PLAN CESANTIA

SRPLUSC

CODIGO :

FECHA:
F.U.N. N:

5320

INDIVIDUAL : X

Plan con Cobertura Maternal

PRESTACIONES

% Bonificacin
sobre
valor real de
la prestacin

TOPE DE
BONIFICACIN
UF O VECES
ARANCEL

TOPE MXIMO
AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
EN UF

AMPLIACIN
DE
COBERTURA

(1)

(2)

(3)

PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama
Dia Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da Cama Cuidados Intermedios
Da Cama Sala Cuna
Da Cama Incubadora
Exmenes de Laboratorio
Imagenologia
Kinesiologa
Derecho a Pabelln
Medicamentos (Por Evento durante la hospitalizacin) (***)
Materiales e Insumos Clnicos (Por Evento durante la Hospitalizacin) (***)
Procedimientos
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Visita por Mdico Tratante
Visita por Mdico Interconsultor
Atencin Inmediata del recin Nacido
Traslados Mdicos
Quimioterapia
Prtesis, Ortesis y Elementos de Osteosintesis

90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %
90 %

3.10 UF
8.20 UF
3.10 UF
1.30 UF
3.30 UF
1.10 VAM
1.10 VAM
1.10 VAM
3.60 VAM
16.00 UF
4.00 UF
1.40 VAM
3.15 VAM
0.33 UF
0.33 UF
0.90 UF

AMBULATORIAS
Consulta Mdica
Consulta Oftalmolgica
Exmenes de Laboratorio
Imagenologia
Procedimientos
Kinesiologa
Fonoaudiologa
Radioterapia (Incluye Insumos)
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis
Lentes con Fuerza Diptrica
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista (****)
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Box Ambulatorio (Por menos de 4 Horas)
Pabelln Ambulatorio

70 %
70 %
70 %
70 %
70 %
70 %
70 %
70 %
70 %
70 %
70 %
70 %
90 %
90 %
90 %

0.33 UF
0.40 UF
1.20 VAM
1.20 VAM
1.30 VAM
1.00 VAM
1.00 VAM

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Psiquiatra
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicolgicos Hospitalarios
Honorarios Matrona
Consulta Psiquitrica
Consulta Psiclogo
Resonancia Nuclear Magnetica Ambulatoria
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicolgicos Ambulatorios

90 %
90 %
90 %
70 %
70 %
70 %
70 %

0.90 UF
1.40 VAM
2.00 VAM
1.60 VAM
1.60 VAM
1.20 VAM
1.00 VAM

90%
Valor Factura Sin Tope
Si pieza individual ms
simple con bao privado
de Clnica u Hospital
es menor o igual
a 3.00U.F.
(**)

1.40 UF
9.70 UF
10.80 UF

0.57 UF
2.80 VAM
0.90 VAM
3.60 VAM

80% Nivel I (*)

2.54
2.40
22.90
9.70
9.70
0.45
1.71

UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF

13.50 UF
2.70 UF
1.90 UF
1.90 UF
1.90 UF

VAM: VECES ARANCEL MASVIDA

OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) y (2) (VER NOTAS EXPLICATIVAS DE PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD).

COBERTURA DENTAL SIN BONIFICACIN EN EL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontlogos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida.
El listado de prestadores y el Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.

*02/07/2010*

SRPLUSC

EMUOZ

RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:

De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del artculo N 188 del DFL N 1 de 2005, modificado por la ley N 20.317, Isapre Masvida otorgar a cambio de la
renuncia de Excedentes los siguientes beneficios adicionales:
% Bonificacin sobre
Valor real
de la Prestacin

Tope de Bonificacin
Expresado en Unidades
de Fomento

Consulta Mdica

70 %

0.38

Consulta Oftalmolgica

70 %

0.46

Se deja constancia que el aumento en los Topes de Bonificacin regir siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotizacin.

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES : 35

GRUPOS
DE EDAD

COTIZANTE
HOMBRE

CARGAS

MUJER

HOMBRE

MUJER

0 a menos de 2 Aos

1.90

1.90

1.80

1.80

2 a menos de 5 Aos

0.90

0.90

0.80

0.80

5 a menos de 10 Aos

0.70

0.70

0.60

0.60

10 a menos de 15 Aos

0.70

0.70

0.60

0.60

15 a menos de 20 Aos

0.70

1.20

0.60

0.70

20 a menos de 25 Aos

0.80

2.00

0.70

1.40

25 a menos de 30 Aos

0.85

2.60

0.80

1.60

30 a menos de 35 Aos

1.00

2.80

1.00

1.85

35 a menos de 40 Aos

1.05

2.80

1.00

1.85

40 a menos de 45 Aos

1.25

2.80

1.20

1.85

45 a menos de 50 Aos

1.40

2.80

1.40

1.85

50 a menos de 55 Aos

1.90

3.00

1.80

2.00

55 a menos de 60 Aos

2.40

3.30

2.20

2.20

60 a menos de 65 Aos

3.20

3.30

3.00

3.00

65 a menos de 70 Aos

4.00

4.00

4.00

4.00

70 a menos de 75 Aos

4.00

4.00

4.00

4.00

75 a menos de 80 Aos

4.00

4.00

4.00

4.00

80 y ms Aos

4.00

4.00

4.00

4.00

PRECIO BASE

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:

UNIDAD DE FOMENTO*

(segn composicin del grupo familiar)

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de factores x Precio Base.

* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.

IDENTIFICACION TOTAL DEL ARANCEL:

TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO

Firma y timbre de la Isapre

Fecha:

Arancel MVPC#3

3000

UNIDAD: PESOS
U.F.
Ao/Contrato

Firma de Afiliado
Nombre______________________________________________
_____________________________________________________
RUT :

SRPLUSC

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCION

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD

(1) COBERTURAS:
-

Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre
MASVIDA S.A.

La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro
Cobertura Internacional:
del plazo de 90 das de la emisin. El tipo de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas.

(*) Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiologa, cuyas prestaciones estn pactadas en los precios equivalentes a los
niveles indicados en la columna Ampliacin de Cobertura, slo mediante la modalidad de Orden de Atencin (Bono).
(**) Se cumple requisitos para obtener Ampliacin de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones:
(1) Que el valor de la Pieza Individual ms simple con bao privado del establecimiento asistencial (da cama estndar) sea
menor o igual al valor estipulado en el recuadro de Ampliacin de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos
asistenciales. (*****)
(2) Y que beneficiario opte por el da cama estndar del establecimiento u otra de menor valor.
La opcin de Ampliacin de Cobertura se perder cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso
operar el porcentaje de bonificacin y los Topes expresados en la columna (1).

Para la bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como "EVENTO" al
(***)
perodo contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clnicos se dar solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial.

(****) La cobertura para Nutricionista solamente procede bajo indicacin mdica o derivacin de un Control de Medicina
Preventiva y para pacientes entre los 15 y 35 aos.

Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura

de: Honorarios Mdicos, administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsticas.

(*****) El listados de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estndar est
disponible en las oficinas de atencin de pblico de la isapre.

(2) DEFINICIONES :
Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de
Prestaciones Hospitalaria y Ciruga Mayor Ambulatoria:
un da cama en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice un prestacin
asociada a un guarismo de un pabelln 5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir
cobertura hospitalaria.
Box Ambulatorio: La Isapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin
de cualquier tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial-cama, silln, camilla u otro con fines de diagnstico o
tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
Ciruga Ambulatoria:
4 o menos.

Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo

(3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR :

-

La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor
correspondiente al ltimo da del mes anterior al otorgamiento de la prestacin.

La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que
se devenga la remuneracin.

(4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES :

-

Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la isapre considerar un valor entre 10% y 100%
de la variacin que haya experimentado el I.P.C. el ao candelario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable
30 das despus de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.