CNCER DE CUELLO UTERINO

Factor de riesgo y caractersticas del cncer de crvix

Se ha demostrado que la infeccin por el papiloma virus humano (VPH) es la causa necesaria, pero
no la nica suficiente, del cncer cervicouterino la gran mayora de las mujeres infectadas por algn
tipo de VPH oncgeno nunca presenta cncer cervicouterino. Esto sugiere que otros factores
adicionales que actan conjuntamente con el VPH influyen en el riesgo de aparicin de la
enfermedad. Cofactores como la paridad, el uso de anticonceptivos orales, el tabaquismo, la
inmunosupresinparticularmente la relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), la infeccin por otras enfermedades de transmisin sexual y la desnutricin se han asociado,
en grado variable, con la aparicin de cncer invasivo del cuello uterino. Sin embargo, su funcin
especfica en la aparicin del cncer cervicouterino es poco clara an. La edad de comienzo de las
relaciones sexuales, el nmero de compaeros sexuales que se han tenido, los antecedentes de
infecciones de transmisin sexual y otras caractersticas de la actividad sexual se vinculan con la
probabilidad de contraer el VPH. No se los considera cofactores para la progresin de la infeccin
por el VPH a cncer cervicouterino .
El VPH es una de las infecciones de transmisin sexual ms comunes. Sin embargo, la infeccin
desaparece o se torna indetectable en uno o dos aos en la gran mayora de los casos. Por ejemplo,
entre una cohorte de mujeres universitarias seronegativas al VPH, el 46 por ciento contrajo una
infeccin por el VPH dentro de los tres aos. Despus de una mediana de seguimiento de 60 meses,
la mayora de estas infecciones por el VPH no progresaron a lesiones cervicales.

- Virus del papiloma humano (VPH). La mayora de las mujeres que desarrollan cncer de
cuello uterino han tenido una infeccin por VPH. Pero tener una infeccin por VPH no significa
que se vaya a desarrollar cncer de cuello uterino. Muchos tipos diferentes de virus del papiloma
humano pueden infectar la crvix, pero slo algunos de ellos causan cambios anormales en las
clulas
que
pueden
convertirse
en
cncer.

- Fumar. Los investigadores han demostrado que fumar tabaco est vinculado con el desarrollo
de displasia cervical, que es un trastorno precanceroso, y con el cncer cervical. El humo del
cigarrillo contiene muchas sustancias que causan cncer o son carcingenas. Afectan a muchas
partes del cuerpo. Los investigadores han encontrado subproductos del humo del cigarrillo en las
clulas que recubren el cuello uterino de las mujeres que fuman. Parece que estas sustancias nocivas
pueden daar las clulas y causar cncer de cuello uterino. Cuantos ms cigarrillos se fuman al da,
mayor
es
el
riesgo.

- Tener muchos hijos. La paridad es el nmero de veces que una mujer ha dado a luz.
La multiparidad, o dar a luz ms de una vez, se ha relacionado con el riesgo de cncer de cuello
uterino. Cuantos ms hijos da a luz una mujer, mayor es su riesgo de cncer de cuello uterino.

- Actividad sexual. Ser sexualmente activo significa algo ms que tener relaciones sexuales
con alguien. Puede significar cualquier contacto genital piel a piel, tener sexo oral y tener relaciones
sexuales. Todas las mujeres que alguna vez han sido sexualmente activas estn en riesgo de

desarrollar cncer cervical. Las mujeres que nunca han sido sexualmente activas rara vez
desarrollan cncer de cuello uterino. Tener actividad sexual a una edad temprana puede aumentar
el riesgo de cncer de cuello uterino. Los investigadores creen que esto aumenta el riesgo debido a
que el cuello del tero cambia durante la pubertad y estos cambios hacen el rea ms vulnerable al
dao. Ciertos tipos de conductas sexuales aumentan el riesgo de que una mujer se infecte con el
virus del papiloma humano, que est vinculado con el cncer cervical. Tener relaciones sexuales
con muchas parejas (promiscuidad) puede aumentar la exposicin al VPH, que se transmite por
contacto sexual. Por esta razn, tener muchas parejas sexuales est vinculado con un mayor riesgo
de cncer de cuello uterino. Pero una mujer puede tener el VPH incluso si ha tenido una sola pareja
sexual. Las mujeres tambin parecen tener un riesgo mayor de desarrollar cncer cervical si sus
parejas han tenido muchas parejas sexuales o parejas femeninas con cncer de cuello uterino.

- Sistema inmunolgico deficiente. El sistema inmune puede debilitarse por medicamentos

inmunosupresores que se administran despus de un trasplante de rganos para evitar que su
cuerpo rechace el rgano. Tambin puede estar debilitado por la infeccin con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Un sistema inmunitario debilitado puede disminuir las
defensas del cuerpo contra la infeccin y la enfermedad. Puede aumentar el riesgo de que la mujer
se infecte con VPH y, por tanto, el riesgo de cncer cervical. Cuando se debilita el sistema
inmunolgico, existe una mayor probabilidad de que los cambios precancerosos en las clulas del
cuello uterino puedan convertirse en cncer cervical. Las mujeres con sistemas inmunolgicos
dbiles pueden desarrollar cncer de cuello uterino a partir de los cambios precancerosos de una
forma
ms
rpida
que
las
mujeres
con
sistemas
inmunes
normales.

- Situacin socioeconmica. Las mujeres con bajos ingresos tienen un mayor riesgo de
desarrollar cncer cervical. Esto se debe principalmente a que estas mujeres son menos propensas a
hacerse
la
prueba
de
Papanicolaou
con
regularidad.

- Dietilestilbestrol. El dietilestilbestrol es una forma de estrgeno. Fue utilizado entre 1940 y

1971 para el tratamiento de las mujeres con ciertos problemas durante el embarazo, como abortos
involuntarios. No ha sido aprobado para su uso en mujeres embarazadas desde la dcada de 1970.
Las hijas de mujeres que tomaron dietilestilbestrol durante el embarazo tienen un mayor riesgo
que el promedio de desarrollar un tipo raro de cncer de cuello uterino que se llama carcinoma de
clulas claras. Algunos estudios tambin sugieren que las hijas de las mujeres que tomaron esta
sustancia podran tener un mayor riesgo de desarrollar cambios precancerosos en el cuello uterino y
carcinoma
de
clulas
escamosas
del
cuello
uterino.

- Anticonceptivos orales. Los anticonceptivos orales son llamados comnmente "la pldora".
Tomar anticonceptivos orales durante un largo perodo de tiempo puede aumentar el riesgo de
cncer de cuello uterino. Las mujeres que toman anticonceptivos orales durante ms de 10 aos
parecen tener el mayor riesgo. Este riesgo disminuye con el tiempo despus de dejar de tomar los
anticonceptivos orales. Las mujeres que usan anticonceptivos orales y que tienen una infeccin por
VPH parecen tener un riesgo an mayor de desarrollar cncer de cuello uterino.
Los siguientes factores se han relacionado con el cncer de cuello uterino, pero no hay pruebas

suficientes

para

demostrar

que

supongan

un

mayor

riesgo:

- Antecedentes familiares de cncer de cuello uterino. Algunos estudios han demostrado que
las mujeres que tienen una madre o hermana con diagnstico de cncer de cuello uterino tienen un
mayor riesgo de desarrollar este tipo de cncer que las mujeres sin antecedentes familiares. Se
necesita ms investigacin para aclarar si esto se debe a la gentica o a factores de estilo de vida en
comn.

- Historial de infecciones de transmisin sexual . Se cree que tener una infeccin de

transmisin sexual (ITS) aumenta la probabilidad de que una mujer tenga el VPH. La
investigacin sugiere que la inflamacin a largo plazo causada por ciertas ITS puede aumentar el
riesgo de cncer cervical en mujeres con VPH. LaChlamydia trachomatis es un tipo de bacteria. Se
transmite por contacto sexual y puede infectar el tracto genital de la mujer. Algunos estudios
recientes sugieren que las mujeres con VPH que han tenido clamidia pueden tener un riesgo
mayor de desarrollar cncer de cuello uterino. Se necesitan ms estudios para confirmar este
hallazgo. La infeccin con virus del herpes simple tipo 2 (herpesvirus humano 2 o HHV-2)
tambin puede estar relacionada con un mayor riesgo de desarrollar cncer de cuello uterino en
mujeres
con
VPH.
Finalmente, no se sabe si la exposicin al humo de segunda mano o las duchas vaginales pueden
provocar un mayor riesgo de cncer de cuello de tero.

Caractersticas
Las mujeres con cncer invasor del cuello uterino a menudo tienen como manifestacin inicial
alguno o varios de los siguientes sntomas: hemorragias intermensuales, hemorragias poscoitales,
menstruaciones ms abundantes, flujo seropurulento abundante, flujo ftido, cistitis recurrente,
frecuencia y urgencia miccional, dolor de espalda y en la parte inferior del abdomen. En los estadios
avanzados, las pacientes pueden presentar cansancio por anemia intensa, uropata obstructiva,
edema de las extremidades inferiores, hematuria, obstruccin intestinal y caquexia. En la mayora
de las mujeres, la exploracin vaginal con espculo revela una masa proliferativa ulcerada.
En las fases ms tempranas de la invasin estrmica, el carcinoma cervicouterino puede no causar
sntomas ni manifestaciones clnicas y, por consiguiente, se le conoce como carcinoma invasor
preclnico. La forma ms temprana del carcinoma invasor se reconoce histolgicamente como
carcinoma microinvasor. Son cnceres que no han invadido ms all de 5 mm de profundidad y 7
mm de ancho hacia el estroma cervical subyacente. Los carcinomas invasores en estadios tempranos
aparecen como un diminuto botn de clulas invasoras que han penetrado a travs de la membrana
basal hasta llegar al estroma subyacent
Conforme avanza la invasin del estroma, la enfermedad se vuelve clnicamente evidente y revela
varios patrones de proliferacin, que a menudo son visibles en el examen con el espculo. Las
lesiones muy tempranas pueden presentarse como una zona de superficie rugosa, rojiza y granulosa
que sangra al tacto Los cnceres ms avanzados pueden ser exofticos, endofticos o una
combinacin de ambos

Los carcinomas exofticos por lo general invaden superficialmente, y la mayor parte de su masa se
proyecta hacia la luz vaginal como un hongo o una protuberancia proliferativa similar a una coliflor,
con excrecencias polipoideas o papilares. Los cnceres endofticos pueden infiltrar ampliamente el
estroma, distorsionando el cuello uterino, con poco crecimiento visible en la superficie. Estas
lesiones pueden extenderse hacia el endocrvix al tiempo que dejan intacto el epitelio escamoso del
cuello uterino hasta que la lesin rebasa los 5 6 cm de dimetro. Dan lugar a un cuello sumamente
aumentado de tamao, irregular y en forma de barril, con una superficie rugosa, papilar o granulosa.
Tales cnceres pueden mantenerse asintomticos durante mucho tiempo. Los tumores que son a la
vez exofticos y endofticos generalmente estn ulcerados, con infiltracin profunda del estroma
subyacente. En todos los tipos, la hemorragia al tacto y la necrosis son las caractersticas
predominantes. Tambin es comn el flujo maloliente, debido a la infeccin agregada del tejido
necrtico por anaerobios.
Al proseguir la invasin, puede afectar directamente a la vagina, el parametrio, la pared lateral de la
pelvis, la vejiga urinaria y el recto. La compresin de los urteres por afeccin local avanzada
provoca obstruccin ureteral, hidronefrosis (aumento del volumen de los riones) y, a la larga,
insuficiencia renal. Adems de la invasin local se produce metstasis de los ganglios linfticos
regionales. El cncer metastsico de los ganglios paraarticos puede atravesar la cpsula de los
ganglios e invadir directamente las vrtebras y las races nerviosas. La invasin directa de ramas de
la raz del nervio citico provoca dolor de espalda; la compresin sobre las venas de la pared
plvica y los vasos linfticos causa edema de los miembros inferiores. Puede ocurrir diseminacin
hematgena en las vrtebras lumbares y en el msculo psoas sin invasin ganglionar. En las etapas
avanzadas de la enfermedad se presentan metstasis a distancia, que suelen afectar a los ndulos
paraarticos, los pulmones, el hgado, los huesos y otro tipo de estructuras.

Factor de riesgo y caractersticas del cncer de crvix

Se ha demostrado que la infeccin por el papiloma virus humano (VPH) es la causa necesaria, pero
no la nica suficiente, del cncer cervicouterino la gran mayora de las mujeres infectadas por algn
tipo de VPH oncgeno nunca presenta cncer cervicouterino. Esto sugiere que otros factores
adicionales que actan conjuntamente con el VPH influyen en el riesgo de aparicin de la
enfermedad. Cofactores como la paridad, el uso de anticonceptivos orales, el tabaquismo, la
inmunosupresinparticularmente la relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), la infeccin por otras enfermedades de transmisin sexual y la desnutricin se han asociado,
en grado variable, con la aparicin de cncer invasivo del cuello uterino. Sin embargo, su funcin
especfica en la aparicin del cncer cervicouterino es poco clara an. La edad de comienzo de las
relaciones sexuales, el nmero de compaeros sexuales que se han tenido, los antecedentes de
infecciones de transmisin sexual y otras caractersticas de la actividad sexual se vinculan con la
probabilidad de contraer el VPH. No se los considera cofactores para la progresin de la infeccin
por el VPH a cncer cervicouterino .
El VPH es una de las infecciones de transmisin sexual ms comunes. Sin embargo, la infeccin
desaparece o se torna indetectable en uno o dos aos en la gran mayora de los casos. Por ejemplo,
entre una cohorte de mujeres universitarias seronegativas al VPH, el 46 por ciento contrajo una
infeccin por el VPH dentro de los tres aos. Despus de una mediana de seguimiento de 60 meses,
la mayora de estas infecciones por el VPH no progresaron a lesiones cervicales.

- Virus del papiloma humano (VPH). La mayora de las mujeres que desarrollan cncer de cuello
uterino han tenido una infeccin por VPH. Pero tener una infeccin por VPH no significa que se
vaya a desarrollar cncer de cuello uterino. Muchos tipos diferentes de virus del papiloma humano
pueden infectar la crvix, pero slo algunos de ellos causan cambios anormales en las clulas que
pueden
convertirse
en
cncer.
- Fumar. Los investigadores han demostrado que fumar tabaco est vinculado con el desarrollo
de displasia cervical, que es un trastorno precanceroso, y con el cncer cervical. El humo del
cigarrillo contiene muchas sustancias que causan cncer o son carcingenas. Afectan a muchas
partes del cuerpo. Los investigadores han encontrado subproductos del humo del cigarrillo en las
clulas que recubren el cuello uterino de las mujeres que fuman. Parece que estas sustancias nocivas
pueden daar las clulas y causar cncer de cuello uterino. Cuantos ms cigarrillos se fuman al da,
mayor
es
el
riesgo.
- Tener muchos hijos. La paridad es el nmero de veces que una mujer ha dado a luz.
La multiparidad, o dar a luz ms de una vez, se ha relacionado con el riesgo de cncer de cuello
uterino. Cuantos ms hijos da a luz una mujer, mayor es su riesgo de cncer de cuello uterino.
- Actividad sexual. Ser sexualmente activo significa algo ms que tener relaciones sexuales con
alguien. Puede significar cualquier contacto genital piel a piel, tener sexo oral y tener relaciones
sexuales. Todas las mujeres que alguna vez han sido sexualmente activas estn en riesgo de
desarrollar cncer cervical. Las mujeres que nunca han sido sexualmente activas rara vez
desarrollan cncer de cuello uterino. Tener actividad sexual a una edad temprana puede aumentar
el riesgo de cncer de cuello uterino. Los investigadores creen que esto aumenta el riesgo debido a
que el cuello del tero cambia durante la pubertad y estos cambios hacen el rea ms vulnerable al
dao. Ciertos tipos de conductas sexuales aumentan el riesgo de que una mujer se infecte con el
virus del papiloma humano, que est vinculado con el cncer cervical. Tener relaciones sexuales
con muchas parejas (promiscuidad) puede aumentar la exposicin al VPH, que se transmite por
contacto sexual. Por esta razn, tener muchas parejas sexuales est vinculado con un mayor riesgo
de cncer de cuello uterino. Pero una mujer puede tener el VPH incluso si ha tenido una sola pareja
sexual. Las mujeres tambin parecen tener un riesgo mayor de desarrollar cncer cervical si sus
parejas han tenido muchas parejas sexuales o parejas femeninas con cncer de cuello uterino.
- Sistema inmunolgico deficiente. El sistema inmune puede debilitarse por medicamentos
inmunosupresores que se administran despus de un trasplante de rganos para evitar que su
cuerpo rechace el rgano. Tambin puede estar debilitado por la infeccin con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Un sistema inmunitario debilitado puede disminuir las
defensas del cuerpo contra la infeccin y la enfermedad. Puede aumentar el riesgo de que la mujer
se infecte con VPH y, por tanto, el riesgo de cncer cervical. Cuando se debilita el sistema
inmunolgico, existe una mayor probabilidad de que los cambios precancerosos en las clulas del
cuello uterino puedan convertirse en cncer cervical. Las mujeres con sistemas inmunolgicos
dbiles pueden desarrollar cncer de cuello uterino a partir de los cambios precancerosos de una
forma
ms
rpida
que
las
mujeres
con
sistemas
inmunes
normales.

- Situacin socioeconmica. Las mujeres con bajos ingresos tienen un mayor riesgo de desarrollar
cncer cervical. Esto se debe principalmente a que estas mujeres son menos propensas a hacerse la
prueba
de
Papanicolaou
con
regularidad.
- Dietilestilbestrol. El dietilestilbestrol es una forma de estrgeno. Fue utilizado entre 1940 y 1971
para el tratamiento de las mujeres con ciertos problemas durante el embarazo, como abortos
involuntarios. No ha sido aprobado para su uso en mujeres embarazadas desde la dcada de 1970.
Las hijas de mujeres que tomaron dietilestilbestrol durante el embarazo tienen un mayor riesgo
que el promedio de desarrollar un tipo raro de cncer de cuello uterino que se llama carcinoma de
clulas claras. Algunos estudios tambin sugieren que las hijas de las mujeres que tomaron esta
sustancia podran tener un mayor riesgo de desarrollar cambios precancerosos en el cuello uterino y
carcinoma
de
clulas
escamosas
del
cuello
uterino.
- Anticonceptivos orales. Los anticonceptivos orales son llamados comnmente "la pldora".
Tomar anticonceptivos orales durante un largo perodo de tiempo puede aumentar el riesgo de
cncer de cuello uterino. Las mujeres que toman anticonceptivos orales durante ms de 10 aos
parecen tener el mayor riesgo. Este riesgo disminuye con el tiempo despus de dejar de tomar los
anticonceptivos orales. Las mujeres que usan anticonceptivos orales y que tienen una infeccin por
VPH parecen tener un riesgo an mayor de desarrollar cncer de cuello uterino.
Los siguientes factores se han relacionado con el cncer de cuello uterino, pero no hay pruebas
suficientes
para
demostrar
que
supongan
un
mayor
riesgo:
- Antecedentes familiares de cncer de cuello uterino. Algunos estudios han demostrado que las
mujeres que tienen una madre o hermana con diagnstico de cncer de cuello uterino tienen un
mayor riesgo de desarrollar este tipo de cncer que las mujeres sin antecedentes familiares. Se
necesita ms investigacin para aclarar si esto se debe a la gentica o a factores de estilo de vida en
comn.
- Historial de infecciones de transmisin sexual. Se cree que tener una infeccin de transmisin
sexual (ITS) aumenta la probabilidad de que una mujer tenga el VPH. La investigacin sugiere que
la inflamacin a largo plazo causada por ciertas ITS puede aumentar el riesgo de cncer cervical en
mujeres con VPH. LaChlamydia trachomatis es un tipo de bacteria. Se transmite por contacto
sexual y puede infectar el tracto genital de la mujer. Algunos estudios recientes sugieren que
las mujeres con VPH que han tenido clamidia pueden tener un riesgo mayor de desarrollar cncer
de cuello uterino. Se necesitan ms estudios para confirmar este hallazgo. La infeccin con virus
del herpes simple tipo 2 (herpesvirus humano 2 o HHV-2) tambin puede estar relacionada con un
mayor riesgo de desarrollar cncer de cuello uterino en mujeres con VPH.
Finalmente, no se sabe si la exposicin al humo de segunda mano o las duchas vaginales pueden
provocar un mayor riesgo de cncer de cuello de tero.

Caractersticas

Las mujeres con cncer invasor del cuello uterino a menudo tienen como manifestacin inicial
alguno o varios de los siguientes sntomas: hemorragias intermensuales, hemorragias poscoitales,
menstruaciones ms abundantes, flujo seropurulento abundante, flujo ftido, cistitis recurrente,
frecuencia y urgencia miccional, dolor de espalda y en la parte inferior del abdomen. En los estadios
avanzados, las pacientes pueden presentar cansancio por anemia intensa, uropata obstructiva,
edema de las extremidades inferiores, hematuria, obstruccin intestinal y caquexia. En la mayora
de las mujeres, la exploracin vaginal con espculo revela una masa proliferativa ulcerada.
En las fases ms tempranas de la invasin estrmica, el carcinoma cervicouterino puede no causar
sntomas ni manifestaciones clnicas y, por consiguiente, se le conoce como carcinoma invasor
preclnico. La forma ms temprana del carcinoma invasor se reconoce histolgicamente como
carcinoma microinvasor. Son cnceres que no han invadido ms all de 5 mm de profundidad y 7
mm de ancho hacia el estroma cervical subyacente. Los carcinomas invasores en estadios tempranos
aparecen como un diminuto botn de clulas invasoras que han penetrado a travs de la membrana
basal hasta llegar al estroma subyacent
Conforme avanza la invasin del estroma, la enfermedad se vuelve clnicamente evidente y revela
varios patrones de proliferacin, que a menudo son visibles en el examen con el espculo. Las
lesiones muy tempranas pueden presentarse como una zona de superficie rugosa, rojiza y granulosa
que sangra al tacto Los cnceres ms avanzados pueden ser exofticos, endofticos o una
combinacin de ambos
Los carcinomas exofticos por lo general invaden superficialmente, y la mayor parte de su masa se
proyecta hacia la luz vaginal como un hongo o una protuberancia proliferativa similar a una coliflor,
con excrecencias polipoideas o papilares. Los cnceres endofticos pueden infiltrar ampliamente el
estroma, distorsionando el cuello uterino, con poco crecimiento visible en la superficie. Estas
lesiones pueden extenderse hacia el endocrvix al tiempo que dejan intacto el epitelio escamoso del
cuello uterino hasta que la lesin rebasa los 5 6 cm de dimetro. Dan lugar a un cuello sumamente
aumentado de tamao, irregular y en forma de barril, con una superficie rugosa, papilar o granulosa.
Tales cnceres pueden mantenerse asintomticos durante mucho tiempo. Los tumores que son a la
vez exofticos y endofticos generalmente estn ulcerados, con infiltracin profunda del estroma
subyacente. En todos los tipos, la hemorragia al tacto y la necrosis son las caractersticas
predominantes. Tambin es comn el flujo maloliente, debido a la infeccin agregada del tejido
necrtico por anaerobios.
Al proseguir la invasin, puede afectar directamente a la vagina, el parametrio, la pared lateral de la
pelvis, la vejiga urinaria y el recto. La compresin de los urteres por afeccin local avanzada
provoca obstruccin ureteral, hidronefrosis (aumento del volumen de los riones) y, a la larga,
insuficiencia renal. Adems de la invasin local se produce metstasis de los ganglios linfticos
regionales. El cncer metastsico de los ganglios paraarticos puede atravesar la cpsula de los
ganglios e invadir directamente las vrtebras y las races nerviosas. La invasin directa de ramas de
la raz del nervio citico provoca dolor de espalda; la compresin sobre las venas de la pared
plvica y los vasos linfticos causa edema de los miembros inferiores. Puede ocurrir diseminacin
hematgena en las vrtebras lumbares y en el msculo psoas sin invasin ganglionar. En las etapas

avanzadas de la enfermedad se presentan metstasis a distancia, que suelen afectar a los ndulos
paraarticos, los pulmones, el hgado, los huesos y otro tipo de estructuras.

PRONSTICO
Caractersticas tumorales
El estadio clnico de la enfermedad es el momento de la presentacin es el principal factor
determinante de la supervivencia de la paciente, con independencia del tipo de tratamiento. La
supervivencia a los 5 aos se reduce al aumentar el estadio de la FIGO al diagnstico: 97% para el
estadio II, 30% a 45% para el estadio III, y 12% a 18% para el estadio IV. Las variables de
pronostico que se relacionan de manera directa con la caracterstica quirrgico-patolgico del tumor
y sus efectos sobre la supervivencia fueron establecidas por Kosary para el programa SEER
(National Cancer Institutes Surveillance, Epidemilogy, and End Results) durante el periodo
comprendido entre 1973 y 1987. En este estudio se incluyeron 17.119 casos de carcinoma infiltrante
de crvix, y se observo el estadio de la FIGO, la histologa del tumor, el grado histolgico y la
situacin ganglionar son factores pronsticos independientes relacionados con la supervivencia.
Los carcinomas epidermoides supusieron un 74.9% de los casos de la base de datos del SEER y se
puede clasificar segn el grado de diferenciacin histolgica. Los tumores bien diferenciados
suponen aproximadamente un 5% de todos los carcinomas epidermoides cervicales y estn
constituidos por sabanas y cordones de clulas con un citoplasma acidfilo abundante, puentes
intercelulares claramente visibles y produccin de una cantidad de queratina variable. Los tumores
moderadamente diferenciados son el tipo ms frecuente y representan un 85% de los carcinomas
epidermoides. Estos tumores se caracterizan por masas y cordones de las clulas escamosas
fusiformes con ncleos elongados y escaso citoplasma, con mitosis ms frecuentes.
Entre las pacientes tratadas quirrgicamente, la supervivencia guarda una relacin directa con el
nmero y la localizacin de la metstasis ganglionar. La frecuencia de la afeccin ganglionar
aumenta al hacerlo el estadio de la enfermedad. Para todos los estadios, cuando los ganglios
plvicos y los paraarticos no estn afectados, la supervivencia a 5 aos es del 5,2%. La
supervivencia se reduce l 45,6% cuando hay afeccin de ganglios plvico, y el riesgo de recidiva se
relaciona con el nmero de ganglios afectada. La tasa de recidivas es del 35% cuando se afecta un
ganglio plvico, del 59% cuando se afectan dos o tres, y del 69% cuando se afectan mas de tres
ganglios plvico. Si los ganglios paraaorticos estn afectados, se describen supervivencias a los 5
aos del 15% al 45%.

Factor del husped

para determinar la influencia sobre el pronstico se han valorado diversas variables de las paciente.
Varios parmetros hematolgicos se han asociado a la supervivencia en el cncer de crvix. La
incidencia de anemia previa al tratamiento aumenta al avanzar el estadio de la enfermedad y se
describe en el 25%, el 33% y el 45% de Las pacientes en en estadios I, II y III, respectivamente. La
anemia se asocia a una incidencia mas altas de la recidivas y a una menor supervivencia, sobre todo
por una mayor frecuencia de fracasos de la radioterapia. La hipoxia tumoral es el mecanismo que se
propone para explicar la resistencia a la radiacin en los pacientes con anemia. Otros parmetros

hematolgicos con influencia pronostica es la trombosis, que se ha asociado a una menor

supervivencia tras controlar el tipo celular, el estadio y la edad. Todava sigue siendo discutido si la
edad del paciente en el momento del diagnstico del carcinoma de crvix es un factor clnico
pronstico de forma significativa e independiente, ya que los epidemiolgicos han aportado datos
conflictivos. Los trastornos mdicos asociados pueden condicionar el resultado del tratamiento. Es
frecuente que la diabetes y la hipertensin se asocia a una enfermedad vascular significativa, y
pueden contribuir a la hipoxia del tumor y a un menor aporte de sangre a los tejidos plvicos
normales. Estos procesos se asocian a una incidencia mas alta de las complicaciones del tratamiento
y de recidivas del tumor plvico, y a una menor supervivencia.
MODALIDADES TERAPEUTICAS
La ciruga y la radioterapia son las dos principales modalidades teraputicas que sueen emplearse
en el tratamiento del carcinoma infiltrante de crvix. En general el tratamiento quirrgico primario
se limita a los pacientes con enfermedad en estadios I y IIA, mientras que la radioterapia se puede
aplicar a pacientes en cualquier estadio de la enfermedad. En las pacientes con enfermedad en
estadios precoces se deben tener en cuentan diversos factores a la hora de elegir el programa de
tratamiento mas adecuado. La edad no representa una contraindicacin para la ciruga, siempre que
la paciente no tenga trastornos mdicos asociados importantes. Las pacientes jvenes que desean
mantener el ovario y las mujeres sexualmente activas se deben tratar preferentemente con ciruga.
Otros motivos para optar por una ciruga radical en lugar de la radioterapia incluyen una
enfermedad inflamatoria intestinal simultnea, la radioterapia previa por otro proceso y la
coexistencia de una neoplasia anexial.

Ciruga primaria
La ciruga es la nica forma de realizar una exploracin plvica y abdominal exhaustiva e
identificar a las pacientes con disparidad entre los estadios clnica y quirurgico-patologico. Tras
identificarlas, ser posible plantear a estas mujeres un plan de tratamiento individualizado en unin
de la situacin concreta de su enfermedad. El tratamiento quirrgico primario de cncer de crvix
suele ser la histerectoma. Sin embargo cuando se trata de una paciente con un tumor en estadio
AI1 y que desea conservar la fertilidad, la conizacin cervical con mrgenes libres es un tratamiento
aceptable. Sin embargo, todava se tiene que valorar la seguridad y la eficacia de la ciruga que
conserva la fertilidad (es decir la traquelectomia radical) en pacientes con lesiones en estadio I de
mayor tamao. Existen cinco tipos distintos de histerectoma para el tratamiento del cncer de
crvix.

Clase de histerectoma
Clase I
la histerectoma de la clase I es la histerectoma abdominal total extrafacial convencional. Esta
intervencin garantiza una reseccin completa del crvix con una alteracin mnima de la estructura
circundante, y se considera un tratamiento adecuado para la enfermedad en estadio IA1.

Clase II
Una histerectoma de clase 2 se denomina tambin histerectoma radical modificada, e incluye la
dile diseccin de los urteres desde los tejidos parametriales y paracervicales hasta la unin tero
vesicales. Esto permiti secar todo el tejido parametrial medial o a los urteres y tambin la mitad
medial del ligamento uterosacro y 1 a 2 cm proximales de la vagina. Esta intervencion se suele
realizar al tiempo que la linfadenectomia plvica.
Clase III
En la histerectoma abdominal radical a la clase III se disecan por completo los urteres del interior
del tnel paracervicales y se moviliza ampliamente la vejiga y el recto. La creacin de los espacios
paravesical y pararectal facilitan la reseccin de todo el dirigido parametrial de la Pared lateral de la
pelvis, la reseccin completa de los ligamentos uterosacros y la reseccin del tercio superior a la
mitad de la vagina. En es intervencin se realiza una linfadenectomia plvica bilateral, que extirpa
todo el tejido con ganglios localizado entre los vasos iliacos comunes en su tercio medio distal a los
vasos iliacos circunflejos y desde el interior de la fosas obturatriz ventral hasta el nervio obturatriz.
Clase IV / Clase V
Una histerectoma radical ampliada o de clase IV comprende la reseccin de la arteria vesical
superior el tejido periureteral y hasta tres cuartas partes de la vagina. En la intervencin de clase V o
exenteracin parcial, se resecan los urteres distales y parte de la vejiga. La intervencin de clases
IV y V ya no se suele realizar por qu la mayora de los pacientes con una enfermedad lo bastante
extensa para necesitar este tipo de intervenciones se pueden tratar mejor con radioterapia primaria.

Complicaciones de la histerectoma radical abdominal

Las modernas tcnicas quirrgicas y la anestesia a reduccin la mortalidad quirrgica asociada
histerectoma radical hasta 0,6% se produce una embolia pulmonar potencialmente mortal en el 1%
a 2% de los pacientes. La formacin de fstulas urinarias e intestinales y las complicaciones
relacionadas con la incisin quirrgica se suelen observar de forma precoz en los postoperatorios y
en general se pueden reparar quirrgicamente. Se producen fstulas urterovaginales y
vesicovaginal es en el 2% y el 0, 9% de los pacientes, respectivamente. La complicacin ms
frecuente tras la histerectoma radical esta disfuncin urinaria que se debe a una denervacin parcial
del msculo detrusor durante la reseccin del tejido paracervical y paravaginal. La histerectoma
radical determina un acortamiento de la vagina. Sin embargo, la actividad sexual reproducir una
delegacin gradual en el 2% al 6, 7% de las mujeres aparece un quiste linftico en la pelvis tras la
histerectoma con linfadenectoma plvica. La incidencia es algo menor cuando se dejan abierto los
espacios retroperitoneales la mayor parte de los quistes linfticos son asintomticos y no necesita
intervencin, aunque en ocasiones producen dolor plvico, obstruccin ureteral u obstruccin
venosa parcial con trombosis.

Radioterapia primaria
La radioterapia se puede emplear en todos los estadios de la enfermedad y en la mayora de las
pacientes independientemente la el hbito corporal o los trastornos mdicos asociados. La

nomenclatura recomendada pra medir las dosis de radiacin absorbida es el gray, 1 Gy equivale a 1
julio de energa absorbido por el kilmetro de sustancia.
Por convencin, la dosis de radioterapia emplearen el tratamiento de cncer cervical se escribe
relacin con dos referencias atmicas dentro de la pelvis el punto A se define como un punto 2
centmetros por encima del Fondo de saco lateral de la vagina y 2 centmetros lateral al Canal
uterino, que se corresponde con el tringulo paracervical. El punto B refleja la dosis que llega a la
Pared lateral de la pelvis y se localiza 3 centmetros lateral al punto A.
La modalidad totalmente empleada en la radioterapia moderna del cncer cervical incluye una
combinacin de irradiacin externa y local. La radiacin externa se genera en una fuente alejare
cuerpo y se emplea en el tratamiento del ganglio linftico regionales para el volumen tumoral y para
disminuir la distorsin anatmica causadas por las grandes masas tumorales
La braquiterapia utilizar una fuente de radiacin proximidad directa con el tejido Diana y puede
administrarse mediante diversos instrumentos intracavitarios aunque es tndem intrauterino y
colpostato vaginal es lo ms empleado como tratamiento primario.

Quimioterapia y radioterapia simultneas

En este momento, mucho centros administran tratamiento con quimioterapia y radioterapia
simultneamente con pauta habitual en las en las pacientes con un carcinoma de crvix localmente
avanzados. Los agentes quimioterpicos ms empleados como Parte de este programa de
tratamiento combinado han sido cisplatino, 5 fluorouracilo e hidroxiurea. Actualmente es muy
utilizado un rgimen de 40mg/m3 de citoplatino intravenoso semanal durante la radioterapia.

Quimioterapia
La quimioterapia como tratamiento nico del carcinoma cervical est indicada en las pacientes con
metstasis extrapelvica o recidiva de la enfermedad que no son candidatas a radioterapia ni a
exenteracion. El cisplatino a sido el frmaco ms ampliamente estudiados y con el se han obtenido
las tasas de respuestas clnicas ms constantes. Se ha escrito respuestas clnicas completas en un
24% de las pacientes, pero en un 16% ms han tenido resultados parcial. Por desgracia en la mayor
Parte las series estas respuestas al cisplatino son de corta duracin. Otros frmacos que muestran al
menos una actividad parcial frente al cncer de cervix son el carboplatino, el topotecn, la
ifosfamida, el clorhidrato de doxorrubicina, el paclitaxel, el sulfato de vinblastina, el sulfato de
vincristina, el 5-fluorouracilo, el metotrexato y la altretamina. Se han comprobado varios regmenes
de poliquimioterapia con el cisplatino como nico frmaco solo. La conminacin de topotecn con
cisplatino ha demostrado una mejora significativa de la supervivencia global en comparacin con el
cisplatino y no solo.

Tratamiento General segn estadios:

Estadio IA1

Histerectoma de clase II con diseccin de ganglios plvicos.

Estadio IA2

Cono con mrgenes negativos frente a histerectoma de clase I

Estadio IB-IIA

Histerectoma de clase III con diseccin de ganglios plvicos frente a radioterapia con quimiot

Radioterapia con quimioterapia de sensibilizacin

Estadio IVB

Quimioterapia sistmica con radioterapia como tratamiento paliativo

Estadio IA1
La supervivencia a los 5 aos de las pacientes con tumores en el estadio IA1 se aproxima al 100%
con tratamiento quirrgico. La histerectoma extrafascial es un tratamiento adecuado en este grupo
de pacientes. Se puede utilizar la conizacion de forma selectiva si se desea conservar la fertilidad,
siempre que se consigan mrgenes libres de enfermedad. Cuando no existe invasin linftica ni
vascular, la incidencia de metstasis en los ganglios linfticos plvicos es de 0.3% y no est
indicada la linfadenectoma

Cuando hay afeccin linftica y vascular, el riesgo de metstasis en los ganglios plvicos aumenta
hasta el 2.6%. En estos casos se deberan realizar una linfadenectoma plvica y una histerectoma
extrafascial. En los pacientes que no se puede operar, es posible tratar con xito el carcinoma de
estadio IA1 mediante radiacin intracavitaria.

Estadio IA2
El carcinoma con invasin al estroma se asocia a afectacin de ganglios plvicos en un 6.2% de las
pacientes. El tratamiento preferido para estas lesiones es la histerectoma radial modificada con
linfadenectoma plvica.
La radioterapia es igual de eficaz en cuanto a la supervivencia, pero puede asociarse a una mayor
morbilidad tras el tratamiento en comparacin con la histerectoma radial modificada.

Estadios IB1, IB2 y IIA

La ciruga radial y radioterapia muestran una eficacia similar para el tratamiento de los carcinomas
de crvix en los estadios IB y IIA.
La supervivencia a los 5 aos fue del 84.5% para el estadio IB y del 71.1% para el estadio II. Se
encontraron supervivencia parecidas con la radioterapia primaria. El tratamiento debe ser
individualizado en los pacientes con tumores en estadio I voluminosos (IB2). Las opciones
teraputicas incluyen:
a) Radioterapia con quimioterapia de sensibilizacin
b) Histerectoma radial con planteamiento de radioterapia postoperatoria previa administracin
de quimioterapia de sensibilizacin
c) Quimioterapia neoadyuvante con posterior histerectoma radial seguida de posible
radioterapia postoperatorio con quimioterapia de sensibilizacin.
La radioquimioterapia se suele defender como tratamiento de los canceres cervicales en estadio IB2.
Sin embargo, cuando el tamao del tumor aumenta, resulta mas complicado administrar
radioterapia. Cuando se trata de tumores IB2 mas grandes, despus de la radioterapia con frecuencia
se realiza una histerectoma extrafascial.
Un plan de tratamiento alternativo para los pacientes con enfermedad local voluminosa es
administrar quimioterapia para disminuir el volumen el tumor primario antes de tratar de realizar
una histerectoma radical. La combinacin de frmacos mas empleados ha sido el cisplatino, sulfato
de bleomicina y vinblastina. Cuando se administra quimioterapia antes de la ciruga, la tasa de
respuesta clnica completa es del 17% al 44%, y las tasas de respuesta global es del 80% al 90%,
adems de aumentar la resecabilidad quirrgica, la quimioterapia preoperatoria reduce el numero de
ganglios plvicos positivos, y en algunos estudios ha mejorado la supervivencia a los 2 y 3 aos.

Estadios IIB,III ,IVA y IVB

La radioterapia es el tratamiento de eleccin en los pacientes con enfermedad en estadio IIB y mas
avanzada. La radioterapia en el carcinoma infiltrante de crvix se administra como una combinacin
de tratamiento externo e intracavitario. La supervivencia a largo plazo son del 60% para los tumores
en estadio II, del 45% para el estadio III y del 18% para el estadio IV. Las pacientes con enfermedad
en estadio IVB se suelen tratar con quimioterapia aislada o combinada con radioterapia local para
aliviar los sntomas.

Tratamiento del cncer de crvix recidivante

Solo pacientes con un tumor recidivante limitado a la pelvis central se consideran candidatas a la
intervencin quirugica. La histerectoma total es un tratamiento inadecuado para el cncer de crvix
con recurrencia central. Adems, cuando se realiza una histerectoma radical tras la dosis mxima
de radioterapia, entre un 20% y un 50% de las pacientes sufren estenosis ureterales, fistulas
urinarias u otras complicaciones graves. Por lo tanto, la exenteracin plvica suele ser la
intervencin de eleccin para el cncer cervical con recidiva central.
La exenteracin anterior est indicada en el tratamiento del cncer cervical recidivante limitado al
crvix, la parte anterior de la vagina o la vejiga. Esta intervencin combina con una cistectoma
radical con una histerectoma radical y una vaginectomia. La exenteracion posterior combina una
reseccin abdominoperitoneal del recto con una histerectoma radical y vaginectomia, y est
indicada en las lesiones limitadas al fondo del saco posterior y el tabique rectovaginal.
La exenteracion plvica total se requiere ms a menudo en el carcinoma cervical recidivante. La
intervencin incluye una reseccin en bloque de la vejiga, el utero, el recto y la vagina.
La supervivencia a los 5 aos de la exenteracion plvica oscila entre 45% y el 61%