Formato de Dependencia Econmica DGSM

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
Direccin General de Sanidad Militar

Cdigo: MDN-CGFM-PROASFI-DGSM-FU.95.1-3
Proceso: Afiliaciones
Vigente a partir de: 24-07-2014

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DILIGENCIE EL PRESENTE FORMATO DE DEPENDENCIA ECONMICA CORRECTAMENTE, NO SE ADMITEN

TACHONES NI ENMENDADURAS
Yo ____________________________________, identificado (a) con cdula de ciudadana No____________, expedida en
__________, de estado civil, soltero
casado
viudo separado , con unin Marital de hecho vigente, S
No , Con
hijo (a) Si
No , Grado __________, Fuerza _________, Unidad donde labora _________________________.

EN PLENO USO DE MIS FACULTADES MENTALES Y BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO, CERTIFICO Y

DECLARO QUE:
PARA AFILIAR Y /O RENOVAR ESPOSA (O):
El (la) Seor (a) ________________________________________, identificado (a) con cdula de ciudadana No ____________,
expedida en ___________, cuyo parentesco conmigo es esposo (a), depende econmicamente y en un 100% de mi trabajo, no
goza de ninguna pensin de invalidez, vejez o muerte ni se encuentra afiliada a ninguna Entidad promotora de Salud ni al
SISBEN.

PARA AFILIAR Y /O RENOVAR COMPAERA (O) PERMANENTE:

El (la) Seor (a) ________________________________________, identificado (a) con cdula de ciudadana No__________,
expedida en ___________ Vive en Unin Libre conmigo desde hace _____aos, depende econmicamente y en un 100% de mi
trabajo, no goza de ninguna pensin de invalidez, vejez o muerte ni se encuentra afiliada a ninguna Entidad promotora de Sal ud
ni al SISBEN.

PARA AFILIAR Y/O RENOVAR HIJOS O HIJASTROS MAYORES DE 18 AOS Y MENORES DE 25 AOS QUE
HAGAN PARTE DEL NCLEO FAMILIAR:
Mediante el presente escrito declaro que mi hijo (a) ________________________________________, identificado (a) con
documento de identidad C.C No ____________, expedida en ___________, conforme a lo indicado en el Pargrafo Primero del
Artculo Tercero del Decreto 1164 de 2014, tiene la condicin de estudiante con dedicacin exclusiva a esta actividad en la
siguiente entidad Educativa _______________________, cursa actualmente _________________ semestre o ao escolar y
depende econmicamente de mi para su sustento, no tiene ninguna relacin laboral o contractual con entidad pblica o privada
que le genere salario o ingreso y lo obligue a ser cotizante del Sistema General de Salud.

PARA AFILIAR Y/O RENOVAR HIJASTROS MENORES DE 18 AOS, QUE HAGAN PARTE DEL NCLEO
FAMILIAR:
El (la) Seor (a) ________________________________________, identificado (a) con documento de identidad C.C
No ____________, expedida en ___________, cuyo parentesco conmigo es hijastro (a), depende econmicamente y en un
100% de mi trabajo, no goza de ninguna pensin de invalidez, vejez o muerte ni se encuentra afiliado (a) a ninguna Entidad
promotora de Salud ni al SISBEN.

PARA AFILIAR Y/O RENOVAR PADRES:

El Seor ________________________________________, identificado (a) con cdula de ciudadana No ____________,
expedida en ___________, cuyo parentesco conmigo es padre, depende econmicamente y en un 100% de mi trabajo, no goza
de ninguna pensin de invalidez, vejez o muerte ni se encuentra afiliado a ninguna Entidad promotora de Salud ni al SISBEN

La seora ________________________________________, identificado (a) con cdula de ciudadana No ____________,

expedida en ___________, cuyo parentesco conmigo es madre, depende econmicamente y en un 100% de mi trabajo, no goza
de ninguna pensin de invalidez, vejez o muerte ni se encuentra afiliada a ninguna Entidad promotora de Salud ni al SISBEN

PARA LO ANTERIOR, FIRMO EN LA CIUDAD DE ______________________EL DA _____DEL MES DE

_________, DE 20 ____, PARA SER PRESENTADO AL SUBSISTEMA DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES.

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Apellidos y Nombres del Declarante

Firma y Cdula de Ciudadana del Declarante