HISTORIA CLNICA DE

RINITIS ALRGICA

NIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MA

NDICE

Contenido
INTRODUCCIN.............................................................................................. 2
MARCO TERICO............................................................................................ 3
Epidemiologa.............................................................................................. 3
Etiologa...................................................................................................... 3
Tipos y causas de rinitis............................................................................... 4
Manifestaciones clnicas............................................................................... 5
Inmunopatologa.......................................................................................... 6
Pruebas y exmenes de la rinitis alrgica......................................................7
Tratamiento.................................................................................................. 7
DISCUSIN................................................................................................... 11
BIBLIOGRAFA.............................................................................................. 12
ANEXOS........................................................................................................ 13

INTRODUCCIN
Las enfermedades alrgicas constituyen una autntica epidemia no infecciosa
en los pases desarrollados en el siglo XXI. El origen de estas enfermedades se
debe a una respuesta exagerada e inapropiada del sistema inmunitario frente a
sustancias que son inocuas para la mayora de las personas. Son procesos
crnicos que afectan a la calidad de vida de los pacientes, tanto a nivel fsico
como psquico, condicionando la eleccin de actividades profesionales o de
ocio, y que deben ser atendidos por un profesional formado especficamente
para diagnosticar y tratar estas enfermedades. Las importantes consecuencias
socioeconmicas derivadas de las enfermedades alrgicas han despertado la
inquietud de gran parte de los estamentos sociales, que han promovido
proyectos de investigacin epidemiolgica, sensibilizando a la opinin pblica,
llamando la atencin de la clase poltica y favoreciendo la generacin de
asociaciones de pacientes.

MARCO TERICO
La definicin de la rinitis propuesta en las guas ARIA (Allergic Rhinitis and
Impacton Asthma: Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma) y EP 3OS
(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps: Posicin
Europea de Rinosusinusitis y Poliposis Nasal) es bastante amplia: Proceso
inflamatorio crnico de la mucosa nasal. En esta definicin general quedan por
tanto incluidas rinitis con diferentes procesos causales ejemplo, rinitis alrgica,
rinitis vasomotora, rinitis infecciosa, etc.

Epidemiologa
La prevalencia de la rinitis en comparacin con el asma es an ms alta de 15
a 30% a un 30 a 60%, a la par en los menores de 30 aos la sensibilizacin a
alrgenos parece jugar un papel ms sobresaliente que en las personas
mayores (sensibilizacin <30 aos: 70% sensibilizacin >50 aos: 20%).

Etiologa
La rinitis es una enfermedad multifactorial y compleja, es multifactorial porque
en su desarrollo y mantenimiento intervienen tanto factores del ambiente como
genticos, y es compleja, porque son muchos los genes que participan.
Componente gentico: Entre los genes que tienen alelos identificados como
posibles factores de riesgo, hay varios que intervienen la respuesta
inmunolgica tanto Th1 (DENND1B) como Th2 (IL4, IL5, pH1- SETDB2).
Tambin han sido identificados genes que intervienen en la estructura del
parnquima pulmonar (MMP12, ADAM33) y otros genes sin una aparente
relacin directa con la va respiratoria o el sistema inmune (filaggrin).
Igualmente un gen determinado puede actuar en diferentes sistemas, como el
gen ORMDL3 localizado en el locus 17q21, que tiene alelos que se asocian con
hiperreactividad bronquial y tambin con incremento en la produccin de IgE.
La interaccin entre los genotipos y fenotipos, al cual pueden estar asociados
es tan compleja que el alelo de un mismo gen puede actuar como factor de

riesgo en la infancia (ORMDL3) y actuar como protector cuando el paciente

llega a la edad adulta.
El principal factor gentico asociado con el desarrollo de rinitis es la presencia
de atopia, la cual se define como la produccin exagerada de inmunoglobulina
E a un antgeno (alrgeno) generalmente inocuo. Para que ocurra esta
condicin es necesario que se cumplan los enunciados previamente
mencionados de existir una predisposicin gentica y un ambiente adecuado
con presencia del antgeno al cual el individuo es alrgico.
Componente ambiental: La atopia es una condicin que depende de una
predisposicin gentica pero tambin de la exposicin del individuo al alrgeno
al cual es atpico. Por ejemplo, si una persona es alrgica a los perros o los
gatos pero no tiene contacto directo o indirecto con ellos no desarrollara
sntomas. La exposicin a un alrgeno junto con condiciones proinflamatorias
como las infecciones virales o la contaminacin, favorecen que durante esta
exposicin se desarrolle una respuesta inflamatoria contra el alrgeno y que
esta perdure ante nuevas exposiciones.
En un paciente con inflamacin en las vas respiratorias (alrgica o no
alrgica), el humo del cigarrillo, los olores fuertes provenientes de pintura
fresca, perfumes, insecticidas, detergentes y gases originados en la
combustin de motores actan como irritantes que favorecen la inflamacin;
adems de su efecto irritante, las partculas del humo de cigarrillo y de los
productos derivados del petrleo promueven una respuesta Th2 que favorece
la sensibilizacin a los alrgenos y una reaccin ms intensa ante una nueva
exposicin que la que ocurrira con el alrgeno solo.

Tipos y causas de rinitis

La rinitis aguda es uno de los sntomas con los que cursa el resfriado, y puede
estar causada por virus y por bacterias. Cuando se trata de rinitis alrgica,
tambin puede ser pasajera, ya que se debe a una reaccin inmunolgica del
organismo frente a la presencia de determinadas sustancias conocidas como
alrgenos. En este caso, la aparicin de rinitis alrgica estacional coincide con

la poca de floracin de ciertas especies como las gramneas, el olivo o las

cupresceas, que son las causantes de la alergia del paciente.
La alergia, sin embargo, tambin puede ocasionar rinitis crnica cuando el
motivo de la alergia son otros elementos tales como los caros, la inhalacin de
ciertas sustancias presentes en el entorno del paciente (alergia ocupacional) o
los pelos de mascotas, que no tienen un carcter estacional.
La rinitis hormonal se produce a consecuencia de variaciones de los niveles
plasmticos de ciertas hormonas, y por ello es muy frecuente durante el
embarazo (rinitis gestacional), ya que se produce un incremento de los
niveles de estrgenos que origina mayor secrecin de las glndulas nasales y
una mayor viscosidad de las mismas. Esto se resuelve al finalizar la gestacin.
Otras patologas que pueden asociarse a este tipo de rinitis son la diabetes y el
hipotiroidismo.
La rinitis atrfica es una rinitis crnica de origen desconocido que se produce
a consecuencia de una atrofia de la mucosa nasal, que se encuentra
adelgazada y endurecida y presenta alteraciones en la permeabilidad. Este
trastorno hace que se formen costras dentro de la nariz y esta desprenda mal
olor. El afectado pierde el sentido del olfato y puede tener hemorragias nasales
frecuentes.
La rinitis vasomotora tambin tiene un carcter crnico, y se caracteriza por
una dilatacin de los vasos sanguneos de la membrana mucosa de la nariz,
que provoca goteo nasal acompaado de estornudos. Es una afeccin
intermitente, y los cambios de temperatura, el humo del tabaco, los olores
fuertes y la humedad, as como los ambientes muy secos suelen desencadenar
su aparicin.

Manifestaciones clnicas
La edad de comienzo suele ser en la infancia y en la juventud. Los sntomas
son perennes, en general no muy severos debidos a una exposicin a un
alrgeno ambiental en concentraciones bajas pero constante. La obstruccin
nasal puede ser el nico sntoma o el sntoma predominante. Tambin puede
haber estornudos en salvas, prurito nasal ocular y tico, hidrorrea y goteo

postnasal que puede dar lugar a un continuo carraspeo y tos crnica. Pueden
presentarse tambin, aunque con menor frecuencia, cefaleas frontales,
sinusitis, hipoacusia, otitis media trasudativa, anosmia, ageusia y epistaxis
recurrentes. La obstruccin nasal persistente puede dificultar el descanso
nocturno, pudiendo inducir hipersomnia diurna e incluso SAOS (Sndrome
apnea obstructiva del sueo).
En el examen fsico puede encontrarse un ensanchamiento de la seccin
media de la nariz, una mucosa nasal edematosa y plida con secrecin acuosa
y raramente plipos. Un pliegue nasal transverso (patognomnico) debido al
saludo alrgico (frotarse la nariz hacia arriba para aliviar el prurito). Crculos
oscuros bajo los ojos "ojeras alrgicas". Hipertrofia de los folculos linfoides de
la pared farngea posterior. La respiracin bucal produce sequedad de lengua y
garganta y cuando es persistente, puede dar lugar en nios afectados desde
muy jvenes, paladar ojival y maloclusin dental.
Clnicamente se observa una buena respuesta al Cromoglicato disdico y/o
esteroides. Es frecuente la presencia de antecedentes familiares y/o
personales de atopia.

Inmunopatologa
La rinitis se manifiesta con un aumento de moco, prurito y obstruccin nasal por
la inflamacin de cornetes que puede llegar a ser persistente cuando el
proceso inflamatorio es prolongado.
Cuando el alrgeno entra a las vas respiratorias de una persona atpica, este
es reconocido por los receptores de alta afinidad tipo exilon (FceRI) que se
encuentran en la membrana de mltiples clulas, entre ellas los mastocitos los
cuales intervienen en la respuesta inmediata con una degranulacin masiva de
sus grnulos preformados, lo que genera vasodilatacin, incremento de la
permeabilidad vascular y edema y que, por medio de las molculas
quimiotcticas liberadas, atrae otras clulas como eosinfilos, basfilos,
endotelio alveolar y extravasacin de monocitos que se transforman en
mastocitos. En este punto tambin migran los linfocitos T CD4+ productores de
IL-4, IL-5 e IL-13 que inducen de inmediato una hiper-produccin de IgE y

atraen a los bronquiolos eosinfilos y mastocitos que incrementan y prolongan

el proceso. Esta respuesta inmediata inicial da paso a una segunda fase que
ocurre pasadas tres a cuatro horas (fase tarda), en donde los linfocitos juegan
un papel esencial mediante la produccin de citoquinas que favorecen un
proceso inflamatorio crnico, el cual puede generar remodelacin bronquial que
consiste en la formacin de fibrosis a nivel alveolar, formacin de plipos
nasales y crecimiento de cornetes que lleva a obstruccin.
Este mecanismo es similar al que ocurre en el asma, lo cual explicara porque
muchos pacientes con asma padecen rinitis y viceversa, proceso conocido
como Una sola va, una sola enfermedad. Sin embargo, un importante
porcentaje de pacientes con rinitis no tiene asma y un no despreciable nmero
de pacientes asmticos no tiene rinitis, lo que indica que el tipo de exposicin y
la severidad de la inflamacin pudieran determinar en parte el sistema
afectado.

Pruebas y exmenes de la rinitis alrgica

El mdico llevar a cabo un examen fsico o chequeos mdicos y har
preguntas acerca de los sntomas. La historia de los sntomas es importante
para el diagnstico de la rinitis alrgica, incluyendo el hecho de si dichos
sntomas varan de acuerdo con el momento del da o la temporada y la
exposicin a mascotas u otros alrgenos. Las pruebas para alergias pueden
revelar las sustancias especficas que desencadenan los sntomas. Las
pruebas cutneas son el mtodo ms comn de pruebas para detectar
alergias. Si el mdico determina que usted no se puede someter a pruebas
cutneas, hay anlisis de sangre especiales que pueden ayudar con el
diagnstico. Estas pruebas miden los niveles de una sustancia especfica
relacionada con alergias, especialmente una llamada inmunoglobulina E (IgE).
Un hemograma o conteo sanguneo completo (CSC), especialmente de
glbulos blancos eosinfilos, tambin puede ayudar a revelar las alergias.

Tratamiento
Actualmente, las medidas especficas en el manejo del paciente con rinitis son:

1.
2.
3.
4.

Control ambiental
Tratamiento Farmacolgico
Inmunomodulacin
Educacin del paciente y su entorno social

Lo primero es procurar disminuir o eliminar del ambiente del paciente (si es

posible) la fuente de alrgenos responsables.
Los

corticoides

beclometasona,

tpicos

nasales

budesonida,

en

aerosol,

triamcinolona,

tales

fluticasona

como
y

los

de

mometasona

administrados de forma regular (2 puff en cada fosa nasal/da) son el

tratamiento de primera eleccin en casos moderados o graves. En los casos
leves tambin, pero en este caso tomado slo segn su necesidad. El
comienzo de accin es a los 30 minutos con un pico entre las 3-7 horas, pero
para alcanzar su efecto mximo se requiere de 2-4 semanas. La eficacia clnica
entre ellos es similar. Son ms eficaces que el cromoglicato, anti-H1 y
antileucotrienos en controlar los sntomas de rinitis, especialmente la
obstruccin y su asociacin a ellos no parece mejorar su eficacia, a excepcin
de la azelastina nasal. Tambin mejoran las molestias oculares concomitantes,
aunque si estas son importantes pueden asociarse a una cromoma o antiH1
ocular. Usados a las dosis recomendadas no se han descrito efectos
secundarios importantes, slo en algunos casos epistaxis y sequedad
nasofarngea, ms raramente cefalea, irritacin y quemazn. Los corticoides
sistmicos deben reservarse slo para tratar las agudizaciones graves,
evitando su uso prolongado.
La irrigacin nasal, es til para aliviar la rinorrea y es recomendable aplicarla
justo antes de los corticoides nasales.
Los antihistamnicos orales son eficaces para mejorar la hidrorrea, el prurito y
los estornudos, pero son poco efectivos para mejorar el bloqueo nasal.
a) ANTI-H1 de primera generacin: La dexclorfeniramina, clemastina,
azatadina, mequitazina, etc., tienen la ventaja de ser eficaces y baratos,
y la desventaja de producir en algunos pacientes (aunque no en todos)
sedacin, sequedad de boca y visin borrosa, no obstante con
frecuencia estos efectos secundarios suelen disminuir e incluso

desaparecer en el curso de los pocas semanas siguientes al inicio del

tratamiento.
b) ANTI-H1 de segunda generacin: El astemizol, terfenadina, loratadina,
cetirizina, ebastina, fexofenadina, mizolastina y desloratidina son
eficaces (aunque menos que los antiH1) para aliviar la hidrorrea, prurito
y los estornudos, pero tambin al igual que stos, son poco efectivos
para mejorar la obstruccin nasal. Los anti-H1 de segunda generacin (a
excepcin de la cetiricina) presentan la ventaja de no producir efectos
sedativos y anticolinrgicos

pues apenas atraviesan la barrera

hematoenceflica, siendo adems, su posologa ms cmoda (1 vez al

da). El comienzo de accin aparece en la primera hora y suele ser
mximo entre las 5-7 horas tras la ingestin, excepto con el astemizol,
que puede requerir das, no estando por tanto este ltimo indicado para
tratamientos espordicos.
Tienen la desventaja de ser ms caros que los antiH1 de 1 generacin y
algunos de ellos (astemizol, terfenadina y mizolastina)

puede

incrementar el intervalo QT, estando por ello contraindicado en pacientes

con arritmias, bradicardia y enfermedades cardiacas clnicamente
significativas o en pacientes que estn tomando antibiticos macrlidos
o antifngicos imidazoles (ketoconazol).
Su asociacin a los corticoides nasales no incrementa la eficacia de
estos ltimos.
Los antihistamnicos tpico nasales (azelastina) aunque menos eficaz que
los corticoides nasales, parece tener un efecto sinrgico con ellos. Su
desventaja es el precio y sabor amargo.
Los antileucotrienos (montelukast) son eficaces en la rinitis, pero menos que
los corticoides nasales o antihistamnicos, por lo que deben ser usados slo
como tratamiento de tercera lnea, por detrs de stos.
El cromoglicato disdico en solucin al 4% es menos eficaz que los
corticoides nasales pero puede ser til para los nios debido a su ausencia de
efectos adversos. Su efecto teraputico mximo tarda unas dos semanas en
aparecer. Existe tambin en presentacin oftlmica para pacientes con
sntomas oculares. En este sentido tambin pueden usarse tpicamente para la
conjuntivitis alrgica el nedocromil, lodoxamida y la emedastina, aunque su

precio es mayor. Para sntomas oculares espordicos pueden usarse anti-H1

tpicos que actan rpidamente tales como la azelastina o levocabastina
(tambin disponibles en presentacin nasal) o bien una asociacin en colirio de
un antihistamnico (antazolina) con un vasoconstrictor con actividad alfaadrenrgica (nafazolina).
Para combatir la hidrorrea puede ser til el bromuro de ipratropio nasal 2-3
veces al da, (pero este no acta sobre la congestin, prurito o estornudos).
Los descongestionantes tpicos (xilometazolina, oximetazolina etc) mejoran
la congestin nasal pero pueden incrementar la rinorrea y no mejoran los
estornudos. Deben restringirse a no ms de 7 das para evitar una congestin
de rebote. Los orales (pseudoefedrina) mejoran la congestin y no producen
rinitis medicamentosa, pero pueden producir insomnio, agravar el glaucoma e
incrementar la dificultad en la miccin (HB prstata).
La inmunoterapia especfica con los antgenos correctamente seleccionados
resulta ser un tratamiento eficaz para reducir la intensidad y frecuencia de los
sntomas as como las necesidades de medicacin sintomtica. Adems sta, a
diferencia de los tratamientos sintomticos (corticoides), produce una mejora
que persiste al menos 5 aos tras su finalizacin. La inmunoterapia reduce el
riesgo, en nios con rinitis, de su complicacin con asma bronquial y tambin
reduce en ellos el riesgo de desarrollar nuevas sensibilizaciones. Aunque la
mejora puede aparecer en pocos meses, la inmunoterapia debe prolongarse
durante 3 - 5 aos para conseguir una mejora persistente.

DISCUSIN
Paciente masculino de 9 aos de edad, presenta rinitis alrgica en compaa
de bronquitis crnica y faringitis. Antecedentes familiares de rinitis alrgica en
padre y hermano mayor. Exhibe tos y flema en los ltimos dos meses.
Principios de asma a los 6 aos. Alrgenos comunes pelo de animales y polvo.
ltima crisis el sbado 5 de septiembre del 2015 en la maana mientras
practicaba basketball. Tratamiento con LORATADINA durante 12 meses a los 8
aos de edad, aplicacin de vacunas antialrgicas por 6 meses (febrerojulio/2015), uso de spray nasal (UNICLAR), nebulizaciones con SALBUTAMOL
y toma de CAPTURAN 5MG. ltima receta de ERITROMICINA (8 de agosto del
2015) y PENICILINA (9 de agosto del 2015).

BIBLIOGRAFA
Snchez, J. Cardona, C. Asma y rinitis alrgica. Rojas, W. Inmunologa de
Rojas. 17ma edicin. Colombia: CIB, 2015, p.432-443
Webconsultas. (2011). Rinitis, qu es, tipos y causas. Disponible en:
http://www.webconsultas.com/rinitis/rinitis-2653
Clnica Subiza. (2014). Rinitis alrgica. Disponible en:
http://www.clinicasubiza.com/es-es/enfermedades/espec
%C3%ADficas/narizsenosparanasalesyo%C3%ADdos/rinitisal
%C3%A9rgicaperenne.aspx
Clnica DAM Madrid. (2015). Rinitis alrgica. Disponible en:
https://www.clinicadam.com/salud/5/000813.html
MedlinePlus. (2014). Rinitis alrgica. Disponible en:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000813.htm

ANEXOS

Josueth Intriago y Jamal Toala entrevistando a paciente con rinitis alrgica.

Historia clnica del paciente.

Diferentes estudios de exmenes del paciente.

Diferentes recetas del paciente.

Tratamiento que sigue el paciente.