VALORACION PSICOLOGICA

FECHA:

DIA _______ MES _______ AO ________

1. DATOS PERSONALES
NOMBRE: _____________________________________________EDAD: _____ SEXO: M____ F____
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO _______________________________ D ______ M _____ A _______
INSTITUCION EDUCATIVA:__________________________________SEDE:________________________
GRADO _______ JORNADA: M____ T ____ REPITENCIA: SI ____ NO ____ T__ 1___2___3___4___5___

2. ANAMNESIS
A. ANTECEDENTES PRENATALES:
Caractersticas del embarazo:

A termino: ____Prematuro. ____

Amenazas de aborto: ______

Controles prenatales: ___ Automedicacin: ____

Rayos X ___

Preclampsia ____

Embarazos ____ Abortos____

Alimentacin: Adecuada: ____ inadecuada: ______
Traumas fsicos: ______________________________________________________________________________
Estado Emocional: ____________________________________________________________________________
B. ANTECEDENTES PERINATALES:
Parto Natural: _________ Cesrea ________
Duracin ________

Peso _________

Inducido ___________ Frceps _________ Lesiones______

Talla ________

Incubadora _________

Convulsiones __________

Coloracin al nacer: Rosado___________ Cianotico__________Amarillo___________Normal____________

OBSERVACIONES ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
C. ANTECEDENTES POSTNATALES:
Meningitis: _______ Convulsiones ________Desnutricin ________Asma _____ Accidentes: Si___ No___
Tipo de accidente: ________________________________________________________________________
Cirugas: Si____ No____ Especifique __________________________________________________________
Enfermedades: ___________________________________________________________________________
Hospitalizaciones: _________________________________________________________________________
Medicamentos: ___________________________________________________________________________
Tratamientos recibidos: ____________________________________________________________________

VALORACION PSICOLOGICA
Control de crecimiento y desarrollo: Si____ No____ Lugar: _______________________________________
Vacunas: ____________ Cuales: _____________________________________________________________
Caractersticas de lactancia: ________________________________________________________________
Caractersticas del sueo: __________________________________________________________________
Exmenes mdicos que presenta: ___________________________________________________________
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sndromes Compulsivos: ____ Problemas de aprendizaje _____ Retardo mental ____ Alcoholismo_____
Discapacidad ______ Congnita _____ Adquirida _____ Tipo de discapacidad _______________________
Drogadiccin ______

Otras enfermedades _________________________________________

3. DATOS FAMILIARES
NOMBRE DEL PADRE: _________________________________VIVE CON EL SI __ NO __
C.C:______________________OCUPACION ____________________TEL:_________________
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________VIVE CON EL SI __ NO __
C.C:______________________OCUPACION ____________________TEL:_________________

4. TIPOLOGA FAMILIAR:
NUCLEAR ___ EXTENDIDA ___ RECONSTITUIDA ___ OTRA ___
OBSERVACIONES__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

5. COMPOSICIN FAMILIAR
No.
1
2
3
4
5
6
7

NOMBRE

(En orden cronolgico, indicando qu lugar ocupa el nio, nia o joven)

PARENTESCO

EDAD

ESTADO
CIVIL

OCUPACIN

NIVEL
EDUCATIVO

VALORACION PSICOLOGICA
8
Nombre del Acudiente

Parentesco

Ocupacin

Direccin

Barrio

Telfonos

Miembros de la familia que aportan a la educacin del nio:

Recibe acompaamiento escolar _______ cuantas horas _______ recibe refuerzo escolar__________

6. RELACIN FAMILIAR (DINAMICA FAMILIAR)

Autoridad:

____________________________________________________________________________

Independencia _____________________________________________________________________________
Normas

_____________________________________________________________________________

Afecto

_____________________________________________________________________________

Comunicacin _____________________________________________________________________________
Roles

_____________________________________________________________________________

7. SISTEMA DE PROTECCIN EN SALUD

EPS (COOMEVA, S.O.S, SANITAS, ETC) ________ SISBEN_______ OTRA _____ CUAL_____________________
RECIBE AYUDA DEL GOBIERNO SI_____ NO _____

CUAL__________________________________________

CONDICION DE DESPLAZADO SI ____ NO____

8. ACTIVIDADES LDICAS Y RECREATIVAS

Tipo de juegos:

________________________________________________________________________________

Gustos y preferencias artsticas: ____________________________________________________________________

Relacin en la Institucin: __________________________________________________________________________
Asistencia o inasistencia del nio a las clases institucionales y extramurales donde ha estado integrado:
________________________________________________________________________________________________
Motivo y causas del retiro del nio (a) o joven: _________________________________________________________

VALORACION PSICOLOGICA

Dominio Fsico

Cul es tu edad? _________________

Cunto mides? ______________________________________________
Cul es tu peso? _______________________
Fsicamente a quien te pareces ms? _____________________________
Qu lateralidad tienes para escribir? ___
Qu lateralidad tienes para patear el baln? __________________________
Sabes la hora en tu reloj? _______________________
Descrbete
fsicamente.______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cmo fue su gateo? __________________________________________
Ha aumentado significativamente su estatura y peso en los ltimos aos?
________________________________________________________________________________
Qu alimentos son los que ms consume? __________________________
Cuntas comidas consume al da?

______________________________

Qu enfermedades ha tenido? __________________________________

Se presentan con frecuencia? __________________________________
Qu deportes le gustan? Los practica?

_______________________

Dominio Cognoscitivo
Qu suceso de tu vida te acuerdas con facilidad y por qu?
________________________________________________________________________________
Te gusta leer? ___________
Cul es la lectura que ms te gusta? _____________________
De los temas matemticos cul es que ms te gusta y por qu?
___________________________________________________________________
De las actividades escolares cul recuerdas y por qu?
____________________________________________________________________
Te gusta investigar? _________
Has participado en la expo ciencia que realizan en tu colegio anualmente? ___________
Cul es la materia que ms te gusta? _____________________________________

VALORACION PSICOLOGICA
Qu aprendes con facilidad? ____________________________________________
Solucionas problemas matemticos? _____________________________________
Qu operaciones matemticas realizas? _________________________________________
Conoce cmo hacer una oracin? _____ Puede escribir una? ___________
Hasta qu numero conoce? _____ Escribe algunos? _____
La tienda queda lejos o cerca de la casa? ________ Qu hay en el camino a ella?
____________________________________________________________________________
Cunto tiempo hay de la casa a la tienda? ______________________
Si usa pintura y no se lava las manos, que pasa? _________________________
Qu puede pasar si toma un cuchillo? _____________________________
Qu pasa si toma la pelota y la tira al vidrio de la ventana de la casa del vecino?
___________________________________________
Y eso Qu te causa? ______________ Por qu? _________________________________

Dominio psicosocial
Con quin te gusta pasar ms tiempo? ____________________________________
Cul es tu hobby? _____________________________________________________
Cmo es tu comportamiento en la escuela? _________________________________
Cmo te has sentido de nimo ltimamente? ____________________________
Hay algunos problemas y situaciones que impiden tu rendimiento? ______________________
Te sientes motivado en la escuela? ____________________________
Cmo es su relacin con sus compaeros? ______________________________
Qu calificaciones has obtenido hasta la fecha? ______________________________
Tienes o has tenido algn problema con alguien? _________________________________
Qu te hace sentir feliz? __________________________
Qu te hace sentir triste? _________________________
Cmo solucionas tus conflictos? ____________________
Qu le causa temor? _____________________________
Te gusta trabajar en grupo o individual? ___________________
Cul es la persona que ms quieres? ____________________

VALORACION PSICOLOGICA
Cul es el valor ms importante para ti? __________________
Qu cosas te causan enojo? ______________________________________
Se siente ms triste a la maana o a la tarde? ________________________
Tienes amigos? ______ Son de su edad? ________ Le gusta compartir con ellos? _________
Cules son los juegos que ms practican? ____________________________
Se renen a jugar y compartir muy seguido? _______________________________
Le gusta el juego rudo? ______ Dnde lo juega? _________________________
Ha participado en alguna competencia en la escuela? _________ Cul? ___________________
Le gusta compartir con sus profesores? ___________ Qu hacen? ___________________________
Desarrolla trabajos en conjunto con sus compaeros? _______ Cules? ___________
Ha tenido peleas en la escuela? _________ Por qu? ________________
Comparte con las nias de su grupo escolar? __________ Que comparte o si no lo hace porque no?
__________________________________________________________________________
Tiene algn recuerdo en su vida de un hecho que le haya causado vergenza frente a otras personas?
______________________________________________ Lo puede socializar o compartir?
____________________________________________
Entre sus compaeros quien es el lder del grupo? _________ Por qu? __________________
Sabe usted cual es el concepto que tiene su profesor de usted? ________________
Le gusta hablar con los adultos? ______ Sobre qu hablan? __________________
A quin le pides ayuda cuando tienes algn problema? _________________

HBITOS

Realizas lecturas de cuento diariamente? _______________

Recoges tus juguetes despus de terminar de jugar? _______________

Cuidas con regularidad tus dientes? _________ Cuntas veces los cepillas da? __________
Cuidas el medio ambiente? ___________________
Tienes buenos modales? ____________
Despus de consumir tus alimentos llevas el plato a la cocina? __________

VALORACION PSICOLOGICA
Qu horario manejan para las comidas? _____ Se cumplen? _______
Te lavas las manos antes de consumir los alimentos? ________
Te tapas la boca al toser? ____________
Cuntos vasos de agua consume al da? ______ Por qu lo hace? _________
Te gusta la televisin? _______ Y el internet? _________ Cuntas horas ve al da? _____ Qu
programas ve o que juegos?
___________________________________________________________________________________
Le gusta mucho comer dulces? ____ Gaseosas? _____ Los consume con regularidad? ________
Tiene horario asignado para dormir? ______ Cul es? ______ Lo cumple? ________ Con quin
duerme? _________________
Se baa solo? ____________ Quin escoge su ropa? ________Qu actividad realiza antes de irse a
dormir?________________________________
Cul o cules son los juguetes que ms le gustan? _________ Por qu? _________________
Cundo hace las tareas, le gusta estar solo o con su mam? _____________ Por qu?
___________________________________________________
Va con su familia a reuniones? _________________________________
Hay algn momento de oracin en su casa? ___________ Cada cunto? ___________________
Hay en su casa reglas para el cumplimiento de labores? ______________ Cul le asignaron a usted?
____________________________ Cada cunto? ________________________
La cumple? _____________
Recibe castigo si desobedece? ______________ Cul? ________________
Utilizas el casco adecuadamente cada que andas en la moto? ____________________
Eres cuidadoso con tus uas? ___________________________
Te lavas las manos antes y despus de salir del bao? __________________

VALORACION PSICOLOGICA
FIRMAS
_________________________________
________________________________
ESTUDIANTE 1
________________________________
ESTUDIANTE 2

FIRMA DE ACUDIENTE
___________________________________
FIRMA ENTREVISTADO