Asuhan Keperawatan pada Klien Pneumothorak

Kasus
Tuan U (24 tahun) datang ke instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan
Partowidigdo (IGD RSPG) dengan keluhan batuk berdahak kehijauan dan demam sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit (smrs). Sekitar 1 minggu smrs, pasien merasa tiba-tiba
sesak berat, dada kanan terasa nyeri, dan tidak dapat bernapas panjang. Karena alasan biaya,
pasien ke dokter. Namun karena keluhan bertambah berat, pasien ke RSPG. dalam 3 bulan
terakhir berat badan makin turun, badan makin lemas, dan tidak bertenaga.
I.

Pengkajian
a. Identitas klien
Nama
: Tn U
Umur
: 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Pengusaha
Diagnosis medis : Hidropneumotoraks kanan spontan sekunder e.c tuberculosis paru
b. Riwayat penyakit
- Keluhan utama: keluhan utama yang dirasakan klien yaitu sesak napas dan dada
-

kanan terasa nyeri

Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan
Partowidigdo (IGD RSPG) dengan keluhan batuk berdahak kehijauan dan demam
sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (smrs). Sekitar 1 minggu smrs, pasien
merasa tiba-tiba sesak berat, dada kanan terasa nyeri, dan tidak dapat bernapas
panjang, 3 bulan terakhir berat badan makin turun, badan makin lemas, dan tidak
bertenaga. Berat badan : 40 kg, tekanan darah : 130/85 mmHg, Nadi : 148

x/menit, suhu : 38,2C dan RR : 32 x/Menit.

c. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada riwayat terdahulu
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit pneumotoraks.
e. Pemeriksaan fisik
- Kesadaran: compos mentis
- Tanda-tanda vital: TD: 130/85 mmHg
Nadi 148 x/menit
suhu: 38,2C
RR: 32 x/menit
- Review of System:

B1(Breath) : Pasien merasakan sesak berat, dada kanan terasa nyeri, batuk
berdahak kehijauan, tidak dapat bernapas panjang, pergerakan dada tidak simetris
yaitu dada kanan tertinggal, perkusi hipersonor pada dada kanan atas dan redup
pada kanan bawah, auskultasi didapatkan ronkhi basah kasar pada dada kiri atas

dan bawah.
B2 (blood) : Nyeri dada kanan, TD: 130/85 mmHg, takikardi.
B3 ( Brain) : B4( Bladder): B5 ( Bowel ) : Berat badan turun.
B6 (Bone): Badan makin lemas dan tidak bertenaga.
f. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan foto toraks posterior (PA) yang dilakukan pasien 2 hari smrs,
didapatkan gambaran air-fluid level, area radiolusen pada bagian lateral, dan
pleural line pada paru kanan. Sedangkan pada paru kiri tampak bercak infiltrate

(foto).
Pemeriksaan punksi percobaan yang dilakukan IGD RSPG, didapatkan dorongan

udara dari dalam rongga dada, diikuti keluarnya cairan serpus.

g. Terapi
Pemasangan WSD (water sealed drainage) mini dengan menggunakan cateter

II.

i.v dan selang transfuse yang difiksasi

Asam mefenamat tablet 3 x 500 mg
Obat anti-tuberculosis (RHZE)

Analisa Data
Data

Etiologi
Akumulasi udara didalam

DS:
-

Klien mengeluh sesak

berat

Ekspansi paru tidak

Klien
bahwa

mengatakan
sering

Tidak

bisa

bernapas

panjang,
-

maksimal

batuk

berdahak kehijauan
-

rongga dada

Tekanan alveolar
Hipoventilasi
Takikardi

Nyeri dada kanan

Sesak

Masalah
Ketidakefektifan pola napas

DO:
- Perkusi dada kanan atas
-

hipersonor
Suara tambahan ronki
Pergerakan dada tidak
simetris

yaitu

dada

kanan tertinggal,
TD: 130/85 mmHg,
nadi: 148 x/menit, suhu:
38,2C

dan

RR:

32

x/menit.
DS:
-

Akumulasi udara didalam

Klien mengeluh sesak
berat

mengatakan
sering

Tidak

bisa

Tekanan alveolar

bernapas

panjang,
-

maksimal

batuk

berdahak kehijauan
-

jalan napas

Ekspansi paru tidak

Klien
bahwa

rongga dada

Ketidakefektifan

Obstruksi jalan nafas

Penumpukan sekret

Nyeri dada kanan

DO:
-

Perkusi dada kanan atas

hipersonor
Suara tambahan ronki
Pergerakan dada tidak
simetris

yaitu

dada

kanan tertinggal,
TD: 130/85 mmHg,
nadi: 148 x/menit, suhu:
38,2C

dan

RR:

32

x/menit.
DS: -

Pemasangan WSD

DO:
-

terdapat

luka

insisi

Terdapat luka insisi

pemasangan

selang

WSD

daerah Inflamasi daerah pemasangan

pada

Risiko tinggi infeksi

bersihan

thoraks

WSD
Nyeri pada daerah yang
terpasang WSD
Resiko infeksi
Pemasangan WSD

DS:
-

klien

mengeluh

dada

kanan terasa nyeri

Trauma jaringan (luka

DO:
-

tusuk/kecelakaan)
nadi

meningkat

148

x/menit,
DS:
-

Nyeri

klien mengatakan deman

Nyeri
TBC

Hipertermi

Alveoli rusak/melebar

sejak 2 minggu smrs

reaksi Inflamasi

DO:
-

Suhu tubuh klien : 38,2

Suhu meningkat

DS:
-

Hipoventilasi
Klien mengatakan berat
badan menurun

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Takikardi

Badan semakin lemas,

dan tidak bertenaga

Sesak

DO:
-

Berat badan klien 40 kg

Nafsu makan menurun

Intake inadekuat

III.

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru
sekunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya akumulasi
sekret
3. Risiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan tindakan insisi akibat pemasangan
WSD

4. Nyeri dada berhubungan dengan factor-faktor biologis (trauma jaringan) dan

factor-faktor fisik (pemasangan selang dada).
5. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi pada alveoli
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan produksi
sekret
IV.

Intervensi keperawatan

Diagnosa

: Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan menurunnya ekspansi

Tujuan

paru sekunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura.

: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1X24 jam klien menunjukan pola nafas

efektif
Kriteria hasil :

Menunjukkan pola napas normal/efektif

Bebas sianosis dan tanda gejala hipoksia
Intervensi
Rasional
1. Pertahankan posisi nyaman, biasanya
1. Meningkatkan inspirasi maksimal,
peninggian kepala tempat tidur (head
up)
2. Bila selang dada dipasang :
a. Periksa pengontrol penghisap, batas
cairan

meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi

pada sisi yang tak sakit.
a. Mempertahankan tekanan negative
intrapleural sesuai yang diberikan, yang
meningkatkan ekspansi paru optimum dan/

b. Observasi gelembung udara botol

penampung

atau drainase cairan

b. Gelembung udara selama ekspirasi
menunjukkan lubang angin dari

c. Klem selang pada bagian bawah unit

drainase bila terjadi kebocoran
d. Awasi pasang surutnya air
penampung dan water seal
e. Catat karakter/jumlah drainase selang
dada.

pneumothorak. Naik turunnya gelembung

udara menunjukkan ekspansi paru
c. Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat
system
d. Fluktuasi (pasang surut) menunjukkan
perbedaan tekanan inspirasi dan eksprirasi
e. Berguna dalam menevaluasi perbaikan
kondisi/terjadinya komplikasi atau
perdarahan yang memerlukan upaya

3. Berikan oksigen melalui kanul/masker,

intervensi
3. Alat dalam menurunkan kerja napas;

latih napas dalam dan batuk efektif

meningkatkan penghilangan distress

respirasi dan sianosis b.d hipoksemia.

4. Perawatan :
Observasi pola napas dan komplikasi

Agar pasien tercukupi oksigennya dan pola

napasnya efektif, serta untuk mencegah terjadinya
komplikasi yang bias memperparah kondisi klien

Diagnosa: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan

sekret
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1X24 jam klien menunjukan bersihan
jalan napas efektif
Kriteria Hasil:

Mempertahankan jalan napas pasien dengan bunyi napas bersih/ jelas

Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas, mis., batuk efektif

dan mengeluarkan sekret.

Intervensi
1. Auskultasi bunyi napas. Catat adanya

Rasional
1. Beberapa derajat spasme bronkus

bunyi napas, mis., mengi, krekles,

terjadi dengan obstruksi jalan napas dan

ronki.

dapat/tak dimanifestasikan adanya

bunyi napas adventisius, mis.,
penyebaran, krekles basah (bronkitis);
bunyi napas redup dengan ekspirasi
mengi (emfisema); atau tak adanya

2. Kaji / pantau frekuensi pernapasan.

bunyi napas (asma berat).

2. Takipnea biasanya ada pada beberapa

Catat rasio inspirasi / ekspirasi

derajat dan dapat ditemukan pada

penerimaan atau selama stres / adanya
proses infeksi memanjang dibanding

inspirasi
3. Catat adanya dispnea, gelisah, ansietas, 3. Disfungsi pernapasan adalah variabel
distres pernapasan, penggunaan otot

yang tergantung pada tahap proses

bantu

kronis

selain

proses

akut

yang

menimbulkan perawatan di rumah sakit,

4. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman,
mis., peninggian kepala tempat tidur,

4.

mis., infeksi, reaksi alergi.

Peninggian kepala tempat
mempermudah

fungsi

tidur

pernapasan

duduk pada sandaran tempat tidur.

dengan menggunakan gravitasi. Namun,

pasien

dengan

distres

berat

akan

mencari posisi yang paling mudah

5. Pertahankan polusi lingkungan

untuk bernapas.
5. Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan

minimum, mis., debu, asap, dan bulu

yang dapat mentriger episode akut

bantal yang berhubungan dengan

kondisi individu.
6. Dorong / bantu latihan napas abdomen

6. Memberikan

atau bibir.

untuk

7. Berikan obat sesuai indikasi

pasien

mengatasi

beberapa
dan

cara

mengontrol

dispnea dan menurunkan jebakan udara

7. Merilekskan otot halus dan menurunkan
kongesti lokal, menurunkan spasme
jalan

napas,

mengi,

dan

produksi

mukosa. Obat-obat mungkin per oral,

injeksi, atau inhalasi.
Diagnosa

: Risiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan tindakan insisi akibat

pemasangan WSD
Tujuan
: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1X24 jam tidak terjadi infeksi pada
pasien
Kriteria hasil :

Tidak terjadi infalamsi pada daerah yang terpasang WSD

Tidak timbul rasa nyeri
Suhu tubuh normal (36,5-37,5)
Intervensi
Rasional
1. Rawat daerah yang terpasang WSD secara 1. Untuk menjaga kebersihan daerah yang
teratur
2. Ajarkan kepada keluarga untuk merawat

terpasang WSD sehingga dapat

meminimalisir peluang terjadinya infeksi.
2. Untuk melindungi tubuh dari resiko infeksi

daerah WSD dan instruksikan untuk

merawatnya secara teratur
3. Ajarkan pasien tehnik mencuci tangan
yang benar
Ajarkan kepada pengunjung untuk
mencuci tangan sewaktu masuk dan

Mencegah kontaminasi lingkungan

terhadap pasien yang dapat emmicu
terjadinya infeksi

meninggalkan ruang pasien

Ajarkan kepada pasien dan keluarga

tanda/gejala infeksi dan kapan harus

melaporkan ke pusat kesehatan

4. Kolaborasikan untuk member antibiotik

Mendeteksi adanya infeksi sedini mungkin

sehingga dapa segera dilakukan tindakan
agar infeksi tidak semakin parah

4. Mengendalikan factor pemicu infeksi

jika diperlukan
5. Batasi jumlah pengunjung jika diperlukan 5. Meminimalkan pemicu infeksi
Diagnosa

: Nyeri dada berhubungan dengan faktor-faktor biologis (trauma jaringan) dan

factor-faktor fisik (pemasangan selang WSD)

Tujuan
: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1X24 jam klien tidak mengalami nyeri
Kriteria hasil :

Nyeri berkurang bahkan hilang

RR dan nadi kembali normal yaitu 16-20x/menit dan 60-100x/menit
Intervensi
Rasional
1. Berikan tehnik relaksasi distraksi
1. Mengalihkan perhatian pasien terhadap
rasa nyerinya sehingga nyeri pasien
2. Jika nyeri tidak berkurang,kolaborasikan
dengan dokter untuk pemberian obat
analgesik
3. Observasi skala nyeri setelah intervensi
yang telah dilakukan

berkurang
2. Mengurangi tingkat nyeri yang dirasakan
pasien
3. Sebagai evaluasi terhadap interensi yang
telah dilakukan dan untuk merencanakan
intervensi selanjutnya

Diagnosa: Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi pada alveoli

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1X24 jam klien menunjukan suhu tubuh
dalam batas normal
Kriteria Hasil:

Suhu 36-37oC

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
Intervensi
Rasional
1. Pantau suhu setiap dua jam sesuai
1. Untuk mengetahui perubahan suhu yang
dengan kebutuhan

terjadi apakah semakin meningkat atau

menurun (mempertahankan suhu dalam

batas normal)dan untuk menentukan

2. Pantau warna dan suhu kulit
3. Pantau tekanan darah, denyut nadi
dan frekuensi pernapasan

terapi yang akan digunakan.

2. Untuk mengetahui adanya adanya pucat
dan akral.
3. Mengumpulkan dan menganalisis data
pernafasan, kardiovaskular, dan suhu
tubuh untuk menentukan dan mencegah

4. Monitor intake dan output

komplikasi
4. Untuk mengontrol intake dan output
cairan dan elektrolit serta
memepertahankan agar tidak terjadi

5. Kompres pasien pada lipat paha,

aksila, kening dan tengkuk.

dehidrasi
5. Memberikan rasa nyaman klien dan
mempertahankan suhu tubuh dalam

6. Monitor hidrasi seperti tugor kulit,

batas normal
6. Memantau adanya komplikasi dehidrasi

kelembaban membrane mukosa

7. Memberikan selimut dingin

mulai dari ringan sampai berat

7. Membeikan rasa nyaman kepada klien

Kolaborasi :
1. Berikan anti piretik

dan mempertahankan suhu dalam batas

normal
Kolaborasi :
1. Golongan obat-obatan untuk demam dan

Kelola antibiotik

untuk menurunkan suhu dalam rentang

normal
Untuk

mengobati

dan

mencegah

infeksi oleh bakteri

Diagnosa: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan retensi
sekret
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3X24 jam klien menunjukan peningkatan
nutrisi yang adekuat
Kriteria Hasil:

Menunjukkan peningkatan berat badan menuju tujuan yang tepat

Menunjukkan perilaku/ perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau

mempertahankan berat yang tepat

Intervensi
1. Kaji kebiasaan diet, masukan makanan

Rasional
1. Pasien distres pernapasan akut sering

saat ini. Catat derajat kesulitan makan.

anoreksia karena dispnea, produksi

Evaluasi berat badan dan ukuran

sputum, dan obat.

tubuh.
2. Auskultasi bunyi usus

2. Penurunan bising usus menunjukkan

penurunan motilitas gaster dan
konstipasi (komplikasi umum) yang
berhubungan dengan pembatasan
pemasukan cairan, pilihan makanan
buruk, penurunan aktivitas, dan

3. Dorong periode istirahat semalam 1

hipoksemia.
3. Membantu menurunkan kelemahan

jam sebelum dan sesudah makan.

selama waktu makan dan memberikan

Berikan makan porsi kecil tapi sering

kesempatan untuk meningkatkan

masukan kalori total.

V.

Evaluasi
1. Pola nafas kembali efektif
2. Bersihan jalan napas kembali efektif
3. Tidak menunjukkan terjadi infeksi
4. Nyeri yang dirasakan teratasi
5. Hipertermi
6. Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi