MANEJO PREHOSPITALARIO

La prestacin de atencin prehospitalaria de vctimas de trauma implica la

existencia de unos recursos mnimos para permitir un rescate y un traslado
seguros. El personal encargado de esta atencin debe tener entrenamiento
especfico (Recomendacin grado B).
Parece ms importante el conocimiento y la aplicacin de las tcnicas y los
protocolos especficos y apropiados, que el nivel de cultura mdica general que
posea el individuo. Algunos sistemas han encontrado desventajas al emplear
personal mdico en este nivel, demostrando, paradjicamente, tiempos
prehospitalarios ms prolongados y una mayor proporcin de mortalidad
prevenible. A diferencia del cuidado prehospitalario de pacientes con patologas
de origen no traumtico, en quienes los cuidados avanzados prehospitalarios
avanzados son favorables, en los traumatizados pueden ser desfavorables
(Recomendacin grado B).
Los recursos fsicos incluyen una ambulancia lo suficientemente espaciosa, los
elementos para realizar la extraccin, frulas y vendajes para hacer
inmovilizaciones a diferentes niveles, los implementos para hacer el control de
la va area y para brindar oxgenoterapia, los elementos para el control
temporal de la hemorragia externa, un cardioscopio, un desfibrilador, un
oxmetro de pulso y un electrocardigrafo de 12 derivaciones (Recomendacin
grado C).
PRIORIDADES EN EL PREHOSPITALARIO.
Las prcticas de manejo intrahospitalario no son aplicables al ambiente
extrahospitalario. Debe seguirse un esquema especfico.

Aseguramiento del rea en particular. Cuando se trata de actos

terroristas, hechos violentos o desastres, el equipo debe verificar que el
riesgo de colapso de estructuras, nuevas explosiones, ms disparos,
etctera, haya desaparecido, a fin de evitar que un integrante del grupo de
rescate se transforme en otra vctima. El puesto de triage debe ubicarse en
un punto que elimine estos riesgos (Recomendacin grado C).

Inmovilizacin y prevencin de dao adicional. La movilizacin

imprudente de un paciente con fracturas, luxaciones o heridas puede
ocasionar lesiones adicionales por compresin de estructuras, angulacin ,
desgarro o perforacin (Recomendacin grado C).

Control de la va area. Protegiendo siempre la columna cervical, mediante

el uso de collar, inmovilizacin con sacos de arena o esparadrapo. Fijacin
de la cabeza en posicin neutra si se van a remover cuerpos extraos o si
se va a efectuar intubacin. (Recomendacin grado C)
De las maniobras de reanimacin avanzada aplicables a los traumatizados,
las relacionadas con la va area son las que claramente reducen la
mortalidad.

Control de la hemorragia. Las fuentes de hemorragia externa deben ser

controladas con compresin local (Recomendacin grado C). Los
torniquetes estn indicados indiscutiblemente en amputaciones traumticas.
Ocasionalmente se recurrir a ellos en situaciones de pacientes en masa,

cuando es imposible la permanencia de un reanimador con un solo

paciente.
Manejo de la evisceracin. El intestino eviscerado representa la
posibilidad de prdida de lquido, de calor, y puede sufrir isquemia. El
intestino eviscerado debe ser cubierto con compresas empapadas con
suero fisiolgico para mantener la humedad. En caso de detectarse
isquemia se podr ampliar la herida traumtica, siempre y cuando se
disponga del entrenamiento y los implementos para hacerlo. No es
apropiado intentar reducir las asas evisceradas a la cavidad abdominal por
el riesgo de una lesin mayor (Recomendacin grado C).

MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN URGENCIAS

Es til hacer un enfoque sistemtico, como lo propone el Colegio Americano de
Cirujanos, en el curso de soporte vital avanzado en trauma (ATLS). Este
protocolo sugiere realizar una revisin primaria, orientada a identificar
alteraciones que amenacen la vida de manera inminente, acompaada por la
reanimacin del paciente, seguida por una evaluacin secundaria, de la que se
deriva la decisin de hacer estudios diagnsticos o de efectuar un
procedimiento quirrgico (Recomendacin grado C). La decisin crtica se
resume, finalmente, en someter o no al paciente a una laparotoma.

Revisin primaria. En la revisin primaria el ATLS propone una evaluacin

con base en una nemotecnia para evitar el olvido de una lesin obvia. Para
todo tipo de trauma el primer paso es identificar y manejar las lesiones que
ponen en peligro la vida, en la siguiente forma (Recomendacin grado C):
A= Va Area. B= Ventilacin (Del ingls Breathing). C= Circulacin. D=
Buscar Dficit Neurolgico. E= Realizar un Examen completo con el
paciente desnudo. Se ha demostrado que al seguir esta secuencia de
manejo, se evita dejar pasar inadvertidas lesiones potencialmente mortales.
Si bien es cierto que sera posible seguir otros mtodos con resultados
igualmente satisfactorios, el manejo de acuerdo a esta secuencia asegura
un buen resultado.
Por este motivo, se recomienda su uso rutinario en los pacientes
traumatizados, tanto en el manejo prehospitalario como en las salas de
emergencias. El protocolo completo puede ser consultado en los textos y
monografas sobre el tema. Una vez realizado el manejo inicial de acuerdo
al ABC, procede evaluar el abdomen, cuyo manejo es diferente segn si el
paciente est agnico, inestable o estable. La ejecucin de cada uno de los
pasos (A, B, C, D, E), igual que la reanimacin se efectan a menudo
simultneamente. Se presentan por separado, por razones didcticas.
Evaluacin y mantenimiento de la va Area, con control de la columna
cervical. Al paciente consciente se le pregunta cmo est? o qu le
pas?. Una respuesta verbal apropiada indica que la va area est
permeable, que existe ventilacin y que la perfusin cerebral es adecuada.
En el sujeto inconsciente, en cambio, es necesario retirar la obstruccin y
mantener la va area permeable. Maniobras sencillas, tales como la
elevacin del mentn, la remocin de secreciones y cuerpos extraos,
pueden desobstruirla y resultar salvadoras. Se debe buscar la presencia de
fracturas faciales, lesiones de la boca, la faringe, la laringe y la trquea y

hematomas del cuello, que pueden obstruir la va area y hacer necesario

un acceso quirrgico de la misma. Hasta no haber descartado una lesin de
la columna cervical es indispensable manejar al paciente como si la tuviera.
La hiperextensin del cuello est contraindicada en pacientes
traumatizados. Se debe colocar un inmovilizador cervical, que slo se retira
cuando se comprueba la ausencia de lesiones de la columna cervical, en
particular en pacientes que han recibido trauma cerrado y en quienes hay
trauma cervical penetrante. Las manipulaciones del paciente o la cabeza,
para acceder la va area, se acompaarn de inmovilizacin del cuello
mediante traccin axial de la cabeza (Recomendacin grado C).

Ventilacin. La inspeccin de la pared torcica anterior permite verificar los

movimientos respiratorios. La auscultacin pulmonar comprueba esta
actividad. El paciente que respira espontneamente debe recibir oxgeno
suplementario. La ventilacin inadecuada se resuelve en la mayora de
casos con las maniobras para despejar la va area. Si el problema persiste
se inicia apoyo ventilatorio con mscara facial y amb, y si no se resuelve,
est indicada la intubacin orotraqueal. El fracaso en obtener acceso a la
va area o la presencia de lesiones crneofaciales o cervicales, son
indicacin de un acceso quirrgico (cricotiroidostoma). La revisin inicial
debe identificar, adems, alteraciones torcicas que causan dificultad
respiratoria y amenazan la vida, tales como neumotrax soplante o a
tensin y trax inestable (Recomendacin grado C).

Evaluacin del estado cardiocirculatorio. Se efecta inicialmente

palpando los pulsos (radial, femoral y carotdeo), lo cual da una rpida gua
de la presin arterial. La duda se resuelve mediante toma de la presin. Los
sangrados externos se controlan mediante compresin local
(Recomendacin grado C).

Evaluacin del dficit neurolgico. En la revisin primaria basta con

ubicar rpidamente al paciente en una de cuatro categoras
(Recomendacin grado C). Alerta. Responde al llamado. Responde al
estmulo doloroso. No responde. Se debe identificar la presencia de seccin
medular que compromete la respuesta hemodinmica y altera la evaluacin
abdominal.

Exposicin. Se debe despojar al paciente de sus ropas, para

inspeccionarlo completamente por delante y por detrs, teniendo la
precaucin de movilizarlo en bloque. (Recomendacin grado C). Este paso
de la evaluacin evita concentrarse en la lesin ms obvia, dejando sin
diagnstico y tratamiento otras, potencialmente ms importantes.

TRAUMA DE TORAX

NEUMOTORAX
El tratamiento recomendado, para el neumotrax traumtico, es la remocin del
aire del espacio pleural por medio de un tubo de trax, para permitir la
reexpansin pulmonar. Se recomienda la colocacin de este tubo de trax en el
5 espacio intercostal con lnea axilar media; el tamao del tubo depende del
porcentaje de neumotrax y del tamao del trax del paciente. Despus de
colocado, el tubo se conecta a una trampa de agua, preferiblemente con
succin.
Cuando los neumotrax por trauma penetrante son muy pequeos y
asintomticos, que solo comprometen el pice pulmonar, pueden ser
manejados sin tubo de trax. Sin embargo, si existe un anillo de aire alrededor
del pulmn, estos neumotrax requieren de un tubo para su tratamiento.
Tampoco se recomienda, el manejo sin tubo en neumotrax producidos por
arma de fuego.
Los tubos profilcticos, en general, no estn indicados. Solo se recomienda su
uso, en trauma cerrado, cuando existen mltiples fracturas costales o fracturas
costales desplazadas y el paciente va a ser transportado a otro lugar o va a ser
sometido a ventilacin con presin positiva o a anestesia general.

Los pacientes con heridas penetrantes, hemodinmicamente estables, a

quienes se les ha descartado heridas de corazn, de grandes vasos o de otras
estructuras intratorcicas y que tengan radiografas normales, se observan por
seis horas. Si despus de este tiempo la radiografa de trax es normal, puede
ser dado de alta, sin que exista riesgo de que desarrolle posteriormente
neumotrax.
Los niveles de evidencia utilizados en el manejo del neumotrax son III y IV; y
los grados de recomendacin B y C.
HEMOTORAX
El tratamiento del hemotrax secundario a trauma debe ser individualizado. La
meta del tratamiento es drenar del espacio pleural la sangre acumulada, antes
de que se coagule, y producir reexpansin pulmonar que ayude a controlar el
sangrado al entrar en contacto con la pleura parietal.
Los pacientes estables con hemotrax pequeos, que solo borran el ngulo
costofrnico, pueden ser manejados de manera conservadora y expectante. En
los hemotrax moderados o masivos se recomienda un manejo ms agresivo,
con drenaje inmediato por medio de un tubo de trax, de tamao superior a
28fr, colocado en el 5 espacio intercostal con lnea axilar media.
Se aconseja la toracotoma si el sangrado masivo persiste despus de la
colocacin del tubo, si el choque causado por el sangrado intratorcico no
puede ser controlado, o si se sospecha herida de corazn o de grandes vasos.
Existen algunos parmetros para recomendar toracotoma de urgencia en
pacientes con hemotrax traumtico:
Drenaje de ms de 1.500cc en el momento de colocar el tubo de trax.
Sangrado de ms de 200cc por hora, por 3 horas seguidas.
Sangrado mayor a 150cc por hora, por ms de 6 horas.
Volmenes diferentes ms inestabilidad hemodinmica.
Solo del 10-20% de los pacientes con hemotrax traumtico requieren
toracotoma.
La radiografa de control despus de la insercin del tubo de trax es
necesaria, porque en las hemorragias masivas, la sangre puede coagularse
alrededor del tubo, obstruyndolo, dando la impresin errnea de cesacin del
sangrado.
Anteriormente exista la controversia acerca de cuanta sangre poda dejarse en
el espacio pleural, sin correr riesgos, despus de la colocacin del tubo, antes
de que estuviera indicada la toracotoma. Hoy, se recomienda la
videotoracoscopia para los pacientes que continan con sangrado despus del
tubo pero que no llenan los requisitos para toracotoma; tambin se recomienda
para el drenaje de hemotrax coagulado que no es susceptible de manejar con
tubo.
Los niveles de evidencia de esta seccin de la gua son III y IV; las
recomendaciones dadas son grado B y C.
FRACTURA COSTALES
La meta del tratamiento de las fracturas costales es aliviar el dolor y promover
una ventilacin adecuada. El tratamiento de las fracturas simples generalmente
solo requiere analgsicos orales. Si los analgsicos, orales o parenterales no
son efectivos, los bloqueos intercostales pueden proporcionar alivio inmediato

aunque de corta duracin. Cuando se presentan fracturas mltiples, la

analgesia peridural es una buena alternativa.
(Niveles de evidencia III, grado de recomendacin B y C).

TRAX INESTABLE
La piedra angular del tratamiento del trax inestable consiste en terapia
respiratoria agresiva, analgesia efectiva y uso selectivo de intubacin
orotraqueal y soporte ventilatorio. No hay que olvidar que un alto porcentaje de
pacientes con trax inestable se acompaa de contusin pulmonar y por tanto
su tratamiento es concomitante.
Se recomienda que el manejo de los pacientes con trax inestable sea
selectivo.
La primera indicacin para intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, en
estos pacientes, es la falla respiratoria. El anlisis de los gases arteriales, de la
frecuencia respiratoria, de la mezcla venosa intrapulmonar y de la mecnica
respiratoria son tiles para tomar la decisin de cuando intubar un paciente; la

evidencia clnica de deterioro o fatiga respiratoria progresiva es una indicacin

importante para intubar y dar soporte ventilatorio.
El tratamiento est dirigido mas a corregir las alteraciones de los gases
arteriales que a revertir la inestabilidad de la pared torcica. Los pacientes que
no tienen compromiso respiratorio generalmente evolucionan bien sin soporte
ventilatorio y las complicaciones son mucho ms frecuentes en pacientes
intubados que en los no intubados.
La estabilizacin quirrgica del trax inestable se usa ocasionalmente y no ha
demostrado ser ms efectiva que el manejo mdico no quirrgico.
Las metas que se buscan con la estabilizacin quirrgica son disminuir la
necesidad y el tiempo del soporte ventilatorio, disminuir el dolor y prevenir las
deformidades de la pared torcica.
Existen contraindicaciones absolutas para estabilizacin quirrgica del trax
inestable como son el trauma craneoenceflico y la contusin pulmonar
severos. Algunos autores dan como indicaciones incontrovertibles para
estabilizacin quirrgica el colapso completo del trax, o toracoplastia
traumtica, y para facilitar el cierre de las toracotomas cuando se han hecho
para el manejo de lesiones intratorcicas.
El alivio del dolor tiene un efecto beneficioso en la efectividad de la tos y en el
mejoramiento de la capacidad vital. El dolor produce inmovilizacin torcica,
hipoventilacin, atelectasias y retencin de secreciones; todo esto contribuye a
la produccin de neumonas y a periodos prolongados de soporte ventilatorio.
Existen varios mtodos para controlar el dolor, pero el ms efectivo y sin
efectos colaterales de depresin del centro respiratorio es la analgesia epidural
con bupivacana, morfina o fentanyl.
Niveles de evidencia III/IV, recomendaciones grado B y C.
CONTUSION PULMONAR
La mayora de las contusiones pulmonares, si son tratadas de manera
adecuada, resuelven de 48 a 72 horas (33, 35). El tratamiento y el pronstico
de los pacientes con contusin pulmonar dependen de la severidad de la lesin
pulmonar. Sin embargo, varios aspectos del tratamiento son muy
controvertidos.
El soporte ventilatorio en la mayora de los casos no es necesario; solo se
requiere manejo conservador con suplemento de oxgeno. Algunos autores han
establecido criterios para soporte ventilatorio en pacientes con contusin
pulmonar:
Alteracin ventilatoria. Incapacidad para mantener una capacidad vital
mayor a 12ml/kg, con dificultad para respirar, toser y manejar
secreciones.
Hipoxemia: incapacidad para mantener una relacin de PaO2/FIO2
mayor de 300 sin soporte ventilatorio.
Trauma craneano.
Procedimientos quirrgicos mayores.
Choque.

Sin embargo, el soporte ventilatorio no est exento de complicaciones. La

aplicacin indiscriminada, de presin positiva al final de la expiracin o de
presin positiva continua, en pacientes con contusin pulmonar extensa puede
ser peligrosa (38). Algunos autores han afirmado que la cantidad de lquidos y
la velocidad de administracin aumentan la zona de contusin pulmonar.
Este concepto no ha sido uniformemente aceptado. Otros investigadores
piensan que no hay relacin entre la cantidad y la calidad del lquido y el
empeoramiento de la contusin pulmonar (40). Se recomienda utilizar el
sentido comn en el manejo de los lquidos en estos pacientes; siendo la
reanimacin del paciente el aspecto ms importante de la administracin de
lquidos, normalizando la perfusin tisular y manteniendo un adecuado volumen
urinario.
En varios estudios se ha demostrado que no hay justificacin clnica para el
uso rutinario de esteroides.
Niveles de evidencia encontrados III y IV; recomendaciones dadas B y
C.
HERIDA DE DIAFRAGMA
A todos los pacientes con trauma, penetrante o cerrado, en el rea
toracoabdominal se les debe sospechar lesin diafragmtica. Se recomienda
valoracin inmediata, para determinar la estabilidad de su estado
hemodinmico y respiratorio y poder iniciar el estudio diagnstico de la posible
lesin diafragmtica. La toracoscopia es el examen recomendado.
Los pacientes con inestabilidad hemodinmica o respiratoria deben ser
reanimados y su tratamiento dirigido especficamente a corregir las lesiones
que, directamente, estn influyendo en su estado crtico.
Cuando se hace el diagnstico de lesin de diafragma, en su fase aguda, el
paciente debe ser intervenido quirrgicamente. Se recomienda la laparotoma
por la facilidad de abordar el diafragma y las lesiones asociadas.
Cuando el diagnstico, de lesin diafragmtica o de hernia concomitante, se
hace en una fase tarda, se recomienda la toracotoma para su correccin.
Niveles de evidencia III; grado de la recomendacin dada B.
TRAUMA CARDIACO PENETRANTE
Las lesiones traumticas cardiotorcicas penetrantes requieren juicios muy
precisos para seleccionar el mejor acceso hacia ellas, un error en la eleccin
influye en la adecuada exposicin y reparacin de la lesin.
Esternotoma Media: Es la incisin preferida en pacientes, estables desde
el punto de vista hemodinmico, con heridas cardacas, con la cual se
permite una adecuada exposicin del corazn, grandes vasos, mediastino
anterior e hilio pulmonar, con la garanta de que puede ser prolongada al
cuello o a los espacios supraclaviculares, permitiendo el manejo de lesiones
asociadas en el estrecho torcico superior.
Toracotoma Anterolateral Izquierda: Es el abordaje indicado en
pacientes con inestabilidad hemodinmica, que requieren reanimacin
cardiopulmonar inicial o un manejo rpido de la lesin cardaca; esta
toracotoma anterolateral izquierda puede ser extendida a travs del
esternn hacia el hemitrax derecho, como abordaje complementario de
lesiones transmediastinales o que comprometen el hilio pulmonar.

El grado de recomendacin para el manejo de trauma cardaco abierto es B,

basado en niveles de evidencia III y en pruebas diagnsticas de moderada y
baja precisin.

RUPTURA ESOFAGICA
El tratamiento de la perforacin esofgica debe iniciarse lo ms pronto posible
despus del diagnstico. Se recomienda abordar el esfago por una
toracotoma posterolateral; la perforacin debe suturarse y cubrirse la lnea de
sutura con un colgajo pediculado parietopleural o muscular.
Se recomiendan la colocacin de drenes alrededor de la lesin, la realizacin
de gastrostoma para drenaje y de yeyunostoma para alimentacin. Las
lesiones del esfago torcico conllevan alto riesgo de mortalidad.
Recomendaciones de manejo grado B y C, con niveles de evidencia III y
IV. Las pruebas diagnsticas son clasificadas de alta y moderada precisin.
LESION DE TRAQUEA Y BRONQUIOS
Respecto al tratamiento el control de la va area es el aspecto ms importante.
El manejo operatorio depende del tipo, tamao y sitio de la lesin. El manejo
conservador, con sola intubacin, est indicado en pequeas lesiones sin
prdida de tejido con bordes en contacto y alineados, diagnosticadas por
broncoscopia; la intubacin se mantiene, con el manguito inflado distal a la
lesin, por 24-48 horas, tiempo en el cual debe sellarse la herida.

El manejo operatorio requiere una buena coordinacin con el anestesilogo; la

intubacin debe hacerse guiada por broncoscopia y el tubo avanzado distal a la
lesin.
Se recomienda practicar una toracotoma posterolateral derecha para reparar
lesiones de trquea y bronquio derechos, y una toracotoma posterolateral
izquierda para las lesiones de bronquio izquierdo.
Se colocan suturas interrumpidas de material absorbible calibre 3-0 anudadas
en el exterior y se recomienda cubrir la lnea de sutura con un colgajo
pediculado de pleura, pericardio o msculo. Ocasionalmente puede requerirse
la intubacin y ventilacin distal mediante un tubo estril a travs del campo
operatorio mientras se realiza la sutura posterior, avanzando luego el tubo
orotraqueal para realizar la sutura anterior.
La ruptura de un bronquio se corrige con intubacin selectiva, con tubo de
doble lumen, del bronquio no afectado. Las lesiones complejas pueden requerir
bypass cardiopulmonar total.
Idealmente deben realizarse broncoscopias de control para detectar
granulomas o estenosis.
Niveles de evidencia encontrados III, con grados de recomendacin B y C.
LESIN DE GRANDES VASOS INTRATORCICOS
Los grandes vasos intratorcicos incluyen la aorta ascendente, el cayado
artico, la aorta descendente, arteria y venas innominadas, arteria pulmonar
principal y arterias pulmomares derecha e izquierda junto con sus venas, vena
cava inferior, vena cava superior, arteria subclavia izquierda y arteria cartida
izquierda. La vena cigos no es generalmente considerada uno de los grandes
vasos intratorcicos, pero la hemorragia derivada de su lesin merece
consideracin especial.
La lesin puede ser el resultado de trauma abierto o cerrado, siendo ms
comn el trauma penetrante, aunque el trauma cerrado lesiona con frecuencia
la aorta descendente, ascendente, la arteria innominada, las venas pulmonares
y la vena cava.
Los mecanismos propuestos en el trauma cerrado son una combinacin de
fuerzas generadas por el movimiento de un segmento del vaso en continuidad
con una porcin fija del mismo; la compresin de la aorta y grandes vasos
contra la columna vertebral y la hiperextensin excesiva durante el trauma.
Las lesiones con transfixin del mediastino tienen alta probabilidad de lesin
vascular. Actualmente son frecuentes las lesiones ocasionadas por catteres
centrales.
Se recomienda la toracotoma anterolateral, como el abordaje indicado, en
pacientes hipotensos e inestables con lesiones no diagnosticadas; sin
embargo, ante la dificultad manifiesta para acceder a lesiones especficas
puede ser necesaria una va de acceso combinada.

Trauma de aorta. Las lesiones de la aorta ascendente, arco artico y aorta

descendente, tienen una alta mortalidad prehospitalaria. La supervivencia
en lesiones de aorta ascendente y arco artico se calcula en 50%.
Las lesiones de aorta ascendente y arco artico se abordan a travs de una
esternotoma mediana y para una mejor exposicin puede seccionarse la
vena innominada. Algunas lesiones se reparan mediante una arteriorrafia
lateral, pero cuando existe otra lesin de localizacin posterior o cuando hay

rupturas por trauma cerrado o lesiones asociadas de la arteria pulmonar, se

requiere bypass cardiopulmonar.

Compromiso de aorta descendente. La lesin artica por trauma cerrado,

frecuentemente compromete la porcin descendente. El sitio ms frecuente
de lesin artica es el istmo; el abordaje recomendado es una toracotoma
posterolateral a travs del cuarto espacio intercostal izquierdo. Para la
correccin de la lesin artica, puede usarse con buenos resultados, una
tcnica de reparacin previos controles mediante la aplicacin de pinzas
vasculares de oclusin.
Si la lesin compromete cayado o aorta ascendente se requiere bypass
cardiopulmonar. La correccin de la lesin se realiza mediante la
interposicin de un injerto en la mayora de los casos. Debe tenerse
especial cuidado de evitar la ligadura excesiva de arterias intercostales, con
el fin de preservar la circulacin a travs de la arteria espinal anterior y
disminuir as la posibilidad de lesin medular. Se considera seguro, con el
nimo de evitar la isquemia espinal, un tiempo de pinzamiento artico
menor de 30 minutos y se ha sugerido que para tiempos mayores se utilicen
tcnicas de desviacin o de Shunt, aunque su uso no est exento de
complicaciones, como hemorragia o formacin de pseudoaneurismas.
La incidencia de parapleja postquirrgica en trauma cerrado puede superar
el 30% por lo que se debe determinar con precisin el estado neurolgico
preoperatorio y advertir al paciente y a su familia acerca del riesgo.

Arterias y venas innominadas. La lesin de la arteria innominada puede

producir ampliacin mediastinal y desviacin de la trquea hacia la
izquierda.
El acceso recomendado es una esternotoma media, usualmente con
extensin cervical. Suele ser necesaria la seccin de la vena innominada
para una mejor exposicin. El trauma cerrado compromete generalmente la
porcin proximal cerca del arco artico. El trauma penetrante afecta con
mayor frecuencia porciones ms distales.
Los diferentes tipos de lesin por trauma penetrante se corrigen mediante
suturas o colocacin de injertos sintticos para remplazo arterial.
En lesiones arteriales por trauma cerrado, se recomienda una tcnica de
bypass de exclusin para su reparacin, interponiendo un injerto sinttico
entre el cayado artico y la bifurcacin subclavio carotdea distalmente,
antes de abordar el sitio especfico de la lesin traumtica.

Arteria y venas subclavias. Las lesiones de los vasos subclavios derechos

se exponen a travs de una esternotoma mediana con extensin cervical.
Los vasos subclavios izquierdos se exponen por una incisin
supraclavicular y el control proximal se obtiene a travs de una toracotoma
anterolateral izquierda por el tercero o cuarto espacio intercostal. Estas
incisiones pueden convertirse en una incisin de libro abierto.
Se insiste en la necesidad de lograr adecuado control proximal y la
reseccin de la clavcula puede ayudar a obtenerlo. Las incisiones
combinadas supra e infraclavicular evitan la morbilidad derivada de la
reseccin clavicular. Las lesiones se corrigen mediante suturas o mediante
la interposicin de injertos.

Arteria cartida izquierda. Sus lesiones se exponen a travs de una

esternotoma mediana con extensin cervical. Si hay seccin total, la
interposicin de injerto suele preferirse a la anastomosis T-T.

Arterias y venas pulmonares. Sus lesiones se acompaan de una alta

mortalidad prehospitalaria. La va de acceso cuando hay un alto ndice de
sospecha es la toracotoma posterolateral. La toracotoma anterior suele
ofrecer dificultades aunque, por esta va, es posible el pinzamiento
adecuado del hilio pulmonar.
La neumonectoma puede ser una conducta salvadora en lesiones del hilio
pulmonar. Una arteriorrafia lateral puede ser suficiente para corregir la
lesin. La ligadura de las venas pulmonares debe ir seguida de la reseccin
de los segmentos correspondientes. Lesiones complejas de las arterias
pulmonares requieren bypass cardiopulmonar.

Venas cavas. Su lesin raras veces ocurre en forma aislada. La va de

acceso es una esternotoma mediana. Las lesiones de vena cava inferior
intratorcica producen hemopericardio y taponamiento cardaco y su
exposicin requiere bypass cardiopulmonar total, con la cnula inferior
insertada en la cava abdominal a travs de la ingle.
La auriculotoma izquierda y oclusin con baln intracava para control distal
suele permitir la correccin de la lesin desde el interior de la vena y a
travs de la aurcula. La vena cava superior se repara por venorrafia y en
ocasiones con shunt intracava. Las lesiones complejas pueden requerir la
colocacin de injertos, pues su ligadura no es recomendable.

Vena cigos. Sus lesiones pueden llegar a ser fatales. El control a travs
de una toracotoma anterolateral es extremadamente difcil por lo que se
requiere de incisiones de acceso combinadas para efectuar su ligadura.
En las lesiones de grandes vasos intratorcicos se hacen recomendaciones
B y C, con base en niveles de evidencia grado III y IV.

FRACTURA DE ESTERNON
El manejo inicial debe estar orientado a las lesiones asociadas. Los pacientes
con fracturas esternales simples, estables hemodinmicamente, sin hallazgos
en la radiografa de trax y con electrocardiograma normal no requieren
hospitalizacin. El manejo especfico consiste en analgsicos e infiltracin local
con anestsicos. Se recomienda reduccin y fijacin interna en lesiones
graves, conminutas o desplazadas que producen gran deformidad o en
lesiones que producen dolor severo.
Recomendaciones grado C con niveles de evidencia III y IV.
MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIN INICIAL
1. Traumatismo Abdominal Cerrado
Hemodinmicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA
sistlica por encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm
o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en nios):

Si el paciente presenta signos abdominales patolgicos (distensin

abdominal, peritonismo, neumoperitoneo en la radiografa simple),
entonces la indicacin de laparotoma debe ser inmediata.
Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un
traumatismo craneoenceflico o espinal severo, alteraciones de la
conciencia por toxicidad, traumatismos toraco-abdominales, debemos
llevar a cabo un estudio rpido del abdomen que nos ayude a descartar
la presencia de patologa abdominal, fundamentalmente lquido libre.
Para ello disponemos de dos pruebas que no son excluyentes: Ecografa
abdominal y el Lavado peritoneal diagnstico. Otras pruebas
radiolgicas que precisan mayor infraestructura y tiempo, como la TAC,
no son posibles en el paciente inestable.
Hemodinmicamente estable. Se deben tener en cuenta las siguientes
premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo
abdominal cerrado: - Las vsceras macizas se lesionan con ms
frecuencia que las huecas. - El paciente est estable hasta que deja de
estarlo y se convierte en un paciente inestable. Estos pacientes se
pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no
toleran permitiendo adems la posibilidad de un tratamiento
conservador. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente:
- Ecografa abdominal. Si no se encuentran hallazgos significativos y el
paciente no presenta otras lesiones extraabdominales, debe quedar en
observacin, realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una
nueva ecografa en 6 a 12 horas de ser dado de alta.
- TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se
realiza poco tiempo despus del traumatismo, pueden omitirse lesiones
pancreticas. Adquiere importancia en el seguimiento de los paciente
que son manejados de forma conservadora.
Segn el resultado de la Eco-TAC tomaremos una u otra decisin:
- Si no hay lesiones: observacin.
- Si hay lesiones:
- Lesin de rgano slido III: laparotoma.
- Lesin de rgano slido I-II: observacin.
- Lesin de vscera hueca: laparotoma:

Traumatismo Abdominal Abierto.

Arma Blanca. Si el paciente est inestable o presenta signos de
irritacin peritoneal, debe ser sometido a una laparotoma urgente.
- Si est estable hemodinmicamente y no presenta signos de irritacin
peritoneal, la primera maniobra que se debe realizar es la exploracin
del orificio de entrada del arma, comprobando si la herida es penetrante
o no. Esta exploracin debe ser realizada por un cirujano
experimentado. Bajo condiciones estriles, se infiltra con anestsico
local la herida, se sigue el trayecto de la herida a travs de las capas de
la pared.
- Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedar
ingresado en observacin durante 24 horas, y si evoluciona bien, ser
dado de alta. Deber recibir vacuna antitetnica y antibiticos en los
casos en que est indicado.

- Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a

exploraciones complementarias, pero seguida de una laparotoma
urgente. En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias
adecuadas de personal, infraestructuras, etc... Si el paciente est
estable, sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna
anomala, se puede realizar un manejo conservador, que dejar paso a
una ciruga urgente en el momento en que exista una mnima sospecha
clnica, radiolgica o analtica.

Arma de Fuego. Puesto que la trayectoria de una bala es difcil de

predecir y dado que el 80-90% de los traumatismos por arma de fuego
se asociaran a una o ms lesin visceral, el tratamiento de estos
pacientes ser quirrgico, realizndoseles una laparotoma urgente.
Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo
han utilizado el lavado peritoneal seguido del anlisis de lquido obtenido
en aquellos pacientes con lesin por arma de fuego y exploracin fsica
normal, pero los resultados no han sido favorables.

BIBLIOGRAFIA
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