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Noviembre-Diciembre

Volumen 16, Ao 2015 Nmero 6

Revista Mexicana de

Neurociencia

Revista Mexicana de Neurociencia 2015; 16(6): 1-78

Publicacin oficial de la Academia Mexicana de Neurologa A.C.

rgano Ocial de Difusin de la AMN

www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044

Academia
Mexicana de
Neurologa, A.C.

Contribucin Original.
Neurocisticercosis Inactiva en una Muestra de Tomografas de Crneo

Contribucin Original
Guillermo A. Navarro-Arenas1,
Emmanuel Palomera-Tejeda1,
Marco A. Batres-Padilla1,
Gustavo J. Parra-Romero1,
Gerardo M. Figueroa-Snchez2,
Jorge E. Alvarado-Aguilar2, Jos
L. Ruiz-Sandoval1,3

Departamento de Neurologa,
Hospital Civil de Guadalajara
Fray Antonio Alcalde.
Guadalajara, Mxico.
2
Departamento de Radiologa
e Imagen. Hospital Civil de
Guadalajara Fray Antonio
Alcalde. Guadalajara, Mxico.
3
Departamento de
Neurociencias, Centro
Universitario de Ciencias de
la Salud (CUCS), Universidad
de Guadalajara, Guadalajara,
Mxico.
1

Neurocisticercosis inactiva en una muestra de


tomografas de crneo: Nueva evidencia sobre
un problema de salud pblica decreciente?
Inactive neurocysticercosis in a CT scan sample: New evidence on a
decreasing public health issue?

Resumen
Introduccin: La Neurocisticercosis (NCC) es la principal infeccin

parasitaria del Sistema Nervioso Central (SNC). En los ltimos aos


en Mxico, y por estimaciones cuasi-anecdticas, se ha propuesto
una reduccin en la prevalencia de esta neuroinfestacin.

Objetivo: Conocer la frecuencia de la NCC calcificada en pacientes

que acuden a un hospital de referencia de la regin centro-occidente


del pas.

Mtodos:

Pacientes de cualquier edad y gnero, a quienes por


cualquier motivo de consulta se les haya realizado una tomografa de
crneo simple (TAC) en la cual existiera evidencia altamente sugestiva
de NCC calcificada.

Resultados: Un total de 1218 pacientes consecutivos con TAC de

Palabras clave.
Calcificaciones cerebrales,
Mxico, Neurocisticercosis,
Prevalencia, Tomografa craneal.

Revista Mexicana de Neurociencia

crneo fueron includos en un perodo de seis meses. La prevalencia


de calcificaciones compatibles con NCC fue de 6.8% (83 pacientes).
La media de la edad de los casos fue de 57 aos (DE 18.3); 54 casos
(65%) tuvieron una edad mayor a los 50 aos. La edad de los sujetos
se asoci fuertemente a la presencia de calcificaciones por NCC (p
<0.001, 2 de tendencia lineal). Hubo un incremento significativo en
la prevalencia de casos en la sexta dcada de la vida comparada con
la muestra general (OR=2.29: 95% IC 1.32-4.00, p 0.003), la misma
tendencia fue observada en la sptima (OR=2.08: 95% IC 1.113.90, p 0.02), octava (OR=2.14: 95% IC 1.11-4.10, p 0.019) y novena
(OR=3.93: 95% IC 1.81-8.51, p <0.001) dcadas respectivamente.
Conclusiones: La frecuencia de NCC inactiva se encuentra dentro de
los rangos esperados para nuestra poblacin, sin embargo, el patrn
de distribucin etario hace suponer una menor incidencia de NCC en
Mxico.

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 1-8

Contribucin Original.
Neurocisticercosis Inactiva en una Muestra de Tomografas de Crneo

Abstract
Objective: To determine the frequency of calcified
(Neurocysticercosis) NCC in patients treated in a
referral hospital in the west of Mexico.

Methods:

We analyzed a series of computed


tomography (CT) scans of the brain from patients,
regardless of any diagnosis, age or gender, searching
for suggestive evidence of calcified NCC.

Results:

A sample of 1218 consecutive brain


CT scans was obtained in a six-month period. The
prevalence of suggestive NCC calcifications was
6.8% (83 patients). The mean age of cases was 57
years (SD 18.3), 54 cases (65%) were found on
patients over 50 years. Subject age was strongly
associated with NCC calcifications (p <0.001, 2
for linear trend). There was a significant increase
in the prevalence of cases from the sixth decade of

life compared with the general sample (OR=2.29:


95% CI 1.32-4.00, p 0.003). The same tendency was
observed in the seventh (OR=2.08: 95% CI 1.113.90, p 0.02), eighth (OR=2.14: 95% CI 1.11-4.10,
p 0.019) and ninth (OR=3.93: 95% CI 1.81-8.51, p
<0.001) decades respectively.

Conclusion: The frequency of inactive NCC falls

within expected ranges for our population, however,


the age distribution pattern suggests a lower
incidence of NCC in Mexico.

Keywords
Embolization, endovascular treatment, intracranial
aneurysms, ruptured aneurysm, subarachnoid
hemorrhage.

Correspondencia:
Jos L. Ruiz-Sandoval,
Servicio de Neurologa. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
Hospital 278. Guadalajara, Jalisco; Mxico. Cdigo postal: 44280.
Telfono: 52 (33) 39424400 ext. 44437, Fax: 52 (33) 3641-8666
E-mail: jorulej-1nj@prodigy.net.mx

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Contribucin Original.
Neurocisticercosis Inactiva en una Muestra de Tomografas de Crneo

Introduccin
La Neurocisticercosis (NCC), principal infeccin
parasitaria del Sistema Nervioso Central (SNC), es
causada por el estado larvario de Taenia solium.1, 2
En reas endmicas la prevalencia oscila entre 0.8
y 9% dependiendo del tipo de estudio y los criterios
de inclusin.3-6
En las ltimas dcadas, en Mxico, el mejoramiento
de las medidas de salud preventivas e infraestructura
sanitaria ha ocasionado un decremento en las
enfermedades infecciosas.7 Esta tendencia
podra impactar en la prevalencia de infecciones
parasitarias como la NCC.
En el presente estudio, analizamos una serie
consecutiva de tomografas de crneo (TAC)
pertenecientes a sujetos de todas las edades sin
importar el diagnstico de sospecha. Nosotros
hipotetizamos una frecuencia actual menor de
NCC en nuestra prctica clnica por medio de esta
aproximacin epidemiolgica indirecta.

Materiales y mtodos
Este estudio fue realizado en el Hospital Civil de
Guadalajara Fray Antonio Alcalde, un hospital
pblico de referencia de tercer nivel al cual
asisten pacientes de la regin centro-occidente
del pas. Una serie consecutiva de tomografas
de crneo realizadas a pacientes hospitalizados y
ambulatorios fueron analizadas en archivo DICOM
utilizando Osirix MD. Las TAC de crneo fueron
obtenidas con un tomgrafo Siemens Somatom
Definition AS de 64 cortes, durante los primeros
seis meses del ao 2013.
Las calcificaciones cerebrales consideradas
fueron aquellas compatibles con NCC inactiva1,
excluyendo otros patrones tales como las
relacionadas con la edad, fisiolgicas, genticas,
congnitas, metablicas, endcrinas, neoplsicas,

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vasculares y otras causas infecciosas. Fueron


excluidos los casos cuyas tomografas estuvieran
muy artefactuadas o existieran otros contextos
tcnicos que impidieran su correcta interpretacin.
Cuando un paciente contaba con mltiples
tomografas, para propsitos del presente anlisis
se consider nicamente la primera de ellas. Otras
caractersticas clnicas o demogrficas, diferentes
a la edad y el gnero, no fueron obtenidas.
El anlisis estadstico fue realizado con IBM
SPSS Statistics 22. La significancia fue evaluada
utilizando la prueba de 2 e IC. Las diferencias
fueron consideradas significativas cuando p <0.05.
El Comit de tica Local Institucional aprob el
estudio.

Resultados
Analizamos 1218 tomografas, 56% de hombres
(678). La edad promedio fue de 39 aos (DE 22.6)
con un rango desde los 0 hasta los 108 aos.
Las tomografas de pacientes con edad igual o
mayor a 50 aos fueron 391, mientras que 218
correspondieron a menores de 18 aos (pacientes
peditricos).
La prevalencia de calcificaciones por NCC fue de
6.8% (83 pacientes), 55% hombres. La media de
la edad de los casos fue de 57 aos (DE 18.3), 54
(65%) fueron pacientes con edad igual o mayor a 50
aos y dos fueron peditricos (2.4%).
La edad de los sujetos estuvo fuertemente
asociada a la presencia de calcificaciones por NCC
(p <0.001, prueba de 2 de tendencia lineal). Hubo
un incremento significativo en la prevalencia de
los casos a partir de la sexta dcada comparado
con la muestra completa (OR=2.29: 95% IC 1.324.00, p 0.003). La misma tendencia fue observada
en la sptima (OR=2.08: 95% IC 1.11-3.90, p 0.02),
octava (OR=2.14: 95% IC 1.11-4.10, p 0.019) y
novena (OR=3.93: 95% IC 1.81-8.51, p <0.001)
dcadas de la vida (Figura).

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Contribucin Original.
Neurocisticercosis Inactiva en una Muestra de Tomografas de Crneo

250

Calcicacin por NCC


Sin Calcicacin por NCC

Discusin

Frecuencia, n

200

150

* Las cifras al lado de las barras


indican el porcentaje de casos con NCC
calcicada respecto del grupo etario

100

50

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109

Grupo etario

Figura. Calcificaciones por NCC de acuerdo al grupo


etario.
La edad del sujeto y la presencia de calcificaciones por
NCC se encuentran fuertemente asociadas (p <0.001,
2 de tendencia lineal).
El hallazgo de calcificacin cerebral nica, ocurri
en 56 casos (68%); estas calcificaciones fueron
localizadas principalmente en los lbulos frontal
(38%) y temporal (29%). Los lbulos occipital,
parietal e insular mostraron proporciones ms
bajas (16%, 9% y 6% respectivamente). No hubo
diferencias entre los hemisferios izquierdo y
derecho. Slo se encontr un caso de calcificacin
infratentorial.
En 27 pacientes (32%), se observaron calcificaciones
mltiples, predominando la localizacin multilobar.
Tanto las calcificaciones nicas como las mltiples
no mostraron diferencia respecto a la edad y el
gnero.
Se
observaron
vlvulas
de
derivacin
ventrculo-peritoneal funcionales en 3 casos
(4%), posiblemente relacionadas a hidrocefalia
previa ocasionada por NCC intraventricular o
subaracnoidea. Remarcablemente, en la muestra
completa de tomografas, slo un caso mostr una
lesin sugestiva de NCC activa (0.08%).

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De diez aos a la fecha se ha propuesto de


manera consistente -basado muchas veces en
observaciones o estimaciones anecdticas- un
descenso en la prevalencia de NCC en reas
endmicas de Amrica Latina, tanto en centros
urbanos como a nivel rural.9
La frecuencia de calificaciones por NCC encontrada
en nuestra serie (6.8%), concuerda con reportes
previos de escenarios latinoamericanos.3-6
Este dato pudiera parecer inconsecuente, sin
embargo, existen otros hallazgos que sugieren
indirectamente un descenso en la incidencia de
la NCC en Mxico, siendo el ms importante el
patrn de distribucin etario de las calcificaciones
por NCC.
El promedio de edad encontrado es una o dos
dcadas mayor al de los reportes previos, el
cual oscila entre los 36 y los 43 aos.3, 4 Ms an,
encontramos una fuerte asociacin entre la edad
igual o mayor a 50 aos y las calcificaciones por
NCC. Debido a que los reportes previos difieren
en el diseo muestra y objetivos con el presente
estudio, es probable que el hallazgo relativo a las
diferencias en la distribucin de la prevalencia
de NCC entre grupos etarios no haya sido
suficientemente analizado.4, 5
Otra observacin que secundariamente puede
apoyar nuestra hiptesis es el haber encontrado
nicamente un caso con NCC activa y en pacientes
peditricos slo dos casos con NCC inactiva.
Finalmente, el afortunado descenso propuesto en
la prevalencia de NCC en nuestro medio y en otros
pases en vas de desarrollo sea principalmente
explicado por los cambios mayores en polticas
de salud que han ocurrido en aos recientes,
particularmente en reas marginadas.8, 9
Estamos conscientes de las limitaciones en el
diseo del presente estudio, no podemos negar que
los pacientes jvenes han estado menos expuestos

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Contribucin Original.
Neurocisticercosis Inactiva en una Muestra de Tomografas de Crneo

al parsito y ello puede representar un sesgo.


Asimismo, es posible que la mayor prevalencia de
calcificaciones por NCC en pacientes mayores sea
debida al proceso de involucin del parsito, el cual
eventualmente se calcifica con el paso del tiempo.
Nuestra observacin hace necesario un estudio con
diseo epidemiolgico ms robusto que confirme
el decremento de la NCC en nuestro medio.

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la


realizacin de este estudio cientfico

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Contribucin Original.
Neurocisticercosis Inactiva en una Muestra de Tomografas de Crneo

Referencias
1.
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Del Brutto OH. Neurocysticercosis: new thoughts on controversial issues. Curr Opin Neurol 2013;
26: 28994.

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 1-8

Contribucin Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor

Contribucin Original
1

Paredes-Arturo Yenny,
Yarce-Pinzn Eunice,1
Rosero-Otero Mildred,1
Rosas-Estrada Giovana1

Universidad Mariana; Pasto,


Colombia.

Factores sociodemogrficos relacionados con el


funcionamiento cognitivo en el adulto mayor
Sociodemographic factors associated with cognitive functioning in
the elderly

Resumen
Introduccin:

La literatura refiere que los aspectos


sociodemogrficos son factores de gran relevancia cuando se estudia
el componente cognitivo en el adulto mayor.

Objetivo:

Determinar la asociacin de los factores


sociodemogrficos en el desempeo cognitivo de un grupo de adultos
mayores.

Mtodos:

El estudio es de carcter cuantitativo, con un nivel


descriptivo y correlacional. La poblacin estuvo conformad por
426 adultos mayores; el tipo de muestreo fue no probabilstico, a
conveniencia y por cuotas (en cada comuna) estratificado por edad y
sexo. Para la evaluacin se aplic una encuesta sociodemogrfica y la
escala de rastreo Minimental para valorar el nivel cognitivo.

Resultados:

La poblacin presenta un perfil sociodemogrfico


cuyas caractersticas confluyen hacia una mayor prevalencia respecto
al gnero femenino; pertenecen a un estrato socioeconmico de
categora uno y dos; su nivel de escolaridad es bajo y se desempean
en oficios no cualificados. En relacin con la clasificacin clnica
de la escala de rastreo Minimental un promedio mayor de sujetos
se ubica en la categora de normalidad. Finalmente los factores
sociodemogrficos que presentaron una relacin significativa en
funcin del componente cognitivo fueron edad y escolaridad.

Palabras clave.
Adulto mayor, cognicin,
factores sociodemogrficos,
minimental

Revista Mexicana de Neurociencia

Conclusiones:

Las variables sociodemogrficas de mayor


influencia, respecto al desempeo cognitivo en el envejecimiento
normal son edad y escolaridad; esta ltima fue determinante para la
clasificacin clnica en la escala de rastreo Minimental.

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18

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Contribucin Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor

Abstract
Introduction:

The literature reports that the


sociodemographic factors are of great importance
when studying the cognitive component in the
elderly.

Objective: To determine the association


of sociodemographic factors on cognitive
performance in a group of older adults.
Methods:

This is an observational, quantitative


study. The sample was composed of 426 elders.
The type of sampling was non probabilistic, as
per convenience and quotas (in each commune)
stratified by age and sex. It was applied a
demographic survey and the mini-mental state
examination (MMSE) to assess the cognitive level.

Results: The population presented a demographic

profile whose characteristics converge towards


greater prevalence for the female gender and

socioeconomic status belonging to a category one


and two. By using the MMSE, a significant proportion
of patients can be located in the category of normal
performance. Sociodemographic factors that
showed a significant relationship with cognitive
performance were age and education.

Conclusions:

The
most
influential
sociodemographic variables with respect to
cognitive performance in normal aging are age
and education; the latter was decisive for clinical
classification with respect to MMSE performance.

Keywords
Cognition, elderly, mini-mental state examination,
sociodemographic factors.

Correspondencia:
Yenny Vicky Paredes Arturo.
Correo electrnico: yenny28_3@hotmail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18

Contribucin Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor

11

Introduccin

Mtodos

La poblacin actual de adulto mayor en Colombia


se ha incrementado significativamente cada ao
y se estima que para el 2050 habr 15 millones de
personas atravesando por esta etapa de la vida;
este envejecimiento poblacional es en s mismo un
fenmeno multidimensional con consecuencias
econmicas, sociales, polticas y del sector salud,
representando uno de los mayores desafos para el
mundo actual.1 En este sentido, abordar el estudio
del envejecimiento conlleva necesariamente el
intentar conocer una gran cantidad de variables,
entre las cuales se encuentran las condiciones
sociodemogrficas, estas parecen ser clave en la
comprensin de muchos de los cambios especficos
presentes en este periodo de vida;2-3 al respecto
aspectos como la edad, educacin y gnero,
son predictores en el estudio del componente
cognitivo, el cual se puede asumir en funcin de dos
directrices la primera como un factor protector en el
envejecimiento y la segunda como desencadenante
de posibles patolgicas entre ellas el deterioro
cognitivo y demencia.4-5

Estudio de carcter cuantitativo, no experimental,


de nivel descriptivo. El riesgo de este estudi fue
clasificado como mnimo, pues implic la aplicacin
de una prueba psicolgica sin manipular la conducta
del sujeto, de acuerdo con el Artculo 11, de la
Resolucin 008430 de 1993.13 Para el desarrollo de
la presente investigacin se consideraron aspectos
relacionados con el manejo tico del instrumento
y de los resultados de la investigacin; adems se
consider el consentimiento informado por parte
de la institucin y padres de familia o acudientes
del menor.

Al estudio del envejecimiento cognitivo normal


se han focalizado numerosas investigaciones,
generando una cantidad ingente de resultados
heterogneos, e incluso contradictorios en algunos
casos;6 no obstante una de las caractersticas ms
notables de estos referentes se relaciona con
la variabilidad en el funcionamiento cognitivo,
explicada posiblemente por la influencia de las
condiciones sociodemogrficas,7-8 sin embarg a
pesar de su importancia todava no se ha podido
establecer relaciones causales, entre ellas.9
De este modo, aunque muchos planteamientos
brindan informacin acerca de los factores
sociodemogrficos, pocos indagan los efectos de esta
sobre la cognicin en el envejecimiento normal.10-11
Dichas variables parecen explicar la presencia de
implicaciones cognitivas en el adulto mayor; por
tanto ms que una entidad esttica e inmodificable
el rendimiento cognitivo se constituye en un proceso
dinmico sobre el que es posible influir.12

Revista Mexicana de Neurociencia

La poblacin se constituy por un grupo de


ancianos de 60 aos de la zona urbana de la ciudad
San Juan de Pasto, para el tamao de la muestra,
se consideraron los datos del Censo DANE14 y su
estimacin para el ao 2013, sobre la poblacin
adulto mayor de la ciudad de San Juan de Pasto,
con un nivel de confiabilidad del 95% y un error
mximo de muestreo el 5%, lo cual correspondi
a 382 personas, este valor se ajust con un factor
de no respuesta del 11% obtenindose 426
unidades; el tipo de muestreo fue no probabilstico,
a conveniencia y por cuotas (en cada comuna)
estratificado por edad y sexo.
La investigacin se inici en marzo de 2013 y
finaliz en abril de 2014; se realiz por fases, en
un primer momento se programaron diferentes
reuniones con los lderes para sensibilizarlos de
la importancia de la investigacin para los adultos
mayores y motivarlos a su vez para la participacin
activa en este proceso, el trabajo de campo se
desarroll en once jornadas en cada una de las
comunas de la ciudad contando con la colaboracin
de los lderes comunitarios quienes citaban a los
adultos mayores el da y hora establecidos. Los
lugares para el desarrollo de esta actividad fueron
colegios, salones comunales, canchas deportivas,
parroquias y auditorios. De esta manera, una
vez llegaban los adultos mayores a los sitios de
valoracin, en primer lugar se les haca firmar el
consentimiento informado, luego se aplicaba la

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Contribucin Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor

encuesta y la escala de rastreo a la poblacin de


estudio.
La tcnica utilizada fue la encuesta y una escala
de rastreo para medir el nivel cognitivo. En
relacin con los criterios de inclusin se tuvo
en cuenta la edad, mayor de 60 aos y la firma
de consentimiento informado; los criterios de
exclusin se determinaron a partir de la no firma del
consentimiento informado y cualquier condicin
que interfiera en la aplicacin de la encuesta
sociodemogrfica y escala de rastreo cognitiva. La
escala de rastreo Minimental se aplic a un total
de 426 adultos mayores. De acuerdo a la edad se
determin la muestra en cinco grupos etreos. Con
el fin de establecer los puntos de corte de la escala,
se estableci la categora grado de escolaridad a
saber: (0-5); (6-12) y ms de 12 aos de estudios.
Finalmente para el anlisis de las correlaciones
se tuvo en cuenta la variable nivel de escolaridad
determinada as: ninguno, primaria, secundaria y
universidad.
Mini Examen del Estado Mental- Minimental
(MMSE): Instrumento prctico para valorar el
estado cognitivo es ampliamente utilizado por
su rapidez y facilidad en la puntuacin para la
deteccin de deterioro cognitivo global. Tiene
subtems dirigidos a la memoria (pruebas de
orientacin temporal, espacial, fijacin y recuerdo),
la atencin (deletreo de la palabra mundo al
revs y sustraccin serial de 7 a partir de 100), el
lenguaje (denominacin, comprensin, repeticin y
lectoescritura) y visoconstruccin; el puntaje total
es de 30 puntos.15

Resultados
El estudio se realiz con 426 adultos mayores de 60
aos, residentes en la ciudad de San Juan de Pasto,
cuyas caractersticas sociodemogrficas mostradas
en la tabla 1 se encuentra una mayor prevalencia
del gnero femenino; respecto a la variable edad,
el grupo que tiene mayor proporcin se ubica entre
el rango de 65 a 74 aos. A nivel del aspecto estado
civil la mayora de los sujetos se encuentran, en
la categora casado y viudo respectivamente; en
funcin del factor socioeconmico prevalece el
nivel uno y dos. De igual manera, se determina
la variable estudios realizados con un mayor
porcentaje en primaria; en relacin con la categora
ocupacin prevalece en gran medida oficios varios
y vida en el hogar.
Respecto a la clasificacin clnica resultado de la
aplicacin del Minimental expresado en la Tabla 2,
se puede evidenciar un promedio mayor de sujetos
en la categora de normalidad y un 14,8% de la
poblacin se ubic en la clasificacin deterioro
Cognitivo.
Como resultado de la correlacin de variables
sociodemogrficas y puntaje Minimental, segn la
tabla 3, se determinan relaciones estadsticamente
significativas entre los puntajes del Minimental
respecto variables demogrficas de edad (p <0,001)
y nivel educativo (p <0,000).

Anlisis Estadstico

Se dise una base de datos en el programa


Microsoft Office Excel, en el cual se definieron los
puntajes de correspondiente a la escala de rastreo
y dems variables; el anlisis estadstico se realiz
en el programa SPSS versin 19. Para establecer las
significancias de las variables de estudio, se aplic
una p < 0.05 utilizndose proporciones de un
intervalo de confianza del 95%.

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Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18

Contribucin Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor

VARIABLE
Sexo
Mujer
Hombre
Edad
60 64
65 69
70 74
75 79
80 o ms
Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Separado
Unin libre
Estrato Socioeconmico
Cero
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Estudios Realizados
No sabe leer/ escribir
Solo sabe leer y escribir
Primaria
Secundaria
Tcnico
Pregrado
Postgrado
Ocupacin
Agricultura
Comercio
Educacin
Hogar
Ocios varios
TOTAL

NM.

263
163

61.7
38.3

68
99
97
63
78

16.8
24.4
24.0
15.6
19.3

78
196
104
30
18

18.3
46.0
24.4
7.0
4.2

2
184
144
67
9
7

0.5
44.6
34.9
16.2
2.2
1.7

69
46
238
49
6
10
4

16.4
10.9
56.4
11.6
1.4
2.4
0.9

58
44
14
124
180
426

13.6
10.3
3.2
29.1
42.2
100

13

MEDIA

DESVIACIN TPICA

MNIMO

MXIMO

72.11

7.360

60

94

Tabla 1. Caractersticas Sociodemogrficas.

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Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18

14

Minimental

Contribucin Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor

Clasicacin
Normal
Deterioro Cognitivo

N.
289
63

No.%
67,8%
14,8%

Media

D. Tpica

Mnimo

Mximo

Tabla 2. Estadsticos descriptivos Clasificacin clnica Minimental.

Con Deterioro
Variables
Sexo
Estado civil

Situacin laboral actual

Estrato Socioeconmico

grupos de edad

Nivel educativo

Mujer
Hombre
Soltero
Casado
Viudo
Separado/divorciado
Unin libre
Empleado
Independiente
Pensionado
Jubilado
Hogar
Bajo
Medio
Alto
60-64
65-69
70-74
75-79
80 o +
Ninguno
Primaria
Secundaria
Universitaria

Normal

38
13
16
22
19
4
2
4
11
2
2
44
49
7
2
9
5
18
10
21
33
23
5
2

16.3%
21.3%
23.5%
13.4%
22.9%
16.0%
16.7%
33.3%
15.5%
5.9%
14.3%
20.0%
18.0%
11.1%
33.3%
15.5%
5.7%
20.7%
18.2%
32.8%
37.1%
11.4%
11.9%
10.5%

195
48
52
142
64
21
10
8
60
32
12
176
223
56
4
49
83
69
45
43
56
179
37
17

83.7%
78.7%
76.5%
86.6%
77.1%
84.0%
83.3%
66.7%
84.5%
94.1%
85.7%
80.0%
82.0%
88.9%
66.7%
84.5%
94.3%
79.3%
81.8%
67.2%
62.9%
88.6%
88.1%
89.5%

p valor
.358
0.268

0.175

0.237

0.001*

<0.001**

Tabla 3. Correlacin variables sociodemogrficas y Puntaje Minimental.

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18

Contribucin Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor

Discusin
Los adultos mayores de la ciudad de San Juan de
Pasto, presentan un perfil sociodemogrfico similar
a los descritos por algunos referentes tericos,16
cuyas caractersticas ms importantes confluyen
hacia una mayor prevalencia respecto al gnero
femenino, lo anterior hace alusin al fenmeno de
feminizacin del envejecimiento. Por otro lado en
relacin con el estrato socioeconmico la mayora
de la poblacin pertenece al nivel uno y dos; en
funcin de la variable escolaridad predomina el
nivel de primaria y se desempean en oficios no
cualificados, obteniendo as ingresos ocasionales.17
En este sentido, es controversial el papel de las
variables sociodemogrficas en correlacin con
el desempeo cognitivo, numerosos estudios han
demostrado una relacin inversa, debido a la gran
cantidad de sesgos por la dependencia de estos
factores respecto a los test de cribado.18-19 En
consecuencia nuestro estudio tambin presenta
la limitacin, derivada del empleo de puntos de
corte diferentes en el Minimental segn el nivel
educativo. Por ello, el efecto de estas variables
como factores asociados al nivel cognitivo puede
estar atenuado; no obstante el trabajo presenta
que la edad y nivel educativo son las variables
sociodemogrficas ms significativas relacionadas
con el factor cognitivo, determinando as que el
puntaje del Minimental es sensible respecto a la
variable edad y escolaridad.20-21 De esta manera,
la variable sociodemogrfica edad, tal y como
lo sealan la mayora de estudios, interviene de
manera significativa, en el componente cognitivo a
medida que se incrementan sus rangos. En general,
los resultados de los anlisis realizados acerca de
las diferencias entre los grupos de edad sealan
que, en individuos mayores con un envejecimiento
normal, la edad ejerce una influencia mayor sobre
el desempeo cognitivo; 22 al respecto se destaca,
como esta variable ha sido descrita como un
factor de riesgo para la aparicin de patologas
de orden mental. En este estudio, los resultados
con la escala Minimental revelan una incidencia
menor de compromiso cognitivo en la poblacin
adulta mayor, lo anterior se explica a partir de la

Revista Mexicana de Neurociencia

15

modificacin de los puntos de corte de la escala


teniendo en cuenta la variable escolaridad; sin
embargo, es necesario sealar que los casos con
deterioro cognitivo se incrementan con el aumento
en los rangos de edad.23 En este sentido, los efectos
significativos de la edad presentes en el estudio
podran estar reflejando, diferencias asociadas a
las caractersticas generacionales de los grupos
estudiados, respecto a este componente.24
Los factores moduladores que ms atencin
han recibido en el estudio del envejecimiento
cognitivo son el estado de salud general y algunas
variables sociodemogrficas, entre las que
destaca la escolaridad, diversas investigaciones
epidemiolgicas muestran que un bajo nivel
educativo se relaciona con un mayor riesgo de
presentar dficits cognitivo.25-26 Existe un elevado
consenso sobre el papel que el nivel educativo
asume como factor protector del componente
cognitivo asociado a la edad.27-28 La educacin es
uno de los mejores predictores tanto del deterioro
cognitivo en la vejez como del curso de dicho
deterioro durante los aos de seguimiento.29 Los
indicadores poblaciones mundiales muestran un
incremento de enfermedades neurodegenerativas
en aquellas poblaciones en donde los niveles
educativos son muy bajos o existe un alto
ndice de analfabetismo.30 Nuestros resultados
muestran similitud con los referentes planteados,
presentando as una relacin significativa entre
estos dos componentes; por tanto, la escolaridad
ha sido una variable ampliamente documentada
en relacin con la escala de rastreo Minimental, su
importancia radicara al parecer, por su influencia
respecto a la puntuacin global en dicha escala.31
De este modo, la edad avanzada y el bajo nivel de
escolaridad se han asociado con pobre ejecucin
en el Minimental;31-32 no obstante, el problema
de estos dos componentes radica en que las
personas con puntos de corte tradicionales son
mal clasificadas al considerarlas con deterioro
cognitivo, lo cual influye en la especificidad de
la prueba, como mencionan algunos referentes
investigativos.34-35 Por consiguiente, aunque el
panorama de resultados actuales sealan que los
aspectos sociodemogrficos tiene un importante

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18

16

Contribucin Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor

papel modulador en el funcionamiento cognitivo


del adulto mayor, ste tiende a ser variable y en
algunos casos ms puntuales, respecto a factores
como la edad y escolaridad.36

Conclusin
Las variables sociodemogrficas de mayor influencia, respecto
al desempeo cognitivo en el envejecimiento normal son la edad
y escolaridad. Por tanto, la edad se constituye como uno de los
principales factores de modificacin cognitiva en el envejecimiento
normal. Asimismo, la educacin representa otro elemento de
significativa influencia cuando se estudia el componente mental en el
adulto mayor; adems fue determinante en la clasificacin clnica de
la escala de rastreo utilizada.

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

Fuentes de financiamiento

Este estudio fue financiado por la Universidad


Mariana de la ciudad de Pasto, Colombia.

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 9-18

Contribucin Original.
Funcionamiento cognitivo en el adulto mayor

17

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Contribucin Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales

19

Contribucin Original
Dra. Rodrguez Blancas y
Herrero Mara Cristina

Hospital de Zona/UMF8 Gilberto


Flores Izquierdo, Ciudad de
Mxico

Tamizaje visual en neonatos mexicanos


en consulta neuropediatrica por medio de
potenciales evocados visuales
Visual screening in Mexicans newborn in pediatric neurology clinic by
means of visual evoked potentials

Resumen
Introduccin: El tamizaje visual es una estrategia para la deteccin
temprana de disfuncin visual severa infantil

Objetivo:

Obtener el tamizaje visual en neonatos mexicanos en


consulta neuropeditrica por medio de potenciales evocados visuales.

Mtodos: Se llev a cabo un estudio longitudinal de apgar, semanas


de gestacin, peso al nacer, factores de riesgo pre y perinatales para
disfuncin visual severa en una poblacin de 400 recin nacidos en
un hospital de segundo nivel. Se realiz potencial evocado visual y
TAC de crneo.
Resultados:

De los nios con disfuncin visual severa 20 (11%)


fueron femenino vs 9 (3.6%) masculino. La retinopata del prematuro
(RR: 13.143, IC 95%: 1.784-96.849), el peso al nacer <1700 g (n=3,
50%) (RR: 13.593, IC 95%: 2.617-70.583), la encefalomalacia qustica
(RR: 14.077, IC 95%: 3.329-59.525) y la 28 semana de gestacin (RR:
7.978, IC 95%: 2.193-29.020), tuvieron un mayor riesgo de presentar
disfuncin visual severa.

Conclusin:

La discapacidad visual severa debe detectarse


tempranamente por medio de potencial evocado visual y prevenirse
con un buen control prenatal, ptima atencin obsttrica y neonatal,
asesoramiento gentico para el adecuado y oportuno desarrollo de
estos nios discapacitados y su familia.

Palabras clave.
disfuncin visual, potencial evocado visual, tamizaje visual, neonato

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27

20

Contribucin Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales

Abstract
Introduction:

Visual screening is an strategy


for the early detection of infancy severe visual
dysfunction.

Objetive:

To obtain the visual screening in


Mexicans newborn in pediatric neurology clinic by
means of visual evoked potential

Methods:

A longitudinal study was conducted


in which Apgar, weeks of gestation, birth weight,
and risk factors for pre and perinatal severe visual
dysfunction were registered in a population of 400
infants in a second level hospital. Visual evoked
potential and head CT were performed in all
patients.

Results: Patients with retinopathy of prematurity

(RR: 13.143, 95% CI: 1784-96.849), birth weight

<1700 (n = 3, 50%) (RR: 13.593, 95% CI: 2,61770.583), cystic encephalomalacia (RR: 14.077, 95%
CI: 3.329-59.525) and the 28th week of gestation
(RR: 7.978, 95% CI: 29.020-2.193), had a greater
risk of developing severe visual dysfunction.

Conclusion: Severe visual impairment should be

detected early by means of visual evoked potential


and prevented with good prenatal control, optimal
obstetric and neonatal care, genetic counseling
for the proper and timely development of these
disabled children and their families.

Keywords
newborn, visual evoked potential, visual dysfunction,
visual screening

Correspondencia:
Dra. Rodrguez Blancas y Herrero Mara Cristina
Neuropediatra
Hospital de Zona/UMF8 Gilberto Flores Izquierdo
Rio Magdalena 289, Tizapan San ngel, Delegacin lvaro Obregn
Correo electrnico marie_blanch@ymail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27

Contribucin Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales

Introduccin
De acuerdo al INEGI la segunda discapacidad en
Mxico es la visual, la primera es la motriz. En el 2010
haba 112, 336,568 habitantes en la Repblica Mexicana
de los cuales 4, 527,748 son discapacitados y 1, 292,201 son
de tipo visual. El 80% del total mundial de casos de
discapacidad visual se puede evitar o curar. 1
Se estima que la prevalencia de ceguera
infantil en el mundo es de 1.4 millones de nios
correspondiendo a las partes a pases pobres
y en vas de desarrollo. Las causas varan en los
diferentes pases, en Amrica latina la causa
principal es la retinopata del prematuro, que ha
llegado a constituir una verdadera epidemia de
ceguera. 2 En Mxico esta reportado que ms del
40% de los nios menores de cinco aos tienen
ceguera secundaria a retinopata del prematuro. 3
La deficiencia visual o ceguera de acuerdo
a la OMS se define funcionalmente como la
prdida total o parcial del sentido de la vista La
OMS estima 19 millones de nios con alguna
discapacidad visual en el mundo, de los cuales
muchos son latinoamericanos. Actualmente para
esta organizacin la prevencin de la ceguera en
los nios es una de las 5 prioridades en el rea de
control de enfermedades.
Para combatir la ceguera evitable la iniciativa
mundial puso en marcha en 1999 el programa
VISION 2020. 4,5
La prevencin de la limitacin ocular comienza por
la deteccin temprana y oportuna de problemas
visuales en el recin nacido. El tamizaje ocular
debe ser realizado desde que el nio nace.
Los periodos prenatal y perinatal son uno de los
momentos ms crticos de la vida, pues de lo que
suceda en esa poca depender en gran parte el
desarrollo y evolucin posteriores. En estas etapas
es cuando aparecen las primeras deficiencias o
limitaciones que posteriormente producirn una
discapacidad.

Revista Mexicana de Neurociencia

21

El desarrollo de la visin es un proceso de


maduracin de extraordinaria complejidad.
Durante el desarrollo se producen cambios
estructurales en ambos ojos coordinados con
cambios en el SNC. El reflejo pupilar a la luz est
presente a las 31 semanas de gestacin, pero es
difcilmente detectable en los primeros aos de
vida, debida a la miosis del recin nacido. 6
Las causas y riesgo de ceguera o baja visin
neonatal son:
En el embarazo: infecciones maternas, exposicin a
frmacos, farmacodependencia materna radiacin,
o traumatismos. 6
Hereditarias: enfermedades
autosmicas y
alteraciones cromosmicas: cataratas congnitas,
glaucoma congnito, 6,7,8,9 amaurosis congnita
de Leber, 6,Sndrome de Morsier, 6 nistagmus
congnita. 10
Infecciones intrauterinas: rubola, toxoplasma,
citomegalovirus. 5,6,7,8
Perinatales: retinopata del prematuro,11,12.13,14,15,16
asfixia perinatal,8,11 neuroinfeccin,7,8. retraso
en el crecimiento intrauterino, distrs fetal,
bradicardia, tincin de meconio, exposicin al
oxgeno6 ,16 ventilacin mecnica prolongada, 8
gran prematurez,8 11 peso al nacer < 1500gr,8,11
hidrocefalia 8,17 leucomalacia periventricular y
qustica. 6,8,18
Los potenciales evocados visuales son un estudio
neurofisiolgico para estimar la continuidad
de nervio ptico, el grado de mielinizacin, la
integridad de la corteza visual, evaluando el grado
de dao y el pronstico en nios con lesiones
estticas o progresivas del sistema nervioso
central. 11
Son un mtodo sencillo no invasor de evaluacin
de la funcin visual que se utiliza ampliamente en
nios para la deteccin temprana de la disfuncin
leve, moderada, severa.10,11,19,20
En los estudios de potenciales evocados visuales
se identifican tres oscilaciones que nos interesan

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27

22

Contribucin Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales

en la clnica. Un componente negativo inicial con


latencia entre 60 a 80 ms denominada N75, un
componente positivo principal con latencia entre
95 a 100 ms denominada P 100 y otra onda negativa
lenta entre los 130 y 150ms denominada N145. La
p 100, o primera positividad que ocurre en latencia
alrededor de los 100 ms, es la ms constante y til
en el estudio clnico. 11,20
Para la interpretacin exacta de los potenciales
evocados visuales es necesario considerar varios
factores que pueden alterar temporalmente las
caractersticas de las ondas de estos como la edad,
el sexo, prematuridad, peso al nacer, hipoxia al
nacer maduracin viusal. 11,20
El objetivo de este estudio es obtener el tamizaje
visual en neonatos mexicanos en consulta
neuropediatrica por medio de potenciales
evocados visuales.

Materiales y mtodos
Se realiz un estudio descriptivo, longitudinal, se
incluyeron 400 recin nacidos de alto riesgo que
acudieron a la consulta externa de neuropediatria
en el periodo comprendido de enero 2007 a enero
2011 al Hospital General/UMF8 Dr. Gilberto
Flores Izquierdo.

Se efectu TAC de crneo a los 3 meses de


vida en el servicio de imagenologa del hospital
general/UMF8 Dr. Gilberto flores Izquierdo y
la interpretacin fue realizada por los mdicos
radilogos de base. Se efectuaron potenciales
evocados visuales a los 6 meses en la Unidad de
Medicina Fsica del Sur siglo XXI del IMSS y fueron
interpretados por las neurofisiologas de base de
esa Unidad en sueo fisiolgico sin sedacin. Si
estos presentaban anormalidad se repitieron al
ao de edad para corroborar el diagnstico de
disfuncin visual severa. La estimulacin temprana
se inici al mes de vida de los nios en la Unidad de
medicina fsica del sur del IMSS. Todos los padres
firmaron carta de consentimiento informado.
El anlisis estadstico se realiz mediante el SPSS
vs115. Se utiliz la prueba de Chi cuadrada de
Pearson para comparar las variables cuantitativas
y cualitativas respectivamente. El anlisis de
regresin logstica fue utilizado para calcular el
riesgo relativo y el intervalo de confianza para
riesgo de disfuncin visual severa diagnosticada
por potencial evocado visual en relacin con peso
al nacer, semanas de gestacin, factores de riesgo
para disfuncin visual severa pre y perinatales y
patologa cerebral por TAC de crneo.
Las diferencias se consideraron estadsticamente
significativas cuando la p fue menor de 0.05

Se recabaron mediante un cuestionario los


siguientes datos: sexo, calificacin de apgar, peso
al nacer, semanas de gestacin, factores prenatales
de disfuncin visual severa: sufrimiento fetal agudo
y crnico, infeccin materna, trauma materno,
drogadiccin materna, sndrome de aspiracin
meconial, radiacin materna; causas perinatales
de disfuncin visual severa: hidrocefalia post
hemorrgica, retinopata del prematuro, sepsis,
encefalopata hipxico isqumica, TORCH,
malformaciones
oculares,
infecciones
del
sistema nervioso central, estrabismo; Patologa
diagnosticada por TAC de crneo asociada a
disfuncin visual severa como: leucomalacia
periventricular, poliqustica , hidrocefalia, infarto
cerebral, atrofia cortical.
Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27

Contribucin Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales

23

Resultados
El total de pacientes 29 (7.25%) presentaron
disfuncin visual severa, de ellos 20 (11%) de
sexo femenino vs 9(3.6%) sexo masculino. En la
calificacin de apgar <4 tuvimos 12 (10.4%), P=
1.728, RR: 1.170, IC:( 804,3.714) El peso al nacer
vari entre 1.000 gr y 3.000 gr. teniendo un total 22
(5.5%) menor 2.500gr.El peso al nacer de 1700gr 3
(50%) p<0.001, RR: 13.593, IC:( 2.617,70.583). Las
semanas de gestacin fluctuaron entre 28 y 38.
Presentando 4(36.4%) p=<0.001, RR:7.978, IC:(
2.193,29.020) la 28 semana de gestacin. De siete
causas prenatales para disfuncin visual severa

DATOS
GNERO
femenino
masculino
CALIFICACIN DE APGAR
8/9
5/7
<4
PESO AL NACER
1.000 gr
1.100 gr
1.200 gr
1.500 gr
1.700 gr
1.800 gr
2.000 gr
2.200 gr
2.300 gr
2.400 gr
2.500 gr
2.600 gr
2.800 gr
3.000 gr

la infeccin materna genitourinaria mostraron 4


(28.6%) p=<0.002, RR: 5.538, IC: (1.625-18.872).
De ocho riesgos perinatales para disfuncin visual
severa tuvieron la retinopata del prematuro
2(50%) p<0.001, RR: 13.143, IC:( 1.784-96.849). En
lo referente a patologa por imagen de la tomografa
de crneo simple en asociacin a disfuncin visual
severa tuvimos la leucomalacia qustica 4(50%,
p=0.001 RR: 14.077, IC:( 3.329-59.525). (Tabla 1)

CASOS

RR

IC 95%

20
9

11
3.6

.015
.013

2.568
.379

(1.170,5.638)
(.167,.755)

6
11
12

5.3
6.5
10.4

.284
.520
1.728

.606
.777
1.170

(.241,1.525)
(.359,1.679)
(.804,3.714)

2
2
1
4
3
1
2
2
2
3
1
2
2
2

18.2
33.3
11.1
44.4
50
12.5
28.6
11.8
16.7
20
5.6
10.5
7.7
12.5

.173
.015
.677
.001
.001
.588
.033
.495
.221
.061
.749
.608
.969
.438

2.865
6.535
1.560
11.231
13.593
1.788
5.214
1.690
2.571
3.315
.716
1.483
1.030
1.816

(.590,13.905)
(1.147,37.249)
(.189,12.909)
(2.843,44.359)
(2.617,70.583)
(.231,15.035)
(.968,28.097)
(368,7.766)
(.537,12,312)
(.882,12.461)
(.092,5.573)
(.326,6.747)
(.231,4.583)
(.393,8.394)

Tabla 1. Disfuncion visual severa en relacion gnero, apgar, peso al nacer, semanas de gestacin, antecedentes
pre-perinatales y tac de crneo p,rr, ic de neonatos mexicanos

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27

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Contribucin Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales

DATOS
SEMANAS DE GESTACIN
28
30
33
34
35
36
38
TOMOGRAFA DE CRNEO
Leucomalacia qustica
Leucomalacia periventricular
Hidrocefalia congnita
Infarto cerebral
Atroa cortical
ANTECEDENTES PRENATALES
Sufrimiento Fetal agudo
Sufrimiento Fetal crnico
Infeccin materna
Trauma materno
Drogadiccin materna
Sndrome de Aspiracin meconial
Radiacin materna
ANTECEDENTES PERINATALES
malformaciones oculares
Retinopata del prematuro
Sepsis
Encefalopata Hipoxico isqumica
TORCH
hidrocefalia congnita
Infeccin del SNC
Estrabismo

CASOS

RR

IC 95%

4
8
2
4
2
1
8

36.4
29.6
11.1
22.2
10.5
1.7
8.6

.001
.001
.552
.015
.608
.241
.645

7.978
6.718
1.580
3.912
1.483
.857
1.219

(2.193,29.020)
(2.646,17.059)
(.346,7.222)
(1.202-,2.736)
(.326,6.747)
(.192,3.829)
(.524,2.837)

4
8
4
1
10

50
26.7
21.2
4.5
6.8

.001
.001
.022
.385
.708

14.077
.5.752
3.641
.625
.806

(3.329,59.525)
(2.300,14.387)
(1.127,11.762)
(.169,2.811)
(.391,1.892)

4
10
4
4
2
4
1

3.4
7.1
28.6
10
.5
12.1
2.2

.049
.842
.002
.663
.01
.293
.154

.354
.923
5.538
1.397
.933
1.809
.255

(.121,1.039)
(.420,2.036)
(1.625,18.87)
(.308,6.328)
(.848,1.027)
(.591,5.538)
(034,1.922)

6
2
2
2
2
2
8
5

23.1
50
16.7
8.7
28.6
22.2
16.3
9.1

.002
.001
.221
.823
.033
.090
.012
.103

4.375
13.143
2.571
1.187
5.214
3.704
2.914
2.364

(1.607,11.912)
(1.784,96.849)
(.537,12.312)
(.265,5.323)
(.968,28.097)
(.735,18.676)
(1.220,6.978)
(.816,6.848)

Tabla 1.
Fuente: cuestionario de datos y reporte de potenciales evocados visual en consulta de neuropediatria del hospital
general de zona/umf 8 dr.Gilberto flores izquierdo

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Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27

Contribucin Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales

Discusin
La retinopata del prematuro en nuestro estudio
fue la entidad de mayor riesgo para presentar
disfuncin visual severa este resultado concuerda
con lo reportado en Mxico como causa del ms del
40% de los nios menores de 5 aos de ceguera 21,
22
porcentaje semejante a lo descrito en un estudio
chileno. 12
Los prematuros extremos con una edad
gestacional de 28 semanas y peso al nacer 1.700
gr predominaron en nuestra investigacin debido
a que los neonatos proceden de un tercer nivel
del IMSS donde se atienden embarazadas de alto
riesgo que en en la mayora de los casos tienen
resolucin obsttrica antes de los 37 semanas de
gestacin.
En el ao 2012 de 3.135.757 recin nacidos vivos
en el IMSS en toda la Repblica Mexicana el 7.7%
fueron prematuros.21 ,23
En Mxico existen tres estudios, uno de Monterrey
y dos en la Ciudad de Mxico efectuados en
hospitales de tercer nivel en donde lo reportado al
peso al nacer de 2.000gr y disfuncin visual severa
concuerda con nuestro estudio. 24, 25, 26, 27

25

Otro factor asociado a los prematuros son las


infecciones maternas genitourinarias que en
nuestro estudio ocupo riesgo para la disfuncin
visual severa lo que hace imperante la prevencin
deteccin y el tratamiento oportuno de ellas en
todos los niveles de atencin como lo recomiendan
los hospitales de Gineco-obstetricia.7 Igual a lo
encontrado por De Vries la leucomalacial qustica
es de alto riego para disfuncin visual severa.18

Conclusin
La discapacidad visual severa debe detectarse
tempranamente por medio de potencial
evocado visual y prevenirse con un buen control
prenatal, ptima atencin obsttrica y neonatal,
asesoramiento gentico para el adecuado y
oportuno desarrollo de estos nios y sus familias.
Para evitar la disfuncin visual severa es necesario
estandarizar las estrategias y lneas de accin en
las unidades mdicas de los tres niveles para la
prevencin del parto prematuro y del neonato del
alto riesgo causante de esta discapacidad evitable.

En cambio diferimos de los autores mencionados


anteriormente en lo referente a la edad gestacional
igual o menor de 32 semanas y la disfuncin visual
severa en donde nuestros resultados estn de
acuerdo a lo encontrado en pases industrializados
como Gran Bretaa 28, Holanda 29, Dinamarca 30,
Suecia 31, Canad 32 y Japn 33.

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la


realizacin de este estudio cientfico

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 19-27

26

Contribucin Original.
Tamizaje visual en neonatos con potenciales evocados visuales

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28

Contribucin Original.
cido valproico, malformaciones congnitas y clulas de Purkinje

Contribucin Original
M.C. ngel Alberto PuigLagunes1
M.V.Z. Eliseo Velazco-Cercas1
Q.F.B. Issac Zamora-Bello Issac1
Dr. Luis Beltrn-Parrazal 2
Dra. Consuelo Morgado-Valle 2
Dr. Jorge Manzo 2
Dra. Mara Leonor LpezMeraz 2

Doctorado en Investigaciones
Cerebrales, Universidad
Veracruzana, Xalapa, Mxico.
Mdico y Odontlogos, Col.
Unidad del Bosque C.P. 91010,
Xalapa, Veracruz, Mxico.
2
Centro de Investigaciones
Cerebrales, Universidad
Veracruzana, Xalapa, Mxico.
Mdicos y Odontlogos s/n, Col.
Unidad del Bosque, Cp. 91010,
Xalapa, Veracruz, Mxico.
1

Malformaciones congnitas en ratas expuestas


prenatalmente al cido valproico y su relacin
con el nmero de clulas de Purkinje
Congenital malformations in rats prenatally exposed to valproic acid
and their relationship with Purkinje cells counts

Resumen
Introduccin: El cido valproico (AVP) es un frmaco comnmente

empleado para el tratamiento de la epilepsia, las manas agudas y el


trastorno bipolar. A partir de su uso como antiepilptico se identific
que su empleo durante el embarazo puede producir malformaciones
congnitas, el sndrome fetal del valproato y aumenta el riesgo
de padecer autismo. Existe un modelo experimental en ratas para
reproducir estos trastornos aplicando el AVP durante la etapa
embrionaria, en el que tambin se producen cambios en la anatoma
cerebelar observados en pacientes con autismo.

Objetivo:

Describir algunas malformaciones detectadas en


ratas despus de la exposicin prenatal al AVP y su correlacin
con alteraciones en el nmero de clulas de Purkinje en el vermis
cerebelar.

Mtodos: El AVP (600mg/kg) se aplic a las ratas gestantes durante


el da embrionario 12; ratas control se administraron con solucin
salina. Las ratas con malformaciones y sus respectivos controles se
eutanizaron al da 40 posnatal, y el nmero de clulas Purkinje se
determin en secciones sagitales del vermis teidas con la tincin de
Nissl.

Resultados: Las ratas tratadas prenatalmente con AVP presentaron

diferente grado de malformacin en la cola e incluso polidactilia en


las patas traseras. A nivel histolgico se identific una disminucin de
las clulas de Purkinje en los lbulos VI, VII, VIII y X del vermis. Existi
una correlacin lineal positiva entre el nmero de clulas de Purkinje
en el lbulo VIII-B y la severidad de la malformacin observada; no se
identific correlacin entre los dos parmetros en ningn otro lbulo
cerebelar analizado.
Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40

Contribucin Original.
cido valproico, malformaciones congnitas y clulas de Purkinje

Conclusin: no existe correlacin entre el grado

de severidad causado por el AVP en ratas y la


disminucin en el nmero de clulas de Purkinje.
Estos hallazgos son de relevancia para el mejor
entendimiento del modelo experimental del AVP
en la rata.

29

Palabras clave.
cido valproico, malformaciones congnitas,
cerebelo, clulas de Purkinje.

Abstract
Introduction: Valproic acid (VPA) is a commonly

used drug for the treatment of epilepsy, acute


manias and bipolar disorder. It is known that
the use of AVP during pregnancy an produce
congenital malformations, the fetal valproate
syndrome and augment the risk for autism. This
disorders haven been modeled in the laboratory
by injecting VPA during the embryonic period
rats, inducing additionally modifications in the
cerebellar anatomy similar to those detected in
people with autism.

Objective: The goal of this study was to describe

some congenital malformations observed in rats


exposed prenatally to VPA and its correlation with
the number of Purkinje cells from the cerebellar
vermis.

Results:

The prenatal exposure to AVP


produced different severity of tail malformations
and toe polydactyly, as well as a decrease in the
number of Purkinje cells in the lobules VI, VII,
VIII y X. A lineal positive correlation between the
malformation severity and the number of Purkinje
cells was observed in the lobule VIII-B; however,
no correlation was detected between those
parameters in any additional lobe.

Conclusion:

There is not correlation between


the severity of the malformations produced by
VPA and the decrease in the number of Purkinje
cells. These findings are relevant for a better
understanding of the VPA experimental model in
the rat.

Methods:

VPA (600mg/kg) was applied to


pregnant rats during the 12th embrionic day;
control rats were injected with saline during the
same day. Rats with malformations and control
rats were euthanized during the postnatal day 40
and the number of Purkinje cells was determined
in sagittal sections from the medial vermis stained
with Nissl technique.

Keywords
Valproic acid, congenital malformations, cerebellum,
Purkinje cells

Correspondencia:
Dra. Mara Leonor Lpez-Meraz
Centro de Investigaciones Cerebrales, Universidad Veracruzana.
Unidad de Ciencias de la Salud, Mdicos y Odontlogos s/n, Col. Unidad del
Bosque, Cp. 91010, Xalapa, Veracruz, Mxico.
Tel: + 52 (228) 8418900 Ext. 16305
Correo-e: leonorlopez@uv.mx

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40

30

Contribucin Original.
cido valproico, malformaciones congnitas y clulas de Purkinje

Introduccin
El cido 2-propil-pentanoico mejor conocido como
cido valproico (AVP), es un acido graso simple que ha
demostrado su eficacia en el tratamiento de manas
agudas, trastorno bipolar, migraa y epilepsia1-3.
El AVP es uno de los frmacos ms empleados para
el tratamiento de la epilepsia, y debido a su amplio
uso en mujeres embarazadas3-5, se identific que
produce malformaciones en el producto en mayor
proporcin que otros frmacos antiepilpticos como
la fenitona y la carbamacepina6. Actualmente,
la agencia de drogas y alimentos de los E.U.A.
contempla al AVP como un frmaco categora D, lo
que implica que existe evidencia de riesgo en el feto
humano, pero los beneficios potenciales pueden
justificar su uso durante el embarazo1.
El AVP tambin se asocia con defectos del
nacimiento, dficits cognitivos y con un mayor
riesgo de padecer autismo7-9. Los estudios clnicos
realizados en los ltimos 40 aos han demostrado
que la exposicin al AVP durante el embarazo,
se asocia con un aumento de aproximadamente
tres veces en la tasa de anomalas que incluyen
defectos del cierre del tubo neural (espina bfida,
anencefalia), defectos cardacos, craneofaciales,
esquelticos, musculoesqueleticos, labio leporino
y de las extremidades, entre otros6-8,10. En el 2005,
Rasalam y colaboradores9 con datos obtenidos entre
1981 y 2001 en Grampian, Escocia, reportaron una
prevalencia de 4.6% de los trastornos del espectro
autista (TEA) asociada con la exposicin prenatal al
AVP. En este mismo trabajo se y, seala que dentro
de esta cohorte algunos de los nios presentaban
algn tipo de malformacin9.
En sujetos con TEA, una de las reas cerebrales
que frecuentemente presenta anomalas es el
cerebelo. En estudios postmortem se identific que
el 95% de los pacientes examinados presentaban
anomalas en esta rea cerebral11. Estudios de
resonancia magntica realizados en pacientes con
TEA, permitieron identificar una reduccin de la
materia gris cerebelar en comparacin con sujetos
control; este efecto se observ en la regin anterior
a nivel de los lbulos VI y VIIa12. Estudios similares,
Revista Mexicana de Neurociencia

han identificado una reduccin en el tamao del


vermis cerebelar13-14. Algunos autores sugieren que
esta reduccin en el volumen cerebelar se debe a
una disminucin del rea sagital medial del vermis,
debido a una hipoplasia estructural de los lbulos
posteriores VI-VII del vermis y de los hemisferios
cerebelosos; estos cambios se relacionaran con
una prdida severa de neuronas Purkinje11-12,15.
Las clulas de Purkinje estn involucradas en la
coordinacin motora, la memoria de trabajo y la
exploracin mental16-17 y se ha propuesto que la
prdida de estas clulas puede ser responsable del
comportamiento observado en pacientes con TEA18.
De hecho, el anlisis postmortem del cerebelo
de individuos con TEA permiti corroborar una
reduccin en el nmero de clulas de Purkinje19-20,
especficamente en lbulos II-V y IX-X del vermis20.
Sin embargo, el uso de tcnicas estereolgicas
modernas ha comprobado que la reduccin en el
nmero de clulas de Purkinje no se encuentra en
todos los casos con TEA21. Este hallazgo fue replicado
por Fatemi y colaboradores22, quienes reportaron
una densidad normal de clulas de Purkinje en tejido
de pacientes con TEA, pero resaltan una reduccin
en su tamao.
El uso de modelos animales ha permitido esclarecer
el papel teratgeno del AVP. La administracin
de diferentes dosis de AVP (200-800mg/kg) en
diferentes periodos embrionarios (E7-E17) de
ratas y ratones, produce una disminucin de su
peso y crecimiento intrauterino, un descenso en
la tasa de natalidad, malformaciones congnitas,
alteraciones en el desarrollo neurolgico y efectos
en el comportamiento similares a lo observado
en humanos con TEA23-28. Ratas expuestas al
AVP durante el da embrionario 12 muestran
malformaciones en la cola que incluyen: colas
cortas y deformes, colas con una o ms torceduras
a distintos niveles (punta, zona medial y/o base)27,29.
As mismo, se ha observado que ratas expuestas al
AVP durante el da embrionario 11-12.5 presentan
una disminucin del dimetro lateral y longitudinal
del cerebelo30, una disminucin en el tamao de
los lbulos cerebelares, as como en el nmero de
clulas de Purkinje en los lbulos VI-VIII y IX del
vermis (pero no en los lbulos anteriores IV y V
del vermis)31 y en los hemisferios cerebelares23. El

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40

Contribucin Original.
cido valproico, malformaciones congnitas y clulas de Purkinje

objetivo del presente estudio preliminar es describir


algunas de las malformaciones que se detectan
en ratas debido a la exposicin al AVP in utero y
relacionarlas con cambios en la anatoma cerebelar
y con el nmero de clulas de Purkinje en los lbulos
VI, III y IX y sus respectivos sublbulos del vermis
cerebelar. Los hallazgos resultan de inters debido al
amplio uso que este modelo experimental tiene hoy
en da para el estudio de trastornos del desarrollo y
particularmente del autismo.

31

(E1). Cada hembra preada se aloj en una caja


individual con libre acceso a agua y alimento. El
valproato de sodio (Sigma) se disolvi en solucin
salina fisiolgica y se aplic una dosis de 600 mg/
kg, i.p. a las hembras gestantes durante da de
embrionario 12 (E12), siguiendo el protocolo
descrito por Ingram y colaboradores23. Las ratas
control recibieron una inyeccin de solucin salina
durante el da E12.

Procesamiento del tejido.

Materiales y mtodos
Animales.

Para realizar las cruzas se emplearon ratas


hembras y machos adultas de la cepa Wistar que
se obtuvieron de la compaa Rismart Mxico. Las
ratas se alojaron en cajas colectivas de acrlico
(43 X 53 X 20 cm) en el bioterio del Centro de
Investigaciones Cerebrales de la Universidad
Veracruzana, en condiciones ambientales de
temperatura y humedad con libre acceso a agua
y alimento (Rismart) y con ciclos normales luzoscuridad de 12 h (08:00-20:00 h). Posterior a las
cruzas, las madres gestantes y las madres con sus
cras, se mantuvieron en las mismas condiciones de
bioterio pero en cajas de alojamiento individuales
(27 X 37 X 15 cm). Las cras se destetaron el da
posnatal 21 y se alojaron en cajas colectivas con
individuos del mismo sexo hasta el da posnatal 40
cuando se eutanizaron. Todos los procedimientos
se llevaron a cabo de acuerdo a las regulaciones
vigentes para el uso y cuidado de animales de
investigacin de Mxico (NOM-062-ZOO-1999).

Administracin de cido valproico.

Para las cruzas, se emplearon ratas hembras que se


encontraban en la fase de estro y proestro, mismas
que se colocaron con un macho sexualmente
experto durante toda una noche en cajas de acrlico
transparente (43 X 53 X 20 cm). Al da siguiente,
se realizaron frotis vaginales para identificar
la presencia de espermatozoides y entonces
considerar que las hembras estaban preadas.
Este da se consider como el da embrionario 1
Revista Mexicana de Neurociencia

El da posnatal 40 se seleccionaron las ratas


control (n=3) y las ratas expuestas al AVP que
presentaron malformaciones en diferente grado
de severidad (n=4) y se anestesiaron con una
sobredosis de pentobarbital sdico (50 mg/Kg; i.p.).
Posteriormente, se decapitaron y se extrajeron
los cerebelos, para despus fijarlos por inmersin
durante 7 das en paraformaldehdo (Sigma) al 4%
preparado en solucin amortiguadora de fosfatos
0.1 M. Al cabo de la fijacin, el tejido cerebral se
crioprotegi en una solucin de sacarosa al 30%
y se cort en un criostato (Leica) para obtener
rebanadas sagitales de 40 m de grosor a nivel
del vermis medial. Los cortes se colocaron en
portaobjetos previamente gelatinizados y se
almacenaron a -70C hasta su procesamiento.

Tincin de Nissl y conteo celular.

Las secciones cerebelares se tieron con la tincin


de Nissl. Para este fin, las secciones se hidrataron
en aguda destilada y posteriormente se colocaron
en una solucin de violeta de cresilo (Sigma, 5%, pH
2.8) durante 5 min. Transcurrido este tiempo, los
cortes se lavaron con agua, se deshidrataron con
concentraciones crecientes de etanol, se aclararon
con xileno y se montaron con un medio no acuoso
(Permount; Fisher Scientific) para su posterior
anlisis. Para el conteo celular, se emplearon 3
secciones sagitales por cada animal que incluyeran
los 10 lbulos cerebelares. Con un microscopio
ptico (Leica) se tomaron fotografas con un
aumento del 40X en la porcin apical de los lbulos
VI (sublbulos VI-A, VI-B, y VI-C), VII (sublbulo
VII-A), VIII (sublbulos VIII-A y VIII-B) y IX
(sublbulos IX-A, y IX-B). Se contabiliz el nmero
de clulas de Purkinje presentes en 78505 m2

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40

32

Contribucin Original.
cido valproico, malformaciones congnitas y clulas de Purkinje

en cada sublbulo para posteriormente expresar


los conteos por mm2 (Figura 1). Se seleccionaron
estos lbulos ya que son los que a priori mostraban
una mayor variacin en su morfologa gruesa y que
previamente han mostrado cambios en el conteo
celular.

Anlisis estadstico.

Para identificar las diferencias entre el nmero de


clulas de Purkinje en el grupo control y el grupo

de ratas expuestas prenatalmente con AVP se


realizo una prueba t de Student para cada lbulo.
La correlacin entre los diferentes grados de
deformidad por la exposicin al AVP y el nmero
de clulas de Purkinje se calcul por el mtodo
de correlacin de rango de Spearman. En ambos
casos se utiliz el programa Graphpad Prism
versin 6 para el anlisis estadstico y para evaluar
la existencia de diferencias estadsticamente
significativas se consider un nivel alfa de p < 0.05.

Figura 1. Fotomicrografas del cerebelo de ratas de 40 das de edad a nivel de los lbulos VI, VII (panel A), VIII
(panel B) y IX (panel C) y sus correspondientes sublbulos. Los recuadros sealan las reas contempladas para el
conteo de las clulas de Purkinje. La barra de calibracin corresponde a 1 mm (A) y 500 m (B y C).

Resultados
Malformaciones congnitas identificadas

En este estudio se identific que no todas


las ratas expuestas prenatalmente al AVP
presentan malformaciones congnitas externas.
Aproximadamente el 70% de las ratas presentaron
algn grado malformacin al nacer, principalmente
en la cola. Para este estudio se seleccionaron 4 ratas
que mostraron diferente grado de malformacin
de la cola y una que adicionalmente present
polidactilia; este grupo estuvo conformado por dos
hembras y dos machos Las ratas cuya madre recibi
solucin salina no presentaron malformaciones
externas de ningn tipo y se seleccionaron 3
machos para el estudio.
Las ratas expuestas prenatalmente al AVP
mostraron malformaciones congnitas externas

Revista Mexicana de Neurociencia

en distintos grado, mismas que se clasificaron


como se describe a continuacin: Categora 1,
correspondi al menor grado de malformacin, en
este caso la rata mostr dos torceduras leves en la
cola, una cerca de la base y la otra en cerca de la
punta, sin afectarse el tamao ni la direccin de la
misma; categora 2, la rata present dos torceduras
prolongadas en la cola, lo cual modific su direccin
y tamao; categora 3, la rata mostr un mayor grado
de malformacin en la cola, presentando mltiples
torceduras, ensanchamiento y disminucin del
tamao de la cola (65% comparado con el tamao
promedio en las ratas control); categora 4, la rata
present un grado de deformidad en la cola similar
a la rata de la categora 1 y adems polidactilia (siete
dedos) en ambos miembros posteriores (Figura 2).

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40

Contribucin Original.
cido valproico, malformaciones congnitas y clulas de Purkinje

33

nmero de clulas de Purkinje en los sublbulos


VI-A (1806 clulas/mm2; p=0.02), VI-B (172
7 clulas/mm2; p=0.02), y VI-C (17520 clulas/
mm2; p=0.03) en comparacin con el grupo control
(23622 clulas/mm2, 24613 clulas/mm2 y
25314 clulas/mm2; respectivamente). En el
lbulo VII-A los animales con AVP mostraron un
menor nmero de clulas de Purkinje (167 15
clulas/mm2) con respecto al grupo control (219
11.3 clulas/mm2 ; p=0.044). De manera similar, el
nmero de clulas de Purkinje fue menor despus
de la exposicin al AVP en los sublbulos VIII-A
(15116 clulas/mm2; p=0.009) y VIII-B (1578
clulas/mm2; p=0.01) en comparacin al grupo
control (2294 clulas/mm2 y 22518 clulas/
mm2; respectivamente). En el lbulo IX tambin
se identific un menor el nmero de clulas de
Purkinje en las ratas expuestas al AVP en los
sublbulos IX-A (1566 clulas/mm2; p=0.05) y
IX-B (143 5clulas/mm2; p=0.001) al compararlas
con el grupo control (19412 clulas/mm2 y 2189
clulas/mm2, respectivamente) (Figura 3).

Figura 2. Fotografas de las malformaciones


observadas en las ratas expuestas prenatalmente al
cido valproico. En el panel superior se muestra en
orden descendente la cola de las ratas clasificadas
como malformaciones severidad 1, 2 y 3. Ntese que
la rata con la malformacin severidad 2 presenta una
torcedura mas evidente que la rata de la categora 1,
mientras que la rata de la categora 3 presenta adems
un engrosamiento de la cola. En el panel inferior se
muestra la cola y extremidades posteriores de la rata
con malformacin categora 4. En estas fotografas
puede notarse que la cola presenta una ligera torcedura,
pero las extremidades presentan polidactilia. Las
flechas negras sealan los dedos normales y las
flechas amarillas los dedos adicionales.

Conteo de las clulas de Purkinje

La exposicin prenatal al AVP modific el nmero


de clulas de Purkinje, observndose un menor
nmero de clulas en la mayora de los lbulos
evaluados con respecto a los animales control.
En el lbulo VI las ratas AVP mostraron un menor

Revista Mexicana de Neurociencia

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Contribucin Original.
cido valproico, malformaciones congnitas y clulas de Purkinje

Correlacin entre grado de malformacin


y el nmero de clulas de Purkinje
Para determinar si exista alguna relacin entre
los diferentes grados de malformacin que
presentaron las ratas expuestas prenatalmente
AVP y el nmero de clulas de Purkinje se realiz
una correlacin. Se identific que el sublbulo

VIII-B presenta una correlacin lineal positiva


(r=0.98, p=0.01), la cual indica que a mayor grado
de malformacin mayor es el nmero de clulas de
Purkinje. En el resto de los lbulos evaluados no
existi correlacin entre el grado de malformacin
y el conteo de las clulas de Purkinje (Figura 4).

Lbulo VI

Lbulo VII
250
Clulas de Purkinje /mm2

Clulas de Purkinje /mm2

250

200

150

200

150
1

Grado de malformacin

Grado de malformacin
VII-A (r=-0.80, p=0.33)

VI-A (r=-0.20, p=0.91)


VI-B (r=-0.31, p=0.50)
VI-C (r=-0.63, p=0.33)

Lbulo VIII

Lbulo IX
250
Clulas de Purkinje /mm2

Clulas de Purkinje /mm2

250

200

150

200

150
1

Grado de malformacin
VIII-A (r=0.56, p=0.65)
VIII-B (r=0.98, p=0.01)

Grado de malformacin
IX-A (r=0.50, p=0.99)
IX-B (r=1.0, p=0.331)

Figura 4. Correlacin entre el grado de malformacin de las ratas y el nmero de clulas de Purkinje identificadas
en los lbulos VI, VII, VIII y IX del vermis cerebelar. Existi una correlacin lineal positiva entre los dos parmetros
en el lbulo VIII-B (*p<0.05), en el resto de los lbulos analizados no se identificaron diferencias. La correlacin se
analiz con la prueba de Spearman.
Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40

Contribucin Original.
cido valproico, malformaciones congnitas y clulas de Purkinje

35

Anormalidades en la morfologa gruesa


de los lbulos cerebelares.

Al realizar el conteo de las clulas de Purkinje en


las ratas AVP con diferente grado de malformacin,
se identific que la morfologa de los lbulos
posteriores VI y IX mostraron claras anormalidades
en comparacin con las ratas control. Todas las ratas
AVP presentaron anormalidad en la direccin y en
forma la del lbulo VI. La rata AVP categora 4, la
cual presento polidactilia, se caracteriz por que el
sublbulo IX-A present un alargamiento (Figura 5).

Figura 5. Fotomicrografas del cerebelo de ratas de 40 das de edad a nivel del vermis medial de una rata tratada
con solucin salina (SS) y de ratas pretratadas con cido valproico (AVP) con diferentes grados de malformacin.
Note que la morfologa macroscpica expone la existencia de un alargamiento principalmente de los lbulos VI y
IX cerebelares en las ratas expuestas al AVP. La barra de calibracin corresponde a 1 mm.

Revista Mexicana de Neurociencia

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Contribucin Original.
cido valproico, malformaciones congnitas y clulas de Purkinje

Discusin
Los resultados del presente estudio corroboran
que la exposicin prenatal de ratas al AVP produce
diferentes tipos de malformaciones externas en
la cola y polidactilia, as como una reduccin en el
nmero de clulas de Purkinje en los lbulos de
VI, VII XIII y XIV del vermis cerebelar, efecto que
se conserva en los sublbulos presentes en cada
uno de ellos. Los datos tambin denotan que existe
una limitada correlacin entre la severidad de la
malformacin observada y la disminucin en el
nmero de clulas de Purkinje. Este es el primer
estudio que reporta estos hallazgos.
Se sabe que el AVP en periodos embrionarios es un
potente teratgeno que tiene numerosos efectos
bioqumicos, especialmente como inhibidor de
la histona deacetilasa (HDAC, por sus siglas en
ingls), un regulador clave de la estructura de la
cromatina y la transcripcin. No obstante, anlisis
genticos muestran que el AVP induce alteraciones
en los genes HOX (genes encargados de la
planificacin del embrin a lo largo del eje anteriorposterior), principalmente Hoxd10 y Hoxd112. El
AVP interfiere tambin con el factor de actividad
de transcripcin AP1, la fosforilacin de GSK3,
y la translocacin de -catenina en el ncleo32-33.
Tambin se ha demostrado el AVP promueve la
prdida de expresin de N-cadherina, la cual es
necesaria para que las clulas de la cresta neural
migren de la lnea media de forma individual, y
su ausencia hace que estas clulas migren como
lminas epiteliales34. Lo anterior sugiere que el
AVP interfiere con la correcta migracin neuronal
en momentos clave del desarrollo embrionario,
lo cual puede contribuir a los defectos del tubo
neural34. Estudios previos han mostrado que los
animales tratados con AVP muestran diferentes
grados de malformaciones en la cola27,29,35. En el
presente estudio se identific adems polidactilia
en los miembros posteriores en una rata. En
ratones expuestos prenatalmente al AVP (400mg
AVP/kg) se han observado defectos esquelticos
(fusin de costillas y en cuerpos vertebrales, espina
bfida oculta), anomalas craneales y defectos en las

Revista Mexicana de Neurociencia

extremidades (sindactilia, oligodactilia, displacia de


la cuarta falange)2. Lo anterior resulta importante
considerando que este modelo experimental
produce anomalas que tambin se han observado
en humanos. Por ejemplo en cuanto a defectos en
las extremidades, se ha reportado que el riesgo de
presentar displasia de la cuarta falange, sindactilia,
oligodactilia, mano dividida, polidactilia postaxial y
polidactilia preaxial es 0.42% ms alta en humanos
expuestos in utero al AVP que en la poblacin
normal4,28,36.
Estudios postmortem y de resonancia magntica
nuclear en pacientes con TEA, han identificado
casos con hipoplasia cerebelar con afectacin
del volumen del cerebelo, debido a un nmero de
clulas inadecuado o por debajo de lo normal11-14,37.
De hecho se sabe que uno de los tipos celulares
ms vulnerable a insultos qumicos en periodos
tempranos del desarrollo son las clulas de Purkinje,
mismas que se encuentran disminuidas en cantidad
y tamao en los pacientes con TEA a nivel del
vermis22,38-39. Utilizando el modelo de AVP en ratas,
Ingram y colaboradores23 detectaron una reduccin
en el volumen total del cerebelo, del vermis y los
hemisferios; estos autores tambin reportaron un
menor nmero de clulas de Purkinje en el vermis y
los hemisferios cerebelares. En el presente estudio
se identific una reduccin en el nmero de clulas
de Purkinje en el vermis medial, identificada en los
sublbulos VI-A, VI-B, VI-C, VII, VIII-A, VIII-B, IX-A,
y IX-B. En conjunto, estos hallazgos son similares a
lo reportado previamente por el grupo de Rodier
y colaboradores31, quienes identificaron un menor
nmero de clulas de Purkinje en los lbulos VI-VIII
y IX en ratas expuestas al AVP, sin existir cambio en
el nmero de clulas granulares. Sin embargo, este
grupo de investigadores analizaron en conjunto los
lbulos VI y VIII y no analizaron a detalle cambios
en los sublbulos31. Por lo tanto, los datos del
presente trabajo corroboran que la disminucin
en el nmero de clulas de Purkinje en los lbulos
VI, VIII y IX se detecta en sublbulos cerebelares
especficos. Aunado a esto, los hallazgos muestran
que existen diferentes anormalidades en el
tamao y forma de los lbulos VI, VII, VIII y IX de
los animales expuesto al AVP en comparacin del
grupo control.

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40

Contribucin Original.
cido valproico, malformaciones congnitas y clulas de Purkinje

La hipoplasia cerebelar es una patologa


frecuentemente observada en los pacientes con
TEA, aunque no todos la presentan21,38. Se sugiere
que las anomalas cerebelosas en los pacientes
autistas pueden ser peri o prenatales, ya que
han sido encontradas desde la infancia y son
persistentes durante el desarrollo posterior37,40.
Distintos estudios realizados en ratas muestran
que la exposicin al AVP durante el periodo
embrionario, modifica la estructura del cerebelo
y este a su vez puede estar implicado en algunas
de las deficiencias conductuales observadas
en este modelo 23,31. De hecho, algunos de los
comportamientos claramente observados en
estos abordajes experimentales incluyen ansiedad,
dficit de interaccin social y comunicacin,
aumento de los comportamientos estereotipados
y repetitivos, as como actividad exploratoria
escasa6,23-28. Aunque el autismo es un trastorno
del neurodesarrollo de etiologa diversa41, es
posible que la hipoplasia cerebelar, aunada con
otras anomalas estructurales y funcionales en
otras regiones del cerebro como el lbulo parietal,
pueden afectar la capacidad del paciente con TAE
para interaccionar socialmente e incluso para
aprender, realizar y resolver situaciones bsicas
de la vida cotidiana de carcter no social15,42. As
mismo, anomalas en la estructura del cerebelo
pueden ocasionar alteraciones de otros circuitos
dentro y fuera del mismo, afectando conexiones
con otras regiones cerebrales15-17,37,40,42.

37

no necesariamente presentan una afectacin


cerebelar mayor y expone la heterogeneidad que
se presenta en este modelo. Estudios previos
mostraron que no todas las cras expuestas
prenatalmente al AVP presentan este tipo de
deformidades27,29,35. Lo anterior, hace preguntarse
si las malformaciones externas observadas
en estos animales podran ser un indicador
de anormalidades en la anotoma cerebelar y
por ende en su comportamiento. Sin embargo,
nuestros datos no apoyan esta propuesta pero si
la heterogeneidad del modelo experimental. Hasta
el momento no se ha evaluado si la cantidad de
AVP que cada feto absorbe in utero est implicada
directamente con las deformidades externas como
internos que presentar al nacer.

Un hallazgo adicional que se presenta en este


trabajo es que las ratas con una mayor severidad de
la malformacin externa observada no presentan
un menor nmero de clulas de Purkinje como
podra esperarse. De hecho, nicamente en el
sublbulo VIII-B se observ una correlacin lineal
positiva entre el grado de malformacin y el conteo
celular. Esta relacin indica que a mayor grado de
malformacin se presenta un mayor nmero de
clulas de Purkinje, lo cual result inesperado.
Este hecho, resulta importante ya que pone de
manifiesto que la exposicin prenatal al AVP afecta
la viabilidad de la clulas de Purkinje de la rata, ya
sea en ausencia o presencia de malformaciones
congnitas severas. Adems, evidencia el hecho de
que aquellos animales con mayor defectos externos
Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40

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Contribucin Original.
cido valproico, malformaciones congnitas y clulas de Purkinje

Conclusin
Los resultado indican que la exposicin prenatal al
AVP disminuye el nmero de clulas de Purkinje
en los lbulos VI, VIII y IX del vermis cerebelar,
efecto que no se relaciona con la severidad de
la anormalidad externa que se presenta. Lo
anterior resalta la importancia de continuar la
caracterizacin de este modelo experimental
de autismo, que permita entender mejor las
diferencias que pueden existir entre las ratas que
presentan malformaciones congnitas de aquellas
que no las presentan, y si estas pueden ser un
indicador fiable de anormalidades en la anatoma
y fisiologa del cerebelo, as como alteraciones en
el comportamiento similares a las observadas en el
autismo.

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

Fuentes de financiamiento

Agradecemos al Consejo Nacional de Ciencia


y Tecnologa de Mxico por la beca de estudios
de doctorado otorgada a AAPL (212825) y por
el donativo de Investigacin Bsica otorgado a
MLLM (CB-2008-106402).

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Contribucin Original.
cido valproico, malformaciones congnitas y clulas de Purkinje

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Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 28-40

Revisin.
Cefalea: Ms que un simple dolor

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Revisin
Cefalea: Ms que un simple dolor
Headache: More than a simple pain
Gmez-Otlvaro Mara
Alejandra1, Serna-Vlez Laura1

Grupo de Investigacin de
Ginecologa; Facultad de Medicina;
Universidad Pontificia Bolivariana;
Sede Robledo Medelln, Calle 78B
No. 72A-109, Medelln, Colombia.
1

Resumen
La cefalea constituye uno de los motivos de consulta ms comunes
por el cual las personas acuden a los servicios de urgencia, se estima
que al menos la tercera parte de la poblacin entre 18 y 65 aos ha
sufrido de dolor de cabeza en alguna ocasin. Por tanto, el mdico a
la hora de enfrentarse a un paciente con esta patologa debe tener
la capacidad de diferenciar entre cefalea primaria o secundaria
puesto que est ltima puede comprometer seriamente la vida de su
paciente. Igualmente, es importante identificar los factores de riesgo,
los signos de alarma y herramientas diagnsticas relacionadas con
la cefalea debido a que podran ayudar a orientar su diagnstico. Es
importante tener presente que aunque la cefalea tenga una etiologa
multifactorial, el papel que la gentica y biologa molecular cumplen
en su desarrollo tambin es relevante. La cefalea se convierte en un
desafo diario para el clnico ya que de un correcto abordaje de dicha
condicin depende el desenlace y calidad de vida de los pacientes.

Palabras clave.
Cefalea, dolor, cefaleas primarias, cefaleas secundarias, gentica.

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 41-53

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Revisin.
Cefalea: Ms que un simple dolor

Abstract
Headaches are one of the most common causes of emergency medical
consultation. It is estimated that at least a third of the population
between the ages of 18 and 65 have suffered from headaches on some
occasion. Therefore, the physician when faced with a patient with this
pathology must have the ability to differentiate between primary or
secondary headache, since the latter can seriously compromise the
life of the patient. It is equally important to guide the diagnosis by
identifying risk factors, warning signs and diagnostic tools related to
headaches. It is fundamental to note that although headaches have
multifactorial etiology, the role that genetics and molecular biology
play in their development is also relevant. This condition can become
a daily challenge for physicians, with the outcome and quality of life of
patients depending on the correct management of the disease.

Keywords
Headache, pain, primary headache disorders, secondary headache
disorders, genetic

Correspondencia:
Mara Alejandra Gmez Otlvaro.
Universidad Pontificia Bolivariana, Sede Central Medelln, Circular 1 No. 7001, Medelln, Colombia. Escuela de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina,
Telfono: +57(4) 4936300 fax: +57(4) 2572428.
Correo electrnico: mago.9524@gmail.com

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Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 41-53

Revisin.
Cefalea: Ms que un simple dolor

Introduccin
La cefalea constituye uno de los motivos de consulta
ms comunes por el cual las personas acuden a los
servicios mdicos. Dicha condicin se convierte en
un desafo a diario para los mdicos, por esto es de
vital importancia el conocimiento de su presentacin
clnica, signos de alarma y mtodos diagnsticos,
para as lograr un enfoque clnico con miras a un
diagnstico y manejo oportuno, ya que incluso las
lesiones cerebrales silenciosas han demostrado ser
un factor de riesgo para sufrir no solo de episodios
de cefalea sino tambin de discapacidad, deterioro
cognitivo y demencia. En esto radica la importancia
del presente artculo pues brindar al personal de
salud una mirada ms integral de esta condicin, lo
que permitir impactar en la calidad de vida de los
pacientes que la padecen a travs de un diagnstico
precoz y una adecuada priorizacin que permita un
correcto tratamiento.

Generalidades

Se entiende por cefalea, la presencia de dolor


ubicado por encima de la lnea existente entre
ambos cantos oculares externos, hasta el centro
del canal auditivo externo, el dolor que se origina
por debajo de esta lnea se debe denominar dolor
facial.1La cefalea simultneamente es un sntoma
y un sndrome. Al ser definida como dolor en la
extremidad ceflica, se hace referencia al sntoma.
Por el contrario, al considerarse como sndrome
implicara su multicausalidad y los distintos tipos
involucrados.2
Su fisiopatologa esta mediada por dos vas. La
primera, que es la respuesta fisiolgica normal, se
genera por la activacin de los nocireceptores en
respuesta a una lesin tisular, distencin visceral
y otros factores. La segunda, por el contrario, se
produce cuando existe un dao o un funcionamiento
errneo en las vas de dolor relacionadas con el
sistema nervioso central o perifrico.3
Dentro de las estructuras de la bveda craneal
involucradas en el proceso de la cefalea se
encuentran: los senos venosos, las arterias

Revista Mexicana de Neurociencia

43

menngeas anterior y media, la duramadre, los


nervios trigmino, glosofarngeo y vago, porciones
proximales de la cartida interna y sus ramas cerca
del polgono de Willis, el tronco enceflico, la materia
gris periacueductal y los ncleos sensoriales del
tlamo. Las estructuras extracraneales relacionadas
tambin con la cefalea son: el periostio craneal, la
piel, el tejido celular subcutneo, las arterias, los
msculos del cuello, el segundo y tercero nervios
cervicales, (C2 y C3), los ojos, las orejas, los dientes,
los senos paranasales, entre otros.4

Epidemiologa

La cefalea al constituirse en uno de los motivos


de consulta ms comunes por el cual las personas
acuden a los servicios de urgencia, cuenta con una
prevalencia en adultos del 47%. Al menos la tercera
parte de la poblacin entre 18 y 65 aos ha sufrido
de dolor de cabeza en alguna ocasin. En nios
la prevalencia es de 37 a 51% a los 7 aos y de 57
a 82% entre los 7 y 15 aos, siendo esta mayor en
hombres que en mujeres entre los 3 y los 7 aos, y
posterior a los 7 aos se iguala. Luego de la pubertad
sta relacin vara sustancialmente y se estima que
es de 3 mujeres por cada hombre.5
Estudios realizados en Mxico arrojan que las
personas que ms sufran de cefalea tenan como
nivel de escolaridad la secundaria, eran casados
y residan en la zona urbana6, lo que genera una
reflexin sobre los estilos de vida y su posible
asociacin con el desarrollo de este sndrome.
Dentro de las cefaleas, la migraa es
predominantemente femenina, las mujeres
en comparacin con los hombres tienen una
prevalencia de migraa al ao casi tres veces mayor
que los hombres (17 vs. 6%) y la incidencia de por
vida es casi tres veces mayor (43 vs. 18%).7Algunos
estudios han sugerido que entre el 3 y 14% de las
personas que presentan patrones episdicos de
migraa evolucionan a migraa crnica. Este tipo
de cefalea hace parte, junto con la cefalea tensional
crnica del grupo conocido como cefaleas crnicas
diarias (CCD), condiciones que se han convertido
en importantes causas de incapacidad y ausencias
laborales con una prdida promedio de 7,3 horas
de trabajo remunerado y 7,5 horas de trabajo no

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 41-53

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Revisin.
Cefalea: Ms que un simple dolor

remunerado, lo que representara una prdida total


de un da laboral activo por mes.8
La cefalea adems de ser una causa importante de
discapacidad, trae consigo consecuencias a nivel
personal, ya que los individuos que la padecen
poseen un continuo miedo por la aparicin de
nuevos episodios, lo que frecuentemente afecta
sus relaciones sociales, familiares y sus actividades
laborales, generando as un deterioro en su calidad
de vida.

CEFALEA PRIMARIA O SECUNDARIA?

En el momento en el que el mdico se enfrenta a un


paciente con cefalea, debe tener la capacidad de
diferenciar una cefalea primaria de la secundaria
puesto que est ltima puede comprometer
seriamente la vida de su paciente.9
1. Cefaleas primarias
Conforman la mayora de las consultas mdicas
por dolor de cabeza. Entre sus caractersticas se
presentan:
- Ausencia de enfermedades o condiciones
anmalas que expliquen la cefalea.
- El dolor de cabeza es frecuente y su duracin
variable.
- Hasta cierto punto las caractersticas de cada
evento doloroso son uniformes.10
Dentro de las cefaleas primarias, las ms frecuentes
son: migraa, cefalea tensional y cefalea en racimos
(Tabla 1).1,4,11
1.1 Migraa:
La migraa es una cefalea frecuente e incapacitante.
Afecta aproximadamente al 15 % de las mujeres y
al 6% de los hombres en un perodo de un ao. Es
referida generalmente como un dolor de cabeza
asociado a ciertas caractersticas como sensibilidad
a la luz, al sonido o al movimiento; a menudo puede
acompaarse de nuseas y vmito.3
A su vez, la migraa se divide en dos subtipos
principales:
- Migraa episdica: Cefalea que se presenta
durante 1-14 das al mes. Puede ser:
Migraa sin aura: Episodios peridicos con
duracin de 4-72 horas. Se caracteriza por
Revista Mexicana de Neurociencia

localizacin unilateral, intensidad moderada o


severa, pulstil, empeora con la actividad fsica
y se encuentra asociada a nuseas o fotofobia y
fonofobia.
Migraa con aura: Cefalea recurrente con
duracin de varios minutos, asociada a
sntomas sensitivos o del sistema nervioso
central unilaterales, transitorios y visuales, los
cuales se desarrollan gradualmente y suelen
preceder la cefalea. El aura visual es el tipo ms
comn de aura, con una incidencia de un 90%,
en al menos algn episodio.
- Migraa crnica: Cefalea que se presenta durante
15 das o ms al mes durante ms de tres meses,
y que en un perodo de 8 das al mes, presenta
caractersticas de cefalea migraosa.11
La migraa puede ser diagnosticada, segn algunos
estudios con un screening de 3 tems tomados de
los criterios que ofrece la International Headache
Society (IHS) consistentes en: nauseas, fotofobia y
caracterstica incapacitante de la cefalea.12
Es importante tambin, tener en cuenta que algunas
personas pueden presentar sntomas que preceden
a los ataque de migraa cuya duracin es de horas a
das, mejor conocidos como sntomas prodrmicos;
entre ellos se encuentran: Dolor, cansancio o
molestia en los ojos, sensacin de pulsacin en
la frente, irritabilidad, entre otros. Lo anterior,
posibilita la utilizacin de tratamientos agudos
previo a la fase de dolor y por ende prevenir los
ataques de migraa.13
Algunos estudios han encontrado una relacin
bidireccional entre la migraa y el riesgo de sufrir
un evento cerebro vascular (ECV), donde se incluye
la migraa como factor de riesgo para sufrir un ECV
y la migraa causada por el ECV. Existe evidencia
que soporta que la migraa con aura se asocia con
un aumento del riesgo de ECV isqumico, mientras
otros datos no apoyan una fuerte asociacin con
la migraa sin aura. As mismo, la severidad del
episodio de cefalea no se ha asociado con riesgo
de ECV a diferencia del aumento en el nmero de
frecuencias de los episodios (ms de 12 al ao) que
si se ha asociado con mayor posibilidad de presentar
un ECV.14 Igualmente, es importante tener presente

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 41-53

Revisin.
Cefalea: Ms que un simple dolor

Tipo de cefalea
Caractersticas

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Migraa

Cefalea tensional

Cefalea en racimos (Cluster)

Nmero de crisis

Episdica: en un perodo de
1-14 das al mes.
-Sin aura: al menos 5 crisis.
-Con aura: al menos 2 crisis.
Crnica: 15 das al mes.

Episdica: al menos 10
episodios de dolor de cabeza.
-Frecuentes: en un perodo de
1-14 das al mes o 12 y < 180
das al ao.
-Infrecuentes: en un perodo de
< 1 da al mes o <12 das al ao.
Crnica: > 15 das al mes o >
180 das al ao.

Al menos 5 ataques de dolor.


Episdica: en un perodo de 7
das a 1 ao, separados por
pocas libres de dolor que
duran como mnimo 1 mes.
Crnica: en un perodo de > de
1 ao sin perodos de remisin
o con espacios de remisin que
duran < 1 mes.

Duracin

Episdica: 4-72 horas.


Crnica: > 3 meses.

Episdica: 30 minutos a 7 das.


Crnica: > 3 meses.

15-180 minutos.

Localizacin: Bilateral
Pulstil.
Opresiva.
Intensidad: moderada - severa Intensidad:
Empeora con la actividad fsica. leve - moderada.
No empeora con la actividad
fsica.

Localizacin: Unilateral en
regin orbitaria, supraorbitaria,
temporal, o en combinacin.
Dolor severo.

Puede presentar fotofobia o


fonofobia leve.
No se encuentra asociada a
nuseas o vmito.

Al menos 1 de los siguientes


(ipsilateral al dolor de cabeza):
-Inyeccin conjuntival y / o
lagrimeo.
-Congestin nasal y / o
rinorrea.
-Edema palpebral
-Sudoracin facial o frontal.
-Enrojecimiento facial o frontal.
-Sensacin de taponamiento en
los odos.
-Miosis y / o ptosis
Agitacin o inquietud.

Aspectos de la cefalea Localizacin: unilateral.

Sntomas asociados

Puede acompaarse de:


Naseas o vmito
Fotofobia o fonofobia.
Aura: visual, sensitivo, del habla
o del lenguaje, motor,
troncoenceflico o retinano.

Tabla 1. Caractersticas de las cefaleas primarias.


Tomado y modificado de The International Classification of Headache Disorders(3rd edition) y Cefalea en el
servicio de urgencias: nuevos conceptos en el diagnstico, la epidemiologa y el tratamiento.
que la migraa en una persona mayor puede
aparecer con fenmenos sensoriales o motores
y no siempre tratarse de un ataque isqumico
transitorio.15
1.2 Cefalea tensional:
La cefalea tensional es muy frecuente, con una
prevalencia a lo largo de la vida en la poblacin
general que vara entre el 30 y el 78%. Se clasifica
en:
-Cefalea tensional episdica: Cefalea de
localizacin bilateral, con dolor opresivo, de
intensidad leve a moderada y con una duracin
Revista Mexicana de Neurociencia

de 30 minutos a 7 das. No empeora con la


actividad fsica ni se encuentra asociada a
nuseas o vmito, aunque puede presentar
fotofobia o fonofobia leve. Puede ser:
Frecuente: Al menos 10 episodios de dolor de
cabeza que ocurren en 1-14 das al mes, en
promedio durante ms de 3 meses ( 12 y <
180 das al ao).
Infrecuente: Al menos 10 episodios de dolor de
cabeza que ocurren en menos de 1 da al mes,
en promedio <12 das al ao.11
-Cefalea tensional crnica: Evoluciona desde
una cefalea tensional episdica frecuente, con
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 41-53

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Revisin.
Cefalea: Ms que un simple dolor

episodios diarios y que pueden durar desde


minutos a das o incluso no tener remisin, con
una duracin de ms de 3 meses. Este dolor
no empeora con la actividad fsica, pero podra
asociarse a nuseas leves, fotofobia o fonofobia.
La cefalea tensional es una de las entidades
ms difciles de diagnosticar, algunos autores
refieren que sus lmites son difusos y que en varias
ocasiones la imprecisin en su diagnostico podra
enmascarar a pacientes con antecedentes claros de
migraa, aunque tengan cefalea de caractersticas
tensionales a diario.16
1.3 Cefaleas en racimos:
La cefalea en racimos (Cluster headache) es la
ms comn de las llamadas cefaleas trigeminales
con sntomas autonmicos.17 Su diagnostico se
establece con la presencia de perodos de dolor
unilateral intenso, asociado a manifestaciones
ipsilaterales.18
Generalmente, se manifiesta con ataques (al
menos 5) de dolor severo estrictamente unilateral
en regin orbitaria, supraorbitaria, temporal, o
en cualquier combinacin de estos lugares, con
una duracin de 15-180 minutos y una frecuencia
variable, desde un ataque cada dos das hasta ocho
ataques al da. El dolor puede asociarse a inyeccin
conjuntival homolateral, lagrimeo, congestin
nasal, rinorrea, sudoracin frontal o facial, miosis,
ptosis o edema palpebral, y/o a inquietud o
agitacin.
Dicha cefalea posee 2 clasificaciones:
-Cefalea en racimos episdica: Se manifiestan
en perodos que duran de siete das a un ao,
separados por pocas libres de dolor que duran
como mnimo un mes.
-Cefalea en racimos crnica: Se presentan durante
ms de un ao sin perodos de remisin o con
espacios de remisin que duran menos de un
mes.11
2. Cefaleas secundarias
Se caracterizan por la presencia de un desorden
exgeno que ocasiona la cefalea. Entre sus causas
ms frecuentes se encuentran:

Revista Mexicana de Neurociencia

-Infeccin sistmica.
-Hemorragia subaracnoidea.
-Tumor cerebral.
-Desordenes vasculares.
-Traumatismos.
-Cefalea por abuso de medicacin.
2.1 Meningitis:
Es un proceso inflamatorio agudo del sistema
nervioso central causado por microorganismos
(bacterias, virus, hongos o parsitos) que afectan las
leptomeninges. El 80% de los casos ocurre durante
la infancia, especialmente en menores de 10 aos.
Los agentes infecciosos ms frecuente asociados
a esta patologa son: Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningidis y Haemophilus influenzae.19
Cuando la cefalea se acompaada de rigidez de nuca
y fiebre, es posible que se trate de meningitis. Los
sntomas pueden ser menos notorios en ancianos,
alcohlicos y pacientes inmunosuprimidos.20 En
todo paciente con sospecha de meningitis, es de
vital importancia la realizacin de exmenes como
la puncin lumbar para confirmar el diagnstico.
Este tipo de cefalea asociada a infeccin, puede
confundirse con frecuencia con la migraa, ya que
ambas pueden presentar dolor de cabeza, nuseas,
vmito, fotofobia, entre otros.3
La importancia de un diagnstico precoz de
meningitis radica en la posibilidad de un tratamiento
oportuno (antibioticoterapia) y por ende limitar las
complicaciones y secuelas en el paciente.
2.2 Hemorragia subaracnoidea:
Representa el 25% de los ictus, aunque causa
aproximadamente el 25% de los fallecimientos
relacionados con este. Cerca del 5070% de los
pacientes con esta patologa fallece en los primeros
30 das. El 2025% muere antes de llegar al hospital.
Frecuentemente se presenta en mujeres de edad
media, sin embargo, cuando aparece antes de la
cuarta o despus de la sexta dcada de la vida es ms
comn en los hombres.21
El dolor de cabeza asociado a rigidez en el cuello, pero
sin presencia de fiebre puede sugerir hemorragia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 41-53

Revisin.
Cefalea: Ms que un simple dolor

subaracnoidea. Entre las causas ms frecuentes


de este tipo de dolor se encuentran: ruptura de
un aneurisma (la ms frecuente), malformaciones
arteriovenosas o hemorragia intraparenquimatosa.3
Se trata generalmente de una cefalea intensa de
comienzo sbito, que alcanza su mayor intensidad
en segundos o minutos. En un tercio de los casos es la
nica manifestacin, y por ello, el diagnstico puede
pasarse por alto. Esta patologa puede asociarse a
nuseas o vmitos, prdida de conciencia, focalidad
neurolgica o coma.22
2.3 Tumores cerebrales:
Aproximadamente el 30% de los pacientes con
tumor cerebral refieren que su principal sntomas
es dolor de cabeza. Dicha cefalea, se caracteriza
por ser indescriptible, intermitente y de intensidad
moderada. Puede acompaarse de nuseas y vmito.
Alrededor del 10% de estos pacientes pueden referir
trastornos del sueo. Adems es importante tener
presente que si el paciente manifiesta amenorrea
o galactorrea es necesario descartar un adenoma
pituitario secretor de prolactina.3
2.4 Arteritis temporal:
Constituye una variante de arteritis de clulas
gigantes.23 Es un trastorno inflamatorio que con
frecuencia implica la circulacin extracraneal de
la arteria cartida. Se presenta despus de los
50 aos y sus sntomas tpicos incluyen: dolor de
cabeza unilateral o bilateral y se encuentra ubicado
temporalmente en el 50% de los pacientes pero
puede ubicarse en cualquier regin del crneo,
sensibilidad a la palpacin de la arteria temporal,
polimialgia reumtica, claudicacin mandibular,
amaurosis fugaz, fiebre y prdida de peso.
Generalmente se acompaa de un aumento en la
eritrosedimentacin.3
2.5 Trauma craneoenceflico
La cefalea es importante en este tipo de trauma
cuando es moderado o severo, puesto que se puede
manifestar con signos y sntomas de hipertensin
endocraneana y evidencia radiolgica de
hematomas o contusiones intracraneales.24 Los tipos
ms comunes de cefaleas luego de un traumatismo
son: cefalea musculoesqueltica (incluyendo el

Revista Mexicana de Neurociencia

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traumatismo craneal directo, cefalea cervicognica


y trastornos de la articulacin temporomandibular),
cefalea neurlgica, cefalea tensional y migraa.25
2.6 Cefalea por abuso de medicacin:
Se presenta en el 1-2% de la poblacin general,
principalmente en mujeres. Consiste en una
cefalea que se presenta 15 das o ms al mes
en los ltimos tres meses y que aparece o
empeora con la ingesta excesiva y crnica de
determinados frmacos habitualmente utilizados
para el tratamiento de las cefaleas primarias,
entre ellos los ms utilizados: analgsicos,
ergotamina, triptanes, opioides, entre otros.26
Se ha demostrado que la calidad de la vida de los
pacientes con este tipo de cefalea es peor que la de
los pacientes con dolores de cabeza episdicos.27
Adems, algunos estudios han encontrado que
el uso excesivo de este tipo de medicamentos,
en especial los AINEs no solo se encuentran
relacionados con el desarrollo de cefaleas sino
tambin con nefrotoxicidad manifiesta en el
exceso de la excrecin de protenas urinarias
como prostaglandina D2 sintasa (PTGDS),
uromodulina (UROM), alfa-1-microglobulina
(AMBP) y cistatina-C (CYSC) relacionadas con
disfuncin renal y probablemente, el PTGDS con
el desarrollo de alodinia cutnea.28,29
El tratamiento de dicha entidad consiste en la
suspensin del medicamento, sin embargo, puede
presentarse cefalea de rebote que generalmente
se presenta acompaada de nauseas, vmito,
hipotensin, taquicardia, trastornos del sueo,
inquietud y ansiedad, con una duracin entre
2-10 das.30
Existen factores asociados para desarrollar
episodios de cefalea que pueden estar
directamente relacionados con estructuras
craneales y otros pueden no estar directamente
relacionados con estas. Entre los ms comunes
se encuentran: ciruga ocular o dental reciente,
trauma craneoenceflico, algunas vasculitis,
disfuncin de la articulacin temporomandibular,
infeccin crnica de los senos paranasales
o infecciones sistmicas, embarazo, estrs,

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Revisin.
Cefalea: Ms que un simple dolor

problemas laborales y econmicos, hambre,


ingesta de alimentos ricos en azucares e ingesta
exagerada de cafena y alcohol.31
As mismo, existen unos factores de riesgo
especficos asociados a la transformacin de cefalea
episdica a moderada, entre ellos se encuentran:
-Factores de riesgo no modificables: Sexo femenino,
edad, predisposicin gentica, historia de lesiones
en la cabeza, entre otros.
-Factores de riesgo modificables: Acontecimientos
estresantes, trastornos del sueo, obesidad,
polimedicacin, abuso del consumo de caf,
estados proinflammatorios y protrombticos.32
Igualmente, la actividad laboral dedicada
exclusivamente al hogar, la baja escolaridad,
hipertensin arterial, dislipidemia, alcoholismo
y el consumo de AINEs son factores de riesgo
modificables encontrados en el estudio de Ochoa
et al.(2011).6
Es importante tener en cuenta, que durante muchos
aos se asumi errneamente que la presin arterial
alta era uno de los factores de riesgo ms comunes
para presentar un episodio de cefalea. Sin embargo,
varias publicaciones han demostrado lo contrario.
Una posible teora que explica lo anterior, se basa en
que el aumento de la presin arterial sistlica y de
la presin de pulso se relaciona con rigidez arterial
y esto puede disminuir la prevalencia de cefalea a
travs de una modulacin barorrefleja que a su vez
genera hipoalgesia, un fenmeno conocido como
hipertensin asociada a la hipoalgesia.33
Tambin a la hora de enfrentarse a un paciente
con cefalea se debe tener presente los signos de
alarma que podran ayudar a orientar el diagnstico,
puesto que segn los estudios de Rueda Snchez et
al.(2013, 2005) la mayora de las seales de alarma
se presentan en pacientes con cefalea secundaria
(Tab la 2).34,35
As mismo, dichas manifestaciones de alerta pueden
suponer un problema mayor a una simple cefalea, por
ejemplo, una posible hemorragia subaracnoidea en
pacientes con cefalea en trueno35 o una meningitis
criptoccica en pacientes con antecedente de sida.36

Revista Mexicana de Neurociencia

Signos de alarma
La primera o peor cefalea en la vida del paciente.
Cefalea en trueno (Cefalea de inicio explosivo con gravedad
mxima desde el inicio).
Cefalea de inicio subagudo y que empeora
progresivamente en das o semanas.
Cefalea diaria crnica.
Cefalea nocturna o en la madrugada.
Cefalea durante el ejercicio.
Cefalea que se precipita por maniobras de Valsalva.
Cefalea siempre en la misma localizacin.
Cefalea que no responde al tratamiento mdico.
Cefalea con enfermedad sistmica (Fiebre, rigidez de
nuca, rash).
Cefalea asociada a signos neurolgicos focales,
papiledema, cambios mentales o de conciencia.
Cefalea y crisis epilpticas.
Cefalea en pacientes con SIDA o cncer.
Cefalea de inicio despus de los 50 aos.

Tabla 2. Signos de alarma durante la evaluacin de


cefalea.
Tomado y modificado de Cefalea en urgencias: Qu
predice un trastorno neurolgico primario?.
Por lo tanto, es importante en la evaluacin de los
pacientes que consultan por cefalea diferenciar si
la cefalea es primaria o secundaria. Durante dicho
proceso, es factible que se invierta gran cantidad
de recursos, por lo cual, se han documentado estos
signos de alarma para tratar de racionalizar los
recursos y facilitar un diagnstico temprano de
cefalea secundaria.

CULES SON LAS HERRAMIENTAS


PARA EL DIAGNSTICO DE CEFALEA?

Es fundamental para realizar un correcto abordaje


de la cefalea, una historia clnica completa que le
ayude al personal mdico a clasificar la cefalea
en primaria o secundaria y si esta es secundaria,
a evaluar cada uno de los signos de alarma que
podran llevar a la deteccin de una patologa grave
como origen del dolor.
Dentro del interrogatorio es importante indagar
sobre la hora de inicio, el tiempo de evolucin, otros
sntomas que acompaan el dolor, las actividades

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 41-53

Revisin.
Cefalea: Ms que un simple dolor

que deja de realizar el paciente cuando presenta


el dolor y de qu manera mejora esta condicin.
Lo anterior, ayudar al clnico a orientarse hacia
determinados tipos de cefaleas para as brindar una
atencin y tratamiento adecuado a los pacientes.37
Dentro de la exploracin fsica, tanto en adultos
como en nios se deben evaluar el estado general
del paciente, los signos vitales (frecuencia cardaca,
temperatura, presin arterial), evaluar el permetro
ceflico (ya que puede indicar hidrocefalia),
inspeccin de la piel, odos, regin orofarngea,
articulacin temporomandibular. La evaluacin
neurolgica debe incluir la valoracin del estado de
conciencia, la orientacin, el habla, examen de pares
craneales, fuerza muscular y reflejos.38
Dentro del grupo de ayudas diagnsticas
disponibles para ayudar a confirmar la etiologa de
la cefalea se encuentran las hematolgicas como el
hemoleucograma con sedimentacin, la protena C
reactiva y las pruebas tiroideas. Entre los estudio
de neuroimagen no invasivos se encuentran la
tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia
magntica (RM); y entre los mtodos invasivos
menores la puncin lumbar.39
Con frecuencias los mdicos ordenan tomografa
axial computarizada (TAC) en los pacientes que
presentan cefalea ya que se ha convertido en la
neuroimagen de eleccin de este tipo de pacientes,
con el fin de descartar patologas clnicamente
importantes tales como hemorragias intracraneales,
masas y otras condiciones. Este mtodo diagnstico,
adems, ayuda a proporcionar informacin
sobre patologas cnicas y realizar diagnsticos
diferenciales, por ejemplo, sinusitis crnica, en la que
en mucha ocasiones se realiza un diagnstico errado
de sinusitis sobre una hemorragia subaracnoidea
como el verdadero diagnstico.40
Dentro de las indicaciones claras para la realizacin
de la tomografa axial computarizada se encuentran
los signos de alarma.
La resonancia magntica, es otra de las ayudas
diagnsticas que se utilizan en pacientes con
cefalea, tiene como indicacin la sospecha del clnico
Revista Mexicana de Neurociencia

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de una patologa secundaria, como una infeccin


del sistema nervioso central, tumor o patologa
vascular. Esto no quiere decir que esta sea el primer
mtodo diagnostico al que debe ser sometido el
paciente, pero en algn momento ser necesaria
para el manejo de estos, ya que ayudan a descartar
el origen secundario, localizar o establecer la
extensin y afectacin de una posible lesin, por lo
que lo que no debe descartarse su uso si la sospecha
clnica es alta.41
En algunas ocasiones no ha de ser necesario el uso
de ayudas imagenolgicas para hacer el diagnstico
de algunos tipos de cefalea, por ejemplo, las cefaleas
primarias, donde los datos de la historia clnica y
el examen fsico podrn ayudar a identificar estas
condiciones y adems a priorizar los pacientes que
tengan un riesgo aumentado de sufrir patologas
intracraneales y que por tanto, deberan ser
sometidos a la neuroimagen.42

GENTICA Y PATRONES MOLECULARES


ASOCIADOS A CEFALEA
Diversos estudios, han considerado la posibilidad
de que la cefalea no solo se encuentra relacionada
a factores externos o enfermedad subyacentes,
sino que tambin existe un componente gentico
importante para el desarrollo de la misma. Entre los
diferentes tipos de cefalea, la migraa es la que se
encuentra ms asociada a patrones genticos.

Por ejemplo, el locus MGR1 ubicado en el brazo


largo del cromosoma 4 (4q24), fue descubierto en
el estudio de Wessman et al.(2002) realizado en
familias Finlandesas que tenan formas comunes
de migraa con aura compleja. En dicho estudio, se
encontr que el marcador D4S1647 ubicado en esta
rea es un locus de susceptibilidad para la migraa
con aura.43,44
Estudios posteriores, en poblacin Islandesa
descubrieron otro locus de riesgo (4q21, D4S1534)
relacionados esta vez con migraa sin aura. Por
lo cual, el MGR1 parece indicar que no solo se
caracteriza por predisponer a migraa con aura sino
tambin a migraa sin aura.45

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Cefalea: Ms que un simple dolor

As mismo, algunos subtipos especficos de migraa


con aura, se han relacionado con particularidades
genticas. Muestra de ello es la migraa hemipljica
familiar (MHF), una enfermedad poco comn
caracterizada por tener una herencia autosmica
dominante. En esta patologa, debe existir un
familiar en primer grado con crisis idnticas, excepto
si la presentacin es espordica. Su presentacin
clnica se acompaa de debilidad motora unilateral
(es de larga duracin y sobrepasa la duracin de la
cefalea) junto con sntomas sensoriales, visuales y
del lenguaje.46
En la MHF se han encontrado mutaciones en 3
genes de transporte de iones responsables de esta
enfermedad denominados CACNA1A (codifica para
un canal de calcio de expresin neuronal activado
por voltaje), ATP1A2 (codifica una subunidad alfa
de la bomba de sodio y potasio) y SCN1A (codifica
para la subunidad alfa de un canal de sodio tambin
de expresin neuronal).47 Inclusive, mutaciones en
ATP1A2 o SCN1A tambin pueden conducir a otras
enfermedades, entre ellas, la epilepsia.48

Conclusin
La cefalea constituye uno de los motivos de
consulta ms comunes por el cual las personas
acuden a los servicios mdicos y en definitivamente
es un sntoma y no un diagnstico. Este trastorno
complejo tiene mltiples etiologas y desenlaces,
que pueden llevar a situaciones algunas
simplemente tratables y otras, por el contrario
pueden incluso llegar a ser fatales. Por ende, una
adecuada y completa valoracin por parte del
clnico permitir un correcto manejo desde el
primer acercamiento al paciente a travs de un
enfoque prctico y gil.

Otro tipo de migraa relacionada con gentica es


la arteriopata cerebral autosmica dominante
caracterizada
por
infartos
subcorticales,
leucoencefalopata y demencia. En esta enfermedad
mejor conocida como sndrome de CASADIL se han
identificado aproximadamente 15 mutaciones en el
gen NOTCH3 ubicadas en el exn 4 (la mayora), 3, 5
y 6.49,50

Por tanto, es importante tener presente que aunque


la cefalea tenga una etiologa multifactorial, el papel
que la gentica y biologa molecular cumplen en su
desarrollo tambin es relevante.

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

Fuentes de financiamiento

Los autores no han declarado fuente alguna de


financiamiento para este informe cientfico.

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Cefalea: Ms que un simple dolor

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Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Reporte de caso
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Duarte-Martnez Mara
Carolina, Peaherrera-Oviedo
Carlos Andrs

Universidad Catlica de Santiago


de Guayaquil, Facultad de
Ciencias Mdicas,
Guayaquil, Ecuador

Charcot-Marie-Tooth disease

Resumen
Las neuropatas hereditarias son un grupo heterogneo de
enfermedades que debutan durante las primeras dos dcadas de
la vida y tienen un impacto importante en la calidad de vida de la
persona. La enfermedad de Charcot Marie Tooth es la neuropata
perifrica congnita ms frecuente, y existen varios genes cuyas
mutaciones producen la enfermedad. Los distintos patrones
de herencia que presenta complican el abordaje diagnstico.
El adecuado manejo de la historia clnica familiar, junto con las
pruebas de conduccin nerviosa e histopatologa, son vitales para
una deteccin oportuna y tratamiento adecuado. En los ltimos
aos, el anlisis gentico ha surgido para el diagnstico definitivo.
Se presenta el caso de una paciente con polineuropata hereditaria
sensitivo-motora, previamente diagnosticada de manera errnea, y
se realiza posteriormente una discusin acerca de la enfermedad con
el propsito de brindar una actualizacin sobre el tema.

Palabras clave.
polineuropatas hereditarias, Charcot Marie Tooth, heterogeneidad de
locus, electromiografa, diagnstico gentico

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62

Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

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Abstract
Hereditary neuropathies are a heterogeneous group of diseases that
present during the first two decades of life and have an important
impact on the quality of life. Charcot-Marie-Tooth disease is the most
common congenital peripheral neuropathy, and there are several
gene mutations associated with the disease. The different patterns
of inheritance it presents complicate a diagnostic approach. Proper
management of family history, along with evidence from nerve
conduction studies and pathology are vital for early detection and
appropriate treatment. In recent years, genetic analysis has arisen as
a tool for definitive diagnosis. We report the case of a patient with a
previously misdiagnosed sensory-motor hereditary polyneuropathy,
and make a discussion about the disease in order to provide an update
on the subject.

Keywords
hereditary polyneuropathies, Charcot Marie Tooth, locus heterogeneity,
electromyography, genetic diagnosis

Correspondencia:
Carlos Peaherrera Oviedo
Correo electrnico: ca_penaherrera@hotmail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62

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Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Introduccin

Caso clnico

La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT)


es una causa comn de desrdenes neurolgicos
hereditarios, con mltiples genes involucrados en
su etiopatogenia.1 Presenta afeccin de nervios
perifricos motores y sensitivos, que resulta en
atrofia muscular y prdida de la propiocepcin.
Debuta con alteracin a nivel de pies y piernas,
asciende progresivamente a manos y antebrazos, y
el 20% de los pacientes padece dolor neuroptico.2
Estudios recientes de biologa molecular han
demostrado su heterogeneidad gentica, con al
menos 50 genes conocidos que al mutar podran
originarla. Este material gentico se ocupa del
mantenimiento de la estructura y funcin de los
dos principales componentes celulares del sistema
nervioso perifrico (SNP): las clulas de Schwann
y los axones neuronales.3 La enfermedad tiene
variabilidad en varios aspectos, como la edad
de inicio, velocidad de progresin y hallazgos
electromiogrficos.

Paciente de sexo femenino de 41 aos de edad que


acude a consulta por presentar dolor hemifacial
derecho de intensidad 10/10, que se irradia a
mandbula y no cede con medicacin. Comenta
como antecedente debilidad muscular progresiva
desde los 6 aos de edad en regin distal de ambos
miembros inferiores, a los trece aos evolucion a
compromiso gradual de la deambulacin, y recibi
un diagnstico presuntivo de distrofia muscular. A
los 18 aos progres a parapleja razn por la cual
utiliza silla de ruedas para su desplazamiento; y
posteriormente la paresia se extendi a miembros
superiores. Cuatro aos antes de su ingreso actual
fue diagnosticada de neuralgia trigeminal. Su
padre tiene antecedente de epilepsia y la madre es
hipertensa controlada; no existe consanguinidad
entre ellos, y tiene dos hermanos sanos (Figura 1).
Su madre curs un embarazo normal, sin exposicin
a teratgenos o infecciones relevantes, el control
prenatal no revel anomalas. El nacimiento fue por
parto natural, con valoracin neonatal satisfactoria.
Refiere tabaquismo a razn de 2 paquetes/ao
desde los 24 aos y es bebedora frecuente de caf.
Se encuentra en tratamiento con pregabalina 200
mg dos veces al da.

La caracterstica fenotpica ms prominente es la


dificultadmotora.LapresentacinclsicadeCharcotMarie-Tooth incluye los sntomas caractersticos
de neuropata perifrica, y los resultados del
examen fsico suelen ser simtricos. Los estudios de
conduccin nerviosa e histopatolgicos permiten
la clasificacin de patrn desmielinizante, axonal o
mixto.3,4 La disfuncin crnica conduce a la eventual
degeneracin axonal, incluso cuando la mielina es
el principal sitio de lesin.5 Se presenta un caso
clnico de CMT que debut con debilidad muscular
progresiva de miembros inferiores en la infancia y
con diagnstico errado de distrofia muscular por
ms de 25 aos.

Revista Mexicana de Neurociencia

Al examen fsico presenta signos vitales normales.


En la examinacin general la piel presenta
descamacin, petequias generalizadas y zonas
eritematosas, sectores de alopecia evidente e
hipotrofia marcada de predominio distal. Pupilas
isocricas y reactivas. Llama la atencin en
trax disminucin de la amplexacin pulmonar,
prominencia de rebordes seos costales y a la
auscultacin el murmullo vesicular notablemente
disminuido. El abdomen presenta hipotrofia de
muscular y es doloroso a la palpacin en mesogastrio
y fosa iliaca izquierda en una intensidad de 5/10.
Pulsos perifricos normales. Al examen neurolgico
presenta hiperalgesia en hemicara izquierda, sin
otro hallazgo relevante en nervios craneales. Se
observa marcada prdida de tono muscular en
miembros inferiores, con importante atrofia de
la parte distal dando una imagen en aspecto de

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62

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Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Leucemia
75 a

? 80 a

Ca. Prstata
72 a

? 60 a

Pap
63 a
41 a 39 a

Cncer

Parkinson

HTA

Epilepsia

75 a

Mam
60 a
34 a

Enfermedad celiaca

Glaucoma

Retraso mental leve

Figura 1: Historia gentica de la familia de la paciente


botella de champn invertida, arco de pie alto,
dedos en martillo, y fuerza muscular de 0/5 (Figuras
2 y 3), miembros superiores presentan deformidad
en garra de ambas manos, con fuerza muscular
de 4/5 y temblor postural (Figura 4). Se observa
arreflexia de miembros inferiores e hiporreflexia
de miembros superiores. Reflejo plantar flexor, y
pie pndulo bilateral. La sensibilidad trmica, tctil,
vibratoria y dolorosa se encuentra disminuida en
regin distal de extremidades inferiores. Funcin
cerebelosa normal dentro de lo explorable. La
marcha no fue valorable.
Se realiz biometra hemtica y perfil bioqumico,
sin alteracin alguna en los valores estudiados.
La espirometra evidenci FVC y VEF1 bajos y
una relacin VEF1/FVC normal compatible con
alteracin ventilatoria de tipo restrictivo. Se
procedi a realizar puncin lumbar que no report
anomala alguna. La electromiografa (EMG) revel
latencias motoras retardas de bajo voltaje en los
nervios mediano y cubital con retardo severo
de velocidades de conduccin en los segmentos
codo y mueca, ondas F ausentes, ausencia de
potenciales motores en tibiales anteriores, gemelos
y primer interseo dorsal. Potenciales polifsicos
de duracin aumentada sin completar el patrn
de interferencia en msculos braquiorradial,

Revista Mexicana de Neurociencia

Figura 2: Pie pndulo y dedos en martillo

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62

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Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Figura 3: Signo de la botella de champn invertida en


extremidades inferiores por hipotrofia de musculatura
distal

extensor radial del carpo y deltoides. El estudio


electrofisiolgico es compatible con una
severa polineuropata mixta de predominio
desmielinizante
con
degeneracion
axonal
secundaria. Adicionalmente se solicit biopsia
de nervio axilar y deltoides derecho, en la que se
identific formaciones tipo bulbo de cebolla,
con axones recubiertos por capas de clulas de
Schwann desmielinizantes y remielinizantes de
forma segmentaria; adems de disminucin del
tamao axonal en relacin con la poca mielina
circundante, signo de degeneracin leve.
El resultado EMG, la histopatologa y la clnica
de la paciente descartaron el diagnstico inicial
de distrofia muscular ya que las lesiones eran
predominantemente nerviosas y no cumple con
criterio diagnsticos que soporten esta entidad.
El diagnstico ms acorde a este caso es el de
Enfermedad de Charcot Marie Tooth de patrn
mixto. Se aument de la dosis de pregabalina a 300
mg para el control de la neuralgia del trigmino e
interconsulta con fisioterapia para mejorar las
actividades cotidianas. Cuatro das despus la
paciente fue dada de alta, con el control de su
motivo de ingreso y un diagnstico ms certero.
Se informa a la paciente la existencia de pruebas
genticas confirmatorias de su padecimiento,
las cuales no se han realizado debido a la poca
disponibilidad.

Figura 4: Mano en garra, hipotrofia de la musculatura


tenar

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62

Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Discusin
Las neuropatas hereditarias son diversas por su
clnica y causa. El principal factor a considerar
para su correcto diagnstico es la historia clnica
detallada incluyendo antecedentes familiares de
relevancia como consanguinidad o casos similares
a lo largo del rbol genealgico. Resulta imperativo
el estudio de la forma de debut y progresin,
es caracterstico de este tipo de afecciones la
alteracin simtrica y crnica a nivel sensorial y
motor con inicio en miembros inferiores; tal como
se observa en nuestro caso, de debut en la infancia.6
La clasificacin segn su efecto a nivel de fibras
nerviosas, bien sea axonal o desmielinizante es til
para el pronstico de la enfermedad y es apropiado
para sugerir el examen gentico a realizar. Segn la
herencia mendeliana, las neuropatas hereditarias
pueden dividirse en: neuropata aislada con
afectacin del SNP exclusivamente, neuropata
multisistmica que involucra SNP y SNC y la
multiorgnica que afecta rganos no neurolgicos
tales como piel, riones corazn e hgado.7,8
El primer elemento para el correcto diagnstico
consiste en descartar etiologa adquirida o
hereditaria, que tanto en adulto como en jvenes
resulta difcil de distinguir. El caso presentado
hace sospechar en una etiologa hereditaria por su
debut en la infancia, caracterstico de este grupo;
en el que los nios son catalogados como torpes
o desanimados por presentar cadas recurrentes
o ser algo ms lentos que la poblacin promedio
para su edad, en relacin a caminatas o carreras en
la escuela. Este tipo de entidades brinda tambin
una clnica florida en signos, que al examen fsico
son detectables (Tabla 1), de los cuales la paciente
posee seis. La forma de presentacin descarta la
posibilidad de una polineuropata desmielinizante
inflamatoria crnica (CIDP).6,7

59

La enfermedad de Charcot Marie Tooth fue descrita


en el ao de 1886 por Jean Charcot y Pierre Marie
9 y simultneamente por Howard Henry Tooth.10
Se trata de la neuropata hereditaria ms frecuente,
con una prevalencia estimada es de 1 en cada
2500 pacientes, y es usualmente el diagnstico
final de una neuropata perifrica idioptica no
diagnosticada.3 La enfermedad sigue diversos
patrones de herencia, segn el gen involucrado, y
se divide en tres grandes grupos de acuerdo a su
patrn histopatolgico: CMT1 (desmielinizante),
CMT2 (axonal), y CMT intermedia (o mixta).11 El
patrn de herencia ms comn es el autosmico
dominante, por mutaciones en el cromosoma 17.12
Los genes involucrados en cada subtipo de esta
enfermedad se muestran en la Figura 5.
Los sntomas empiezan a aparecer durante
las primeras dos dcadas de la vida, con curso
insidioso, y su caracterstica inicial es la atrofia
progresiva distal, del compartimiento peroneo
en los miembros inferiores.10,12 Adems, se
presenta debilidad muscular y prdida sensorial
ascendente. Suele observarse aumento del
arco del pie, pendulacin del mismo y dedos en
martillo, y posteriormente la afectacin asciende
al tercio inferior de los muslos, dando la imagen
clsica de botella de champn invertida.13 La
marcha en steppage es caracterstica en casos
en los que la incapacidad motora an permite la
deambulacin.12 Cuando alcanza las extremidades
superiores, se presenta hipotrofia tenar y mano
en garra, y la debilidad muscular de los brazos es
un factor asociado a la aparicin de debilidad de
los msculos respiratorios.12,13 Se ven alteradas
la sensibilidad vibratoria, tctil y dolorosa en
las cuatro extremidades, y disminucin de la
capacidad propioceptiva, que puede causar ataxia.
Los reflejos osteotendinosos estarn disminuidos
o ausentes, principalmente el aquiliano.3,13 Otros
sntomas asociados pueden incluir deformidades

Tabla 1. Signos para sospecha de polineuropata hereditaria 7


Pie en pndulo
Piernas con apariencia de botella de champn invertida
Arcos plantares altos
Dedos en martillo
Tobillo en valgo o varo

Revista Mexicana de Neurociencia

Debilidad de predominio distal


lceras en pies sin dolor y recurrentes
Nervios palpables (hipertroados)
Respuesta refractaria al tratamiento
Importante prdida sensorial

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62

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Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Charcot Marie Tooth

CMT1

CMT2

AD

AR

Ligado a X

AD

PMP22
MPZ
LITAF
EGR2
NEFL

GDAP1
MTMR2
MTMR13
SH3TC2
NDGR1
EGR2
PRX
HK1
FGD4
FIG4
CTDP1
PMP22
MPZ

GJB1

KIF1B
MFN2
RAB7
TRPV4
GARS
NEFL
HSPB1
HSPB8
MPZ
AARS
GDAP1

AR

LMNA
MED25
GDAP1
NEFL
MFN2
HSPB1

CMT Intermedio

Ligado a X

AD

Otros

PRPS1

DNM2
YARS

GJB1
NEFL
MPZ
GDAP1

Figura 5: Genes implicados en los distintos tipos de enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (11)


seas, escoliosis, y afectacin de nervios craneales.
La asociacin con neuralgia trigeminal, observada
en el presente caso, es poco frecuente y, de
encontrarse, no debe excluirse a la compresin
neurovascular como posible causa.14
El diagnstico suele realizarse cuando las
manifestaciones clnicas son evidentes, dentro
del abordaje de posible neuropata hereditaria.
El antecedente familiar es importante, ya que en
un paciente peditrico que tiene un progenitor
diagnosticado con CMT, se hace evidente un
patrn autosmico dominante.11 Sin embargo, ante
la ausencia de este dato puede sospecharse de un
patrn recesivo debido a la importante prevalencia

Revista Mexicana de Neurociencia

de portadores.15 Los resultados de las pruebas


neurofisiolgicas dependen del subtipo de CMT
que presente el paciente. As, en las pruebas de
velocidad de conduccin nerviosa en extremidades
superiores, el CMT1 presenta una velocidad menor
a 38 m/s, y el CMT2 una por encima de este valor.11,13
La afectacin autonmica es poco frecuente en
CMT, a diferencia de otras neuropatas hereditarias,
y las pruebas vagales y de sudoracin suelen
ser normales.7 El diagnstico histopatolgico ha
cado en desuso ante la aparicin de las pruebas
genticas, sin embargo, como en nuestro caso, la
falta de disponibilidad global de estas le brinda
importancia a la necesidad de una biopsia. Entre los
hallazgos que pueden presentarse estn: axones

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62

Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

engrosados, bulbos de cebolla en las clulas de


Schwann, pliegues o edema de la mielina (tomcula),
y desmielinizacin segmentaria de los axones.13 El
abordaje gentico depender de la localizacin, ya
que las formas autosmicas dominantes y ligadas
al X son ms frecuentes en el norte de Europa y en
Norteamrica, mientras que las formas recesivas
se muestran con mayor frecuencia en grupos
tnicos donde la consanguinidad es comn, por lo
que la elaboracin de la historia clnica familiar es
indispensable.11 Mediante reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) puede amplificarse el material
gentico en bsqueda de mutaciones en uno o ms
de los varios genes asociados a esta enfermedad, lo
que determina el diagnstico definitivo.16 Nuestra
paciente, al no contar con otro diagnstico similar
en la familia, sugiere una herencia autosmica
recesiva.

61

Conclusin
El presente caso es una muestra de la importancia
del correcto diagnstico ante un paciente
con debilidad muscular distal, teniendo en
mente tanto las distrofias musculares como
las neuropatas perifricas. La paciente refleja
los sntomas caractersticos de las afecciones
nerviosas perifricas de origen congnito, por su
inicio temprano e insidioso. Ante estos casos, la
administracin oportuna de medidas de soporte
permite mejorar la calidad de vida, mientras que un
diagnstico inicial incorrecto tiene repercusiones
importantes en la misma. El adecuado conocimiento
de patologas como esta permite a los mdicos
tener herramientas adecuadas para la deteccin
temprana y manejo adecuado.

No se dispone en la actualidad de un tratamiento


curativo, por lo que se sugiere someter al paciente
a terapia fsica oportuna para prevenir o disminuir
la aparicin de deformidades. La utilizacin de
equipo ortopdico puede fortalecer la musculatura
y mejorar la deambulacin. Los ejercicios de bajo
impacto, como la natacin, estn recomendados,
la utilizacin de frulas previene los esguinces o
luxaciones accidentales propias de la debilidad
muscular, y puede realizarse ciruga para corregir
deformidades seas ya establecidas.17 Ningn
medicamento ha demostrado ser efectivo en el
manejo de los sntomas, actualmente se estn
realizando estudios con cido ascrbico en Europa,
y se ha descrito una leve mejora transitoria luego de
la administracin de esteroides.13,16 El pronstico es
relativamente ms favorable en los casos de CMT1
que en otras variantes, pero depende del estado
clnico global.13 El grado de degeneracin axonal
se asocia a peor pronstico, y se debe priorizar la
deteccin de parmetros respiratorios alterados,
pues esto puede empeorar la historia natural.5

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

Fuentes de financiamiento

Los autores no han declarado fuente alguna de


financiamiento para este informe cientfico.

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62

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Reporte de caso.
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Referencias
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Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 54-62

Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquitricas por intoxicacin por monxido de carbono

63

Reporte de caso
Guillermo Enrquez-Coronel
Elsa Sofa Cabrera-Espinosa

Servicio de Neurologa, Hospital


de Especialidades Centro Mdico
Nacional Div. Manuel vila
Camacho, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Puebla, Mxico.

Secuelas neuropsiquitricas por intoxicacin


por monxido de carbono: Reporte de un caso
clnico y revisin de la literatura
Neuropsychiatric sequelae for carbon monoxide poisoning: Report of
a case and literature review

Resumen
Introduccin:

La intoxicacin por monxido de carbono es una


intoxicacin frecuente ocasionada por la exposicin a sistemas
de calentamiento como estufas, calentadores, braseros y algunos
solventes industriales. La sintomatologa es variable acorde al grado
de exposicin y entre las secuelas neurolgicas tardas se mencionan
el deterioro cognitivo, el parkinsonismo, el mutismo acintico y los
trastornos del sueo. El tratamiento consiste en la administracin de
oxgeno inmediata.

Caso clnico:

Masculino de 61 aos de edad quien posterior a la


exposicin a un sistema de calentamiento casero presenta deterioro
del estado neurolgico y cianosis. Recibe atencin mdica y una
semana despus inicia con cefalea, mutismo y parkinsonismo. Se
hospitaliza para tratamiento con dopaminrgico, antibiticos y
correccin de la falla renal. Actualmente el paciente cursa con
sndrome orgnico cerebral, ya sin parkinsonismo pero incapaz de
valerse por s mismo.

Conclusin: El diagnstico oportuno de esta patologa es vital para


limitar la severidad y el desarrollo de complicaciones potenciales.

Palabras clave.
Monxido de Carbono, carboxihemoglobina, parkinsonismo.

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70

64

Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquitricas por intoxicacin por monxido de carbono

Abstract
Background: Carbon monoxide poisoning is a common poisoning
usually caused by exposure to heating systems such as stoves, heaters
and some industrial solvents. Symptoms vary according to the degree
of exposure and among chronic neurological sequelae mentioned in
scientific literature are late cognitive decline, parkinsonism, akinetic
mutism and sleep disorders. The treatment consists in the oxygen
immediately administration.
Case report:

A 61-year-old male who after exposure to a home


heating system presented deterioration of neurological status
and cyanosis. He got medical attention and a week later he began
with headache, mutism and parkinsonism. He was hospitalized
for treatment with levodopa, antibiotics and correction of renal
failure. Currently the patient has organic brain syndrome, without
parkinsonism but unable to fend for himself.

Conclusion:

Early diagnosis of this pathology is vital to limit the


severity and development of potential complications.

Keywords
Carbon monoxide, carboxyhemoglobin, parkinsonism

Correspondencia:
Elsa Sofa Cabrera Espinosa
Correo electrnico: esce0989@gmail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70

Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquitricas por intoxicacin por monxido de carbono

65

Introduccin
La intoxicacin por monxido de carbono es una
entidad frecuente en muchos pases, ocasionada
por la exposicin laboral o incidental a sistemas de
calentamiento como estufas, calentadores, braseros
y algunos solventes industriales.
El monxido de carbono es un gas inodoro, txico
e incoloro, resultante de la combustin incompleta
de materia orgnica y causante de hipoxia tisular.
Clnicamente produce diversos signos y sntomas en
relacin al grado de exposicin, los cuales adems
de ser agudos o crnicos, pueden ser confundidos
con otras patologas. El diagnstico es clnico. La
tomografa de crneo suele ser normal o mostrar
discreto edema cerebral mientras que la resonancia
magntica cerebral muestra leucoencefalopata y
anormalidades en el globo plido. El tratamiento de
eleccin consiste en la administracin de oxgeno
hiperbrico inmediatamente se haya producido la
intoxicacin.

Caso clnico
Masculino de 61 aos de edad, hipertenso, quien
fue encontrado en su hogar con alteracin del
estado de consciencia y cianosis al estar expuesto
por tiempo indefinido a un aparato de calefaccin
conocido como
calentn. Es trasladado a
Urgencias donde diagnostican intoxicacin
por monxido de carbono y recibe tratamiento
mdico (no especificado). Una semana despus,
el paciente inicia con cefalea occipital intensa,
falla de memoria reciente y desorientacin. Es
diagnosticado en otra unidad mdica con estado
confusional y es ingresado a UCI por presentar
hiperkalemia e hipernatremia, falla heptica y falla
prerrenal aguda. Le realizaron puncin lumbar
la cual se report normal y tomografa de crneo
simple, la cual mostr una zona hipodensa en lbulo
parietal derecho, motivo de traslado al Hospital de
Especialidades.

Revista Mexicana de Neurociencia

Figura 1. Enrquez, G (Fotgrafo) 2012. Resonancia


magntica de crneo simple en corte sagital realizada
al paciente ocho meses despus de la intoxicacin por
CO, la cual muestra atrofia cerebral. Recuperado de:
Expediente clnico del paciente.

A su ingreso el paciente se hallaba somnoliento,


desorientado en tiempo y persona, sin obedecer
rdenes, Glasgow puntaje 11. Realizaba
gesticulaciones sin emitir palabra alguna, con
pupilas isocricas hiporreflcticas, sin apoyo
ventilatorio. Parkinsonismo en hemicuerpo
derecho. Reflejos osteotendinosos aumentados
(+++) y respuesta plantar flexora. Resto de la
exploracin: lcera por presin en glteo derecho
grado III. Signos vitales: TA 138/63 FC 98 FR 18
T 36.2
Los resultados anormales de los exmenes de
laboratorio a su ingreso fueron los siguientes:
leucocitos 10.7, neutrfilos 82. TP 13.5 TTP
26.4 Glucosa 153, urea 26, creatinina 0.5, ALT
189 (10-49), AST 199 (0-34), DHL 286 (120246). Gasometra: pH 7.51 PC02 29 mmHg,
PO2 135 mmHg, HCO3 23.1 mmol/L. Se hizo
reajuste de tratamiento antihipertensivo, se
aadieron antidepresivo y antibiticos, adems
de ansioltico y anticolinrgico (biperideno). Se

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70

66

Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquitricas por intoxicacin por monxido de carbono

inici dosis de levodopa-carbidopa de manera


progresiva hasta ingerir una tableta cada 8 hrs,
adems de oxgeno a 3 lts por minuto y se coloc
sonda Foley. Al sexto da de hospitalizacin, el
paciente fue sometido a gastrostoma debido a
que present compromiso en la deglucin. Se le
realiz resonancia magntica craneal simple, la
cual mostr leucoencefalopata generalizada. Al
undcimo da de estancia hospitalaria, el paciente
persista con hipersomnia pero ya con menor
rigidez en extremidades. En los laboratorios
posteriores se document hipertrigliceridemia
iniciando tratamiento con bezafibrato. El paciente
fue egresado a los 17 das de su hospitalizacin con
esquema de levodopa-carbidopa 250/25 mgs cada
8 hrs y clonazepam de tableta diario. Al mes de su
egreso, se le retir la sonda de gastrostoma y fue
mandado al servicio de rehabilitacin. A los ocho
meses posteriores al egreso (Noviembre 2012), el
paciente present cierta mejora en el habla, siendo
capaz de realizar su aseo personal y deambular
con ayuda, adems le fue retirada la sonda Foley
y se agregaron antidepresivo (fluoxetina 20 mgs
diarios) y complejo B. Fue valorado nuevamente en
Mayo 2013, con mejora parcial de la motricidad
fina. Se le indic un electroencefalograma el cual
report un ritmo rpido de tipo beta. En septiembre
2013, se realiza reajuste de levodopa-carbidopa,
indicando el 250/25 mgs cada 12 hrs. Se le realiz
el minimental de Forrest, el cual arroj un puntaje
de 10 (Normal 30-35) compatible con deterioro
cognitivo grave. Actualmente el paciente presenta
sndrome orgnico cerebral con cierta mejora en
la atencin, pero incapaz de valerse por s mismo.
Contina con tratamiento antidepresivo.

Revista Mexicana de Neurociencia

Discusin
El monxido de carbono (CO) es un gas no irritante,
incoloro, inodoro y altamente txico resultado
de la combustin de hidrocarburos, tambin
denominado el asesino silencioso (1). La incidencia
de la intoxicacin por CO (ICO) en pases de primer
nivel es elevada, en Estados Unidos se reportan
hasta 50,000 casos por ao tan slo en el servicio
de Urgencias (2), 500 muertes accidentales por ao
y 1700 casos de suicidio anuales (3).
El pico de incidencia de la ICO aumenta en
invierno y va relacionado con el uso de sistemas
de calentamiento como chimeneas, estufas,
calentadores de queroseno y calderas. En
el mbito profesional, las industrias mineras,
metalrgicas y qumicas tienen un riesgo elevado
de ICO por la inhalacin de sustancias como el
cloruro de metileno, un tipo de solvente industrial
y removedor de pintura. Los intentos suicidas
mediante la conexin del escape del automvil
al interior del mismo y la inhalacin del humo
producido en los incendios constituyen otra fuente
de intoxicacin.
Fisiopatolgicamente el CO se difunde
rpidamente a travs de la membrana capilar
pulmonar y se fija al hierro presente en el Hemo, con
una afinidad 200 veces mayor que la del oxgeno,
produciendo carboxihemoglobina, la cual origina
un desplazamiento hacia la izquierda de la curva
de disociacin del oxgeno que resulta en hipoxia
tisular, la cual conlleva a acidosis que da inicio a las
primeras manifestaciones neurolgicas, seguidas
por la toxicidad cardiaca y la hipotensin (4).
Asimismo hay un descenso en la actividad oxidativa
de la cadena respiratoria mitocondrial (5,6) debida a
la unin del CO a la citocromo-c-oxidasa, lo cual
resulta en metabolismo anaerobio, acidosis lctica
y muerte celular. Hay generacin de radicales libres
que ocasionan peroxidacin lipdica, adhesin
leucocitaria en la microvasculatura sangunea
y liberacin de xido ntrico por el endotelio
(7)
. Adems, la hipoxia cerebral ocasiona estrs
oxidativo, necrosis celular, apoptosis y mayor

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70

Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquitricas por intoxicacin por monxido de carbono

Figura 2. Enrquez, G (Fotgrafo) 2012. Resonancia


magntica craneal en secuencia T2 realizada ocho
meses posterior a la intoxicacin con CO. La imagen
muestra lesiones hiperintensas a nivel de ganglios
basales. Recuperado de: expediente clnico del
paciente.

67

El antecedente de exposicin al CO es clave


para el diagnstico. La confirmacin diagnstica
se realiza mediante la determinacin de
carboxihemoblogina sangunea, la cual determina
la gravedad de la intoxicacin. En pacientes no
fumadores y fumadores, ttulos mayores a 3% y
10% respectivamente, confirman la exposicin
al CO, pero no se correlacionan con la presencia
o ausencia de sntomas. Adems, el nivel de
carboxihemoglobina depende tambin de otros
factores tales como el tiempo de exposicin a CO,
la capacidad de ventilacin alveolar, el volumen
sanguneo y la actividad metablica del individuo.
Otras alteraciones incluyen la acidosis metablica
reportada en la gasometra, niveles elevados de
cido lctico y elevacin de las enzimas hepticas.
La citometra hemtica puede mostrar leucocitosis
y la qumica sangunea indicar hipercalemia o
hipocalemia. El examen general de orina y la
determinacin de urea y creatinina son tiles en

inflamacin. Histopatolgicamente los cerebros


de pacientes con ICO muestran desmielinizacin
progresiva de la sustancia blanca y necrosis del
globo plido (8).
Acorde al grado de intoxicacin se producen las
diversas manifestaciones clnicas. En un estudio de
1,323 pacientes en Estados Unidos atendidos por
ICO, los pacientes manifestaron cefalea, nuseas,
vmito, mareo, confusin, fatiga y disnea (9). Niveles
de carboxihemoglobina entre el 10-20% originan
alteraciones visuales, dolor abdominal, vrtigo y
nuseas; valores entre el 20 y 40% dan origen a
sntomas cardiacos y disnea y concentraciones
mayores al 60% originan alteraciones neurolgicas
tales como convulsiones, estatus epilptico y coma.
Entre las lesiones neurolgicas reversibles se han
descrito las neuropatas del tipo parlisis facial
y en casos aislados, lesiones de plexo braquial
(10)
. Entre los sntomas crnicos se mencionan el
deterioro cognitivo, el parkinsonismo, el mutismo
acintico, los trastornos del sueo y el humor y las
neuropatas (11).
Revista Mexicana de Neurociencia

Figura 3. Enrquez, G (Fotgrafo) 2012. Resonancia


magntica craneal ocho meses posteriores a la
intoxicacin con CO que muestra datos de atrofia
cerebral. Recuperado de: expediente clnico del
paciente.
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70

68

Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquitricas por intoxicacin por monxido de carbono

Tabla I. Sntomas por la intoxicacin por monxido de carbono

Sistema nervioso central


Sistema ocular
Sistema auditivo
Sistema cardiovascular
Sistema digestivo
Sistema musculoesqueltico
Sntomas sistmicos

Cefalea, mareo, debilidad, ataxia, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, coma


Sndrome neurolgico tardo: trastornos cognitivos, agnosia, apraxia, cambios de la
personalidad, neuropata perifrica, incontinencia, ceguera cortical, parkinsonismo,
demencia, psicosis.
Irritacin conjuntival, disminucin de la agudeza visual
Hipoacusia de percepcin
Disnea, palpitaciones, brilacin auricular, extrasstoles ventriculares, bloqueo AV de
primer grado.
Nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal
Cuadriparesia, mialgias, rabdomilisis
Fiebre, hiperglucemia, hipoglucemia, diaforesis.

Tomado y modificado de: Locatelli C. Intossicazione acuta da monossido di carbonio: il punto di vista del tossicologo.
SIMSI Rivista 2009;2:19-23.
casos de rabdomilisis. El electrocardiograma
puede mostrar arritmias y datos de isquemia en
intoxicaciones graves.
La tomografa de crneo simple es normal o puede
presentar mnimo edema cerebral mientras
que la resonancia magntica exhibe imgenes
hiperintensas en secuencia T2. Por orden de
frecuencia se afectan el globo plido (debido a su
concentracin de hierro y la afinidad del CO por las
protenas hem), la sustancia blanca periventricular,
los centros semiovales y en algunos casos los lbulos
temporal, occipital, parietal y el cuerpo calloso
(12,13)
. Lesiones en el ncleo caudado, el putamen
y el tlamo han sido tambin reportadas (14), as
como lesiones cerebelosas (15). Por tomografa
con emisin de positrones se ha documentado
hipofuncin dopaminrgica estriatal (16).
En pacientes con secuelas neurolgicas por CO,
la resonancia magntica muestra lesiones en
ganglios basales e hipotrofia del hipocampo aos
despus de la intoxicacin (11). Los diagnsticos
diferenciales son varios debido a la variabilidad de
la sintomatologa. Las intoxicaciones alimentarias,
los procesos infecciosos gastrointestinales, las
patologas psiquitricas, la angina de pecho, la
intoxicacin alcohlica y la cefalea migraosa
se incluyen entre los diagnsticos diferenciales
(17)
. El tratamiento inicial ante toda sospecha de
intoxicacin por monxido de carbono es retirar
Revista Mexicana de Neurociencia

al paciente de la fuente de inhalacin, previa


proteccin del personal de rescate y administrar
oxgeno inmediatamente en lo que se determinan
los niveles de carboxihemoglobina con el fin de
evitar el desarrollo de secuelas neurolgicas
(4)
.La administracin de oxgeno hiperbrico
se considera en casos de intoxicacin por CO
severos, pero dado su costo no siempre est
disponible en los servicios de Urgencias. En
dicho contexto es razonable la administracin de
oxgeno normobrico al 100% hasta que el nivel de
carboxihemoglobina en sangre sea menor al 3% o
el paciente est asintomtico, usualmente en seis
a ocho horas (18). El ingreso a la Unidad de Cuidados
Intensivos debe considerarse cuando el paciente
presenta una disminucin del estado de conciencia
con un Glasgow <9, niveles de carboxihemoglobina
en sangre >40%, o datos de arritmia o isquemia
cardiaca. Entre los factores de riesgo identificados
para el desarrollo de deterioro cognitivo a largo
plazo se mencionan a aquellos pacientes no
tratados con oxgeno hiperbrico mayores de 36
aos, mujeres gestantes, nios, exposicin a CO
al menos durante 24 horas, prdida del estado de
alerta y niveles de carboxihemoglobina mayores
al 25% (19). La apolipoprotena E, protena presente
en los astrocitos y la microgla, est involucrada
en la distribucin de colesterol en el cerebro y
el crecimiento neural. Dicha protena posee tres
isoformas ApoE2, ApoE3 y ApoE4; asocindose sta
ltima a una peor evolucin despus de una lesin
Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70

Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquitricas por intoxicacin por monxido de carbono

cerebral. En un estudio clnico realizado en el 2007,


se document que aquellos pacientes que posean
el alelo ApoE4 y que recibieron oxgeno hiperbrico
posterior a la exposicin de CO, no se beneficiaron
del tratamiento en la misma magnitud que aquellos
pacientes sin el alelo presente (20). El pronstico
depende del grado de intoxicacin. 70% de los casos
son transitorios y slo presentarn los sntomas en
la fase aguda, 20% de los pacientes evolucionarn
presentaran sntomas persistentes y el 10% restante
progresar a secuelas neurolgicas (4).

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

69

Conclusin
La intoxicacin por monxido de carbono
constituye una causa de mortalidad elevada a nivel
mundial a pesar de ser una patologa prevenible.
La fisiopatologa y las diversas manifestaciones
clnicas se relacionan al grado de exposicin por
lo cual el diagnstico y el tratamiento deben ser
oportunos para evitar el desarrollo de secuelas
neurolgicas a largo plazo. Es necesario hacer
nfasis en la prevencin y educacin en el empleo
de sistemas de calentamiento en poblaciones con
factores de riesgo para esta entidad clnica.

Fuentes de financiamiento

Los autores no han declarado fuente alguna de


financiamiento para este informe cientfico.

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70

70

Reporte de caso.
Secuelas neuropsiquitricas por intoxicacin por monxido de carbono

Referencias
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Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 63-70

Reporte de caso.
Sndrome del seno cavernoso secundario a metstasis de cncer de mama

71

Reporte de caso
Medina-Barrionuevo Rossio 1
Jorge-Barroso Henry Luis 2
Apodaca-Cruz Angel 1
Gijn-Mitre Vicente1

Instituto Nacional de
Cancerologa. Ciudad de Mxico
2
Instituto Nacional de Neurologa
y Neurociruga Dr. Manuel
Velasco Suarez. Ciudad de Mxico
1

Sndrome del seno cavernoso secundario a


metstasis de cncer de mama: Presentacin de
un caso y revisin de la literatura
Cavernous sinus syndrome due breast cancer metastases: Case
report and literature review

Resumen
Introduccin:

El sndrome del seno cavernoso se presenta


usualmente como una oftalmoplejia unilateral y dolor facial
ipsilateral por la afectacin de los nervios craneales de la regin
paraselar debido a causas infecciosas, inflamatorias, vasculares o por
neoplasias primarias. En forma infrecuente se han descrito metstasis
a distancia de tumores slidos que involucran el seno cavernoso.

Caso Clnico:

Se presenta el caso de una paciente de 46 aos


de edad con diagnstico de cncer de mama Estadio clnico IIIA
con cuadro de 3 semanas de evolucin con cefalea frontal y dolor
orbitario izquierdo as como diplopa intermitente. A la exploracin
neurolgica presenta ptosis palpebral izquierda, pupila midritica
con ausencia de reflejos pupilares as como oftalmoplejia completa
de ojo izquierdo, hipoestesia en regin frontal y maxilar ipsilateral.
La imagen de resonancia magntica revel la presencia de lesin
tumoral en el seno cavernoso izquierdo.

Conclusin:

El sndrome del seno cavernoso puede ser una


presentacin de metstasis a distancia de tumores slidos. La clnica
particular de oftalmoparesia dolorosa y cefalea como en el caso
presentado debe hacernos sospechar de esta rara manifestacin del
cncer de mama.

Palabras clave.
seno cavernoso, metstasis, cncer de mama

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 71-78

72

Reporte de caso.
Sndrome del seno cavernoso secundario a metstasis de cncer de mama

Abstract
Introduction: Cavernous sinus syndrome usually occurs
as unilateral ophthalmoplegia and ipsilateral facial pain with
involvement of cranial nerves in the parasellar region due to
infectious, inflammatory, vascular or primary neoplasms causes.
Infrequently, it is also described as an etiology the metastasis of solid
tumors involving the cavernous sinus.
Case Report:

We describe the case of a 46-year-old female


diagnosed with breast cancer with clinical Stage IIIA, with 3 weeks
frontal headache, left orbital pain and intermittent diplopia.
Neurological examination revealed palpebral ptosis, dilated pupil
with absence of pupillary reflexes and complete ophthalmoplegia of
the left eye, hypoesthesia in frontal region and ipsilateral jaw. The
MRI revealed the presence of tumor lesion in the left cavernous sinus.

Conclusion:

Cavernous sinus syndrome can be a presentation


of distant metastases of solid tumors. The particular clinic with
ophthalmoparesis and painful headache as in the case presented
should prompt this rare manifestation of breast cancer.

Keywords
cavernous sinus, metastases, breast cancer.

Correspondencia:
Dra. Rossio Medina Barrionuevo.
Instituto Nacional de Cancerologa. Ciudad de Mxico. C.P. 14060.
Cel: 55 20574859
Telfono. 55 70234231.
Correo electrnico: rosspilarmedi@hotmail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 71-78

Reporte de caso.
Sndrome del seno cavernoso secundario a metstasis de cncer de mama

73

Introduccin

Caso clnico

El sndrome del seno cavernoso es un sndrome


paraselar y se presenta como un dficit neurooftalmolgico caracterizado por oftalmoparesia
unilateral progresiva como resultado de dao
al tercero, cuarto y sexto nervios craneales
motores (con involucro variable de los nervios
oculosimpticos) y puede adems asociarse a
dolor facial, disestesias o parestesias ipsilaterales
causadas por la afectacin a una o ms divisiones del
nervio trigmino. 6

Paciente femenina de 48 aos de edad sin


antecedentes
de
enfermedades
previas,
diagnosticada de cncer de mama izquierda
canalicular infiltrante SBR 9, multifocal y
multicntrico, T3N2M0 EC III-A , RH y Her 2 neu
Negativos, KI-67 en el 80% de las clulas. (Triple
negativo) Recibi quimioterapia neoadyuvante
con Paclitaxel + Cisplatino por 4 ciclos, seguido
de 4 ciclos con adriamicina mas cisplatino.
Posteriormente fue sometida a mastectoma
radical modificada tipo Madden con respuesta
clnica y radiolgica parcial. Recibi Radioterapia
50G y en 25 fracciones a campo mamario completo,
quedando en vigilancia.

La patologa del seno cavernoso es mltiple,


comprende la mayora de las etiologas comunes a
otras regiones anatmicas como son infecciosas,
inflamatorias, vasculares y tumorales.1,2,6
Las lesiones tumorales que afectan el seno
cavernoso pueden ser debidas a extensin directa
de una neoplasia de cabeza y cuello (seno esfenoidal,
nasofaringe, fosa craneal media) o raramente debido
a metstasis de un sitio distante.7
El reconocimiento de las estructuras que pueden ser
afectadas en el seno cavernoso y su presentacin
clnica nos darn el diagnstico anatmico y mediante
estudios de imagen como la tomografa computada y
la resonancia magntica de crneo se confirmar y
determinar la extensin de la afectacin, finalmente
el estudio histopatolgico microbiolgico nos dar
el diagnostico etiolgico final.3
Por otro lado, se sabe que cerca del 10-16% de los
pacientes con cncer de mama tienen involucro
cerebral durante el curso de la enfermedad (en
reportes de autopsias es del 18-30% de los casos) y
son el espacio intradural y extradural extracerebral
intracraneales los comnmente afectados, las fisuras
y conductos en la base del crneo son claramente
menos frecuentes. El resto son localizaciones
infrecuentes.3
Reportamos el caso de una paciente con cncer de
mama y sndrome del seno cavernoso secundario a
metstasis del tumor primario.

Revista Mexicana de Neurociencia

A 5 meses de vigilancia present cuadro de 20 das de


evolucin de instalacin progresiva caracterizado
por cefalea frontal intensa, congestin nasal del
lado izquierdo ,plenitud tica, otalgia y parestesias
periorbitaria ispilateral, cinco das despus se
agreg ptosis palpebral izquierda con dolor a nivel
ocular as como diplopa a la mirada horizontal
bilateral. En su exploracin fsica la paciente se
encontr afebril, con ictericia de tegumentos,
sin adenopatas cardiopulmonar sin compromiso,
abdomen sin visceromegalias, extremidades sin
edema. A la exploracin neurolgica las funciones
cognoscitivas conservadas, la mirada primaria
con exoforia de OI, sin proptosis, el fondo de ojo
no mostr papiledema, pupila de OI con midriasis
sin respuesta al reflejo fotomotor, consensual
ni de acomodacin, no haba defecto pupilar
aferente ni alteraciones en la campimetra por
confrontacin, tena parlisis del III, IV, VI nervios
craneales izquierdos, as como hiperestesia facial
en distribucin de V1 , V2 ipsilateral, (Figuras 1 y
2). Resto de nervios craneales sin alteraciones.
La fuerza muscular 5/5 generalizada, los reflejos
de estiramiento muscular ++/++++ en las 4
extremidades, no present alteraciones sensitivas
ni signos menngeos, la marcha y exploracin de
funcin cerebelosa fueron normales.

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 71-78

74

Reporte de caso.
Sndrome del seno cavernoso secundario a metstasis de cncer de mama

Figuras 1. La examinacin oftalmolgica muestra completa ptosis del lado izquierdo, pupila dilatada y fija

Figura 2. Oftalmoplejia total del ojo izquierdo.

Se realiz imagen por tomografa computada y


resonancia magntica de crneo donde se observ
lesin a nivel del seno cavernoso izquierdo con
realce intenso y homogneo con el medio de
contraste. (Figura 3).
Los estudios de extensin evidenciaron actividad
tumoral a nivel seo (cuerpo vertebral T5),
heptico y a nivel de pncreas, el marcador CA
15.3 present elevacin a 233 U/mL, respecto al
previo (25.2 U/mL).

Radioterapia
a crneo y columna torcica.
(30Gy/10 fracciones a crneo) as como esteroide
va oral y se envi al servicio de cuidados paliativos.
Veinte das despus present deterioro en sus
condiciones generales, ictericia obstructiva y
colangitis y se envi a domicilio por voluntad
anticipada falleciendo a las 6 semanas de iniciado
el cuadro neurolgico.

Por el alto riesgo de morbilidad operatoria, no se


realiz la biopsia de la lesin del seno cavernoso,
por lo que recibi tratamiento paliativo con

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 71-78

Reporte de caso.
Sndrome del seno cavernoso secundario a metstasis de cncer de mama

75

Figura 3. IRM de crneo ponderada en T2, corte axial (A) y coronal (B). En secuencia T1 despus de la administracin
de gadolinio (C) se muestra una lesin tumoral que realza con el contraste en el seno cavernoso izquierdo, de
aspecto ltico expansivo, que irrumpe la clinoides posterior y se extiende a la regin selar y el pex petroso,
envolviendo a la arteria cartida interna. Tambin se observa realce paquimenngeo frontoparietal derecho en
relacin a infiltracin (D). Las flechas ilustran la localizacin del tumor.

Revista Mexicana de Neurociencia

Noviembre-Diciembre, 2015; 16(6): 71-78

76

Reporte de caso.
Sndrome del seno cavernoso secundario a metstasis de cncer de mama

Discusin
El seno cavernoso es una estructura vascular
venosa a nivel extradural, situada entre las capas de
la duramadre de la lnea media de la base del crneo
que forman una cavidad limitada por el esfenoides,
situado lateralmente con respecto a la silla turca
y al hueso temporal del crneo . Tiene un tamao
aproximado de 7x8x15 mm en sus dimetros
transverso, craneocaudal y anteroposterior.1-4
Contiene varios nervios craneales incluyendo,
nervio oculo-motor, troclear y nervio abducens, la
rama oftlmica y maxilar del nervio trigmino as
como la arteria cartida interna, plexos venosos y
fibras nerviosas del sistema simptico periarterial.1
La presentacin clnica del sndrome del seno
cavernoso vara segn la distribucin y extensin
de la lesin. El tercero, cuarto y quinto nervios
craneales pueden verse afectados por su
proximidad a la pared lateral del seno cavernoso. Si
la parte central del seno cavernoso est involucrado,
entonces el sexto nervio craneal y la arteria
cartida interna tambin puede verse afectados.
Por lo que la manifestacin ms frecuente es una
oftalmoplejia unilateral rpidamente progresiva,
dolorosa, asociada a cefalea, diplopa, ptosis
palpebral, con cambios pupilares y disfuncin del
nervio trigmino (manifestada a menudo como
disestesia o hipoestesia de la frente, crnea o
mejillas).7
El dolor retro-orbitario puede ser la primera
manifestacin del sndrome
y este debera
sospecharse cuando el dolor se acompaa de
cefalea y compromiso de al menos un nervio
craneal ya descrito.7
La Imagen por Resonancia Magntica, se ha
convertido en la herramienta de diagnstico ms
til en la evaluacin de una lesin sospechosa del
seno cavernoso. Sin embargo, en algunos casos,
la repeticin de los estudios de imagen puede ser
necesaria porque los sntomas y signos pueden
preceder a cambios detectables por imagen del
seno cavernoso. 6

Revista Mexicana de Neurociencia

La mayor parte de los tumores que afectan el seno


cavernoso son de origen primario (meningioma,
neurofibroma, hemangioma cavernoso), debidas
a extensin directa de una neoplasia de cabeza y
cuello (p. ej; carcinoma de nasofaringe, cordoma,
adenoma de hipfisis) o ms raramente secundarias
a actividad tumoral de un tumor distante ya
sea por diseminacin hematgena o perineural
(se ha descrito en linfomas, cncer de pulmn,
mama, estmago, prstata, rin, testculo y
melanoma).1,3,16,17
La infiltracin del seno cavernoso por metstasis
de mama no ha sido reportada con frecuencia, sin
embargo esta incidencia podra ser subestimada.1,2
Nosotros reportamos un caso de neuropata
craneal mltiple secundaria a afectacin del seno
cavernoso por metstasis de cncer de mama.
En una revisin extensa de la literatura, solo se
han reportado cuatro casos previos de sndrome
del seno cavernoso secundario a metstasis de
cncer de mama; la mayora de los casos como
presentacin inicial del tumor primario. La
presentacin clnica inicial en uno de los casos fue
como rinosinusits, en otro el paciente present
cefalea y ptosis palpebral, el tercer caso con
entumecimiento, dolor hemifacial y diplopa
intermitente, los otros dos slo presentaron
ptosis como manifestacin inicial del sndrome
del seno cavernoso. Todos los casos tuvieron un
pronstico sombro.11-12,16
La necesidad de la biopsia no es clara,
especialmente en pacientes con cncer sistmico
conocido con lesiones en el seno cavernosos
confirmadas por imagen.6
El manejo de la metstasis en el seno cavernoso es
paliativo. Generalmente la radioterapia a crneo
total es considerada el estndar de tratamiento,
describiendo mejora de los sntomas y atenuacin
del dolor.6 La radiociruga esterotxica tendra
un posible beneficio ya que tiene la ventaja de
evitar los efectos generales txicos del SNC de la
radioterapia a holocrneo y puede recomendarse
en lesiones que no son de fcil acceso con la
ciruga estndar, como en estos casos que no

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Reporte de caso.
Sndrome del seno cavernoso secundario a metstasis de cncer de mama

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suele realizarse reseccin quirrgica debido a la


alta morbilidad asociada.2
En general el pronstico de las metstasis
intracraneales es malo, (la mediana de
supervivencia reportada es de 4 a 4,5 meses desde
el comienzo de los sntomas), especialmente
si
existen mltiples lesiones o involucro
leptomeningeo, adems de otros factores
desfavorables como edad joven, ausencia de
receptores hormonales, sobreexpresin de HER2,
triple negativo, compromiso de ganglios linfticos
y la existencia de metstasis sistmicas. 1-4,6

Conclusin
Las causas para la presentacin del sndrome de
seno cavernoso es multiple, pero en un paciente con
antecedentes oncologicos conocidos la bsqueda
debe ser dirigida hacia la enfermedad de base.
La clnica particular del seno cavernoso
oftalmoparesia dolor y cefalea como en el caso
presentado debe hacernos sospechar de esta rara
manifestacin del cncer de mama.

Declaracin de conflictos de inters

Los autores declaran que en este estudio no


existen conflictos de inters relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

Fuentes de financiamiento

Los autores no han declarado fuente alguna de


financiamiento para este informe cientfico.

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Reporte de caso.
Sndrome del seno cavernoso secundario a metstasis de cncer de mama

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