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E 26-208-G-10
Palabras clave: Hombro no operado; Dolor; Terapia manual; Manguito de los rotadores;
Capsulitis retrctil; Escpula
Plan
Introduccin
Generalidades
Denicin
Dolor del hombro y kinesiterapia
1
1
2
Educacin teraputica
Tratamientos
Tratamientos medicamentosos por va oral
Inltraciones
Mesoterapia
Viscosuplementacin
Factores de crecimiento
Acupuntura
Pomadas
2
3
3
3
3
3
3
3
Kinesiterapia
Principios y recomendaciones
Terapia manual
Kinesiterapia activa
Ergonoma, prevencin y trastornos
musculoesquelticos del hombro
17
Conclusin
18
3
4
6
14
Introduccin
El hombro doloroso es un motivo muy frecuente de
consulta en medicina y en kinesiterapia. En la gran mayora de los casos, el dolor es provocado por una lesin del
contenido del espacio subacromial y, sobre todo, del manguito de los rotadores [1, 2] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Volume 36 > n 4 > noviembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(15)74143-5
Generalidades
Definicin
De forma esquemtica, los hombros dolorosos pueden
dividirse en:
Frecuencia y duracin
del tratamiento
Ningn dato de las publicaciones permite generalizar
la frecuencia y la duracin de los actos de rehabilitacin
de las diferentes patologas del hombro no operado ni
inestable que el kinesiterapeuta pueda tener que tratar.
Segn Revel [15] , no puede hablarse de fracaso teraputico hasta despus de 6 meses de un tratamiento
kinesiteraputico bien conducido.
Un ensayo clnico aleatorizado con 61 pacientes afectados por conicto subacromial revela que, a igual
frecuencia de las sesiones e igual duracin del tratamiento,
la intensidad de los ejercicios realizados en sesiones ms
prolongadas inuira ms sobre los resultados que las
sesiones ms cortas y con menos ejercicios [16] .
Estandarizar la frecuencia de las sesiones de rehabilitacin de los hombros dolorosos no operados sera difcil
si primero no se identica la patologa a la que se dirige
esta frecuencia, la fase durante la que se aplica, el contenido de la sesin, la intensidad del dolor y el grado de
cumplimiento de la autorrehabilitacin.
Con relacin a la rehabilitacin de las tendinopatas
del manguito de los rotadores, en 2014 las autoridades
sanitarias francesas denieron una norma segn la cual
en la mayora de los casos seran necesarias 25 sesiones,
aunque no se impone ninguna frecuencia particular para
este el tratamiento rehabilitador de este tipo de patologas.
Segn la experiencia clnica de los autores de este artculo,
podra denirse un protocolo de 2-3 sesiones por semana
al principio del tratamiento a una sesin cada 15 das,
incluso cada 3 semanas, hacia el nal del tratamiento.
Educacin teraputica
La educacin teraputica es esencial en el manejo de un
paciente afectado por un hombro doloroso, incluso fuera
del contexto de enfermedad crnica.
La educacin teraputica se dirige a la adquisicin de
las competencias de autocuidados, que corresponden a los
Tratamientos
Respecto al tratamiento de un hombro doloroso pueden
enunciarse tres objetivos principales:
el control y la disminucin del dolor;
la recuperacin de las amplitudes articulares;
la reprogramacin de la funcin muscular.
Algunas intervenciones mdicas o kinesiteraputicas
permiten, al disminuir el dolor, mejorar la movilidad del
hombro y su funcin. Por el contrario, otras tcnicas permiten disminuir el dolor al mejorar la movilidad.
El objetivo es recuperar, si es posible, un hombro funcional e indoloro. El grado de recuperacin de la funcin
del miembro superior en general y del hombro en particular puede denirse junto con el paciente segn sus
expectativas, actividades laborales y de tiempo libre, pero
tambin en funcin de los elementos que surjan de la evaluacin del kinesiterapeuta [11] y de los datos mdicos o
quirrgicos.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Tratamientos medicamentosos
por va oral
Suele privilegiarse el tratamiento con analgsicos. Los
antiinamatorios no esteroideos (AINE) podran estar
indicados teniendo en cuenta los numerosos factores
inamatorios o proinamatorios que se encuentran en la
bolsa y los bordes de los tendones rotos [18, 19] , pero plantean dos inconvenientes:
provocan el fallecimiento de uno de cada 12.000
pacientes si la toma se prolonga ms de 2 meses y, de
manera ms general, las complicaciones de esta clase
medicamentosa (por ejemplo, efectos gastrointestinales, etc.);
perturban la cicatrizacin de los tejidos blandos y,
por tanto, de las reparaciones del manguito. Estn
contraindicados en postoperatorio.
Hasta ahora no hay ensayos controlados comparativos entre el tratamiento con analgsicos y con AINE, ni
siquiera por mera observacin [20] .
Infiltraciones
La inltracin es un tratamiento comn. En un tendn patolgico, una inltracin no tiene ningn efecto
bioqumico o histolgico deletreo [21] , por lo que en la
prctica no puede agravar una lesin. En la rata, cinco
inltraciones provocan lesiones de necrosis, pero tres son
poco deletreas [22] .
En la prctica clnica es usual limitarse a tres inltraciones, pero no se conoce un nmero de inltraciones
considerado excesivo. Sin embargo, los resultados postoperatorios son menos buenos en los pacientes que
recibieron ms de tres inltraciones [23] . De todos modos,
esta observacin puede correlacionar con la existencia de
una patologa ms antigua y, por tanto, ms grave.
Para algunos autores [24, 25] , la ecacia de las inltraciones es discutible.
En otro metaanlisis, las inltraciones se revelaban tiles en alrededor de un tercio de los pacientes (es necesario
tratar 3,3 para obtener alivio en un paciente) y ms ecaces que los AINE, con resultados que se mantenan
durante unos 9 meses [26] .
El sitio de la inltracin tambin es discutido. A ciegas,
slo el 60-75% de las inltraciones se efectan realmente
en la bolsa subacromial. Sin embargo, las inltraciones en
la bolsa son ms ecaces. Esto explica la tendencia actual
a que las practiquen los radilogos, que pueden controlar
la ubicacin de la aguja en la bolsa.
En la capsulitis retrctil, la inltracin intraarticular
asociada a una distensin de la cpsula se ha revelado ms
ecaz que un tratamiento de rehabilitacin solo [27] .
En una revisin de las publicaciones se demuestra un
inters superior de las inltraciones, comparadas con un
tratamiento con AINE por va oral [28] .
Mesoterapia
La mesoterapia no ha sido validada. Sin embargo, en
un estudio clnico aleatorizado de 80 pacientes se ha
demostrado su ecacia en los hombros con tendinopatas
calcicantes. Los resultados son positivos en trminos de
disminucin del dolor, aumento de la funcin y desaparicin de la calcicacin [29] . Otro estudio con 44 pacientes
afectados por una tenosinovitis de la porcin larga del
bceps revela efectos positivos en trminos de disminucin del dolor y de recuperacin de la funcin [30] .
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Viscosuplementacin
En algunos estudios se ha demostrado un efecto positivo sobre el dolor y la puntuacin del SPADI (shoulder
pain and disability index, ndice de discapacidad y dolor
de hombro) despus de tres inyecciones de cido hialurnico. Esta tcnica, que consiste en la inyeccin
intraarticular de cido hialurnico, no est indicada si el
manguito est roto [31, 32] .
Factores de crecimiento
Usar los factores de crecimiento para acelerar o mejorar
la cicatrizacin tendinosa es una va de investigacin en
las patologas del manguito de los rotadores [33, 34] .
Acupuntura
Una revisin sistemtica no permite indicar la acupuntura en el tratamiento del hombro doloroso, aunque
nalan mejores
algunos estudios clnicos aleatorizados se
resultados en la escala de Constant [35] .
Pomadas
En una serie comparativa de 158 pacientes con dolores
de hombro, la aplicacin de diclofenaco epolamina ha
demostrado ser ms ecaz que el placebo para el dolor
medido con la escala visual analgica (EVA) [36] .
La autoaplicacin de este tipo de pomada que contiene
un AINE activo puede prescribirse a los pacientes como
complemento de su tratamiento, siempre que no presenten contraindicaciones.
En un ensayo efectuado con trinitrina tpica se obtuvieron resultados prometedores.
Kinesiterapia
La revisin Cochrane de 2003 y la revisin sistemtica del Journal of Hand Therapy de 2004 coinciden en la
pobreza metodolgica de los estudios para evaluar la ecacia de la kinesiterapia en el tratamiento de los hombros
dolorosos [8, 37] .
Sin embargo, hay consenso profesional para recomendar en este contexto el tratamiento kinesiteraputico.
En 2009, Kromer et al, en una revisin sistemtica, llegaron a la conclusin de que la terapia manual asociada
a los ejercicios activos permiten controlar mejor el dolor
que los ejercicios activos aislados en los hombros afectados por un conicto subacromial [38] .
no,
En una revisin sistemtica efectuada el mismo a
Khun lleg a la conclusin de que los ejercicios mejoran la funcin y alivian el dolor, pero son insucientes
para aumentar las amplitudes articulares y disminuir las
tensiones. La terapia manual mejora los efectos de los ejercicios. Por ltimo, los ejercicios supervisados tendran un
efecto equivalente al de los ejercicios de un programa de
autorrehabilitacin [39] .
En 2012, Hanratty et al, en una revisin sistemtica
nalaron la utilidad de los ejercicios
y un metaanlisis, se
durante el tratamiento de los hombros afectados por un
conicto subacromial, sin llegar a identicar un protocolo
especco [40] .
En 2013, Littlewood, en una revisin sistemtica, concluy en la ecacia de la kinesiterapia asociada a ejercicios
en el tratamiento de las tendinopatas del manguito de los
rotadores, sin identicar claramente los efectos clnicos
observados [41] .
En conclusin, en el tratamiento de los hombros dolorosos no operados estara justicada la aplicacin de una
rehabilitacin con terapia manual, kinesiterapia activa y
un programa de autorrehabilitacin.
D
Figura 2.
Principios y recomendaciones
Control del dolor
Controlar el dolor es un objetivo crucial de la rehabilitacin y contribuye en su ecacia. Sin embargo, ante
algunas patologas no es posible esperar que la rehabilitacin sea totalmente indolora. Los estiramientos y las
movilizaciones en las amplitudes mximas, que a veces
constituyen una rehabilitacin ms ecaz [42] , pueden provocar dolores. El lmite podra situarse entre un dolor de
origen mecnico por estiramientos de estructuras capsuloligamentosas o musculares y otro de tipo inamatorio,
irradiante y persistente durante la rehabilitacin o en las
48 horas siguientes. En todos los casos se impone la informacin al paciente respecto a las sensaciones que puede
tener durante la sesin kinesiteraputica, las movilizaciones o los ejercicios activos, pero tambin a distancia.
Kinesiterapia activa
En numerosos ensayos clnicos citados en las revinala el inters de asociar a la
siones sistemticas se se
terapia manual una kinesiterapia activa [39, 40] . As, la rehabilitacin activa puede comenzar cuando las amplitudes
permiten realizar los movimientos requeridos y stos no
aumentan los dolores. Puede empezar con la recuperacin
de los movimientos correctos, que corresponden a una
cinemtica escapulohumeral siolgica (Fig. 2), a menudo
perturbada debido al dolor y la inhibicin de los msculos
del manguito de los rotadores. La elevacin del hombro,
una compensacin frecuente de los pacientes, puede ser
D
Figura 3.
Descenso del hombro y rotacin medial de la escpula durante la abduccin del brazo (A-F).
Ultrasonidos
Aunque en una revisin sistemtica reciente [44] se
concluy en la necesidad de profundizar en la investigacin sobre la utilidad de los ultrasonidos para los
hombros dolorosos, de tres estudios controlados aleatorizados (ECA) se desprende un benecio signicativo de
stos en trminos de analgesia y de recuperacin funcional. Dos de estos estudios se reeren a las tendinopatas
calcicantes.
nalan que los estudios que concluyen en
Los autores se
los efectos positivos de los ultrasonidos son aqullos en los
que la exposicin fue cuatro veces ms larga y la potencia
dos veces mayor, en comparacin con los estudios en que
no se observaron efectos positivos.
Otros ECA concluyen en que el efecto de los ultrasonidos no es superior al del placebo [45, 46] .
Corrientes antlgicas
En el contexto del tratamiento antlgico pueden usarse
varios tipos de corrientes: las corrientes de baja (60-200
Hz) o muy baja frecuencia (< 10 Hz), tambin conocidas
como neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS)
y que actan sobre la puerta de entrada del dolor, o
las corrientes de media frecuencia interferenciales (4.000
Hz).
Estas ltimas, cuando se aplican como complemento
de otros tratamientos durante 10-20 minutos en unas 12
sesiones, tendran un efecto superior al del placebo. Segn
una revisin sistemtica, este efecto no se observa si la
aplicacin es aislada [47] . Sin embargo, estos bajos efectos
no se demuestran en todos los estudios, de modo que estas
corrientes no se recomiendan [5, 45] .
Crioterapia
Debido a la falta de evaluacin de los efectos del fro
sobre las patologas del manguito de los rotadores, la
Haute Autorit de Sant slo recomienda la aplicacin de
hielo fuera de las sesiones de kinesiterapia [5] .
En el tratamiento de la capsulitis retrctil en la fase
aguda, el fro permitira disminuir el dolor despus de
la rehabilitacin, tanto si se administra mediante bolsa
de fro o aire fro pulsado [48] . El tiempo de recuperacin
disminuira con aire fro pulsado (30 C).
Esta aplicacin puede ampliarse a todas las patologas
dolorosas del hombro que presenten un carcter inamatorio. Aun cuando la aplicacin de fro con una bolsa de
gel refrigerante no resulte ecaz, es un adyuvante de uso
fcil y poco costoso que permite prolongar las movilizaciones o hacer desaparecer los dolores provocados por las
posturas y los estiramientos.
En una revisin sistemtica se observan resultados
contradictorios en cuanto a la perturbacin del sentido
propioceptivo de la articulacin que recibe crioterapia en
participantes sanos. Para algunos, la aplicacin de fro
expondra a un riesgo de lesiones por perturbacin de la
propiocepcin, mientras que para otros no existira ningn riesgo [49] .
La aplicacin de fro sera ms ecaz cuanto ms bajas
sean las temperaturas y ms prolongada la aplicacin.
En algunos pases se emplean usualmente cmaras fras
a 110 C en el contexto del tratamiento de las patologas reumticas [50, 51] . Esta crioterapia de todo el cuerpo se
empez a usar en Francia en el medio deportivo de alto
nivel [52] . Sin duda, se trata de una va futura del tratamiento de los dolores articulares, incluidos los que afectan
al hombro.
Ondas de choque
Son ondas mecnicas que aumentan la presin en la
zona de aplicacin. Bannuru et al incluyeron tres ECA en
una revisin sistemtica para comparar los efectos de las
ondas de choque de alta intensidad frente a las ondas de
choque de baja intensidad o al placebo en el tratamiento
de las tendinopatas calcicantes y no calcicantes del
manguito de los rotadores [53] .
Los autores concluyen que las ondas de choque de alta
intensidad son tiles en las tendinopatas calcicantes
para disminuir el dolor, mejorar la funcin y reabsorber
la calcicacin. No advierten ningn benecio adicional
con relacin al placebo sobre las tendinopatas no calcicantes.
Terapia manual
La International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMT) dene las tcnicas
de terapia manual como procedimientos efectuados con
movimientos precisos de las manos, cuyo objetivo es
reproducir total o parcialmente los efectos siguientes:
mejorar la elasticidad tisular y las movilidades articulares,
movilizar o manipular los tejidos blandos y las articulaciones, producir la relajacin, actuar sobre la funcin
muscular, regular el dolor y reducir la inamacin y las
restricciones de movimientos en relacin con los tejidos
blandos.
La eleccin entre las tcnicas descritas a continuacin
depende de la exploracin fsica, que es el momento fundamental del tratamiento de un paciente con un hombro
doloroso [11] .
Estructuras cervicotorcicas,
toracohumerales y cervicoescapulares
El kinesiterapeuta puede tratar primero las regiones cervicotorcica y cervicoescapular para aliviar las tensiones
musculoaponeurticas y los puntos sensibles identicados en la exploracin fsica. Ante restricciones de
movilidad, puede movilizar la columna cervical y torcica [11] .
Con suma frecuencia, el tratamiento a distancia de
la articulacin escapulohumeral permite recuperar la
movilidad global del miembro superior y disminuir las
sensaciones dolorosas. En este sentido, los dolores localizados por el paciente a nivel del hombro pueden ser de
origen cervicoescapular.
Estas tensiones musculoaponeurticas de los msculos
cervicoescapulares, cervicotorcicos y toracoescapulares
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 6.
Figura 12.
derecho.
Figura 15. Supresin de tensin del fascculo medio del pectoral mayor.
Figura 17. Ejemplo de tratamiento de un punto sensible posterior de la columna cervical media, mantenindola en extensin,
inclinacin y rotacin contralateral.
todo si presenta zonas de rigidez. En este caso, el kinesiterapeuta puede efectuar movilizaciones globales (grados
II y III) y especcas (grados IV y V), con el objetivo de
que el paciente recupere la exibilidad suciente para
realizar movimientos de bscula posterior de la escpula
(Figs. 18 a 20).
Figura 20. Extensin global de la columna torcica y movimientos de bscula posteriores de las escpulas con empujes
posteriores bilaterales sobre los hombros.
efectuarse una vez se hayan suprimido las tensiones cervicoescapulares, cervicotorcicas y toracoescapulares, o en
una accin encadenada en funcin de las posibilidades de
abordaje que ofrece el paciente ante la aparicin o no de
manifestaciones dolorosas.
Estructuras escapulohumerales
El abordaje manual de las estructuras escapulohumerales permite corregir los descentrados de la articulacin
glenohumeral y ablandar las estructuras periarticulares,
sobre todo las estructuras posteriores. Este abordaje puede
10
Figura 24.
Figura 23.
El paciente y el kinesiterapeuta estn sentados. El terapeuta se coloca del lado del brazo que debe tratar. Sujeta
el miembro superior por el codo, de modo que el brazo y
el antebrazo queden totalmente relajados. Luego efecta
rotaciones mediales de la articulacin escapulohumeral
en el eje de la disis humeral. La otra mano se sita a
nivel de la articulacin acromioclavicular, y la eminencia
tenar entra en contacto con la cara posterior de la cabeza
humeral. En el momento del impulso en rotacin medial
con la mano caudal del kinesiterapeuta, ste le imprime a
la cabeza humeral un impulso anterior con la mano craneal. El centrado se revela por una ganancia de movilidad
en abduccin (Fig. 23).
Movilizacin con movimiento(MWM, mobilisation
with movement)
Brian Mulligan, un terapeuta manual neozelands, cre
su concepto en la dcada de 1970. Este enfoque clnico
se dirige sobre todo a las limitaciones articulares dolorosas. A nivel del hombro, las tcnicas empleadas combinan
movilizaciones pasivas que constituyen normalizaciones
articulares de la articulacin escapulohumeral asociadas
en el mismo tiempo a movimientos activos del paciente.
Se trata de la MWM. Segn varios estudios clnicos,
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
11
Figura 28.
Figura 26. Abertura del ngulo escapulohumeral y supresin
de tensin del redondo mayor en posicin sentada.
12
Figura 31.
Figura 32.
de la articulacin escapulohumeral [76] . Por ltimo, existira una relacin entre la rigidez posterior y la limitacin
de la funcin del hombro [76] .
La rotacin medial, que a menudo es la amplitud que
tarda ms en recuperarse (mano-espalda), puede tratarse
mediante movilizaciones especcas (grados III y IV). En
el contexto de los hombros rgidos, los autores del artculo
preeren este tipo de movilizaciones a los autoestiramientos que consisten en llevar el brazo hacia la espalda,
debido a las reacciones dolorosas y a las tensiones en el
manguito de los rotadores (Fig. 30).
13
Figura 33. Deslizamiento posterior de la articulacin acromioclavicular. Se moviliza con un empuje posterior a nivel del borde
anterior del extremo lateral de la clavcula. Con el pulgar de
la otra mano se efecta un agarre contrario a nivel del borde
posterior del acromion.
Kinesiterapia activa
14
Figura 35.
na el movimiento de bscula posterior de la clavcula.
A. El kinesiterapeuta eleva hacia delante el miembro superior del paciente y acompa
B. Despus efecta un movimiento de atrs hacia delante, jando la clavcula por su borde anterior.
Figura 36.
A. Rotacin anterior de la clavcula con
un empuje sobre el borde posterior del
extremo lateral. La rotacin se intensica
mediante la extensin del miembro superior.
B. El kinesiterapeuta efecta despus un
movimiento de armado, bloqueando la
clavcula con el pulgar.
hombro [8995, 98] . Por lo tanto, cuando en un hombro doloroso se encuentra un desequilibrio entre la fuerza de los
rotadores laterales y la de los rotadores mediales, conviene
tener en cuenta e instaurar una rehabilitacin dirigida a
equilibrar la relacin RL/RM.
En los ejercicios de rotacin lateral, el msculo supraespinoso se activa tambin de forma variable segn el grado
de abduccin [105] .
El isocinetismo se aprovecha igualmente como modalidad de fortalecimiento muscular, sobre todo en el paciente
deportista. En una revisin sistemtica se concluye que no
hay pruebas sucientes para recomendar o contraindicar
el empleo de esta tcnica de fortalecimiento muscular [106] .
Deltoides
El deltoides ha sido considerado a veces como un msculo nocivo para el hombro debido a su componente de
fuerza de elevacin al contraerse con el brazo extendido
y pegado al cuerpo. Sin embargo, la parlisis traumtica
o neurolgica de este msculo y las graves consecuencias
que genera deberan haber demostrado lo contrario.
Aunque la accin motora principal de este msculo es
la abduccin, la exin y la extensin del brazo, tambin
podra inuir en la estabilidad del hombro y, sobre todo,
en la estabilizacin de la cabeza del hmero [107] .
Aunque la contraccin del deltoides tiende a comprimir
el espacio subacromial cuando el manguito ya no cumple
su funcin, sera igualmente razonable activar este msculo privilegiando el trabajo muscular por debajo de los
90 de abduccin. En este sector angular el msculo pierde
su componente de traslacin hacia arriba. Las fuerzas musculares generan una fuerza de compresin intraarticular
que es fuente de estabilidad [99109] (Fig. 38). Un deltoides
sucientemente voluminoso y un labrum intacto permitiran considerar una rehabilitacin ecaz en el contexto de
las rupturas masivas del manguito. El deltoides se apoyara sobre la cabeza humeral para generar un componente
de abduccin y el labrum permitira evitar en parte la
elevacin de la cabeza del hmero [110] .
En la prctica, aunque las primeras repeticiones pueden ser ligeramente dolorosas, los dolores se atenan con
15
A
Figura 37.
Activacin de los rotadores laterales de la articulacin glenohumeral contra resistencia elstica en posicin RE2 (A, B).
Trabajo del deltoides y del manguito de los rotadores contra resistencia elstica entre los 90
Figura 38.
10 repeticiones en 3-5 series (A, B).
Msculos de la escpula
Los msculos de la escpula pueden ser cervicoescapulares, toracoescapulares o escapulohumerales. A veces
provocan dolores y modicaciones de posicin de la escpula [111, 112] .
Algunos como el pectoral menor, por su actividad excesiva, orientan la escpula en una posicin que aumentara
el riesgo de conicto subacromial [113] . Ya se han descrito
16
Kinesiterapia activa
y biorretroalimentacin (o retroaccin)
Con el n de recuperar un ritmo escapulohumeral siolgico, la biorretroalimentacin puede ser pertinente. Al
respecto, uno de los movimientos anormales que deben
vigilarse durante la elevacin del miembro superior es la
subida precoz del hombro. Para este n, la contraccin
anormal del trapecio superior puede ser vigilada por el
paciente gracias a un electrodo aplicado a la altura de este
msculo y conectado a un sistema de biorretroalimentacin [118] .
La biorretroalimentacin del trapecio superior puede
usarse tambin para el aprendizaje de la relajacin de
este msculo en posicin sentada prolongada, sobre todo
frente a la pantalla de un ordenador [119] .
Este recurso, que permite advertir la relajacin de
los msculos tensos, tambin puede usarse para tomar
conciencia de la contraccin de msculos que el kinesiterapeuta intenta activar como, por ejemplo, el serrato
anterior.
La retroaccin puede implementarse igualmente sin
aparatos elctricos. Una retroaccin visual con ayuda de
un espejo, asociada a una retroaccin verbal y tctil generada por un observador para corregir el esquema motor,
permitira mejorar la calidad de los movimientos del hombro [120] .
revelan que stos afectan a cualquier edad, con predominos que trabajan en
nio en las personas de ms de 50 a
los sectores de la industria, la distribucin o la administracin.
Algunas actividades ms especcas, como la de los
msicos profesionales, pueden provocar TME del miembro superior.
Los TME estn incluidos en el cuadro de las enfermedades profesionales, que consta de cinco partes. Una de
stas se reere a las lesiones del hombro.
Los factores mecnicos implicados en los TME del
hombro e incluidos en el cuadro de las enfermedades profesionales son:
17
30
20
30
Figura 43. Posiciones de riesgo del hombro que pueden provocar trastornos musculoesquelticos. 1. Trabajo del otro lado de la lnea
sagital; 2. abduccin; 3. elevacin; 4. retropulsin; 5. antepulsin.
la repetitividad;
la amplitud articular;
el esfuerzo;
las vibraciones.
Los TME del hombro son los que generan ms gastos en
salud y ms das de baja por enfermedad.
Por esta razn, en el tratamiento de los hombros dolorosos sera pertinente considerar los posibles factores de
origen laboral. El anlisis de la actividad en el cuestionario al paciente permitira orientar la conducta teraputica
y elaborar las estrategias de prevencin.
Un recurso sera pedirle al paciente una fotografa
tomada en su puesto de trabajo con el n de analizar tanto la postura como los movimientos y buscar
algunos factores de riesgo. Por ejemplo, con el hombro en abduccin las cargas aumentan a la altura del
msculo supraespinoso, con un pico de actividad entre
89-100 [122] . Tambin se han identicado otras posiciones de riesgo (Fig. 43). Algunas, como la elevacin del
hombro frente a un puesto de trabajo informtico, pueden evitarse con facilidad. Muy a menudo, suele bastar
una modicacin de la altura de la mesa de trabajo o de
la silla que usa el paciente o recomendar algunos ejercicios, que deben efectuarse durante y fuera de las horas de
trabajo [123, 124] .
Bibliografa
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[10]
Conclusin
La rehabilitacin del hombro no operado ha sido
objeto de recomendaciones profesionales en 2001. Ms
all del anlisis de la validez de las tcnicas de kinesiterapia, todava existen lagunas sobre las modalidades
de rehabilitacin. La mayora de los estudios clnicos
son imprecisos en cuanto a los ejercicios, el nmero de
repeticiones de las movilizaciones, el tiempo de mantenimiento de las posturas o el grado de fortalecimiento
muscular.
Este artculo se basa en los ya existentes y centra la descripcin de esta rehabilitacin en la visin global que el
profesional podra tener de este complejo articular en su
prctica diaria.
Tras una evaluacin precisa, la terapia correctamente
efectuada, asociada a una escucha atenta al paciente,
su sensacin dolorosa y sus molestias, debera permitir
obtener resultados satisfactorios con la mayora de los
tratamientos.
La estabilizacin de los resultados a largo plazo puede
acompa
narse de un anlisis de la actividad laboral y, llegado el caso, de una modicacin de los movimientos
habituales. La ciruga puede considerarse como ltimo
recurso.
18
[11]
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Algoritmos
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complementarias
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Aspectos
legales
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Autoevaluacin
Caso
clinico
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