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Las

Psicoterapias
Introduccin a las orientaciones
psicoteraputicas para profesionales sanitarios

Juan Jos Ruiz Snchez


(Psiclogo Clnico)

Justo Jos Cano Snchez


(Psiquiatra)

Ediciones

UBEDA

Espaa, 1999

Las
Psicoterapias
Introduccin a las orientaciones psicoteraputicas
para profesionales sanitarios

Juan Jos Ruiz Snchez


(Psiclogo Clnico)

Justo Jos Cano Snchez


(Psiquiatra)

Ediciones

UBEDA

Espaa, 1999

Las Psicoterapias
Introduccin a las orientaciones psicoteraputicas
para profesionales sanitarios

Juan Jos Ruiz Snchez


Psiclogo Clnico
Justo Jos Cano Snchez
Psiquiatra

Resumen del libro: "Se presentan las principales tradiciones de la psicoterapia


(psicoanaltica, conductual, humanista, cognitiva y sistmica), desarrollos posteriores de
estos enfoques (psicoterapia breve psicodinmica, psicoterapia analtica funcional,
psicoterapia experiencial-procesual, psicoterapia cognitiva-interpersonal y terapia centrada
en la solucin ) , destacndose la primacia de los aspectos relacionales-interpersonales en los
nuevos enfoques de la psicoterpia. El texto se dirige a los profesionales sanitrios en
general".

Este es un libro de texto electrnico (e-book) creado para estudiantes y graduados


universitarios sobre las psicoterapias. Aunque posee derechos de propiedad, puede copiarse
e imprimirse sin permiso de los autores, siempre y cuando el material se utilice
exclusivamente con fines educativos.

Copyright 1999
Las Psicoterapias, Introduccin a las orientaciones psicoteraputicas para
profesionales sanitarios
Ediciones UBEDA, Espaa, 1999.
Depsito legal : J-278-1999. I.S.B.N : 84-931075-0-6
2

INDICE

Pgina
..

1. El problema de la Definicin de la Psicoterapia ..

2. Desarrollo Histrico de la Psicoterapia ..

3. Principales Modelos Actuales en Psicoterapia .

17

4. Los Resultados de la Psicoterapia ..

47

5. El Movimiento Integrador en Psicoterapia

48

Introduccin

6. Desarrollos Actuales en las Distintas


Orientaciones Psicoterapeticas ..

50

7. Psicoterapia y Psicofrmacos

80

8. Relacin de Algunas Asociaciones


y Pginas Web en Internet

Bibliografa . ....

96

102

INTRODUCCIN

Este libro presenta las principales orientaciones psicoteraputicas actuales y va


dirigido a profesionales sanitarios. Considera que la relacin profesional-cliente es
esencial en toda intervencin que se considere teraputica, aunque se trate de un
contexto mdico no psiquitrico o psicolgico. Lejos de centrarnos en considerar esta
relacin desde un marco general, como suele ser el enfoque habitual, pretendemos
aportar un enfoque ms especializado y rico en posibilidades.

Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque sucinta, de
la historia de las psicoterapias, los principales enfoques de estas, con sus principales
conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos ms actuales en este campo.

Nuestra propia formacin como psicoterapeutas (uno de nosotros es psiclogo


clnico con formacin cognitiva-conductual y el otro psiquiatra con formacin
psicoanaltica) y el desarrollo de nuestro trabajo en un contexto de colaboracin con
otros profesionales con distintas formaciones y procederes, nos ha enseado a estar
atentos a otras posibilidades de intervencin efectivas y productivas. El conocimiento
de otros enfoques amplia nuestras propias perspectivas de trabajo y las enriquece.
Ninguno de los enfoques psicoteraputicos tiene una utilidad universal ni es ninguna
panacea sin falta alguna. De este modo, cada enfoque se dirige a aspectos
inadvertidos o a perspectivas distintas, que pueden resultar complementarias.

Tambin presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatra y


psicologa clnica: la relacin entre psicoterapia y psicofrmacos. Esta relacin ha sido
planteada, con demasiada frecuencia, como un enfrentamiento entre el saber
psicolgico y el saber mdico de una manera reduccionista. Actualmente, debido al
trabajo conjunto de distintos profesionales en los servicios comunitarios de salud
mental, y al uso frecuente de los psicofrmacos por el mdico general (y otros
especialistas mdicos) se abre un interesante campo no solo en el aspecto
comparativo de la efectividad, sino tambin; y cada vez ms, en el necesario trabajo
interactivo.

Por ltimo hacemos una relacin de algunas asociaciones y revistas de los


enfoques psicoteraputicos referidos y direcciones de inters, al respecto, en
internet.

Juan Jos Ruiz Snchez


Justo Jos Cano Snchez

_____________________________________________________
1. EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA
_____________________________________________________

Qu es la psicoterapia? Parte de la dificultad de la respuesta a esta pregunta se


encuentra en la naturaleza compleja y diversa de este campo. Actualmente existen
una multitud de psicoterapias modernas que difieren en cuanto a sus supuestos
subyacentes, focos de tratamiento, objetivos y mtodos para alcanzar esos objetivos.
Parlo (1976) ha recabado la existencia de 130 enfoques teraputicos, Corsini (1981) lo
estima en unos 250, y parece que el proceso de expansin y diversidad es continuo.
Dada la pluralidad de enfoques psicoteraputicos, existe una amplia gama de
definiciones de lo que es psicoterapia. Seixas y Mir (1993) intentan de recabar lo
comn de las diversas definiciones, y definen la psicoterapia como:"Un tratamiento
ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicolgicos para ayudar a
resolver problemas humanos en el contexto de una relacin profesional. Algunas
definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta
como caracterstico de la psicoterapia. Otras destacan fines especficos en trminos
de la personalidad del cliente, o de sus pautas de comportamiento....
Respecto a quin practica la psicoterapia, la diversidad tambin es el factor
comn. Hoy en da, ninguna profesin puede pretender tener el monopolio de su
prctica .Aunque la mayora de los terapeutas suelen ser psiclogos o psiquiatras,
tambin otros profesionales como consejeros y trabajadores sociales suelen ejercer
esta actividad. Ahora bien, la actividad ms profesionalizada y especializada, al menos
en la actualidad, suele estar bajo el cargo de psiclogos y psiquiatras (pie servicios
pblicos de salud mental), tendencia que podra ir cambiando con el desarrollo social.
La diversidad tambin se refiere al "contenido" de la actividad psicoteraputica,
siendo est el producto de la interaccin de diversos factores: las caractersticas del
cliente, del terapeuta y de la relacin.

Los motivos de los clientes (o pacientes) para comenzar un tratamiento son


diferentes, aunque suelen ser temas comunes: la desesperanza, el aislamiento social, la
desmoralizacin y un sentimiento de fracaso y falta de valor. El cliente se suele sentir
al margen del fluir de la vida y experimenta sentimientos de ansiedad, desnimo e
infelicidad. La diversidad de problemas que presenta el cliente o su estructura
subyacente, tambin va a influir en el enfoque y la orientacin que adopte el terapeuta.

_____________________________________________________
2. DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA
_____________________________________________________

Las races de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes


desarrollados en la cultura occidental y procedente de la magia, la medicina, la
filosofa y la religin. Todas estas actividades se refirieren al hecho de que la vida
humana es inherentemente problemtica. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo
mismo y con los dems. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que
suele ser clasificados como conducta anormal o desviada socialmente. Este elemento
convivencia junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo
largo de la historia.

A. Sociedades primitivas:
En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la
anormalidad estn conectadas a las metforas sobrenaturales y msticas. Las
explicaciones son de tipo animista.
La enfermedad se debe a un fenmeno de posesin, un alma extraa ocupa el
lugar del alma del paciente. La ceremonia teraputica consiste en un ritual, ejercido
por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por
objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsin del alma posesiva. La practica
exorcista (Ellenberger,1970) como ejecucin de este ritual puede adoptar tres formas:
La primera consiste en expulsar al espritu maligno mediante procedimientos
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"mecnicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseidilla
segunda consiste en transferir el espritu maligno a otro ser, en general un animal, y la
tercera consiste en intentar extraer el espritu maligno por medio de conjuros o
procedimientos psquicos (prctica que luego retom y normalizo la Iglesia catlica).
Las religiones organizadas tambin desarrollaron sus propias concepciones sobre
la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento ms racional
que aparece despus en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao? se en China,
Buda en la India, Tales de Milete y Protutoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y
divergentes tienen en comn el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo
mas "real o verdadero".

B. Grecia y el mundo antiguo:


Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orgenes
derivados de su tradicin filosfica y mdica. Se produce una transicin desde el
animismo hasta la mentalidad racional (Lain, 1958).
Aristteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para
fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platn habla de
cmo el discurso bello produce un estado de armona en todas las partes del alma
(sophrosyne), que facilita la accin de los productos qumicos. Incluso algunos
historiadores han visto en la obra de Platn observaciones sobre las pasiones, sueos
e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud.
Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas
filosficas (pie Academia platnica, Liceo aristotlico, Casa Jardn de Epicuro, etc)
donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicolgico,
como las tcnicas de autocontrol, recitacin, memorizacin y control de la dieta. Estas
escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina
filosfica sino tambin, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas
concepciones destacamos las de Aristteles que propona la doctrina de la virtud
como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud
era el medio de establecer el justo trmino medio entre dos extremos viciosos. La
alternativa estoica (Zenn de Citio, Epicteto,..) consista en el control de las pasiones
que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas
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opiniones que la generaban (representaciones engaosas de las cosas) mediante


ejercicios escritos o verbales de meditacin y concentracin (un claro antecedente de
las terapias cognitivas).
Grecia es tambin una de las principales cunas de la medicina occidental. El
pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepcin y clasificacin de
las enfermedades y la conducta anormal. Hipcrates (s. IV a. de C.) se contrapone a
las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los
estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto
postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra)
que se localizan en determinados rganos (corazn, cerebro hgado y bazo) y que a su
vez se asocian a temperamentos especficos (sanguneo, flemtico, colrico y
melanclico). La salud resultara del equilibrio de tales humores y la enfermedad de
su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somtico, y aunque
se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicolgicas.
La importancia de este olvido de lo psicolgico, segn Lpez Morales (1970), ha
limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran medida los
aspectos psicolgicos del ser humano.
Galeno (128-200) desarroll la medicina hipocrtica. Dividi las causas de las
enfermedades en orgnicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las
lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia
y en la menstruacin y adversidades econmicas o amorosas. Ante estos trastornos
propona la gua de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena,
aunque en la mayora de los casos era necesario un tratamiento somtico.

C. Edad media y renacimiento:


Aunque el modelo galnico de la medicina sobrevivi durante la edad media, fue
la Iglesia la que jug un papel central al considerar los trastornos mentales como
producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raz
de todo mal y la confesin en el procedimiento teraputico para evitarlo. En este
contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolucin: por
un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de
Inocencio VIII con su "Sums desodorantes afectivas"(1484) y la obra de J. Sprenger y
K. Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los
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herejes y brujas y su "tratamiento, que poda llegar a la tortura y quema; por otro
lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo ms personal y
humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola.
La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de s mismo" propone una gua
para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales peridicos que
deban durar prcticamente toda la vida (conceba a la naturaleza humana como
dbil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantena una visin ms
optimista del cambio personal. Propona una gua no solo para los ejercicios
espirituales sino tambin para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoteraputico
actual, Ignacio de Loyola anticip mtodos como el manejo de imgenes, jerarquas
de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (mtodos parecidos a los
conductuales actuales).
Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas
inquisitorial, fue el padre Gilberto Gofr que en el siglo XV cre el primer hospital
psiquitrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institucin se
potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.

D. Siglos XVI al XVIII


Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se
opusieron a la visin demonologa dominante, y ofreci un enfoque ms humanista
de los enfermos mentales. Jalis Vives (1492?1540) defiende la causa de los pobres y
marginados, incluso cuando su marginacin deriva de la demencia o rareza de su
conducta, y resalta el papel de la expresin de las emociones y sentimientos de los
marginados. Praselos (1493-1541) rechazo la idea deontolgica y enfatiz que las
enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los
astros era la que produca el trastorno mental (de ah el termino luntico usado
posteriormente). El mdico Robert Burton (1576-1640) era partidario de las causas
psicolgicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de
estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fue de los primeros en describir las
neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.
Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los
enfermos mentales. En el periodo de la revolucin francesa Pinel introduce el
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tratamiento moral que bsicamente consista en suponer que los problemas mentales
derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar
con los problemas de los enfermos a travs de actividades ocupacionales, respetando
los intereses particulares...

E. Siglo XVIII y comienzo del XIX


Desde la ptica de la psicoterapia y la psicopatologa, dos son los nombres
destacables de este siglo: F.J. Gall (1758-1826) y A. Mesmer (1758-1826).
Gal estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban
controladas por determinadas areas del cerebro. Incluso los rasgos del carcter
derivaban de areas especificas del cerebro. Adems afirmaba que la forma del
crneo se relacionaba con el grado de extensin y preponderancia de las zonas
cerebrales, y que en base a ello se poda estudiar el carcter. A este mtodo de
diagnostico le llam "frenologa".
Mesmer, un mdico viens, proporciona un empuje clave a lo que despus ser la
psicoterapia. Su aportacin bsica consisti en explicar la enfermedad mental como
derivada de una causa natural y no del diablo. Defendi, apoyado por la ciencia de su
tiempo en boga de la electricidad, el magnetismo y la astronoma, que las personas
tenan un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradicin de los cuatro humores
hipocrticos) de carcter magntico que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la
persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con l, uso de imanes
(magnetismo), para despus evolucionar hasta la interaccin del magnetismo del
terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El mtodo de Mesmer bsicamente consista en
la colocacin de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases
de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este mtodo Mesmer
obtuvo cortos xitos, especialmente ante sntomas y males de tipo histrico.
El mdico britnico Jabrid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las
reformul como producto de un estado neurofisiolgico, como un estado de "sueo
nervioso". Para explicar estos fenmenos acu el trmino "hipnosis".

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F. De la hipnosis al psicoanlisis
A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances mdicos en Europa,
en concreto de la neurologa.
En el contexto de la neurologa resurge el inters por la hipnosis en dos grandes
centros o escuelas: La escuela de Nancy con las figuras de Libault (1823-1904) y
Berheim (1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825?1893).
En ambos centro estudi Freud.
Libeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran
fijamente a los ojos le deca que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez
conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparicin de los sntomas. Con
este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendi este
mtodo de Libeault y lo explic como producto de la sugestin.
La sugestionabilidad era para l una caracterstica comn a las personas y era su
"aptitud para transformar una idea en acto".
Posteriormente Veris prescindi de la hipnosis y se bas en la sugestin directa
del enfermo, llamando a esta prctica psicoterapia.
La actitud de Charco era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque
practicaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurolgico (Charco era el
neurlogo ms famoso de su poca). En concreto, investigo la relacin entre la
histeria y la hipnosis. La parlisis histrica poda reproducirse y eliminarse bajo
hipnosis, segn su concepcin porque activaba una lesin neurolgica especfica;
incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurolgica.
En esta poca, Pujante haba estudiado con Charco (como Freud), y se haba
interesado en la hipnosis como va de estudio de la "mente subconsciente". En 1886,
aplic la hipnosis a un caso de histeria (Lucila), a la que peda liberar determinadas
emociones y recuerdos (en esto se anticip unos aos a Bremer y Freud en el mtodo
catrtico).
El mtodo catrtico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este
mdico comenz un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra
conjunta "Estudios sobre la histeria (1895) donde aparece el famoso caso de la
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paciente Ana O. que desarroll un cuadro histrico a partir del periodo en que
cuidaba a su padre moribundo. Bremer haba comenzado a tratar a esta paciente con
hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenz a hablar de sus experiencias
especficas del pasado en las que haba aparecido el sntoma, desapareciendo este al
hacer esto. El procedimiento teraputico se fue centrando as en las sesiones
hipnticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados
con sus sntomas (mtodo catrtico).
Signando Freud (1856-1939),que tena una solida formacin neurolgica, y que
haba aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre
las parlisis cerebrales en nios y la neurobiologa de la afasia y la agnosia, comenz
su prctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el
mtodo catrtico que desarroll con Bremer.
Su experiencia le confirm que el mtodo catrtico hacia desaparecer los sntomas
pero no que volvieran a aparecer, pues segn su concepcin, no modificaba la
estructura inconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los procesos
defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la
importancia de la relacin teraputica para vencer y trabajar contra tales resistencias
inconscientes, lo que le llev a abandonar el mtodo catrtico y a desarrollar la
asociacin libre.
Bsicamente la asociacin libre consista en sugerir al paciente recostado en un
divn (parte derivada del mtodo hipntico) que a partir de un tema de su biografa
deba hablar sin ninguna inhibicin. Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le pona
la mano en la frente y le indicaba, por su gestin, recordar un hecho. Posteriormente
abandono esta presin y la proposicin de un tema especifico y la asociacin libre se
realizaba sobre el material que el paciente traa a consulta, indicando el terapeuta
solo la regla de la asociacin libre. Este mtodo constituyo la base del psicoanlisis.

G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad


La psicologa clnica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX.
En Europa la concepcin dominante del tratamiento era mdica o bien derivada de la
orientacin psicoanaltica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc.), que
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tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquitricos (no tanto en
los psicolgicos).
En el campo de la psicologa a partir de las dos guerras mundiales la intervencin
de los psiclogos en los asuntos sociales y pblicos fue creciendo. En un primer
momento en la seleccin de personal para el reclutamiento y seleccin de puestos, y
progresivamente se fue reivindicando una labor ms all de la puramente
psicodiagnstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psiclogos,
que adoptaron inicialmente en su mayora la orientacin psicoanaltica.
A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el
trabajo psicoteraputico de los psiclogos, y en la conferencia de Boulder (1949,
Colorado, EEUU) se define el rol del psiclogo clnico que debe de recibir formacin en
tres reas: diagnstico, investigacin y terapia. Poco despus la Asociacin de
Psiquiatra Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por
mdicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polmicas entre
ambas profesiones.
Los psiclogos comienzan a generar modelos teraputicos ajenos al psicoanlisis
(dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas ms
cinticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una
alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigacin sobre la
relacin teraputica (grabacin de las sesiones, anlisis del proceso y contenido, etc.).
Desde el mbito acadmico se acenta el conductismo y la terapia de conducta.
Desde este ltimo punto de vista se propone que los tratarnos mentales sin base
orgnica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por
lo tanto susceptibles de ser modificados en base a procedimientos de re aprendizaje.
Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepcin
de la psicoterapia. Eysenck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia
psicoanaltica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner
desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y
conducta humana"(1953) llega a re explicar la psicoterapia como efecto del
condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por
principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibicin
reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es aplicable y efectiva en el
tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y
15

costosos de la terapia psicoanaltica. Todo ello sirve a los psiclogos para alimentar
sus deseos de autonoma en esta poca de reivindicaciones tericas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los aos sesenta en los mbitos
acadmicos de Amrica y Europa, y en gran parte de los clnicos (mas entre los
psiclogos). En esta poca sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los
propios psiclogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos
casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos ms
subjetivos. Ante este clima de insatisfaccin se produce un doble rechazo, por un lado
del modelo psicoanaltico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico
en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera
demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la psicologa
humanista, entre las que destaca C. Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque
poco en Europa; el modelo sistmico de terapia familiar (Bate son, Jackson, Halley,
Minucia, etc.) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum, Mahoney, etc.), a los
que
nos
referiremos
en
otro
apartado
de
este
captulo.
En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia son:
(Seixas y Mir, 1993):
En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia
son: (Seixas y Mir, 1993):
1. La tendencia a la investigacin de resultados. La constatacin de que la
psicoterapia es ms efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que
prcticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos.
2. La tendencia, impulsada sobre todo por el hecho anterior, hacia la bsqueda
de modelos eclcticos e interactivos que den cuenta del hecho anterior o
seleccione el tipo de terapia en funcin del cliente?problema?terapeuta
especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de cmo
debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la
diversidad y especificidad.
3. La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economa
teraputica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia.

16

_____________________________________________________________________

3. PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA


____________________________________________________________________

Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cinco


orientaciones (Seixas y Mir, 1993).
A.
B.
C.
D.
E.

Los Modelos Psicodinmicos


Los Modelos Humansticos-Existenciales
Los Modelos Conductuales
Los Modelos Sistmicos
Los Modelos Cognitivos

A. MODELOS PSICODINAMICOS
1. Resea histrica:
En psicoterapia el trmino psicodinmico hace referencia a aquellos modelos en
los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor
relevancia histrica es el psicoanaltico, al que nos referiremos, aunque abarca
tambin a otros "disidentes" del psicoanlisis como Adler y Jung.
El psicoanlisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por
Herbert(176 -1841) que mantena una idea asociacionista de la conciencia, que inclua
un nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la
psicofisica, del que aprovech su concepto de umbral para elaborar el concepto de
censura; por Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisilogos y maestros de
Freud, de los que recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundrios;
por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como funcin autnoma y
por el desarroll del mtodo hipntico y catartico de J.Breuer.
Seixas y Mir, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la divide en
cuatro etapas:
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1) La etapa pre fundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las neurosis y


busca un mtodo de tratamiento para las mismas. En esta poca son
relevantes sus obras: "Los estudios sobre la histeria" (1895, publicada con
Bremer) y "Proyecto de una psicologa cientfica para neurlogos (1895, obra
que no lleg a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histerias
basado en las experiencias traumticas del sujeto que quedan a nivel
inconsciente y desarrolla una teora de los procesos psquicos como energa
que circula por determinadas estructuras cerebrales.
2) La etapa fundacional (1895-1895): Los rasgos sobresalientes de esta etapa son
el desarrollo del mtodo de la asociacin libre y el abandono de la teora de las
experiencias traumticas (seduccin infantil). El mtodo de la asociacin libre
lo comenz a utilizar con el mismo (autoanlisis) y le sirvi para descubrir sus
deseos incestuosos hacia su madre, que formul como Complejo de Edipo y
que extendi como fenmeno universal.
3) La etapa de la Psicologa del Ello (1900?1914). Se fundamenta en el concepto
de libido, que sirve como base a la teora psicoanaltica .Por libido se entiende
la fuente de energa del psiquismo, la pulsin sexual(aunque no limitada a lo
genital),
que
puede
reprimirse,descargarse,sublimarse,etc.
Las
transformaciones de la libido regulan la eleccin de objeto (relaciones
personales) y la formacin del carcter o estructura psquica esta poca
pertenece "La interpretacin de los sueos" (1900), "Psicoterapia de la vida
cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobre teora sexual"(1905). Concibe las
neurosis como resultado de una regresin o fijacin en el desarrollo
psicosexual. Elabora la nocin de Inconsciente en una primera teora (primera
tpica), los sueos como realizaciones inconscientes de deseos, la descripcin
de la estructura mental en consciente?preconsciente?inconsciente, la
descripcin de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual?
Estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista teraputico se
desarrolla el anlisis de los sueos con el mtodo de la asociacin libre.
4) La etapa de la Psicologa del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda
teora de la estructura mental (segunda tpica) que se organiza como fuerzas
psquicas en conflictos entre el Ello, el Yo y el Supery. Tambin introduce en
las fuerzas pulso niales de la libido el concepto de pulsin de muerte (Tantos).
A esta poca pertenecen las obras:"Introduccin a la metapsicolgica"
(1915),"Mas all del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir
de este momento el Yo se sita en el centro del trabajo psicoanaltico, y el
18

psicoanlisis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del
supery.
Los principales disidentes del psicoanlisis freudiano (Adler y Jung) haban
formado parte de este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus
propios modelos psicolgicos y psicoteraputicos. Adler (1870-1937) desarrolla su
psicologa individual centrada en el sentimiento de inferioridad y su compensacin,
proponiendo un mtodo teraputico ms directivo centrado en la correccin de
actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador de las primeras clnicas de
trabajo psicolgico con problemas infantiles. Jung (1875-1961) desarrolla su concepto
de inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras inconscientes comunes
en las culturas primitivas, y sobre todo en las religiones.
El psicoanlisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que
propugnan un nfasis en el Yo como estructura en gran parte autnoma y las
relaciones objtales (relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta lnea
destaca las aportaciones de la llamada Psicologa del Yo y de las relaciones objtales
(Sullivan, Hartan, Rapador, Ana Freud, etc). Otra tendencia destaca el papel de las
experiencias tempranas en el funcionamiento de la personalidad (M.Klein, Mahler y
J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de aplicar el psicoanalisis a otras patologias
distintas a la neurosis como las psicosis y los trastornos de personalidad (Fromm,
Recaman, Sullivan, Chut y Cerner). Una cuarta lnea destaca el papel de los aspectos
psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes y la personalidad
(Sullivan, Fromm, Erikson, etc). Una quinta linea, muy relevante para la psicoterapia,
aplica formas breves de psicoterapia psicoanaltica basadas en la investigacin (Mann,
Sifones, Mallan, Davalo y Stripper). Otra sexta lnea retoma el psicoanlisis en un
intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del
Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por ltimo, una sexta linala ms actual,
intenta de acercar el psicoanlisis a los modelos de la psicologa cognitiva (Erdelyi,
Peterfreund, Volv, Arieta, etc.). La nota comn es la diversidad.
2. Conceptos fundamentales
Se suele definir el psicoanlisis desde cuatro niveles (Aplanche y Pontalis, 1968;
Baker, 1985):
1. Un mtodo de investigacin de los significados mentales inconscientes.
19

2. Un mtodo de psicoterapia basado en la interpretacin de las relaciones


transferenciales, resistencia y deseos inconscientes.
3. Un conjunto de teoras psicolgicas sobre el funcionamiento de la mente
(metapsicolgica) y teora clnica sobre los trastornos mentales y su
tratamiento.
4. Un enfoque filosfico o general para entender los procesos de las culturas y la
actividad social.
Los conceptos fundamentales del psicoanlisis se formulan a travs de los cinco
modelos que Freud desarroll sobre la actividad psquica: el modelo topogrfico, el
modelo econmico, el modelo dinmico, el modelo gentico y el modelo estructural.
Modelo Topogrfico: Pertenece a la etapa de fundacin del psicoanlisis. Freud en
esta poca distingua tres niveles de conciencia: El Inconsciente, gobernado por los
procesos
primarios(ilgicos
e
intemporales)
que
contiene
los
recuerdos,imgenes,sentimientos y deseos no accesibles a la conciencia; El Pre
consciente que intermedia entre el inconsciente y el consciente, donde pueden
acceder ciertos contenidos, y el Consciente, gobernado por los procesos
secundarios(lgicos y racionales), que se identifica en gran parte con el Yo y con el
principio de realidad(ajuste al entorno).
Modelo Dinmico: Desde esta perspectiva los fenmenos mentales son el
resultado de fuerzas en conflicto. El conflicto surge de una oposicin entre las fuerzas
instintivas, o deseos sexuales y agresivos inconscientes, las defensas, en gran parte
inconsciente, derivado del Yo, y los principios normativos o morales del individuo
consciente e inconsciente. El sntoma es una "solucin de compromiso" para resolver
ese conflicto, y en el mismo est contenido entre las tres fuerzas.
Modelo Econmico: Se ocupa de los procesos energticos que regulan la actividad
mental. Esos procesos son el principio de placer (satisfaccin) y el de realidad
(adaptacin al entorno). La libido es la fuente energtica guiada por el principio de
placer que conlleva el proceso primario de libre circulacin y descarga de la energia.El
principio de realidad hace que la energa libidinal quede ligada a un objeto (relacin
de catibia) para su descarga o satisfaccin.
Modelo Gentico: Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto, en concreto de sus
procesos inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina desarrollo
psicosexual que va progresando en fases; fases que pueden alterase por exceso o
20

defecto de gratificacin (nociones de fijacin o regresin a una fase). La fase inicial,


que ocupa el primer ao es la "oral" relacionada con las actividades de succin y
chupar y con la zona ergena de la boca: Los comportamientos adultos de fumar,
beber, etc se relacionaran con ella. Le sigue la fase "anal, segundo ao, donde el
centro de gratificacin es la zona anal y las actividades de retencin y expulsin de
heces. La fijacin en esta fase producira sntomas como el estreimiento, enuresis, o
rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa, la "falica", entre
los tres y cinco aos, se relaciona con la zona ergena de los genitales, y la superacin
de la misma se relaciona con la resolucin del "Complejo de Edipo". La ltima fase es
la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgsmica y actividades de
recepcin y expresin de sensaciones sexuales y afectivas agradables.
Modelo Estructural: Pertenece a la ltima etapa de la produccin de Freud. Se
distinguen tres estructuras mentales: El Ello (Id) que es la fuente de la energa mental,
de los deseos e instintos bsicos no normativizados culturalmente de origen
inconsciente; El Supery (Supe rego) derivado de los valores normativos y morales de
la cultura transmitidos familiarmente, y el Yo (Ego), situado entre los dos anteriores y
que tiene por misin mediar entre los dos anteriores (entre los deseos inconscientes y
las normas que los restringen) as como con el medio externo. El Ello es totalmente
inconsciente, el Yo es en parte consciente y en parte inconsciente, y el Supery es
tambin parcialmente consciente e inconsciente (normas interiorizadas en la primera
infancia).
3. Mtodo teraputico
El mtodo teraputico bsico del psicoanlisis clsico se basa en tres procesos
fundamentales: La Asacin Libre, El Anlisis de los fenmenos de Transferencia y
Contratransferencia y el Anlisis de la Resistencia. Al anlisis de estos procesos le
acompaan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla
bsica de la Asacin Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atencin
Flotante).
La asacin libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus
pensamientos, sentimientos, fantasas y producciones mentales en general, segn le
vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A
veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el
propio paciente ha generado en su propio discurso.
21

El analista se abstiene de responder a demandas especficas del paciente como el


consuelo, la simpata o el consejo, y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta
el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Adems el
analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningn componente del discurso del
paciente, manteniendo una atencin de neutralidad e importancia homognea hacia
todos los elementos del discurso del paciente (regla de atencin flotante).
Con estas reglas, del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una relacin
transferencial. El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con
figuras importantes de su historia vital (por lo general los padres). La re
experimentacin del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes
(transferencia) de la relacin con sus progenitores, proyectadas sobre el analista, que
no reacciona punitivamente ante el paciente, y le permite desplegar su discurso hacia
aspectos ms inconscientes (que se van haciendo ms conscientes), junto con el
anlisis y la interpretacin de esos fenmenos se le denomina Anlisis de la
Transferencia.
Por otro lado, el terapeuta, aunque este analizado, puede experimentar
reacciones emocionales hacia el paciente, que a nivel inconsciente suele reproducir
los roles complementarios punitivos o satisfaccin de sus progenitores, se denominan
reacciones contra transferenciales. El anlisis y la supervisin del propio terapeuta le
ayudan a estar atento a estas reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de
informacin para la terpia, y a su manejo adecuado.
Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e
inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo
teraputico de libre asociacin (Resistencias). La deteccin de esas maniobras y su
interpretacin adecuada constituye el Anlisis de las Resistencias. Este ltimo trabajo
teraputico es crucial para el desarrollo del anlisis que suele desarrollarse por lo
general, en el transcurso de varios aos en el psicoanlisis clsico.
En las versiones breves de la terapia psicoanaltica (psicoterapias breves
psicoanalticas) se enfatiza la seleccin de conflictos a abordar, un rol ms directivo
del terapeuta, un periodo breve a veces preestablecido de sesiones, y la consecucin
de determinados objetivos. Estas ltimas terapias por lo general reciben el rechazo
absoluto de los analistas clsicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus

22

resultados y aplicacin son iguales o superiores al largo proceso psicoanaltico


tradicional (pie Strupp, Malan, Sifneos, etc).
4. El psicoanlisis segn Lacan
Lacan desarrolla una teora del sujeto que supone un retorno radical a Freud a
travs de su formulacin del inconsciente estructurado como un lenguaje.
El psicoanlisis de la I.P.A (Asociacin Psicoanaltica Internacional), segn Lacan, se
haba alejado de los postulados freudianos a travs de las teoras del yo. Postulaban el
"yo autnomo" frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teoras
psicolgicas no psicoanalticas; y a las formulaciones neo freudianas que postulaban
una etiologa sociocultural de los trastornos mentales.
Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El
sujeto est dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con maysculas (el
inconsciente). Esa divisin se debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradicin
filosfica racionalista y empirista que sitan al yo como centro racional o verificador
de la experiencia, Lacan afirma: "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no
pienso. El lugar del sujeto de la consciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente.
El ser no est en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente.
El inconsciente se estructura mediante tres registros: lo imaginario, lo simblico y
lo real.
Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de
imgenes .El estadio del espejo, donde el nio ve por primera vez su imagen en el
espejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su propio cuerpo del de otros. La
relacin afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relacin
entre el mismo y sus imgenes de identificacin.
Lo simblico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulacin de lo
inconsciente. Nombrando su experiencia, dndole palabras, se sustituye el objeto por
su representacin simblica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la
madre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia
va ligada al deseo del nio por su madre que se reprime mediante los significantes
lingsticos que se encadenan unos a otros. La cadena de significantes genera a su vez
la metfora. La metfora genera una sustitucin de unos significantes por otros, hasta
23

el significante primero: el deseo de la madre. La metfora del nombre del padre


sustituir al deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre,
y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el nio.
Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolizacin del lenguaje. La
distincin entre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados definen
tambin el lugar de lo real.
En resumen, la constitucin del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un
sujeto que paga un precio: de un lado su divisin (va represin) y por otro la prdida
que supone, la renuncia al objeto primordial.
Tambin Lacan introduje en el aspecto teraputico del psicoanlisis "las sesiones
de duracin variable". El tiempo del inconsciente no es el tiempo del reloj, y por lo
tanto esto afecta a la duracin de la sesin psicoanaltica. El paciente no sabe cunto
durar su sesin, ya que esta puede ser interrumpida en cualquier momento por el
analista como ocasin para que surja el deseo inconsciente. La sesin se centra en el
desarrollo de la cadena de significantes, a travs de la asociacin libre y las reglas
teraputicas. Ello permitir, no sin grandes dificultades resistencia les, que el
inconsciente actu como un lenguaje.

B. MODELOS HUMANISTAS
1. Resea histrica
Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones
"fenomenolgicas", "humanistas" y "existencialistas" desarrolladas en el campo
psicoteraputico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia
guestltica", el "Anlisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de
la que nos ocuparemos con preferencia, por ser el modelo humanista con ms apoyo
emprico).
A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los aos
sesenta, por presentarse como alternativas tanto al psicoanlisis como al
conductismo dominante en esos aos.

24

Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica, en gran parte al


margen de la tradicin acadmica. Sus antecedentes filosficos se encuentran en
autores como F. Brentano(1838-1917) que destaca el papel de la experiencia y el
carcter intencional de los actos psquicos; E. Husserl (1859-1938) que destaca el
anlisis de la experiencia inmediata, de la conciencia pura, a travs del mtodo
fenomenolgico; K. Jaspers(1883-1969), filosofo y psicopatologa que introduce en
psiquiatra el mtodo fenomenolgico como forma de describir las vivencias anmalas
del enfermo psquico; S. Kiekergaard (1813-1855), precursor del existencialismo y que
describe los problemas del significado de la vidala muerte, y la ansiedad existencial; L.
Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanlisis y que
evolucion hacia el existencialismo, aportando su mtodo de anlisis del significado
vital, el llamado daseinanlisis (forma de ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?1980),que
destaca el como la existencia precede a la esencia, es decir que el ser humano no
viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por s mismo. El ser
humano es radicalmente libre, y se auto determina mediante su proyecto existencial a
travs de sus decisiones(hay que notar que la concepcin budista del "karma" es
similar a esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra V. Frankl(1905- ) que a partir
de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de concentracin nazi,
enfatiza la importancia del encuentro o prdida del sentido de la propia existencia,
describiendo las llamadas "neurosis oncognicas" como forma de prdida de este
sentido.
Sin embargo, a pesar de estos antecedentes europeos, la psicologa humanista es
un fenmeno, bsicamente norteamericano. Sus antecedentes ms claros estn en el
"neopsicoanlisis" de K. Horney, E.Fromm, la psicologa individual de Alfred Adler, los
filsofos Tiliche y Martin Buber, residentes en EE.UU, y la escuela Gestarte, sobre
todo a travs de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano
(su obra "El organismo" de 1934), como una totalidad impulsada hacia la
autorrealizacin.
En los aos cincuenta comienzan a destacar dos autores, C. Rogers que elabora sus
primeras aportaciones teraputicas (Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia
centrada en el cliente") y Maslo jerarquiza la motivacin humana en su obra
"Motivacin y personalidad". En 1961 se constituye la Asociacin Americana de
Psicologa Humanista que aparece como reaccin a la insatisfaccin producida tanto
por la psicologa acadmica, dominada por el conductismo que entendan como
reduccionista y mecanicista, y por su alternativa el psicoanlisis que entendan
25

tambin como reduccionista al olvidar el carcter de construccin del significado vital


del sujeto.
Segn Beristan y Nitela (1980) los modelos humanistas se caracterizan por:
1) La importancia concedida a la percepcin subjetiva del mundo o realidad como
determinante fundamental de la conducta.
2) La afirmacin de que cada persona posee de manera innata un potencial de
crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la
armonia, el amor o la alegra.
3) La persona humana es considerada en s misma como un sujeto independiente
y plenamente responsable de sus actos, sin plantearse causas subyacentes,
como hacen los modelos conductistas o psicodinmicos.
4) Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su
lugar para percibir el mundo desde ella misma. Como consecuencia el modelo
rechaza el concepto de enfermedad mental y las clasificaciones de los
trastornos mentales, asumiendo que toda conducta es normal cuando nos
colocamos en el punto de vista de la persona afectada (este punto es ms
relativo en los modelos fenomenolgicos, en los que se basan gran parte de las
actuales nosologas psiquitricas actuales).
5) La intervencin teraputica se suele centrar en el aqu y ahora de la
experiencia actual e inmediata, concediendo poca importancia a los
antecedentes histricos y a las intervenciones directivas.
2. Conceptos fundamentales
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda
persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el
crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia ms que un hacer algo al individuo, tratar
de liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers, 1951).
Carl Rogers
Uno de los obstculos ms poderosos para impedir la anterior tendencia es el
aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a
experiencias de desaprobacin o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de
su desarrollo (Raimy, 1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata
26

de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y


agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral.
Otro elemento fundamental para que el sujeto contine su tendencia actualizarte
es el experiencing. Este consiste en la experimentacin consciente de un sentimiento
que hasta el momento fue reprimido. La experimentacin de sentimientos reprimidos
por ambivalentes, hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actualizar su
experiencia, ser "el mismo" y modificar el auto concepto distorsionado que estaba
manteniendo hasta el momento.
De la manera anterior se da una interaccin mutua entre la experiencia y el
autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su
propia experiencia emocional en base a las prcticas de educacin y crianza en las que
est inmerso. La presin del entorno (familia, colegio, etc.) puede hacer que el nio
enfoque su conducta a agradar, llevarse bien, alcanzar el exito, segun es definido por
instancias externas al mismo. El nio aprende que para ganarse la aprobacin de los
otros debe de actuar segn unos criterios externos. De este modo puede sentir en
privado, consciente o inconscientemente, deseos o sentimientos que inhibe en
pblico. Rogers (1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca? Cola". El
proceso evaluador anterior queda as conformado por la discrepancia entre lo
experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse.
La anterior discrepancia genera psicopatologa. La incongruencia entre lo que el
organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptacin o
consideracin positiva hacia s mismo genera una especie de conducta defensiva que
implica negacin y distorsin y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatologa.
El terapeuta centrado en el cliente tratar de desarrollar una serie de mecanismos
de cambio (aceptacin positiva incondicional, empata y congruencia) mediante los
que comunicar al sujeto la actitud de que experimentar su organismo, su
subjetividad emocional es importante y esencial para su actualizacin y desarrollo
personal (Rogers, 1957).
3. Mtodo teraputico
Bsicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia
actualizarte y un valor nico y personal que esta bloqueado o distorsionado por
determinados criterios de aceptacin externa (consideracin positiva condicional). La
27

terapia tratar de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicacin de tres


estrategias o tcnicas fundamentales: La Emptala Consideracin positiva
incondicional y La Congruencia (Rogers, 1957).
La empata: refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su
cliente una comprensin de los sentimientos y significados expresados por este. Esto
se hace mediante un ciclo de tres fases: 1) La resonancia emptica del terapeuta a las
expresiones del cliente, 2) la expresin de empata por parte del terapeuta al cliente y
3) la recepcin del cliente de la respuesta emptica del terapeuta.
Consideracin positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al cliente a
expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su auto aceptacin.
Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios
preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona
del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades.
La congruencia: Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular.
Para que este pueda mostrarse emptico ha de ser congruente con sus propios
sentimientos generados en la relacin teraputica. Tal congruencia se muestra tanto a
nivel verbal como no verbal.
La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una
serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterpias, sobretodo en
sus aspectos relacionales.
Se discute que sus tres condiciones bsicas (empatia, aceptacin positiva
incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia,
aunque s parecen necesarias (pie Carkuff, 1979).
Tambin es de destacar que los movientes actuales de psicoterapia (pie enfoques
cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque
experiencia expuesto por C. Rogers (p.e Bohart, 1992; Guidano, 1993). La emocin y
su experimentacin se consideran bsicas en el proceso de cambio de la psicoterapia
efectiva.

28

C. MODELOS CONDUCTISTAS
1. Resea histrica
La extensin de los modelos conductistas al campo de la clnica y la psicoterapia
viene marcada por varios hechos histricos. Durante la segunda guerra mundial los
psiclogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y
como ayuda de los psiquiatras en tareas de diagnstico. Despus de este conflicto se
dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones pblicas. En 1949
se desarrolla la conferencia Boulder, donde se define el papel del psiclogo clnico.
Socialmente, la profesin del psiclogo clnico se va consolidando y lleva de la mano
una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a
cuestionar el diagnstico basado en clasificaciones particulares (fiabilidad baja, efecto
de "marca" negativa de la etiqueta, circularidad explicativa y poca relacin con la
etiologa) y por otro la relacin de estos diagnsticos con su tratamiento (escasa
relacin entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento).
A partir de 1950 surgen tres focos geogrficos de extensin de la terapia de
conducta: En Inglaterra H. J. Eysenck (1952) publica su acido artculo sobre la baja
eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis (entindase terapias
basadas en el psicoanlisis y los psicofrmacos). Este autor siguiendo la tradicin de
Pablo basa su modelo de personalidad y terapia en la psicologa del aprendizaje y la
psicofisiologia. Desde Surafrica, Wolpe (1958) desarrolla un nuevo modelo para
interpretar y tratar las neurosis, basado en el condicionamiento clsico y en la "de
sensibilizacin sistemtica". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es
eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U
donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con
cierto xito a problemas de aprendizaje escolar (educacin programada), retraso
mental y manejo de conductas en pacientes psicticos.
En 1959, Eysenck introduce el trmino terapia de conducta para referirse a aquella
psicoterapia basada en los principios de aprendizaje (clsico y operante) y en una
metodologa cientfica de tratamiento. En la dcada de 1960, se desarrolla por
Bandera (1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por
imitacin o modelado. En la siguiente dcada, los aos setenta comienzan a
cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el
condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el
29

paradigma A-B-C(Acontecimiento-Cognicin-Consecuencia) de Ellis(1962), los


enfoques cognitivos de la depresin de Beck(1966), los mtodos de inoculacin al
estrs de Meichenbaum(1977) y la teora de las expectativas de auto eficacia de
Bandera(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.
De forma general, se genera as dos grandes corrientes en la terapia de conducta:
aquellos que rechazan los trminos mentalistas y apoyan la suficiencia del
condicionamiento para la explicacin y el tratamiento de los problemas
psicolgicos(abanderados por Golpe y los segadores de Scanner) y aquellos otros, que
aun reconociendo la importancia del condicionamiento, lo ven insuficiente para
abordar los problemas psquicos(Eisenach y sus seguidores destacan el papel de los
factores biolgicos; y los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos
como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales).
Actualmente la terapia o modificacin de conducta tiene aplicacin en un rango
muy amplio de problemas (neurosis, depresin, tratornos de pareja, toxicomanias,
trastornos psquicos infantiles, medicina, etc); y es reconocida como uno de los
enfoques ms influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental.
Algunos autores destacan como su ltimo desarrollo las llamadas terapias
cognitivas. Para otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo
del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta ms
tradicional. Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusin las tcnicas
conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos. Nosotros
trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas caractersticas distintivas a
estos modelos conductuales.
Los postulados bsicos del modelo conductual (Kazdin, 1975; Skinner, 1975) son:
1) La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o
biolgicos alterados. No es un sntoma "superficial" de una estructura
subyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados procesos
mentales son actividades conductuales encubiertas, no observables
directamente.
2) La evaluacin o diagnostico conductual consiste en la determinacin de la
conducta objeto de estudio, sus antecedentes y sus consecuencias.

30

3) La intervencin psicoteraputica conductual consiste en la modificacin de los


antecedentes y consecuencias de la conducta afn de modificar esta.
4) La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o
encubierta (pensamiento, imgenes y actividad fisiolgica). Los llamados
procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los
mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta.
5) El estudio del "sujeto conductual" consiste en el anlisis de su conducta
manifiesta y encubierta.
6) El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos
subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien los
considera actividad mental, actividades conductuales, conducta (Skinner,
1974).
7) La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a travs de la conducta
manifiesta. La conducta manifiesta no est causada por la conducta encubierta,
sino que ambas se explican en funcin de la historia de aprendizaje del sujeto
conductual y las variables antecedentes y contingencia les actuales.
8) El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su
paciente, y le informa de sus intervenciones, de las que suele pedir
consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta.
Los terapeutas de conducta estn profundamente interesados en mantener
una adecuada relacin teraputica con sus clientes.
2. Conceptos fundamentales
La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que
podemos agrupar en los cinco siguientes(Grimm y Cunningham,1988): (1) La terapia
de conducta se centra en los procesos conductuales ms cercanos a la conducta
manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos); (2) La terapia de conducta
se centra en el aqu y ahora y presta menos atencin a los sucesos histricos; (3) La
terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a
travs del aprendizaje (clsico, operante y por moldeamiento).
El paradigma del condicionamiento clsico se refiere al aprendizaje basado en la
asociacin de un estimulo neutro, que posteriormente adquirir poder para felicitar la
conducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado.
Aunque el condicionamiento clsico supone que el estimulo condicionado antecede
por lo general al incondicionado; tambin existe el caso inverso donde el estimulo
31

condicionado sigue al estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia


atrs.
El condicionamiento clsico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos
fenmenos neurticos. La llamada Teora de los dos factores (Mowrer, 1946) propone
que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro (primer factor) y que
la respuesta de escape o evitacin es reforzada por la reduccin de la ansiedad, como
respuesta operante (segundo factor). Eisenach (1982) desarrolla su teora de
incubacin del miedo donde el estimulo condicionado de carcter fuerte puede
adquirir las caractersticas del incondicionado, aunque este no termine
presentandose, manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada
paradoja neurtica).
El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en
presencia de un estimulo particular (estimulo discriminativo) se hace ms probable si
es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante. En este paradigma la
conducta no est controlada por sus antecedentes (no es una E- R) sino por sus
consecuencias (R-C). Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es
seguida por una determinada consecuencia se denomina a este proceso
reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de produccin si es
seguida por la retirada de un estimulo aversivo, se denomina a ese proceso como
reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como
consecuencia de la presentacin de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo,
se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como
consecuencia de la no presentacin de sus consecuencias re forzantes (positivas o
negativas) se denomina al proceso como extincin.
Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y
modificar diversas conductas anormales como la depresin (Lewinsohn,1974),
evitacin o "defensas" de los trastornos neurticos (Mowrer,1949), conducta
histrinica (Ulmn y Krasner, 1969), esquizofrenia(Ulmn y Krasner, 1975), problemas
de la pareja (Lineman y Rosenthal, 1979), toxicomanas(Kepner, 1964), etc.
El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por
moldeamiento o imitacin. Las personas no solo adquieren su conducta por la
asociacin de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambin por
observacin de como actan otras personas reales o actores simblicos (historias,
32

relatos, etc). Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por


diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socializacin o
aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los dems y muchos
temores y prejuicios que dan lugar a conductas patolgicas estn mediados por este
proceso.
Tambin los conductistas ms actuales han destacado no solo el papel del
aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambin la importancia de
los factores biolgicos. Por ejemplo, tanto Eisenach (1967) como Gray (1975) postulan
bases biolgicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y Solimn
(1971) desarrolla su teora de las fobias preparadas biolgicamente.
Otro aspecto destacable son las teoras del autocontrol y el interaccionadme
reciproco. Aunque la persona est en gran parte controlada por sus contingencias
ambientales y su historia de aprendizaje, su propio repertorio conductual le permite
ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno, de modo que
este y ella (la persona y el entorno) se modifican recprocamente (Skinner, 1975;
Bandura, 1984).
Queda claro que el conductismo actual est lejos de ser una simple teora Estimulo
- Respuesta.
3. Mtodo teraputico
Bsicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico
denominado Anlisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema
presentado a categoras conductuales operativas (conductas manifiestas y
encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones, emociones" y
"conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicasmediacionales, antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Cnfer y
Saslow, 1967).
El anterior proceso determina de qu variables es funcin la conducta estudiada y
gua el proceso de seleccin de las tcnicas teraputicas. En la mayora de los casos el
terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal anlisis y como a
partir del mismo es deseable intervenir.

33

Tambin hay que destacar que la misma Relacin Teraputica puede ser analizada
por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso
(colaboracin del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa
colaboracin para la terapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles
mejores de relacin teraputica analizando su funcin (Edelstein y Yoman,1991).
El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tcnicas
teraputicas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas ms adecuado es
cuando deriva en anlisis funcional del problema en cuestin. De manera resumida
podemos agrupar estas tcnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se
basan:
1) Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico: La ms conocidas y
utilizadas son los mtodos de Exposicin y de De sensibilizacin Sistemtica
que consisten en ensear al sujeto a enfrentarse ms o menos gradualmente a
las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones
de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas. La de
sensibilizacin conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajacin.
2) Tcnicas basadas en el condicionamiento operante: Bsicamente se dividen
en
procedimientos
encaminados
a
aumentar
conductas
adecuadas(Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc) y
aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extincin y
Castigo), as como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores
(Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta, Control de estimulos, etc..).
3) Tcnicas basadas en el modelamiento: A travs del modelado del terapeuta o
grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de
problemas relacionales, el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta
le proporciona informacin correctora. Tambin se utilizan como tcnicas para
expresar no solo nuevas conductas, sino tambin para expresar deseos y
emociones diversas. Las tcnicas mas conocidas en este terreno son el
Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Afectividad.
4) Tcnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar en
combinacin con las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones
anteriores se proponen al paciente como vas de autocontrol o aprendizaje de
manejo de problemas. Las ms utilizadas son el autor registros a travs de los
cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las
tcnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relacin entre los
34

acontecimientos, su interpretacin- Valoracin subjetiva y sus efectos


emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor
nfasis y extensin por los terapeutas cognitivos y de una manera ms
particularizada por los terapeutas cognitivos-Conductuales o conductistas
cognitivos.

Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho ms


que la utilizacin de un determinado elenco de tcnicas sino un modo de entender a
la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clsico(Pavlov,
Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck, Staats, Ardila,
Meichenbaum).
Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre
dos polaridades ms o menos extremas, los que defienden los principios conductistas
ms radicales (Conductismo Radical de Skinner), los que combinan principios
conductistas y cognitivos (Psiclogos Cognitivos-Conductuales (Beck, Ellis...) y aquellos
que se consideran ajenos al conductismo, aunque conectados histricamente al
mismo (Psiclogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres
grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la
Modificacin de Conducta. Aunque sus objetivos filosofas y mtodos suelen ser
diversos, por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles,
reas o dominios conductuales.

D. MODELOS SISTEMICOS
1. Resea histrica
El desarrollo histrico de los modelos sistmicos va unido a la evolucin de la
terapia familiar. En la dcada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la
orientacin psicoanaltica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su
propsito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la
comprensin del paciente para mejorar su tratamiento. En la lnea anterior Ackerman
estudio los problemas de los mineros y sus familias, y como el desempleo del padre
provocaba alteraciones en la vida familiar (Ackerman, 1937). Otro terapeuta, Bell
35

citaba a la familia del adolescente para entender su problemtica (en la misma lnea
Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infantojuveniles en los aos treinta)
y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en nios hospitalizados.
La lnea dominante en esta dcada era el neopsicoanlisis (Fromm,
Sullivan,Horney..) que pona nfasis en el origen psicosocial de los conflictos psquicos
como la familia intermediaba la interiorizacin de determinadas orientaciones de
valor "patolgico" social en sus miembros. Desde esta perspectiva surgieron
conceptos como el de la "madre esquizofrengena" de Fromm-Reichman (1948) o
"madre perversa" de Rosen (1953) para explicar la gnesis y mantenimiento de
psicopatologias como la esquizofrenia.
La siguiente dcada, aos 60, supone un alejamiento de los planteamientos
psicoanalticos y un predominio de la teora de la comunicacin. Por un lado el grupo
de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la
comunicacin entre el esquizofrnico y su familia, genera su teora del doble vnculo
que explica la esquizofrenia como un intento lmite para adaptarse a un sistema
familiar con estilos de comunicacin incongruentes o paradjicos. Otros destacados
terapeutas seguirn la lnea comunicacional del centro de Palo Alto (Jackson,
Watzlawick, Haley, etc...). Otro autor destacado es Minuchin que tambin en E.E.U.U
estudia el funcionamiento familiar de los jvenes puertorriqueos emigrantes con
problemas de delincuencia (Minuchin, 1967) y que le llev a desarrollar su escuela
estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambin trabaja en esta poca
en este pas de manera independiente es el formado por Lidz, Wynne, Bowen y
Whitaker.
En la misma dcada en Europa aparecen dos centros geogrficos de fuerte
influencia. En Inglaterra Laing, que tena contactos con el grupo americano de Palo
Alto, trabaja con familias de esquizofrnicos. El otro centro, ms influyente a la
postre, est en Italia. Es el llamado grupo de Miln (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo,
Cecchin y Prata).
En esta dcada el grupo de Milan y el de Palo Alto sern los ms influyentes en la
terapia familiar. El primero centrado ms en los conceptos de familia como sistema y
el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.

36

En la dcada de los aos 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar


sistmico-comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las
principales escuelas de esta dcada son:

La Escuela Interaccional del MRI (Mental Research Institute) que supone la


segunda generacin de la escuela de Palo Alto sucesora de Batenson. Su
aportacin ms significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklan
y Fisch "Cambio"(1974). Para estos autores las soluciones intentadas por las
familias para manejar determinadas situaciones suponen los autnticos
problemas; y por consiguiente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el
flujo problema-solucin intentado. Para ello distinguen entre los llamados
Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica" intentado lo contrario al
problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2
(Que se centran en intervenciones paradjicas distintas al sentido comun, pero
que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportacin
relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias
como a clientes individuales.
La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de las obras de Haley y Minuchin.
Se centra sobre todo en los llamados sistemas tradicos (relaciones con un
mnimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se
organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercana
afectiva entre dos miembros de la familia en relacin a otro, y la coalicin
supone una variacin del anterior con el relevante matiz que se constituye en
contra de un tercero. Las coaliciones estn formadas por miembros de dos
generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de
las mismas es la disfuncin familiar y el impedimento del desarrollo del
sistema. Las intervenciones teraputicas se centran en desafiar las dediciones
de la familia del paciente-problema (redefinicin), y la prescripcin de tareas(a
veces paradjicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema.
La Escuela de Miln alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las
familias muy rgidas llamadas de transaccin psictica (generalmente con
problemas tpicos de trastornos psicticos o anorexia nerviosa). Un aspecto
destacado de este enfoque es el llamado anlisis de la demanda de
tratamiento a travs del cual el terapeuta elabora su primera hiptesis sobre el
papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento
familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la
estructura familiar en base a intervenciones tpicas como la connotacin
37

positiva del sntoma (a menudo en trminos de "sacrificio" para un bien


mayor, que viene a ser una redefinicin del problema) y las prescripciones
paradjicas.
Los desarrollos ms actuales de los modelos sistmicos se centran ms en los
modelos epistemolgicos y cognitivos, en concreto en los llamados modelos
constructivistas (que son tambin una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo
relevante desde esta ptica no es la secuencia circular de conductas familiares sino
los significados compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervencin se
dirige a la modificacin del significado, de las premisas o de las estructuras de
conocimiento del sistema (Cecchin, 1987; Anderson, 1988; Procter, 1985). Se trata en
suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema,
generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian, 1988).
Este reciente desarrollo de los modelos sistmicos ha producido un cada vez mayor
acercamiento de los modelos sistmicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los
constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores
revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Mir,1993).
2. Conceptos fundamentales
El concepto central de las terapias familiares sistmicas es el de la familia como
sistema. Este concepto deriva de la Teora General de los sistemas (con Bertanlanffy,
1967; Wiener, 1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se
puede entender separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar
que la familia es ms que la mera unin de sus componentes (el principio sistmico de
que "el todo es ms que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar
a la familia como sistema implica: (1)Los miembros de la familia funcionando en
interrelacin donde la causas y efectos son circulares y (2) Cada familia tiene
caractersticas propias de interaccin que mantiene su equilibrio y matiza los
mrgenes de sus progreso o cambio.
Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento
familiar: la estructura,regulacin,informacin y capacidad de adaptacin.

La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes


pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones),
las jerarquas y tareas (quin est a cargo de quin y de qu) y la diferenciacin
38

(el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados


manteniendo al mismo tiempo la unin familiar). Un aspecto relevante de la
disfuncin estructural de una familia es la Triangulacin, que supone el intento
de resolver un conflicto familiar de dos personas (p.e de los padres)
involucrando a una tercera (p.e un hijo).
La regulacin se refiere a la secuencia tpica de interaccin o de relacin
familiar, que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causasefectos circular (Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el
equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales
suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona
etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un
equilibrio precario en el sistema familiar.
La informacin se refieren a la manera en que se comunican los miembros de
la familia que tambin suele ser habitual. Aspectos disfuncionales de esta
comunicacin son los fenmenos del doble vinculo (descrito en un apartado
anterior), la escalada simtrica (que se refiere al aumento de la frecuencia o
intensidad de la comunicacin, p.e pautas de discusin de la pareja donde cada
uno culpa al otro y vuelta a empezar...), y la complementariedad donde cada
parte en la relacin toma roles que se complementan (p.e padre negligente y
nio desobediente, padres autoritarios y rgidos y nio sumiso, etc.).
La capacidad de adaptacin se refiere a la capacidad de la familia para manejar
las crisis o retos a su estabilidad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarizacin de
los nios, casamiento de los hijos, muerte de un conyuge, etc). Cuando una
familia tiene una pobre capacidad de adaptacin suele recurrir a generar un
paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado
de singularidad de sus miembros y de impedir la evolucin del sistema.

3. Mtodo teraputico
Aunque los mtodos teraputicos empleados por estos enfoques varan en cada
escuela, podemos encontrar unos elementos ms o menos comunes a todas ellas.
En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar
implicado en el paciente identificado. Unos terapeutas se centraran en el tipo de
secuencia problema? solucin intentada (p.e Watzlawick) y quines son los
imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley, Minuchin) y el
grado en que la familia est desligada (limites rgidos entre sus subsistemas de
39

componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad


para compartir la vida afectiva) o est aglutinada (limites muy difusos entre sus
miembros donde es difcil mantener la individualidad de sus miembros y el
compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se
decide quin es el paciente) y la funcin que cumple el sntoma del miembro
identificado para cada componente de la familia(en la lnea de Selvini-Palazzoli).
Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia (aunque a
veces se considera de manera no rgida quien est dispuesto a venir a terapia como
informacin y elemento "comprometido").
La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y
funcionamiento familiar, que se supone aumentara la capacidad del sistema para
manejar la nueva situacin. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacin
familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos
tcnicos, entre los que destacan:

La reformulacin del problema: Se trata de explicar, adaptandose al lenguaje


de la familia y sus creencias, de un modo diferente lo que est sucediendo en
la secuencia de relaciones familiares, de modo que posibilite un cambio.
El uso de la resitencia: Si el terapeuta intenta de manera lgica persuadir a la
familia a cambiar una secuenciase puede encontrar con una oposicin de esta
debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposicin y
plantear la pregunta del estilo "Por qu tienen ustedes que cambiar X?", de
modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su
opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el control del cambio.
Intervencin paradojica: Consiste en proponer de manera controlada aquello
que constituye el problema con ciertos matices, de modo que se rompa la
secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio lento, el peligro
de cambiar y la prescripcin del sntoma.
Prescripcin de tareas: Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas
pautas conductuales.
Ilusin de alternativas: El terapeuta siguiere que solo hay dos posibilidades de
manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vas.
Uso de analogias: El terapeuta expone un caso similar mediante una metfora
al problema de la familia que est tratando para observar sus reacciones y
abordar la resistencia.
40

Cuestionamiento circular: Consiste en un estilo de preguntar a las familias


donde el terapeuta pone los hechos en interrelacin en la secuencia familiar
(P.e "Cuando X actu asicamos reaccion Y a esa conducta...y Z ante la
reaccin de Y...?").

Actualmente en la terapia sistmica existen dos grandes corrientes: Una de tipo


mas "conductual o pragmtica" centrada en el estudio de las secuencias
internacionales y en su modificacin (su representante ms fuerte es Haley) y otra de
tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares, sus estilos
de construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas
(Procter, Anderson, etc...)

E. MODELOS COGNITIVOS
1. Resea histrica
Los orgenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofa estoica
y el budismo. La mxima de Epteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino
por la opinin que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos
del hombre. El budismo por su parte de la realidad como construida por el
pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar
sufrimiento. Posteriormente y en la tradicin kantiana, Vaihinger (1853-1933)
desarrolla su teora del conocimiento, donde las personas guan su conducta por
modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que
destaca el papel de la cognicin es B.Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista
de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se
hacen inconscientes y pueden adquirir un carcter perturbador en la vida posterior
del sujeto.
Los orgenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas
evoluciones de las distintas escuelas psicolgicas. Dentro del psicoanlisis, Lungwitz
(1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y
K.Horney (1950) desarrolla su teora de las actitudes neurticas ("Tirana de los
deberas"). Desde la psicologa individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un
modelo cognitivo de la psicopatologa y la psicoterapia. Para este autor, que para
muchos es el funda dador de las terapias cognitivas, el nio adquiere "esquemas a
41

perceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemas que guan la direccin de su


conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevara hacer
consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales.
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarn Beck.
Ambos se formaron en el psicoanlisis abandonaron esta escuela al observar que
tanto la investigacin de determinados procesos psicolgicos como la practica
psicoteraputica no se correspondan a los postulados de aquel modelo.
Ellas (1913- ) fueron modificando gradualmente su modelo teraputico desde una
perspectiva psicoanaltica ms clsica, pasando por otra ms "neo freudiana" hasta
llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observ que iba aumentando el
porcentaje de xito en su tratamiento y que los pacientes aunque podan tener una
adecuada comprensin de su conducta ("Insight") no la solan modificar, y se
estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En
este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente
de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A), sino
de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto haba
adquirido y en las que se "auto adoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la
terapia de conducta al proponer determinados mtodos activos para modificar tales
exigencias. Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".
Beck parte de su trabajo sobre la depresin. Observa que en este y otros
trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los
individuos determina sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura
cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el mbito
clnico el de "Supuestos personales"(Beck, 1979). Equivalen a las creencias
irracionales segn la concepcin de Ellas. Estas asunciones o supuestos son adquiridas
en etapas tempranas de la vida, permanecen a nivel no consciente, activndose
posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones
subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas)
generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La deteccin
por el propio sujeto de sus distorsiones cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su
modificacin, y de los supuestos personales que la sustentan, constituye la "Terapia
Cognitiva", propuesta por Beck.

42

Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se


postulan por sus defensores como distintos a los sealados anteriormente de Ellas y
Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Bsicamente se
diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas, en varios
aspectos (Mahons y Gabriel,1987): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva
independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada", (2)No se puede afirmar
siempre la primaca de la cognicin sobre la emocin o la accin y (3)La terapia no se
constituye como una labor psicoeducativa de correccin de cogniciones errneas,
sino como una reconstruccin de la propia coherencia del sistema cognitivo del
paciente. Lneas teraputicas destacadas en este movimiento son: "Terapia CognitivoEvolutiva" de Mahons (1991), la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guiando y Litote
(1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de Gonzlez (1992). Este corriente cognitiva
tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico-constructivista, como
fue apuntado en el modelo sistmico.
2. Conceptos fundamentales
Podemos proponer una clasificacin general de los principales conceptos de estos
modelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1) Esquemas o
estructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.

Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccin fruto de la experiencia


previa. Son organizaciones de significados personales referentes a s mismo, los
eventos las personas y las cosas. En lneas generales estn organizados en la
llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semntica-proposicional como
de manera episdica mediante escenas de guiones. Los esquemas son el
ncleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos
personales (pie Ellis, Beck) y otros significados de desarrollo ms tempranos de
tipo pre verbal.
Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los
esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la informacin" de los datos
sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patolgica suele
dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y
razonamiento" y en la lnea de Beck a las "distorsiones
cognitivas"(pensamiento polarizado, sobre generalizacin, abstraccin
selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "visin tnel" de los
distintos trastornos emocionales (McCall y cols., 1985); por ejemplo las
43

personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros, las personas


irritadas en la evaluacin de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas
y las personas hipomaniacas en las ganancias.
Productos cognitivos: Son los resultados ms conscientes de las operaciones
cognitivas automticas o inconscientes. Conforman los pensamientos,
imgenes, atribuciones, etc.En cierto modo la conducta, las emociones y la
respuesta corporal (psicosomtica o psicofisiolgica) tambin es resultante o
producto cognitivo. En la clnica constituiran los patrones de conducta
disfuncionales o los aspectos "sintomticos".

Bsicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del


Significado (Beck, 1979), su formacin, desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades de
cambio. En este enfoque lo ms relevante no es la conducta, la emocin, la
motivacin o la mera cognicin, sino el significado.
3. Mtodo teraputico
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la
Conceptualizacin a la Intervencin en el caso concreto.
La conceptualizacin supone iniciar el proceso diagnostico, primero general,
utilizando la historia clnica y el anlisis funcional (ver apartado de modelo
conductual), y posteriormente, de manera ms individualizada, generando las
primeras hiptesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentacin
sintomtica o patrn conductual problemtico. Estas hiptesis se generan tanto por
los datos ms directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales
del paciente (pie evaluaciones, atribuciones, estilo y rol en la relacin terapeutica,
etc).
El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias
disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacin sintomtica,
y el terapeuta "constructivista"(pie Guidano, 1994) al rango de incoherencia en la
estructura subjetiva de significados, entre los afectos experimentados y como son
explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto.
Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta disea la
intervencin teraputica.
44

Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas


teraputicas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orgenes diversos
(cognitivos, conductuales, sistmicos, experiencia les...) segn el caso concreto. La
finalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados personales.
Una agrupacin general, aunque incompleta, de esos procedimientos podra ser la
siguiente (Ruiz, 1994):

A) Tcnicas cognitivas:
o 1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un
entrenamiento en base a un autor registro en la deteccin de los
pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y
conductuales ante determinados eventos internos y externos.
o 2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros
anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que
utiliza automticamente al evaluar determinados eventos y sus
alternativas.
o 3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos:
Bsicamente se trata de comprobar el grado de validez de las
interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales.
Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia
experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseando
experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando
los errores lgicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios
predictivos" donde va recogindose evidencia de la confirmacin diaria
o no de un esquema.
o 4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir
de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de asociacin
a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipottica
los esquemas que los sustentan, que despus se intentan de revisar de
manera parecida a los pensamientos automticos.
o 5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de
determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el
ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento de
diversas situaciones.
o 6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el
sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes
45

disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la


descastastrofizacin del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia
entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia.
7) Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe
actualmente y el terapeuta le sugiere un personaje alternativo para que
actu "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos.
8) Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas,
generar soluciones alternativas, ponerlas en prctica y seleccionar las
mejores.
9) Inoculacin al estrs: Consiste en preparar al paciente mediante
instrucciones, relajacin y ensayo imaginativo en el manejo de
situaciones de dificultad creciente.

B) Tcnicas experienciales o emocionales:


o 1) Auto observacin con la tcnica de la moviola (Guidano, 1994):
Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto
desde una doble perspectiva, l como es vivencia da emocionalmente y
el cmo es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociacin de
emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la
congruencia afectiva? Cognitiva.
o 2) Empleo de la dramatizacin: Se utilizan para superar inhibiciones y
desarrollar habilidades. Tambin para adoptar empticamente otras
perspectivas alternativas. Se puede hacer de situaciones actuales,
pasadas o anticipadas.

C) Tcnicas conductuales:
o 1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para
modificar las expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los
pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno.
o 2) Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar
las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de
dominio de situaciones temidas.
o 3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y
dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se programan
experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su
visin tnel negativa. Tambin se suele emplear conjuntamente con la
46

"Programacin de actividades" y la "Asignacin gradual de tareas" que


cumplen fines similares.
4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es
mantenida por la relacin familiar que suele compartir unos
determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervencin
puede ser cognitiva-sistmica (pie Huber y Baruth, 1991)

Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al
manejo de la relacin teraputica y como los pacientes suelen confirmar sus
esquemas disfuncionales a travs de la misma (y de otras relaciones fuera de la
consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relacin como la
va principal de intervencin teraputica (pie Sufran y Segal, 1994). Este ltimo
aspecto supone una re conceptualizacin desde el modelo cognitivo de las relaciones
de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanlisis.

______________________________________________________
4. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA
_______________________________________________________________

La investigacin de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes


hechos (Lamberte y colabores 1986,1992; Luborksky y colaboradores, 1975):
1. La psicoterapia es ms efectiva y rpida que los cambios naturales de los
pacientes sin tratamiento.
2. La psicoterapia es ms efectiva que los pacientes en lista de espera de ser
tratados (lista placebo), y estos ltimos alcanzan mejores resultados que los no
tratados.
3. Con una mayora de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a
largo plazo.
4. No es posible determinar la superioridad de un enfoque teraputico respecto a
los dems en trminos generales.

47

Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo nfasis que cada
orientacin ha dado a sus tcnicas o procedimientos particulares como elementos
definitorios de cada escuela. Segn el trabajo de Lamberte(1986) los factores que en
realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor
a menor: un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto
vital(personalidad, apoyo social, etc), un 30% a los factores comunes a todas las
orientaciones psicoteraputicas(pie empatia, apoyo y confrontacin de emociones);
un 15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber
que se le va a ayudar) y un 15% a las tcnicas especificas de cada psicoterapia(pie
asociacin libre, exposicin conductual, manejo de actitudes disfuncionales,etc..).

______________________________________________________
5. EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA
________________________________________________________________

En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia


llamado integrador y que deriva de la confluencia de diversos factores (Norcross,
1986):
1) La excesiva proliferacin de nuevos enfoques psicoteraputicos (mas de 400
formas de psicoterapia).
2) La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el ms adecuado para
todos los casos y la bsqueda de la adecuacin tipo de paciente-tipo de
problema-tipo de terapia.
3) Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques
psicoteraputicos (psicoanaltico, cognitivo, conductual, etc).
4) Reconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias
que parecen explicar sus resultados similares.
5) nfasis en la relacin teraputica y en las caractersticas de personalidad del
paciente.
6) Factores sociopolticos y econmicos que presionan a los niveles asistenciales
para reducir los costos eficacia/tiempo.
48

Los anteriores hechos han llevado a plantear diversos enfoques de modelos


integradores en psicoterapia:

A) La Integracin Tcnica: Su mximo representante es Relazaras (1984). Para


este enfoque hay que reducir la importancia de las teoras y emplear cualquier
procedimiento con una efectividad contrastada en determinados casos. Otro
autor destacado es L.Beutler (1983,1990) que al anterior criterio de eficacia
aade la seleccin del tipo de terapia en funcin de las caractersticas de
personalidad del paciente (estilo de afrontamiento, estrs motivacional,
gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia). Este autor remarca
adems lo irrelevante del diagnostico psiquitrico (DSMs, CIEsc...) para
seleccionar los enfoques teraputicos.

B) La Integracin Terica: Desde este enfoque se propone bien integrar


procedimientos de dos o ms enfoques de modo "hibrido" como la terapia
psicodinmica?conductual de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el anlisis
de los crculos viciosos psicoevolutivos,y los que proponen una integracin
desde la psicologa cognitiva y las teoras constructivistas(pie Fernandez,1992;
Feixas y Villegas, 1990) que en un determinado meta nivel epistemolgico
puede explicar la diversidad de fenmenos de cada terapia.

C) Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las


distintas psicoterapias y que explicaran su efecto general similar. Los autores
ms destacados son los clsicos Alexander y Crencha (1946) y su concepto de
"experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) centrada en la psicoterapia
como medio de reducir la "desmoralizacin" a travs de determinados
"mitos"(teoras) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados.

De este modo al nivel ms general existiran actualmente dos grandes


corrientes a su vez con sus orientaciones particulares: aquellos que propugnan un
enfoque particular ("escolsticos") y aquellos que propugnan un enfoque
"integrador". Los datos de la investigacin parecen cuestionar seriamente la
actitud de los escolasticos, pero aun es temprano para defender la viabilidad de
cualquiera de los enfoques integradores propuestos, aunque el proceso est en
marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques como
algo positivo para segn que caso y que tipo de paciente (pie enfoque integrador
de Beutler, 1983, 1990).
49

_______________________________________________________________

6. DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS


ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS
_____________________________________________________

6.1. Los Modelos Psicodinmicos


6.2. Los Modelos Humansticos-Existenciales
6.3. Los Modelos Conductuales
6.4. Los Modelos Sistmicos
6.5. Los Modelos Cognitivos

Esbozaremos algunas de las nuevas psicoterapias que estn suponiendo


innovaciones importantes y "revolucionarias" en los modelos teraputicos referidos
en otros apartados del texto.
6.1. Psicoterapia psicodinmica: La psicoterapia psicodinmica de tiempo
limitado de Strupp y Binder (1989).
Tradicionalmente la terapia psicoanaltica y las psicoterapias breves dinmicas han
considerado que las relaciones interpersonales podan ser reales o distorsionadas en
base a la transferencia. La transferencia se caracterizara por una rigidez en la
construccin e interpretacin de la realidad en base a las relaciones previas. La
propuesta terica y prctica de Stripper y Vender parte de re conceptualizar la
transferencia ms bien como el efecto de una relacin interpersonal didica basada
en las relaciones previas. No se trata de una distorsin en base a relaciones previas,
sino ms bien la reproduccin de relaciones previas por los implicados en ellas en el
aqu y ahora de la relacin.

El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconforma el binomio


transferencia/ contratransferencia que se da entre el cliente y l mismo.
La psicoterapia dinmica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos
clnicos de distintas perspectivas psicodinmicas. El objetivo de ella no es tanto
la modificacin de los sntomas sino la estructura del carcter del paciente que
se expresa a travs de sus relaciones interpersonales inadaptadas crnicas. Las
dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a
patrones interpersonales inadaptados y auto derrotistas. Cuando el paciente se
50

relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego


su estructura de personalidad a travs de la relacin que ah se establece entre
ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que
aparecen en la relacin paciente-terapeuta y a travs de ellos producir cambios
relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus
relaciones interpersonales.
El enfoque de P.D.T.L pone nfasis en dos aspectos: las transacciones actuales
entre paciente y terapeuta; y el aumento de la comprensin del paciente de su
papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la
diada relacional donde usa como principales herramientas la escucha
emptica, la compresin psicodinmica de las dificultades relacionales en el
contexto de su historia personal y la clarificacin de su carcter auto derrotista.
Para lograr esto adems el terapeuta tendr en cuenta las resistencias del
paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.
Los fundamentos tericos de la P.D.T.L parten de los principios psicoanalticos
referidos a la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funciones
defensivas del ego. Adems incorpora los conceptos de los tericos
psicodinmicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teora de las relaciones
objtales de Cerner; las aplicaciones de la teora del cambio sistmico de
Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanaltica ms
activa en la lnea de Alexander y French.

La P.D.T.L tambin ha generado un cuerpo extenso de investigacin que ha


comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello
en la nueva lnea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.
Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la
terapia psicoanaltica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinmico
(Malan, Sifneos, Davanloo, Mann...). Sus principales rasgos son:

(1) La seleccin de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo
de sintomatologa presentada sino mas bien por su capacidad para
comprometerse en una relacin teraputica evaluada en las entrevistas
inciales (pie "interpretaciones de prueba").
(2) Se busca un tema o foco dinmico sobre el que centrar el trabajo
teraputico, que a diferencia de otras psicoterapias dinmicas centradas en
temas como el foco idlico (Sifones), la separacin (Mann), la transferencia
51

padre-otros (Mallan) o la resistencia (Davalo); aqu se centra en los patrones


cclicos de relaciones interpersonales.
(3) El principal rea de trabajo se centra en la transferencia teraputica; pero a
diferencia de la orientacin de Mallan, se considera que esta deriva no solo de
las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol
activo en su mantenimiento actual o su modificacin.
(4) Se establecen lmites inciales de duracin del tratamiento: de 25 a 30
sesiones de 1 hora de duracin.
(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinmicas breves son seleccionados
si presentan una formulacin de sus dificultades del tipo: "En la actualidad soy
una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones
previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L
observa que no todos los pacientes proporcionan material histrico y actual
que se adecue al anterior esquema, y que por ello, errneamente, se descartan
para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e
idiosincrticos, subjetivos y particulares. La P.D.T.L tiene en cuenta esas
diferencias subjetivas y como ocurren en la relacin teraputica.
(6) La P.D.T.L rechaza la terminologa y conceptos metapsicolgicos cuya
relevancia clnica es ms que cuestionable. Se trata de estar ms cercano a las
observaciones clnicas, evitando en lo posible formulaciones tericas complejas
que ms que acercar al terapeuta a la relacin transferencial la encubre de un
aparente conocimiento irrelevante.
(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad
respecto a otros enfoques teraputicos y ofrece un marco de trabajo de
orientacin psicodinmica adaptable a los servicios de salud mental
comunitaria.

Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones


interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del nio a travs de las relaciones
interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las
que destacan: la nutricin, la estructuracin de la personalidad, la socializacin bsica,
la culturizacin-que incluye la adquisicin del lenguaje y la de proporcionar modelos
de identificacin. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores reas pueden dar
lugar a trastornos neurticos o psicticos.
El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinmica
de relacin actual, posee unas expectativas irreales de s mismo y de los dems y con
52

frecuencia se siente mal. Debido a la evitacin de sentimientos dolorosos que se


relacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectos
relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectndole en
sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpeta los conflictos
previos sino que tambin le priva actualmente de las oportunidades de su
modificacin.
El nio, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores
queda impresa de manera mecnica y automtica. Como apuntaba Freud, las
fantasas del nio y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son
muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino
tambin sus primeras teoras acerca del significado de dichas conductas.
La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobre todo en la habilidad de escuchar.
Bsicamente se trata de empalizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo
y evitando la compulsin a actuar sin entender la dinmica relacional.
El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluacin de cuatro aspectos de la
transaccin interpersonal del paciente:
1) Problemas que presenta el paciente: Quejas (sntomas) y dificultades
relacionales que presenta.
2) Actos de uno mismo: Papel que adopta el paciente en sus relaciones
interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas
significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre s mismo y otros) y sus
conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de
consciencia.
3) Expectativas a las reacciones de otras personas: Reacciones imaginadas de las
otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, pre
conscientes o inconscientes. Se formulan de la manera: "Si hago tal. l/Ella
har cual.
4) Actos de otras personas hacia uno mismo: Se refieren a la conducta de las otras
personas en respuesta a las acciones de uno mismo.
5) Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyeccin): Se trata a como uno se
trata a s mismo (pie auto controlador, auto castigador, etc.). Van conectadas a
los anteriores apartados.

53

De esa manera la transaccin interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L


quedara de la siguiente manera:
Actos de s mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->
Reacciones observadas en otras personas--->Introyeccin--->"Cierra el crculo"
En relacin a la tcnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos: (1) Proporcionar
una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a travs de esa experiencia en
los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El
terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los
que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos. El
terapeuta contara para ello con tres aspectos tcnicos: (A) Una serie de guas para
entender los conflictos del paciente, (B) Una lnea de gua para sus intervenciones y
(C) La identificacin de las resistencias y su manejo.
Con respecto a las guas para entender el conflicto del paciente se atiende a la
transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a
travs de la relacin con el terapeuta. Aqu se trata de considerar que el paciente
tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que l/ella interpreta los
eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la
transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relacin, las
relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia" (referencias del paciente gentes
y situaciones externas a la relacin teraputica, el humor del paciente, sus sueos y el
ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratransferencia, el
terapeuta est atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del
paciente en l mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La
contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del
terapeuta, que incluyen tambin sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasas
hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente.
El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexin sobre sus reacciones y como
pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para as poder
desengancharse del mismo.
Respecto a la gua de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta est atento a la
relacin teraputica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro
elementos de la transaccin) y hace conexiones interpretativas de la relacin del
paciente con l, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones
54

externas. Bsicamente la interpretacin es la herramienta tcnica ms importante.


Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinmica (envidia de pene,
actitud masoquista...etc.) y se basa en datos que ambos participantes han observado
en el transcurso de la relacin, siguiendo la transaccin de cuatro elementos.
Los mayores obstculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aqu se
define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una
sensacin de seguridad y la evitacin de temores y amenazas, todo ello regido por
creencias inconscientes sobre s mismo y los dems. Las pistas para identificar las
resistencias al trabajo de colaboracin teraputica se encuentran en el modo en que
el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesin. Esta suele
presentarse como conducta observable a travs de un tema que se suele repetir en la
relacin. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser
consciente de su transferencia hacia el terapeuta. El terapeuta maneja las resistencias
estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente har
que este busque proteccin con conductas habituales (pie enfado, abandono). El
terapeuta entonces seala estos modos como forma de evitacin y bsqueda de
seguridad.
Tambin las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en
empalizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (pie
atacando, siendo impaciente...). Al permitir que el paciente explore y evoque sus
sentimientos sobre la relacin teraputica, el terapeuta se hace blanco de las
fantasas, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en l amenazas a su
autoimagen y autoestima. Es comn que el terapeuta adopte entonces reacciones
defensivas de tipo racionalizado como: (1) Decirle al paciente que necesita ms
tiempo para establecer la relacin teraputica antes de continuar con temas tan
dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no
la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una
interpretacin de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la
interpretacin de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para
hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del
terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su
contratransferencia hacia el paciente.
Por ltimo es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la
psicoterapia analtica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia
55

cognitiva interpersonal. El elemento de la transaccin paciente-terapeuta deviene


como elemento central en los tres enfoques
6.2. Psicoterapia humanista: La psicoterapia procesual y vivencial de Green erg, Rice
y Eliot (1993).
Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como
de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es ms activo y pone nfasis
en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de
tratamiento a largo plazo (50 o ms sesiones) de problemas crnicos de la
personalidad o de dificultades interpersonales se pone ms nfasis en la relacin
interpersonal, aunque las tareas de intervencin se siguen usando en los momentos
ms apropiados.
Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en el
cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestltica de Perl
en cuanto a las tareas de intervencin. Sin embargo, el presente enfoque no se limita
solo a conjugar ambas terapias humanistas, va an ms all proponiendo un nuevo
modelo de la psicopatologa y la psicoterapia que ana tambin elementos de la
psicologa cognitiva y la teora de las emociones, todo ello con un enfoque cientfico
de la psicologa.
La tesis central es que facilitar el cambio teraputico es facilitar el cambio
emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay
que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el
mundo, y, que por lo tanto su exploracin constituye el objetivo central de la terapia.
Las teoras clsicas humanistas de Rogers y Perl se basan en entender la
psicopatologa como una negacin o distorsin de la experiencia interna causada por
la introyeccin de condiciones de vala externa. El enfoque vivencial ms actual parte
de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la
disfuncin y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de
significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperacin y codificacin
en la memoria, y la simbolizacin lingstica del conocimiento juegan un rol central.
En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como
los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos
cognitivos de la atencin se relacionan con los niveles, calidad y tipo de
concienciacin de la experiencia); (2) la distincin entre procesos cognitivos
56

controlados y automticos (los procesos automticos e inconscientes pueden dirigir la


atencin y experiencia consciente de la persona, sobre todo ante temas de fuerte
afecto); (3) La distincin entre procesamiento en paralelo y procesamiento
automtico (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su
experiencia consciente, sin que ellos se percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la
terapia supone un contexto de recuperacin y decodificacin de la experiencia
almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemtico (Las personas
organizan la informacin de su experiencia en unidades molares, que se denominan
"esquemas", que a su vez guan la direccin de las nuevas experiencias venideras, y
que por lo tanto pueden impedir el cambio).
Respecto a las teoras de la emocin, se considera que las emociones son
importantes para comprender la accin o conducta. Las emociones influyen en los
temas a que prestamos atencin, en las metas o propsitos que las personas
persiguen y en la relacin entre las personas. Tambin influyen en las tendencias a la
accin mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de bsqueda/
exploracin, sistema de ira-agresin-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de
separacin-pnico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teora de las
emociones aporta adems la existencia de afectos primarios pre cognitivos de base
filogentica (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semntica,
conceptual o lingstica, y que suelen tener un carcter adaptativo (pie los afectos
implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculacin
primaria nio-progenitor). Las emociones secundarias ms complejas (pie amor,
odio...) evolucionaran de estas primarias (Pascual-Leones, 1992). Por ltimo la
experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los
experimenta el sujeto fenomenolgicamente, provienen de la sntesis de al menos
tres sistemas no conscientes de su experiencia interna: (1) El sistema expresivo-motor
(basado filogenticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la
memoria episdica de eventos vividos y no conscientes) y (3) El sistema conceptual
(basado en actitudes y significados semnticos no conscientes). Los tres sistemas
anteriores se organizan por nivele experiencia les en los llamados "Esquemas
emocionales".
La disfuncin psicolgica no se entiende como producto de una motivacin
inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Ms bien las personas
presentan malestar por la falta de concienciacin adecuada de sus experiencias. La
disfuncin proviene tanto de un fallo de la simbolizacin de las emociones (que hace
57

que la informacin que conllevan no se utilice o se entiendan de manera inadecuada


o distorsionada); como de la activacin de esquemas emocionales disfuncionales
desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales
(razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros)
dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios
significados ms subjetivos, la persona presenta disfuncin (disfuncin 1: de
significado emocional, proveniente de una inadecuada sntesis emocional). Otro tipo
de disfuncin (disfuncin 2: disfuncin esquemtica) proviene de los esquemas
generados en las experiencias traumticas crnicas o agudas, que contienen
representaciones amenazantes del mundo, del s mismo o los otros. Estos esquemas
suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusin y no la necesidad
de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una
mayor implicacin de la disfuncin de significado emocional (que lleva a un mayor
nfasis en el trabajo centrado en tareas), mientras que en las disfunciones ms graves
se suele presentar disfunciones a niveles esquemticos (que lleva a un mayor nfasis
en la relacin teraputica para su des confirmacin).
La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en
cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se
refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y
es/puede ser tambin activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolizacin de
determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia).
El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo respecto al foco vivencial de la
terapia: 1 La facilitacin de la relacin teraputica y 2 Las tareas de tratamiento.
Respecto a la facilitacin de la relacin teraputica, el terapeuta trabaja con dos
reas: la armona emptica y el vnculo teraputico. Con la armona emptica intenta
como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita
formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no
verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando
en l mismo. En los minutos inciales de la consulta, el terapeuta se permite unos
minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para
fomentar la apertura. Tambin suele utilizar preguntas inciales del estilo: "Sobre
qu te gustara hablar?... Donde te gustara comenzar?". Usa de manera adecuada la
"seleccin emptica" centrndose en lo que el propio cliente presenta como ms vivo
e importante en el aqu y ahora.
58

La otra rea referida al vnculo teraputico tiene como objetivos el comunicar la


paciente empata y consideracin positiva, as como el aprecio y valoracin por parte
del terapeuta de la experiencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres
condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empata, el aprecio-aceptacin
incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas).
La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se
simbolicen las emociones viven ciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y
procesual trabaja con 6 tipos de tareas o tcnicas teraputicas que son aplicadas en
determinados momentos claves, en funcin de una serie de indicadores presentados
por el paciente a lo largo del proceso teraputico. De manera resumida el siguiente
esquema recoge los indicadores, operaciones teraputicas y el estado final-objetivo
de simbolizacin buscado con ellas:
1. Indicador de una reaccin problemtica y despliegue evocador sistemtico:
El sujeto cuenta una reaccin tenida por el mismo que le resulta sorprendente para
su experiencia habitual (pie un estallido emocional ante un evento aparentemente
trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliegue
evocador sistemtico que bsicamente consiste en re experimentar la escena original,
reviviendo la situacin estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo
que se va repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visin del smismo y el mundo.
2. Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial:
El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce
malestar o aturdimiento (pie el relato de un sueo repetitivo o una sensacin referida
inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqu). El terapeuta
le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin).
Bsicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de
relajacin, pasando por un lugar visualizado de exploracin (pie un claro de un
bosque), dejando venir en una especie de asociacin libre las preocupaciones actuales
en formas de imgenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones
sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan
con ellas. Posteriormente el cliente inicia un auto dialogo con la experiencia
simbolizada a fin de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La
59

finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un


sentido o significado ms ajustado a las vivencias de las mismas.
3. Indicador de escisin auto evaluadora y dialogo de las dos sillas:
El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo estn en oposicin conflictiva,
expresndose una de ellas de manera coercitiva ("Debera/No debera") o en forma
de autoevaluacin global negativa .El terapeuta presenta el dialogo de las dos sillas
como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se
elimine la "escisin". El procedimiento bsico es que en cada silla el cliente asume el
rol de cada parte del conflicto de modo que las va identificando y expresando,
haciendo resonar a travs del dilogo con la otra parte. La emergencia de una nueva
posicin ms integrada suele favorecer una mejor resolucin del conflicto.
4. Indicador de escisin auto interruptor y representacin de las dos sillas:
El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente
anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una
parte de si mismo est auto controlando a otra. (Ejemplos son la contencin de los
deseos de llorar, gritar y decirse a s mismo que no se haga algo; en una especie de
"represin"). El terapeuta trata de que el cliente se sienta autorizado y se d la
oportunidad para expresar los sentimientos auto interrumpido. Bsicamente se
presenta una representacin de las dos sillas, donde despus de percatarse de la
actividad auto interruptora en una de las sillas, se va apoyando cada vez ms en
expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida.
5. Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vaca:
El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o
resentimiento. El sentimiento no resuelto se relaciona con un otro significativo y
presenta signos de interrupcin de expresin de sentimientos hacia esa persona. El
terapeuta presenta la modalidad de la silla vaca como forma de llegar a perdonar o al
menos entender al otro, conjuntamente con la afirmacin de s mismo como alguien
distinto y separado. La silla vaca representa al otro significativo, y desde la silla que
ocupa el sujeto se va estableciendo un dilogo con aqul expresando los sentimientos
inicialmente reprimidos o auto interrumpidos.

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6. Indicador de vulnerabilidad y afirmacin emptica:


El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensacin de estar al
lmite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta
comprendido esperanzado y fortalecido. A travs de la afirmacin emptica se facilita
que se expresen estos sentimientos tan intensos sin que el terapeuta emita juicios
descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades.
Aqu las condiciones rodesianas de la relacin teraputica son las funciones
prioritarias.
Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso teraputico, y las
intervenciones se van adaptadas a ellos.
Por ltimo es destacable que actualmente las intervenciones experiencia les sean
reconsideradas desde otros enfoques teraputicos (como el cognitivo-conductual)
como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan
incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas
inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos
cognitivos conductuales se hacen cada vez ms frecuentes (pie Golfried, 1996;
Mahons, 1997.
6.3. Psicoterapia sistmica: Psicoterapia breve centrada en la solucin de De Shazer
(1993).
Este modelo se construyo a partir del supuesto bsico de que todos los pacientes
cuentan con fuerza y recursos para cambiar, y que adems ningn problema sucede
de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a
la regla. La terapia breve enfocada as trata de catalizar los recursos de los pacientes
para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar
modificaciones rpidas en las creencias y conductas de los pacientes.
El modelo teraputico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996):
1) La resistencia no es un concepto til: Las excepciones constituyen una
alternativa mucho ms til.
2) La cooperacin es inevitable: Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se
puede utilizar como elemento de cooperacin. Las conductas negativas pueden
61

ser connotadas o reformuladas como intentos de solucin y adems, y sobre


todo las excepciones.
3) El cambio es inevitable: Como dicen los budistas el cambio es un proceso
continuo, y la estabilidad una ilusin. Todo cambio llegar de manera
inevitable como una excepcin.
4) Slo se necesita un pequeo cambio: Las partes de un sistema familiar, o un
conjunto de problemas individuales estn interconectados, de modo que un
pequeo cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras
partes del sistema.
5) Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar:
Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para
resolver es problemas dan ms resultados ms positivos que otras terapias.
6) Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos: Los problemas
derivan de un tipo de solucin, o su combinacin, que implica: a-Se necesita
actuar pero no se acta (negacin del problema), b-Se acta cuando no se
debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), cSe acta a un nivel lgico equivocado (Se establece una paradoja del estilo! S
espontneo!).
7) No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo: Los problemas
no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y
circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Serlo Holmes en la bsqueda
y desarrollo de estas excepciones.
8) Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento: Es importante que el
terapeuta induzca a los pacientes a describir como sern las cosas cuando
resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta
de video.
9) La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la
construccin del sistema teraputico: Nuestras teoras determinan lo que
podemos observar. La visin del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las
construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado inslitas para
el paciente-familia son las que ms posibilidades teraputicas presentan.
10) Existen muchas maneras de enfocar una situacin pero ninguna es ms
"correcta" que otra: No hay una explicacin ltima de la realidad. Como
terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos
teraputicos. Cuando la propia terapia centrada en la solucin no parece
adecuada! podemos cambiar de enfoque! Esta terapia no es una panacea.
62

Celemn (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicmanos y


sus familias ha presentado el proceso teraputico seguido :
En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber
recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la sesin con el
planteamiento de (1) "La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en
una pregunta del estilo : "Que han notado que va mejor desde la 1 vez que vinieron
al centro?". Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas
mejoras. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el
terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una
pregunta hipottica sobre un cambio imaginado del estilo: "Supongamos que
regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que
al despertarse se encuentran con tal.... que cosas sern diferentes?... como lo
habrn logrado?..Qu codas sern distintas entre ustedes...?". Si la familia imagina la
hiptesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio
posible. Si la familia es descreda respecto a la posibilidad de los milagros, el
terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea
la pregunta: "Por qu las cosas no estn peor? Que es lo que usted y otras personas
estn haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras
cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que
ninguna estrategia parece til, el terapeuta plantea una nueva opcin (4) "La
secuencia pesimista" a travs de una pregunta del siguiente estilo: "Que creen
ustedes que pasar si las cosas no mejoran?..Qu es lo memos que puede hacerse
para que eso ocurre en el menor grado? Adems en esta secuencia pesimista el
terapeuta puede contar con cuatro estrategias adicionales:
A. Externalizar el problema: Empleando el lenguaje de la familia-paciente se
presenta el problema como un elemento extrao que oprime a la familiapaciente.
B. Preguntar sobre el futuro: Empleando tambin el lenguaje del cliente se
pregunta o siguieren cambios futuros y como podran notarlo.
C. Rastrear el problema: Se abordan los intentos de solucin hasta el momento y
como bloquearlos (en la lnea de Fisca, Weakland y Watzlawick).
D. Preguntas conversacionales: til sobretodo con familias muy pesimistas por el
cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejora. Se les pide
que detallen por qu creen que esas intervenciones no funcionaron y se les
pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias.
63

En la primera sesin tambin el terapeuta cuenta con el tipo de paciente o familia


que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas
vagas", el terapeuta suele indicar tambin para la prxima sesin la realizacin de una
tarea vaga (pie "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguiente sesin y
que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como
"visitantes" de rifados por un agente de control social (pie un juez un mdico o
asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo
atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se
les plantea la tarea de simular como si el milagro ya hubiese ocurrido. Para
demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les
indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicndoles que a partir de ahora
hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante, inslito o ridculo, y
presentndolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero
que refieren no saber cmo ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir
el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrir la prxima excepcin. Y con
demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica
seguir haciendo ms de lo mismo.
La segunda y siguiente consultas (mximo de 10) consiste en seguir seleccionando
tareas segn la evolucin de los demandantes: (1) Si estos refieren que las cosas van
mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos as
como seguirn sabiendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que se va
aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que estn confusos o no
tiene claro si hay mejorar o no, tambin se sigue una secuencia similar a la anterior y
se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que estn igual
reciben preguntas pidindoles por lo menos un evento de un da bueno o excepcin
ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para
que las cosas no empeorasen, y si la contestacin es tambin negativa, se les formula
la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el
problema. (4) Los demandantes refieren que estn peor. En este caso el terapeuta
inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone tambin hacer algo
distinto (internalizacin del problema, preguntas conversacionales, etc...)
En resumen, se trata de generar el mximo de excepciones a los problemas de una
manera estratgica y planificada.

64

Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mnimas y un


mximo de 10). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades ms que
en la patologa o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante
radical respecto a otros planteamientos psicoteraputicos.
Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques
teraputicos: Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el
"potencial de crecimiento" est ya ah a la vista" como excepcin .Respecto a los
enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar
de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinmicos centrado
en lo efectuar o conflictivo se plantea la alternativa de la excepcin. Adems a los
enfoques cognitivos en la lnea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad"
frente a formulaciones distorsionadas"
6.4. Psicoterapia conductual: Psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Tsai
(1987).
La terapia de conducta cuenta con numerosos mritos que suponen a su vez una
serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el
llamado anlisis funcional, cmo reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero
ha obscurecido paralelamente patrones ms generales de funcionamiento. Se ha
dedicado al desarrollo y refinamiento de las tcnicas teraputicas; pero ha prestado
poca atencin a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios
del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de
competencias conductuales, pero ha cado a veces en un modelo de "deficiencia"
excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas
del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relacin teraputica. Ha
estimulado la investigacin de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha
infravalorado la investigacin del proceso de cambio. Y por ltimo, se ha centrado en
el manejo de sintomatologas especficas, descuidando los problemas interpersonales
y de personalidad ms complejos.
La psicoterapia analtica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias.
Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la
tradicin conductista radical de Scanner. Su denominacin de "analtica funcional"
apunta hacia el anlisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no sern
las conductas especficas y moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos ms
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molares de tipo o patrones de conducta), sobre todo aquellas que se presentan en la


relacin teraputica. Esto implica en primer lugar considerar que la relacin
teraputica es sobre todo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma
sesin ocurren problemas importantes.
Se retoma un tema olvidado, gravosamente, por los propios terapeutas
conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado
por Scanner en su obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al anlisis de las
funciones del lenguaje. Este olvido ha generado, segn los autores de este enfoque, el
surgimiento de planteamiento dualistas mentales-conductuales (terapia cognitivaconductual") de tipo especulativo y a veces anticientfico.
Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Foster, 1967)
como contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los
programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta
tradicional.
La denominacin de la PAF como "psicoterapia" pretende tambin establecer un
puente de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque desde la
perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con la
terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento nico en
determinados problemas (pie trastornos de la personalidad e interpersonales). Se
podra decir, siguiendo a Marino Prez (1996), que la PAF es una terapia de conducta
interesada en los problemas clsicos de la psicoterapia.
Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido
aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia
radica en la importancia para ambas de la relacin teraputica. En efecto, la terapia
de conducta ha solido desconsiderar la relacin clnica, concediendo un nfasis a las
tcnicas de intervencin, donde la propia relacin era tan solo un vehculo que
permita aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la anttesis de tal
posicin. Lo relevante para ella es precisamente la relacin teraputica como va de
cambio .En este enfoque habra una equivalencia funcional entre la conducta del
paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesin. Es decir
en la relacin teraputica se presentan problemas similares aquellos que estn en la
vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas
habilidades a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a
66

veces de manera grfica "ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades


pertenecen al mbito de la relacin clnica como por ejemplo detectar
manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias
reacciones en la relacin teraputica, el papel de las funciones del lenguaje, etc.
habilidades que implican un rol bastante distinto del ingeniero conductual o
tecncrata. Adems aunque las tcnicas conductuales se utilizan como tales ante
determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las
tareas para casa pueden revelar aspectos de la relacin teraputica (grado de
colaboracin, reactancia, etc).
Tambin es interesante apuntar que la PAF retoma el rea de los trastornos de la
personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso.
Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del
lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente re
conceptualizada desde una ptica conductista radical (el trmino radical hace alusin
a la raz de las cosas y no a la intrasigencia, como errneamente se entiende).
La PAF se articula mediante una serie de componentes que bsicamente son: (1)
La nocin de "Conducta clnica relevante", (2) La "identificacin" de conductas clnicas
relevantes y (3) Las "reglas para una actuacin teraputica relevante".
A. Conductas clnicas relevantes (Cris):
La PAF considera la importancia de 3 Cris que pueden y deben darse en la sesin.
1) CCR1: Los problemas del cliente durante la sesin : Se parte de que muchos
problemas por lo que la gente solicita ayuda teraputica consiste en
dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de
conductas relacionadas con el control inversivo, la dependencia, el temor al
abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas similares. Lo
importante es que estas dificultades se presenten aqu ante/con el terapeuta
en la sesin.
2) CCR2: Las mejoras del cliente durante la sesin: A lo largo de las sesiones el
paciente presenta en las mismas aspectos o mejoras de la clase de sus
conductas en la misma sesin presente. El terapeuta debe estar atento a las
mismas.
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3) CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta: Se trata de las


atribuciones causales que el propio paciente da a sus conductas. Importa
sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la
misma sesin (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones ms
precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas
y discriminativas ) y a sus fines, propsitos, intenciones o consecuencias (re
forzantes); as como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones
de la conducta in situ en la sesin y aquellas de las referidas a la vida cotidiana.
B. La identificacin de las Cris:
Las Cris no resultan nada fciles de identificar, al estar inmersa en la misma
relacin teraputica. A pesar de esta gran dificultad, el terapeuta, cuenta con dos
referentes importantes para afrontar este tema:
1) El anlisis funcional del lenguaje en la terapia: La relacin teraputica es ms
que nada, una relacin verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso,
relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante ser por lo
tanto entender las funciones del lenguaje en esa relacin. Siguiendo los
planteamientos skinnerianos se presta especial atencin a dos de las funciones
del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos". Los tactos se refieren a la
conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y
particulares (depende de un control discriminativo) y est mantenida por
reforzadores generalizados. Representa la clsica funcin "referencial" del
lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo
como interno al referir su propia experiencia tal como l la vive en ese
contexto). Los tactos y auto tactos que ms interesan a la PAF son aquellos
bajo "causacin mltiple" que implican referencias que conectan situaciones
externas e internas a la sesin (pie cuando el cliente dice "me siento ahora tan
tenso con usted como esta maana al hablar con mi padre"). Por otro lado el
mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas
situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores especficos. Por lo
general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo
decisivo de estos mandos no es su forma, sino su funcin. De esta manera los
mando se pueden presentar en la sesin como "mandos disfrazados , es decir
como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia
psicodinmica "alusiones a la transferencia"). Es importante sealar que la
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propia funcin de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este
(se dira que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por
"reforzadores sutiles" y "estmulos suplementarios". Dicho de manera ms
directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta.
Por lo que esta puede estar determinada de manera mltiple ("causacin
mltiple"; que por cierto defienden tambin los tericos psicodinmicos). Parte
de ese desconocimiento remite al control inversivo ejercido por el
condicionamiento inversivo (aprendizaje de evitacin que hace referencia a la
"represin" y los "mecanismos de defensa").
2) Situaciones teraputicas que evocan CCRS: Junto a la aportacin del anlisis
de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le siguiere
un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno baconiano al
psicoanlisis de Freud; al menos en la reconsideracin, aunque distinta claro
est, del lenguaje en ambos enfoques); est la percepcin de otras causas
"sutiles" que pueden evocar conductas clnicas relevantes. Entre estas
situaciones estn: (1) La propia estructura temporal de la sesin (los problemas
de horario, tardanzas, etc. pueden evocar problemas relacionados con los
compromisos, el abandono, etc.); (2) Las vacaciones del terapeuta (puede
generar tambin cuestiones de dependencia, ansiedad de separacin, etc.); (3)
La terminacin del tratamiento (puede evocar aspectos relacionados con la
terminacin de las relaciones afectivas); (4) Los honorarios en terapia privada
(puede evocar aspectos de motivacin, saldar deudas, compra de relaciones,
etc..clnicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el
paciente acusaciones o evitaciones de expresin de malestar, etc.); (6) Los
silencios en la conversacin (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes
,etc.); (7) La expresin de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridculo,
sensacin de vulnerabilidad y exposicin, etc.); (8) Sentirse bien (algunos
pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la
terminacin de la relacin y la salida de la terapia); (9) Reforzamiento positivo
vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o
desconfianza las muestras de aceptacin por parte del terapeuta, sobre todo si
en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales infelices"); (10)
Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus
problemas); (11) Las propias caractersticas del terapeuta (estilo, edad, clase
social..etc. puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ;
(12) Eventos inusuales (pie el que el paciente vea al terapeuta por la calle con
su cnyuge, el que este tenga que salir a atender una urgencia, etc..Podra
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evocar CCRS); (13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contra
transferenciales" del terapeuta pueden conectarse a Cris del cliente. Ver en
este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Stripper y Binder en este
mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia peticin de
ayuda para tratamiento implica Cris relevantes como han apuntado
insistentemente tanto los tericos sistmicos como psicodinmicos).
C. Reglas para una actuacin teraputica relevante:
Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de
contingencias en que la conducta del terapeuta ser reforzada por efectos
clnicamente relevantes.
1. Regla 1: Atienda a las CCrs: La situacin clnica es una oportunidad para que se
presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos
sino de expresarlos en la misma sesin, formando parte de la relacin
teraputica. El terapeuta est tambin atento a las posibles mejoras
teraputicas presentadas tambin in situ en la misma sesin. Es importante
sealar que las interpretaciones que se refieren a las conductas
problemticas/de mejora presentadas en la misma sesin son ms efectivas
que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesin.
2. Regla 2: Evoque la ocurrencia de Cris: Adems de atonden las Cris dadas en la
misma sesin, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se
logra a travs de la misma implicacin del terapeuta con el paciente,
facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede
adems modificar algn aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el
paciente (pie en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo
elija la fecha de la prxima cita). Tambin las mismas tcnicas conductuales y
de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales: Por ejemplo la
"asociacin libre" puede generar problemas en pacientes que demandan
indicaciones tcnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un
detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de
cumplimiento/reactancia..etc.
3. Regla 3 : Refuerce las mejoras: Es mejor que el reforzamiento sea natural a la
conducta del paciente y emplear al mnimo el refuerzo artificial. El
reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se
pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se
70

refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una conducta.


Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones
similares) ms que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el
"moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al repertorio/
nivel del paciente actual), (3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar
atento a seales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas),
(4) Usar las "condiciones rodesianas" (empata, autenticidad y aceptacin ) que
producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los
"refuerzos artificiosos" pero de modo temporal y limitado (pie en una
depresin grave), (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la confrontacin"
pero de modo limitado (pie la repeticin de una pregunta ante un tema evitado
de modo frecuente), (7) "Auto observacin de las propias reacciones al
paciente" que puede incluir grabaciones. Un enfoque "indirecto" del
reforzamiento se centra ms bien en las condiciones del terapeuta que le
llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases
de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios
problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzarte en general" como estilo propio
de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejoras presentadas".
4. Regla 4: Observe su potencial reforzarte como terapeuta: Utilizar sondeos de
como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las
propias reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo
empleado en el caso especfico y como funciona en ese momento el proceso
teraputico.
5. Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clnicas
relevantes: Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta
que relacione su conducta en la sesin con otros contextos de su vida. Para ello
el terapeuta est especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesin,
como se siente el paciente al venir y al final de la sesin, preguntas de cmo se
siente viniendo hoy, preguntas de como se sinti despus de la ltima sesin,
que le parece la terapia/terapeuta, etc. Tambin el terapeuta anima al cliente a
preguntarle cualquier cuestin que desee respecto a la terapia. Otro punto
muy importante es las referencias del paciente a eventos de su vida que
pueden representar alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de
"metforas". Por ejemplo el paciente que dice haber tenido una semana
horrible puede estar demandando mayor simpata al terapeuta, o aquel que se
refiere a un mdico determinado puede estar comunicando algo del mismo
tema al terapeuta. Las metforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal
71

llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o


"tactos").
La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos
de la personalidad y los problemas interpersonales . Guarda afinidad con otras
orientaciones teraputicas: con la terapia centrada en el cliente se interesa en las
condiciones que facilitan la relacin interpersonal; con el psicoanlisis la importancia
capital de la transferencia (aunque aqu entendida como conducta operante
discriminada y con funciones de equivalencia); con la psicoterapia breve
psicodinmica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la
psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia de la conducta en la sesin como
manifestacin del problema interpersonal. Est en la lnea del conductismo radical de
Scanner y en el anlisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones
interpersonales. Por otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las
terapias de conducta al uso, que siendo consideradas tiles desde el enfoque PAF
para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos;
precisamente por no ser "radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva
replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual, ponindolas en la
lnea de los planteamientos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y
refinndolas desde este paradigma.
Por ltimo es relevante sealar que en Espaa contamos con un autor prestigioso
en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Prez lvarez que en su
libro: "La psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996)
presenta los desarrollos ms recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo
nuevas terapias, sino tambin, y eso es lo ms importante, una nueva forma de hacer
terapia de conducta.
6.5. Psicoterapia cognitiva: Psicoterapia cognitiva interpersonal de Sufran y Segal
(1991).
El enfoque cognitivo en psicologa y psicoterapia se ha convertido en uno de los
enfoques actuales ms aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto
en el mbito acadmico como clnico. En este contexto pareciera que la terapia
cognitiva contina demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos.
Nada ms lejos de la realidad. Algunos terapeutas cognitivos estn insatisfechos con

72

el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos tericos


ampliamente aceptados.
Podramos esbozar algunas de las nuevas reas emergentes en la terapia cognitiva
que parecen comenzar a conectar tambin con inquietudes similares en el rea de la
psicologa cognitiva: (1) Un mayor inters por experimentar con nuevas ideas y
tcnicas de otras tradiciones psicoteraputicas (en especial con los abordajes
humanistas experiencia les y las terapias interpersonales); (2) Un creciente inters por
los procesos inconscientes (aunque reformulados desde la psicologa cognitiva); (3)
Una crtica a los planteamientos filosficos objetivistas (que se manifiesta en la
corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la
relacin teraputica como va de cambio teraputico.
Es precisamente desde el ltimo punto reseado de donde parte el enfoque de
terapia cognitiva de Sufran y Segal (1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck,
Ellas.) haba separado la relacin teraputica de los ingredientes activos de la terapia,
y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto
central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser
considerado como parte del sistema interpersonal en el que est participando. De la
misma manera que ocurra en la psicoterapia conductual, reseada en el punto
anterior, el terapeuta cognitivo se vena presentando como un simple tcnico que
aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos trastornos. Para Sufran y
Segal este enfoque representa solo los aspectos ms superficiales del cambio
psicoteraputico, y como ocurra con la consideracin de Kohlenberg y Tsai (1987),
pareca incapaz de adaptarse a los problemas ms complejos de la clnica (trastornos
de personalidad, relaciones interpersonales problemticas crnicas..). Lo esencial aqu
es hacer hincapi en el proceso subyacente a travs del cual se produce el cambio.
La TCI se centra en tres mecanismos especficos de cambio:
1) El descentramiento: Experimentar el propio papel en la construccin de la
realidad.
2) El desmentido experiencia: Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo
y de otros, mediante nuevas experiencias.
3) El acceso a la informacin sobre disposiciones a la accin: Descubrir aspectos
inconscientes de la propia experiencia interna.

73

Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A) La exploracin de


acontecimientos de la vida del paciente, sobre todo cuando se activa en la sesin sus
componentes emocionales, o bien (B) La exploracin de eventos de la misma relacin
teraputica misma.
Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las
disfunciones psicolgicas guarde nexos destacables con los planteamientos de
Stripper y Binder (1989) en su enfoque psicodinmico de la psicoterapia, y los
planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987). De modo sucinto, la
disfuncin se genera en un contexto interpersonal temprano de vinculacin afectiva
con las figuras de apego de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal"
que vendra a ser una estructura de representacin mental que contiene informacin
sobre lo que el estilo subjetivo de que espera de los dems, como se valora a simismo y a otros en las interacciones. Tambin estos esquemas contienen el estilo o
capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que
determinadas informaciones-experiencias-significados, se pueden sesgar y apartar de
su conciencia, aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o
somticamente, de manera inconsciente( las llamadas tendencias a la accin
inconscientes). El esquema interpersonal se conecta a determinados patrones de
conducta interpersonal (verbal y no verbal) que tienden a ser complementado por las
conductas, tambin interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo
circular de auto mantenimiento: Esquema interpersonal <---------->conducta
interpersonal de otros.
El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales
asociados al Esquema interpersonal. Para ello contacta con muestras del ciclo
cognitivo-interpersonal. La interaccin teraputica le va a proporcionar los
indicadores de esas muestras (que por lo general sern ms fiables cuanto mayor sea
el trastorno de personalidad del paciente y su repercusin relacional). El terapeuta
utiliza la interaccin teraputica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la
posicin de "observador participante "(Sullivan, 1953). Esto consiste en desarrollar la
disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la accin mientras
participa en la interaccin con el paciente; y en sustraerse a esa interaccin para no
confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo
interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y despus en
interrumpir las respuestas complementarias "meta comunicando" sus efectos. El
problema se lleva entonces a como detectar l conducta del paciente que produce ese
74

influjo. Aqu entran una serie de indicadores denominados "marcadores


interpersonales", que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a
determinados sentimientos-disposiciones a la accin del terapeuta.
En todo este proceso lo ms destacable es como el terapeuta mismo se convierte
en fuente de evaluacin.
Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del
paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo teraputico.
En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una
ruptura en la alianza teraputica o problemas en esta se encuentran las siguientes
conductas y comunicaciones del paciente:
1)

2)

3)

4)

5)

6)
7)

El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escpticas hacia


las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.
El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las
posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.
El paciente refiere relaciones teraputicas anteriores problemticas o
insatisfactorias.
El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la
terapia.
El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el
planteamiento del terapeuta
El paciente no responde a una intervencin o tarea teraputica
El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivasemocionales-conductuales, o "defensas" o "resistencias").

La TCI trabaja con tres focos teraputicos: El foco de problemas fuera de la sesin,
el foco de problemas presentados en la misma sesin , segn estas dificultades se
vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la informacin sobre la
disposicin a la accin.
A) El foco fuera de la sesin:
Las intervenciones teraputicas, son bsicamente verbales, ya que en este enfoque
no se utilizan los autores registros y tareas para casa de la terapia cognitiva clsica.
75

Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesin el


terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un
lado si el paciente est relatando una experiencia extra sesin y presenta un
"marcador de inmersin plena" (plantea pensamientos automticos, cuando el
terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crtica a los mismos) el terapeuta
utiliza una intervencin de tipo "cuestionadora" (plantendole preguntas sobre su
evidencia, otras posibles explicaciones, etc.. Al estilo de la terapia cognitiva
tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extra sesin y presenta
un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos automticos, cuando el
terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticndolos al mismo tiempo como
absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrtica y continuar con la
cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias ms centrales (mtodo de
la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por
la autocrtica. En esa fase no se emplea ningn cuestionamiento cognitivo (seria
ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto). Ms adelante cuando emergen los significados
ms profundos, pueden ser cuestionados (quizs tras varias sesiones). Con respecto a
los hechos del foco extra sesin el terapeuta utiliza la concrecin y especificidad,
pidiendo al paciente que proporcione ejemplos especficos y concretos de sus
experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesndolas lentamente,
parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus
sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese contexto
suele ser til preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos
generados.
Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situacin problemtica es
importante que el terapeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la
presencia de vergenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situacin de lugar
ana sensacin de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o
ridculo interpretar las cosas como lo hace). Si se da este caso el terapeuta se centra
en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en
las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos
automticos, ya que podra decremento la alianza teraputica a travs de la sensacin
de culpa. En cambio es mucho ms productivo en estas fases inciales fomentar la
toma de conciencia de los pensamientos automticos y los sentimientos asociados. Es
uta aqu encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente
refiera que "ya sabe que piensa mal"; plantendole entonces que es diferente saber
que uno es autocrtico a re experimentar los pensamientos automticos cuando estn
76

teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al paciente que


todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir
captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (pie
el terapeuta dice al paciente: "Eso me suena a su parte racional, que hay de la otra
parte?). Si el paciente no logra acceder a pensamientos automticos a problemas
externos se les pide del aqu y ahora de la sesin.(p.e "Qu siente respecto a lo que
est sucediendo en este mismo momento?, Que est pensando al sentir as?").
Puede tambin que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos automticos al
terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga conciencia de
ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitindole que se los
reserve. Tambin mientras se le da la opcin a la reserva se explora su temor a esto
(pie "Se imagina que podra ocurrir si me contara lo que est pasando por su
mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el
terapeuta le comunica que respeta su decisin personal, distinguiendo el
concienciarse de esto del hecho de comunicarlo.
Los sondeos de exploracin cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez
emocional", cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero
dado que a veces los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en
indicadores no verbales-motrices, el terapeuta har bien en estar atento al lenguaje
postural-corporal y a signos sensomotrices (pie sonrojo), y sondear a partir de ellos
los sentimientos-pensamientos automticos asociados (pie el paciente cambia
bruscamente de postura y cruza los brazos delante de su pecho al hablar de un
problema con su pareja, aunque no aparecen signos ms visibles de emocin).
B) El foco en la sesin:
El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas estn
siendo complementarias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de
deteccin y percatacin de los propios sentimientos y tendencias a la accin resulta
esencial en este aspecto; as como su relacin con los marcadores interpersonales del
paciente.
Sin embargo, este trabajo no est exento de importantes obstculos. El propio
terapeuta puede tener creencias rgidas sobre que sentimientos son aceptables
experimentar en la relacin teraputica (pie un terapeuta que crea que experimentar
atraccin hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de
77

atraccin en la relacin, tendr problemas con los mismos si aparecen en la


interaccin). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hiptesis sin
haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relacin.
Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando
grabaciones de la sesin, o supervisndose con otro terapeuta supervisor en TCI.
Cuando el terapeuta est atascado en una relacin problemtica, su supervisor puede
sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente
sus propios sentimientos en la sesin, as como los pensamientos automticos
asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratar de buscar que marcadores
interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observacin
participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede
comenzar a "meta comunicarse " con el paciente: Hablar con el paciente sobre lo que
sucede en la relacin de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus
esquemas interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva
experiencia emergente.
La TCI propone 4 tipos de comunicacin:
1) El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente a
tomar conciencia de sus efectos sobre otras personas: La forma que suele
adoptar tales comunicaciones suele ser: "En este momento siento tal cosa".
Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice: "En este
momento me siento deseos de protegerle".
2) El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al
respecto : El mensaje adopta una forma general del estilo : "En este momento
siento tal cosa, Se corresponde esto con algo que usted est sintiendo?".
3) El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los
marcadores de conducta del paciente : Estos mensajes adoptan una forma del
estilo: "En este momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y
tengo la impresin que esto tiene que ver con su conducta tal". Es importante
que estos mensajes se transmitan como posibilidades e impresiones, no como
afirmaciones categricas.
4) El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo
cognitivo-afectivo del estado de aquel: El mensaje adopta la forma de: "Tengo
la impresin de tal, cuando observo en usted tal, Qu siente usted por dentro
al respecto de esto?".
78

La meta comunicacin se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando


el terapeuta/ paciente estn experimentando en el aqu-ahora de la sesin
determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (as como en
momentos de ruptura de la alianza teraputica). Sin embargo la meta comunicacin
tambin est sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente.
Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman
"alusiones a la transferencia" (pie un paciente que se siente atrado por su terapeuta
puede hablar del gran afecto que siente por otro mdico o psiclogo). Las conexiones
con el pasado de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo
en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez
emocional, pueden ser sondeadas. Mucho ms productivo es si adems se si conectan
y meta comunican con el aqu-ahora de la relacin.
C) La exploracin de las disposiciones inconscientes a la accin:
Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a
expresar sentimientos y disposiciones a la accin de su experiencia interior, de las que
antes se haba mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta emptico
conectara con tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos
generados al respecto. Esto en si mismo va reformular uno de los aspectos del
esquema interpersonal disfuncional.
El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como
determinadas actitudes bloquean su expresin. Por ejemplo un paciente que est
relatando una relacin de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le
meta comunica con empata esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo
del mismo, a veces dicindose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o
apartarlos de s mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el cmo se bloquea".
Por ejemplo le dice al paciente: "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustara saber
Cmo lo hace?, Cmo deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos
automticos del paciente asociados a la estrategia de auto bloqueo de sentimientos.
Ms adelante estos pueden ser cuestionados.
Como algunas de las disposiciones a la accin estn codificadas de manera no
verbal en forma de acciones motoras, gestos, etc... El terapeuta TCI puede explorar
estos eventos usando las tcnicas experiencia les (vase terapia vivencial y procesual
de Green erg y col). Estas proporcionan reactivacin de los componentes no verbales
79

del esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados
cognitivamente.
La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia
breve de tiempo limitado de Stripper y Binder, la psicoterapia analtica funcional de
Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Green erg y cols.
Los nuevos enfoques psicoteraputicos giran en torno al anlisis de la relacin
teraputica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.

_______________________________________________________________
7. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS
_______________________________________________________________

7.1. Psicoterapia psicodinmica y psicofrmacos


7.2. Psicoterapia humanista y psicofrmacos
7.3. Psicoterapia conductual y psicofrmacos
7.4. Psicoterapia sistmica y psicofrmacos
7.5. Psicoterapia cognitiva y psicofrmacos

7.1. Psicoterapia psicodinmica y psicofrmacos


La relacin entre psicoterapia psicodinmica y frmacos es problemtica. Y esto es
an ms evidente en el psicoanlisis, pues donde est el sntoma debe estar la
"palabra".
El sntoma para el psicoanlisis supone el resultado de una "formacin de
compromiso" entre fuerzas conflictivas inconscientes. El psicoanlisis como terapia no
se centra en el sntoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto.
De otro lado, la intervencin psicofarmacolgica se centra precisamente en el
sntoma y su resolucin. Adems el sntoma desde esta ptica no remite a una
80

cuestin subjetiva psquica, sino a una disfuncin bioqumica o neurobiolgica. Se


trata del discurso de la ciencia.
La relacin mdico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relacin
muy diferentes (P.B. Schneider, 1979): la relacin de servicio de reparacin y la
relacin interpersonal, de la cual participa la relacin psicoanaltica y otras
psicoterapias (dinmicas y no dinmicas).
En la relacin de servicio de reparacin el paciente/cliente da explicaciones sobre
los defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, "su depresin"..) que l desea
sea reparado. En los servicios mecnicos como un taller de coches o un servicio de
electrodomsticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto con el
mismo durante un tiempo. El tcnico comenzar la reparacin del objeto sin ningn
contacto afectivo, ya que se trata de una cosa; y despus lo devolver a su dueo, con
un pequeo ritual afectivo y cobrar su trabajo.
Desde la medicina, cuando se considera solo el rgano enfermo, o el sndrome
clnico a tratar (llmese depresin, esquizofrenia,etc..) el enfermo confa parte de su
cuerpo o sus "trastornos" al mdico/sanitario, de modo que este especialista
establece una entrevista directiva o ritual izada a fin de obtener un diagnstico del
"mal funcionamiento" y el tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda
relegado, a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el mdico-reparador tendr en
cuenta algunas nociones de lo que consiste una buena relacin teraputica , pero sin
contar con que sea el propio sujeto quin despliegue su discurso a travs de la
palabra.
Otros autores de orientacin psicoanaltica tienen una opinin menos radical que
la expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) contina planteando la misma
relacin problemtica, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar
que la misma intervencin psicofarmacolgica puede quedar sin el efecto debido si el
paciente no tiene un lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El mdico
administrador de psicofrmacos tiene la ventaja de evaluar los sntomas antes y
despus de prescribir los psicofrmacos de manera "objetiva y fiable"; la desventaja
es que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial. Para el psicoterapeuta
tambin hay problemas, en el momento que conoce la existencia de otra alternativa
de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicacin cuando
la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vnculo teraputico e
81

introduce nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia en el frmaco (ms


an si se trata de un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y hacerse expectativas
desmesuradas de xito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia
presiona al mdico no psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras
pueden caer sobre este si no se dan los resultados esperados. Tambin la familia y/o
el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a travs de la exclusiva
renitencia al frmaco.
A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha
psicoanaltica y los psicofrmacos no son incompatibles se hace lo siguiente:
1) Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un dilogo verbal para
disipar conflictos y la medicacin como una intervencin dirigida a la
resolucin de sntomas.
2) Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor
psicoteraputica y el otro a la medicacin. Quin administra la medicacin est
fuera del mbito verbal del conflicto, y se mantiene en otro lugar de escucha
de sntomas tan solo.
3) Se establece por lo tanto un plan coherente entre el mdico con funciones
psicofarmacolgica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles
definidos.
4) Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento
psicofarmacolgico debe tener lugar:
1. En las fases agudas: El nivel de ansiedad o excitacin puede ser excesivo
y bloquear la toma de conciencia del conflicto, o el nivel de inhibicin
puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo. Los
ansiolticos, los antidepresivos o los neurolpticos son necesarios.
2. En los procesos crnicos: La desorganizacin psquica puede hacerse
intolerable, ya sea por reactivaciones agudas o por dficits importantes.
En esos casos los psicofrmacos (y otras intervenciones psicosociales)
son necesarios.
Un tercer grupo de autores psicodinmicos, sobre todo aquellos que practican
formas de psicoterapia breve orientada psicoanalticamente, tienen otras actitudes
ante este tema. Florina (1980) describe como en los ltimos aos el trabajo asistencial
en servicios pblicos ha abierto un panorama ms complejo en el campo de la
psicoterapia. Ahora el paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y
82

un conjunto de tcnicas teraputicas que se suministran de modo simultneo o


sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (pie de un
psiclogo), tratamiento psicofarmacolgico (de un psiquiatra), intervenciones sociales
(de un asistente social) y adems est vinculado a un seguimiento de su mdico de
cabecera/equipo de enfermera. Estas intervenciones conllevan sus riesgos de
producir una accin dispersa o contradictoria. La alternativa que propone Florina es
construir "estrategias teraputicas". Se necesita adems un espacio comn para
confrontar los datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un
"programa de operaciones simultneas". El modelo aportado es el indicado en el
"Equipo/servicio de Salud Mental" y entre este y otros servicios (pie los de atencin
primaria o los hospitalarios). Vari (1980) en una lnea similar a la anterior propone
que la combinacin entre psicofrmacos y psicoterapia puede ser muy til, siempre
que se tenga en cuenta ciertas condiciones: Debe de administrarse por el mismo
terapeuta en lo posible (si este es un mdico), ya que este es quin mejor conoce el
caso. Debe de evitar emplear la medicacin de un modo rutinario e indiscriminado,
que pudiera anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto
inconsciente). La medicacin se administra tan solo en las fases en que aborrece el
empleo de la psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de
interferencia). Es necesario tambin estar atento a las expectativas del paciente sobre
la medicacin y detectar posibles actitudes de este donde el "medicamente es
idealizado" de modo que puede generar "actitudes maniacas". El terapeuta informa
de las acciones de ambas intervenciones, pie presentando la metfora del dolor de
muelas (que puede ser aliviado con medicacin) y la infeccin de la caries (conflicto
subyacente) donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bella
(1986) habla de cmo los psicofrmacos son de ayuda para el psicoterapeuta: En la
terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el
paciente. Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos
disfuncionales del pensamiento o depresin; y en suma facilitan las condiciones para
el trabajo psicoteraputico. Hay que manejar adecuadamente la medicacin de modo
que el paciente no pierda la motivacin para la psicoterapia. Tambin aqu hay que
estar pendiente de las funciones y significados de los frmacos para el paciente y el
trabajo con las expectativas irrealistas.

83

7.2. Psicoterapia humanista y psicofrmacos


Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliogrfica entre
psicoterapia humanista y psicofrmacos. Quizs esto se deba a la tradicional aversin
de las corrientes humanistas por las tecnologas.
Como apunta Marroqun (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista
de Carkhuff, ha habido una confrontacin clsica , dualista y hasta maniquea entre la
tecnologa (ms interesada por los resultados que por el proceso) y el humanismo
(ms interesado en el proceso que en el resultado) . Esa dicotoma, aplicable a
nuestro entender a la relacin entre psicoterapia humanista y psicofrmacos, se ha
debido a la ausencia tica de la tecnologa y al rechazo tradicional del humanismo de
la tecnologa, considerada mecanicista. Es Carkuff, uno de los autores humanistas que
hablan de "la creacin de una tecnologa humanista", centrada en el desarrollo de los
recursos humanos. No basta con proclamar la finalidad de ayuda autnticamente
humana. Es necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda.
Esto es an ms necesario donde las respuestas bsicas del sujeto estn bloqueadas;
y por lo tanto limitada su rango de libertad. La tecnologa (y en este caso la
intervencin farmacolgica) adquiere un carcter humanista si favorece el
crecimiento humano. El crecimiento humano abarca no solo el potencial del sujeto,
sino tambin sus capacidades fsicas, emocionales e intelectuales.
Cuando la capacidad del sujeto est bloqueada por limitaciones de procesos
psquicos-fsicos, y por lo tanto su rango de libertad ; la intervencin tcnica
(entindase en el caso de los psicofrmacos) es ticamente defendible. No se trata
sino de una nueva versin del principio hipocrtico.
Una postura ms radical del movimiento humanista, que conecta con la anti
psiquiatra de los aos 60, supone que los trastornos mentales son simples
desviaciones de las expectativas culturales dominantes, que pasan por la
"reconversin interesada de enfermedades". Los psicofrmacos vendran a ser
camisas de fuerzas que intentan atar la desviacin, al servicio de las instancias de
control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios
transculturales que identifican procesos psquicos alterados similares a diferentes
culturas y momentos histricos. No se trata desde esta ltima posicin de negar las
diferencias culturales, que las hay, sino de identificar tambin las semejanzas en lo
humano.
84

El debate sobre la "naturaleza humana" subyace a la anterior polmica


7.3. Psicoterapia conductual y psicofrmacos
La relacin entre psicoterapia conductual y psicofrmacos viene matizada por la
relacin entre psicologa conductual y medicina. Boys (1979) describe que esta
relacin tiene aspectos de interaccin, cooperacin y conflicto. Nos referimos a esta
relacin en seis reas.
Una primera rea se relacin con la configuracin de nuevos campos de estudio
afines a las ciencias biolgicas y a la psicologa conductual. La llamada "medicina
conductual" es un exponente de este nuevo panorama. Esta rea no solo abarca la
aplicacin de tcnicas conductuales al campo de la salud, sino tambin la
investigacin de problemas orgnicos desde la ptica del anlisis conductual. En
concreto, se interesa por los factores ambientales y patrones de conducta (los
llamados "estilos de vida") que se asocian a determinadas patologas fsicas, as como
el trabajo con dichos factores a modo de prevencin o de tratamiento.
Una segunda rea importante es la de la "farmacologa conductual" (Bayas, 1977)
que trata de evaluar el efecto de los frmacos sobre la conducta. Una gran parte de la
investigacin psicofarmacolgica, con modelos animales, deriva de los paradigmas de
aprendizaje operante skinneriano (p.e efectos de los frmacos sobre la ansiedad
condicionada da; indefensin aprendida como modelo de la depresin; efecto de los
frmacos sobre la tasa de aprendizaje, uso de la "caja de Scanner"..etc...). A esta
investigacin se une el estudio de las disfunciones bioqumicas asociadas a tales
modificaciones de conducta por efecto de los psicofrmacos.
Una tercera rea afecta a la relacin entre los efectos de los psicofrmacos y el
tipo de personalidad de quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su
trabajo al estudio del efecto diferencial de los frmacos en personas que diferan en
caractersticas de la personalidad como la "extroversin", "la introversin" y el
"neocriticismo". Esta rea es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de
indicacin psicofarmacolgica. Los resultados indican que los mismos psicofrmacos
tienen efectos diferentes segn las diferencias de personalidad de quienes lo
consumen. Recordemos de pasada, como ancdota significativa, las dificultades
asociadas al tratamiento ansioltico o antidepresivo de los sujetos "histricos".

85

Una cuarta rea importante, que constituye un refinamiento de la medicina


conductual, se dedica a "la psicobiologia del estrs" (Valds y Flores, 1985). Se parte
del modelo de que la salud y la enfermedad, y los procesos biolgicos con ellos
relacionados, se relacionan con funciones psquicas (rea de la "psicosomtica"). Se
proponen por lo tanto intervenciones psicolgicas que pueden modificar la
contribucin de los "factores psquicos tales aspectos. Las tcnicas de tipo conductual
( y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como
componentes esenciales del manejo de la salud. Muchas patologas derivadas de
malos hbitos de salud (pie tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologas
cardiovasculares..etc.) Derivan en gran parte de hbitos inadecuados de vida. La
"psicologa de la salud" se dedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo
interdisciplinario en unidades mdicas (pie unidades de cncer, unidades de dolor,
rehabilitacin fsica, etc.). En este campo se emplea la combinacin de los
psicofrmacos y la psicoterapia.
Una quinta rea (comn y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al
estudio de la "adhesin al tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de
enfermos no siguen las prescripciones farmacolgicas indicadas (incluidas las
psicofarmacolgicas). Carnate y Miller (1989) recogen tres grupos de
razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos
como se le indican:
A. Razones "volitivas": Provienen de la actitud del paciente, de su percepcin de
la enfermedad y la conformidad con las razones del mdico. Se enmarca a su
vez en la relacin mdico-enfermo. Su manejo implica conocer las
motivaciones del paciente, de modo que puedan ser modificadas a travs de la
relacin con el profesional. Estos autores mantienen sin embargo que la
mayora de los problemas de seguimiento no se debe a esta rea (al menos en
relaciones teraputicas de menor implicacin).
B. Razones "accidentales": Se debe a fallos de la comunicacin de las
prescripciones, fallos de memoria sobre las mismas y complejidad del rgimen
de tratamiento...
C. Razones "circunstanciales" (efectos secundarios o rgimen inadecuado). Su
manejo pasa por tratar los factores apuntados: Simplificar al mximo los
tratamientos (pie preparados con varios componentes frente a mayor nmero
individualizado), estudiar los horarios adecuados de toma del frmaco en
funcin del estilo de vida del paciente, ayudas de memoria (pie mediante
86

estmulos recordatorios, principio de prea de asociar la ingesta a un hbito


frecuente. etc.), manejo de envasados con calendarios, contar con familiares
que acten como reforzadores del cumplimiento, manejo e informacin de
efectos secundarios y programas de educacin para la salud.
La sexta rea implica el cuestionamiento del modelo mdico de salud. La medicina
tradicional ha entendido el funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de
la "enfermedad". La salud se entiende cmo no-enfermedad. La alternativa de la
medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica la
intervencin de mltiples factores tanto en los procesos de salud como de
enfermedad (pico-vio-sociales). Ello implica un horizonte mucho ms amplio del
puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relacin a su ambiente como
factor relevante en la salud/enfermedad. El abordaje de los problemas "psquicos"
,desde esta ptica, que se remite tan solo al frmaco queda en evidencia. Obviara las
condiciones de vida del sujeto, y su forma de vivir en ese contexto; aspectos que
escapan a los "neurotransmisores" y la "bioqumica". Por otro lado remite a polticas
de salud y aspectos sociales (Costa y Lpez, 1986).
El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofrmacos se
recoge de manera conjunta en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicofrmacos;
al utilizarse ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas.
7.4. Psicoterapia sistmica y psicofrmacos
La psicoterapia sistmica en general ha considerado que los modelos de
causalidad lineal son inadecuados para explicar los problemas que presenta un sujeto
determinado. Si consideramos que la actuacin psicofarmacolgica se basa en un
modelo mdico de disfuncin biolgica, estaramos en un caso de causalidad lineal.
Los problemas de un sujeto determinado son ms bien los problemas relacionales
del sistema donde este se inserta (pie la familia); donde este aparece como "paciente
identificado" con unas funciones para ese sistema (pie mantener el equilibrio de una
familia). Los psicofrmacos desde esta ptica legitimaran la funcin del rol de
paciente identificado, que aparece como portador de los sntomas. Hasta aqu lo que
ha sido la teora sistmica tradicional preponderante.
En los ltimos aos el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las
intervenciones individuales como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo
87

importante, es ahora, que el sistema puede evolucionar y cambiar sin necesidad de


tratar a todos sus componentes. Es ms, incluso en ciertos casos la intervencin
adecuada puede ser la individual. Esto explica la proliferacin de terapias sistmicas
individuales o adaptables a casos familiares e individuales (pie Fisca y cols.1984). Se
mantiene el enfoque de evaluacin sistmica, pero esa evaluacin puede determinar
que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o
el multimodal (familiar e individuales de varios tipos).
Uno de los casos ms paradigmtico del cambio de actitud lo constituye el
tratamiento de la anorexia nerviosa. En esta rea actualmente se propone el
tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la terapia familiar como la
psicofarmacolgica. Heroica y Bey (1990) distinguen tres tipos de anorexias que
requieren distintas intervenciones o tratamientos:
A. Anorexias nerviosas por imitacin: Son pacientes preocupadas por cuanto
pesan, y se comparan con otras jvenes. Suelen presentar menor resistencia al
tratamiento y se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres
que colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica
se trabaja el diferenciarse del modelado excesivo del peso/imagen.
B. Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa : Son
familias con problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y
alianzas donde el paciente identificado est en un contexto de triangulacin.
Tambin en este caso se hace coterapeutas a ambos padres (para
destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas implicados (p. hijos). La ltima
etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o subsistema
implicado para favorecer su autonoma (pie respecto a los conflictos de los
padres), lo que suele a veces llevarse en forma de terapia individual.
C. Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas: Por lo
general se trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continan en el
contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los
efectos de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje ms
individualizado y ms prolongado.

En todos los grupos se cuenta con la colaboracin con el mdico nutricionista.


Estos autores, aunque consideran poco til el tratamiento psicofarmacolgico de la
88

anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (pie


depresin mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnsticos paralelos" (mdico
nutricional, psiquitrico, sistmico, etc..) que abordado estratgicamente no tiene por
qu ser incompatibles entre s, sino ms bien complementarios. Esto plantea nuevos
desafos al abordaje sistmico, como el trabajar sistmicamente con agentes con
visiones ajenas al propio paradigma sistmico.
De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistmico no es directamente
identificable con la terapia familiar sistmica. Los sistemas multicomponentes forman
partes interactivas de macro sistemas mayores, por ejemplo entre sistemas
biolgicos, conductuales y organizacionales.
La conceptualizacin del sistema familiar (con el que suele ms trabajar) como una
dinmica de juego, donde cada actor proporciona su estrategia individual, apunta
tambin hacia el individuo. Se puede llegar as a las terapias sistmicas individuales,
que tambin han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluacin
sistmica se llega a veces al caso, ms frecuente en las anorexias crnicas, que la
intervencin familiar no sea ni til ni aconsejable. Insistimos: La terapia sistmica no
es igual a terapia familiar (Rodrguez Vega, 1994).
El trabajo multidisciplinario en instituciones pblicas (pie hospitales, equipos de
salud mental) ha generado que muchos terapeutas sistmicos compartan enfoques e
intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tanto
psicofarmacolgica como psicoteraputicas). Los terapeutas que trabajan en mbitos
privados parecen ms apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rollando
y Walis, 1996). Queda evidenciado que el propio proceder terico practico del
terapeuta sistmico cambia al contactar con otros sistemas terico-prcticos
diferentes. Los nuevos planteamientos sistmicos-constructivistas inciden en la
misma lnea : la construccin de la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La
realidad del sistema es una construccin intersubjetiva. Cmo diferenciar entre el
sistema y la construccin.
7.5. Psicoterapia cognitiva y psicofrmacos
Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el
tratamiento psicofarmacolgico (Ruiz, 1994): (1) las contribuciones que la
psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguimiento de las
prescripciones mdicas-farmacolgicas y (2) la prioridad, efectividad o contribucin
89

conjunta, que ambos tipos de tratamiento tienen en distintos trastornos


psicopatolgicos.
A) Contribucin de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones
mdicas:
Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las
indicaciones del mdico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre
parece tomar la medicacin como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el
tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk,
1991). En enfermedades crnicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las
prescripciones indicadas. En el terreno psicopatolgico el cumplimiento de la
prescripcin psicofarmacolgica puede ser un factor importante en la buena
evolucin de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros psicticos
esquizofrnicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos
de ansiedad.
Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atencin a la
importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una
parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las
actividades intercesiones y los problemas surgidos al respecto (pie Beck, 1979; Beck y
Frenan, 1990; Ellas, 1989).
Adems, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de
las prescripciones psicofarmacolgicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los
tratamientos teraputicos en general (Meichenbaum y Turk, 1991).
Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen
a la falta de observancia de las prescripciones psicofarmacolgicas del paciente
depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones
hacen referencia a:
1. Cogniciones acerca de la medicacin antes de empezar a tomarla:
o "Crea adiccin"
o "Soy ms fuerte si no necesito las medicinas"
o "Soy ms dbil por no necesitarlas"
o "No me ayudar"
o "Si no tomo la medicacin significa que no estoy loco"
90

o
o
o
o

"No podr soportar los efectos secundarios"


"Nunca podr dejar la medicacin si empiezo a tomarla"
"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas"
"Solo necesito tomar las medicinas en los das malos"

2. Cogniciones acerca de la medicacin mientras se est tomando:


o "Despus de varios das (o semanas) no he mejorado, las medicinas no
sirven"
o "Debera sentirme totalmente bien con la medicacin"
o "Las medicinas resolvern todos mis problemas"
o "Las medicinas no resolvern todos mis problemas, Entonces para qu
sirven?"
o "No puedo soportar los mareos y otros efectos secundarios"
o "Me hace sentir como un autmata"
Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los frmacos, con el efecto
consiguiente de acelerar los procesos de recada. Aunque la falta de observancia
puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relacin teraputica,
presentes en las cogniciones de evaluacin interpersonal, sobretodo en el
tratamiento de los trastornos crnicos (Beck y Frenan, 1990), en cuyo caso habra que
abordar este rea, lo ms comn es que se relacionen con cogniciones especficas
acerca del frmaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las
referidas anteriormente.
Igualmente, Beck (1979) da una serie de pautas generales para aumentar la
probabilidad del seguimiento de los frmacos:
1. Proporcione al paciente informacin sobre los efectos de los frmacos,
incluidos los efectos secundarios y su posible manejo.
2. Utilice tcnicas cognitivas para:
o a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los frmacos
o b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones
o c)
Proporcionar informacin para modificar las cogniciones
distorsionadas
91

3. Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones
distorsionada:
o "Ha tomado anteriormente esta medicacin?"
o "Cuales fueron su experiencia con ella?"
o "Que cree que suceder al tomar esta medicacin?
o "Como ha llegado a pensar eso?"
4. Utilice autor registros como forma de detectar problemas asociados. Por
ejemplo autor registros que en su formato recojan datos como el da, hora,
situacin, actividad, sntomas y dosis respecto al contexto de la prescripcin.

Tambin Meichenbaum y Turk (1991) utilizan mtodos de exploracin cognitiva


para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Incluso apuntan, que
entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto
positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan
de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a
sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de
duracin, dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de
exploracin indicado pasara por la siguiente secuencia:
1. Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al
principio de la entrevista. El terapeuta "escucha" el significado o modelo causal
que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al
respecto, las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del
terapeuta.
2. El terapeuta sondea ms detenidamente el modelo explicativo del paciente
sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo:
o "A qu atribuye usted este problema?"
o "Como empez?"
o "Como le afecta?"
3. Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad:
o "Qu le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?"
o "Qu le hace creer eso?"
4. Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento:
o "Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?"
92

o
o
o
o

"Qu resultados obtuvo con esos tratamiento?"


"Qu opina de ellos?"
"Hay algo que le gustara conocer sobre su enfermedad?"
"Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"

En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva pueden ser descritos de forma


breve en torno a cuatro preguntas claves:

a) "Qu problema le trae aqu?" (Definicin)


b) "A qu atribuye este problema?" (Atribucin)
c) "Qu le preocupa ms de este problema?" (Evaluacin del problema)
d) "Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluacin del
tratamiento)

B) Tratamiento psicofarmacolgico versus tratamiento cognitivo


Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacolgico produce
modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaina, Barcel y Maldonado,
1991): se produce mejoras en las atribuciones de indefensin y en la autoestima
(aunque sin llegar a niveles ptimos); tambin se produce una normalizacin de los
sntomas afectivos-somticos despus del tratamiento farmacolgico, pero suelen
persistir las distorsiones cognitivas y los sntomas cognitivos. Se supone que esas
distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos). Por lo tanto se
cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacolgico por s solo, sea efectivo
en el tratamiento de las depresiones no psicticas. Por otro lado la terapia cognitiva
sin ser combinada con frmacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas
depresiones mayores (psicticas y no psicticas), ya que el paciente necesitara de
cierto grado de sintona afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoteraputico
(Maldonado y Buitreo, 1988).
Adems, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Contraes, 1988)
encuentran que la terapia cognitiva a solas es ms eficaz, en general, en el
tratamiento de las depresiones no psicticas, que los psicofrmacos, e incluso igual de
efectiva cuando ambas intervenciones se combinan. En algunos casos, la experiencia
de mejora sintomtica puede ser motivarte para continuar el trabajo cognitivo, sobre
todo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicacin del
proceso de ambas intervenciones (sntomas versus vulnerabilidad).
93

Con respecto a los trastornos de ansiedad (Contraes, 1990) se recomienda utilizar


los antidepresivos en casos de pacientes agorafbicos deprimidos y en casos de
ataque de pnico persistentes e intensos despus de seis semanas de utilizar la
exposicin, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina tambin
indicada en estos casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoteraputico es ms
eficaz que el farmacolgico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposicin,
puede ser til, en una primera fase, la utilizacin de antidepresivos IMAO (pie
nefelina) y la utilizacin de frmacos betabloqueantes en el caso de pacientes que
presentan episodios ocasionales y predecibles de descargas autonmicas (Liebowitz,
1987). En el caso de la fobia simple la intervencin ms eficaz es la exposicin, aunque
pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (pie kalium) para reducir la
ansiedad anticipatoria a la situacin; los betabloqueantes para reducir la respuesta
autonmica y la nefelina para pacientes con descargas autonmicas peridicas (Fier,
1987). Con respecto a los ataques de pnico no est suficientemente demostrada la
superioridad de los psicofrmacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el
tratamiento combinado el ms eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (pie
imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevencin cognitiva (Gorman,
1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en
el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacolgico,
aunque en algunos casos es til combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990).
En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilizacin de
los neurolpticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mnimo de
contacto con la realidad para ser posible y que el paciente est libre de
sintomatologa aguda (Peris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener
sintomatologa aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Segn Kalan y Sado (1990) el
tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatologa positiva) suele requerir
necesariamente del uso de neurolpticos ; y la esquizofrenia tipo II (sintomatologa
negativa efectuar) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que
suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (pie Liberan, 1988), y que
escasamente responde a los neurolpticos, aunque se estn investigando nuevos
frmacos para este tipo de trastorno.
En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofrmacos, excepto
las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado
donde se utiliza antidepresivos y la intervencin cognitiva de "pesar dirigido"
(Ramsey, 1977; Raphael, 1977).
94

La neurosis histrica (disociaras y conversivas) suelen responder mal al


tratamiento psicofarmacolgico solo, aunque los sntomas ansiosos-depresivos
asociados pueden experimentar cierta mejora. En caso de depresin atpica con
sntomas histricos, la llamada "disforia historie", suele ser eficaz implar el IMAO
nefelina (Vallejo Reilaba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se estn
experimentando y estn an poco consolidadas. En su lugar se emplean mtodos ms
conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir
elementos cognitivos) y psicofarmacos para la sintomatologa ansioso-depresiva
asociada (Chinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Reilaba, 1991) . En algunos casos de
histeria disociara, puede ser til la utilizacin de pentotal sdico para recuperar la
informacin "olvidada" (Kalan y cols., 1990).
En el caso de los trastornos psicosomticos, en general, es preferible evitar los
psicofrmacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de
sntomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos
secundarios. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrs suele ser el
indicado (Sauz Ruiz e Ibez Cuadrado, 1992).
El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a
la terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicofrmacos utilidad alguna, salvo
que aparezcan otros cuadros asociados paralelos.
El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia.
Los frmacos son tiles en el abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la
dificultad para abordar a estos pacientes, a veces, puede ser til implicarles en el
tratamiento tras abordar su malestar egodistnico (p.e ansiedad o depresin
asociada) con frmacos (Vallejo Ruiloba, 1992). Tambin es cierto que estos pacientes
suelen perder su motivacin para el tratamiento tras mejorar su sintomatologa ms
aguda. La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el
tratamiento de estos cuadros (Beck y Frenan, 1990).
Los trastornos de la alimentacin (anorexia, bulimia) suelen ser abordados con un
enfoque multimodal que combina psicofrmacos, tcnicas cognitivas y conductuales
individuales y grupales, regmenes de internamiento hospitalario temporal con
intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) , tratamiento mdico
diettico y terapia familiar (Carraus, 1990).

95

En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso


mnimo generalizado de los psicofrmacos, ya que la mayora de los trastornos
responden a planteamientos psicoteraputicos de tipo familiar ms que individual.
Soleen caso de trastornos graves de conducta (pie hiperactividad), depresin grave,
ansiedad extrema, psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitacin o violencia,
etc. Suele indicarse adems medicacin. A pesar de ello el tratamiento
psicofarmacolgico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi
siempre necesaria la intervencin psicolgica, contando la mayora de las veces con
los familiares, salvo en estrategias de individualizacin del nio.
En resumen, los psicofrmacos suelen ser ms tiles para el abordaje de sntomas
agudos e incapacitan ts (sntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva
o cognitiva-conductual; mientras que esta se propone para abordar los factores de
vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo.
Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes
recurrir a los psicofrmacos para superar cierta "barrera" sintomatologa.

_____________________________________________________
8. RELACION DE ALGUNAS ASOCIACIONES
Y PGINAS WEB EN INTERNET
_____________________________________________________
El siguiente listado de asociaciones, centros de formacin, revistas y pginas web
referidos a los distintos enfoques psicoteraputicos no pretende ser exhaustivo ni
completo. Tan solo se indican algunas referencias que los autores de esta obra
consideran de inters.

8.1. Direcciones en Internet (1998)


A) Psicoanalices ( Pginas con mltiples direcciones o "links")
1. Psiconet (en espaol, psicoanlisis, cognitiva,humanista,sistmica..)
96

***Pgina muy completa. Recomendada en la enciclopedia


Encarta 98
Direccin: http://www.psiconet.com/
2. Behavior on line
Direction: http://www.behavior.net/
Hipervinculos de salud mental
Direccin: http://www.servicenet.com.ar/jantogna/links.htm/ (Inactivo en la
actualidad)
3. Psicologia-Pablo Saavedra
Direccin: http://www.geocities.com/Athens/3847/index.html (Actualmente cambi
a www.psicologia.cl)
4. Psicoenlaces
Direccin: http://www.ub.es/personal/psicoen2.htm

B) Psicoterapia conductual:
1. Conductismo radical
Direccin :http://www.lexxa.com.br/users/behaviorism/spanish.htm
2. Terapia multimodal
Direccin :http://www.gallaudet.edu/~11mgourn/bt.html (Inactivo en la actualidad)
C) Psicoterapia cognitiva:
1. Instituto de terapia cognitiva-constructivista
Direccin :http://www.inteco.cl/
2. Cognitive Terapia Rezurces en te Net
Direccin:
http://www.behavior.net/mhn/bolforums/message/21/2/2?user=&email
=&deputa=8&dotal=description&lastread=5 (Inactivo en la actualidad)
97

3. Cognitive Therapy (Pretzer)


Direccin :http://www.behavior.net/mhn/bofforum/message/21 (Inactivo en la
actualidad)
D) Psicoterapia humanista:
1. Short Description of Client-Centered Therapy (Terapia centrada en el Cliente)
Direccin :http://world.std.com/~mbr2/cct.html
2. ITAA (Asociacin internacional de anlisis transaccional)
Direccin :http://www.itaa-net.org/
3. Anlisis transaccional (en espaol)
Direccin :http://web.jet.es/jollerv/index11.html
4. The Gestalt Therapy Page
Direccin :http://www.gestalt.org/index.htm
E) Psicoterapia sistmica:
1. Sistmica en psiconet
Direccin: http://www.psiconet.com/sistemica
2. Acadmia de Terapia Sistmica :
Direccin :http://www.zaragoza.unam.mx/ACADEMIA/psicologia/
terapiasistemica/POLIT.HTM
3. Societ Italiana di Ricersa e Terapia Sistmica
Direccin :http://www.spaziopiu.it/sirts/index.html
F) Psicoterapia psicoanaltica
Pgina de psiconet sobre psicoterapias
Direccin: www.psiconet.com/www/
Contiene un listado de conexiones con las siguientes 34 direcciones:
1. IPA (International Psychoanalytical Association)
2. Facultad de Psicologia-UBA
98

3. The A.A. Brill Library


4. APsa : The American Psychoanalytic Association
5. A.P.A (Asociacin psicoanaltica argentina)
6. Escuela Andaluza de Rorscharch
7. Escuela Brasilera de Psicoanalisis
8. Ecole de la Cause Freudienne
9. Asociacin Mundial de Psicoanlisis
10. Traco Freudiano Veredas Lacanianas
11. Centro Descartes
12. Asociacin Uruguaya de Psicoterapia Psicoanaltica
13. APDEBA (Asociacin psicoanaltica de Buenos Aires)
14. Escuela de Orientacin Lacaniana
15. Societ Psicoanaltica Italiana
16. Asociacin Psicoanaltica Mexicana
17. Instituto Freud (Brasil)
18. Centre detudes et de recherches en psychopatologie
19. FEPAL (Federacin psicoanaltica de Amrica Latina)
20. C.G.Jung Analytical Psychology and Culture
21. Planeta Jung
22. Association Oedipe
23. La section clinique de Lille
24. Escola da causa analitica
25. Associac brasileira de psicoanlise
26. Discurso Freudiano
27. Psicoanlisis en Costa Rica
28. Escuela Freudiana de Buenos Aires
29. Sociedad de Psicoanlise de Porto Alegre
30. Sociedad de Psicoanalise de Rio de Janeiro
31. Centro de Estudios e Pesquisas Psicoanaliticos de Pelotas
32. Circulo Freudiano
33. ACF-Portugal
34. Gradiva (Espaa. De orientacin lacaniana)
G) Otras orientaciones y asociaciones de psicoterapias:
1. Alfred Adler Intitute (Psicoterapia adleriana)
Direccin: http://www.behavior.net/orgs/adler/aaisf.html
2. FEAP (Federacin espaola de asociaciones de psicoterapias)
Direccin: http://www.feap.es/
3. SEIP (Sociedad espaola para la integracin de las psicoterapias)
Direccin: http://www.arrakis.es/~dmusti/seip/seiphome.htm
99

8.2. Asociaciones espaolas relacionadas con la psicoterapia (Avila Espada, 1995):


A.E.N : Asociacin Espaola de Neuropsiquiatria
C.O.P : Colegio Oficial de Psiclogos
F.E.A.P : Federacin espaola de asociaciones de psicoterapia
S.E.P : Sociedad Espaola de Psiquiatria
ASOCIACIONES DE PSICOTERAPEUTAS INTEGRADAS EN LA FEAP- (Ver direcciones en
internent : http://www.feap.es/)
1. Orientacin conductual y cognitiva:
o Asociacin Espaola de Terapia Cognitivo-Conductual Social
o Asociacin Espaola de Psicologia Conductual
o Asociacin Espaola de Psicoterapias Cognitivas
2. Orientacin psicoanaltica y dinmica (adultos):
o Asociacin Andaluza de Estudios Psicoanalticos "Medina"
o Asociacin Espaola de Psicoanlisis Freudiano "Oskar Pfister"
o Asociacin Espaola de Psicoterapia Dinmica y Sistemas Humanos
o Asociacin Murciana de Psicoanlisis
o Asociacin Psicoanaltica del Norte
o Asociacin Vasca de Psicoterapia Dinmica y Sistmica
o Associaci Catalana de Psicoterapeutes
o Centro de Estuduios y Aplicacin del Psicoanlisis
o Centro Psicoanalitico de Madrid (FISP)
o Sociedad Espaola de Psicologia Dinmica
o Sociedad Espaola para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el
o Psicoanlisis
o Sociedad "Forum" de Psicoterapia Psicoanaltica
o Instituto de Estudios Psicosomticos y Psicoterapia Mdica
3. Terapia de Pareja y Familia:
o Asociacin Aragonesa de Terapia de Familia
o Asociacin de Terapeutas de Familia de la Comunidad Valenciana
o Asociacin Espaola de Psicoterapia Dinmica y Sistemas Humanos
o Asociacin Espaola de Sexologia Clnica
o Asociacin Madrilea de Terapia de Pareja, Familia y otros Sistemas Humanos
o Asociacin para el Estudio Sistmico de la Familia y otros Sistemas Humanos
o Asociacin Vasca de Psicoterapia Dinmica y Sistmica
o Asociacin Vasca de Terapia Familiar
o Societat Catalana de Terapia Familiar
o Asociacin Andaluza de Terapia Familiar
4. Psicoterapia de nios y adolescentes:
o Asociacin de Escuela Clinica Psicoanaltica con Nios y Adolescentes
o Asociacin espaola de Psicologia y Psiquiatria de la Infancia y Adolescencia
o Sociadad Espaola de Psiquiatria y Psicoterapia del Nio y Adolescente
5. Psicoterapia de grupo:
o Asociacin de Psicoterapia Analtica Grupal
o Asociacin Espaola de Psicodrama
100

Asociacin Espaola de Psicodrama Psicoanaltico


Sociedad Espaola de Psicoterapia y Tcnica de Grupo
Sociedad Espaola para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el
Psicoanlisis
6. Terapia psicocorporal:
o Escuela Espaola de Terapia Reichiana
o Sociedad Espaola de Terapia Bioenergtica
o Sociedad Madrilea de Anlisis Bioenergtico
o Associaci Catalana en lAnalisi Bioenergetica
o Asociacin Catalana de Terapia d Integraci Psico-Corporal
o Asociacin Anlaluza de Anlisis Bioenergtica
7. Psicoterapia experiencia y humanista:
o Asociacin Espaola de Anlisis Transaccional
o Asociacin Espaola de Terapia Gestalt
o Asociacin de Psicoterapeutas "Laureano Cuesta"
o Asociacin de Psicoterapia Integradora Humanista
8. Otras no clasificadas:
o Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica y Psicologa Mdica
o Sociedad Espaola de Psicoterapia Autgena
o Asociacin Espaola de Psicoterapia Dialytica
o
o
o

8.3. Revistas en castellano y cataln de psicoterapia (Fuente :COP)


Clnica y Anlisis Grupal (Orientacin psicodinmica)
Psicologa Conductual (Orientacin conductual)
Anlisis y Modificacin de Conducta (Orientacin conductual)
Psicoterapia y Psicosomtica (Orientacin psicodinmica)
Revista de Psicoterapia (Orientacin cognitiva - constructivista)
Revista de Psicoanlisis (de la Asociacin Psicoanaltica Argentina)
Revista de Psicoanlisis de la A.P.M (de la Asociacin Psicoanaltica de Madrid)
Psicoanlisis ( de la Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires)
Revista de Psicoterapia y Psicosomtica (Orientacin Psicodinmica)
Psicoanlisis con nios y adolescentes (editada en Buenos Aires)
Revista catalana de Psicoanlisis (de la Asociacin Espaola de Psicoanlisis)

101

BIBLIOGRAFIA

ABBAGNANO,N:Historia de la filosofia.Barcelona.Montaner y Simn,1978


ANSBACHER,H.L y ANSBACHER,R(comps)(1964):Adler.Superioridad e inters
social.Fondo de cultura econmica.Mexico,1968.
-AVILA, A : Sobre psicoterapeutas y psiclogos clnicos. Reflexiones en la encruicijada
entre Europa y Espaa. Papeles del Psiclogo. Revista del Colegio Oficial de
Psiclogos. Epoca III. N 61. 1995.
AZOURI, C (1992) : El psicoanlisis. Acento Editorial, 1995.
?BANDURA,A(1977):Teoria del aprendizaje social.Madrid.Espasa?Calpe,1982.
-BAYES, R : Iniciacin a la farmacologia del comportamiento. Editorial Fontanella,
Barcelona, 1977.
BAYES, R : Psicologia y medicina. Editorial Fontanella.Barcelona, 1979.
BECK,A.T;RUSH,J;SHAW,B y EMERY,G(1979):Terapia cognitiva de la depresin.
Bilbao.DDB,1983.
BECK,A.T y FREEMAN,A(1990):Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad.
Barcelona,Paids,1993.
BELLAK.L y SIEGEL.H : Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia.Manual
Moderno, 1986.
BIRCHWOOD. M y TARRIER. N : El tratamiento psicolgico de la esquizofrenia. Ariel
S.A, Barcelona, 1995
BLACKBURN. I et COTTRAUX .J : Thrapie cognitive de la depresin. Masson, Paris,
1988.
BRAIER, E.A : Psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. Ediciones Nueva Visin,
Buenos Aires, 1980.
CARNWATH, T y MILLER, D : Psicoterapia conductual en atencin primria : Manual
prctico. Martinez Roca, Barcelona, 1989.
CARO,I : Manual de psicoterapias cognitivas. Paids, 1997.
CHINCHILLA MORENO. A : Tratamientos psicofarmacolgicos en psiquiatria.
Laboratorios Sanolfi, 1988
COSTA, M y LOPEZ,E : Salud Comunitaria. Martinez Roca, Barcelona, 1986.
COTTRAUX .J : Les therapies comportamentales et cognitives. Ed. Masson, Pris, 1990.
DATTILIO.F y PADESKY. A : Terapia cognitiva con parejas. DDB, Bilbao, 1995
DE SHAZER, S (1993) : Claves en psicoterapia breve.Una teria de la solucin. Gedisa
Editorial, 1995.
ELLIS,A y GRIEGER,R(comps)(1977):Manual de terapia racional?emotiva.
Bilbao.DDB.1981.
ELLIS,A y GRIEGER,R(comps):Manual de terapia racional?emotiva.DDB.1990.
EYSENCK,H.J(1952):The effects of psychoterapy:An evaluation.Journal of Consulting
Psychology,16,319?324.
EYSENCK,H.J(1967):The biological basis of personality.Charles C.Thomas Publisher.
FEIXAS,G y VILLEGAS,M(1990):Constructivismo y psicoterapia.
Barcelona.PPU?Promociones y Publicaciones Universitaria.
FEIXAS,G y MIRO,M.T(1993):Aproximaciones a la psicoterapia. Barcelona. Paids.

102

FERNANDEZ,H(1992):Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia .Buenos


Aires.Paids.
FIORINI ,H.J : Teorias y tcnicas de la psicoterapia. Ediciones Nueva Visin, Buenos
Aires, 1980.
FISCH,R ; WEAKLAND,J.H y SEGAL,L : La tctica del cambio.Editorial Herder, Barcelona,
1984
FREUD,S(1973):Obras completas(3 vols.).Madrid.Biblioteca Nueva.
FYER, A.J : Agorafbia. En D.F.Klein : Ansiedad, Ed.Karger, Barcelona, 1987.
FYER, A.J : Fbia simple. En D.F.Klein : Ansiedad, Ed.Karger, Barcelona, 1987.
GIL ROALES-NIETO,J(1983):Psicopatologia general.Universidad de Granada .Madrid.
GOLFRIED, M.R (1995) : De la terapia cognitivo-conductual a la psicoterapia de
integracin. Descle de Brouwer, 1996
GONSALVES,O:Narrativas del inconsciente.Las terapias cognitivas:Regreso al
futuro.En:Revista de psicoterapia,pag.29?48.Barcelona,1992.
GORMAN, J.M : Neurosis de pnico. En D.F.Klein : Ansiedad. Ed.Karger, Barcelona,
1987.
GORMAN, J.M : Ansiedad generalizada. En D.F.Klein : Ansuedad. Ed:Karger, Barcelona,
1987.
GREENBERG,L.S ; RICE,L.N y ELLIOT, R (1993) : Facilitando el cambio emocional .
Paids, 1996.
GUIDANO,V.F(1991):El si?mismo en proceso.Hacia una terapia cognitiva
posracionalista. Barcelona.Paids,1994.
GUIDANO,V.F y LIOTTI,G(1985):Una base constructivista para la terapia cognitiva.En
M.J Mahoney y Freeman(comps),Cognicin y psicoterapia. Barcelona.Paids,1988.
HERSCOVICI, C.R y BAY, L : Anorexia nerviosa y bulimia. Paids, 1990.
KAPLAN, H.I y SADOCK, B.J : Psiquiatria clnica. Acindes; Buenos Aires, 1990.
KANFER,F.H y SASLOW,G(1969).Behavior diagnosis.En C.M.Franks(comp),Behavior
therapy:Appraisal and status.New York. McGraw?hill.
KLEIN, D.F : Ansiedad. Ed.Karger, Barcelona, 1987.
LAZARUS,A.A(1984):Terapia multimodal.Mexico,IPEMM.
LIBERMAN, R.P : Psychiatric rehabilitation of cronic mntal patients. American
Psychiatric Press, Washigton, 1988.
LIEBOWITZ, M.R : Fbia social. En D.F. Klein : Ansiedad. Ed.Karger, Barcelona, 1987.
LINN,S.J y GARSKE,J.P(comps)(1985):Psicoterapias contemporneas. Bilbao.DDB,1988.
MAHONEY,M.M (1995) : Psicoterapias cognitivas y constructivistas. Desclee de
Brouwers, 1997.
MALAN,D.H(1979):Psicoterapia individual y la ciencia de la psicodinmica,
Barcelona.Paids,1983.
MALDONADO BUITRAGO, C.L : Una investigacin clnica sobre la eficacia diferencial
de los tratamientos cognitivod y/o farmacolgicos de la Depresin Mayor. Tesis
Doctoral. Universidad Complutense.Madrid, 1988.
MARROQUIN, M : La relacin de ayuda en R.R.Carkhuff. Ediciones Mensajero, 1982.
MEICHENBAUM, D and TURK, D : Facilitating treatment adherence. Plenum Press,
New York, 1987 (Traduccin : DDB, 1991).

103

MINUCHIN,S y FISHMAN,H.C(1981):Tcnicas de terapia familiar.


Barcelona.Paids,1984.
MOISESZOWICZI, J : Psicofarmacologia dinmica II. Paids, 1988.
PEREZ ALVAREZ, M. : La psicoterapia desde el punto de vista
conductista. Biblioteca Nueva, 1996.
PERRIS C ; BLACBURN, I.M and PERRIS, H : Cognitive psychoterapy. Springer-Verlag.
Berlin, 1988.
POLAINO, A ; MALDONADO, C.L y BARCELO, M : Tratamiento farmacolgico de la
depresin y cambios afectivos, cognitivos escalares en el Inventrio de la depresin
de Beck (BDI). Rev. Psiquiatria Fac. Med. Barcelona, 18, 5, 203-209, 1991.
RAMSAY, R : Behavioral approaches to breavmente. Behavior Research and Therapy.
15, 131-135, 1977.
RAPHAEL, B : Preventive intervention with the recently bereaved. Arch. Gen. Psych.
34, 1450-1452. 1977
RODRIGUEZ VEGA, B : Modelos sistmicos. En : Chinchilla Moreno, A : Anorexia y
bulimia nerviosa. Ergon, Madrid, 1994.
ROGERS,C.R(1951):Psicoterapia centrada en el cliente.Buenos Aires, Paids,1975.
ROGERS,C.R(1961):El proceso de convertirse en persona.Buenos Aires. Paids,1975.
ROGERS,C.R(1980):El camino del ser.Barcelona;Kairs,1987.
ROLLAND, J.S y WALSH, F : Terapia familiar :evaluacin y tratamiento desde una
optica sistmica. En : HALES, R.E, YUDOFSKY, T.C y TALBOTT, J.A : Tratado de
psiquiatria. Ancora, 1996.
RUIZ,J.J(1994):Fundamentos de psicoterapia cognitiva.Jaen.A Demanda.
SAFRAN,J.D y SEGAL,Z.V(1990):El proceso interpersonal en la terapia cognitiva.
Barcelona,Paidos,1994.
SAIZ RUIZ, J y IBAEZ CUADRADO, A : Somatizaciones. Cityroral, Madrid, 1992.
SCHNEIDER, P-B : Propedutica de una psicoterapia. Nau llibres, 1979.
SELEKMAN, M.D (1993) : Abrir caminos para el cambio. Gedisa
Editorial, 1996.
SELVINI-PALAZZOLI,M;CIRILLO,S;SELVINI,M y SORRENTINO,A.M(1988):Los juegos
psicticos en la familia. Barcelona,Paidos,1990.
SELVINI?PALAZZOLI,M;BOSCOLO,L;CECCHIN,G y PRATA,G(1975):Paradoja y
contraparadoja.Barcelona,Paids,1989.
SKINNER,B.F(1953):Ciencia y conducta humana.Barcelona.Fontanella,1970.
SKINNER,B.F(1974):Sobre el conductismo.Barcelona.Ediciones Orbi,1986.
STRUPP,H.H y .BINDER,J.L (1989):Una nueva perspectiva en psicoterapia.Guia para la
psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado. Bilbao.DDB.1993.
TITZE,M(1979):Fundamentos de teleoanlisis adleriano.Barcelona.Herder,1983.
WATZLAWICK,P;WEAKLAND,J y FISCH,R(1974):Cambio. Barcelona.Herder,1976.

104