Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba

FORMULARIO DE
DECLARACIN JURADA

N 044730 - Pgina 1

CATEGORA 2
FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
TIPO DE CONTRIBUYENTE

I. PERSONAS NATURALES

PERSONA JURDICA

(Documentos de identificacin)

NACIONAL

PERSONA NATURAL

EXTRAJERO

CDULA DE IDENTIDAD

RUN

N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

CDULA DE EXTRAJERO

6550776

Gutierrez

APELLIDO PATERNO

Cochabamba

EXPEDIDO EN

Siles

APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA

Pablo Gary

NOMBRES

II. PERSONA JURDICA

II. 1. IDENTIFICACIN DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL

PMC

TIPO SOCIEDAD

OTRA SOCIEDAD

S.R.L.

S.A.

FECHA DE CONSTITUCIN

II. 2. IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL

NACIONAL

(Documentos de identificacin)

EXTRAJERO

CDULA DE IDENTIDAD

RUN

CDULA DE EXTRAJERO

N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

EXPEDIDO EN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA

NOMBRES

N PODER LEGAL

N DE LA NOTARA

FECHA

III. DIRECCIN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

AVENIDA

CALLE

PASAJE

PLAZA

PLAZUELA

pachamama

DIRECCIN

ZONA

centro-sur

EDIFICIO

no

TELEFONO

77928600

BARRIO

BLOQUE

FAX

101

villa coronilla
PLANTA

CORREO ELECTRONICO

DEPTO./OF./LOCAL

pablogary_s@hotmail.com

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N 044730 - Pgina 2
IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL

El Gordo

DIRECCION DE LA ACTIVIDAD
DIRECCIN

CALLE

PASAJE

PLAZA

Avenida Huayna kapac

ENTRE

ZONA

AVENIDA

calle Tahuantinsuyo

centro-sur

EDIFICIO

no

TELEFONO

77928600

PLAZUELA

Avenida siles

BARRIO

BLOQUE

FAX

725

villa coronilla

PLANTA

CORREO ELECTRONICO

DEPTO./OF./LOCAL

si

pablogary_s@hotmail.com

CROQUIS DE UBICACIN
HITO REFERENCIAL
Establecimientos educativos/
Teatros/ Museos/ Bibliotecas
proyecto martadero (ex matadero)
Campos deportivos
coliseo Jose Casto Mendez de la coronilla
Hospital/ Centro de salud
no
Hogar de nios/ Asilos
no
Cuarteles/ Recintos carcelarios
Unidades policiales o militares
no

V. DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
Venta de Comida Rpida
DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR
Establecimiento donde se prepara y sirve para consumir rpidamente en establecimientos especializados.

EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL

N DE SUCURSAL

CDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL

DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS

venta y consumo de alimentos; elaboracin de comida rpida como ser: chori-pan, salteas, empanadas, sandwich de cholA entre otros, rellenos, hamburguesas, etcventa y consumo d

En caso de que la actividad economica este en funcionamiento

previamente a esta declaracion jurada indicar:

FECHA DE INICIO

2016-08-16

SUP. TOTAL(m2)

15

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VI. ESPECIFICACIONES TCNICAS
SUPERFICIE DEL
ESTABLECIMIENTO (m)

15

N DE MESAS

N DE SILLAS

20

N DE BAOS

UNISEX

N DE AMBIENTES

DETALLE DE AMBIENTES:
1 ambiente para el local tipo snack con mamparas divisorias, un bao compartido

PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA

PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
DESCRIPCIN

TIENE

MADERA
VIDRIO
CORTINA METALICA

METALICA

COCINA ,DE 9 METROS CUADRADOS ADELANTE - COCINETA MENOR A 9 M2 C

CIELO FALSO RASO
DESCRIPCIN

TIENE

CIELO FALSO
PINTURA AL OLEO
CIELO RASO
VIGA VISTA

EQUIPAMIENTO
DESCRIPCIN

TIENE

CAMPANA EXTRACTOR DE HUMO O VAPOR

EXTINTOR

EXTRACTOR
BOTIQUIN

MESON MAT# LAVABLE

LAVAPLATOS CON DOS FOSAS
CAJONERIA
ESTANTES
ANAQUELES
VENTILACION NATURAL - ARTIFICIAL

PAREDES
DESCRIPCIN
PINTURA LAVABLE
AZULEJO
PIEDRA VISTA
LADRILLO VISTO
CERAMICA

TIENE
X

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N 044730 - Pgina 4
PISO
DESCRIPCIN

TIENE

MARMOL
GRANITO
CERAMICA

MOSAICO
PORCELANATO

UBICACIN
DESCRIPCIN
MISMO NIVEL DEL AREA DE CONSUMO

TIENE
X

AREA DE CONSUMO
CIEO FALSO RASO
DESCRIPCIN

TIENE

PLACAS DE YESO O FIBRA

PINTURA LAVABLE
ESTUCO O YESO
MADERA
VIGA VISTA

YESO DE ROCA DURA

EQUIPAMIENTO
DESCRIPCIN

TIENE

MESAS

SILLAS

ILUMINACION

VENTILACION

EXTINTOR

ESTANTES

ANAQUELES

PAREDES
DESCRIPCIN
PINTURA LAVABLE

TIENE
X

AZULEJO
MADERA
PIEDRA VISTA
VIDRIO
LADRILLO VISTO
PINTURA
CERAMICA

PISO
DESCRIPCIN

TIENE

MARMOL
GRANITO
CERAMICA
MOSAICO
MACHIEMBRE
PARQUET

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BAOS EN FUNCIONAMIENTO CON AGUA PERMANENTE (PARA EL PUBLICO O P
PISO
DESCRIPCIN
CERAMICA

TIENE
X

MOSAICO
PORCELANATO
CEMENTO

REVESTIMIENTO DE PAREDES
DESCRIPCIN
CERAMICA

TIENE
X

AZULEJO
CEMENTO
PINTURA AL OLEO

UNISEX
DESCRIPCIN

TIENE

INODORO

LAVAMANOS

URINARIO

PARQUEO
PARQUEO
DESCRIPCIN

TIENE

CAMARAS DE SEGURIDAD
EXTINTORES
CERRADO
ILUMINACION
ABIERTO
NO TIENE PARQUEO

SEALIZACION
SEALIZACION
DESCRIPCIN
SEALIZACION

TIENE
X

BASURERO DIFERENCIADO
BASURERO DIFERENCIADO
DESCRIPCIN
BASURERO DIFERENCIADO

TIENE
X

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N 044730 - Pgina 6
VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS
PERSONAS NATURALES (Obligatorios)
CDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia)

PRE - PAGO LUZ

PERSONAS JURDICAS (Obligatorios)

PODER LEGAL (Fotocopia)

TESTIMONIO DE CONSTITUCIN (Fotocopia)

ACTIVIDADES ESPECFICAS (Segn tipo de actividad)

PLANOS DE CONSTRUCIN APROBADOS

PLANO DE FUNCIONAMIENTO

FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL

CONTRATO EMSA

RAI

CONTRATO SEMAPA

IX. OBSERVACIONES

X. DECLARACIN JURADA
yo, Pablo Gary Gutierrez Siles con C.I. 6550776 expedido en Cochabamba,
en condicin de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Cdigo Civil, declaro expresamente que los datos
proporcionados mediante el presente formulario son verdicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera
conformidad y absoluta aceptacin para que el Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus especficas
funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria,
anlisis de laboratorio, controles de contaminacin y fiscalizacin de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las
mximas seguridades de ingreso, trnsito y permanencia al personal tcnico designado a practicar las acciones anteriormente
sealadas.

.........................................................
FECHA
FIRMA

2016-08-14