SOLICITUD DE REGISTRO - PERSONA JURDICA

(LEY N 29973)
CON CARACTER DE DECLARACION JURADA
I. DE LA INSTITUCION
01
- Organizaciones que representan a las personas con discapacidad
- Organizaciones conformadas por personas con discapacidad
- Personas jurdicas u organizaciones que brindan atencin, servicios y programas a personas con discapacidad
- Organizaciones industriales, importadoras o comercializadoras de bienes y servicios especiales y compensatorios para personas
con discapacidad

02 NOMBRE O

RAZON SOCIAL

03
04

SIGLAS
PERSONA JURDICA PBLICA

06

PROMOCION
LABORAL
EDUCACION Y
CAPACITACION

ACTIVIDAD

07

TIPOS DE
ACTIVIDAD

CEBE

OREDIS

OTROS (especificar)

05 N RESOLUCIN DE CREACIN

REHABILITACION

SERVICIO MEDICO

CULTURA Y
RECREACION

PRODUCTIVA O
COMERCIAL

TURISMO

ASESORIA

FINANCIERA

OTROS (especificar)

PRODUCTOR

EXPORTADOR

IMPORTADOR
ANOTAR SEGUN OPCION

08
Bienes
que
Comercializa
y/o
Produce

09

PRODUCE

PRODUCE

PRODUCE

EXPORTA

IMPORTA

ANOTAR SEGUN OPCION

EXPORTA

IMPORTA

ANOTAR SEGUN OPCION

EXPORTA

IMPORTA

Servicios
que
brinda

10

OMAPED

2
3

11

REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE (R.U.C.)

REGISTRO UNICO SIMPLIFICADO (R.U.S.)

I.1 REPRESENTANTE LEGAL

12 Apellido Paterno
13 Apellido Materno
14
15

Nombres

I.2 DOMICILIO LEGAL DE LA INSTITUCIN

17

22
24

CONJUNTO URBANO / RURAL

6
Centro Poblado
Urbanizacin
1
7
Anexo
2
Conj. Habitacional
8
3
Casero
Unidad Vecinal
9
4
Asociacin
Pueblo Joven
10
Asent. Humano
5
Otro

23

TIPO DE VIAS
Avenida 1
Calle
2

Nmero

25

Block/Edif

26

Dpto./Oc.

Jirn
Pasaje

27

3
4

Ubicacin de
la sede
principal

16

Documento Nacional de Identidad (DNI)

Carnet de Extranjera

Documento de Identidad

Otro

18

Nombre del Conjunto Urbano / Rural

Nmero del Documento

19 ETAPA

20

Mz.

21

Lote

Nombre de la Va

Dpto.
Prov.
Dist.

1 de 4

28

29

Condicin
PROPIA
ALQUILADA
EN USO

33

30

Material de Construccin
LADRILLO
ADOBE
ESTERAS
OTROS

31

Estado

TEL. FIJO

ACABADO

32

EN CONSTRUCCION

CELULAR

POR CONSTRUIR

PAG. WEB

34

E-mail

II. RECONOCIMIENTO LEGAL

N de Partida
35

37

36

38

(*) Registros
Pblicos

N Constancia de Inscripcin

APCI

III. DE LOS ASOCIADOS

39 Cantidad

VISUAL

INTELECTUAL

41 Cantidad

MENTAL

40 Cantidad

42 Cantidad

AUDITIVA

N de Licencia

(*)Autorizacin
Municipal

N de Autorizacin

(*) Otro

DEL LENGUAJE

43 Cantidad
44 Cantidad

FSICA

DISCAPACIDADES
MULTIPLES
SIN
DISCAPACIDAD

45 Cantidad
46 Cantidad

IV. DE LOS TIPOS DE BENEFICIARIOS / CLIENTES

47

TIPOS
DE BENEFICIARIOS

VISUAL

AUDITIVA

DISCAPACIDADES MLTIPLES

INTELECTUAL

DEL LENGUAJE

SIN DISCAPACIDAD

MENTAL

FSICA

VI. DE LOS TRABAJADORES

48 Total Hombres
VISUAL

49

Total Mujeres

MENTAL

57

Total Mujeres

51

Total Mujeres

DEL LENGUAJE

AUDITIVA

59

Total Mujeres

53

Total Mujeres

54 Total Hombres
DISCAPACIDADES
MULTIPLES

60 Total Hombres

58 Total Hombres

56 Total Hombres
INTELECTUAL

52 Total Hombres

50 Total Hombres

FSICA

61

Total Mujeres

55

Total Mujeres

62 Total Hombres
SIN
DISCAPACIDAD

63

Total Mujeres

DECLARO BAJO JURAMENTO que la informacin proporcionada responde a la verdad de los hechos y que tengo conocimiento que si lo declarado resulta
falso, estoy sujeto(a) a los alcances de las sanciones contempladas en el Cdigo Penal, de conformidad con el artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

64
65

Firma del declarante legal

Huella digital del declarante legal

(ndice derecho)
66

2 de 4

COD: Colocar en la columna el cdigo segn corresponda:

1 = Discapacidad visual
7 = Multidiscapacidad
2 = Discapacidad intelectual
8 = Familiares
3 = Discapacidad mental
9 = Sin discapacidad
4 = Discapacidad auditiva
5 = Discapacidad del lenguaje
6 = Discapacidad fsica

58

FORMATO N 02
PADRN DE ASOCIADOS

COD

53
54
56
3 de 4

FORMATO N 03
Desarrollo de la fundamentacin
Responda las siguientes preguntas:
1. Cules son los objetivos generales de la asociacin?

2. Cules son los objetivos especficos de la asociacin?

3. Cmo contribuye la asociacin al bienestar de la persona con discapacidad?

4. Cal es la situacin futura para sus beneficiarios?

5. Cmo puede la asociacin lograr ese futuro?

6. Qu logros ha obtenido la asociacin en los 3 ltimos aos?

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