PENCEGAHAN DAN TERAPI STROKE AKUT

PENCEGAHAN DAN TERAPI STROKE AKUT

Stroke adalah sindrom menetap atau sementara defisit neurologis yang dihasilkan dari
peristiwa

atherothrombosis,

tromboemboli,

perdarahan

subarachnoid,

perdarahan

intraserebral, kekosongan, dan penyebab potensial lainnya (lihat Tabel 102-1) (1,2). Stroke
atherothrombotis mengacu oklusi arteri serebral karena baik dalam trombosis arteri atau
arteri-ke-arteri emboli dari arteri intrakranial atau dari pasokan ekstrakranial pokok, termasuk
arteri karotis interna (ICA), arkus aorta, dan system arteri vertebralis-basilar (VB)
Platelet-fibrin trombus muncul pada lesi arteriosclerotic di bagian ekstrakranial dari
ICA (yaitu, pada pembagi aliran) atau di arkus aorta, dan bisa embolisasi hilir, terutama ke
dalam arteri serebri (MCA) dan anterior arteri serebral (ACA) wilayah. Sebuah proses serupa
dapat mengirim emboli dari ateroma di persimpangan arteri subklavia-vertebral ke arteri
basilar. Sumber jantung emboli berasal dari ventrikel kiri mural trombus terbentuk selama
iskemia miokard (infark) (MI) atau cedera lainnya; dari trombus atrium dibentuk dalam
hubungan dengan (nonvalvular) fibrilasi atrium (AF); dari cedera katup; dari katup prostetik,
atau dalam hubungan dengan foramen ovale paten (PFO) dan atrial septal aneurisma. Kurang
umum daripada stroke yang atherothrombotis, trombosis dari kecil, menembus arteri serebral
menyebabkan

lipohyalinosis

dan

pembentukan

kekosongan

(3).

Studi menggunakan angiografi dalam pengaturan akut stroke telah menunjukkan frekuensi
yang tinggi oklusi arteri atherothrombotik atau tromboemboli pada pasien yang hadir dalam
waktu 6 jam dari timbulnya gejala iskemik wilayah arteri karotid (lihat Gambar. 102-1)
(4,5,6, 7)
NATURAL HISTORY OF CEREBRAL ATHEROTHROMBOTIC AND THROMBOEMBOLIC
DISEASE

Sejarah dari Atherotrombotic Cerebral dan Penyakit Tromboemboli

Wilayah karotis serangan iskemik transien (TIA) sering disertai dengan stroke
berikutnya atau penyakit kardiovaskular lainnya. Stroke menyelesaikan telah dilaporkan pada
40% sampai 75% dari individu dengan satu atau lebih TIA (11,12), dengan prevalensi sekitar
30% per tahun (11,12). Antara individu dengan TIA pertanda, sekitar 50% mungkin memiliki
stroke dalam tahun pertama (13). Kematian-stroke dan kematian terkait jantung terjadi pada

28% dan 37% dari TIA individu, masing-masing, menunjukkan bahwa mortalitas
kardiovaskular secara statistik signifikan pada populasi pasien dengan stroke (13).
Misalnya, peristiwa hasil gabungan dari stroke, MI, dan kematian terjadi di 14% dari
individu yang diobati dengan plasebo selama lebih dari 2 tahun di (transient ischemic attack
Inggris Raya) UK-TIA Study Group Trial (14). Sekitar 64% dari individu dengan TIA
menunjukkan bukti infark serebral dalam mereka awal computerized tomography (CT) scan
(15). Pasien dengan stroke beresiko untuk kekambuhan, sering dalam wilayah vaskular yang
sama. 5 tahun kejadian kumulatif stroke sekunder adalah 42% di antara laki-laki dalamsatu
studidindaklanjutprospektif.Sebuahstuditerpisahmencatat32%7tahunkejadiankumulatifuntuks
troke berulang(16).
Perbaikan hasil neurologis biasanya diamati di antara pasien yang bertahan hidup
setelah serangan stroke. Kedua presentasi neurologis dan hasil tergantung pada subtipe stroke
(19). Pasien dengan stroke lacunar menunjukkan keadaan yang lebih baik dibandingkan
pasien dengan kejadian tromboemboli. Telah ditunjukkan, baik secara klinis dan
eksperimental, bahwa pasien perempuan memiliki lebih baik hidup 1 tahun dan volume
infark lebih rendah dari pasien laki-laki, meskipun alasan yang tidak jelas (20,21,22).
Pengalaman dari 2 jam intervensi statin uji coba untuk pencegahan MI telah menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam kejadian stroke pada pasien yang diobati dengan inhibitor
HMG-CoA (23,24,25,26,27). Meskipun, studi epidemiologi belum menetapkan kadar
kolesterol sebagai faktor risiko untuk stroke iskemik (28), di kedua situasi, mekanisme
perlindungan tidak diketahui dan berada di bawah aktif studi (estrogen dan statin).

HEMOSTASIS AND CEREBROVASCULAR ISCHEMIA

Trombosis dan tromboemboli memainkan peran sentral dalam focal iskemia serebral,
seperti yang disarankan oleh pengamatan klinis, angiografi, dan laboratorium. Temuan
thromboemboli yang berpindah dalam tubuh arteri dan refractile retina pada pasien dengan
iskemia serebral fokal (29,30,31), dan dari trombus di arteri kortikal selama iskemia serebral
dan pada arteri karotid yang terkena mendukung peran patogenik untuk peristiwa trombotik
(32,33).Pilih penelitian angiografi akut telah mendokumentasikan oklusi serebrovaskular
pada individu denganiskemiafokal.

Dari keitiga studi prospektif, oklusi gejala dari arteri otak-memasok dalam wilayah
karotis didokumentasikan di 81% dari pasien dalam waktu 8 jam dari onset gejala (5,6,7).
Studi angiografi terpisah telah menunjukkan oklusi arteri di 59% dari pasien pada 24 jam dan
di 41% pada 1 minggu setelah onset gejala pada pasien dengan iskemia serebral fokal (4,8).
Selanjutnya, studi angiografi mendukung pandangan bahwa peristiwa besar-arteri di wilayah
karotis terutama trombosis atau emboli berasal. Basilar hasil iskemia arteri dari trombosis in
situ pada atheromata di arteri basilar atau vertebral atau dari emboli dari sumber proksimal
lebih (34). Aterosklerosis arteri otak-memasok adalah negara trombofilik (lihat Gambar. 1022).

Bukti tidak langsung untuk keterlibatan trombus pada iskemia serebrovaskular telah
dihasilkan dari pengamatan trombosit, koagulasi, dan sistem aktivasi fibrinolitik pada pasien
stroke trombotik atau TIA (35,36,37,38,39). Aktivasi platelet, agregasi platelet spontan, dan
beredar agregat platelet telah dilaporkan pada pasien dengan atherothrombotis terbaru dan
iskemia

serebral

tromboemboli

(35,38,39,40,41,42,43,44,45).

Studi

eksperimental

mengkonfirmasi deposisi fibrin dan platelet diaktifkan di microvessels daerah iskemik sesaat
setelah MCA oklusi (46,47,48,49,50,51). Observasi ini melibatkan aktivasi lokal hemostasis
di tempat tidur mikrovaskuler iskemik

Bukti langsung dan tidak langsung bahwa aktivasi trombosit, percepatan koagulasi,
dan trombosis mendasari stroke iskemik,hal ini mendukung penggunaan agen antitrombotik
dalam pengelolaan iskemia serebrovaskular. Agen antiplatelet berperan dalam pengurangan
TIA dan stroke iskemik terkait dengan thromboemboli asal aterosklerosis. Antikoagulan yang
digunakan untuk pencegahan emboli kardiogenik, timbul dalam pengaturan AF nonvalvular,
disfungsi ventrikel, atau cedera katup atau prostesis. Kedua pendekatan telah digabungkan,
tapi tidak telah digunakan dalam pengobatan akut stroke trombotik. Aktivator plasminogen
yang saat ini digunakan untuk mengurangi cedera atau untuk meningkatkan hasil klinis dalam
waktu 3 sampai 6 jam onset gejala, dengan tidak adanya terdeteksi pendarahan otak.

HEMORRHAGIC TRANSFORMATION IN CEREBRAL ISCHEMIA

Perdarahan

menyumbang

sekitar

10%

sampai

15%

dari

semua

stroke

(1,6,7,9,52,53,54,55,56,57,58). Fungsi trombosit yang normal muncul diperlukan untuk

menjaga integritas dari dasar serebrovaskular dan untuk mencegah perdarahan yang
terdeteksi secara klinis. Perdarahan di wilayah iskemik dapat meningkat dengan penggunaan
agen antitrombotik (59). Peningkatan kejadian gejala perdarahan intraserebral diamati dengan
aspirin [asam asetilsalisilat (ASA)] di Inggris-TIA Studi, Stroke Internasional Trial (IST), dan
Stroke Eropa Prevention Study-2 (ESPS-2) percobaan (54 , 55,60). Peningkatan risiko
perdarahan intraserebral berhubungan dengan usia lanjut (> 75 tahun), intensitas
antikoagulan, dan penggunaan seiringan tithrombotics(59).Transformasi hemoragik dari lesi
iskemik terjadi biasanya selama tromboemboli stroke dan diklasifikasikan sebagai hemoragik
infark (HI), parenkim hematoma (PH), atau keduanya (lihat Gambar. 102-3). HI mengacu

petekie atau konfluen perdarahan petekie di daerah cedera iskemik, biasanya melibatkan
korteks atau basal ganglia materi abu-abu (61,62,63,64). HI telah terbukti terjadi pada 50%
sampai 70% dari individu dalam studi postmortem (61,63,65), di 10% menjadi 43% dari
individu nonanticoagulated dengan infark serebral akut pada CT SCAN,penelitian
berdasarkan (66,67) , di 37,5% pasien dengan kardiogenik emboli serebral, tetapi hanya 1,9%
pasien dengan trombosis wilayah karotis (68). Perdarahan petekie dapat hasil dari degradasiiskemia

terkait

dari

microvessel

basal

lamina

komponen

matriks

(69,70).

PH adalah massa homogen darah (koagulum) yang dapat menggantikan jaringan otak. Hal ini
paling sering menjadi penyebab perdarahan gejala. Banyak laporan dari PH pada pasien
dengan emboli serebral berhubungan dengan pengobatan antikoagulan (71,72). Selain itu, PH
dapat hasil dari pecahnya arteri menembus kecil (lihat Gambar. 102-4).

ANTITHROMBOTIC APPROACHES TO CEREBRAL ISCHEMIA

Aktivator plasminogen telah digunakan untuk membatasi konsekuensi dari defisit
neurologis sementara atau tetap terbaru dalam fase akut. Agen antiplatelet dan
antikoagulan juga telah digunakan sebagai profilaksis terhadap terulangnya
iskemia (yaitu, pencegahan sekunder). Selain itu, antikoagulan telah digunakan
untuk pengobatan sinus trombosis vena dan untuk pencegahan kejadian
tromboemboli yang berasal dari pengaturan AF, MI akut, atau cedera katup
jantung.

Gambar 102-2 Atherosclerosis sebagai sumber dari thrombotic dan obstruksi

emboli dari sirkuit arteri pada Sistem Saraf Pusat

TRANSIENT CEREBRAL ISCHEMIA (TRANSIENT ISCHEMIC ATTACKS)

Karena TIA dan stroke iskemik [misalnya, kebutaan mata monocular (amaurosis fugax)]
(73,74,75) sering menjadi manifestasi dari aktivasi berkelanjutan trombosit dan koagulasi dan
cedera vaskular pada arteri memasok otak, agen antiplatelet telah diterapkan dengan manfaat
(4,5,6,7,8,29,31,39,45,70,76).

Antiplatelet Agents
Aspirin (Acetylsalicylic Acid)
Pada penyakit serebrovaskular iskemik, ASA dapat mengurangi kejadian TIA dan
stroke iskemik berikutnya. Meskipun sejumlah calon evaluasi dari ASA, sejumlah kecil studi
tingkat I yang dilakukan mendukung kemanjuran ASA di wilayah arteri karotid (lihat Tabel
102-2).The Aspirin Serangan iskemik transien (AITIA) studi, yang secara acak pasien dengan
riwayat 3 bulan dari TIA dan yang tidak dianggap calon endarterektomi untuk ASA (1.300
mg per hari) atau plasebo, menunjukkan penurunan stroke dan pembuluh darah kematian
pada usia 6 bulan dengan paparan ASA (77). Ada penurunan yang cukup besar dalam hasil
gabungan dari TIA berulang, cerebral / infark retina, dan kematian di antara mereka yang
menerima ASA, tapi tidak ada pengurangan dengan analisis hidup-meja di 24 bulan followup dan tidak ada pengurangan kejadian stroke. Dalam sidang Kanada Koperasi Kelompok
Studi, pasien dengan riwayat TIA diacak untuk ASA (1.300 mg per hari), sulfinpyrazone (800
mg per hari), dan kombinasi ASA / sulfinpyrazone, atau plasebo (78). Pasien yang menerima
ASA memiliki penurunan yang signifikan dalam kejadian stroke dan kematian dibandingkan
dengan sulfinpyrazone atau plasebo (78). Pengurangan risiko untuk stroke dan kematian
dengan ASA adalah yang paling signifikan untuk pria. Di antara pasien dengan riwayat TIA
dalam double-blind percobaan yang secara acak ASA (990 mg per hari), kombinasi ASA (990
mg per hari) dengan dipyridamole (225 mg per hari), atau plasebo, pasien yang menerima
ASA atau kombinasi menunjukkan kejadian berkurang stroke, MI, dan kematian
dibandingkan dengan pasien yang menerima plasebo (80). Khasiat di hasil gabungan
tampaknya terkait dengan berbagai dosis ASA dari 990 ke 1.300 mg per hari.
Namun, mereka dosis ASA dikaitkan dengan efek samping yang cukup. Hal ini dikonfirmasi
oleh percobaan Inggris-TIA aspirin yang acak 2.435 individu dengan TIA atau stroke iskemik

kecil untuk high dose ASA (1.200 mg per hari), low dose ASA (300 mg per hari), atau
plasebo (14). 4 tahun kejadian nonfatal MI, stroke utama nonfatal, dan kematian secara
signifikan berkurang 18% dengan cara tergantung dosis pada pasien yang menerima ASA.
Tapi, efek samping gastrointestinal yang lebih umum dengan regimen dosis tinggi, dan
tingkat kematian ini disebabkan perdarahan intrakranial pada kelompok ASA-diobati. Dalam
sebuah studi terpisah, penurunan kejadian hemoragik utama, termasuk yang fatal perdarahan
intraserebral, dikaitkan dengan dosis ASA rendah (30 mg per hari vs 283 mg per hari) (81).
Swedia Aspirin Dosis Rendah Trial (SALT) Collaborative Group melaporkan penurunan 18%
dalam risiko stroke dan kematian di antara pasien TIA yang memulai ASA (75 mg per hari)
dalam 1 sampai 4 bulan gejala awal mereka dibandingkan dengan pasien yang menerima
plasebo (82). Penurunan 16% sampai 20% dalam risiko stroke, sering TIA, dan MI juga
diamati.Hasil percobaan ini, dan metaanalyses dari semua seri klinis, menunjukkan bahwa
bahkan dosis rendah ASA manfaat Stroke dini dan kematian vaskular pada pasien dengan
riwayat TIA atau kejadian iskemik ringan.

Penggunaan klinis dari kombinasi ASA dengan dipyridamole telah didasarkan pada
interaksi positif antara agen di kedua percobaan praklinis dan dalam studi kelangsungan
hidup trombosit klinis (87,88,89,90). Khasiat kombinasi ini, bagaimanapun, telah menantang
(88,89). Dipyridamole (400 mg-800 mg per hari) saja tidak mempengaruhi kejadian stroke
atau kematian terkait dibandingkan dengan plasebo dalam satu terbatas double-blind, tingkat
I acak percobaan (91) .suatu Stroke Eropa Prevention Study (ESPS) Grup menunjukkan
pengurangan 33% dalam risiko stroke dan kematian dengan ASA (975 mg per hari) dan
dipyridamole (225 mg per hari) dibandingkan dengan plasebo (83). Studi tiga lengan juga
menunjukkan manfaat dari kombinasi ASA dengan dipyridamole lebih baik dari plasebo (tapi
tidak ada perbedaan dengan ASA sendiri) untuk pasien dengan TIA ketika peristiwa hasil
stroke, MI, dan mortalitas digabungkan (80). Namun, tidak ada perbedaan di stroke atau

kematian antara kombinasi ASA (1.300 mg per hari) dan dipyridamole (300 mg per hari) dan
ASA sendirian di americana "Canadian Cooperative Study Group Study (84).

Atas dasar bukti eksperimental menunjukkan bahwa pelepasan berkelanjutan

dipyridamole bisa menghasilkan tingkat adenosin plasma tinggi, kemanjuran relatif dari
kombinasi tetap dari ASA rendah dosis (50 mg per hari) dan rilis berkelanjutan dipyridamole
(400 mg per hari) telah diuji di Stroke Eropa Prevention Study-2 (EPISODE-2) terhadap rilis
berkelanjutan dipyridamole, ASA, atau plasebo. Pada 2 tahun follow-up, dosis rendah ASA
sendiri dan dipyridamole saja [pengurangan risiko relatif (RRR) untuk stroke, 15,8% dan
17,7%, masing-masing] dan kombinasi (RRR, 36,7%) yang ditemukan unggul plasebo dalam
membatasi stroke, kematian, atau keduanya bagi individu dengan riwayat TIA atau stroke
baru-baru ini (60,92).

Adenosine Diphosphate Receptor Antagonists

Thienopyridines ireversibel memblokir adenosin difosfat (ADP) P2Y12 reseptor

platelet dan menghambat peristiwa hilir lainnya, sehingga menghalangi aktivasi trombosit.
Tiklopidin telah menemukan manfaat pada pasien dengan TIA / stroke ringan (86), dan dalam
pencegahan stroke sekunder (lihat teks berikutnya). Tiklopidin (500 mg per hari) telah
dikaitkan dengan penurunan 12% yang signifikan secara statistik dalam risiko stroke dan
kematian dari setiap penyebab lebih ASA (1.300 mg per hari), dan pengurangan 21% dalam
risiko hasil sekunder stroke dan stroke kematian -terkait berikut gejala transient ischemic.
Leukopenia reversibel terjadi pada 0,8% pasien yang memakai tiklopidin, sedangkan gejala
gastrointestinal lebih umum pada pasien yang menerima ASA. Perdarahan intraserebral
terjadi sama pada kedua kelompok. Karena kekhawatiran tentang frekuensi trombotik

thrombocytopenic purpura (TTP), tiklopidin telah digantikan oleh thienopyridine clopidogrel

terkait.
Sulfinpyrazone
Kelompok Studi Kanada membandingkan ASA, agen sulfinpyrazone uricosuric (800
mg per hari), dan plasebo tetapi tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam kejadian
stroke dan kematian antara sulfinpyrazone dan plasebo selama 2,2 tahun (78). Sulfinpyrazone
(800 mg per hari) dan plasebo juga diuji dalam double-blind, crossover yang trial (93).
Penurunan signifikan non dalam TIA dan stroke dan kematian pada 4 bulan tindak lanjut
tercatat pada pasien yang menerima sulfinpyrazone. Tingkat lain Aku studi yang
membandingkan sulfinpyrazone (800mgperhari) danASA (1.000 mg per hari) pada individu
dengan TIA menyimpulkan bahwa ada insiden yang lebih tinggi dari stroke, MI, dan
kematian vaskular pada kohort sulfinpyrazone pada 11 bulan follow-up (94). Telah
disimpulkan

bahwa

sulfinpyrazone

memainkan

peran

dalam

stroke

iskemik.

Singkatnya, ASA mengurangi risiko stroke, MI, dan kematian pada individu dengan riwayat
TIA atau stroke ringan. Pengurangan risiko ini jelas tidak tergantung dosis. Kombinasi tetap
dosis rendah ASA / berkelanjutan-release dipyridamole juga menghasilkan pengurangan
risiko yang besar. Tiklopidin lebih efektif daripada ASA dalam mencegah stroke dan
kematian setelah TIA dalam satu studi tetapi jarang digunakan sekarang karena efek samping
yang tidak diinginkan. Ketika digunakan sendiri, dipyridamole dan sulfinpyrazone telah
sedikit menunjukkan manfaat.
ANTICOAGULAN
Bukti bahwa heparin atau jangka panjang antikoagulan oral manfaat pasien dengan
dugaan atherothrombotis completed ?? stroke adalah jarang. Awal acak, uji coba
terkontrol dan studi terkontrol dari antikoagulan oral telah memberikan kesan bahwa terapi
antikoagulan tidak mencegah peristiwa stroke kedua pada pasien dengan TIA atau stroke
awal (105,136,137,138,139,140). Penelitian selanjutnya tidak berubah kesan keseluruhan
bahwa terapi antikoagulan tidak mencegah peristiwa stroke kedua pada pasien dengan TIA
awal atau stroke.IST dan CAST dilakukan pada premis bahwa penggunaan yang tepat dari
subkutan heparin unfractionated

tidak harus dikaitkan dengan peningkatan perdarahan

intraserebral dan karena itu mungkin aman dalam pengobatan stroke yang diduga
atherothrombotik primer (54,55,134). Dalam IST, heparin dosis rendah (5.000 IU atau 10.000

IU) dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam stroke berulang atas plasebo
(54,55,134). Namun, peningkatan yang signifikan dalam gejala perdarahan intraserebral
dibatalkan manfaat heparin pada stroke berulang. Tidak jelas mengapa komplikasi hemoragik
begitu menonjol dalam studi itu.Heparin molekul rendah-berat (LMWH) telah diuji dengan
maksud untuk mengubah hasil dari pertama kali stroke, biasanya tidak sebelum 24 jam
setelah onset gejala (lihat Tabel 102-4). Dalam Fraxiparin di Stroke Study (Fiss), pasien
diacak untuk subkutan high-dose ?? nadroparin (8.200 IU Antia "faktor Xa per
hari), low-dose ?? nadroparin (4.100 IU per hari), atau plasebo selama 10 hari mulai
dalam waktu 48 jam setelah onset stroke (141). Penurunan tergantung dosis yang signifikan
dalam kematian 6 bulan dan ketergantungan diamati mendukung lengan nadroparin. Fiss-bis,
percobaan tindak-on dari nadroparin di stroke, dibandingkan dosis yang sama, tetapi
menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hasil atau kematian (tidak dipublikasikan)
gabungan. Dalam HAEST (heparin pada stroke percobaan emboli akut), yang dalteparin
LMWH tidak menghasilkan perbaikan yang signifikan dalam hasil yang menguntungkan
dibandingkan dengan plasebo ketika kedua dikirim awal setelah timbulnya stroke (142).
Tidak ada perbedaan dalam mendeteksi perdarahan intraserebral. Pengaruh certoparin pada
hasil stroke iskemik diperiksa dalam dosis-temuan sidang tingkat II. Tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam hasil terdeteksi antara langkah dosis mulai dari 3.000 sampai 16.000 U
U per hari (143). Sebuah peningkatan pada jumlah pasien dengan perdarahan gejala terlihat
pada dosis tinggi. Di antara heparinoids, tidak ada manfaat yang berkelanjutan dari
danaparoid

setelah

stroke

di

TOAST

(118).

Dengan maksud untuk menentukan apakah antikoagulan oral bisa unggul antiplatelet
pengobatan (misalnya, ASA), yang Warfarin-Aspirin berulang Stroke Study (WARSS) tidak
menemukan manfaat diferensial warfarin atau ASA pada frekuensi kejadian sekunder iskemik
otak pada pasien dalam 30 hari dari stroke sinyal (109). Warfarin tidak dikaitkan dengan
peningkatan perdarahan intraserebral, mungkin karena pemantauan yang ketat dari INR.
ESPRIT, percobaan berlangsung, membandingkan antikoagulan oral terapi dengan kombinasi
ASA

dipyridamole,

atau

ASA

saja

(110).

Saat ini, tidak ada bukti dari keuntungan untuk penggunaan antikoagulan untuk stroke selesai
(144.145). Namun, tidak satupun dari mereka studi dilembagakan antikoagulan dalam tahap
acute

Plasminogen Activators

Pengalaman awal dengan aktivator plasminogen pada pasien stroke gagal untuk menunjukkan
keberhasilan ketika perbaikan gejala dan kematian adalah hasil utama. Tingkat I uji klinis
mengevaluasi infus intravena agen trombolitik pada completed stroke tidak meyakinkan.
Fletcher et al. mengamati tidak ada manfaat dalam 31 pasien yang diobati dengan urokinase
plasminogen activator (uPA) dalam waktu 10 sampai 12 jam dari onset gejala tetapi
mengamati kejadian merepotkan perdarahan intrakranial gejala dan kematian terkait (146).
Akibatnya, ada mengakibatkan kontraindikasi umum untuk penggunaan aktivator
plasminogen pada individu dengan stroke (147). Interval panjang untuk pengobatan setelah
onset stroke dan kemungkinan bahwa stroke disebabkan oleh perdarahan tidak terdiagnosis
dengan tidak adanya ketersediaan teknologi pemindaian, kekhawatiran umum dengan studi
awal. Sekelompok prospektif, acak, studi dosis rendah yang dikendalikan dari urokinase
intravena (uPA) atau aktivator plasminogen jaringan (tPA) pada pasien dengan stabil defisit
neurologis fokal durasi kurang dari 5 hari menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hasil
klinis atau dalam kejadian gejala perdarahan intraserebral (148149150151).

TABEL 102-4 STROKE KOMPLIT : ANTIKOAGULAN

ACUTE INTERVENTIONS IN ISCHEMIC STROKE

Sebuah perubahan besar dalam pendekatan untuk stroke iskemik mengikuti proposal yang
aktivator plasminogen harus diterapkan secara akut (dalam 6 sampai 8 jam) setelah onset
gejala (152). Studi eksperimental mendukung konsep metastabil, zona berpotensi reversibel
dari neuron dan cedera jaringan di wilayah vaskular iskemik yang disediakan oleh arteri
serebral tersumbat (153.154). Kontribusi dari anatomi lokal vaskular dan perlindungan
vaskular jaminan perfusi jaringan, serta dasar didominasi trombotik untuk fokus iskemia
serebral, mendasari upaya untuk mencapai rekanalisasi awal dengan aktivator plasminogen.
Intervensi akut dengan aktivator plasminogen pada pasien yang dipilih oleh CT scan yang
ketat dan dengan kriteria klinis dikaitkan dengan bukti manfaat (6,56). Sebaliknya, meskipun
penelitian eksperimental telah menyarankan bahwa intervensi akut dengan agen antiplatelet
dan antikoagulan dapat meningkatkan patensi pembuluh darah dan mengurangi cedera, tidak
ada studi klinis intervensi akut pada pasien stroke iskemik dengan baik kelas telah dikejar.

Systemic Infusion of Plasminogen Activators

Rekanalisasi dari oklusi ICA oleh aktivitas plasminogen jarang terjadi (0% sampai
25%) (6,6,148,149,155,156), tapi sebagian atau lengkap rekanalisasi arteri telah dilaporkan di
34% sampai 59% dari pasien dengan oklusi wilayah arteri karotid yang dirawat dalam waktu
6 sampai 8 jam onset gejala (6155156157). Mori et al. menunjukkan, dalam uji coba
terkontrol secara acak, bahwa pasien yang diobati dengan 20 atau 30 MIU rekombinan
jaringan-jenis aktivator plasminogen (rtPA) (duteplase) telah meningkat rekanalisasi dan
perbaikan klinis yang cukup di 30 hari dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan
plasebo (155). Pasien menunjukkan rekanalisasi awal memiliki hasil neurologis yang lebih
baik daripada pasien tidak menunjukkan rekanalisasi. Dalam studi ini, transformasi
hemoragik terdeteksi terjadi di 29% sampai 53% dari individu yang diobati (6155156157),
yang mirip dengan sejarah alam (65) (lihat bagian, Hemorrhagic Transformasi di
Cerebral Ischemia ??). Rekanalisasi dari oklusi arteri vertebralis atau basilar dengan rtPA
telah

dilaporkan

(156.157).

Tiga berdasarkan gejala, acak, percobaan dikontrol dari pemberian intravena akut
streptokinase (SK) pada pasien dengan stroke iskemik yang dihentikan karena kematian dini
yang berlebihan dan perdarahan intrakranial gejala dalam kelompok perlakuan SK
(158.159.160). Tidak ada studi dosis-menemukan persiapan dilakukan di salah satu
percobaan (161.162). Dalam Stroke Multicentre akut Percobaan-Italia (MAST-I) sidang,

kombinasi ASA dengan SK diproduksi kasus awal kematian berlebihan. Hasil sidang belum
dijelaskan, dan utilitas potensi SK di sistem saraf pusat (SSP) iskemia belum dikejar lebih
lanjut.
rtPA (alteplase) telah disetujui untuk digunakan intravena dalam waktu 3 jam dari onset
gejala di bawah kriteria pasien-seleksi ketat (lihat Tabel 102-5). Hal ini didasarkan pada hasil
dari dua bagian, tingkat I, terkontrol plasebo studi hasil (6). Dalam bagian 1, tidak ada
perbedaan status neurologis pada 24 jam antara rtPA (0,9 mg per kg) dan kelompok plasebodiperlakukan menurut National Institutes of Skala Stroke Kesehatan (NIHSS) skor. Pada
bagian 2, pada 3 bulan pasca-perawatan, penerima rtPA ditampilkan peningkatan absolut
statistik signifikan 11% sampai 13% lebih plasebo dalam indeks Barthel, skala Rankin yang
dimodifikasi (mRS) skor, Glasgow skor skala hasil, dan NIHSS untuk bukti ada atau cacat
minimal /defisit. Frekuensi perdarahan gejala secara signifikan lebih besar di antara pasien
yang diobati dengan rtPA (6,4%) dibandingkan pasien yang menerima plasebo (0,6%).
Mortalitas tidak berubah, tetapi perdarahan intraserebral kontribusi terhadap kematian. Dalam
tindak lanjut, manfaat dalam populasi yang berkelanjutan di 12 bulan dan paling jelas di
stroke cukup parah (163). Penggunaan postlicensing independen rtPA dalam praktek umum
telah mengkonfirmasi pengalaman asli (164). Manfaat dikaitkan dengan usia kurang dari 75
tahun dan tidak adanya early signs ?? cedera iskemik (164).