APROXIMACIN AL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

DE LA DITESIS HEMORRGICA EN EL NIO

M. ngeles Dasi Carpio

Unidad de Hematologa Peditrica.

Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia

Introduccin

Historia clnica

Los problemas hemorrgicos representan un motivo de

consulta frecuente en pediatra y casi siempre alarmante
para los familiares y sanitarios. Sin embargo, en el nio
puede presentar problemas de sangrado sin alteracin
de la hemostasia, como epistaxis (frecuente entre los 3 y
los 8 aos) [traumticas, por resecamiento de la mucosa
nasal, rinitis inflamatorias, alrgicas y menos frecuentes
las de causa vascular (Rendu-Osler, telangiectasia, angioma solitario) o neoplsica (angiofibroma juvenil)],
equimosis, hematomas secundarios a traumatismos relacionados con la actividad fsica, petequias en esclavina
relacionadas con maniobras de Valsalva (tos, vmitos,
llanto, virasis). Las equimosis y los hematomas tambin
estn presentes en los nios sometidos a malos tratos
y a abusos sexuales. Por otra parte, la mayora de los
defectos hereditarios graves de la coagulacin suelen
debutar en la infancia y de su diagnstico precoz y adecuado tratamiento puede derivarse el pronstico a largo
plazo.
En condiciones normales, existen en el organismo
una serie de mecanismos fisiolgicos encargados de impedir la extravasacin de la sangre. La hemostasia es el
proceso complejo, dinmico, por el cual los vasos sanguneos, las plaquetas y las protenas de la coagulacin
interactan secuencialmente para prevenir la hemorragia excesiva, que se presenta despus de una lesin tisular, mediante el sellado de la lesin vascular, la formacin del tapn plaquetario inicial, el refuerzo del mismo
con la formacin de fibrina y finalmente la fibrinolisis y
retraccin del cogulo. Cuando los mecanismos hemostticos fallan, pueden dar lugar a un sndrome hemorrgico (o trombtico).

La anamnesis y la exploracin fsica constituyen la base

imprescindible para orientar el diagnstico ante un nio
con ditesis hemorrgica.
Con la entrevista deberamos poder contestar a las
preguntas:
Existe una tendencia hemorrgica?
De qu tipo?
De la hemostasia primaria: (plaqueta/vaso)?
De la coagulacin: (formacin/estabilizacin de
la fibrina)?
Es primaria o secundaria a algn proceso concomitante?
Es congnita o adquirida?
Si es hereditaria, tipo de transmisin: dominante,
recesiva o ligada al sexo.
Para ello es necesario recoger en la anamnesis los siguientes datos: a) edad; b) sexo (coagulopatas ligadas al sexo); c) estado general (indica si est bien
o se encuentra enfermo, lo que ser til para definir la causa primaria o secundaria del sangrado); d)
modo de presentacin (agudo o crnico); e) presencia de desencadenantes [traumatismos, infecciones,
frmacos (AAS y derivados, antiinflamatorios no esteroideos, HBPM, AO, antibiticos que disminuyen
la vitamina K, etc.)]; e) caractersticas del sangrado:
local o generalizado. Local: si siempre sangra por un
mismo sitio, sin otras manifestaciones hemorrgicas,
pensar en un problema local (v.g.: epistaxis). Generalizado: orienta hacia una deficiencia de vitamina K,
coagulacin intravascular diseminada (CID), hepatopata, uremia, etc.]; inmediato o diferido; intensidad;
duracin; cmo cede (espontneamente o precisa
de maniobras tpicas); tipo de hemorragia [(mucocutnea, equimtico-petequial: puede apuntar a una
alteracin de la hemostasia primaria-plaqueta-vaso. El
sangrado profundo, muscular, articular (hematomas,
hemartros) orienta a un trastorno de la coagulacin)];
f) respuesta a estrs hemosttico como: ciruga, vacunacin, heridas, traumatismos, venopuntura, suturas,
cicatrizacin.

Orientacin diagnstica
El estudio de una posible ditesis hemorrgica en un
nio se basa en la obtencin de una exhaustiva historia
clnica y la correcta interpretacin de los resultados de
las pruebas analticas bsicas (Tabla1).

75

vii curso de Trombosis y hemostasia | LIBRO DE PONENCIAS

el 90% de las mujeres con enfermedad de von Willebrand).
Antecedentes de enfermedad
Anamnesis
Preguntar, investigar
Orienta
heptica, renal, malabsorcin,
Edad de inicio
Congnita/Adquirida
cardiopata ciangena.
Sexo
Patologa ligada al sexo
Antecedentes
familiares
Duracin, cede espontneamente o no
Patolgico, s o no
Los
antecedentes familiares
(CID), hepatopata, uremia,
Caractersticas
Local-generalizado
son
de
gran
ayuda, sobre todo
deficiencia de vitamina-K
del sangrado
en
el
caso
de coagulopatas
Sangrado inmediato
Vaso/Plaqueta
congnitas.
En
caso de ser posiSangrado diferido
coagulopata
tiva,
interesa
el
sexo de los afecDesde cundo
Agudo/Crnico
Congnito/Adquirido
tados y explorar tantas generaTraumatismos, ciruga, frmacos,
Desencadenantes
Primario o secundario
ciones como sea posible para
patologa asociada
valorar si la alteracin va ligada
Cefalohematoma relacionado con el parto
Respuesta hemosttica
Patolgico: s o no
al sexo y si la herencia es domiAdministracin i.m. de vitamina K
ante situaciones
Congnito/Adquirido
nante o recesiva. La tendencia
Deambulacin, denticin, vacunaciones,
de riesgo de sangrado
Gravedad de la patologa
intervenciones quirrgicas, traumatismos
al sangrado por lnea materna
(abuelo, tos) en un varn con
Cicatrizacin
Heridas, cada tarda de cordn umbilical
Deficiencia de FXIII
ditesis hemorrgica sugiere
Exploracin
una herencia recesiva ligada al
Bueno
Primario
Estado general
X, como en la hemofilia A o B,
Enfermo
Secundario
aunque es preciso recordar que
Petequias, equimosis, prpura
Alteracin de:
aproximadamente un tercio de
Sangrado mucosas: epistaxis, gingivorragia, Hemostasia primaria: plaqueta-vaso
hipermenorrea, gastrointestinal
los hemoflicos, son casos de
novo.
Tipo de manifestacin
Hematoma, msculo-esqueltico
hemorrgica
En cambio, una herencia
Sangrado intracavitario: hemartros,
Coagulopata
autosmica
dominante afecta a
retroperitoneal, intraabdominal
ambos sexos durante varias geTelangiectasias
Vascular
neraciones, como sucede en la
Malformaciones
Dismorfias faciales, cutneas, esquelticas,
Sndromes
telangiectasia hemorrgica heanomalas
renales, cardiacas, malformaciones, etc.
Patologa congnita
reditaria o enfermedad (OslerHiperlaxitud
Weber-Rendu). La herencia auEnfermedad de Ehlers-Danlos
cutneo-articular
tosmica recesiva es comn en
Visceromegalia
Hepato, esplenomegalia, adenopatas
Secundario
las deficiencias menos frecuentes de la coagulacin, como la
- Tendencia al sangrado con la ciruga,
- Investigar al menos 3 generaciones
extracciones dentales, menstruacin, parto
del FVII o FXI. En estos casos, la
- Hereditaria
Antecedentes familiares
- Muertes neonatales
historia familiar puede ser ne- Dominante, recesiva, ligada al sexo
- Consanguinidad
- Trombopenia neonatal
gativa. La consanguinidad au- Enfermedades maternas
menta la probabilidad de prePrimario: alteracin original de la hemostasia. Secundario: alteracin de la hemostasia como consecuencia de otros
sentar estas enfermedades.
procesos patolgicos
Exploracin fsica
Los signos especficos a detectar
son
la
presencia
de
petequias,
equimosis, prpuAntecedentes personales
ra, hematomas, telangiectasias, mala cicatrizacin de las
Investigar la existencia de equimosis, petequias, cefaheridas, laxitud de la piel y articular, hemartros. Se enlohematoma, relacionados con el parto. Anemia o icteritiende por petequia la extravasacin sangunea capilar,
cia neonatal inexplicadas. Hemorragia del cordn umbipuntiforme (dimetro menor de 2 mm), plana, de color
lical o cada tarda del mismo. Sangrados ante pequeos
rojizo, que no desaparece con la presin. Si la extravatraumatismos en relacin con el inicio de la deambulasacin es de mayor tamao, en capas superficiales de
cin, vacunaciones, denticin, administracin de vitala piel, no palpable, se le denomina equimosis. Si las
mina K u otros frmacos por va parenteral. Ingesta de
petequias tienden a confluir formando lesiones circulafrmacos con accin anticoagulante como la aspirina,
res que miden 2-3 cm se denomina prpura. Cuando
antiinflamatorios no esteroideos, anticonvulsivos. Reacse produce una coleccin de sangre en capas profundas
cin frente a situaciones de riesgo como intervenciones
de la dermis y es palpable, se le denomina hematoma.
quirrgicas, extracciones dentales, heridas, cicatrizacin
Las petequias sugieren un trastorno plaquetario y
de las mismas. Historia menstrual (la prevalencia de alde fragilidad capilar. Pueden aparecer espontneamenteracin de la hemostasia en pacientes con menorragia
te en caso de trombocitopenia importante (<20-30
es del 20%, siendo la manifestacin clnica inicial en

Tabla 1 | Orientacin diagnstica de los procesos

hemorrgicos del nio. Datos clnicos

76

APROXIMACIN AL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DITESIS [] | M.. Dasi

Tabla 2 | Tasas de factores de la coagulacin en fetos, recin nacidos y adultos

Parmetro (%)

Semanas 19-23

de 24-29

Gestacin 30-38

Recin nacido

Adultos

Factor II

16,9 (10-24)

19,9 (11-30)

27,9 (15-50)

43,5 (27-64)

98,7 (70-125)

Factor VII

27,4 (17-37)

33,8 (18-48)

45,9 (31-62)

52,5 (28-78)

101 (68-130)

Factor IX

10 (6-14)

9,9 (5-15)

12,3 (5-24)

31,8 (15-59)

104 (70-142)

Factor X

20,5 (14-29)

24,9 (16-35)

28 (15-36)

39,6 (21-65)

99,2 (75-125)

Factor V

32,1 (21-44)

36,8 (25-50)

48,9 (23-70)

89,9 (50-140)

99,8 (65-140)

Factor VIII

34,5 (18-50)

35,5 (20-52)

50,1 (27-78)

94,3 (38-150)

101 (55-170)

Factor XI

13,2 (8-19)

12,1 (6-22)

14,8 (6-26)

37,2 (13-62)

100,2 (70-135)

Factor XII

14,9 (6-25)

22,7 (6-40)

25,8 (11-50)

69,8 (25-105)

101,4 (65-144)

PK

12,8 (8-19)

15,4 (8-26)

18,1 (8-28)

35,4 (21-53)

99,8 (65-135)

109/L plaquetas), pero tambin pueden observarse en

la cara, el cuello y la parte superior del trax en nios
con crisis de tos, llanto intenso o vmitos sin patologa
plaquetaria alguna. Las equimosis tpicas de los nios
con intensa actividad fsica, caractersticas de la edad,
suelen localizarse en prominencias seas, fundamentalmente en la zona pretibial. Los pacientes con signos de
malos tratos suelen presentarlas en las extremidades y
en la cabeza. En los sometidos a abusos sexuales hay
que buscarlos en el trax y cerca de las zonas genitales. Los pacientes con coagulopatas pueden presentar
equimosis irregularmente distribuidas, pero lo caracterstico son los hematomas y hemartros. La prpura sugiere patologa plaquetar o vascular (v.g.: PTI, prpura
de Schnlein-Henoch). La presencia de malformaciones
asociadas puede sugerir sndromes constitucionales
como la anemia de Fanconi, la trombocitopenia con ausencia de radio (TAR); la laxitud articular, la enfermedad
de Ehlers-Danlos; un soplo cardiaco: una endocarditis;
la hepatoesplenomegalia: hepatopata; las adenopatas:
un proceso viral o neoplsico.

Exmenes complementarios
No hay ninguna prueba complementaria que por s sola
pueda detectar o excluir todos los trastornos hemorrgicos. Las pruebas de laboratorio que realizaremos estarn en funcin del enfoque que la historia clnica nos
sugiera (alteracin de la hemostasia primaria o coagulacin).
En los nios, nos vamos a encontrar con dos problemas aadidos: la dificultad de obtener una muestra
en condiciones para ser analizada y la maduracin de la
hemostasia.
Fase preanaltica
La obtencin de la muestra de sangre suficiente y en
condiciones es difcil en nios pequeos. Las deficiencias metodolgicas en la extraccin y manipulacin de
la muestra son una de las causas ms frecuentes de la
alteracin de los resultados. La extraccin debe realizarse con el mnimo traumatismo posible y con la mxima
fluidez evitando la produccin de hemlisis o la acti-

vacin de la coagulacin in situ. El torniquete debe ser

aplicado el mnimo tiempo posible (<1min) para evitar
activacin in vitro de la coagulacin y variaciones en los
resultados. La muestra de sangre debe mantener una
proporcin con el anticoaglante (1 parte de citrato/9 de
sangre). As, muestras con Hto >55% prolongan el TP
y TTPA (efecto similar a llenado defectuoso). La muestra
debe ser transportada al laboratorio a temperatura ambiente, no recomendndose el transporte en hielo para
evitar desnaturalizacin proteica (activacin plaquetar,
factor VIII, factor de von Willebrand) y debe procesarse,
idealmente, antes de 1 hora de la extraccin (siempre
antes de 4 horas). Las muestras para pruebas plaquetares no deben transportarse en tubos neumticos para
reducir la activacin. Estas pruebas pueden alterarse por
la interaccin con frmacos o procesos intercurrentes
banales en presencia de hemlisis, lipemia, ictericia.
Desarrollo de la hemostasia
Para la correcta interpretacin de las mismas habr
que tener en cuenta los valores de referencia para cada
edad (gestacional y posnatal), hasta que se complete la
maduracin del sistema hemosttico. Al nacimiento las
concentraciones plasmticas de los factores de la coagulacin difieren de las del adulto (ms en el prematuro),
especialmente cuatro factores vitamina K-dependientes
(II, VII, X, IX) y cuatro factores de contacto: XII, XI, precalicrena (PK) y quiningeno de alto peso molecular
(HMWK), que estn disminuidos en grado variable. La
mayora alcanzan el rango del adulto en los primeros 6
meses de vida posnatal, siendo el ltimo en normalizarse el factor IX. En contraste los factores V, VIII y XIII son
normales (Tabla2). El fibringeno es cuantitativamente
normal. Se estima que la capacidad de generar trombina est disminuida en un 50% al nacimiento y al 20%
a los 6 meses de edad. Los tiempos plasmticos de la
coagulacin, lgicamente, varan para cada edad hasta
que se completa la maduracin del sistema hemosttico
(Tabla3). As, el tiempo de protrombina, a partir de la
32. semana de gestacin, slo se encuentra ligeramente alargado (a pesar de la reduccin de los niveles de los
factores II, VII y X). El tiempo de tromboplastina parcial
activado est significativamente alargado (por la defi-

77

vii curso de Trombosis y hemostasia | LIBRO DE PONENCIAS

Tabla 3 | Pruebas de coagulacin en fetos, recin nacidos a trmino y adultos
Parmetro

Semanas 19-23

de 24-29

Gestacin 30-38

Recin nacido

Adultos

TP (s)

32,5 (19-45)

32,2 (19-44)

22,6 (16-30)

16,7 (12-23)

13,5 (11,4-14)

TTPA (s)

168 (83-250)

154 (87-210)

104 (76-128)

44,3 (35-52)

33 (25-39)

Fibringeno (g/L)

1,08 (0,75-1,5)

1,93 (1,56-2,4)

1,94 (1,3-2,4)

2,65 (1,68-3,6)

3,5 (2,5-5,2)

Tabla 4 | Tasas de inhibidores de la coagulacin en fetos, recin nacidos y adultos

Parmetro (%)

Semanas 19-23

de 24-29

Gestacin 30-38

Recin nacido

Adultos

AT

20,2 (12-31)

30 (20-39)

37 (24-55)

59 (42-80)

99,8 (65-130)

PC Ag

9,5 (6-14)

12 (8-16)

15,9 (8-30)

32,5 (21-47)

100 (65-125)

PC act.

9,6 (10.4)

10,4 (8-13)

14 (8-18)

28 (14-42)

98,8 (68-129)

PS total

15,1 (11-21)

17,4 (14-25)

21 (15-30)

38,5 (22-55)

99,6 (72-118)

PS libre

21,7 (13-32)

27,9 (19-40)

27,1 (18-40)

49,3 (33-67)

98,7 (72-128)

C4b-BP

1,8 (0-6)

6,1 (0-12)

9,3 (5-14)

18,6 (3-40)

100 (70-124)

Fuente: modificado de Reverdiau-Molic et al.

ciencia fisiolgica de los factores XII, XI, IX, PK, HMWK)

en el RN a trmino y todava ms en el prematuro. El
tiempo de trombina est muy ligeramente alargado en
funcin del fibringeno fetal. La tasa de fibringeno y la
cifra de plaquetas son como las del adulto.
El equilibrio hemosttico se mantiene porque tambin los anticoagulantes naturales sufren modificaciones durante esta etapa de la vida. La concentracin de
la antitrombina (ATIII) es aproximadamente el 50% de
la tasa del adulto, normalizndose en los 6 primeros
meses. La protena C (PC) y la protena S (PS) estn
reducidas al 60% en el plasma del recin nacido (RN)
y permanecen bajas durante las primeras semanas de
vida. No obstante, la actividad es similar a la del adulto. La PS circula completamente libre (forma activa)
porque no tiene C4b (protena ligante de la PS), lo que
da lugar a una tasa de PS total disminuida (Tabla4).
Los niveles plasmticos de plasmingeno son menores del 50% y, adems, circula en forma fetal, lo
que da lugar a una disminucin de su actividad. La 2antiplasmina presenta una tasa de alrededor del 80%
de la del adulto. En general la actividad fibrinoltica en
el nio prematuro suele estar disminuida con relacin
al RN a trmino y es muy baja en el RN con dificultad
respiratoria.
El nmero de plaquetas es similar al del adulto desde la 18. semana de gestacin. Los resultados de los
estudios realizados sobre la funcin plaquetar difieren
segn se hayan realizado en muestras de sangre del
cordn umbilical o del nio, siendo estos ltimos escasos. Recientemente se ha estudiado con citometra
de flujo, mostrndose las plaquetas del RN hipoactivas
a la trombina, al ADP y a epinefrina + anlogo del
TxA2.

78

Analtica
En general, adems de una bioqumica (para valorar posibles procesos concomitantes como hepatopata, uremia, etc.), las pruebas iniciales son:
Hemograma
Recuento de plaquetas, VPM y frotis de sangre perifrica para valorar la morfologa de las tres series as
como la presencia de agregados plaquetares. Permite
conocer el nmero, tamao y morfologa plaquetar. El
examen de la sangre perifrica es esencial para excluir
la pseudotrombocitopenia inducida por EDTA, que produce agregados plaquetares, dando lugar a una disminucin del nmero de plaquetas en el contador automatizado.
Pruebas de coagulacin
Son una serie de pruebas que miden el tiempos que
tarda en formarse el cogulo de fibrina tras la recalcificacin del plasma. El estudio bsico de la coagulacin
incluye la determinacin del tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPA), el tiempo de protrombina (TP),
el tiempo de trombina (TT) y la concentracin de fibringeno.
Tiempo de protrombina (TP): evala la va extrnseca de la coagulacin, iniciada por el factor tisular, e
involucra a los factores VII, X, V, II y fibringeno). Su
alargamiento puede reflejar una deficiencia de FVII.
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA):
evala la va intrnseca. Es sensible a las deficiencias de
los factores XII, XI, IX, VIII y a inhibidores como la heparina. Es menos sensible que el TP a deficiencias de
FV, FX, protrombina y fibringeno. No se afecta con las
deficiencias de FVII y FXIII.
Tiempo de trombina (TT): mide el tiempo de con-

APROXIMACIN AL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DITESIS [] | M.. Dasi

versin del fibringeno en fibrina. Se alarga cuando hay

una deficiencia cuantitativa o cualitativa del fibringeno, en presencia de heparina u otros anticuerpos antitrombina.
Tiempo de reptilase (TR): la medida simultnea del
TT y TR es til para valorar la posible contaminacin
heparnica de la muestra, lo que prolonga la primera
pero no la ltima.
Fibringeno: con frecuencia el TT no se prolonga
hasta que la tasa de fibringeno es < 100 mg/dL. Una discrepancia entre ambos puede indicar disfibrinogenmia.
Ninguna de estas pruebas detectan las anomalas
del FXIII.
El tiempo de hemorragia (TH) y PFA-100
El TH ha sido utilizado durante dcadas pero es poco
sensible y especfico. Slo es til en manos expertas. El
PFA-100 (platelet function analyser) mide el tiempo de
obturacin tras el paso de sangre total por un tubo capilar en contacto con cartuchos que contienen epinefrina (EPI) o difosfato de adenosina (ADP). Se determina
automticamente el tiempo de obturacin en segundos
(VN: Col/Epi: 100-150 segundos. Col-ADP: 85-120 segundos). Valora la funcin plaquetar de forma global.
Se considera como un tiempo de hemorragia in vitro.
Se alarga en casos de trombopenia (< 80-100 109/L),
trombopata, EvW o si el Hto < 30%.

bre la fibrina o el fibringeno. Estn elevados en las

hiperfibrinolisis. Como CID mide la polimerizacin de
la fibrina es ms especfico que los PDF (productos de
degradacin del fibringeno). El test de lisis de euglobulina tambin nos informa de la actividad fibrinoltica. Se
acorta cuando hay hiperfibrinolisis (v.g.: deficiencia de
2-antiplasmina, deficiencia de PAI-1).
Agregacin plaquetar
Mide esta funcin de las plaquetas, su capacidad
de agregarse tras la induccin por un agonista como
adrenalina, ADP, colgeno, ristocetina y cido araquidnico. Algunas trombopatas tienen un comportamiento
caracterstico, como la tromboastenia de Glanzmann,
que agrega nicamente con la ristocetina, o el sndrome
de Bernard-Soulier, que agrega con todos excepto con
la ristocetina.
Test globales
Los test globales como el tromboelastograma (dinmica de la formacin, maduracin, retraccin y lisis del
cogulo), que valora la interaccin de todos sus componentes, y la generacin de trombina (informa de la
cantidad y el tiempo de accin de la trombina) pueden
ser tiles para la deteccin de ditesis hemorrgica en
el nio.

Otras analticas

Interpretando correctamente las citadas pruebas podremos orientar el diagnstico hacia una alteracin plaquetar (trombopenia, trombopata), coagulopata, o bien
descartar alteracin en la hemostasia y coagulacin. En
los Algoritmos1-3 se propone una sistemtica de estudio de los procesos hemorrgicos del nio.

Dosificacin de factores. Deteccin

de inhibidores
La prolongacin o alargamiento del TP o TTPA
puede ser debido a la ausencia o disminucin de la
concentracin de un factor de la coagulacin o la presencia de un inhibidor para uno de los factores de la
coagulacin.
Test de mezcla: la deficiencia puede ser corregida
con la adiccin 1:1 de plasma normal, lo que indica que
hay una deficiencia en el plasma estudiado. Si el TP o el
TTPA no se corrige o lo hace parcialmente, se sospecha
la presencia de un inhibidor. La deteccin de la deficiencia de un factor especfico se realiza haciendo los test de
mezclas TP y TTPA con plasmas comerciales deficientes
en un factor conocido.
Anticuerpos antifosfolipdicos/
Anticoagulante lpico
Ciertos anticuerpos antifosfolpidos como el anticoagulante lpico pueden alargar el TTPA y no corregirse
con el test de mezclas. El hallazgo de un anticoagulante
lpico en un nio, por lo dems sano, no tiene ninguna
repercusin clnica. Sin embargo, cuando est presente
con otras situaciones clnicas como enfermedad reumtica o nefropata puede indicar aumento del riesgo
trombtico.
Fibrinolisis
Los productos de degradacin de la fibrina y el fibringeno (PDF) y los dmeros D son fragmentos de
protena que resultan de la accin de la plasmina so-

Interpretacin de los resultados

Orientacin teraputica
Adems del tratamiento especfico para cada enfermedad hemorrgica, hay una serie de medidas y frmacos
que son de utilidad en la mayor parte de ellas.

Medidas generales
Evitar los traumatismos y los deportes de contacto.
Limitar los procedimientos invasivos, las inyecciones
intramusculares as como maniobras cruentas (difcil
compresin). Evitar frmacos que alteran la funcin plaquetar como el cido acetilsaliclico (AAS) y derivados,
antihistamnicos, antiinflamatorios no esteroideos. Evitar la menorragia que en ocasiones requiere tratamiento
hormonal para la regulacin de los ciclos menstruales.
Mantener una buena higiene bucal.

Medidas locales
El fro local favorece la vasoconstriccin en los hematomas y hemartros. El taponamiento nasal, en caso de
epistaxis, puede detener la hemorragia. El tratamiento

79

vii curso de Trombosis y hemostasia | LIBRO DE PONENCIAS

Sospecha de ditesis hemorrgica

Clnica + antecedentes personales

y familiares +

Hemograma. Recuento plaquetar

Pruebas de coagulacin
Anormal

Normal
TH/PFA-100

Normal

Descartar:
Dficit de FXIII
Dficit de 2-antiplasmina
Dficit de PAI-1
Deficiencia leve de FVIII, FIX, FXI
EVW leve
Vasculitis
Escorbuto
Malos tratos
Virasis
Telangiectasia
Ehlers-Danlos

Trombocitopenia
(ver algoritmo especfico)
Alargado

Trombopatas
EVW
(ver algoritmo especfico)

Tiempos plasmticos de
la coagulacin anormales
(ver algoritmo especfico)

kg/6 horas (mximo 5 g/dosis) tanto por va oral como

endovenosa. Los antifibrinolticos no se aconsejan en la
hemorragia de vas urinarias
por el potencial riesgo de formacin de cogulos, ni cuando se emplean complejos
protrombnicos por riesgo de
trombosis. La duracin media
del tratamiento suele ser de 7
das.

Desmopresina
(1-deamino-8-Darginina). DDVPA.
(Minurin)

La administracin de DDVPA produce la liberacin

de FVW de las clulas endoteliales. Su administracin
produce un aumento de 2-5
veces el valor basal del FVIII
Algoritmo 1. Orientacin diagnstica de los procesos hemorrgicos del nio.
y FVW plasmticos, aunque
la respuesta es individual.
Pruebas de coagulacin
Estimula la adhesin plaquetar y aumenta la expresin
TTPA
TT (+ TP + TTPA)
TP
del activador tisular del plasmingeno. Est indicado en
Disfibrinogenemia
Mezcla de
Mezcla de
Mezcla de
algunos tipos de EVW (traAfibrinogenemia
plasmas 50:50
plasmas 50:50
plasmas 50:50
CID
tamiento de eleccin en la
Hiperfibrinolisis
Heparina
Normal
Alargado
Alargado
Normal
EVW de tipo 1. En la EVW de
tipo 2 el efecto es ms limiInhibidor
Dficit de FVII
Inhibidor
Dficit de factores
Hepatopata
Anticoagulante
VIII, IX, XI, XII
tado. En el tipo 2B puede auDeficiencia
circulante
Hemofilia A, B
T reptilase
de vitamina K
EVW
mentar la trombopenia, por
lo que no est indicado su
Normal
Alargado
Alargado
Normal
uso. En el tipo 3 la respuesta
Heparina
Fibringeno Clauss
es nula), trombopatas y en
Inhibidor
Deficiencia de FI, II, V, X
Hepatopata
hemofilia moderada. En los
Deficiencia de vitamina K
Hipofibrinogenemia
Anticoagulantes orales
Disfibrinogenemia
nios se suele administrar
por va endovenosa a dosis
de 0,30 g/kg. Se diluye en
Algoritmo 2. Orientacin diagnstica de los procesos hemorrgicos del nio. Pruebas de coa50 mL de suero salino y se
gulacin.
administra durante 20-30
minutos. La respuesta mxima
se
obtiene
a
los
30-60
minutos. Puede repetirse la
tpico con colgeno microfibrilar o esponja de fibrina
misma dosis a las 12-24 horas dependiendo del tipo
es til en heridas
y la gravedad del sangrado, aunque la repuesta va
Antifibrinolticos
siendo menor (taquifilaxia), porque los depsitos de
FVIII van disminuyendo y, con ello, la prdida de efiSon tiles como coadyuvantes en caso de hemorragia
cacia a los 2-4 das de tratamiento. En los nios no es
en mucosas con alta capacidad fibrinoltica (mucosa
infrecuente que se produzca una retencin de lquioral, nasal, digestiva, metrorragia). El ms empleado es
dos e hiponatremia, que si no se vigila puede llegar a
el cido tranexmico (Amchafibrin) por su mayor poser importante y producir convulsiones, por lo que se
tencia y larga vida media. Se emplea a dosis de 20-25
recomienda la restriccin hdrica y vigilar la natremia.
mg/kg/8 horas va oral (mximo 1,5 mg/dosis) o 10Otro efecto secundario es el enrojecimiento facial, la
15 mg/kg i.v. (mximo 1 g/dosis), cada 6-8 horas. El
taquicardia y la cefalea. Tambin puede administrarse
cido -aminocaproico se utiliza a dosis de 50-100 mg/

80

APROXIMACIN AL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DITESIS [] | M.. Dasi

Trombocitopenia
Serologa del VIH si sospecha

Morfologa sp

R citrato

Anormal

Normal

Macrocitosis

Esquistocitos,
reticulocitosis

Blastos,
anomalas

B12, cido flico

S. Evans
Enf. autoinmune

S. plaquetar
C. de Dhle

MYH9

T Coombs
Negativo

PTI posible

S. blanca

S. roja

Positivo

Pseudotrombopenia

Gigantes

Normal
Mdula sea

Pequeas

RIPA

Wiskott-Aldrich

No

Anemia
megaloblstica
Microangiopata
HPN/PTT

Aplasia
medular

Bernard-Soulier

2-3 horas (puede espaciarse

ms, posteriormente, una vez
obtenida la hemostasia). En
caso de sangrado en pacientes con deficiencia congnita
de FVII, la dosis utilizada es de
20-30 g/kg/dosis, y los pacientes con tromboastenia de
Glanzmann han respondido a
la administracin de Novoseven a dosis de 80-120 g/kg/
dosis.

Concentrados
del complejo
protrombnico (CCP)

S. May-Hegglin
S. Alport
S. Montreal
Plaqueta gris...

El CCP se obtiene por cromatografa de intercambio inico

del sobrenadante del crioprecipitado de una gran cantiAlgoritmo 3. Orientacin diagnstica de los procesos hemorrgicos del nio. Trombocitopenias.
dad de plasma, despus de la
extraccin de la antitrombina

y
factor
XI
y
contiene
factores
vitamina K-dependientes,
por va subcutnea o intranasal (Octostim : dosis en
procoagulantes (FII, FVII, FIX, FX) e inhibidores de la coapacientes con menos de 50 kg: 150 g y 300 en los
gulacin (protena C y S) en cantidades ~ 25 veces ms
de ms de 50 kg), siendo en estos casos la respuesta
altas que lo normal en plasma. Las vidas medias de los
ms tarda (60-90 minutos).
cuatro factores de la coagulacin difieren ampliamente. La
vida media de FII es mucho ms larga (60-72 h) que la de
Factor VII recombinante activado

los otros factores (6-24 h). El FVII tiene una vida media ms
(Novoseven )
corta (aproximadamente de 6h). Es importante tener en
cuenta la larga vida media del FII (protrombina) y consideEl empleo de este producto tuvo una indicacin inicial:
rar su potencial acumulacin despus de dosis mltiples.
el tratamiento de las hemorragias en pacientes hemoLa principal indicacin de CCP es en la profilaxis y el trafllicos con inhibidores frente a factores de la coagutamiento de la hemorragia causada por deficiencia conglacin. Con el paso del tiempo se ha ido utilizando
nita o adquirida de factores vitamina K-dependientes de
indiscriminadamente en otros procesos hemorrgicos
la coagulacin. Se utiliza para la inversin urgente de la
como fallo heptico agudo y crnico, trasplante de
anticoagulacin con cumarnicos orales en el paciente con
hgado, uremia, alteraciones cuantitativas y cualitatisangrado activo, ya que rpidamente aumenta los nivevas plaquetares, hemofilia adquirida, coagulopatas de
les de vitamina K-dependiente de la coagulacin. Los CCP
causa diversas, previo a procedimientos invasivos, sanhan sido utilizados con xito en los ltimos 30 aos en el
grado digestivo alto incoercible, posciruga cardiaca,
tratamiento de los pacientes con hemofilia e inhibidores
ciruga torcica o abdominal y traumas, con buenos
frente al FVIII y FIX a dosis de 50-200 UI/kg/da. La mayora
resultados, llegndose a denominar agente hemosde los autores recomiendan que la dosis mxima diaria no
tsico universal. Actualmente la Unin Europea ha
exceda las 200 U/da, ya que se han descrito fenmenos
aprobado su uso adems de la indicacin inicial, para
de tromboembolismo venoso, coagulacin intravascular
episodios hemorrgicos y prevencin de hemorragias
diseminada e infarto de miocardio en pacientes que han
durante procesos quirrgicos o procedimientos invasirecibido tratamiento con dosis superiores.
vos, en pacientes con hemofilia adquirida, deficiencia
congnita de FVII, y en pacientes con trombastenia de
Glanzmann con anticuerpos frente a la glucoprotena
Concentrado de plaquetas
(GP) IIb-IIIb y/o antgeno leucocitario humano (HLA)
y con historia de resistencia a las transfusiones de plaSe reservan las transfusiones de concentrados de plaquetas. En nios se ha utilizado en prematuros y en
quetas para los casos graves en trombocitopenia/tromprocesos quirrgicos y en episodios hemorrgicos grabocitopata con hemorragia incoercible o procesos
ves que no ceden con otros procedimientos.
quirrgicos. En las trombicitopenias inmunes puede
La dosificacin viene determinada por su corta vida
mejorar el rendimiento plaquetar administrando inmedia (2 horas). En hemoflicos con inhibidores la domunoglobulina endovenosa. En las trombocitopenias
sis estndar es de 90 g/kg/dosis i.v. administrado cada
aloinmunes las plaquetas deben ser maternas o PLA neLeucemia
Mielodisplasia

81

vii curso de Trombosis y hemostasia | LIBRO DE PONENCIAS

Tabla 5 | Tratamiento sustitutivo de las
deficiencias de los factores de coagulacin
Factor

Vida media
(horas)

Nivel
hemosttico

Tratamiento sustitutivo

Fibringeno

72

100 mg/dL

Crioprecipitado
Haemocomplettan-P

FII

70

20-30 UI/dL

PFC: 15-20 mL/kg

+ 10 mL/kg cada 24-48 h
PCC: FII 20-30 mL/kg
cada 48 h

15-25 UI/dL

PFC: 15-20 mL/kg + 5 mL/kg

cada 12 h
Plaquetas:
en compromiso vital
PFC: 15-20 mL/kg + 5 mL/kg
cada 12 h
PCC: 50 U/kg cada 8 h
FVIIpd*: 30-40 U/kg
cada 6-12 h
rFVIIa: 20 g/kg/4-6 h

FV

30-40

FVII

3-5

10-20 UI/dL

FVIII

12

50-100 UI/dL

FVIII: 25-50 UI/8-12 h

FIX

24

40-100 UI/dL

FIX: 40-100 UI/12-24 h

FX

20

15-20 UI/dL

PFC: 15-20 mL/kg + 10 mL/kg

cada 24-48 h
PCC: FX 30 UI/kg/48 h
FX**: (X-IX) 10-20 UI/
kg/48 h

FXI

50

15-20 UI/dL

PFC: 10-20 mL/kg.

Luego 5-10/kg/da
C de FXI: Hemoleven

FXIII

7-10 das

5-10 UI/dL

FXIII (Fibrogamin)
profilcticamente
50-75 U/kg/mes

PFC: plasma fresco congelado; PCC: concentrado complejo protrombnico; rFVIIa:

factor VII recombinante activado. *FVIIpd: concentrado de factor VII. Medicacin
extranjera; ** Concentrado de factor X

gativas. Por el riesgo de aloinmunizacin por transfusiones repetidas, en las trombocitopatas/trombopenias

constitucionales, si es posible, se puede probar antes
con rFVIIa o DDVPA.

Tratamiento sustitutivo de los factores

de la coagulacin
En la actualidad se dispone de concentrado de los diferentes factores de la coagulacin plasmtica (Tabla5). En
el tratamiento hay que tener en cuenta la vida media del
producto y el nivel ptimo de factor requerido. En el caso
de la hemofilia A y B, la dosis se calcula asumiendo que
1 U/kg de peso corporal aumenta la actividad plasmtica
del factor en un 2% en el caso del FVIII, y en un 1,5% en
el del FIX.

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