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Dispute Form
Private Customer
Karteninhaberformular fr Streitigkeiten
Privatkunden
Merchant (Hndler)
Name & Location (Name / Ort)
* Will be filled by Wirecard Card Solutions (Fllt Wirecard Card Solutions aus)
Reason of Dispute
Please read carefully each of the following descriptions and check the one appropriate to your particular dispute. Do not strikethrough or
modify any dispute reason, if you want to add any comment, use the third page of this document. Some of these reasons require specified
documentation, so please refer to the last site of this document. If none of the reasons apply, please provide a complete signed and dated
letter describing the problem and any relevant documentation in order to consolidate your claim.
Streitgrund
Bitte alle nachstehend aufgefhrten Grnde sorgfltig lesen und den in Ihrem Fall zutreffenden Grund ankreuzen. Bitte keinen der Grnde durchstreichen oder abndern, sondern ggf.das
Feld auf der dritten Seite dieses Formulars fr weitere Anmerkungen verwenden. In bestimmten Fllen sind Unterlagen beizubringen (siehe letzte Seite). Soweit keiner der beschriebenen
Grnde zutrifft, bitten wir um eine ausfhrliche Beschreibung Ihres Falls in Form eines separaten, datierten und von Ihnen unterzeichneten Schreibens unter Beifgung entsprechender
Nachweise, die Ihren Anspruch belegen.
commerce voucher), invoice or order form showing the amount of ................................. (amount and currency) which I authorized.
Falscher Betrag oder falsche Whrung
Der Transaktionsbetrag wurde nach dem Kauf ohne meine Einwilligung gendert. Eine Kopie des Belastungsbelegs (Beleg des elektronischen Handels), der Rechnung bzw. des Auftragsformulars, das den von mir autorisierten Betrag in Hhe von ................................. (Betrag und Whrung) ausweist, liegt bei.
In diesem Fall bitte entsprechende Unterlagen beifgen (siehe Ende dieses Dokuments).
Ich versichere, dass die o.g. Transaktion nicht durch mich gettigt/autorisiert wurde, und dass ich keinem Dritten die Befugnis zur Durchfhrung der Transaktion erteilt habe. Bitte stellen
Sie mir einen Transaktionsbeleg zur Verfgung.
Duplicate Processing
I recognize the first transaction in favor of this merchant for an amount of ................................. and certify that the above mentioned trans-
action was not made or authorized by me, nor did I authorize anyone else to do the transaction. My card was in my possession all the time.
Doppelte Abrechnung einer Transaktion
Die erste bei diesem Hndler gettigte Transaktion ber den Betrag von ................................. wird von mir anerkannt. Ich versichere, dass die o.g. Transaktion nicht durch mich gettigt/
autorisiert wurde, und dass ich keinem Dritten die Befugnis zur Durchfhrung der Transaktion erteilt habe. Meine Karte befand sich dauerhaft in meinem Besitz.
Cardholder
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Ich versichere, dass ich versucht habe, den Betrag von ................................. abzuheben,
................................. erhalten.
In diesem Fall bitte entsprechende Unterlagen beifgen (siehe Ende dieses Dokuments).
Ich versichere, dass ich die Ware bzw. Dienstleistung aus der o.g. Transaktion nicht erhalten habe. Ich habe den Hndler kontaktiert / habe versucht, den Hndler zu kontaktieren, dieser
ist jedoch zahlungsunfhig
sellschaft bernommen.
ist zahlungsunfhig und der Flug wird nicht von einer anderen Flugge-
In diesem Fall bitte entsprechende Unterlagen beifgen (siehe Ende dieses Dokuments).
Ich versichere, dass ich vor mindestens 30 Tagen die Ware aus der o.g. Transaktion an den Hndler zurckgeschickt/ die zur o.g. Transaktion gehrende Bestellung einer Leistung storniert habe, da
Ich habe den Hndler kontaktiert / habe versucht, den Hndler zu kontaktieren, dieser:
Ich habe fr die o.g. Belastung einen Gutschriftbeleg erhalten, die Gutschrift wurde jedoch noch nicht auf meinem Konto verbucht. Eine Kopie des Gutschriftbelegs / der Gutschriftzusage
liegt bei.
Der o.g. Betrag war vom Hndler irrtmlich berechnet worden und wurde inzwischen erstattet. Dabei entstand eine Wechselkursdifferenz in Hhe von ................... zu meinen Ungunsten.
Eine Kopie meines Auszugs liegt bei.
Cardholder
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My card number was used to secure this purchase however; the final payment was made by:
Check,
cash,
pre-paid voucher or
Enclosed is documentation demonstrating that payment was made by other means (copy of other credit card statement, cash voucher,
copy of pre-paid voucher or copy of bank statement proving that check was endorsed).
Betrag auf andere Weise gezahlt
In diesem Fall bitte entsprechende Unterlagen beifgen (siehe Ende dieses Dokuments).
Ich versichere, dass ich den o.g. Transaktionsbetrag auf anderem Wege entrichtet habe.
Meine Kartennummer wurde zur Absicherung der Transaktion verwendet. Die Bezahlung erfolgte jedoch:
per Scheck,
in bar,
Zum Nachweis, dass die Zahlung bereits erfolgt ist, liegt ein entsprechender Beleg bei (Kopie eines Auszugs der anderen Kreditkarte, des Bargutscheins, des bezahlten Gutscheins oder
eines Kontoauszugs, der belegt, dass der Scheck eingelst wurde).
Additional Comments:
Weitere Anmerkungen:
Date (Datum)
Please return this form together with the requested documentation to the following address:
Bitte dieses Formular mit den entsprechenden Belegen an folgende Adresse senden:
Wirecard Card Solutions Ltd. Service Team | Postfach 31 05 44 | 04163 Leipzig, Germany
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Difference In Amount Or Incorrect Currency
Provide a copy of your sales draft, if a non face to face transaction, provide a copy of the e-commerce voucher, if applicable, copy of invoice and / or order form showing the authorized
amount and currency.
Falscher Betrag oder falsche Whrung
Bitte Kopie des Belastungsbelegs bzw. soweit die Transaktion nicht persnlich zwischen Hndler und Karteninhaber abgewickelt wurde ggf. eine Kopie des Belegs des elektronischen
Handels beifgen, der Rechnung und/oder eines anderen Dokuments, das den autorisierten Betrag und die Whrung ausweist.
Duplicate Processing
Provide a copy of the authorized sales draft.
Doppelte Abrechnung einer Transaktion
Bitte eine Kopie des Belastungsbelegs der Zahlung beifgen.