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27/9/2016

IntraMedArtculosIntroduccindealimentosalergnicosenlactantes

Introduccindealimentosalergnicosen
lactantes
Estudioaleatorizadoycontroladoqueevalasilaintroduccintempranadealimentos
alergnicosenlactantesamamantadospodraprotegercontraeldesarrollodealergia
alimentaria
5

Autor:MichaelR.Perkin,Ph.D.,KirstyLogan,Ph.D.Fuente:NewEnglandJournalofMedicine2016374:173343RandomizedTrialofIntroductionof
AllergenicFoodsinBreastFedInfants

INDICE:1.Pgina1 | 2.Referencias
Pgina1
Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de
vida.1
Dosguasnacionalesquesehabanrecomendadopreviasalaintroduccintardadealimentosalergnicoshansido
retiradas.EnelReinoUnido,laencuestadeAlimentacinInfantil2010,informqueel45%delasmadresdeniosde
8 a 10 meses de edad evitaban dar a su beb un alimento en particular: 48% evitaban los frutos secos, el 14%
evitaban el huevo, el 10% productos lcteos y el 6% pescado.2El miedo a la alergia fue la razn ms comn para
evitarlosalimentos,seguidoporlacreenciadequeelbeberademasiadopequeo.

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Los estudios observacionales sugieren que la introduccin temprana de man, huevo3, 4 o leche de vaca 5 puede
prevenireldesarrollodealergiaaestosalimentos.Elensayoaleatorizadodeaprendizajecontrolado,defasetemprana
deldesarrollodealergiaalman((LEAP)Therandomized,controlledLearningarlyaboutPeanutAllergy)mostrque
el consumo precoz de man en los recin nacidos de alto riesgo con eccema grave, alergia al huevo, o ambos
redujeroneldesarrollodealergiaalmanenun80%a5aosdeedad.6
Elestudiodelapersistenciadelatoleranciaoralaunestudiodeman(LEAPOn)hamostradoahoraquelaausencia
dereactividadsemantieneenestosnios.7Sinembargo,elensayoLEAPnoinvestiglaeficaciadelaintroduccin
de otros alimentos alergnicos, ni examin si este enfoque podra prevenir la alergia al man en los nios en la
poblacingeneral.
El ensayo de investigacin sobre la Tolerancia ((EAT) Enquiring about Tolerance) fue, por tanto, concebido para
determinar si la introduccin temprana de alrgenos comunes de la dieta (man, huevo de gallina cocido, leche de
vaca, ssamo, pescado blanco, y trigo) a partir de los 3 meses de edad en los lactantes exclusivamente
amamantadosenlapoblacinengeneralpodraprevenirlasalergiasalimentarias,encomparacinconlosbebsque
fueronamamantadosexclusivamenteduranteaproximadamente6meses.
Mtodos
Diseodelestudio
Este estudio aleatorizado y controlado se llev a cabo en un solo sitio del Reino Unido. La aprobacin tica fue
proporcionadaporelComitticodeInvestigacindelHospitalSt.Thomas'.Elconsentimientoinformadoporescrito
seobtuvodelospadresotutores,ylosdatosdeseguridadfueronrevisadosporuncomitdedatosydecontrolde
seguridadindependiente.
Procedimientosdelestudio
La inscripcin se llev a cabo a partir del 2 de noviembre de 2009 hasta el 30 de julio de 2012. Los detalles de los
procedimientos del estudio se han publicado previamente.8 Se reclutados los nios de la poblacin general de
InglaterrayGalesnacidosdepartosnicosquetenan3mesesdeedadyeranalimentadosexclusivamenteconleche
materna. Los participantes fueron asignados al azar por un servicio en lnea independiente para el grupo de
introduccin estndar o el grupo de introduccin temprana. Los participantes del grupo de introduccin estndar
debanseralimentadosexclusivamenteconlechematernahastaaproximadamentelos6mesesdeedad.
Despus de los 6 meses de edad, el consumo de alimentos alergnicos se dej de acuerdo a discrecin de los
padres.Despusdelaspruebasdepuncincutneaporduplicadoaliniciodelestudio,losparticipantesdelgrupode
introduccin temprana tenan seis alimentos alergnicos para introducir: la leche de vaca (yogur) en primer lugar,
seguido (en orden aleatorio) por man, huevo de gallina cocido (hervido), ssamo, y pescado blanco el trigo se
introdujo posteriormente. Los lactantes del grupo de introduccin estndar no se sometieron a la prueba de puncin
cutnea al inicio del estudio porque los resultados podran haber influido en el momento de la introduccin de los
alimentosalergnicos.
Los lactantes del grupo de introduccin temprana que tenan una ppula de cualquier tamao en las pruebas de
puncin cutnea al inicio del estudio se sometieron a una prueba de provocacin gradual de etiqueta abierta por un
totalde2gdeprotenadeesealimento.Lasfamiliasdeloslactantesdelgrupodeintroduccintempranaquetuvieron
resultadosnegativosenlaspruebascutneasoquehabanselespreguntalosresultadospositivosenlaspruebas
depuncincutneaperolosresultadosnegativosenlapruebadeprovocacin,selespidiseguiralimentandoasus
bebscon2gdelaprotenaalergnicadosvecesporsemana.
Las familias de los nios que tenan un resultado positivo en la prueba de provocacin al inicio del estudio fueron
instruidos para evitar dar a los lactantes esos alimentos y que continuaran alimentando a los bebs con los otros
alimentos.
Todaslasfamiliascompletaronuncuestionarioenlneamensualmentehastaelaodeedad,yluegocada3meses
hastaqueelniollegalos3aos.Estecuestionarioregistrlafrecuenciadeconsumodealimentosalergnicosen
los dos grupos. Adems, los padres de los participantes en el grupo de introduccin temprana llevaron un diario
semanalpararegistrarlacantidadconsumidadelosseisalimentos.8
Losnivelesdeprotenademansemidieronenelpolvorecogidodelacamadelparticipantealos3mesesdeedad
(enelgrupodeintroduccintempranaseiniciantesdelconsumodealimentosalergnicos)yalos12mesesdeedad
como una medida de adherencia independiente a la intervencin diettica. 9,10 Haba visitas clnicas programadas
para evaluacin con los pacientes al ao de edad y a los 3 aos y tambin visitas clnicas no programadas para la
investigacindelossntomassugestivosdealergiaalosalimentosinformadosporlospadres.
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Resultados
Elresultadoprimariofuelapruebadesafoalaalergiaalimentariaaunoomsdelosseisalimentosdeintroduccin
temprana entre 1 y 3 aos de edad. En dos circunstancias excepcionales, las reacciones a los alimentos que se
produjeronantesdelaodeedadtambinseincluyeronenelresultadoprimario.
Los resultados secundarios fueron la alergia a los alimentos individuales y los resultados positivos a las pruebas de
puncincutneaparalosalimentosindividuales.
Anlisisestadstico
El anlisis estadstico sigui un plan de anlisis preespecificado. Los anlisis post hoc incluyeron un anlisis de
dominancia de los factores que contribuyen a tener un resultado positivo con respecto al resultado primario y la no
adherenciaalprotocoloenlosdosgruposdeestudio.Elanlisisdedominanciadisciernelaimportanciarelativadelas
variables independientes en un modelo de estimacin sobre la base de la contribucin de cada variable para los
ajustesdelmodelogeneralestadstico.
Elanlisisporintencindetratarparaelresultadoprimarioincluytodoslosparticipantesquetenanlosdatosquese
pudieron evaluar. El anlisis, que compar la proporcin de participantes en los dos grupos que tenan alergia a los
alimentosaunoomsdelosalimentosdeintroduccintemprana,serealizconunapruebadechicuadrado.Paralos
anlisis secundarios, las comparaciones se realizaron con la prueba de chicuadrado o la prueba exacta de Fisher,
segncorresponda.
Elensayotuvounapotenciadel80%conunniveldesignificacindel5%paradetectarunareduccinalamitaddela
prevalencia de la alergia a los alimentos, del 8% en el grupo de introduccin standard al 4% en el grupo de
introduccintarda.8La poblacin por protocolo incluy a todos los participantes que se adhirieron adecuadamente al
rgimenasignado,quesedefinecomosigue.Encadagrupo,lalactanciamaternasecontinuporlomenoshastalos
5mesesdeedad.
Enelgrupodeintroduccinestndar,nohuboconsumodeman,huevo,ssamo,pescadoodetrigoantesdelos5
mesesdeedadyelconsumodemenosde300mlpordadelechedefrmulaentrelos3y6mesesdeedad.Enel
grupodeintroduccintemprana,huboconsumodealmenosdeloscincodelosalimentosdeintroduccintemprana,
durantealmenos5semanasentre3y6mesesdeedad,dealmenos75%deladosisrecomendada(esdecir,3gpor
semanadeprotenaalergnica).
Lapoblacinporprotocoloparalaalergiaalimentariaespecficautilizaelmismocriteriodeconsumodurantealmenos
5semanasentre3y6mesesdeedaddealmenos75%deladosisrecomendadadelosalimentos(esdecir,3gpor
semanadeprotenaalergnica).Elconjuntodedatossepondradisposicindelpblicoantesdeagostode2017.
Resultados
"Eldiagnsticodecualquieralergiaalosalimentosseasocisignificativamenteconlapresencia
deeccema"
Poblacinparticipante
La edad promedio de los participantes en la inscripcin fue de 3,4 meses. Los dos grupos estaban equilibrados, a
excepcindeunatasasignificativamentemsaltadenacimientosporcesreaenelgrupodeintroduccintemprana
que en el grupo de introduccin estndar. Un total de 91,3% de los participantes asistieron a la visita a la clnica
definitiva,90%deloscualesasistieronalavisitadentrodelaventana(alos4aosdeedad).Untotalde94,0%de
lasfamiliasdelosparticipantescompletaronelcuestionarioalos3aos.
Alergiaalimentaria
En74participantessedesarrollunaalergiaalimentaria.En70deestosparticipantes(39enelgrupodeintroduccin
standard y 31 en el grupo de introduccin temprana), los diagnsticos se realizaron sobre la base de desafos
alimentarioscontroladosconplacebo,dobleciego(categorasderesultadoprimario1Ay1B),yen4(3enelgrupode
introduccin estndar y 1 en el grupo de introduccin temprana), los diagnsticos se hicieron sobre la base de una
reaccinalrgicaquediocomoresultadountamaodeppulade5mmomsdedimetroenlaspruebasdepuncin
cutnea(resultadoprimariocategora3).
Un diagnstico de cualquier alergia a los alimentos se asoci significativamente con la presencia de eccema en el
momentodelainscripcin,larazanoblanca,yquetuvieranhermanos.Enelanlisisposthocdedominancia,estos
tresfactoresrepresentaronel92,6%delavariacinenelajusteestadsticodelmodelologstico.
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ConsumodeAlimentosyAlergiaenlosanlisisporintencindetratar
Para el resultado primario, 595 de 651 participantes inscritos (91,4%) en el grupo de introduccin estndar y 567 de
652 (87,0%) en el grupo de introduccin temprana fueron incluidos en el anlisis por intencin de tratar. El tipo de
resultado primario no fue significativamente menor en el grupo de introduccin temprana que en el grupo de
introduccin estndar (5,6% [32 de 567 participantes] y el 7,1% [42 de 595], respectivamente), lo que represent un
riesgorelativode0,80(intervalodeconfianzadel95%[IC],0,51ala1,25P=0,32),conlaestimacinpuntualque
representaunaprevalenciadel20%menorenelgrupodeintroduccintemprana.Laprevalenciadealergiaamsde
un alimento no fue significativamente menor en el grupo de introduccin temprana que en el grupo de introduccin
estndar(p=0,17).
Laalergiaalmanseprodujoenel1,2%delosparticipantesenelgrupodeintroduccintempranayenel2,5%delos
delgrupodeintroduccinestndar,loquerepresentaunriesgorelativo51%menornosignificativoenelgrupodela
introduccintemprana(P=0,11).
Laalergiaalhuevoseprodujoenel3,7%delosparticipantesenelgrupodeintroduccintempranayenel5,4%delos
delgrupodeintroduccinestndar,loquerepresentaunriesgorelativodel31%menornosignificativoenelgrupode
introduccintemprana(p=0,17).
Paraotrosalimentosconintroduccintemprana,laprevalenciadelaalergiaalosalimentosfuede0,7%omenosen
cadagrupo.
ConsumodeAlimentosyAlergiaenelanlisisporprotocolo
En el anlisis por protocolo, la tasa del resultado primario fue significativamente menor en el grupo de introduccin
tempranaqueenelgrupodeintroduccinstandard(2,4%[5de208participantes]frentea7,3%[38de524]).Elriesgo
relativoenelgrupodeintroduccintempranafuede0,33(ICdel95%,0,13a0,83P=0,01),loquerepresentauna
prevalenciaquefue67%menorqueenelgrupodeintroduccinestndar.
Encuantoalconsumodealimentosespecficosporprotocolo,losefectosprotectoresconrespectoalhuevoyman
fueron mayores en el grupo de introduccin temprana que en el grupo de introduccin tarda. En el anlisis por
protocolo del consumo de man, no hubo casos de alergia al mismo entre los 310 participantes en el grupo de
introduccin temprana, en comparacin con 13 casos entre los 525 participantes (2,5%) en el grupo de introduccin
standard(P=0,003).
Laprevalenciadealergiaalhuevoentrelosparticipantesqueadhirieronalprotocolorespectodelconsumodehuevo
fuede1,4%enelgrupodeintroduccintempranafrenteal5,5%enelgrupodeintroduccintarda,loquerepresenta
unriesgorelativo75%menor(P=0,009).
Lastasasdealergiaalosalimentosenelanlisisporprotocolofueronmenores,peronodemanerasignificativa,enel
grupo de introduccin temprana que en el grupo de introduccin tarda de leche (P = 0,63) y ssamo (P = 0,56). No
hubocasosdealergiaaltrigoenningunodelosgruposenelanlisisporprotocolo.Latasadealergiaalpescadono
fuesignificativamentemayorenelgrupodeintroduccintempranaqueenelgrupodeintroduccinestndar(p=1,00).
Aunque el ajuste para pruebas mltiples no fue parte del plan de anlisis estadstico, si estas seis pruebas de
componentesalimentariosfueranajustadasparapruebasmltiplesconelusodelacorreccindeBonferroni,elvalor
crtico para la significacin estadstica sera 0,0085 (es decir, de 1 0,951 / 6). En virtud de estarestriccin, en el
anlisis por protocolo el efecto sobre la alergia al man seguira siendo significativa, y los resultados de huevo
permaneceranconsignificacinmarginal.
Los efectos protectores con respecto al resultado primario y con respecto a la alergia al man y la alergia al huevo
siguieron siendo significativos en el anlisis conservador por protocolo ajustado. Este anlisis no se ajust para
comparacionesmltiples.
Los participantes en los dos grupos del ensayo que no se adhirieron al protocolo o cuya adhesin no pudo ser
evaluada, tuvieron tasas de alergia que eran similares a la tasa entre los participantes en el grupo de introduccin
estndar que se adhirieron al protocolo. Las comparaciones estadsticas entre los participantes en el grupo de
introduccinestndarqueseadhirieronalprotocoloylosparticipantesenelgrupodeintroduccintempranaquenose
adhirieronocuyocumplimientonopudoserevaluado,fuerontodosnosignificativos.
Resultadosdelaspruebasdepuncincutneaopruebasepicutneas(skinpricktesting)
Para los resultados de las pruebas de puncin cutnea se observ un patrn similar. En el anlisis por intencin de
intencin de tratar, el riesgo de una prueba cutnea positiva a cualquier alimento fue 22% menor en el grupo de
introduccintempranaqueenelgrupodeintroduccinestndaralos12mesesdeedad(P=0,07)y12%inferiora
los36mesesdeedad(p=0,47)ambasdiferenciasfueronnosignificativas.Laspruebascutneaspositivasaltrigo
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se produjeron en forma significativamente menos frecuente en el grupo de introduccin temprana que en el grupo de
introduccinestndaralos12meses(1,3%vs.3,2%,p=0,03)yalos36mesesdeedad(1.4%vs.3,2%,P=0,04).
La prevalencia de pruebas de puncin cutnea positivas, a los 12 y 36 meses de edad no fueron significativamente
menoresenelgrupointroduccintempranaqueenelgrupodeintroduccinestndarparatodoslosdemsalimentos,
con la excepcin del pescado a los 12 meses de edad, que tena una alta prevalencia en el grupo de introduccin
temprana.
Enelanlisisporprotocolo,elgrupodeintroduccintempranatuvounatasa42%significativamentemsbajadelas
pruebasepicutneaspositivasacualquieralimentoqueelgrupodeintroduccinestndaralos12mesesdeedad(P=
0,01)yunatasa67%significativamentemsbajaalos36mesesdeedad(P=0,002).
En la prueba especfica a alimentos, el riesgo relativo de un resultado positivo en las pruebas de puncin cutnea a
los 12 meses de edad fue consistentemente ms bajo, en aproximadamente un 50%, en el grupo de introduccin
temprana que en el grupo de introduccin estndar para todos los alimentos, con excepcin de los pescados la
diferenciafuesignificativaconrespectoalhuevo(P=0,009)yalman(P=0,04).Alos36mesesdeedad,elefecto
fue mayor el riesgo relativo de un resultado positivo en las pruebas de puncin cutnea fue 67% menor en el grupo
introduccintempranaqueenelgrupodeintroduccinestndarconrespectoalcacahuete(P=0,007),el48%inferior
con respecto al huevo (P = 0,10) , 88% inferior con respecto a la leche (P = 0,02), 100% ms bajo con respecto a
amboselssamo(P=0,04)yelpescado(P=0,17),y69%menorconrespectoaltrigo(P=0,12).
La tasa de una prueba epicutnea positiva en la prueba de puncin cutnea con clara de huevo cruda tambin fue
menor en el grupo de la introduccin temprana que en el grupo de introduccin estndar a los 36 meses de edad el
riesgorelativo49%msbajo(P=0,07)fuesimilaralobservadoconextractodehuevocomercial.
Adherenciaalprotocolo
Untotalde92,9%delosparticipantesenelgrupodeintroduccinestndarcuyoestadoderesultadoprimariosepudo
determinar (524 de 564 participantes) adhirieron al protocolo. En el anlisis de dominancia, la menor duracin de la
educacin y el tabaquismo materno represent la mayor parte de la variacin en la estadstica de ajuste del modelo
general.Untotalde85,6%delosparticipantesenelgrupodeintroduccinestndarnoconsumieronfrmuladeleche
devacaantesdelos6mesesdeedad.
El 42,8% de los participantes en el grupo de introduccin temprana cuyo estado de resultado primario se pudo
determinar(208de486participantes)adhirieronalprotocolo(querepresentael31,9%delnmerototaldeparticipantes
incluidosenelgrupodelaintroduccintemprana).Haycuatrofactoresquerepresentaronel78%delanoadherencia
enelanlisisdedominancia:razanoblanca(oddsratio,2,21ICdel95%,1,18a4.14),sntomaspercibidosporsus
padresenelnioenrelacinconcualquieradelosalimentosdeintroduccintemprana(oddsratio,1,70ICdel95%,
1,02ala2,86),reduccindelacalidaddelavidadelamadre(Dominiopsicolgico)(oddsratio,0,69ICdel95%,0,47
a1,00),ylapresenciadeeccemaenlosniosaliniciodelestudio(oddsratio,1,38ICdel95%,0,87ala2.19).
La tasa de adherencia al protocolo con respecto a los alimentos individuales en el grupo de introduccin temprana
vari.Lastasasfuerondelasiguientemanera:43,1%paraelhuevo(215de499participantes),50,7%paraelssamo
(266 de 505), 60,0% para los pescados (297 de 495), 61,9% para man (310 de 501), y 85,2% para la leche (415 de
487).
Losnivelesdeprotenademanenelpolvodelacamaeransimilaresalinicioenelgrupointroduccintempranayel
grupo de introduccin estndar (mediana, 7,6 g de protena de man por gramo de polvo y 9,7 g por gramo,
respectivamente).
Sinembargo,paraelaodeedad,losnivelesfueronsignificativamentemayoresenelgrupodeintroduccintemprana
queenelgrupodeintroduccinestndar(387,9gdeprotenademanporgramodepolvofrentea77,0microgramos
por gramo, P <0,001). Al ao de edad, los participantes en el grupo de introduccin temprana que se adhirieron al
protocolo tenan niveles ms altos de protena de man en el polvo de la cama que aquellos en el mismo grupo de
pruebaquenoseadhirieronalprotocolo(P=0,04).
Anlisisdosisrespuesta
Lasvariacionesenelnmerodealimentosconsumidos,ladosissemanaldecadaalimentoconsumido,yelnmero
desemanasduranteelcualseconsumiestadosisprodujeronunatasadeadherenciaenelgrupodelaintroduccin
tempranaquevaride6%a81%.Laprevalenciadelaalergiaalosalimentosengeneralylaprevalenciadelaalergia
aalimentosespecficosseredujeronenconciertoconlosaumentosencualquieradeestasvariables.
En un nivel de consumo de 2 g o ms por semana de protena alergnica por 4 o ms semanas, el man fue
consumidoporel85,3%delosparticipantesenelgrupodeintroduccintempranadeloscualessepudodeterminarla
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adherencia con el consumo de man (419 de 491 participantes) y huevo por un 75,5% (370 de 490). Las tasas
correspondientesdealergiafueronde0,2%paraelmanyel1,9%paraelhuevo.
Elconsumomediosemanaldelaprotenadehuevoymanentreelenrolamientoylos6mesesdeedadsecalculy
sedividiencuartiles.Laprevalenciadelaalergiaalmanyalhuevoylaprevalenciaderespuestaspositivasenla
prueba epicutnea al man, huevo y clara de huevo cruda disminuy con el aumento de los niveles de cuartiles de
consumo.
Los datos de la media de consumo semanal se utilizaron para generar grficos de probabilidad de prediccin que se
basan en el modelo de logstica el anlisis mostr que el mayor consumo se asoci con una menor prevalencia de
alergiaysensibilizacinaesealimento.
Elconsumomediosemanalde2gdeprotenademany4gdeprotenadehuevo(equivalentea2gdeprotenade
claradehuevo)seasociconlaprevencindeestasdosrespectivasalergiasalosalimentos.Elconsumodehuevo
cocidoeraigualmenteeficazenlainhibicindelareactividadalaprotenadehuevoyelextractodeclaradehuevo
crudaenlaspruebasdepuncincutneaalos3aosdeedad.
Seguridad
Noseprodujeronmuertesenelestudio.Hubotreseventosqueamenazaronlavida,todosloscualesseprodujeronen
el grupo de introduccin estndar ninguno se relacion con la enfermedad alrgica (dao de vlvula cardiaca,
convulsin,sndromefebrilprolongado,yquemadurasextensas).
No hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas de internacin. No hubo casos de anafilaxia con la
introduccindealimentosenelhogarenelgrupodeintroduccintemprana.
La tasa de visitas al servicio de urgencias fue similar en los dos grupos. El rgimen de introduccin temprana no
afectelcrecimientodelosparticipantesoladuracindelalactanciamaterna8.
Resultadosdeacuerdoalaspruebasdepuncincutneayestadodelaalergiaaprincipiodelestudio
Aliniciodelestudio,33delos652participantesenelgrupodeintroduccintemprana(5,1%)tuvieronunapruebade
puncincutneapositivaalaintroduccintempranadeunacomida.Los33participantesfueroninvitadosasometerse
a los desafos alimentarios de los alimentos pertinentes: 7 participantes tuvieron resultados positivos (de uno o ms
alimentos),22tuvieronresultadosnegativos(aunoomsalimentos),y4noregresaronalosdesafos.
Delos7participantesquetuvieronunresultadopositivoenundesafoaliniciodelestudio,5,posteriormente,tuvieron
unresultadopositivoconrespectoalresultadoprimario,1tuvounresultadonegativo,y1seretirdelensayo.Delos
22 participantes que tuvieron resultados negativos en el desafo al inicio del estudio, uno posteriormente, tuvo un
resultadopositivoconrespectoalresultadoprimario,3nopudieronserevaluados,y18tuvieronunresultadonegativo.
Todas las reacciones en los 7 participantes que tuvieron resultados positivos en los desafos al inicio del estudio
fueron leves. Hubo 10 desafos positivos entre estos siete participantes 6 reacciones que no requirieron ningn
tratamiento, y 4 fueron tratados con antihistamnicos. No hubo casos de anafilaxia durante los desafos, y no se
administrepinefrinaintramuscular.
Discusin
"Laintroduccindehuevococidoesunaestrategiaseguraypuedesereficazparalaprevencin"
Esteensayonomostreficaciadelaintroduccintempranadealimentosalergnicosfrentealaintroduccinestndar
en un anlisis por intencin de tratar hubo una disminucin no significativa del riesgo relativo inferior del 20% de
alergiaalosalimentosenelgrupodeintroduccintempranaqueenelgrupodeintroduccinestndar.
En el anlisis por protocolo, hubo una disminucin significativa del riesgo relativo inferior del 67% de alergia a los
alimentos en general en el grupo de introduccin temprana. Inesperadamente, en el anlisis por protocolo, se
observaron significativamente menores riesgos relativos de alergia al man y alergia al huevo en el grupo de la
introduccintempranaqueenelgrupodeintroduccinestndar(P=0,003yP=0,009,respectivamente).
Las tasas de alergia a otros alimentos eran demasiado bajas para mostrar cualquier efecto. Sin embargo, a los 36
mesesdeedad,elriesgorelativomediodeunapruebadepuncincutneapositivaalosseisalimentosindividuales
fue 79% menor en el grupo de introduccin temprana que en el grupo de introduccin estndar los hallazgos fueron
significativosparaelman(p=0,007),laleche(P=0,02),yelssamo(P=0,04).

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La eficacia de la intervencin se relaciona con la duracin del consumo del alimento especfico y la cantidad de
alimentoconsumidoentrelos3ylos6mesesdeedad.
Se encontr que la introduccin temprana de alimentos alergnicos era segura, sin casos de anafilaxia durante el
rgimendeintroduccininicialysinefectosadversossobrelalactanciamaternaoelcrecimiento.8
Laadherenciaparcialentrelosparticipantesenelgrupodeintroduccintemprananoseasociconunaumentodela
prevalenciadelaalergia.Sieteparticipantesenelgrupodeintroduccintempranatuvieronresultadospositivosenlos
desafosalimentariosaliniciodelestudio,yporlotantolaadherenciacompletaalprotocolodeintroduccintemprana
nohubieraimpedidolaocurrenciadeloscasosdealergiaalosalimentos.
El consumo por protocolo de huevo cocido result en una tasa ms baja de un resultado positivo en la prueba de
puncincutneaconclaradehuevocruda(49%)yalextractodehuevocomercial,loquesugierequeelposibleefecto
protectornoselimitaalaformaenlaquelacomidaseaconsumidaporelindividuo.
El estudio de Prevencin de Alergia al Huevo de gallina (HEAP), en el que participaron pacientes de la poblacin
general11,yeltiempoparainvestigacindealergiaaslidos(SolidsTimingforAllergyResearchSTAR)queincluy
apacientesdealtoriesgo,12introdujopolvoenbrutodehuevos,peromostrefectossecundariossignificativos.
Los datos de los autores sugieren que la introduccin de huevo cocido es una estrategia segura y puede ser eficaz
paralaprevencin.Lastasasdealergiaalosalimentosfueronmayoresentrelosparticipantesnoblancosqueentre
losblancosymsaltoentrelosparticipantesconeccemaalmomentodelenrolamientoqueentrelosquenotuvieron
hallazgodeeczema,quesonconsistentesconlosdelaliteratura.
Sinembargo,laadhesinalprotocolodelensayofuesignificativamentemenorentrelosparticipantesenelgrupode
introduccintempranaquenoeranblancosyfuemenor(peronodeformasignificativa)entrelosquetenaneczema
queentreelrestodelgrupodeintroduccinestndar.1315Laadherenciafuetambinmenorenloscasosenquelos
padrespercibanlossntomasensuhijoconlaintroduccintempranadelosalimentosyenloscasosenlosquelas
madrestenanunacalidadpsicolgicadevidamsbajaenelmomentodelainscripcin.
Estos resultados plantean que la cuestin del apoyo clnico y diettico sea dirigido a estas familias en las primeras
etapasdelaintroduccindealimentospodraaumentarlaadherencia,yesteconceptorequieremayorconsideracin
si la introduccin temprana se ha de considerar como una poltica para reducir la prevalencia de alergia a los
alimentos.
Los puntos fuertes de este ensayo incluyeron una alta tasa de retencin, el hecho de que casi todos los casos de
alergia fueron confirmados en un reto doble ciego, controlado con placebo, la inscripcin de una poblacin no
seleccionadadelactantesalimentadosexclusivamenteconlechematerna,yelhechodequetodoslosniosconuna
pruebadepuncincutneapositivafueroninvitadosasometerseaunapruebadeprovocacin.
La principal debilidad del estudio fue la baja tasa de adherencia por protocolo en el grupo de introduccin temprana.
Hayunaseriedeposiblesexplicacionesparalaconstatacindelaeficaciaenelplanoporprotocoloencomparacin
con el nivel de intencin de tratar. La primera es que la introduccin temprana de alimentos alergnicos impidi el
desarrollo de alergia alimentaria. Esta explicacin tiene alguna plausibilidad, dados los resultados especficos de
alimentosyunarelacindosisrespuestaaparenteparalaproteccincontraalergiaalmanyalhuevo.
La causalidad inversa proporcionara una segunda explicacin, lo que refleja la posibilidad de que los lactantes con
alergiaalosalimentosquerecinempiezaadesarrollarseeranmenospropensosaconsumirconxitolosalimentosa
causadelaconductaalimentariaaversiva,queeselprimersignoclnicodealergiaalosalimentos.Siestefuerael
caso, los autores se anticiparon un exceso de alergia alimentaria entre los participantes en el grupo de introduccin
tempranaquenoseadhirieronalprotocolo,peronohuboningunaevidenciadeesto.
Porotraparte,alos3mesesdeedad,losniosqueestabanenmayorriesgodealergiaqueempiezaadesarrollarsea
losalimentos(pruebadepuncincutneapositivaalmomentodelainscripcin,peroconresultadonegativosobreel
desafoalimentarioaliniciodelestudio)notenanmenorestasasdeadherenciaalprotocolodeintroduccintemprana
quelosdeestegrupoquetenaunapruebadepuncincutneanegativa.Unaterceraexplicacinpotencialesqueel
sesgoqueconduceaunamayorprevalenciadeatopiayalergiaalosalimentosentrelosniosfueradelanlisispor
protocolo.
Esta es una consideracin importante, dado que slo el 31,9% de todos los participantes incluidos en el grupo de
introduccin temprana (208 de 652 participantes) se adhiri al protocolo y tuvo un resultado primario que podra ser
evaluado,encomparacincon80,5%enelgrupodeintroduccinestndar(524de651).Eldesgastediferencialentre
los dos grupos potencialmente introduce sesgo. Un anlisis de la evidencia de sesgo en los participantes que no
estaban en el grupo que se adhirieron al protocolo no proporciona una explicacin para la aparente eficacia en los
anlisisporprotocolo.
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27/9/2016

IntraMedArtculosIntroduccindealimentosalergnicosenlactantes

Porltimo,losautoreseliminaronlaposibilidaddequeloshallazgosseanelresultadodeunartefactodediseodel
estudio la eliminacin selectiva de los participantes que tenan alergia a los alimentos al inicio del estudio
exclusivamente del grupo de introduccin temprana. Cuando los participantes tenan 3 meses de edad, se evalu la
alergiaalimentariasloenelgrupodeintroduccintemprana.
Los participantes con alergia alimentaria confirmada en este punto eran incapaces de adherirse al protocolo, lo que
redujo artificialmente por lo tanto la tasa de alergia a los alimentos en este grupo. Por ello, realiz un ajuste del
anlisis por protocolo en el que se rest el mismo nmero de participantes con alergia a los alimentos del grupo de
introduccinestndar.
Losresultadossiguieronsiendosignificativostraselajuste.Sinembargo,nopuedenestarsegurossitodavaexisten
fuentesnomedidasdesesgo.
Modeling determin que 2 g o ms de man o protena de clara de huevo por semana pueden prevenir estas
respectivasalergias.Esteniveldeconsumocoincideconelnivelmediodeconsumoobservadoenlosbebsisraeles
de8a14mesesdeedad(7,1gpormes),quetienenunatasadealergiaalmanquees10vecesmenorqueentrelos
niosjudosenelReinoUnido,queconsumenmuypocodeman(0,17%vs.1,85%).3
En el estudio EAT, este nivel de consumo de man durante al menos 4 semanas tambin result en una tasa de
alergiaalmanqueera10vecesmsbajaqueentrelosparticipantesenelgrupodeintroduccinestndar(2,5%vs.
0,2%)unhallazgoquereflejaladeDuToitycolaboradores3.
LosresultadosdelpresenteensayosoncomplementariosalosdelensayoLEAP.Slo9delos1303participantesen
este ensayo hubieran sido considerados de riesgo suficientemente alto para inscribirse en el estudio LEAP. Cabe
sealar que el 76% de los participantes en el grupo deintroduccin temprana no tena eczema a los 3 meses de
edad,ysinembargo,representaronel38%delosparticipantesenelgrupodeintroduccintempranaconalergiaalos
alimentosaunoomsdelosalimentos.
Esteensayonopudodemostrarlaeficaciadelaintroduccintempranadealimentosalergnicosencomparacincon
la introduccin estndar de esos alimentos en un anlisis por intencin de tratar. Un anlisis ms detallado sugiere
que la posibilidad de prevenir la alergia a alimentos por medio de la introduccin temprana de mltiples alimentos
alergnicosenloslactantesnormalesalimentadosconlechematernapuedendependerdelaadherenciaydeladosis.

Comentario
Laedadadecuadaparalaintroduccindealimentosalergnicosenladietadeloslactantesnoestclaramente
determinada.Elpresenteestudioevalusilaintroduccintempranadealimentosalergnicosenladietadelos
lactantes amamantados exclusivamente con leche materna podra proteger contra el desarrollo de alergia
alimentaria.
Se dividieron los pacientes inscriptos en dos grupos: uno de introduccin temprana y otro de introduccin
estndardeseisalimentosalergnicosdeterminados.
Elresultadoprimariofuelaalergiaalimentariaaunoomsdelosalimentosseleccionadosentreelaoylos3
aosdeedad.
El estudio no mostr la eficacia de la introduccin temprana de alimentos alergnicos. Un anlisis ms
detallado plante que la prevencin de la alergia a los alimentos por medio de la introduccin temprana de
mltiplesalergnicosalimentosfuedependientedeladosis.

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