FORMATO DE JUSTIFICACION MEDICA DE TECJNOLOGAS EN SALUD

ORDENADAS POR FALLOS DE TUTELA QUE NO SEAN EXPRESOS O QUE

ORDENEN TRATAMIENTO INTEGRAL CON O SIN COMPARADOR
ADMINISTRATIVO
I.

Datos de identificacin del usuario:

Nombre:

CATERINE BEDOYA SALAZAR

RC

Tipo
Documento

II.

TI

CC

PASAPORTE

TARJETA DIPLOMATICA

X
CE

1114157232

Datos del Fallo(s) de Tutela

Fecha del Fallo de Tutela: 0 de junio 2016

Fallo No:
1 instancia
2 instancia
Corte

Nmero:

Fallos Adicionales(si aplica):

Fecha del Fallo Adicional:

76 147 - 31-04-011-2016-00033-00

Fallo No:

JUZGADO PRIMERO PENAL DEL

CIRCUITO DE CARTAGO

Fecha Desacato(si
aplica):
Diagnsticos del Fallo de Tutela si la misma los menciona

Cdigo DX
Q878

Nombre del Diagnstico

OTROS SINDROMES DE MALFORMACIONES CONGENITAS ESPECIFICADOS, NO
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE

Aclaraciones del Fallo de tutela si las tiene y se relacionan con la Tecnologa en Salud a
recobrar

III.

Tecnologa en Salud a recobrar

a.

Nombre en DCI o
Principio activo

ATC

b.

Nombre en DCI o
Principio activo

Concentraci
n

Forma
Farmacuti
ca

# Das
Tratamient
o

# Dosis
Da

Cantidad

Medicamentos incluidos en el POS del mismo grupo farmacutico que lo

reemplazan o sustituyen o su correspondiente Comparador Administrativo si lo
tiene
ATC

c.
Nombre

Medicamentos NO incluidos en el POS.

Concentraci
n

Forma
Farmacuti
ca

# Das
Tratamient
o

# Dosis
Da

Frecuencia
uso

Cantidad

Cantidad
Equivalente

Procedimiento NO incluido en el POS

CUPS

Objetivo

Tiempo Total

CARBOHIDRATOS Y AMINOACIDOS EN ORINA

Y SANGRE

d.

EXAMENES
UNICA
MUESTRA
DE
DE ORINA
LABORATO
Y SANGRE
RIO PARA
TAMIZAJE
METABOLI
CO
Procedimientos incluidos en el POS que lo reemplazan o sustituyen o su
correspondiente Comparador Administrativo si lo tiene

Nombre

NO TIENE

CUPS

e.

Objetivo

Cantidad

Tiempo Total

Cantidad

Tiempo Total

Dispositivos Mdicos, Insumos o Exclusiones del POS

Nombre

Objetivo

IV.

Frecuencia
uso

PARA
REALIZAR
UNA SOLA
VEZ

Frecuencia
uso

Relacin entre la tecnologa en Salud a recobrar y su conexidad con

el fallo tutela

Diagnostico CIE 10 que Motiva la

Solicitud

1.
2.
3.

Q878

NIA CON SINDROME DISMORFICO. ASISTE A

CONSULTA MEDICA DE GENETICA Y
Justificacin Mdica que demuestre la
DISMORFOLOGIA. ESTA EN FASE DIAGNOSTICA. SE
conexidad de la solicitud recobrada
VA A REALIZAR CARIOTIPO BANDEO G A AMBOS
con el Fallo de Tutela, desacato o
PADRES Y TAMIZAJE METABOLICO PARA LO CUAL ES
aclaraciones
NECESARIO MEDIR NIVELES DE AMINOACIDOS Y
CARBOHIDRATOS EN SANGRE Y ORINA. ESTE
EXAMEN NO ES COBERTURA DEL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD. LA TUTELA ES INTEGRAL
Y CUBRE REALIZACION DE EXAMENES
DIAGNOSTICOS RELACIONADOS CON LA
PATOLOGIA. HAY CONEXIDAD.
Verificacin de los Criterios definidos por la Honorable Corte Constitucional
SI
NO
para la aprobacin de exclusiones expresas del POS definidos en la
Sentencia T160 de 2014

*La falta de servicio, intervencin, procedimiento, medicina o elemento,

vulnera o pone en riesgo los derechos a la salud, la vida, la integridad
personal y/o de quien lo requiere, sea porque amenaza su existencia, o
deteriora o agrava o no atena la afectacin de la salud, con desmedro de la
pervivencia en condiciones digna.
*El servicio, intervencin, procedimiento, medicina o elemento no puede ser
sustituido por otro que si se encuentre incluido en el POS y supla al excluido,
con el mismo nivel de calidad y efectividad.
*El servicio, intervencin, procedimiento medicina o elemento ha sido
dispuesto por un mdico adscrito a la EPS o no, o puede inferirse claramente
de historias clnicas, recomendaciones o conceptos del mdico tratante y el

X
X

CTC en principio prevalece el primero.

*Se colija la falta de capacidad econmica del peticionario o de su familia
para costear el servicio requerido, dejando claro que, por el principio de
buena fe y la proteccin especial que debe darse a quienes se encuentren en
circunstancias de debilidad manifiesta, se presume ciertas las afirmaciones
realizadas por los accionantes, corriendo sobre las entidades prestadoras del
servicio de salud la carga de probar en contrario.

Nombre del Mdico de la Entidad

Recobrante:
Registro Mdico:
Firma del Mdico de la Entidad:
Entidad Recobrante: