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CAUSAS INMEDIATAS
Son respuestas simples y sencillas a la pregunta: Por qu OCURRI EL CONTACTO? Buscar la
respuesta en la siguiente clasificacin
ACTOS SUBESTANDAR
1. Operar equipos sin autorizacin
Tiene autorizacin de operacin/conduccin emitido por Yanacocha?
2. Operar equipo a velocidad inadecuada
La velocidad de manejo o de operacin, es la adecuada respecto a las
condiciones ambientales o de la va? Cumple con el estndar?
Alimentar o suministrar materiales a velocidad subestndar.
La velocidad ejercida en movimientos lineales, de rotacin u otro es
excesiva respecto a lo recomendado.
3. Omisin de Avisar
Se refiere a la ausencia o falta de claridad para sealizar, indicar, informar
(colocacin de dispositivos de sealizacin, advertencia, letreros, seales
visuales, seales acsticas, etc.) sobre posibles peligros en el rea de
trabajo, equipos, maquinarias, vas, materiales, etc.
se omitio tomar las precauciones ya que habia una confusin una cosa con la otra
tampoco se colocaron las sealizaciones correspondientes.
4. Omisin de Advertir
No darse cuenta, no observar, no prestar atencin al entorno.
No darse cuenta que el centro comercial necesitaba reparaciones, tambin hubo
desinters en lo que estaba sucediendo. (Negligencia)
5. Omisin de asegurar
Tiene que ver con la ausencia de dispositivos (frenos, guardas, cerrojos,
candados, tacos, bloqueos, interruptores, seguros, ganchos, pasadores y
otros) que aseguren la no ocurrencia de una falla de seguridad en
equipos, herramientas, maquinarias, sistemas, etc., durante su operacin.
No contener la energa que produjo el accidente/incidente.
Uno de los factores que no tomo en cuenta es asegurar en si lo que estaba
sucediendo.
6. Desactivar Dispositivos de Seguridad
Se retiraron/desactivaron guardas, alarmas, cinturones, etc.
Inutilizar el dispositivo de seguridad.
Desconectar o remover el dispositivo de seguridad.
Desajustar el dispositivo de seguridad.
Reemplazo del dispositivo de seguridad por otro de menor capacidad
A diferencia del anterior, existieron dispositivos de seguridad pero estos
fueron removidos, suprimidos, inhabilitados.
7. Usar Equipos Defectuosos
cerca de, lejos de, arriba de, debajo de, ubicaciones definidas.
11.Levantar Incorrectamente
La forma en que la carga levantada por el equipo no es la correcta.
La aplicacin de la fuerza para levantar el objeto no es suficiente/o est
ejercida de forma incorrecta.
A diferencia de cargar la fuerza para suspender el objeto en el aire es
ejercida en el contorno (a travs de elementos de izaje) y en forma
indirecta al objeto.
en este caso se hizo sobrecarga en la construccion donde la proyeccion era hasta el
cuarto nivel, pero en si construyeron 1 nivel mas es por ello. Que sucedi. Este
derrumbe catastrfico.
12.Posicin Inadecuada para el Trabajo o la Tarea
Entindase por posicin el modo en que alguien o algo est puesto.
Posicin hace referencia a POSAR, parado, sentado, echado,
inclinado, paralelo, oblicuo, etc.
Comprendemos que aqui se hizo una posicion inadecuada de las colunmas y tambien
del techo.
13.Dar mantenimiento a equipo en operacin
Trabajo equipo mientras est energizado o en funcionamiento.
Limpieza, lubricacin y/o ajuste del equipo mientras funciona
14.Jugueteo
Accin de diversin en horas de trabajo
15.Usar equipo inadecuadamente
Dar uso diferente al equipo, para lo que fue diseado.
CONDICIONES SUBESTANDAR
18.Falta o inadecuadas barreras, guardas, bermas, barricadas, etc.
Las guardas o barreras de contencin de energa no son adecuadas o
simplemente no existen.
Las columnas. No son las adecuadas para este tipo de construcion , ya que lo
necesario era de 16 varillas de acero.
19. Paredes, tejados, etc. inestables
Estructuras verticales (paredes, taludes, apilamientos, andamios) y
estructuras horizontales (techos, toldos, tejados) presentan inestabilidad,
se desmoronan total o parcialmente.
Basicamente las columnas y los techos eran inestables para 5 niveles de construccion
malos procedimientos. En la construccion.
20. Caminos, pisos, superficies inadecuadas.
Superficies de trabajo o trnsito inadecuados (resbalosos, irregulares, con
desniveles, sin peralte o peralte inadecuado, con excesiva pendiente, con
obstculos, etc..)
21.Equipo de proteccin inadecuado.
El EPP no cumple con las normas aceptadas por MYSRL
El EPP est en malas condiciones y ya no cumple su funcin.
22.Herramientas, Equipos o Materiales Defectuosos
Entindase por herramientas, equipos, materiales o cualquier insumo (no
personal) utilizado para ejecutar la tarea
23.Congestin o Accin Restringida
Se presumia en primer instante que era una explosion por parte de corea del norte o si no
algo habia explotado. Ya que en el ultimo nivel se habian instalado 8 cocinas.
26.Limpieza y Orden deficientes
Las condiciones de orden y limpieza no son las que estn estandarizadas
en el rea de trabajo
27.Exceso de Ruido
Aquellos que exceden los lmites permisibles de Yanacocha.
CAUSAS BASICAS
Son respuestas simples y sencillas a la pregunta: Por qu EXISTEN O SE MANTIENEN LAS
CAUSAS INMEDIATAS identificadas?
Buscar la respuesta en la siguiente clasificacin
FACTORES PERSONALES
1. Capacidad fsica / Fisiolgica Inadecuada
A evidenciarse con evaluaciones mdicas anteriores / posteriores al
evento. "NO PUEDE"
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Visin Defectuosa
Alteraciones de la visin (miopa, daltonismo, astigmatismo, etc.)
Audicin Defectuosa
Alteraciones del odo.
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
3. Estrs
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
Sobrecarga Emocional
Exceso de actividades emocionales dentro o fuera del trabajo
Fatiga
4.2.1 Discernimiento Extremo
Limitaciones de tiempo, recursos, etc. O cualquier otro efecto que
afecte su discernimiento
4.2.2 Rutina, monotona, Demanda de vigilancia aburrida
Actividades repetitivas
4.2.3 Exigencia extrema de concentracin
La actividad requiere de mucha concentracin
Actividad sin "sentido" o "degradantes"
Instrucciones / exigencias confusas
Confusin debido a la falta de claridad de los objetivos, rdenes confusas
Instrucciones / Exigencias conflictivas
Preocupacin por problemas
Frustracin
Enfermedad mental
Tensin ocasionada por trastornos mentales
Falta de Conocimiento
A evidenciarse con evaluaciones de aptitud cognoscitiva (Teora) para el
trabajo. "NO SABE POR"
5.1
5.2
5.3
5.4
Falta de experiencia
La experiencia requerida para realizar el trabajo. Considerar experiencia
en MYSRL, en el modelo y tamao de equipo involucrado.
Orientacin Deficiente
La definicin de objetivos y propsitos de su trabajo fueron deficientes.
Nadie le explic cmo debera de realizar el trabajo. No se complet el
check list de induccin especfica..
Entrenamiento Inicial Inadecuado
El entrenamiento para realizar la tarea no es el adecuado en horas
cumplidas etc El entrenamiento inicial no cubri todos los
requerimientos de su trabajo.
Entrenamiento de actualizacin Inadecuado
5.5
Falta de habilidad
A evidenciarse con evaluaciones de aptitud psicomotriz (en campo) para
6.1
6.2
6.3
6.4
Motivacin Inapropiada
"NO QUIERE POR
7.1
El desempeo incorrecto es premiado
La supervisin avala y alienta el incumplimiento de los procedimientos
7.2
El desempeo correcto es castigado
La supervisin avala las burlas y desalienta al cumplimiento de los
procedimientos. Castigando al trabajador que cumple con los mismos
7.3
Falta de incentivos
La supervisin no evidencia formas de motivacin (verbal, escrito, ) por
comportamiento positivo y proactivo
7.4
Agresin
Fsica o Psicolgica por parte de la supervisin o compaeros
7.5
Intento Incorrecto de ahorrar tiempo y/o esfuerzo
Se evidencia prisa y/o falta de nimo para completar la tarea. Se toman
atajos respecto a los procedimientos. Se obvian pasos el procedimiento.
7.6
Intento Incorrecto de evitar incomodidad
Se busca comodidad, contraviniendo normas
7.7
Intento Incorrecto de llamar la atencin
Se evidencia omisiones al procedimiento por figuracin
7.8
Disciplina inadecuada
No cumplir el trabajo conforme el procedimiento u rdenes del supervisor
por voluntad propia
7.9
Presin indebida de los compaeros
Se evidencian casos de burlas, sarcasmos, exigencias, etc.
7.10 Mal Ejemplo de la supervisin
La supervisin transgrede las normas en presencia de sus subordinados
7.11 Retroalimentacin inadecuada del desempeo
7.12
7.13
FACTORES LABORALES
8
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10
8.11
8.12
8.13
Ingeniera Inadecuada
9.1
Valoracin inadecuada de exposicin a prdidas
9.2
personal
9.3
9.4
etc.
Controles Inadecuados o inapropiados
Los controles analizados no son eficientes para el riesgo evaluado
las operaciones
Inadecuada evaluacin de los cambios
No se ha realizado la gestin del cambio o sta no ha identificado algn
9.6
9.7
9.8
peligro relacionado
10
10.1
10.2
10.3
operacin
Especificaciones inadecuadas a los proveedores
Entrega de especificaciones tcnicas erradas al proveedor
10.4
10.5
10.6
con deficiencias
Inadecuada comunicacin de datos de prevencin de prdidas y
salud
Los productos representan peligros a la salud y a la seguridad por falta de
informacin que advierta estos peligros
10.7
10.8
10.9
materiales o productos
Mal aseguramiento de los materiales al momento de ser transportados
anlisis de riesgos
No cuentan con la hoja MSDS y/o la etiqueta HMIS III
establece el PP-P-31.01
10.11 Eliminacin incorrecta de desechos
Trabajadores no conocen los tipos de contenedores de desechos.
Mantenimiento Inadecuado
REFERENTE A MAQUINARIA
11.1
mantenimiento
Omisin de actividades relacionadas al mantenimiento preventivo
11.2
11.3
11.4
11.5
Sustitucin de partes
Se sustituyen los componentes usados por otros de mala calidad o
deteriorados
12
realizar la tarea
Evaluacin inadecuada de necesidades y riesgos
No se han evaluado o no se han controlado adecuadamente los riesgos
12.2
12.3
operacin/manipulacin de equipos/herramientas
Estndares o especificaciones inadecuados
Los estndares para herramientas o equipos no controlan los riesgos
12.4
12.5
necesidades
Ajuste / reparacin / mantenimiento inadecuado
La causa de que las herramientas o equipos presenten defectos se debe a
un mantenimiento inadecuado
Lo reportado no ha sido reparado como se establece, o simplemente no
12.6
se ha hecho.
Recuperacin y rehabilitacin inadecuados
Se refiere, tambin a la reparacin y/o mantenimiento deficiente de las
12.7
herramientas o equipo
Inadecuada remocin y reemplazo inadecuado de artculos
inapropiados
El cambio de partes no apropiadas son hechas con otras de la misma
caracterstica, presentando ambas, defectos
13
13.2
indicado en el PP.P.08.01
Procedimientos/prcticas/reglas inadecuadas
No cubren los riesgos que generaron el accidente/incidente
13.3
13.4
13.5
No
hay
mecanismo
para
que
el
personal
sea
entrenado
en
el
procedimiento
Inadecuado uso de seales, cdigos de colores, y reforzamiento
de estndares y procedimientos
No hay difusin mediante campaas o actividades complementarias a los
formales.
Traduccin inadecuada de estndares
No estn disponibles en el idioma de los usuarios
13.6
traduccin)
Mantenimiento y actualizacin inadecuada de Estndares
No hay programas de revisin/actualizacin de acuerdo al avance del
trabajo
No hay programa para actualizar los estndares/procedimientos
lugares,
13.7
cumplimiento
de
el PP.P.16.01
14
15
Desgaste excesivo
REFERENTE A PARTES, CONDICIONES DEL AREA DE TRABAJO, ETC.
14.1
14.2
14.3
14.4
rea de trabajo
Carga o ritmo inapropiado de uso
Sobreesfuerzos.
14.5
Mantenimiento Inadecuado
Sustitucin /reparacin de piezas por vida til inoportuna
14.6
14.7
15.2
TABLA SCAT
se omitio tomar las precauciones ya que habia una confusin una cosa con la otra
tampoco se colocaron las sealizaciones correspondientes.
4. omisin de advertir
CONDICIONES SUBESTANDAR
Se presumia en primer a instancia que era una explosion por parte de corea del norte o si
no algo habia explotado. Ya que en el ultimo nivel se habian instalado 8 cocinas.
27. Exceso de Ruido
Si habia ruidos por los tubos de ventilacion que al final terminaron confundio el real
problema de desprendiento de la construccin.