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Evaluacin por
Inmunohistoqumica de Foco
Microcoscpico Sospechoso
de Adenocarcinoma en
Biopsias de Prstata en 261 Casos
Diego Leonardo Jorge Buys1, Catalina Romo-Aguirre3, Jorge Valenzuela-Tamariz4 y Alejandra Zarate Osorno2
Curso de Alta Especialidad, Inmunohistoqumica en la Patologa Quirrgica, del Servicio de Patologa del Hospital Espaol de Mxico.
Jefe del Servicio de Patologa del Hospital Espaol de Mxico.
3
Patlogo adscrito al Departamento de Patologa del Hospital ngeles del Pedregal.
4
Jefe del Servicio de Patologa del Hospital ngeles del Pedregal.
2
Resumen
Correspondencia:
95
Abstract
The diagnosis of microscopic foci of adenocarcinoma of the prostate is daring for the surgical pathologist,
and some cases require ancillary techniques such as the immunohistochemistry for basal cells. We retrieved
all prostate biopsies with microscopic foci suspicious for adenocarcinoma, archived from January 2004
through July 2007, in the departments of Pathology of the Hospital Espaol, ngeles del Pedregal y de las
Lomas. Biopsies had immunostains for basal cells (cytokeratin 34betaE12 and p63 protein) and racemase
P504S. They were divided in four major morphological categories: consistent with adenocarcinoma, atypical
small acinar proliferation, benign lesions and high grade intraepithelial neoplasia.
Two hundred sixty one biopsies were obtained. With immunostains, from 125 biopsies suspicious for adenocarcinoma, only in 88.8% this diagnosis was confirmed; from 71 biopsies with atypical small acinar proliferation, they
were reclassified and only in 11.3% persisted such a diagnosis. In the cases with a benign diagnosis, there was no
change; finally, in the 26 cases of high grade intraepithelial neoplasia, 19.2% turned to be adenocarcinoma.
The immunostains for basal cells and P504S are mandator y in some cases in order to establish a definitive diagnosis of adenocarcinoma; furthermore, there still exist a small percentage (4.7%) in which,
despite the immunostains, it is not possible to reach an accurate diagnosis.
Key words: Immunohistochemistry, Basal cells, Cytokeratin 34betaE12, p63 protein and Racemase P504S.
Introduccin
El cncer de prstata es probablemente la enfermedad oncolgica ms prevalente en el sexo
masculino (1). En los ltimos diez aos se ha observado un incremento mundial en su frecuencia
y constituye una causa importante de morbilidad
y mortalidad en la poblacin masculina adulta y
en muchos pases es la segunda causa de muerte
por cncer, despus del cncer del pulmn. Es tan
importante la magnitud de este problema que se
estima que si se tuvieran en cuenta los carcinomas
encontrados incidentalmente en las muestras de
prostatectomas y autopsias de los hombres mayores de 50 aos, esta enfermedad representara
el tumor maligno de mayor incidencia mundial
(1-3). En Mxico comprende el 17% de los tumores malignos del sexo masculino. Es el segundo
mas frecuente en pacientes en edad reproductiva
(45-64 aos) y el primero en pacientes mayores
de 65 aos. Adems es responsable del 15 % de
las muertes por cncer en el pas (3,4).
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En las ltimas dcadas, la elevacin srica del antgeno prosttico especfico (APE) se ha considerado una de las manifestaciones ms frecuentes
del adenocarcinoma de la prstata.
Se ha determinado que el valor de corte del PSA
es de 4 ng/ml. Con este valor la sensibilidad y
especificidad del mtodo varia segn la edad y
ciertos factores de riesgo; en hombres con examen rectal normal y de acuerdo a los niveles de
PSA, la probabilidad de presentar cncer es de
12-23% con PSA de 2.5-4.0 ng/ml; 25% con
PSA de 4.1-1.0 ng/ml; y >50% con PSA >10 ng/
ml. Sin embargo, dicha elevacin no es exclusiva
de malignidad, ya que procesos benignos como
la prostatitis crnica o aguda, la hiperplasia glandular y en algunos casos la atrofia, tambin producen elevacin srica del APE (5, 6). Por todo
esto, los hallazgos del ultrasonido transrectal,
los datos clnicos obtenidos del tacto rectal y la
El objetivo de este estudio fue analizar morfolgicamente una serie de casos con focos microscpicos de PAAP, algunos de ellos sugestivos de adenocarcinoma, NIP de alto grado, otros simplemente
como PAAP y que pueden ser benignos o malignos, y por ltimo un grupo relativamente amplio
de lesiones benignas que son simuladores morfolgicos de adenocarcinoma e incluyen la hiperplasia
simple, cribiforme, de clulas claras, de clulas basales, atrofia e inflamacin granulomatosa, entre
las principales, y demostrar la utilidad del uso de
tcnicas de IHQ en dichas situaciones.
Materiales y Mtodos
Se recopilaron de los archivos del departamento
de Patologa del Hospital Espaol, del Hospital
ngeles del Pedregal y de las filas de consulta de
uno de los autores (AZO), todos los casos con
diagnstico de foco microscpico sospechoso de
adenocarcinoma de prstata, complementados
con estudio de IHQ ya sea con uno, dos o tres
de los siguientes anticuerpos: anti-CK34betaE12,
protena p63 y racemasa P504S, en el periodo
que comprendi de enero del 2004 a agosto del
2007. En todos estos casos, se hizo el diagnstico
morfolgico de la biopsia, el cual se dividi en las
siguientes cuatro categoras, basados en los criterios morfolgicos previamente establecidos para
Figura 1
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98
micras de grosor, de stos se obtuvieron dos laminillas histolgicas, cada una de ellas con tres
niveles de corte y se tieron con hematoxilinaeosina. Para las tcnicas de IHQ, se utilizaron los
anticuerpos anti-citoqueratina 34betaE12 (Cell
Marque/ 34bE12/citrato), a una dilucin de 1:
50, anti-protena p63 (Cell Marque/4 A 4/citrato), a una dilucin de 1:200, y anti-Racemasa
AMACR (BioSB/P504S/citrato), a una dilucin
de 1: 100); el mtodo utilizado para las inmunotinciones fue el del complejo biotina-streptavidina
(H.R.P Bio-SB), descrito previamente (23); el colorante revelador utilizado fue la diaminobenzidina, que tie de caf las clulas positivas.
Resultados
En el perodo comprendido entre enero del 2004
y agosto del 2007, se recopilaron 261 biopsias de
prstata estudiadas por IHQ, las cuales correspondieron a 246 pacientes, a quince de los cuales se
les hizo el estudio en dos biopsias diferentes, tomadas simultneamente. De estos 261 casos, 239
fueron estudiados con los tres marcadores (CK
34betaE12, protena p63 y racemasa P504S); 13
casos fueron estudiados con dos anticuerpos, 10
de stos con CK 34betaE12 y protena p63 y los
restantes 3 con protena p63 y racemasa P504S;
por ltimo, 9 casos fueron estudiados solamente
con protena p63. En uno de los casos estudiados
con tres anticuerpos, ya no se observ el foco microscpico de PAAP en los cortes realizados para
la IHQ, por lo cual fue necesario desteir las laminillas previamente teidas con hematoxilina-eosina
y realizar las inmunotinciones sobre las mismas.
Las 261 biopsias fueron diagnosticadas morfolgicamente en las cuatro categoras previamente
mencionadas: 125 (48%) fuertemente sugestivas o
diagnsticas de adenocarcinoma; 71 (27%) como
PAAP, 39 (15%) como proliferaciones benignas y
26 (10%) como NIP de alto grado (Cuadro 1).
Despus de la revaloracin con IHQ, los diagnsticos definitivos fueron: 141 (54%) correspondieron a adenocarcinoma, 82 (31%) a prolifera-
Cuadro 1
Cuadro 2
Cuadro 3
Figura 2
99
Cuadro 4
Cuadro 5
Cuadro 6
Figura 3
100
Discusin
El diagnstico precoz y de certeza de adenocarcinoma de la prstata representa un gran desafo tanto para el urlogo como para el patlogo
y se establece de una manera definitiva mediante
el anlisis histopatolgico de la biopsia transrectal
de la prstata. Debido a que el tratamiento para
el adenocarcinoma de la prstata es muy variado y
puede afectar notablemente la calidad de vida del
paciente, el diagnstico de adenocarcinoma en una
biopsia de prstata debe de ser inequvoco (5-7).
Cuando en las biopsias de prstata se observa
una proliferacin glandular maligna obvia, multifocal o que involucra ms de la mitad del cilindro
o su totalidad, es suficiente con la histologa y se
hace un diagnstico categrico de adenocarcinoma (6). Desafortunadamente en algunas ocasiones se obtiene solo un foco microscpico de la
lesin, el cual es menor al 10% de la longitud del
cilindro o menor a 1 milmetro, o peor an, en
ocasiones corresponde nicamente a unas cuantas glndulas cuyas caractersticas son sugerentes
ms no diagnsticas de malignidad (8,9); adems, existen proliferaciones glandulares benignas
simuladoras de malignidad y, en contraste, algunos adenocarcinomas tienen un patrn acinar
relativamente inocente y cuyas clulas carecen
de nuclolo prominente (10, 11). En estas situaciones, el diagnstico se emite como compatible, lo cual implica para el mdico tratante el no
saber con certeza qu tratamiento aplicar.
Aparte de las caractersticas morfolgicas del
adenocarcinoma de la prstata, existe una diferencia fundamental entre ste y sus simuladores
morfolgicos, esto es, la presencia de clulas
basales en las proliferaciones benignas, ausentes
en las malignas; de ah la necesidad de verificar su presencia con inmunotinciones, ya que la
gran mayora de las veces no son evidentes con
las tinciones rutinarias de hematoxilina-eosina
(24-26). La otra diferencia es la expresin de
racemasa P504S por la mayora de las glndulas
malignas, pero no por las benignas (27).
Figura 4
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ya que no se dispona de alguna marcador positivo en las clulas neoplsicas para establecer dicho
diagnstico (27); sin embargo fue en este ao en
que se demostr que a la a-metilacil-CoA racemasa humana (AMARC), mejor conocida como
racemasa P504S, estaba presente en un porcentaje muy alto de las glndulas prostticas malignas,
no as en las benignas, con una intensidad que no
tiene que ver con el grado de diferenciacin y se
interpretaba en espejo en relacin a los marcadores de clulas basales, esto es, negativo a clulas basales, positivo a racemasa P504S y viceversa
(13, 24, 28-32). La expresin de racemasa P504S
no es exclusiva de los adenocarcinomas, tambin
se ha observado en 13 a 72% de NIPs de alto
grado (31) y en un porcentaje bajo (2%) de proliferaciones glandulares benignas (13, 24,32).
Del anlisis de nuestros casos, en consideracin
al diagnstico de adenocarcinoma, es posible
concluir que si nos basamos exclusivamente en la
morfologa, existe una tendencia al sobre-diagnstico de malignidad, ya que posterior a la IHQ, nicamente el 88% de los casos fuertemente sugestivos de adenocarcinoma pudieron ser confirmados
como malignos (Cuadro 3); en dos casos, rediagnosticados como PAAPs, a pesar de la ausencia
de clulas basales, el diagnstico de malignidad
no fue categrico debido a lo escaso de las glndulas, falta de expresin con racemasa P504S, y
ausencia de las caractersticas nucleares de malignidad. En los restantes 10 casos (8%) se observaron
clulas basales y fueron reclasificados finalmente
como benignos. Estos 14 casos, que incluyen tanto
PAAP como proliferaciones benignas, conforman
un 12% excluido del grupo de adenocarcinoma
morfolgico, nmero suficiente para justificar el
uso obligado de inmunotinciones para el diagnstico de foco microscpico de adenocarcinoma y
evitar un sobre-tratamiento de estos pacientes.
En las PAAPs estudiadas con IHQ, 25 (35%) resultaron ser adenocarcinomas, cuyo diagnstico
morfolgico no se hizo debido a la ausencia de
algunas caractersticas diagnsticas de malignidad, como el nuclolo prominente y la confor-
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macin rgida de las mismas; en todos estos casos, aparte de la ausencia total de clulas basales,
hubo intensa expresin de racemasa P504S, lo
cual dio confianza al patlogo para considerarlas
malignas. Por el otro lado, 38 casos (54%) mostraron clulas basales (Cuadro 4), y se reclasificaron como benignas y NIP de alto grado en correlacin con su morfologa. Nuevamente, en este
grupo hubieron 8 casos (11%) que no pudieron
ser mejor clasificados y permanecieron como
PAAPs, ya que, a pesar de la ausencia de clulas
basales, fueron negativos con racemasa P504S y
su morfologa no fue diagnstica de malignidad.
En los 26 casos considerados morfolgicamente
como NIP de alto grado, el diagnstico se confirm en la mayora de los casos (17, 65%), los cuales mostraron clulas basales y 11 de stos (64%)
fueron adems positivos con racemasa P504S; sin
embargo, en 5 casos (19%) no se detectaron clulas basales y tres de stos fueron intensamente
positivos con racemasa P504S, por lo cual fueron considerados como adenocarcinomas; de un
modo similar a los grupos previos, este porcentaje
rediagnosticado como adenocarcinoma es lo suficientemente alto para justificar el uso rutinario
de tcnicas de IHQ cuando este diagnstico sea
considerado morfolgicamente. Adicionalmente,
como ha sido informado en la literatura y reflejado en nuestros resultados, hay expresin de racemasa P504S en un alto porcentaje (aproximadamente del 65% de los casos de nuestra serie)
de las NIPs de alto grado (12,13,19-22).
En las proliferaciones glandulares consideradas
morfolgicamente benignas, en el 100% de los
casos se confirm la presencia de clulas basales
y ocasionalmente ellas mostraron expresin dbil de racemasa P504S (menos del 10%) especialmente en las adenosis, adems de que la morfologa fue categrica para benignidad. Esto arroja
la enseanza de que en caso de un diagnstico
de benignidad, no es necesario realizar estudio
de IHQ para su confirmacin, y en contraste,
nuevamente se demuestra que el diagnstico
morfolgico tiende ms hacia la malignidad.
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