ANALISIS CAUSA RAIZ

Presentacin.
Nombre:
Procedencia:

Pasatiempos:
Empresa:

Cargo:
Antigedad:

Algunas Reglas que deben ser consideradas:

Mantener en silencio su equipo celular.
Puntualidad en los horarios establecidos.
Respetar la opinin de los compaeros.
No quedarse con dudas.
Pedir la palabra.
Ser breve y conciso.
Usar un lenguaje cordial.
Evitar platicas paralelas al tema.
Participar.

OBJETIVO

Aplicar un procedimiento para investigar los incidentes, accidentes y fallas

crnicas, que identifique las cusas raz, haciendo nfasis en las lecciones
aprendidas y en la difusin de los resultados para prevenir su recurrencia en
toda organizacin.

Investigacin de incidentes y accidentes

Proceso administrativo por el cual un grupo multidisciplinario de personas debidamente

capacitadas examina puntual, objetiva, sistemtica y tcnicamente un incidente para asegurar
que la informacin relativa a los hechos que lo generaron sea documentada, que las causas
probables que lo produjeron sean determinadas y emitir e implantar las recomendaciones
para evitar su recurrencia.

DEFINICIONES
Anlisis Causa Raz (ACR): Es una metodologa utilizada para identificar factores causales de fallas,
relacionados con factores humanos, fsicos y de sistemas, cuya consecuencia es un incidente o Accidente.
Cusas Fsicas: Identifican la naturaleza de la falla del equipo, material o maquinaria de una
instalacin, que dio origen al incidente o accidente.
Cusas Factores Humanos: Identifican las acciones humanas que contribuyeron directamente con la
ocurrencia de un incidente o accidente.
Cusas por Sistemas: Identifican el origen de las fallas administrativas que contribuyen directa o
indirectamente en la ocurrencia de un incidente o accidente.
Accidente: Evento o combinacin de eventos no deseados e inesperados que tiene consecuencias tales
como lesiones al personal, daos a terceros en sus bienes o en sus personas, dao al ambiente, dao a
las instalaciones o alteracin de a la actividad normal del proceso.
rbol de Fallas o rbol de los Por Que: Herramienta usada en la metodologa Anlisis Causa Raz
que permite ordenar de manera grafica, el desarrollo del anlisis e investigacin de manera crucial. El
rbol de fallas facilita el establecimiento de las relaciones causa y efecto y nos conduce a identificar
cual fue la cusa raz del problema.
Causa Raz: Factores causales (razn, motivo u origen) de un incidente o accidente debido a factores
humanos, fsicos y de sistema.

 Consecuencia: resultado de un incidente o accidente, medido por sus efectos (expresado cualitativa o
cuantitativamente), en los trabajadores, comunidad, ambiente, produccin, maquinaria y equipo.
Diagrama de Pareto: Es un mtodo de anlisis sencillo y grafico que se basa en una comparacin cuantitativa y
ordenada de factores segn su contribucin a un determinado efecto que permite discriminar entre estos,
identificando cuales son ms importante en un problema (los pocos y los vitales) y los que son menos (los muchos
y triviales).
Entrevista Formal: Aquella que se realiza bajo un cuestionario previamente elaborado, se cita oficialmente a
la persona que se desean entrevistar, sealndole el motivo, hora, el da y el lugar donde se llevara acabo la
entrevista.
Entrevista Informal: Es aquella que se lleva a cabo en el lugar de los hechos, instantes despus de haber
ocurrido el evento, con personal que haya participado directamente en el evento o que halla sido testigo
presencial..
Falla Crnica: Es una situacin adversa que se ha permanecido en un periodo largo de tiempo, sin haberse
atendido y que requiere identificar la cusa raz.
Grupo de Investigacin de Incidentes: Grupo multidisciplinario capacidad para realizar la identificacin de
la causa raz de un accidente.
Hiptesis: Planteamiento de suposiciones o conjeturas que se admiten provisionalmente para ser validadas o
rechazadas y la(s) que resulte(n) verdadera(s), se convierte(n) en un hecho.

NORMATIVIDAD
Ley Federal del Trabajo, Titulo Noveno, artculos 473, 474 y 509:
Artculo 473.- Riesgos de trabajos son los accidentes y
enfermedades a que estn expuestos los trabajadores en ejercicio o
con motivo del trabajo.
Artculo 474.- Accidente de trabajo es toda lesin orgnica o
perturbacin funcional, inmediata o posterior, o la muerte,
producida repentinamente en ejercicio, o con motivo del trabajo,
cualesquiera que sean el lugar y el tiempo en que se preste.
Quedan incluidos en la definicin anterior los accidentes que se
produzcan al trasladarse el trabajador directamente de su domicilio
al lugar del trabajo y de ste a aqul.
Artculo 509.- En cada empresa o establecimiento se organizarn las
comisiones de seguridad e higiene que se juzgue necesarias,
compuestas por igual nmero de representantes de los trabajadores
y del patrn, para investigar las causas de los accidentes y
enfermedades, proponer medidas para prevenirlos y vigilar que se
cumplan.

NORMATIVIDAD
Reglamento de Seguridad e Higiene de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiaros, Capitulo II
artculo 9 y capitulo XXX artculo 10:
II. ARTICULO 9. Todo trabajador tiene la obligacin de dar inmediato aviso a su
superior en caso de accidente personal o de alguno de sus compaeros, y el jefe
inmediato avisar a la Comisin Mixta de Seguridad e Higiene.
XXX. ARTICULO 10. La CMSH tiene la obligacin de analizar, difundir y comunicar los
resultados de las investigaciones practicadas, los reportes de los anlisis causa raz de
los accidentes y enfermedades de trabajo que ocurran en su centro de trabajo, as como
emitir las recomendaciones preventivas que tengan lugar a fin de evitar su recurrencia.
Deben ser anexada al Acta de Verificacin que corresponda, copia del informe
respectivo, as como evidencia documental y fotogrfica de la difusin de las medidas
preventivas en su Centro de Trabajo.

Procedimiento para el Anlisis e Investigacin de Incidentes / Accidentes o

Fallas Crnicas con la Metodologa de Anlisis Cusa Raz (ACR).

CLAVE
800/16000/DCO/GT/043/10

800/16000/DCO/GT/006/10

PG-SS-TC-008-2008

NORMATIVIDAD INTERNA DE PEMEX

.
NOMBRE

Gua Tcnica para la Investigacin y Anlisis de Causas Raz

de los Incidentes y/o Accidentes SSPA.

Gua Tcnica para el Reporte, Investigacin Tcnica y

Anlisis de los Incidentes y/o Accidentes que Ocurran
en las Instalaciones de Petrleos Mexicanos y
Organismos Subsidiarios.

Procedimiento para Reportar, Registrar, dar

Seguimiento a las Recomendaciones y Difundir los
Incidentes en PEP.

 Es necesario contar con un sistema

para investigar a fondo todas las
lesiones e incidentes para enconar
su causa raz.
Difundir los resultados de la
investigacin.
Es necesario cerciorarse de que
todos los trabajadores pongan en
prctica las recomendaciones que
resulten de las investigaciones.
Los trabajadores deben ser
involucrados en el proceso de
evaluacin y mejora para el sistema
de reporte e investigacin.

Una persona ha sido educada

cuando modifica su conducta,
aprendiendo del pasado y toma
acciones inmediatas que le ayudan a
prevenir la repeticin de los
incidentes o accidentes.

Fortalezas necesarias en la IIA y Fallas Crnicas.

Difundir y comunicar a todo el personal el procedimiento de investigacin.
Analizar de inmediato todos los reportes de incidentes.
Reaccionar en forma proactiva con la informacin recibida.
Hacer visible su liderazgo hacia la investigacin de Incidentes.
Poner el ejemplo.
No culpar o castigar al personal involucrado.
Prestar mayor atencin al comportamiento positivo.

Reconocer el desempeo positivo individual y del grupo.

Difundir a los empleados todos los incidentes ocurridos en su rea, en el Centro de
Trabajo o en otros Centros.

Principios Bsicos

Todos los incidentes, accidentes y fallas crnicas se pueden

prevenir.
Todos los incidentes, accidentes y fallas crnicas deben ser
reportadas de inmediato.

La investigacin de todos los incidentes, accidentes y fallas

crnicas contribuyen a evitar su repeticin.

INVESTIGACION

Las Razones principales de investigar los incidentes son:

Encontrar las causas raz que los ocasionaron.
Establecer acciones correctivas y preventivas que permitan controlar o evitar los riesgos en las operaciones.
Evitar su repeticin .

Difundir y compartir con la organizacin las experiencias para evitar que puedan ocurrir en otras reas.

OBJETIVOS PARTICULARES
Comunicar el procedimiento para el anlisis e investigacin de
incidentes, accidentes y fallas crnicas.
Entrenar a los participantes para que apliquen la metodologa cuando
se presenten incidentes, accidentes y fallas crnicas en sus reas de
trabajo.
Estandarizar su aplicacin en PEP, incluyendo a contratistas.

ALCANCE
El procedimiento para el Anlisis e investigacin de
Incidentes, Accidentes y Fallas Crnicas con la
metodologa Anlisis Causa Raz (ACR) es de
observacin obligatoria en PEP.

El Procedimiento debe de ser conocido y

aplicado por los puestos con mando de PEP
cuando se presenten Incidentes, Accidentes y
Fallas Crnicas.

Quin debe Investigar?

La Lnea de Mando.
1.- Podra tener ms incidentes, accidentes o fallas crnicas en su rea de
trabajo.
2.- Son los responsables directos de las reas y equipos donde estos ejecutan
sus actividades.
3.- Conoce a sus trabajadores y las reas donde estos ejecutan sus trabajos.
4.- Sabe donde y como obtener informacin.
5.- Al realizar la Investigacin se ve beneficiado.
6.- Demuestra su Liderazgo y Compromiso.
7.- Identifica problemas y reas de oportunidad.

Beneficio de Investigar.

A.

Contribuir a los altos estndares de desempeo.

B.

Encontrar las Causas Raz que ocasionan los Incidentes,

Accidentes o Fallas Crnicas.

C.

Establecer acciones preventivas y correctivas que permitan

administrar o eliminar las fallas encontradas.

D.

Trabajar en la mejora continua del proceso.

E.

Mejora la comunicacin y entendimiento del incidente en

toda la organizacin.

Metodologa

Secuencia de Pasos:
1.- Preliminares a la Investigacin.

Controlar la Situacin.
Reporte Verbal.
Preservar Evidencias.
Reporte por Escrito.

2.- Seleccin del Equipo de la Investigacin.

3.- Acudir al lugar y reunin evidencias.

Bitcoras, ASTs, PPTR, etc.

Fotos.
Videos.
Croquis.
Materiales, equipos, herramientas, etc.
Entrevistas informales.
Todo aquello que sea til para la investigacin.

4.- Reunin del equipo para lluvia de ideas

(Diagrama de Ishikawa).
Solicitar y revisar historiales de personal y
componentes.
Solicitar documentos en general a los diferentes
departamentos.
Solicitar pruebas a materiales, equipos y
componentes.
Programar y realizar entrevista formales.

Secuencia de Pasos:

5.-Secuencia de Pasos.
Asignar peso a las hiptesis.

6.- Aplicacin de la Metodologa ACR.

7.- Elaboracin del Reporte y Ficha tcnica.

Antecedentes.
Descripcin del proceso.
Descripcin de hechos.
Daos.
Observaciones
rbol de Fallas (diagrama de Pareto).
Ficha tcnica.

Secuencia de Pasos:

8.- Difusin de Evento.

Seleccin de reas y categoras.
Toma de evidencias de difusin (listas, fotos, videos,
etc.).

9.- Seguimiento a Recomendaciones.

Controles de cambios de tecnologa o
procedimientos.
Evidencias de implantacin de recomendaciones.

Secuencia de Pasos:

1. Preliminares a la Investigacin.
Controlar la Situacin.

Se deben tomar acciones que

neutralicen el efecto de la situacin,
por ejemplo:
Aplicar el PRE, activando;
Brigada contra incendio.
Brigada de
derrames.

contencin

Brigada de primeros auxilios.

Servicios de emergencia.

Etctera.

de

Reporte Verbal.
Realizar un reporte preliminar va telecomunicaciones (radio o telfono) a la jefatura, informando al menos lo
siguiente: lugar del incidente (pozo, equipo y lugar especifico), adems segn el tipo de evento deber informar:

Lesin.
Golpe.
Contusin.
Amputacin.
Muerte.

Incendio.
Daos ocasionados.
Equipo Contra incendio utilizado.
Tiempo de control del evento.

Derrames.
Daos ocasionados.
Equipo De contencin utilizado.
Tiempo de control del evento.

Perdida de materiales o equipos.

Tipo de perdida.
Tiempo de control del evento.

Preservar las Evidencias.

Si la operacin as lo permite se debern aislar las reas donde ocurrieron los eventos, proteger
informacin relevante que permita llegar a las Causas Raz, para esto se deber:
Restringir el Acceso a personal no autorizado.
Colocar vigilancia en el portn de acceso o al rea en cuestin.
Usar Cintas Barricada.
No permitir el acceso a sistemas de computo o almacenamiento digital.
Proteger de la intemperie las evidencias (en caso de ser necesario).
Etctera.

En caso de que la operacin no lo permita, deber:

Recabar la mayor cantidad de evidencias posible.
Tomando fotos y video del rea y componentes que
intervinieron en el evento, cuidando de no alterarla.
Resguardar informacin relacionada con el evento.
Resguardar Materiales o Equipos que intervinieron en el evento.
Etctera.

Reportar

Llenar la forma INCI-01, Reporte

preliminar de Incidente / Accidente.
Contemplado en el Procedimiento para
el Anlisis e Investigacin de Incidentes
/ Accidentes o Fallas Crnicas con la
Metodologa Anlisis Causa Raz, clave
PG-SS-TC-001-2007

EJEMPLO:

Seleccin del Equipo Investigador.

El inicio del proceso de investigacin consiste en la seleccin
del equipo investigador, quienes como mnimo debern:

Pertenecer a diferentes disciplinas de la industria.

Conocer los procedimientos y las tareas de las

actividades durante las cuales sucedi el evento.
Entender su Papel dentro del equipo.

Tener capacidad para realizar

informales (actitud proactiva).

las

entrevistas

Tener Capacidad para identificar y recabar evidencias.

Conocimientos Bsicos para la elaboracin del rbol

de Fallas.

Visita de Campo.
Una vez en el sitio sujeto a investigacin el Lder deber asignar a los investigadores y
solicitar a los facilitadores la recoleccin de evidencias, tales como:
Bitcoras, ASTs y PPTR: Solicitar y resguardar bitcoras
de operaciones, mantenimiento y en caso de ser
necesario acceso, as mismo, todo documento
preventivo desarrollado para la ejecucin de la tarea
tales como los Anlisis de Seguridad en el Trabajo y
Permisos para Trabajos con Riesgo.
Fotografas: debern ser tomadas de tal modo que
reflejen claramente los escenarios en donde aconteci
el evento, recuerde usar las diferentes opciones
(panormicas, macro, contraluz, flash. etc) con las que
cuentan las cmaras modernas.
Video: su principal fortaleza radica en la toma de
secuencias bajos las cuales sucedi el evento, es de gran
ayuda durante las reconstrucciones de hechos, ya que
permitirn un anlisis a detalle durante la reunin para
el diagrama de Ishikawa.

 Croquis; planos levantados a mano alzada en el lugar del

evento, permiten ubicar esquemticamente la posicin de los
diferentes elementos o personajes que tomaron participacin
de los hechos.
Materiales, equipos, herramientas y otros; Colectar y
resguardar todos estos elementos para su posterior anlisis o
pruebas por personal especializado (valorar en sitio el
potencial de estos elementos).
Entrevistas informales; debern realizarse al personal que
participo en el desarrollo del evento, se recomienda que se
hagan individualmente y en el menor tiempo posible despus
del evento, para evitar confusiones al momento de levantar las
entrevistas, preferiblemente solicite al testigo la elaboracin de
una nota informativa de su propia mano para darle fortaleza a
la entrevista.
Otros elementos tiles para la investigacin; apoyarse en
personal con experiencia en las tareas en las que se produjo el
incidente, accidente o falla crnica fortalece la investigacin,
solicite a estas personas que recorran el escenario con usted y
motvelo para que le explique con mayor profundidad las
tareas y las posibles causas que provocaron el evento.

Reunin para Lluvia de Ideas

Existen cinco buenas fuentes de informacin que podran usarse para investigar bien tanto las fallas espordicas como
las crnicas y establecer las hiptesis:

PIEZAS: Nos dice cmo se ve la falla o

incidente fsicamente.
EXPECTATIVAS: Nos dice qu paradigmas o
creencias deben combatirse.
REGISTROS: Cuenta la historia (reparaciones
anteriores, condiciones de operacin en el
momento, acciones de la gente, etc.)
LUGARES: Nos dice dnde estaban las cosas
despus que ocurri el incidente o falla.
Asegrese de obtener la evidencia: tome
fotos, haga croquis, etc.
APRECIACIONES: Nos dice qu escuch,
sinti, vio y oli la gente.
A este mtodo se lo conoce como PERLA por la
inicial de cada categora.

Lnea de Tiempo

Las lneas del tiempo son mapas conceptuales que, de manera grfica y evidente, ubican la situacin
temporal de un hecho o proceso, del periodo o sociedad que se estudia. Estas lneas son una herramienta
de estudio que permite "ver" la duracin de los procesos, la simultaneidad o densidad de los
acontecimientos, la conexin entre sucesos que se desarrollaron en un tiempo histrico determinado y la
distancia que separa una poca de otra.

Lnea de Tiempo

Diagrama de Ishikawa:
Una vez concluida la o las visitas al sitio, es momento de organizar toda esa informacin. Una herramienta que ha
demostrado efectividad para esta tarea se conoce como diagrama de Ishikawa, que consiste en una grfica (como la que
se observa a continuacin) donde se conjeturan las diferentes probables causas que generaron el evento (las cuales se
convertirn en hiptesis) Cada espina se concibe tomando en cuenta las 6 Ms.

Hiptesis 5

Hiptesis 3

Hiptesis 1

Falla

Hiptesis 6

Hiptesis 4

Hiptesis 2

Durante la elaboracin del diagrama de Ishikawa se determinar:

Solicitar y revisar historiales de personal y componentes.

Solicitar documentos en general a los diferentes departamentos.
Solicitar pruebas a materiales, equipos y componentes.
Quienes son candidatos para entrevistas formales.

Maquinaria
Hiptesis 5

Material
Hiptesis 3

Mano de Obra
Hiptesis 1

6 Ms:
Mano de Obra
Mtodo de Trabajo
Material
Maquinaria
Medicin
Medio Ambiente

Falla

Hiptesis 6
Medio
Ambiente

Hiptesis 4
Medicin

Hiptesis 2
Mtodo de Trabajo

Listado de Hiptesis
Una hiptesis es un planteamiento de suposiciones o conjeturas que se admiten provisionalmente para ser validadas o
rechazadas y la(s) que resulte(n) verdadera(s), se convierte(n) en un hecho. Se puede decir tambin que es una posible
causa del evento, originada de una observacin encontrada y registrada. Una Hiptesis se convierte en una causa u
observacin intermedia despus de ser verificada.
Una vez establecido el listado de hiptesis se recomienda asignar un peso
numrico a cada una en funcin de la siguiente tabla:
Probabilidad de Ocurrencia
5

Probabilidad o Frecuencia Alta

Probabilidad o Frecuencia Media

Probabilidad o Frecuencia Baja

Ninguna

Esa asignacin de peso permitir seleccionar el orden que cual las hiptesis se deben desarrollar y cuales se pueden
desechar.

Mano de Obra / Personal

Conocimiento ( la gente conoce su trabajo?)
Entrenamiento (los operadores estn
entrenados?)
Habilidad
(los
operadores
han
demostrados tener habilidad para
el
trabajo que realiza?)
Capacidad
(se espera que cualquier
trabajador lleve a cabo su labor de manera
eficiente?)
La gente esta motivada?
Conoce la importancia de su
trabajo por la calidad?

Mtodo de Trabajo / Procedimientos

Estandarizacin (las responsabilidades y los procedimientos
de trabajo estn definidos clara y adecuadamente o dependen
del criterio de cada persona?)
Excepciones(Cundo el procedimiento estndar no se puede
llevar a cabo existe un procedimiento alternativo claramente
definido?)
Definicin de operaciones (estn definidas las operaciones que
constituyen los procedimientos? Cmo se decide si la operacin
fue hecha de manera correcta?)

Material / Insumos
Variabilidad (se conoce cmo influye la variabilidad
de los materiales o materia prima sobre el
problema?).
Cambios (Ha habido algn cambio reciente en los
materiales?).
Proveedores (cul es la influencia de mltiples
proveedores?).
Tipos (Se sabe cmo influyen los distintos tipos de
materiales?).

Maquinaria / Equipo

Condiciones de operacin (las condiciones de operacin

en trminos de las variables de entrada son las
adecuadas?se ha hecho algn estudio que lo respalde?).
Capacidad:(las mquinas han demostrado ser capaces de
dar la calidad que se les pide?).
Mantenimiento (hay programas de mantenimiento
preventivo? son adecuados?).
Hay diferencias? ( Hacer comparaciones entre mquinas,
cadenas, estaciones, instalaciones, etc. Se identificaron
grandes diferencias?).

Medicin / Lectura
Disponibilidad (Se dispone de las mediciones requeridas para
detectar o provenir el problema?).

Definiciones (estn definidas operacionalmente las caractersticas

que son medidas?).
Tamao de muestra (han sido medidas suficientes piezas? son
representativas de tal forma que las decisiones tienen sustento?).
Repetitividad (se puede repetir con facilidad la medicin y tiene
la precisin requerida?).
Calibracin (existe algn diferencia en las medidas y/o Lecturas?).
Reproductibilidad (los mtodos y criterios para tomar mediciones son
los adecuados? los aplica la gente que hacen mediciones?).

Medio Ambiente

Ciclos: (existen patrones o ciclos en los

procesos que dependen de condiciones del
medio ambiente?)

Temperatura:
(La temperatura ambiente
influye en las operaciones?).

rbol de Causas.
Ya con el listado de hiptesis y ordenadas de acuerdo a la probabilidad de ocurrencia, el paso siguiente es realizar al
Anlisis Causa Raz, para lo cual se recomienda usar como herramienta el rbol de Causas, el cual es un mtodo deductivo,
efectivo de analizar ordenadamente un evento o programa. Involucra un evento especificando por encima de todo para ser
analizado (Ejemplo: un incendio), seguido por la identificacin de todos los elementos asociados en el sistema que podra
causar que este evento ocurriera.
Los rboles de la falla proporcionan una representacin simblica conveniente de la combinacin de eventos que
producen la ocurrencia del evento de la investigacin.
Hiptesis
1
Posible
Falla a

Causa
Fsica

El anlisis de rbol de falla es un proceso lgico,

estructurado que puede ayudar a identificar causas
potenciales falla. Los rboles de falla son herramientas
poderosas que pueden ayudar a asegurar que los
objetivos de investigacin se alcancen.

Posible
Falla b

Causa de
Sistema

Causa
humana

Elaboracin del rbol de Fallas

Es importante que cuando se este elaborando el rbol de Fallas evitemos malas practicas que tienden a ser
comunes como:

Deducir: Esto es muy parecido, as

que debe ser lo mismo.

Evento

Percibir: Aunque no puedo

PROBARLO, se que debe ser AS.

Suponer: Hemos tenido antes este

mismo evento, debe tener las mismas
causa.

OR

AND

Elaboracin del rbol de Fallas

Evento
Representa una condicin donde cualquiera
de los evento debajo de la compuerta
llevarn al evento mostrado arriba . El evento
ocurrir si solamente uno o cualquier
combinacin de los eventos de entrada
ocurren.

EVENTO
RESULTADO

EVENTO 1
Representa una condicin donde
todos los eventos debajo de la
Compuerta deben de estar
presentes y que sucedan para
que el Evento Resultado se
Manifieste.

EVENTO
RESULTADO

EVENTO 2

EVENTO 1

EVENTO 2

Evento 1

Evento 2

Evento
Resultado

Evento 1

Evento 2

Evento
Resultado

Elaboracin del Reporte

Una vez terminado el rbol de Fallas o diagrama de
Pareto ya estamos en condiciones de elaborar un
Informe o Reporte de la investigacin de incidente,
accidente o falla crnica, paro lo cual se recomienda
utilizar la siguiente estructura:

Antecedentes; descripcin detallada de la o las

actividades, previas o preexistentes al momento en
que sucedi el evento, que incluya el trabajo que se
estaba realizando, la hora, las condiciones
climatolgicas y de iluminacin (natural o artificial).

Descripcin del Proceso; con el apoyo de

normas,
estndares,
procedimientos,
recomendaciones tcnicas o buenas practicas
establecidas describir el modo recomendado en
el que el proceso, durante el cual sucedi el
evento, debe ser llevado a cabo.

rbol de Causas; insertar el o los rboles desarrollados para la investigacin del evento, segn la complejidad de la
investigacin estos se pueden poner hiptesis por hiptesis, incluyendo las discusiones que afirman o descartan las
mismas.

U.P.M.P - Divisin Sur U.O Crdenas

Fecha - hora
21/08/2010
12:30 hrs.
ID RECIO: 3786

Ficha Tcnica; este es un

resumen
ejecutivo,
normalmente expuesto en una
sola hoja, que permite la
difusin del evento as como
sus causas en las diferentes
reas en donde se requiera
difundir el evento.

Lugar del accidente

Pozo: Jujo-642, Equipo: PM-334
rea de Trabajo: Motogeneradores.

Relato
Al estar bajando el motor elctrico del radiador de la maquina EMD No.1 con
las aspas

puestas y en posicin horizontal, al sentarlo se movi este,

recargando sobre un costado, causando lesin en los dedos pulgar de las manos
, del encargado de mantenimiento elctrico el Sr. Ignacio Quintero Quijada, F378609, el cual se encontraba guiando el motor para evitar que se daaran las

aspas.

Datos Generales
Nombre: Ignacio Quintero Quijada.
Ficha:378609
Situacin Contractual: Transitorio Sindicalizado.
Categora: Encargado de Mantenimiento Elctrico.
Antigedad en la categora: 1 aos y 5 meses.
Antigedad en la empresa: 8 aos y 8 meses.
Actividad: Desmontado motor elctrico del radiador , de la
maquina EMD no. 1.
Capacitacin: Rig Pass, Formacin de Enc. Elctrico.
Diagnstico mdico: Herida ambos de dedo pulgar de la
mano , sin dao en las uas.
Incapacidad mdica: 3 das (al 25-08-2010)

Causas preliminares
Fsicas:
Ruptura de tornillos extractores del aspa, lo que obligo a bajar el motor con
las aspas puestas
Dedos atrapado entre el motor elctrico y base.
Humanas:
Acto inseguro: posiciones de la Personas (Atrapado entre). Colocar manos en
posicin de quedar atrapadas entre carga en movimiento.
Sistema:
Aplicacin deficiente de las Buenas prcticas de trabajo. (planeacin de la
Actividad AST).
Falla en la Supervisin del trabajo con riesgos, al tener que bajar el motor
con las aspas puestas.

Acciones inmediatas
Difusin del Incidente, para evitar su recurrencia.
Reforzar con el personal de la lnea de mando, la supervisin de los
trabajos cuando cambien las condiciones las que fueron planeadas
Reforzar la Aplicacin de las medias preventivas de los Procedimiento