Secretara del Trabajo y Previsin Social

Aviso de accidentes de trabajo para

trabajadores y familiares
Fecha de publicacin del formato en el DOF

Homoclave del formato

STPS-09-001-A

14

12

2015

Este documento deber llenarse por duplicado y entregarse a la Direccin General de Investigacin y Estadsticas del Trabajo, ubicada en
Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, C.P. 06030, Mxico, D.F., o en el interior de la Repblica Mexicana, en la
Delegacin, Subdelegacin u Oficina Federal del Trabajo ms cercana.

I. Datos generales del accidentado

RFC

CURP

Nombre(s)

Primer apellido

Sexo

Segundo apellido

Edad

Telfono(clave lada)

Mujer

Hombre
Codigo postal

Calle

Colonia

N exterior

Municipio o delegacin

Nivel mximo de estudios

Ninterior

Estado o Distrito Federal

Nmero de personas que dependenden econmicamente del trabajador

Salario diario (pesos)

Puesto u ocupacin a que se dedica el trabajador

Institucin de seguridad social a la que est afiliado

IMSS

ISSSTE

PEMEX

Seguros estatales y/o

municipales

Seguro privado

Ninguno

II. Identificacin de la empresa

Datos de la empresa y/o del centro de trabajo (donde ocurri el accidente)
Nombre, razn social o denominacin legal de la empresa

De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,los formatos para solicitar trmites y servicios debern
publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF).

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx
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Nombre del centro de trabajo

Cdigo postal

Giro o actividad

Calle

Colonia

N exterior

Municipio o delegacin

Ninterior

Entidad Federativa

Telfono

Correo electrnico

III. Lugar y tiempo del accidente

Entidad Federativa

Municipio o delegacin

Lugar del accidente

Lugar habitual del trabajo

Otro lugar dentro del centro de trabajo

En otro centro de trabajo

Otro

En viaje o traslado por motivo

de trabajo

En trayecto del domicilio al trabajo

En trayecto del trabajo al

domicilio

No especificado

Hora exacta en que ocurri el accidente (hh:mm)

Fecha en que ocurri el accidente

DD

MM

AAAA

Turno durante el cual ocurri el accidente

Diurno

Nocturno

Mixto

Horas contnuas de trabajo antes del accidente

No especificado

Lugar donde recibi atencin mdica el accidentado (especifique el nombre de la clnica, hospital u otro)

IV. Dao del accidente

Describa la forma en que ocurri el accidente

Parte del cuerpo lesionada (Ejemplo: cabeza, columna vertebral, mano, pierna, brazo)

Contacto:
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Describa la lesin (Ejemplo: Fractura, luxacin, esguince, herida, traumatismo, contusin, etc). Das que dej de trabajar a causa del accidente

Falleci el trabajador?

Recibi sueldo durante los das que dej de trabajar?

SI

NO

SI

Ha tenido conocimiento de la ocurrencia de ms accidentes en

el centro de trabajo?

El trabajador tuvo que ser hospitalizado?

SI

NO

NO

SI

NO

Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)

1.

2.

1.

2.
.
.

Datos de la persona que da aviso

Relacin con el accidentado
Mismo Trabajador

Cnyuge

Hijo (a)

Madre o Padre

Hermano (a)

Otro

Nombre y Apellidos

Fecha de elaboracin
DD

MM

AAAA

Firma

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