Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

Jess
Cdula de Identidad / pasaporte

V
E

Primer apellido

Armando
Sexo

9,541,622

Soltero(a)

Nacionalidad

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

VENEZOLANA

Viudo(a)

Concubino(a)

Fecha de nacimiento

BARQUISIMETO

Nmero de telfono celular

lvarez

Estado civil

F
M

Seg

Surez

Si es naturalizado, N Cdula anterior

27/08/1963

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

0416-4508864

Grado de instruccin

jesusasuareza@hotmail.com

No Posee

Bachiller

Tcnico Superior

Actividad u oficio

Profesin

Obrero Educacional

Obrero Educacional
Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

V
E
Trabaja

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

SI
NO

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Terepaima

Edificio / conjunto / quinta

Carrera 31 con calle 30

Municipio

Edificio 01

Piso 2. Apto. 08

Ciudad

Iribarren

N. de piso / apartamento / casa

Estado

Barquisimeto

Concep

Zona postal

Lara

3001

0251-23

Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrendador

29 AOS
Actividad Econmica del Solicitante
Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Antigedad

Administracin pblica

Empresa donde tra

Cargo que ocupa

13 aos

Ingresos principales

Aseador

12,410.44
Otra actividad econmica

SI

NO

U.E. Pedro Rafael

Administracin Privada

Empresa propia registrada

Especifique:

SI

Libre ejercicio

NO

SI

Regi

NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Barrio San Jos

Edificio / conjunto / quinta

N d

Carrera 8 con calle 4

Parroquia

Municipio

Unin

Ciudad

Iribarren
Zona postal

Barquisimeto

Nmero de telfono 1

3001

Lara

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

0251-9312221
Datos del Empleo Anterior
Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Fecha de egreso

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres

Apellidos

Francisco Juvenal

Surez lvarez

Lisbeth Coromoto

Surez lvarez

Nmero de telfono fijo

0251-2736217

0416-259316

0251-2321370

0424-569607

Referencias Personales
Nombres

Apellidos

Aura Rosa

Gamarra Escudero

Maria Antonia

Garca Medina

Nmero de telfono fijo

0251-2627466

0424-591550

0251-2548444

0424-538648

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

Provincial

Antigedad

12 aos

Lmite (Bs.)

3.900,00

Tipo de tarjeta aprobada

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Clsica

Dorada

Platinum

Black

VPAC-FO-032-01/04-15

Signature

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

Bicentenario del Pueblo

Nmero de c

Ahorro

1750481920061095378
Balance Personal
Al:

Activos

10

02

Monto (Bs.)

2016

Pasivo y patrimonio

Bs. l 2,600.00

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

Bs. l 450,000.00

7.

Tarjetas de crdito

3. Activos fijo

Bs. l 16,000,000.00

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos

Bs. l 13,000,000.00

9.

Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4)

Bs. l 29,452,600.00

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

1. Bancos
2. Cuentas por cobrar

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

Cdula de Identidad / pasaporte

F
M

Parentesco

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

1750481920061095378

Ahorro

Saldo a car

Corriente

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que

crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protoc
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modific
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi des
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones cre
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Ba

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Hue

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en

Oficina

Evento

Cdigo de Oficina

Nombre de la Oficina /

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
na Natural
Vivir Bien

ales del Solicitante

Segundo apellido o de casada

lvarez
Estado civil

Cargas familiares

Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

Grado de instruccin

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

Obrero Educacional

del Cnyuge
Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

del Solicitante
Parroquia

Concepcin
Nmero de telfono fijo

0251-2318115

de vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

mica del Solicitante

Empresa donde trabaja

U.E. Pedro Rafael Chacn

Otros ingresos

Registro Informacin Fiscal (RIF)

n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

Estado

Lara
Correo electrnico

Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo

e no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono celular

0416-2593168
0424-5696073

ias Personales
Nmero de telfono celular

0424-5915503
0424-5386487

tras Tarjetas de Crdito

Condicin

Titular

Adicional

Titular

Adicional

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
na Natural
Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
na Natural

cias Bancarias
Nmero de cuenta

1750481920061095378

ce Personal
10

02

2016
Monto (Bs.)

Bs. l 3,000.00
Bs. l 0.00
Bs. l 3,000.00
Bs. l 29,449,600.00
Bs. l 29,452,600.00

rjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M
Firma de adicional N 2

de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)

de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones

Saldo a cargar

Mnimo

Total

a Solicitud / Autorizacin

titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
ge por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
olio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
cuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

ase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

icinas o Unidad Especializada

Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Fecha

ervaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
na Natural

VPAC-FO-032-01/04-15