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Fumar
EMBRIOLOGIA
Los embarazos gemelares se pueden clasificar segn la cigosidad y la
corionicidad aunque la clasificacin segn cigosidad no es tan relevante
clnicamente ya que la corionicidad es la que va a determinar las
probabilidades de desarrollar alguna complicacin.
Segn la cigosidad:
1. Monocigticos: Un solo ovocito fecundado que se divide posteriormente.
2. Dicigticos: dos ovocitos fecundados que dar lugar a gestacin bicorial.
Cuando hablamos de gestaciones monocigticas es importante conocer el
momento exacto de la divisin ya que de esto tambin va a depender la
corionicidad. De todas las gestaciones monocoriales el 99% son biamniticas y
el 1% restantes son monoamniticas y la extraa situacin de gemelos
siameses.
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Placenta previa
Abrupto placentae
Preeclampsia
Anomalas de presentacin
Secuencia TRAP.
Mortalidad perinatal
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COMPLICACIONES
nicos
Bicorial
Monocorial
1%
2%
10%
Muerte fetal
0.5%
1.5%
3%
CIR
5%
20%
30%
Parto prematuro
1%
5%
10%
Malformaciones mayores
1%
1%
4%
Viabilidad fetal
La primera actitud en la ecografa del primer trimestre ser determinar el
tipo de gestacin, muchas pacientes ser el momento de conocer que es una
gestacin mltiple y es importante determinar si es el nmero de embriones y
su viabilidad fetal.
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Determinar corionicidad
El momento idneo de realizar la ecografa para determinar la corionicidad
es el primer trimestre. Hay diferentes formas; los gemelos de diferente sexo
son dizigoticos y por tanto bicoriales, aunque a veces es difcil determinar el
sexo en el primer trimestre. Si encontramos dos placentas separadas el
embarazo ser bicorial, pero asimismo, lo normal es encontrar las dos
placentas fusionadas.
La gestacin bicorial se distingue fcilmente por la presencia del septum
grueso entre los dos sacos y una proyeccin triangular de tejido corial que
emana de la fusin de las placentas y se proyecta entre las dos capas de la
membrana intermaniotica, signo lambda. Este signo es fundamental ya que
posteriormente las membranas pueden no evidenciarse y este signo puede
llegar incluso a desaparecer en la semana 20 en un 85% de las gestaciones.
La gestacin monocorial biamniotica se identifica por el signo de la T,
este signo consiste en la apariencia delgada de la membrana intermaniotica
que sale de la placenta en ngulo de 90.
La gestacin monocorial monoamniotica que tiene incidencia de
1/10000, se basa en que ambos fetos son de igual sexo y no se visualiza
membrana entre los dos fetos.
Existen otros mtodos de realizar el diagnostico de la corionicidad, se basa
en el estudio de las membranas interamniticas, pero este mtodo ha
demostrado escasa reproducibilidad dependiendo del observador de la edad
gestacional y de la calidad del equipo utilizado. No hay consenso para
determinar un
grosor de
membrana
que
diferencie
las gestaciones
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Screening de cromosomopatias
Screening del primer trimestre
En los gemelos dicigticos el riesgo de anomalas cromosmicas para cada
feto basado en la edad materna es el mismo que en los embarazos nicos. Por
lo tanto, una mujer con gemelos bicoriales, la probabilidad de que al menos un
feto est afecto por un defecto cromosmico es el doble que en un embarazo
nico. Debido a que la gemelaridad aumenta con la edad al igual que el riesgo
de
cromosomopatias,
la
proporcin
de
embarazos
gemelares
con
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PRUEBAS INVASIVAS
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Amniocentesis
Primera tcnica
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Segunda tcnica
posible
complicacin
es
que
se
produzca
una
gestacin
pseudomonoamnitica.
Tercera tcnica
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ECOGRAFIA DE ANOMALIAS
Las anomalas estructurales fetales en embarazos gemelares pueden
agruparse si son comunes de los embarazos nicos o propios de los
embarazos gemelares, stas ltimas son ms frecuentes en embarazos
monocigticos.
La prevalencia de anomalas estructurales por feto en gemelos
dicigtico es la misma que en embarazos nicos pero es 2 o 3 veces mayor en
embarazos monocigticos
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.
La ecografa de anomalas se debe realizar entre la semana 18 y 23 de
gestacin. En esta ecografa se va a realizar una bsqueda de marcadores
menores de cromosomopata. Adems se realizara un examen detallado de la
anatoma fetal para detectar anomalas o defectos no vistos en la ecografa del
primer trimestre.
Al tratarse de un embarazo gemelar, lo primero que debemos hacer es
delimitar la membrana intermaniotica y con ello la esttica fetal y liquido
amnitico en cada uno de sacos gestacionales.
La mejor forma de realizar una buena ecografa de anomalas es hacerla
de forma sistemtica para cada uno de los fetos con un orden para examinar
todos los rganos y aparatos siguiendo la rutina habitual que seguimos en
embarazos simples.
Cuando se detecta una anomala, debemos comprobar cuidadosamente
la presencia de otras alteraciones asociadas a la cromosomopata relacionada
a ese marcador ecogrfico.
Terminacin selectiva
En caso de que se diagnostique algn defecto cromosmico, o anomala
estructural que justifique una terminacin selectiva del feto afecto, ante todo
debe tenerse en cuenta, la edad gestacional al diagnstico y factores
pronsticos del feto sano ya que la terminacin selectiva de uno de los fetos va
asociada a un aumento de la tasa de abortos y de amenaza de parto
prematuro provocado por la secrecin de productos de degradacin tisular del
feto muerto.
En caso de gestaciones bicoriales la terminacin se realizara por medio
de inyeccin intracardiaca de cloruro potsico.
En gestacin monocoriales se basa en la oclusin de los vasos del
cordn del feto afecto, ya que existe peligro de paso de sustancias a travs de
anastomosis vasculares que existen entre los dos fetos y la posibilidad de
anemia y hemorragia del feto sano, la oclusin del cordn se puede realizar
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Gestacin monocorial
El manejo de la gestacin monocorial es mas exhaustivo dada la
posibilidades de complicaciones que pueden surgir. Hasta en un tercio de las
gestaciones hay comunicaciones placentarias que producen disbalance entre
donante y receptor y algunas de ellas pueden llegar a ser muy graves
requiriendo ciruga lser.
El seguimiento de este tipo de gestacin se har mas seguido entre la
semana 16 y 26 que es el momento de mas complicaciones y se debe de
realizar examen eco grfico cada dos semanas con evaluacin del crecimiento,
liquido amnitico, presencia de vejigas urinarias, estudio Doppler de arteria
umbilical y Ductus Venoso, a partir de la semana 26 el seguimiento podr
hacerse cada 4 semanas.
Gestacin bicorial
La gestacin bicorial dada su menor tasa de complicaciones se har el
manejo de este tipo de gestaciones de forma mensual, con controles cada 4
semanas y valorando las curvas de crecimiento para ambos gemelos teniendo
en cuenta que las referencias que disponemos en nuestro medio hospitalario
son para embarazos simples.
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