Interpretacin Clnica

La hermenutica de medicina
Drew Leder
Resumen: argumento que la medicina clnica puede entenderse mejor
no como una ciencia pura pero si como una empresa hermenutica: es
decir, como involucrada con la interpretacin de textos. La crtica
literaria leyendo una novela, el juez pregunta para aplicar una ley, debe
llegar a una lectura coherente de sus respectivos textos. Similarmente,
el medico interpreta el texto de la persona enferma: signos clnicos y
sntomas son ledos para desentraar su significado, la subyacente
enfermedad. Ahora bien, sugiero que la hermenutica de la medicina es
interpretar singularmente complejo por su amplia variedad de formas
textuales. Discuto cuatro a la vez: el texto experimental de la
enfermedad vivida por el paciente; el texto narrativo desarrollado
durante la historia clnica; el texto medico es decir el cuerpo del
paciente que se examin objetivamente; el texto instrumental
construido por las tecnologas diagnsticas. Sugiero adems que ciertos
defectos en la medicina moderna surgen de la negativa de una
autocomprensin hermenutica. En la bsqueda de escapar de toda
subjetividad interpretativa, la medicina tiene amenazado con borrar su
tema principal- los vivos, paciente que experimenta.
Palabras clave: interpretacin clnica, encarnacin (personificacin),
hermenutica, historia de la medicina.
1. Introduccin
La medicina es frecuentemente vista a travs del objetivo de una
filosofa positivista de la ciencia. El mdico es retratado como un
investigador imparcial, que construye diagnsticos como las teoras
cientficas a travs de un proceso de induccin y la verificacin
experimental. Sin embargo, este modelo es en ltima instancia
insostenible. En primer lugar, la propia visin de la ciencia sobre la que
descansa ha llegado recientemente bajo la crtica de gran alcance. La
filosofa "post empirista" de la ciencia, basndose en el trabajo de Kuhn
y otros ha desafiado el mito de la ciencia como libre de valores y no
histrico. Estos filsofos han sostenido que los "hechos" cientficos se
recogen con sus teoras en forma previa. Y estas teoras a su vez estn
determinadas por los valores culturales y las fuerzas sociales. Por lo
tanto, incluso si la medicina fuera simplemente una ciencia natural. La
lgica y la objetividad de sus mtodos permaneceran en suspenso.
Por otra parte, aunque la medicina moderna se apoya en una base
terica proporcionada por las ciencias, incorpora claramente elementos
extra-cientficos. McWhinney, refirindose al dominio personal de
habilidades y herramientas de los mdicos, consideran a la medicina
clnica principalmente como un "arte". Para Mundson, la medicina se

distingue de las ciencias en virtud de su telos (objetivos) prctico y

moral. La medicina busca promover la salud de las personas en lugar de
adquirir conocimientos en s. Toulmin describe la multiplicidad de roles
del mdico: no solo cientfico, sino tambin bigrafo, historiador,
sacerdote y consejero personal.
Cualquier modelo integrado de comprensin clnica debe ser lo
suficientemente amplio para hacer frente a todos estos aspectos de la
medicina, manteniendo la coherencia conceptual y relevancia
pragmtica. Autores como Daniel, Gatens-Robinson y Gogel y Terry han
propuesto lo que yo considero que es un modelo prometedor; ellos ven
la comprensin mdica como hermenutica en la naturaleza.
Hermenutica, siendo una palabra extraa para muchos, se refiere a la
prctica o estudio de la interpretacin. El trmino fue empleado por
primera vez dentro de un contexto teolgico del siglo XVII. Normas y
principios se buscaron para interpretar la Sagrada Escritura, dando lugar
a una hermenutica bblica. La hermenutica ha adquirido ya un
significado interdisciplinario, que abarca cualquier tipo de interpretacin
textual. Una obra literaria se interpreta para descubrir su significado y
estructuras poticas; un cdigo jurdico, para determinar la aplicacin de
la ley; un conjunto de datos cientficos, para encontrar regularidades
explicativas. Del mismo modo, la medicina es una hermenutica de la
empresa por excelencia. La mayora simplemente, el profesional de la
salud interpreta los signos y sntomas del paciente para desentraar su
significado, la enfermedad subyacente.
Reconociendo el carcter interpretativo de la comprensin clnica,
dejamos atrs el sueo de una objetividad pura. Donde lo que hay en la
interpretacin no es la subjetividad, la ambigedad, espacio para el
desacuerdo. El carcter personal y provisional del juicio clnico no puede
ser borrado. Sin embargo, este modelo no es necesario que nos lleve
por el camino del jardn del relativismo puro: que la medicina se
interprete por la
naturaleza casi no implica que todas las
interpretaciones clnicas son igualmente vlidas. Hermenutica, como se
desarroll en la teora literaria, estudios bblicos, y una variedad de otros
campos, pueden servir como una disciplina estructurada con los
mtodos de enseanza, cnones de la buena y mala exgesis, formas de
llegar a la validacin consensual. Tal es sin duda el caso con diagnstico
clnico.
Simplemente etiquetar medicina como hermenuticos, sin embargo,
limita con la vacua. Porque, como Heidegger habla, la comprensin
humana en general es hermenutica en la raz. Al despertar, yo
interpreto las manos de una esfera del reloj como significando el tiempo,
las nubes por encima de como apuntando hacia la lluvia, la forma oscura
en la esquina como el perfil de mi albornoz. Slo a travs de actos

incesantes de interpretacin hacen mis encuentros con el mundo,

lingstica y de percepcin por igual, se convierten en eventos
coherentes y significativos.
La pregunta clave entonces no es si la medicina es hermenutico, pero
la forma en que es as. Aqu se encuentra el pago de este modelo
conceptual. Cul es el texto o textos que definen el encuentro clnico?
Quines son los "autores", quienes los "lectores"? Cul es el objetivo
de la interpretacin mdica? Cmo surgi este campo interpretativo
tomar forma histricamente? Qu problemas existen con estrategias
mdicas interpretativas? Es a esa pregunta que se dedicar el resto de
este ensayo.
2. El Texto Mdico
La nocin del texto, mientras que tradicionalmente se identifica con la
obra escrita, se puede dar un sentido ms amplio. Sobre la base de la
definicin de Daniel, voy a considerar como un texto de cualquier
conjunto de elementos que constituye un todo y adquiere significado a
travs de la interpretacin. En este sentido, un sueo, un panorama
perceptivo, un mapa, una estructura de parentesco, una secuencia
histrica, todas constituyen textos abiertos a la interpretacin. Cul es
entonces el texto que define el encuentro clnico? En trminos ms
simples voy a llamar a este la persona-como-enfermo. El texto clnica no
es slo una enfermedad abstrado de personalidad, historia de vida, las
preocupaciones existenciales de la vctima. El mdico finalmente se
enfrenta a una persona, no un conjunto de sntomas u rganos. Sin
embargo, tampoco es simplemente la persona en general que est
tematizado. De lo contrario el encuentro clnico perdera toda distincin
de otras ciencias humanas o modos de comunicacin. Mdico y el
paciente por igual tematizan la persona precisamente como malas
experiencias, cambios fsicos, objetivos de vida ahora forman un
contexto para la comprensin y el tratamiento de una enfermedad.
Mientras que la persona-como-enfermo puede constituir el texto
primario que sita el encuentro clnico, este texto expone en s a travs
de una complicada serie de textos secundarios. Me referir a cuatro en
turno. Ellos se llamarn, respectivamente, la "experiencia", "narrativa",
"fsica", y "instrumental". El primero de estos textos corresponde a las
experiencias preexistentes del paciente enfermo, los tres ltimos de la
estructura tridica de elaboracin mdica: la historia, examen fsico y
resultados de las pruebas de diagnstico.
Para el momento en que el paciente llega a la oficina del mdico, el o
ella ya han pasado por un elaborado proceso interpretativo. Aqu el texto
explicado consiste en una serie de experiencias que sobresalen como
significantes y disruptivas. Estas pueden ser sensoriales por naturaleza

abarcando
una
variedad
de
molestias,
dolor,
escalofros.
Alternativamente, incapacidades funcionales pueden aparecer tal vez
una perdida general de coordinacin y fuerza, o una rigidez desfavorable
de ciertas articulaciones. La persona puede notar cambios en su
apariencia fsica, como un sarpullido. Estas experiencias en virtud de su
ruptura con una rutina normal y su estatus devaluado, inician una
bsqueda por significado. Los sntomas traen con ellos una serie de
preguntas por qu est pasando esto?, que significa esto?, que lo est
causando? Mejorar o empeorar?, que debo hacer?- con las cuales el
sufrimiento debe enfrentarse.
La inauguracin de un encuentro clnico seala el logro de un cierto
resultado interpretativo: que el desarrollo de la historia es, de hecho,
una historia clnica. Cuando leemos una obra de ficcin, podemos no
estar seguros sobre cul es el gnero al que pertenece, ya sea comedia,
romance, o de misterio. Del mismo modo, la experiencia mdica a
menudo exhibe ambigedad de gnero. Un hombre afectado por el
agotamiento podra interpretar esto como un problema causado por su
trabajo, el producto de una falla moral o religiosa, o incluso un efecto del
clima. Slo cuando se trata de interpretar esta fatiga a travs de
categoras mdicas - es decir, como un sntoma de una disfuncin fsica
o psiquitrica - se llega al consultorio mdico pidiendo ayuda. Como
cada mdico sabe, ciertas personas estn inclinadas de inmediato en
este sentido interpretativo, mientras que para otros es un ltimo
recurso.
Esta interpretacin mdica es una condicin necesaria pero no suficiente
del encuentro clnico. El hombre agotado podra simplemente decidir que
es anmico y comprar tabletas de hierro por su cuenta. Su lectura es,
por el momento, cerrada. A modo de contraste, la ayuda mdica es ms
frecuentemente buscada cuando hay un sentido de incomprensin
hermenutica. Los pacientes contactan al mdico a sabiendas de la
historia completa, la interpretacin completa (que incluye el diagnstico,
el pronstico y el tratamiento adecuado) todava se encuentra en
suspenso. De ah, el encuentro clnico comienza cuando la interpretacin
del paciente ha logrado reconocer simultneamente su insuficiencia.
Esta insuficiencia surge parcialmente de una divisin cultural del trabajo.
En nuestra sociedad, cosa que no hace hincapi en educacin para la
salud en general, las habilidades interpretativas layman's son a menudo
limitadas en esta rea. El mdico, por el contrario, se percibe como
mando de una experiencia hermenutica nico. Ella ha sido empleyed a
"tener sentido" de los sntomas del paciente.
Sin embargo, la hermenutica insuficiencia de la persona enferma
tambin tiene sus races en la estructura de la propia encarnacin
humana. La mayor parte de las funciones biolgicas en la vida y el
descanso de la salud - la digestin, la circulacin, el metabolismo -

escapar de la provincia de conciencia personal y la voluntad ([15], p

418.). No puedo ser considerado el autor de tales procesos annimos: se
procede dentro de m, pero sin mi ayuda. Como seala Lewis Thomas, si
de repente se me pusieron a cargo personal de mi propio hgado, pronto
estara muerto. Ni siquiera sabra por dnde empezar ([16], p.78). Por
otra parte, no slo los procesos se alejan de mi autora, sino de m
mismo como lector consciente. No siento mis intestinales absorber
molculas, mis toxinas filtrado del hgado. El texto de percepcin
disponible para m es radicalmente incompleta cuando se trata de mi
propia fisiologa. Cuando voy al doctor por problemas abdominales, los
calambres intermitentes y el reflujo cido son como una pgina, un trozo
de una pgina, de la que yo busco reconstruir una trama completa.
Por lo tanto es necesario que el mdico no slo para interpretar el texto,
sino para ayudar a traer a la existencia. Va preguntas de sondeo, los
dedos y los instrumentos, el mdico ayuda a la historia para escribir en
s ms plenamente, hasta que su significado se vuelve perspicaz. Me
dirijo ahora a los textos secundarios provocados por el encuentro clnico.
2.2. El Texto Narrativo
Tradicionalmente la primer parte del diagnstico es tomar la historia
clnica. Esto nos da el ascenso de lo que usaremos para el texto
narrativo. La narracin es el producto colaborativo de tres autores
diferentes. El enfermo siempre es el incidente focal de la historia los
dolores, las manchas y la incapacidad El paciente tiene la voz narrativa
y coherente. En la traduccin quizs por primera vez, est experiencia
fsica dentro de la lengua, el paciente busca definir sta secuencia,
articulando las caractersticas cruciales. El relato de esta historia puede
tener no solo diagnostico pero Significado teraputico. Para ello
contrasta dos caractersticas primarias de la enfermedad que nos da el
sufrimiento: insensatez e insolacin. La enfermedad puede representar
la repentina ruptura del sentido: rutinas, planes y la habitual identidad
se volcaron por la coleccin de sntomas rudimentarios que salen de la
nada, manifestando ningn propsito. Adems esto viene acompaado
por sentimiento de insolacin haca otros, quien no puede ni aliviar
totalmente uno de los dolores. El acto de la enfermedad traducida
dentro de la lengua comienza a superar la doble alineacin. Lo que era
un dolor privado es ahora del dominio pblico, que fue insensato y al
azar es una historia significativa. El contexto narrativo de si puede tener
fuerza curativa.
Junto con el cuerpo y el paciente, el doctor constituye el tercer autor de
este texto. Desde el comienzo el doctor canaliza el discurso. En
funcionamiento con la interpretacin inicial, ella pregunta cuestiones
concernientes asociadas a los sntomas, salud pasada, familiar e historia
social. Los modos de expresin sugeridos al paciente son Lo llamaras
un dolor de ardor o un dolor aplastante? El doctor finalmente asume la

voz primaria cuando el discurso es convertido dentro del escrito en

grfico. El motivo de consulta puede ser puesto con palabras precisas
del paciente pero en ese caso el doctor selecciona y edita el discurso.
2.3. El Texto Fsico
Al principio de un ensayo en fenomenologa mdica, Richard Baron
describe un momento revelador. Mientras auscultaba de manera
cuidadosa el pecho de un paciente, el paciente le hace una pregunta a
Baron, quien le contesta Silencio, no puedo orte mientras estoy
escuchando. Aqu vemos de manera ejemplificada el cambio abrupto de
cuando la historia clnica da paso a la exploracin fsica. Como se ha
expuesto, el texto narrativo se construy en colaboracin, un esfuerzo
conjunto del cuerpo, el paciente y el mdico. Ahora la voz del paciente
disminuye en gran medida, el mdico se enfrenta al cuerpo solo.
Por otra parte, a diferencia de la naturaleza lingstica de la historia, el
examen fsico da lugar a un texto perceptual. Mientras que con el tiempo
se registraron los hallazgos de los signos y smbolos escritos, las
palabras estn entre corchetes en gran parte durante el examen real,
permitiendo que el cuerpo revela directamente a la percepcin. Baron
tiene que callar a su paciente para poder concentrarse en los sonidos de
un corazn.
El discurso tomado del cuerpo es diferente del que constituye el 'texto
experimental' del paciente. Filsofos como Merleau-Ponty han
establecido una distincin entre dos formas en las que el cuerpo puede
ser considerado como un cuerpo: vivo o como objeto .El propio cuerpo
se vive primero en salir como un modo de acceso al mundo, la fuente de
habilidades y hbitos sensoriomotores, aquello por lo que estamos
ubicados espaciotemporalmente, marcado con la finitud y la
vulnerabilidad. En el texto de la experiencia de la enfermedad y la
incapacidad se nos recuerda a la centralidad de este cuerpo vivido. Sin
embargo, el cuerpo tambin puede aparecer bajo la forma de objeto
cientfico: una masa de clulas, tejidos y rganos. Aqu a continuacin se
presenta el texto del examen fsico. Los sntomas ceden el paso a los
signos fsicos, la "subjetividad" de la paciente a la "objetividad" de las
lesiones visibles. Sin embargo, un punto crucial de restos de
homogeneidad entre el cuerpo vivi desde adentro y objetivado-de-sin sus reticencias hermenuticos -. Al igual que las percepciones del cuerpo
interior del paciente son fragmentarios, tambin lo son el doctor. La
barrera que representa el cuerpo de Walt, la naturaleza microscpica de
procesos celulares, hace que el encuentro con la enfermedad a menudo
una cosa indirecta, mediada a travs de signos superficiales. "Edema del
testigo", "cianosis", "angioma", constituyen las palabras cuyo significado
oculto debe ser descifrado.

Aqu se observa una asimetra corporal entre el lector y el texto. Si bien

el texto fsico es el cuerpo cosificado del paciente, es el cuerpo del
mdico que hace la lectura. Es decir, el mdico, mientras objetiva al
paciente, no objetiva al mismo tiempo sus propios rganos, sino que los
vive como herramientas de interpretacin. A travs de la formacin
clnica, los sentidos del mdico han sido moldeados en instrumentos
agudos y bien informados. As como la msica se escucha de manera
diferente por el oyente culto, el mdico experimentado oye el murmullo,
se siente la emocin subesternal que se pierde el estudiante de primer
ao. Este proceso interpretativo no depende de la heurstica intelectual:
como Merleau-Ponty describe, el conocimiento reside en el mismo
cuerpo. Las manos del mdico han llegado a conocer la sensacin de un
tumor, aunque ella puede tener dificultades para formular esta sabidura
corporal en la lgica de los principios y reglas.
La capacidad para la interpretacin perceptual se extiende a travs del
uso de las tecnologas pertinentes. Va estetoscopio, otoscopio,
oftalmoscopio, el mdico ayuda a suscitar el texto fsico, regiones del
cuerpo que antes era inaccesible su deteccin. Como Ihde y Heelan
observan, estas tecnologas funcionan de manera exponencial como si
fueran parte del cuerpo del usuario. Al principio, el estudiante de
medicina puede mirar el oftalmoscopio y sus imgenes fugaces como
algo problemtico y externo. Sin embargo, con el aumento de la
habilidad de la herramienta se convierte en un medio transparente a
travs del cual se ve, una ampliacin y mejora de su propia mirada.
En resumen, pues, el examen fsico involucra una gran hermenutica de
percepcin no de colaboracin en el que el cuerpo vivido del mdico, se
expandi a travs de la incorporacin de habilidades y herramientas
pertinentes, provoca e interpreta el texto constituido por el cuerpo
objetivado del paciente.
2.4. El texto Instrumental
Hemos visto el incompleto radical de los textos basados en la
percepcin, de los cuales disponen el mdico y el paciente. Por lo tanto,
se emplean mquinas para escribir de una historia ms completa. El
texto fundamental corresponde a la tercera parte de la tradicional
elaboracin: los resultados de las pruebas de diagnstico. El cuerpo es
asistido para hablar sucesivamente o proclamar en una variedad de
lenguajes de mquina, su proceso fisiolgico traducido a imgenes,
grficos y nmeros.
Algunos de estos textos instrumentales extienden la hermenutica de
percepcin que he estado discutiendo. Por ejemplo, el ojo entrenado del
radilogo ve la fractura o neumona en la radiografa, cuando el
estudiante todava se encuentra con una serie de manchas opacas. Sin
embargo, este texto perceptual es importantemente distinto de lo que

constituye el examen fsico. Para el texto ha alcanzado ahora el estado

de un artefacto separable, separado del cuerpo del mdico y el paciente
por igual. La radiografa es permanente, reproducible, abierta a
inspeccin por parte de todos y cada uno. Por lo tanto, en el siglo 19 el
texto decisivo (o instrumental) lleg a ser visto por muchos como algo
ms objetivo incluso que el examen fsico, al igual que ste ltimo fue
visto como algo ms objetivo que la narrativa del paciente. Como
analiza Reisser, este intento de borrar progresivamente la subjetividad
de diagnstico tambin sirvi para despersonalizar el encuentro clnico.
En el examen fsico la voz del paciente se calm, pero su presencia viva
permanece. Incluso esto ya no es necesario con el advenimiento del
texto instrumental. Se puede llegar al diagnstico estudiando los rayos X
en la trastienda (cuarto de atrs-back room).
El texto instrumental es como un texto tradicional literario en su
desprendimiento de sus autores y lectores originales. El paciente
enfermo y el mdico examinando. Adems, algunos textos
instrumentales acatan el status literario en otra manera: remplazan la
imagen perceptual con el signo abstracto. Mientras unos rayos x
presentan una imagen obvia del cuerpo interno, un ultrasonido, un
rastreo EKG, resultados qumicos de sangre, ms progresivamente lejos
de una imagen basada texto a un conjunto de smbolos que demandan
decodificacin. La forma representante ya no ms corresponde a esa
que es representada. Usando qumica sangunea para distinguir una
acidosis respiratoria o metablica, es as no una cuestin de sentidos
educados. Envuelve calculacin, la manipulacin de figuras acordando
con las reglas. Interpretacin perceptual da lugar a ms hermenuticas
intelectualistas. Aqu la incorporeidad del texto clnico alcanza su lmite:
la persona como enferma traducida a una serie de nmeros
3. Los Telos hermenuticos
Teniendo definida ciertas llaves textuales de medicina, el set de logros
que, en todo encuentro clnico, orientan el escribir y leer de estos textos.
Voy a discutir 3 metas. Coherencia, colaboracin, y efectividad clnica
15
La coherencia de diagnstico no viene slo al final del trabajo en
marcha, pero lo gua a lo largo. Heidegger seala que cualquier
confrontacin con significado presupone una cierta "delanteraestructura" de entendimiento ([12], pp 191 a 195.): La lectura de uno de
un texto se canaliza desde el principio por supuestos interpretativos e
hiptesis, aunque estos ms tarde se demuestran insuficientes. Por lo
que es para el mdico. Casi desde el momento en que el paciente entra,
el mdico est generando diagnsticos provisionales que determinan
que preguntas se harn, qu pruebas sern ordenadas? El mdico debe
tener cuidado con la flexibilidad conceptual: el texto se dedica a sus

lectores en el dilogo y podr, en cualquier momento de estallar las

propias interpretaciones preexistentes. Sin embargo, sin paradigmas
coherentes la lectura se descarrila por igual - por ejemplo, el mdico que
ordena pruebas en un azar 'expedicin de pesca ".
3.2. Colaboracin
Al abordar el objetivo de la coherencia interpretativa he centrado en el
mdico como lector. Sin embargo, fue la interpretacin del paciente que
inici la visita mdica. En todo momento, el encuentro clnico sigue
siendo un asunto de varios lados, un dilogo no slo entre el lector y el
texto, sino entre al menos dos lectores muy activos e interesados. Su
xito depende de lograr una colaboracin donde coexisten la diferencia
y la comprensin mutua.
El trabajo de base para la colaboracin se basa en construcciones que se
mantienen en comn por los participantes hermenuticos. En virtud de
una humanidad compartida que el mdico pueda participar con empata
en la experiencia del paciente, sabiendo lo que es estar en el dolor o
discapacitado. Por el contrario el paciente, como miembro de nuestra
cultura informada de vista cientfica, por lo general participa en un grado
en la perspectiva del mdico. Como seala Engelhardt, la mayora de
nosotros tendemos a experimentar la enfermedad de inmediato a travs
del esquema cientfico: un dolor evoca visiones de una lcera pptica o
el cncer [30]. Justo como el encuentro mdico permanece bien basado
en preocupaciones de la vida-mundo, el mundo de la vida est saturado
de significados mdicos.
Como sea la perspectiva de los lectores tambin divergen. Como hemos
visto el doctor y el paciente trabajan con diferentes textos. Uno
primariamente sufre la enfermedad desde adentro, el otro observa
objetivamente. Adems
ellos tienen a su disposicin
diferentes
conjuntos de conocimientos interpretativos y algunas herramientas.
Esta divergencia sirve un rol positivo: cuando el paciente busca algo
diferente al doctor es porque busca un punto de vista diferente, ms
desapasionado e informado que l. Como sea esta divergencia puede
ampliar el abismo donde el paciente y el doctor tienen discursos en los
que no se comunican. Tal desglose tiene consecuencias muy prcticas.
El mdico que no hace lo suficiente para entrar en el universo del
paciente se perder caractersticas de la enfermedad o prescribir
tratamientos inapropiados.
Adems si el medico falla en la
comunicacin su propia interpretacin o incluso su propio tratamiento
ser ignorado. Como Engelhardt escribi, hasta que los pacientes se ven
como, por ejemplo, con diabetes, hipertensos, ellos tienden a mostrar
los fallas en la confianza ellos no hacen cosas que los hipertensos o

diabticos haran, porque sus vidas no estn ordenadas por presuntas

relevancias de acuerdo al plan y tratamiento realizado por el mdico.
Escuchar y explicar cuidadosamente son dos puntos cruciales para el
encuentro (relacin). De este modo mdico y paciente construyen
modelos interpretativos compartidos.
Si bien la coherencia interpretativa y la colaboracin son generalmente
esenciales para el xito teraputico, el casi no lo garantiza. Despus de
todo, el mdico puede llegar a una sntesis de diagnstico
aparentemente brillante, iniciar el tratamiento con los pacientes la
comprensin y aprobacin, slo para que el paciente se enferme ms.
Un componente central de la hermenutica telos es la efectividad clnica
de las respuestas suministradas. Como seala Gadamer, cualquier acto
de interpretacin est estrechamente casado con aplicacin ([29], pp,
274-305). Una obra de arte, aunque siglos de antigedad, sigue
hablando pragmticamente a nuestra situacin, nos ensea nuevas
formas de ver y actuar en el mundo. Un juez interpreta la ley con fines
prcticos en mente, tratando de aplicarlo a presentar el caso. Mientras
que Gadamer se centra en los estudios jurdicos para ilustrar la
importancia de la hermenutica en la aplicacin, interpretacin mdica
serviran igual de bien. El diagnstico mdico no se refiere
principalmente a la esttica o la verdad abstracta: se busca resultados
teraputicos.
Esta preocupacin gua la totalidad del proceso de
diagnstico. El mdico busca no slo para la enfermedad en s, sino
sobre todo para enfermedades tratables. Incluso las categoras
diagnsticas han sido moldeadas por el arsenal teraputico. Por ejemplo,
se convierte en crucial distinguir entre los trastornos esquizofrnicos y
manacos porque los psiquiatras tienen disponibles dos clases diferentes
de medicamentos
En medicina, a diferencia de otras actividades de la hermenutica, el
objeto ltimo de aplicacin es el texto mismo. El mdico busca no slo
para comprender los eventos corporales sino para transformarlos de
manera activa. Es como si el lector estudi el estilo y el significado de un
libro con el objetivo de hacerse cargo de su autora. Si el mdico y el
paciente pueden comprender los principios por los que funciona la
enfermedad, pueden arrebatar la historia de su autor maligno y escribir
una conclusin feliz. Tal procedimiento constituye una variacin inusual
de lo que se ha denominado el "crculo hermenutico". Esta nocin se
refiere al movimiento circular mediante el cual un texto se le da primero
un marco interpretativo, aunque este marco es a su vez modificado por
el texto. Puedo comenzar a leer un libro a travs de una cierta precomprensin pero ms tarde descubrir aspectos del texto que cambiar
mi interpretacin. Sin embargo, en el caso de un trabajo escrito del
propio texto sigue siendo el mismo a pesar de estos cambios

hermenuticos. Es, en su mayor parte, una coleccin fija de smbolos a

travs de las edades. El texto incorporado de la medicina es diferente:
es actualmente, transformado fsicamente como consecuencia de la
interpretacin. Es decir, la interpretacin diagnstica lleva a un
tratamiento y por lo tanto a los cambios posteriores en la persona como
en el enfermo. La reaccin del paciente al tratamiento y luego se
retroalimenta para filtrar o transformar el diagnstico original. Un
movimiento circular se desarrolla entre la lectura del mdico y las
respuestas de la vida, el texto cambiante. Dentro de esta efectividad de
movimiento clnico se persigue un doble significado. Por un lado, es el
objetivo prctico que motiva la interpretacin mdica. Por otro lado,
sirve una funcin epistemolgica: la precisin del diagnstico a menudo
se puede comprobar por el xito de la terapia consecuente.
4. Objetividad Mdica: El Vuelo De Interpretacin
Nuestra descripcin de los telos (propsitos) hermenuticos proporciona
un marco para evaluar el xito clnico. Es aplicable no slo a la relacin
mdico-paciente individual si no para encontrar la estructura de la
medicina moderna en general. Es decir, que podemos decidir en qu
medida nuestro sistema mdico en realidad fomenta estos ideales de la
coherencia, la colaboracin y la efectividad clnica. La medicina ha sido
recientemente objetivo de ataque de los fallos en cada una de estas
reas. Las tendencias hacia la especializacin excesiva, la excesiva
dependencia de la tecnologa, y la prdida de inters humanitario han
constituido el lado oscuro de impresionantes logros de la medicina
moderna. Para terminar, voy a argumentar que este tipo de problemas
surgen parcialmente de una forma de hermenutica con "falsa
conciencia". He trazado la naturaleza interpretativa de comprensin
clnica. Sin embargo, la medicina moderna, ha sido hechizada por unos
ideales muy diferentes - el de lograr una objetividad purificada. La
interpretacin implica necesariamente la existencia de la subjetividad, la
ambigedad y opacidad. Al tratar de superar estas barreras de absoluto
conocimiento, la medicina esta tratado de escapar de sus bases
hermenuticas y reconstituirse como una ciencia pura. Para explicarlo,
me referir a partir de anlisis diacrnico sincrnico, en pocas palabras
trazando la historia del texto mdico. Como Reisser relata en su
excelente libro Medicina y el Reino de Tecnologa, el diagnstico del siglo
17 se bas en gran medida en la historia clnica del paciente, lo que he
denominado el "texto narrativo" ([28], pp. 1-6). El examen fsico fue
superficial y en ltima instancia prescindible - El diagnstico se haca a
veces a travs del correo, tomando en cuenta que era escrito por el
paciente. Dentro de este mtodo, la interpretacin personal juega un
papel importante sin lugar a dudas. El paciente, al contar su historia,
podra exagerar o minimizar la enfermedad o pasar por alto algunas de
sus caractersticas importantes. A finales del siglo 19 la importacin de

esta narrativa haba retrocedido en la cara de los mtodos ms

"objetivos" de diagnstico. Estos mtodos, yo sugerira, no puede ser
entendido sin referencia epistemolgica ms amplia, ideales que se
sedimentan en nuestra cultura. Voy a tratar a su vez con dos de estos
ideales, uno basado en la percepcin el otro en matemticas.
Como Reisser relata en su excelente libro Medicina y el Reino de
Tecnologa, el diagnosticado del siglo 17 se bas en gran medida en la
historia del paciente, lo que he denominado el "texto narrativo" ([28],
pp. 1-6). El examen fsico era superficial y en ltima instancia
prescindible - diagnstico a veces se realiza a travs del correo,
basndose en el relato escrito por el paciente Dentro de este mtodo
personal la interpretacin juega un papel innegablemente significativo.
El paciente, al contar su historia, podra exagerar o minimizar la
enfermedad o pasar por alto algunas de sus caractersticas importantes.
A finales del siglo 19 la importacin de esta narracin haba retrocedido
en la cara de mtodos de diagnstico ms "objetivos". Estos mtodos,
yo sugerira, no pueden ser entendidos sin referencia a epistemolgicas
ms amplias, ideales que se sedimentan en nuestra cultura. Voy a tratar
a su vez con dos de esos ideales, que se basan uno en la percepcin, y
el otro en matemticas.
4.1. El Ideal Perceptual
A lo largo de la historia de Occidente, como discute Jonas, sabiendo que
ha estado estrechamente asociado con la vista. Ideales de
conocimientos tericos han dibujado liberalmente en metforas visuales,
del "ojo del alma" de Platn a "la luz de la naturaleza" de Descartes. En
la percepcin inmediata parece que eludir a los caprichos de la
interpretacin. En lugar de decodificar seales, inferir su significado,
ahora vemos la cosa directamente ante nosotros. En El nacimiento de la
clnica Foucault relata cmo este sueo de una mirada pura contribuy
al desarrollo del mtodo anatomopatolgico [32]. Con la apertura de un
cadver, uno parece observar la propia enfermedad. Se acab la
dependencia de la narracin laberntica del paciente o la interpretacin
minuciosa de los signos superficiales. Una mirada por el patlogo
suministra la respuesta verdadera. Aqu, en el cadver, la reticencia
hermenutica del cuerpo es aparentemente superada. Como escribe
Foucault, "La noche de estar se disipa en el brillo de la muerte". Esta
estructura reveladora era llevar a cabo una transformacin radical en la
comprensin mdica.
Como comenta Engelhardt, categoras diagnsticas, organizadas
previamente alrededor de la sintomatologa del paciente, que lleg a ser
basada sobre estas lesiones visibles. Reisser muestra cmo el desarrollo
de la tecnologa mdica representaba un intento de lograr una mirada
similar sobre la vida. Mediante instrumentos como el estetoscopio,

oftalmoscopio y de rayos X, el interior del cuerpo se vuelve disponible a

la percepcin. Como un mdico del siglo 18 escribe sobre el
estetoscopio, " anatomizamos por auscultacin (si as se puede decir),
mientras el paciente est todava vivo"
As nosotros observamos un intento de remplazar la decodificacin
hermenutica de los smbolos con la franqueza e indubitabilidad de la
mirada. Yo denomino esto como un vuelo desde la interpretacin; los
mdicos buscan una forma de aprensin inmediata para la cual la
subjetividad hermenutica ha sido expurgada. Este proyecto est
condenado al fracaso. Cuando se abre un cadver uno de hecho no ve la
enfermedad. Uno ve solamente marcas de su antigua presencia, cuya
relacin a un proceso viviente debe seguir siendo inferida. Ni tampoco
las tecnologas proveen una percepcin directa. Como Idhe argumente,
cada instrumento tiene estructura de amplificacin- reduccin que
aumenta ciertos efectos sensoriales mientras disminuye otros. La
imagen resultante el sonido escuchado con un estetoscopio, por
ejemplo sigue requiriendo interpretacin. De hecho, este es un evento
de percepcin inmediata: Los mdicos deben interpretar lo que han
visto, junto con su significado clnico.
4.2. El ideal matemtico
Ciertamente los mdicos del siglo 19 reconocen la interpretacin
subjetiva que siempre atiende al juicio perceptivo. Esto ayuda a
promover otro ideal epistemolgico: que representa a los datos
cuantitativos. Este ideal, como el perceptual, tiene de trasfondo una
larga trayectoria cultural. El concepto de formas de Platn fue modelado
importantemente sobre verdades matemticas, diferente a las
percepciones sensoriales. Parecan eternas, objetivas e inmutables. El
ideal matemtico tambin jug un papel crucial en el surgimiento de la
ciencia moderna. El xito de Galileo y Kepler en la formulacin de leyes
cuantitativas de la naturaleza pareca apalabrar la verdad privilegiada de
las matemticas. De acuerdo con la famosa metfora de Galileo. El
universo es un libro escrito en un lenguaje matemtico, utilizando los
smbolos de la geometra. Para l, al igual que Descartes, slo aquellas
caractersticas que podra ser descritas matemticamente - altura,
amplitud, velocidad, etc. - se cree que representan verdaderas
caractersticas del objeto. El mundo perceptivo, la pizca de sus colores y
olores, fue considerado como un mero artefacto de los rganos de la
asignatura ([34], pp, 74-90, 115-121).
Imbuido de este espritu de la ciencia moderna, el mdico del siglo 19
lleg cada vez ms para construir y textos de valor matemticos. El
nfasis en el aspecto cualitativo del pulso dio paso a un enfoque en su
cuenta. El mdico ya no senta la frente del paciente, sino confiar en
termometra numrica. Va el desarrollo de espirmetro y

esfigmomanmetro, junto con mquinas para medir electrolitos,

hematocritos, y similares, ms y ms procesos fisiolgicos podran
traducirse en trmino matemtico. Unos ms, este cambio textual
representa y vuelo de intent de interpretacin Los mdicos trataron de
liberarse de la perspectiva del paciente restringida y la subjetiva de su
propia percepcin. Slo cuando se traduce en nmeros el surgimiento de
la enfermedad parece tener una forma totalmente objetiva. Los datos
cuantitativos - claros y precisos, intersubjetivamente disponibles escapan de la ambigedad y los prejuicios de los sentidos.
La bsqueda de una objetividad purificada est condenada al fracaso.
Como argumenta Reisser, la excesiva dependencia de los mdicos en
esos datos ha demostrado ser costoso, tanto financieramente como en
relacin con la eficacia clnica ([28], pp. 158-195). Se ha llevado a un
abandono de las tcnicas aplicadas en la historia clnica y el examen
fsico, visto como fuentes de informacin menos fiables. Sin embargo,
los datos cuantitativos estn lejos de ser confiables cuando uno
reconoce fluctuaciones impredecibles en la qumica del cuerpo, falta de
cuidado en la recoleccin y transporte de materiales, la frecuencia de
errores de laboratorio. Por otra parte, los nmeros, aunque sean
precisos, son apenas ambigedades. Los datos por s mismos son
mudos. El mdico todava debe participar en un proceso hermenutico,
la interpretacin de los valores de laboratorio en el contexto de un
cuadro clnico general. El componente subjetivo de juicio clnico
permanece.
Lo que yo he denominado "el vuelo de la interpretacin de la medicina "
ha dado lugar a resultados paradjicos. Los mdicos han buscado un
ideal de presencia perfecta - la mirada inmediata, el nmero inequvoco.
Sin embargo, esto ha llevado a la medicina fuera de la presencia muy
real sobre la que se fund: la del paciente vivo. La persona-comoenfermo tiende a desaparecer de la vista cuando el foco se coloca
exclusivamente en ciertos textos secundarios y terciarios. Este es un
ejemplo de lo que Whitehead llama la "falacia de la concrecin fuera de
lugar": el propio modelo abstracto de que lo real llega a confundirse con
la realidad misma ([35], pp 51-55.). Por lo tanto la realidad mdica se
asocia con las lesiones visibles de un cadver, el laboratorio de
impresin de salida, el expediente del paciente, mientras que la persona
real en la cama est casi olvidado.
En su intento de borrar la subjetividad interpretativa, la medicina
moderna amenaza con borrar el tema. Esto puede conducir a un
debilitamiento de la hermenutica de la medicina. La coherencia
interpretativa se basa primero a travs de la unidad - existencial y
fisiolgica - del paciente enfermo. Cuando se disuelve el paciente en una
coleccin de datos discretos, diseccionados por las tecnologas y

especialidades de la competencia, la visin general coherente puede

llegar a ser cada vez ms problemtica. Lo mismo sucede con la
cuestin de la colaboracin. Las propias interpretaciones del paciente
llegan a parecer irrelevantes, incluso engaosas, en la cara de una
mirada idealizada o conjunto de nmeros. El dilogo hermenutico cede
ante la soberana del mdico y de la mquina. Por ltimo, estos avances
a menudo trabajan en contra de la eficacia clnica. El diagnstico
errneo, prdida de confianza, el tratamiento inadecuado e
incumplimiento, pueden resultar cuando la voz del paciente es
silenciada.
La medicina moderna necesita despertarse de su sueo de objetividad
purificada. Este sueo ha servido una funcin positiva, impulsando a la
medicina hacia logros tecnolgicos y conceptuales. De cualquier
manera, esos logros pueden ser mejor utilizados en un contexto de
humildad hermenutica. Por una vez, es reconocido que la interpretacin
no puede ser suprimida, podeos preguntar cmo puede ser asistida de
una manera ms eficiente. El modelo hermenutico, por consiguiente,
plantea una serie de preguntas para futuras investigaciones fructferas:
cmo puede la medicina alcanzar el balance entre sus diversos textos?
Cmo puede maximizar las diferentes interpretaciones que aporta, sin
sacrificar la coherencia? Cmo puede el arte de la interpretacin clnica
ser enseado satisfactoriamente? Podran las humanidades jugar un
papel en la enseanza de las habilidades hermenuticas? Qu del
balance del aprendizaje de cabecera contra el aprendizaje en el saln?
Y, quiz lo ms importante: cmo puede la persona enferma, tanto
como texto y como co-interpretador, ser restaurado a la centralidad en
el encuentro clnico? A menos que encaremos esas preguntas
hermenuticas, el rpido crecimiento de la ciencia mdica no puede ser
puesto a un mejor uso.
Agradecimientos
Quiero dar las gracias al Dr. Edward L. Gogel y padre Robert Smith, cuyo
reconocimiento de la importante relacin entre la medicina y la
hermenutica fue la principal inspiracin para mis propias incursiones en
este campo.