IRA

Para empezar vamos a definir lo que es insuficiencia renal aguda, para definirla debemos
considerar que una condicin importante es considerar que es un cuadro brusco,
sostenido y algo muy importante que es totalmente reversible , la condicin conlleva a la
disminucin de la tasa de filtracin glomerular que conlleva a la disminucin de la funcin
renal , esta disminucin de FG que se da de forma brusca puede como les repito ser
reversible y esta es la condicin ms importante. Una vez que se ha producido esta
disminucin de la FG nos lleva como consecuencia a aumento de las concentraciones de
azoados a lo que llamamos azoemia (incremento de valores de urea y creatinina).
Con respecto a la incidencia se dice que cuando consideramos la poblacin hospitalizada
en todos los servicios de un hospital estamos halando de un 5% en promedio de la
incidencia sin embargo cuando el paciente se encuentra en rea critica puede llegar hasta
15% o ms. Algo ms importante que la incidencia es considerar que el hecho que el
paciente desarrolle una IRA en un hospital condiciona a que tenemos una mortalidad alta,
el promedio de la mortalidad llega a un 50% sin embargo si notros trasladamos esta
mortalidad a un lugar de reas crticas esta mortalidad incrementa hasta un 80%.
CAUSAS
Cuando evaluamos a un paciente en conjunto no podemos decir que haya una sola causa
por eso es que se considera multifactorial hasta un 53%.
En lo que se refiere a causas nicas nosotros si consideramos que existe algunas
excepciones como la hipoperfusin renal que condiciona a una disminucin de la perfusin
renal de varias causas como vamos a ver luego Tenemos
y esta hipoperfusin
renal
est
un paciente que
bien
conasociada
azoemia a
ser la causa nica ms comn sin embargo lo ms
frecuente
es que con
sea niveles
multifactorial.
osea
lo identificamso
elevados de
creatinina y de rea entonces qu es lo 1ero

Cuando tenemos un paciente con azoemia en el cual estamos sospechando que tiene IRA
que debo preguntarme? Este paciente tiene
es muy importante tener en cuenta algunas preguntas
como: Ha tenido nuseas,vmitos,
IRA o ERC? Debemos saberlo ya que cuando
o diarreas? (cualquier condicin que me lleve a se
deshidratacin
en el paciente)
tenido
descompensan
ambos Ha
pueden
sangrado? (prdida de volumen) Tiene historiapresentarse
de FCC o sntomas
disnea?: (ver
si hay
de la sgtdemanera
trastornos
(-) funcin cardiaca lleva a (-) perfusin renal y se
comporta
fisiolgicamente
similar..aeso
una
cido-base,
sobrecarga
hdrica, oliguria
deshidratacin o perdida de volumen) Tiene historia
de enfermedad
heptica?
(xq cuando
lo veremos
en otro cuadrito
ya supongamos
que
es IRA ahora
nos
preguntamos
si renal)
est
est descompensada daa el rin xq tb produce
hipoperfusin
renal
sind. Hepato
recin
iniciando
o
ya
est
establecido
,
Tiene historia de ENFERMEDAD RENAL previa?, estas van a ir orientadas a saber poresto
qu
es
importante
porque
cuando
ya
se
se produjo la IRA. Inicialmente vamos a preguntar orientados a hipoperfusin ( causa ms
estableci
existe daoo estructural
es decir
frecuente como causa nica) con todo eso descarto
hipoperfusin
si tiene ERC.
daos histolgicos y la recuperacin puede
demorar
ms o noTiene
darse.edemas,HTA
Ya bueno o
Otras causas son la glomerulonefritis y se hacen
la sgts preguntas:
supongamos
que
es IRA
establecida Qu
ah
cambios en el color de la orina? Ha desarrollado
rash drmico
inusual
ltimamente?
revisamos
si
fue
por
hipoperfusin
renal
medicaciones son de uso frecuente y que nuevas? Ha recibido sustancias de contraste?
(aplicamos las preg. Anteriores) o por alguna
Tiene historia de clculos renales o UPO? todas estas son causas de IRA.
otra causa que estn en los cuadritos de
abajo (estn en orden de frecuencia)
PEROOOOOO SI TODAVIA NO SE HA
ESTABLECIDO de todas maneras la causa
sera HIPOPERFUSIN porque cualquiera de
los otras causas llevan a nefrotoxicidad o
dao directo de rin.

Anemia en crnica pero debemos preguntar

si ha tenido sangrado, hemolisis que pueda
llevar rpidamente a anemia.

Normalmente los valores de rea son de 20 40mg/dl

Los niveles de creatinina elevados directamente no causan toxicidad porque son una
manifestacin de la disfuncin renal sin embargo los niveles de urea elevados s causan
manifestaciones clnicas , seguro ustedes han escuchado del sndrome urmico que se van
dando mientras aumenta los niveles de urea entonces nosotros vemos si el paciente tiene
valores de urea en 100- 150 -200-300 puede llegar 400 -500 y el paciente est despierto
orientado si lo examinamos a lo ms tiene temeos distal o flapping es paciente tiene
tolerancia a a la uremia que significa que tolera los niveles incrementados de urea ya que
han ido elevndose lentamente y eso hace que todo se vaya acostumbrando y no sienta
nada eso se da en el crnico pero en el agudo ya en 200 ya est encefalopatico,
convulsionando, en coma o sea el agudo NO tolera la uremia porque todo es brusco y el
parmetro en caso yo todava haya revisado cada uno de ellos lo que nos va ayudar es la
ecografa para ver la diferenciacin corteza- medula y el tamao de riones promedio de
90 ml o si tiene riones pequeos, no solo fijemos por el tamao porque ya condiciones en
las que le tamao puede estar normal y el pcte puede tener ERC sedice esto porque puede
haber alguna estructura o algo que no permita que el rin disminuya de tamao sin
embargo la funcin NO es adecuada.

Y cules son estas condiciones? DBM, lupus , amiloidosis, UPO , problemas de riones
poliquisticos, trombosis venosa renal .

Estado 5 si pasan
3 meses y sigue
necesitando

Esta clasificacin se aplica a todo paciente que ha tenido condiciones de hipoperfusin

renal , porqu? Porque ya hemos dichos que las otras causas llevan a un dao directo y si
ya causaron eso llevan a insuf, renal establecida sin embargo los pcts que tienen
condiciones de hipoperfusin tiene estas etapas y para qu se desarrollaron estas etapas?
Para poder identificar al pcte antes que se produzca la falla, antes que se establezca la IRA
para asi evitar que produzca dao estructural.
Riesgo: pcts en riesgo tienen riesgo de desarrollar IRA y les debemos revertir esos
cambios aun estando normal la creatinina (ver el basal del pcte) el pcte puede estar en
riesgo por eso debemso evaluar tb la diuresis.
Fallo: IRA establecida que significa dao estructural renal nos queda dar dilisis si lo
requiere y si no se le observa nos cruzamos las manitos a esperar a ver si recupera la
funcin renal del pcte.
Perdida: Tienes 4 semanas para saber si mejor o no y si no mejora se va a ERC

Causas :hipoperfusin

HIPOVOLEMIA : Hemorragia, Prdidas Gastrointestinales (vmitos, diarreas), Tercer

Espacio ( Peritonitis, quemaduras); Diurticos.
DISMINUCIN DE LA FUNCIN CARDIACA: Insuficiencia cardiaca, Miocarditis
VASODILATACIN PERIFERICA: Sepsis, Drogas hipotensoras

AZOEMIA PRE RENAL (INJURIA RENAL AGUDA):

Disminucin de la filtracin glomerular ocasionada por hipoperfusin renal, que

revierte rpidamente si se soluciona la hipoperfusin.
Incremento de urea y creatinina PERO No existe dao estructural y aun estaramos a
tiempo de recuperar la funcin renal.
IRA ESTABLECIDA :
Disminucin brusca y sostenida de la funcin renal.
Ocasionada por diversas causas
Existe dao estructural que se manifiesta en la Necrosis tubular.
Mide la capacidad para excretar sodio en la
orina habitualmente cuando el pcte esta
hipoperfundido o deshidratado va retener
sodio porque va tratar de mantener la
volemia .
Por otro lado si pierde la funcin de trabajar
pierde la capacidad de retener sodio y el
sodio se va ir por la orina .
Si es >1 ya perdi la funcin porque lo
normal es 0.7 o <1

CAUSA: NEFROTXICOS
EXGENOS
Antibiticos: aminoglucsidos, anfotericina
Sustancias de contraste yodado.
Anestsicos: metoxifluorano
Analgsicos: ASA, AINES.
Quimioterpicos
ENDGENOS
Pigmentos: hemoglobina, mioglobina.
Cristales: cido rico, calcio, oxalatos.
CAUSA: UROPATA OBSTRUCTIVA
Clnica: Anuria,
prostatismo (tacto rectal), ginecorragia (evaluacin
globo vesical (sonda)
Laboratorio: Ecografa (alta sensibilidad), Radiografa, TAC.
Tratamiento: Permeabilizar la va urinaria lo antes posible

ginecolgica),

CAUSA: GLOMERULONEFRITIS
Clinica : Paciente con sndrome nefrtico o nefrtico ocasionada
primaria o secundaria (LES, VASCULITIS), que presenta azoemia.

por

GMN

Glomrulo nefritis Rpidamente Progresiva es un caso especial de IRA(eleva Cr. En 2 3

meses)
Laboratorio: C3, ASO, ANA, DNA, ANCA, croglobulinas , Ac Anti membrana basal.
BX RENAL
Tratamiento: Corticoides, inmunosupresores
CAUSA: NEFRITIS INTERSTICIAL
Clnica:
Infecciones: Sepsis, infecciones estreptoccicas leptospirosis, TBC, Hanta virus.
Enf Sistmicas: Sarcoidosis, Sjogren, LES.
Drogas: Penicilina, sulfas, rifampicina, AINES. Eosinfilos en orina?.
Laboratorio: Cultivos, serologa, Biopsia renal.
Tratamiento: Antibiticos, Retirar droga ,eventualmente corticoides.
CAUSA: OBSTRUCCIN VASCULAR
Clnica:
Sospechar obstruccin de vena renal en paciente con condicin de
hipercoagulabilidad, sndrome nefrtico con azoemia e incremento de la
proteinuria.
Sospechar obstruccin arterial en paciente con riesgo de embolismo arterial
(cateterismo cardiaco, enf. Ateroesclertica congenita), dolor lumbar,
hematuria, azoemia.
Exmenes auxiliares: Venocavografia, eco-doppler, Arteriografa
Tratamiento:
Trombosis venosa

anticoagulacin
Obstruccin arterial

ciruga de urgencia
TRATAMIENTO
A. MANEJO CONSERVADOR:
Monitorizacin clnica
Control de : Funciones vitales
Estado de hidratacin (en lo posible restringir el uso de diurticos)
Peso diario
Balance hdrico
Bsqueda de focos infecciosos
Prevencin de sangrado digestivo.
Monitorizacin bioqumica
Urea, creatinina, hemoglobina, electrolitos, gases arteriales

MEDIDAS GENERALES
1. . Evaluar Estado de Hidratacin.
a. Normal:
Mantener Balance cero. Ingreso debe ser igual a diuresis + 300 a 500 ml/da.
b. Sobre hidratado: Balance negativo, Ingreso menor al volumen de orina,
Restringir sodio. Diurticos?

c. Deshidratado: Restaurar volemia.

Solucin salina, reponer diuresis ms prdidas insensibles
En la fase polirica (fase de recuperacin renal), reemplazar prdidas mediante un
adecuado balance hidroelectroltico.
2. Evaluar Niveles de Potasio.
Hiperkalemia: Restringir ingesta.
No dar aporte parenteral y continuar con manejo.
3. Apoyo nutricional:
Oral, SNG o parenteral; favorece la recuperacin renal (mejora el pronstico).
4. Evaluar Acidosis Metablica:
- Restringir ingesta de protenas a 0.6 mg/Kg/da (Alto valor biolgico), excepto en
estado
hipercatablico 1 mg/Kg./da.
-En presencia de Acidosis Metablica severa (pH< 7.20 o HCO3 < 10), reposicin de
bicarbonato.
-Considerar dilisis.
MEDIDAS ESPECFICAS
1. . Uso de Medicamentos:
- Suspender drogas nefrotxicas
- Regular drogas de excrecin renal.
2. Medidas profilcticas para evitar infecciones:
- Es importante combatir la infeccin, por ser la causa principal de mortalidad en la IRA.
- Evitar uso de catteres (slo lo indispensable ej: catter para dilisis).
- Evitar uso de sonda vesical.
DIALISIS: IRA : INDICACIONES

DE

DILISIS DE URGENCIA

Uremia: Nuseas , vmitos,Encefalopata

Hiperkalemia severa y/o progresiva que no pueda ser manejada con drogas o u en oliguria
Acidosis Metablica q no responda a tto
Sobrecarga de fluidos; Edema Agudo Pulmonar
Sangrado digestivo
IRA hipercatablica (cr en 4 maana en 6 pasad en 8)
Pericarditis urmica.
Disnatremia severa
Tipos de dilisis:
Hemodialisis y Dialisis peritoneal: Las dos tienen las mismas particularidades, las
dos son efectivas, pero va depnder del lugar donde estn las condiciones del paciente
porque podemos tener un pcte con falla cardiaca severa que no me va tolerar una
hemodilisis a ellos les colocamos un catter en la barriguita para la dilisis peritoneal
entonces tener en cuenta estas terapias
Hemodiafiltracin : con mquina especial, cara y habitualmente no se hace en Per.

MORATALIDAD

Habitualente los pcts que se operan se mueren mas ya sea por sangrados, etc.
Pcte mas joven pequeo y el ms anciano se muere ms.
Pcte que no orina se muere mpas que el que orina y ojo no tien nada que ver que yo le de diueticos
para que orine pcte desarrolla IRA y no orina tiene mayor mortalidad .
Falla multiorganica tb incrementa la mortalidad

PREVENCIN
Evitar hipoperfusin
Evitar nefrotxicos
Tratamiento preventivo (contraste, pigmentos)
Hidratacin optima
Infusin de cloruro de sodio con manitol para lograr diuresis de 100ml por hora.
La nica medida no dialtica que ha demostrado estadsticamente que mejora la
sobrevida es deteccin temprana de la IRA.
Si se va hacer contraste usar N- acetil cistena.