ANOTAES EM FARMCIA CLNICA

Aplicao clnica dos principais diurticos no tratamento anti-hipertensivo

hipertensiva ao IECA ou betabloqueadores superior quela obtida
com diurtico.
- o tratamento da hipertenso grave que no responde a 3 ou mais
agentes pode necessitar de doses maiores de diurticos tiazdicos
(50 mg de hidroclorotiazida). Com efeito, os pacientes hipertensos
podem tornar-se refratrios a agentes que bloqueiam o sistema
nervoso simptico ou a frmacos vasodilatadores, visto que esses
frmacos produzem um estado em que a presso arterial depende
muito do volume.
- O grau de perda de K+ esta relacionado com a quantidade de
Na+ liberada no tbulo distal. A restrio diettica de Na+ pode
minimizar o desenvolvimento de hipopotassemia e alcalose. A
depleo de K+ dose dependente, e pode causar arritmia
ventricular, e fibrilao ventricular isqumica com morte sbita.
- a eficcia das tiazidas progressivamente reduzida quando a taxa
de filtrao glomerular cai abaixo de 30 mL/min.
- a maioria dos pacientes responde aos diurticos tiazdicos com
uma reduo da PA em 2 - 4 semanas, porm uma minoria no
consegue reduo mxima da PA durante um perodo de at 12
semanas. Por isso, as doses no devem ser aumentadas mais
frequentemente que a cada 2 - 4 semanas.
- os diurticos tambm tm a vantagem de reduzir a reteno de
sal e de gua comumente causada pelos vasodilatadores e por
alguns simpaticolticos.
- os diurticos tiazdicos so mais eficazes do que os de ala em
pacientes com funo renal normal, devido curta durao de
ao apresentada por esses ltimos.
- A indapamida um derivado sulfamdico correlacioando aos
diurticos tiazdicos. Atua logo na primeira hora aps ter sido
administrada e possui ao prolongada por 24 horas. Sua
posologia de um comprimido de 1,5 mg ao dia, tomado pela
manh, com gua e no devem ser mastigados ou partidos
(formulao de liberao sustentada "SR"). O aumento da dose
no aumenta a ao anti-hipertensiva da indapamida, enquanto
que aumenta seus efeitos diurtico e adversos.
A indapamida apresenta certas vantagens em relao aos demais
diurticos tiazdicos tradicionais:
- reduz a hipertrofia do ventrculo esquerdo;
- no altera o metabolismo lipdico; e
- no altera a tolerncia glicose em hipertensos diabticos.

Diurticos na hipertenso arterial

Principais classes: Tiazdicos e agentes relacionados
Diurticos de ala
Diurticos poupadores de potssio
Mecanismo geral de ao - diminuio da volemia e reduo da
resistncia vascular perifrica.
Os mecanismos potenciais para reduzir a RVP mediante uma
reduo persistente do Na+ corporal incluem a diminuio do
volume de lquido instersticial; queda da concentrao do Na+ do
msculo liso, que pode reduzir secundariamente a concentrao
intracelular de Ca+, de modo que as clulas se tornam mais
resistentes a estmulos contrteis; e alteraes na afinidade e na
resposta dos receptores de superfcie celular a hormnios
vasoconstritores.
Aplicao clnica:
Para uso como anti-hipertensivos, so preferidos os diurticos
tiazdicos e similares, em baixas doses.
Os diurticos de ala so reservados para situaes de
hipertenso associada insuficincia renal com taxa de filtrao
glomerular menor que 30 mL/min e na insuficincia cardaca com
reteno de volume.
A associao de diurticos tiazdicos com diurticos de ala
pode ser benfica para o controle do edema e da presso arterial
em pacientes com insuficincia cardaca e renal.
Os diurticos poupadores de potssio apresentam pequena
eficcia diurtica, mas quando associados aos tiazdicos ou de ala
so teis na preveno e no tratamento de hipopotassemia. Seu
uso em pacientes com reduo da funo renal poder acarretar
hiperpotassemia.
1) Diurticos Tiazdicos (Clortalidona, Hidroclorotiazida e
Indapamida).
Mecanismo de ao: bloqueio do simportador de Na+ Cl- nas
membranas das clulas do tbulo contorcido distal.
- a administrao desses diurticos no tratamento a longo prazo da
hipertenso deve ser feita em conjuno com agente poupador de
K+ (amilorida, espirolactona ou triantereno).
- Os diurticos tiazdicos promovem aumento na reabsoro
transcelular de Ca+ no tbulo contorcido distal, tendo sido
utilizado na perda de Ca+ por osteoporose em pacientes com
hipercalciria.
- quando utilizados como monoterapia, a dose mxima diria dos
tiazdicos no deve exceder a 25 mg de hidroclorotiazida ou
clortalidona. Os estudos clnicos realizados at o momento
indicam que, se no for obtida uma reduo adequada da presso
arterial com dose diria de 25 mg, deve-se adicionar um segundo
agente em vez de aumentar a dose do diurtico.
- os IECAS/ARA atenuam, at certo ponto, a perda de potssio
induzida por diurticos tiazdicos, devendo-se considerar essas
abordagens se for necessrio um segundo agente.
- pacientes de origem caucasiana, idade menor que 65 anos e nvel
basal elevado ou normal de renina indicam uma resposta anti-

Efeitos adversos dos diurticos tiazdicos

- a impotncia sexual constitui o efeito colateral desagradvel
mais comum dos diurticos tiazdicos.
- a gota pode ser uma consequncia da hiperuricemia induzida por
esses frmacos.
- cibras musculares so dependentes da dose.
- os diurticos tiazdicos no devem ser administrados
simultaneamente com frmacos passveis de causar taquicardia
ventricular polimrfica (torsades de points) - quinidina e sotalol.
- os tiazdicos aumentam os nveis de lipoprotenas LDL e elevam
a relao LDL/HDL.
- Esses frmacos aumentam o nvel de hemoglobina glicosilada
em pacientes com diabetes melito. Esse achado, somado
evidncias de que os IECA retardam a deteriorao da funo
renal em diabticos, sugere que os diurticos tiazdicos no
constituem os frmacos de primeira escolha na monoterpaia de

Marcelo A. Cabral

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pacientes hipertensos com diabetes (exceto
indapamida)..

quanto

2) Diurticos de Ala (Furosemida, Bumetamida, Toresemida e

cido etacrnico)

- a insuficncia renal constitui uma contra indicao relativa para

o uso de diurticos poupadores de potssio.

Mecanismo de ao: inibio reverssvel e competitiva do cotransportador de Na+K+2Cl- no RAE da Ala de Henle, inibindo a
reabsoro de sdio.
- Esses frmacos so menos eficazes do que os tiazdicos;
- os diurticos de ala produzem natriurese rpida e profunda, o
que cosntitui uma desvantagem potencial para o tratamento da
hipertenso (sendo melhor utilizados em emergncias
hipertensivas).
- Podem ser particularmente teis para pacientes com azotemia e
para aqueles com edema grave associado a um vasodilatador como
o minoxidil, edema pulmonar ou perifrico.
- produzem hipercalciria (ao contrrio dos tiazdicos);
- hipopotassemia tambm pode estar presente;
- hipruricemia;
- intolerncia glicose;
- hipomagnesemia;
- ototoxicidade dose dependente - que pode ser garavada pelo uso
de aminoglicosdios, devido alterao dos eletrlitos da
endolinfa.

Principais Interaes Farmacolgicas associadas aos diurticos:

- Como os efeitos anti-hipertensivos dos diurticos so
frequentemente aditivos com os de outros anti-hipertensivos,
comum o uso de um diurtico em combinao com outros
frmacos.
- a administrao concomitante de diurticos com quinidina e
outros frmacos que causam taquicardia ventricular polimrfica
aumenta acentuadamente o risco dessa arritmia. Os efeitos de
depleo de K+ e de Mg+ dos diurticos de ala e dos diurticos
semelhantes s tiazidas tambm podem potencializar as arritmias
que surgem em decorrncia da intoxicao por digitlicos.
- os corticosterides podem aumentar a hipopotassemia provocada
pelos diurticos.
- todos os diurticos podem reduzir a depurao de Li+, resultando
em concentraes plasmticas elevadas de Li+ e toxicidade
potencial.
- os antiinflamatrios no-esteroidais que inibem a sntese de
prostaglandinas reduzem os efeitos anti-hipertensivos dos
diurticos.
- os antiinflamatrios no-esteroidais, os antagonistas dos
receptores beta-adrenrgicos e os inibidores da enzima conversora
de angiotensina reduzem as concentraes plasmticas de
aldosterona e podem potencializar os efeitos hiperpotassmicos de
um diurtico poupador de K+.

3) Diurticos Poupadores de Potssio (Espirolactona, Amilorida e

Triantereno)
Mecanismo de ao da espirolactona: inibe a ao da aldosterona
atravs de sua ligao ao receptor de mineralcorticide, impedindo
a translocao nuclear.
Mecanismo de ao da amilorida e triantereno - inibem
competitivamente os canais de Na+ epiteliais.
- esses frmacos so diurticos leves;
- a espirolactona pode ser particularmente til para indivduos com
hiperuricemia clinicamente significativa, hipopotassemia ou
intolerncia glicose, e constitui o agente de escolha para o
tratamento do aldosteronismo primrio.
- a espirolactona no afeta as concentraes sricas de Ca+ ou de
glicose.
- os outros diurticos poupadores de potssio (triantereno e
amilorida) so utilizados primariamente para reduzir a caliurese e
potencializar o efeito hipotensor da tiazida.
- esses agentes devem ser utilizados com cautela, devendo-se
efetuar determinaes frequentes das concentraes de potssio
em pacientes predispostos a hiperpotassemia.

Posologia bsica dos diurticos

Medicamento
Clortalidona
Hidroclorotiazida
indapamida
Indapamida Sr
Bumetamida
Furosemida
Piretanida
Amilorida
Espirolactona
Triantereno

Mnima
12,5 mg
12,5 mg
2,5 mg
1,5 mg
0,5 mg
20 mg
6 mg
2,5 mg
25 mg
50 mg

mxima
25 mg
25 mg
5 mg
5 mg
Xx
Xx
12 mg
10mg
100mg
100 mg

tomadas
1
1
1
1 manh
1-2
1-2
1
1
1-2
1

Referncias Bibliogrficas
1. GILMAN, A. G. As Bases farmacolgicas da Teraputica. 10 edio. Rio de Janeiro: Mc-Graw Hill, 2005.
2. CONSTANZO, L. S. Fisiologia. 2 edio. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.

Marcelo A. Cabral