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Cardholder

Dispute Form
Private Customer
Karteninhaberformular fr Streitigkeiten
Privatkunden

Transaction Details (Angaben zur Transaktion)


Cardholder Information (Angaben zum Karteninhaber)
Reference ID (Reference ID)
Name (Name)
Transaction Information (Angaben zur Transaktion)
A.R.N. (A.R.N.)

Transaction Amount (Transaktionsbetrag)


*

Transaction Date (Transaktionsdatum)

Disputed Amount (Strittiger Betrag)

Merchant (Hndler)
Name & Location (Name / Ort)

* Will be filled by Wirecard Card Solutions (Fllt Wirecard Card Solutions aus)

Reason of Dispute
Please read carefully each of the following descriptions and check the one appropriate to your particular dispute. Do not strikethrough or
modify any dispute reason, if you want to add any comment, use the third page of this document. Some of these reasons require specified
documentation, so please refer to the last site of this document. If none of the reasons apply, please provide a complete signed and dated
letter describing the problem and any relevant documentation in order to consolidate your claim.

Streitgrund
Bitte alle nachstehend aufgefhrten Grnde sorgfltig lesen und den in Ihrem Fall zutreffenden Grund ankreuzen. Bitte keinen der Grnde durchstreichen oder abndern, sondern ggf.das
Feld auf der dritten Seite dieses Formulars fr weitere Anmerkungen verwenden. In bestimmten Fllen sind Unterlagen beizubringen (siehe letzte Seite). Soweit keiner der beschriebenen
Grnde zutrifft, bitten wir um eine ausfhrliche Beschreibung Ihres Falls in Form eines separaten, datierten und von Ihnen unterzeichneten Schreibens unter Beifgung entsprechender
Nachweise, die Ihren Anspruch belegen.

Difference In Amount Or Incorrect Currency


The amount of this charge has been altered since the time of purchase without my authorization. Enclosed is a copy of my sales draft (e-

commerce voucher), invoice or order form showing the amount of ................................. (amount and currency) which I authorized.
Falscher Betrag oder falsche Whrung

Der Transaktionsbetrag wurde nach dem Kauf ohne meine Einwilligung gendert. Eine Kopie des Belastungsbelegs (Beleg des elektronischen Handels), der Rechnung bzw. des Auftragsformulars, das den von mir autorisierten Betrag in Hhe von ................................. (Betrag und Whrung) ausweist, liegt bei.

Unauthorized Transaction Or Transaction Not Recognized


This reason requires specified supporting documentation, please refer to the end of this document.
I certify that the above mentioned transaction was not made or authorized by me, nor did I authorize anyone else to do this transaction.

Please provide me with a transaction receipt.


Transaktion von mir nicht autorisiert / nicht anerkannt

In diesem Fall bitte entsprechende Unterlagen beifgen (siehe Ende dieses Dokuments).
Ich versichere, dass die o.g. Transaktion nicht durch mich gettigt/autorisiert wurde, und dass ich keinem Dritten die Befugnis zur Durchfhrung der Transaktion erteilt habe. Bitte stellen
Sie mir einen Transaktionsbeleg zur Verfgung.

Duplicate Processing
I recognize the first transaction in favor of this merchant for an amount of ................................. and certify that the above mentioned trans-

action was not made or authorized by me, nor did I authorize anyone else to do the transaction. My card was in my possession all the time.
Doppelte Abrechnung einer Transaktion

Die erste bei diesem Hndler gettigte Transaktion ber den Betrag von ................................. wird von mir anerkannt. Ich versichere, dass die o.g. Transaktion nicht durch mich gettigt/
autorisiert wurde, und dass ich keinem Dritten die Befugnis zur Durchfhrung der Transaktion erteilt habe. Meine Karte befand sich dauerhaft in meinem Besitz.

Wirecard Card Solutions Ltd. | Postfach 31 05 44 | 04163 Leipzig, Germany


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Cash Not received


I certify that I attempted to withdraw .................................
Bargeld nicht erhalten

but I did not receive the money

Ich versichere, dass ich versucht habe, den Betrag von ................................. abzuheben,
................................. erhalten.

habe jedoch das Geld nicht erhalten

only received .................................


habe jedoch nur einen Teilbetrag in Hhe von

Merchandise Or Service Not received


This reason requires specified supporting documentation, please refer to the end of this document
I certify that I did not receive the merchandise or service corresponding to the above mentioned transaction. I contacted, or attempted to

contact the merchant but he:


is bankrupt

refuses to issue a credit

another company (airline)

did not answer to my attempt

is bankrupt and the flight will not be provided by

Ware oder Dienstleistung nicht erhalten

In diesem Fall bitte entsprechende Unterlagen beifgen (siehe Ende dieses Dokuments).

Ich versichere, dass ich die Ware bzw. Dienstleistung aus der o.g. Transaktion nicht erhalten habe. Ich habe den Hndler kontaktiert / habe versucht, den Hndler zu kontaktieren, dieser
ist jedoch zahlungsunfhig

sellschaft bernommen.

weigert sich, eine Gutschrift auszustellen

hat nicht reagiert

ist zahlungsunfhig und der Flug wird nicht von einer anderen Flugge-

Merchandise Returned Or Service Cancelled


This reason requires specified supporting documentation, please refer to the end of this document
I certify that I returned the good(s) to the merchant or cancelled the services corresponding to the above mentioned transaction at least 30

days ago because:


they were damaged,

were not as described.

I contacted, or attempted to contact the merchant but he:


refused to adjust the price

refused to repair or replace the goods

did not answer to my attempt

refused to issue a credit

Ware zurckgesandt oder Bestellung einer Dienstleistung storniert

In diesem Fall bitte entsprechende Unterlagen beifgen (siehe Ende dieses Dokuments).

Ich versichere, dass ich vor mindestens 30 Tagen die Ware aus der o.g. Transaktion an den Hndler zurckgeschickt/ die zur o.g. Transaktion gehrende Bestellung einer Leistung storniert habe, da

diese Mngel aufwies,

nicht der Beschreibung entsprach.

Ich habe den Hndler kontaktiert / habe versucht, den Hndler zu kontaktieren, dieser:

hat sich jedoch geweigert, den Preis anzupassen


hat nicht reagiert,

die Ware zu ersetzen / instandzusetzen

weigert sich, eine Gutschrift auszustellen.

Credit Not Received


I have received a credit voucher for the above listed charge, but it has not yet appeared on my account. Please find enclosed a copy of the

credit voucher or credit notification.


Gutschrift nicht erhalten

Ich habe fr die o.g. Belastung einen Gutschriftbeleg erhalten, die Gutschrift wurde jedoch noch nicht auf meinem Konto verbucht. Eine Kopie des Gutschriftbelegs / der Gutschriftzusage
liegt bei.

Exchange Rate Difference


The merchant debited the above mentioned amount erroneously and he reimbursed them afterwards but I suffered an exchange rate diffe-

rence of .................... Please find a copy of my statement enclosed.


Wechselkursdifferenz

Der o.g. Betrag war vom Hndler irrtmlich berechnet worden und wurde inzwischen erstattet. Dabei entstand eine Wechselkursdifferenz in Hhe von ................... zu meinen Ungunsten.
Eine Kopie meines Auszugs liegt bei.

Paid By Other Means


This reason requires specified supporting documentation, please refer to the end of this document

I certify that I paid the above mentioned transaction by other means.

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My card number was used to secure this purchase however; the final payment was made by:
Check,

cash,

pre-paid voucher or

another credit card.

Enclosed is documentation demonstrating that payment was made by other means (copy of other credit card statement, cash voucher,

copy of pre-paid voucher or copy of bank statement proving that check was endorsed).
Betrag auf andere Weise gezahlt

In diesem Fall bitte entsprechende Unterlagen beifgen (siehe Ende dieses Dokuments).
Ich versichere, dass ich den o.g. Transaktionsbetrag auf anderem Wege entrichtet habe.

Meine Kartennummer wurde zur Absicherung der Transaktion verwendet. Die Bezahlung erfolgte jedoch:
per Scheck,

in bar,

mit einem bezahlten Gutschein

mit einer anderen Karte.

Zum Nachweis, dass die Zahlung bereits erfolgt ist, liegt ein entsprechender Beleg bei (Kopie eines Auszugs der anderen Kreditkarte, des Bargutscheins, des bezahlten Gutscheins oder
eines Kontoauszugs, der belegt, dass der Scheck eingelst wurde).

Additional Comments:
Weitere Anmerkungen:

Date (Datum)

Cardholder signature (Unterschrift des Karteninhabers)

Please return this form together with the requested documentation to the following address:
Bitte dieses Formular mit den entsprechenden Belegen an folgende Adresse senden:

Wirecard Card Solutions Ltd. Service Team | Postfach 31 05 44 | 04163 Leipzig, Germany

Wirecard Card Solutions Ltd. | Postfach 31 05 44 | 04163 Leipzig, Germany


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Difference In Amount Or Incorrect Currency
Provide a copy of your sales draft, if a non face to face transaction, provide a copy of the e-commerce voucher, if applicable, copy of invoice and / or order form showing the authorized
amount and currency.
Falscher Betrag oder falsche Whrung
Bitte Kopie des Belastungsbelegs bzw. soweit die Transaktion nicht persnlich zwischen Hndler und Karteninhaber abgewickelt wurde ggf. eine Kopie des Belegs des elektronischen
Handels beifgen, der Rechnung und/oder eines anderen Dokuments, das den autorisierten Betrag und die Whrung ausweist.

Unauthorized Transaction Or Transaction Not Recognized


If you are disputing an addendum charge for a car rental company, hotel or restaurant, provide a separate statement detailing: date and details of your attempts to resolve the issue with
the merchant, copy of any contract signed whit the concerned merchant and the final invoice. If applicable, check in/check out form.
Transaktion von mir nicht autorisiert / nicht anerkannt
Ist ein Betrag einer Autovermietung, eines Hotel oder Restaurants strittig, so fgen Sie bitte eine zustzliche Erklrung mit folgenden Angaben bei: Datum und Einzelheiten Ihrer Versuche,
die Angelegenheit mit dem Hndler/Unternehmen zu klren, Kopie eines unterzeichneten Vertrags mit dem jeweiligen Hndler/Unternehmen, sowie die Abschlussrechnung; ggf. Beleg
ber Ein- und Auschecken.

Duplicate Processing
Provide a copy of the authorized sales draft.
Doppelte Abrechnung einer Transaktion
Bitte eine Kopie des Belastungsbelegs der Zahlung beifgen.

Merchandise Or Service Not received


Provide a separate statement detailing: date and details of your attempts to resolve the issue with the merchant, a description of the item(s) or service(s) not received, as well as the
expected delivery date.
Ware oder Dienstleistung nicht erhalten
Bitte eine zustzliche Erklrung mit folgenden Angaben beifgen: Datum und Einzelheiten Ihrer Versuche, die Angelegenheit mit dem Hndler/Unternehmen zu klren, Beschreibung der
nicht erhaltenen Ware(n) bzw. Dienstleistung(en), sowie erwarteter Liefertermin.

Merchandise Returned Or Service Cancelled


Provide a separate statement detailing: date and details of your attempts to resolve the issue with the merchant, details and proof about the return of the merchandise (such as date,
location, whether the merchant accepted the return), details about how the merchandise was damaged upon delivery, not suitable for the purpose for which it was intended or why the
merchandise (or service) is not as described, defective, or incompatible. For quality issues or misrepresentation, you must provide a counter-appraisal from a recognized expert.
Ware zurckgesandt oder Bestellung einer Dienstleistung storniert
Bitte eine zustzliche Erklrung mit folgenden Angaben beifgen: Datum und Einzelheiten Ihrer Versuche, die Angelegenheit mit dem Hndler/Unternehmen zu klren, Angaben zu
sowie Nachweis ber die Rckgabe des Ware an Hndler/Unternehmen (z.B. Datum, Ort sowie Hinweis, ob Hndler/Unternehmen Ware entgegengenommen hat), Angaben zur Art der
Beschdigung bei Anlieferung, zur fehlenden Eignung fr die bestimmungsgeme Verwendung, oder Begrndung warum Ware (oder Dienstleistung) nicht der Beschreibung entsprach
bzw. defekt oder nicht kompatibel war. Bei Qualittsfragen, Falschangaben oder Falschdarstellung ist ein Gegengutachten eines Sachverstndigen beizufgen.

Credit Not Received


Provide a copy of the credit voucher or credit notification.
Gutschrift nicht erhalten
Bitte eine Kopie des Gutschriftbelegs / der Gutschriftzusage beifgen.

Exchange Rate Difference


Provide a copy of the statement, if the debit and credit are posted on two different statements; please provide a copy of both.
Wechselkursdifferenz
Bitte eine Kopie des jeweiligen Auszugs beifgen. Sind Abbuchung und Rckbuchung auf zwei verschiedenen Auszgen vermerkt, bitte beide Auszge in Kopie beifgen.

Paid By Other Means


Provide a copy of any applicable documentation demonstrating that payment was made by other means. For payment made with another credit card, a copy of other credit card voucher
and statement. For payment made by cash, a copy of the sales ticket or hotel invoice. For payment made with a pre-paid voucher, a copy of the pre-paid voucher as a statement detailing
what was enclosed in the pre-paid voucher. For payment made with a check, a copy of the bank statement proving that check was endorsed.
Betrag auf andere Weise gezahlt
Bitte eine Kopie entsprechender Belege beifgen, aus denen hervorgeht, dass die Zahlung auf andere Weise erfolgt ist. Bei Zahlung mit einer anderen Kreditkarte ist eine Kopie des Kreditkartenbelegs und des jeweiligen Auszugs beizufgen, bei Barzahlung eine Kopie des Kassenbelegs / der Hotelrechnung, bei Zahlung mit einem vorab bezahlten Gutscheins eine Kopie
des vorab bezahlten Gutscheins als Beleg ber den Inhalt des vorab bezahlten Gutscheins, bei Zahlungen mit Scheck einen Kontoauszug, der belegt, dass der Scheck eingelst wurde.

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