incorporado con
mayor frecuencia a las salas de quirfano y de recuperacin; las tres ltimas an no se han generalizado en Mxico. La ventaja de estas pruebas es que se tienen resultados en forma inmediata y son de gran utilidad en
algunos tipos de ciruga, como CEC, trasplante heptico, ciruga obsttrica y recuperacin posoperatoria. En
cuanto a los mtodos, existen recuentos, como es el caso
(Captulo 23)
de las plaquetas, o el tiempo en que se produce un cogulo in vitro, como TP, TTPA y FG, o pruebas que expresan el porcentaje de actividad, como son los factores
de coagulacin. La mayor parte de los tiempos de coagulacin que se practican en el laboratorio consisten en
observar el tiempo en que tarda en formarse un cogulo
de fibrina en el plasma recalcificado y libre de plaquetas, al que se aade una tromboplastina completa (TP),
una tromboplastina parcial (TTPA) o directamente
trombina (TT) o fibringeno (FG).
Pruebas de hemostasia primaria

(nmero y funcin de las plaquetas)
Cuenta de plaquetas
La cuenta de plaquetas forma parte de la biometra hemtica, la cual es una prueba de fcil y rpido acceso.
Normalmente deben existir de 150 000 a 450 000 plaquetas por microlitro, aunque una cuenta por arriba de
100 000/mL es hemosttica si no hay otros factores que
interfieran con la funcin de las plaquetas. El cuadro
239 muestra los grados de trombocitopenia de acuerdo
con los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud. La trombocitopenia grado I generalmente es asintomtica y slo se descubre accidentalmente en un examen de laboratorio. En la trombocitopenia grados II y
III existe hemorragia fcil y puede haber epistaxis e hipermenorrea, aunque la hemorragia no es grave. Por debajo de 20 000 plaquetas/mL puede aparecer espontneamente prpura con equimosis y petequias. La
trombocitopenia menor de 10 000/mL puede ocasionar
hemorragia gastrointestinal o del sistema nervioso central grave o fatal. En trminos generales se recomienda
que una ciruga se realice con un mnimo de 100 000
plaquetas/mL, aunque algunas situaciones de gravedad
o urgencia se pueden llevar a cabo con cifras menores,
siempre y cuando se tengan disponibles transfusin de
plaquetas, de preferencia por afresis. La deteccin de
una trombocitopenia moderada puede ser el primer dato
de otros padecimientos o situaciones que causan trom-
Cuadro 239. Clasificacin de la

trombocitopenia segn la Organizacin
Mundial de la Salud
Grado
Cuenta de plaquetas mL
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
75 000 a 99 000
50 000 a 74 000
25 000 a 49 000
< 25 000

bocitopenia, tales como hiperesplenismo asociado a insuficiencia heptica, hipertensin portal, accin de medicamentos, hipoplasia de la mdula sea, infecciones
de diversa ndole, enfermedades autoinmunitarias o
neoplsicas, etc.
Tiempo de hemorragia
Es una prueba que en Mxico se solicita con mucha frecuencia sin tener la seguridad de que sus resultados sean
confiables. La mayor parte de los laboratorios clnicos
de nuestro pas la practican mediante la tcnica de
Duke, descrita en 1910. Esta prueba es obsoleta y ha
sido reemplazada con la tcnica de IvyMielke. Si no se
tiene la seguridad de que se practique con esta tcnica
resulta intil solicitarla por el antiguo mtodo, que consiste en practicar un pinchazo con lanceta en el pulpejo
de algn dedo o en el lbulo de la oreja, y cuantificar con
un cronmetro el tiempo en que cesa la hemorragia. La
prueba no est estandarizada, por lo que se debe abandonar su empleo. Resulta ms confiable la tcnica de
IvyMielke, que se realiza con una lanceta calibrada en
la que estn controladas tanto la longitud y la profundidad de la incisin como la presin capilar para cuantificar el tiempo de hemorragia. Esta prueba se prolonga
con una cuenta de plaquetas menor de 100 000/mL, por
lo que slo se debe realizar en individuos con una cuenta
normal de plaquetas. La prueba se prolonga en casos de
disfuncin plaquetaria. No es sensible para detectar la
accin de la AspirinaR, pues tiene muy bajo ndice predictivo; sin embargo, es muy sensible para la accin del
clopidogrel. No se conoce su verdadero valor en otros
medicamentos con accin antiplaquetaria. Otras causas
de tiempo de hemorragia prolongado son las trombocitopatas hereditarias y adquiridas.
Pruebas de coagulacin (fase

plasmtica de la hemostasia)
Esta prueba se realiza en plasma al que se le ha retirado
el calcio mediante citrato de sodio y que ha sido desprovisto de plaquetas. Se mide el tiempo en que aparece el
cogulo despus de que se aaden cloruro de calcio y
tromboplastina entera. Cabe mencionar que la tromboplastina entera es un extracto total, generalmente obtenido del cerebro del conejo y, con menos frecuencia, del
cerebro o la placenta humanos, que activa el factor VII
de la coagulacin, con lo que explora la va extrnseca
287
de esta funcin, a saber, los factores VII, V, X, II y I. Su

valor generalmente va de 10.5 a 14 seg, dependiendo de
la sensibilidad de cada reactivo. Se prolonga con la ingesta de anticoagulantes orales, en la sobredosis de heparina, en casos de insuficiencia heptica an muy precoz o en deficiencias adquiridas o congnitas de los
factores mencionados, as como ante la presencia de algn inhibidor contra los mismos factores. En general se
debe evaluar el resultado comparndolo con el de la
prueba hecha en un plasma normal sea un control comercial o de donadores sanos voluntarios; a esta
prueba se le llama testigo. Se obtiene el cociente dividiendo el resultado del paciente entre el resultado del
testigo y se considera un margen de seguridad por abajo
de 1.5. El resultado en el ndice Internacional Normalizado slo se utiliza en pacientes que ingieran anticoagulantes orales y cuyos valores de seguridad estn por debajo de 2 en procedimientos menores y abajo de 1.5 en
cirugas mayores.
Tiempo de tromboplastina parcial activado
En esta prueba el reactivo fundamental es una tromboplastina parcial o incompleta que se obtiene de la extraccin de fosfolpidos de cerebro de conejo mediante alcohol o acetona. Esta fraccin liposoluble no puede
reaccionar con el factor VII de la coagulacin, porque
al carecer del factor tisular no es una tromboplastina
completa. Por lo tanto, es un error llamarlo tiempo parcial, ya que la palabra parcial se refiere a lo incompleto de la tromboplastina y no a una fraccin de tiempo.
Esta prueba mide el tiempo que tarda en coagular el
plasma, previamente decalcificado y desprovisto de
plaquetas, una vez que se aade una sustancia activadora de la coagulacin, que puede ser caoln, slica micronizada, cido elgico u otros. La sustancia activadora
tiene el objetivo de estandarizar la intensidad con que se
inicia la coagulacin in vitro para evitar variaciones que
dependan del recipiente que contiene la muestra. En la
actualidad prcticamente todos los laboratorios practican un TTPA y no un TTP. La diferencia es que en este
ltimo no se usaba una sustancia activadora y produce
tiempos muy largos con resultados muy variables. Adems del activador, el reactivo que se aade contiene los
fosfolpidos liposolubles (tromboplastina parcial), denominados cefalina, que tienen la finalidad de estandarizar los fosfolpidos que en circunstancias fisiolgicas
(in vivo) proporcionan las plaquetas del individuo. La
variacin en la cuenta de plaquetas de cada paciente
producira variaciones en los resultados del TTPA, razn por la que se ha optado por eliminar completamente
las plaquetas de la muestra y sustituirlas por una con-
288
centracin conocida de cefalina. Finalmente, al aadir

el cloruro de calcio se completan todos los componentes
necesarios para que ocurran las reacciones de coagulacin que se iniciaron con la activacin del factor XII
producida por el activador empleado en el reactivo.
Cada laboratorio debe proporcionar sus propios valores
de referencia que, en trminos generales, van de 28 a 36
seg, de acuerdo con la sensibilidad de cada reactivo. El
TTPA explora los factores de la va intrnseca y comn
de la coagulacin que son prcticamente la totalidad del
sistema (XII, XI, X, IX, VIII, V, II y I). Con esta prueba
no se exploran los factores VII y XIII. Se prolonga en
casos de deficiencia congnita o adquirida de estos factores, como las hemofilias A, B, y C, la insuficiencia heptica avanzada, la coagulopata por consumo, la coagulopata por dilucin o la presencia de inhibidores,
como el anticoagulante lpico o inhibidores especficos. En caso de sospecha de alguna otra coagulopata es
conveniente llamar al hematlogo para practicar un grupo de pruebas especiales de coagulacin y establecer el
diagnstico.
Consideraciones especiales
Se debe recordar que no todas las enfermedades hemorragparas afectan las pruebas de coagulacin. En el
caso de las hemofilias leves o moderadas en ocasiones
se encuentran los tiempos de coagulacin normales. Algunas deficiencias no producen hemorragia anormal, en
particular las deficiencias de factor XII y algunas de factor XI. Generalmente la actividad de los factores de coagulacin es hemosttica por arriba de 40% y slo habr
que considerar los casos en que, por efecto de hemodilucin, alguna deficiencia preexistente pueda agravarse
para hacer disminuir la actividad de determinado factor
a valores de riesgo hemorrgico. La deficiencia de factor XIII no se detecta en ninguna de las pruebas coagulomtricas (TP, TTPA y TT), slo practicando la prueba
(Captulo 23)
de solubilidad del cogulo en urea. El cuadro 2310
muestra algunos trastornos hemorrgicos que podran
pasar inadvertidos debido a que no siempre afectan las
pruebas de hemostasia.
CLASIFICACIN PREOPERATORIA
DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
El equipo mdico y quirrgico que toma la decisin de

llevar a un paciente a ciruga deber preguntarse antes
de realizarla si el sistema hemosttico de ese paciente en
particular responder al reto quirrgico o si existe algn
tipo de insuficiencia en las diferentes etapas fisiolgicas
de la hemostasia: vascular (vasculitis lpica, fragilidad
capilar, estados de desnutricin, atrofia de la piel, prpura senil, etc.), de las plaquetas o de la coagulacin.
Tambin se deber preguntar si la respuesta hemosttica
del paciente se ver interferida por factores como medicamentos con accin antiplaquetaria, de la dieta o del
entorno fisiolgico donde ocurre la coagulacin (hemodilucin, hipotermia, hipocalcemia y acidosis), o si tendr que afrontar algn tipo de hemorragia incontrolable.
Para ello se han hecho intentos por calcular el riesgo de
hemorragia antes de la ciruga. El cuadro 2311 muestra
los tipos de ciruga que corresponden a riesgo bajo, moderado y alto de hemorragia. Cuando se realiza una ciruga de bajo riesgo, como la escisin de un ganglio linftico superficial, basta con indagar la historia clnica
hemorrgica. Para las cirugas de riesgo moderado o
alto se ha recomendado practicar adems de la historia el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y la cuenta de plaquetas. Si la historia
clnica es sugestiva de trastorno de la hemostasia es con-
Cuadro 2311. Escala de evaluacin

del riesgo hemorrgico preoperatorio
Riesgo
Cuadro 2310. Algunos trastornos

de la hemostasia que no afectan las
pruebas de rutina de laboratorio
Enfermedad de von Willebrand
Trastornos de la coagulacin hereditarios leves o moderados (deficiencia de factor XI)
Portadores heterocigotos de coagulopatas hereditarias
Algunos tipos de disfibrinogenemia
Prpura telangiectsica hereditaria
Vasculitis
Prpuras alrgicas o vasculares
Bajo
Moderado
Alto
Tipo de ciruga
Ejemplo
rganos no vitales
Diseccin limitada
Sitio quirrgico
expuesto
rganos vitales
Diseccin profunda o
extensa
Hemorragia frecuente que probablemente comprometer el resultado de la ciruga
Biopsia ganglio linftico

Extraccin dental
Laparotoma
Toracotoma
Mastectoma
Neurociruga, ciruga
plstica, prosttica, oftlmica y hemosttica, circulacin extracorprea

veniente solicitar la opinin de un especialista en hemostasia y trombosis, y agregar pruebas especiales:
tiempo de hemorragia, pruebas para enfermedad de von
Willebrand y dosificacin de los factores VIII, IX, XI
y XIII.
Cirugas de alto riesgo

Existen algunos tipos de ciruga que ya se sabe que causarn hemorragia abundante, en especial las que se realizan en cavidades profundas, en sitios de difcil compresin mecnica o en tejidos con gran actividad
fibrinoltica. Una de ellas es la ciruga de prstata, la
cual se ha relacionado con hemorragia abundante. El
mecanismo pudiera consistir en un incremento de la fibrinlisis local por manipulacin del tejido de las vas
urinarias bajas. Existen numerosas medidas para controlar esta complicacin, que van desde la irrigacin con
soluciones fras hasta el empleo de diferentes sustancias
de accin local e irrigacin con medicamentos antifibrinolticos. Los dos ms empleados son el cido tranexmico y el cido psilonaminocaproico. Cuando la hemorragia no responde a estas medidas se emplean
medicamentos hemostticos sistmicos, entre los que se
incluyen los concentrados de factores de coagulacin y
los antifibrinolticos. En el caso de la oncociruga el
problema puede ser ms complejo, ya que el paciente
con cncer tiene un desequilibrio entre el sistema procoagulante y el sistema anticoagulante natural; en especial se puede activar la fibrinlisis en neoplasias, como
la leucemia aguda, sobre todo promieloctica, el cncer
de pulmn, de estmago, de pncreas, de colon y recto,
de mama, de prstata, de ovario y de cerebro, y en el osteosarcoma, el melanoma maligno y el mieloma mltiple.24 Adems de la fibrinlisis, en el hepatocarcinoma
puede existir disfibrinogenemia. El cncer tambin
puede cursar con coagulacin intravascular diseminada
crnica, trombocitopenia por mieloptisis o interaccin
de medicamentos y otras causas, insuficiencia heptica
por metstasis o toxicidad por medicamentos, etc. En
estos casos se pueden presentar complicaciones trombohemorrgicas que van desde la enfermedad tromboemblica venosa hasta la hemorragia masiva, la cual
ocurre en los extensos lechos cruentos que dejan las cirugas radicales y que llevan a una hemorragia capilar
(hemorragia en capa) de muy difcil control. Para ello
se han empleado hemostticos locales, como las gomas
de fibrina, las combinaciones de fibrina y trombina, los
antifibrinolticos locales, el empleo de transfusiones de
plasma y plaquetas, y la aplicacin de concentrados de
factores, aprotinina y antifibrinolticos. Tambin puede
289
haber un incremento de la actividad fibrinoltica en los

pacientes con amiloidosis y con insuficiencia heptica,
la cuales se agravan durante el trasplante heptico. En
el caso de la neurociruga las caractersticas del tejido
nervioso no permiten el colapso de los vasos sanguneos
y menos la compresin mecnica intensa o el empaquetamiento, lo que produce hemorragia abundante de difcil control que puede requerir medidas teraputicas similares a las descritas anteriormente.
Un apartado especialmente complejo es el de la hemorragia ginecoobsttrica, que puede ser causa de 25 a
30% de todas las muertes maternas. En EUA hasta 17%
de las muertes relacionadas con el embarazo son debidas a hemorragia. Se calcula que ocurre un caso de hemorragia posparto que pone en peligro la vida en cada
1 000 partos. Las complicaciones derivadas de esta hemorragia grave incluyen sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, necrosis de la pituitaria, choque y
coagulopata por hemodilucin. Los principales factores de riesgo se pueden presentar desde la etapa anteparto, durante el parto y en el posparto inmediato. El primer
periodo se define como hemorragia del tracto genital
despus de las 24 semanas de gestacin y las principales
causas son anomalas placentarias, en especial placenta
previa y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Las complicaciones son graves e incluyen el
estado de choque materno, el riesgo de parto prematuro,
la hipoxia fetal y la muerte sbita fetal. Durante el parto
se puede presentar hemorragia por ruptura uterina, ya
sea durante el trabajo de parto o durante los procedimientos quirrgicos, como la aplicacin de frceps o la
cesrea. Los factores de riesgo incluyen ciruga uterina
previa, traumatismos, anomalas congnitas del tero,
parto distcico, medicamentos uterotnicos e implantaciones anormales de la placenta. La hemorragia posparto ocurre durante las siguientes 24 h y origina una
gran mortalidad y morbilidad maternas. Generalmente
se debe a atona uterina, restos placentarios retenidos,
laceraciones y traumas del tracto genital, y coagulopata
por dilucin. El personal ginecoobsttrico y de anestesia que atienden a estas pacientes debe estar preparado
para afrontar estas potenciales complicaciones, con medidas que van desde el tratamiento de la atona uterina
(oxitocina, metergina, misoprostol y prostaglandina E)
hasta la aplicacin de taponamientos, suturas compresivas en el tero, embolizacin por arteriografa, ligaduras de las arterias regionales e histerectoma. Adems,
habr que manejar la prdida del volumen hemtico con
una ptima reposicin de hemoderivados. En casos de
hemorragia que comprometan la vida se puede emplear
factor VII recombinante.2527 En el sangrado asociado
a desprendimiento prematuro de placenta se puede pre-
290
sentar un sndrome de desfibrinizacin aguda por fibrinlisis primaria o secundaria. Tambin la atona del tero, la placenta acreta y los grandes desgarros uterinos
pueden ser causa de hemorragia mayor o masiva que
obligan a una serie de medidas similares a las anteriores
y que pueden culminar en la histerectoma.
Casos especiales
Algunas enfermedades sistmicas producen tendencia
hemorrgica incrementada, como la uremia, que produce trombocitopata; sta se puede agravar por medicamentos, como los antiagregantes plaquetarios o la heparina de bajo peso molecular, que en el caso de
insuficiencia renal crnica hacen necesario ajustar la
dosis. En la insuficiencia heptica existe una deficiencia
mltiple de factores, incluyendo los dependientes y los
no dependientes de vitamina K; en los casos avanzados
se agrega la hipofibrinogenemia, adems de una tendencia a la fibrinlisis que puede provocar complicaciones hemorrgicas durante y despus de la ciruga. En el
caso del trasplante heptico se debe saber que la hemostasia pasa rpidamente por varias etapas que van desde
las alteraciones propias de la insuficiencia heptica en
el preoperatorio hasta una etapa anheptica que ocurre
al ser retirado el hgado del paciente y antes de reconectar el rgano trasplantado. En esa etapa el fibringeno
puede disminuir prcticamente a cero y generar complicaciones hemorrgicas graves. Una vez que se reperfunde el rgano trasplantado se restablece la coagulacin
en las siguientes horas; las complicaciones hemorrgicas que se presenten podran estar relacionas con la disfuncin del injerto, el procedimiento quirrgico, los
medicamentos, etc. En el mieloma mltiple la paraproteinemia puede generar una tendencia hemorrgica y
alterar la funcin plaquetaria y las pruebas de coagulacin. En las enfermedades autoinmunitarias se pueden
presentar inhibidores adquiridos contra uno o varios
factores de la coagulacin. Estos casos en particular son
muy graves, sobre todo cuando hay inhibidores de los
factores VIII, IX, V y X, y con menos frecuencia de factor II. Esos inhibidores tambin se han descrito despus
de hacer transfusiones sanguneas, por lo que habitualmente el mdico o el cirujano no piensan en esa posibilidad. El diagnstico es difcil y requiere una prueba de
laboratorio de coagulacin con experiencia en el rastreo
de inhibidores, ya que pueden ser dependientes del
tiempo y la temperatura. El caso del inhibidor lpico es
(Captulo 23)
diferente, ya que habitualmente no produce complicaciones hemorrgicas, a pesar de que el TTPA se prolonga; este inhibidor, tambin llamado anticoagulante lpico, se asocia ms a trombosis y se ha encontrado en
diversas enfermedades autoinmunitarias, como el lupus
eritematoso sistmico, el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y otras afecciones, as como en cncer, enfermedades inmunoproliferativas, infecciones y en asociacin a diversos medicamentos, como la hidralazina,
la procainamida y la fenitona. Los pacientes con anticoagulante lpico podran sangrar cuando a este fenmeno se sume otro defecto de la hemostasia, como
trombocitopenia, trombocitopata, uremia, medicamentos antiagregantes plaquetarios y la presencia de
otros inhibidores especficos de la coagulacin.
Una situacin compleja se presenta cuando se debe
practicar una ciruga de urgencia despus de que el paciente recibi un tratamiento tromboltico, en especial
en los sndromes coronarios agudos, ante la falla de la
reperfusin farmacolgica y mecnica. En esos casos
los pacientes han recibido numerosos medicamentos
antitrombticos: AspirinaR, clopidogrel, inhibidores
de la glucoprotena IIb/IIIa, alguna heparina, que puede
ser de bajo peso molecular o convencional, y trombolticos. En el caso de los trombolticos sistmicos se produce el llamado estado ltico sistmico, caracterizado por
una disminucin del fibringeno, una reduccin de los
factores V y VIII, un incremento de los productos de digestin del fibringeno y la inhibicin de la funcin plaquetaria; en esa situacin se presenta la necesidad de llevar al paciente a quirfano para una revascularizacin
quirrgica de urgencia. Si es posible, se puede intentar
revertir el estado postromblisis mediante la administracin de antifibrinolticos y corregir la hipofibrinogenemia con crioprecipitados y la trombocitopata con
concentrados o afresis de plaquetas. El equipo quirrgico debe estar informado y preparado para afrontar una
grave complicacin hemorrgica que podra comprometer el resultado de la ciruga. Esos casos se relacionan
con elevados consumos de hemoderivados y podran
requerir tratamiento con concentrado de factores o aplicacin de factor VII recombinante. Desde la etapa preoperatoria el equipo quirrgico debe contemplar la diversidad de medidas teraputicas que podran usarse en
caso de hemorragia quirrgica, incluyendo los hemoderivados, los medicamentos hemostticos y los concentrados de factores o factores recombinantes, as como
las medidas locales de compresin, suturas, embolizaciones, ciruga hemosttica, gasas con fibrina, taponamientos y otros.
291
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292
(Captulo 23)
Captulo
24

del paciente obeso y obeso mrbido
Efran Peralta Zamora
INTRODUCCIN
En consecuencia, es deber de todo anestesilogo en

nuestro pas conocer el manejo perioperatorio de este
tipo de pacientes y tratar de prever todas las posibles situaciones que se nos plantean al realizar un evento anestsico quirrgico, est o no relacionado con la ciruga
baritrica. La obesidad es un factor de predisposicin de
patologas graves bien definidas y de un riesgo perioperatorio significativamente mayor en trminos de morbimortalidad,6,7 as como tambin es una patologa con
cambios anatomofisiolgicos, ahora ms estudiados y
mejor comprendidos,8 que plantean retos en ocasiones
sumamente difciles de superar para el anestesilogo.
Un alto porcentaje de la poblacin mexicana se ha visto

afectada por la obesidad. No se requieren estudios epidemiolgicos complejos para darse cuenta de que la poblacin de obesos ha ido aumentando considerablemente en los ltimos aos. Los registros de la Encuesta
Nacional de Salud1 indican que cerca de 4.5 millones de
nios tienen sobrepeso y ms de 6 millones padecen
obesidad; aproximadamente 42.5 millones son mayores
de 20 aos de edad. De 1980 a la fecha el porcentaje de
personas con sobrepeso y obesidad se ha triplicado, y se
ha observado un importante aumento en la poblacin infantil con ms de 700 nios al ao diagnosticados con
diabetes del adulto, as como una creciente demanda por
su tratamiento a cualquier edad.2,3 En 2006, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Mxico ocupaba el segundo lugar a nivel mundial en sobrepeso y
obesidad.4,5 Actualmente se presume que ocupa el primer lugar.5
Lo anterior conduce a dos puntos importantes en el
mbito anestesiolgico y de la medicina perioperatoria:
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La palabra obeso viene del latn obesus (persona que

come mucho). Obesidad significa exceso de grasa corporal. Pero ms all de una descripcin de la configuracin y armona corporal de un individuo, la obesidad
a nivel mdico define un desequilibrio dependiente de
la relacin aporteconsumo calrico y realiza correlaciones entre la cantidad de grasa corporal y las consecuencias a nivel fisiolgico y metablico de los pacientes. La OMS define el sobrepeso y la obesidad de
acuerdo con un parmetro actualmente aceptado a nivel
mundial: el ndice de masa corporal (IMC), el cual es
calculado como el producto de dividir los kilogramos de
peso entre los metros de estatura al cuadrado (kg/m2).9
Un paciente se define con sobrepeso cuando el ndice
es superior a 25 kg/m2 (OMS) y como obeso cuando dicho ndice es superior a 30 kg/m2 (OMS, 1995).
1. Es muy probable que su prximo paciente tenga

sobrepeso u obesidad.
2. Ser ms frecuente la necesidad de lidiar con los
problemas y las complicaciones relacionados con
el sobrepeso y la obesidad, que solan ser tomados
en cuenta muy poco. En otras palabras, se tendr
que crear conciencia y tomar las precauciones pertinentes ante el reto que representa, si es que no sola hacerse.
293
294
El resultado de este ndice se puede clasificar en varios niveles, que definen el grado de obesidad del individuo (Gua publicada por los Institutos Nacionales de
Salud de EUA, 2003):
S Clase I (obesidad): IMC de 30 a 34.9 kg/m2.
S Clase II (obesidad mrbida): IMC de 35 a 39.9
kg/m2.
S Clase III (obesidad extrema): IMC > 40 kg/m2.
La denominacin de obesidad mrbida se considera a
partir de IMC mayores de 35 kg/m2. La superobesidad
se define con un IMC mayor de 55 kg/m2.9
Si bien el IMC tiene una correlacin de morbilidad
muy bien definida (un IMC mayor de 30 kg/m2 incrementa la morbimortalidad en forma importante), no discrimina si el sobrepeso proviene de tejido graso o muscular. En Mxico se considera a nivel clnico que el
sobrepeso se define con un IMC mayor de 27 kg/m2 en
los hombres y un IMC mayor de 25 kg/m2 en la mujeres.
Esto se debe a la baja estatura promedio de nuestra poblacin.5
CARACTERSTICAS, CONSIDERACIONES
Y PARTICULARIDADES DEL PACIENTE
OBESO
Consideraciones acerca de la
obesidad y la obesidad mrbida
Ser obeso no slo implica tener sobrepeso y una gran
masa adiposa. Ms all de la apariencia fsica hay implicaciones fisiolgicas a todo nivel. El acmulo de grasa
y las alteraciones consecuentes tienen afecciones a nivel sistmico y en mltiples rganos blanco, las cuales
pueden enmascarar cuadros y patologas graves o dificultades tcnicas insospechadas.
Riesgos respiratorios
La sobrecarga adiposa a nivel torcico y abdominal incrementa la dificultad de ventilacin en estos pacientes.
Aun las personas jvenes no fumadoras y sin patologa
agregada tienen modificaciones en la ventilacin, que
afectan la distensibilidad, los volmenes y la relacin
ventilacinperfusin.11
El cuadro 241 resume las alteraciones observadas
en este tipo de pacientes.1214
(Captulo 24)
Cuadro 241. Resumen de las alteraciones
ventilatorias frecuentes en los pacientes
obesos1114
Parmetro ventilatorio
VRE
Volumen residual
CRF
Distensibilidad toracopulmonar
VMM
Disminucin de CRF +
aumento del volumen
sanguneo intratorcico
Alteraciones circulatorias
+ vasoconstriccin pulmonar hipxica
Flujo espiratorio
Volumen espiratorio
mximo por segundo
(FEV1) y relacin
FEV1/CV
Alteracin detectada en los

pacientes obesos
Disminuido. Proporcional a la
sobrecarga ponderal hasta
60%
Normal o ligeramente disminuido
Disminuye 20% con un IMC
> 30
Disminuida. Hay aumento
del trabajo respiratorio
Aumento del gasto de oxgeno de la ventilacin
Menor capacidad de suministro de oxgeno por ventilacin cuando aumenta la
demanda ventilatoria
Disminuida. Menor capacidad de respuesta al
aumento de demanda ventilatoria
Baja relacin ventilacin
perfusin. Aumento de
cortocircuito pulmonar
Alta relacin ventilacinperfusin. Aumento del espacio muerto
Normal
Normal
Los estudios son diferentes entre s, por lo que aqu se muestra un

resumen de las anomalas detectadas ms frecuentes con fines de
informacin prctica. VRE : volumen de reserva espiratoria; CRF:
capacidad residual funcional; VMM: ventilacin mxima por minuto;
FEV1: volumen espiratorio mximo por segundo; CV: capacidad vital.
La consecuencia de todas estas modificaciones es la

hipoxemia crnica. Taylor y col. encontraron una PaO2
de 70 a 60 mmHg en obesos en medicin basal.15
La hipoventilacin alveolar del obeso (sndrome de
hipoventilacin del obeso), tambin conocida como
sndrome de Pickwick, es poco frecuente. Los pacientes
presentan somnolencia, respiracin peridica, hipoventilacin, poliglobulia e hipertrofia ventricular derecha.
La distensibilidad toracopulmonar se disminuye hasta
60%. En general la capacidad de respuesta hiperventilatoria se encuentra muy disminuida. Las pruebas de funcin ventilatoria muestran una reduccin importante de
la ventilacin mxima por minuto.16 Estos pacientes tienen hipertensin pulmonar por vasoconstriccin hipxica crnica, con un aumento del trabajo respiratorio.
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente obeso y obeso mrbido

Se sospecha que este sndrome tiene algn componente
de tipo central.
En resumen, en general las alteraciones ventilatorias
de los pacientes obesos son moderadas. Se encuentra
evidentemente disminuido el volumen de reserva espiratoria y rara vez hay hipoxemia menor de 70 mmHg.
Si se encuentran alteraciones importantes u otras distintas en las pruebas de funcin respiratoria, se debe buscar
un origen diferente a la obesidad (enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, infeccin, etc.).11
Efecto de la postura en la ventilacin
Con la posicin de decbito dorsal la capacidad residual
funcional disminuye drsticamente, debido al desplazamiento ceflico del diafragma y las vsceras abdominales.17 La capacidad de cierre es el volumen al cual las
vas areas de pequeo calibre se colapsan y se mantiene constante. Sin embargo, debido a la relacin entre la
capacidad residual funcional y la capacidad de cierre, al
disminuir la primera hay riesgo de atelectasias e hipoxemia (figura 241).11
Con la posicin en decbito dorsal aumenta el flujo
sanguneo intratorcico, con incremento del cortocir-
Paciente
no obeso
V
C
Obeso Obeso en
Obeso
despierto decbito
de pie
o dorsal anestsiado
CFR
CFR
CFR
CFR
CC
CFR CPT
Volumen residual
PaO2
Figura 241. Modificaciones en la capacidad funcional residual y relacin con el volumen de cierre en el paciente obeso
y en el paciente obeso anestesiado. El obeso anestesiado,
manejar una capacidad residual funcional ms baja incluso que estando despierto. El volumen de cierre queda por
arriba del volumen corriente, incluso en pacientes obesos
en decbito sin anestesiar, provocando colapso de vas areas de pequeo calibre y formacin de atelectasias. La
PaO2 disminuye de manera progresiva y paralela a la disminucin de la diferencia CFRVC. Modificado de la referencia 11. CFR: capacidad residual funcional; CPT: capacidad
pulmonar total, CC: capacidad de cierre, PaO2: presin arterial de oxgeno: VC: volumen corriente.
295
cuito pulmonar y disminucin de la distensibilidad pulmonar, lo que produce un aumento del trabajo ventilatorio y del consumo de oxgeno.18
Modificaciones ventilatorias en pacientes
obesos bajo efectos de anestesia
Como si todas las alteraciones anteriores no fueran
poco, hay consideraciones que se deben tomar en cuenta
en la funcin ventilatoria de los obesos bajo efecto anestsico. La disminucin del tono muscular de los msculos involucrados en la ventilacin favorece la cefalizacin del diafragma y el contenido abdominal, lo cual
representa una disminucin adicional de la capacidad
residual funcional, misma que puede llegar incluso a
51% en pacientes con un peso medio de 152 kg.19
Como se mencion, esto afecta de manera importante la relacin con la capacidad de cierre, aumentando
la resistencia de las vas respiratorias y favoreciendo la
formacin de atelectasias.
Los pacientes obesos en ventilacin mecnica tienen
un desfasamiento de la relacin ventilacin perfusin,
pues las reas perfundidas se ubican en zonas declives,
mientras que las regiones ventiladas se distribuyen preferentemente en las zonas superiores del pulmn.11
Efectos de la ciruga en la ventilacin
de los pacientes obesos
La incisin quirrgica repercute en la funcin ventilatoria; sus efectos son ms pronunciados cuanto ms alta
y prxima est al diafragma.20 Disminuyen la capacidad
vital y el volumen espiratorio mximo en un segundo
(FEV1) hasta en 60% de los casos el primer da posoperatorio, tardando en volver a los niveles normales entre
9 y 14 das. Las incisiones transversas producen hipoxemia en mayor grado que las verticales a partir del cuarto
da posoperatorio. Las incisiones infraumbilicales tienen menor repercusin, disminuyendo la capacidad vital y la FEV1 hasta en 30%.21
En vista de todo lo anterior, se debe estar consciente
de que el paciente obeso tendr consecuencias en el perioperatorio, como el agravamiento de la hipoxemia y
la formacin de atelectasias. La disminucin de la PAO2
despus de la ciruga alcanza su punto mximo a las 24
h y puede persistir hasta 96 h en el posoperatorio.22
Apnea obstructiva del sueo
La prevalencia de esta patologa es mayor en la poblacin obesa, ya que hasta 71% de los pacientes con obesidad mrbida que se someten a ciruga baritrica tienden
296
(Captulo 24)
a padecer apnea obstructiva del sueo (AOS).23 Es ms

frecuente en los hombres obesos de edad media. No hay
correlacin entre el IMC y la presencia o severidad de
la AOS. Esta condicin se asocia a muerte sbita durante el sueo, como resultado de un infarto del miocardio
o arritmias.24
La sintomatologa comprende periodos de apnea durante el sueo, somnolencia diurna, dificultad para concentrarse, problemas de memoria, ronquidos fuertes,
cefalea matutina y frecuentes despertares a mitad del
sueo (sueo no reparador). Hay policitemia por hipoxia crnica.
La polisomnografa del sueo confirma el diagnstico y demuestra los periodos de apnea (10 seg o ms del
cese total del flujo de aire de la respiracin continua
contra una va area cerrada). Estos periodos de apnea
son significativos cuando se presentan ms de cinco en
una hora o ms de 30 en una noche. Los pacientes que
presentan esta patologa se benefician con el uso de presin positiva de la va area continua (CPAP), ya que
reduce la hipercarbia, la hipoxemia y la vasoconstriccin arterial pulmonar, as como la incidencia de complicaciones hipoxmicas. Es aconsejable tomar un ecocardiograma y un electrocardiograma para descartar la
presencia de hipertensin pulmonar.25,26 Es frecuente la
hipertrofia ventricular derecha.
latacin ventricular que a la larga tambin aumenta la

poscarga. Estas modificaciones llevan a una hipertrofia
ventricular de tipo excntrico6,32 en la mitad de los pacientes obesos mrbidos.
Si el paciente obeso tambin padece hipertensin arterial y, adems de la elevacin de la precarga que ya se
haba mencionado, se suma un aumento de la poscarga
por causa de la hipertensin arterial, corre el riesgo de
presentar una disfuncin diastlica por hipertrofia miocrdica, que dar como consecuencia una insuficiencia
cardiaca congestiva.6,33
Los pacientes obesos que pierden peso y lo conservan presentan una normalizacin de las alteraciones
cardiovasculares mencionadas, aun cuando puede persistir cierta disfuncin ventricular.6,34
El riesgo de fibrilacin auricular se incrementa 50%
en la poblacin obesa; no hay que olvidar que la hipertensin asociada, la diabetes y las dislipidemias incrementan el riesgo de sufrir enfermedad coronaria, la cual
se puede manifestar en el perioperatorio.35,36
Se debe determinar la capacidad funcional del obeso.
La determinacin de la capacidad para efectuar actividades de la vida diaria por arriba de 4 MET mejora el
pronstico. Los b bloqueadores pueden disminuir el
riesgo de isquemia perioperatoria, infarto o arritmia en
pacientes con enfermedad coronaria preexistente.38
Riesgo cardiovascular
Efecto de los anestsicos sobre la

fisiologa cardiovascular de los obesos
La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular. Los

pacientes obesos tienen un riesgo de hasta 30% ms de
padecer coronariopatas, insuficiencia cardiaca y riesgo
de muerte sbita con respecto de la poblacin general.28
La obesidad tambin favorece la aparicin de otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensin arterial, dislipidemias y diabetes mellitus.29
Alteraciones cardiovasculares
provocadas por la obesidad
El aumento de tejido adiposo aumenta el consumo de
oxgeno de los tejidos de manera paralela al aumento del
volumen sanguneo total por el incremento del lecho
vascular; dicho incremento es proporcional al peso.30
Este aumento en la demanda de oxgeno es compensado
mediante la elevacin del gasto cardiaco sin modificacin de la frecuencia (aumento de volumen sistlico);31
hay un aumento de la presin de llenado y la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, con un incremento
consecuente de la precarga, misma que provoca una di-
Hay que considerar que la mayora de las veces el obeso

llega al evento anestsico con una reserva cardiaca disminuida. El efecto inotrpico negativo de la mayora de
los anestsicos puede llevar a observar una disfuncin
ventricular latente. La intubacin y el despertar (escalofros, dolor y aumento de trabajo ventilatorio) son fuentes agregadas de aumento de consumo de oxgeno y, en
consecuencia, del gasto cardiaco, con lo que se obtiene
un aumento extra en el consumo de oxgeno del miocardio.11 En consecuencia, las necesidades de oxgeno se
elevan, pudiendo desencadenar isquemia, infartos (sobre todo si hay lesin previa) o incluso un choque cardiognico, aunque tambin es posible que la afeccin
pase de manera inadvertida o subclnica.
Riesgo tromboemblico
Por el solo hecho de ser obeso el paciente tiene un riesgo
moderado de sufrir enfermedad tromboemblica; si a
ello se agregan situaciones como el sedentarismo, el
sexo femenino y las cirugas que impiden la movilizacin del paciente, el riesgo se torna elevado.

La relacin entre la trombosis y la obesidad parece
ser debida a un incremento en la presin intraabdominal
y la estasis venosa que sufren estos pacientes. Estos
efectos se acentan por factores intraoperatorios, como
el neumoperitoneo y los bloqueadores neuromusculares, y la parlisis consecuente. La obesidad tambin se
asocia a un estado de hipercoagulabilidad que se cree
que es debido a niveles elevados de fibringeno, factor
VIII y factor de von Willebrand. En los obesos mrbidos y superobesos con enfermedad cardiaca, arritmias
severas o antecedente de trombosis puede estar indicada
la colocacin de un filtro de vena cava, a fin de evitar
tromboembolia pulmonar, antes de someterse a cualquier evento quirrgico.3840
Complicaciones endocrinas
El periodo posoperatorio cursa con elevacin de catecolaminas, cortisol, glucagn y hormona del crecimiento,
mismas que estimulan la glucogenlisis y la gluconeognesis, e inducen un estado de resistencia a la insulina.41 La hiperglucemia resultante puede llevar incluso
a una cetoacidosis grave o estados hiperosmolares de difcil manejo. La glucemia deber ser vigilada frecuentemente en el posoperatorio.42
Complicaciones spticas
Es frecuente que los pacientes obesos cursen con infecciones de la pared abdominal en el posoperatorio (1 a
15%). Hay dos veces ms riesgo de una infeccin de la
pared abdominal en un paciente obeso que en un paciente que no lo es; esto parece estar relacionado tambin
con la elevada incidencia de dehiscencia de herida quirrgica.11
Modificaciones farmacocinticas
Est demostrado que los obesos tienen alterados los mecanismos de distribucin y eliminacin de frmacos.
Parecer ser que la absorcin no est afectada.11,43
Los principales factores que afectan la distribucin
de los frmacos son el volumen de distribucin, la composicin corporal, el flujo sanguneo regional y la unin
a protenas del plasma.43,44
El flujo sanguneo del tejido adiposo es muy bajo y
disminuye conforme el tejido graso aumenta. Los pacientes con obesidad mrbida tienen menor flujo por
297
gramo de grasa que los que tienen obesidad moderada.

Respecto a la unin con protenas, parece ser que los pacientes obesos tienen diferencias en las concentraciones
de protenas plasmticas.45 La a1 glucoprotena cida
se encuentra elevada en pacientes obesos, aunque su rol
y su influencia en la farmacocintica del paciente obeso
permanecen en duda.4648 En general las lipoprotenas
se encuentran elevadas en el paciente obeso, lo cual podra disminuir la fraccin libre de los frmacos, disminuyendo la biodisponibilidad de los mismos tanto a nivel heptico como a nivel renal y de sitio efector.11
El hgado de individuos obesos con frecuencia presenta infiltracin grasa. Estas lesiones pudieran influir
significativamente la actividad metablica del hgado,
aunque esto es muy difcil de demostrar in vivo, aun con
marcadores enzimticos.49,50
En cuanto al aclaramiento, los datos son variados y
no son concluyentes, pues demuestran desde la ausencia
de efecto hasta la elevacin del mismo.5154
Por otro lado, hay que tomar en cuenta los factores
propios de los frmacos, en especial la liposolubilidad,
la cual explicara la variabilidad de efectos en los pacientes obesos.11,45
Un mecanismo que tambin podra estar involucrado
es el de los cambios del volumen sanguneo heptico y
renal. La degeneracin grasa heptica puede progresar
a fibrosis heptica y afectar el aclaramiento heptico. El
aclaramiento renal se incrementa a causa del incremento de la masa renal, el flujo sanguneo renal y la tasa de
filtracin glomerular.45,55
Anestsicos y obesidad
Agentes endovenosos
Debido a la liposolubilidad de la mayora de los frmacos anestsicos, en los pacientes obesos el volumen de
distribucin se encuentra elevado. Las benzodiazepinas, el tiopental y el metohexital tienen un mayor volumen de distribucin pero igual aclaramiento, por lo que
resultan en una vida media prolongada hasta casi tres
veces mayor.11,45,5660 Slo el propofol conserva una
vida media similar, pues, aunque tambin tiene un mayor volumen de distribucin, sufre un aumento en la velocidad de aclaramiento.45,61
Agentes inhalados
Se podra pensar que por su alta liposolubilidad se acumularan y retrasaran el despertar del paciente obeso,
pero no es as. Se ha demostrado tericamente que se re-
298
queriran varios das de administracin de halotano para

lograr una acumulacin tal que retrase el despertar del
paciente obeso.62 Ningn halogenado ha demostrado
mayor toxicidad en los pacientes obesos que la que se
presenta en la poblacin sana. Aun as, se recomienda
utilizar agentes que tengan un menor metabolismo en el
cuerpo, minimizando la posibilidad de toxicidad heptica. El isoflurano, el sevoflurano y el desflurano parecen ser buenas elecciones.45 El xido nitroso parece ser
un agente seguro de rpida eliminacin y buena analgesia; sin embargo, la posibilidad de hipoxia limita su uso.
(Captulo 24)
romuscular de eleccin para pacientes obesos y con
obesidad mrbida. Es ms predecible que el rocuronio
y el vecuronio, por lo que brinda mayor seguridad en el
posoperatorio.7073
MANEJO PREOPERATORIO
La evaluacin preoperatoria en el paciente obeso se

debe referir, sobre todo, al aparato respiratorio, al sistema cardiovascular y a las alteraciones metablicas.
Opioides
Aparentemente el fentanilo se comporta del mismo
modo en cuanto a su farmacocintica tanto en pacientes
sanos como en obesos.63 Su administracin se recomienda, sin embargo, con base en el peso magro y no en
el peso real.45 La vida media del sufentanilo se encuentra prolongada con base en su mayor volumen de distribucin.45,64 La recomendacin final sobre estos dos
opioides es el uso limtrofe, a fin de evitar la posibilidad
de depresin ventilatoria posoperatoria.11 La nica excepcin es el remifentanilo, un poderoso y noble frmaco de ultracorta accin que no prolonga su vida
media aun en pacientes obesos. Se recomienda administrarlo basado en el peso ideal, con lo cual demuestra incluso un menor volumen de distribucin en los pacientes obesos que en los sanos.65,66
Bloqueadores neuromusculares
Succinilcolina: su vida media y su farmacocintica son
las mismas en pacientes obesos debido al aumento de
volumen extracelular y, por lo tanto, al incremento de
seudocolinesterasas. La dosis se debe calcular con base
en el peso total.67
El vecuronio no ha demostrado variaciones en los pacientes obesos ni en los no obesos. Incluso sus volmenes de distribucin parecen ser menores en los pacientes
obesos. El vecuronio se administra segn el peso ideal
en kilogramos.68 El atracurio tampoco muestra diferencias; de hecho, ha demostrado mayores requerimientos
en los pacientes obesos. Se piensa que esto se debe a la
fijacin a protenas o tal vez a alguna resistencia de los
receptores colinrgicos al atracurio. Por lo tanto, la dosis se calcula con base en el peso real.69 El cisatracurio
es ms potente que el atracurio y tiene las mismas caractersticas farmacocinticas, con menos efectos histamingenos. Sus dosis se calculan de acuerdo con el peso
ideal ms 25% extra. Este ltimo es el bloqueador neu-
Evaluacin ventilatoria
Es una de las ms importantes; no se debe obviar, dado
que es la primera causa de morbilidad perioperatoria. El
interrogatorio se debe dirigir a los principales sntomas
que hagan suponer cualquiera de las patologas concomitantes y agravantes de la obesidad: sndrome de obesidadhipoventilacin, apnea del sueo y episodios de
obstruccin de las vas respiratorias altas, especialmente si se han presentado durante alguna anestesia. Es muy
aconsejable realizarle al paciente un examen clnico que
permita detectar y cuantificar el grado de intolerancia al
esfuerzo, la posible presencia de disnea o la tolerancia
ventilatoria a la posicin en decbito.
Las exploraciones complementarias, como la gasometra arterial y las pruebas funcionales respiratorias,
estn indicadas cuando se prevea una ciruga de larga
duracin (ms de dos horas) o cuando la ciruga se practique en el trax y el abdomen alto. Tambin se recomienda la telerradiografa de trax como estudio de rutina.11
Ante la deteccin de una gran dificultad ventilatoria
se puede solicitar la preparacin ventilatoria con espirometra incentiva.
No se puede dejar de mencionar que el paciente obeso y, sobre todo el obeso mrbido, seguramente presentar una dificultad importante para la intubacin orotraqueal.
La evaluacin de la va area debe ser minuciosa y
contemplar todas las posibilidades al alcance del anestesilogo, para comentarlas con el paciente y sensibilizarlo para obtener su confianza y cooperacin, as como
enterarlo del riesgo potencial que existe.
Por fortuna las posibilidades en la actualidad son
mltiples y se cuenta con una ventaja: la va area difcil
puede ser reconocida y detectada con suficiente antelacin como para diagnosticar, prever y tratar oportunamente.

No se escatimar en pruebas clnicas o de imagen
exploracin fsica, escala de Mallampati, movilidad
cervical, cuerpos extraos y tumores orales ni en el
estado dental.
La laringoscopia directa con anestesia local y sedacin puede brindarnos una idea de las posibilidades reales de intubacin. Una visualizacin aceptable de la glotis (clasificacin de CormackLehan 1 o 2) indica que
se puede proceder con seguridad a intentar la intubacin
orotraqueal de la manera tradicional. Son tiles las radiografas cervicales de los tejidos blandos de frente y
de perfil, al igual que la exploracin por parte de un especialista en otorrinolaringologa. Se puede intentar la
aplicacin de una mascarilla facial con el paciente despierto y observar las posibles dificultades de ventilacin.
En los casos ms difciles se deber contar con la posibilidad de efectuar la intubacin con el paciente despierto mediante fibrobroncoscopio flexible, intubacin
retrgrada o incluso el establecimiento de una va area
quirrgica.11,74
Evaluacin cardiovascular
Debido a la fuerte posibilidad de una disfuncin ventricular latente, sobre todo en los pacientes con obesidad
mrbida, la evaluacin cardiovascular preoperatoria
tendr el objetivo de descartarla.
Tambin se detectarn y controlarn las comorbilidades relacionadas con el agravamiento de la condicin
cardiovascular del paciente obeso (hipertensin, coronariopata y diabetes mellitus).6,11
Es altamente recomendable realizar una ecocardiografa incluso en ausencia de cardiomegalia en la radiografa de trax y de hipertrofia ventricular izquierda en
el electrocardiograma. Adems de definir la funcionalidad cardiaca, puede brindar informacin acerca de la
presencia de hipertrofia ventricular excntrica, la cual
conlleva un alto riesgo de extrasstoles ventriculares.
Esto puede alertar sobre la posibilidad de una cada de
la fraccin de eyeccin ante el esfuerzo. Si se sospecha
coronariopata es aconsejable una prueba de esfuerzo,
aunque su realizacin suele ser difcil. Puede ser necesario recurrir a una gammagrafa miocrdica con talio,
sensibilizada con dipiridamol.6
En conjunto con el cardilogo se deber definir la
necesidad de efectuar un control hemodinmico perioperatorio y posoperatorio mediante cateterismo cardiaco derecho, segn el tipo de ciruga prevista (vascular,
torcica, digestiva compleja), a fin de definir si los valores de la presin de la aurcula derecha (PAD), de la presin arterial pulmonar media (PAP) y de la PAP de oclu-
299
sin son mayores que en una persona sana. Las medidas

del gasto cardiaco y los valores que se derivan de ellas
(ndice de trabajo ventricular) permiten detectar una
disfuncin ventricular en situacin asintomtica.75,76
Aspecto metablico
La diabetes debe estar controlada antes de la intervencin. En caso de una ciruga mayor o de larga duracin
en el paciente obeso diabtico es necesario el tratamiento con insulina rpida por va intravenosa en el periodo
preoperatorio y el posoperatorio. Los exmenes deben
incluir biometra hemtica para clculos de volumen
circulante y sangrado permisible, descartar policitemia,
etc., qumica sangunea con electrlitos sricos,
urea y creatinina, hemoglobina glucosilada, ionograma para determinar el estado metablico, las hiperglucemias, la hiperosmolaridad, la funcin renal, etc.
y pruebas de funcin heptica para identificar una posible disfuncin por esteatosis heptica. Las pruebas de
coagulacin brindan una referencia para el control y la
anticoagulacin posoperatorios.11
Problemas tcnicos
Todos los anestesilogos conocen la serie de dificultades que plantea el manejo de este tipo de pacientes. Los
problemas a resolver van desde la movilizacin del
paciente y la consecucin de equipos y monitoreo especializado hasta (tristemente) la actitud del personal de
atencin del mismo.
La evaluacin de los accesos venosos es indispensable. Esto podra dar como resultado la necesidad de solicitar venodiseccin o colocacin de catteres centrales
en forma previa al proceso, con control radiogrfico
obligado. Podra ser necesaria la colocacin de catter
guiado por ultrasonido. El calibre depender, como
siempre, del tipo de ciruga y la expectativa de sangrado.
En los grandes obesos se debe prever un material de
tamao especfico en el quirfano: manguito para medir
la presin arterial que cubra 70% de la circunferencia
braquial, mascarilla facial, agujas largas para anestesia
locorregional y mesa quirrgica algunas tienen un lmite de peso inferior a los requerimientos del paciente
obeso, por lo que se deber conseguir con antelacin la
mesa adecuada con los aditamentos idneos para la posicin del paciente, as como corroborar su adecuado
funcionamiento. La mayora de los cirujanos no prevn
que el paciente quedar por encima del nivel acostumbrado sobre el piso debido a su gran masa corporal, por
300
lo que en ocasiones ser necesario contar con tarimas y

bancos de altura suficiente, etc.11,77,78
Como se puede apreciar, hay un sinnmero de detalles tcnicos y obstculos a salvar en forma previa al
procedimiento. Esto depender en gran medida de las
condiciones y el equipamiento del quirfano. Algunos
se adaptan ms fcilmente que otros, pero en caso contrario el equipo quirrgico se ver en problemas al querer movilizar a un paciente de ms de 120 kg en el momento de la ciruga por la falta de previsin.
Medicacin preanestsica
Al final de la evaluacin la medicacin preanestsica se
adaptar a las caractersticas individuales de cada paciente. Con frecuencia se trata de pacientes ansiosos enfrentados a cirugas y procedimientos de gran magnitud. Muchos de ellos llegaron a ser obesos precisamente
por un desorden alimenticio derivado de una crisis de
ansiedad y depresin. Es por ello que si est indicada
una medicacin ansioltica, cuya dosis debe ser titulada
y vigilada, el riesgo de depresin ventilatoria y de hipoxia es muy grande.79 Se recomiendan los antihistamnicos, las benzodiazepinas en dosis bajas y las tcnicas de
relajacin psicolgica.
Actualmente no hay evidencia firme que soporte la
idea de que los pacientes obesos estn ms propensos a
sufrir aspiracin de contenido gstrico que los pacientes
no obesos. No se ha demostrado que el contenido gstrico
residual sea suficiente para provocar reflujo, hernia hiatal o una disminucin importante del pH gstrico en mayor proporcin que en las personas no obesas. El vaciamiento gstrico es ms rpido en los pacientes obesos
que en los pacientes sanos. As, la evidencia actual demuestra que no es necesario tomar ms medidas especiales en las personas obesas que en las sanas. La medicacin con metoclopramida en dosis de 10 mg y de
ranitidina en dosis de 50 mg una hora previa al procedimiento ser suficiente para reducir el volumen y la acidez del contenido gstrico en el paciente obeso.8088
MANEJO TRANSOPERATORIO
(Captulo 24)
la preparacin. Este periodo se prolonga lo necesario
para cubrir los puntos esenciales de movilizacin, colocacin del paciente, monitoreo e induccin anestsica.
Se debe contar con el apoyo de camilleros y del resto del
equipo quirrgico. Las posiciones para la anestesia y la
ciruga deben ser vigiladas cuidadosamente, pues en el
paciente obeso existe un riesgo incrementado de necrosis cutnea e incluso de dao renal por rabdomilisis,
ocasionados por la presin incrementada en ciertos puntos de apoyo, piel y msculo.90 Por lo tanto, en las intervenciones de larga duracin se prepararn protecciones
adaptadas a la morfologa del paciente. Algunas posturas (decbito supino o posicin de declive) pueden resultar imposibles. Para precisar las distintas modalidades de instalacin del paciente ser necesario llegar a un
acuerdo con el equipo quirrgico antes de la operacin.
No se debe escatimar en acojinamientos, sbanas y colchones que permitan un adecuado posicionamiento del
paciente, por ejemplo, para el momento de la intubacin
orotraqueal o de la colocacin de algn catter venoso
central.91
Los colchones neumticos o hdricos evitan la compresin de las estructuras cutneas y musculares de la
espalda, los glteos y las piernas. Es frecuente que los
pacientes obesos sean colocados en posiciones por dems antifisiolgicas, como la de Trendelenburg, antitrendelenburg, decbito lateral, sedente o con las extremidades en abduccin extrema, o en combinaciones de
las anteriores. Aunado a esto, se debe considerar que el
paciente se deslizar y cambiar de posicin a lo largo
de la ciruga, por lo que podra ocurrir traccin de plexos, compresin de salientes seas o estiramiento cutneo extremo. Es por ello que la fijacin a la mesa quirrgica, la flexin de extremidades y la colocacin de
aditamentos especficos puedan ser ms que necesarias
antes de iniciar el procedimiento anestsicoquirrgico.91
La ubicacin del paciente en la mesa depender tambin de la capacidad del paciente obeso para tolerar la
posicin en decbito dorsal. En general los pacientes
con obesidad mrbida no la toleran, por lo que se debern colocar cojines suficientes para mantener el plano
facial sobre el plano torcico. Esto mejora la ventilacin, disminuye la cefalizacin diafragmtica y rectifica el eje farngeo con el larngeo (figura 242).
Monitoreo
Preparacin del quirfano
La clave del xito en la mayora de los procedimientos
a los que se ver sometido el paciente obeso consiste en
Se recomienda contar con electrocardiograma de cinco

derivaciones, pulsoxmetro, monitor de presin arterial
automtico con el manguito adaptado y monitoreo de
301
Plano facial
Eje larngeo
Plano torcico
Eje farngeo
Plano facial
Eje larngeo
Plano torcico
Eje farngeo
Figura 242. Puntos a cubrir para lograr posicin de olfateo en pacientes obesos mrbidos. El posicionamiento es importante para
mejorar la ventilacin y las posibilidades de intubacin en el paciente obeso mrbido. Paciente con ndice de masa corporal de
40 kg/m2. El uso de sabanas y cojines, y la elevacin de la cabecera buscan la modificacin de: A. Aumento de la distancia entre
el plano torcico y facial (lneas punteadas). B. Evitar el desfasamientoescalonamiento de los ejes farngeo y larngeo. C. Desplazar mediante semifowler el diafragma del paciente, evitando su cefalizacin y mejorando, por lo tanto, la distensibilidad pulmonar
(no ilustrado).
tren de cuatro (TOF). El capngrafo es esencial para corroborar la correcta intubacin orotraqueal y para vigilar la ventilacin mecnica transoperatoria.
Muchos casos, sobre todo los pacientes superobesos
y obesos con patologas agravantes, cardiopata manifiesta, patologa pulmonar agregada y ciruga de larga
duracin o en la que se espera hemorragia abundante, y
los pacientes en quienes no se logra una correcta medicin de la presin arterial no invasiva (PANI), requerirn
monitoreo de la presin arterial invasiva con catter arterial que provea informacin ms fiable que la PANI y
permita el monitoreo secuencial de los gases arteriales.26
Ante el caso de una posible hemorragia abundante se
aconseja la vigilancia de la presin venosa central; si
hay cardiopata ventricular grave o se ha corroborado
hipertensin arterial pulmonar basal, se deber insertar
un catter pulmonar para la vigilancia estrecha a este
nivel. Los accesos vasculares pueden convertirse en una
misin prcticamente imposible de llevar a cabo. La venodiseccin y la colocacin de catteres venosos centrales est plenamente justificada cuando la dificultad
sea manifiesta.26
Oxigenacin previa
al inicio de la anestesia
Ya se comentaron los mecanismos de afectacin en la
funcin ventilatoria, la predisposicin a formar atelec-
tasias y el aumento del cortocircuito pulmonar y del espacio muerto. Esta situacin se incrementa y agrava en
los pacientes que estn en decbito dorsal y an ms en
los pacientes en decbito dorsal bajo anestesia.
Se recomienda aplicar la tcnica de desnitrogenizacin con inhalacin de oxgeno a 100% durante tres minutos o cinco ventilaciones de la capacidad vital del
paciente con oxgeno a 100%.26,92
Se ha descrito ltimamente una nueva tcnica que involucra el uso de la CPAP (10 cmH2O) durante cinco minutos previos a la induccin de la anestesia, seguida por
una presin continua de 10 cmH2O al final de la expiracin (PEEP) con mascarilla antes de la intubacin.9395
Estas maniobras aaden hasta un minuto adicional de
tiempo antes de que el paciente se desature de manera
significativa. La nica limitacin ocurre porque en ocasiones la ventilacin con mascarilla facial resulta difcil
y slo se tiene xito en la aplicacin de la CPAP, pero no
en la de la PEEP. Los estudios sobre esta tcnica han
demostrado una disminucin de 4% de atelectasias e incremento de la PaO2 de hasta 140 mmHg. No se ha determinado si la CPAP, la PEEP o la combinacin de ellas
son responsables de esta mejora, pero lo ms probable
es que sea la combinacin.95
En cuanto a la ventilacin con mascarilla, se sabe que
los pacientes obesos con un IMC mayor de 26 kg/m2
presentan un aumento en la dificultad de ventilacin
con mascarilla facial.94 Esta dificultad se relaciona tambin con los pacientes mayores de 55 aos de edad, la
302
anodoncia parcial o total, la presencia de barba y el antecedente de ronquidos. Otros factores de prediccin de
intubacin difcil incluyen la escala de Mallampati
clase III o ms, y una circunferencia de cuello mayor de
40 cm.9698
Abordaje de la va area
en el paciente obeso
Tradicionalmente la intubacin del paciente obeso mrbido se ha dejado para la fibrobroncoscopia con el paciente despierto; sin embargo, actualmente se cuenta
con otro instrumento de acceso a la va area que ha demostrado xito en 96% de los casos al primer intento;
se trata de la mascarilla larngea FastrachR (ILMA, por
sus siglas en ingls). En apoyo a esta tcnica est el hecho de que 100% de los pacientes pudieron ser ventilados con xito previo a la intubacin, lo que significa que
este dispositivo disminuye la posibilidad de colapso de
la va area despus de la induccin. Esta tasa de xito
es comparable con la de la intubacin con laringoscopio
y fibrobroncoscopia.99101
Otras recomendaciones para el abordaje de la va area del paciente obeso comprenden:
S Se recomienda que sean dos los anestesilogos
que atiendan la va area en este periodo. Es frecuente que uno se haga cargo de sostener la mascarilla facial con ambas manos, mientras el otro ventila al paciente. En todo caso, el segundo
anestesilogo atiende mejor las maniobras que faciliten la intubacin orotraqueal que algn otro
miembro del equipo y representa otra opcin para
intentar la laringoscopia o maniobras avanzadas.99
S Tener siempre a la mano los recursos materiales y
humanos en caso de requerir una va area quirrgica de emergencia o una intubacin con fibrobroncoscopio. Si el anestesilogo no es experto en
el manejo de dicho instrumental, el experto deber
estar presente en el quirfano.
S La intubacin retrgrada, el estilete luminoso, las
hojas rectas tipos Miller y McCoy, el laringoscopio de Bullard, el fibrolaringoscopio y la fibromascarilla larngea, entre otros, son slo ejemplos
de otras tcnicas que se pueden utilizar, aunque no
tienen indicaciones especficas para el paciente
obeso. El anestesilogo debe estar familiarizado
con varias tcnicas de abordaje de la va area difcil, practicarlas y siempre contar con alguna
(Captulo 24)
opcin, a fin de resolver rpidamente cualquier situacin de emergencia que plantee la va area de
un paciente obeso.
S La mascarilla larngea clsica puede ayudar a salvar muchas situaciones de urgencia por dificultad
para ventilar a un paciente obeso. Su aplicacin es
sencilla y rpida, pero no se recomienda su uso
para mantenimiento anestsico, salvo en cirugas
muy breves y no laparoscpicas, con el paciente
en decbito dorsal. El riesgo de fuga, aspiracin
gstrica y desplazamiento de la misma es muy elevado y siempre se deber preferir el aseguramiento de la va area con tubo endotraqueal y neumotaponamiento adecuado.
Anestesia general
Induccin
La induccin representa un momento crtico en el manejo del paciente obeso. Despus de toda la preparacin
mencionada el anestesilogo al fin se enfrenta a un paciente que puede presentar diversas y muy graves complicaciones en el momento de aplicar los primeros frmacos.
La evaluacin de la va area definir en ese momento si es que se procede a intubar al paciente despierto o
se realizar primero la induccin.
Anteriormente se prefera utilizar una induccin de
secuencia rpida, pensando en evitar la aspiracin de
contenido gstrico, hecho que no se ha comprobado que
sea de mayor relevancia que en los pacientes no obesos.
Sin embargo, hay que tomar en cuenta el uso de succinilcolina como facilitador de intubacin orotraqueal,
debido a que si hay falla en el procedimiento, el paciente
recuperara la ventilacin espontnea, sobre todo en los
casos de dificultad manifiesta de ventilacin con mascarilla facial por colapso de la va area en el momento
de la induccin. Estos aspectos ya fueron comentados.
En ocasiones la masa adiposa impide la auscultacin correcta de los sonidos ventilatorios, por lo que la colocacin correcta del tubo endotraqueal se deber confirmar
siempre mediante capnografa.
Los pacientes obesos tienen una capacidad de adaptacin hemodinmica muy escasa. Esto queda evidenciado tras la induccin. Algunos reportes indican la posibilidad real de colapso durante la induccin, ms por
los efectos inotrpicos negativos de los frmacos anestsicos que por una hipovolemia relativa, como se ha sugerido. Los obesos mrbidos con hipertensin arterial
303
Cuadro 242. Clculo de dosificacin de frmacos

comunes en anestesia para pacientes con obesidad
Agente
Peso
Dosificacin
Propofol
Induccin: peso El aclaramiento sistmico y el volumen de distribucin de estado estable se correlacionan

magro, mancon el peso total. Alta afinidad al tejido graso excedente. Alta extraccin heptica, cuya
tenimiento:
conjugacin se correlaciona con el peso total. La depresin cardiovascular limita la dosis
peso total
Tiopental
Induccin:
Volumen de distribucin incrementado; el gasto cardiaco y la masa muscular aumentan la
Peso magro
dosis absoluta. Tiene una vida media de eliminacin aumentada. La depresin cardiovascular limita la dosis.
Succinilcolina Peso total
Las colinesterasas plasmticas incrementan su actividad en relacin directa con el peso total
Vecuronio
Peso ideal
La recuperacin se retrasa si se administra de acuerdo con el peso total
Rocuronio
Peso ideal
La recuperacin se retrasa si se administra de acuerdo con el peso total
Atracurio, cis- Peso ideal
Se ha demostrado un efecto prolongado en los pacientes obesos, aun si la dosis se basa
atracurio
en el peso ideal
Fentanilo
Peso magro
Titular la dosis. Las dosis basadas en el peso total pueden causar sobredosis
Sufentanilo
Peso magro
Titular la dosis. Las dosis basadas en el peso total pueden causar sobredosis
Remifentanilo Peso magro
Titular la dosis. Las dosis basadas en el peso total pueden causar bradicardia e hipotensin
Lidocana,
Peso magro
No sobrepasar dosis txicas por kilogramo de peso. Los requerimientos son menores por la
bupivava de infiltracin debido a la liposolubilidad aumentada. Se recomienda reducir la concana
centracin del anestsico local: 0.5 % para lidocana y 0.125% para bupivacana en
anestesia regional perifrica
Modificado de la referencia 44. Peso ideal (kg): talla en cm 100 en hombres y 105 en mujeres. Peso magro: peso ideal + 20 a 30%. Peso total:
peso real.
e hipertrofia excntrica ventricular seguramente presentarn una cada brusca del gasto cardiaco, la cual se
debe corregir rpidamente.99
No se puede hablar de esquemas posolgicos ni de
recetas infalibles que aseguren el xito del manejo del
paciente obeso. Como se ha insistido en varias ocasiones, cada paciente obeso es diferente a otros, por lo que
su manejo deber ser nico y adaptado especficamente
a las condiciones evaluadas y detectadas en las valoraciones previamente realizadas.102 Los frmacos que
mejores caractersticas y comportamiento han demostrado en el paciente obeso son el propofol, el sevoflurano, el desflurano, el remifentanilo y, en menor grado, el
fentanilo y las benzodiazepinas (cuadro 242); entre los
bloqueadores neuromusculares se incluyen el atracurio
y el cisatracurio. La titulacin y la retroalimentacin del
paciente ayudan a establecer cada rgimen dentro de un
marco de seguridad.103,104
Mantenimiento de la anestesia
Al respecto de los agentes inhalados, en teora el desflurano es el agente que exhibe una farmacocintica ms
adecuada para los fines anestsicos de un paciente con
obesidad, debido a su rpida eliminacin y su escaso
metabolismo en el organismo. Sin embargo, en la clnica no se ha demostrado la superioridad del desflurano
frente al sevoflurano.109 Los tiempos de despertar varan por los menos cuatro minutos entre ambos agentes,
y parece ser ms importante mantener cifras limtrofes
bajas con control de BIS entre 45 y 55, y 60 al final de
la ciruga, con lo que los tiempos del despertar son de
menos de siete minutos con ambos agentes.104
La anestesia balanceada o la total endovenosa sern
cuidadosamente vigiladas. Se deber limitar la dosificacin de opioides a fin de evitar acmulos, que tras un
tiempo considerable retrasan el despertar del paciente o
deprimen la ventilacin del mismo en periodos crticos
del posoperatorio.11 Excepto el remifentanilo, cuya vida
media contexto sensible no se modifica con el tiempo de
administracin ni con el tipo de paciente. Sin embargo,
se debe tener precaucin al titular las dosis de la infusin, pues este agente produce bradicardia e hipotensin
severas que pueden afectar el estado hemodinmico del
paciente.103
No hay que olvidar la sensibilizacin que el remifentanilo produce en los receptores de NMDA y la hiperalgesia resultante, con el fin de contar con una estrategia
analgsica antes de despertar al paciente.
Hay que vigilar la respuesta al tren de cuatro, a fin de
monitorear la administracin de bloqueadores neuromusculares.11 Desde el punto de vista pulmonar las modificaciones ventilatorias inducidas por la anestesia implican un alto riesgo de hipoxemia. Despus de la
intubacin se recomienda una FiO2 de 1, disminuyendo
304
paulatinamente si el paciente lo tolera hasta una FiO2 de

0.5 como mnimo.106,107
La estrategia de ventilacin incluye volumen tidal de
10 a 20 mL/kg para limitar el barotrauma y una frecuencia ventilatoria de hasta 14/min. Anteriormente se pensaba que la oxigenacin arterial no mejoraba aun cuando se aadiera una presin espiratoria positiva (PEEP)
cuando los volmenes corrientes insuflados eran altos
y la PEEP posea por s misma efectos hemodinmicos
dainos, por lo que sola estar contraindicada en el
periodo perioperatorio.108 Sin embargo, actualmente se
recomienda mantener una PEEP de 5 a 10 cmH2O a fin
de mejorar la oxigenacin evitando atelectasias y barotrauma por cierreapertura de las vas areas de pequeo calibre.27
La capnografa por s sola no es un buen parmetro
que ayude a decidir el manejo ventilatorio. Se debe corroborar el manejo mediante gasometras seriadas.108
La evaluacin del volumen intravascular puede ser difcil. Se debe colocar un catter urinario al inicio de la
ciruga que permita cuantificar el gasto urinario; sin embargo, la laparoscopia puede disminuir el flujo sanguneo renal y, por lo tanto, el gasto urinario. Si a esto se
suma una hemorragia abundante, el efecto ser mucho
mayor.27
Desde el punto de vista cardiovascular, los sujetos
obesos toleran mal la hipovolemia o la sobrecarga hidrosalina. La reseccin quirrgica de los tejidos adiposos implica prdidas sanguneas, a veces abundantes.
En tales casos es necesario disponer de varias vas venosas que permitan la reposicin vascular rpida, as como
el monitoreo de la presin venosa central y de la PAP.11
Despertar
La clave de este periodo se resume con cuatro palabras:
vigilancia y monitoreo continuo.
En general el despertar se caracteriza por un aumento
del consumo de oxgeno, de la ventilacin y del gasto
cardiaco. Dadas la mala adaptacin al esfuerzo de los
pacientes obesos y la insuficiencia coronaria frecuente
la tcnica de despertar debe tratar de disminuir estas
modificaciones. Con excepcin de los actos quirrgicos
menores, es recomendable una ventilacin posoperatoria de varias horas en el paciente obeso mrbido.11 Cada
caso se debe evaluar de manera individual y observar la
posible respuesta ventilatoria al final de la ciruga. La
posibilidad siempre latente de requerimientos de apoyo
ventilatorio persiste hasta 24 h posteriores al fin de la ciruga, especialmente en cirugas abdominales supraumbilicales y torcicas, y siempre se debe contar con
la posibilidad de traslado del paciente a una unidad de
(Captulo 24)
cuidados intermedios o intensivos, en su caso, para proporcionarle dicha atencin y vigilancia.
Antes de extubar a un paciente se debe corregir la hipotermia y estar seguro de que el efecto de los opioides
es mnimo, as como de que el efecto de los bloqueadores neuromusculares ha cesado. Tambin ser conveniente despertar al paciente en posicin de semifowler
y volver a acomodarlo en la posicin inicial, si es que
sta se perdi durante el procedimiento quirrgico.
El paciente slo ser extubado cuando est completamente despierto, con el fin de evitar la aparicin de una
depresin respiratoria posextubacin que no pueda ser
resuelta rpidamente por la dificultad de ventilacin de
estos pacientes.
Como resultado de todos estos procesos el tiempo de
atencin anestsicoquirrgica se prolonga de manera
importante aun en procedimientos quirrgicos breves.
Esto debe quedar en la conciencia de todo el equipo quirrgico para evitar presiones por retrasos. Se recomienda firmemente que este tipo de procedimientos se programen a primera hora, a fin de permitir una vigilancia
constante y estrecha en las horas siguientes a la intervencin. El anestesilogo slo se retirar hasta estar seguro de que la vigilancia podr ser continuada al menos
durante 24 h por personal capacitado, en un sitio que
cuente con el equipo material y humano para resolver
cualquier emergencia respiratoria o cardiovascular.
Anestesia regional
Las ventajas de evitar los inconvenientes que se presentan en una anestesia general y que pueden ser salvados
mediante la aplicacin de una anestesia regional pierden su encanto al enfrentar la realidad de la dificultad
tcnica de su aplicacin en un paciente obeso.
La anestesia regional permite evitar la problemtica
de la va area difcil; evita que los frmacos se acumulen, proporciona analgesia altamente satisfactoria, tiene
menor repercusin sobre la ventilacin y, aplicada en
regiones perifricas, afecta poco o nada la hemodinamia del paciente.109 Pero su aplicacin no es tan sencilla; a menudo se requiere equipo especial (agujas ms
largas, uso de neuroestimuladores y ultrasonografa).
Las dosis que no son calculadas adecuadamente pueden
rayar la toxicidad, pues a menudo se calculan con base
en el peso real. Las marcas anatmicas de superficie son
totalmente distintas, cambian, no son palpables o estn
cubiertas por grandes colgajos de piel que impiden maniobrar correctamente.
Aun cuando se logra colocar el procedimiento regional es de temer el fracaso de la tcnica, pues obliga a

transformar la anestesia a un procedimiento general,
con todas las implicaciones negativas que conlleva.
En un estudio con 6 920 obesos que recibieron algn
tipo de bloqueo perifrico de la extremidad superior o
la inferior, paravertebral, neuroaxial o combinado se
observ una tasa de xito alta (89.1%); sin embargo,
especficamente los pacientes con un IMC mayor de 30
kg/m2 tuvieron 1.62 veces ms posibilidades de tener un
bloqueo fallido y una elevacin de la tasa de complicaciones de 0.3%. Los bloqueos con mayor tasa de falla
fueron el lumbar y el interescalnico continuo (9.5 y
15.2%, respectivamente).110
La obesidad se acompaa de modificaciones del volumen del lquido cefalorraqudeo (LCR) y del espacio
peridural, as como de un aumento del flujo venoso lumbar, las cuales repercuten de manera difcilmente previsible sobre la cintica de los medicamentos inyectados
en el espacio peridural o en el LCR.111,112
Contrario a la creencia popular, las dosis de anestsico local a emplear son menores en comparacin con
las usadas en personas sanas; sin embargo, se ha descrito que la extensin del bloqueo sensitivo es muy variable de una persona a otra.113115
La colocacin de un catter subaracnoideo o epidural
permitir titular dosis y fraccionarlas de manera segura
en estos pacientes. As se evitar un desequilibrio
hemodinmico poco deseable en el paciente obeso y
afectacin en la mecnica ventilatoria.
Cada vez se utilizan ms las tcnicas mixtas de anestesia regional y anestesia general, en las que la reduccin de dosis de ambos componentes disminuye las modificaciones metablicas y hemodinmicas del periodo
posoperatorio inmediato, amn de proveer una excelente analgesia. Se disminuyen las cantidades de opioides
y bloqueadores neuromusculares, y el paciente muestra
una menor limitacin ventilatoria posoperatoria secundaria a dolor de herida quirrgica. Asimismo, permite
la movilizacin temprana y disminuye la respuesta humoral al estrs, lo cual es el origen de desrdenes metablicos que desembocan en hiperglucemia posoperatoria en los pacientes obesos.
305
pus de la primera semana la preocupacin comienza a

desplazarse a las complicaciones tromboemblicas y
spticas. La tcnica anestsica utilizada parece no tener
efecto en la morbimortalidad posoperatoria.116
Hay un riesgo elevado de hipoxia los primeros tres
das posteriores a la ciruga.23 La edad y la situacin de
la herida quirrgica son factores agravantes. Por ello se
recomienda prolongar el monitoreo con pulsioximetra,
ya que se han observado descensos en los valores de la
PaO2 menores de 60 mmHg.23
Para evitar esto se recomienda sentar a los pacientes,
administrar analgesia adecuada e indicar ejercicios ventilatorios. Si la ciruga fue en la regin abdominal se recomienda oxigenoterapia entre 48 y 72 h.
Asimismo, los pacientes con antecedente de patologa respiratoria, obesidad mrbida o superobesidad, o
que se sometieron a ciruga abdominal alta o torcica,
presentan un muy elevado riesgo de complicaciones
posoperatorias, por lo que debieran pasar a una unidad
de cuidados intensivos para su vigilancia durante 24 a
72 h.117 Hasta 45% de los pacientes con ciruga abdominal superior presentarn atelectasias, las cuales son ms
frecuente si se realiza neumoperitoneo. Sin embargo, la
ciruga laparoscpica cursa con menor dolor y menor
afectacin de la funcin ventilatoria posoperatoria. Se
indica deambulacin temprana y espirometra incentiva
sea CPAP o presin positiva de dos niveles en la va
area.118,119
Riesgo tromboemblico
La mejor forma de prevenir un evento tromboemblico
se basa en la aplicacin de heparinas de bajo peso molecular en dosis profilcticas, movilizacin temprana y terapias con heparina intravenosa.
La recomendacin actual indica aplicar heparina de
bajo peso molecular en dosis de 40 a 80 mg por va subcutnea a las 24 h de la ciruga y despus cada 24 h. Tambin se puede utilizar la heparina intravenosa, que tiene
un control de coagulacin ms fiable debido a la va utilizada (absorcin y distribucin ms fiable de la va intravenosa contra la va subcutnea en el paciente obeso)
y la posibilidad de revertir el efecto.120,121
PERIODO POSOPERATORIO
Otros riesgos
Funcin ventilatoria
Durante los primeros das del posoperatorio la vigilancia se centra sobre todo en el riesgo ventilatorio. Des-
Se tomarn todas las medidas pertinentes para la prevencin de infecciones de la pared abdominal, como
aseo diario de heridas, cambio de apsitos, reconocimiento temprano de datos de infeccin o dehiscencia de
pared, y profilaxis antibitica en el perioperatorio.11
306
La glucemia se vigilar diariamente y se controlar

con insulina rpida, incluso en los pacientes obesos no
diabticos. Esto se llevar a cabo durante un periodo de
24 h y se extender segn los resultados obtenidos. En
caso de hiperglucemias es aconsejable el control de lquidos y electrlitos, a fin de detectar y evitar estados
de hiperosmolaridad.11
Analgesia posoperatoria
No es raro pensar que las necesidades posoperatorias de
opioides son menores en el paciente obeso que en el
paciente no obeso. Sin embargo, los trabajos actuales
relativos al uso de bombas porttiles para analgesia controlada por el paciente (ACP) desmienten este hecho y
demuestran que el paciente obeso requiere opioides en
la misma medida que el paciente no obeso, aunque la
posibilidad de ocasionar depresin ventilatoria por
opioides es real. Por eso la modalidad de ACP se adapta
bien a las necesidades de estos pacientes, pues la variabilidad del umbral del dolor es independiente del peso
y la predictibilidad de las dosis por peso (aun con ajustes
al peso magro, ideal o real) es muy baja. La ACP permite que el paciente se sienta confortable con la menor
cantidad de opioides posible, evitando as las sobredosificaciones por clculos basados en el peso. Se prefiere
la va epidural con anestsicos locales y morfina. Los
opioides endovenosos o intramusculares no se recomiendan. Con esto se logra ambulacin temprana y los
pacientes sufren menos complicaciones ventilatorias.
En estos pacientes no es deseable la infusin continua de opioides, prefiriendo la modalidad en demanda; se aconseja disminuir progresivamente los bolos y
las dosis mximas en intervalos de tiempo. Por supuesto, los antiinflamatorios no esteroideos se pueden administrar con toda seguridad y debe hacerse en forma horaria, slo vigilando no sobrepasar dosis txicas hepticas
y/o renales o que puedan afectar la coagulacin.122125
La infiltracin de heridas con anestsicos locales y la
instilacin intraabdominal son tcnicas muy satisfactorias de analgesia.126
Actualmente la mejor manera de llevar la analgesia
posoperatoria consiste en la llamada analgesia multimodal. Basado en mltiples frmacos que se complementan entre s, un esquema tpico para el control del
dolor posoperatorio de ciruga de bypass gstrico consistira en 60 mg de metilprednisolona previos a la ciruga; 30 mg de ketorolaco al inicio y al final de la ciruga;
de 300 a 500 mg de clonidina por va intravenosa en la
primera hora de anestesia; 100 mg de lidocana intravenosa en bolo y posterior infusin de 4 mg/min en la pri
(Captulo 24)
mera hora, 3 mg/min en la segunda hora y 2 mg/min el
resto del tiempo anestsico; 0.17 mg/kg/h de ketamina
y 80 mg/kg de sulfato de magnesio. Este rgimen mantuvo sin sedacin a los pacientes y disminuy significativamente los requerimientos de morfina por ACP.127
Parece ser que la clonidina se puede utilizar con seguridad, adems de que disminuye los requerimientos
de todos los dems analgsicos; 20 mg por dosis intravenosa son suficientes en la mayora de los casos para lograr analgesia adyuvante adecuada.128 La ketamina se
encuentra en la misma situacin: 250 mg/kg reducen el
consumo de analgsicos, pero no disminuyen la sedacin de los pacientes en el posoperatorio.129,130 La lidocana intravenosa tiene varios adeptos por su marcado
efecto antiinflamatorio y antihiperalgsico. La dosis
descrita renglones arriba es complemento suficiente
para muchos regmenes de analgesia multimodal.131133
La analgesia proporcionada por la anestesia regional
no tiene discusin. Slo se agregar que una vez superado el obstculo de la dificultad de instalacin se debe
anticipar la posibilidad de complementar la analgesia
residual, pues el dolor que se presenta al finalizar el
efecto del bloqueo es muy intenso como para echar a
perder todo el manejo establecido previamente.
CONCLUSIONES
El manejo de los pacientes obesos, y en especial de los

obesos mrbidos y superobesos, presenta muchas dificultades y particularidades que hay que enfrentar tarde
o temprano, aun cuando no nos dediquemos a la atencin de este tipo de pacientes de manera especfica (ciruga baritrica), ya que la obesidad ha alcanzado dimensiones epidmicas a nivel mundial y nuestro pas no
es la excepcin.
Los problemas centrales en los obesos son de tipo
ventilatorio y cardiovascular. Otras problemticas,
como el riesgo de tromboembolia, sepsis, complicaciones metablicas y dificultades tcnicas para la atencin
del paciente obeso, no carecen de importancia y a menudo constituyen verdaderos retos para el equipo quirrgico, el cual mediante una evaluacin correcta y anticipacin a todas las dificultades detectadas individualizar
el manejo de cada uno de los pacientes y saldr avante
con un paciente satisfecho y agradecido.
No es raro que el anestesilogo sea el mdico que
deba liderar estas acciones, lo cual contribuir a definir
de manera ms clara su papel como mdico especialista
en medicina perioperatoria.
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Captulo
25

del paciente con trauma
Jaime Vzquez Torres, Ofelia Zrate Vzquez
INTRODUCCIN
bazo o el hgado, as como de todo tipo de fracturas o

lesiones asociadas.
La calidad en los cuidados de asistencia en este periodo, que de acuerdo con R. Adams Cowley se considera
el periodo de oro, debe ocurrir en un tiempo menor de
9 minutos entre el incidente y la llegada de asistencia;
el cuidado prehospitalario comprende 10 min, con un
mnimo de 2 a 5 min para evaluacin y correccin
mediante el ABCD protocolizado; y se requieren otros
10 min para el traslado a un hospital especializado, por
lo que se considera que dicho periodo debe comprender
menos de 30 min, dado que a mayor tiempo agregado,
mayor ser el riesgo de prdida sangunea, de descontrol de la va area y de muerte. Por ltimo, en el pico
faltante se observa mortalidad en los siguientes das o
semanas de 20% de los casos, debida a sepsis, falla orgnica mltiple y complicaciones, o bien al tratamiento
inadecuado de las secuelas de las lesiones.4
La principal causa de muerte por trauma a nivel mundial es el accidente automovilstico. En 2000 murieron
alrededor de cinco millones de personas por lesiones
multisistmicas graves y se estima que para 2020 sern
8.4 millones de personas las afectadas por este tipo de accidentes.5 El trauma no tiene prdromos; se presenta con
patrones de alta y mediana energa como una enfermedad
de dificultad diagnstica, manejo integral complejo y
atencin multidisciplinaria de alto costo econmico.
La atencin especializada generalmente se debe iniciar en el sitio del accidente o desastre para evitar ms lesiones en forma involuntaria o por iatrogenia, y continuar con ella hasta llegar al hospital de traumatologa,
donde una vez que el paciente es evaluado en forma multidisciplinaria y bajo protocolos especficos se establece
el diagnstico preciso y se determina el plan teraputico
El problema de salud debido a los traumatismos ocasionados por accidentes y actos de violencia contina con
una frecuencia ascendente y una correlacin directa con
los grandes centros de poblacin, comportndose como
una epidemia silenciosa. La mortalidad es el aspecto
que, paradjicamente, mejor describe la situacin de la
salud de la poblacin. El trauma se ha convertido en la
tercera causa de mortalidad en Mxico, segn lo revelan
las cifras del SINAIS, con 35 450 casos, mientras que
en el Distrito Federal ocupa el cuarto lugar despus de
las cardiopatas, los trastornos endocrinos y el cncer,
con 15 461 casos.1 Es la causa de muerte ms frecuente
en los adolescentes y jvenes (44% por accidentes y
19.3% por lesiones intencionales), con afectacin de la
poblacin econmicamente activa entre 24 y 44 aos de
edad (26% por accidentes y 14% por lesiones intencionales); cuanto mayor es la edad se observa una tendencia a la disminucin (9.4% por accidentes).2
La mortalidad debida a traumatismos tiene una distribucin trimodal; aunque esta clasificacin ha sido
motivo de controversia en algunos centros de trauma,3
en la prctica es aceptable para la comprensin del problema de esta afeccin. El primer pico se observa durante los primeros minutos, correspondiendo a 50% de los
casos, y generalmente se produce a consecuencia de lesiones en rganos vitales, grandes vasos y afectacin
craneofacial severa. El segundo pico ocurre dentro de
las primeras horas del evento traumtico (30% de los casos), ocurriendo la muerte a consecuencia de hematoma
subdural o epidural, hemoneumotrax o rupturas del
311
312
para resolver el problema de dao orgnico funcional desencadenado por el traumatismo mediante tratamiento
integral mdicoquirrgico en forma oportuna.6
Las consideraciones prcticas permiten determinar un
plan anestsico perioperatorio que lleve a cumplir los objetivos primordiales de la presencia del especialista en
anestesiologa en el equipo multidisciplinario de atencin al trauma, que consisten en garantizar y optimizar la
perfusin y oxigenacin tisular mediante el equilibrio
homeosttico, controlando el dolor y la ansiedad.7
GENERALIDADES
Se debe contar con el diagnstico traumtico principal,

as como con los diagnsticos concomitantes, pues toda
respuesta resolutiva inicia con un buen planteamiento
del problema con el fin de otorgar atencin de calidad
dirigida a la satisfaccin del paciente y sus familiares.
Los protocolos especficos de atencin generalmente se
elaboran con base en el paciente politraumatizado,8 con
una mejora de la sobrevida cuando el paciente es transferido de manera temprana a un centro especializado,
por lo que es imprescindible que el personal de anestesiologa en trauma integre a la prctica el conocimiento
del mecanismo de lesin, las respuestas fisiopatolgicas,
la repercusin orgnica del trauma y las manifestaciones clnicas que determinen e infieran las consecuencias
clnicas que se presentarn en el manejo perioperatorio
y permitan elegir adecuadamente los mtodos, las tcnicas y los procedimientos indicados en cada caso en especial, evitando establecer el manejo de la conduccin
anestsica mediante recetas de cocina.
Se debe diferenciar entre un paciente con heridas
mltiples, heridas graves, policontusiones y politrauma; de ah que el manejo perioperatorio se inicia con
apego al concepto de que un paciente politraumatizado
es un paciente crtico que est en peligro inminente de
muerte por interferencia con las funciones vitales, consecutivas a lesiones traumticas a diversos rganos,
aparatos o sistemas.9
Es preciso redisear la rutina de atencin mdica del

personal de anestesiologa, pues en ocasiones la valora-
(Captulo 25)
cin preanestsica coincide con los esfuerzos de reanimacin y la conduccin anestsica se inicia con una valoracin mnima o apresurada sin conocimiento del
entorno traumtico del paciente que se atiende. Por ello
es necesario establecer prioridades sistematizadas a manera de manual de procedimientos que permitan jerarquizar los puntos clave de la evaluacin preanestsica
de utilidad no slo en el manejo perioperatorio, sino
tambin en la evolucin posoperatoria y de rehabilitacin que nos permita ser partcipes de una atencin mdica integral de calidad que reintegre lo ms pronto posible al paciente en las mejores condiciones anatmicas
y fisiolgicas a su entorno familiar, social y laboral previo al evento traumtico. De ah el inters de presentar
algunas consideraciones pertinentes en la valoracin y
el manejo del paciente afectado por la enfermedad del
traumatismo.10
1. Evaluar y documentar en un expediente clnico y
una hoja de registro de conduccin anestsica el
diagnstico quirrgico preciso; el traumatismo
puede tener diferentes orgenes, por lo que es
muy probable que el personal de anestesiologa
se encuentre con traumatismos de baja, de mediana y de alta energa, cerrados, penetrantes o combinados, y con quemaduras que podrn presentar
diferentes manifestaciones en cada uno de los pacientes afectados. Asimismo, se debe interrelacionar el mecanismo de lesin y el tiempo de evolucin entre el momento del evento traumtico y
el acto anestsicoquirrgico, pues la calidad de
la atencin prehospitalaria, la oportunidad y el
grado de complejidad del trauma11 pueden condicionar la eleccin del manejo anestsico, as
como reportar cada dato de inters o factor de
riesgo presentes que permitan inferir modificaciones en el tratamiento anestsico planeado.
2. Continuar con el manejo protocolizado de atencin inicial al trauma, con el objetivo de salvaguardar la vida del paciente (PHTLS, ATLS,
PTC, ABLS, etc.)12 mediante atencin sistematizada de procedimientos de control de la va area
y estabilizacin de la columna cervical, ventilacin, circulacin y control neurolgico (ABCD).
Se deben evaluar y corregir los parmetros que
an faltasen en la asistencia de urgencia hasta el
inicio de la ciruga.
3. Realizar la evaluacin preanestsica y la planeacin perioperatoria con cuidado de mantener los
estados hemodinmico y neurolgico adecuados, garantizando la perfusin tisular y una oxigenacin sistmica de calidad.13
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente con trauma

4. Mantener la estabilizacin y la alineacin axial
no slo de la columna cervical, sino de toda la columna y la pelvis, pues mientras no se demuestre
lo contrario hay que suponer que el paciente traumatizado tiene lesin cervical y se deben adoptar
las precauciones necesarias para su manipulacin y traslado, a fin de no provocar mayor dao
en lesiones concomitantes no valoradas o no estabilizadas previamente.14
5. Reunir la informacin pertinente de la historia
clnica acerca de las circunstancias que condujeron a la lesin, el mecanismo y el patrn de lesin, el tiempo transcurrido en ser rescatado del
escenario traumtico, la repercusin orgnica
inicial del trauma, la aspiracin bronquial previa,
las lesiones asociadas, las cantidades aproximadas de sangrado previo, las patologas concomitantes, los antecedentes de exposicin o consumo
de sustancias txicas, drogas, medicamentos o
frmacos de control crnico, los antecedentes
anestsicoquirrgicos, las transfusiones previas
y las limitaciones religiosas para el uso de hemoderivados.15
6. Si es posible, analizar los exmenes de laboratorio disponibles, de gabinete y rayos X, as como
reportes documentados de resultados de interconsultas y valoraciones previas, plan teraputico o quirrgico de otra especialidad quirrgica
diferente a la que interviene por prioridad al paciente.
7. Evaluar y determinar la existencia de lesin facial en el caso de politrauma, policontusin o
trauma en el complejo craneomaxilofacial, para
lo cual ser til la clasificacin de Le Fort, que
consiste en determinar el grado de afectacin
anatmica:
S Tipo I: la fractura se extiende de una articulacin pterigomaxilar a la articulacin contralateral, incluyendo apfisis alveolar, bveda palatina y apfisis pterigoides.
S Tipo II: fractura piramidal en la apfisis frontal del maxilar que se extiende lateralmente
por los huesos lagrimales, el piso de las rbitas, la articulacin cigomaticomaxilar, la pared lateral del maxilar y la articulacin pterigomaxilar.
S Tipo III: conocida como disyuncin craneofacial. El trazo se extiende desde la articulacin
frontomalar hasta la sutura nasofrontal a travs del piso de las rbitas, completando la desarticulacin del tercio medio de la cara; el malar y los huesos nasales se mantienen unidos al
313
maxilar de manera que el tercio medio de la

cara se encuentra totalmente separado del resto del esqueleto craneofacial y suspendido
slo por partes blandas.
Con esta explicacin se comprende la importancia de conocer la clasificacin y la posible y peligrosa repercusin en la prctica al intentar una
intubacin nasotraqueal o succin, o la colocacin de sondas nasales, as como su consideracin para el manejo anestsico ante la presencia
de rinorrea u otorrea de lquido cefalorraqudeo.
En 1986 Manson propuso un cuarto tipo de fracturas Le Fort, en el cual se involucra el hueso
frontal en el trazo fracturario; circunstancias que
actualmente obligan a que el tratamiento quirrgico de estos pacientes se realice en forma multidisciplinaria y simultnea con especialistas de
neurociruga, oftalmologa y ciruga plstica y
maxilofacial.16
8. Evaluar y determinar las condiciones de acceso
de la va area. En el paciente politraumatizado
implican un riesgo importante el manejo y el
abordaje de la va area, particularmente con lesin en el complejo craneomaxilofacial y cervical, y en el caso de quemaduras,17 por lo que
siempre deben estar tener presentes las siguientes
consideraciones:
S La va area puede contener objetos extraos
que si no han sido valorados adecuadamente y,
en su caso, retirados pueden obstruir el flujo
de oxgeno o ser impulsados a las estructuras
larngeas subyacentes en el momento de la induccin y la intubacin.18
S Manejarla como una situacin de urgencia real
con estmago lleno, puesto que la respuesta
metablica al trauma condiciona alteraciones
gstricas e intestinales que pueden ser perjudiciales en el proceso de induccin e intubacin
traqueal, por lo que obliga la tcnica de secuencia rpida de intubacin traqueal.19
S Realizar el procedimiento considerando la posibilidad de cursar con lesiones craneales y
cervicales concomitantes dependiendo de la
edad del paciente y del mecanismo de lesin
del trauma, as como la intensidad del mismo
en la afectacin biomecnica de las estructuras afectadas.20
S Los procedimientos de acceso de la va area
deben ser seguros, confiables, visualizables y
corroborados; nunca debe existir duda en el
procedimiento, pues en nuestro desempeo no
se puede permitir el error.21
314
S Disponer y llevar a cabo el monitoreo continuo.22

S Aplicar, segn el caso, todos los mtodos de
evaluacin de la va area adaptados a las condiciones y protocolos de manejo del paciente
traumatizado Mallampati, PatilAldreti,
BellhouseDor, distancia esternomentoniana,
distancia interincisivos y Wilson, entre otros,
para determinar que la posibilidad de acceso a
la va area ser difcil.18,21
S Utilizar mtodos, algoritmos, guas y recomendaciones de acceso de la va area difcil validadas y recomendadas por la American Society of
Anesthesiologists (ASA).
S Disponer de instrumentos de acceso a la va area alternativos a la laringoscopia directa de
acuerdo con la habilidad, capacitacin, experiencia y disponibilidad de los mismos; en casos de lesin de columna cervical, y en general
en el trauma del complejo craneomaxilofacial,
se ha observado la utilidad del TrachlightR,2 el
estilete luminoso, la videolaringoscopia mediante GlidescopeR24 y el Air TrachR; adems
se dispone del FastrachR,25 el Air TrachR17 y
la hoja de laringoscopio McCoy, que permiten
realizar el acceso a la va area endotraqueal sin
hacer movimientos en el cuello ni alineacin de
los ejes auxiliares de intubacin orotraqueal.
S En caso de pacientes con quemaduras faciales
hay que adecuar los cuidados a las condiciones
de edema facial y la aplicacin de mascarilla,
as como a la presencia de edema de mucosa nasal, oral y perilarngea, adems de las modificaciones anatmicas a consecuencia de las quemaduras que limitan el uso de aditamentos
supraglticos.26
9. Determinar la presencia o ausencia de fractura de
rbita y lesin ocular mediante una valoracin por
parte de oftalmologa, con el fin de disminuir las
modificaciones de la presin intraocular o la posibilidad de agravar las lesiones oculares por fragmentos seos o cuerpos extraos penetrantes.27
10. Es obligada la evaluacin del estado neurolgico
en todos los pacientes traumatizados para descartar o detectar oportunamente la repercusin de la
lesin secundaria desencadenada por el trauma
craneal, la cual provoca diferentes procesos patolgicos que dan como resultado isquemia, excitotoxicidad, falla energtica en el metabolismo
neuronal, inflamacin, edema cerebral, incremento en la presin intracraneal y apoptosis neuronal.28
(Captulo 25)
Cuadro 251. Escala de coma de Glasgow29
Apertura
de ojos
Espontnea
A las rdenes
Al estmulo
doloroso
Ninguna
Respuesta
verbal
4
3
2
1
Orientado
Confuso
Inapropiado
Incomprensible
Ninguna
Respuesta
motora
5
4
3
2
1
A las rdenes
Localiza el dolor
Retiro al dolor
Flexin inapro
piada
Extensin
Ninguna
6
5
4
3
2
1
Para una evaluacin protocolizada se cuenta con la escala de coma de Glasgow, o alguna otra alternativa, que
brinda un esquema de evaluacin repetitiva y uniforme,
intervalos definidos por cada unidad, reportes estandarizados y la posibilidad de error de apreciacin que condicionen efectos negativos en la evolucin neurolgica
del paciente (cuadro 251).
Se puede agregar al registro de evaluacin preanestsica la clasificacin de Becker, quien en 1971 propuso
la clasificacin para afectacin del trauma craneal en
grados de acuerdo con los hallazgos clnicos:
S Grado I: prdida transitoria del estado de alerta.
En la revisin el paciente se aprecia alerta, orientado y sin dficit neural. Se puede acompaar de
cefalea, nuseas y vmito.
S Grado II: estado de conciencia alterado. Capaz de
obedecer rdenes simples. Puede estar alerta con
dficit neurolgico focal.
S Grado III: incapaz de seguir una orden sencilla,
deterioro del estado de alerta. Puede usar palabras
en forma inapropiada. La respuesta motriz vara
desde la reaccin localizada al dolor hasta la postura de descerebracin.
S Grado IV: no hay evidencia de funcin cerebral
(diagnstico de muerte cerebral).30
Se debe agregar a la nota preanestsica el resultado de
la evaluacin de la tomografa reportado por el neurocirujano tratante.31
Evaluacin de la columna cervical

Todo paciente con politrauma tiene la posibilidad de
cursar con trauma craneal y lesin de columna cervical,
por lo que se debe realizar la estabilizacin precoz de la
columna.
La evaluacin cervical radiogrfica consiste en una
proyeccin lateral que incluya las siete vrtebras cervicales y el espacio intervertebral C7 y T1, as como:

a. La lordosis normal.
b. Alineacin de los bordes anteriores y posteriores
de los cuerpos vertebrales.
c. Alineacin de lneas vertebrolaminares.
d. El aspecto del cuerpo vertebral, la apfisis espinosa en abanico y las fracturas de lminas, pedculos u odontoides.
e. El espacio prevertebral entre la faringe y el cuerpo
vertebral debe ser menor de 5 mm.
f. Los espacios de los discos intervertebrales estn
ensanchados cuando se comparan con los espacios
adyacentes.
En el paciente con lesin medular aguda los signos clnicos incluyen esfnter rectal incontinente, respiracin
diafragmtica, hipotensin con bradicardia32 y priapismo. En las lesiones inferiores a nivel de C6 y C7 el
diafragma queda intacto; las parlisis intercostales pueden producir respiracin paradjica, imposibilidad para
toser y dificultad para movilizar las secreciones. Las
lesiones proximales al nivel de C5 provocan parlisis
diafragmtica y, por consiguiente, trastornos ventilatorios severos. Se requiere ventilacin mecnica cuando
el volumen ventilatorio del paciente es menor de 3 mL/
kg y la capacidad vital est por debajo de un litro. El
choque neurognico provoca una brusca prdida de la
inervacin simptica, manifestado como simpatectoma con hipotensin y bradicardia.33
En el paciente estable a quien se le realiz reduccin
o estabilizacin de fracturas mandibulares mediante sistemas de fijacin con ligas interdentarias, stas se debern cortar y retirar antes de realizar cualquier administracin de sedantes, opioides o anestsicos; hay que
considerar la posibilidad de acceso difcil de la va
area.
315
Funcin respiratoria
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una amenaza vital que resulta de obstruccin de las vas areas
y afectacin toracopulmonar o del sistema nervioso,
que condicionan hipoxia con una PaO2 < 70 mmHg.
Se puede presentar IRA en la lesin vertebromedular
(seccin o isquemia) superior a C4, en presencia de
cuerpos extraos en las vas superiores, en hematoma de
la base de la lengua, en fracturas mandibulares conminutas con lesin del msculo geniogloso, en trauma traqueal y fractura de cricoides, en contusin pulmonar por
prdida de rea de intercambio gaseoso y en casos en
que se presenten focos neumnicos y atelectasias; se
debe sospechar en casos de ruptura traqueobronquial,
neumotrax, hemotrax, enfisema mediastnico o cervical; hay susceptibilidad de que se presente sndrome
de distrs respiratorio progresivo.36
Funcin circulatoria
El factor patognico fundamental es la disminucin del
retorno venoso, condicionado por hipovolemia, neumotrax, taponamiento o factores que aumenten la presin
intraabdominal. Las causas de falla circulatoria incluyen contusin miocrdica, lesiones valvulares traumticas, simpatectoma (por lesin medular, enceflica o
medicamentosa), alteraciones hidroelectrolticas y cidobsicas, hipotermia e infarto agudo del miocardio.
El trauma grave puede provocar deterioro de la funcin
celular por incapacidad del aparato circulatorio para satisfacer las necesidades metablicas de los rganos y tejidos, manifestado como estado de choque traumtico
(palidez, extremidades fras, cianosis, hipotensin arterial y oliguria, hipoperfusin perifrica, taquicardia, obnubilacin y polipnea).
Evaluacin multisistmica
Funcin renal
Dirigir y revalorar el tratamiento de lesiones asociadas

en otros segmentos corporales afectados distintos al intervenido. Se debe evaluar cuidadosamente la funcin
cardiaca en todos los pacientes traumatizados, en especial en los ancianos; hay reportes de trastorno del ritmo
y conduccin cardiacos en pacientes que presentan trauma craneoenceflico moderado; se debe vigilar el posible curso evolutivo de la contusin miocrdica.34
La repercusin orgnica del trauma puede modificar
la conducta anestsica perioperatoria y orientar el manejo anestsico en forma racionalizada, individual y
con estricto apego a los requerimientos de cada paciente.35
Resulta afectada en el trauma urinario o indirectamente

en relacin con las alteraciones hemodinmicas y biolgicas, y las complicaciones evolutivas que provocan
deuda de perfusin por incapacidad de soportar produccin de orina que traduzca el mantenimiento normal del
balance hdrico y electroltico, y de los niveles plasmticos de urea y creatinina; en el trauma se requiere una
emisin horaria de hasta 100 mL por el estado de hipercatabolismo y reabsorcin de hematomas. La fase evolutiva de la falla renal puede llevar a necrosis tubular
aguda generalmente reversible o necrosis cortical aguda
en principio irreversible. La prdida hemtica de 30%
de velocidad de sedimentacin globular se acompaa de
316
hipotensin arterial y vasoconstriccin renal. La funcin renal se puede afectar ante la severidad de la hipovolemia por disminucin del flujo sanguneo renal y filtracin glomerular, reduciendo el aclaramiento de sodio
osmolar y del dbito urinario; tambin por rabdomilisis
en aplastamiento muscular extenso, contusiones mltiples y sndrome compartimental por isquemia prolongada espontnea o provocada intencional (torniquetes).
Funcin heptica
La afectacin implica isquemia de los hepatocitos por
vasoconstriccin o colapso del lecho esplcnico, reabsorcin de toxinas microbianas intestinales, medicamentos y agentes anestsicos. La principal manifestacin es la alteracin de las enzimas sricas TGO y LDH,
hiperbilirrubinemia, disminucin del complejo protrombnico e ictericia generada por hemlisis y toxiinfeccin con agravamiento por la concomitancia de afectacin renal y pulmonar en la falla orgnica mltiple.37
(Captulo 25)
seminada es provocada por la activacin de factores de
hemostasia por parte de enzimas proteolticas, activacin del sistema intrnseco por la penetracin de tromboplastina tisular en la circulacin proveniente de tejidos lesionados en casos de embolia grasa,39 atricin
grave del parnquima cerebral rico en tromboplastina y
fosfolpidos, y activacin del sistema intrnseco por el
factor de Hageman. La coagulacin por lisis se presenta
por activacin local de fibrinlisis, un fenmeno frecuente en el politraumatizado.40
Funcin neuroendocrina
Se manifiesta principalmente por variaciones en la
secrecin de insulina, glucosa, suprarrenal y activacin
del sistema reninaangiotensinaaldosterona, adrenocorticotropina, vasopresina, hormona de crecimiento,
prolactina y endorfinas entre la gran cantidad de sustratos, enzimas y sustancias que aseguran el aprovisionamiento celular de sustratos y oxgeno.36
Equilibrio hidroelectroltico
Funcin digestiva
A consecuencia del nivel de estrs, en los primeros 30
min se pueden desarrollar ulceraciones gastroduodenales como consecuencia de la isquemia en el tracto gastrointestinal, aumento de cido estomacal, hipersecrecin de gastrina y disminucin de la resistencia de la
mucosa gstrica por hipercortisolemia. Las alteraciones
de la coagulacin favorecen la hemorragia. Se puede
presentar colecistitis aguda alitisica por causa del estado de choque, agentes que alteran el flujo biliar, ausencia de descarga biliar secundaria a nutricin parenteral y efectos de lisolecitinas en el embolismo graso. Son
frecuentes la estasis intestinal y el leo con proliferacin
bacteriana con las posibles repercusiones orgnicas generalizadas; no tan raras pueden ser la necrosis y la perforacin intestinal por isquemia de la pared intestinal.
Hemostasia
Es comn la coagulopata mixta por dilucin, consumo
y lisis. La ms frecuente es la de dilucin a consecuencia
de la prdida de factores de coagulacin por hemorragia
o fuga plasmtica, por reconstitucin insuficiente y por
administracin de soluciones sin factores de coagulacin.38 La coagulopata de consumo se determina al encontrar alargamiento de los tiempos de coagulacin,
complejos solubles y productos de degradacin del fibringeno, y disminucin de las plaquetas y de los factores de coagulacin. La coagulacin intravascular di-
Se presenta un tercer espacio hdrico perilesional, retencin de sodio, hiponatremia dilucional, hipercalemia
transitoria e hipocalcemia.
Equilibrio cidobase
En el estado de choque el dficit microcirculatorio provoca acidosis metablica con aumento de cido lctico
y reduccin del catabolismo heptico de los lactatos.
Contribuye al deterioro metablico, las alteraciones
respiratorias, la insuficiencia renal, la hipotermia y la
multitransfusin.
Modificaciones biolgicas
Existe elevacin en las cifras de TGO, DHL y CPK en
caso de lesin heptica, pulmonar, cerebral, muscular y
sea. La CPK se encuentra anormalmente elevada en el
traumatismo muscular extenso. La isoenzima CPK
MB es representativa de afeccin miocrdica por encima de 3 a 10% de actividad total de CPK tambin aumentada en casos de acidosis lctica, falla heptica,
hipotermia e isquemia cerebral y puede ser consecuencia de una liberacin excesiva de catecolaminas en
el traumatismo craneoenceflico; tambin se incrementa la protena C reactiva. En el trauma pancretico se
puede encontrar elevacin de la amilasa.41
Equilibrio trmico
Hay termlisis exagerada en relacin con la termognesis. Se puede presentar hipotermia con varios factores

concomitantes, como las exploraciones prolongadas y
repetidas (por protocolos de valoracin), las soluciones
de soporte y reposicin sangunea fra, irrigaciones fras,
cirugas prolongadas y gases anestsicos fros. La termognesis se ve afectada en el trauma craneoenceflico
por el consumo previo al evento traumtico de alcohol,
drogas, depresores del sistema nervioso central y el uso
de bloqueadores neuromusculares.42 La hipotensin arterial, la bradicardia y la alteracin del ritmo y la conduccin cardiacos (extrasstoles ventriculares, alargamiento
de PR, QRS y QT, y modificaciones de ST y T) son efectos indeseables de la hipotermia; se prolonga el estado
comatoso, se retrasa el despertar posanestsico, se alteran la farmacologa de los agentes anestsicos y los
mecanismos de hemostasia, y se favorece el sangrado.43
Mecanismo de defensa
La funcin inmunitaria se deprime por el trauma, afectando la funcin de inmunidad no especfica polimorfonucleares, macrfagos, protena de la cascada de la
coagulacin, sistema de complemento, fibronectina y
opsoninas, principalmente, con alteracin en los fenmenos de quimiotactismo, opsonizacin y fagocitosis de los leucocitos; esta afectacin es paralela a la gravedad del traumatismo por afectacin del sistema
reticuloendotelial secundario a la hipoperfusin y en el
estado de choque. En la afectacin de la inmunidad especfica se alteran las funciones de los monocitos y los
linfocitos B y T, caracterizadas por parlisis inmunitaria
por prdida de la funcin facilitadora de monocitos y
reduccin del sistema de defensa contra la inflamacin,
magnificando la repercusin orgnica del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica que conlleva a falla orgnica mltiple.
La inmunodepresin resultante en el paciente traumatizado se potencia por un estado nutricional deficiente,
antecedentes de diabetes, edad avanzada, procesos oncolgicos, esplenectoma, procesos anestsicos, transfusiones sanguneas, antibiticos y esteroides.
Como consecuencia final, la infeccin y la falla multiorgnica son las causas principales de muerte tarda en
el politraumatismo.36,41
Riesgo de embolia grasa

Este sndrome complejo tiene un origen mecnico y
funcional: en cuanto se libera la grasa al torrente venoso
provoca obstruccin mecnica en el lecho vascular pulmonar que condiciona un desequilibrio en la relacin
317
ventilacin/perfusin, resultando en hipoxemia. Al

conjuntarse la obstruccin y la vasoconstriccin pulmonar hipxica se genera un incremento de la resistencia
vascular pulmonar y de la presin arterial pulmonar;
cualquier evento de hipovolemia o hipotensin arterial
severa puede alterar el equilibrio hemodinmico condicionando un bajo gasto cardiaco y falla aguda del ventrculo derecho. Hay varias teoras que tratan de explicar
las caractersticas clnicas por la relacin con la fisiopatologa (intravasacin, bioqumica de la lipasa y cidos
grasos libres, activacin del sistema de coagulacin en
el vaso medular, hipovolemia en estado de choque, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, respuesta
antiinflamatoria compensatoria) que finalmente provocar dao endotelial, edema intersticial, distrs respiratorio, falla ventricular derecha y colapso circulatorio.44
Las caractersticas clnicas incluyen:
S Disfuncin respiratoria: en 90% de los casos se
presentan tos, disnea, hemoptisis, taquicardia,
ansiedad, cianosis, dao pulmonar agudo y sndrome de disfuncin respiratoria aguda.
S Disfuncin neurolgica: cefalea, mareo, somnolencia, irritabilidad, delirio, confusin, convulsiones, coma hasta focalizacin neurolgica con anisocoria, hemipleja y afasia. El edema cerebral es
vasognico y citotxico con ruptura de la barrera
hematoenceflica; se puede asociar a petequias,
fiebre, taquicardia e hipotensin.
S Disfuncin hematodermatolgica: las petequias
se presentan en 50% de los casos en la conjuntiva,
la mucosa oral, el pliegue cutneo del cuello, las
axilas y el trax; esta distribucin se puede deber
a la acumulacin de grasa en el arco artico previo
a la embolizacin. Hay trombocitopenia y anemia
quiz por coagulacin intravascular diseminada.45
S Embolia sistmica: en los pacientes sometidos a
artroplastia de cadera sin patologa cardiaca (comunicacin interauricular) se explica por la deformabilidad del mbolo graso que puede pasar a travs de la red capilar pulmonar.46
Profilaxis de la tromboembolia pulmonar
Aun cuando es controversial la relacin entre la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP), la evidencia indica que la TVP precede a la
TEP en el contexto de una TVP asintomtica. Sin tromboprofilaxis la incidencia de TVP va de 10 a 40% de los
pacientes con patologa mdica o con algn tipo de ciruga general; esta incidencia aumenta a 50% en los pacientes con enfermedad vascular cerebral, hasta 60% en
318
los pacientes sometidos a ciruga ortopdica y hasta

80% en los politraumatizados o pacientes crticamente
enfermos.47
Por lo tanto, en la eleccin de la tcnica anestsica es
conveniente considerar que todos los pacientes con
trauma, lesiones de mdula espinal y quemaduras pueden estar bajo rgimen de tratamiento con profilaxis de
tromboembolismo de rutina o especfica en cada unidad
hospitalaria, sin dejar pasar el hecho de que en la hemorragia aguda o ante un alto riesgo de hemorragia clnicamente importante ser conveniente discutir con el cirujano la posibilidad de modificar los esquemas de
profilaxis.48 En los casos de cirugas prolongadas (8 a
12 h) en pacientes politraumatizados se debe considerar
el empleo de heparinas de bajo peso molecular.
Se debe documentar en el registro anestsico el riesgo tromboemblico del paciente. Asimismo, es conveniente anticipar las posibilidades de manejo urgente del
sndrome de reperfusin por isquemia intencionada en
las extremidades mediante elementos tcnicos adyuvantes, como los manguitos y el sistema tipo Kidde, o
la utilizacin de torniquete de Esmarch.
Paciente peditrico
Es conveniente considerar los siguientes factores:
S Mayor riesgo de hipotermia.
S Presin arterial en el lmite a pesar de una prdida
sangunea importante con descompensacin ms
rpida y grave.
S Mayor dilatacin gstrica postrauma.
S Posibilidad de trauma torcico sin signos aparentes.
S Obstruccin de las vas respiratorias por diferencias anatmicas respecto del adulto.
S Dificultad para los exmenes clnico, neurolgico
y radiolgico.
S Presencia o ausencia de dientes dependiendo de la
edad.
S Mayor inestabilidad cervicalcraneofacial.
S Exige mayor atencin y toma de decisin oportuna de ciruga temprana.49
Paciente con quemaduras

La quemadura es un trauma que pone en peligro la vida
por desencadenamiento de diversos procesos fisiopatolgicos, metablicos e inmunitarios complejos interre-
(Captulo 25)
lacionados, hospitalizaciones prolongadas, mltiples
curaciones, cirugas, anestesias, posibles complicaciones y afectacin en el rea psicoafectiva. La gravedad
de la lesin depende de la intensidad, la duracin y el
factor etiolgico que incide histolgicamente en el consumo de oxgeno, con duplicacin en la tasa metablica,
vasodilatacin y reaccin inflamatoria sistmica que
pueden evolucionar a falla orgnica mltiple y a la
muerte. Condiciona dificultad del manejo perioperatorio en el acceso a la va area, comportamiento farmacolgico de anestsicos, lquidos transoperatorios y control del dolor.50
El manejo perioperatorio del paciente quemado se
orientar a lo establecido en el soporte vital, por lo que
hay que determinar:
S Tipo de quemadura.
S Extensin de la quemadura y reas cruentas de
secuelas. En relacin con el porcentaje de afectacin hay que aplicar la regla de los nueves. El
rea correspondiente al tamao de la palma de la
mano del paciente se considera que equivale a 1%.
S Profundidad de acuerdo con la clasificacin del
grado de afectacin determinada por el mdico
cirujano plstico o de urgencias en el momento del
ingreso.
S Lesiones asociadas, edad y sexo.
S Estado de volemia.
S Quemaduras de la va area o inhalacin de humo
y calor.
S Determinar el ndice de Baux: % de sobrevida =
edad + % de superficie corporal quemada.
Se deber establecer un esquema individualizado de
control de lquidos horario (cuadro 252).51
Paciente geritrico
La cifra de pacientes de edad avanzada que requieren
atencin en trauma ha crecido, por lo que se agregar
una valoracin de apoyo al estado fsico (ASA) y riesgo
anestsico quirrgico, debido a la presencia de enfermedades concomitantes, reduccin en las reservas fisiolgicas y trastornos en hematopoyesis.52 La anemia en el
anciano se relaciona con incremento de la mortalidad,
incidencia de enfermedad cardiovascular, deterioro cognitivo y alto riesgo de fracturas,53 adems de las modificaciones fluctuantes hemodinmicas, en control de lquidos y efectos farmacolgicos en dosis inadecuadas.54
Es necesario documentar el resultado de la valoracin de ndice de puntuacin del traumatismo (Trauma
319
Cuadro 252. Esquema de lquidos transoperatorios

S Requerimientos estimados de lquidos por hora: 1 500 a 1 800 mL/m2/24 h
S Dficit estimado de lquidos por horas de ayuno a reponer de acuerdo con el esquema del General Hospital Massachusetts
S Requerimientos estimados por superficie corporal quemada (RESQ) equivalente a la prdida por evaporacin horaria del
rea cruenta:
(25 + superficie corporal quemada) m2 = mL/h
Reposicin por exposicin de rea cruenta (40% de RESQ)
Reposicin por aseo de rea cruenta (40% de RESQ)
Reposicin por friccin de rea cruenta (RESQ):
S Prdida por exposicin quirrgica
S Prdida sangunea. Considerar que por cada 1% de superficie desbridada y escindida se pierde hasta 2% del volumen
sanguneo circulante
S Reposicin por ventilacin
S Diuresis
S Otras prdidas hdricas perioperatorias
Score) como adyuvante de la valoracin preanestsica, el

estado fsico de ASA y el riesgo anestsico, cuya utilidad es prctica en la evaluacin de la repercusin del
trauma en la determinacin de sobrevida (cuadro 253).9
Utilizar guas de prctica clnica aplicadas al paciente quirrgico para procedimientos electivos y de urgencias modificadas a las condiciones establecidas por el
trauma.
Seguridad del paciente

Cuadro 253. ndice de puntuacin
del traumatismo
Parmetro
Valores
Puntuacin
del trauma
Escala de coma de Glas- 14 a 15

5
gow
11 a 13
4
8 a 10
3
5a7
2
3a4
1
Frecuencia respiratoria
10 a 24
4
25 a 35
3
> 36/min
2
1 a 9/min
1
Expansin respiratoria
Normal
1
Retraccin/nula
0
Tensin arterial sistlica > 90 mmHg
4
70 a 98 mmHg
3
50 a 69 mmHg
2
0 a 49 mmHg
1
Ausencia de pulso caro0
tdeo
Llenado capilar
Normal (2 seg)
2
Tardo (> 2 seg)
1
Ausente
0
Puntuacin total
1 a 16
Puntuacin: 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Porcentaje de supervivencia: 99 96 93 87 76 60 42 26 15
842100
Modificado de Cashman JN: Traumatismo mltiple. En: Adams AP:
Anestesia de urgencias. Salvat, 1994:30.
Aplicar esquemas y lineamientos de acciones de la seguridad del paciente,55 como el de los cuatro correctos
en ciruga, que tiene la finalidad de disminuir los errores en la atencin quirrgica, los cuales consisten en:
S Identificar al paciente correcto.
S Realizar ciruga y llevar a cabo el procedimiento
correcto.
S Identificar el sitio quirrgico correcto.
S Realizacin en el momento correcto.56
Es conveniente no iniciar el procedimiento anestsico
sin cumplir y documentar este subproceso, pues el beneficio de ello lo reciben tanto el paciente como el equipo
multidisciplinario de atencin al trauma.
Posicin quirrgica del paciente

Los factores determinantes de la posicin en la que se
coloca el paciente para la ciruga incluyen el procedimiento quirrgico planeado, la va de acceso, la tcnica
anestsica, la edad, el sexo, la estatura, el estado cardiopulmonar y las enfermedades asociadas; asimismo, se
deben preservar con mnima afectacin las funciones
respiratoria y circulatoria con proteccin y prevencin
de posibles lesiones nerviosas, compromisos vasculares
y afectaciones musculares. La determinacin de la posi-
320
cin quirrgica adecuada exige que todos los participantes del equipo quirrgico correlacionen los conocimientos de anatoma y fisiologa con el equipo mobiliario disponible, y conozcan las posiciones corporales
quirrgicas y la mecnica de la mesa quirrgica y su manejo.
En traumatologa y ortopedia las posiciones ms utilizadas son:
a. Posicin supina o en decbito dorsal.
b. Posicin prona o en decbito prono.
c. Posicin lateral.
d. Posicin de Fowler; hay diferentes variaciones,
como la silla de playa.
La posicin supina tiene tres variaciones principales: la
tradicional, la contorneada y la de piernas flexionadas.
Es importante considerar los cambios fisiolgicos que
ocurren en decbito supino a efectos de la gravedad que
determinan que el volumen intravascular y las sustancias extravasculares se acumulen en el punto en declive
del cuerpo. Esta posicin altera la distribucin del lquido intravascular, las propiedades mecnicas de los
pulmones y los riones, y las fuerzas de los tejidos extravasculares. La ventilacin con presin positiva produce un aumento de la presin venosa central y la prdida de tono muscular. Durante la anestesia disminuyen
las fuerzas que desplazan los lquidos hacia la circulacin, por lo que se presenta una tendencia a la hipotensin, incremento en la precarga con aumento en las concentraciones de renina plasmtica y regulacin de los
niveles plasmticos de pptido auricular natriurtico y
de vasopresina arginina, que contribuyen al mantenimiento del lquido intravascular y la homeostasis de la
presin arterial, asociados tambin con vasodilatacin,
natriuresis y diuresis con participacin activa de los barorreceptores arteriales. Se presenta reduccin de la
presin arterial media, la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular perifrica con aumento del gasto cardiaco y el volumen latido, as como disminucin de la presin diastlica. Estos cambios pueden ser magnificados
en los pacientes geritricos, en quienes se reduce la sensibilidad de los reflejos neurolgicos que intervienen en
los cambios de postura, como en casos de diabetes, hipertensin, alcoholismo crnico, insuficiencia renal,
infarto del miocardio reciente e insuficiencia cardiaca
congestiva. Se presenta reduccin de la capacidad residual funcional de 20%, aumento de la capacidad inspiratoria debido a la elevacin del diafragma y disminucin de aproximadamente 300 mL de la capacidad vital
forzada. Se han reportado otros cambios de importancia
para el manejo anestsico en la posicin supina, como
(Captulo 25)
disminucin del hematcrito de hasta 20%, protenas
totales, calcio srico, albmina y yodo proteico; hay aumento en el flujo urinario y tambin se observa incremento del tono del esfnter esofgico; en las pacientes
embarazadas se puede presentar el sndrome de hipotensin supina.
Las variaciones de decbito lateral disminuyen la capacidad vital. Si se agrega flexin parcial de los muslos
sobre el tronco se reduce la capacidad residual funcional; la flexin lateral puede obstruir el retorno venoso
al comprimir u ocluir la vena cava inferior que, de manera concomitante con estasis venosa, puede producir
una cada brusca de la presin arterial. En la posicin de
nefrectoma se restringe el descenso del hemidiafragma
ipsilateral y se presenta disminucin del gasto cardiaco
por reduccin del retorno venoso.
En la posicin prona hay un aumento de la resistencias vasculares sistmica y pulmonar, y disminucin del
volumen latido y del ndice cardiaco; aumenta la capacidad residual funcional y mejoran los volmenes pulmonares y la oxigenacin. Puede haber hipotensin arterial por estasis gradual del volumen sanguneo. La
perfusin de la mdula espinal se autorregula en la misma forma que lo hace la perfusin del cerebro, estable
a presiones arteriales sistmicas medias de 50 a 135
mmHg.57
En el paciente traumatizado con afeccin de las extremidades torcicas el tratamiento quirrgico requiere
en ocasiones la posicin en Fowler modificada, llamada
en silla de playa. Si concurren contusin torcica con
o sin fracturas costales y contusin pulmonar y se indica
bloqueo de plexo braquial con abordaje interescalnico
o paraescalnico, se puede presentar el sndrome hipotensivo supino, conocido como reflejo de BezoldJarisch, comn en pacientes en posicin sedente, debido
a una disminucin del retorno venoso asociado a un estado de contractilidad cardiaca aumentado generado por
los efectos b adrenrgicos de la epinefrina adicionada a
los anestsicos locales. Esto se traduce en una vasodilatacin arterial refleja de causa parasimptica asociada
a bradicardia de comienzo lento entre 12 y 24 min despus de administrar la dosis y hasta una hora despus del
bloqueo caracterizada por sudoracin fra, mareos, bostezo, sensacin nauseosa e hipotensin arterial. Responden rpidamente al tratamiento con efedrina 10 mg
o atropina de 0.1 mg/kg, o ambas.58
Es necesario proteger al paciente anestesiado contra
los efectos nocivos de la posicin, pues todas las posiciones afectan en cierto grado la circulacin y la respiracin, modifican los reflejos e imponen alteraciones,
tensin e interferencia circulatoria de los diferentes rganos involucrados por declive o compresin. Hay que

evitar las posiciones extremas durante tiempos prolongados; se debe mover al paciente con suavidad y lentitud en virtud de que est sujeto a alteraciones severas en
su fisiologa y se encuentra incapacitado para compensar los cambios posturales.59
Consideraciones legales
Corroborar que el expediente contenga los formatos de

aceptacin y autorizacin de la documentacin correspondiente del procedimiento quirrgico. Confirmar o
en su caso obtener la autorizacin del consentimiento
bajo informacin para el procedimiento anestsico,
transfusin, manejo de posibles complicaciones, accidentes e incidentes anestsicos, as como la no reanimacin en casos extremos de gravedad (si as lo consideraran conveniente los familiares o representantes legales
del paciente). Es posible que el paciente se encuentre
involucrado en un caso mdico legal, por lo que es pertinente agregar al expediente o gestionar en la unidad de
urgencias el aviso al Ministerio Pblico.
Recabar en la mayor medida posible los resultados de
las pruebas toxicolgicas realizadas al paciente en el periodo prequirrgico.60
Tener presentes las interacciones farmacolgicas de
la exposicin a medicamentos, psicofrmacos, sustitutos dietticos, estimulantes e inhibidores del apetito, lo
cual es cada da ms frecuente en los pacientes que son
atendidos de urgencia y podra orientar en la eleccin de
cada uno de los elementos de que se dispone para el procedimiento anestsico; se presentan algunos ejemplos:
S Mariguana ms cocana: incremento de la frecuencia cardiaca.
S Mariguana ms depresores (benzodiazepinas,
barbitricos, opiceos y alcohol): alucinaciones,
amnesia e incoordinacin motora.
S Cocana: hipersensibilidad de los receptores
GABA a las benzodiazepinas.
S Anfetaminas: convulsiones, alteracin del comportamiento; aceleran y desincronizan el electroencefalograma.61
Conclusin de la evaluacin
preanestsica
Determinar el resultado de la evaluacin y documentarla en el registro de conduccin anestsica y la nota mdica preanestsica:
321
a. Estado fsico de la ASA.

b. Riesgo tromboemblico.
c. Indice de puntuacin del traumatismo (Trauma
Score).
d. Valoracin de riesgo cardiaco para ciruga no cardiaca.
e. Evaluacin de la New York Heart Association.
f. Clasificacin de Goldman.
g. Valoracin de GustiloBurnham de indicadores
negativos de sobrevida.
h. ndice de Karnofsky (adaptado al paciente con
trauma).
ELECCIN DE LA TCNICA ANESTSICA
Casi todas las intervenciones quirrgicas en el paciente

politraumatizado obligan a la aplicacin de anestesia
general, particularmente las primeras 48 h, periodo en
el cual las funciones vitales estn alteradas. La simpatectoma de la anestesia epidural y de la raquianestesia
impide la adaptacin circulatoria a la hipovolemia y la
hipoxia, que obligara a una intubacin traqueal y ventilacin mecnica. El foco quirrgico y las intervenciones
simultneas o sucesivas sobre regiones diferentes excluyen la anestesia locorregional.
La puncin lumbar es incompatible con un aumento
de la presin intracraneal; de hecho, la raquianestesia y
la analgesia epidural estn contraindicadas ante la sospecha de lesin vertebromedular.
Cuando las condiciones del paciente lo permiten y
fueron descartadas las afectaciones enceflicas y vertebromedulares se podrn utilizar tcnicas de anestesia
regional y local que adems sean compatibles con los
esquemas de profilaxia de trombosis venosa y tromboembolia preoperatoria con vigilancia estrecha de los parmetros de pruebas de coagulacin.62
MONITOREO
La vigilancia perioperatoria del paciente con trauma

est dirigida por la evaluacin inicial sistematizada,
continua, secuencial y ordenada de las condiciones generales y hemodinmicas del paciente que permitan
adecuar las condiciones respiratorias, circulatorias y
neurolgicas a las expectativas del tratamiento quirrgico con monitoreo visual, auditivo y de contacto direc-
322
to. La indicacin del tratamiento quirrgico definitivo

dictar las prioridades en las lesiones que atenten contra
la vida.
Los cuidados perioperatorios de vigilancia incluyen
una serie de conductas que permiten mantener la calidad
de la homeostasis en el paciente anestesiado; lo ms importante ser tratar al paciente, no atender el monitor.
Hay que desarrollar la interpretacin adecuada del reporte del monitor y la interrelacin entre la fisiopatologa y la repercusin orgnica del trauma con la severidad del tratamiento quirrgico y sus modificaciones
anatmicas y fisiolgicas consecuentes. El grado de
monitoreo depende de la disponibilidad de equipo, la
comprensin de la tecnologa y la relacin costobeneficio, pues el objetivo principal del monitoreo es disminuir o evitar la morbilidad perioperatoria, considerando
que al salvar una vida no debe importar el costo.
Se debern cubrir los requisitos de monitoreo perioperatorio contenidos en la Norma Oficial Mexicana
para la prctica de la anestesiologa,22 para lo cual son
de utilidad el pulsioxmetro, la capnografa, el electrocardiograma, el termmetro, la presin arterial, la sonda
vesical, el catter para medir la presin venosa central,
el monitoreo de funcin neuromuscular y el monitoreo
neurolgico para evaluar la integridad medular mediante potenciales evocados motores y sensoriales; el sistema Doppler tambin es de utilidad en trauma para la
deteccin oportuna de eventos emblicos.
(Captulo 25)
Capnografa
Dispositivo de monitoreo mixto, cardiovascular y respiratorio. Reporta suspiro a suspiro la concentracin de
CO2 espirado. Brinda informacin acerca de la produccin de CO2 por minuto como indicador del metabolismo, que se puede incrementar por fiebre, tensin emocional, ansiedad, angustia y dolor; mide la eficacia de la
ventilacin. Se puede encontrar hipercapnia en los pacientes con hipoventilacin alveolar por desconexin,
obstruccin o falla del ventilador, e incremento del CO2
exhalado en el sndrome de reperfusin en isquemia
intencional provocada por torniquetes usados en ciruga
ortopdica.65
Presin sangunea
Es de suma utilidad tanto en la no invasiva como en la
invasiva; sin embargo, en el paciente con trauma es posible encontrar modificaciones en caso de vasoconstriccin perifrica marcada por hipovolemia o estado de
choque; la inflacin continua y prolongada en los pacientes con compromiso circulatorio, geritricos y bajo
tratamiento con medicamentos vasoconstrictores puede
provocar lesiones en tejidos blandos, equimosis y compresiones nerviosas. La indicacin de presin arterial
invasiva debe ser precisa y justificada.
Oxmetro de pulso
Cardioscopio
Proporciona en forma no invasiva la medicin latido a

latido, el estado de saturacin de hemoglobina en sangre
arterial, la frecuencia y el ritmo del pulso. Se pueden
presentar imprecisiones en los pacientes con hipotermia, vasoconstriccin, hipotensin, circulacin no pulstil, artefactos por movimientos, obesidad, edema generalizado, interferencias de radiofrecuencia, lmparas
de rayos infrarrojos, quemaduras, isquemia local y carboxihemoglobina. Hay lecturas errneas ante la presencia de congestin venosa, uas artificiales o teidas y
suciedad o material adhesivo en el sensor; la anemia
brinda una seal inadecuada, as como la luz intensa y
el uso de bistur elctrico.63
Hay algunos mtodos de monitoreo sofisticado para
la medicin de la saturacin de oxgeno en sangre venosa mixta de utilidad para detectar cualquier trastorno de
oxigenacin tisular, gasto cardiaco bajo, descenso de
hemoglobina o elevado consumo de oxgeno mediante
mediciones directas a travs de un catter en la arteria
pulmonar, en la yugular o en la vasculatura cerebral.64
Constituye el smbolo del monitoreo perioperatorio; detecta disritmias, isquemia, desequilibrio hidroelctrico
y el efecto de los anestsicos y frmacos adyuvantes.
Presin venosa central

Resulta de la presin generada en la aurcula derecha
como efecto del retorno venoso y de la funcin ventricular derecha; se puede modificar con los cambios de distensibilidad ventricular por acidosis severa. Es til en
procedimientos de alto riesgo de embolismo areo y en
la evaluacin de resultados del uso de diferentes volmenes de reposicin intravascular.64
Presin capilar pulmonar

Indica datos de funcin ventricular izquierda bajo efecto del llenado vascular. En el trauma es til en la presin

arterial baja con ausencia de hemorragia activa, anuria
que no remite a la terapia con lquidos y aminas, falla
orgnica y sepsis.
323
lquidos electrolticamente tiles, productos sanguneos, derivados y sustitutos.
Neurolgico
Gasto cardiaco
El gasto cardiaco normal en reposo es de 4 a 6 L/min.
Las modificaciones patolgicas en trauma se encuentran aumentadas en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, la sepsis, la anemia, la cirrosis heptica,
el sndrome de distrs respiratorio progresivo del adulto, la falla respiratoria, la medicacin con catecolaminas exgenas y el hipertiroidismo. Las disminuciones se
observan en hipovolemia, hipotermia, uso de drogas y
frmacos, estado de choque, hipotiroidismo, falla cardiaca y anestsicos cardiopresores.
Funcin renal
Es obligado vigilar el sistema excretor. La produccin
de orina de 1 mL/kg/h puede indicar normalidad de la
funcin renal, as como una efectiva perfusin orgnica
y efectividad en la reanimacin con lquidos. El trauma
directo uretral y la presencia de hemorragia transuretral
son contraindicaciones absolutas de aplicacin de
sonda de Foley.
Temperatura
Es necesario evaluar de manera continua las condiciones de conciencia; ante casos indicados se deben llevar
a cabo monitoreo de presin intracraneal, electroencefalograma y vigilancia de integridad medular mediante
potenciales evocados y somatosensoriales.32
Profundidad hipntica
El ndice biespectral es un monitor neurofisiolgico que
evala directamente la funcin cerebral mediante un
complejo anlisis del electroencefalograma que se expresa en nmeros que van de 0 a 100; de modo que 100
representa un estado de vigilia alerta y el 0 el grado
mximo de depresin del sistema nervioso central; el
valor del ndice biespectral es una cuantificacin del
grado hipntico que se correlaciona con los cambios clnicos en el nivel de conciencia y que es independiente
del agente hipntico utilizado; refleja el nivel de actividad cerebral y no la concentracin del frmaco o agente
anestsico.66 Su utilidad pudiera encontrarse en la dosificacin precisa de anestsicos y el mantenimiento de
un plano de profundidad adecuado, as como en la evaluacin de la recuperacin anestsica. Se limita en las
cirugas craneal y del complejo craneomaxilofacial.
La vigilancia y el control permiten disminuir los efectos

deletreos de la hipotermia que incrementa demanda de
oxgeno, retrasa la recuperacin anestsica, prolonga la
inestabilidad hemodinmica, incrementa la sensibilidad a frmacos y drogas e interfiere con la funcin neuromuscular, por lo que el manejo incluye control trmico con colchones y mantas trmicas, y calentamiento
de las soluciones endovenosas y de irrigacin; el quirfano se debe mantener entre 20 y 24 _C de temperatura
ambiente para la comodidad del paciente.43
Embarazo
Pruebas de laboratorio
La individualizacin de la atencin es el principio fundamental de la anestesia en trauma. Es primordial la comunicacin efectiva interactiva con el equipo multidisciplinario en la determinacin de prioridades para
desarrollar un proceso anestsico seguro y eficaz sin
afectar el campo operatorio, sin agravar lesiones o secuelas perioperatorias y sin interferir, interrumpir o
El trauma es un proceso evolutivo de deterioro de funciones orgnicas y estados de hipoperfusin que pone
en riesgo la viabilidad tisular, por lo que el monitoreo
hematolgico permite anticipar, corregir o evitar la
morbilidad perioperatoria mediante la utilizacin de
El monitoreo incluye los datos de irritabilidad uterina,

viabilidad y bienestar fetal, as como los cambios fisiolgicos normales de la gestacin agravados por los cambios patolgicos provocados por el trauma.
CONDUCCIN ANESTSICA
324
afectar el manejo protocolizado del paciente traumatizado desencadenado en el lugar del accidente, el traslado hospitalario y ahora en el quirfano. Se har referencia al procedimiento con anestesia general sin dejar de
lado que en caso de indicacin precisa se pueden utilizar
tcnicas de anestesia de los plexos, raquianestesia y
analgesia epidural.
(Captulo 25)
INDUCCIN
S
La eleccin de frmacos inductores de anestesia en trauma es an controversial, pues ninguno asegura la prdida de conciencia sin afectacin sistmica, por lo que la
disposicin del inductor est supeditada a la fase evolutiva del trauma, el mecanismo de lesin y la severidad
de la repercusin orgnica, condiciones generales del
paciente y diagnstico quirrgico preciso.
Cul es el inductor ideal? El que provoque mnimos
efectos farmacolgicos en caso de hipovolemia, colapso vascular, deterioro neurolgico e inestabilidad metablica y electroltica; que no repercuta en la funcin
miocrdica, el metabolismo cerebral, el flujo sanguneo
cerebral, la presin intracraneal y la presin intraocular,
y que adems sea til en la secuencia rpida de intubacin.
En el trauma se acondicionan las dosis y la velocidad
de inyeccin con una disminucin de hasta 40% de las
utilizadas habitualmente en el paciente no traumatizado
con nfasis en la optimizacin de la estabilidad hemodinmica preinduccin por la posibilidad de hipoperfusin tisular, hipoxia e hipotermia concomitantes. Las
dosis estndar de los inductores pueden provocar hipotensin arterial. En el estado de choque existe una disminucin del volumen de distribucin y del gasto cardiaco, lo que provoca mayores concentraciones
plasmticas del frmaco por la hipoalbuminemia condicionada por la administracin de volumen incrementado de lquidos en reanimacin y por la disminucin del
flujo sanguneo heptico.67 Segn su disponibilidad,
pueden ser tiles los siguientes inductores:
S Tiopental sdico: en lesiones ceflicas tiene la
capacidad de reducir la presin intracraneal (PIC)
y la velocidad metablica de consumo de oxgeno
(CMRO2). Sus efectos no deseados incluyen liberacin de histamina, disminucin del gasto cardiaco y presin arterial media por efecto inotrpico
negativo directo y disminucin del flujo simptico
central. Asimismo, se observa dilatacin de las arteriolas terminales y los vasos de capacitancia.68
Etomidato: tiene pocos efectos cardiovasculares;
disminuye la CMRO2 y la PIC; en los pacientes
cardipatas puede reducir la resistencia vascular
perifrica. El efecto secundario es la inhibicin
reversible y temporal de la 2 bhidroxilacin durante la esteroidognesis que provoca supresin
corticosuprarrenal entre tres y cinco horas posinduccin; tiene un uso limitado en lesiones oculares.69
Propofol: tiene una accin breve, emergencia rpida, efectos antiemticos y antioxidantes; disminuye la CMRO2 y la PIC; provoca depresin de la
resistencia vascular sistmica.70
Ketamina: estimula la actividad del sistema nervioso simptico adrenrgico y aumenta la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y las resistencias
vasculares perifricas;71 tiene un uso precautorio
en el trauma craneal, ya que incrementa la PIC y
la presin intraocular.72
Midazolam: induccin suave sin marcada depresin cardiovascular; en hipovolemia puede deprimir el miocardio y las resistencias perifricas, y
provocar hipotensin arterial. Se utiliza en combinacin con inductores para potenciar los efectos
farmacolgicos con una mnima repercusin hemodinmica.74
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Para el acceso y aseguramiento de la va area se elige

un bloqueador neuromuscular alternativo al uso de succinilcolina, con un periodo de latencia corto, que adems permita mantener condiciones de relajacin muscular para el transoperatorio y la ventilacin mecnica.
S Rocuronio: su uso en politrauma, trauma craneoenceflico, trauma raquimedular y quemaduras
facilita la intubacin traqueal en 35 a 60 seg.75
S Cisatracurio: reporta condiciones de intubacin
dentro de los 60 seg considerados como margen de
seguridad en condiciones ideales de intubacin.
S Vecuronio: permite la intubacin entre 45 y 90
seg de latencia.
Lo controversial en el uso de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes es el tiempo de recuperacin,
ya que pudieran condicionar problemas en situaciones

de dificultad ventilatoria y de intubacin orotraqueal, o
imposibilitar el procedimiento.
Hay que tener presente que el uso de succinilcolina
tendra limitantes en presencia de aumento de presin
intracraneal y ocular, riesgo de hipercalemia en lesin
medular, aplastamiento muscular extenso, quemaduras,
polifracturas y lesin de globo ocular abierta.
ACCESO DE LA VA AREA
La eleccin de la tcnica, el mtodo y el instrumento

para asegurar la va area con mantenimiento de la alineacin axial de la columna cervical depender del
diagnstico quirrgico, las condiciones generales del
paciente, la urgencia establecida para realizar el procedimiento y la experiencia de cada anestesilogo en el
correcto establecimiento y salvaguarda de la permeabilidad de la va area corroborada.
Entre las mltiples alternativas de manejo y control
de va area conocida se refieren las posibilidades prcticas y de disponibilidad, teniendo como estndar de referencia la laringoscopia directa.
S Laringoscopia directa mediante laringoscopios y
hojas convencionales o con Air TrachR.
S Mascarilla larngea tipo FastrachR y ProsealR.25
S Estilete iluminado:23 se debe evitar en trauma directo de las vas areas superiores o ante la presencia de cuerpos extraos, tumores y epiglotitis.76
S Retrgrada.
S Laringoscopia con fibra ptica: recientemente se
refiri como el estndar de oro, de uso limitado en
sangrado activo y alteracin traumtica anatmica
importante.
S Combitubo traqueoesofgico: alternativa en quienes no se puede ventilar e intubar con medios tradicionales.
S Tcnica combinada con fibra ptica e intubacin
retrgrada; laringoscopia directa y fibra ptica.
S Accesos quirrgicos: traqueostoma, cricotirotoma y traqueostoma percutnea.77
S Intubacin con el paciente despierto, en alerta, con
anestesia local, bloqueo de nervio larngeo superior, anestesia transtraqueal y sedacin consciente.
S Intubacin orotraqueal con derivacin submentoniana del tubo orotraqueal: permite el acceso intraoperatorio en todo el complejo craneomaxilo-
325
facial, evitando la traqueostoma, con las debidas

precauciones en periodos posoperatorios prolongados de ventilacin mecnica, dao neurolgico
severo, trauma torcico mayor, posibilidad de cirugas repetitivas y lesiones severas del piso de la
boca.78
Es comn que el paciente politraumatizado no se pueda
ventilar, no se pueda intubar y no se pueda diferir el procedimiento quirrgico, por lo que se obliga al experto en
anestesiologa en trauma a habilitar las capacidades
resolutivas con actitud y disponibilidad de medios con
que cuente su unidad hospitalaria, pues la evidencia refiere el peligro potencial de perder vidas en el perioperatorio por complicaciones en el acceso de la va area y
sostn de la circulacin, por inexperiencia o falta de entrenamiento al utilizar recursos de innovacin en casos
de urgencia y de dificultad tcnica con los recursos habituales.79 Lo pertinente ser apegarse a flujogramas,
algoritmos y recomendaciones emitidas por la ASA, las
normas oficiales y las guas de prctica clnica debidamente validadas.
MANTENIMIENTO ANESTSICO
No se ha precisado la tcnica ideal para la inestabilidad

hemodinmica a consecuencia del trauma; sin embargo,
despus de la induccinintubacin la conduccin
anestsica precisa un analgsico opioide, agente halogenado, bloqueo neuromuscular, adyuvantes, soluciones electrolticas y componentes sanguneos de calidad
que preserven la funcin orgnica mediante una adecuada perfusin y oxigenacin tisular.80
La concentracin alveolar mnima de los anestsicos
voltiles disponibles puede estar disminuida en los pacientes con anemia e hipoxemia, aunque es pertinente
considerar que los efectos farmacolgicos son impredecibles en cada paciente afectado por el trauma y ser objetivos en la eleccin del agente a utilizar, particularmente en los pacientes con lesin heptica.
El isoflurano en pacientes euvolmicos produce una
intensa vasodilatacin perifrica pero conserva la estabilidad hemodinmica mediante incremento en la frecuencia cardiaca; en los pacientes traumatizados que
cursan con aumento de la frecuencia cardiaca su capacidad para compensar una reduccin de la resistencia perifrica est alterada, por lo que en estas circunstancias
el isoflurano puede provocar hipotensin arterial subsiguiente.
326
El desflurano provoca menos depresin miocrdica,

con una estabilidad hemodinmica similar a la del isoflurano.
Se refiere buena estabilidad hemodinmica con el
uso de sevoflurano en los pacientes con trauma, trauma
craneoenceflico y quemaduras, por lo que se considera
confiable con las debidas precauciones.81
En el complemento analgsico son de gran utilidad
los opioides, como el fentanilo, el remifentanilo y el sufentanilo, considerando tambin las fluctuaciones del
volumen plasmtico secundarias al trauma, la hipovolemia y la hemorragia aguda que magnifican las respuestas a cada uno de los frmacos.
Los bloqueadores neuromusculares son indispensables en el manejo anestsico para mantener la ventilacin controlada, facilitar la relajacin muscular y coadyuvar en la exploracin quirrgica, la aplicacin de
tcnicas de estabilizacin osteomuscular y la adecuada
identificacin de lesiones que requieran hemostasia
quirrgica; son de utilidad los referidos para maniobras
de acceso a la va area, como el rocuronio, el vecuronio
y el cisatracurio, a elegir segn la disponibilidad y la indicacin de acuerdo con la afectacin orgnica de cada
paciente, sea en dosis secuenciales o en infusin endovenosa.
Es necesario agregar adyuvantes indicados, como
bloqueadores H2, esteroides, benzodiazepinas, antiemticos y antihistamnicos, y establecer o continuar con
esquemas multimodales de control del dolor perioperatorio con antiinflamatorios no esteroideos, opioides y
neuromoduladores.
Lquidos transoperatorios
Es conveniente llevar un control estricto del manejo de
lquidos para evitar el deterioro de las funciones orgnicas comprometidas por el trauma.82 Aportar calidad en
las soluciones y lquidos de reposicin en un esquema
individualizado que garantice el restablecimiento de la
volemia con una diuresis adecuada (> 0.5 mL/kg/h) y
permita la perfusin y optimizacin de la oxigenacin
tisular.83 Para la reposicin vascular se cuenta con una
estrategia de aportes conjuntos de cristaloides y macromolculas de sntesis; la eleccin entre las diferentes
soluciones se puede dirigir por sus caractersticas fisicoqumicas y repercusiones inmunitaria, renal y sobre
la hemostasia. Los sustitutos del plasma tienen indicaciones y restricciones de uso; los ms utilizados son los
dextranos, las gelatinas y el hidroxietilalmidn.84
Aunque hay debate y controversia acerca de la utilizacin de las soluciones, quien tiene la evidencia y dicta
(Captulo 25)
la necesidad de cada una es el paciente, de modo que si
se decide reponer las prdidas sanguneas de volumen
elevado (y no se cuenta con recuperador celular, cell
saver) con concentrados globulares85 o derivados sanguneos87 la decisin no se debe retardar, en especial si
las condiciones hemodinmicas estn comprometidas a
pesar de la terapia establecida con lquidos.
En casos de urgencia quirrgica diferida el paciente
traumatizado se puede integrar a un programa preoperatorio de donacin sangunea autloga.88
SEGURIDAD TRANSANESTSICA
El manejo perioperatorio del paciente con trauma exige
las siguientes consideraciones:
S Verificacin de funcionalidad de la mquina de
anestesia y el equipo de monitoreo.
S Comunicacin efectiva con los integrantes del
grupo multidisciplinario de atencin perioperatoria.
S Utilizar implementos de bioseguridad personal.
S Iniciar el procedimiento anestsico con lneas endovenosas de calibre 14.
S Evaluacin de las lesiones asociadas que requieran prioridad de atencin.
S Detectar y tratar el neumotrax o el hemotrax inmediatamente.
S Descartar la presencia de hemopericardio en politrauma y contusin torcica; tratarlo oportunamente.
S Realizar la induccin anestsica o la anestesia
regional, si as est indicado, una vez restablecida
la volemia.
S Reconocer y tratar oportunamente el estado de
choque en el adulto joven, el nio y el anciano.
S Estabilizacin e inmovilizacin de lesiones de
fracturas o luxaciones asociadas no tratadas previamente.
S Dosis adecuadas de frmacos e inhalatorios, con
una eleccin oportuna.
S Conservar la estabilizacin de la columna vertebral.
S Llevar a cabo un monitoreo continuo.
S Proteccin con almohadillas a puntos y sitios de
presin sobre la mesa quirrgica.
S Evitar la hipotermia.
S Reemplazo adecuado de volumen intravascular.
S Disposicin oportuna de diferentes tipos y calidad
de soluciones, elementos sanguneos y sustitutos.

S Evaluacin y deteccin oportuna de tromboembolismo pulmonar y sndrome compartimental.
S Posibilidad latente de mantener la intubacin traqueal posoperatoria.
S Interconsulta oportuna con la unidad de cuidados
intensivos.
S Establecer o continuar el esquema multimodal de
control del dolor perioperatorio.89
S No extubar si las condiciones generales y hemodinmicas no son estables.
S Evaluacin neurolgica seriada, continua y sistematizada.
S Realizar las interconsultas pertinentes acordes al
manejo anestsico quirrgico y su anticipacin a
la evolucin posoperatoria.
327
CONCLUSIN
La calidad en la evaluacin y el manejo del paciente con

trauma incluye una correcta toma de decisiones racionalizadas en la atencin individualizada, con sustento
en el conocimiento de cada una de las fases en la evolucin del traumatismo y la repercusin orgnica en el perioperatorio, a fin de garantizar una adecuada perfusin,
oxigenacin y aporte de nutrientes celulares que permitan mejorar la sobrevida y la reincorporacin temprana
del paciente a las actividades personales desarrolladas
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Captulo
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Nutricin perioperatoria
Zalatiel Maycotte Luna
INTRODUCCIN
todos los rganos y sistemas que permita plantear teraputicas y recomendaciones que modifiquen el potencial riesgo quirrgico.3
Partiendo de esta base, algunas reas no quirrgicas
de la medicina han cimentado estructuras de manejo integral y nutricional del paciente quirrgico que procuran fortalecer lneas de atencin multidisciplinaria;
creando en el paciente un ambiente ms seguro en cuanto a tratamiento efectivo y la deteccin oportuna de potenciales complicaciones. La nutricin perioperatoria
contempla un aspecto crucial en la adecuada evaluacin
del paciente quirrgico, ya que permite conocer las limitaciones nutricionales y las consecuencias metablicas a las que la enfermedad y el desgaste han llevado al
paciente como resultado de una compleja adaptacin a
la mala nutricin y la respuesta inflamatoria.4
Los estados de desnutricin y sus permisibles complicaciones son un problema frecuente del paciente perioperatorio. La enfermedad de origen como condicin
primaria puede provocar fenmenos de la motilidad
gastrointestinal, anorexia, trastorno de malabsorcin o
alteraciones graves que conducen al desequilibrio metablico y el deterioro general del cuerpo, por lo que el requerimiento de nutrientes se incrementa y, contrario a
esto, disminuye paulatinamente la ingesta. Los trastornos de la motilidad tambin pueden alterar la homeostasis intestinal e inducir cambios en la flora intestinal, facilitando los fenmenos de translocacin bacteriana.5
La desnutricin tiene una frecuencia variable en los
diferentes medios hospitalarios que va de 10 a 50%.69
Cuanto mayor sea el grado de desnutricin, mayores sern las complicaciones posoperatorias, la estancia hospitalaria prolongada y el aumento en los costos de atencin mdica.10,11
El concepto perioperatorio equivale al entorno que vive

un paciente en el momento de constituir el centro en una
toma de decisiones mdicas para ser intervenido quirrgicamente y efectuar un cambio en la evolucin de su
enfermedad. Sin embargo, hoy en da el concepto va
ms all del estricto acto quirrgico; ya que dicha impresin ha evolucionado para crear un contexto mdico
flexible y dinmico en el que una diversidad de especialidades mdicas y quirrgicas se involucran para crear
estrategias, protocolos de atencin y niveles de seguridad que acreditan la calidad en la atencin del paciente
quirrgico. La medicina perioperatoria surgi en EUA
en la dcada de 1980 e histricamente ha incursionado
en esta transicin gracias a la anestesiologa, que por
motivaciones autnticas ha instituido fuertes procesos
y estrategias que promueven la seguridad del paciente
quirrgico. Su impacto ha demostrado que la utilizacin
de dichos protocolos, frmacos y tcnicas anestsicas
puede modificar positivamente la morbilidad y mortalidad del paciente quirrgico,1 por lo que el objetivo principal en el paciente que requiere ser intervenido quirrgicamente consiste en una evaluacin preoperatoria,
dirigiendo con esto el cuidado anestsico general, el
cuidado posoperatorio estndar, o cuidado crtico, y la
evaluacin y el manejo del dolor.2
En el presente la evaluacin perioperatoria constituye un nuevo enfoque del paciente sometido a una ciruga en la que interviene todo un equipo multidisciplinario con el fin de optimizar el abordaje perioperatorio,
por lo que es indispensable una evaluacin integral de
331
332

Cuadro 261. ndice de riesgo nutricional
IRN = 1.519 x albmina srica (g/L) + 0.417 x peso

actual/peso habitual) x 100
Sin riesgo nutricional
Riesgo nutricional limtrofe
Riesgo nutricional leve
Riesgo nutricional severo
IRN > 100

IRN > 97.5
IRN de 83.5 a 97.5
IRN < 83.5
IRN: ndice de riesgo nutricional.
La desnutricin se acompaa de una diversidad de alteraciones que dependen del grado de expresin y del
tiempo de permanencia. Hasta 20% de los pacientes
hospitalizados sufren desnutricin por el ayuno prolongado; esta potencial expresin tiene su inicio en el ayuno posquirrgico simple no complicado, en el que existe
un descenso del contenido de reserva grasa, situacin
que es mdicamente tolerada en nuestros das y puede
tener una indicacin obligada por la patologa de fondo;12 sin embargo, la forma ms grave de desnutricin
del paciente hospitalizado es al inicio de un catabolismo
aumentado por complicaciones de su estado patolgico
o por traumas quirrgicos asociados o no a entidades
spticas (cuadro 261).13 El ayuno prolongado muestra
un franco deterioro de la reserva proteica (aminocidos
libres y protena muscular) por un consumo ineludible,
siendo las estructuras cerebrales y suprarrenales las menos afectadas.
La desnutricin en el paciente quirrgico es muy
conocida, pero la desnutricin leve a menudo no es percibida y, por ende, no tratada,14 lo que provoca debilidad
muscular, alteraciones de la inmunidad y retraso en la
curacin de heridas; a esto se le suma un mayor tiempo
de estancia hospitalaria, acrecentando el potencial de
morbilidad y mortalidad.15,16 Ulterior a la ciruga los pacientes se tornan vulnerables al desarrollo y las consecuencias de la desnutricin, debido a las restricciones
impuestas por la operacin, el dolor, las nuseas, la exposicin de tejidos y los periodos prolongados de ayuno, siendo esta ltima la primera seal potencial de desnutricin a la que el paciente quirrgico es expuesto. El
trauma quirrgico se acompaa de un periodo catablico caracterizado por la liberacin de hormonas de estrs
y una diversidad de mediadores inflamatorios;17 estos
procesos metablicos y celulares salen del orden fisiolgico para establecer un estado desordenado y de caos
que puede exacerbar y empeorar la respuesta proinflamatoria que contribuye al contexto mrbido.
El ayuno preoperatorio adecuado implica una reduccin del nmero de complicaciones relacionadas con el
paciente que tiene el estmago lleno. El ayuno nocturno
(Captulo 26)
preoperatorio de 8 a 12 h ha representado una tcnica de
seguridad, instituida para prevenir las complicaciones pulmonares asociadas a vmitos y aspiraciones del
contenido gstrico.18 La razn de esta medida era garantizar el vaciamiento gstrico y evitar la broncoaspiracin en el momento de la induccin anestsica; ya era
conocido que el lmite mximo de 25 mL de contenido
gstrico eran suficientes para asegurar la ausencia de
este riesgo durante la induccin anestsica;19 cuando el
ayuno preoperatorio fue cuestionado ya se saba que el
vaciamiento gstrico de lquidos con bajo contenido calrico y sin residuos era lo suficientemente rpido.20
El ayuno induce un estado metablico no favorable
para el paciente sometido a ciruga programada, ya que
lo incluye en un ambiente de potenciales complicaciones,21 como son la hiperglucemia, los productos del
estrs posquirrgico, el desequilibrio en el sistema antioxidante, el aumento del estrs oxidativo de los pulmones y el intestino, y la depresin del sistema inmunitario
por numerosos mecanismos; esto se refleja en la disminucin del nmero de linfocitos T y el aumento de los
mediadores de la inflamacin; cuando esto ocurre el
paciente es ms susceptible a infecciones nosocomiales, aumentando la morbimortalidad posoperatoria.22 El
proceso quirrgico y el ayuno desencadenan el estrs
suficiente para estimular las respuestas neuroendocrinas que aumentan los niveles de glucemia en sangre y
generan un descenso de los depsitos corporales de glucgeno y mayor liberacin de cortisol y glucagn. Por
otra parte, dicha respuesta trae consigo un incremento
de resistencia a la insulina, responsable de una hiperglucemia sostenida, del aumento de liplisis, del consumo
proteico y de un potencial anablico abolido.23 Este estado hipercatablico desencadena tambin una inmunosupresin relativa que logra un descenso local y sistmico de linfocitos y de macrfagos; dicha respuesta
humoral altera especialmente la inmunidad celular, la
relacin CD4/CD8 y, en consecuencia, disminuye la actividad fagocitaria y bactericida de los monocitos y los
neutrfilos. No se tiene un sustento metodolgico suficiente en humanos que describa el efecto preoperatorio
que causa el ayuno sobre la morbilidad y la mortalidad;
sin embargo, es aceptable que las reservas de glucgeno
sean agotadas despus de un ayuno de 12 h (una noche
de ayuno);24 esto sin considerar la patologa de base y
los estragos de la misma. El resultado es un paciente en
ayuno que se ve obligado a utilizar aminocidos circulantes y protenas musculares para la gluconeognesis
de un estrs metablico que va de moderado a severo.
Los efectos metablicos que proporcionan los carbohidratos por va oral mediante su consumo incluyen la
reduccin de la sed en el preoperatorio y del hambre y
la ansiedad preoperatorias y posoperatorias, as como la
disminucin de la prdida posoperatoria de masa corporal magra.25 Tambin se puede acelerar la recuperacin
despus de la ciruga, ya que tiende a reducirse la duracin de la estancia hospitalaria.26 En los pacientes cardiovasculares se ha demostrado que el tratamiento con
insulina disminuye la prdida o el consumo de protenas. En 1984 Crowe y col.27 demostraron que la administracin preoperatoria de una alta dosis de glucosa result en una disminucin del consumo de la protena de
intercambio. Por su parte, Thorell y col.28 mostraron en
1999 que la suplementacin con insulina durante la operacin disminuy an ms la tasa de mortalidad en los
pacientes que requirieron ms de cinco das de atencin
crtica (p = 0.005). Es concluyente que el ayuno preoperatorio y sus consecuencias son determinantes de un entorno poco predecible y que se ve reflejado en resultados posquirrgicos entorpecidos; por lo tanto, aun
cuando la nutricin preoperatoria no llega a ser mejor
empleada, una buena alternativa es un suplemento oral
o el uso de carbohidratos lquidos, debido a una osmolaridad relativamente baja (265 mOsm/L) y a que el tiempo de vaciamiento gstrico de los hidratos de carbono
llega a ser similar al del agua.29 El uso de carbohidratos
por va oral debe cumplir con dos criterios. En primer
lugar, la bebida debe ser segura y vaciarse rpidamente
del estmago para disminuir el riesgo de aspiracin. En
segundo lugar, la bebida debe inducir una respuesta endgena de insulina lo suficientemente alta para cambiar
el metabolismo de la forma deseada. Para cumplir con
estas condiciones una bebida especial con 12.5% de carbohidratos induce una respuesta de la insulina similar a
la observada despus de comer un alimento regular.30
Una bebida tipo complemento isoosmolar con seguridad podra ser administrada hasta dos horas antes del
evento anestsico; la ingestin de 800 mL por la noche
antes de la operacin y de 400 mL dos a tres horas antes
de la ciruga disminuye la resistencia de insulina posoperatoria tan eficazmente como la infusin de glucosa
por va intravenosa.31 Los estudios clnicos han demostrado una mejora del bienestar del paciente, tanto antes
como despus de la operacin, y una reduccin de la sed
posoperatoria. Con el advenimiento de la medicina basada en evidencias, los estudios prospectivos y aleatorios mostraron repetidamente que reducir el tiempo de
ayuno preoperatorio en dos horas con bebidas que contienen carbohidratos no determina ningn riesgo de aspiracin asociado a la anestesia.32 En 1988 y 1994 Canad y Noruega fueron los primeros pases en adoptar
las nuevas directrices nacionales sobre el ayuno preoperatorio; esto significaba que a los pacientes se les permita beber lquidos claros, como caf o t, hasta dos horas
333
antes de la induccin anestsica.33 Una revisin sistemtica en Cochrane Database System34 confirm esos
resultados, demostrando que el residuo gstrico despus de un ayuno convencional se parece al ayuno de
dos horas con lquidos claros.
La mayora de las investigaciones que evalan los
efectos de la nutricin perioperatoria se centran en el
lapso que el paciente transcurre hospitalizado; est demostrado que 70% de los pacientes quirrgicos continan perdiendo peso posterior a su alta hospitalaria.35 El
origen de este hallazgo posoperatorio es multifactorial
y en general est relacionado con grandes cambios en
los lquidos corporales, por su redistribucin anmala
y acmulo en los espacios anatmicos, lo que favorece
su retencin y la formacin de edema; por otro lado, se
ven ocultas las prdidas importantes de masa corporal
total.36 Durante el posoperatorio y la convalecencia mediata la expresin de este fenmeno ponderal se explica
por el retiro de las infusiones intravenosas, el aumento
de la diuresis por recuperacin de compartimentos anatmicos y la disminucin progresiva del edema, situaciones que pueden explicar en parte la prdida de peso
reportada de manera consistente. Sin embargo, la simple falta de alimentos o la reduccin de su consumo son
tambin consideraciones importantes. Tras el alta los
pacientes siguen siendo vulnerables a las nuseas, los
vmitos, la anorexia y las alteraciones del gusto y del olfato, que afectan el deseo y el consumo de alimentos.
Un punto de relevancia en el aspecto posoperatorio
es el relacionado con la presencia de leo paraltico, as
como el vmito asociado a frmacos anestsicos y analgsicos en el posoperatorio inmediato. El paciente suele
requerir un mnimo de cuatro a cinco das de reposo digestivo o ayuno antes de que sea posible la introduccin
de alimentos comunes. Hoy en da las tcnicas quirrgicas menos invasivas, junto con el empleo de nuevos frmacos anestsicos y analgesia sin opiceos (multimodal
surgical strategies),37 logran disminuir la presencia de
leo paraltico y de vmito. Fernndez de Bustos y col.38
demostraron una tolerancia de 100%, protocolizando el
inicio posoperatorio de una dieta lquida con frmula
nutricional polimrica sin fibra, con lo que se logr el
egreso hospitalario entre el tercero y el quinto das de
60% de los pacientes. Los beneficios de acortar los
tiempos de ayuno posoperatorio permiten conservar el
trofismo intestinal, mantener la inmunidad local, prevenir la translocacin bacteriana y limitar la desnutricin.
Las herramientas de soporte nutricional posoperatorio
con frmulas polimricas sin fibra ni residuos por va
digestiva permiten la nutricin precoz del paciente, ya
que son absorbidas en los segmentos proximales del intestino delgado.
334
La recuperacin funcional del paciente es ms rpida

y mejora la sensacin subjetiva de bienestar. An no se
conoce con certeza el periodo de inanicin posoperatorio que puede ser tolerado con la menor presencia de
complicaciones, pero s es seguro que depende del estado nutricional previo del paciente, de la severidad del
estrs operatorio y de la naturaleza y la importancia de
la enfermedad concurrente. Lewis y col.39 concluyeron
que la restriccin diettica posoperatoria no tiene beneficios y que la alimentacin temprana es potencialmente
capaz de reducir los tiempos de estancia hospitalaria y
las complicaciones infecciosas. Los estudios diseados
para determinar la eficacia del soporte nutricional posoperatorio en la reduccin de la frecuencia de complicaciones posquirrgicas siguen siendo escasos, por lo que
han contribuido con resultados de poca fortaleza; otros
estudios contradictorios no examinaron los efectos de la
suplementacin nutricional en los pacientes quirrgicos
despus del alta hospitalaria, adems de que ninguna de
las intervenciones tiene efectos directos sobre la mortalidad.
El manejo clnico del paciente quirrgico ha mejorado sustancialmente en los ltimos aos; sin embargo, algunas actitudes de la prctica quirrgica diaria intervencin del tracto gastrointestinal, la falta de
evaluacin nutricional temprana y los periodos prolongados de ayuno perioperatorio an son prevalentes.40 La
mortalidad y la morbilidad de los pacientes, as como su
estancia hospitalaria, siguen siendo afectadas de manera negativa por la desnutricin; si consideramos que los
lineamientos de la nutricin afirman que cualquier paciente que sea incapaz de consumir la cantidad adecuada de nutrientes por va oral (60% del requerimiento
nutricional) al menos durante cinco das para el paciente
crtico o de 7 a 14 das en la poblacin en general, debera ser incluido en un soporte nutricional especializado.40
En la actualidad se reconoce la importancia del soporte nutricional, y sobre todo de la nutricin enteral, en
la disminucin del riesgo de infeccin y de insuficiencia
orgnica mltiple despus de traumatismos craneoenceflicos, de trax y de abdomen.41,42
METAS DEL SOPORTE

NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
La nutricin perioperatoria no ha dejado de ser un importante componente de la atencin perioperatoria. Es
(Captulo 26)
bien sabido que desde 1936 Studley44 demostr un vnculo entre los pacientes con lcera pptica sometidos a
gastrectoma, creando una lnea divisoria en la medicina contempornea, ya que mostr que estos pacientes
sufrieron una prdida de peso de al menos 20%, con una
mortalidad de 3.5%, en comparacin con los que presentaron una prdida de peso mayor de 20% y tuvieron
una mortalidad de 33%. En tal contexto, la diferencia
estrib en el estado de nutricin, por lo que se asume que
el soporte nutricional toma fortaleza de una plataforma
sistemtica de estrategias para efectuar el abordaje del
paciente quirrgico con base en metas para llevar a cabo
dicho proceso:
S Disminuir la mortalidad quirrgica.
S Reducir las complicaciones quirrgicas e infecciosas.
S Disminuir el estado catablico y restaurar el anabolismo.
S Soportar la deplecin del paciente a travs de una
fase catablica de recuperacin.
S Reducir los tiempos de estancia hospitalaria.
S Acelerar los procesos de alivio y recuperacin.
S Asegurar el pronto retorno de la funcin gastrointestinal y reiniciar el consumo oral normal lo ms
pronto posible.
Lo anterior expone un panorama diferente para el paciente quirrgico que permite incluirlo en la visin, el
sentido y la direccin de la toma de decisiones respecto
al soporte nutricional perioperatorio.
EVALUACIN NUTRICIONAL
PERIOPERATORIA
La evaluacin nutricional es el proceso sistemtico mediante el cual se obtienen, verifican e interpretan datos
clnicos y bioqumicos para tomar decisiones sobre la
naturaleza y las causas de los problemas relacionados
con la nutricin; asimismo, brinda las bases para un
diagnstico nutricional que permita formular e instaurar planes y metas de tratamiento. Se caracteriza por ser
un proceso continuo y dinmico de evaluacin y anlisis
de las necesidades del paciente, que facilita los medios
para estimar la eficacia de la terapia.45 Lograr establecer
las estimaciones apropiadas respecto a la prevalencia de
la desnutricin y la incidencia de complicaciones asociadas requiere la estandarizacin de conceptos que clasifiquen el desarrollo de la enfermedad en sus diferentes
presentaciones clnicas:46
S Buena nutricin: sin prdida significativa de peso
y niveles de albmina preoperatorios mayores de
3.5 g/dL.
S Desnutricin leve: prdida de menos de 10% del
peso, con albmina preoperatoria entre 3.2 y 3.5
g/dL.
S Desnutricin moderada: prdida de peso entre 10
y 20% con albmina preoperatoria de 2.5 a 3.2
g/dL.
S Desnutricin grave: prdida de ms de 20% del
peso con albmina preoperatoria menor de 2.5
g/dL.
Los parmetros de evaluacin nutricional perioperatoria incluyen una historia clnica completa, antecedentes
quirrgicos previos y sus posibles complicaciones, historia diettica, examen fsico, evaluaciones de laboratorio, antropometra y una calorimetra indirecta en el
momento apropiado. La evaluacin fsica completa
tambin puede ayudar a identificar deficiencias nutricionales especficas, por lo que se debe correlacionar
con el historial del paciente y los reportes de laboratorio
para establecer un diagnstico estructural y carencial.47
En esta evaluacin tambin se incluyen estimaciones de
energa y requerimientos proteicos. La ms empleada es
la ecuacin de HarrisBenedict.48
S Clculo del metabolismo basal para hombres:

MB = 66 + (13.7 x P) + (5 x A) (6.76 x E)
S Clculo del metabolismo basal para mujeres:
MB = 655 + (9.6 x P) + (1.8 x A) (4.7 x E)
Donde:
P: peso en kg.
A: estatura (altura) en cm.
E: edad en aos.
S Clculo del requerimiento calrico diario:
S Hombres: MB x 1.55 = actividad ligera; MB x
1.78 = actividad moderada; MB x 2.10 = actividad intensa.
S Mujeres: MB x 1.56 = actividad ligera; MB x
1.64 = actividad moderada; MB x 1.82 = actividad intensa.
335
ms relevantes y solicitadas.49 Las necesidades proteicas pueden ser consideradas con base en la edad, la talla,
las caractersticas fsicas, las condiciones clnicas y la
ciruga proyectada, pero su medicin mediante la excrecin urinaria de nitrgeno en una recoleccin de orina
de 24 h permite una mayor certeza.50 Tales requerimientos se evalan midiendo el nitrgeno ureico urinario
(NUU) o el nitrgeno total urinario (NTU) en 24 h.
Requerimientos proteicos = (NTU + 4) x 6.25 =
= consumo proteico estimado
La Sociedad Americana de Nutricin Enteral y Parenteral recomienda efectuar una estimacin nutricional mediante un proceso de evaluacin inicial para todos los
pacientes ambulatorios, hospitalizados, en su domicilio
o en centros de atencin especializada. El tamiz debe incorporar datos objetivos, como son la altura, el peso, el
diagnstico principal y la presencia de comorbilidades;
es recomendable utilizar ms de dos indicadores para
detectar la desnutricin aguda en los pacientes.51
HERRAMIENTAS PARA LA ESTIMACIN
El ndice de riesgo nutricional es una herramienta que

estratifica la eficacia de la nutricin parenteral perioperatoria en el preoperatorio de pacientes sometidos a
ciruga torcica o abdominal; se basa en la medida de la
albmina srica y las diferencias entre el peso actual del
paciente y el peso previo (cuadro 261). El ndice de
pronstico nutricional utiliza las concentraciones sricas de albmina y transferrina, las mediciones del grosor del pliegue del trceps y las pruebas de la hipersensibilidad cutnea para predecir el riesgo de morbilidad y
mortalidad en relacin con el estado nutricional.52 El
porcentaje de cambio de peso indica cualquier cambio de
peso en forma involuntaria dentro de un lapso corto; est
dado por la relacin entre el peso actual y el peso usual,
y se calcula mediante la siguiente frmula:
% de cambio de peso = (PU PA)/PU x 100
Donde:
La medicin de protenas viscerales es til para evaluar
el estado nutricional; stas son afectadas por diversos
factores relacionados con la enfermedad quirrgica,
como son la hidratacin, la inflamacin sistmica y el
estado metablico, entre otros. La albmina, la transferrina, la prealbmina y la protena ligada al retinol son
los indicadores ms contundentes del estado nutricional; sin embargo, la albmina y la prealbmina son las
PU: peso usual en kilogramos.

PA: peso actual en kilogramos.
Cualquier prdida mayor de 10% en un corto periodo de
tiempo es clnicamente significativa (cuadro 262).
Ante ese contexto de sistemas de evaluacin no deja
de tener gran valor y utilidad la valoracin global subje
336

Cuadro 262.
Tiempo
1 semana
1 mes
3 meses
6 meses
Prdida significativa de peso
Prdida grave
de peso
1 a 2%
5%
7.5%
10%
> 2%
> 5%
> 7.5%
> 10%
tiva, desarrollada por Detsky y col.,53,54 que hoy en da

sigue siendo una tcnica clnica que evala las alteraciones en el consumo de alimentos, la digestin y la absorcin, as como en la fuerza, la actividad y la composicin corporal. Esta tcnica ha ganado amplios mrgenes
de sensibilidad y especificidad; predice complicaciones
relacionadas con la nutricin en diferentes poblaciones,
incluyendo los pacientes quirrgicos (figura 261).
De los ms de 70 mtodos de tamiz existentes para
detectar desnutricin o riesgo la European Society for
Clinical Nutrition and Metabolism recomienda utilizar
para la poblacin en general la evaluacin Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), para el paciente
hospitalizado el Nutrition Risk Screening (NRS2002)
y para el anciano frgil el Mini Nutritional Assessment
(MNA). La MUST55 se deriva de tres datos fundamentales: el IMC, la prdida de peso en tres a seis meses y
el efecto de enfermedad aguda; incluye guas de actuacin para desarrollar el tratamiento nutricional y puede
ser empleada en el paciente hospitalizado y grave. Su tamiz predice la frecuencia de admisin en el hospital y
manifiesta el beneficio de la intervencin nutricional en
la evolucin de los pacientes. La Evaluacin del Riesgo
Nutricional, o NRS2002,56 es un mtodo simple que
formula cuatro preguntas categorizadas con el siguiente
enfoque: es el IMC < 20.5?, la ingesta se ha reducido
durante la ltima semana?, ha perdido peso? y est el
paciente gravemente enfermo? Si la respuesta es afirmativa, se debe realizar el tamiz completo que valora,
adems del IMC, el porcentaje de prdida de peso en un
tiempo determinado y el consumo de alimentos; su calificacin se basa en la presencia de enfermedad y en la
edad (cuadro 263).
El MNA consiste en un cuestionario creado especficamente para la poblacin anciana que clasifica al paciente en tres categoras: desnutrido, en riesgo de desnutricin y con buen estado nutricional. Se compone de 18
preguntas sobre parmetros antropomtricos, valoracin global, historia diettica, autopercepcin de la salud y estado nutricional. La puntuacin total posible es
de 30 puntos. Una puntuacin mayor de 23.5 clasifica
al sujeto como bien nutrido, recomendando revisiones
(Captulo 26)
1. Peso corporal
Prdida en los ltimos seis meses
Total:__________ Porcentaje:_________%
Variaciones en las ltimas dos semanas
- Aumento
- Sin cambio
- EI disminucin
2. Cambios en el aporte diettico
No________ S_________
Duracin______________semanas.
Tipo:
- Dieta oral slida insuficiente
- Dieta oral lquida hipocalrica
- Dieta oral lquida exclusivamente
- Ayuno completo
3. Sntomas gastrointestinales con una duracin superior
a dos semanas
- Ninguno
- Nuseas
- Vmitos
- Diarrea
- Disfagia
- Dolor abdominal
- Anorexia
4. Capacidad funcional
- Completa
- Disfuncin. Duracin__________semanas. Tipo:
- Trabajo limitado
- Ambulatorio
- Encamado
5. Enfermedad y su relacin con los requerimientos
nutricionales
Demandas metablicas (estrs):
Diagnstico primario
- No estrs
- Estrs bajo
- Estrs moderado
- Estrs alto
B. Examen fsico
(Para cada opcin especificar: 0 = normal; 1+ = leve;
2+ = moderado; 3+ = severo)
Prdida de gasa subcutnea (trceps, trax):___________
Edemas maleolares:__________
Ascitis:___________
Prdida de masa corporal (cudriceps, deltoides):_______
Edemas sacros: _____________
Figura 261. Evaluacin global subjetiva. Detsky AS et al.:
JPEN 1987;11:813.
peridicas, mientras que las puntuaciones entre 17 y

23.5 indican una situacin de riesgo, y la calificacin
menor de 17 expresa desnutricin (ver figura 262).57
MANEJO NUTRICIONAL
PERIOPERATORIO
Tras el inicio de un soporte nutricional en pacientes bien

nutridos los beneficios de dichas intervenciones llegan
337
Cuadro 263. ndice de riesgo nutricional (NRS2002). Kondrup J et al.:

ESPEN Guidelines for Nutrition Screening. Clin Nutr 2003;22:415421.
Tamizaje inicial
S
No
1. El IMC es menor de 20.5?

2. El paciente ha perdido peso en los ltimos tres meses?
3. El paciente ha reducido el consumo en su dieta en la
ltima semana?
4. El paciente est gravemente enfermo? (p. ej., est en
terapia intensiva)
S: si cualquiera de las respuestas es afirmativa, se debe pasar al tamizaje final. No: si todas las respuestas son negativas, el paciente se debe
evaluar cada semana. Si el paciente est programado para una ciruga mayor, se debe considerar un plan nutricional preventivo para evitar riesgos
asociados.
Tamizaje final
Estado nutricional deficiente
Gravedad de la enfermedad
(= incremento de los requerimientos)
Normal: 0 puntos
Leve: 1 punto
Estado nutricional normal

Prdida de peso > 5% en tres meses
o consumo energtico de 50 a 75%
en la ltima semana
Normal: 0 puntos
Leve: 1 punto
Moderado: 2 puntos
Prdida de peso > 5% en dos meses

o IMC de 18.5 a 20.5 ms deterioro
del estado general, o consumo
energtico de 25 a 60% de los requerimientos generales en la ltima
semana
Prdida de peso > 5% en un mes (>
15% en tres meses) o IMC < 18.5
ms deterioro del estado general o
consumo energtico de 25% de los
requerimientos generales en la ltima semana
+
Si es > 70 aos, se debe agregar 1 a
la puntuacin total
Moderado: 2 puntos
Severo: 3 puntos
Puntuacin
Edad
Requerimientos nutricionales normales

Pacientes con fractura de cadera, crnicos, con complicaciones agudas
cirrosis, EPOC, con hemodilisis, diabticos, oncolgicos
Ciruga mayor de abdomen, neumona
grave, neoplasias hematolgicas
Severo: 3 puntos
Trauma craneal, trasplante de mdula

sea, paciente en cuidados intensivos (APACHE 10)
Puntuacin
= puntuacin final
= edad ajustada a la puntuacin total
Puntuacin w 3: el paciente tiene riesgo nutricional, por lo que se debe iniciar un plan de cuidados nutrimentales lo antes posible. Puntuacin
< 3: el paciente debe ser evaluado cada semana. Si el paciente est programado para una ciruga mayor se debe considerar un plan nutricional
preventivo para evitar riesgos asociados. IMC: ndice de masa corporal; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
a ser modestos o muy poco perceptibles. El paciente no

complicado puede tolerar hasta un mximo de 10 das
de ayuno sin la suma de consecuencias mdicas. Los pacientes que presentan un estado de mala nutricin, en el
que son evidentes datos clnicos de desnutricin moderada o severa, requieren un soporte nutricional lo ms
accesible y temprano posible para que los beneficios superen los riesgos.
Llevar a cabo estrategias de nutricin no slo implica
integrar el contexto patolgico que condujo al paciente
a ese consumo energtico y su consecuencia clnica; al
implementar una ruta de acceso sta debe ser acorde con
la va de administracin ms segura y sostenible, ya que
de esto depende que las formulaciones enterales o parenterales cumplan sus cometidos.
SOPORTE NUTRICIONAL
PREOPERATORIO
Los accesos del soporte nutricional preoperatorio pueden ser enteral o intravenoso. Respecto al primer rubro,
existe una regla general que indica que, si el intestino
presenta funciones de digestin y absorcin, ste debe
ser usado y que la suplementacin oral ser siempre el
primer recurso a agotar durante al menos tres semanas
previas al procedimiento. Sin embargo, ante una va oral
incierta o limitada para soportar el total energtico necesario los sistemas auxiliares o dispositivos enterales
como la sonda nasogstrica y la sonda nasoenteral
338
1. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por no tener

hambre, problemas digestivos, dificultad para masticar
o alimentarse en los ltimos tres meses?
0 = anorexia severa
1 = anorexia moderada
2 = sin anorexia
2. Prdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = prdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = sin prdida de peso
3. Movilidad
0 = de la cama al sof
1 = autonoma en el interior
2 = sale de su casa
4. Ha habido enfermedad aguda o situacin de estrs
psicolgico en los ltimos tres meses?
0 = S
1 = No
5. Problemas neuropsicolgicos
0 = demencia o depresin severa
1 = demencia o depresin moderada
2 = sin problemas psicolgicos
6. ndice de masa corporal
(IMC = peso/talla 2)
0 = IMC < 19
1 = 19 < IMC < 21
2 = 21 < IMC < 23
3 = IMC > 23
IMC = 29 kg/m 2
Total puntos
w 12 puntos: normal, no es necesaria una
valoracin completa
v 11 puntos: posible malnutricin, continuar
con la valoracin
7. La persona vive en su domicilio?
0 = No 1 = S
8. Toma ms de tres medicamentos al da?
0 = S
1 = No
9. Tiene lcera o lesiones cutneas?
0 = S
1 = No
(Captulo 26)
10. Cuntas comidas hace al da
0 = 1 comida
1 = 2 comidas
2 = 3 comidas
11. La persona consume...
Productos lcteos al menos una vez al da
S j
No j
Huevos o legumbres una o dos veces por semana
S j
No j
Carne, pescado o aves diariamente
S j
Noj
0.0 = 0 o 1 s
0.5 = 2 s
1.0 = 3 s
12. Consume frutas o verduras al menos dos veces al da?
0 = No
1 = S
13. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da?
(agua, zumos, caf, t, leche, vino, cerveza, etc.)
0.0 = menos de tres vasos
0.5 = de 3 a 5 vasos
1.0 = ms de 5 vasos
14. Modo de alimentarse
0 = necesita ayuda
1 = come solo con dificultad
2 = come solo sin dificultad
15. El paciente se considera; l mismo, bien nutrido
(problemas nutricionales)
0 = malnutricin severa
1 = no lo sabe o malnutricin moderada
2 = sin problemas de nutricin
16. Comparndose con las personas de su edad, cmo
est su estado de salud?
0.0 = peor
0.5 = igual
1.0 = no lo sabe
2.0 = mejor
17. Circunferencia braquial (CB en cm)
0.0 = CB < 21
0.5 = 21 v CB v 22
1.0 = CB > 22
18. Circunferencia de la pierna (CC en cm)
0 = CC < 31
1 = CC w 31
Puntuacin total: (mximo 30 puntos)
w 24 puntos: estado nutricional satisfactorio
17 a 23.5 puntos: riesgo de malnutricin
< 17 puntos: mal estado nutricional
Figura 262. Evaluacin mnima nutricional. Guigoz et al.: Nutr Rev 1996;54:S59S65.
se emplean en pacientes despiertos con competencia

para proteger la va area, siendo sta la forma ms fcil
de acceso para la nutricin enteral preoperatoria. Su colocacin puede ser manual, con la ayuda de fluoroscopia o endoscopia con visin fluoroscpica o sin ella. Las
contraindicaciones de estos sistemas, considerados procedimientos a ciegas, son las fracturas de la base de crneo, las maxilofaciales y las basilares.58 Al iniciar un
esquema de alimentacin mediante un dispositivo nasogstrico la alimentacin por bolos es la ms idnea, a diferencia de la alimentacin continua, que requiere sonda
nasoyeyunal apropiadamente instalada, ya que el principal riesgo de este tipo de alimentacin es la aspiracin.
La siguiente lnea de soporte nutricional enteral la componen la gastrostoma percutnea endoscpica (GPE) y
la yeyunostoma percutnea endoscpica (YPE). Las sondas de gastrostoma endoscpica constituyen una excelente va de acceso al tracto gastrointestinal; son colocadas sin anestesia general, permiten la alimentacin
gstrica casi de inmediato y son altamente efectivas en
el paciente incapaz de proteger su va area. Algunas limitantes para su instalacin son la estenosis esofgica
y el carcinoma de la va area superior, ya que existe la
posibilidad de provocar siembras cancerosas. Hoy en
da se cuenta con nuevos dispositivos de GPE que pueden ser colocados por va percutnea a travs de la pared
abdominal mediante una tcnica de puncin dirigida y
gua metlica, que gracias a la dilatacin secuencial
(bajo visin endoscpica o fluoroscopia) permite finalizar la instalacin segura de la sonda. Tales sistemas no
estn exentos de riesgos durante su colocacin, ya que
pueden ser traccionados, migrar o infectar el estoma.
El sistema tiene la capacidad de mejorar su funcin
en los pacientes con trastornos de la motilidad gstrica
(intolerancia o gastroparesia) al colocarse una extensin yeyunal; esta segunda luz se coloca a travs del
tubo de GPE y se dirige ms all del ploro mediante endoscopia o fluoroscopia. Una vez completo el sistema
gastroyeyunal, el dispositivo permite el drenaje gstrico y la alimentacin yeyunal de manera simultnea.
La YPE, que no es un dispositivo tan empleado como
la GPE, es un procedimiento tcnicamente ms riguroso, de mnima invasin para el acceso enteral a largo
plazo, que no deja de ser un planteamiento efectivo para
asegurar la nutricin.
Los procedimientos de soporte enteral que requieren
tcnicas de mayor invasin son la gastrostoma y la yeyunostoma laparoscpica; ambos procedimientos son
de mnima invasin de acceso a la cavidad abdominal
por medio de la ciruga laparoscpica, la cual puede permitir la colocacin de tubos de alimentacin por el estmago o por el intestino delgado. La mayora de estos
procedimientos son efectuados de forma ambulatoria;
los riesgos son similares a los vistos en la ciruga abierta
tradicional.59
DISPOSITIVOS CENTRALES
ENDOVENOSOS
Son sistemas de permanencia temporal o permanente,

tunelizados o guiados por ultrasonografa, cuyo objetivo es facilitar la terapia parenteral preoperatoria. La instalacin de los diferentes catteres, dependiendo del
tiempo del mismo, se puede llevar a cabo en el quirfano o en la cabecera del paciente. El sitio de acceso es
fundamental para lo extendida de la terapia parenteral;
en esencia se recomiendan abordajes subclavios, braquiales y bacilares; otros accesos son usados en condiciones poco comunes. Ineludiblemente, los accesos
centrales conllevan riesgos de infeccin local, sistmica
o trombosis en sistemas permanentes en el momento de
la colocacin. La razn de un dispositivo endovenoso se
fundamenta en la necesidad de proporcionarle al paciente un soporte nutricional parenteral, que si bien puede ser un soporte total o perifrico, esto depende de la
circunstancia, funcionalidad y tolerancia digestiva que
el paciente enfrente, por lo que se requiere crear una formulacin que permita generar en el paciente un ambien-
339
te nutricional para resguardar las reservas proteicas en

riesgo o mantener un nivel de anabolismo necesario
para el evento quirrgico que se avecina.
SOPORTE NUTRICIONAL
POSOPERATORIO
Los pacientes bien nutridos o con desnutricin leve toleran el estrs quirrgico sin gran dificultad y la mayora
no requieren soporte nutricional. Los pacientes bien nutridos o levemente desnutridos que reanudan su ingesta
oral dentro de los primeros 10 das posteriores a la ciruga no se benefician del soporte nutricional posoperatorio, por lo que slo incidiran en costos adicionales y
riesgos clnicos, mientras que los pacientes con desnutricin moderada o grave s son beneficiados con el soporte nutricional posoperatorio. En los momentos en los
que el soporte nutricional temprano es implementado el
paciente quirrgico se beneficia de una gama de altos
riesgos, observndose que disminuye la morbilidad
sptica, se mantiene la inmunocompetencia y mejoran
la cicatrizacin y la recuperacin global. Dados los beneficios del soporte nutricional posoperatorio la alimentacin temprana alienta al paciente quirrgico de
alto riesgo a no reanudar la va oral dentro de los 10 das
posteriores a la ciruga. A esto es importante agregar
que la funcin gastrointestinal y su uso son potencialmente aceptables. Los estudios con bario han demostrado que la motilidad del intestino delgado contina en el
tiempo posoperatorio a pesar de la gastroparesia, la cual
puede estar presente de 24 a 48 h, mientras que la paresia del colon se observa de tres a cinco das.60 La nutricin enteral no deja de ser superior a la parenteral, debido a la presencia de menos infecciones posoperatorias
y menos das de estancia.61,62
La problemtica se presenta en el momento en que
dicha estrategia, con todos sus beneficios, no logra ser
empleada o aceptada por todos los pacientes quirrgicos de alto riesgo, por lo que el estado nutricional preoperatorio, sin lugar a dudas, debe ser tomado en cuenta
durante la ciruga para efectuar la eleccin de la ruta del
soporte nutricional, lo cual puede influir en el momento
de la operacin.
El abordaje teraputico nutricional posoperatorio se
divide en enteral y endovenoso; al igual que el soporte
preoperatorio su acceso se torna ms viable si la toma
de decisiones para efectuar el acceso o va de alimentacin se acompaa de una evaluacin nutricional completa.
340
Accesos enterales
Las sondas nasogstrica rutinariamente son colocadas
durante una ciruga mayor, antes del evento anestsico
o en el momento de ste, cuando el paciente es plenamente capaz de proteger la va area. La alimentacin
gstrica se puede llevar a cabo una vez que los trastornos de la motilidad gstrica posoperatoria se han resuelto. Si se espera que la funcin gstrica sea limitada, al
mismo tiempo pueden ser colocadas la sonda nasoyeyunal y la gstrica durante la ciruga, bajo un contexto muy
semejante, lo cual permite que la alimentacin pueda
ser iniciada en la luz del intestino delgado en el posoperatorio inmediato en caso de que no haya otra contraindicacin. Hay que recordar que la motilidad gstrica inicia su funcionalidad en las primeras 24 h; el intestino
delgado (duodeno, yeyuno e leon) lo hace dentro de las
primeras ocho horas, mientras que el colon lo hace hasta
72 h despus de la ciruga.
Gastrostoma y yeyunostoma quirrgica

La gastrostoma y la yeyunostoma, como accesos de
larga permanencia, se llevan a cabo durante el procedimiento quirrgico, lo que permite tener un acceso enteral prolongado si as se requiere. La decisin se basa en
el procedimiento quirrgico a realizar, el estado nutricional preoperatorio, la presunta necesidad de un soporte nutricional y el tiempo de permanencia. Este acceso
quirrgico no est exento de complicaciones, por lo que
los riesgos se deben balancear con los beneficios nutricionales. La gastrostoma endoscpica puede ser instalada durante la intervencin o en el posoperatorio en la
mayora de los casos, permitiendo llevar a cabo la alimentacin gstrica casi inmediatamente, adems de que
es efectiva en los pacientes incapaces de proteger su va
area.
SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL
No deja de ser hoy en da una actividad cotidiana la instalacin de sistemas endovenosos centrales para dar inicio al soporte parenteral posoperatorio, el cual mantiene
lneas de controversia respecto a su beneficio absoluto.
Sin embargo, este soporte qued en desventaja en el me-
(Captulo 26)
Cuadro 264. Complicaciones
Spticas
No spticas
Infeccin de la
herida
Infeccin urinaria
Neumona
Dehiscencia de la Tromboembolia
herida
pulmonar
Falla respiratoria Tromboflebitis
Fstulas
Falla orgnica
mltiple
Atelectasia
Evento cerebrovascular
Choque y muerte
Choque sptico
Tomado de la referencia 13.
taanlisis de Klein y col.,63 en el que demostraron un

incremento de 10% de las complicaciones posoperatorias; gran parte de los estudios clnicos con nutricin
parenteral posoperatoria no han demostrado una clara
disminucin de las complicaciones y s se han observado resultados pobres. Por lo tanto, no se debe recomendar el uso sistemtico de la nutricin parenteral en todo
paciente posoperatorio, aunque los lineamientos enfatizan que los pacientes para ciruga electiva con desnutricin preoperatoria y una mala recuperacin en el inicio
de la va oral entre el sptimo y el dcimo das deben
recibir nutricin parenteral total. Los casos en los que
se planea utilizarla entre cinco y siete das es mejor emplear sistemas parenterales perifricos, siempre y cuando se satisfagan las necesidades calricas. No es justificable utilizar la nutricin parenteral cuando se espera
una recuperacin de la funcin intestinal en el transcurso de siete das posteriores a la ciruga en pacientes
sin evidencia de desnutricin.64
La Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y
Enteral ha desarrollado guas prcticas, basadas en evidencia, sobre el soporte nutricional perioperatorio.65
a. El soporte nutricional especializado preoperatorio
se debe administrar durante 7 a 14 das a pacientes
con desnutricin moderada o severa sometidos a
una ciruga gastrointestinal mayor si la ciruga
puede ser pospuesta con seguridad.
b. La nutricin parenteral no se debe indicar de manera rutinaria en el posoperatorio inmediato a pacientes sometidos a procedimientos gastrointestinales.
c. El soporte nutricional posoperatorio debe ser implementado en pacientes que no sean capaces de
satisfacer sus necesidades nutricionales por la va
oral entre 7 y 10 das posteriores a la ciruga (cuadro 264).
341
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Captulo
27
Monitoreo hemodinmico
y neurolgico multimodal
e indirectamente la presin de llenado del ventrculo ipsilateral. Es un marcador indirecto de volumen intravascular que tradicionalmente se ha utilizado como ndice
de hidratacin y de la funcin contrctil del ventrculo
derecho (infarto agudo del miocardio del ventrculo derecho).
La PVC es el resultado de la interaccin del retorno
venoso hacia la aurcula derecha y la presin de llenado
del ventrculo derecho. Ambos parmetros son dependientes de las presiones abdominal y pulmonar, del tono
vasomotor y del volumen sanguneo. Sus rangos de normalidad son de 2 cmH2O en la inspiracin a + 4 cmH2O
en la espiracin, con un rango de seguridad hasta de 12
cmH2O, los cuales se debern tomar con cautela en conjunto con otros parmetros clnicos con valores mayores de 10 cmH2O cuando sus factores determinantes se
encuentran alterados (figura 271).13
Cuando se habla de monitoreo del paciente generalmente llegan a la mente pensamientos que suponen gravedad o factores de riesgo que pueden favorecer el descontrol cardiopulmonar, renal o cerebral del paciente.
Entonces se hace referencia a un buen numero de tcnicas y procedimientos, invasivos y no invasivos, que
ofrecen un sinnmero de datos cuyo significado debemos analizar para decidir su utilidad en el tratamiento.
La metas que se buscan en el monitoreo estn enfocadas principalmente en la deteccin temprana de anormalidades y factores de riesgo, y una vez que son detectados establecer una gua para su correccin temprana
a travs de una teraputica apropiada, y de esta manera
mejorar el resultado y el pronstico de los pacientes.
En las dcadas pasadas el monitoreo de los pacientes
estaba restringido a medir las variables fisiolgicas, que
comprendan comnmente la frecuencia cardiaca, la
frecuencia respiratoria, la presin arterial, la temperatura corporal, etc. Pero con el desarrollo tecnolgico en
el campo de la medicina se han incorporado nuevos dispositivos que permiten contar con herramientas diagnsticas y teraputicas que impactan en el abordaje y el
manejo de los pacientes. Este captulo est enfocado en
el anlisis de las tcnicas y los parmetros utilizados con
mayor frecuencia en el monitoreo de los pacientes, as
como su significado en la evolucin y el tratamiento.
PVC
Volumen
sanguneo
Presin
intratorcica
Retorno
venoso
Tono
vasomotor
PRESIN VENOSA CENTRAL
Presin
abdominal
Ventrculo
derecho
La presin venosa central (PVC) es una expresin numrica que representa la presin de la aurcula derecha
Figura 271. Interrelacin de los factores que determinan

la presin venosa central. PVC: presin venosa central.
343
344

Cuadro 271. Factores que alteran
la presin venosa central
Volumen sanguneo:
S Hipovolemia
S Hipervolemia
Tono vasomotor:
S Vasoconstriccin
S Administracin de vasopresores
Aumento de la presin torcica:
S Sndrome de la vena cava superior
S Neumotrax
Aumento de la presin intraabdominal:
S Ascitis
S Sndrome de hipertensin abdominal
S Sepsis de origen abdominal
Alteracin de la bomba:
S Embolia pulmonar
S Taponamiento pericrdico
S Pericarditis restrictiva
S Cor pulmonale
S Insuficiencia cardiaca
La PVC se ha usado durante muchos aos como un

ndice de volumen sanguneo; lamentablemente, la validez de esta medida ha sido puesta en duda en numerosos
estudios clnicos. Aunque la PVC alta sugiere un aumento del volumen circulante efectivo, puede ser un valor errneo y realmente tener un bajo volumen de llenado ventricular. El ejemplo clsico se demuestra en el
infarto del ventrculo derecho, en el que la PVC ser alta
por la falla contrctil del miocardio, a pesar de existir hipovolemia (cuadro 271).
La medicin de la PVC se usaba para monitorear la
estabilidad hemodinmica en los pacientes sometidos a
ventilacin mecnica, que requeran presin positiva al
final de la espiracin (PEEP). No obstante, se ha demostrado que las mediciones de PVC no reflejaban la verdadera funcin de bomba ni el volumen intravascular y
que eran inconstantes con niveles de PVC mayores de
10 cmH2O (cuadros 272 y 273).13
Cuadro 272. Indicaciones de la medicin

de la presin venosa central
Control de la infusin de lquidos en pacientes crticamente enfermos
Apoyo en el diagnstico diferencial
Monitoreo de la funcin cardiaca
Estabilidad hemodinmica secundaria a ventilacin mecnica
(Captulo 27)
Cuadro 273. Interpretacin clnica
de la presin venosa central
Estado fisiopatolgico
PVC baja
PVC alta
Alteraciones
del volumen
sanguneo
Cambios en la
presin intratorcica
Hipovolemia: deshidratacin, sangrado

Maniobra de RiveroCarvallo
S Hipervolemia,
restitucin rpida de lquidos
S Neumotrax
S Hemotrax
S EPOC
S Asma
S Ventilacin mecnica con
PEEP, CP, PS
S Sndrome de la
vena cava superior
S Maniobra de
Valsalva
Cambios en la
presin intraabdominal
Sndrome de hipertensin abdominal

Abdomen agudo
Ascitis
Hipertensin portal
Sndrome de la
vena cava inferior
Alteraciones
en la bomba
cardiaca
Cambios en el
tono vasomotor
Colapso circulatorio
Sepsis
Choque sptico
Choque anafilctico
Choque medular
S Insuficiencia
ventricular derecha
S Taponamiento
cardiaco
S Insuficiencia o
estenosis tricuspdea
S Pericarditis
S Cor pulmonale
agudo
S IAM derecho
S Uso de vasopresores en altas dosis
PVC: presin venosa central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; PEEP: presin positiva al final de la espiracin; CP: control de presin; PS: presin soporte; IAM: infarto agudo del miocardio.
PRESIN CAPILAR PULMONAR
La presin capilar pulmonar (PCP) es el resultado de

medir la presin no pulstil creada al inflar el baln del
extremo de un catter colocado en la arteria pulmonar.
Esta presin equivale a la presin existente en la micro-
Monitoreo hemodinmico y neurolgico multimodal

circulacin pulmonar (llamada capilar pulmonar, en
cua o de enclavamiento). Para su medicin se requiere
un catter especial que se introduce a travs de una va
venosa de amplio calibre (yugular, subclavia, femoral o
venodiseccin).
El catter de la arteria pulmonar fue introducido en
el decenio de 1970 por los cardilogos Harold James C.
Swan y William Ganz. Este catter cuenta con varios
orificios y conductos, as como con un baln en la punta,
que al ser inflado le permite ser arrastrado hacia la arteria pulmonar. El objetivo inicial de este catter colocado
en la arteria pulmonar consista en el monitoreo de la
funcin cardiaca y las presiones pulmonares.
Es una medicin de la presin media de la aurcula izquierda que corresponde a la presin telediastlica del
ventrculo izquierdo, siempre que las funciones de bomba y valvular sean normales. Cuando el baln ocluye el
interior del vaso el transductor mide la presin que se
transmite por los vasos pulmonares proveniente de la aurcula izquierda. Esta medicin se deber hacer siempre
durante la espiracin, en especial si el paciente est bajo
ventilacin mecnica, ya que en ese momento es cuando
se evita el efecto de la presin pleural.48
345
Cuadro 274. Indicadores hemodinmicos de

la utilidad del catter de arteria pulmonar
Monitoreo hemodinmico:
S Gasto cardiaco
S ndice cardiaco
S Resistencias vasculares
S Medicin de presiones auriculares derechas
Monitoreo de la funcin vascular pulmonar:
S Presiones de la arteria pulmonar
S Presin capilar pulmonar
Medicin de oximetra de sangre de la arteria pulmonar:
S Consumo de oxgeno
S Transporte de oxgeno
S Disponibilidad de oxgeno
Sitio
Media aurcula derecha
Ventrculo derecho:
S Sistlica
S Diastlica
Arteria pulmonar:
S Sistlica
S Diastlica
S Media
Presin de enclavamiento
Presin
0a 7
15 a 25
8 a 15
15 a 25
8 a 15
10 a 20
6 a 12
Usos clnicos
El juicio clnico es el mejor indicador para la colocacin
del catter, por lo que se deben evaluar los riesgos de la
misma, as como los beneficios del monitoreo continuo
y sistemtico. De modo que el uso de este catter slo
se justifica si los datos obtenidos modificarn el diagnstico y el tratamiento, considerando que las mediciones de la presin capilar pulmonar son medidas indirectas de la precarga ventricular izquierda, la presin
hidrosttica pulmonar y el volumen circulante efectivo,
y que los valores obtenidos se deben evaluar en conjunto con otras mediciones y el contexto clnico (cuadro
274).
En la actualidad se reconoce que la colocacin de un
catter de arteria pulmonar y su correcta interpretacin
son tiles slo en los pacientes con dao miocrdico severo, infartos complicados, cirugas cardiacas de alto
riesgo y pacientes con trauma mltiple que requieren
tratamiento de reanimacin agresivo. Con el desarrollo
tecnolgico se han creado nuevos equipos de monitoreo
que tambin permiten medir en tiempo real algunos parmetros, como la temperatura interna, el gasto cardiaco
derecho, las funciones ventriculares derecha o izquierda, la saturacin venosa mixta, etc., lo que permite que
la interpretacin de los resultados sea un tanto ms compleja y completa (figura 272).
Los criterios de Morris y Chapman de validacin de

la funcionalidad de la presin de enclavamiento pulmonar permiten validar las mediciones, indicando una buena colocacin del catter de la arteria pulmonar en la
zona 3:
1. (PO2 de enclavamiento PO2 arterial) > 19
mmHg.
2. (PCO2 arterial PCO2 de enclavamiento) > 11
mmHg.
3. (pH de enclavamiento pH arterial) > 0.008.
Curva de presin
ventricular derecha
Curva de presin
de enclavamiento
Curva de presin
de arteria pulmonar
Curva de presin
auricular derecha
Figura 272. Curvas de presin al introducir el catter de
arteria pulmonar.
346
(Captulo 27)
Cuadro 275. Patrn hemodinmico
y de presin capilar pulmonar en el
estado de choque
Presin
alveolar
Presin
arterial
Zona 1: PA > Pa > Pc
Zona 2: Pa > PA > Pc
Zona 3: Pa > Pc > PA

Presin
arterial
Presin
aurcula
izquierda
Presin
capilar
Figura 273. Zonas pulmonares. PA: presin alveolar; Pa:
presin arterial pulmonar; PC: presin capilar pulmonar.
El principio de la medicin de la presin de enclavamiento est basado en el equilibrio de las presiones en

los dos extremos del lecho vascular en el momento de
ocluir con el globo. Al inflar el globo se obstruye el flujo de sangre y se crea una columna de sangre esttica
entre la punta y la aurcula izquierda, lo cual indica que
las presiones a ambos lados son similares. De esta manera la PCP es el reflejo de la presin de la aurcula
izquierda, pero slo en la zona 3, en la que la presin capilar pulmonar es mayor que la presin alveolar (figura
273).
Existe una correlacin adecuada entre el nivel de
PCP y el desarrollo de edema pulmonar slo cuando los
aumentos de sta son mayores de 25 mmHg. No obstante, puede haber un retraso importante de ms de 12 h entre el inicio del cuadro clnico, los signos radiolgicos
y la elevacin de la PCP. Asimismo, la evaluacin clnica puede no correlacionarse con el nivel de PCP, como
en los pacientes con infarto del ventrculo derecho que
desarrollan hipotensin con presiones de enclavamiento bajas hasta en 40% de los casos y que muestran signos
clnicos y radiogrficos de congestin pulmonar. En
otras circunstancias, como en el empleo de la PEEP, se
reduce el rea total de la tercera zona pulmonar; cuando
esto ocurre la PCP no es una medida fidedigna de la presin auricular izquierda, por lo que es recomendable
que la medicin de la PCP ocurra durante el final de la
espiracin.
1. Insuficiencia artica: la presin de enclavamiento
es menor que la presin telediastlica del ventrculo izquierdo por reflujo retrgrado.
Tipo de
choque
Gasto
cardiaco
Presin de
enclavamiento
Resistencias
vasculares
sistmicas
Cardiognico
Distributivo
Obstructivo
Hipovolmico
Bajo
Alto
Bajo
Bajo
Alta
Baja
Normal o alta
Baja
Altas
Bajas
Altas
Altas
2. Ventrculo no distensible: presin de enclavamiento menor que la presin telediastlica por cierre prematuro de la vlvula mitral.
3. Insuficiencia respiratoria: presin de enclavamiento mayor por hipertensin pulmonar por vasoconstriccin secundaria.
4. Los patrones esperados de PCP en el estado de
choque dependen de su etiologa (cuadro 275).
SATURACIN VENOSA MIXTA O

SATURACIN VENOSA CENTRAL (SvO2)
En los ltimos aos se han realizado diferentes estudios

clnicos aleatorios que han demostrado que la utilizacin de catteres pulmonares no ha logrado obtener
ventajas sobre el monitoreo convencional (hay excepciones citadas anteriormente), por lo que el monitoreo
con catter de arteria pulmonar est en desuso y ha sido
sustituido por la medicin de la saturacin mixta venosa
de O2 (SvO2), que se obtiene al determinar la saturacin
de la sangre obtenida en la arteria pulmonar. No obstante, debido a la necesidad de un dispositivo para la toma
de muestra de la arteria pulmonar, se han realizado varios estudios que han demostrado que existe una relacin entre la tendencia de la SvO2 y la saturacin venosa
central (obtenida de sangre en la vena cava superior),
por lo que esta ltima es un buen parmetro equivalente
de reanimacin, tal como lo demostr el grupo de Rivers en el manejo de la sepsis, que manteniendo una saturacin venosa mixta o saturacin venosa central
(SvcO2) arriba de 70%, adems de otras variables, lograron una disminucin de 15% de la mortalidad.912
El valor normal de la SvO2 refleja un equilibrio entre
el aporte (DO2) y el consumo de O2 (VO2), y su valor
normal alrededor de 75%. Normalmente el VO2 es independiente del DO2, ya que se puede incrementar la extraccin cuando el DO2 disminuye; cuando se llega al l-
347
Cuadro 276. Dispositivos para el monitoreo de la presin intracraneal

Dispositivo
Ventajas
Desventajas
Catter intraventricular
Estndar de oro para mediciones, permite el drenaje del

Requiere calibracin constante. Oclusin de
lquido cefalorraqudeo. Los sensores son acoplados a
columna por aire o restos cerebrales. Riesgo
la burbuja de aire alrededor del extremo del catter
elevado de infecciones
Tornillo subNo hay violacin del tejido cerebral; tasa de infeccin muy El edema cerebral puede producir mediciones
aracnoideo
baja. Tornillo de Richmond o Becker
falsamente bajas. Los movimientos de la cabeza pueden descalibrarlo
Transductor de Se puede insertar en el parnquima cerebral, el ventrculo Una vez insertado no se puede recalibrar; es
fibra ptica
lateral o el espacio subdural; tiene una alta resolucin,
costoso; la ruptura de la fibra ptica lo inutiliza
independiente del cambio de posicin de la cabeza
Epicraneales
A nivel de la fontanela anterior o en sitios de defectos
Muy costosos; de uso casi exclusivo en pediaseos como resultados de craneotomas, con sensores
tra
telemtricos sobre todo en nios hidroceflicos, pudiendo estar conectados o no al sistema derivativo
Emisiones
Constituye uno de los mtodos ms recientes en la medi- Segn los estudios realizados son bastante
otoacsticas
cin de la presin intracraneal; se realiza mediante el
efectivos, adems de que tienen escasa o
monitoreo de la presin que transmiten los lquidos
nula invasin
cocleares a la base del estribo
mite de la relacin se presenta una disminucin de la

SvO2, con niveles de SvO2 entre 55 y 70% que indican
que hay compensacin de la relacin, pero con niveles
de entre 50 y 30% ya no existe dicha compensacin y el
metabolismo anaerobio precipita la acidosis lctica por
la grave hipoperfusin tisular. Recientemente se han desarrollado tecnologas que permiten el monitoreo continuo del volumen latido a base de la diferencia de pulso
de un catter arterial, determinando la ScvO2 y el gasto
cardiaco probable de manera continua. Este sistema de
monitoreo se conoce comercialmente como VigileoR.
dominante, pues traduce con fiabilidad los aumentos de

presin y permite tambin la evacuacin de lquido cefalorraqudeo. El mtodo ms utilizado para el monitoreo de la PIC es a travs de la conexin del transductor
a un equipo, que es capaz de proyectar en su pantalla las
curvas de la PIC. El patrn de la curva de la PIC es el
resultado de la transmisin de las ondas de presin arterial y venosa a travs del lquido cefalorraqudeo y del
parnquima cerebral. El patrn normal de las curvas se
asemeja a una curva de presin arterial. Normalmente
la curva tiene tres o ms picos, identificados como P1,
P2 y P3 (figura 274).914
PRESIN INTRACRANEAL
P2
P1
Las primeras mediciones de la presin intracraneal

(PIC) las realizaron Quincke y col. en el espacio subaracnoideo, a nivel lumbar; plantearon que los valores
normales estaban entre 90 y 100 mmH2O. Aos despus
Jackson y col. midieron la presin con este mtodo en
algunas condiciones patolgicas y ms tarde se utiliz
en pacientes con traumas craneoenceflicos, establecindose criterios para la decisin de ciruga por encima
de los 200 mmH2O. A pesar de los avances mdicos y
tecnolgicos no se ha logrado establecer un mtodo
completamente eficaz e inocuo para la medicin de la
PIC, de tal manera que hasta estos momentos los mtodos invasivos son los predominantes (cuadro 276).1317
El sitio ms utilizado para medir la PIC son los ventrculos laterales, especficamente su cuerno frontal no
P3
Figura 274. Morfologa de la onda de presin intracraneal.

P1: llamada onda de percusin, corresponden a la presin
sistlica. Presenta un pico agudo y una amplitud consistente. P2: llamada onda de meseta, es el resultado de la presin en el LCR, tiene una amplitud y forma variables y termina en una escotadura dicrtica. P3: llamada onda dicrtica, debido a que la presin diastlica se encuentra inmediatamente despus de la escotadura dicrtica y declina
hacia la posicin diastlica basal.
348
Los estudios de Lundberg marcaron la pauta en el

monitoreo de la PIC en 143 pacientes con sntomas y
signos de hipertensin endocraneana, en los cuales el
monitoreo continuo describi las siguientes ondas:
S Ondas A: plateau o en meseta; son un signo que
indica descompensacin intracraneal severa. Se
caracterizan por aumentos repentinos de la PIC de
50 a 100 mmHg, que duran de 5 a 20 min, acompaan al deterioro neurolgico e indican la inminente herniacin cerebral. Lundberg explic inicialmente la aparicin de ondas A como secundarias
a alteraciones del flujo, lo cual confirmaron Rosner y Becker, quienes consideran que las ondas A
son la expresin de un mecanismo de compensacin ante la disminucin de la presin de perfusin
cerebral (PPC), ya que aparece durante la hipercapnia inducida y en cambios metablicos alteran
el flujo sanguneo cerebral (FSC).914 La onda A
tiene cuatro fases bien delimitadas, las cuales
reflejan todo el mecanismo de autorregulacin
ante la disminucin de la PPC.
1. Fase de cada de la PPC.
2. Fase de meseta.
3. Fase de respuesta isqumica.
4. Fase de resolucin.
S Ondas B: son oscilaciones agudas y rtmicas que
duran de uno a dos minutos, con una PIC que
oscila entre 20 y 50 mmHg; aparecen antes que las
ondas plateau; se presentan en pacientes en quienes la respiracin es de tipo CheyneStokes, en estados de somnolencia y durante el sueo de movimientos oculares rpidos.
S Ondas C: aparecen en la cresta de las ondas A con
una frecuencia de cuatro a ocho por minuto y una
amplitud menor a la de las ondas A y B. No son clnicamente significativas; corresponden a cambios
respiratorios o de la presin arterial (reflejo de
TraubeHeringMayer).
S Ondas no cclicas: son generadas por estmulos
externos o internos (generalmente), como maniobra de Valsalva, y durante la tos, la aspiracin de
secreciones, la hipoxia, el alza trmica, las convulsiones, el dolor y los cambios de posicin.
(Captulo 27)
ciones directas de la vena yugular interna, que posteriormente fueron sustituidas por la puncin percutnea
y la colocacin de un catter retrgrado en la vena yugular que permiti valorar en forma seriada la SvjO2. Actualmente se dispone de catteres de fibra ptica que miden la SvjO2 de manera continua a travs de un sensor
fotoelctrico que cuantifica la cantidad de luz absorbida
por la oxihemoglobina. El monitoreo de este parmetro
mide de manera indirecta los cambios del FSC de acuerdo con el metabolismo cerebral en relacin con el consumo de oxgeno cerebral (CMRO2). En los casos en los
que la autorregulacin est alterada el FSC puede estar
disminuido, normal o incrementado, independientemente de la CMRO2, conduciendo a cambios en la diferencia arteriovenosa de oxgeno (AVDO2).18,19
En la prctica clnica es aceptado que las simples mediciones de la SvjO2 estiman de manera indirecta el FSC
y reflejan el balance entre el aporte y el consumo cerebral de O2. En cambios paralelos entre el aporte y el consumo la SvjO2 se mantiene constante. Cuando el aporte
es insuficiente o las necesidades son excesivas la SvjO2
disminuye. Cuando el aporte supera al consumo o el
consumo est muy reducido la SvjO2 aumenta (figura
275).20,21
Los valores normales de la SvjO2 en personas sanas
se encuentran en el rango de 55 a 71%, con una media
de 61.8%, mientras que en los pacientes con lesin enceflica aguda el rango se considera un tanto ms
Desaturacin < 50%
55 a 75%
Hiperflujo
PIC
PaCO2 < 28 mmHg
Hipotermia
CMRO 2 :
Sedantes
Presin sistlica
Fiebre
CMRO 2 :
Convulsiones
Flujo cerebral
Contenido O2 arterial
Vasoespasmo cerebral
Comunicacin AV
Otros
Hipoxia arterial
Muerte cerebral
SATURACIN DEL BULBO YUGULAR
Durante 1930 y 1940 se iniciaron las investigaciones de

la saturacin del bulbo yugular (SvjO2) a partir de pun-
CMRO 2
CMRO 2
FSC
FSC
Figura 275. Factores determinantes de la SvjO2.

amplio (32 a 96%) y la media es de 68.1% " 9.7%. Los
niveles de SvjO2 que se encuentran por debajo de 50%
se asocian con hipoxia cerebral progresiva, mientras
que los niveles menores de 20% se presentan cuando el
dao isqumico es irreversible. Por otro lado, los valores por encima de 75% sugieren hiperemia cerebral y se
asocian a un mal pronstico.22,23
En la prctica clnica existen ciertas limitantes en la
medicin de la SvjO2; una de ellas es la poca sensibilidad para medir una regin cerebral en especfico, al ser
una muestra de la actividad metablica global. Otra de
las limitantes es el error de interpretacin de la saturacin venosa cuando la muestra es aspirada con rapidez,
ya que una aspiracin enrgica puede contaminar la
muestra con sangre venosa extracraneal.24
ULTRASONIDO DOPPLER
TRANSCRANEAL
El ultrasonido Doppler transcraneal (DT) es una herramienta que permite detectar estenosis u oclusin de arterias intracraneales, monitorear la evolucin de los pacientes que presentan vasoespasmo tras una hemorragia
subaracnoidea, detectar embolismos cerebrales, predecir eventos isqumicos, evaluar el sistema vascular intracerebral y determinar la muerte cerebral. Mediante
este dispositivo es posible evaluar las arterias cerebral
media (ACM), cerebral anterior, cerebral posterior, cerebral distal interna, basilar, vertebral, cartida interna
extracraneal y oftlmica, as como el sifn carotdeo. La
informacin de estas arterias se observa a travs de las
ventanas acsticas del crneo, que comprenden la ventana transtemporal, la ventana transorbitaria, la ventana
suboccipital y la ventana submandibular, las cuales permiten insonar determinadas arterias de acuerdo con la
ventana de la que est accediendo (figura 276).25,26
El flujo sanguneo acta como un reflector que recibe
la transmisin de la onda desde el transductor y despus
enva la seal de regreso al transductor. El flujo sanguneo a travs de un vaso depende de la velocidad del movimiento del componente sanguneo y el dimetro de dicho vaso; as, a un determinado flujo sanguneo la
velocidad se incrementa a medida que el dimetro del
vaso se estrecha. La velocidad del flujo medio (VFm)
es el promedio de las velocidades de flujo a travs de un
vaso, con un valor normal de 55 " 12 cm/seg, el cual
se correlaciona con el FSC. Al insonar la velocidad de
flujo de un determinado vaso se inscriben el pico sistlico y el flujo diastlico en cada ciclo cardiaco, forman-
349
Ventana
transorbitaria
Ventana
transtemporal
Ventana suboccipital
Figura 276. Ventanas del ultrasonido Doppler transcraneal y su relacin con las arterias intracraneales.
do la onda de pulsatilidad. En condiciones normales la

onda de pulsatilidad refleja la resistencia cerebrovascular, la cual es calculada por el ndice de pulsatilidad (IP
o ndice de Gosling):
IP = (VF sistlica VF diastlica)/VFm.
Los rangos normales del IP varan entre 0.6 y 1.1. Otro

ndice que puede estimar la resistencia vascular es el ndice de resistencia o de Pourcelot (cuadro 277):27
El DT tiene la ventaja de ser un mtodo no invasivo
en el monitoreo de los pacientes con lesin enceflica
aguda, adems de que tiene un costo relativo bajo que
permite evaluar continuamente la dinmica cerebral de
los pacientes neurocrticos en condiciones como el vasoespasmo secundario a hemorragia subaracnoidea, as
como la evaluacin de la autorregulacin cerebral y la
reactividad vascular, parmetro que se ha considerado
til en el monitoreo de los pacientes con trauma craneal
grave y que est asociado con mal pronstico, as como
en el monitoreo en conjunto con la presin intracraneal
y la SvjO2, ya que permite estimar de manera no invasiva la presin de perfusin cerebral mediante la FVm
de la ACM y la presin arterial, con una diferencia de
13 mmHg menos que la PPC real (PAMPIC).2832
IR = (VF sistlica VF diastlica)/VF sistlica
OXIGENACIN TISULAR CEREBRAL
El monitoreo de la oxigenacin tisular cerebral (PticO2

u OTC) es un parmetro fidedigno entre el aporte y el
350
(Captulo 27)
Cuadro 277. Monitoreo normal del Doppler transcraneal

Arteria
Profundidad (mm)
VFm (cm/seg)
Ventana acstica
Direccin de flujo
ACM
ACA/ACM
ACA
ACld
ACP
ACle
AO
AV
AB
38 a 62
54 a 64
60 a 78
56 a 64
60 a 72
50 a 64
40 a 58
60 a 85
80 a 120
58 " 12
50 " 12
38 " 10
40 " 10
37 " 9
21 " 5
37 " 10
40 " 10
Transtemporal
Transtemporal
Transtemporal
Transtemporal
Transtemporal
Submandibular
Occipital
Suboccipital
Suboccipital
Antergrada
Bidireccional
Retrgrada
consumo de oxgeno cerebral regional. Para su medicin es necesaria la introduccin de un microsensor en

el parnquima cerebral; el dispositivo es colocado en la
zona de mayor dao cerebral de acuerdo con el sitio de
lesin y los hallazgos tomogrficos o clnicos. Existen
dos microsensores: el LicoxR, que permite la medicin
de la PIC, la temperatura cerebral y la PticO2, y el NeurotrendR, que mide la presin parcial de bixido de carbono cerebral (PtiCO2c), el pH y la PticO2.
La PticO2 normalmente es inferior a la presin parcial de oxgeno arterial debido a la colocacin de los
sensores en el compartimento extravascular y al elevado metabolismo cerebral (15 a 50 mmHg). La PtiCO2c
en general es ms alta que la presin parcial de bixido
de carbono arterial debido a la capacidad de difusin del
bixido de carbono. El pH normalmente es menor en el
tejido cerebral, lo cual es sinnimo del elevado metabolismo cerebral (pH de 7.05 a 7.25).32 Los niveles de
PticO2 pueden variar segn la regin cerebral en la que
se coloque el sensor; siendo ms elevada en las regiones
con un mayor nmero de neuronas, como en la regin
del hipocampo y la corteza cerebral, que en la sustancia
blanca.3338
En los pacientes con trauma craneal los niveles de
PticO2 inferiores a 15 mmHg durante periodos prolongados o niveles menores de 8 mmHg en un solo evento
se correlacionan con un incremento de la mortalidad. En
los pacientes neurocrticos con trauma grave se demostr que en aquellos cuyo objetivo fue mantener una
PticO2 mayor de 25 mmHg la mortalidad disminuy
25%.
Adems, el monitoreo de la PticO2 permite evaluar
continuamente el umbral de isquemia cerebral, la capacidad de autorregulacin cerebral, la reactividad cerebral vascular durante los cambios de presin parcial de
bixido de carbono durante la ventilacin mecnica, el
vasoespasmo en los pacientes con hemorragia subaracnoidea y el monitoreo de la temperatura cerebral en los
pacientes con hipotermia.39
Antergrado
Retrgrado
Retrgrado
Retrgrado
Retrgrado
MICRODILISIS CEREBRAL
La tcnica de microdilisis permite analizar de manera

continua los cambios bioqumicos del tejido cerebral
mediante la colocacin de un catter cuyo dimetro es
de 0.62 mm, y contiene una membrana dialtica dentro
del parnquima cerebral. Este catter es perfundido con
lactato de Ringer o solucin salina a 0.9% con flujos
ultrabajos (0.1 a 2.0 mL/min) con una bomba de perfusin. Todas las sustancias que tienen un dimetro menor
al de la membrana semipermeable (entre 10 000 y
20 000 Da) difunden desde el espacio extracelular hacia
la solucin que se emplea como perfusin, la cual es recolectada cada 10 a 60 min. Entre las sustancias que permeabilizan se encuentran la glucosa, el lactato, el piruvato, el glutamato, la acetilcolina, la colina y el glicerol.
Las membranas semipermeables entre 10 000 y 30 000
Da permiten la difusin de polipptidos y protenas desde el espacio extracelular, como las citocinas, los antibiticos y la fenitona (figura 277).4042
La microdilisis se debe colocar en los pacientes con
hemorragia subaracnoidea y con trauma craneal; en
aquellos con lesiones focales se recomienda colocar un
catter en la zona de penumbra y otro en una zona donde
el tejido cerebral sea normal, para comparar los valores obtenidos a partir del parnquima cerebral y el tejido
daado.
Cuando la glucosa cerebral en el tejido lesionado
desciende sin cambios en los valores obtenidos en la
zona cerebral normal o subcutnea la interpretacin corresponder a un evento de hipoperfusin. Sin embargo,
los valores aislados de la simple determinacin de glucosa no son sensibles para determinar hipoperfusin de
la zona de lesin cerebral, por lo que se deben tomar en
cuenta otros productos del metabolismo cerebral, como
el lactato, el piruvato y el glicerol, como el incremento
del ndice lactato/piruvato. El valor normal del ndice es

Cnula de microdilisis
351
Cnula de inyeccin
Regreso de lavado de
microdilisis hacia el
contenedor
Flujo de perfusin
por dentro de la
membrana semipermeable
Membrana dialtica
Tejido cerebral
Lquido extracelular
Salida de lquido para lavado de tejido cerebral

Figura 277. Componentes del catter de microdilisis cerebral.
de 15 a 20, por lo que un incremento mayor de 25 constituye un evento isqumico.43,44

Los valores normales de glicerol en la solucin dializante son de 50 a 100 mm. Por lo tanto, la elevacin de
los niveles de glicerol se correlaciona con los cambios
en la PPC y las zonas de isquemia. Mientras tanto, el catter en la zona donde la perfusin es normal el glicerol
es sensible del estrs metablico y del tono simptico.
La elevacin de los niveles de glutamato est relacionada directamente con dao celular neuronal; sin embargo, el incremento o las variaciones de los niveles de glutamato no son marcadores sensibles de dao cerebral,
por lo que se tiene que interpretar junto con los niveles
de glucosa, glicerol, piruvato y lactato.45,46
ESPECTROSCOPIA INFRARROJA
La espectroscopia infrarroja (EI) es un mtodo no invasivo que permite detectar cambios en la oxigenacin cerebral regional. El mecanismo biotecnolgico de la espectroscopia infrarroja se basa en la capacidad de las
ondas de luz (700 a 1 000 nm) para penetrar en el tejido
celular subcutneo, el crneo y el cerebro hasta varios

centmetros; estas ondas son absorbidas a diferente longitud de onda por la oxihemoglobina, la deoxihemoglobina y el citocromo C oxidasa. En cada unidad de volumen de tejido cerebral de 70 a 80% del contenido
hemtico se localiza en el lecho venoso, por lo que la
mayor cantidad de informacin de la espectroscopia
ser del contenido venoso cerebral. Los cambios en la
hemoglobina total estn relacionados con los cambios
en el volumen sanguneo cerebral.4748
La mayor aplicacin de la espectroscopia infrarroja
se ha realizado en los pacientes que son sometidos a endarterectoma carotdea con pinzamiento carotdeo
transquirrgico y durante la ciruga cardiaca. Tambin
se ha demostrado su eficacia en la deteccin de hematomas intracraneales de aparicin retardada. Sin embargo,
su eficacia no ha sido demostrada en los pacientes con
trauma craneoenceflico o lesin difusa del sistema nervioso central, ya que no se correlaciona con los cambios
en la SvjO2 o la PticO2. Actualmente el uso de la espectroscopia infrarroja no est recomendado como un parmetro nico en la toma de decisiones en los pacientes
con lesin enceflica aguda, aunque en ciertas patologas neurocrticas s est fundamentado su empleo.4952
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354
(Captulo 27)
Captulo
28

del paciente neumpata
Martha Yolanda Velsquez Moreno, Ailyn Cendejas Schotman, Javier A. Ramrez Acosta
INTRODUCCIN
ciruga o en el posoperatorio, por lo que slo queda realizar el manejo posoperatorio adecuado.
En los pacientes con neumopatas agudas y crnicas sometidos a cualquier tipo de intervencin quirrgica las
complicaciones respiratorias posoperatorias son significativamente ms frecuentes y severas que en los pacientes sin patologa pulmonar.14
La ciruga de trax, los procedimientos quirrgicos
de abdomen superior, las cirugas extensas y prolongadas y las realizadas en pacientes con padecimientos crnicos y debilitantes incrementan el riesgo de complicaciones respiratorias posoperatorias. Su presencia
genera un incremento de la morbimortalidad, mayores
gastos, mayor tiempo de hospitalizacin y mayor nmero de acciones teraputicas, incluyendo el manejo en
reas crticas, reintervenciones quirrgicas, etc. Por lo
tanto, en estos pacientes es importante llevar a cabo medidas que prevengan o disminuyan la frecuencia y la
intensidad de las complicaciones respiratorias posoperatorias mediante programas de evaluacin y optimizacin preoperatoria, as como de manejo perioperatorio
por parte de anestesilogos y cirujanos con experiencia
en este tipo de pacientes, que conozcan la informacin
cientfica del tema y las medidas de manejo ms eficaces recomendadas en la literatura mundial.
El riesgo de complicaciones respiratorias est determinado por las condiciones del paciente, el tipo de ciruga que se va a realizar, el sitio y la extensin de las incisiones quirrgicas y, sobre todo, el manejo anestsico
durante el transoperatorio y el posoperatorio. En algunos casos las complicaciones respiratorias surgen de situaciones no prevenibles que se presentan durante la
COMPLICACIN PULMONAR
POSOPERATORIA
Definicin
La complicacin pulmonar posoperatoria se desarrolla
o se exacerba despus de un procedimiento quirrgico.
Su presentacin clnica es variable; se acompaa habitualmente de alteraciones radiolgicas y gasomtricas.
Algunas veces se presenta hipertermia; otras se observa
aumento en la produccin de secreciones bronquiales y
de tos ineficaz que lleva a una acumulacin de secreciones en las vas respiratorias, desarrollo de zonas de colapso pulmonar con microatelectasias y macroatelectasias
que alteran la mecnica respiratoria, y la ventilacin, as
como aumento del trabajo respiratorio, llegando a causar insuficiencia respiratoria aguda y a requerir ventilacin mecnica. Las complicaciones posoperatorias ms
frecuentes se incluyen en el cuadro 281.
Fisiopatologa
En el transoperatorio y el posoperatorio ocurren cambios pulmonares tanto en pacientes normales como en
los que padecen enfermedad pulmonar preexistente.
Las causas son mltiples y se deben al procedimiento
quirrgico, al manejo anestsico perioperatorio y al manejo del dolor, ya que en conjunto o de manera separada
355
356
S
S
S
S
S
S
S
S
S
(Captulo 28)
Cuadro 281. Complicaciones

respiratorias posoperatorias
dolor y la ansiedad impiden la expansin pulmonar.

Adems, la biomecnica del trax se altera por restriccin en la excursin diafragmtica y por disminucin en
la contraccin de los msculos accesorios de la respiracin intercostales externos y pectorales, lo que lleva a
disminucin de la ventilacin alveolar, manifestada
como respiracin superficial y formacin de atelectasias. Otra causa de alteracin en la movilidad del diafragma son las lesiones del nervio frnico, debido al uso
de sustancias cardiopljicas o a incisiones quirrgicas
prximas a este msculo.
Atelectasias
Hipoxemia e hipercapnia de diversas causas
Procesos infecciosos bronquiales y parenquimatosos
Mal manejo de las secreciones bronquiales
Exacerbacin de la insuficiencia respiratoria crnica
Dao pulmonar agudo (ALI, SIRPA)
Tromboembolia pulmonar
Ventilacin mecnica prolongada
Muerte por causa respiratoria
ALI: lesin pulmonar aguda; SIRPA: sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda.
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS

CON EL PACIENTE
alteran la mecnica pulmonar, el patrn ventilatorio, el
intercambio gaseoso y los mecanismos de defensa pulmonar, propiciando el desarrollo de complicaciones
respiratorias.5
Los anestsicos inhalados e intravenosos, los analgsicos narcticos y los sedantes deprimen el control neurolgico central de la respiracin; la manifestacin clnica es la hipoventilacin alveolar, cuya magnitud
puede ser causa de hipoxemia e hipercapnia. La incisin
quirrgica, los anestsicos inhalados y los relajantes
musculares alteran el funcionamiento de los msculos
respiratorios incluyendo los msculos de la laringe, lo
que propicia alteraciones de la mecnica pulmonar e incapacidad para proteger la va area. Las alteraciones de
la mecnica pulmonar se manifiestan como prdida de
volumen pulmonar, disminucin de la capacidad residual funcional y ventilacin pulmonar llevada a cabo
por debajo del volumen de cierre, lo que significa que
algunas zonas del pulmn mantienen la va area pequea colapsada durante el ciclo respiratorio, originando
atelectasias, factor que se suma al cierre temprano de la
va area, situacin similar a la que se presenta cuando
existe broncoespasmo o edema de la va area.6,7
La capacidad residual funcional (CRF) disminuye en
las cirugas abdominales altas y en las torcicas. La laparotoma inferior produce una reduccin de 10 a 15%
de la CRF, la laparotoma del abdomen superior la reduce hasta 30% y la toracotoma con reseccin pulmonar
puede producir reducciones de la CRF de 35% o ms.
Durante los procedimientos de ciruga torcica, en
especial de la ciruga cardiovascular, las alteraciones
mecnicas de la pared del trax se manifiestan clnicamente de diferentes formas, como restriccin mecnica
originada por la apertura del trax, prdida de la presin
intratorcica por la apertura de las pleuras y cerclaje
esternal que genera inestabilidad de la pared torcica; el
Entre los factores de riesgo relacionados con el paciente

destacan el tabaquismo, el estado general de salud y la
presencia de padecimientos respiratorios agudos y crnicos, en especial los que se acompaan de inflamacin
sistmica.6,7
Tabaquismo
Se sabe que el consumo de cigarrillos es un factor que
incrementa el riesgo de complicaciones respiratorias en
el posoperatorio independientemente de que est activo
el hbito tabquico o de que sea ex fumador. Los fumadores presentan cierre temprano de la va area, broncoespasmo y alteraciones en la mucosa traqueobronquial
con alteracin de los mecanismos de defensa, que favorecen las infecciones bronquiales y el exceso de secreciones. Estas manifestaciones clnicas pueden disminuir si los pacientes abandonan el consumo de tabaco
ocho semanas previas al procedimiento quirrgico, con
lo cual se reduce la incidencia de complicaciones respiratorias. Si se deja de fumar slo algunos das previos
a la ciruga no se modifican la hipersecrecin mucosa ni
las posibilidades de desarrollar broncoespasmo; asimismo, se puede presentar sndrome de abstinencia por
dficit de nicotina, que condiciona hipersecrecin e hiperreactividad bronquial. Adems, es frecuente que los
fumadores de muchos aos cursen con neumopatas
bien establecidas y que presenten bronquitis crnica, hipoxemia, hipercapnia e hipertensin pulmonar.12,13
Edad avanzada
Los cambios fisiolgicos normales a nivel pulmonar generados por la edad son un factor importante para el desarrollo de complicaciones respiratorias en el posopera-
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente neumpata
357
Cuadro 282. Condiciones fisiopatolgicas pulmonares del paciente de edad avanzada

Alteracin estructural
S
S
S
S
S
S
S
Disminucin de la superficie alveolar

Fenestracin intraalveolar = poros de Kohn
Aumento del tejido conectivo intersticial
Bronquiolos y conductos alveolares alargados
Protelisis en la elastina
Desequilibrio en la relacin fibras elastina/colgeno
Composicin alterada del surfactante
S Calcificacin de las articulaciones costovertebrales

S Prdida de masa muscular respiratoria
Manifestacin fisiopatolgica
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Prdida de la capacidad de difusin

Alteracin del espacio muerto fisiolgico
Alteracin en la difusin alveolar
Aumento del espacio muerto anatmico
Inestabilidad endobronquial, cierre temprano de la va area
Disminucin de la distensibilidad del parnquima pulmonar
Disminucin volumen corriente
Presencia de PEEP intrnseco (atrapamiento de aire)
Microatelectasias
Rigidez de la caja torcica
Disminucin de la distensibilidad de la caja torcica
Taquipnea
Disminucin de la efectividad de la contraccin muscular
Disminucin de la resistencia a la fatiga
Alteracin en la respuesta al ejercicio
PEEP: presin positiva al final de la espiracin.
torio. Adems, entre los pacientes de la tercera edad hay

fumadores o ex fumadores con patologas respiratorias
crnicas; en ellos, a los cambios pulmonares de la vejez
se suman los cambios de las enfermedades respiratorias,
por lo que las complicaciones pulmonares posoperatorias (CPP) son muy frecuentes (cuadro 282).3
Existen otros factores que son propios del paciente y
son predictores de CPP, como la disminucin de la capacidad para hacer ejercicio, dependencia permanente o
parcial del oxgeno, mal estado nutricional u obesidad,
que si bien no son factores determinantes de desarrollo
de CPP, s pueden condicionar estados de alteracin en
la funcin del diafragma. Otros factores, como la disminucin de la distensibilidad de la caja torcica o fibrosis
pulmonar, pueden ser causa de disminucin de la capacidad residual funcional y de aumento del trabajo respiratorio.
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS

CON EL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
Sitio de la ciruga
El sitio quirrgico es un factor importante a considerar.
El riesgo se incrementa en la medida en que las incisiones se aproximan al diafragma. Las cirugas que no involucran el trax o el abdomen rara vez presentan complicaciones respiratorias en pacientes sin neumopatas.1,2
Los sitios de mayor riesgo para CPP son la reparacin de aneurisma artico, la ciruga torcica, cualquier
ciruga abdominal, la ciruga de abdomen superior, la

neurociruga, la ciruga de cabeza y cuello, y la ciruga
vascular.3,4 La ciruga torcica incluye la esternotoma
media, utilizada para ciruga cardiovascular, que tiene
una menor incidencia de complicaciones que las toracotomas laterales que involucran la apertura de la cavidad
pleural.
ESCALAS DE RIESGO DE
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Los ndices de riesgo cardiaco contienen elementos de

evaluacin clnica global, tiles para predecir el riesgo
pulmonar. La clasificacin del estado fsico de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) tiene tambin fines
de prediccin de complicaciones pulmonares; los pacientes con ASA mayor de 2 tienen hasta 4.87 veces ms
riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias.3
Torrington y Henderson8 disearon una escala de
riesgo pulmonar con base en datos clnicos y factores
que afectan de manera directa o indirecta la funcin pulmonar, clasificando el riesgo en bajo, medio o alto. Coll
y col.9 estudiaron un grupo quirrgico sometido a ciruga abdominal alta y establecieron tres grupos segn el
riesgo predecible de sufrir complicaciones pulmonares
posoperatorias.
Los parmetros estudiados incluyeron ciruga abdominal alta, edad mayor de 60 aos, obesidad, previsin
de duracin de la ciruga, tabaquismo y antecedentes de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). La
suma de todas las puntuaciones permiti clasificar el
358

Cuadro 283. ndices de riesgo pulmonar.
Escala de Torrington y Henderson
Factor
Puntaje
Espirometra
Puntos
1
S CVF < 50%
1
S VEF1 de 65 a 75%
2
S VEF1 de 50 a 65%
3
S VEF1 < 50%
Edad > 65 aos
1
Obesidad mrbida con IMC
1
> 45
Ciruga torcica
2
Abdomen alto
2
Otra
1
Historia pulmonar de neuro1
pata
Fuma (ltimos dos meses)
1
Sntomas respiratorios acti1
vos
Antecedentes de neuropata
1
Interpretacin del puntaje
0a3
Riesgo bajo
4a6
Riesgo moderado
>7
Riesgo alto
Los pacientes con riesgo
bajo tienen 6% de posibilidad de presentar complicaciones pulmonares, los
de riesgo moderado 23% y
los de riesgo alto 35%
Valoracin del riesgo
pulmonar
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
CVF y FEV1 mayores de

80%, > 7 mets
CVF de 60 a 79, FEV de
60 a 79%, 5 a 7 mets
CVF de 51 a 59%, FEV
de 41 a 59%, 4 a 5
mets
CVF < 50%, FEV < 40%
CVF: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado

en el primer segundo; IMC: ndice de masa corporal; FEV: volumen
espiratorio forzado.
riesgo de sufrir complicaciones pulmonares posoperatorias (cuadro 283).

La aplicacin simultnea de las escalas de Torrington
y Henderson y la de Coll permite la evaluacin de factores que inciden en la aparicin de CPP. La puntuacin obtenida permite tomar medidas preventivas. En las cirugas de urgencia el anestesilogo debe prever el riesgo de
CPP y llevar a cabo el manejo perioperatorio, orientado
a evitar la aparicin de complicaciones (cuadro 284).
(Captulo 28)
Cuadro 284. Estratificacin
del riesgo quirrgico
Factor
condicionante
Puntaje
de riesgo
Ciruga abdominal
alta
Edad > 60 aos
Obesidad con IMC
w 30
Prevencin, intervencin, tiempo

quirrgico w 3 h
Tabaquismo
EPOC leve
EPOC severa
1
1
Riesgo
Bajo v 3 puntos
Intermedio 3 a 5 puntos
Alto > 6 puntos
1
3
5
IMC: ndice de masa corporal; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
EVALUACIN PREOPERATORIA
Para un manejo perioperatorio ptimo se requiere que

el paciente sea valorado adecuadamente por el anestesilogo con el apoyo del rea de neumologa y medicina
interna. Desde el punto de vista del riesgo respiratorio,
el primer paso fundamental para evaluar a un paciente
consiste en realizar un cuidadoso interrogatorio y un
examen fsico. Segn las alteraciones encontradas se seleccionarn los exmenes de laboratorio y gabinete, as
como las pruebas funcionales respiratorias requeridas
para completar el estudio del paciente.16
Los pacientes con neumopata crnica requieren exmenes de laboratorio para saber si cursan con hiperglobulia, infeccin en las vas areas o alteraciones del cidobase y los electrlitos; asimismo, requieren una
evaluacin cardiovascular minuciosa. El ecocardiograma brinda informacin valiosa acerca de la funcin cardiaca sistlica y diastlica, de la fraccin de eyeccin,
de la presencia de hipertensin pulmonar y del grado de
gravedad. En todo paciente neumpata se debe realizar
una espirometra simple. Si se encuentra broncoespasmo se debe completar con espirometra con broncodilatador. Es necesario contar con gasometra arterial en
aire ambiente. La tomografa axial computarizada de
trax proporciona mayor informacin para el manejo
transoperatorio y el posoperatorio que las radiografas
simples de trax.
La evaluacin preoperatoria debe proporcionar informacin para establecer medidas teraputicas dirigidas a
optimizar al paciente, como suspender el tabaquismo,

tratar infecciones traqueobronquiales, utilizar medidas
de fisioterapia y rehabilitacin pulmonar y mejorar el
estado nutricional y la capacidad de ejercicio. Si la ciruga es electiva y se tiene tiempo para optimizar al
paciente se deben llevar a cabo todas las medidas posibles, dado que las complicaciones respiratorias posoperatorias estn relacionadas directamente con el estado
funcional respiratorio previo a la anestesia.
En los pacientes a quienes se les realizar ciruga de
trax con reseccin pulmonar es importante determinar
el grado de alteracin de la funcin ventilatoria previa
a la ciruga y definir los criterios de operabilidad basados en los resultados de pruebas funcionales.5 De igual
forma, en los pacientes que requieren oxgeno crnico
es importante precisar la fraccin inspirada de oxgeno
que requieren para mantener la PaO2 o la saturacin de
O2 de la hemoglobina dentro de valores aceptables.
Cuando la ciruga es urgente o slo permite un tiempo corto de preparacin, se deber hacer todo lo que sea
posible para mejorar las condiciones del paciente. Aun
en cirugas de urgencia se pueden realizar medidas tiles,
como capacitar al paciente para que en el posoperatorio
colabore con el uso del equipo de apoyo respiratorio,
para controlar adecuadamente el dolor posoperatorio y
para realizar medidas de expansin pulmonar y ejercicios para prevenir trombos venosos en los miembros
inferiores. Se debe interrogar acerca de la presencia de
disnea y valorar la tolerancia al ejercicio mediante la
escala de Borg,17 y la presencia de tos crnica, de broncoespasmo o de infeccin respiratoria activa. De igual
manera, es necesario saber qu medicamentos recibe
para el manejo crnico de la patologa respiratoria o
para otras enfermedades concurrentes, como la hipertensin arterial, la hipertensin pulmonar o la insuficiencia cardiaca. Es necesario conocer los efectos indeseables de estos medicamentos como es el caso de los
broncodilatadores b agonistas, que causan hipopotasemia y las interacciones de estos medicamentos con
los anestsicos y frmacos adyuvantes que se utilizarn
durante el transoperatorio.
La informacin anterior le permite al anestesilogo
tomar decisiones acerca del tipo de anestesia que va a
utilizar, la cual debe ser la ms segura para el paciente,
as como planear el manejo posoperatorio inmediato y
la analgesia posoperatoria si el paciente va a estar en la
sala de recuperacin posanestsica o en terapia intensiva. Asimismo, esta informacin brinda elementos para
establecer el pronstico que debe discutir con el paciente y los familiares. Es importante recordar que, para
efectos legales y proteccin del anestesilogo, esta informacin deber constar por escrito y con toda claridad
en el expediente clnico.
359
ESTRATEGIA PREOPERATORIA PARA

REDUCIR LAS COMPLICACIONES
PULMONARES
Consiste en las medidas tendientes a optimizar al paciente para disminuir del riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias. Estas medidas se deben realizar
en todos los pacientes de acuerdo con el tiempo que permita la programacin de la ciruga.
Abandono del hbito de fumar

Est demostrado que quienes fuman mucho tienen una
mayor tasa de complicaciones que los que fuman menos. El cese del hbito debe ser de al menos ocho semanas previas a la ciruga, con el fin de disminuir las complicaciones respiratorias posoperatorias.12,18,19
Reduccin de peso
En los pacientes obesos est demostrado que una reduccin de ms de 9 kg disminuye significativamente el
riesgo de complicaciones respiratorias. Se debera posponer toda ciruga electiva hasta que se intente por todos
los medios posibles la reduccin de peso.
Tratamiento de la obstruccin
del flujo areo
En los pacientes con asma o EPOC el tratamiento previo
con broncodilatadores y corticoides disminuye la incidencia de complicaciones respiratorias. En pacientes
asmticos sintomticos la ltima dosis de corticoides
inhalados se debe administrar durante las 12 h previas
al procedimiento; asimismo, si el paciente recibe broncodilatadores, por lo general deben continuarse siguiendo
el horario habitual. Si el anestesilogo considera necesario utilizar un broncodilatador de rescate se recomiendan salbutamol o salbutamol con ipratropio una hora
antes del inicio de la anestesia.20
En casos de obstruccin bronquial persistente o severa es conveniente administrar esteroides por va oral o
parenteral hasta que la obstruccin desaparezca o sea
mnima.
El monitoreo preoperatorio y posoperatorio de la
broncoconstriccin con un medidor del flujo espiratorio
mximo (peak flow meter) permite administrar los
360
broncodilatadores racionalmente, ya que este equipo

proporciona informacin cuantitativa de la broncoconstriccin y la respuesta a los broncodilatadores.
Tratamiento de las infecciones

respiratorias
La profilaxis antibitica para evitar las infecciones respiratorias no tiene sentido. Solamente se deben tratar
con antibiticos los pacientes que presenten evidencia
de infeccin activa (expectoracin purulenta). En los
pacientes neumpatas con infeccin respiratoria activa
se recomienda un curso de 10 das de antibiticos basados en la identificacin de los grmenes causantes y en
el antibiograma.
Fisioterapia y rehabilitacin pulmonar

El diseo y la ejecucin de un plan de fisioterapia y de
rehabilitacin pulmonar basado en las alteraciones del
paciente disminuyen significativamente las complicaciones respiratorias posoperatorias, adems de que se
capacita al paciente y a la familia en los procedimientos
de higiene respiratoria y de rehabilitacin pulmonar que
se van a continuar en el posoperatorio y posiblemente
en casa del paciente. Es fundamental la educacin preoperatoria a cargo de los terapeutas respiratorios para lograr una mayor adherencia al tratamiento. De esta manera se optimiza la funcin ventilatoria y se permite un
manejo apropiado en el posoperatorio, lo cual disminuye la frecuencia de CPP y permite un manejo teraputico integral del paciente neumpata quirrgico.2123
MANEJO ANESTSICO
Preanestesia
Los tranquilizantes y los sedantes que se utilizan en este
periodo se deben evitar o bien administrarse hasta que
el paciente cuente con vigilancia y monitoreo continuo,
y se encuentre en un rea donde se pueda detectar y
manejar la depresin respiratoria que estos medicamentos pueden causar.16 Se deben administrar broncodilatadores si el paciente tiene broncoespasmo activo o enfermedad broncoespstica, as como asegurarse de que el
paciente est en ayuno, administrar anticidos y proci-
(Captulo 28)
nticos para disminuir las posibilidades de broncoaspiracin, y llevar a cabo medidas que contribuyan a disminuir las complicaciones quirrgicas, como son la
administracin de antibiticos profilcticos una hora
antes de la incisin quirrgica o el precalentamiento
para evitar o disminuir la hipotermia transoperatoria.
Transanestsico
Existen lineamientos generales para el manejo anestsico transoperatorio de pacientes con neumopatas agudas o crnicas:
a. Utilizar anestesia local o regional siempre que sea
posible y cuando se considere que el paciente puede mantener una adecuada ventilacin espontnea, aun si se requiere utilizar tranquilizantes o sedantes.
b. Si es necesario utilizar anestesia general, se debe
evitar la intubacin traqueal y controlar la va area con algn instrumento supragltico.
La incidencia de complicaciones pulmonares es mayor
con la anestesia general que con los bloqueos regionales. La anestesia regional es adecuada para cirugas perifricas, en las que no se penetra a las cavidades abdominales o torcicas y que tengan menos de dos o tres
horas de duracin. No se recomienda la anestesia neuroaxial con niveles motores o sensitivos por arriba de T6,
ya que reduce los volmenes pulmonares y los flujos espiratorios necesarios para mantener la tos efectiva y una
ventilacin adecuada.
No hay ninguna tcnica de anestesia general superior
a otras para el manejo de los pacientes con neumopatas
agudas o crnicas. Ms importante que la tcnica anestsica o los frmacos utilizados en el transoperatorio es
tener en cuenta que el paciente neumpata puede desarrollar insuficiencia respiratoria aguda posoperatoria,
por lo que es necesario considerar la vigilancia estrecha
en el posoperatorio inmediato en las salas de recuperacin anestsica o en algunos casos en la terapia intensiva y utilizar en el momento adecuado medidas de apoyo
respiratorio, como la ventilacin mecnica no invasiva
o invasiva. El uso de narcticos y relajantes musculares
de accin prolongada se asocia con una mayor incidencia de complicaciones respiratorias debido a efectos
residuales en el posoperatorio inmediato.27,28 Se recomiendan el monitoreo transoperatorio de la relajacin
muscular y el empleo de narcticos de accin corta. La
depresin ventilatoria producida por opioides, tiopental
y midazolam es ms prolongada en los pacientes con
EPOC que en los pacientes sin esta enfermedad

Se debe evitar causar mayor dao en la va area que
el que ya tienen los neumpatas crnicos, por lo que hay
que evitar intubar la trquea si el tipo de ciruga lo permite.16 En caso de que sea necesario utilizar el tubo
endotraqueal se debe evitar que la presin del manguito
del tubo endotraqueal sea superior a 25 cmH2O, para no
daar la mucosa traqueal.
Los gases inhalados deben estar adecuadamente
acondicionados, es decir, a 37 _C de temperatura 100%
saturados de vapor de agua (conteniendo 44 mg de H2O
por litro de gas) y filtrados, lo cual implica que estn
libres de patgenos y partculas extraas. Para lograrlo
se deben utilizar los humidificadores de arrastre que
usan los ventiladores mecnicos en terapia intensiva y
los filtros en las ramas inspiratoria y espiratoria del circuito de anestesia. Tambin se pueden utilizar los intercambiadores de calor y humedad (narices artificiales),
aunque stos son de utilidad parcial, ya que los ms eficaces slo pueden calentar los gases hasta 32 _C y proporcionar de 70 a 80% de humedad relativa. Se deben
usar los gases adecuadamente acondicionados desde el
inicio de la induccin hasta la extubacin, ya que los
gases fros y secos estimulan el broncoespasmo.29
Cuando se administra xido nitroso se debe tener en
cuenta el posible paso de este gas a las reas enfisematosas, que puede generar neumotrax a tensin durante la
anestesia.
Es importante recordar que los anestsicos inhalados
pueden atenuar la vasoconstriccin pulmonar hipxica
regional provocando mayores grados de cortocircuito
intrapulmonar de derecha a izquierda.9
La posicin supina y la relajacin muscular pueden
causar desplazamiento del diafragma en sentido ceflico, afectando directamente el descenso del mismo durante la inspiracin. Algunas posiciones quirrgicas,
como la lateral, y el uso de retractores en la cavidad abdominal, impiden la excursin diafragmtica, causando
disminucin de la capacidad residual funcional y favoreciendo la formacin de microatelectasias y macroatelectasias. Para contrarrestar esta situacin se recomienda utilizar presin positiva al final de la espiracin
(PEEP) de 5 cmH2O o ms en el transoperatorio.30
En el paciente anestesiado en posicin de decbito
supino existe un aumento de la resistencia de la va area, como producto de la disminucin de la CRF y la
presencia del tubo orotraqueal, as como debido a la resistencia del circuito externo de ventilacin, condicin
que se suma a la disminucin del calibre de la va area
propio de la patologa obstructiva.7
En los pacientes sin patologa obstructiva el volumen
pulmonar disminuye aproximadamente 1 L del estado
de vigilia al estado de anestesia profunda, reduciendo
361
fundamentalmente la CRF. En los pacientes obesos,

bronquticos y enfisematosos la anestesia hace que la
CRF disminuya en gran medida, pudiendo llegar a ser
menor al volumen de cierre.
En la EPOC el cierre de las vas areas se genera a volmenes pulmonares ms altos, causando un aumento
del volumen residual (VR) por atrapamiento de aire, lo
que causa reduccin de la elasticidad y aumento de la resistencia de la va area favoreciendo la aparicin de
unidades alveolares de vaciado lento, que generan zonas de autoPEEP. El resultado es la falta de posibilidad
de prolongacin de la espiracin durante el tiempo necesario para que se vacen por completo estas unidades,
favoreciendo el aumento del VR y de la CRF. Estas alteraciones se deben tener en cuenta en la estrategia ventilatoria durante la anestesia.
Para el manejo ventilatorio transoperatorio se deben
tomar en cuenta las alteraciones fisiopatolgicas que
presenta el paciente neumpata. El anestesilogo debe
considerar si existen atrapamiento de aire, sobredistensin, hiperinsuflacin pulmonar, autoPEEP, aumento
de la resistencia de la va area y disminucin de la distensibilidad pulmonar, o si se pueden desarrollar reas
de colapso pulmonar.
La recomendacin actual de ventilacin transoperatoria en los pacientes neumpatas consiste en utilizar la
estrategia conocida como proteccin pulmonar, para
tratar de evitar el dao que la ventilacin mecnica puede causar a las estructuras pulmonares, descrito como
volutrauma, barotrauma, atelectrauma y biotrauma.32
Como regla general se deben utilizar volmenes de aire
corriente de 6 a 7 mL/kg de peso ideal, con lmite de presin inspiratoria de 35 cmH2O, frecuencia de entre 10
y 15 por minuto para mantener valores normales de CO2
y PEEP de al menos 5 cmH2O.16,3335
La FiO2 suministrada debe ser la necesaria para mantener la saturacin de oxgeno por arriba de 90%. El volumen minuto debe ser el suficiente para tratar de mantener valores de CO2 similares a los que el paciente tiene
en el preoperatorio y evitar variaciones en el equilibrio
cidobase.
Es posible manipular los flujos inspiratorios y utilizar flujos lentos en presencia de broncoespasmo y flujos
altos en pulmones rgidos por fibrosis. Los tiempos espiratorios prolongados en situaciones de atrapamiento
areo favorecen el vaciamiento alveolar, y la PEEP contrarresta la autoPEEP y evita el colapso alveolar y las
atelectasias.16 Asimismo, se recomienda realizar maniobras de expansin pulmonar peridicas durante el
transoperatorio y siempre al final de la ciruga para evitar el colapso alveolar posoperatorio en pacientes con
situaciones patolgicas que las propician, como la obe-
362
sidad mrbida.31 Los flujos inspiratorios lentos minimizan la probabilidad de flujo turbulento a travs de las
vas respiratorias y mantienen una adecuada relacin
V/Q. Las frecuencias respiratorias lentas proporcionan
tiempo suficiente para que el retorno venoso sea adecuado y no disminuya el gasto cardiaco, mejoran la relacin inspiracin/espiracin y permiten una espiracin
ms prolongada para disminuir el atrapamiento de aire.
Se debe considerar el riesgo de barotrauma en pacientes
con bulas enfisematosas.
Toracotoma y reseccin pulmonar

La incidencia de complicaciones en el grupo sometido
a estos procedimientos es de aproximadamente 30%.
Las alteraciones respiratorias se deben principalmente
a la condicin respiratoria previa a la ciruga, as como
al volumen del tejido resecado, a la alteracin que la ciruga causa en la mecnica de la pared del trax y al
efecto que la apertura del trax tiene sobre las presiones
intratorcicas. El dolor posoperatorio es un factor que
influye en la mecnica de la pared del trax, restringe el
movimiento diafragmtico y limita la expansin de la
parrilla costal.5
La patognesis del dolor posterior a la toracotoma
involucra mltiples respuestas moduladoras nociceptivas derivadas de la incisin quirrgica, el estiramiento
de ligamentos, el uso de retractores en la caja torcica,
la manipulacin quirrgica y pleural, la respuesta inflamatoria y la manipulacin de la pleura/pericardio, y la
activacin del dolor visceral bronquial a travs de aferencias de los nervios frnico y vago.36
(Captulo 28)
ca o funcional el aire queda atrapado en la zona obstaculizada y los alveolos no se colapsan hasta que el aire que
contienen se reabsorbe, por lo que la atelectasia no es inmediata.38 La reduccin de los movimientos respiratorios, en especial la disminucin de la excursin diafragmtica, es un factor que afecta directamente la
biomecnica respiratoria, generando un sndrome restrictivo transitorio con disminucin de la distensibilidad pulmonar, que se ve reflejado en la reduccin de la
capacidad inspiratoria y de la capacidad vital, las cuales
se manifiestan en el posoperatorio inmediato. Hay una
disminucin notable en la profundidad y la frecuencia
de las respiraciones y de los suspiros fisiolgicos. En los
pacientes con EPOC la capacidad de cierre tambin est
aumentada a causa de la alteracin en la recuperacin
elstica del pulmn y de la patologa intrnseca de la va
area, as como de la disfuncin de la actividad mucociliar.
Factores quirrgicos transoperatorios

que disminuyen las complicaciones
pulmonares posoperatorias
Reduccin del tiempo quirrgico
Esta situacin depende del tipo de ciruga, de los hallazgos durante la misma y de la experiencia y habilidad del
grupo quirrgico. Los cirujanos deben estar conscientes
de que las CPP estn directamente relacionadas con el
tiempo quirrgico, la extensin de la ciruga y las complicaciones quirrgicas transoperatorias y posoperatorias.3
Ciruga de invasin mnima
Ciruga abdominal
La incidencia de complicaciones respiratorias posoperatorias es de cerca de 25%. La disfuncin de la pared
abdominal, la irritacin diafragmtica, el dolor y la distensin abdominal son factores que favorecen la disminucin de la CV y la CRF. Es necesario tener en cuenta
que permanecer en una misma posicin durante un
tiempo prolongado, sea en decbito dorsal o lateral, a lo
largo de la intervencin y en el posoperatorio, favorece
la prdida de volumen pulmonar en las reas declives.
El parnquima pulmonar tiende a colapsarse espontneamente.37 En condiciones en las que existe disfuncin
diafragmtica, como sucede en la ciruga abdominal, se
altera la expansin pulmonar, favoreciendo las atelectasias. Cuando hay obstruccin bronquial aguda, mecni-
La ciruga laparoscpica reduce las complicaciones respiratorias, mientras que la toracoscopia altera menos la
biomecnica de la pared torcica y, por ende, disminuye
el desarrollo de complicaciones respiratorias en el
paciente con neumopata crnica.9
Ventilacin invasiva programada
En los pacientes con muy baja reserva respiratoria o con
neumopata moderada sometidos a procedimientos quirrgicos extensos, prolongados o que presentaron durante el transoperatorio inestabilidad hemodinmica o
cidobase, o requirieron volmenes grandes de lquidos o multitransfusiones, es recomendable que permanezcan con ventilacin mecnica en el posoperatorio inmediato hasta que estn estables y haya pasado el

periodo en el que los cambios fisiolgicos que causa el
trauma anestsico quirrgico son ms intensos. Con 24
a 72 h de ventilacin mecnica se logra disminuir la frecuencia y la intensidad de las complicaciones respiratorias posoperatorias.
MANEJO DEL DOLOR
El objetivo del manejo del dolor posoperatorio es evitar

o reducir el dolor y la sensacin de malestar del paciente
con los mtodos ms efectivos y con los mnimos efectos secundarios o adversos.
El dolor posoperatorio causa un patrn restrictivo de
la ventilacin al impedir las inspiraciones profundas;
asimismo, disminuye el desplazamiento caudal del diafragma, lo que contribuye a colapso pulmonar, atelectasias, tos inadecuada y mal manejo de secreciones.1
Para controlar el dolor adecuadamente se requieren
esquemas analgsicos multimodales. Prcticamente todos los esquemas se basan en narcticos, anestsicos locales y otros medicamentos que tienen como efecto colateral la depresin de la respiracin, lo cual constituye
un alto riesgo para el paciente neumpata.
La analgesia posoperatoria por va epidural es la ms
efectiva.39 Se debe utilizar en todos los pacientes en
quienes se haya utilizado para llevar a cabo el procedimiento quirrgico. En las cirugas torcicas o de abdomen alto que sean manejadas con anestesia general es
recomendable colocar un catter epidural, con la finalidad de utilizarlo en el posoperatorio para el manejo
analgsico, adems de que se puede utilizar la tcnica de
anestesia mixta (general ms epidural), cuyos beneficios son diversos: menor respuesta neuroendocrina al
trauma anestsico quirrgico, menos frecuencia de formacin de trombos en los miembros inferiores y menos
requerimientos de anestsicos inhalados o intravenosos, as como de relajantes musculares.
La analgesia posoperatoria por va epidural con anestsicos locales y opiceos iniciada antes de que el procedimiento quirrgico termine permite que al despertar de
la anestesia los pacientes ventilen sin la restriccin que
causa la presencia de dolor, lo cual facilita la extubacin
temprana. El manejo del dolor con analgsicos sistmicos requiere tcnicas modernas, como el uso de bombas
de analgesia controlada por el paciente, las cuales minimizan los efectos colaterales indeseables.27,40 Hay otras
tcnicas que se utilizan en estos pacientes, como los bloqueos de los nervios intercostales y la analgesia inter-
363
pleural, que son menos efectivas que la epidural y la sistmica; sin embargo, se pueden utilizar como parte de
analgesia multimodal.
Los pacientes con neumopatas avanzadas manejados con analgesia epidural o sistmica que cursan de
manera crnica con hipoxia severa o hipercapnia requieren permanecer en reas de vigilancia intensiva con
monitoreo completo, incluyendo oximetra de pulso y
capnografa continuas, ya que en ellos las depresiones
respiratorias que llevan a paro cardiorrespiratorio son
frecuentes.
En muchas partes del mundo el dolor posoperatorio
sigue siendo mal manejado, por lo que la incidencia de
dolor intenso sigue siendo alta. De 40 a 80% de los pacientes quirrgicos presentan en algn momento del
posoperatorio dolor severo o muy severo, cuya causa
fundamental es el desconocimiento del grupo quirrgico de las diversas opciones de combinaciones de frmacos y de tcnicas de analgesia multimodal.
MEDIDAS DE APOYO RESPIRATORIO

POSOPERATORIO
Todos los pacientes con neumopatas agudas o crnicas

requieren en el posoperatorio monitoreo continuo de la
oxigenacin y la ventilacin. Se les debe administrar
oxgeno suplementario continuo, el cual deber estar
adecuadamente humidificado y calentado. El mtodo
de administracin y la interfase a utilizar se deben adecuar a las necesidades y a la comodidad del paciente.
Hay numerosas opciones, como flujos bajos a flujos altos de oxgeno, sondas farngeas, puntas nasales, mascarillas oronasales, tiendas faciales, etc. Este tema es
bien conocido por los anestesilogos, por lo que no se
profundiza en l. Es ms importante referirse a dos tcnicas muy efectivas pero poco utilizadas por los anestesilogos en el manejo transoperatorio y posoperatorio
de los pacientes con disminucin severa de la funcin
respiratoria: la ventilacin no invasiva y la fisioterapia
pulmonar.
Ventilacin no invasiva
La ventilacin mecnica no invasiva (VNI) es un mtodo de soporte ventilatorio que permite incrementar la
ventilacin alveolar y mejorar el intercambio gaseoso
sin necesidad de invadir la va area del paciente. Con
este procedimiento se busca evitar la intubacin tra-
364
queal y las complicaciones asociadas.38 Adems, permite que el paciente mantenga la capacidad de comunicarse verbalmente y preservar los mecanismos de
defensa de la va area. La VNI se puede utilizar de manera continua e intermitente; asimismo, disminuye la
necesidad de sedacin y se puede ventilar al paciente sin
el uso de relajantes musculares.
Hay mucha literatura en cuanto al uso de la VNI durante el transoperatorio, en la sala de recuperacin anestsica, en la unidad de terapia intensiva, en los pisos de
hospitalizacin y en el domicilio del paciente. La seguridad de este procedimiento ha sido demostrada ampliamente en el tratamiento crnico de pacientes con apnea
del sueo, en el manejo a largo plazo de pacientes con
trastornos neuromusculares y en anestesia. En la terapia
intensiva la VNI se ha utilizado para manejar a los
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda de distintas etiologas, en el posoperatorio de pacientes quirrgicos y en el destete de la ventilacin mecnica invasiva.
La VNI se ha utilizado en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda de casi cualquier etiologa, pero su
eficacia slo se ha podido demostrar con ensayos clnicos controlados y aleatorizados en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica. Existe suficiente
evidencia cientfica para recomendar que la VNI sea el
tratamiento de primera eleccin en los pacientes con
exacerbaciones de la EPOC. En estos pacientes la VNI
est asociada a menores tasas de intubacin, de disminucin de la mortalidad y de reduccin de los das de estancia hospitalaria.
La VNI se ha utilizado durante el transoperatorio en
pacientes neumpatas avanzados manejados con bloqueos neuroaxiales. La ventilacin no invasiva permite
sedar a los pacientes y mantener una oxigenacin y una
ventilacin adecuadas. Se ha utilizado en procedimientos endoscpicos como broncoscopias, panendoscopias
y colonoscopias. No se debe utilizar en pacientes que
necesariamente requieran intubacin, as como en quienes no colaboren con el procedimiento. Se ha utilizado
tambin en la sala de recuperacin anestsica para el
manejo de la falla respiratoria debida a efectos residuales de anestsicos o relajantes musculares, evitando la
intubacin o reintubacin de pacientes neumpatas y no
neumpatas.
Los objetivos de la VNI consisten en asegurar el intercambio adecuado de los gases y disminuir el trabajo
respiratorio. La VNI se emplea cuando se desea prevenir el colapso de la va area durante la espiracin, aumentar la capacidad residual funcional, incrementar la
distensibilidad pulmonar, disminuir los cortocircuitos
pulmonares, mejorar la relacin ventilacin/perfusin
(V/Q) y aumentar la oxigenacin. La VNI es capaz de
(Captulo 28)
aumentar el volumen minuto y disminuir la frecuencia
respiratoria principalmente por aumento del volumen
corriente y disminucin del esfuerzo inspiratorio.
La ventilacin no invasiva comprende la presin positiva continua de la va area con ventilacin espontnea (CPAP) y la ventilacin no invasiva con presin positiva (VNIPP o BIPAP). El uso de CPAP aumenta la
CRF, reduce las atelectasias, disminuye los cortocircuitos derechaizquierda, disminuye el trabajo respiratorio e incrementa el gasto cardiaco por disminucin en la
precarga del ventrculo izquierdo y la poscarga del mismo. No existen diferencias significativas entre el uso de
CPAP y el uso de otras tcnicas de VNI, pero tericamente la ventilacin no invasiva con presin positiva
(VNIPP) es capaz de mejorar rpida y efectivamente la
insuficiencia respiratoria. Todas las tcnicas de VNI son
equiparables en cuanto a la mejora de los signos vitales
y de la oxigenacin, as como en la disminucin de la
tasa de intubacin. Para utilizar la ventilacin no invasiva el anestesilogo requiere el apoyo de terapeutas respiratorios que conozcan y dominen esta tcnica, ya que
el xito y el fracaso dependen de que se sigan los protocolos de manejo establecidos. Lo importante es que el
procedimiento est bien indicado y se cuente con personal capacitado y con los equipos e insumos adecuados.
Fisioterapia y rehabilitacin respiratoria

El patrn respiratorio inmediato a la ciruga generalmente es costal superior, comportndose como un patrn ventilatorio restrictivo, con aumento de la frecuencia respiratoria, disminucin del volumen corriente y
sin modificaciones del volumen minuto, lo que genera
zonas no ventiladas debido a colapso pulmonar. Esta situacin es ms intensa si existen alteraciones previas a
la ciruga que modifican la excursin diafragmtica,
como el aplanamiento diafragmtico que se da en el paciente con EPOC, as como la disfuncin de la va area
y el aclaramiento mucociliar, lo que hace que estos pacientes tengan una mayor frecuencia de CPP.
La fisioterapia y la rehabilitacin respiratoria posoperatoria tienen el objetivo de prevenir y manejar las
atelectasias, para mejorar la relacin V/Q, la CRF, la CV
y la fuerza espiratoria, con el fin de lograr una adecuada
higiene bronquial y la funcin de la biomecnica toracopulmonar, lo cual da como resultado una oxigenacin
y una ventilacin ptimas.26,4143
Para alcanzar estos objetivos es conveniente realizar
una valoracin clnica en el posoperatorio y dirigir las
estrategias teraputicas para conseguir la optimizacin
de las funciones alteradas utilizando las tcnicas dispo-
365
Cuadro 285. Estrategias de intervencin teraputica en el paciente quirrgico

S Higiene bronquial: fisioterapia pulmonar drenaje postural, vibracin, aceleracin de flujo, ejercicios diafragmticos, ejercicios de reexpansin pulmonar, hiperinsuflacin manual, reclutamiento alveolar pasivo o activo, segn la condicin clnica
del paciente
S Manejo de pacientes con hipersecrecin mucosa y atelectasias: terapia percusiva intrapulmonar, CoughAssistR, chaleco percutor
S Rehabilitacin pulmonar: el objetivo es reacondicionar la musculatura respiratoria, prevenir la polineuropata del paciente
crtico por estancias prolongadas en ventilacin mecnica y promover el destete y la desinstalacin rpida del ventilador
S Pacientes extubados: humidificacin de la va area, administracin de oxgeno teraputico a temperatura y humedad
adecuadas. Aerosolterapia que facilite la fluidificacin de secreciones, el manejo de broncoespasmo y la hipersecrecin
mucosa. Fisioterapia pulmonar, cuyo objetivo primordial es la movilizacin y la expulsin de secreciones. Tcnicas instrumentales para higiene bronquial: terapia percusiva intrapulmonar, CoughAssistR, chaleco percutor, AcapellaR. Inspirometra incentiva segn la condicin clnica del paciente
S Rehabilitacin pulmonar: previa valoracin de la musculatura respiratoria se disea un plan de trabajo para optimizar la
funcin diafragmtica, disminuir el atrapamiento areo y mejorar la expansin toracopulmonar
nibles. Se pueden utilizar resistencias, movimientos

sincrnicos del ciclo respiratorio y manejo de los volmenes pulmonares tanto inspiratorios como espiratorios. De igual manera, hay que elegir maniobras de higiene bronquial, sean manuales o instrumentales, para
mantener un buen funcionamiento del escalador ciliar
y el aclaramiento y la expulsin de secreciones.
El uso de la inspirometra incentiva en pacientes con
EPOC no es recomendable, teniendo en cuenta que esta
patologa se acompaa de obstruccin y de atrapamiento de aire; la presencia de bulas en el paciente enfisematoso contraindica el uso de tcnicas de hiperinsuflacin pulmonar. En estos casos se deben utilizar
ejercicios tiles para el desatrapamiento de aire. Hay
tcnicas para mejorar el aclaramiento mucociliar y reacondicionar la musculatura respiratoria accesoria, en
pro de mejorar los volmenes pulmonares y, por ende,
la oxigenacin y la ventilacin. Actualmente se cuenta
con equipos desechables de uso individual tiles para la
remocin de las secreciones bronquiales, como el FlutterR o la AcapellaR. Hay otros equipos, como el PercussionaireR o los chalecos percutores, que utilizan la
alta frecuencia para mejorar el manejo de secreciones.
En Mxico hay muy poco personal tcnico entrenado en
fisioterapia pulmonar. Los equipos antes mencionados
son una opcin que el anestesilogo puede utilizar para
prevenir o manejar las complicaciones respiratorias en
el paciente con neumopatas agudas o crnicas.
En resumen, el manejo perioperatorio del paciente
con neumopatas agudas y crnicas representa un reto
para el anestesilogo; el tema es muy amplio, por lo que
requiere la participacin multidisciplinaria de varios
especialistas, lo cual muchas veces es difcil por las implicaciones ticas y econmicas que conlleva.
En el cuadro 285 se indican algunas de las intervenciones que se pueden utilizar en el paciente neumpata
quirrgico, las cuales se eligen segn la valoracin clnica y el requerimiento individualizado de cada paciente.
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ndice alfabtico
Nmeros
5fluorouracilo, 168
A
abciximab, 281
abdomen agudo, 344
aborto, 75
sptico, 279
absceso, 13, 74, 105
abuso de cocana, 124
acantosis nigricans, 225
acarbosa, 233
acenocumarol, 280
acetaminofn, 117, 196, 270
acetilcolina, 215
acetohexamida, 231, 233
aciclovir, 199
cido
actico, 117
acetilsaliclico, 75, 99
araquidnico, 94, 117, 172,
263, 267
desoxirribonucleico, 165
psilonaminocaproico, 289
gammaaminobutrico, 209
glucurnico, 12, 13
glutmico, 267
lctico, 316
lisofosfatdico, 251
mevalnico, 251
nicotnico, 230
ntrico, 89
propinico, 117
saliclico, 117
tranexmico, 289
rico, 168
acidofilia periportal, 167
acidosis, 64, 105, 240, 241, 288,
322
celular, 182
intracelular, 198
lctica, 6, 232, 316, 347
metablica, 72, 177, 179, 200,
201, 202, 229, 316
acolia, 16
acromegalia, 27, 33, 188
adenoiditis, 188
adenoma, 188
adrenalina, 89, 99
adriamicina, 168
afasia, 24
alcoholismo, 24
crnico, 320
alergia, 134, 187
al ltex, 25
alimentaria, 24
medicamentosa, 24, 157
alfametildopa, 76
alfentanilo, 18, 78, 81, 138
alodinia, 128
alopecia, 167
alotrasplante, 176
alteracin
cidobase, 195
cidobsica, 315
367
de la coagulacin, 67, 316

del equilibrio cidobase, 200
electroltica, 35, 178
hematolgica, 78
hidroelectroltica, 315
intersticial, 196
isqumica, 26
metablica, 158
psicolgica, 112
vascular, 195
ventilatoria, 294
visual, 208
alveolitis linfoctica, 166
amigdalitis, 188
amiloidosis, 191
amiodarona, 255
amrinona, 88
anafilaxis, 195
anasarca, 86
anemia, 52, 74, 167, 200, 230,
318, 322, 323
aplsica, 279
hemoltica, 15
macroctica hipocrmica, 14
microctica, 14
anestesia
epidural, 321
espinal, 129
general, 68, 90, 123, 124, 125,
156, 159, 209, 302, 304
local, 156, 159
neuroaxial, 68
regional, 97, 123, 124, 125,
127, 156, 209, 304
368
subaracnoidea, 81, 208

anestesiologa oncolgica, 163
aneurisma, 33, 274
artico, 103, 196, 357
abdominal roto, 103
cerebral, 36
de la aorta abdominal, 256
anfotericina, 196
B, 199
angina, 26, 27, 32, 40, 42, 48,
134, 166, 168, 238
de Ludwig, 187
de pecho, 27, 88, 155, 157, 230
estable, 154
inestable, 154
estable, 51
inestable, 40, 49, 88, 230, 256,
281
anodoncia, 302
anomala placentaria, 289
anorexia, 16, 231, 331
anormalidad
electroltica, 36, 230
plaquetaria, 28
anoxia, 86
anquilosis, 188
de columna cervical, 188
ansiedad, 218
anticoagulacin con heparina, 46,
47
apnea, 132, 190, 221
del sueo, 127, 187, 191, 213,
298
obstructiva, 137
del sueo, 295
apopleja, 256
apoptosis, 86, 198, 234, 262
neuronal, 314
argatrobn, 281
argininavasopresina, 179, 180
arritmia, 25, 40, 45, 46, 49, 134,
158, 178, 179, 238, 255, 296,
297
cardiaca, 97, 166, 168, 177
supraventricular, 40, 88
ventricular, 88, 213
sintomtica, 40, 154
supraventricular, 154
artralgia, 200
artritis, 188
cricoaritenoidea, 188
de laringe, 188
(ndice alfabtico)
ascitis, 14, 16, 86, 101, 105, 344

crnica, 102
asma, 27, 91, 92, 93, 94, 96, 97,
134, 187, 191, 344
alrgica, 24
Aspergillus terreus, 249
AspirinaR, 25, 46, 47, 48, 49, 51,
78, 124, 270, 279, 280, 281,
283, 284, 287, 290
ataque
cardiaco, 154
isqumico transitorio, 25, 42
vascular, 256
ataxia, 208
atelectasia, 14, 96, 112, 180, 295,
305, 340, 356
atelectrauma, 361
ateroembolia, 200
aterognesis, 248
aterosclerosis, 167, 229, 235, 252,
253
atopia, 24
atorvastatina, 249, 250, 251, 256
atracurio, 18, 99, 211, 212, 213,
298, 303
atresia de coanas, 188
atrofia
muscular, 208, 209, 228
espinal, 209
progresiva, 209
testicular, 213
atropina, 44, 79, 98, 139, 158,
209, 320
autoinjerto, 176
autotrasplante, 176
B
bacteriemia, 105
barotrauma, 304, 361
betametasona, 76
bicarbonato de sodio, 81
biotrauma, 361
bleomicina, 168
bloqueo auriculoventricular, 40
bradicardia, 58, 61, 64, 137, 209,
272, 303, 320
bradipnea, 192
bromuro
de ipratropio, 99
de vecuronio, 211
broncoaspiracin, 180, 192, 332

broncoconstriccin, 97, 360
inducida por histamina, 98
broncoespasmo, 91, 97, 98, 133,
190, 356, 358, 359, 360, 361
inducido por histamina, 98
transoperatorio, 96
bronquiectasia, 187
bronquitis, 154
crnica, 91, 356
obliterante, 180
recurrente, 188
bumetanida, 267
bupivacana, 79, 81, 82, 168, 303
buprenorfina, 116
C
calcificacin de la vlvula mitral,
156
clculo, 13, 196
renal, 155
vesical, 196
cncer, 159, 163, 165, 261, 279,
280, 290, 311
cervicouterino, 163, 164
de bronquios, 164
de cerebro, 289
de colon, 163
y recto, 163, 289
de estmago, 163, 164, 289
de hgado, 163, 164
de mama, 163, 164, 167, 289
de ovario, 289
de pncreas, 289
de prstata, 163, 164, 196, 289
de pulmn, 163, 164, 289
de trquea, 164
de vejiga, 167
plvico, 196
pulmonar, 167
retroperitoneal, 196
testicular, 164, 167
carbamazepina, 25
carboplatino, 199
carcinoma, 196, 338
de lengua, 188
cardiomegalia, 168, 299
cardiomiopata, 16, 72, 74, 86, 87,
103, 168, 230
hipertrfica, 156
por adriamicina, 168
ndice alfabtico
cardiopata, 24, 52, 67, 285, 311
isqumica, 39, 44, 50, 86, 87,
155, 248, 281
reumtica, 86
valvular, 86
ventricular, 301
cardiotoxicidad, 168
carditis urmica, 200
caries, 187
catarata, 41, 159
cefalea, 28, 48, 72, 76, 272
celecoxib, 118
cerivastatina, 249, 250, 251, 255
cetoacidosis, 229, 231, 238, 297
diabtica, 238, 243
cetognesis, 240
cetonuria, 240
cetosis, 231, 234
choque, 179, 204, 340
anafilctico, 344
cardiognico, 48, 62, 238, 296
hipovolmico, 142, 160, 196
medular, 209, 344
neurognico, 315
sptico, 105, 340, 344
vasopljico, 179
cianosis, 32, 187, 315, 317
ciclofosfamida, 168
ciclopropano, 141
ciclosporina, 199, 255
cifoescoliosis, 129
cimetidina, 98
cirrosis, 14, 102, 279
alcohlica, 13
biliar, 13
cardiaca, 13
heptica, 160, 323
posnecrtica, 13
cisatracurio, 17, 18, 99, 139, 156,
211, 298, 303, 324, 326
cisplatino, 196, 199
citrato de sodio, 78
claustrofobia, 218
clonidina, 50, 139, 220, 236, 306
clopidogrel, 46, 47, 48, 49, 51,
124, 280, 281, 283, 287, 290
clorpromazina, 79
clorpropamida, 231, 233
coagulacin
intravascular diseminada, 14,
71, 72, 74, 177, 199, 200,
279, 316, 317
crnica, 289
por lisis, 316
cogulo, 196
coagulopata, 12, 14, 71, 72, 81,
105, 181, 190, 280
de consumo, 316
hereditaria, 288
por consumo, 288
por dilucin, 288, 289
por hemodilucin, 289
sistmica, 127
cocana, 321
colangitis, 13
colapso
alveolar posoperatorio, 361
circulatorio, 317
pulmonar, 355, 361, 363, 364
vascular, 324
colecistitis
aguda alitisica, 316
crnica litisica, 159
colesterol HDL, 225
colitis, 160
coluria, 16
coma, 76, 238, 271, 317
barbitrico, 77
secundario a traumatismo, 266
complicacin
cardiaca, 247
cardiovascular, 39, 247
hemorrgica, 277, 281, 286
trombohemorrgica, 289
condrodistrofia miotnica, 213
confusin mental, 86
congestin
cardiognica, 278
heptica cardiognica, 279
pulmonar, 346
vascular
pulmonar, 86
sistmica, 86
contaminacin con heparina, 285
contractura muscular, 208
contusin, 265
enceflica, 190
miocrdica, 315
pulmonar, 271, 315, 320
torcica, 320
cor pulmonale, 63, 97, 344
corea, 207
de Huntington, 209
coronariopata, 39, 296, 299
369
craneosinostosis, 188
crisis
asmtica, 95
convulsiva, 76
miastnica posoperatoria, 211
crup, 188
cuadripleja, 207, 209
D
dacrioestenosis, 160
dao
celular heptico, 13
cerebral, 178, 180, 261, 265,
272
endotelial, 317
inflamatorio, 3
isqumico, 267, 349
miocrdico, 86
mitocondrial, 267
neurolgico, 27, 35, 325
neuronal, 262, 264, 274
perioperatorio, 237
por isquemia, 269
pulmonar, 168, 271, 317, 356
agudo, 271
renal, 197, 199
por rabdomilisis, 300
tisular, 113, 234
irreversible, 265
vascular, 227, 231, 236
debilidad muscular, 33, 210
deficiencia
de insulina, 229, 234, 240
de vitamina C, 279
nutricional, 335
dficit
de dopamina, 208
de seudocolinesterasa, 154
neurolgico, 208, 272
isqumico irreversible, 28
degeneracin
miocrdica progresiva, 129
muscular focal, 228
dehiscencia de la herida quirrgica, 160
delirio posoperatorio, 158
delirium, 127
demencia, 24, 127, 152, 208, 209
senil, 157
denervacin muscular, 207, 212
depresin, 152
370
cardiaca, 89
miocrdica, 52
respiratoria, 99, 142, 145, 210,
219, 221, 272, 360, 363
posextubacin, 304
posoperatoria, 140
ventilatoria
por opioides, 306
posoperatoria, 298
dermatitis urmica, 200
dermatoma, 123
derrame
pericrdico, 168
pleural, 14, 191
descompensacin metablica,
231, 234
desequilibrio
electroltico, 229
hidroelectroltico, 195, 200,
204, 322
metablico, 331
desflurano, 18, 98, 99, 140, 141,
142, 235, 298, 303, 326
deshidratacin, 152, 231, 239, 240
desmopresina, 180
desnutricin, 14, 24, 69, 153, 280,
288, 331, 334
aguda, 335
en el paciente quirrgico, 332
proteicocalrica, 129
desorden metablico, 224
desprendimiento de retina, 159
deterioro neurolgico, 348
dexametasona, 74, 76, 77, 82,
148, 235
dexmedetomidina, 99, 139, 219,
236
diabetes, 36, 43, 72, 86, 133, 134,
213, 223, 224, 242, 255, 299,
317, 320
autoinmunitaria, 224
gestacional, 224
inspida, 27, 177, 195
insulinodependiente, 50, 227
mellitus, 1, 24, 25, 27, 40, 42,
69, 87, 114, 152, 154, 159,
188, 223, 224, 225, 226,
247, 248, 296, 299
gestacional, 224, 225
dilisis peritoneal, 102, 105, 237
diazepam, 13, 76, 139
diclofenaco, 99, 118

sdico, 118
difenilhidantona, 77
dificultad respiratoria, 154
digital, 88
diltiazem, 50
dipiridamol, 36, 44, 87, 299
diplopa, 30, 211
disartria, 30, 209
diseccin de la arteria renal, 196
disestesia, 128
disfagia, 30, 160, 188
disfibrinogenemia, 288, 289
hemorragpara, 279
disfona, 188, 192
disfuncin
autonmica, 27, 129
cardiaca, 86, 178
cardiovascular, 45, 60, 104
celular, 200
cerebral, 187
coronaria, 254
diastlica, 57, 62, 156, 296
endotelial, 71, 198, 249, 252
erctil, 231
farngea, 208
heptica, 12, 15, 18, 105
hipotalmica, 269
hepatocelular, 13
metablica, 270
miocrdica, 62, 85, 179
mitocondrial, 3, 4, 269
muscular, 214
orgnica, 102, 103, 109, 177,
214
mltiple, 103, 106
plaquetaria, 25, 284, 287
renal, 230, 254, 255
respiratoria, 317
sistlica, 61
tisular, 254
ventricular, 62
izquierda, 47
vesical, 231
dislipidemia, 247, 296
aterognica, 248
disnea paroxstica nocturna, 86
disostosis
farngea, 188
mandibulofacial, 188
displasia broncopulmonar, 133
disritmia, 124
(ndice alfabtico)
cardiaca, 155
distensin
gstrica, 105
vesical, 147
distrs respiratorio, 317
distrofia
de cinturas, 129
escapulotorcica, 129
miotnica, 213
congnita, 129
muscular, 129, 207, 212
de Becker, 129, 213
progresiva, 212
diuresis osmtica, 229, 234, 240
dobutamina, 44, 63, 87, 89, 178,
179
dolor, 190
abdominal, 72
agudo posoperatorio, 111, 113,
114, 115, 172
crnico, 114
por cncer, 170
en el pecho, 154
perioperatorio, 51, 327
posoperatorio, 19, 111, 115,
123, 125, 127, 131, 172,
173, 362, 363
suprapbico, 200
torcico, 134
visceral bronquial, 362
donante con muerte cerebral, 175
dopamina, 63, 89, 148, 178, 201,
208, 265
drogadiccin, 24
droperidol, 148, 219
E
eccema, 24
eclampsia, 67, 68, 72, 73, 74, 77,
80, 82
edema, 14, 68, 85, 86, 187, 190,
200, 265
alveolar, 104
celular, 198, 262, 263, 267
cerebral, 33, 34, 35, 71, 74, 78,
262, 264, 265, 266, 267,
268, 269, 272, 274, 314,
317, 347
citotxico, 33, 266, 267, 269,
317
de la va area, 356
ndice alfabtico
de laringe, 190
de lengua, 78
de pulmn agudo, 49
facial, 25, 314
farngeo, 78
intersticial, 317
intestinal, 106
inico, 267
larngeo, 78, 188
maleolar, 16, 26, 126
perifrico, 32, 34
perigltico, 192
pulmonar, 71, 133, 177, 209,
346
agudo, 74, 86, 201
neurognico, 180, 271
vasognico, 33, 266, 317
efedrina, 78, 80, 320
embarazo
gemelar, 68
molar, 68
embolia
grasa, 316
pulmonar, 61, 63, 344
aguda, 58, 63
masiva, 63
sistmica, 317
embolismo
areo, 322
cerebral, 349
graso, 316
pulmonar, 62, 63, 195
crnico recurrente, 63
empiema, 160
encefalitis, 208
urmica, 200
encefalocele, 187
encefalopata, 16, 17, 211
heptica, 14
hipertensiva, 74
endocarditis, 196
endocrinopata, 67, 224
enfermedad
artica, 34
arterial
coronaria, 42, 256
perifrica, 280
articular degenerativa, 114
ateroemblica, 196
aterosclertica, 247
autoinmunitaria, 280, 287, 290
broncoespstica, 360
cardiaca, 27, 36, 133, 297

congnita, 60
descompensada, 25
isqumica, 26, 42, 231
cardiometablica, 247
cardiovascular, 26, 36, 40, 85,
87, 124, 155, 164, 224, 225,
230, 248, 280, 318
carotdea, 160
cerebrovascular, 50, 231, 280
congnita del corazn, 55
coronaria, 36, 87, 237, 296
crnica, 91
de Alzheimer, 24, 152, 157
de BernardSoulier, 278
de Chagas, 86
de Cushing, 27, 33
de Duchenne, 129, 212
de EhlersDanlos, 278
de EmeryDreifus, 129
de Kennedy, 209
de la fibrinlisis, 278
de las arterias coronarias, 153
de las plaquetas, 278
de Parkinson, 24, 152, 207, 208
de SchwartzJampel, 129, 213
de Steinert, 129, 213
de Still, 191
de Thomsen, 213
de transmisin sexual, 163
de von Willebrand, 278, 280,
283, 284, 288, 289
del miocardio, 195
del tejido conectivo, 69
del trofoblasto, 68
endocrina, 164, 213
hemorrgica, 278
del recin nacido, 279
hereditaria, 278
hemorragpara, 288
heptica, 11, 13, 15, 16, 28,
195, 278
crnica descompensada, 105
hipertensiva aguda del embarazo, 68
infecciosa, 188
infectocontagiosa, 67
inflamatoria, 93
crnica, 91
inmunoproliferativa, 290
intratorcica maligna, 36
isqumica, 26, 156, 247
371
metablica, 164
metastsica, 165
muscular, 129
neoplsica, 287
neurolgica, 23
neuromuscular, 207, 214, 215
nutricional, 164
parenquimatosa, 200
pericrdica, 34
por reflujo gastroesofgico, 160
prosttica, 200
psiquitrica, 24
pulmonar, 36, 95, 97, 103, 168,
355
obstructiva crnica, 62, 152,
295, 337, 344, 357
renal, 27, 28, 74, 155, 278
respiratoria, 91, 357
reumtica, 24
tiroidea, 24
trofoblstica, 69
tromboemblica, 24, 296
venosa, 63, 289
trombtica, 281
valvular, 25, 27, 36, 40, 88, 156
descontrolada, 154
vascular, 28, 36, 154
cardiaca, 27
cerebral, 27, 248, 281
perifrica, 27, 126, 153, 231,
235
proliferativa, 253
pulmonar, 14
enfisema, 154, 187
cervical, 315
mediastnico, 315
enflurano, 18, 78, 140, 141, 142,
235
enoxaparina, 46
epiglotitis, 325
epilepsia, 24, 133, 270
epinefrina, 63, 78, 81, 124, 127,
178, 195, 197, 236, 320
epistaxis, 190, 286
equimosis, 278, 286
ergonovina, 78
ergotamina, 195
eritrocitosis, 285
eritromicina, 108
erupcin
cutnea, 168
eritematosa pruriginosa, 200
372
esclerosis
de la arteria coronaria, 166
de la vlvula artica, 156
lateral
amiotrfica, 207, 209
primaria, 209
mltiple, 207, 208
escoliosis, 36, 126, 213
escopolamina, 79
esmolol, 52, 78, 81
espasmo
coronario, 89, 251
larngeo, 192
espondilitis
anquilopoytica, 191
anquilosante, 188
estado
comatoso, 317
de choque, 55, 63, 316, 317,
322, 323, 324, 326
espinal, 182
traumtico, 315
de coma, 74, 77
ltico sistmico, 290
vegetativo, 266
estasis intestinal, 316
esteatosis heptica, 299
estenosis, 191
artica, 40, 62, 87
carotdea, 34
coronaria, 48
de la arteria cartida, 26
esofgica, 160
mitral, 40, 62
traqueobronquial, 188
tricuspdea, 344
uretral, 196
estigma cutneo, 15
estomatitis, 187
estrabismo, 243
estreptocinasa, 280
estrs
agudo, 1
crnico, 1
metablico, 270
neuronal, 270
oxidativo, 3, 249, 264, 332
crnico mitocondrial, 227
posquirrgico, 332
postraumtico, 135
quirrgico, 230, 234
etanol, 13
(ndice alfabtico)
etilismo, 159
etodolaco, 118
etomidato, 18, 52, 81, 137, 236,
324
etoricoxib, 118
etrane, 99
evento
cerebrovascular, 28, 42, 235,
247, 248, 340
coronario, 39, 248
agudo, 39
emblico, 322
isqumico, 349
cardiaco, 40
perioperatorio, 42
traumtico, 262, 311, 312
tromboemblico, 305
trombtico, 254
vascular, 255
cerebral, 40, 43, 50, 72, 87,
152, 270
isqumico, 74
excitotoxicidad, 314
exenatida, 232, 233
F
falla
cardiaca, 42, 43, 45, 178, 196,
215, 323
descompensada, 27
circulatoria, 315
heptica, 195, 255, 316
aguda, 12, 105
multiorgnica, 317
orgnica, 102, 254, 323
mltiple, 311, 317, 318, 340
pulmonar, 230
renal, 106, 196, 200, 201, 257,
315
aguda, 158, 231
crnica, 103
irreversible, 197
respiratoria, 214, 323, 340, 364
ventricular, 317
derecha, 63
faringitis, 190
fenilefrina, 63, 124, 265
fenitona, 25, 35, 76, 213, 237,
290
fenobarbital, 76
fentanilo, 18, 52, 79, 81, 82, 90,
98, 115, 116, 137, 138, 147,
219, 236, 298, 303, 326
feocromocitoma, 237
fibrilacin
auricular, 43, 58, 61, 88, 89,
220
posoperatoria, 255
ventricular, 47, 62
fibrinlisis, 14, 254, 278, 279
fibrosis
heptica, 297
sea, 188
pulmonar, 168, 357
crnica tarda, 166
qustica, 91, 224
fstula, 340
de lquido cefalorraqudeo, 160
fisura palatina, 188
flebitis, 137, 167
fluvastatina, 249, 250, 251
fotofobia, 28
fractura, 33, 208, 311
basilar, 338
costal, 320
de crneo, 33, 34
de cricoides, 315
de la base del crneo, 338
de la columna cervical, 33
de rbita, 314
mandibular, 315
maxilofacial, 338
plvica, 103
fragilidad capilar, 288
fuga capilar, 103
furosemida, 28, 76, 77, 196, 201
G
galamina, 98, 99
gammapata monoclonal, 279
gastroenteritis urmica, 200
gastroparesia, 105, 242, 243, 339
gastrosquisis, 105
gestosis del embarazo, 68
glaucoma, 160
glibenclamida, 231, 233
gliburida, 231, 233
glicopirrolato, 209
glimepirida, 233
ndice alfabtico
glipizida, 231, 233
gliquidona, 233
glomeruloendoteliosis, 71
glomerulonefritis, 199
aguda, 196, 200
posestreptoccica, 196
posinfecciosa, 196
glomerulopata, 195
glosoptosis, 188
gluconeognesis heptica, 1
H
halitosis urmica, 200
halotano, 13, 18, 98, 140, 141,
232, 235, 298
hemangioma, 187
hemartrosis, 278, 280
hematoma, 27, 33, 187, 261, 265,
272, 278
cerebral, 262
de la pared abdominal, 105
epidural, 261, 262, 272, 311
heptico, 72, 74
intracerebral, 262, 272
intracraneal, 351
subdural, 261, 262, 272, 311
hemipleja, 207, 317
hemofilia, 278, 283, 288
hemoglobinuria, 72
hemlisis microangioptica, 72
hemoneumotrax, 311
hemopata maligna, 280
hemoperitoneo, 103, 105
hemorragia, 1, 72, 277
aguda, 326
capilar, 289
cerebral, 72, 73, 74
crtica, 277
del tracto genital, 289
del tubo digestivo, 159
digestiva, 19
gastrointestinal, 286
ginecoobsttrica, 289
incontrolable, 277, 288
intraabdominal, 102
intracerebral, 261
intraoperatoria, 36
masiva, 289
materna, 75
obsttrica, 67, 75, 81, 82

por ruptura uterina, 289
posparto, 289
subaracnoidea, 34, 160, 261,
270, 349
transoperatoria, 273
transuretral, 323
vtrea, 159
hemotrax, 180, 315, 344
heparina, 25, 124, 203, 281, 285,
287, 290
de bajo peso molecular, 89,
124, 279, 280, 281, 290,
305, 318
fraccionada, 47, 89
no fraccionada, 46
hepatitis, 13, 15
aguda, 13
crnica, 13
por radiacin, 166
vrica, 16
hepatocarcinoma, 289
hepatoesplenomegalia, 15, 16
hepatoma, 13
hepatomegalia, 168
hepatopata, 13, 14, 236, 238, 278
aguda, 16
alcohlica, 15
crnica, 15
hepatotoxicidad, 18
por halotano, 142
hernia, 105
discal cervical, 191
hiatal, 300
inguinal, 160
uncal, 272
herniacin
cerebral, 348
del cerebro, 33
heterotrasplante, 176
hidralazina, 76, 78, 290
hidrocefalia, 34, 160, 187, 188
comunicante, 34
hidrocortisona, 97, 99, 180
hgado graso, 15
higroma qustico, 188
hiperaldosteronismo, 14, 61
hiperbilirrubinemia, 285, 316
hipercalcemia, 35, 168, 195, 199
hipercalemia, 7, 200, 201, 202,
215, 241, 242
373
inducida por succinilcolina,

215
transitoria, 316
hipercapnia, 17, 64, 192, 213,
356, 363
hipercoagulabilidad, 278
hipercolesterolemia, 36, 248, 252,
254
hipercortisolemia, 316
hipercortisolismo, 2
hiperemia cerebral, 349
hiperesplenismo, 14, 278, 287
hiperglucemia, 1, 2, 3, 35, 97,
200, 230, 231, 235, 236, 238,
239, 264, 267, 270, 297, 299,
332
crnica, 188, 224
posoperatoria, 305
posprandial, 226
hiperinsulinemia, 1, 3, 226
hipermenorrea, 278, 286
hipernatremia, 179, 200
hiperosmolaridad, 231, 234, 299
hiperoxaluria, 199
hiperpata, 128
hiperpotasemia, 129, 208, 209,
210, 212, 213, 214
familiar, 214
por succinilcolina, 208
hiperreactividad bronquial, 48, 91
hiperreflexia, 207
osteotendinosa, 77
hiperreninemia, 61
hipersensibilidad a antgenos
ambientales, 92
hipersomnia, 213
hipertensin, 33, 36, 136, 156,
182, 200, 225, 251, 299, 320
arterial, 24, 26, 68, 71, 72, 75,
76, 82, 86, 133, 134, 155,
158, 272, 296, 302, 359
crnica, 68, 69
no controlada, 154
pulmonar, 63, 64, 301
sistmica, 40, 68, 87, 152,
247, 248
descontrolada, 88
endocraneana, 348
hepatopulmonar, 14
inducida por el embarazo, 68
intraabdominal, 101, 102, 103,
105, 106, 107, 108
374
intracraneal, 104
intracraneana, 74, 264, 265,
266, 268, 274
latente del embarazo, 68
no controlada, 43
portal, 15, 19, 278, 279, 287,
344
proteinrica del embarazo, 68
pulmonar, 55, 58, 60, 62, 179,
195, 294, 296, 346, 356,
358, 359
transitoria, 68
venosa pulmonar, 62
hipertermia, 195, 264, 269, 270,
355
maligna, 129, 133, 213, 214
hipertiroidismo, 167, 323
hipertrigliceridemia, 248
hipertrofia
excntrica ventricular, 303
miocrdica, 296
prosttica, 160
benigna, 196
ventricular, 296
excntrica, 299
izquierda, 40, 156
hiperuricemia, 72, 168
hiperuricosuria, 199
hiperventilacin, 264
hipervolemia, 344
hipoacusia, 157
hipoalbuminemia, 35, 72, 171,
195, 324
por trastorno renal, 71
hipoalfalipoproteinemia, 248
hipocalcemia, 168, 288, 316
hipocalemia, 35, 97, 239
hipocapnia, 14
hipofibrinogenemia, 284, 290
hipofosfatemia, 168
hipoglucemia, 4, 74, 231, 232,
233, 238, 239, 243, 270, 271
hipomagnesemia, 97
hiponatremia, 14, 239, 242
dilucional, 316
hipoperfusin tisular, 347
hipoplasia
de la mdula sea, 287
malar, 188
maxilar, 188
ventricular, 55
hipopotasemia, 359
(ndice alfabtico)
familiar, 214
hipoproteinemia, 72, 78
hiporexia, 86
hipotensin, 45, 88, 177, 178,
179, 200, 235, 303, 317
arterial, 19, 158, 264, 268, 316,
317, 320, 324
inducida por anestesia neuroaxial, 124
intrahospitalaria, 268
ortosttica, 200, 230
perioperatoria, 230
sistmica, 199
hipotermia, 86, 105, 152, 158,
274, 288, 304, 315, 316, 323,
324
sistmica, 180
transoperatoria, 360
hipotiroidismo, 167, 213, 255,
323
hipoventilacin alveolar del
obeso, 294
hipovolemia, 63, 71, 72, 81, 85,
89, 178, 179, 197, 204, 315,
316, 317, 322, 323, 324, 326,
344
hipoxemia, 17, 190, 213, 242,
264, 268, 269, 270, 295, 317,
356
crnica, 285
hipoxia, 52, 133, 192, 198, 220,
324, 363
cerebral, 269
progresiva, 349
crnica, 296
fetal, 289
heptica, 18
tisular, 3
hirsutismo, 33
hirudina, 281
homotrasplante, 176
I
ibuprofeno, 99, 118, 280
ictericia, 13, 15, 16, 316
leo, 105, 112
paraltico, 333
incretina, 243
indobufeno, 281
indometacina, 118
inestabilidad
electroltica, 324
hemodinmica, 48, 63, 178,
179, 182, 230
metablica, 324
infarto, 124, 234, 296
agudo del miocardio, 1, 15, 25,
27, 39, 40, 55, 86, 115, 154,
158, 238, 248, 256, 281,
315, 343, 344
cerebral, 24
del miocardio, 26, 27, 40, 42,
47, 49, 50, 86, 88, 154, 157,
158, 166, 168, 230, 235,
242, 247, 254, 255, 296, 320
perioperatorio, 44
del msculo esqueltico, 236
del tallo cerebral, 178
del ventrculo derecho, 58
mesentrico, 46
muscular, 228
infeccin
abdominal, 105
bacteriana, 196
bronquial, 356
de la va
area, 63
urinaria, 69
nosocomial, 132, 332
por Rickettsia, 196
pulmonar, 63
respiratoria, 359, 360
urinaria, 153, 231, 340
viral, 13, 196
aguda, 91
crnica, 15
inflamacin
heptica, 13
sistmica, 356
vascular, 249
inmunopata, 284
inmunosupresin, 172
insuficiencia
adenohipofisaria aguda, 180
adrenal, 195
artica, 346
arterial, 126, 159
crnica, 160
cardiaca, 42, 44, 49, 50, 55, 62,
72, 78, 85, 86, 87, 90, 155,
168, 213, 296, 344, 359
ndice alfabtico
compensada, 154
congestiva, 26, 40, 47, 48,
85, 155, 166, 213, 237,
279, 296, 320
descompensada, 40, 88
descompensada, 154
diastlica, 86
izquierda, 62
preoperatoria, 45
sistlica, 86
coronaria, 152, 304
heptica, 46, 141, 279, 280,
287, 288, 290
aguda, 19, 279
por metstasis, 289
mitral, 49, 87
orgnica mltiple, 334
prerrenal, 205
renal, 7, 27, 28, 40, 42, 43, 46,
71, 74, 134, 152, 154, 168,
232, 236, 242, 268, 316, 320
aguda, 4, 195, 196, 199, 201,
202, 205
anrica, 195
clsica, 195
de gasto alto, 195
intrnseca, 197
isqumica, 198
no clsica, 195
oligrica, 195
polirica, 195
posrenal, 196, 197
prerrenal, 196
crnica, 7, 160, 196, 242,
290
intrnseca, 196
prerrenal, 195
respiratoria, 158, 207, 213,
220, 236, 346, 364
aguda, 72, 74, 201, 315, 355
posoperatoria, 360
crnica, 356
suprarrenal, 213
tricuspdea, 61, 62, 344
uteroplacentaria, 81
ventricular
derecha, 61, 64
izquierda, 63
insulina, 6, 27, 87, 155, 214, 215,
270, 299, 333
aspart, 243
glargina, 6, 233, 238
lispro, 233, 239, 243

NPH, 233
intolerancia
a la glucosa, 225
a los hidratos de carbono, 226
ortosttica, 26
intoxicacin
por citrato, 18
por monxido de carbono, 208
invasin cancerosa, 279
ipratropio, 359
isoflurano, 18, 81, 98, 140, 141,
142, 168, 235, 298, 325
isofosfamida, 199
isotrasplante, 176
isoxuprina, 76
isquemia, 44, 104, 106, 168, 179,
195, 196, 234, 253, 262, 314
cardiaca, 168
cerebral, 24, 34, 263, 264, 271,
316, 350
coronaria, 230
digital, 200
miocrdica, 39, 46, 50, 51, 52,
61, 62, 124
perioperatoria, 44, 50
posoperatoria, 45
preoperatoria, 87
silenciosa, 42
postraumtica, 264
pulmonar, 180
refractaria, 47
renal, 200
silenciosa, 230, 237
K
ketamina, 13, 18, 52, 78, 98, 99,
138, 139, 168, 208, 219, 236,
306, 324
ketoprofeno, 118
ketorolaco, 118, 306
L
labetalol, 13, 76
lactacidemia, 72
laringoespasmo, 98
lesin
ceflica, 324
celular, 198
375
cerebral, 208, 269, 316, 350

cervical, 272, 313
craneal, 313
craneocerebral, 104
de columna cervical, 314
de globo ocular, 325
de la laringe, 33
de mdula espinal, 207, 209,
318
del cuello, 33
enceflica, 315, 351
endotelial, 71
facial, 33, 313
glomerular, 199
heptica, 72, 316
hepatocelular, 15
inflamatoria, 188
intracraneal, 207
isqumica, 197, 198, 202, 254,
267
medicamentosa, 315
medular, 315, 325
muscular, 207, 316
nefrotxica, 202
nerviosa, 125
neurolgica, 125, 128, 208
ocular, 314, 324
sea, 316
pulmonar, 254, 316
aguda, 356
renal, 195
aguda, 202
tisular, 113, 254
por isquemia, 197
traumtica, 327
tubular, 197, 199
valvular, 32
traumtica, 315
vascular, 33, 199, 253, 254
vertebromedular, 321
leucemia, 280
aguda, 167, 289
linfoblstica aguda, 168
promieloctica, 279
leucocitosis, 242
lidocana, 13, 16, 52, 78, 79, 81,
99, 137, 168, 303, 306
linfangioma, 187
linfedema, 126
linfoma, 167
lipoma, 188
lipotoxicidad, 226
376
litiasis urinaria, 160

lorazepam, 19
lovastatina, 249, 250, 251
lumiracoxib, 118
lupus eritematoso, 69
sistmico, 196, 290
luxacin de aritenoides, 187
M
macrocefalia, 187
macroglosia, 188
malformacin arteriovenosa, 13
manitol, 28, 74, 77, 265, 268
mariguana, 321
melanoma maligno, 289
meloxicam, 118
meperidina, 79, 99
metadona, 116
metstasis, 25
metergina, 289
metformina, 5, 232, 233
metildopa, 78
metilprednisolona, 180, 268, 306
metilprednisona, 77
metoclopramida, 17, 78, 108, 169,
219, 235, 300
metocurina, 18
metohexital, 297
metoprolol, 50
metotrexato, 168
mevastatina, 249, 250
mevinolina, 249
miastenia gravis, 207, 210
micosis, 231
microalbuminemia, 231
microangiopata, 236
trombtica, 199
micrognatia, 188
microsoma, 213
microstoma, 188
microtrombosis
glomerular, 200
intravascular, 269
vascular, 200
midazolam, 89, 98, 125, 137, 139,
158, 210, 219, 271, 324, 360
midriasis, 272
mielodisplasia, 280
mieloma mltiple, 196, 289, 290
mielopata cervical, 36
(ndice alfabtico)
mielosupresin, 167
milrinona, 63, 88
miocardiopata, 155
dilatada, 129, 213
miocarditis, 168
miocitlisis, 179
mionecrosis, 179
asptica, 228
isqumica, 228
posoperatoria, 50
miopata, 15, 27, 129
congnita, 213
severa, 212
miotoma, 123
miotona, 209
congnita, 129, 213
misoprostol, 289
mitomicina, 168
mivacurio, 12, 18, 99, 139, 211
mononeuropata, 231
morfina, 13, 18, 19, 81, 89, 99,
115, 116, 147, 219, 306
mucopolisacaridosis, 187
mucositis, 167, 187
muerte
cardiaca, 44, 49
celular, 86, 89, 267
cerebral, 157, 314, 349
fetal, 72, 76
obsttrica, 67
sbita fetal, 289
N
nalbufina, 116, 219
naproxeno, 118
necrosis
centrolobulillar, 14
cortical, 196, 197
aguda, 315
cutnea, 300
de la pituitaria, 289
heptica, 11, 141
hepatocelular, 13, 15
neuronal, 262, 263
papilar, 196
tubular, 200
aguda, 196, 201, 315
tubulointersticial, 196
nefopam, 19
nefritis
intersticial
aguda inducida
por frmacos, 196
por infeccin, 196
medicamentosa, 200
por radiacin, 166
nefropata, 67, 71, 230, 280
nefrotoxicidad, 195, 197, 199, 201
endgena, 196
inducida por frmacos, 196
neoplasia, 24, 196
maligna, 165
neostigmina, 99, 108
neumocefalia, 34
neumona, 96, 105, 112, 153, 180,
340
por aspiracin, 208
neumonitis
por radiacin, 166
urmica, 200
neumopata, 67, 188, 285, 356
neumoperitoneo, 105, 297
neumotrax, 180, 191, 315, 344
a tensin, 361
neuropata, 67, 126, 242, 358
autonmica, 211, 212
cardiaca, 230
cardiovascular autonmica, 236
diabtica, 230, 231, 236
obstructiva, 196
perifrica, 167, 212, 230
dolorosa, 168
posoperatoria, 127
sensitiva, 211
nicturia, 27, 200, 231
nifedipino, 76
nimesulida, 118
nitroglicerina, 47, 89
nitroprusiato, 89
de sodio, 76, 179
ndulo, 188
noradrenalina, 89, 178, 179
norepinefrina, 63, 178, 220, 234
normoxemia, 14
nutricin perioperatoria, 331, 334
O
obesidad, 27, 33, 69, 127, 133,
142, 187, 224, 225, 226, 235,
238, 247, 248, 293, 294, 297,
305, 357
ndice alfabtico
abdominal, 247, 248
androide, 247
mrbida, 102, 133, 191, 294,
298, 305, 358, 362
obliteracin esclertica, 229
obstruccin
biliar extraheptica, 13
bronquial, 95, 96, 166, 359,
362
intratubular, 199
ureteral, 196
aguda, 200
oclusin arterial aguda, 200
odinofagia, 188
oligoanuria, 19
oliguria, 220
omeprazol, 78
ondansetrn, 148, 169, 219
onfalocele, 105
osteosarcoma, 289
osteotoma, 123
otitis, 190
media crnica, 160
oxazepam, 19
oxicodona, 116
xido
ntrico, 3, 4, 14, 63, 70, 94,
198, 199, 249, 252, 265
nitroso, 18, 140, 141, 298, 361
oxitocina, 81, 289
P
paciente
alcohlico, 152
alcoholizado, 191
ambulatorio, 137
anciano, 114, 123, 126, 127
anmico, 285
anestesiado, 221, 320
ansioso, 126
asmtica embarazada, 97
asmtico, 93, 94, 95, 97, 212,
359
bronqutico, 361
cardipata, 39, 324
cardiovascular, 333
cirrtico, 15, 19
con amiloidosis, 289
con anemia, 325
con angina inestable, 48, 281
con apnea del sueo, 364

con ascitis, 17, 19
con asma, 91, 95, 97, 124, 359
con cncer, 169, 171, 289
con cardiopata isqumica, 49,
51, 52
con choque
cardiognico, 48
hipovolmico, 1
sptico, 62
con cirrosis, 14, 15, 19, 20
heptica, 17
con demencia senil, 157
con descompensacin portal,
15
con deterioro
neurolgico progresivo, 176
vascular, 137
con diabetes mellitus, 223, 225,
232
con disautonoma, 235
con disfuncin
orgnica, 102
ventricular
derecha, 64
izquierda, 90
con distrofia muscular de
Duchenne, 129
con enfermedad
cardiaca, 26
cardiovascular, 41
carotdea, 25
coronaria, 39, 253, 296
de la arteria coronaria inestable, 158
heptica, 15, 19
terminal, 16
maligna, 167
neurolgica, 28, 128
obstructiva de la va area,
98
pulmonar, 36
obstructiva crnica, 98
renal, 195
vascular, 32
cerebral, 317
perifrica, 124
con escoliosis, 32
con espina bfida, 25
con falla
heptica aguda fulminante,
14
377
orgnica mltiple, 215

con gastroparesia, 236
con hemorragia subaracnoidea,
350
con hepatopata, 12, 284
crnica, 19
con hipercolesterolemia familiar, 249
con hipertensin
portal, 19
pulmonar aguda, 59
con hipotensin, 268
con hipotermia, 322, 350
con hipoventilacin alveolar,
322
con hipovolemia, 106
con hipoxemia, 325
con insuficiencia
cardiaca, 85, 86, 89
congestiva, 12, 90
heptica, 284, 289
renal, 242
aguda, 195, 199, 204
crnica, 201
respiratoria
aguda, 364
hipercpnica, 364
con isquemia, 51
con lesin
enceflica, 348, 349
heptica, 325
medular, 315
con metstasis, 25
con mieloma mltiple, 284
con mielopata cervical, 32
con nefropata, 268
con neoplasia maligna, 284
con neumopata, 360, 363, 365
aguda, 355
crnica, 355, 358, 362
con obesidad, 238, 303
mrbida, 295, 297, 299, 300
con pancreatitis aguda, 109
con politrauma, 314
con preeclampsia, 73, 81, 82
con preeclampsiaeclampsia,
77
con quemadura, 318
facial, 314
con retinopata, 236
con riesgo de isquemia miocrdica, 50
378
con ruptura de aneurisma artico abdominal, 101

con sepsis, 4, 106, 268
con trastorno
neuromuscular, 364
vascular, 157
con trauma, 190, 311, 318, 321,
322, 326
abdominal, 104
craneal, 349, 350
craneoenceflico, 347, 351
grave, 265
mltiple, 345
con traumatismo, 33
con tumor
hipofisario, 26
primario, 25
con tumoracin cerebral, 268
con lcera pptica, 334
con vasoespasmo, 265
coronario, 43
crticamente enfermo, 123
crtico, 101, 103, 201, 212,
214, 215
de alto riesgo, 42, 124
diabtico, 1, 5, 6, 231, 233,
234, 235, 236, 237, 238,
239, 241, 242
con proteinuria, 231
embarazada, 128, 129, 320
enfisematoso, 361, 365
geritrico, 151, 152, 155, 156,
158, 159, 160, 231, 238, 320
ginecoobsttrica, 79
hiperlipidmico, 249
hipovolmico, 201
hospitalizado, 280, 332
miastnico, 211
neumpata, 358, 360, 361, 363,
364
neurocrtico, 349
neurolgico, 23, 24, 26, 37, 270
neuroquirrgico, 25, 35
obeso, 125, 127, 225, 293, 294,
295, 296, 297, 298, 299,
301, 302, 304, 305, 306,
359, 361
diabtico, 299
mrbido, 293, 296, 301, 302,
304, 306
no diabtico, 306
oncolgico, 163, 169, 171, 173
peditrico, 134, 219, 221, 282,

318
perioperatorio, 331
politraumatizado, 28, 312, 313,
318, 321, 325
preeclmptica, 74, 79
quemado, 103, 207, 214, 318
quirrgico, 1, 116, 119, 124,
185, 331
senil, 126, 151, 152, 154, 155,
156, 157
sptico, 212
superobeso, 301, 306
traumatizado, 191, 314, 315,
317, 320, 324, 325, 326
urmico, 284
padecimiento neurolgico, 24
paladar hendido, 188
pancreatitis, 105, 195
aguda, 15, 103
pancuronio, 18, 25, 99, 212, 214
panhipopituitarismo, 27
papiloma, 188
paracetamol, 19, 99, 117, 118
parlisis, 129, 187, 188, 214
bulbar, 209
de las cuerdas vocales, 192
diafragmtica, 315
flcida, 209, 210
inmunitaria, 317
intercostal, 315
peridica, 214
familiar, 129
hiperpotasmica, 129
hipopotasmica, 129
seudobulbar, 209
vascular, 265
paramiotona congnita, 129
parapleja, 207, 209
familiar espstica, 209
paraproteinemia, 279, 284, 290
parestesia, 208
paro
cardiaco, 177, 190
cardiorrespiratorio, 221, 363
parodontosis, 187
penicilina, 196
Penicillium citrinium, 249
pentamida, 199
pentobarbital, 235
perforacin
esofgica, 192
(ndice alfabtico)
farngea, 192
intestinal, 316
pericarditis, 166, 168, 344
restrictiva, 344
peritonitis, 103, 105, 107, 195
petequia, 72, 278, 280, 286, 317
petidina, 116
pioglitazona, 233
pipecuronio, 18, 98, 99
piritramida, 116
pitavastatina, 249, 250, 251
pltora yugular, 86
polaquiuria, 200
policitemia, 296, 299
policontusin, 313
polidipsia, 27, 224
polifagia, 224
polifractura, 325
poliglobulia, 294
polineuropata, 4, 207, 212, 231
aguda, 238
del paciente crtico, 212
diabtica, 227
poliomielitis, 207, 209, 210
plipo, 190
politrauma, 313, 324
politraumatismo, 191, 317
poliuria, 27, 224, 231
pramlintida, 233
pravastatina, 249, 250, 251
prediabetes, 223, 226
prednisona, 97
preeclampsia, 67, 68, 69, 70, 71,
72, 73, 74, 75, 76, 80, 81, 82
preeclampsiaeclampsia, 67, 68,
70, 73, 74, 75, 77, 79, 81, 82
priapismo, 315
procainamida, 213, 290
propofol, 18, 81, 97, 98, 137, 140,
171, 208, 210, 219, 220, 232,
236, 237, 271, 273, 297, 303,
324
propranolol, 13
proteinuria, 68, 71
ptosis, 30, 211
prpura, 286
alrgica, 288
de HenochSchnlein, 279
senil, 279, 288
telangiectsica hereditaria, 288
trombocitopnica, 196
autoinmunitaria, 279
ndice alfabtico
vascular, 288
Q
quemadura, 103, 105, 187, 195,
237, 313, 318, 324, 325, 326
quiste, 13
R
rabdomilisis, 196, 213, 249, 255,
257, 316
ranitidina, 17, 78, 300
rapacuronio, 98
reaccin
alrgica, 218
anafilctica, 218
anafilactoide, 137
rechazo materno, 81
recurrencia metastsica, 171
reflujo, 300
remifentanilo, 17, 78, 81, 138,
140, 219, 298, 303, 326
repaglinida, 233
reserpina, 208
resistencia
a la insulina, 1, 2, 4, 7, 72, 223,
224, 225, 228, 234, 297, 332
vascular pulmonar, 57
respuesta
antiinflamatoria compensatoria,
317
inflamatoria, 2
inmunitaria, 2
retencin
hdrica, 232
urinaria, 114, 145
retinopata, 72, 230
riesgo
cardiaco, 87, 256
perioperatorio, 42, 49
cardiolgico quirrgico, 40
cardiovascular, 26, 50, 52, 124,
247, 248, 256, 296
de apopleja, 256
de aspiracin, 333
de aterosclerosis, 252
de broncoaspiracin, 208, 212
de broncoespasmo, 98
de cardiopata isqumica, 44
de cetosis, 6, 237
de cirrosis, 61
de depresin ventilatoria, 300
de descompensacin metablica, 238
de disfuncin primaria postrasplante, 182
de edema pulmonar, 77
agudo, 156
de embolia
area paradjica, 26
grasa, 317
de evento cardiovascular, 247
de falla orgnica, 1
de fibrilacin auricular, 62, 296
de fractura, 318
de hemorragia, 34, 280, 283,
288
intraoperatoria, 19
de hipercalcemia, 325
de hiperpotasemia, 209
de hipoglucemia, 4, 7
perioperatoria, 12
de hipoperfusin coronaria, 142
de hipotensin, 237
de hipotermia, 237, 318
de hipovolemia, 28
de hipoxemia, 303
posoperatoria, 36
de infarto, 281
de infeccin, 182, 236
de insuficiencia cardiaca, 62,
239
de isquemia
cardiaca, 35
cerebral, 35
miocrdica perioperatoria,
42
perioperatoria, 296
de muerte sbita, 296
de neumona, 232
de neurotoxicidad isqumica,
127
de parlisis, 107
de prdida sangunea, 311
de rabdomilisis, 255, 257
de sangrado, 35, 232
de sepsis, 211
de sufrimiento fetal, 78
de tromboembolia, 306
de trombosis coronaria, 51
hemorrgico, 288
379
isqumico, 40
perioperatorio, 155
quirrgico, 15
tromboemblico, 296, 305, 318
rifampicina, 196
rigidez
articular, 191
muscular, 129, 182
rinitis, 24, 95, 190
rocuronio, 25, 99, 139, 211, 213,
236, 298, 303, 324, 326
rofecoxib, 118
ropivacana, 79, 81, 129
rosiglitazona, 233
rosuvastatina, 249, 250, 251
ruptura
de aneurisma de aorta abdominal, 160
del bazo, 311
del hgado, 311
heptica, 72, 73, 78
uterina, 78
S
salbutamol, 99, 359
sangrado, 112
intestinal, 16
intraparenquimatoso, 33
intraventricular, 33
por anticoagulacin, 204
posquirrgico, 131
subaracnoideo, 33
sarcoidosis, 196
sarcoma de tejidos blandos, 187
sedentarismo, 224
sepsis, 1, 4, 62, 75, 102, 103, 105,
160, 179, 195, 196, 199, 200,
211, 232, 235, 238, 254, 279,
306, 311, 323, 344
de origen abdominal, 344
septicemia, 81
seudoobstruccin colnica, 105
sevoflurano, 18, 81, 98, 140, 141,
142, 213, 232, 235, 273, 298,
303, 326
sevorano, 208
SIDA, 224
siembra cancerosa, 338
sildenafil, 48, 63
380
simvastatina, 249, 250, 251

sndrome
antifosfolpidos, 69
atxico, 211
compartimental, 107, 316, 327
abdominal, 101, 103, 105,
106, 108
coronario
agudo, 45, 62, 247, 249, 253,
281, 290
inestable, 88
de abstinencia, 133, 356
de anorexia, 167
de anticuerpos antifosfolpidos,
279, 281, 290
de articulaciones rgidas, 188
de coagulacin intravascular,
201
de Cushing, 237
de desfibrinacin, 284
de desfibrinizacin, 290
de deterioro rostrocaudal, 272
de distrs respiratorio, 132
progresivo, 315
del adulto, 323
de estrs respiratorio, 266
de HELLP, 72, 74, 79
de herniacin, 33, 34
uncal, 272
de hipertensin abdominal, 344
de hipotensin supina, 78, 320
de hipoventilacin del obeso,
294
de insuficiencia respiratoria,
133
aguda, 55, 59, 62, 104
del adulto, 289
progresiva aguda, 356
de la vena cava
inferior, 344
superior, 344
de lisis tumoral, 168
de Mendelson, 78
de miopata aguda, 212
de muerte sbita, 133
de obesidadhipoventilacin,
298
de ovarios poliqusticos, 224,
225
de Parkinson, 208
de Pickwick, 294
de preeclampsiaeclampsia, 67
(ndice alfabtico)
de reperfusin, 322
por isquemia, 318
de respuesta inflamatoria sistmica, 317, 323
de rigidez de la articulacin
atlantooccipital, 236
de Sjgren, 196
de stiff joint, 235
hepatopulmonar, 14
hepatorrenal, 14, 17
hipotensivo supino, 320
metablico, 224, 229
miastnico, 207, 210
de LambertEaton, 211
miottico, 129
miotnico, 207, 213
paraneoplsico, 165, 211
policompartimental, 103
pulmonar, 168
urmico, 202
vascular agudo, 196
vasculoespasmdico, 72
sinovitis cricoaritenoidea, 188
sinusitis, 190
sitagliptina, 232, 233
sobrepeso, 133, 224, 248, 293
sordera, 30
Staphylococcus aureus, 254
status asmtico, 98
succinilcolina, 12, 18, 139, 208,
209, 210, 212, 213, 214, 215,
236, 298, 302, 303, 324
sufentanilo, 138, 298, 303, 326
sufrimiento fetal, 67, 72, 81
crnico, 71, 72
sulfato
de magnesio, 74, 77, 78, 79, 82,
306
de morfina, 47
superobesidad, 294, 305
T
tabaco, 163
tabaquismo, 24, 32, 69, 92, 97,
134, 159, 356, 357
tacrolimus, 199
tamponade cardiaco, 85
taponamiento
cardiaco, 344
pericrdico, 344
taquiarritmia, 61, 64
auricular, 61
ventricular, 61
taquicardia, 62, 86, 88, 136, 156,
179, 182, 200, 235, 238, 317
en reposo, 230
sinusal, 43
ventricular, 47
taquipnea, 192
telangiectasia hemorrgica, 278
tetania, 168
ticlopidina, 280
tiopental, 19, 81, 99, 136, 210,
235, 297, 303, 360
sdico, 77, 324
tirofibn, 281
tirotoxicosis, 237
tolazamida, 231, 233
tolbutamida, 231, 233
toxemia gravdica, 68
toxicidad
heptica, 35, 298
por halotano, 18
por medicamentos, 289
pulmonar, 168
tramadol, 116, 117
translocacin bacteriana, 106,
331, 333
trasplante, 176, 180, 224, 253,
254
cardiaco, 62
de hgado, 179
de rganos, 175, 238, 241
slidos, 177
de pulmn, 179, 180
de rin, 177
heptico, 14, 16, 103, 105, 182,
286, 289, 290
pulmonar, 180
trastorno
cardiaco, 247
de la coagulacin, 133, 280,
286
hereditario, 288
de la hemostasia, 277
de la motilidad, 331
de malabsorcin, 331
endocrino, 311
gastrointestinal, 247
hemorrgico, 35, 278, 288
heptico, 247
hidroelectroltico, 35
ndice alfabtico
intracraneal difuso, 207
neurolgico, 158, 247
osteoartromuscular, 247
psiquitrico, 218
pulmonar, 247
trombtico, 247
trauma, 102, 179, 311, 313, 324
abdominal, 103
anestsico quirrgico, 363
craneal, 314, 324
craneoenceflico, 272, 315,
317, 324, 326
del tracto genital, 289
mltiple, 1, 103
muscular, 46
pancretico, 316
quirrgico, 172, 230, 332
raquimedular, 324
torcico, 325
traqueal, 315
urinario, 315
traumatismo, 24, 33, 75, 187, 272,
311, 312
craneal, 208
craneoenceflico, 33, 261, 270,
316, 334
de abdomen, 334
de trax, 334
muscular, 316
trifusal, 280, 281
triyodotironina, 180
trombo, 45, 49, 363
mural, 254
venoso, 359
tromboastenia de Glanzmann, 278
trombocitopata, 278, 279, 280,
284, 290
hereditaria, 280
trombocitopenia, 14, 71, 72, 278,
279, 286, 290
hiperesplnica, 279
inducida por heparina, 281
por mieloptisis, 289
por quimioterapia, 279

tromboembolia, 89, 112
de la arteria renal, 196
preoperatoria, 321
pulmonar, 297, 317, 340, 356
tromboembolismo, 133, 318
pulmonar, 153, 327
venoso, 236
tromboflebitis, 133, 340
trombosis, 249, 254, 290, 297,
339
coronaria, 45
aguda, 51
de la vena
porta, 13
renal, 196
del stent, 51
intraglomerular, 199
microvascular, 72
venosa, 321
heptica, 13
profunda, 156, 281, 317
tropisetrn, 219
tuberculosis, 24, 36, 196
tumor, 13, 28, 33, 34, 74, 85, 101,
159, 187, 188, 325
abdominal, 105
de cabeza y cuello, 187
gltico, 188
hipofisario, 27
intraabdominal, 102, 105
maligno, 163
ovrico, 102
valproato, 25
valvulopata, 62, 86, 129, 213
aguda, 49
vasculitis, 199, 200, 280, 288
lpica, 288
sistmica, 196
vasculopata, 254
perifrica, 247, 248
vasoconstriccin
hipxica crnica, 294
pulmonar hipxica, 294, 317,
361
renal, 198, 199, 316
vasoespasmo, 168
cerebral, 265
vasopresina, 63
vecuronio, 18, 25, 77, 99, 139,
156, 211, 212, 214, 236, 298,
303, 324, 326
vejiga neurognica, 200
verapamilo, 13
vinblastina, 168
vincristina, 168
virus
de la inmunodeficiencia
humana, 163
del papiloma humano, 163
vitamina
B12, 141
C, 69
D, 69
K, 12, 16, 278, 279, 290
volutrauma, 361
vlvulo, 105
U
lcera de presin, 153
uremia, 278, 290
W
warfarina, 25, 89, 280
X
V
valdecoxib, 118
381
xenotrasplante, 176
xerostoma, 187
ERRNVPHGLFRVRUJ
382
(ndice alfabtico)

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EVALUACIN Y MANEJO

Evaluacin y manejo perioperatorio

Acad. Dr. Ral Carrillo Esper

Dr. Armando Adolfo lvarez Flores

Dr. Jos Antonio Castelazo Arredondo

Dra. Roxana Carb Zabala

Prof. Dra. Idoris Cordero Escobar

Dr. Jorge Ral Carrillo Crdova

Dr. Aurelio Corts Peralta

Dr. Luis Daniel Carrillo Crdova

Evaluacin y manejo perioperatorio

Dra. Evelyn Cortina de la Rosa

Dr. Efran Peralta Zamora

Dr. Arturo Silva Jimnez

Dr. Javier A. Ramrez Acosta

Dr. Jess Ojino Sosa Garca

Dr. Eduardo Homero Ramrez Segura

Dr. Mario Surez Morales

Evaluacin y manejo perioperatorio

Evaluacin y manejo perioperatorio

Captulo 15. Evaluacin y manejo perioperatorio para el trasplante de rganos . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La anestesiologa ha dado un giro radical en los ltimos

Evaluacin y manejo perioperatorio

La hiperglucemia que se presenta durante el perioperatorio de los pacientes diabticos o no diabticos es de

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Evaluacin y manejo perioperatorio

Figura 11. Factores que inducen el desarrollo de hiperglucemia.

carboxicinasa, la cual utiliza sustratos como lactato,

Activacin de la respuesta inflamatoria

Estrs del retculo

Figura 12. Respuesta inflamatoria y desarrollo de hiperglucemia y resistencia a la insulina.

Tratamiento de la hiperglucemia en el perioperatorio

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 13. Hiperglucemia y activacin de los mecanismos proinflamatorios.

entrada en la clula, generando de manera secundaria

puesta inicia la activacin de diversas vas de sntesis y

La prevencin de la hiperglucemia y el control estricto

Evaluacin y manejo perioperatorio

independientemente de los efectos antiinflamatorios y

de 8% del riesgo absoluto. Los metaanlisis recientes

Tratamiento de la hiperglucemia en el perioperatorio

Cuadro 13. Protocolo de tratamiento de la hiperglucemia basado

Medir glucosa cada 12 h hasta rangos nl

Medir glucosa cada 4 h

Concentracin glucosa srica

Ajuste dosis insulina

Para convertir valores de glucosa srica se requiere multiplicar mmol/L x 18.

do en los diferentes protocolos y algoritmos descritos

GUAS DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

3. El tratamiento y el control del paciente diabtico

Ciruga menor (superficial o

Evaluacin y manejo perioperatorio

Recomendaciones para el paciente

Esquema de infusin de insulina

Tratamiento de la hiperglucemia en el perioperatorio

Unidades de insulina (mL/h)

*Agregar 20 mEq de KCl (cloruro de potasio) si no hay insuficiencia

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

do con los valores de glucosa antes determinados

Esquema de infusin de insulina

La hiperglucemia de estrs y la resistencia a la insulina