ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Aktivitas / istirahat.
lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, malaise
2. Takikardia , perubahan TD postural, pucat dan sianosis.
3. Integritas ego.
Alopesia , lesi cacat, menurunnya berat badan, putus asa, depresi, marah,
4. menangis.Elimiinasi.
Feses encer, diare pekat yang sering, nyeri tekanan abdominal, abses rektal.
5. Makanan / cairan.
Disfagia, bising usus, turgor kulit buruk, lesi pada rongga mulut, kesehatan
gigi / gusi yang buruk, dan edema.
6. Neurosensori.
Pusing, kesemutan pada ekstremitas, konsentrasi buruk, apatis, dan respon
melambat.
7. Nyeri / kenyamanan.
Sakit kepala, nyeri pada pleuritis, pembengkakan pada sendi, penurunan
rentang gerak, dan gerak otot melindungi pada bagian yang sakit.
8. Pernafasan.
Batuk, Produktif / non produktif, takipnea, distres pernafasan.

B. DIAGNOSA KEPERAWAAN
Menurut Wong (2004) diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan pada
anak denganHIV antara lain:
1. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan akumulasi secret
sekunderterhadap hipersekresi sputum karena proses inflamasi.
2. Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pyrogen dari hipotalamus
sekunderterhadap reaksi antigen dan antibody (Proses inflamasi).

3. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan

pemasukandan pengeluaran sekunder karena kehilangan nafsu makan dan
diare.
4. Perubahan eliminasi (diare) berhubungan dengan peningkatan motilitas usus
sekunderproses inflamasi system pencernaan.
5. Risiko kerusakan integritas kulit yang

berhubungan

dengan

dermatitisseboroik danherpers zoster sekunder proses inflamasi system

integument.
6. Risiko infeksi (ISK) berhubungan dengan kerusakan pertahanan tubuh,
adanyaorganisme infeksius dan imobilisasi.
7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kekambuhanpenyakit, diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral.

C. INTERVENSI
Keperawatan Menurut Wong (2004) intervensi keperawatan yang dapat
dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan ada anak yang menderita HIV
antara lain :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
sekunder terhadap hipersekresi sputum karena proses inflamasi.
Tujuan : Anak menunjukkan jalan nafas yang efektif
Intervensi
a. Auskultasi area paru, catat area penurunan/tidak ada aliran udara dan
bunyi napas adventisius

Rasional : Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi

dengancairan. Bunyi napas bronkhial dapat juga terjadi pada area
konsolidasi.
b. Mengkaji ulang tanda-tandavital (irama dan frekuensi, serta gerakan
dinding dada
Rasional : takipnea, pernapasan dangkal dan gerakan dada tidak
simetris terjadi karena ketidaknyaman gerakan dinding dada dan
ataucairan paru- paru
c. Bantu pasien latihan

napas

sering.

Tunjukkan/bantu

pasien

mempelajari melakukan batuk, misalnya menekan dada dan batuk

efektif sementara posisi duduk tinggi
Rasional : Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru/jalan
napas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas
alami membantu silia untuk mempertahankan jalan napas paten.
Penekanan

menurunkan

ketidaknyamanan

dada

dan

posisi

duduk memungkinkan upaya napas lebih dalam dan lebih kuat.

d. Penghisapan sesuai indikasi (suction)
Rasional : merangsang batuk atau pembersihan jalan napas secara
mekanik pada pasien yang tidak mampu melakukan karena batuk
tidak efektif atau penurunan tingkat kesadaran
e. Berikan cairan sedikitnya 2500ml/hari (kecuali kontra indikasi).
Anjurkan minum air hangat jangan air dingin.
Rasional : Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan
mengeluarkan sekret
f. Memberikan obat yang dapat meningkatkan efektifnya jalan nafas
(seperti bronchodilator)
Rasional : alat untuk menurunkan spasme bronkhus dengan
memobilisasisekret,

obat

bronchodilator

dapat

mengencerkan sekret sehingga mudah untuk dikeluarkan.

membantu

2. Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pyrogen dari hipotalamus

sekunder terhadap reaksi antigen dan antibody
Tujuan :Anak akan mempertahankan suhu tubuh kurang dari 37,5 o C.
Intervensi :
a. Pertahankan lingkungan sejuk, dengan menggunakan piyama dan
selimut yang tidak tebal serta pertahankan suhu ruangan antara 22o
dan 24 o C
Rasional : Lingkungan yang sejuk membantu menurunkan suhu tubuh
dengan cara radiasi.
b. Beri antipiretik sesuai petunju
Rasional : Antipiretik seperti asetaminofen (Tylenol), efektif
menurunkan demam.
c. Pantau suhu tubuh anaks etiap 1-2 jam, bila terjadi peningkatan secara
tiba-tiba.
Rasional : Peningkatan suhu secara tiba-tiba akan mengakibatkan
kejang
d. Beri antimikroba/antibiotik jika disarankan
Rasional : Antimikroba mungkin disarankan untuk mengobati
organisme penyebab.
e. Berikan kompres dengan suhu 37oC pada anak untuk menurunkan
demam.
f. Rasional : kompres hangat efektif mendinginkan tubuh melalui cara
konduksi
3. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemasukan
dan pengeluaran sekunder karena kehilangan nafsu makan dan diare.
Tujuan : keseimbangan cairan tubuh adekuat dengan kriteria hasil : tidak ada
tanda-tanda dehidrasi (tanda-tanda vital stabil, kualitas denyut nadi baik,
turgor kulit normal, membran mukosa lembab dan pengeluaran urine yang
sesuai).

Intervensi :

a. Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran. Tinjau ulang catatan

intraoperasi.
Rasional : dokumentasi yang akurat akan membantu dalam
mengidentifikasipengeluaran cairan/ kebutuhan penggantian dan
pilihan- pilihanyang mempengaruhi intervensi.
b. Pantau tanda-tanda vital.
Rasional : hipotensi, takikardia, peningkatan

pernapasan

mengindikasikan kekurangan cairan.

c. Letakkanpasien padaposisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan
pernapasan.
Rasional : elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya
aspirasi dari muntah, posisi yang benar akan mendorong ventilasi
padalobus

paru

bagian

bawah

dan

padadiafragma.
d. Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer.
Rasional : kulit yang dingin/lembab,

menurunkan

denyut

yang

tekanan

lemah

mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk

penggantian cairan tambahan.
e. Kolaborasi, berikan cairan parenteral, produksi darah dan atau plasma
ekspander sesuai petunjuk. Tingkatkan kecepatan IV jika diperluakan.
Rasional : gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan.
Catat waktu penggangtian volume sirkulasi yang potensial bagi
penurunan komplikasi, misalnya ketidakseimbangan.
4. Perubahan eliminasi (diare) berhubungan dengan peningkatan motilitas usus
sekunder proses inflamasi system pencernaan.
Tujuan : Orang tua melaporkan penurunan frekuensi defekasi dengan
kriteria, konsistensi feases kembali normal

dan orang tua mampu

mengidentifikasi/menghin dari faktor pemberat.

Intervensi :
a. Observasi dan catat frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan
faktor pencetus

Rasional : Membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji

beratnya episode.
b. Tingkat tirah baring, berikan alat-alat disamping tempat tidur.
Rasional : Istirahat menurunkan motilitas usus juga menurunkan laju
metabolisme bila infeksi atau perdarahan sebagai komplikasi.
c. Buang fesesdengan cepatdan berikanpengharumruangan
Rasional : menurunkan bau tidak sedap untuk menghindari rasa malu
pasien
d. Identifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare (misalnya
sayuran segar, buah, sereal, bumbu, produks susu).
Rasional : Menghindarkan irirtan meningkatkan istirahat usus.
e. Mulai lagi pemasukan cairan per oral secara bertahap dan hindari
minuman dingin.
Rasional : memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau
menurunkan
secarabertahap

rangsang
cairan

makanan/
mencegah

cairan.
kram

dan

Makan

kembali

diare

berulang,

namuncairan yang dingin dapat meningkatkan motilitas usus.

f. Berikan kolaburasi antibiotik
Rasional : Mengobati infeksi supuratif fokal.